Alejandro García Gutiérrez - Cirugia Tomo IV

Tomo IV
CIRUGÍA
Tomo IV
CIRUGÍA
Dr. Alejandro García Gutiérrez
Dr. Gilberto Pardo Gómez
La Habana, 2008
García Gutiérrez, Alejandro.
Cirugía / Alejandro García Gutiérrez, Gilberto Pardo Gómez [y otros].
La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2007.
4 t. (1410 p.): fig. tab.
Incluye tabla de contenido de la obra general y tabla de contenido del tomo 4.

Se divide en 3 capítulos y 33 temas. Cada tema indica el nombre de sus autores
y la bibliografía al final del tema.
ISBN Obra completa 959-212-191-5

ISBN Tomo IV 959-212-195-8
WO 140
I. FISTULAARTERIOVENOSA / cirugía
II. TROMBOEMBOLISMO / cirugía
III. VARICES / cirugía
IV. INSUFICIENCIA VENOSA / cirugía
V. TRAUMATISMOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS / cirugía
VI. NEOPLASIAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS / cirugía
VII. NEOPLASIAS DE ANEXOS Y APÉNDICES DE LA PIEL / cirugía
VIII. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICO MENORES
1. Pardo Gómez, Gilberto.
Edición: Lic. Lázara Cruz Valdés

Diseño, realización, ilustraciones y emplane: D.I. José Manuel Oubiña González
© Alejandro García Gutiérrez,

Gilberto Pardo Gómez, 2008.
© Sobre la presente edición:

Editorial Ciencias Médicas, 2008.
Editorial Ciencias Médicas

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Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.
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Autores principales
Alejandro García Gutiérrez
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor de Mérito, Profesor Titular
y Académico (Honorífico).
Gilberto Pardo Gómez

Doctor en Ciencias.
Profesor de Mérito, Profesor Titular
y Académico (Honorífico).
Autores
Jorge F. Abraham Arap
Radamés I. Adefna Pérez

Sergio Arce Bustabad

Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Inmunología.
Profesor Titular.
Ramiro Barrero Soto

Especialista de II Grado en Cirugía General e Intensivista.
Profesor Titular.
Jesús Barreto Penié

Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Máster en Nutrición en Salud Pública.
Enrique Brito Molina

Especialista de I Grado en Cirugía General.
Eustolgio Calzado Martén

Especialista de II Grado en Anestesiología.
Profesor Titular.
Calixto Cardevilla Azoy (†)
Profesor Titular. Consultante.
Ada M. Casals Sosa

Especialista en Psicología Médica.
Profesora Auxiliar.
Jesús Casas García

Juan Cassola Santana

Investigador Auxiliar y Profesor Auxiliar.
Alfredo Ceballos Mesa

Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
Académico Titular, Profesor Titular
e Investigador Titular.
Emigdio Collado Canto (†)

Profesor Titular.
Nicolás Cruz García

Doctor en Ciencias Médicas.
Profesor Titular.
Abigail Cruz Gómez

Instructor.
Carlos Cruz Hernández

Profesor Titular.
Roberto Cuan Corrales
Profesor Titular e Investigador de Mérito.
Héctor del Cueto Espinosa

Profesor Titular. Profesor Consultante.
Delia Charles Odouard-Otrante

Doctora en Ciencias Médicas.
Especialista en II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Profesora Titular. Profesora Consultante e Investigadora Titular y de Mérito.
Gregorio Delgado García

Historiador Médico del Ministerio de Salud Pública.
Especialista de II Grado en Microbiología y Parasitología.
Juan M. Díaz Quesada

Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Asistente.
Carlos S. Durán Llobera

Profesor Auxiliar. Profesor Consultante e Investigador Auxiliar.
Marcelino Feal Suárez

Profesor Auxiliar.
José Fernández Montequín

Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Investigador Auxiliar.
Edy Frías Méndez

Eloy Frías Méndez
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Edelberto Fuentes Valdés

Profesor Auxiliar.
Raúl García Ramos

Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y Caumatología.
Armando González Capote

Leonel González Hernández

Especialista de II Grado de Cirugía General.
Profesor Auxiliar.
Ramón González Fernández

Asistente.
Teresa L. González Valdés

Especialista en Psicología Médica.
Profesora Auxiliar.
Ana D. Lamas Ávila

Especialista de I Grado en Anestesiología.
Asistente.
Gerardo de La Llera Domínguez

Profesor de Mérito. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Académico (Honorífico).
Marta Larrea Fabra
Doctora en Ciencias Médicas.
Profesora Titular.
Armando Leal Mursulí

Profesor Titular.
José A. Llorens Figueroa (†)

Profesor de Mérito. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Juan López Héctor

Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación.
Jorge Mc Cook Martínez (†)

Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Profesor Titular e Investigador Titular.
Orestes N. Mederos Curbelo

Profesor Auxiliar.
Guillermo Mederos Pazos

Especialista de I Grado de Cirugía General.
Ignacio A. Morales Díaz

Especialista de II Grado en Cirugía General
José L. Moreno del Toro
Asistente.
Pedro Nodal Leyva

Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Asistente.
Ramiro Pereira Riverón

Especialista de II Grado en Neurocirugía.
Yakelín Pérez Guirola

Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Asistente.
Hernán Pérez Oramas

Justo Piñeiro Fernández

Asistente.
Juan J. Pisonero Socias

Profesor Auxiliar.
Nicolás Porro Novo

Lázaro Quevedo Guanche

Profesor Titular.
René Rocabruna Pedroso
Profesor Auxiliar.
Juan Rodríguez-Loeches Fernández (†)

Blanca Rodríguez Lacaba

Investigadora Auxiliar.
Roberto Rodríguez Rodríguez

Especialista de II Grado en Coloproctología.
Rosalba Roque González

Profesora Auxiliar.
Francisco Roque Zambrana

Antonio Ruibal León

Asistente. Adjunto de Medicina Interna.
Benito A. Sainz Menéndez

Especialista de I Grado en Organización y Administración de la Salud Pública.
Octavio del Sol Castañeda

Profesor Auxiliar.
Marco Taché Jalak
Rafael Valera Mena

Asistente.
Henry Vázquez Montpellier

Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y Caumatología.
Luis Villasana Roldós

Especialista de II Grado en Coloproctología.
Lázaro Yera Abreu

Alberto Yero Velazco (†)

Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado de Anestesiología y Reanimación.
Profesor Titular.
CONTENIDO GENERAL
TOMO I
Prólogo
Capítulo I
Generalidades
Capítulo II
Semiología quirúrgica
Capítulo III
Anestesiología y reanimación
Respuestas a las preguntas de control
TOMO II
Capítulo IV
Traumatismos
Capítulo V
Infecciones quirúrgicas
Capítulo VI
Enfermedades quirúrgicas de la cara y del cuello
Capítulo VII
Enfermedades quirúrgicas del tórax

TOMO III
Capítulo VIII
Enfermedades quirúrgicas del abdomen
Capítulo IX
Hernias abdominales externas
Capítulo X
Proctología
TOMO IV
Capítulo XI
Angiología
Capítulo XII
Quistes y tumores de la piel y de los tejidos blandos superficiales
Capítulo XIII
Procedimientos quirúrgicos menores

CONTENIDO
TOMO IV
Capítulo XI. Angiología/ 1611

Várices esenciales de los miembros inferiores/ 1611
Enfermedad tromboembólica venosa/ 1625
Insuficiencia arterial aguda de las extremidades/ 1643
Insuficiencia arterial crónica de las extremidades inferiores/ 1653
Aneurismas arteriales/ 1666
Linfangitis y adenitis aguda y crónica/ 1674
Capítulo XII. Quistes y tumores de la piel y de los tejidos blandos

superficiales/ 1681
Quistes triquilemales (sebáceos) y epidérmicos/ 1681
Tumores cutáneos/ 1686
Tumores de las partes blandas superficiales/ 1704
Enfermedad pilonidal/ 1719
Capítulo XIII. Procedimientos quirúrgicos menores/ 1725

Campo operatorio/ 1725
Anestesia local. Indicaciones y técnicas/ 1746
Abordaje venoso y disección de venas. Indicaciones y técnicas/ 1750
Extracción de un anillo de un dedo/ 1761
Extracción de un anzuelo de las partes blandas superficiales/ 1762
Extracción de una uña/ 1763
Incisión y drenaje de una paroniquia/ 1764
Tratamiento de un hematoma subunqueal/ 1768
Punción abdominal/ 1770
Punción pleural. Indicaciones y técnicas/ 1776
Pleurostomía mínima. Indicaciones y técnicas/ 1778
Punción pericárdica. Indicaciones y técnicas/ 1781
Traqueostomía. Indicaciones y técnicas/ 1788
Hemostasia y sutura de una herida incisa. Técnicas de las ligaduras
vasculares y de los distintos tipos de suturas/ 1798
Desbridamiento de una herida contusa/ 1804
Inmovilización de urgencia de una fractura/ 1818
Exéresis de un quiste triquilemal y epidérmico. Indicaciones y técnicas/ 1827
Exéresis de un lipoma del tejido celular subcutáneo. Indicaciones y técnicas/ 1830
Tratamiento de una trombosis hemorroidal. Indicaciones y técnicas/ 1832
Incisión y drenaje de un absceso de los tejidos blandos superficiales. Indica-
ciones y técnicas/ 1833
Sondas y drenajes en cirugía/ 1837
Curaciones y vendajes/ 1846
Ostomías. Clasificación, indicaciones, técnicas y cuidados posoperatorios/ 1854
Respuestas a las preguntas de control/ 1879

ANGIOLOGÍA
VÁRICES ESENCIALES DE LOS MIEMBROS

INFERIORES
Dra. Blanca Rodríguez Lacaba
Dr. Jorge Mc Cook Martínez (†)
Definición
Es la dilatación permanente, localizada o difusa de un sector venoso, en este caso
específicamente, se trata del sector venoso superficial de los miembros inferiores.
RECUENTO ANATOMOFISIOLÓGICO
Las venas de los miembros inferiores, como las del resto del organismo, constitu-
yen un sistema dispuesto para devolver la sangre, que una vez utilizada es recogida
desde los vasos capilares convergiendo el corazón, o sea un sentido centrípeto.
En los miembros inferiores se localizan 3 series o subsistemas bien diferenciados y
todos previstos de válvulas venenosas:
Sistema venoso superficial. Transcurre por el tejido celular laxo del miembro inferior,
por tanto es supraaponeurótico; por él se recoge 10 % de la sangre que debe regresar al
corazón y se distinguen 2 venas fundamentales: la safena interna o safena magna y la
safena externa o safena parva; es importante señalar que este sistema venoso superficial
es el sitio casi exclusivo de afectación de la enfermedad varicosa.
Sistema venoso profundo. Transcurre entre las masas musculares de la pierna y el
muslo, es subaponeurótico, acompaña en numero de dos a las arterias homónimas,
salvo las venas poplíteas, femoral superficial, profunda y común que son únicas; por
este sistema se drena 90 % de la sangre de las extremidades inferiores.
Sistema de venas comunicantes. Encargado de poner en comunicación, como bien
dice su nombre, a los dos sistemas anteriores, con un sentido fisiológico de la circula-
ción de la superficie a la profundidad; su número es variable y su distribución difiere en
cada individuo, aunque existen comunicantes importantes a nivel del tobillo y la rodilla;
en la región inguinal el cayado de la safena interna y en el hueco poplíteo, el cayado de
la safena externa se comportan como si fueran venas comunicantes.
Para que la sangre venosa ascienda de los miembros inferiores a las cavidades
derechas del corazón, en el humano, que a diferencia de otros seres vivos ha adoptado
la posición bípeda, debe vencer una importante fuerza, la gravedad, para lo cual se han
creado mecanismos fisiológicos que son los más importantes:
1. El sistema vascular, incluido dentro de la luz venosa, lo cual hace posible que el
peso de la columna líquida sanguínea esté fragmentada de trecho en trecho, se
produce su apertura solo cuando el segmento que está por encima de la válvula
esté vacío y realiza un cierre hermético cuando este se llene de sangre e impide
su retroceso; este mecanismo fisiológico es uno de los más importantes del
retorno venoso.
2. Las contracciones de los músculos estriados de la pantorrilla, verdadero “corazón
venoso periférico” vale decir, que la contracción de los músculos de la pantorrilla
durante el ejercicio realizan un bombeo rápido de la sangre.
3. La aspiración sanguínea que se produce desde el corazón durante la diástole
cardíaca.
4. Las pulsaciones de las arterias vecinas, que acompañan a las venas.
5. La vis a tergo o impulso de lo que viene detrás.
6. La vis a frontis.
7. La presión negativa intratorácica.
Clasificación patogénica de las várices:

1. Primarias o idiopáticas:
a) Con flujo retrógrado:
- Várices tronculares (safena interna y externa).
- Várices serpingino-ampulares.
b) Sin flujo retrógrado:
- Macrovárices.
- Microvárices.
2. Secundarias:
a) Trombosis venosa (síndrome postrombótico o posflebítico).
b) Fístulas arteriovenosas congénitas.
c) Fístulas arteriovenosas adquiridas.
d) Al embarazo.
Frecuencia en Cuba y en el extranjero

La frecuencia de várices es muy alta, es considerada una enfermedad de la
civilización en su más amplio sentido. En Cuba, en estudios realizados a la población
general de la Ciudad de La Habana, se encontró que 48 % de la población padecía de
várices, con 7,1 % de várices con flujo retrógrado. En estudios similares de población
general en la ciudad de Pinar del Río se encontró 50,7 % de todos los tipos de várices,
de estas 19,2 % correspondieron a várices con flujo retrógrado de sangre y 31,5 % a
no quirúrgicas En otro estudio epidemiológico realizado en Cuba, en población traba-
jadora, se encontró que 46,2 % padecían de várices y de estas 9,2 % tenían flujo
retrógrado de sangre.
Se ha considerado esta enfermedad muy relacionada con el modo de vida y con el
nivel de desarrollo de la población.
Encuestas sobre la frecuencia de várices en países como EE.UU., Gran Bretaña,
Canadá y Dinamarca proporcionan cifras que oscilan desde 0,53 a 2,25 % en población
general. Estudios regionales más específicos de población general, como Tecumseh
(EE.UU.) reportan cifras de 12,3 % en Klatov (Checoslovaquia) 10,9 %, en
Dippoldiswalde (RDA) 24,9 – 3,5 %.
1612
En estudios de población trabajadora como el de Basilea (Suiza) 62 % de todo tipo
de várices y en Gran Bretaña, en mujeres trabajadoras 32,1 %.
Etiología de las várices primarias
La enfermedad varicosa tiene etiología multifactorial, por lo tanto, aquí se exponen
algunos de los factores más relevantes, predisponentes o desencadenantes de esta
patología:
1. Sexo: es indiscutible su alta frecuencia en el sexo femenino.
2. Sobrecarga estática: las várices son más frecuentes en aquellas personas que se
ven obligadas a permanecer largas horas de pie o sentadas, como parte de sus
obligaciones habituales.
3. Herencia y constitución: el antecedente familiar, sobre todo de la madre, se encuentra
con frecuencia en los portadores de várices; en personas varicosas existe una debili-
dad constitucional que tiene carácter hereditario, localizada en los tejidos de origen
mesodérmico, lo que explica la coexistencia en ellos de otros tipos de várices, como
varicocele y hemorroides; además, aparecen hernias, pie plano y hábito asténico.
4. Trastornos endocrinos: las várices aparecen de manera preferente en la pubertad,
el embarazo y la menopausia, supuestamente en relación con el desbalance hor-
monal propio de estos períodos.
5. Adelgazamiento y obesidad: tanto el adelgazamiento, sobre todo si es rápido (por
perder las venas el soporte del tejido celular que las rodea) como el sobrepeso a
que son sometidos los miembros inferiores por la obesidad, son causantes de várices.
Fisiopatología
Los mecanismos fisiológicos que favorecen el drenaje venoso de los miembros
inferiores van a estar muy modificados en los pacientes varicosos.
En una primera etapa de la enfermedad, las válvulas venosas aún son eficientes
e impiden el reflujo sanguíneo, existen dilataciones venosas pero ellas se producen
fundamentalmente por disminución de la velocidad del flujo venoso. En etapas más
avanzadas, las válvulas venosas se hacen insuficientes, se produce un reflujo sanguí-
neo distal, que desarrolla una estasis que provoca más distensión de la pared venosa
y por ende mayor insuficiencia de las válvulas y más disminución del retorno venoso.
Anatomía patológica
En la enfermedad varicosa el estudio macroscópico de las venas revela dilatacio-
nes venosas tortuosas, sacciformes o fusiformes; correspondientes a antiguas trombo-
sis organizadas y calcificadas.
Microscópicamente, se puede afirmar que todas las capas de las venas participan en
el proceso; el tejido conectivo de la intima se hiperplasia y sufre degeneración hialina y
calcificación; las válvulas se retraen; la túnica media se esclerosa, sus fibras musculares
se disocian y la elástica se condensa en algunos puntos y en otras se va destruyendo por
la invasión progresiva del tejido conectivo en hiperplasia; la adventicia también sufre
proliferación conectiva como resultado de procesos inflamatorios de poca actividad.
Cuadro clínico
Síntomas. La intensidad de la sintomatología depende, en muchos casos de la
sensibilidad del paciente, ya que hay pacientes con várices muy avanzadas que en
1613
ocasiones se aquejan de escasa sintomatología y otros, con várices incipientes que
pueden tener molestias muy diversas.
Los síntomas más frecuentes son:
1. Dolor: tiene una característica de empeorarse con la permanencia de pie o senta-
da prolongada, se alivia en reposo con los miembros inferiores elevados por enci-
ma de la horizontal, es más molesto por su persistencia que por su intensidad, ya
que es un dolor sordo profundo, con carácter de calambre que se localiza en las
pantorrillas o en todo el miembro.
2. Pesadez y cansancio: como el dolor, su aparición se relaciona con la sobrecarga
estática prolongada y se alivia con el reposo.
3. Parestesias: se manifiesta como sensaciones de hormigueo, picazón, ardor, calor y
a veces sensación de un líquido caliente que corre hacia abajo siguiendo el trayec-
to varicoso.
Signos. El más objetivo y que permite que el propio paciente, en ocasiones haga el
diagnóstico por si mismo, es la presencia de las dilataciones venosas; estas pueden ser:
1. Formas irregulares con dilataciones venosas de pequeño y mediano calibre, loca-
lizadas con mayor frecuencia en los muslos llamadas microvárices y macrovárices
(Figs.11.1 y 11.2).
2. Formas serpinginosas, que siguen el trayecto de una o ambas venas safenas deno-
minadas también várices tronculares (Fig. 11.3).
3. Formas serpingino-ampulares, que además de lo anterior, levantan la piel en forma
de ampollas (Fig. 11.4).
Fig. 11.1. Microvárices. Fig. 11.2. Macrovárices.
1614
Fig. 11.3. Izquierda: várices tronculares y derecha: várices Fig. 11.4. Várices ampulares.
serpinginosas.
Otros síntomas. Puede estar presente el edema, que se localiza en el dorso

del pie (Fig. 11.5) y alrededor de los maléolos, es blando, irregular, se acentúa en
las últimas horas del día y desaparece con el reposo con los miembros inferiores
elevados.
Fig. 11.5. Edema maleolar.
1615
Cianosis local. Es otro signo que puede encontrarse y que es más frecuente cuan-
do se examina al paciente de pie.
Trastornos tróficos. Son lesiones que aparecen en la piel de las regiones maleolares
de los pacientes varicosos, debidas a una mala nutrición hística y pueden considerarse
también como complicaciones de las várices de las cuales se referirán con más
detenimiento más adelante (Fig. 11.6), ellas son:
1. Dermatitis.
2. Celulitis.
3. Pigmentación.
4. Úlcera varicosa.
A B C
Fig. 11.6. A. Dermatitis. B. Celulitis y pigmentación. C. Úlcera varicosa.
Características particulares del niño. Las várices de los miembros inferiores, no

constituyen una patología frecuente en los niños; cuando estas aparecen en edades
tempranas, son secundarias a una malformación vascular congénita, en las que las
várices se asocian a nevus o manchas de color violáceo y a elongación o acortamiento
de la extremidad. También pueden aparecer várices en los niños que producto de tera-
péuticas diversas se le han realizado disecciones venosas en la región inguinal donde se
producen ligadura o trombosis de la vena femoral.
Características particulares en la gestante. Las várices del embarazo aparecen
con mayor frecuencia durante el primer trimestre de la gestación y se deben funda-
mentalmente al desbalance estrógeno-progesterona que actúa distendiendo la muscu-
latura lisa del vaso el cual se dilata; estas várices con frecuencia tienden a regresar
alrededor de las trece semanas del parto.
Características particulares del anciano. En el anciano pueden presentarse las
várices; si es mujer comienzan a desarrollarse después del climaterio. También apare-
cen por la falta de ejercicio físico que fortalezcan los músculos de los miembros inferio-
res o adelgazamiento o aumento de peso corporal brusco, además de la involución que
el sistema valvular sufre con la edad.
Diagnóstico positivo
Pruebas clínicas. El examen físico del paciente con várices es de importancia
fundamental, ya que permite, además de clasificarlas según su tipo, identificar los sitios
donde existe el reflujo y verificar si el sistema venoso profundo es permeable o no y por
tanto, decidir la estrategia terapéutica de cada caso particular.
1616
Pruebas venosas. Mediante estas pruebas se podrán determinar las siguientes
interrogantes:
1. Si las várices son quirúrgicas o no.
2. Si la insuficiencia valvular es en el cayado de la safena interna o el las venas
comunicantes.
3. Si el sistema venoso profundo está permeable o no.
Procedimientos técnicos:
1. Prueba de Rivlin (Fig. 11.7) que determina si las várices se deben a incompetencia
valvular o debilidad de la pared venosa. Se realiza de la siguiente forma:
a) Se acuesta al paciente en decúbito dorsal.
b) Se eleva el miembro inferior por encima de la horizontal, vaciando las venas por
declive.
c) Cuando estas se encuentran vacías se le indica al paciente ponerse de pie y se
le observan las venas:
- Si estas se llenan en menos de 30 s, se comprueba que la prueba es positiva y
estas várices se deben a un flujo retrógrado de sangre y por tanto susceptibles
de tratamiento quirúrgico.
- Si por el contrario, las venas se llenan en más de 30 s, la prueba es negativa, no
hay flujo retrógrado de sangre y por tanto son susceptibles de tratamiento
médico esclerosante.
2. La prueba de Trendelenburg que determina si las várices son por insuficiencia del
cayado de la safena interna o de las venas comunicantes. Se realiza de la siguien-
te forma:
a) Acostado el paciente en decúbito dorsal se eleva la extremidad afecta por
encima de la horizontal hasta las venas superficiales se encuentren vacías,
pudiera se necesario auxiliarse de la expresión manual.
b) Una vez vacías se coloca una ligadura en la raíz del muslo y, con ella puesta se
invita al paciente a ponerse de pie; obteniéndose las siguientes posibilidades:
- Trendelenburg nulo: al retirar a ligadura de la raíz del muslo no se observa
cambio alguno, las venas se llenan de abajo hacia arriba en 30 s o más; es
equivalente a una prueba de Rivlin negativo; son várices por debilidad de la
pared venosa, sin insuficiencia valvular.
- Trendelenburg positivo: al retirar la ligadura las venas colapsadas se llenan
bruscamente en menos de 30 s; equivale a cayado de la safena interna sufi-
ciente.
- Trendelenburg negativo: las venas colapsadas se llenan en menos de 30 s
antes de quitar la ligadura y al retirar esta no se modifica el llene venoso lo que
equivale a cayado de la safena interna suficiente e insuficiencia de venas
comunicantes.
- Trendelenburg doble: las venas colapsadas se llenan antes de retirar la
compresión y al retirar esta, el relleno es todavía mayor desde arriba hacia
abajo y equivale a cayado de la safena interna y venas comunicantes insu-
ficientes.
1617
3. Prueba de Oshsner que determina si el venoso profundo está permeable. Se rea-
liza de la siguiente forma:
a) Se coloca al paciente en decúbito dorsal, se eleva la extremidad y se coloca un
vendaje elástico desde el pie hasta la raíz del muslo y se ordena al paciente
caminar durante 15 a 30 min.
b) Si aparecen dolores y calambres en la pierna durante la marcha con la contención
elástica, ello se debe a que las várices cumplen una función de suplencia por
obstrucción del sistema venoso profundo, y por tanto no pueden ser resecadas.
c) Si por el contrario el paciente se alivia o no siente ninguna molestia con la conten-
ción elástica, es por que el sistema venoso profundo está permeable y por tanto
las várices del sistema venoso superficial pueden ser operadas sin ningún riesgo.
Fig. 11.7. Prueba de Rivlin.
Pruebas instrumentales
No invasivas. Son un grupo de pruebas que utilizan medios diagnósticos de tipo
ultrasónicos para medir el flujo venoso de las extremidades, basado fundamentalmente
en el efecto Doppler (Fig. 11.8), con el cual se estudia la suficiencia y permeabilidad del
sistema venoso profundo y superficial.
1618
Otras pruebas. Pletismografía por oclusión venosa (Fig. 11.9), fotopletismografía
y termografía.
Invasiva. Son fundamentalmente estudios radiográficos, que como su nombre lo indi-
ca es necesaria la inyección de medios de contraste en la luz venosa y de esta forma
estudiar la anatomía y su función. Estas son la flebografía anterógrada o distal y la
flebografía retrógrada o proximal (Fig. 11.10); con esta se obtienen los siguientes datos:
1. Visualizar el sistema venoso profundo.
2. Localizar y confirmar el sitio de las comunicantes insuficientes.
3. Conocer o confirmar la existencia de venas superficiales varicosas en casos de
difícil apreciación clínica.
Fig. 11.8. Doppler venoso. Fig. 11.9. Pletismografía.
Fig. 11.10. Flebografía retrógrada y anterógrada.
1619
Pruebas de laboratorio. Además de los exámenes clínicos e instrumentales, a todo
paciente que va a ser operado de sus várices se le realizan:
1. Hemograma completo.
2. Coagulograma.
3. Serología.
4. Hemoquímica: glicemia y urea.
Si mayor de 40 años, además ECG y rayos X de tórax.
Diagnóstico diferencial
En caso de aumento de volumen local con las hernias crurales, adenopatías
inguinales, hernias musculares de la pierna, neoplasias de los miembros inferiores y
quistes sebáceos.
En caso de edema maleolar con el edema cardíaco, por nefropatías, hiperlipopro-
teinemias, hepatopatías, linfedemas, fibredemas y lipedemas.
En casos de várices deben diferenciarse de las várices secundarias a fístulas
arteriovenosas congénitas, que son múltiples, progresivas, aparecen desde el nacimien-
to o infancia temprana acompañadas de nevus y osteo hipertrofia o hipotrofia del miem-
bro afecto. Las várices de las fístulas arteriovenosas adquiridas que son únicas, se
acompañan de Thrill y soplo sistodiastólico y existe el antecedente de un trauma o
herida en el trayecto de un paquete vascular. Las várices secundarias a obstrucción del
sistema venoso profundo y que aparecen como circulación colateral compensatoria, en
el síndrome posflebítico o postrombótico.
Pronóstico
Sobre el pronóstico es conveniente tener en cuenta varios factores asociados que
pueden agravar esta enfermedad cuando:
1. Aparece en edades tempranas.
2. Coexisten con una insuficiencia valvular primaria o secundaria.
3. Se asocian a embarazo, la multiparidad o el uso de anticonceptivos orales.
4. Se asocia a personas que por la índole de su trabajo deben permanecer largas
horas de pie o sentadas.
Prevención
La prevención de una enfermedad multicausal es tarea difícil pero en Cuba, donde
se cuenta con la medicina comunitaria altamente desarrollada, se puede actuar muy
eficaz sobre un grupo de factores predisponentes vulnerables como son: obesidad,
sedentarismo, multiparidad, uso de anticonceptivos orales sin debido control, deformi-
dades podálicas y constipación como los más frecuentes.
Complicaciones
Hemorragias
Varicorragia externa. Es cuando se produce la ruptura de una dilatación venosa
con salida de sangre al exterior, esta puede ser espontánea o provocada por un trauma-
tismo (Fig. 11.11).
1620
Fig. 11.11. Varicorragia externa.
Varicorragia interna. Cuando se produce esta ruptura en los tejidos vecinos pro-
duciéndose un hematointersticial, muy dolorosa, relacionado en ocasiones a un esfuer-
zo brusco.
Infecciosas
Varicoflebitis y varicotrombosis. Es la inflamación aguda de una vena varicosa.
Se caracteriza por enrojecimiento, calor y dolor de un paquete varicoso con discreto
edema local y en ocasiones fiebre; en el caso de la varicotrombosis las venas apare-
cen como cordones enrojecidos y duros, debido a los coágulos que existen en su
interior (Fig. 11.12).
Fig. 11.12. Varicoflebitis.
1621
Tróficas
Pigmentación. Es el color bronceado oscuro que abarca zonas de la piel más
frecuentemente localizadas en las regiones supramaleolares. Es la consecuencia de
pequeñas hemorragias subcutáneas con depósito de hemosiderina.
Eczema. Es una manifestación frecuente del estasis venoso, asienta en las zonas
periulcerosas cicatrizadas, la piel está decamada y seca; suelen ser muy pruriginosa y
de pertinaz recurrencia.
Celulitis indurada. Es como el eczema una manifestación frecuente del estasis ve-
noso, por lo que es también denominada celulitis de estasis; se presenta en el tercio
inferior de la pierna en forma de placas rojizas, duras y dolorosas a la presión.
Úlcera varicosa. Es la complicación más rebelde y perturbadora de las várices,
además de ser la más importante debido a las incapacidades que determina, llegando a
constituir un problema social. Su localización más frecuente es en la cara interna y
tercio inferior de la pierna, aparecen sobre todo en las regiones maleolares; pueden ser
únicas o múltiples; su forma es generalmente oval; de fondo irregular o mamelonante,
muchas veces con secreción fétida, purulenta o sanguinolenta; los tejidos vecinos pue-
den aparecer pigmentados con dermatitis o celulitis.
Tratamiento
En la terapéutica de las várices se incluyen los siguientes objetivos:
1. El tratamiento de la enfermedad de base, si se logra identificar la misma.
2. El control de los factores que predisponen.
3. El tratamiento del trastorno venoso en particular.
Para lograr estos objetivos terapéuticos se disponen de los siguientes procedimientos:

a) Procedimientos generales y específicos preventivos y rehabilitadores.
b) Procedimientos médicos.
c) Procedimientos esclerosantes (Fig. 11.13).
d) Procedimientos quirúrgicos (Fig. 11.14).
Fig. 11.13. Escleroterapia.
1622
Fig. 11.14. Procedimiento quirúrgico.
Con estos procedimientos terapéuticos se trata de garantizar el bienestar y la capa-

cidad laboral de la población afectada, así como reducir las complicaciones que suelen
amenazar la vida directa o indirectamente.
1. Profiláctico:
a) Control de los siguientes factores de riesgo:
- Obesidad.
- Deformidad podálica.
- Ortostatismo estático prolongado.
- Adelgazamiento rápido.
- Constipación.
- Multiparidad.
- Uso de anticonceptivos orales.
- Cambios hormonales (pubertad, embarazo y climaterio).
2. Médico e higiénico-dietético:
a) Mantener medidas profilácticas.
b) Drenaje postural.
c) Contención elástica.
d) Fisioterapia.
e) Medicamentos (venotónicos y vitaminoterapia).
3. Quirúrgicos:
a) De las várices con flujo retrógrado.
b) Várices tronculares bilaterales.
c) Gruesas várices serpingino-ampulares.
d) De las várices sin flujo retrógrado:
- Microvárices:
• Escleroterapia.
- Macrovárices:
• Cirugía menor ambulatoria.
• Escleroterapia compresiva.
1623
Tratamiento de las complicaciones
1. Varicorragia externa:
a) Elevación del miembro inferior afecto.
b) Esclerosis en corona (técnica de Tavel).
c) Contención elástica.
d) Realizar hemoglobina y hematócrito para valorar las pérdidas sanguíneas.
e) Preparar el paciente para el tratamiento quirúrgico definitivo, si estuviera
indicado.
2. Varicorragia interna:
a) Reposo con la extremidad elevada.
b) Fomentaciones frías.
c) Analgésicos.
d) Contención elástica.
3. Varicotrombosis:
a) Médico:
- Reposo con la extremidad elevada.
- Antiinflamatorios.
- Antibióticos sistémicos.
- Contención elástica.
b) Quirúrgico:
- Esclerosis química de la vena proximal y distal.
- Drenaje de coágulos por flebotomía.
- Ligadura del cayado de la vena safena interna: si se extiende por encima de la
rodilla hasta el tercio medio del muslo.
4. Trastornos tróficos.
a) Dermatitis:
- Fomentaciones locales.
- Antihistamínicos.
- Cremas antiinflamatorias.
b) Celulitis indurada:
- Fonoforesis.
- Iontoforesis.
- Cremas antiinflamatorias
c) Pigmentación:
- Cremas cosméticas.
d) Úlcera varicosa:
- Tratamiento de la enfermedad de base (operación de várices, si fuera necesario).
- Fomentaciones.
- Drenaje postural.
- Curas compresivas.
- Curas locales:
• Agentes bioestimulantes.
• Agentes cicatrizantes.
• Antibióticos locales (controversial).
e) No usar nunca antibioticoterapia sistémica: solo está indicada en caso de aña-
dirse una sepsis, como la linfangitis aguda.
1624
PREGUNTAS
1. Del cuadro clínico de las várices, señale los síntomas subjetivos y objetivos más importantes.
2. ¿Con qué enfermedades hay que realizar el diagnóstico diferencial?
3. Mencione las principales complicaciones de las várices esenciales.
4. Explique los objetivos y procedimientos del tratamiento.
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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

