No.

De Expediente

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD TIJUANA
HISTORIA CLÍNICA
MÉDICO- DENTAL
PACIENTE ADULTO NOTA: _____________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

A ) FICHA DE IDENTIDAD
_____________________________________________________________

__

NOMBRE:_______________________________________________________________________________________________________
Paterno Materno Nombre(s)

DIRECCIÓN:________________________________________________________________________________________________________________
Calle No. Colonia CP
Cd
TELEFONO _______________________________ CORREO ELECTRONICO ________________________________
EDAD_________ GENERO ___________________ EDO.CIVIL__________________ RELIGION __________________
NACIONALIDAD _________________ RESIDENCIA ___________________OCUPACIÓN_______________________
PERSONA RESPONSABLE_____________________________________________PARENTESCO_________________
DOMICILIO: _____________________________________________________________ TEL: ______________________

B ) SIGNOS VITALES - PESO Y TALLA

PRESION ARTERIAL ____________ mmhg PULSO________________________________________ por minuto
FRECUENCIA RESPIRATORIA _________________________________ por minuto TEMPERATURA ________°C

ESTATURA __________ metros PESO ___________Kilos Índice de masa corporal (IMC) __________________

C ) MOTIVO DE LA CONSULTA

D ) PADECIMIENTO ACTUAL

E ) ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Marque con una X , si alguien de sus familiares padecen o padecieron alguna de las siguientes
enfermedades:

ENFERMEDAD PADRES ABUELOS HERMANOS TÍOS

HIPERTENSIÓN
DIABETES
CÁNCER
PROBLEMAS CARDIACOS
HEPATITIS
TUBERCULOSIS
EPILEPSIA
ARTRITIS
ASMA
ALERGIAS
F ) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS ( Marque con una X )
1. ¿Se alimenta bien ? ______________________________________________________________ SI NO
2. ¿Fuma? __________________________________________________________________________ SI NO
3. ¿Consume bebidas alcohólicas? __________________________________________________ SI NO
4. ¿Ha consumido o consume sustancias psicoactivas ( drogas )? _____________________ SI NO
5. ¿Practica algún deporte? _________________________________________________________ SI NO
6. ¿Consume suplementos energizantes? ____________________________________________ SI NO
7. ¿Tiene todas sus vacunas ? _______________________________________________________ SI NO
G) FACTORES DE RIESGO DE HABITAT E HIGIENE: TIPO DE VIVIENDA ________________________
No. Personas que habitan en ella : ________________ ______ Servicios públicos _________________________
Cuantas veces cepilla sus dientes ________Usa enjuague bucal __________ Usa el hilo dental ___________
H ) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
1. ¿Ha padecido alguna enfermedad grave? _________________________________________________________
2. ¿Ha estado hospitalizado o intervenido quirúrgicamente alguna vez ? _______________________________
____________________________________________________________________________________________________
3. ¿Ha recibido alguna transfusión sanguínea? ______________ En qué año: ___________________________
4. ¿Se ha realizado un examen médico recientemente? _______________________________________________
¿Cuál fue el motivo? _____________________________________________________________________________
5. ¿Está siendo tratado de alguna enfermedad? ______ ¿Cuál? ________________________________________
6. ¿Quién lo está tratando? ________________________________________ tel. ______________________________
7. ¿Está tomando algún medicamento? ( s ) ¿para qué? : ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
8. ¿Está embarazada? _________ ¿Cuantos meses tiene? _____________________________________________
9. Padeció las enfermedades típicas de la niñez: _____________________________________________________
I ) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Si tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones de salud marque con una X

CARDIACO: Hipertensión ( ) Hipotensión ( ) Infarto al miocardio ( ) Angina de pecho ( )

Insuficiencia Cardiaca ( ) Taquicardia ( ) Soplo ( )

RESPIRATORIO: Asma ( ) Sinusitis ( ) Rinitis alérgica ( ) Obstrucción nasal ( )

Disnea ( ) Hemoptisis ( ) Tos frecuente ( ) Tuberculosis ( )

GASTROINTESTINAL: Gastritis ( ) Colitis ( ) Ulcera gástrica ( ) Reflujo gástrico ( )