Dra. Delia Charles-Odouard Otrante
INTRODUCCIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa, verdadero azote del paciente hospitaliza-
do mantiene una tendencia creciente debido a la elevación de la expectativa de vida,
con el consiguiente aumento de la población susceptible al incremento de los procedi-
mientos terapéuticos más extensos y agresivos y a las posibilidades actuales de contar
con avances tecnológicos que posibilitan su mejor diagnóstico.
En la enfermedad tromboembólica venosa, quedan imbricadas 3 entidades clínicas
con identidad propia, que se designan independientemente, con los nombres de trombosis
venosa, embolismo pulmonar y la enfermedad postrombótica o posflebítica, que mantie-
nen un nexo causal común, pues las últimas representan complicaciones y secuelas de la
primera, lo que determina que un paciente puede presentar el conjunto de síntomas aisla-
dos de una de ellas en particular. Una aproximación coherente con el estado actual de
esta enfermedad, exige la separación del tema en sus tres componentes fundamentales:
la trombosis venosa aguda, su complicación más temible, el embolismo pulmonar y su
más refractaria e invalidante secuela: la enfermedad postrombótica o posflebítica.
1625
Trombosis venosa aguda
Definición
Se entiende por trombosis venosa aguda, la oclusión total o parcial de la luz de una
vena por un trombo o coágulo sanguíneo, fenómeno que ha recibido también los nom-
bres de tromboflebitis, cuando comienza por un proceso inflamatorio de la pared lo que
determina la adhesión del trombo al endotelio venoso y flebotrombosis, cuando el pro-
ceso trombótico no presenta inflamación concomitante pues el trombo se encuentra
flotante y dan lugar a la forma embolígena.
La trombosis venosa constituye una afección de relativa alta frecuencia, su inci-
dencia oscila entre 0,5 y 1,6 por 1 000 habitantes, en Cuba se han reportado hasta
17 000 casos en un año y en el exterior se ha señalado que afecta a 2 ó 3% de la
población general, aproximadamente un caso de trombosis venosa profunda/1 000 pa-
cientes/año: 0,09 % y que 1/3 de los pacientes que ingresan en los hospitales por
enfermedades graves o cirugía mayor, sufren una trombosis venosa profunda. Es una
enfermedad cuya alta morbilidad corresponde al ámbito hospitalario, se ha señalado
una prevalencia de hasta 80 % de la población adulta.
La trombosis de las venas profundas de la pierna se origina habitualmente, en los
senos venosos de los músculos de la pantorrilla y desde allí se extienden hasta las venas
profundas de la pierna (tibiales posteriores, peroneas y venas del soleo). Desde estas
venas profundas de la pierna, una pequeña pero significativa porción de dichos trombos
(20 %), se extienden a las venas proximales (poplítea, femorales e ilíacas).
Las trombosis venosas proximales pueden también originarse independientemente
de las venas profundas de la pierna, en particular cuando existe un traumatismo quirúr-
gico en la vecindad, como por ejemplo en la cirugía de la cadera, etc. Solo 12 % de las
trombosis venosas profunda tienen su origen en segmentos proximales, dato este de
interés dado que el embolismo pulmonar, clínicamente significativo, es mucho más pro-
bable en los pacientes con trombosis venosa proximal que en aquellos con trombosis
venosa circunscritas a las venas de la pierna. El embolismo pulmonar fatal general-
mente es precedido por una trombosis venosa profunda y esta última, es una contingen-
cia evitable, toda vez que más de las 2/3 partes de los que fallecen por un embolismo
pulmonar, pudieran alcanzar, de no ocurrir este, una mayor expectativa de vida útil.
Resulta interesante, señalar en relación con las trombosis venosas profundas
posoperatorias, que aproximadamente 45 % de estas ocurren durante el primer día de
la operación, 43 % lo hacen entre el primero y el cuarto día posoperatorio y solo 12 %
restante ocurre después del cuarto día posoperatorio, todo lo cual permite delimitar los
días en que se deben reforzar las acciones preventivas en los pacientes de alto riesgo,
en especial teniendo en cuenta el incremento de la cirugía ambulatoria.
Principales causas
La trombosis venosa se origina al igual que cualquier otra enfermedad, sobre la
base de una predisposición individual, dada por las características personales de cada
individuo en particular y la predisposición general que estará dada por una susceptibili-
dad adquirida por intervenciones quirúrgicas, enfermedades sistémicas, infecciones,
traumatismos, etc. De modo tal que el fenómeno trombótico se desencadenará en un
sujeto dado, que con predisposición latente llegue al umbral morboso necesario.
1626
La patogenia de las trombosis venosas, sigue fundamentándose casi siglo y me-
dio después en los postulados clásicos de Virchow, “el estasis sanguíneo, la lesión
parietal y la hipercoagulabilidad”, aunque es indudable que se han dado pasos de
importancia en el conocimiento de estos 3 factores, su esencia, aún se escapa en
toda su complejidad.
Un ejemplo de esto lo constituye el estasis sanguíneo, el cual se produce habitual-
mente por la inmovilización o el encamamiento prolongado por más de 72 h, en espe-
cial en adultos de 45 años o más, en particular en aquellos sitios donde las caracterís-
ticas y condiciones anatómicas de las venas de los miembros inferiores influyen en
su flujo sanguíneo y favorecen la formación del trombo, tal como sucede en los
fondos de sacos valvulares, los plexos venoso del sóleo, las venas tibiales posteriores
y otras (Fig. 11.15).
El estasis favorece la hipoxia y la lesión de la célula endotelial, se ha demostrado
experimentalmente la presencia de un daño endotelial microscópico dentro de los 3 min
que siguen al inicio de un estasis venoso provocado en las venas del cerdo. Con el
incremento del período de estasis las células del endotelio se descaman, con lo que se
expone la membrana basal del subendotelio y las fibras del colágeno, luego aparece
agregación plaquetaria y fibrina. A esto se asocia un déficit de liberación del activador
del plasminógeno, lo que determina a su vez una disminución de la activación de la
fibrinólisis. Este desequilibrio, aumento de la coagulación y disminución de la fibrinólisis,
favorecen la trombosis (Fig. 11.16).
Fig. 11.15. Flujo sanguíneo en la circulación Fig. 11.16. Coagulación continua, agregación
venosa con turbulencia alrededor de las vál- plaquetaria y generación de fibrina con atropamiento
vulas y bifurcaciones, que favorece la forma- de células rojas, lo que determina una propagación
ción del trombo. proximal y distal del trombo.
1627
Entre los factores favorecedores de la hipercoagulabilidad sanguínea se ha señala-
do la existencia de un factor que se transmite de modo autosómico dominante, produci-
do por la sustitución de aminoácidos en un punto de su estructura al cual se denominó
factor V de Leiden, resistente a la proteína C activada, que es una limitante natural de
los procesos trombóticos en el organismo. Su presencia crea un desequilibrio que favo-
rece la trombosis, este defecto genético ocurre entre 10 y 35 % de los pacientes que
sufren de enfermedad trombótica venosa.
Existen también otras anomalías heredadas, que incrementan la coagulación san-
guínea, tales como mutación del gen de la trombina, déficit de antitrombina III y de
proteína C y S, mutación del gen de la protrombina, aumento del factor VIII,
anticoagulante lúdico y déficit del activador del plasminógeno.
En condiciones normales, el organismo cuenta con mecanismos de defensa que
determinan que el tapón de fibrina, que remplaza al tapón de plaquetas en el fenómeno
hemostático, detenga su crecimiento progresivo.
Entre estos mecanismos de defensa (factores protectores) se pueden citar:
1. Un adecuado flujo sanguíneo que arrastra los factores de la coagulación
activados.
2. La antitrombina III, que neutraliza las enzimas de la coagulación activadas, tales
como la trombina y los factores IXa, Xa y XIa.
3. Las proteínas C y S que actúan sobre los cofactores de la coagulación activados
Va y VIIIa.
4. La fibrinólisis que lisa todo vestigio de trombosis.
Asimismo, se deben destacar los problemas de la pared vascular y la fase de

contacto, la cual es según evidencias experimentales, el punto de activación y desen-
lace de gran número de estas alteraciones. No obstante, se insiste por algunos autores,
que son los factores que intervienen en la formación de tromboplastina, en su
conjunto, los que aislados o asociados pueden convertirse en trombógenos cuando su
actividad se acelera bajo influencias patológicas.
El sistema fibrinolítico por su parte constituye un importante sistema de defensa
frente a la hipercoagulabiblidad y la trombosis, pues el activador del plasminógeno del
endotelio representa un mecanismo protector relevante contra la trombosis, que no surte
efecto cuando el endotelio se encuentra dañado, lo que equivale a decir, que cualquier
alteración de la pared; por mínima que esta sea, favorece la formación de un coágulo.
Cuando esta función defensiva del organismo se hace insuficiente se produce una
tendencia favorable a la función coagulante y la asociación de estos y otros elementos
de la tríada de Virchow, darán lugar a las distintas modalidades de presentación de las
trombosis venosas.
Con frecuencia se asocia malignidad y enfermedad trombótica venosa. Los meca-
nismos potenciales por los que las neoplasias inducen a la hipercoagulabilidad son:
1. Aumento de la agregabilidad plaquetaria.
2. Trombocitosis.
3. Hipercalcemia.
4. Activación del factor X por seroproteasas tumorales.
1628
En estos casos hay probabilidad demostrada de padecer una neoplasia maligna
coexistente o subsecuente en pacientes con trombosis venosa profunda aparentemente
idiopáticas.
Patogenia
Se han considerado dos formas de inicio en la patogenia de las trombosis venosas:
teóricamente la forma embolígena (flebotrombosis) estaría constituida por un trombo
flotante que muestra escasos síntomas locales y viaja fácilmente con gran riesgo de
producir una embolia pulmonar; mientras que la forma adhesiva (tromboflebitis) se
produciría por un trombo oclusivo adherido al endotelio venoso, con evidentes síntomas
clínicos y poco riesgo de embolia pulmonar (Fig. 11.17).
En la práctica hay que recordar que
estas dos formas se imbrican, por lo que
siempre está latente la posibilidad de una
embolia pulmonar. Las manifestaciones
clínicas locales, no solo dependen de la
forma del trombo, sino que hay que to-
mar en cuenta otros factores, tales como
la localización y extensión del trombo, el
desarrollo de la red de suplencia, la
distensibilidad del sistema venoso y el
tono vasomotor.
El crecimiento del trombo una vez
constituido puede producirse tanto proximal
como distal, se detiene habitualmente al lle-
gar a la desembocadura de un afluente, el
que en ocasiones debido a su flujo rápido
detiene su crecimiento, mientras que en
otras ocasiones el trombo invade al afluente
continuando su extensión.
Una vez constituido el coágulo en el Fig. 11.17. Red trombótica típica, compuesta por
células rojas y plaquetas atrapadas en la red de
interior de la luz de la vena, el organis- fibrina.
mo inicia una lucha por deshacerse de
ese cuerpo extraño y puede en el peor
de los casos, desprenderlo de su sitio y producir una embolia pulmonar sin dejar rastro
de su origen o por el contrario en el mejor de los casos el trombo, tal vez pequeño,
puede desaparecer por efecto de la fibrinólisis y no existir evidencias de su presencia
anterior. El trombo oclusivo adherido, acaba por organizarse, para posteriormente ini-
ciar el proceso de recanalización, mediante una acción trombolítica tardía y la forma-
ción de capilares dentro de la masa trombótica con el necesario daño valvular.
Existen una serie de factores predisponentes bien identificados, tales como:
1. Estados posquirúrgicos.
2. Traumatismos graves.
3. Inmovilizaciones prolongadas (infección, neoplasia, cardiopatías, etc.).
1629
Durante el primer y/o último trimestre del embarazo o puerperio inmediato, en par-
ticular en pacientes con cesárea, por aumento de los factores de la cascada de la
coagulación (fibrinógeno, factores VII, VIII, IX y XII) así como disminución de la
actividad fibrinolítica.
También tiene predisposición la persona que presenta:
a) Antecedentes personales de trombosis venosa.
b) Antecedentes familiares de trombosis venosa.
c) Discrasias sanguíneas.
d) Anemia marcada.
e) Deshidratación.
f) Enfermedades del colágeno.
g) Hernia hiatal, gastroesofagitis, colitis ulcerativa idiopática, etc.
h) Neoplasias malignas (10 a 20 %).
i) Venas varicosas.
j) Uso de estrógeno.
k) Obesidad avanzada.
l) Ingestión de anticonceptivos orales.
Clasificación
Las formas clínicas estarán dadas, según su localización, etiología o formas de
aparición:
1630
Según su forma de aparición:
1. Flegmasia Alba dollens (trombosis iliofemoral).
2. Flegmasia Cerulea dollens (flebitis azul de Gregoire).
3. Trombosis de las venas profundas de la pierna.
4. Trombosis venosa a debut pseudoembólico.
5. Trombosis supurada.
6. Trombosis de la vena cava (inferior o superior).
7. Trombosis de las venas viscerales.
8. Trombosis de las venas del miembro superior.
Cuadro clínico (diagnóstico positivo)
Síntomas y signos. La sintomatología puede ser versátil, y en ocasiones se dificul-
ta el diagnóstico debido a diversos factores como:
1. La forma del trombo flotante (pocos síntomas).
2. Trombo oclusivo adherido a la pared (mayor sintomatología).
3. Según grado de inflamación de la pared.
4. Según desarrollo de la red venosa colateral.
5. Según sitio, localización y extensión del trombo.
Lo que hace que el diagnóstico clínico sea erróneo en ocasiones en 50 % de los

casos se señala casi siempre que:
a) La sintomatología será distal al sitio ocluido.
b) En el niño la trombosis se produce con mayor frecuencia debido a disecciones
de venas, o infecciones graves. Cuando son muy pequeños pueden debutar con
una flegmasia Cerulea dollens.
c) En ancianos; habitualmente desarrolla una trombosis venosa posquirúrgica,
postraumática, en el curso de un encamamiento prolongado, etc. Razón por la
cual los pacientes mayores de 70 años, sometidos a cualquier tipo de interven-
ción quirúrgica son considerados con alto riesgo.
Como consecuencia del proceso oclusivo surgen:
- Síntomas y signos generales: entre los que se destacan, la intranquilidad, febrí-
cula y la taquicardia escalonada no asociada con la temperatura.
- Síntomas y signos locales: dolor, edema, circulación colateral, impotencia fun-
cional, arterioespasmo y la interferencia linfática, entre otros.
Dolor. El dolor se produce debido a la irritación de la inervación perivenosa por el

proceso trombótico. Suele localizarse en el sitio de la trombosis e irradiarse hacia la
parte distal de la extremidad. Disminuye con el reposo y con la posición antálgica de
abducción y rotación externa y semiflexión de la extremidad. Esta puede ser espontá-
nea o provocada y en ocasiones tener carácter de fatiga o de tensión dentro de los
tejidos. Su presencia implica la búsqueda de otros signos y será necesario buscar evi-
dencias de una hipersensibilidad dolorosa a lo largo del trayecto venoso (pie, pantorrilla,
muslo y región ileofemoral).
Edema. El edema se caracteriza por ser elástico, tenso, resistente y se observa en
dependencia del sitio de la trombosis: revisar el pie, la pierna, el hueco poplíteo, sector
ileofemoral, triángulo de scarpa, pubis, y pliegue inguinal.
1631
Circulación colateral. El organismo al buscar un mecanismo de drenaje para
evacuar la sangre que al llegar a la extremidad, no tiene salida por las vías venosas
principales obstruidas y como consecuencia de la hipertensión venosa secundaria, es-
tablece una derivación endovenosa hacia el sistema superficial y otra derivación direc-
ta arteriovenosa hacia el sistema venoso superficial.
Arterioespasmo. Un arterioespasmo asociado origina cambios de coloración va-
riables por lo que puede haber palidez o cianosis que acostumbra a ser moderada, lo
que tiene un significado relativamente benigno.
Interferencia linfática. No solo hace más lenta la circulación linfática, sino que
permite la acumulación de proteínas en los espacios extravasculares y altera el balance
entre los líquidos intraperivascular y perivascular.
Exámenes complementarios
Para comprobar el diagnóstico se deben realizar:
1. Flebografía (retrógrada, anterógrada, etc.).
2. Estudios hemodinámicos venosos:
a) Pletismografía por oclusión venosa.
b) Duplex scaning que permite visualizar el estado de las venas a todos los
niveles.
c) Flujo color: permite detectar trombosis venosa profunda de localización
infrainguinal, pero no es útil en las venas pelvianas y abdominales.
d) Flujometría ultrasónica Doppler: mide la velocidad del flujo sanguíneo venoso.
e) Pletismografía por impedancia: mide los cambios de la capacitancia venosa.
f) Gammagrafía con fibrinógeno marcado con I125: detecta la incorporación de
isótopo al trombo.
g) Venografía con resonancia magnética.
h) Termografía.
i) Pletismografía oclusiva.
j) Flebografía radio isotópica.
Para el diagnóstico positivo de la trombosis venosa profunda en el consultorio Médico

de la Familia se debe recordar que esta puede ser asintomática hasta en 50 % de los
pacientes o comienza con un episodio embólico pulmonar, lo que obliga a mantener un alto
índice de sospecha ante un paciente con edema unilateral de miembros inferiores.
Historias recientes de eventos favorecedores, tales como estados posquirúrgicos,
embarazos, puerperio, traumatismos graves, inmovilizaciones prolongadas, cardiopatías,
antecedentes personales y familiares de trombosis venosa, discrasias sanguíneas, ane-
mia, marcada deshidratación, enfermedades de colágeno, infecciones de la pelvis, la
ingestión de anticonceptivos orales, terapia con corticoides.
En la anamnesis debe precisarse:
1. Localización.
2. Características del dolor.
3. Edema.
4. Circulación colateral.
5. Estudios de la coagulación.
1632
6. Productos de la degradación del fibrinógeno.
7. Rayos X de tórax.
8. Electrocardiograma.
9. Análisis general.
El diagnóstico diferencial entre la tromboflebitis de las venas superficiales y la de
las venas profundas es muy importante, aunque se distinguen ampliamente por sus
complicaciones, pronóstico y tratamiento.
Tromboflebitis superficial (Cuadro 11.1).
Cuadro 11.1. Diagnóstico diferencial de la tromboflebitis superficial
Enfermedades Síntomas
Tromboflebitis superficial Elevación local de la temperatura cutánea, inflamación moderada,
estasis venoso, dolor a lo largo de un trayecto venoso endurecido
Linfangitis aguda Extremidad con aumento de temperatura, enrojecimiento
superficial difuso o a lo largo de los conductos linfáticos,
escalofríos y fiebre, con adenopatía satélite. No es palpable
ninguna vena trombosada
Eritema nudoso Múltiples nódulos palpables en la piel y por debajo de esta, que
en primera instancia son dolorosos a la presión
Neuritis Parestesias, ciatalgia, el dolor se intensifica con el descanso
en cama
Tromboflebitis profundas (flebotrombosis). La flebotrombosis (tromboflebitis pro-

funda) es la forma más frecuente de presentación, se caracteriza por inflamación y
alteración de la pared de las venas profundas de los miembros. Existe peligro de
embolismo y el cuadro clínico es con frecuencia inespecífico.
En ocasiones la flebotrombosis es difícil de diagnosticar, porque se acompaña de
pocos signos objetivos y pocos síntomas subjetivos. Aproximadamente las manifesta-
ciones clínicas aparecen en 2/5 partes de los casos como un cuadro agudo típico y
solo se relacionan con otras formas de aparición lenta subaguda que pueden pasar
inadvertidas.
El primer signo clínico de una flebotrombosis; en muchos casos bajo una vigilancia
cuidadosa, es el embolismo pulmonar, lo que determina que en un gran porcentaje de
los embolismos pulmonares conformados (hasta 40 %) no se diagnostique clínicamente
ninguna trombosis.
Como síntoma subjetivo aparece una sensación de pesantez y dolor en las piernas
que no se modifican con el movimiento ni con el cambio de posición, parestesias y
calambres que pueden ser ligeros o intensos y mantenidos.
Desde el punto de vista objetivo demuestra una frecuencia elevada del pulso no
siempre evidenciable, dolor a la compresión o elongación del trayecto venoso afectado
y aumento de la circunferencia de las piernas y la serie de signos diagnósticos valiosos
y fenómenos dolorosos ya descritos (Cuadro 11.2).
1633
Cuadro 11.2. Diagnóstico diferencial de la trombosis venosa profunda de la pierna
Trombosis venosa profunda Intranquilidad, febrícula, taquicardia en escalera. Edema,

dolor, impotenciafuncional, circulación colateral y miembro
inferior en semiflexión externa
Edemas Edemas varios por tumores, fibrosis, retroperitoneal, cirrosis,
insuficiencia cardíaca, nefrosis, hipoproteinemia, alergia,
radiaciones, picaduras, etc.
Linfangitis Síntomas inflamatorios en la piel (rubor, calor y dolor) puede
acompañarse de adenopatia satélite inguinal y cuadro
clínico precedido de fiebre, escalofrio, malestar general y
náuseas
Linfedema Edema duro, no doloroso sin signos inflamatorios
Hemorragia interticial Dolor que aparece bruscamente durante la marcha o esfuerzo
de la pantorrilla (síndrome muscular con aumento de volumen de la pedrada) de la
pantorrilla y equimosis tardia distal
Oclusión arterial Pierna y pie doloroso, frío, sin pulso, palidez y eventualmente
cianosis
Ciatalgia Cuadro doloroso persistente de la pierna que no aumenta
a la compresión del trayecto venoso, no edema, con signo
de Lasegne positivo y frecuentemente asociado al lumbago
La oclusión de las venas ilíacas y femorales presenta un cuadro clínico intenso con
edema masivo y dolor constante en la región inguinal y el muslo, que se propaga al resto
del miembro inferior. A menudo el síntoma es el dolor en la cadera acompañado de la
impotencia funcional.
Un cuadro clínico grave, a menudo iniciado por una trombosis iliofemoral, es la
phlegmacia Cerulea dollens (flebitis azul de Gregoire) la cual está dada por una
trombosis masiva aguda dolorosa de las venas significativas de un miembro, con
frecuencia se afectan los miembros inferiores, pero también puede aparecer en los
miembros superiores y es su causa por lo general una neoplasia. Los síntomas cardi-
nales son edema, cianosis, desde un rojo lóbrego al color azul oscuro; se acompaña
frecuentemente de escalofrío e hiperestesia. Simultáneamente aparecen signos de
insuficiencia arterial y de Scok. El dolor intenso y el colapso son causados por el
repentino espasmo arterial y la trombosis venosa masiva aguda, la cual se caracteri-
za clínicamente por presentar una extremidad fría y pálida, con toma del estado
general del paciente y disminución de la volemia, debido a la gran cantidad de sangre
acumulada en el miembro, hipertensión, oliguria y disminución de los pulsos arteriales
periféricos (Cuadro 11.3).
Complicaciones
Entre las complicaciones más frecuentes de esta afección se pueden citar:
1. La extensión de la trombosis
2. La infección del trombo.
3. El tromboembolismo pulmonar.
1634
Cuadro 11.3. Diagnóstico diferencial de la phlegmasia Cerulea dollens (tromboflebitis
azul de Gregoire)
Phlegmasia Cerulea dollens Edema, cianosis, hiperestesia, síntoma de choque, ausencia

de pulso arterial en el estadio agudo más tarde palpable,
moteado cianótico gangrena venosa
Oclusión arterial Palidez cianosis, miembro doloroso, frío y sin pulso. Sin
inflamación, con una potencia funcional
Linfedema Edema duro, no doloroso
Linfangitis Elevación de la temperatura corporal, escalofríos, miembro
doloroso con calor, rubor adenopatía satélite
Obstrucción crónica Trayectos venosos ensanchados (nunca en la flegmasia
de las venas pelvianas Cerulea dollens)
Extensión de la trombosis. Una trombosis localizada puede extenderse de una re-

gión iliofemoral al lado opuesto y dar lugar a una trombosis en báscula, o extenderse a todo
el sistema venoso profundo o superficial y da lugar a una trombosis venosa masiva aguda.
Infección del trombo. La infección o tromboflebitis purulenta se produce como
consecuencia de infecciones bacterianas propagadas del tejido perivascular a la pared
venosa, o transmitida de la luz a la pared venosa en caso de bacteriemia. Suelen ser la
causa de embolias sépticas y dar lugar
a un cuadro grave de septicopioemia,
abscesos pulmonares pioémicos, etc. que
pueden producirse por:
a) Varicoflebitis cercana a ulce-
raciones o procesos infecciosos.
b) Venas uterinas en el aborto sép-
tico o infecciones puerperales.
c) En el plexo venoso óseo en el
caso de la osteomielitis pu-
rulenta, etc.
Tromboembolismo pulmonar.
El embolismo pulmonar constituye la
complicación más grave de una trom-
bosis venosa. Consiste en el despren-
dimiento de la terminación libre, flo-
tante de un trombo que emboliza la
red pulmonar vascular, pueden pro-
ducir microembolismos pulmonares o
embolismos masivos que si ocluyen
más de 70 % de la red pulmonar
vascular y pueden ocasionar la muer- Fig. 11.18. Trombosis de la vena ilíaca izquierda,
te generalmente súbita (Fig. 11.18). embolismo pulmonar con la corriente área de infarto.
1635
Pronóstico
La tromboflebitis debe considerarse como una enfermedad grave, tanto por su
posibilidad de extenderse y producir un cuadro de extrema gravedad, como por su
temible complicación en embolismo pulmonar, con una alta frecuencia mortal. Su pro-
nóstico a largo plazo está dado por la posibilidad del establecimiento de su invalidante
secuela el síndrome postrombótico o posflebítico, lo cual depende esencialmente de la
realización de un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno.
Prevención de la trombosis venosa profunda
Un tratamiento adecuado es decisivo para el pronóstico y de gran significación social.
Es necesario conocer la patogenia para llegar a conclusiones definitorias encami-
nadas a la prevención de la tromboflebitis y la flebotrombosis y pudieran darse ciertas
recomendaciones generales respecto a su prevención primaria y secundaria, para lo
cual se deberá:
1. Intentar conocer el riesgo de la trombosis por medio de los modernos métodos de
la hemodinámica, la reología y la hemostasia (unidad entre el diagnóstico y el
tratamiento temprano).
2. Profilaxis activa de la trombosis por medios fisioterapéuticos, medicamentosos y
quirúrgicos.
3. Vigilancia dispensarizada a largo plazo de los pacientes del sistema venosos para
la profilaxis de recidivas mediante el registro de las enfermedades cardíacas y
vasculares (factores de riesgo).
4. Indicación temprana del tratamiento quirúrgico de las várices primarias y de la
atención dispensarizada fisioterapéutica.
5. Eliminar o modificar los posibles factores de riesgo, que predisponen a la aparición
o empeoramiento de la insuficiencia venosa. Es necesario un trabajo conjunto
entre el Médico de la Familia y el especialista, así como de las actividades de
medicina del trabajo.
6. Detección precoz y tratamiento preventivo de pacientes de alto riesgo hospitalizados.
Es necesario garantizar la profilaxis en los pacientes con alto riesgo, y seleccionar

los que tengan un índice pronóstico alto en el que necesariamente estarán consideradas
todas las variables relevantes que permitan predecir la aparición de una trombosis
venosa. Una vez seleccionados estos pacientes deben emprenderse acciones mediante
la utilización de métodos fisioterapéuticos medicamentosos o quirúrgicos tales como:
a) Prevenir lesiones directas de las venas, evitando traumas quirúrgicos, ligaduras
en bloque, disección de vena, infecciones, compresión mantenida del hueco
poplíteo, etc.
b) Prevenir el estasis sanguíneo mediante corrección de la deshidratación, de la
anuria, de la insuficiencia cardíaca, tratar las várices, evitar la distensión abdo-
minal en especial en el posoperatorio, reducción de la obesidad, deambulación
precoz, vendaje elástico, ejercicios activos y pasivos, compresión neumática
intermitente, estimulación eléctrica, etc.
c) Prevenir los estados de hipercoagulabilidad mediante corrección de los estadios
de hipofibrinólisis e hipercoagulabilidad con la administración de anticoagulantes,
activadores de la fibrinólisis, antiagregantes plaquetarios, dextranos, etc. Evitar la
deshidratación, el desequilibrio electrolítico, la anemia, etc.
1636
Tratamiento
La tromboflebitis superficial y la tromboflebitis profunda (flebotrombosis) se dife-
rencian básicamente por su tratamiento, lo que está demostrado por sus diferentes
riesgos de complicaciones. Mientras en el caso de una afección del sistema venoso
superficial apenas existe riesgo de embolismo, y con el tratamiento conservador por lo
regular no queda incapacidad laboral pero parece dañino el reposo en cama. Para la
flebotrombosis; se consideran primordiales el tratamiento fibrinolítico y la trombectomía
con reposo en cama, dirigidos en el primer caso los esfuerzos terapéuticos hacia las
alteraciones de la pared y de la coagulación, y en el último, fundamentalmente al desvío
del flujo sanguíneo.
Tromboflebitis superficial. Los principios del tratamiento de la tromboflebitis su-
perficial son evitar la inmovilidad, tratamiento antiinflamatorio (antitrombótico) y trata-
miento compresivo. Por lo regular no se indica tratamiento anticoagulante, aunque no
está contraindicado.
El tratamiento tiene que considerar igualmente las alteraciones de la pared vascular,
como las de la coagulación y del flujo sanguíneo y está orientado de modo totalmente
conservador. La periflebitis, la varicoflebitis, tromboflebitis migrans y tromboflebitis
superficial pertenecen a este grupo.
Tromboflebitis profunda (flebotrombosis). El tratamiento de la trombosis venosa
profunda debe ir encaminado a impedir tanto su extensión como el embolismo pulmonar.
Por lo tanto su terapéutica ideal está dada por la desobstrucción de la vena trombosada
ya sea por procedimientos médicos o quirúrgicos seguido del tratamiento básico con
medicación anticoagulante con lo cual se detiene la progresión del trombo, permitiendo
su organización definitiva. Razón por la cual estos casos deberán ser remitidos por los
Médicos de la Familia de inmediato hacia el hospital para ser tratados por el especialis-
ta de Angiología
Tratamiento fibrinolítico. En la trombosis venosa profunda aguda, hay que inten-
tar en primer lugar urgentemente un tratamiento fibrinolítico. Toda vez que después del
suceso agudo, las venas trombosadas podrían recanalizarse a fin de mantener las es-
tructuras anatómicas, y sin embargo, más tarde por lo general no puede evitarse el
daño considerable de las válvulas y de la pared venosa.
Los trombolíticos son aquellas drogas capaces de actuar directa e indirecta-
mente sobre el trombo y provocar su disolución parcial o total; entre estos se en-
cuentran:
1. Estreptoquinasa.
2. Uroquinasa.
3. Activador hístico del plasminógeno.
4. Estafiloquinasa (experimentación).
5. Activador plasmático del plasminógeno.
Contraindicaciones:
1. Posoperatorio.
2. Trauma reciente.
3. Procesos malignos.
4. Embarazo.
1637
Tratamiento quirúrgico. Con este tratamiento se debe impedir en primera instan-
cia la complicación más temida de la trombosis venosa, el embolismo pulmonar y en
segunda instancia el bloqueo venoso y la destrucción valvular, responsables ambos de
la secuela posflebítica.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico están dirigidos por tanto a lo siguiente:
1. Prevenir el embolismo pulmonar.
2. Prevenir la propagación del trombo.
3. Aliviar los síntomas.
4. Remover el trombo para preservar la función valvular y evitar el síndrome
posflebítico.
Trombectomía venosa. Una trombectomía estará indicada en los siguientes casos:

1. En los pacientes con trombosis venosa “alta” iliofemoral, es decir con un trombo
reciente o flotante que siempre será más fácil extraer y el cual tiene más probabi-
lidades de emigrar hacia la circulación pulmonar.
2. Si contraindicación al tratamiento fibrinolítico o anticoagulante
3. Si amenaza de gangrena venosa y en la flegmasia Cerulea dollens.
4. Si trombo no adherente en la flebografía.
Cuado falla el tratamiento anticoagulante y se detecta TEP a repetición.

Antes de llevar a efecto esta intervención quirúrgica, debe valorarse edad del pa-
ciente y grado de posible síndrome posflebítico a desarrollar.
Si se presenta trombosis iliofemoral, unilateral o bilateral se realiza trombectomía con
control de cava, heparinoterapia y anticoagulante oral por aproximadamente 10 meses.
Se deberá valorar posible fístula arteriovenosa transitoria a realizar conjuntamente.
Estos estarán indicados en:
a) Tromboembolismo pulmonar a repetición con o sin tratamiento y anticoagulante
adecuado.
b) Pacientes con trombosis venosa y con patología pulmonar asociada, que no
tolerarían un TEP.
c) Necesidad de interrumpir un tratamiento anticoagulante.
d) Pacientes con trombosis recurrente en los cuales no puede utilizarse tratamien-
to anticoagulante.
e) Después de embolectomía pulmonar o de trombectomía venosa incompleta.
f) Trombosis séptica.
El sitio de interrupción es por lo general la cava inferior por debajo de las renales,
sin embargo, algunos filtros intracavales pueden colocarse en el sector suprarrenal de
la cava. Algunos pacientes con trombosis venosa unilateral pueden ser susceptibles de
interrupciones de ilíaca o femoral.
La elección del método a emplear depende del entrenamiento del cirujano y de la
disponibilidad o no de los elementos necesarios.
Tratamiento posoperatorio
Tratamiento anticoagulante. Con frecuencia, la heparinoterapia se administra du-
rante 4 a 7 días, para después sustituirla por una antivitamina K, la cual puede también
1638
comenzar al mismo tiempo. Generalmente, el tratamiento anticoagulante no es duradero;
en las trombosis de las piernas son suficientes de 2 a 4 meses; en las trombosis iliofemorales,
así como en su complicación el embolismo pulmonar son, suficientes de 6 a 8 meses,
eventualmente hasta 1 año.
Heparinoterapia. Vía i.v. continua (pasar trocar en vena); heparina 1 bb
(25 000 U = 5 mL = 250 mg), se disuelve en 500 cc de dextrosa a 5 % o solución
salina fisiológica y se pasa a goteo lento i.v. a durar 12 h y continuar con otro igual
durante 48 h, después puede administrarse la ½ de esta dosis por 48 h más o comenzar
terapéutica por vía i.v. discontinua (en bolo) administrándose en este caso: heparina (25 000 U)
(5 mL = 250 mg); 1 mg/kg/dosis, cada 3 ó 4 h por vía i.v. durante 7 a 10 días (dosis normal).
Se controla con el tiempo de coagulación de Lee White, y el tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) con kaolín o ambos, los cuales se deben alcanzar el doble de las
cifras basales del paciente.
Las heparinas de bajo peso molecular HBPM (enoxaparina y nardroparina) son
también eficaces y seguras como la heparina sódica no fraccionada para el tratamiento
de la trombosis venosa profunda aguda, aunque las HBPM presentan algunas ventajas,
pues se administran de forma subcutánea y no precisan de controles analíticos, dan la
posibilidad de un tratamiento ambulatorio aún en la fase aguda.
Antídotos. Sulfato de protamina: 1 ámpula = 5 mL por vía i.v., el que se neutraliza
miligramo a miligramo con la heparina.
Anticoagulantes orales. Se administran conjuntamente con la heparinoterapia al
comienzo.
Cumarínicos. Estilbiscun acetate de etilo (pelentán tabletas de 300 mg), pelentán:
primera dosis: 1 200 a 1 500 mg, segunda dosis: 900 mg y tercera dosis: 600 mg (ajustar
la dosis según TP) y acenocumarol: tabletas de 1 ó 4 mg: primer día 4 mg, segundo día
2 mg y trercer día 1 mg (ajustar la dosis según tiempo de protrombina)
Embolismo pulmonar
Definición
El embolismo pulmonar es una entidad clínica resultante del estacionamiento brus-
co en la red arterial pulmonar de un trombo o un material previamente liberado de otro
sitio y que al llegar a un vaso de menor grosor lo ocluye, total o parcialmente.
La mayoría de las embolias pulmonares son producidas por émbolos formados en
las venas profundas de los miembros o procedente de las cavidades cardíacas dere-
chas, en raras ocasiones de la región pelviana.
Su expresión más catastrófica la constituye el embolismo pulmonar masivo dado que
suele producir una muerte súbita (es la segunda mayor causa de muerte cardiovascular).
Son mucho menos sospechadas las embolias pulmonares múltiples y pequeñas pero pue-
den contribuir, no obstante, a elevar la morbimortalidad por este flagelo.
Cuadro clínico
Los síntomas y signos del embolismo pulmonar son:
1. Disnea de aparición brusca.
2. Dolor toráxico precordial o retroesternal, que puede irradiarse a hombros y cuello.
3. Tos, hemoptisis y en ocasiones cianosis.
1639
Al examen físico se puede constatar taquicardia y disociación del pulso y la tempe-
ratura (frecuencia cardíaca elevada con ligera febrícula); signos de insuficiencia car-
díaca e íctero ligero, pulsaciones anormales en el segundo o tercer espacio intercostal
izquierdo, fibrilación auricular, aleteos y la vez ritmo de galope con ingurgitación de
venas yugulares y aumento de la PVC.
Este cuadro descrito corresponde al embolismo pulmonar clínicamente manifiesto;
pero la mayoría de los embolismos pulmonares, en particular los pequeños, carecen de
expresión clínica evidente, son subclínicos.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico se realiza ante un paciente con los síntomas y signos antes
referidos:
Recordar que más de las 2/3 partes de los pacientes que presentan un embolismo
pulmonar sobreviven las 2 primeras horas y que, depende de la rapidez del diagnóstico
y tratamiento intensivo, la sobrevida ulterior.
Conducta a seguir
Ante la más mínima sospecha de embolismo pulmonar, el paciente debe ser remiti-
do de inmediato al hospital base correspondiente donde pueda recibir atención especia-
lizada de urgencia en la unidad de cuidados intensivos.
Enfermedad o síndrome posflebítico

Definición
Es la secuela resultante de una trombosis venosa previa en los miembros inferiores
y es su principal característica una insuficiencia venosa crónica, en la que el estasis
venoso juega el papel patogénico fundamental. Concluido el proceso biológico desen-
cadenado por la trombosis y sobrepasada la posibilidad de contingencias mortales, la
curación suele producir un trastorno mecánico y vasomotor que puede invalidar al
paciente por el resto de su vida.
Clasificación
Desde el punto de vista fisiopatológico (Langeron y Pugliosini) el síndrome posflebítico
se clasifica en:
1. Síndrome obstructivo.
2. Síndrome de recanalización.
3. Síndrome de suplencia.
4. Síndrome mixto.
Desde el punto de vista radiológico (flebográfico), este síndrome se clasifica según

las siguientes fases:
1. Fase obstructiva.
2. Fase de recanalización parcial.
3. Fase de recanalización total.
1640
Según la progresión de la enfermedad Windones y colaboradores, atendiendo a un
criterio de severidad han clasificado la insuficiencia venosa crónica en 3 estadios clínicos:
1. Grado I: edema con o sin flebectasias subcutáneas.
2. Grado II: edema, flebectasias e hiperpigmentación de la piel.
3. Grado III: edema, flebectasias, hiperpigmentación y úlceras activas o cicatrizadas.
Cuadro clínico
Según Leriche, el síndrome posflebítico “nace” cuando cura la trombosis venosa
aguda.
Síntomas y signos
Los síntomas y signos del síndrome posflebítico son:
1. Edema del miembro inferior afectado.
2. Várices (de suplencia o por estasis e hipertensión venosa).
3. Hiperpigmentación que aparece generalmente en el tercio inferior de la extremi-
dad y en regiones perimaleolares.
4. Celulitis (placas de color bronceado o rosado), dolores de localización en tercio
inferior de la pierna.
5. Dermatitis (prurito, escozor y lesiones escamosas o segregantes).
6. Úlcera de la piel, que aparece en el tercio inferior de la pierna de forma espontá-
nea o como producto de pequeños traumas.
Manifestaciones psíquicas: el paciente con enfermedad posflebítica presenta limi-

tada su capacidad física lo que determina cambios en su actividad laboral o su jubila-
ción prematura.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico, deberá basarse en los síntomas y signos antes referidos, con
especial atención en los antecedentes patológicos personales, donde podrá recogerse
en el mejor de los casos la historia de una trombosis venosa profunda de los miembros
inferiores o antecedentes de factores favorecedores de este. En ocasiones la trombo-
sis venosa evoluciona en forma subclínica y la primera manifestación de la enfermedad
tromboembólica es la secuela posflebítica.
Conducta a seguir
El médico general integral, ejercerá un control sistemático sobre todos los pacien-
tes egresados del hospital con el diagnóstico de una trombosis venosa profunda.
Pondrá especial atención en:
1. Control del peso corporal.
2. Realización de ejercicios para la circulación de retorno.
3. Uso correcto de la contención elástica.
4. Uso del calzado adecuado.
5. Control del reposo venoso.
6. Control de la terapia anticoagulante en los casos indicados.
7. Control de la asistencia a las consultas del especialista en Angiología y Cirugía
Vascular.
1641
En el caso de pacientes posflebíticos con lesiones tróficas o de tipo ulceroso, se
debe solicitar la interconsulta con el especialista de Angiología, quien determinará la
conducta a seguir. El tratamiento del paciente con úlcera posflebítica puede ser ambu-
latorio, por ingreso domiciliario u hospitalario.
En caso de tratamiento ambulatorio, el Médico de la Familia controlará el cumpli-
miento de las curaciones que realizará la Enfermera de la Familia de acuerdo con las
orientaciones del especialista; si necesita ingreso domiciliario, controlará la realización
del reposo en cama y garantizará la curación en el domicilio según indicaciones del
especialista.
Todo paciente que presente una complicación de la úlcera, tales como: sepsis seve-
ra, linfangitis asociada, sangramiento intenso o sospecha de cambios degenerativos en
la lesión ulcerosa, deberá ser remitido a las unidades asistenciales con servicio de
urgencia en angiología y cirugía vascular para su valoración.
El especialista realizará un tratamiento clínico o quirúrgico. Como regla general se
acepta que los pacientes sin patología lesional (úlceras y/o sus complicaciones) son
susceptibles de tratamiento médico, como son la administración de venotónicos, cuida-
dos higiénicos-dietéticos, fisioterapia (para el logro de un correcto drenaje veno linfático),
tratamiento mesoterápico (disminución del grado patológico de las formas clínicas
escleroulcerosas), tratamiento esclerosante y en ocasiones tratamiento quirúrgico.
Cirugía de la forma clínica escleroulcerosa:
1. Tratamiento de la patología de los reflujos longitudinales del sistema superficial y
los transversales del sistema perforante, aparte del tratamiento de la úlcera y sus
complicaciones.
2. Cirugía de la persistencia de la obstrucción en los grandes troncos venosos o de
puentes derivativos.
3. Cirugía de la avalvulación o de puentes contensivos.
4. Transplantes venosos valvulados, los cuales pueden ser altos como bajos o combi-
nados, de acuerdo con que la avalvulación sea alta (iliofemoral), baja (poplíteo
distal) o total (ilio-fémoro-poplíteo-distal).
PREGUNTAS
1. Paciente de 50 años, femenina, con antecedentes de haber sido operada de histerectomía
total hace 7 días y que comienza a presentar edema de todo el miembro inferior izquierdo,
con dolor a la marcha. Al examen físico se le constata temperatura de 37,2 ?C, pulso 100/
min y edema de toda la extremidad, con circulación venosa colateral en la raíz del muslo,
y dolor a la elongación y compresión del trayecto de los vasos femorales.
Indique el diagnóstico nosológico y tratamiento de elección.
2. Al examen físico de un paciente con una trombosis profunda aguda de una extremidad
inferior. ¿Qué síntomas y signos se pueden encontrar?
3. El síndrome posflebítico comprende un conjunto de síntomas que surgen como resultado
de la trombosis venosa profunda. ¿Cuál es el signo principal y a qué factores está ligado
su desarrollo?
4. ¿Cuáles son los efectos hidráulicos en la trombosis venosa profunda?
5. Explique las etapas de la evolución clínica del síndrome posflebítico.
1642
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INSUFICIENCIA ARTERIALAGUDA
DE LAS EXTREMIDADES
Dr. Carlos S. Durán Llobera
Definición
La palabra isquemia proviene del griego; su significado es la supresión de la
circulación sanguínea. La presentación de la isquemia en un miembro puede reper-
cutir, desde una claudicación de la extremidad afectada, hasta un cuadro brusco de
dolor, anestesia e impotencia funcional por una obstrucción o interrupción brusca
del flujo sanguíneo a toda o a una parte de la extremidad, determinado por la exis-
tencia de un obstáculo en una arterial principal, de gran significación en cuanto al
flujo que aporta.
1643
EPIDEMIOLOGÍA
La isquemia aguda afecta a 1 % de la población menor de 50 años y a 5 % de los
mayores de esa edad.
En una población de un millón de habitantes ocurre una obstrucción arterial aguda
cada 24 a 36 h.
La isquemia aguda de la extremidad inferior de origen no traumático, tales como la
embolia o la trombosis arterial, se acompaña de una tasa de mortalidad aproximada a
25 % y una tasa de amputación mayor de 20 a 40 %.
RECUENTO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO

Las estructuras que conforman las extremidades tanto las superiores como
las inferiores son: la piel, el sistema muscular y óseo así como los pelos y las uñas
y glándulas sudoríparas, los nervios y vasos sanguíneos (arterias y venas) y
linfáticos.
Las arterias son en las extremidades superiores la axilar, la humeral superficial y la
humeral profunda, la radial y la cubital y los arcos palmares superficial y palmares
profundo; en las extremidades inferiores: la femoral común, la superficial y la profunda;
la poplítea, el tronco tibio-peroneo, la tibial anterior y posterior, la peronea, la pedia y las
plantares externa e interna.
Las arterias aportan a las extremidades el flujo sanguíneo que garantiza el normal
metabolismo y nutrición (trofismo) de las estructuras mencionadas, y mantienen una
temperatura adecuada para los cambios metabólicos. Cuando se suprime el flujo san-
guíneo a una extremidad bruscamente se produce la isquemia de esta y la gangrena o
muerte hística de la extremidad o de un segmento se instala en forma acelerada.
ETIOLOGÍA
El síndrome de insuficiencia arterial aguda puede producirse por una embolia, por
una trombosis, por un traumatismo, una ligadura arterial y por la existencia de un aneu-
risma disecante de la aorta con disección a arterias de las extremidades
I. Embolismos:
1. De origen cardíaco:
a) Fibrilación auricular.
b) Otras taquiarritmias.
c) Infarto del miocardio con trombosis mural.
d) Valvulitis aórtica y mitral.
e) Endocarditis bacteriana aguda y subaguda.
f) Aneurisma ventricular.
g) Mixoma.
h) Cardiomiopatía.
i) Insuficiencia cardíaca descompensada.
j) Prótesis valvulares cardíacas.
k) Cardioversión.
l) Enfermedades cardíacas congénitas.
1644
2. De origen arterial:
a) Trombosis arterial.
b) Aneurisma.
c) Ateroesclerosis.
d) Trauma.
e) Procesos inflamatorios de la pared arterial.
f) Desprendimiento de placa de ateroma.
3. De origen venoso:
a) Émbolos de procedencia venosa que pasan por un foramen oval persistente, u
otro defecto septal (embolias paradojales).
4. Otras causas:
a) Gaseoso (aire).
b) Grasa.
c) Tumores.
d) Líquido amniótico.
e) Proyectiles, etc.
II. Trombosis arteriales agudas:
1. Traumáticas:
a) Síndrome de la cintura escapular.
b) Procedimientos diagnósticos.
c) Trauma externos.
d) Compresión por hematomas.
e) Esfuerzos.
f) Heridas de bala.
2. Degenerativas:
a) Ateroesclerosis.
3. Inflamatorias:
a) Tromboangiitis obliterante.
b) Arteritis granulomatosa.
c) Poliarteritis nodosa.
d) Arteritis infecciosa.
e) Otras arteritis.
4. Hematológicas:
a) Trastornos mieloproliferativos.
b) Crioglobulinemia.
c) Púrpura trombótica trombocitopénica.
d) Coagulación acelerada.
5. Otras causas:
a) Insuficiencia arterial descompensada.
b) Cirugía revascularizadora (y sus complicaciones).
c) Atrapamiento arterial por músculos o ligamentos, etc.
III. Ligaduras y heridas arteriales.
IV. Aneurisma disecantes de la aorta.
1645
Las oclusiones arteriales agudas se producen con mayor frecuencia por embolismo
o por trombosis. El corazón es el mayor productor de embolismo; en el marco de las
cardiopatías, la fibrilación auricular crónica. Existen numerosas causas de embolismo y
se han descrito las más raras desde la inyección intraarterial terapéutica hasta la pro-
ducida por proyectil de arma de fuego que penetra en la luz arterial.
Las trombosis arteriales agudas se producen con mayor frecuencia en la
ateroesclerosis obliterante.
Fisiopatología
Cuando se produce una oclusión súbita de una arteria por una embolia, una trombosis,
o por una solución de continuidad en una arteria, no solo esta eventualidad determina la
inmediata cesación del flujo sanguíneo a través del vaso por debajo del nivel de la lesión,
al mismo tiempo se produce un espasmo de las ramas colaterales en la extremidad com-
prometida que determina la futura agravación del estado de anoxia en los tejidos.
El mecanismo responsable de este proceso es un arco reflejo que se inicia por un
foco de irritabilidad en el segmento ocluido de la arteria.
Este fenómeno de vasoespasmo es menos marcado en la trombosis arterial aguda,
por las modificaciones estructurales del lecho vascular, a causa de las lesiones
ateroescleróticas previas.
Estos trastornos arteriales agudos dan lugar a cuadros clínicos graves.
Cuando no se repara el daño arterial, conlleva a la gangrena de la extremidad, que
pone en peligro la vida del paciente, por la absorción de toxinas hísticas producto de la
rápida descomposición de las proteínas.
A nivel de la aorta y bifurcación aortoilíaca puede referirse a mortalidad que se
aproxima a 100 %, y aún cuando se realice una amputación, la mortalidad es elevada.
La ausencia brusca de irrigación arterial en una extremidad ocasiona un cuadro
metabólico determinado por la isquemia muscular masiva.
La musculatura adquiere rigidez al cabo de aproximadamente 6 h del inicio de la
isquemia que se producen los fenómenos de necrosis muscular, con la consiguiente
liberación de metabolitos al espacio extracelular por rotura de las células. Aparece una
hiperpotasemia y una acidosis metabólica por la producción de ácido láctico y pirúvico
en los procesos de glicólisis anaerobia. También se produce mioglobinuria, que pudiera
ocasionar la aparición de una insuficiencia renal.
Las enzimas creatinfosfoquinasa (CPK), lactodehidrogenasa (LDH) y la
transaminasa glutámica-oxalacética (SGOT), se encuentran elevadas, tras la destruc-
ción isquémica muscular.
Es bien conocido también que la enfermedad vascular periférica está asociada con
una alta incidencia de eventos trombóticos, y que estos pacientes presentan alteracio-
nes en la coagulación y en la fibrinólisis. Por lo demás el rol de la agregabilidad plaquetaria
en estas enfermedades juega un papel determinante en la fisiopatogenia de dichos
eventos trombóticos arteriales agudos.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia arterial aguda consecuencia de una
embolia arterial o de una trombosis, que ocurren preferentemente en las extremidades
inferiores; los traumatismos arteriales, que pueden ser heridas o contusiones, que pro-
ducen vasoespasmos, son capaces de producir el cuadro que se estudia.
1646
La isquemia aguda de la embolia y la trombosis son similares en su forma de mani-
festarse. Es un criterio muy generalizado de que la isquemia aguda debuta siempre en
forma severa pero no es así. Existen tres tipos de comienzo: el comienzo brusco, que se
produce en 81,2 %, en el cual 59,3 % tiene dolor y 21,7 % solamente calambre y
frialdad; el comienzo progresivo en 11,7 % de los pacientes, de los cuales en 7,4 %
dolor moderado que aumentaba en intensidad progresivamente y el de debut silente que
ocurre en 7,1 % de los casos, según referencia de Haimovici.
Habitualmente en el sitio de ubicación del émbolo o la trombosis, se localiza el dolor.
En ocasiones el dolor puede cambiar de situación como ocurre en los casos de émbolo
migratorio.
Este tipo de dolor se conoce con el nombre de cólico arterial de Fiolle.
El estilo del dolor inicial se ha atribuido al impacto del émbolo en la pared arterial,
por tanto a la estimulación de la pared arterial, sin embargo Lewis plantea que el dolor
es consecuencia de la necrosis muscular, que esto en apariencia no puede indicar el
momento de la ubicación del émbolo, no obstante el criterio actual considera que el
dolor inicial, fisiológicamente, se debe a la localización del émbolo en la pared arterial.
El dolor que aparece luego, que se inicia de manera gradual y se convierte en dolor
de gran intensidad, se sitúa distalmente a la oclusión y se intensifica con el movimiento,
su patogenia asienta en la necrosis muscular.
El calambre, la frialdad y el hormigueo aparecen después del dolor. Ahora bien,
estos síntomas pueden ser precoces e iniciar la sintomatología.
Ausencia de pulsos, borramiento de la curva oscilométrica y ausencia de ondas del
pulso recogidas en el ultrasonido (US) Doppler e impotencia funcional de las extremi-
dades que evolucionan hacia la parálisis, conforman el cuadro.
Otro de los elementos importantes del cuadro clínico son la palidez y la cianosis que
inicialmente es reversible, luego se hace irreversible (cianosis prenecrótica).
El tiempo de evolución de la parálisis y el grado de esta son signos de importancia
para establecer el pronóstico y traducen la irreversibilidad de los cambios, producto de
la isquemia que la cirugía no puede resolver.
La trombosis arterial aguda, aunque tiene manifestaciones similares a la embolia,
algunos signos la caracterizan. El grado de isquemia lo determina la localización y
extensión de la trombosis, así como si la trombosis se localiza en una arteria ateromatosa
no ocluida (primaria) o en una arteria con una oclusión crónica previa (secundaria).
En las primarias las manifestaciones clínicas son semejantes a la embolia y en las
secundarias el inicio del cuadro es menos súbito o dramático. El antecedente de historia
de claudicación intermitente es un elemento importante para diagnosticar una trombo-
sis secundaria.
Diagnóstico
Diagnóstico topográfico. El sitio de localización de la embolia es fácil de identifi-
car, generalmente. El criterio clínico dado por el nivel del dolor, la ausencia de los
pulsos, el área de trastornos circulatorio y los métodos no invasivos de diagnóstico, son
de incuestionable valor, para establecer el diagnóstico topográfico (Fig. 11.19).
El hecho conocido de la preferencia de los émbolos por las bifurcaciones, desafor-
tunadamente en cierto número de pacientes, en los que coincide la enfermedad
ateroesclerótica, dificulta la localización exacta del émbolo.
1647
Fig. 11.19. Localización de los émbolos
arteriales y áreas de isquemia de la extremi-
dad, consecuente a esta localización: A. Bi-
furcación la aorta. B. Subclavia axilar. C.
Iliofemoral. D. Humeral. D. Poplítea.
La estenosis ubicada distal o proximalmente a las bifurcaciones es un sitio poten-

cialmente factible de atrapar el émbolo, por decirlo así.
Diagnóstico diferencial. Aparece representado en el cuadro 11.4
Cuadro 11.4. Diagnóstico diferencial del embolismo arterial agudo
Historia clínica
Embolismo Trombosis arterial Trombosis venosa
arterial agudo aguda masiva aguda (flegmasia
Cerulea dollens)
Inicio súbito Gradualmente Precedido por una trombosis

venosa
Dolor súbito intenso Moderadamente intenso Intenso
Color, palidez, Palidez, moteado cianótico Marcada cianosis
moteado cianótico
Edema ausente Ausente Marcado
Evolución aguda Subaguda Aguda
Sensibilidad, hipoestesia Hipoestesia o anestesia Presente o ligeramente
o anestesia disminuída
Pulso ausente Ausente por debajo Pueden estar presentes
por debajo de la oclusión de la oclusión
Lesión cardíaca, Usualmente ausente Ausente
fibrilación con arritmia
auricular crónica
Claudicación intermitente Claudicación intermitente Usualmente ausente
ausente previa presente
1648
También se establecerá el diagnóstico diferencial con lo siguiente:
1. Tromboflebitis a debut pseudoembólico. Hay antecedentes de encamamiento por
afección medicaquirúrgica y se presenta edema de la extremidad, circulación venosa
colateral y signos de enfermedad tromboembólica venosa.
2. La disección aórtica puede imitar una oclusión arterial aguda. Se sospechará esto
ante la historia de dolor torácico, hipertensión arterial y un ensanchamiento
mediastínico en la radiografía de tórax y también por la sintomatología debida a la
oclusión de otras arterias con falta de pulsos a nivel carotídeo, extremidad supe-
rior, etc.
3. El síndrome de bajo flujo se caracteriza por presentarse en pacientes con
descompensación, ausencia de pulsos, frialdad y cianosis; generalmente afectan-
do a las cuatro extremidades.
Exámenes complementarios:
1. Hemograma con conteo diferencial.
2. Orina.
3. Serología.
4. Urea y glicemia.
5. Creatinina.
6. Ionograma.
7. Gasometría.
8. Creatinfosfoquinasa (CPK).
6. Electrocardiograma.
7. Ecocardiograma.
8. Rayos X de tórax.
9. Estudios hemodinámicos: ultrasonido (US) Doppler (eco Doppler). Índices de
presiones tobillo/brazo, presiones segmentarias, pletismografía digital.
10. Arteriografía.
11. Radiografía de tórax.
El sodio no se altera ni antes ni después de la revascularización, el potasio sérico,

que antes de la restauración del flujo es normal en la sangre y se eleva después de la
restauración, es variable y puede observarse hiperpotasemia en casos de gran exten-
sión de la isquemia o hiperpotasemia en sangre venosa. El PO2 venoso en el miembro
inferior isquémico está significativamente más bajo que en la sangre venosa sistemáti-
ca. El PCO2 en la extremidad inferior isquémica es más alto que en la sangre sistémica.
Después de la restauración de la circulación, el PCO2 se restituye a la normalidad
gradualmente.
Evolución
La insuficiencia arterial aguda es un síndrome que desde la óptica de la atención
médica constituye una urgencia y por tanto el tratamiento debe ser inmediato y causal.
Su evolución puede proyectarse en tres direcciones: hacia la gangrena y pérdida de
la extremidad; a la restitución consecutiva del flujo y hacia la restauración parcial del
flujo y entonces queda como secuela una insuficiencia arterial crónica.
1649
Complicaciones
La complicación más temida de la insuficiencia arterial aguda es la necrosis hística
o gangrena. Cuando se trata de vasos como la femoral, poplítea y otras arterias de la
pierna la existencia de la isquemia más o menos susceptible de trato quirúrgico con
posibilidad de éxito. Ahora bien, cuando se trata de oclusiones agudas de la aorta o de
las ilíacas, se debe actuar con gran celeridad, pues traen como consecuencia la gangre-
na de grandes segmentos de las extremidades, que conducen a la intoxicación, grandes
desequilibrios hidrominerales y muerte.
Pronóstico
La morbilidad de una isquemia aguda depende principalmente de las condiciones
médicas del paciente, de la severidad de la isquemia y de la rápida revascularización,
siendo esta última, la meta final después de estabilizar al paciente.
En la insuficiencia arterial aguda tiene importancia para establecerlo, los factores
siguientes:
1. El calibre de la arteria ocluida. Su importancia estriba en el área que irrigan, a
mayor calibre mayor extensión del área bajo su dependencia y se debe actuar en
forma más agresiva y directa.
2. La extensión de la obstrucción. A mayor extensión se disminuye la posibilidad del
desarrollo de circulación colateral.
3. Circulación colateral: el arterioespasmo troncular en los segmentos proximales y
distales a la oclusión y la ausencia de circulación colateral agravan el cuadro.
4. Estado general del paciente. El shock, la senilidad o las enfermedades debilitan-
tes, favorecen la extensión de las trombosis.
5. La lisis del coágulo o trombo por fibrinólisis endógena o inducida por la
heparinoterapia o por el tratamiento fibrinolítico limitan o disminuyen la trombosis.
6. La trombosis venosa asociada en 12 % de las insuficiencias arteriales agudas
complican y ensombrecen el pronóstico.
7. El edema y el aumento concomitante de la presión hística favorece el desarrollo
de la circulación supletoria.
Prevención
Las medidas de prevención van dirigidas a la corrección de los trastornos cardíacos
que constituyen potencialmente focos embolígenos, como la insuficiencia mitral, la es-
tenosis mitral, las endocarditis, insuficiencia cardíaca y otras ya citadas y el tratamiento
de las insuficiencias arteriales crónicas con antiagregantes o anticoagulantes pueden
prevenir las trombosis.
Tratamiento
El síndrome de insuficiencia arterial aguda constituye una emergencia en Angiología
y Cirugía Vascular por lo que su remisión inmediata a un servicio de atención médica de
urgencia es indispensable; en muchas ocasiones, la viabilidad de la extremidad o la vida
del paciente dependen de la prontitud con que se haga el diagnóstico y se instituya la
terapéutica correspondiente acorde con su etiología.
El tratamiento profiláctico de este estará basado en el control terapéutico de las
enfermedades específicas de base y de los factores de riesgo que determinan su
ocurrencia y tratamiento anticoagulante a largo plazo en los pacientes con focos
embolígenos reconocidos.
1650
El inicio del tratamiento dependerá de si el paciente es recibido en un centro de
cirugía vascular de urgencias o en un centro no especializado.
Cuando se produce en el primer caso, salvo excepciones, la valoración de la posible
operación se hace de forma rápida.
Si el paciente es atendido en un centro no especializado, existen actuaciones que
deben de instrumentarse antes de su traslado a un centro quirúrgico especializado:
1. Supresión o disminución del dolor.
2. Inicio de la compensación cardiológica si fuera necesario.
3. Realización de electrocardiograma.
4. Inicio de anticoagulación: si no existe contraindicación al mismo (heparina sódica
1-2 mg/kg de peso, c/4 h) para evitar la posible propagación de la trombosis).
La heparinización no es necesaria si se va a intervenir al paciente en el mismo

centro sin pérdida de tiempo. Por supuesto, los pacientes con un tratamiento asociado
u otras enfermedades que pueden llevar consigo un riesgo de sangramiento, no son
candidatos para la heparinización general.
Deben colocarse las extremidades con un leve declive (posición de Trendelenburg
invertida).
No debe aplicarse calor local a las extremidades afectadas dado que puede produ-
cir daños en la piel y el tejido celular subcutáneo.
Cuando el paciente llega al centro especializado, la intervención quirúrgica suele
ser el tratamiento de elección.
En los pacientes con embolismo arterial es obligatorio realizar una embolectomía de
urgencia con el empleo del catéter de embolectomía de Fogarty y se obtienen excelen-
tes resultados (Fig. 11.20).
En la literatura se recoge una nueva alternativa de realizar tromboembolectomía
mecánica percutánea por “fragmentación’’ y aspiración del coágulo empleando un ca-
téter especial (no se tiene experiencia con este método).
Cuando la causa de la isquemia aguda es una trombosis arterial; se suele estudiar
con carácter de urgencia desde el punto de vista angiográfico al paciente, para de-
tectar los sitios dañados por la enfermedad ateroesclerótica y decidir la mejor tera-
péutica a emplear en ellos. La terapia con fibrinolíticos que fue introducida por Sweden
durante los años 1990 a 1996, como la estreptoquinasa, la estreptoquinasa
recombinante, la uroquinasa y el activador
hístico del plasminógeno, es también efi-
caz para el tratamiento de los cuadros
trombóticos y embolígenos. Su empleo en
trombólisis intraarterial, está generalmen-
te indicado cuando el cuadro trombótico
es menor de 14 días. No existe una opi-
nión unánime sobre el tipo de paciente
más adecuado para el tratamiento con
fibrinolíticos, ni tampoco sobre el medi-
camento óptimo o el método de adminis-
tración. Fig. 11.20. Catéter de balón de Fogarty.
1651
En pacientes donde la causa del síndrome es una trombosis arterial aguda, debe de
ser tratada la causa que originó la obstrucción, que por lo general es una ateroesclerosis
obliterante, y en muchos casos se necesita la realización de un bypass o derivación
arterial con sustitución venosa autóloga o con el empleo de prótesis sintéticas de dacrón,
teflón, etc. según sea el sector arterial comprometido.
Los resultados del tratamiento quirúrgico dependen de forma directa de la causa
del sector anatómico afectado y sobre todo y a pesar del enorme desarrollo de las
técnicas quirúrgicas vasculares, del tiempo empleado para el diagnóstico y la aplicación
del tratamiento.
PREGUNTAS
1. Del síndrome de insuficiencia arterial aguda seleccione los síntomas y signos más impor-
tantes del cuadro clínico que aparecen a continuación:
a) Claudicación intermitente.
b) Dolor de comienzo brusco en la extremidad afectada.
c) Rubicundez del pie.
d) Palidez de la extremidad al comienzo del cuadro.
e) Edema de la extremidad.
f) Ausencia de pulsos arteriales por debajo de la oclusión.
g) Parálisis motora de la extremidad afectada (impotencia funcional).
h). Frialdad de la extremidad.
2. Seleccione las principales causas del síndrome de insuficiencia arterial aguda de las
extremidades que se señalan a continuación:
a) Insuficiencia venosa.
b) Embolismos arteriales.
c) Várices.
d) Trombosis arteriales.
e) Fístula arteriovenosa.
f) Ligaduras arteriales.
g) Heridas vasculares.
h) Aneurisma disecante.
i) Trombosis venosa masiva aguda (flegmasia Cerulea dollens).
J) Linfangitis aguda.
3. Paciente de 30 años de edad con antecedentes de presentar estenosis mitral, que acude al
cuerpo de guardia por presentar dolor de comienzo agudo e impotencia funcional del
miembro inferior derecho, así como frialdad y ausencia de pulsos arteriales en dicha
extremidad.
Explique lo siguiente:
a) Diagnóstico sindrómico
b) Diagnóstico etiológico
c) Conducta a seguir.
1652
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INSUFICIENCIA ARTERIAL CRÓNICA

DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Definición
Es el conjunto de manifestaciones clínicas que resultan de la disminución par-
cial y progresiva del aporte sanguíneo arterial a una extremidad con su consiguien-
te hipoxia hística.
EPIDEMIOLOGÍA
La isquemia crónica de las extremidades inferiores representada casi en su totali-
dad por la enfermedad ateroesclerótica alcanza una prevalencia que oscila entre 5 y
10 % en la población de 50 a 60 años y de 10 a 15 % en mayores de 65 años, siendo
más frecuente en el sexo masculino 4:1.
1653
RECUENTO ANATOMOFISIOLÓGICO
Los vasos sanguíneos sirven como sistema de transporte en el organismo. Gracias
a su compacto sistema de distribución, llevan el alimento a los tejidos. La sangre contie-
ne sustancias diversas como grasas, hormonas y enzimas, que intervienen en los más
variados sistemas de regulación. Los elementos celulares de esta, impulsados por los
canales de los vasos sanguíneos intervienen en la prevención de las infecciones, en los
procesos inmunológicos, en el transporte de oxígeno y en la coagulación, por mencionar
algunos de sus funciones más esenciales.
La estructura de los vasos que se sitúan dentro de los músculos, en contraposición
a la aorta, que está dotada de abundante tejido elástico, contienen en su capa media una
lámina elástica interna y externa y músculo liso.
Del tejido conjuntivo adventicial brotan los vasa vasorum hacia la capa media. En
las arterias musculares no disminuye la amplitud de la presión sanguínea, sino que esta
incluso aumenta. El mayor descenso de presión fisiológica tiene lugar en las arteriolas,
vasos pequeños y musculosos que pueden ser regulados tanto central como localmen-
te. Como regulación local se entiende, la influencia de las sustancias metabólicas de la
hipoxia y de los estímulos térmicos.
El centro bulbar vasomotor recibe impulsos diferentes de los presorreceptores y
quimiorreceptores e influye sobre el tono de los vasos, preferentemente a través del
sistema nervioso simpático o bien indirectamente a través de las catecolaminas (la
adrenalina y la noradrenalina).
También recibe impulsos de las estructuras nerviosas centrales, lo que hace com-
prensible las reacciones emocionales de los vasos a través del simpático por los
receptores.
Algo más distal se unen las estructuras precapilares, que debido a su función como
esclusas, también son denominados precapilares de esfínter, a pesar de que no hay una
verdadera ordenación esfinteriana. Estos vasos regulan la circulación sanguínea capi-
lar. En condiciones de reposo bloquean una parte de la red terminal, o bien la pueden
dejar libre intermitentemente. Los capilares, en los que se realiza el intercambio de
materia con el tejido, como función principal de la circulación, se componen solamente
de endotelio, membrana basal y pericitio y están sujetos a regulaciones pasivas de
presiones. Según el estado de los segmentos situados delante, pueden variar fuerte-
mente el caudal y la presión capilar para una presión constante del sistema.
Las insuficiencias arteriales crónicas de las extremidades se producen por oclusiones
o estenosis de las arterias, ya sean de tipo degenerativo, como en la aterosclerosis obliterante
o inflamatorio (arteritis) que disminuyen el flujo sanguíneo a una extremidad.
ETIOLOGÍA
La aterosclerosis es la causa más importante de la insuficiencia arterial crónica
(isquemia crónica), de los miembros en la gran mayoría de los pacientes. Sin embargo,
su etiología no está esclarecida, su incidencia y progresión está acelerada por la coexis-
tencia con la diabetes mellitus, hipertensión, alteraciones de la lipoproteinemia y, lo más
importante, el hábito de fumar. La disminución del flujo a través de los vasos
1654
ateroescleróticos y la alta resistencia de la circulación colateral se complementa aún
más por el incremento de la viscosidad en pacientes con Policitemia vera y por el
reducido flujo asociado a las enfermedades cardíacas. Alteraciones en el fibrinógeno,
en la actividad fibrinolítica y en la adhesividad plaquetaria o agregación, pueden tam-
bién contribuir a la progresión o evolución de la ateroesclerosis obliterante y promover
la trombosis en los vasos afectados.
La tromboangiitis obliterante o enfermedad de Buerguer es una causa poco fre-
cuente de isquemia crónica de los miembros inferiores.
En Europa Central afecta aproximadamente de 1 a 3 % de los casos con
alteraciones arteriales de la circulación periférica y en Asia se presenta con más
frecuencia.
Se trata de una inflamación crónica de arterias musculares pequeñas y medianas,
así como de las venas superficiales.
Consecuencia secundaria de los procesos inflamatorios de la pared es la trombosis
arterial que tiene lugar predominantemente en la íntima. La lámina elástica interna
queda intacta.
A pesar de los criterios, no hay dudas de que es una entidad patológica distinta.
Muchos de los casos que en el pasado fueron clasificados clínicamente como enferme-
dad de Buerguer son ahora correctamente identificados, en base a una angiografía de
mejor calidad y la pesquisa clínica de la distribución de la ateroesclerosis obliterante
precoz. Ocasionalmente las dos enfermedades pueden coexistir en el mismo paciente.
Desde el punto de vista de la patología, la tromboangiitis obliterante se presenta como
un proceso inflamatorio severo, que involucra todo el paquete neurovascular, de los
pequeños vasos de la mano y el pie y deja como secuela una fibrosis de la arteria y la
vena. Su carácter inflamatorio y distal, por lo general no la hace apta para una recons-
trucción quirúrgica. Se produce en sujetos de la tercera y cuarta década de la vida y
asociada al abuso del tabaco. Si al paciente se le persuade que deje de fumar la progre-
sión del proceso patológico puede detenerse.
Otros tipos de vasculitis pueden involucrar las pequeñas arterias y arteriolas y pro-
ducir isquemia crónica.
La isquemia debido a trauma es aguda. No obstante, cuando su tratamiento no es
totalmente exitoso pueden dejar como secuela una insuficiencia arterial crónica. El
atrapamiento de la poplítea y la enfermedad quística de la adventicia de la arteria
poplítea es una causa de isquemia crónica que por lo general afecta a jóvenes saluda-
bles y activos. Los aneurismas de la aorta o de las arterias de las extremidades, poplítea
o femoral, pueden producir insuficiencia arterial crónica, así como las fístulas
arteriovenosas y las colagenosis con afectación vascular periférica como la periarteritis
y el lupus eritematoso.
Fisiopatología
La circulación arterial de los miembros inferiores tiene diversas funciones.
En esto interviene fundamentalmente el sistema simpático. Según el estado vaso-
motor de las arterias, ellas responderán con un proceso de vasodilatación o de
vasoespasmo. El tono vasomotor está regulado por el sistema nervioso autónomo y en
especial por el sistema simpático.
1655
Las extremidades inferiores en estado de reposo necesitan muy poca cantidad de
elementos para mantener su normal metabolismo y nutrición. Por el contrario, el mús-
culo en ejercicio, necesita de un gran intercambio metabólico, por lo que se infiere que
los síntomas de comienzo de una insuficiencia del aporte sanguíneo arterial a una extre-
midad deberán investigarse en relación con el grado de actividad muscular.
Cuando aproximadamente las partes del flujo sanguíneo arterial han sido disminui-
das se presentarán trastornos tróficos a nivel de las uñas, músculos, etc.
En la ateroesclerosis obliterante que es la causa más frecuente de este síndrome,
ocurre generalmente lo siguiente: en la fase inicial se produce una hiperplasia intimal
arterial que ocasiona una disminución de la luz del vaso y pérdida de su elasticidad, por
lo que ocasiona una reducción parcial en el flujo sanguíneo a la extremidad, se sobreañade
posteriormente el depósito de sustancias lipídicas y cálcicas que dan lugar a la produc-
ción de la placa de ateroma, que al crecer hacia la luz del vaso, contribuye aún más a su
reducción.
Durante todo este proceso de disminución parcial y progresiva del flujo sanguíneo a
la extremidad, la circulación colateral arterial comienza a desarrollarse.
En los estadios finales de la enfermedad ateroesclerótica periférica, las placas de
ateroma pueden ulcerarse y sobreañadirse a ese nivel una trombosis que ocluyen o
estenosan severamente las arterias conductoras proximales, reduciéndose el flujo san-
guíneo y la presión de perfusión hacia la circulación distal. La isquemia crítica en la
extremidad inferior ocurre cuando las estenosis u oclusiones parciales dañan el flujo
sanguíneo hasta un grado donde a pesar de mecanismos compensatorios tales como la
circulación colateral arterial, los requerimientos nutritivos de la circulación periférica
no se pueden satisfacer. Esto usualmente se origina por la presencia de la enfermedad
ateroesclerótica a múltiples niveles u oclusión de colaterales.
Se ha postulado que las plaquetas y leucocitos pueden activarse mientras pasan
sobre una placa ateroesclerótica ulcerada o rota con lo cual promueven trombosis
local. La actividad deficiente de prostaciclina en placas ateroescleróticas también pue-
de provocar trombosis arterial.
La vasodilatación arteriolar, probablemente mediada por la hipotensión local y
metabolitos vasoactivos liberados de manera local, es una compensación microvascular
que tiende a mantener el flujo nutritivo en presencia de una oclusión arterial proximal.
Paradójicamente, algunos pacientes con isquemia crítica en la pierna tienen flujo
sanguíneo cutáneo total incrementado en el pie isquémico, con probabilidad causado
por vasodilatación máxima, en áreas cercanas de isquemia severa. Por lo tanto, la
causa última de isquemia crítica en la pierna es presumiblemente la mala distribución
de la microcirculación cutánea, edemas del flujo sanguíneo total reducido.
Cuadro clínico
Síntomas. Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia arterial crónica están
dadas por una serie de manifestaciones subjetivas producto de la disminución del flujo
sanguíneo a las extremidades superiores o inferiores. Estas son:
Fatigabilidad. Es el síntoma clínico que puede ser el más precoz del cuadro clínico
incipiente de la insuficiencia arterial crónica, que consiste en una sensación de cansan-
cio de las extremidades inferiores por la marcha.
1656
Calambres. Es uno de los síntomas más comunes, puede ser de reposo o de es-
fuerzo o claudicación intermitente.
Dolor. El dolor en la insuficiencia arterial crónica es uno de los síntomas más
comunes y de valor en el diagnóstico.
El dolor de gran intensidad puede producirse en la úlcera y la gangrena de los
tejidos isquémicos. El dolor puede aliviarse en posición pendiente y por la aplicación de
calor que sin embargo agrava la isquemia, así como la elevación de la extremidad y el
frío. En ocasiones este dolor puede presentarse en ausencia de úlcera y gangrena y
recibe el nombre de dolor de reposo o pretrófico y se atribuye a la isquemia.
El dolor puede acompañarse de sensación de ardor o quemante, de algo que “com-
prime” el pie, se asocia a parestesia, se acompaña de palidez, moteado cianótico o
color rojo (pie de langosta). Cuando cesa el dolor, el color se acerca a lo normal. Este
dolor se atribuye a la Neuritis isquémica. En ocasiones el paciente para aliviar su dolor
sitúa el pie colgando del borde de la cama lo que produce edema, que complica aún más
el riego sanguíneo de esta región.
Frialdad. Que puede ser real, es decir, descenso de la temperatura o sensación
subjetiva de frialdad.
Sensaciones quemantes. Que se alivia con la elevación de la extremidad propia de
la eritermalgia y se intensifica cuando se coloca en posición colgante o declive. Se
relaciona este síntoma a hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas por isquemia.
Adormecimiento y sensación de hormigueo. El primero consecuencia de la
isquemia y el otro por recuperación parcial de la isquemia.
Claudicación intermitente. Este síntoma que tipifica el estadio II de la clasifica-
ción de Fontaine está dado por una sensación de calambre doloroso que se produce
durante la marcha, que le impide continuar y se sitúa habitualmente a nivel de la panto-
rrilla pero que puede situarse en el pie, en el muslo o cadera según la ubicación de la
oclusión arterial, que desaparece al descansar unos minutos para reiterarse a la misma
distancia al reanudar la marcha.
Se distingue una distancia de claudicación relativa, cuando se inicia el dolor y la
absoluta cuando el paciente está impedido de continuar la marcha. La distancia o el
recorrido se ven afectado por la velocidad y la pendiente.
Algunos pacientes están muy impedidos a cierta velocidad y en pendiente pronun-
ciada, pero en terreno llano y a una velocidad muy moderada su rendimiento es mucho
mayor. Esto explica el contradictorio valor clínico de este signo. Por otra parte, en este
medio se considera la claudicación cerrada o limitante, cuando la distancia media entre
100 y 200 m en el ergómetro (estadio II b) y la abierta, cuando la distancia es mayor de
200 m (estadios II a), de la clasificación de Fontaine).
Dolor de reposo (neuritis isquémica). Se produce sin relación con el ejercicio,
localizado casi siempre al pie, en dedos aislados o en el talón y raramente en la pierna,
por oclusiones proximales. Aparece en el paciente en decúbito que le obliga a mantener
el pie colgado).
En ocasión, al levantar la cabecera de la cama unos 20 cm se produce alivio.
Caracteriza al grado III de la clasificación de Fontaine. El flujo sanguíneo en el reposo
no basta para cubrir las necesidades metabólicas de las extremidades inferiores.
Signos. Entre estos los más significativos y de gran valores clínicos son:
La palidez. Se produce como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo a
la piel y al plexo venoso subcutáneo o subfacial.
1657
La cianosis. Coloración azulosa de la piel que está dada por aumento de la hemo-
globina reducida en el capilar y estasis en esta estructura, traduce disminución del flujo
arterial local. Se acentúa con la posición declive del pie.
La rubicundez. No es más que el color rojo que habitualmente se sitúa en el pie y
recibe el nombre de “pie de langosta”, traduce un mal pronóstico.
Los cambios sudorales. La hiperhidrosis que traduce en aumento de la actividad
simpática y la anhidrosis, lesiones de las glándulas sudoríparas, o eliminación del control
simpático por denervación de este importante nervio.
Cambios tróficos. Estos cambios pueden localizarse en la piel que aparece brillan-
te y su grosor disminuido. Las uñas cambian en su coloración y retardo en su creci-
miento. Los pelos frágiles, desaparecen de la piel, adelgazamiento de la musculatura de
la pantorrilla y la osteoporosis.
En el marco de los trastornos tróficos se estudian las lesiones de peor pronóstico
del síndrome que tratamos.
Las flictenas. De tamaño variable y localización diversa, en el pie o la pierna, se
llama también prenecrótica porque antecede a la necrosis hística.
Las úlceras. Que se localizan en las extremidades de los dedos o espacios
interdigitales, pequeñas en las arteritis y mayores en la ateroesclerosis obliterante. Pueden
localizarse también en las piernas, supramaleolares internas o externas.
La gangrena isquémica. Este signo que significa la necrosis hística, caracteriza
también, como la úlcera isquémica, el grado IV de la clasificación de Fontaine. Su
localización puede ser en uno o más dedos o interdigital o toma la mitad anterior o todo
el pie, secundaria o como secue-
la de una insuficiencia arterial
aguda o crónica. La gangrena
puede ser seca, que es de color
negruzco y puede llegar a la mo-
mificación del área de la extre-
midad donde se ubique, habitual-
mente en la ateroesclerosis
obliterante, o húmeda que se
acompaña de supuración, fetidez
y gran cantidad de tejido
esfacelado, puede afirmarse que
la sepsis la caracteriza y se pue-
de aislar uno o varios gérmenes.
Es propia generalmente de la
angiopatía diabética. Puede
aparecer en el curso de las
arteritis y se caracteriza por zo-
nas de isquemia de muy peque-
ña dimensión y que se localiza
en las extremidades de los de-
dos o en los espacios interdigi-
Fig. 11.21. Gangrena isquémica del 4to. dedo del pie izquierdo. tales (Fig. 11.21).
1658
En el marco de la signología de la insuficiencia arterial debe estudiarse el exa-
men físico que permita agrupar y darle coherencia a los signos que ya se estudia-
ron agrupados en un síndrome.
La inspección. Permite observar la palidez, la cianosis, en fin los cambios de
coloración; la ausencia de vellos, la deformidad de las uñas, las lesiones tróficas
más graves como las úlceras y la gangrena, etc.
La palpación. La presencia o no de pulsos que facilita ubicar el sitio de la
oclusión y como estas insuficiencias arteriales crónicas son enfermedades arteriales
oclusivas, esta acción identifica un elemento primordial en el síndrome (Figs. 11.22,
11.23 y 11.24).
Fig. 11.22. Técnica de la palpación de los pulsos Fig. 11.23. Técnica de la palpación de los pul-
de los miembros inferiores (aorta y femoral). sos de los miembros inferiores (poplítea).
1659
La auscultación arterial de la aorta, la
femoral, las ilíacas, etc., mediante un soplo iden-
tifica las estenosis arteriales, también un elemento
importante en el síndrome.
Por último las pruebas clínicas aportan ele-
mentos de gran significación.
La prueba de la isquemia plantar. Se rea-
liza con el paciente acostado y sus 2 pies sobre
el plano de la cama. Se indica una rápida flexión
y extensión del pie a razón de 40 ó 60 veces por
min. Normalmente el color rosado de los pies
persiste y su resultado será negativo, pero si está
presente una enfermedad vascular oclusiva, una
marcada palidez es notada en los dedos y regio-
nes plantares de los pies, por lo que será enton-
ces positivo el resultado de la Prueba.
La prueba de Pratt o de palidez-rubor. Con
el paciente acostado la elevación de la pierna y el
pie, se produce palidez en estas regiones, sobre
todo en la región plantar. Cuando el paciente se
sienta con los pies colgando, la palidez es más o
menos reemplazada por un color rojizo o eritema
que puede ser difuso o moteado. En personas nor-
males una moderada palidez puede ocurrir duran-
te la elevación; más tarde aparece un color nor-
Fig. 11.24. Técnica de la palpación de
los pulsos de los miembros inferiores mal, alrededor de los 30 s de la posición declive
(arterias del pie: tibial posterior y estará de manera considerable demorado (1 min
pedia). o más) o la palidez es inmediatamente reemplaza-
da por un rubor, como ya se describió.
La prueba de Collens y Willensky o tiempo de relleno venoso. Con el pa-
ciente acostado, y sus extremidades elevadas para producir vaciado de las venas del
dorso del pie; luego, el miembro se sitúa en posición declive y se observa el tiempo que
transcurre para que se vuelvan a rellenar las venas del dorso del pie. Normalmente,
esto puede ocurrir en 6 a 10 s. Cuando el tiempo de relleno venoso está prolongado
indica que existe una enfermedad vascular oclusiva.
Exámenes complementarios:
1. Exámenes de laboratorio:
a) Hemograma con conteo diferencial.
b) Glicemia.
c) Urea.
d) Creatinina.
e) Parcial de orina.
f) Serología.
g) Coagulograma.
h) Lipidograma (colesterol total, triglicéridos, lipoproteínas de alta densidad y
lipoproteínas de baja densidad.
1660
2. Exámenes del laboratorio de
hemodinámica:
a) Determinación de los índices de
presiones en arterias poplíteas,
pedia y tibial posterior (método
Doppler)
3. Estudios de hemodinámica vascular:
a) Presiones sanguíneas segmen-
tarias en miembros inferiores.
b) Pletismografía por oclusión
venosa.
c) Pletismografía digital.
d) Determinación del tiempo y la dis-
tancia de claudicación en la este- Fig. 11.25. Aortografía por punción translumbar.
ra rodante, etc.
e) Estudio de ecoduplex color
(ultrasogrografía).
Exámenes radiográficos:
1. Exámenes de rayos X simple de va-
sos sanguíneos, para comprobar la
existencia de calcificaciones a nivel
de los trayectos arteriales.
2. Estudio angiográfico (arteriografía)
para determinar el sitio de la oclusión
o estenosis arterial, así como la exten-
sión de las lesiones, el estado del resto
del árbol arterial y de la circulación
colateral. Pueden realizarse diferen-
tes métodos de estudios angiográficos:
Aortografía translumbar (Fig.11.25),
arteriografía por cateterismo, angio-
grafía por sustracción digital (Fig.
11.26), tomografía axial computado-
rizada (TAC) helicoidal y angiografía
por resonancia magnética. De alto va-
lor diagnóstico en la evaluación de la
enfermedad arterial de los miembros
inferiores.
3. Uso de sustancias radioactivas-
gammagrafía.
4. El ultrasonograma de gran valor en
los aneurismas y las arteriopatías
esteno-oclusivas (Fig. 11.27). Fig. 11.26. Angiografía por sustracción digital.
1661
El diagnóstico diferencial debe esta-
blecerse con enfermedades de las venas
sobre todo várices, en los que la presen-
cia de dilataciones venosas y la presencia
de pulsos son elementos decisivos; tam-
bién con las trombosis venosas, en las que
el edema, la evolución aguda y la presen-
cia de los pulsos son elementos de gran
valor diagnóstico.
Con la artrosis, en las que el dolor lo-
calizado a las articulaciones, la ausencia
de claudicación a la marcha y la presen-
Fig. 11.27. Ultrasonograma de la aorta abdominal. cia de pulsos la descartan.
En las enfermedades de los linfáticos como la linfangitis aguda donde la hipertemia
elevada con escalofrío, el eritema y las adenopatías inguinales tienen gran valor, y el
linfedema crónico, en el cual el edema, la presencia de pulsos, le dan carácter.
Se establece también la neuritis del ciático en la que el dolor en toda la cara poste-
rior del muslo por el trayecto del referido nervio y la prueba de “Lassegue” son conclu-
yentes.
Evolución
En la aterosclerosis la evolución es lenta y progresiva; en las arteritis como la
tromboangiitis obliterante, evoluciona por crisis en las que se alternan períodos de agu-
dización de los síntomas con períodos de remisión.
Complicaciones de la ateroesclerosis obliterante periférica:
1. Trombosis arterial aguda.
2. Embolismos arteriales.
3. Neuritis isquémica.
4. Gangrena isquémica.
5. Úlceras isquémicas.
6. Infecciones cutáneas.
7. Aneurismas arteriales.
8. Rupturas arteriales espontáneas.
9. Anquilosis en flexión de rodillas o caderas.
Pronóstico
La insuficiencia arterial crónica puede conducir a la pérdida de la extremidad, aun-
que con el desarrollo de la cirugía revascularizadora, el uso de antiagregantes y
anticoagulantes y la lucha contra los factores de riesgo han modificado en forma sus-
tancial el pronóstico.
Prevención
Va dirigido fundamentalmente a la lucha contra los factores de riesgo; el hábito de
fumar, la dieta hipograsa, la hipertensión, el sedentarismo, la diabetes mellitus y a la
prevención secundaria: diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
1662
Tratamiento
Tratamiento médico. El objetivo del tratamiento médico de la isquemia crónica de los