HEMATOPOYETICO: Anemia ( ) Hemofilia ( ) Problemas de coagulación ( )

Problemas circulatorios ( ) Fragilidad capilar ( ) Hepatitis: ( ) Tipo: _______________

MUSCULOESQUELETICO: Osteoporosis ( ) Artritis Reumatoide ( ) Lesión en columna vertebral ( )

ENDOCRINO: Hipotiroidismo ( ) Hipertiroidismo ( ) Diabetes : ( ) Tipo : ________

PSIQUIATRICO O NEUROLOGICO: Depresión ( ) Ansiedad ( ) Esquizofrenia ( ) Alzheimer ( )

Epilepsia ( ) Cefalea ( ) Vértigo ( ) Parestesias ( ) Parálisis ( )

RENAL: Insuficiencia Renal ( ) Tratamiento-Diálisis ( ) Incontinencia ( )

INMUNOLOGICO: Alergia a ( medicamentos, alimentos, látex , sustancias químicas ( ) Psoriasis ( )

Positivo a VIH ( ) SIDA ( ) Lupus Eritematoso ( )
OTROS: Cáncer : ( ) ¿Dónde?: _________________________________ Radioterapia ( ) Quimioterapia ( )

NOTAS ESPECÍFICAS DE LA ENFERMEDAD :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

J ) PREGUNTAS GENERALES
1. Se ha realizado algún tatuaje o perforación ( piercing ) ____________________________________________
2. Le han aplicado anestesia local: _______, alguna reacción negativa : _______________________________
3. Ha tenido alguna complicación después de un tratamiento dental : ________________________________
_________________________________________________________________________________________________
K ) EXPLORACION FISICA ( Hacer anotaciones breves y concisas en caso de afirmación )
1. CRANEO: ___________________________________________________________________________________
2. OJOS: ______________________________________________________________________________________
3. CUELLO : ___________________________________________________________________________________
4. NARIZ: _____________________________________________________________________________________
5. PIEL: _______________________________________________________________________________________
6. ATM: _______________________________________________________________________________________
CAVIDAD ORAL:

Piso de boca: ___________________________________________________________________________________

- mandibular : ____________________________________________________________________________
Cuerpo
Labio superior: _________________________________________________________________________________
Labio inferior : __________________________________________________________________________________
Paladar duro : ___________________________________________________________________ _______________
Paladar blando : ________________________________________________________________________________
Carrillo : ________________________________________________________________________________________
Lengua:_________________________________________________________________________________________
Orofaringe: _____________________________________________________________________________________

L ) ODONTOGRAMA INICIAL SIMBOLOGIA

a. Sano
b.Cariado
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 c.Caries recidiva
d.Extraído
e. Ausencia congénita
f. Parcialmente erupcionado
g. Fractura dentaria
h. Restaurado amalgama
i. Restaurado resina
j. Prótesis fija presente
k. Prótesis removible presente
l. Extrusión
m. Intrusión
n. Giro versión
8

o. Diastema
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 p. Furca expuesta
1 q. Movilidad
r. Restos radiculares
s. Implante presente
Marcar en color rojo presencia
de enfermedad periodontal

PRONOSTICO INICIAL: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
PRONOSTICO FINAL: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
RADIOGRAFIAS INDICADAS : Serie Radiográfica Completa ( ) Periapicales Individuales ( )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

___________________________ ____________________________________
Elaborado por el alumno Revisado por jefe de clínica
M ) PLANEACION DE TRATAMIENTO Y PRESUPUESTO

FECHA PLAN DE TRATAMIENTO COSTO

TOTAL ___________________

___________________________________ _________________________________
Autorización del paciente Autorizado por Jefe de clínica

NOTA: El presupuesto del tratamiento recibido tiene una vigencia de 6 (seis) meses y está
sujeto a cambios en caso de modificación de plan de tratamiento.