miembros inferiores se basa en 3 principios: el de la prevención primaria, el de la pre-
vención secundaria y el intentar mejorar la sintomatología funcional del paciente.
Los pacientes con isquemia crónica de las extremidades inferiores pueden ser diag-
nosticados clínicamente y deben ser remitidos por el Médico de la Familia o médico de
atención primaria a un centro especializado. La rápida remisión precoz al angiólogo
mejorará las oportunidades de tratamiento exitoso.
Se debe convencer a los pacientes sobre el serio riesgo de fumar y la necesidad de
dejar este hábito.
El tratamiento conservador en pacientes con la isquemia crónica de miembros infe-
riores incluye varios aspectos.
La existencia de la isquemia crítica conlleva al tratamiento del dolor con analgésicos,
puuede requerir de derivados de la morfina y en algunas circunstancias de bloqueos de
nervios periféricos y anestesia epidural. Se debe buscar la posición más baja posible de la
pierna sin provocar edema. El tratamiento del edema antes de la cirugía es mandatorio.
La marcha limitada es útil (ejercicios de marcha programados).Los programas de ejerci-
cio físico, al igual que la angioplastia son beneficiosos en el tratamiento a corto plazo de la
claudicación intermitente. Esta situación es bastante diferente en los pacientes con isquemia
crítica y riesgo de pérdida del miembro en los cuales es inadecuado ofrecer el ejercicio
físico programado en lugar de angioplastia o cirugía revascularizadora.
No se debe usar antibióticos de forma rutinaria en pacientes con isquemia crítica
en la pierna. Se recomienda antibióticos sistémicos en pacientes con evidencia clínica
de infección.
Cualquier ulceración o necrosis se debe mantener seca, con eliminación mecánica
del tejido necrótico y drenaje de pus.
En pacientes hospitalizados y encamados con isquemia crítica se recomienda pro-
filaxis con heparina subcutánea para reducir el riesgo de tromboembolismo venoso.
El tratamiento farmacológico en la isquemia crítica se debe considerar cuando los
procedimientos a través de angioplastias o cirugía reconstructiva no son técnicamente
posibles, están contraindicados, han fracasado o llevan a una desfavorable proporción
riesgo/beneficio. En algunos pacientes la amputación primaria puede ser mejor que
someter al paciente a prolongado tratamiento médico primario si hay poca posibilidad
de éxito.
En algunos pacientes puede plantearse la posibilidad del ingreso domiciliario, siem-
pre que existan las condiciones adecuadas para ello y en estrecha relación del Médico
de la Familia con el especialista en Angiología y Cirugía Vascular.
La terapia con medicamentos vasodilatadores tiene por objeto:
1. Acción espasmolítica.
2. Favorecer el desarrollo de circulación colateral.
3. Producir vasodilataciones en las ramas distales a la obstrucción.
Existen numerosos agentes medicamentosos que se utilizan con estos fines. Su

acción farmacológica en las extremidades es muy discutida y en realidad sus resulta-
dos en general son pobres.
1663
Se pueden indicar medicamentos vasodilatadores, como piridilcarbinol, tabletas
de 25 mg/8 h diariamente, ámpulas de tolazolina de 10 mg i.m./8 ó 12 h diariamen-
te, también puede emplearse en venoclisis a dosis mayores; antiagregantes
plaquetarios como el clopidogrel, tabletas de 10 mg 1 tableta diaria, dipiridamol l tableta
de 75 mg/12 h; el ácido acetíl salicílico (aspirina) de 125 a 325 mg diariamente. La
pentoxifilina, de 800 a 1 200 mg diarios (que es hemorreológica y antiagregante
plaquetaria), esta última también de empleo por vía endovenosa en venoclisis o
por vía intraarterial.
Anticoagulantes derivados del dicumarol como el biscoumacetato de etilo (ta-
bletas de 300 mg), dosis aproximada de 300 a 450 mg (oral) diariamente, que se
inicia en dosis de ataque de 900 a 1 200 mg de acuerdo con el peso y la talla y se
controla con los tiempos de protrombina seriados que deben mantenerse entre 25 a
35 s; o de 3 a 4,8 INR, para tener niveles de anticoagulación (empleados en la
prevención trombótica de la enfermedad ateroesclerótica).Otros tipos de
anticoagulantes orales, como la warfarina sódica y el sintron también se emplean
con buenos resultados.
Tratamiento quirúrgico. La “cirugía hiperhemiante” como la simpatectomía lumbar se
emplea cuando se trata de oclusiones distales, en pacientes con buena circulación co-
lateral.
Parece tener utilidad en las lesiones isquémicas superficiales, enfermedad
vasoespásticas, como la causalgia, en oclusiones distales y como coadyuvante en la
cirugía revascularizadora.
La cirugía revascularizadora se emplea en pacientes con un buen tractus de salida
confirmado por los estudios hemodinámicos y angiográficos.
Se emplean diferentes procedimientos quirúrgicos como las endarterectomías, las
derivaciones protésicas anatómicas y extraanatómicas.
La enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores tiene un alto riesgo de
reoperaciones a largo plazo, tanto cuando el proceder quirúrgico inicial fue por cirugía
revascularizadora convencional o por angioplastia.
La angioplastia transluminar percutánea es otro de los recursos terapéuticos a
emplear en las oclusiones segmentarias fundamentalmente, que consiste en realizar
dilataciones de la luz arterial mediante catéteres para angioplastias y se necesitan en
muchos casos la colocación de dispositivos (prótesis endovasculares) en el sitio dilata-
do para evitar la reestenosis u oclusión de la arteria.
En la última década han surgido estudios muy promisorios, experimentales, que
demuestran el efecto terapéutico significativo para reducir la formación neointimal des-
pués de una injuria arterial por la implantación de un injerto arterial y que además suple
el flujo sanguíneo por neovascularización en extremidades isquémicas en animales.
PREGUNTAS
1. Del síndrome de insuficiencia arterial crónica. Seleccione los síntomas y signos más
importantes del cuadro clínico.
a) Circulación venosa colateral.
b) Edema de las extremidades.
1664
c) Claudicación intermitente.
d) Sensaciones parestésicas.
e) Parálisis motora de las extremidades afectadas.
f) Cambios de coloración (palidez-cianosis-rubicundez).
g) Cambios tróficos en la piel, vello, uñas y músculos.
h) Disminución o ausencia de los pulsos arteriales.
2. Mencione las principales causas del síndrome de insuficiencia arterial crónica.
a) Trombosis venosa.
b) Ateroesclerosis.
c) Escoliosis y/o comprensión lumbosacra.
d) Arteritis.
e) Insuficiencia venosa crónica.
f) Aneurismas arteriales.
g) Fístulas arteriovenosas.
h) Secuelas de una insuficiencia arterial aguda.
3. Paciente de 68 años de edad, con antecedentes de claudicación intermitente del miembro
inferior izquierdo, que acude al cuerpo de guardia por presentar dolor de reposo en las
piernas y lesión necrótica del 5to. dedo del pie izquierdo, con ausencia de pulsos arteriales
en el miembro inferior izquierdo.
Diga:
a) Diagnóstico sindrómico.
b) Diagnóstico etiológico.
c) Diagnóstico topográfico.
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ANEURISMAS ARTERIALES
Definición
Es la dilatación circunscrita o difusa de una arteria, que comporta la formación de
un saco relleno de sangre, líquida, coagulada o de ambas, que tiene como característica
la comunicación con la luz arterial. De ello se desprende que los aneurismas están
formados por elementos constituidos de la pared arterial a diferencia de los denomina-
dos falsos aneurismas, que en cuyo mecanismo de producción no intervienen ninguna
de las capas de la pared arterial. Es una dilatación permanente y localizada (focal) de
una arteria que tienen, al menos, 50 % de aumento en el diámetro, comparando con el
diámetro normal de la arteria en cuestión.
Epidemiología
Su prevalencia a nivel internacional y en Cuba oscila entre 2 y 3 % en edades
comprendidas entre 50 y 60 años y de 35 % en mayores de 60 años. Los estudios
autópsicos, muestran una tasa de prevalencia entre 1 y 5 %, aumentando con la edad y
con más frecuencia en los varones. La tasa de mortalidad por rotura de AAA es de 1
a 2 % de la población adulta en diferentes países.
Clasificación
Los aneurismas se han clasificado en diversas formas; una primera clasificación en
relación con su aparición es la de congénitos y adquiridos.
Los congénitos son los que aparecen con el nacimiento y los adquiridos son los que
aparecen en el transcurso de la vida y que obedecen a varias causas.
De acuerdo con su forma se clasifican en saculares, en forma de “saco”, y
fusiformes, en forma de “huso”, o dilatación cilíndrica de la arteria.
Johnston, recomienda se clasifiquen según una combinación de los siguientes fac-
tores: localización, origen, características histológicas y manifestaciones
clinicopatológicas.
1666
Localización
Los aneurismas se localizan en cualquier
arteria del organismo, pero su frecuencia esta-
dística ha demostrado ser:
1. La aorta abdominal.
2. La aorta torácica.
3. La arteria poplítea.
Cuando se localizan en la aorta, 80 % se

encuentran en la aorta abdominal infrarrenal
(Fig.11.28).
Etiología
La causa más frecuente de los aneurismas
es la aterosclerosis y le siguen en orden las cau-
sas inflamatorias (aneurismas micóticos y
sifilíticos); otras causas menos frecuentes son
los traumáticos, posestenóticos, etc.
Fisiopatología
Cualquier causa que debilite la pared de una Fig.11.28. Esquema representativo de un
aneurisma de la aorta abdominal
arteria, en especial sus fibras elásticas y la ad-
infrarrenal.
venticia, es capaz de facilitar su dilatación y por
ende hacerse aneurismática.
La primera respuesta de un vaso al aumento de la presión en su interior es su
elongación. Mientras la pared arterial mantenga su resistencia y elasticidad, retor-
nará a su forma original cuando la presión ejercida sobre ella sea retirada.
Cuando la pared arterial ha sido alterada, sobre todo cuando se hace rígida,
como en el curso de la aterosclerosis, su resistencia y elasticidad disminuyen; pue-
den presentarse dilataciones aneurismáticas, que ocurren por lo general en esta-
dios tardíos del proceso aterosclerótico.
Los factores mecánicos, que aumentan la tensión sobre la pared arterial tales como
la hipertensión arterial; factores genéticos, factores inflamatorios y proteolíticos por
cambios en la matriz proteica arterial, son elementos que también han sido planteados
en la patogenia de los aneurismas.
Mac Sweeney, piensa que la destrucción de la elastina producida por el efecto de la
aterosclerosis, el tabaco, el envejecimiento, la inflamación o todos trabajando al uníso-
no, sería el elemento clave en la formación del aneurisma.
Cuadro clínico
Los aneurismas, ya sean aórticos o de las arterias periféricas: femorales, poplíteos,
axilares, humerales, radiales, cubitales, etc., producen 2 tipos de síntomas (Cuadro 11.5):
1. Los producidos por el propio tumor aneurismático en sí: sensación de una “pelota”
o masa pulsátil.
2. Los formados por el crecimiento y compresión de los órganos vecinos que provo-
can dolor, íleo, lumbalgia, estasis urinario, etc.
1667
Cuadro 11.5. Síntomas del aneurisma en diferentes regiones vasculares
Tipo de síntoma Aorta torácica Aorta abdominal Vasos de las extremidades

y signo (arteria femoral y arteria
poplítea)
Dolor Retroesternal Abdomen medio Local o en toda la pierna
Irradiación Cuello, columna, Columna A lo largo de troncos

del dolor hombros y brazos y extremidades nerviosos
Carácter del dolor Semejante al ataque Mantenido Isquialgiforme como

de angina de pecho, o intermitente claudicación intermitente
pero más largo o dolor de reposo
y mantenido en insuficiencia arterial
(por ejemplo, trombosis)
Signos Disnea, disfagia, Síntomas Compresión nerviosa

de compresión tos, ronquera neurológicos o venosa: edema
por compresión
o erosión vertebral
Tumor En el estudio Palpable Palpable mayormente

radiográfico: a la izquierda en el canal de los
tumor mediastinal de la línea media aductores o en el hueco
poplíteo
Soplo sistólico Detrás y a la izquierda En todo el abdomen, Sobre el tumor palpable

en la columna del esternón, en especial sobre
(si el aneurisma no irradiación al cayado la aorta
está trombosado) aórtico
Los signos se identifican como una masa corporal tumoral pulsátil, con expansión y
soplo sistólico, que no está presente siempre. A veces producen circulación venosa
colateral por compresión de grandes venas (poplítea, cava inferior e ilíaca).
Desafortunadamente en un elevado número de casos, las fisuras o roturas del aneu-
risma son la primera manifestación clínica de ellos.
La mayoría de los aneurismas pueden ser descubiertos por el médico general en
una exploración rutinaria del abdomen, que siempre debe ser en el consultorio médico,
a todo paciente mayor de 40 años para descartar esta posibilidad en la población de
mayor riesgo de presentarlo, dado que su diagnóstico clínico precoz es mandatario. Su
detección en etapas tempranas conllevaría a una cirugía electiva del mismo, lo cual en
la actualidad, alcanza solo cifras de mortalidad quirúrgica de alrededor de 5 %, mien-
tras que en aquellos pacientes que acuden al cuerpo de guardia con aneurismas aórticos
rotos su mortalidad se eleva a casi 90 %, y si se logran intervenir quirúrgicamente de
urgencia, la mortalidad operatoria se aproxima a 60 %.
1668
Los signos de aviso de los aneurismas abdominales antes de su ruptura son: dolor
en la columna o abdomen superior, que persistirá unos días. Después de la ruptura:
dolor constante, permanente, de igual intensidad, en el abdomen, región de los flancos y
la columna lumbosacra, irradiado en ocasiones a testículos y pliegue inguinal.
Además hipotensión arterial, taquicardia, sudoración fría, náuseas, oliguria (signos
de shock hipovolémico), hemoglobina baja y leucocitosis.
Se deberá realizar en los torácicos y abdominales con otras entidades tales como:
cólico nefrítico, obstrucción intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda, úlcera perfora-
da, apendicitis aguda, colecistitis, peritonitis, infarto cardíaco, embolia pulmonar y otros
procesos dolorosos agudos.
En los aneurismas de las extremidades se realizará con quistes sinoviales, abscesos
fríos, fístulas arteriovenosas, quistes del hueco poplíteo etc.
Ultrasonografía abdominal. Es de alta fiabilidad diagnóstica, ofrecen informa-
ción del contorno de la pared aórtica, extensión del aneurisma, relación con arterias
viscerales. Su interés en el seguimiento de pequeños aneurismas, cada 4 a 6 meses, es
decisivo a la hora de decidir el momento en que estos adquieren un tamaño susceptible
de tratamiento quirúrgico, y cuyo rango suele ser cuando alcanzan diámetros transversos
o anteroposteriores de aproximadamente 5 cm.
La TAC. Proporciona una definición anatómica precisa donde se puede visualizar
la aorta torácica. Proporciona información de arterias viscerales y otras estructuras
subyacentes.
La RMN. Es capaz de informar acerca de las características del tejido. Método
caro, no incorporado como complementario de rutina en el diagnóstico vascular. Posee
la ventaja de la ausencia de radiaciones y la no necesidad de usar sustancias de con-
traste. Ofrece imágenes compatibles con la TAC.
Angiorresonancia. Se equipara este estudio con la arteriografía, pero con las
ventajas de menor agresividad y la ausencia de radiaciones.
La TAC helicoidal. Permite establecer de una forma más objetiva y fácilmente
interpretable las relaciones del aneurisma de la aorta abdominal con las arterias renales
mesentérica superior e inferior, e igualmente muestra la posible extensión proximal del
AAA y ofrece la posibilidad de imágenes tridimensionales de gran resolución. El costo
es superior a la TAC convencional.
Rayos X simple. Pueden observarse calcificaciones de la pared arterial.
Arteriografía (translumbar o por cateterismo selectivo). Método de poten-
cial riesgo, no imprescindible para el diagnóstico de los aneurismas. Su indicación viene
dada por la patología asociada (hipertensión, insuficiencia arterial crónica, sospecha de
angina abdominal, cirugía arterial previa etc.) (Fig. 11.29).
La arteriografía por sustracción digital es comúnmente empleada en la prác-
tica diaria por tener menos riesgo de complicaciones debidas a la cateterización
arterial.
1669
Complementarios de laboratorio. Hemograma con conteo diferencial, creatinina,
urea, glicemia, filtrado glomerular, pruebas de función hepática, transaminasa glutámica,
parcial de orina, coagulograma y lipidograma.
Otros complementarios: Rx de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma.
Fig. 11.29. Aortografía que demuestra una dilatación aneurismática de la aorta abdominal.
Evolución
Los aneurismas dejados a su evolución espontánea, tienden a su ruptura y se han
señalado, que los abdominales, entre 50 y 60 %, se rompen antes de los 5 años de
diagnosticados.
En otras ocasiones evolucionan a la trombosis del saco aneurismático. Entre 20 y
25 %, permanecen estables durante un largo período de tiempo. Los menores de 4 cm,
crecen anualmente una media de 2 mm. Entre 4 y 5 cm la media de crecimiento se
estima en 4 mm/año. Por encima de 5 cm, la media de crecimiento estimada es supe-
rior a los 5 mm anuales, lo que aumenta de forma notable sus posibilidades de rotura,
que son superiores a 20 % en los dos primeros años de evolución.
Complicaciones
Ruptura. En ocasiones, resulta la primera manifestación del aneurisma. Puede ser
en las regiones retropleurales o retroperitoneales, en las cavidades torácica o abdomi-
nal, en el encéfalo o perforando una víscera hueca como el duodeno, o la vena cava. La
rotura de un aneurisma abdominal es un acontecimiento catastrófico debido a una mor-
talidad operatoria que varía de 30 a 63 %.
Embolismo. A punto de partida de la formación de coágulos en el interior del
aneurisma.
1670
Afectación de órganos vecinos. Por la compresión de estos como serían, rena-
les, respiratorios, óseos, nervios etc.
Pronóstico
El pronóstico en los aneurismas abdominales, que son los de mayor frecuencia, es
favorable, si se detectan precozmente y se instituye un tratamiento quirúrgico electivo.
Entre los muchos factores de riesgo capaces de influir en el pronóstico del posoperatorio
inmediato, están los relacionados con el estado de las funciones cardíacas, respirato-
rias, renal y cerebrovascular.
A largo plazo el pronóstico es optimista y la causa de muerte está relacionada con
otra circunstancia diferente a la intervención quirúrgica del aneurisma, principalmente
con la coronariopatía.
Tratamiento
La prevención primaria de la enfermedad se basa, fundamentalmente, en el con-
trol de los factores de riesgo ateroescleróticos y la prevención secundaria se basa en
el diagnóstico por la pesquisa, que puede realizar el médico general integral y el
angiólogo en grupos de alto riesgo (mayores de 40 años, hipertensos, fumadores
etc.), debe constituir una actividad sistemática la palpación abdominal en todo pa-
ciente que acuda al consultorio por cualquier causa. Estudios recientes han demos-
trado que los screening epidemiológicos poblacionales reducen la incidencia y por
ende la mortalidad hospitalaria por aneurismas de la aorta abdominal. Personas con
aneurismas pequeños que son detectados por ultrasonografía deben ser advertidos a
modificar sus factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular y tener una vigi-
lancia estrecha para el seguimiento periódico del tamaño del aneurisma. El trata-
miento ideal en los aneurismas arteriales, lo constituyen su extirpación y se restable-
ce a su vez la continuidad vascular. Los avances en las técnicas quirúrgicas, así
como la introducción de injertos de arterias homólogas y disponibilidad de prótesis
vasculares sintéticas (dacrón, teflón etc.), hacen posible la técnica quirúrgica y mejo-
ran ostensiblemente el pronóstico de esta patología. Los objetivos de esta cirugía son,
como se ha podido demostrar, la efectiva prevención de la rotura o el alargamiento
de la esperanza de vida. El análisis de los índices de supervivencia después de la
intervención quirúrgica demuestra que la cirugía aumenta significativamente la espe-
ranza de vida de los operados. La mortalidad de la cirugía electiva es de alrededor de
5 a 6 %, mientras que la mortalidad para la cirugía de emergencia en casos de ruptu-
ra del AAA varía de 30 a 63 %.
Más recientemente, Juan Carlos Parodi, cirujano argentino, introdujo en 1991 un
procedimiento que consiste en la exclusión circulatoria del aneurisma de la aorta abdo-
minal mediante el empleo de una endoprótesis colocada por vía transfemoral, quedando
la prótesis fijada por un mecanismo de presión ejercido por prótesis, a nivel proximal y
distal. Actualmente se considera que solamente de 30 a 40 % de los aneurismas cum-
plen los criterios indispensables para el tratamiento endoluminal. La más frecuente de
las complicaciones de esta novedosa técnica es la incompleta fijación de la prótesis
endovascular a la pared arterial, originan puntos de fuga del flujo en el saco aneurismático
que impiden la exclusión completa del aneurisma de la circulación y es un factor de
mantenimiento y expansión del aneurisma, que pueden llegar a precipitar su rotura.
1671
La reparación endovascular a corto plazo es comparable a la reparación quirúrgica
convencional. Este tipo de reparación en los aneurismas de la aorta abdominal es segu-
ra y eficaz, en pacientes de alto riesgo, para los cuales puede ser el método de trata-
miento preferido.
La supervivencia tardía de la reparación convencional de los aneurismas aórticos
abdominales depende mucho de la edad del paciente, del tiempo quirúrgico de la inter-
vención y de la existencia de insuficiencia renal crónica preoperatoria.
La técnica quirúrgica más usual empleada en el AAA es la aneurismectomía con
interposición de un injerto o prótesis vascular sintética de Dacrón o teflón, aorto-aórtico
(tubular),o derivación aorto bi-ilíaca o bi-femoral (Fig. 11.30).
Fig. 11.30. Esquema de aneurisma aórtico

abdominal operado: aneurismectomía
con sustitución aórtica por injerto
protésico aortobiilíaco.
PREGUNTAS
1. Indique los síntomas y signos más importantes del cuadro clínico de los aneurismas de la
aorta abdominal infrarrenal:
a. Diarreas alternando con constipación.
b. Meteorismo abdominal.
c. Sensación de “pelota” o masa pulsátil en el abdomen.
d. Tumor pulsátil con expansión en mesogastrio.
e. Soplo sistodiastólico en la tumoración aneurismática.
f. Soplo sistólico en la tumoración aneurismática.
g. En ocasiones soplo sistólico en la tumoración aneurismática.
h. En ocasiones dolor abdominal con irradiación a la columna lumbosacra.
2. Mencione las principales causas de los aneurismas arteriales:
a. Traumatismos arteriales.
b. Lúes.
c. Trombosis arterial.
d. Aterosclerosis.
e. Estenosis arteriales.
f. Embolismo arterial.
g. Arteritis.
3. Seleccione cómo se realiza el diagnóstico diferencial de los aneurismas abdominales de
acuerdo con las sieguoiente sentidades:
a. Tromboembolismo pulmonar.
b. Cólico nefrítico.
1672
c. Obstrucción intestinal.
d. Colecistitis.
e. Hernia hiatal.
f. Diverticulitis.
g. Gastroduodenitis.
4. Las complicaciones más frecuentes de los aneurismas arteriales son:
a. Embolismo pulmonar.
b. Ruptura.
c. Embolismo arterial.
d. Angina abdominal.
e. Insuficiencia venosa crónica.
5. El diagnóstico de los aneurismas abdominales puede realizarse a través de:
a. El examen clínico del paciente.
b. Flebografía.
c. Pletismografía digital.
d. Ultrasonograma.
e. Complementarios de laboratorios: gasometría, hemograma, coagulograma, etc.
f. TAC.
g. Resonancia magnética nuclear (RMN) o angiorresonancia magnética nuclear.
h. Aortografía.
i. TAC helicoidal.
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LINFANGITIS Y ADENITIS AGUDA Y CRÓNICA

Dr. José Fernández Montequín
LINFANGITIS
Definición
La infección piógena aguda de los vasos, troncos y ganglios linfáticos da lugar a un
cuadro denominado linfangitis y adenitis, cuyas expresiones clínicas serán la linfangitis
reticular, linfangitis troncular o adenitis aguda.
Recuento anatómico y fisiológico del sistema linfático
Cada autor asigna nombre diferentes a las mismas partes de algunos vasos. Por
ello, se han propuesto las siguientes estructuras de los vasos linfáticos:
1. Capilares linfáticos.
2. Precolectores.
3. Colectores.
4. Fuentes linfáticas.
Los capilares linfáticos y los precolectores pertenecen a la categoría de vasos

linfáticos iniciales. Todos los vasos linfáticos están cubiertos con el endotelio, que inhibe
1674
la coagulación de la linfa. En los capilares hay una membrana basal incompleta, que
aparece en forma de motas y está recubierta por una red fibrosa subendotelial. En los
precolectores, las paredes están reforzadas con una capa de tejido correctivo, y se
refuerzan más en los colectores y fuentes linfáticas con una capa externa de músculo
liso. Esta musculatura permite la propulsión activa de la linfa. Los colectores y la fuen-
te están formados por una adventicia a base de tejidos correctivo laxo de la región.
Al igual que en el caso de los vasos sanguíneos, los linfáticos poseen una túnica
media, íntima y adventicia, cuyos límites, sin embargo, no están claramente definidos.
La clasificación precisa de las partes de los vasos solo es posible histológicamente.
Los capilares linfáticos siempre se encuentran en el tejido conectivo laxo. El
espacio entre los fibrocitos y el espacio intercelular, están llenos de fluido intercelular.
Una red de fibras da estabilidad a la estructura celular. Se produce ultrafiltración en
la región del tramo arterial de los capilares sanguíneos. Nutrientes y CO2 entran con
el agua secretada en el espacio intercelular y llegan a las células. El 90 % del
ultrafiltrado es reabsorbido en la región del tramo venoso de los capilares sanguíneos
y es transportado 10 % por los vasos linfáticos en forma de agua transportada por la
linfa. Si se retiene fluido en el espacio intercelular se produce edema y si no se
transporta linfa, se produce linfedema. La causa suele ser mecánica, por deterioro
de los vasos linfáticos. Las células endoteliales de los capilares linfáticos se mantie-
nen unidos por desmosomas y se superponen unas a otras; las superposiciones
falciformes forman válvulas de entrada. Debido a las aberturas laterales, el capilar
se puede comparar con un tubo de drenaje. Los canales interendoteliales abiertos
permiten la entrada de fluido intercelular, proteínas, elementos corpusculares, resi-
duos celulares y células a los capilares. Las paredes capilares se mantienen en posi-
ción con los filamentos de anclaje. Si ocurre el edema, cuando los espacios
intercelulares se ensanchan, los filamentos de anclaje se estiran e impiden la com-
presión capilar. Así, en caso de edema siguen siendo funcionales.
Etiología
Para que se produzca una linfangitis es necesaria la existencia de una puerta de
entrada al germen causante de esta. La entrada a la infección puede ser una herida en
la piel, una mucosa lesionada, una lesión inguinal, la presencia asociada de hongos en
las uñas o interdigital. Se ha demostrado por estudios, que los gérmenes causantes son
el estafilococo, pero sobre todo el estreptococo. Los gérmenes residen en la piel y en
las mucosas favorecidas por condiciones locales, que pueden ser creadas por enferme-
dades de base del individuo o desnutrición, u otras causas que alcanzan una alta viru-
lencia en su acción descompensadora. En ocasiones el contacto con otras personas,
exacerba la agresividad del germen. Por ello es importante evitar punturas con instru-
mentos sépticos, así como evitar las infecciones que se desarrollan en la boca por el
tetrágeno y anaerobios. En los diabéticos, deben extremarse los cuidados al retirar una
callosidad, o cortar uñas, pues son vías para abrir puertas de entrada.
Frecuencia
En estudios realizados en el Instituto de Angiología y Cirugía Vascular se comprobó
que 97 % de los pacientes que acuden al cuerpo de guardia de la institución lo hacen
1675
por presentar un episodio de linfangitis que en 61,04 % es recidivante. Se reporta que
6,5 % de la población mayor de 15 años estudiada en un sector de salud de Ciudad de
La Habana había presentado una o más crisis de linfangitis.
Fisiopatología
En el mecanismo de producción de una linfangitis intervienen fundamentalmente la
existencia de 3 factores: presencia de un germen, puerta de entrada y estado general
del individuo. Ya se hizo referencia a cuales son los gérmenes más frecuentes, así
como los otros dos factores. Para una mejor comprensión de esta fisiopatología como
por ejemplo, la linfangitis más frecuente, que es el de una extremidad. Una pequeña
lesión reproduce en una mano o en un pie (acción de una manicure, una puntada,
rebajar una callosidad y un trabajo podológico) y entra el germen a la red linfática,
alterando la pared del vaso linfático, con tumefacción del endotelio y congestión vascular.
De avanzar las lesiones y provocar zonas de supuración, aparece la linfangitis supurada;
si aparecen focos de necrosis, ya puede complicarse con formas necrotizantes.
Desde el punto de vista topográfico y funcional, se pueden distinguir 2 compartimentos
de vasos linfáticos en las extremidades:
1. El sistema superficial (subcutáneo y epiaponeurótico) drena la piel y el tejido
subcutáneo.
2. El sistema profundo (subaponeurótico) extrae linfa de los músculos, articulacio-
nes, ligamentos y nervios.
Todavía no se ha determinado con certeza si los huesos o la médula ósea poseen

vasos linfáticos.
Los colectores profundos siguen a las arterias y están rodeados por una vaina con
las venas que los acompañan. La pulsación arterial promueve el drenaje venoso y
linfático, cuya dirección es regulada por válvulas. Los sistemas superficial y profundo
están conectados por vasos perforadores que llevan la línea profunda hacia la superfi-
cie. Solo pueden compensar diferencias de presión momentáneas, pero la insuficiencia
de un sistema no puede ser compensada por el otro. A partir de los precolectores
proximales, todos los vasos linfáticos poseen válvulas. En estas áreas la presencia de
una linfangitis provocará:
1. Desprendimiento del endotelio linfático.
2. Coagulación de la fibrina del plasma contenido en el vaso.
3. Constitución de un trombo de células desprendidas, leucocitos y gérmenes. Inten-
so filtrado de polinucleares.
4. Hipoplasia o aplasia linfática. Vasos linfáticos tortuosos, a veces varicosos.
Cuadro clínico
Síntomas. Como todo proceso séptico, la linfangitis aguda se acompañará del sín-
toma fiebre, cursando con temperaturas muy elevadas de hasta 40 oC, en las primeras
72 h de evolucionar el cuadro clínico. La cefalea, el malestar general, los vómitos y la
anorexia estarán presentes, así como los temblores y escalofríos. El dolor será un signo
referido en todos los casos y localizado al área o región anatómica donde se encuentre
1676
la linfangitis. En un caso más grave o complicado puede presentar síntomas de deshi-
dratación, delirio y lengua seca.
Signos. Para conocer los signos clínicos de la entidad, se deben saber que se
enfrentarán 3 formas clínicas:
1. La linfangitis reticular: la extremidad afectada presenta un enrojecimiento en for-
ma trabecular o de cordones enrojecidos, es dolorosa la palpación de estas áreas
enrojecidas, y dolor en la zona ganglionar correspondiente, que se encontrarán a
la palpación aumentada de tamaño. El paciente la denomina en el argot criollo
“una seca”, en muchas ocasiones. De no encontrar signo claro de puerta de en-
trada, en este tipo de linfangitis, debe buscarse la presencia de un foco de infec-
ción a distancia, que a partir de diseminación de bacterias por vías hematógenas
pueden causar esta entidad. Se debe ser inquisitivos y eliminar focos sépticos
bucales, en el aparato genito urinario y vesicular.
2. La linfangitis troncular: la extremidad presenta un enrojecimiento en forma de
bota, denota sepsis más agresiva y por ende, un cuadro clínico más florido. El
cuadro clínico es similar a lo ya referido, pero a la palpación de los vasos linfáticos
profundos se denota dolor más intenso. Los ganglios más profundos provocan a la
palpación dolor y denotan aumento del volumen marcado.
3. La linfangitis necrotizante: es la forma más complicada y de temer en la evolución
de una linfangitis. A los síntomas y signos anteriores se le agrega la aparición de
flictenas de contenido líquido rosado, que al romperse vierten linfa, generalmente
aséptica, y dejan ver una dermis cubierta por una falsa membrana blanquecina o
amarillenta y que puede evolucionar a la necrosis de piel o tejido. La escara necrótica
se llega a eliminar, o con el auxilio de la tijera y el bisturí, se reseca en su totalidad.
En el niño la linfangitis más frecuente es la forma reticular, y generalmente tiene su

causa en las lesiones de piodermitis; en las embarazadas no difiere el cuadro clínico de
lo ya expuesto, aunque su frecuencia es baja. En el caso del anciano se debe vigilar
cuando ellos están muy debilitados, tarados, desnutridos y les acompaña la diabetes. En
ellos es significativo la incidencia de linfangitis de forma necrotizante, con evoluciones
tan típicas que puede inclusive provocar la amputación mayor de una extremidad.
En los primeros días de la evolución de la enfermedad, aparecerá una leucocitosis
en el examen hematológico, con predominio de linfocitos; en los pacientes diabéticos
puede presentarse hiperglicemia y la cituria puede arrojar signos de infección urinaria,
paralelo al desarrollo de la linfangitis. Las lesiones de piel y mucosa deben investigarse
con cultivos bacteriológicos, micológicos y virales. En pacientes que se sospeche
inmunodepresión, se harán los estudios inmunológicos que se corresponda.
El cuadro clínico suele ser típico y permite fácilmente el diagnóstico. Existen 2
afecciones clásicas a descartar: la erisipela caracterizada por una placa típica indurada
y elevada con delimitaciones propias y sin reacción ganglionar. Otra enfermedad a
diferenciar es el eritema nudoso, que se presenta en forma de varias placas de contor-
nos bien definidos y sin puerta de entrada a la infección.
1677
Un diagnóstico que a veces resulta difícil de excluir es la trombosis venosa. En esta
afección el dolor y edema de la extremidad debe ser minuciosamente examinado, pues
sus características son diferentes. Además solo presenta febrícula (37 oC) y una inten-
sa taquicardia, que no corresponde a la temperatura corporal que registra.
Evolución
La linfangitis evoluciona hacia la curación en un período de 7 a 21 días de trata-
miento. Las adenitis comenzarán a curar según avance la intensidad del tratamiento.
Puede evolucionar hacia la cronicidad.
La linfangitis crónica o recidivante es la evolución más frecuente de esta entidad.
Los pacientes afectados de linfangitis crónica tendrán la persistencia de una
epidermofitosis constante y rebelde a las terapéuticas habituales en el área interdigital;
el no cuidado y prevención de heridas de la piel provocara este cuadro clínico que debe
ser prevenido por el Médico General Integral con educación adecuada y observaciones
terapéuticas adecuadas.
Complicaciones
La complicación más grave a temer es cuando evoluciona hacia una linfangitis
necrotizante. La septicemia es una entidad muy poco frecuente, como complicación
a citar.
La linfangitis crónica o recidivante será también considerada como una complica-
ción. Aunque desde el punto de vista patogénico no tienen diferencias con la linfangitis
aguda, estos pacientes persisten en su evolución con un edema crónico representado
por un aumento de volumen hasta la rodilla que guardara características de dureza en
muchos casos, por la fibrosis que aparece evolutivamente. El edema es hasta la rodilla
e inmediatamente que aparece un vestigio de la linfangitis, las áreas enrojecidas doloro-
sas y erisipelatoides acompañarán al paciente.
Pronóstico
Para una crisis inicial en una extremidad sin enfermedad fundamental, con trata-
miento adecuado, el pronóstico es excelente. Sin embargo, algunos pacientes sufren
crisis recidivantes, a veces ligeras, que pueden originar el desarrollo de linfedema.
En los casos de linfangitis crónica o recidivante, la extremidad puede conservarse
algo más voluminosa después de cada ataque. Las adenitis tienen un pronóstico bueno,
generalmente quedan algo induradas y pueden palparse al examen físico.
Prevención
Estará dada por los cuidados que tenga la persona de evitar las puertas de entrada
a los gérmenes causantes de la enfermedad. Debe evitarse la epidermofitosis interdigital,
fisuras y traumas. En el caso de los pacientes diabéticos, se le explicará detalladamen-
te como cuidarse los pies y solicitar siempre atención podológica. En los pacientes que
han evolucionado a la cronicidad necesitarán de visita médica con periodicidad.
Tratamiento
Higiénico-dietético. Se recomendará consumir abundantes líquidos, se hace re-
ducción del consumo de sal.
Postural. El paciente hará reposo, sentado o acostado manteniendo la extremidad
afectada en elevación. Se le disminuirá la actividad física mientras dure el período de
1678
agudización (fiebre, edema y dolor). Generalmente precisan de 7 a 15 días de reposo,
alejado de sus obligaciones diarias. En caso de complicaciones, la conducta de reposo
se ajustará a su evolución.
Tratamiento medicamentoso
Antibióticoterapia. El antimicrobiano de elección estará en relación a lo que indi-
quen los cultivos y los estudios de sensibilidad en caso necesario. El medicamento de
elección es la penicilina, ya que el estreptococo B hemolítico del grupo A es el más
frecuente. Las sulfas se utilizan también en este tratamiento inicial. Localmente se
utilizarán fomentos de soluciones antiinflamatorias (pueden utilizarse hojas de plantas)
nunca calientes y no necesariamente frías. El dolor se mitigará con antiinflamatorios y
analgésicos. No es necesario utilizar diuréticos. Las medidas complementarias serán el
reposo con elevación de la extremidad por encima del corazón y buscar posibles infec-
ciones micóticas distales.
Cuando las crisis han cedido, deben llevarse soportes elásticos de la extremidad
durante 3 meses para evitar edema residual. En los pacientes con linfangitis crónica o
recidivante, con o sin linfedema, debe establecerse una terapéutica antimicrobiana
profiláctica prolongada. La más empleada es la penicilina benzatínica, en dosis men-
suales por períodos de 12 a 15 meses. Se han utilizado también las vacunas estafilo-
estreptocócicas. En estos pacientes debe practicarse periódicamente ciclos de
fisioterapia dados por masajes evacuativos, y de existir, aplicación de 10 ó 15 sesiones
de flow’tron, que es una media compresiva que permite hacer más exitoso el método
de drenaje evacuativo del edema.
La linfangitis es en particular peligrosa en los tejidos de pacientes con enfermedad
arterial obstructiva solo en estas condiciones desfavorables, y en pacientes muy desnu-
tridos y sépticos se necesitaría una amputación mayor de una extremidad.
Papel del médico general integral en el tratamiento de la linfangitis aguda 6
Como se puede apreciar, el diagnóstico y tratamiento de esta entidad, puede y debe
ser asumido por el médico general integral. Las características propias de su diagnós-
tico, el enfoque ético y la influencia psicológica que es capaz de ejercer el Médico de la
Familia en los pacientes afectados por esta enfermedad justifican la imperiosa necesi-
dad de la acción de este ante el paciente y su familia. En aquellos casos de recidiva y
complicaciones, estaría justificada la interconsulta con un especialista.
La aplicación de un acertado diagnóstico clínico y la indicación de un tratamiento
adecuado serán la mejor respuesta a la correcta adquisición de los conocimientos sobre
el tema.
PREGUNTAS
1. Diga 3 síntomas fundamentales de una linfangitis aguda del miembro inferior.
2. Enuncie las causas más frecuentes de la linfangitis y adenitis.
3. ¿En qué se apoya fundamentalmente el diagnóstico de una linfangitis y una adenitis?
4. Mencione los pilares fundamentales del tratamiento de la linfangitis y de la adenitis.
5. ¿Cuál es el signo fundamental en el diagnóstico diferencial de la linfangitis y la trombosis
venosa?
6. Como médico general integral ¿cuáles serán las medidas preventivas que usted recomen-
daría al paciente para evitar la recidiva de una linfangitis y una adenitis?
1679
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QUISTES Y TUMORES DE LA PIEL
Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS SUPERFICIALES
QUISTES TRIQUILEMALES (SEBÁCEOS)

Y EPIDÉRMICOS
Dr. Hernán Pérez Oramas
La piel, capa protectora que recubre el cuerpo humano, está expuesta a las accio-
nes del medio interno y a las agresiones del medio externo, todo lo cual trae como
resultado que la piel sea el órgano donde asienta el mayor número de lesiones, de muy
variada etiología que pueden ser estas: inflamatorias, degenerativas, tumorales,
traumáticas y otras de origen congénito.
Dentro de estas lesiones de la piel se limitarán al estudio de los quistes provenientes
del folículo pilosebáceo y de la epidermis.
Esta constituida por la epidermis y la dermis; la epidermis, capa que interesa está
formada por 4 capas celulares: la capa córnea, capa granulosa, capa espinosa y la capa
de células basales.
Las células epiteliales llamadas keratinocitos constituyen 95 % y los melanocitos 5 %.
Las dexomonas son prolongaciones que unen los keratinocitos.
Los melanosomas son porciones pigmentadas transferidas de los melanocitos a los
keratinocitos.
El término de quiste sebáceo, usado ampliamente en la literatura, después de re-
cientes estudios histológicos ha ido perdiendo su vigencia. Hoy se sabe que erte térmi-
no constituía un saco que agrupaba a variadas lesiones quísticas de la piel: quiste
triquilemal, también denominado quiste pilar, quiste infundibular, quistes epidermoides o
epidérmicos, congénitos o adquiridos epidérmicos por inclusión, quistes por retención y
otras lesiones quísticas de las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas.
Por ser los quistes triquilemales y los quistes epidérmicos, las lesiones quísticas más
frecuentes que se presentan en la piel y que son motivo de consulta, tanto para él
médico de medicina general integral como para el resto de los médicos, especializados
o no, serán descritos aparte del resto de quistes y tumores.
QUISTE TRIQUILEMAL
Aparecen en la superficie de la piel como una tumoración de forma redondeada de
crecimiento lento.
El tamaño puede variar desde milímetros a 3 ó 4 cm, se localizan principalmente en
el cuero cabelludo, y se presentan también en la cara, cuello, tronco y extremidades.
Pueden presentarse como lesiones únicas o múltiples, apareciendo sincrónica o
metacrónicamente.
En el síndrome de Garner se presentan múltiples quistes en la cara y cuello cabellu-
do asociados a tumores del colon y otros órganos.
La piel que recubre a estos quis-
tes se afina, es lisa y brillante como
consecuencia de la presión ejercida
hacia fuera por el crecimiento quístico.
Estas formaciones nodulares es-
tán íntimamente adheridas a la piel, a
nivel del infundíbulo y cuello del con-
ducto piloso, el cual puede apreciarse
como un hoyuelo pequeño, a veces
cubierto por una estructura de color
negruzco denominada comedón. Es-
tos quistes se desplazan del tejido ce-
lular subcutáneo subyacente.
Patogenia
El quiste triquilemal también de-
nominado quiste pilar y para algunos
sebáceo surge del istmo del folículo
piloso y muestra una queratinización
triquilemal (células capaces de pro-
ducir keratina), se ha demostrado que
tiene su origen a partir de la capa más
externa del folículo piloso, donde se
Fig. 12.1. Corte microscópico de un folículo
abre el conducto de las glándulas
pilosebáceo con todos sus anexos. sebáceas (Figs. 12.1 y 12.2).
Fig. 12.2. Esquema de las partes constituyentes de un folículo pilosebáceo.
1682
Desde el punto de vista histológico es un quiste verdadero.
La pared recuerda la capa externa de la raíz del folículo piloso, ella consta de una
capa externa de células basaloides, una capa intermedia de células granulares y una
capa interna múltiple de células escamosas que forman keratina.
Su contenido es una mezcla homogénea de keratina alineada en láminas concéntricas
y lípidos, por los cuales han sido denominados quistes sebáceos, con frecuencia contie-
ne colesterol y puede presentar calcificación distrófica de su pared.
Sintomatología
Estos quistes son de crecimiento lento, asintomáticos, mientras no sufran complica-
ciones, su consistencia puede ser algo fluctuante cuando son grandes.
Si se ejerce gran presión sobre estos, pueden dejar escapar su contenido de aspec-
to grasiento y de olor desagradable y rancio.
Pueden presentar dolor cuando al romperse su cápsula hay salida de la keratina, la
cual produce una inflamación por reacción a cuerpo extraño, hecho este muy frecuente
en los quistes infundibulares con los que son confundidos, provocan dolor, al igual que
su infección.
Estos quistes crean preocupaciones en el paciente, porque al presentarse en la cara
o cuero cabelludo interfieren con su estética (Figs. 12.3 y 12.4).
Fig. 12.3. Quiste sebáceo de la región parotídea. Fig. 12.4. Quiste sebáceo del cuero cabelludo.
Debe tenerse cuidado en no confundirlo con un
tumor de la glándula parótida, que por lo general
no están adheridos a la piel, a diferencia de los
quistes que siempre tienen un punto de unión
con la piel en la emergencia del folículo
pilosebáceo.
1683
Evolución y complicación
El quiste triquilemal evoluciona lentamente en su desarrollo.
Una complicación muy frecuente es la infección bacteriana de estos quistes, que
pueden presentarse después de un traumatismo o de manera espontánea, originando
una colección purulenta dentro del quiste con una reacción inflamatoria a su alrededor.
Este proceso puede destruir la cápsula del quiste y el absceso extenderse a los
tejidos vecinos que al ser incididos dan salida al pus unido a moldes de keratina y sebo.
Los síntomas y signos son los clásicos de la inflamación, aumento de volumen o del
tumor, aparición del dolor, rubicundez y calor local.
Los traumatismos de estos quistes pueden romper sus cápsulas, la extravasación
de su contenido crea granulomas a cuerpos extraños y fibrosis de la región y producen
un proceso inflamatorio que puede ser confundido con una infección.
Rara vez puede ulcerarse confundiéndose con una úlcera maligna.
Diagnóstico
La forma nodular, la evolución lenta, su adherencia a la piel, facilitan el diagnóstico
de estos quistes.
La diferenciación con el quiste epidérmico es a veces difícil, pero la salida de con-
tenido de olor rancio caracteriza al quiste triquilemal.
La diferenciación con el quiste infundibular o quiste folicular, derivado del infundíbulo
cuya pared está formada por células infundibulares o tipo epidérmico, que se forma
como una ectasia del infundíbulo piloso, espontánea o por oclusión del orificio del folí-
culo, debido a inflamación o excoriación. La mayoría de ellos son quistes por retención.
El quiste infundibular, aparece como un nódulo coloreado en la piel o subcutáneo,
de variable tamaño, generalmente de menos de 5 cm.
Pequeños quistes infundibulares primarios envuelven el vello de la cara y reciben el
nombre de milia primaria que pudieran ser secundarios a excoriaciones traumáticas. El
contenido con ausencia de lípidos y su histología lo diferencian.
Deben diferenciarse del quiste dermoide, que es de origen congénito, aunque su de-
sarrollo puede ser tardío, por lo general no están unidos a la piel y se mueven libremente.
El lipoma es una tumoración que puede crear cierta confusión, pero su gran movi-
lidad, su consistencia blanda y su independencia de la piel que lo recubre, puede ser
suficiente para diferenciarlo.
La diferenciación con tumoraciones quísticas de las glándulas sudoríparas ecrinas
y apocrinas, a veces es difícil y requiere estudios histológicos para su diferenciación.
El quiste broncogénico cutáneo se diferencia porque aparece en la parte inferior de
la línea media del cuello, sobre la horquilla esternal, su pared está formada por epitelio
ciliado de origen bronquial congénito.
El quiste epidermoide de la cola de las cejas es subcutáneo, fijo al periostio y de
etiología congénita.
QUISTE EPIDÉRMICO
Derivado de las células propias de la epidermis o de sus órganos anexos: folículo
piloso, glándulas ecrinas y apocrinas.
Los quistes epidérmicos de etiología congénita se encuentran incluidos en mu-
chos órganos y tejidos como: mediastino, bazo, hígado, páncreas, ovario, parótida,
1684
tejido celular subcutáneo y otros, son más frecuentes en la piel donde surgen espon-
táneamente y lo hacen con mayor frecuencia por implantación traumática de la epi-
dermis en capas más profundas, dermis en el TCS y a veces dentro de cavidades.
Han sido descritos intracraneales después de fracturas hundidas de cráneo.
Son quistes verdaderos, su pared está formada por capas epidérmicas y su capa
interna de células escamosas, rodeada de otras capas. Según su estructura pudieran
estar incluidos en la capa interna folículos pilosos células de conductos ecrinos,
apocrinos o glándulas completas; lo que da motivo a que los patólogos le den diferen-
tes nombres.
Su contenido puede ser fluido o contener abundante keratina y hasta productos de
las glándulas incluidas.
Sintomatología
Los quistes epidérmicos son de crecimiento lento, asintomáticos, dan molestias cuan-
do por su situación en la planta de los pies o en la palma de las manos comprime tejidos
vecinos, favorecidos por el caminar o presionar de las manos; pueden infectarse secun-
dariamente y tienen los síntomas y signos de cualquier proceso inflamatorio de la piel.
Evolución y complicaciones
Tanto el quiste epidérmico como el triquilemal evolucionan lento en su desarrollo en
forma asintomática.
Después de sufrir algún tipo de traumatismo puede originarse una reacción
inflamatoria a su alrededor.
La infección de estos quistes es la complicación más frecuente que presentan.
La degeneración maligna es posible aunque poco frecuente.
Diagnóstico
El diagnóstico es difícil hacerlo con los quistes infundibulares, triquilemales,
siringomas y otros quistes.
El hecho de no tener olor rancio en su secreción ayuda a diferenciarlo del quiste
triquilemal y sería la histología la que haga el diagnóstico diferencial, que aún así sería
controvertido.
Dado que estos quistes pueden surgir de las diferentes estructuras provenientes de
la epidermis pueden contener en su pared folículos pilosos y porciones o glándulas
anexas completas.
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico está indicado en:
1. La profilaxis de las complicaciones: abscedación, fístulas, granulomas y
malignización.
2. Por razones estéticas cuando estén situados en la cara, cuero cabelludo y otras
regiones visibles.
3. Después de haberse curado de una abscedación para eliminar la cápsula y evitar
su reproducción.
4. Cuando por su localización, plantares o palmares, den impotencia funcional.
5. En la remota posibilidad de degeneración maligna.
1685
El tratamiento de la infección cuando está solo se limita a una celulitis, consistiría en
colocar fomentos fríos y administrar antibióticos. Cuando existe abscedación el trata-
miento es la incisión y drenaje la cual drenará todo el material constituido por grumos
de keratina y pus; se realizará cultivo y antibiograma. Con los resultados del antibiograma
se usarán antibióticos para gérmenes grampositivos, estafilococo, estreptococo o para
gérmenes gramnegativos, si fuesen aislados en el cultivo.
La técnica quirúrgica será descrita en el capítulo de procedimientos quirúrgicos
menores.
PREGUNTAS
1. Mencione las características clinicopatológicas de un quiste triquilemal o sebáceo.
2. ¿Cómo se diferencia un quiste triquilemal de un tumor benigno de la glándula parótida, o
de un lipoma del tejido celular subcutáneo?
3. ¿Cuáles son las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de los quistes triquilemales y
epidérmicos?
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TUMORES CUTÁNEOS
La piel es un tejido especializado en la protección del cuerpo humano del medio

ambiente, que al nivel de los orificios naturales se transforma en mucosa, con epitelio
pavimentoso–estratificado, al igual que ella, como ocurre en el canal anal, la vagina y
cuello uterino, glande, orofaringe y en el esófago; las cuales se unen a mucosas de
epitelio plano, cilíndrico o ciliado.
1686
La piel está cubierta toda de pelos en los animales para protegerlos contra el frío,
pero se hacen más ralos en el ser humano y son copiosos en el cuero cabelludo, barba
y regiones pubianas.
La longitud de estos pelos varía según su localización, de milímetros hasta 1 m o
más en el cuello cabelludo.
Los órganos anexos a la piel son: las glándulas sudoríparas, ecrinas y apocrinas y el
aparato pilosebáceo formado por las glándulas sebáceas, el folículo piloso y el pelo.
La piel se estratifica en capas modificadas según su localización y función enepider-
mis, dermis y tejido subdérmico.
Epidermis. Consta de una capa córnea superficial, una capa granulosa, una capa
de malpighio (cuerpo mucoso) y una capa basal que la separa de la dermis (ver cortes
histológicos en el “Quemaduras”).
La dermis. Se divide en superficial y profunda.
Los tumores de la piel se originan de la epidermis, la dermis y los órganos anexos.
Cualesquiera que sea su tipo son independientes de los tumores de las partes blan-
das, aunque por razones de vecindad la piel puede ser invadida y quedar incluida entre
estos últimos y viceversa.
En la acepción clásica, el término “tumor” no significa más que hinchazón; sin embar-
go, en la actualidad se utiliza generalmente para designar una neoformación o neoplasia.
Los estados patológicos que afectan a la piel, sean de carácter: congénito, degenerativo,
inflamatorio, traumático o neoplásico, suelen y pueden producir aumento de volumen.
Cuando así ocurre resulta muy difícil, no solo clínicamente, sino a veces en el estudio
histológico, determinar si el aumento de volumen, es una neoplasia u otra lesión.
La piel es el órgano más extenso del cuerpo en el adulto promedio, tiene una superfi-
cie de 10 000 a 18 000 cm2 y le corresponde alrededor de 15 % del peso corporal total.
Presenta una estructura compleja y varía en las diferentes partes del organismo,
con la edad, sexo, raza y estado nutricional.
Es más delgada en párpados, pene y labios menores y más gruesa en palmas de las
manos, planta de los pies, hombros y espalda. Los lactantes y ancianos tienen la piel
más delgada.
Las glándulas sudoríparas son abundantes en casi todos los sitios, excepto el glande
y los labios menores. Las glándulas sebáceas abundan en la cara, cuello y dorso; faltan
en las palmas de las manos y las plantas de los pies.
La estructura de la piel la forman la epidermis, los folículos pilosos, las glándulas
sudoríparas y sebáceas y el tejido blando del corion.
Todos pueden intervenir en la formación de tumores, que bien son de carácter
típicamente cutáneos, mientras otros que, aunque son frecuentes en la piel, pueden
localizarse en otros tejidos del cuerpo.
Algunas de esas lesiones son la manifestación cutánea de tumores originados en
otros puntos del organismo, o forman parte de una enfermedad generalizada, o dan
metástasis en ella.
Las funciones principales de la piel son servir de barrera del exterior al interior y del
interior al exterior; la absorción de sustancias y la regulación de la temperatura corporal.
Los tumores cutáneos son los más frecuentes de los tumores humanos; estadísti-
camente se asigna, por lo menos, un tumor a cada persona.
1687
Se referirán los tumores de la piel de manera no exhaustiva, puesto que ello impli-
caría describir gran variedad de lesiones y enfermedades tumorales que pertenecen al
dominio de la Dermatología. En cirugía se debe conocer bien a determinados tumores
para que el cirujano pueda fundamentar racionalmente la conducta quirúrgica.
La clasificación de los tumores cutáneos de una forma simple y esquemática es la
siguiente:
1. De acuerdo con la histología:
a) Epiteliales.
b) Mesenquimatosos.
2. De acuerdo con la biología general:
a) Benignos:
- Nevus pigmentario.
- Hemangioma.
- Fibroma.
- Queratoacantoma.
- Queloide.
- Adenomas foliculares y pilares.
- Adenomas apocrinos.
- Adenomas ecrinos.
- Verrugas víricas.
b) Malignos:
- Epitelioma basocelular.
- Espinocelular.
- Carcinomas de órganos anexos.
- Melanoma.
- Sarcoma de Kaposi.
- Metástasis.
TUMORES BENIGNOS
Nevus pigmentario
El lunar corriente y sus variantes forman un gran grupo de tumores cutáneos de
origen congénito. Son los tumores más frecuentes de la niñez y la vida adulta. Está
constituido por células névicas, llamadas melanocitos, que se originan en el
neuroectodermo (cresta neural).
El nevus es más frecuente en las personas de piel blanca, menos en mestizos y
raros en la piel negra. Se calcula por cada persona blanca la presencia de 3 a 15 nevus,
como término medio.
El aspecto clínico e histológico permite clasificarlos y elegir la conducta terapéutica
adecuada, se debe destacar que el aspecto clínico del nevo es engañoso y nada fidedigno.
Clasificación
Intradérmico. El lunar común, gran diversidad de tamaño, formas y colores aun-
que es generalmente de color pardo, liso o elevado y piloso. Ocurre en cualquier sitio,
1688
excepto en la palma de las manos, planta de los pies y genitales, sin tomar la epidermis
y, por lo general, no se malignizan.
Limítrofe (denominado marginal o de unión). Ubicado en la unión
dermoepidérmica. De color pardo oscuro, sin pelos.
Pueden malignizarse y tiene mayor peligro cuando se localiza en la planta de los
pies, palma de la mano o los genitales.
Compuesto. Consta de un componente intradérmico “inocente” y otro epidérmico
“peligroso”. Es difícil identificarlos, ya que tiene ambos caracteres de intradérmico y
de marginal. Cuando pierde pelos es una alerta de la transformación maligna a nivel del
folículo piloso.
Nevus azul. De origen mesodérmico, es propio de la dermis, ocurre en la cara,
dorso de las manos, pies y zonas glúteas. Es poco frecuente, semejante a la mancha
mongólica de la niñez, pero no se desvanece. Su transformación es rara, pero si ello
ocurre, reviste gran malignidad.
Nevus juvenil. De color pardo, sin pelos, se observa antes de la pubertad.
Histológicamente tiene el aspecto de un melanoma maligno, pero es muy rara su trans-
formación.
Tratamiento
La conducta terapéutica quirúrgica es el tratamiento de elección de los nevus
pigmentarios, pero en la práctica resulta inoperante pretender la eliminación de todos
los nevus, por lo que su extirpación será en los considerados “peligrosos” por la
malignización y metástasis. El médico general y el cirujano deben de tener en cuenta
para la indicación de la terapéutica quirúrgica de inmediato, cuando el nevus tenga
alguna de las siguientes características:
1. Los que aumentan su pigmentación o cambios de color, aumenten de tamaño, se
les cae el pelo, se elevan como nódulos, adquieren bordes irregulares, si se agrega
reacción inflamatoria, pican, sangran o se ulceran.
2. Los ubicados en zonas de roce o de presión, planta del pie, palma de la mano, sitios
del cinturón, órganos genitales y lecho ungueal.
Consideraciones de la técnica quirúrgica. Se deben extirpar rodeados con una

pequeña zona marginal sana de seguridad de 2 a 3 mm, nunca se debe hacer la toma
parcial para biopsia (biopsia incisional) por el peligro de diseminación, sino efectuar la
escisión completa de la lesión con la zona marginal sana (biopsia escisional).
Frente al dilema diagnóstico de un nevus presumiblemente en actividad o frente a la
sospecha clínica de melanoma, la conducta será entonces la extirpación con margen más
amplio (resección biopsia) para estudio histopatológico completo de rigor. La resección
debe ser tridimensional. La pieza de resección se enviará orientada con marcas. El patólogo
informará de la suficiencia o no de la resección. En caso de que haya quedado parte de la
lesión en el lecho o en el borde, se realizará la exéresis complementaria.
Hemangiomas (nevus vascular)

Es un tumor de conductos vasculares que se desarrollan de maera independiente.
Su origen es la capa angioblástica del mesodermo embrionario. No tiene conexión
1689
directa con la circulación general, sino que lo unen a ella vasos aferentes y eferentes,
por otras vías.
La gran mayoría de los casos aparecen en el nacimiento, en una mayor proporción
dentro de los 6 meses posteriores y algunos de los más profundos en una etapa ulterior.
Se localizan con mayor frecuencia en la cabeza, pero puede aparecer en cualquier
parte, predomina en la raza blanca y 2 ó 3 veces más en la mujer.
En su evolución puede crecer, permanecer estacionario o involucionar hasta des-
aparecer. A veces el crecimiento resulta peligroso por la posible destrucción de un
órgano o una parte de él y necesita un tratamiento precoz. Pueden ulcerarse y provo-
car hemorragias, en ocasiones inquietantes, infectarse, o trombosarse. A la trombosis
le sigue la reducción de tamaño.
Los cambios malignos son poco frecuentes en los hemangiomas.
Se han descrito 3 entidades malignas: hemangioma, que causa metástasis,
hemangiopericitoma y hemangioendotelioma.
Su clasificación se basa en su estructura, se les agrupan en capilares y cavernosos.
Entre ellos se halla la forma combinada, con partes capilar y cavernosa.
Los hemangiomas capilares son muy frecuentes en los lactantes y los niños. Exis-
ten varios tipos:
1. Pequeño (araña o estelar).
2. Frutilla (fresa).
3. Nevus flanmeus (congénito en vino de oporto).
Al aplicarle compresión palidecen, pero el color reaparece de inmediato, aunque

las dimensiones aumentan con el crecimiento y desarrollo normales de la parte afecta-
da. Los hemangiomas no son dolorosos, excepto al ulcerarse.
Los hemangiomas cavernosos son masas tumorales compresibles, blandas y azuladas,
que por exámenes anatomopatológicos consisten en senos venosos, de pared delgada.
Pueden alcanzar un gran volumen en un plazo de meses. Son frecuentes las úlceras o
hemorragias. La hemorragia puede ser difícil de cohibir, por la falta de estroma de
sostén, lo que no permite que actúen de manera eficaz la retracción vascular normal y
el mecanismo de coagulación.
Los hemangiomas cavernosos pueden experimentar regresión completa espontánea.
El tratamiento se basa en determinadas circunstancias como sonzona funcional
afectada, órgano de la cara, tamaño de la lesión, ubicación topográfica, si es superficial
o profundo, razones estéticas o alguna complicación.
Debe conocerse que no existe un método terapéutico seguro que sirva para todos.
Habrá que valorar las ventajas y desventajas de cada procedimiento en cada pa-
ciente en particular.
Muchos hemangiomas pequeños en lactantes experimentan regresión y desapare-
cen, pero otros crecen con gran rapidez y pueden ser alarmantes. Esto hace que el
médico sea cuidadoso al hablarle a los padres, ya que el curso es muy variable. Se
considera que el tratamiento de elección es la extirpación temprana. Otros tratamien-
tos en lactantes pueden ser medicamentos como la prednisona, durante 4 ó 6 semanas,
con cuya terapéutica se han hecho reportes alentadores.
1690
A continuación se describen los métodos que se aplican en la actualidad:
1. Métodos no quirúrgicos:
a) Crioterapia.
b) Radioterapia.
c) Estroncio y fósforo radioactivos.
d) Irradiación intralesional.
2. Métodos quirúrgicos:
a) Resección y afrontamiento simple.
b) Resecciones sucesivas.
c) Resección e injerto.
d) Resección y reparación por colgajes.
e) Ligadura de pedículos vasculares.
f) Tratamientos combinados.
3. Otros tratamientos coadyuvantes:
a) Corticoides con cobertura de antibióticos.
b) Compresión elástica sostenida.
Todos estos tratamientos se aplican de acuerdo con el paciente en cuestión. En

general cuando los métodos quirúrgicos se aplican en fase precoz los resultados son
curativos.
Linfagioma cutáneo
Es un tumor benigno congénito. Son tumores verdaderos de vasos linfáticos, lo-
calizados con mayor frecuencia en el TCS. Son menos frecuentes que los
hemangiomas.
Suelen presentarse al nacer o se desarrollan en edades tempranas y crecen lenta-
mente. Son frecuentes en la cara y el cuello.
Son de 3 tipos: el capilar o simple, que es circunscrito y superficial; el cavernoso
que es más profundo, con muchos quistes linfáticos aislados o comunicantes y el quístico
o higroma quístico, que pudiera representar un período tardío del tipo cavernoso.
Los higromas son tumores de gran tamaño, de preferencia en la cara y el cuello y
que pueden necesitar en el recién nacido traqueostomía para evitar la asfixia.
El tratamiento quirúrgico es el de elección, en lo posible completo y precoz, para
evitar recidivas. Después de varias reacciones inflamatorias puede fibrosarse total-
mente e involucionar. Pueden puncionarse y evacuarse, con una aguja de calibre apro-
piado, como medida descompresiva. Los higromas quísticos no son radiosensibles.
Fibroma cutáneo
Su origen es conjuntivo y raramente es puro. Casi todos los tumores se califican
como dermatofibroma, neurofibroma, fibroadenoma y otros.
Se describen 2 clases: el fibroma duro, que ocurre principalmente en la cara y las
extremidades, como elevación de la piel y el fibroma blando (fibroma molle), tumor
blando y pedunculado de tejido conectivo cuya mayor porción es subepitelial.
No son lesiones premalignas y pueden ocurrir en combinación con neurofibromatosis
o enfermedad de von Recklinhausen.
1691
El paquidermatocele es un fibroma colgante de piel y tejido subcutáneo que ocurre
en relación con la enfermedad de von Recklinhausen. Las lesiones se presentan desde
el nacimiento, pero pueden aumentar notablemente de volumen.
El peso del tejido puede deformar los tejidos blandos regionales y los huesos subya-
centes y en ocasiones aumenta de volumen a causa de la vascularidad. El nombre de
“paquidermatoide” proviene del aspecto grueso y arrugado, parecido a la piel de ele-
fante. El tumor puede ser muy vascularizado, el tejido areolar laxo y los abundantes
senos vasculares voluminosos que carecen de contractilidad, de manera que puede ser
difícil cohibir la hemorragia.
El tratamiento de los fibromas es quirúrgico, mediante la resección del tumor. En oca-
siones por su tamaño los neurofibromas deben operarse por etapas y se utilizan injertos.
Queratoacantoma
Son poco frecuentes y su localización es en zonas de máxima exposición lumínica,
por lo común en la cara. Evoluciona en 3 etapas: crecimiento (4 a 6 semanas), madurez
y regresión; completa su ciclo vital con la curación espontánea, en un período medio
aproximado de 3 meses, etapas más prolongadas conspiran contra la tipicidad clínica
(Fig. 12.5).
Fig. 12.5. Dermatoacantoma. Paciente masculino de 30 años que desde hace 3 semanas le apareció lesión en
la nariz que ha crecido muy rápido.
Son tumores de 1 a 2 cm de diámetro, prominentes, hemisféricos, a veces ligera-

mente pediculares, blanquecinos o rosados, con un ombligo central que conduce a una
cavidad o cráter colmado de queratina. La consistencia es firme, no infiltra y al
involucionar se aplana y deja una cicatriz.
Su crecimiento rápido es un signo de malignidad clínica, que es contrarrestada por
la maduración exagerada, hiperqueratósica, en su evolución típica. Histológicamente
en su ciclo evolutivo, en 50 % de los casos hay atipia celular, pero esa malignidad
histológica no es equivalente a la malignidad biológica.
El tratamiento es la exéresis quirúrgica, que permite su curación y confirmación
histológica.
1692
Queloide
El queloide es un tumor firme de la piel, que ocurre después de una lesión, por lo
que está íntimamente ligado a la práctica quirúrgica, ya que se desarrolla con frecuen-
cia sobre cicatrices (Fig. 12.6).
Fig. 12.6. Queloide del pliegue del codo. Paciente que sufrió una herida en la flexura del codo y después de
cicatrizar comenzó a crecer, experimentó prurito y tensión a la extensión del brazo.
Su etiología es desconocida, pero se considera que debe estar en relación con un