El trabajo realizado tiene garantía de 1 (un) año

N) ODONTOGRAMA FINAL

OD Tratamiento Firma de OD Tratamiento Firma de

realizado terminado realizado terminado
11 31
12 32
13 33
14 34
15 35
16 36
17 37
18 38
21 41
22 42
23 43
24 44
25 45
26 46
27 47
28 48
 Ñ ) HOJA DE EVOLUCION DE TRATAMIENTO:

Fecha Evolución de tratamiento Firma Jefe de Firma

y hora Signos vitales alumno clínica Paciente
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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIDAD TIJUANA

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN A_____ DE_______________DEL 20____

Yo, _______________________________________________________________________________________________, con
fecha de nacimiento ______________________________________________ otorgo mi más amplio consentimiento y autorizo
PARA RECIBIR LA ATENCIÓN DENTAL INDICADA EN MI PERSONA A ESTA FACULTAD DE ODONTOLOGIA.
Estoy de acuerdo que un alumno(a) de la Facultad de Odontología y el personal de la misma realicen los
tratamientos y procedimientos médicos y dentales en mi boca para recobrar mi salud. Estoy enterado(a) de
las ventajas, desventajas y riesgos que cada procedimiento implica, el alumno me explico verbalmente y
por escrito ; todos encaminados a recobrar mi salud, y tengo pleno conocimiento que son aunque no se
limitan a las siguientes, estando presentes o que se pueden presentar antes, durante o después del
tratamiento y pueden ser: lesiones leves o graves, inflamaciones, endurecimiento de los tejidos, trismus,
dolor, tumefacción, infecciones leves o graves, anestesias, parestesias, perdida del diente a tratar, perdida
del diente una vez tratado, proceso infeccioso presente, perdida de hueso alveolar, anquilosis dental,
arritmias, lipotimias, desmayos, infarto, paro cardiaco, aborto y perdida de la vida. El trabajo dental realizado
por el alumno será anotado en la hoja de Evolución de Tratamiento, con fecha y firmas requeridas del
tratamiento realizado, así como los tratamientos y procedimientos futuros encaminados a recobrar la salud
del paciente, formando esta historia clínica como lo indica la norma oficial NOM 013-SSA2-2012 Y NOM 004-
SSA3-2014 actuales, dicho consentimiento y autorización con duración de 5 años a partir de la fecha al rubro.
Enterado de esto como paciente, doy mi consentimiento, autorización y aceptación del tratamiento para
recobrar mi salud.

Nombre del paciente o responsable legal : ___________________________________________________________

Firma del paciente: _____________________________________________ Fecha: ____________________________

ASI MISMO AUTORIZO AL ALUMNO Y PERSONAL DE LA INSTITUCION , PARA ATENCIÓN DE

CONTINGENCIAS Y URGENCIAS, DERIVADAS DEL ACTO AUTORIZADO PARA que administren anestésicos,
antibióticos, analgésicos, y cualquier otro medicamento y estudios de gabinete o laboratorio que se
considere necesario para el cumplimiento de su trabajo, además de los procedimientos quirúrgicos
necesarios, encaminados a recobrar mi salud, de antemano estoy informado(a) : que la terapéutica
medicamentosa y algunos tratamientos dentales, pueden ocasionar desde una ligera molestia, lesiones,
dolor, alergia, en casos infecciosos avanzados la perdida de la vida misma cuando los procesos infecciosos
presentes o diseminados están en estado muy avanzado en el paciente, enterado de todo esto como paciente
y observando que todo esto es encaminado a recobrar mi salud por las acciones que se apliquen en este
tratamiento encaminado a la mejoría de mi salud estoy de acuerdo que no representa en ningún momento
algún tipo dolo, engaño o mala fe a mi persona como paciente y estando de acuerdo con esto libero de
cualquier responsabilidad administrativa, civil, penal al alumno y el personal la Facultad de Odontología
Unidad Tijuana de la Universidad Autónoma de Baja California por las acciones en el ejercicio de su profesión
tomadas para mi parte como paciente, firmando de conformidad y enterado.

Nombre completo del paciente o responsable legal:

Huella del Paciente
si no sabe firmar
_____________________________________________________________

_________________________________________
Firma

_______________________________________ ______________________________________
Nombre y Firma de Testigo 1 Nombre y Firma de Testigo 2

Aviso de Privacidad de la Facultad de Odontología Tijuana

http://www.uabc.mx/transparencia
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UNIDAD TIJUANA

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN A_____ DE_______________DEL 20____

Yo, _______________________________________________________________________________________________, con