déficit de las citocinas, que deben frenar la formación de tejido colágeno. Influyen en
su aparición factores mecánicos como el roce, la tracción y los traumatismos.
Son más frecuentes en las heridas practicadas perpendicularmente a los pliegues
de flexión sometidos a tensión, como el cuello, el hombro, el codo, la axila y la región
esternal. Algunas regiones del cuerpo son más susceptibles que otras; por ejemplo, la
región esternal, deltoidea, porción lateral de los carrillos, orejas y cuello. Las quemadu-
ras térmicas de la cara y el cuello y las quemaduras por grasas en las manos, con
frecuencia los originan.
Aunque son importantes a tener en cuenta los factores antes mencionados, hay una
predisposición individual neta y una tendencia familiar. Son en particular susceptibles
los sujetos de la raza negra y las personas de piel oscura.
El queloide es un tumor formado por tejido conectivo muy pobre en células y vasos,
dispuesto en forma de manojos de fibras paralelas a la superficie de la piel, cubierto por
una epidermis delgada.
Semiológicamente es un tumor en forma de rodete elevado, irregular, que asienta
habitualmente sobre una cicatriz a la que sobrepasa, son firmes al tacto y a veces
dolorosos. En su superficie suele haber telangiectasias. El prurito puede ser intenso y
muy difícil de combatir.
1693
Su evolución es imprevisible; puede crecer ininterrumpidamente o detener su desa-
rrollo y, en ocasiones, hasta desaparecer de manera espontánea. El color del queloide
puede indicar su fase de actividad, el color rojo es cuando se encuentra en fase activa,
el rosado cuando la actividad va cediendo y más blanco cuando es maduro o inactivo.
Tienden a recidivar después de extirpados.
El diagnóstico es fácil por la clínica antes mencionada, se plantea el diagnóstico
diferencial más complejo con las cicatrices hipertróficas y es el dato principal el carác-
ter del queloide en el cual el tejido fibroso es de crecimiento excesivo y se extiende,
también lateralmente, para tomar áreas que no fueron afectadas por la lesión original.
Las cicatrices hipertróficas no se extienden más allá de los límites de la herida.
En el tratamiento de los queloides se tendrá en cuenta que la lesión puede ocurrir
después de extirpada y posiblemente, en mayor medida, debe considerarse como tu-
mor localmente recurrente.
Si los queloides son jóvenes, de menos de 3 meses, y se hayan aún en fase activa,
puede obtenerse beneficio con la radiación.
En 3 ó 6 meses las lesiones maduran y son menos radiosensibles. El efecto de la
radiación es producir maduración rápida de los fibroblastos, con disminución de la
vascularidad del tejido fibroso.
La inyección intralesional de esteroides puede disminuir el prurito y lograr la cura-
ción en queloides de larga evolución. El uso tópico en pomadas o cremas no ha tenido
los resultados esperados.
En los queloides pequeños se obtienen buenos resultados con la extirpación quirúr-
gica amplia, pasando bien por fuera de sus límites y recibiendo dos tratamientos de
radiación de 200 R, uno el día de la extirpación y otro al retirar los puntos, por lo general
alrededor del 6to. día. Los pacientes de piel oscura necesitan radiaciones de 300 R.
El tratamiento quirúrgico se reservará para los queloides muy voluminosos, que
afectan áreas funcionales importantes, como cara, cuello, manos y antebrazos; causan
molestias, escozor, prurito intenso, sensibilidad excesiva o que determinan una deformi-
dad muy desagradable.
En estos casos es obligada la cirugía, se logra buen resultado con la extirpación
amplia, que excede del queloide y llega a la piel normal y con la aplicación de un injerto.
El injerto, de espesor parcial, debe tomarse del muslo o de la región glútea, no del
abdomen; deberá ser delgado, para disminuir la posibilidad de que aparezca un queloide
en la región donadora, donde se pueden aplicar radiaciones profilácticas en dosis pe-
queñas durante 3 ó 4 semanas.
Tumores dependientes de los órganos anexos de la piel
Estos pueden presentarse como hiperplasia en forma de nevus: nevus del folículo
piloso, nevus sebáceo, nevus apocrino y nevus ecrino.
Pueden presentarse verdaderos tumores con diferenciación capilar, sebácea, apocrina
y ecrina.
Adenomas
Tricofoliculoma (adenoma del folículo), adenoma sebáceo, hidrocistoma apocrino,
siringoadenoma, hidrocistoma ecrino y siringoma.
1694
Los adenomas anexiales son tumoraciones redondeadas o aplanadas bien delimitadas.
Los adenomas de glándulas sudoríparas son raros. Los ecrinos se presentan en
cualquier parte del cuerpo y los apocrinos en el sitio de estas glándulas: axilas, periné,
mamas y región periumbilical.
Los adenomas ecrinos son de fácil reconocimiento, son tumoraciones que alcanzan
los 4 ó 5 cm, pueden ulcerarse y confundirse con un carcinoma.
A la palpación, cuando se comprimen, sueltan chorros de sudor, hecho que confir-
ma el diagnóstico.
Se ven con mayor frecuencia en la frente y en los brazos.
Los adenomas de los conductos de esta glándula o siringomas, son más frecuentes
en el cuero cabelludo, son lobulados o polilobulados, brillantes y se conocen como tu-
mor en turbante.
Verrugas víricas
Las verrugas son tumores benignos de la piel o mucosa producidas por inoculación
de un virus DNA, el papiloma virus humano (HPV).
La diseminación vírica se produce por inoculación directa del virus en la piel alterada. El
período de incubación varía entre 1 y 20 meses, con un promedio aproximado de 4 meses.
La mayoría regresan espontáneamente, pero otros permanecen y se multiplican
ocupando toda una región como ocurre con el condiloma acuminado, que toma la re-
gión anoperineal, vagina, pene y boca.
La invasión del cuello uterino por HPV puede considerarse como una lesión
precancerosa que lleva al carcinoma epidermoide del cuello uterino.
Pueden reconocerse en las pruebas citológicas y en la biopsia por los coilocitos.
Las verrugas pueden manifestarse a cualquier edad pero, con más frecuencia en la niñez.
La disminución de la inmunidad corporal contribuye a la aparición y multiplicación
de las verrugas.
Clasificación
Las verrugas se clasifican en:
1. Verruga vulgar, que incluye la filiforme.
2. Verruga plantar.
3. Verruga plana.
4. Condiloma acuminado.
5. Epidermodisplasia verruciforme.
6. Papulosa de Bowenid.
La verruga vulgar son pápulas firmes de superficie córnea; las zonas de localiza-
ción predilectas son las manos y las rodillas aunque pueden localizarse en cualquier
parte del cuerpo, incluido el cuero cabelludo.
La verruga filiforme o digitada es más frecuente en los hombres que en las muje-
res, la mayoría se localizan en la cabeza y el cuello; en la zona de la barba pueden
desarrollarse cientos de pequeñas verrugas filiformes.
La verruga plantar puede formar un cayo que la cubre y contribuye a aumentar su
penetración y sintomatología.
1695
La verruga plana es una lesión plana o ligeramente elevada de superficie lisa y de
pequeño tamaño, de 1 a 5 mm, se localizan habitualmente en la cara, la cara anterior de
las piernas y las manos; estas persisten a veces durante varios años.
El condiloma acuminado, por lo general de transmisión sexual, se localiza en las
regiones genitales, perineales y ano, aunque puede localizarse en la parte alta o baja del
abdomen.
Las lesiones presentan individualmente acantosis irregular e hiperqueratosis; el es-
trato granuloso contiene focos de células vacuoladas infectadas por virus y la capa
córnea puede ser paraqueratósica; las membranas nucleares se hacen visibles, esto
unido a las células vacuoladas con restos virales reciben el nombre de coilocitos.
Para cada verruga existe una cepa de HPV:
1. Verruga vulgar la cepa HPV 1 a, b, c y HPV 2.
2. Verruga plantar la cepa HPV 1 y HPV 4.
3. Verruga plana la cepa HPV 3.
4. Epidermodisplasia la cepa HPV 3, HPV 4 y HPV 5.
5. Condiloma acuminado genital y laríngeo HPV 6 (?).
Tratamiento
Para el tratamiento de las verrugas debe tenerse presente que la mayoría de estas
remiten de manera espontánea al cabo de varios meses de haber aparecido, por lo que
aquellas que no causen molestias se dejarán evolucionar espontáneamente.
Las verrugas planas y plantares pueden tratarse con preparados keratolíticos como
el ácido salicílico.
Las verrugas vulgares pueden tratarse con curetaje, criocirugía o electrofulguración.
Las verrugas filiformes o digitadas pueden cortarse en su base con tijera o usar
electrocoagulación o criocirugía.
Las verrugas de gran tamaño y las plantares que no responda a tratamiento médico
pueden ser resecadas quirúrgicamente.
El condiloma acuminado requiere tratamiento inmediato par impedir su disemina-
ción y contaminación a las parejas sexuales. Pueden tratarse con soluciones de podofilino,
criocirugía o electrofulguración. Las grades placas requieren resección quirúrgica y a
veces injertos para cubrir el defecto.
TUMORES MALIGNOS
Cáncer de la piel
Los carcinomas, basocelulares y espinocelulares suelen agruparse junto con los
cánceres cutáneos. Ambos comparten el mismo origen en la célula epidérmica, así
como muchas características comunes de epidemiología: el carcinoma basocelular nunca
metastiza y la incidencia en el espinocelular es escasa.
Es la neoplasia más frecuente en Cuba, con una tasa promedio anual de 13,8 por
100 000 habitantes. En caucasianos es la tasa más alta con 165 por 100 000 habitan-
tes. El porcentaje de curación de este tipo de cáncer sobrepasa 95 %.
1696
Existen varios factores etiológicos. Estos incluyen:
1. Luz ultravioleta.
2. Carcinogénesis química.
3. Radiaciones ionizantes.
4. Deficiencia inmunológica o inmunosupresión.
Una quinta causa, los defectos genéticos, pueden considerarse aparte, aunque pro-
bablemente actúan potenciando uno de los enunciados anteriormente. Las cicatrices,
incluidas las de quemaduras y la inflamación crónica y úlceras, también son
carcinogenéticas aunque se desconocen los estímulos actuantes.
Las lesiones precancerosas hay que tenerlas en cuenta.
Existe un grupo de enfermedades cuya transformación maligna es entre 20 y
100 %, como son queratosis senil, queratosis arsenical, cuerno cutáneo, enferme-
dad de Bowen, eritoplasia de Queyrat, xeroderma pigmentoso, radiodermitis cróni-
ca, enfermedad de Paget y otras.
Otro grupo de transformación maligna es entre 1 y 6 %, ellas son lupus vulgar,
nevus, craurosis vulgar, ulceración crónica, cicatriz de antigua quemadura y otras.
El cáncer de la piel ocurre principalmente en zonas descubiertas; por su accesibilidad,
especialmente en la cara, brinda oportunidad sin paralelo para el diagnóstico y tratamien-
tos tempranos. Son frecuentes en
personas rubias, varones con piel de
“tipo escocés” y en quienes tienen
la piel delgada y seca.
Carcinoma basocelular
Es el más frecuente, en 75 %
y algunos señalan en una propor-
ción de 9 a 1 con el espinocelular.
Son cánceres invasivos, traicio-
neros y de gran malignidad local,
aunque no causan metástasis
(Figs. 12.7 y 12.8).
Se comportan como lesiones
benignas en etapas incipientes, pero,
si no se extirpan con amplitud, re-
curren y destruyen todo lo que se
encuentra en la vía de invasión.
Existen 3 formas clínicas gene-
rales. La más frecuente es la
nodular o úlcera nodular, localizada
principalmente en la cabeza y cue-
llo, el color de la lesión puede ser
Fig. 12.7. Carcinoma epidermoide (espino celular) nasal.
igual a la piel o en ocasiones Paciente geriatrico que desde hace tiempo nota lesión
pigmentada, lo que la confunde con nasal áspera que formaba costras que ella removía, de
el melanoma, asociado a lesiones crecimiento muy lento.
1697
precancerosas, puede por su dureza dar la impresión de un botón intracutáneo, sus
bordes son firmes y elevados. Le sigue la forma superficial, generalmente localizada en
la espalda, es eritematosa por lo que algunos la denominan “incendio en el campo”, al
comienzo es una placa eritematosa muy fina, casi plana, difícil de palpar, algo escamosa,
posteriormente tiene márgenes con pápulas traslúcidas que adoptan configuración de
collar de perlas.
Fig. 12.8. Carcinoma espino celular (epidermoide) del labio inferior. Paciente masculino fumador invetera-
do que desde hace un año nota una lesión prominente y áspera en el labio inferior.
La forma morfeiforme o úlcera corrosiva es muy invasora, en la superficie puede

aparentar una cicatriz, pero puede difundirse considerablemente en profundidad. Otras
formas son poco comunes.
Su aspecto histológico es de masas sólidas de células que se tiñen muy fuerte y se
extienden hacia abajo a partir de la capa basal en la dermis y el tejido subcutáneo. Las
columnas descienden a un nivel uniforme; los extremos tienen aspecto dilatado en
forma de maza, con una distribución geográfica que pudiera compararse a bahías,
cabos y promontorios. Los núcleos periféricos conservan disposición en empalizada.
Carcinoma espinocelular
Por lo general denominado carcinoma epidermoide, ocurre en todos los sitios donde
hay epitelios escamosos o de transición, es frecuente en labios, fosas nasales, párpa-
dos, pene y vulva.
Este cáncer metastiza rara vez, pero sus metástasis son más frecuentes en lugares
poco expuestos al sol.
Algunos pueden ser muy malignos y desde el comienzo dar metástasis a los ganglios
linfáticos regionales
Son signos de malignización acelerada, su crecimiento voluminoso, su ulceración,
su crecimiento en profundidad y las metástasis a ganglios linfáticos.
Se desarrollan generalmente en lesiones previas, lo que hace que se confundan en
sus etapas iniciales son lesiones eritematosas, más o menos descamativas, o costrosas.
1698
Histológicamente los cánceres de células escamosas invaden la dermis en etapa
temprana en forma de cordones macizos de células epiteliales. Las células muestran
un grado variable de atipia, la queratinización es anormal, en forma de remolinos o
perlas córneas. Cuando invade la dermis, las células escamosas se disponen de manera
concéntrica.
Epiteliomas de los órganos anexos de la piel

A partir del folículo se desarrolla el epitelioma de células basales queratósico, del
pelo, el pilomatrixoma y el carcinoma triquilemar; de las glándulas sebáceas el epitelio-
ma de células básales con diferenciación sebácea; de las glándulas apocrinas el epite-
lioma de células básales con diferenciación adenoide apocrina y de las ecrinas el epite-
lioma de células básales con diferenciación ecrina.
Tratamiento del cáncer de la piel
Ante la sospecha clínica de todas estas lesiones debe practicarse la biopsia, para
hacer el diagnóstico anatomopatológico exacto. Las lesiones pequeñas deben tratarse,
con el apoyo de la biopsia por extirpación.
El tratamiento de elección es la cirugía, se realiza la extirpación quirúrgica amplia
con la profundidad necesaria y se comprueba por anatomía patológica que los bordes
estén libres de tumor. En lesiones voluminosas serán necesarios injertos.
En estadios iniciales T1 puede usarse quimioterapia tópica con ungüento de
5-fluoracilo aplicado 2 veces al día, durante 6 a 8 semanas, en el carcinoma basal
y el bleomycin en el epidermoide.
En lesiones superficiales y menores de 2 cm se puede aplicar radioterapia superfi-
cial, dosis diaria de 150-200 rad. Dosis total de 7 000 rad en 4 a 6 semanas.
En lesiones mayores de 2 cm y/o infiltrantes se aplica radioterapia profunda con
iguales dosis.
En estadio T4, no quirúrgico, se usa la radioterapia profunda o cobaltoterapia con
quimioterapia complementaria, usando el methotrexate, 50 a 100 mg/m2 s.c. semanal-
mente, durante 6 semanas y luego 50 mg semanalmente, por 6 meses.
En carcinomas epidermoides con toma ganglionar es necesaria la linfadenectomía
radical e intervenciones de mayor envergadura.
El médico que trata un cáncer está en realidad tratando un paciente canceroso. Los
cánceres son malignos y lo que está en juego es la vida. Cada cáncer muy avanzado en una
etapa, fue una lesión pequeña, al parecer insignificante y fácilmente visible. La finalidad es
educar a la población de manera que acuda al médico en etapa incipiente y que el médico
examine la piel vulnerable de todos sus pacientes. El resultado final depende de la fecha
temprana en que el paciente acuda al médico y de lo adecuado de la terapéutica empleada.
La finalidad habrá de ser eliminar la lesión por completo y, al propio tiempo, dejar el
mínimo de trastornos de función y defectos estéticos.
Melanoma
Tumor maligno de la piel compuesto por melanoblastos, que tienen la capacidad de
producir melanina. Dado este carácter, puede ser pigmentado o no. Son el tipo más maligno
y traicionero de cáncer que se forma en la piel. Su incidencia en Cuba es de una tasa de 0,3
por 100 000 habitantes, se reporta en otros países hasta 1 % de los cánceres (Fig. 12.9).
1699
Fig. 12.9. Melanoma de la cara
plantar del segundo dedo del pie
izquierdo.
El melanoma se origina por lo general de un nevó preexistente. Se instala también

en la piel aparentemente sana. No tiene predilección por uno u otro sexo. Es de baja
morbilidad y extraordinaria malignidad, resulta de mejor pronóstico en la mujer que en
el hombre. Ejercen notable influencia en su aparición y desarrollo, factores hormona-
les, raciales, traumáticos, y otros. Desde los 20 a 30 años de edad la incidencia va en
aumento hasta los 70.
Histológicamente se observa una infiltración de melanocitos anómalos cuboideos,
poligonales o fusiformes que, en general, se dirigen hacia abajo, penetrando en la der-
mis, y a veces hacia arriba, invadiendo la epidermis y provocando finalmente una
ulceración.
El crecimiento es en dirección radial y vertical o sea con profundidad que va desde
la epidermis al tejido celular subcutáneo. Clark y Mc Govern describieron 5 niveles de
infiltración que indican el pronóstico de los pacientes:
1. Nivel I: solo alojado en la epidermis, 100 % de supervivencia.
2. Nivel II: llega a la dermis papilar, 90 % de supervivencia.
3. Nivel III: sector interfase, 60 % de supervivencia.
4. Nivel IV: dermis reticular, 50 % de supervivencia.
5. Nivel V: hipodermis, 30 % de supervivencia.
La diseminación linfática no existe en el nivel I, en el II es probable, pero en el III

y el IV las posibilidades son mayores y en el V son seguras. Las metástasis por vía
1700
sanguínea pueden ocurrir de forma múltiple, a cerebro, corazón, pulmón y cualquier
otra víscera.
El cuadro clínico de la lesión es una zona de pigmentación que ha existido durante
meses o años, cuyas características cambian repentinamente. Estos cambios suelen
ser sutiles y tal vez consistan en aumento de tamaño y oscurecimiento; exudado de
líquido transparente o hemorrágico, formación de nódulo o tumor; ulceración y apari-
ción de máculas pigmentadas satélites, esto es un signo ominoso de crecimiento del
melanoma.
La posibilidad de existencia de un melanoma debe sospecharse desde que se diag-
nostica un nevus dermoepidérmico.
Se debe tener en cuenta en el diagnóstico clínico que es un nevus asintomático en
sus primeras etapas y que se observa como una pápula dura, de color pardo oscuro a
negro pizarra, con igual incidencia en mujeres y hombres, su velocidad de crecimiento
varía pero puede ser rápida. Cuando se desarrolla sobre un nevo dermoepidérmico,
aumenta sus diámetros, se hace más negro y pueden aparecer uno o más puntos ne-
gros satélites.
En su evolución pueden ulcerarse y sangrar. Su diámetro puede oscilar entre algu-
nos milímetros hasta 10 cm o más. La localización es en cualquier parte de la piel o las
mucosas, pero es más frecuente en las palmas de las manos, las plantas de los pies y
los genitales. Son muy peligrosos en la pubertad y el embarazo. Frente a metástasis
ganglionares se debe sospechar la presencia de un melanoma activo, haya sido o no
tratado con anterioridad.
El diagnóstico del melanoma es clínico y su confirmación por el estudio histológico
transoperatorio, mediante exéresis con suficiente margen de tejido sano vecino, que
depende del área de lesión, que nunca será menor de 3 ni mayor de 5 cm.
El diagnóstico diferencial se realizará con las lesiones pigmentadas, fundamental-
mente con los distintos tipos de nevus, el carcinoma basal pigmentado, la queratosis
seborreica y el granuloma piogénico.
Tratamiento profiláctico. Exéresis del nevo dermoepidérmico, sobre todo antes
de la pubertad y el embarazo. Debe extirparse también todo nevo sometido a un trauma
o que cambie su aspecto, color o diámetro.
Quirúrgico. Es el tratamiento inicial y obligado del melanoma. La exéresis se rea-
lizará en bloque, comprendiendo el tejido tumoral con un margen de tejido sano, óptimo
de 5 cm, la grasa y la fascia subyacente, así como los ganglios linfáticos afectados.
Este proceder nunca debe realizarse con anestesia local por el peligro de liberación de
células que trae aparejada su extirpación. Por el defecto que deja la resección son
necesarios frecuentemente injertos para su reparación.
Quimioterapia. A partir del estadio T2 se asocia la quimioterapia, fundamental-
mente el DTIC con dosis de 2 a 4,5 mg/kg por día, durante 10 días, que se repite
mensual por 1 año. También se puede usar la poliquimioterapia.
Inmunoterapia. La inmunoterapia se aplica conjuntamente a la cirugía y la quimio-
terapia. Se usa el BCG, liofilizado, 2 mL, por técnicas de escarificación, comenzando a
la primera semana del tratamiento quirúrgico, por 4 semanas y después mensualmente
por un año. Otros procederes, como vacunas tumorales, transfusiones de linfocitos,
infiltración de las metástasis con BCG, han sido utilizados.
1701
En los casos con metástasis a distancia (estadio IV), el proceder quirúrgico ya no
es necesario y se usa la quimioterapia con la inmunoterapia.
Está contraindicada la electrocoagulación de las lesiones y la radioterapia no es útil.
Es muy importante tener en cuenta que el primer tratamiento que se le imponga al
paciente, decide casi siempre la curación o no de esta neoplasia.
Tumores metastáticos
Las metástasis en la piel ocupan 2,7 % de los tumores cutáneos, 69 % las
producen los tumores de la mama, 9 % los de colon, pueden aparecer metástasis
de tumores del pulmón, ovario y tumores carcinoides, acompañando a estos el sín-
drome carcinoide.
A nivel de la piel se pueden presentar lesiones de Acantosis nigricans, indicativas
de neoplasias a distancia, que aunque no son metástasis, pueden indicar la presencia de
una neoplasia no diagnosticada.
Consideraciones finales de los tumores cutáneos

Se han descrito en este capítulo los principales tumores cutáneos, su clínica y tera-
péutica. Es de gran importancia para el médico general integral conocer estas enfer-
medades por su frecuencia y la forma en que el diagnóstico precoz y la terapéutica
inmediata influyen en los índices de curabilidad.
Aunque el epitelioma basal puede aparecer sin una causa aparente, existen algunos
factores predisponentes como la exposición prolongada a las radiaciones solares. Esto
resulta en particular evidente en pacientes con xeroderma pigmentoso en donde tanto
el epitelioma basal como el carcinoma epidermoide son frecuentes. Pueden conside-
rarse factores predisponentes adicionales, las radiaciones por rayos Roentgen, por lo
que debe ser cada vez más limitada la indicación de radioterapia superficial para el
tratamiento de dermopatías inflamatorias.
Una reducción de la incidencia del cáncer de la piel puede esperarse con la aplica-
ción de medidas preventivas de las afecciones y estados precancerosos, anteriormente
citados. Igualmente la modificación de las condiciones traumáticas a repetición, las
medidas de higiene laboral, en cuanto a trabajadores con sustancias que se conocen
cancerígenas (breas y alquitranes), y otros, la atención estomatóloga periódica y la
profilaxis de la radiodermitis iatrogénica o profesional, son ejemplos de situaciones en
que simples medidas higiénicas pueden ser de mucha utilidad.
La conducta ante la mayoría de estas lesiones es la biopsia para el diagnóstico de
certeza. No debe de mantenerse supuestos diagnósticos y dejar evolucionar a los pa-
cientes por largos períodos de tiempo, ya que puede ser un cáncer.
El Médico General Integral debe examinar cuidadosamente la piel del paciente que
llega a su consultorio, debido a que estas lesiones en su mayoría no preocupan a pesar
de que son fácilmente visibles y diagnosticables.
La orientación oportuna a la población y la consulta con dermatólogos y cirujanos
debe ser la conducta a seguir en estos pacientes, y así lograr que estos pacientes
tengan unos índices mejores de curabilidad, como es el propósito de la medicina prima-
1702
ria. Saber los grupos de riesgo de su población, de acuerdo con las lesiones, le permiti-
rán al médico general un diagnóstico precoz de estas y resultados satisfactorios en su
trabajo.
PREGUNTAS
1. Paciente de 17 años de edad que hace 2 meses se le realizó apendicectomía por apendicitis
aguda y que acude al consultorio de su Médico de la Familia por presentar prurito en la
cicatriz quirúrgica. Al examen físico se encuentra la cicatriz paramedia derecha, infraumbilical,
dura y elevada, sobrepasando la zona de la cicatriz y de color roja.
a) Mencione el diagnóstico nosológico.
b) Diga el diagnóstico diferencial.
c) ¿Qué tratamiento emplearía?
2. Acude al consultorio del Médico de la Familia un paciente de 54 años de edad de raza
blanca, con una lesión en el dorso de la nariz de 6 meses de evolución y refiere que es una
costra que se le quita y le vuelve a salir. Al examinar la lesión se encuentra que se una
lesión úlcero nodular de 5 mm de diámetro en el dorso de la nariz, con un borde de aspecto
perlado.
a) Señale el diagnóstico nosológico
b) Indique la conducta a seguir.
3. En una prueba citológica de rutina a una de las pacientes femeninas del área de aten-
ción, se le observa que presenta en la vulva en la zona del epitelio de transición una
lesión voluminosa y ulcerada que refiere entonces que lleva 4 meses de evolución, se
continúa el examen físico y se constata unas adenopatías inguinales.
a) Sugiera el diagnóstico nosológico.
b) Indique la conducta a seguir.
4. A un paciente de 30 años de edad, le habían diagnosticado un nevus dermoepidérmico
en la planta del pie derecho y se le aconsejó la exéresis y biopsia, pero no lo aceptó.
Ahora regresa muy preocupado por los cambios que ha tenido. Al examen físico se le
encuentra aumento de tamaño y oscurecimiento de la lesión original, además la apari-
ción de máculas pigmentadas satélites.
¿Qué piensa usted que ha sucedido?
¿Qué conducta va a seguir?
BIBLIOGRAFÍA
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1703
TUMORES DE LAS PARTES BLANDAS
SUPERFICIALES
Dr. Octavio del Sol Castañeda
Se definen como quistes y tumores de las partes blandas superficiales, a todas las
lesiones que ocupan espacio situadas en la masa de tejidos blandos, que están limitados
entre la piel como plano superficial y el periostio que recubre los huesos, del cráneo,
tronco y extremidades y el peritoneo como planos profundos.
Se excluyen de esta definición las tumoraciones de los ganglios linfáticos,
mama, cordón espermático, cara y cuello, porque estas estructuras plantean pro-
blemas propios, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y son tratadas en
otros temas.
Por definición quedarían excluidas las tumoraciones de la piel, intratorácicas,
intraperitoniales y retroperitoniales, cráneomedulares y raquimedulares y
hemolinfopoyéticas (muchas de las cuales se tratan aparte).
Los tumores de partes blandas se originan en 2 fuentes primitivas, el mesodermo y
el neuroectodermo.
De acuerdo con el comportamiento biológico se clasifican en benignos y malignos.
TUMORES BENIGNOS
De acuerdo con la célula que le da origen.
1. Sinoblasto (tejido sinovial):
a) Ganglión.
2. Lipoblasto (tejido adiposo):
a) Lipoma,
b) Hibernoma.
3. Mioblasto (tejido muscular):
a) Rabdomioma.
b) Leiomioma.
4. Colageoblasto (tejido conjuntivo):
a) Fibroma.
b) Desmoide.
5. Condroblasto (tejido cartilaginoso):
a) Condroma.
6. Osteoblasto (tejido óseo):
a) Osteoma.
7. neuroblasto (tejido nervioso):
a) Neuroma.
b) Neurolimoma.
c) Glioma.
d) Neurofibroma.
1704
8. Angioblasto (tejido vascular):
a) Hemangioma.
b) Hemangioendoteloma.
c) Hemangiopericitoma.
9. Tejido nervioso y vascular:
a) Tumor glómico.
10 Vasos linfáticos:
a) Linfangioma quístico (higroma quístico).
TUMORES MALIGNOS
De acuerdo con la célula que le da origen.
1. Sinoblasto:
a) Sinovioma maligno.
2. Lipoblasto:
a) Liposarcoma.
3. Colagenoblasto:
a) Fibrosarcoma.
4. Mioblasto:
a) Leiomiosarcoma.
b) Rabdomiosarcoma.
5. Sostén nervioso:
a) Glioma maligno.
6. Neuroblasto:
a) Schwannoma maligno.
b) Neuroblastoma.
7. Angioblasto (sanguíneo o linfático):
a) Angiosarcoma.
b) Hemangiopericitoma maligno.
c) Linfangiosarcoma.
8. Osteoblasto:
a) Osteosarcoma.
9. Condroblasto:
a) Condrosarcoma.
10. Histiocito:
a) Histiocitoma maligno.
11. Posible origen vascular:
a) Sarcoma de Kaposi.
12. Parasimpático y vascular:
a) Quemodectoma maligno.
13. Mesénquima:
a) Mesenquimoma maligno.
1705
DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES DE PARTES
BLANDAS
Se establece por su cuadro clínico, apoyado en las investigaciones imagenológicas
y es confirmado por el estudio histológico de la lesión. Para su estudio se describe de la
siguiente forma:
1. Cuadro clínico:
a) Interrogatorio.
b) Examen físico.
2. Investigaciones:
a) Radiografía.
b) Ultrasonografía.
c) TAC.
d) RMN.
e)Termografía.
f) Arteriografía.
g) Linfografía.
h) Biopsia:
- Punción con aguja fina.
- Incisión.
- Excisión.
Cuadro clínico
Interrogatorio
Es muy importante el interrogatorio minucioso a estos pacientes para el diagnósti-
co. Debe tenerse en cuenta la edad, sexo, raza, antecedentes patológicos personales y
familiares, exposición a radiaciones, polvos, traumatismos, u otros agentes.
El tiempo de evolución de la lesión, cuándo apareció, sus características al inicio,
cómo se ha desarrollado y los síntomas que ha dado, todo lo cual orienta en su compor-
tamiento biológico.
Examen fisico
Al examen físico es necesario localizar en qué plano anatómico está situada la
tumefacción. Si es en el tejido celular subcutáneo, en el músculo, en el tendón, o en el
nervio; si está adherido o es movible.
En los tumores del tejido celular subcutáneo la piel se desliza sobre ellos y si se
presiona el tumor por un extremo, este resbala debajo del dedo, es el signo de ¨desliza-
miento¨, válido cuando no hay infiltración.
Los tumores de los músculos, aponeurosis o adheridos a ellos tienen la caracterís-
tica de que cuando el músculo se relaja el tumor es libremente movible, mientras que
cuando el músculo se contrae, la libertad de movimiento se limita considerablemente.
Los tumores de los nervios, son por lo general firmes y pueden moverse
transversalmente al eje del nervio pero no en la dirección de este. A la presión del
tumor el paciente tiene la sensación de ¨pinchazos¨ a lo largo de la distribución periférica
del nervio.
1706
En la palpación del tumor hay que precisar su tamaño en 3 dimensiones, forma,
consistencia y movilidad. Sus diámetros deben expresarse en centímetros.
La forma redondeada o aplanada; regular o irregular y la consistencia muy blanda
(como jalea), blanda (músculo relajado), firme (músculo contracturado), dura (bíceps
contraído) y dureza pétrea. Se precisa además si es único o múltiple.
Así, por la clínica se puede suponer que si el tumor es redondeado, profundo y
voluminoso es probable que sea un liposarcoma. Si el crecimiento comienza en las
capas profundas y crece hacia la piel y se produce una masa fungosa, rojo oscura, se
piensa en un rabdomiosarcoma. Si el tumor es una lesión subungueal, que produce
ataques paroxísticos de dolor se supone un tumor glómico. Si el tumor es polilobulado
con zonas quísticas, renitentes, se piensa en sarcoma.
Imagenología
Las investigaciones de imagenología
ayudan al diagnóstico y permiten conocer
la extensión y magnitud de la lesión.
Se mencionarán de forma resumida, la
utilidad de cada una de ellas.
Radiografía simple. La radiografía sim-
ple debe buscar la presencia de calcifica-
ciones, alteraciones periósticas o destruc-
ción ósea vecina (Fig. 12.10).
A veces puede determinarse indirec-
tamente su tamaño por la compresión que
el tumor produce en las partes blandas ve-
cinas. Las lesiones tumorales de las partes
blandas son difíciles de identificar con los
exámenes radiográficos simples, debido a
que su densidad es bastante parecida a la
Fig. 12.10. Radiografía simple del tórax donde
que ofrecen los tejidos normales se observa la opacidad correspondiente a un sar-
Ultrasonido. Es muy útil para detec- coma en la cintura escapular derecha.
tar el tamaño, extensión, profundidad, y la
textura interna de una masa de las partes blandas, debido a la diferencia de impedan-
cia acústica entre las masas tumorales y los tejidos vecinos. Estas lesiones pueden
mostrarse ecolúcidas, ecogénicas o complejas, según su composición: líquidas, sóli-
das o mixtas.
El ultrasonido facilita la toma de una muestra por punción biopsia y se obtiene de
forma rápida la posibilidad del diagnóstico.
TAC. Tiene valor similar al US y ofrece una información adicional sobre la toma o
no del esqueleto vecino. Su dificultad está en las lesiones superficiales y aquellas con
densidad similar a las partes blandas vecinas normales.
RMN. Tiene la ventaja que permite una delimitación más exacta de la extensión de
la lesión, precisan las estructuras vecinas afectas y posibilitan el diagnóstico probable.
Además el paciente no sufre las radiaciones del TAC.
1707
Termografía. La termografía es de utilidad en el diagnóstico, evaluación
preoperatoria y seguimiento de estas lesiones, pero no está ampliamente difundida y
hay que valorarla con prudencia. En los casos positivos (hipertermia), indica malignidad
y puede conocerse hasta dónde llega la infiltración del tumor, lo que ayuda a planear la
operación con un margen de seguridad suficiente. En los casos negativos (hipotermia)
puede servir para sospechar benignidad. Puede detectar recidivas del tumor que no son
palpables, ni detectadas por el US o el TAC.
Arteriografía y linfografía. Se
reservan para los tumores de las es-
tructuras linfovasculares o cuando
se sospecha malignidad. Con la
arteriografía se conoce la vascu-
larización del tumor, de dónde pro-
viene la arterial y a donde fluye la
venosa, de gran utilidad cuando se
reseque el tumor. Además, muestra
signos de desplazamiento de los va-
sos principales; vasos de
neoformación, fístulas arteriove-
nosas, tinción tumoral tardía y pre-
cisa la extensión, tanto superficial
como profunda, de algunas masas
tumorales (Fig. 12.11). La linfografía
es capaz de demostrar metástasis a
los ganglios linfáticos regionales.
Biopsia. La biopsia puede ser
por punción, incisión o excisión y
debe realizarse a todos los pa-
Fig. 12.11. Arteriografía femoral izquierda donde se
observa el desplazamiento de esta arteria por un tu- cientes con lesiones tumorales o
mor de las partes blandas del muslo. seudotumorales de las partes
blandas.
Hay tumores que por sus características son benignos y puede irse a su extirpación
y posterior confirmación histológica.
En otros, por el contrario es importante tener el diagnóstico histológico para el
proceder terapéutico, y es muy útil la punción por aspiración con ayuda del US o
no, el cual ofrece, con frecuencia, un diagnóstico rápido. La biopsia por incisión
debe realizarse cuando se han agotado otras posibilidades, por los peligros que
conlleva de diseminación de células y sangramiento incontrolable, común en los
sarcomas. Se debe destacar que la biopsia por congelación en el acto operatorio,
se debe hacer en casos donde se impone una terapéutica inmediata, y debe ser
vista por patólogos muy experimentados, por las dificultades que presenta, ya que
estos tumores aun en el estudio por parafina, teñido con hematoxilina y eosina,
plantean dudas y es necesario utilizar otras técnicas histoquímicas más complejas
para llegar a su diagnóstico.
1708
Tratamiento
El tratamiento eficaz de estos tumores es el quirúrgico, que extirpa la lesión y
produce la curación. Lo anteriormente solo es posible cuando el diagnóstico es precoz.
El tratamiento específico estará en dependencia del tipo de tumor, de ahí la importancia
del diagnóstico de certeza con la biopsia. Este tratamiento será quirúrgico solo o en
combinación con otros procederes como la radioterapia y quimioterapia, cuando se
trate de tumores malignos.
Conducta que se debe seguir ante los tumores de partes

blandas superficiales
El médico general integral conociendo lo enumerado en el diagnóstico y tratamiento
de estos tumores debe tener en cuenta la importancia del examen físico completo de
sus pacientes para la detección precoz de las lesiones, elemento de mucha importancia
en los resultados posteriores del tratamiento.
Una vez que detecta un tumor debe comenzar de inmediato el interrogatorio y el
examen de la lesión como se ha descrito anteriormente, de esta forma, se tiene un juicio
clínico de que se está en presencia de un tumor de partes blandas. Se pregunta ¿es
benigno o maligno?, con el cuidado de los juicios a priori que llevan a resultados fatales.
Si el tumor por sus características presenta un diagnóstico fácil como son los lipomas,
adenopatías, hemangiomas y tumor glómico. Se orienta al paciente explicándole su
dolencia, se le ofrece el apoyo que necesita y se le remite a la consulta del especialista
de cirugía para su valoración quirúrgica.
Si el tumor, tiene características de malignidad y no tiene diagnóstico, debe recordarse
que el mismo los da la biopsia y que este diagnóstico no debe demorar más de 7 días.
Por lo que se impone que se remita a un centro asistencial que cuente con las investi-
gaciones antes señaladas, para que su diagnóstico y posterior tratamiento se realice en
el más breve plazo, teniendo en cuenta lo invasivo y metastizante de los tumores malig-
nos. Se debe hacer el estudio preoperatorio en el menor tiempo posible, e ingresar al
paciente. Bajo ningún concepto debe existir demora con un paciente y convencerlo, a
pesar que el no le de importancia a su lesión. El manejo de estos tumores no puede
estar a cargo de un solo médico ni de una sola especialidad, ya que muchas veces
deben participar el clínico, patólogo, cirujano, oncólogo, fisioterapeuta, psicólogo y otros.
Sería imposible en este Capítulo hacer un estudio detallado del elevado numero de
tumores de las partes blandas superficiales que existen, se ha expuesto hasta aquí una
idea general de las formas de actuar del médico ante ellos.
A continuación se describen solamente un grupo de tumores que por su frecuencia
y características es necesario que el médico general integral reconozca, estos son:
1. Lipoma del tejido celular subcutáneo.
2. Tumor desmoide.
3. Tumor glómico.
4. Ganglión.
Todos ellos tumores benignos y los sarcomas en general y particularmente el sarco-

ma de Kaposi entre los tumores malignos.
1709
LIPOMA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
Los lipomas son tumores frecuentes del tejido celular subcutáneo, de etiología be-
nigna y son la mayor parte de las veces encapsulados. Pueden ser únicos o múltiples y
están constituidos por grasa normal, dispuesta en lobulillos, separados por tractus fibrosos
y con la cápsula muy delicada. Por lo general son pequeños, pero pueden alcanzar
grandes dimensiones, aunque en la actualidad esto es muy raro por la facilidad que
tienen los pacientes de tratarse estas lesiones (Figs. 12.12 y 12.13).
Fig. 12.12. Lipoma de la pared abdominal. Fig. 12.13. Se muestran 2 lipomas, uno en la
parte superior y otro en la inferior de la re-
gión escapular izquierda.
Los límites del Lipoma con la grasa del tejido celular subcutáneo no están siempre
bien definidos.
Aparecen con más frecuencia en la mujer que en el hombre y son excepcionales en
los niños. La edad en que aparecen más comúnmente es por encima de los 40 años.
Los lugares donde se localizan generalmente son el cuello, el tronco, hombros y regio-
nes glúteas, aunque se pueden desarrollar en cualquier lugar donde haya tejido adiposo.
Al examen macroscópico se observa un tumor de forma redondeada o aplanada,
encapsulado, surcado de tabiques fibrosos, con prolongaciones a las capas profundas
de la piel y que está poco vascularizado.
Al estudio con el microscopio se ve un tejido adiposo maduro sin atipias celulares, a
veces con cambios mixoides. Puede haber áreas de infarto y necrosis yu son poco
comunes las hemorragias.
El aumento de tamaño depende de la proliferación de células similares a los
fibroblastos que yacen alrededor de los vasos sanguíneos, pero que son difíciles de ver
porque acumulan grasa y se convierten en lipocitos.
1710
No se modifican con los cambios de peso, es decir no disminuye su tamaño cuando
el paciente pierde muchas libras de peso.
Hay un tipo de lipoma en el que la grasa está finamente dividida en gotitas dentro de
las células y se conoce con el nombre de hibernoma.
La enfermedad de Madelung del cuello es más bien una hiperplasia de tipo
lipomatoso.
Se asocian en ocasiones con la neurofibromatosis y la adenomatosis endocrina
múltiple.
Cuando los elementos fibrosos son muy importantes se le asigna el nombre de
fibrolipoma.
Si los elementos mixoides son muy abundantes se conoce con el nombre mixolipoma.
Cuando la mezcla de lipocitos maduros se hace con células fusiformes en un fondo
mucinoso y fibroso se le denomina fibroma fusocelular.
Pueden aparecer áreas angiomatosas, constituyendo el angiolipoma.
Sintomatología
El tumor es indoloro y aparece por encima de la aponeurosis. A veces hay fluctua-
ción, lo que es debido a que parte de la grasa se mantiene líquida a la temperatura del
cuerpo, sobre todo en los lipomas pequeños. Cuando se hace compresión en uno de los
bordes del tumor, se desplaza hacia el lado opuesto y esto es conocido por el nombre de
signo del deslizamiento.
Se pueden producir arrugas o depresiones al comprimir el tumor con la mano, por
los pequeños tabiques fibrosos que van de la piel a la cápsula.
Se diferencian de los quistes triquelemales o sebáceos en que estos están adheridos
a la piel y con los neurofibromas en que estos son tumores más numerosos y no son
compresibles.
Formas clínicas
Existen algunas formas de presentación de los lipomas y entre ellas se encuentran:
1. La lipomatosis difusa que consiste en un agrandamiento masivo de un miembro
como resultado de la proliferación difusa de tejido adiposo maduro. Esta rara
condición se ve más con mayor frecuencia en niños.
2. El lipoma fusocelular que es el tumor adiposo benigno característicamente locali-
zado en las regiones del hombro y cervical posterior.
3. Los angiolipomas que son tumores pequeños, bien delimitados, que se presentan
poco tiempo después de la pubertad. Con frecuencia son dolorosos y múltiples.
Están localizados en el tejido celular subcutáneo, más comúnmente sobre el tron-
co y las extremidades.
4. La lipomatosis dolorosa de percum (adipositis dolorosa) que aparece en mujeres,
preferentemente obesas, o en delgadas, con proliferación del tejido adiposo local
parecida a lipomas, que son dolorosos a la presión o espontáneamente. Preserva la
cara, manos y pies y con preferencia aparece de forma simétrica en la cara interna
de los muslos. Los nódulos adiposos parecen a la palpación “ovillos de gusanos” y
coexiste astenia, trastornos psíquicos y signos de trastornos endocrino-vegetativos.
5. La lipoblastomatosis o lipoma fetal que afecta casi exclusivamente a bebés y niños
pequeños. Compromete más comúnmente la porción proximal de las extremidades
1711
superiores e inferiores. Puede estar bien localizada y ser superficial (a veces desig-
nada como lipoblastomatosis benigna) o infiltrar difusamente los tejidos blandos pro-
fundos (se puede confundir con el liposarcoma mixoide).
6. La lipomatosis simétrica benigna que son tumores adiposos simétricos y múltiples
que se localizan en el cuello, nuca, hombros, región pectoral o interescapular,
bilaterales. Su etiología parece ser debida a una acumulación de triglicéridos
embrionarios en estos sitios. La distribución de los tumores en la parte alta del
tronco y en el cuello ocasionan un engrosamiento antiestético con trastornos fun-
cionales de la región. Su morfología hace fácil el diagnóstico.
7. Los hibernomas que es la paraneoplasia benigna que usualmente se encuentra en
la región interescapular o axilar. Masa blanda, que al corte tiene una superficie de
color marrón. Se pensaba que se originaban en la “grasa parda”, similar a la que
se ve en las glándulas hibernantes de los animales y Bosai considera que es una
variante morfológica del liposarcoma.
Biopsia. Es el fundamental elemento a tener en cuenta en estas entidades, ya que
la biopsia forma parte de la conducta a seguir y el tratamiento a emplear. En el tema
correspondiente se referirá a esta en relación con su tratamiento.
US y TAC. Los tumores y lesiones seudotumorales de las partes blandas son difí-
ciles de identificar con los exámenes radiográficos debido a que su densidad es bastan-
te parecida a la que ofrecen los tejidos vecinos normales.
El US y la TAC ofrecen 2 métodos no invasivos para resolver esta dificultad
diagnóstica. El US es capaz de detectar el tamaño, la extensión, la profundidad y la
textura interna de una masa de partes blandas, debido a la diferencia de impedancia
acústica entre las masas tumorales y los tejidos vecinos. La TAC tiene un valor similar
y si bien ofrece una información adicional sobre la toma o no del esqueleto vecino,
presenta ciertas limitaciones diagnósticas en las lesiones muy superficiales o en aque-
llas que tienen una densidad similar a la de las partes blandas vecinas.
Biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF). Está indicada cuando el lipoma es
grande o la consistencia es dura y sirve para descartar al liposarcoma.
Evolución
Son de crecimiento lento, demorando años en alcanzar grandes dimensiones. Es
discutida la posible degeneración en liposarcoma. Park y colaboradores plantean que
por cada 120 lipomas aparece un liposarcoma.
Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico y debe extirparse el lipoma con su cápsula, así como
sus prolongaciones.
Tumor glómico
Tumor pequeño que se origina en el glomus neuromioarterial, un shunt arteriovenoso
abundantemente inervado, el que cumple una función en la regulación de la temperatu-
ra. También es denominado glomangioma, angioneuroma, glomus neuromioarterial y
tumor de Popoff (Fig. 12.14).
1712
Es un tumor muy doloroso, lo-
calizado con mayor frecuencia de-
bajo de las uñas, pero puede estar
situado en cualquier parte del cuer-
po. Frecuente en adultos y raro en
niños, donde tienen las característi-
cas de ser múltiples y ser invasivos
localmente.
En los adultos predomina en los
hombres y son solitarios, con un co-
mienzo insidioso. Cuando se desa-
rrolla debajo de la uña, la levanta y
se presenta como un pequeño nó-
dulo de color rojizo o purpúreo, aun-
que a veces es invisible. Sensible a
cualquier irritación y a los cambios
de temperatura, el dolor puede ser
paroxístico e irradiarse a lo largo
del antebrazo, brazo o cuello. Pue-
de acompañarse de trastornos del
sistema nervioso simpático. Su ta- Fig. 12.14. Tumor glómico de la cara dorsal de la última
maño es pequeño, desde la cabeza falange de un dedo.
de un alfiler hasta 2,5 cm de diá-
metro y de consistencia blanda.
Microscópicamente es un tumor circunscrito, a menudo delimitado por una cáp-
sula fibrosa. En el examen microscópico, consta de vasos sanguíneos de paredes
engrosadas y tortuosas, revestidos por células endoteliales normales y rodeado por
una proliferación sólida de células redondeadas y cuboides ¨epiteliodes¨ con un nú-
cleo perfectamente redondeado y un citoplasma acidófilo. Con microscopia electró-
nica las células tienen más características de músculo liso que de pericitos. Abun-
dantes terminaciones nerviosas están presentes entre estas células, lo que explica el
carácter esencialmente doloroso de la enfermedad.
El diagnóstico se realiza por los antecedentes y el cuadro clínico, que en la loca-
lización subungueal es muy característico. La radiografía simple puede mostrar de-
presión de la falange vecina.
Su tratamiento es la extirpación quirúrgica, la cual se facilita por ser tumores
encapsulados. Se han reportado casos de recidiva cuando la exéresis no fue comple-
ta. Su pronóstico es bueno y no se malignizan.
Ganglión
Es una lesión más o menos quística y rellena de lípidos que puede presentar porcio-
nes no quísticas, localizadas debajo de la piel, en la superficie extensora de la muñeca,
1713
manos y pies, aunque en ocasiones tiene otras localizaciones. Se conoce también con
los siguientes nombres: quiste de la cápsula articular, quiste del cartílago semilunar,
quiste del tendón y quiste de la vaina tendinosa.
Son frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes del sexo femenino donde casi
siempre existen antecedentes de un trauma, o usan muy a menudo las manos como
mecanógrafas y músicos.
Es un tumor redondeado u ovoide, bien delimitado, de consistencia firme o elástica,
a veces depresible y por lo general indoloro.
Su estudio microscópico muestra que están constituidos por una proliferación
de células estrelladas en una matriz de ácido mucoide hialurónico y delicadas fi-
bras de reticulina donde predomina el material mucoide que forma cavidades
quísticas uniloculares o multiloculares. Pueden verse fragmentos de membrana
sinovial.
El ganglión tiene una pared fibrosa fina que rodea a su luz irregular y que se abre
paso entre los tendones donde se aproxima a su superficie. Raramente comunica con
la cavidad sinovial.
Esta característica del ganglión hace que sea necesario diferenciarlo del quiste
sinovial, hernias de la vaina tendinosa y del mixoma. En este sus cavidades quísticas
son raras y la infiltración celular es progresiva.
Algunos desaparecen después de un trauma, pero recurren de nuevo, al igual que
cuando se puncionan y se aspira su contenido. El tratamiento adecuado es el quirúrgi-
co, donde se extirpa la lesión, con movilización posoperatoria. El pronóstico es bueno y
no se malignizan.
Sarcomas de los tejidos blandos

Son neoplasias relativamente raras, representan desde 0,5 hasta 1,0 % de los tumo-
res malignos. En Cuba su tasa anual es de 1,3 por 100 000 habitantes. En la población
menor de 15 años es 6,5 % de todos los cánceres.
Existen más de 20 tipos de sarcomas de los tejidos blandos, cada uno con conducta
biológica e histológica distinta, con tendencias variables a la infiltración local y las me-
tástasis a distancia.
Su clasificación se expuso con anterioridad y son los más frecuentes el liposarcoma,
fibrosarcoma y rabdomiosarcoma.
Manifestaciones clínicas
Son tumores con frecuencia indoloros, aumentan gradualmente de volumen y
provocan compresión, y es entonces cuando se vuelven dolorosos o interfieren con la
función. Afectan tanto a mujeres como a hombres. Pueden aparecer a cualquier
edad. En ocasiones el paciente se lo descubre por un trauma pero no tienen relación
con el mismo.
En su inicio son tumores duros, no dolorosos y bien circunscritos, por lo que en
esta etapa es imposible diferenciarlos de los tumores benignos. Su localización puede
ser en cualquier parte, pero tienen cierta preferencia por la parte interna y alta del
muslo (Figs. 12.15 y 12.16).
1714
Fig. 12.15. Rabdomiosarcoma que
infiltra la piel de la región glútea iz-
quierda.
Fig. 12.16. Sarcoma de las partes blan-

das de la cara interna del muslo iz-
quierdo.
Existen tumores que tienen predilección por determinadas áreas como son:
1. Rabdomiosarcoma: brazo o parte alta del muslo.
2. Liposarcoma: muslo y hombro.
3. Sarcoma sinovial: pies, manos y rodilla.
4. Fibrosarcomas: tronco.
Diagnóstico
La biopsia es esencial para el diagnóstico y tratamiento.
Se pueden utilizar 3 formas de obtener la biopsia:
1. Biopsia por punción y BAAF, que mejor se debe llamar citología por punción y
aspiración con aguja fina (CAAF). Este medio diagnóstico ha tomado auge después
que ha habido una especialización por parte de los anatomopatólogos en este tipo de
citología, donde se obtiene un alto porcentaje de diagnósticos de malignidad
En la actualidad su empleo se ha generalizado con la ayuda del US que localiza
el sitio exacto de punción, y se obtiene el diagnóstico en una forma rápida y
sencilla. La experiencia de los patólogos ha influido en su mayor uso; el surgimiento
1715
de la histoquímica ha permitido la diferenciación de las distintas variedades de
sarcomas que puede determinar su frecuencia e imponer el tratamiento adecua-
do para cada uno de ellos |2. Biopsia de incisión o biopsia en cuña en lesiones
voluminosas.
3. Biopsia de extirpación para lesiones hasta 3 cm.
Son necesarios, en ocasiones, cultivos hísticos y microscopia electrónica e

histoquímica para el diagnóstico preciso del tipo histológico y diferenciación celular.
Es importante con el auxilio de estudios imagenológicos para la correcta evaluación del
paciente. Se requiere una determinación cuidadosa del tamaño de la lesión, la extensión, los
tejidos susceptibles de estar afectados y su grado de diseminación. Esto es de gran ayuda
para la planificación posterior del tratamiento quirúrgico, radiante y quimioterapéutico.
Se analizarán la utilidad de estas investigaciones en los sarcomas.
1. Radiografía simple de partes blandas. Que sirve para diferenciar un tumor óseo
primario de un sarcoma de tejido blando que invade el hueso.
2. TAC y US, que permiten una delimitación más precisa del tumor y de las estruc-
turas anatómicas vecinas afectadas.
3. Radiografía simple del tórax y TAC torácico, si se sospechan metástasis pulmonares,
sitio este más frecuentemente afectado por vía sanguínea.
4. La arteriografía, en ciertos casos, para delimitar la extensión del tumor y determi-
nar la proximidad a grandes vasos. La fase venosa tardía es útil al mostrar el
drenaje venoso del tumor, el cual debe ser controlado rápido en el acto operatorio.
5. Linfografía, de utilidad en ciertos casos de sarcomas que metastizan a ganglios
linfáticos regionales.
6. La TAC muy útil en tumores más profundos o sus metástasis que pueden determi-
nar la extensión de la lesión y el diagnóstico de las recidivas locales y de las
metástasis tardías.
7. La RMN de utilidad similar a la TAC y que puede dar imágenes más nítidas.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica adecuada, con la finalidad
de erradicar la enfermedad y disminuir la frecuencia de recidivas locales y difusión a
distancia.
De acuerdo con el tipo histológico, localización anatómica, así como tamaño, me-
tástasis local y a distancia del tumor (TNM), se clasifican estos tumores y se estudian
para aplicar el plan terapéutico a seguir.
En general el tratamiento quirúrgico debe incluir la resección del tumor con un
margen de tejido sano, por lo que son necesarias las desinserciones musculares,
resecciones de grupos musculares o las amputaciones. Posteriormente se podrán apli-
car radiaciones de cobalto 60 con dosis totales de 6 a 7 000 rad en 4 a 6 semanas, por
ser radiosensibles algunos de estos tumores.
La quimioterapia tiene buenos resultados a base de:
1. Vincristina 1,5 mg/m2, i.v. semanal por 7 semanas y después cada 3 semanas (2 días).
2. Ciclofosfamida 500 mg/m2, i.v./ 3 semanas (2 días).
3. Adriamicina 50 mg/m2, i.v./3 semanas (2 días).
4. Dacarbazina (DTIC) 250 mg/cm2, i.v. cada 3 semanas (1 a 5 días).
1716
Este tratamiento lleva el control y evaluación periódica del paciente, de su estado
general y hematológico.
Pronóstico
El pronóstico del sarcoma de partes blandas no es favorable, debido a su diagnós-
tico tardío, rápidas metástasis por vía sanguínea y su alta recidiva local. La superviven-
cia reportada a los 5 años es desde 30 hasta 50 % según el tipo histólogo y TNM.
Sarcoma de Kaposi
Se pretende hacer énfasis en este tipo de sarcoma que durante mucho tiempo se le
ha considerado raro, y que es en la actualidad un tema candente por su asociación al
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Su histogénesis es desconocida, se originan de las células endoteliales, es una neo-
plasia mesenquimal maligna, lentamente progresiva, que aparece sobre todo en las
extremidades inferiores de los varones entre los 40 y los 70 años, es muy frecuente en
África y actualmente entre los portadores de SIDA.
Clínicamente las lesiones son placas eritematopurpúricas que contienen múltiples
nódulos y pápulas pequeñas y que aparecen en las piernas, aunque pueden hacerlo en
otra localización.
Las lesiones crecen y se hacen coalescentes y finalmente constituyen tumoraciones
rojopurpúricas, esponjosas, de 7 o más centímetros de diámetro. Cuando se disemina
suele afectar ganglios linfáticos.
Histológicamente las lesiones precoces están compuestas por proliferaciones de capila-
res, células endoteliales tumefactas, células perivasculares fusiformes, células intersticiales
inflamatorias, con extravasación de hematíes y depósitos de hemosiderina, lo que simula el
tejido de granulación. En su evolución, el componente inflamatorio disminuye, las células
fusiformes aumentan en número y pueden hacerse pleomórficas y los elementos angiomatosos
tienden a disminuir y mezclarse con células fusiformes neoplásicas. En los estudios
citoquímicos y ultraestructurales las células parecen ser de origen endotelial.
El pronóstico depende de la extensión de la enfermedad.
La forma con nódulos limitados a la piel tiene elevado porcentaje de supervivencia,
en la forma agresiva local, la mortalidad es de 35 % y en la forma con diseminación
visceral fallecen todos y evoluciona como una afectación multicéntrica, más que como
metástasis de un nódulo solitario. Cuando se asocia al SIDA es una enfermedad más
virulenta y fallecen la mitad de los pacientes al cabo del año por infecciones oportunis-
tas (Pneumocystis carini, micosis, bacterias poco usuales y otras).
La tercera parte de los pacientes con un sarcoma de Kaposi desarrollan un tumor
maligno secundario que lo lleva a la muerte más frecuentemente que el propio sarco-
ma. Son neoplasias linforreticulares malignas (linfomas, leucemias o mielomas). Estos
factores, además de su asociación al SIDA y su incidencia aumentada en pacientes
inmunodeficientes, sugiere una acción recíproca entre infección viral y regulación
inmunológica deficiente, en la patogenia de este proceso.
El tratamiento radiante es el de elección, sobre todo en las lesiones múltiples y
extensas. La cirugía ofrece pocas posibilidades, limitada al nódulo solitario sin metásta-
sis que, como se ha planteado con anterioridad, no es la forma en que se presenta en la
1717
actualidad. La quimioterapia a base de vinblastina, mostaza nitrogenada y actinomicina-
D ha logrado remisiones.
Se aconseja el tratamiento radiante con quimioterapia e investigar que el paciente
sea portador del SIDA y estar vigilantes en la aparición de otros tumores malignos.
PREGUNTAS
1. Paciente de 43 años que llega al consultorio por presentar un tumor en el hombro izquier-
do, que él señala que era pequeño como un ¨limón¨, desde hace 5 años y ha ido creciendo
lentamente. Al examen físico el tumor es de consistencia blanda, indoloro y movible,
polilobulado de unos 6 cm de diámetro situado por debajo de la piel.
a) ¿Cuál es el diagnóstico?
b) ¿Qué conducta sigue usted?
2. Paciente multípara, a la que hace 2 años se le realizó una segunda cesárea, consulta por
molestias en el sitio de la cicatriz y aumento de volumen. Al examinar la región se le
constata un tumor de 6 cm de diámetro por debajo de la cicatriz cutánea que se hace más
palpable y evidente con la contracción de los músculos del abdomen.
a) ¿Cuál es el diagnóstico?
b) ¿Qué conducta sigue usted?
3. Paciente femenina acude a la consulta porque presenta un dolor intermitente en la falange
distal del dedo índice de su mano derecha, que se intensifica más cuando está fregando
o planchando la ropa. Al observar el dedo se observa que la uña es normal pero está
levantada, con un pequeño tumor en el lecho subungueal.
a) ¿Qué diagnostica usted?
b) ¿Qué le orienta usted?
4. Un obrero de la construcción de 50 años de edad se presenta a la consulta por molestias
en el muslo derecho que le dificulta en sus labores, piensa que ha sido un golpe que se ha
dado. Al examinarlo se le encuentra aumento de volumen del tercio superior del muslo, de
consistencia pétrea y 8 cm de diámetro, indoloro y que al pedirle al paciente que contraiga
el miembro se hace más evidente.
a) ¿Cuál es su diagnóstico?
b) ¿Qué investigaciones tendrían utilidad para el diagnóstico?
5. Paciente de 21 años de edad que se ha tratado en el consultorio por haber presentado
sífilis hace 1 año. Al examinarlo se le localizan unos nódulos duros en la extremidad
inferior derecha de coloración eritemato purpúricas.
a) ¿Qué ha sucedido?
b) ¿Qué investigación indica usted?
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ENFERMEDAD PILONIDAL
Dr. Luis Villasana Roldós
Definición
Proceso inflamatorio que ocurre en la región sacrococcígea, con la presencia en la
región media ínterglútea de una o más depresiones o fositas de diámetro pequeño,
puntiforme, por la que pueden emerger algunos pelos. Ha sido denominado en la litera-
tura de distintas formas: seno pilonidal, quiste sacro coccígeo, quiste dermoide, fístula
dermoide, quiste de inclusión o por tracción.
Etiología
El criterio que se tenía de su etiología antes de la década de los 40 era que esta
afección tenía su origen embrionario. Varios autores de prestigio reconocido de la épo-
ca, como Gabriel y otros, contribuyeron a este concepto y consideron que existía un
defecto de coalescencia del tejido embrionario, a este nivel que daba lugar a la forma-
ción de un seno o invaginación cutánea, lo cual explicaría la presencia de pelos.
En el año 1946, Patey y Scarff plantearon por primera vez la hipótesis del origen adqui-
rido, basándos en la presencia de la enfermedad en otras localizaciones. Con anterioridad,
en |1942, Kooistra había descrito por primera vez una cavidad recubierta por epitelio esca-
moso con folículos pilosos. Con posterioridad Bascón ha reafirmado esta teoría. En la ac-
tualidad es la tesis más aceptada; aunque algunos todavía plantean que pueden haber casos
de origen congénito por los hallazgos contenidos en el interior del quiste.
1719
Frecuencia
Esta afección se presenta con más frecuencia en adultos jóvenes entre las edades de
18 a 30 años. Predominio por el sexo masculino (88 %). El hirsutismo, la sepsis, los
traumas pueden ser factores predisponentes y desencadenantes. En más de 90 % de los
varones se ha observado un crecimiento excesivo de pelos en la región de la glabela. La
enfermedad adquirió gran importancia durante la Segunda Guerra Mundial, pues en el
período comprendido entre los años 1941 y 1945 fueron ingresados, por esta enfermedad,
en los Hospitales de la Armada Norteamericana, 78 924 soldados que requirieron hospi-
talización, para el tratamiento quirúrgico. Esto dio lugar a múltiples publicaciones sobre el
tema que contribuyeron a despejar la incógnita sobre el origen de la enfermedad.
Entre los años 1983 y 1989, fueron intervenidos 90 pacientes en dos Servicios de
Coloproctología de Ciudad de La Habana. Actualmente este proceder de tratamiento
quirúrgico se realiza de forma ambulatoria.
Fisiopatología
La hipótesis que más aceptación tiene en el momento actual sobre la fisiopatología
es la basada en la teoría adquirida. Según esta, los orificios puntiformes de la línea
media no son más que folículos de pelos, activados después de la pubertad y aumenta-
dos de tamaño, por la tracción lateral de las nalgas. A través de estos, puede penetrar
un pelo por los conductos excretores de las glándulas sebáceas que se encuentran
anexas al folículo piloso. Estos pudieran penetrar por el efecto de succión que se pro-
duce, cuando la gravedad empuja los glúteos hacia abajo durante la locomoción, alarga
los tejidos de la línea media sacra e impulsa el vello hacia su interior. Estos folículos al
infectarse provocan una reacción a cuerpo extraño, de pelos y dan lugar a la formación
de un absceso, y el absceso al evacuar deja como secuela una o varias fístulas.
El trayecto fistuloso se sitúa generalmente a partir de los orificios puntiformes de la
línea media, llega a una cavidad quística, constituida por tejido fibroso y se abre al exterior
en uno o varios orificios hipertróficos con abundante tejido de granulación y bordes eleva-
dos; se situán con mayor frecuencia a la izquierda de la línea media en donde pueden
aparecer pelos saliendo por estos orificios (Fig. 12.17). En raros casos, de larga evolución
se ha diagnosticado degeneración maligna dada por un carcinoma de tipo epidermoide.
Fig. 12.17. Tipos más comunes de las fístulas

pilonidales: A. Trayecto fistuloso largo y
cavidad bien desarrollada. B. Trayecto corto
y cavidad amplia. C. Varias fístulas conecta-
das con una cavidad común. D. Varias fístulas
con cavidades independientes.
1720
Formas clínicas:
1. Asintomático: en esta fase solamente se presentan unos orificios puntiforme en la
línea media sin síntomas.
2. Absceso agudo: dolor agudo y constante con los signos de inflamación en la zona:
calor, rubor y aumento de volumen.
3. Estadio crónico. Caracterizado por presentar los orificios puntiforme en la línea
media, uno o más trayectos fistulosos que terminan en uno o varios orificios
hipertróficos segregantes o en ocasiones obliterados por donde puede emerger un
mechón de pelos.
En los estudios bacteriológicos el germen más frecuentemente aislado es el estafi-
lococo dorado, coagulasa positiva. Se han aislados con menos frecuencia el
Estreptococo beta hemolítico y bacilos coniformes. La fuente de estos microorganismos
es la piel. La administración de antibióticos ha tenido poco éxito como tratamiento. En
presencia de celulitis puede ser usada la penicilina o la cloxacilina.
Diagnóstico
El diagnóstico positivo se realiza por el cuadro clínico y el diagnóstico diferencial
debe ser realizado con varios procesos inflamatorios de la región como:
1. El forúnculo: no se localiza con frecuencia en esta región. Aparece como una
tumefacción acuminada que en el transcurso de los días asoma en su cúspide un
punto amarillo por el que drena un pus escaso. No presentan trayectos fistulosos.
2. Las fístulas de la región perianal: el o los trayectos fistulosos comienzan en un
orificio iniciado en el conducto anal, cuyo trayecto termina en uno o varios orifi-
cios externos perianal.
3. Las hidrosadenitis: infección de las glándulas sudoríparas apocrinas de la piel que
al infectarse forman una lesión subcutánea en forma de placa con algunos orifi-
cios puntiformes en su superficie. Con frecuencia no asientan en esta zona, sino
en las regiones glúteas y márgenes del ano.
4. Granulomas: se han descrito granulomas en esta región provocados por
osteomielitis, sífilis e infección por actinomicosis.
5. Quistes dermoides: tumores poco frecuentes que se localizan entre el sacro y el
recto y fistulizan a la región sacro coccígea. El diagnóstico positivo puede ser
orientado por la fistulografía.
Evolución
La evolución de la enfermedad va hacia la cronicidad. Si no se trata adecuadamen-
te puede presentar múltiples trayectos fistulosos.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son el absceso y las fístulas. La degeneración
maligna en carcinoma de tipo epidermoide se ha observado raras veces en pacientes
con larga evolución de la enfermedad.
1721
Pronóstico
El pronóstico es bueno cuando se trata adecuadamente por Cirugía.
Prevención
En los individuos hirsutos se debe rasurar la región con frecuencia y mantener una
higiene adecuada. Evitar los traumatismos en la región.
Tratamiento
En los casos asintomáticos el tratamiento se dirigirá hacia la prevención. En el
estadio agudo el drenaje debe ser el tratamiento inmediato. Puede ser realizado con
anestesia local o con anestesia espinal según la extensión de la lesión. El drenaje
debe ser con una incisión amplia, dejando la herida abierta para su cicatrización por
segunda intención. No es necesaria la prescripción antibiótica, a no ser en casos de
pacientes diabéticos o inmunodeprimidos. Si se realiza un buen drenaje, este trata-
miento puede ser definitivo sin dejar fístula. Debe ser curada la herida frecuente-
mente para evitar recidivas.
En el estadio crónico con fístulas o sin ellas se han propuesto numerosas técnicas
quirúrgicas como incisión y drenaje, en el estadio agudo con absceso, resección en
bloque de las fístulas y los bolsones, marsupialización y drenaje con legrado de la cavi-
dad (Figs. 12.18 y 12.19). En nuestra experiencia ha dado muy buen resultado la simple
abertura del seno o fístula con o sin marsupialización.
Fig. 12.18. A. Incisión, desbridamiento y drenaje de un quiste pilonidal infectado (izquierda).

Empaquetamiento con gasa vaselinada o con ungüento de antibiótico. B. Ampliación de la incisión mediante
la exéresis de los bordes de la incisión original (arriba), seguida de empaquetamiento (abajo).
1722
Fig. 12.19. Técnica de marsupia-
lización en un quiste pilonidal.
Estas son las técnicas más preconizadas en la actualidad. En una serie de 90 pa-
cientes en los que se les realiza incisión y curetaje del trayecto fistuloso la cicatrización
estuvo comprendida entre 3 y 8 semanas, según la extensión de la lesión y otros facto-
res, incluyendo la higiene personal. Las recidivas se presentaron en solo 2 % de los
casos. Algunos prefieren técnicas cerradas. Según Goligher, el cierre primario se reco-
mienda para lesiones poco extensas, pues cuando son mayores presentan hasta 30 %
de recurrencias.
Tratamiento posoperatorio. El método quirúrgico generalizado en Cuba es
ambulatorio con hospitalización domiciliaria. Se prescribe analgésico por vía oral,
y curas locales durante el período de cicatrización. Se recomienda aseo personal
y rasurado de los bordes de la herida para evitar la inclusión del vello en la herida
que pueda ser causa de recidiva. El período de cicatrización, en los casos con
lesiones poco extensas, se reduce extraordinariamente con una buena atención
posoperatoria.
PREGUNTAS
1. Diga el concepto actual sobre la fisiopatología de la enfermedad.
2. Refiera la clasificación del cuadro clínico.
3. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
4. Enumere las complicaciones más frecuentes.
5. ¿Cuáles son las técnicas quirúrgicas más recomendadas en el momento actual?
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1724
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
MENORES
CAMPO OPERATORIO
Dr. Leonel González Hernández
INTRODUCCIÓN
La infección de la herida operatoria

La contaminación e infección de la herida operatoria, desde la antigüedad hasta
nuestros días, es una preocupación constante de los cirujanos, ya que continúa siendo
una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad quirúrgica. Se le conside-
ra como, el mayor riesgo al que está expuesto el paciente, por cualquier procedimiento
invasivo quirúrgico, donde se lesiona la piel, la primera y más importante barrera natu-
ral de defensa del organismo.
La invasión a los tejidos del paciente de sus propios gérmenes o, en un número
menor de casos, los de la flora exógena es la condición inicial para el desarrollo de una
infección en la herida operatoria.
La flora exógena y la endógena

La flora exógena es la que proviene del ambiente, personal hospitalario, del instru-
mental o de los materiales que entran en contacto con el paciente. Mientras que, la
flora endógena residente está compuesta por los gérmenes que con frecuencia se en-
cuentran en el hombre, en una región o área anatómica, de acuerdo con la edad, sexo
y por un tiempo; y puede ser, la residente permanente, que solo puede ser eliminada o
disminuida por lo antisépticos por un tiempo muy corto, unas 3 h, transcurrido el cual se
restituye; o la residente temporal o transitoria, que no forma parte de la flora fija, puede
hospedarse por horas o semanas en algunos sitios del hospedero y se puede eliminar
con el uso continuado de antisépticos por un mayor tiempo, 8 h aproximadamente o
más; o bien, la oportunista, microorganismos, residentes o transitorios, que por un tras-
torno en los mecanismos de defensa se hacen patógenos y producen enfermedad.
Con esta preocupación inicial, y aparejada a ella, surge la búsqueda intensa de
oponer, al riesgo ineludible de toda acción invasiva quirúrgica, barreras de prevención,
contención y disminución a la irrupción del inóculo microbiano a los tejidos del paciente
y, también, del personal que lo trata, pues, con la aparición y transmisión, mediante el
contacto con la sangre o los productos orgánicos del paciente, de enfermedades de
curso agudo o crónico, y letales, como son las producidas por los virus del síndrome de
la inmunodeficiencia humana (VIH), de la hepatitis B (VHB) y la C (VHC), por citar
los más peligrosos, el personal de asistencia también está en riesgo.
Factores modificables del paciente
Se han determinado un número considerable de elementos o factores modificables
o potencialmente modificables, como son: el estado nutricional, inmunológico, enferme-
dades metabólicas, infecciosas, anémicas y otras que, de estar presentes en el pacien-
te, hay que tratar y compensar previo a la operación; pues, intervienen de alguna forma
en las defensas del organismo; además, indicar antibióticoterapia profiláctica
perioperatoria en los pacientes cuya intervención lo amerita. Estas y otras medidas son,
en su conjunto, sobre las que se debe actuar para disminuir la contaminación e infec-
ción del sitio operatorio y lograr una cirugía con el mínimo de riesgos para el paciente.
El sitio operatorio, el sitio quirúrgico y la sala de operaciones

El sitio operatorio es el espacio anatómico comprendido desde la incisión en la
piel hasta cualquier cavidad, espacio o región donde se genera la herida.
Es el trayecto del proceder, desde la piel, tejido celular subcutáneo, aponeurosis,
músculos, peritoneo, hasta el órgano y área donde se desarrolla la operación y que se
debe diferenciar del sitio quirúrgico.
El sitio quirúrgico es el cuarto, salón o espacio estructural que se encuentra
dentro del quirófano o sala de operaciones donde se realiza la intervención.
La sala de operaciones es el área, edificio o bloque de edificio hospitalario destinada
a la realización de la cirugía; cuenta con la Unidad Central de Esterilización Quirúrgica,
para la preparación y esterilización del instrumental y los materiales, los vestidores, baños,
las áreas de estancia del personal, que interviene en las operaciones y las destinadas a la
realización en el paciente de los cuidados iniciales, prequirúrgico y posquirúrgicos.
ASEPSIA Y ANTISEPSIA
Acciones preventivas de la infección del sitio operatorio. Definición

Los procedimientos para impedir o disminuir la contaminación e infección del
sitio operatorio abarcan desde los que se realizan en el preoperatorio, con el pa-
ciente, hasta cuando termina la intervención; contemplando aspectos técnicos de,
cómo se realiza la cirugía y las condiciones en que se encuentra la herida al final de
la operación
Las acciones de prevención de la contaminación e infección del sitio operatorio
comienzan en el preoperatorio hasta el estado en el que se encuentra la herida termina-
da la cirugía.
La aplicación de las técnicas de asepsia y antisepsia se consideran fundamentales
para controlar y disminuir el inóculo bacteriano, de la flora endógena y exógena, al que
el paciente está expuesto.
La asepsia es el procedimiento que pretende la ausencia de gérmenes considera-
dos patógenos, convencionalmente.
La antisepsia es la práctica que admite la presencia de algunos microorganismos,
fundamentalmente la flora normal residente.
1726
Antecedentes y figuras insignes
Estas prácticas, tienen sus antecedentes históricos en ilustres hombres de la medi-
cina tales como: Hipócrates (460-377 a.C.) el cual recomendaba vino o agua hirviendo
para lavar las heridas; Galeno (131-201 d.C.) quien siglos después, en Roma, hacía
hervir los instrumentos para atender las heridas de los gladiadores; y hacia el siglo XI,
Maimónides, el cual practicaba el lavado de las manos para la atención de los pacien-
tes. En el siglo XIX, en marzo de 1847, un ginecólogo de origen húngaro, Ignaz Philip
Semmelweis (1818-1865), en el hospital de Viena, sentó las bases de lo que sería, 4
décadas más tarde, la asepsia y antisepsia propugnada por Lister; Semmelweis, como
fruto de sus estudios sobre la fiebre puerperal, precisó que esta estaba relacionada, con
la atención inmediata de los partos por los médicos y estudiantes de medicina prove-
nientes de las salas de anatomía, donde estaban realizando disecciones en cadáveres;
por lo que, estableció el lavado de manos, con agua jabonosa caliente y un cepillo,
seguido de otro lavado con agua clorada, antes de asistir a cualquier paciente en la sala
de partos; logró, por el cumplimiento de estas disposiciones, disminuir la mortalidad por
fiebre puerperal a una vigésima parte de la que inicialmente se tenía. La historia de la
medicina también resalta la figura de Joseph Lister (1827-1912), cirujano ingles que
marcó un hito en la cirugía moderna, al dar importancia a la teoría de los gérmenes y la
infección desarrollada por Louis Pasteur (1822-1895), químico y microbiólogo francés,
el que, como resultado de sus investigaciones, concluyó que las infecciones eran produ-
cidas por gérmenes. Lister, años más tarde, fundamentó en estos estudios y en otros
que realizó, sobre los agentes químicos, estableció el uso del aceite carbólico, ácido
fénico, como antiséptico en las heridas y en la atomización de los quirófanos. Publicó,
en 1867, su libro Principios antisépticos en la práctica de la cirugía, con el cual
inauguró la era antiséptica en la cirugía.
Otros precursores de la asepsia y antisepsia fueron, sin lugar a dudas: Sir William
MacEwen (1857-1933), al que se le reconoce como uno de los precursores del método
antiséptico, pues abandonó la práctica de utilizar el ácido fénico, promovida por Lister, y
comenzó a utilizar la esterilización por ebullición de las gasas empleadas en las heridas;
Gustav Adolf Neuber (1850-1932), cirujano alemán, de Kiel, en 1885 decía que, no solo la
piel del paciente, sino, todos los objetos y personas que entraban en contacto con él: el
aire, el polvo, las manos del cirujano, los instrumentales, los materiales de tejido y las
suturas, eran igualmente portadores de gérmenes y necesitaban ser sometidos a con-
trol para una buena profilaxis de las infecciones en las intervenciones; John von Mickulicz
(1850-1905), fue el que ideó y empleó guantes esterilizados al vapor, pero estos se
humedecían constantemente y tenían que ser cambiados asiduamente; hasta que, en
años posteriores, William Stewart Halsted (1852-1922), en el Hospital John Hopkins,
de Baltimore, en 1890, resolvió el problema al confeccionar guantes de goma, los cua-
les, a partir de 1894 fueron de uso obligatorio para toda cirugía realizada en ese hospi-
tal; práctica beneficiosa extendida hasta la actualidad, para todos los procedimientos
quirúrgicos que se realizan en el mundo.
Y así, de manera escalonada en el tiempo, insignes hombres de ciencia contribuye-
ron al establecimiento de los métodos de asepsia y antisepsia en todas las técnicas
1727
quirúrgicas; idearon y oponieron barreras entre el paciente y el personal que lo asiste
para, proteger o disminuir la contaminación y transmisión de microorganismos que, en
un número determinado, según su patogenicidad y virulencia, sean capaces de producir
infección, tanto a uno como al otro, en ambos sentidos.
Hoy en día, estas prácticas de procedimientos se intensifican en todo el mundo
como precauciones universales a partir del surgimiento de las enfermedades enuncia-
das que lo han aconsejado.
CONTROL DEL AMBIENTE DE LA SALA

DE OPERACIONES
Aún cuando, la infección del sitio operatorio tiene una importante fuente en la pro-
pia flora del paciente, a menor escala siempre están, como posible origen, las fuentes
exógenas ya mencionadas. Fundamentados en esto, el hombre ha ideado y establecido
una serie de medidas y disposiciones que tratan de impedir la transmisión de gérmenes
en la sala de operaciones como son:
1. La estructura física.
2. Limpieza del sitio quirúrgico.
3. El aire.
4. Medidas de restricción.
Estructura física de la sala de operaciones

La sala de operaciones debe estar correctamente diseñada y cumplir determinadas
condiciones estructurales:
1. Estar ubicada en las plantas altas de los hospitales o en un bloque de edificio
independiente; con vías de acceso limpias y de salida sucia; bien ventilada y aleja-
da de posibles fuentes de contaminación, radiaciones y ruidos.
2. Debe contar con una unidad central de esterilización quirúrgica, para la prepara-
ción y esterilización del instrumental, materiales, compresas, lienzos, paños, tallas
o campos quirúrgicos y cualquier otro necesario.
3. Poder alojar los equipos necesarios, vestidores, baños, corredores y áreas de
estancia del personal.
4. El sitio quirúrgico debe tener, como mínimo, un área de 40 m2, un alto de 3 m y
además, ser fácil de limpiar y mantener.
Limpieza del sitio quirúrgico

Limpieza es la maniobra que utiliza, usualmente, jabón o detergente, arrastre
con agua suficiente y secado posterior para eliminar, por barrido mecánico, polvo, tie-
rra, sangre, secreciones o fluidos corporales y agentes biológicos superficiales de áreas
inertes o animadas
Según estudios realizados, la limpieza de pisos y paredes disminuye el número de
microorganismos de forma temporal; pues, al cabo de 2 h la situación es igual que al
inicio, por la circulación del personal. En la actualidad, basados en estos resultados, y
en otros que reconocen al personal de salud y al campo operatorio como las principales
1728
fuentes de microorganismos provenientes del medio exógeno, se han limitado estas
maniobras a las siguientes:
1. Cuando existen evidencias de mugre, en su superficie, lavar o trapear los pisos
con desinfectantes de bajo nivel o nivel intermedio, después de cada cirugía.
2. Al final del día o la noche quirúrgica, cuando han recesado las intervenciones,
aspirar húmedo o lavar con desinfectantes.
3. Si existen evidencias de secreciones, salpicaduras o mugre; limpiar los pisos y
paredes utilizando desinfectantes de nivel bajo o intermedio.
Desinfección es el procedimiento, precedido siempre por la limpieza, para la elimi-

nación de los agentes biológicos sobre la materia inerte, admite la permanencia de
algunos; utiliza agentes desinfectantes químicos o físicos
El aire de la sala de operaciones

El aire del sitio quirúrgico es factor fundamental para el control de microorganismos
exógenos. Es bien conocido que, el mayor número de bacterias, hongos y virus viajan en
el aire unidos a las partículas de polvo, descamación de la piel, microgotas de secreciones
nasales y otros del medio ambiente y estas aumentan con el flujo del personal.
La reducción, al mínimo permisible, del número de partículas es imprescindible para
mermar el transporte de estos microorganismos y del inóculo bacteriano.
Se han ideado sistemas, con tal efectividad, que disminuyen estas partículas a un
ínfimo número. Todos en común han de cumplir 4 operaciones con el aire, como son:
1. Filtración seriada: son varios filtros, el primero reduce, como mínimo, 30 % del
número de partículas y el segundo tiene 90 % de efectividad. Se han ideado siste-
mas más eficientes, como los high efficiency particulate air (HEPA) y los ultra
HEPA al impedir el filtrado de partículas de hasta 0,3 micras con 99,7 % de
efectividad; otros sistemas más recientes, han disminuido aún más el tamaño de
las partículas a filtrar hasta 0,27 micras.
2. Flujo desde el techo y evacuado a nivel de piso: en dirección vertical porque, las
partículas mayores caen hacia el piso y las menores de 0,3 micras o menos se
encuentran en los niveles superiores
3. Flujo a presión positiva: a manera de que, el aire fluya desde el sitio quirúrgico
hacia fuera, a los corredores, donde se produce el tránsito del mayor número de
personas y no suceda a la inversa.
4. Recambio frecuente: como mínimo, 15 recambios de aire por hora, algunos reali-
zan de 20 a 25 recambios por hora.
Un sistema más sofisticado es el flujo laminar o flujo de aire libre de partículas,

empleado sobre áreas de máxima asepsia; el flujo se produce a una velocidad constan-
te y el recambio va removiendo las partículas nuevas que van ingresando al sitio quirúr-
gico. Por su alta eficiencia, pero elevado costo, se recomienda su uso, hasta el momen-
to, en la cirugía de colocación de prótesis y realización de transplantes; para la industria
farmacéutica, en la fabricación de soluciones parenterales, vacunas y en otras áreas o
locales que requieran estricta y total asepsia.
1729
Es oportuno señalar que, estos sistemas no han tenido repercusión benéfica, signi-
ficativa, sobre las tasas de infección; porque, como se ha observado, los microorganismos
tienen mayor capacidad de adaptabilidad a sobrevivir.
Hoy en día, el manejo del aire se considera como un factor complementario; por lo
cual no se justifica, suficientemente, el elevado gasto por la compra, instalación y uso
de estos sistemas.
Los agentes biológicos exógenos, unidos a las partículas, son eliminados del
aire de las salas de operaciones, en 90 %, mediante filtración seriada y recambio fre-
cuente, con un flujo a presión positiva, desde el techo y evacuado a nivel de piso
Medidas de restricción en la sala de operaciones

Las medidas de restricción en la sala de operaciones son las siguientes:
1. Separación de áreas estériles de las no estériles mediante puntos de transferencia
con aumento de los requisitos de vestimenta y personas.
2. Limitación en el número del personal, y su circulación, en áreas de mayor esteri-
lidad; solo los estrictamente indispensables, en las salas de operaciones y en el
sitio quirúrgico.
3. No desplazamiento del personal del sitio quirúrgico donde se realizan operaciones
sucias a otros dentro del quirófano.
4. Restringir la conversación, en el sitio quirúrgico, solo a la necesaria.
5. Establecimiento de corredores para la circulación y áreas de estancia del personal.
Estas medidas se sustentan, en los reportes de estudios que muestran, una disminu-
ción en el número de colonias bacterianas en estos sitios cuando se han empleado; no
obstante, su impacto en las tasas de infección, han sido nulas; porque, como se conoce,
el medio exterior no es la principal fuente de gérmenes involucrados en las infecciones
quirúrgicas. Por otra parte, se ha podido observar que, el aumento de circulación del
personal, cerca del área quirúrgica, incrementa el número de microorganismos en esta
área; de ahí, que se mantiene la recomendación de: limitar el tránsito de personal al
estrictamente necesario, evitando el número y frecuencia de entradas y salidas al sitio
quirúrgico, durante un mismo procedimiento y hacer una planificación adecuada, de los
equipos necesarios en el sitio quirúrgico, para la intervención propuesta.
El incumplimiento, de la restricción de circulación y permanencia del personal,
en las áreas estériles, cercanas al área quirúrgica, incrementa el número de microorga-
nismos en dicha área
CONTROL DEL PACIENTE Y EL PERSONAL DE CIRUGÍA

Otros factores o elementos sobre los que se debe actuar, intensa y eficazmente,
pues, están muy relacionados entre sí y a su vez con el sitio operatorio, convirtiéndolos,
por estas razones, en primordiales para la prevención de la contaminación primero y la
infección después, de los tejidos, órganos o espacios donde se realiza la operación son:
1. La piel del paciente.
2. La piel del cirujano, ayudantes y asistentes.
3. El campo operatorio y los recursos de barrera.
4. El instrumental quirúrgico.
1730
La piel del paciente
Los microorganismos de la piel del paciente, tanto la flora residente permanente
como la transitoria, son la principal fuente de infección del sitio operatorio.
En la preparación de la piel del paciente se han establecido 3 acciones:
a) Duchas preoperatorias.
b) Manejo del pelo.
c) Preparación de la piel.
Duchas preoperatorias. Se indica la noche anterior o en las primeras horas del

día de la operación, con jabones comerciales y antisépticos, tipo clorhexidina o yodóforos
son los más utilizados.
Se ha comprobado que, disminuyen notoriamente el número de colonias bacterianas,
sobre todo, cuando se emplea la clorhexidina; sin embargo, no existen evidencias que
muestren una reducción en las tasas de infección del sitio operatorio porque, se produ-
ce recolonización de manera rápida.
Se recomienda a, pacientes con resistencia a la infección aminorada en el sitio operatorio,
hospitalizados de varios días y a los obesos con mayores áreas intertriginosas o húmedas.
Manejo del pelo. Hasta años recientes, se indicaba su supresión en el área qui-
rúrgica; en la actualidad, diversos estudios contraindican su remoción, salvo determina-
das circunstancias.
Los resultados conocidos hasta hoy son: el pelo es estéril y se produce un aumento, en
las tasas de infección de las heridas, cuando ha sido eliminado por afeitado el día u horas
antes; porque, se producen micro cortes no observados, laceraciones y pequeñas heridas
que, constituyen puertas de entrada para los microorganismos y que están asociados a
procesos de inflamación local de la piel, Además, las sustancias depilatorias utilizadas, en
sustitución, pueden producir, hasta 3 % de irritación de la piel, tras su aplicación.
Por lo tanto, su eliminación se justifica si, se presume que obstaculizará durante el
acto quirúrgico o pueda doler al retirar el apósito; entonces, se recomienda el uso de
máquinas rasuradoras, eléctricas o manuales, momentos antes de la cirugía en la sala
de preoperatorio.
Retirar el pelo, solo si estorba para la operación planificada, minutos antes de efec-
tuarse la misma y con el empleo de rasuradoras eléctricas o manuales
Preparación de la piel. La piel es el asiento de la flora residente y oportunista del
paciente; tiene una importancia significativa en la prevención de la infección del sitio operatorio;
pues, esta flora endógena es la que origina el mayor número de las infecciones.
El objetivo de estas medidas es disminuir, el inóculo bacteriano al inicio de la cirugía
y mantenerlo en esos rangos durante toda la intervención.
Incluye:
- Diferir operación si alteraciones locales.
- Limpieza de la piel.
- Aplicación de sustancias antisépticas.
Diferir operación si alteraciones locales. Es importante no operar, salvo una

urgencia, a ningún paciente con una infección de la piel, la cual debe ser tratada y curada
previamente. De igual modo, evitar la hospitalización preoperatoria más de 48 ó 72 h;
1731
pues, la piel del paciente se expone a la colonización de la flora nosocomial con sus
nefastas consecuencias.
Limpieza de la piel. La limpieza y preparación de la piel del área quirúrgica,
factor principal para remover, mecánicamente, los microorganismos de estas áreas, es
mayor que la del sitio operatorio porque hay que precaver: la posible necesidad de
ampliación o extensión, a otras regiones, de la incisión inicial y las incisiones adicionales
para ostomías o la colocación de drenajes durante la intervención. Se debe lograr un
área libre de mugre, sangre o materia extraña, con el empleo de suficiente agua para
evitar excesos que se derramen en la mesa de operaciones y propicien el ascenso de
gérmenes desde esta hasta el área quirúrgica; posteriormente, se procede a la utiliza-
ción de un jabón germicida o solución jabonosa antiséptica, desde la zona donde se
realizará la incisión hacia fuera, de forma circular, en circunferencias cada vez mayo-
res, insistiendo en la región umbilical, pliegues submamarios, abdominales, inguinales,
áreas de ostomías, drenajes externos o heridas anteriores, si fuera el caso; se retira la
enjabonadura con una compresa estéril húmeda y secado posterior, con otra compresa,
de igual forma y con las mismas precauciones. No existe un mínimo de tiempo estable-
cido y se realiza por la enfermera en el sitio quirúrgico.
Aplicación de sustancias antisépticas. Completada la limpieza o lavado de la
piel se procede a la aplicación de soluciones antisépticas.
Las soluciones antisépticas deben poseer las siguientes propiedades:
• Ser efectivas: capaces de eliminar a los microorganismos presentes en una
superficie determinada (piel o mucosas), incluyendo los microorganismos
residentes en dicho sitio, así como los transitorios.
• Espectro antimicrobiano amplio.
• Rapidez de acción.
• Mayor tiempo de persistencia en el lugar que se aplique.
• Seguridad: agentes que no produzcan efectos deletéreos al ser usados.
Los agentes antisépticos son productos químicos, en los que, en muchas ocasiones,
coincide el principio activo con el desinfectante idéntico, pero, los diferencia el índice
terapéutico; son de aplicación tópica, destruyendo o inhibiendo los microorganismos sin
afectar los tejidos
Los más utilizados son los de clorhexidina y los yodóforos, en soluciones acuosas o
alcoholadas. La elección de uno u otro, y para todo antiséptico, depende de su efectivi-
dad, rapidez de acción, espectro antimicrobiano, tiempo de persistencia en el sitio, su
seguridad, menor irritabilidad y absorción; así como, la alergia o no del paciente al
producto y las reacciones secundarias. Hasta el momento no existe el antiséptico ideal.
Los alcoholes poseen un inicio de acción rápida, alrededor de 15 s, desnaturalizan-
do las proteínas de la pared celular, buen espectro y son excelentes bactericidas, de
gérmenes grampositivo y gramnegativo, bacilos tuberculosos, hongos, virus, VIH y
otros; pero, tienen en su contra que, disminuye su poder de acción en presencia de
sangre, heces fecales, mucus y otras sustancias orgánicas; además, por su volatibilidad
persisten poco tiempo en el sitio y son inflamables si se usa electro cauterio o láser; sin
embargo, combinados con emolientes y diluidos aumentan su persistencia en el sitio y
así es como son utilizados hoy en día, mayormente.
1732
Otro, de los antisépticos utilizados, es el gluconato de clorhexidina, en soluciones
acuosas o alcoholadas; son bactericidas por ruptura de la pared celular, con posterior
precipitación del contenido celular; dependen del pH (preparaciones alcalinas, pH en-
tre 5,5 y 7,0 es el ideal); son de amplio espectro, mayor contra los gérmenes grampositivos
que los gramnegativos, hongos, virus y bacilos TB; tienen acción menos rápida que los
alcoholes, pero a los 15 s de aplicados disminuyen la flora bacteriana en el sitio y
persisten hasta 6 h después; no se afectan en presencia de materia orgánica. Poca
absorción por piel y mucosas y son mínimamente irritantes de la piel. Por estas propie-
dades se les considera antisépticos seguros; sin embargo, tienen acción ototóxica si son
instilados por el conducto auditivo.
Los yodóforos, tinturas a 1 y 2 % y de iodo potásico diluido en alcohol a 70 %, son
complejos tenso activos de yodo-yodóforos con polivinil pirrolidona o similares; la isodine
povidona es el más común. Actúan por penetración de la pared celular, oxidación y
sustitución de los contenidos celulares por yodo libre; son irritantes locales extensos,
tienen una rapidez de inicio intermedia, su espectro es amplio, sobre gérmenes
grampositivo y gramnegativo, bacilo TB y virus, similar a la clorhexidina; su acción se
interrumpe al contacto con materia orgánica, heces y sangre; poseen un pobre efecto
residual por su rápido secado, de unos 2 min en contacto con la piel o superficie.
Aprovechando sus cualidades, se combinan en una solución alcoholada de isodine
povidona a 0,7 % y alcohol a 70 % o en una solución acuosa de isodine povidona a
7,5 %. Algunos estudios han observado que, puede ser absorbido por la piel y las
mucosas dando lugar a acidosis metabólica severa y en neonatos a hipotiroidismo.
La aplicación, pincelación o pintada, con los antisépticos debe realizarse siguiendo
la norma de “adentro hacia fuera” y no volver atrás, con la misma torunda o gasa;
tantas veces como sea necesario, en el área delimitada, previamente, para la opera-
ción, durante 1 min; porque, se ha precisado que, con 1 min se obtienen iguales resulta-
dos que con 5 min.
Evitar hospitalización preoperatoria más de 48 a 72 h por exposición de la piel del
paciente a la flora nosocomial.
Diferir operación, salvo necesidad, por alteraciones locales en la piel del paciente
Limpieza de la piel del área quirúrgica con jabón y agua suficiente; posterior secado
con compresa estéril siguiendo método “de adentro hacia fuera”
Aplicación de sustancias antisépticas alcoholadas de clorhexidine o isodine povidona,
si no alergia del paciente, con similar método, por 1 min.
La piel del cirujano, ayudantes y asistentes

Aunque se acepta que, la flora exógena de los cirujanos, ayudantes y asistentes no
es la más contaminante del sitio operatorio, esta debe ser rigurosamente controlada, ya
que constituye la principal fuente externa para su infección, sobre todo las manos del
personal actuante. Este control comienza desde que, no se permite operar, o participar
de alguna forma en la intervención quirúrgica, al personal que tenga alguna herida
abierta o infección de la piel de brazos y manos, hasta una simple paroniquia y, se
continúa, mediante las medidas de antisepsia, adecuadas y minuciosamente realizadas,
para lograr disminuir los microorganismos en las manos y antebrazos del personal que
efectuará la cirugía.
1733
Las acciones que se ejecutan son:
1. Lavado quirúrgico de cirujanos y ayudantes
2. Aplicación de antisépticos
Los resultados obtenidos hasta el momento, con la ejecución de estas medidas, han
demostrado ser fundamentales para la reducción de las tasas de infección del sitio
operatorio; también, para las infecciones nosocomiales causadas por la transferencia
de microorganismos entre diferentes pacientes.
Lavado quirúrgico de cirujanos y ayudantes
El lavado quirúrgico de las manos y antebrazos elimina la suciedad, la piel descamada
y merma el número de gérmenes de la piel. Se utiliza un jabón antiséptico y agua, por el
método del frotamiento, según el orden siguiente:
1. Palma con palma de las manos.
2. Palmas con dedos entrelazados, para los espacios interdigitales.
3. Palma de una mano sobre el dorso de la otra y viceversa.
4. Palma de una mano sobre el antebrazo de la otra hasta el codo y se repite con la
otra mano y antebrazo.
5. Pulpejos de los dedos de una mano sobre la palma de la otra y de igual forma para
la otra mano y pulpejos.
No se recomienda el cepillo en la piel porque la daña más, al producirle mini lesiones,

que el beneficio que reportaría en la reducción de la infección del sitio operatorio pero,
para las uñas, espacios subungueales, dedos y espacios interdigitales se mantiene su
indicación; pues, son considerados como los lugares donde se acumulan el mayor número
de bacterias; por eso, el personal quirúrgico no debe tener uñas largas ni prótesis en estas,
además, los pinchazos accidentales de los guantes ocurren con mayor frecuencia en
estas áreas. Entonces, el lavado se continúa con un cepillo blando para los dedos, uñas y
espacios interdigitales, insistiendo, enfáticamente, en las uñas y espacios subungueales
(Fig. 13.1) y se enjuaga con agua suficiente; el tiempo de duración de esta fases es de
unos 2 min. Toda la técnica del lavado se realiza con los antebrazos levantados, con los
codos por encima del nivel de cintura y los dedos en alto, de manera tal que, durante la
enjabonadura y enjuague posterior, se facilite el corrimiento de ambos, de la forma menos
contaminante, desde la punta de los dedos hacia el codo, y no al revés.
Fig. 13.1. Lavado quirúrgico en el que

se insiste enfáticamente en las uñas
con el uso de un cepillo blando.
1734
Aplicación de antisépticos
Secadas las manos y antebrazos, con compresa estéril, se procede a la aplicación
de solución antiséptica alcoholada de clorhexidina o iodo povidona, porque, como se ha
mencionado, reducen con rapidez los microorganismos de la piel, son de buena toleran-
cia y el tiempo de persistencia es aceptable; se insiste, de nuevo, en el espacio entre las
uñas y pulpejos de cada dedo. Durante la realización de todas las fases, o pasos de la
técnica, se debe evitar cualquier contacto contaminante, incidente que obligaría a repe-
tir todo el lavado, desde el principio.
El tiempo total es de 3 a 5 min, como máximo, la primera vez; para los siguientes
lavados del personal, entre operaciones, son suficientes de 2 a 3 min.
Lavado quirúrgico por el método del frotamiento, con jabón y agua suficiente.
Cepillo solo para las uñas. Aplicar solución antiséptica alcoholada, de clorhexidine o
isodine povidona preferiblemente.
Tiempo de duración: inicial 3 a 5 min; entre operaciones 2 a 3 min.
El campo operatorio y los recursos de barrera
Los objetivos que se pretenden con su empleo son:
1. Principal contención de la contaminación del sitio operatorio y diseminación de la
infección.
2. Separación de zonas estériles, preparadas para la operación, de las no estériles y
no preparadas.
3. Dota de una mayor asepsia durante los procedimientos quirúrgicos.
4. Reduce la transferencia, en ambos sentidos, de agentes patógenos del personal
actuante en la cirugía y del paciente.
5. Protege al equipo quirúrgico de infecciones provenientes del paciente.
Campo operatorio
El campo operatorio se forma al delimitar el área quirúrgica, anteriormente prepa-
rada para la cirugía, con el empleo de paños, tallas o lienzos estériles; que pueden ser
desechables o no, de algodón, papel o plásticos adhesivos con o sin antimicrobianos
agregados; únicos, con hendidura central, o varios que, colocados sobre el paciente y
fijados con pinzas o suturas,
entre ellos, o menos usados, a
la piel del paciente, dejan al
descubierto la zona o área
donde se realizará la incisión
en la piel (Fig. 13.2); de acuer-
do con la preferencia del ci-
rujano, magnitud y caracterís-
ticas de la operación a efec-
tuar, el espacio será más o me-
nos amplio; se recomienda
que, sobrepase de 2 a 4 cm
por ambos extremos y lados Fig. 13.2. Campo operatorio adecuadamente delimitado por lo
de la incisión a ejecutar. paños de campo.
1735
Por las características mismas del campo operatorio, estos proporcionan una ex-
tensión del área estéril y aumentan la comodidad para el trabajo de los cirujanos.
Ellos deben ser impermeables o, en caso contrario, hay que evitar se humedezcan,
porque, de ocurrir así, se favorecería el ascenso de bacterias desde los planos inferio-
res hasta el área quirúrgica, contaminando, de esta manera, el sitio operatorio; fenóme-
no al que se le ha denominado “traspaso bacteriano húmedo”.
Generalmente, se prefieren los campos desechables, pues han demostrado disminuir
las tasas de infección de la herida quirúrgica; todo lo contrario de los plásticos adhesivos,
los cuales, según algunos estudios realizados, cuando se han utilizado en operaciones
limpias han resultado en una elevación del índice de infecciones y esto se ha explicado
porque, al aumentar el calor y la humedad por debajo de ellos, favorecen la proliferación
de bacterias en la piel del paciente que, con el riesgo siempre presente de su separación,
despegamiento o desprendimiento, permitiría a estas el paso, inoculación y contaminación
del sitio operatorio. Donde, sí han demostrado utilidad, es en la separación o aislamiento
de fuentes de contaminación de una nueva herida, realizada cercana a ostomías o fístulas.
El uso de paños o lienzos, con compresas de gasa inferior, para los bordes de la
incisión, aísla aún más el sitio operatorio de la contaminación con gérmenes o productos
orgánicos, existentes o que puedan derramarse, como la práctica ha sancionado; ade-
más, permiten combatir la desecación de los bordes por la humidificación constante de
estos; algunos son desechables y vienen con antimicrobianos incorporados; de manera
general, pueden ser de los mismos materiales que los del campo operatorio y se fijan en
el plano de preferencia del cirujano: en el tejido celular subcutáneo, a la aponeurosis o
al peritoneo, mediante suturas, presillas o pinzas “de bordes”. Las compresas utilizadas
en las intervenciones quirúrgicas son de gasas, con tramas muy apretadas, o desechables,
con recubrimiento plástico.
Las compresas y paños vienen esterilizadas en paquetes, con doble envoltura textil,
papel o plásticos herméticos; son manipuladas y abiertas, para su uso en la operación,
por métodos asépticos y son colocadas con el instrumental en la mesa auxiliar de cam-
po, que está ubicada en el área más estéril dentro del sitio quirúrgico (Fig. 13.3). Son
desechados si hay ruptura del empaquetamiento, se humedecen o contaminan en el
transcurso de la cirugía y al final de cada operación.
Fig. 13.3. Los guantes empaqueta-

dos y las batas de mayo estériles en
la mesa auxiliar de campo.
1736
Los campos estériles, sobre el paciente, delimitan el área quirúrgica de la incisión
futura, aumentan el área estéril, separa esta de las zonas no estériles y previenen la
contaminación al sitio operatorio. Se desechan si se humedecen o contaminan. Los
plásticos adhesivos solo han demostrado eficacia para aislar ostomías y fístulas de una
nueva incisión
Recursos de barrera
Se utilizan con el objetivo de reducir la transferencia al paciente de microorganismos
de la piel, escamas, pelos, secreciones y mucus del equipo quirúrgico actuante y, a la
vez, proteger a estos de algunos gérmenes patógenos que pueda tener el paciente. Son
los siguientes:
1. Guantes.
2. Vestidos y batas de Mayo.
3. Las batas quirúrgicas.
4.Gorros.
5. Tapaboca o nasobuco.
6. Botas de tela o cubrecalzados.
7. Espejuelos.
Guantes. Su uso está razonablemente justificado. La gran mayoría es de látex, por

mayor comodidad y ajuste que los de vinilo, proporcionan máxima protección, se amol-
dan bien, no se desgarran y no producen irritaciones. En general, deben ajustarse bien,
fuertemente sobre los dedos, manos y mangas de la bata quirúrgica. Son de uso único.
El 30 % tienen defectos al final de la operación y producen contaminación, hasta
50 %, del cirujano si se presentan pinchazos accidentales, en muchos casos inadvertidos,
o por la penetración de sangre del paciente. El mayor riesgo de perforación ocurre en
las operaciones prolongadas, en presencia de huesos fracturados y cuando la hemorra-
gia es considerable. En estas situaciones se aconseja doble guante; pues, estudios bien
documentados refieren que, así se previene que la sangre atraviese los guantes y se
deposite en las manos del cirujano, con los riesgos de transmisión que esto conlleva,
además, reducen las posibilidades de contaminación del sitio operatorio.
Es obligatorio el cambio inmediato de guantes ante evidencias de ruptura, contacto
con áreas no estériles, hacia el final de operaciones contaminadas o sucias y proceder
al cierre de la herida y cada 2 h, transcurridas del tiempo quirúrgico; porque, con este
proceder se reducen el número de guantes rotos inadvertidos.
Deben estar libres de talco; pues, en caso de rotura, el talco puede provocar reac-
ciones inflamatorias y predisponer a la formación de adherencias futuras en el paciente
operado.
Vienen empaquetados, en bolsas o sobres estériles, según talla, con letras o núme-
ros y doblados por su cara interna sobre si, para facilitar su colocación de forma aséptica.
Proporcionan máxima protección al paciente y al equipo quirúrgico. Deben ajustar-
se bien hasta encima del borde libre de la manga de la bata. El 30 % tiene defectos al
final de la operación. Se aconseja doble guante en la manipulación de huesos fractura-
dos y sangramiento considerable. Cambio obligado si evidencia de ruptura, contacto
con áreas no estériles, al final de operaciones contaminadas o sucias y se aconseja
cada 2 h de transcurrida la operación.
1737
Vestidos y batas de Mayo. Se consideran necesarios y útiles como recursos de
barrera a la transferencia de microorganismos entre el paciente y el personal. El ves-
tuario quirúrgico existe de una gran variedad de estilos, para quienes trabajan dentro de
la sala de operaciones y áreas estériles; son cambiados dentro de los vestidores. Están
confeccionados para proporcionar comodidad al personal; de materiales desechables o
textiles; no intercambiables durante su uso; de una o dos piezas, los pantalones deben
ajustarse en los tobillos mediante elásticos, u otras formas, para retener los
microorganismos que pudieran desprenderse del periné y los tobillos; las blusas o cami-
sas, con elásticos en la cintura u otro material, se colocan por dentro de los pantalones,
para contener las células y microorganismos descamados de la piel.
Como el resto del vestuariodebe ser cambiado si hay roturas, si se humedecen, se
manchan o se contaminan con sangre, otros productos orgánicos y después de opera-
ciones contaminadas o sucias.
Atuendo cómodo para uso del personal del salón y áreas estériles; ajustados en la
cintura y tobillos, proporcionan contención de la transferencia de gérmenes que se
desprenden de la piel del personal durante la cirugía. Son cambiados si hay rotura o
contaminación.
Las batas quirúrgicas. Son fundamentales para el control de los microorganismos
de la piel del cirujano y sus ayudantes que se encuentran sobre el vestido quirúrgico;
aunque estudios controlados, no han demostrado que su uso disminuya los índices de
infecciones; se aconseja su empleo si no existe otra razón, para, evitar que la sangre del
paciente no entre en contacto con el personal actuante en la cirugía.
Están fabricadas de algodón, reutilizables, o de materiales desechables; de di-
mensiones tales que, una vez puestas, cubran desde el cuello, ambos brazos, antebra-
zos y cuerpo del personal de cirugía, hasta por debajo de sus rodillas; están abiertas
hacia atrás, para facilitar su colocación, con unas cintas, broches, botones o material
adherente, que la anuden o sujeten; los puños serán ajustados, pueden tener elásticos
o unas cintas pequeñas en forma de “gasa o trabilla” para fijarlas en el dedo pulgar
de ambas manos; algunos diseños, tienen una capa de tejido en toda la bata y otra
adicional sobre el abdomen y las mangas; otras, tienen una película plástica adicional
sobre estas mismas áreas; comúnmente deben ser impermeables y cómodas. Doble-
mente empaquetadas y esterilizadas, son depositadas en la mesa auxiliar de campo
del área estéril del sitio quirúrgico y deben ser manipuladas conservando las reglas
de asepsia; son colocadas sobre el atuendo, con o sin delantal, del cirujano y el resto
del equipo participante en la cirugía, auxiliados por el personal asistente, que no debe
entrar en contacto con la parte anterior y externa, considerada como extensión del
campo operatorio estéril. Son de uso único, para cada operación, sitio quirúrgico y
persona; serán cambiadas si hay rotura, humedad o contaminación de sangre o pro-
ductos orgánicos del paciente.
Las batas quirúrgicas son extensión del campo operatorio estéril, por lo que, deben
ser manipuladas asépticamente. Deben cubrir la parte anterior del cuerpo del equipo
quirúrgico actuante, desde el cuello hasta por debajo de las rodillas y ambos miembros
superiores hasta las muñecas. Deben ser cambiadas en cada operación, sitio quirúrgi-
co, si hay rotura, si se humedecen, se manchan o se contaminan
1738
Gorros. Deben cubrir por completo el cabello e impedir que caigan pelos, partícu-
las de caspa o polvo en el campo. Experimentalmente, se ha observado que su uso
disminuye las bacterias provenientes del pelo y cuero cabelludo. Pueden ser desechables
o no, del mismo material o no del atuendo.
Tapaboca o nasobuco. Igualmente, cubre boca o mascarillas. Son de algodón o
material desechable; de dimensiones tales que permitan cubrir por completo la zona de
la nariz y la boca; no deben interferir con la respiración, habla o visión; han de ser
compactos y cómodos; evitan la salida de secreciones que se producen en la espiración
forzada, al hablar, toser y estornudar. Su función es llevar al mínimo la contaminación
por microorganismos que viajan por el aire. Sirven para retener y filtrar las microgotas
que contienen gérmenes de la bucofaringe y nasofaringe. Los desechables tienen una
eficacia de filtración de 95 %, mayor que los de gasa.
Pierden su eficacia si se mojan o humedecen; por lo que se orienta: cambiarlos, si es
posible, en cada operación; quitarlos si no se están usando y no dejarlo colgados del cuello.
Han demostrado una merma, ostensible, de transferencia de microorganismos pro-
venientes de mucosas y secreciones, de los cirujanos al paciente. Son ideales los que
tienen una visera incorporada.
Deben cubrir toda la boca y la nariz, cómodamente. Son eficaces para filtrar
microorganismos provenientes de la bucofaringe y la nasofaringe y evitar la contami-
nación del sitio operatorio. Cambiar
si hay humedad y, si es posible, en
cada operación. Si no se está usando
no dejar puesto ni colgado del cuello
Botas de tela o cubrecalzados. No
han evidenciado tener efecto signi-
ficativo en la reducción de la trans-
ferencia de microorganismos; se si-
guen usando como parte de la con-
ciencia quirúrgica aséptica y para
protección del calzado. Son amplios,
cómodos, se usan una sola vez y se
quitan al salir del salón; son de lona
o de algodón reforzado con lona en
la suela; deben cubrir todo el zapato
y más arriba del tobillo, se ajustan
por encima de los bajos del panta-
lón. Cambiarlas si se humedecen o
se contaminan.
Estos atuendos son lavados en
el hospital y sometidos a la descon-
taminación y desinfección si es ne-
cesario. Solo se esterilizan las ba-
Fig. 13.4. Cirujano adecuadamente vestido con todo el
tas quirúrgicas y los campos opera- atuendo, el nasobuco que cubre la nariz y la boca, la
torios si son de material reutilizable bata de mayo, los cubrebotas y los guantes para reali-
(Fig. 13.4). zar la cirugía.
1739
Espejuelos. Estos son por lo general de plásticos transparentesde dimensiones
que permiten cubrir, cómodamente, ambas regiones orbitarias, frontales y laterales,
sin obstaculizar la visión ni los espejuelos ópticos que usa el personal; deben proveer
efectiva protección al equipo quirúrgico actuante de salpicaduras de sangre o pro-
ductos orgánicos del paciente, en el transcurso de la operación. Serán cambiados y
sometidos a descontaminación si esto ocurriera.
El instrumental quirúrgico
El instrumental quirúrgico se organiza en set o bandejas; con un número determinado
y específico de pinzas, según su empleo, operaciones y especialidades, para facilitar su
esterilización, manipulación y almacenamiento dentro de la sala de operaciones; además
de otros, de variado, frecuente o selectivo uso que los individualizan, entiéndase set gene-
ral, de estómago, de tiroides, de útero y otros. Incluye el instrumental de filo y las agujas
de suturas. Pueden ser metálicos, inoxidables, la mayoría, o, algunos, desechables, plásti-
cos o con combinación de los materiales anteriores. Los no desechables son preparados
para la cirugía en la unidad central de esterilización quirúrgica, dentro del bloque hospita-
lario quirúrgico o sala de operaciones; vienen estériles, con doble empaquetadura de
material textil o doble envoltura y en sobres sellados los desechables; son dispuestos, con
manipulación aséptica, en la mesa auxiliar de Mayo, ordenadamente para la operación. El
set instrumental general deberá estar compuesto por 106 pinzas, pero, por comodidad de
manipulación, almacenamiento y uso se han reducido, en algunos sitios, a 55 pinzas.
DESINFECCIÓN
Concepto
Los materiales e instrumentales quirúrgicos deben ser sometidos a métodos de
desinfección y esterilización antes de su uso en la cirugía.
Desinfección es el proceso por medio del cual se eliminan los microorganismos
patógenos de una superficie inanimada utilizando métodos físicos o químicos
La elección del tipo de desinfección o esterilización se basa en la clasificación de
estos materiales según su uso, definido por Spaulding en:
1. Maniobras críticas: el material que se introduce en lugares estériles, incluyendo el
sistema vascular, llevan esterilización; maniobras semicríticas: para el material que
contacta con las mucosas o penetran a través de los orificios naturales, se les aplica
desinfección de alto nivel, a veces productos de desinfección intermedia; estas ma-
niobras para algunos casos se acercan al límite de las críticas y maniobras no críti-
cas: para aquellos materiales que están en contacto con la piel no intacta, para estos
se utiliza desinfección con productos de nivel intermedio, limpiadores o de bajo nivel.
2. Desinfección de alto nivel: en condiciones controladas elimina hongos, virus, for-
mas vegetativas bacterianas, incluso las mico bacterias y solamente admite la
presencia de esporas bacterianas convencionalmente consideradas no patógenas.
3. Desinfección de nivel intermedio: inhibe y, en condiciones muy controladas, des-
truye la mayoría de los hongos, virus, formas vegetativas bacterianas, incluyendo
las mico bacterias pero no necesariamente las esporas bacterianas.
1740
4. Desinfección de bajo nivel: pueden inhibir o destruir a la mayoría de las formas
vegetativas bacterianas, algunos hongos o virus. Procedimiento poco confiable si
el riesgo es de consideración.
5. Desinfección concurrente: aplicación de los procedimientos desinfectantes lo más
pronto posible después de la expulsión de los materiales infecciosos del paciente o
se hayan contaminados objetos con él.
Desinfección terminal: procedimiento de desinfección después de desalojar al pa-

ciente del área por egreso, defunción, traslado o haberse suspendido el aislamiento.
Los desinfectantes y sus propiedades

Los productos desinfectantes deben poseer como propiedades:
1. Amplio espectro.
2. Rápida acción microbicida.
3. Facilidad de uso.
4. Escasa capacidad para alterar el instrumental.
5. Solubilidad en agua.
6. Estabilidad de la forma concentrada y diluida del producto.
7. Reducida toxicidad para el hombre.
8. No inflamables.
La elección del producto debe estar basada en:

1. Su eficacia no pueda ser alterada o inactivada por sistemas interferentes como
materias orgánicas, dureza del agua y otros.
2. Tipo y grado de contaminación microbiana.
3. Tiempo de exposición.
4. Diseño y composición del objeto a desinfectar.
5. Temperatura a la que se realiza el proceso de desinfección.
Tipos y usos de los desinfectantes según nivel de desinfección

Los desinfectantes pueden ser físicos o químicos:
1. Desinfectantes físicos de alto nivel:
a) Vapor fluente a baja temperatura de 60 a 70 ºC por 30 a 10 min en autoclaves
de vapor con mejoras tecnológicas de la esterilización. El material sale envuel-
to, seco y sin residuales tóxicos. Se utiliza para endoscopios rígidos, accesorios
de respiradores y numerosos artículos empleados en maniobras semicríticas
que son termosensibles.
b) Pasteurización a temperaturas de 75 a 80 ºC, 30 min. La desventaja es que el
material no sale envuelto y hay que manipularlos en el secado y la envoltura.
2. Desinfectantes físicos de nivel intermedio:
a) Agua en ebullición: tiempo de acción depende del volumen. Se aumenta la
eficiencia añadiendo soluciones bufferadas. Se preconiza en las actividades de
contaminación y preesterilización.
b) Filtros no de membrana: uso fundamental para las aguas de preparación de
soluciones desinfectantes.
1741
c) Radiaciones ultravioletas: para el aire y el agua; bien colocados resultan de
gran efectividad. Pocos efectivos en los hospitales por la mala colocación de
estos y el descontrol del rango microbicida de las lámparas.
3. Desinfectantes químicos de alto nivel:
a) Glutaraldehído en solución acuosa a 2 %, formaldehído en solución acuosa
a 4 %, formaldehído en solución alcohólica a 8 %, peróxido de hidrógeno de
6 a 7,5 %, hipoclorito de sodio y formaldehído gaseoso.
4. Desinfectantes químicos de nivel intermedio:
a) Alcohol etílico a 76 %, hipoclorito de sodio o derivados del cloro y compuestos
fenólicos o cresol 50 % (lysol).
5. Desinfectantes químicos de bajo nivel:
a) Alcohol etílico a 76 %, derivados del cloro, derivados fenólicos 2 % y amonios
cuaternarios.
6. Desinfección del aire:
a) Con propilenglicol a razón de 4 mL del producto por metro cúbico de aire.
Vaporización por calor. Se puede utilizar inmediatamente el local.
b) Con ácido láctico, se utiliza para la presencia de hongos; a 0,4 mL/m3 de aire;
mediante vaporización, durante 1 h para utilizar el local.
c) Gases de formaldehído, 4 mL de formaldehído/ m3 de superficie.
Los desinfectantes, en sentido general, son compuestos controvertidos en la
actualidad, ya que si se violan las orientaciones de conservación, pueden ser
caldos de cultivos de patógenos; además, su uso se recomienda para la descon-
taminación antes del tratamiento definitivo del material. Los cuaternarios de
3ra. generación aportan algunas facilidades como, ser muy baratos, poco tóxi-
cos y no pierden actividad en presencia de agua dura y de jabones, pero, aún no
se tienen resultados concluyentes.
ESTERILIZACIÓN
La esterilización de los materiales y el instrumental quirúrgico se realiza en la uni-
dad central de esterilización quirúrgica, que se encuentra dentro de la sala de operacio-
nes o bloque hospitalario destinado para la cirugía. Debida y espaciosamente organiza-
da, de forma tal que se cumpla y garantice el flujo grama indicado para los procesos de
preesterilización, transesterilización y posesterilización del material e instrumental por
las áreas sucias, áreas de autoclave y áreas de almacenamiento.
Esterilización es el procedimiento controlado, por métodos físicos o químicos, que
no admite la presencia de agentes biológicos vivos capaces de reproducirse y que
pueden existir en objetos inanimados; depende de eventos que pueden interferir con
la acción.
En el área sucia el material e instrumental pasa por los procesos de recepción,
descontaminación, desinfección, fregado o lavado, preparación y empaquetamiento en
papel grado médico, kraft o textil.
En el área de autoclave se le aplica la esterilización.
1742
Los métodos físicos de esterilización emplean:
1. El calor:
a) Húmedo: 121 a 132 ºC; los más usados en los hospitales por ser económicos,
eficaces, no tóxicos, esporicidas y bien tolerados.
b) Seco: 171 ºC por 1 h, 162 ºC por 2 h y 121 ºC por 16 h; pero deterioran más el
instrumental.
2. Irradiaciones: utilizan los rayos gamma, no son de uso intrahospitalario por su alto
costo y complejidad; son utilizados en la industria.
3. Radiaciones ultravioletas: de 218 a 328 micras de longitud de onda, acción bactericida,
no son esporicidas:
a) Las autoclaves de vapor:
- De vacío fraccionado, de 132 a 134 ºC por 6-10 min.
- De mesa sin bomba de vacío, de 121 a 126 ºC por 15-20 min.
- De líquido, de 114 a 116º C por tiempo variable.
Combinan temperaturas por encima de 114 ºC y el tiempo, al que se somete el
material, es variable de acuerdo con la temperatura, desde unos 6 a 10 min hasta
horas. Son sometidos a controles físicos como temperatura, humedad, presión y
tiempo. Solo para materiales termos resistentes, sobre todo metálicos y crista-
les; por lo que se utiliza para el instrumental quirúrgico pero no el de filo pues, en
el proceso se deterioran sus propiedades de corte.
b) Hornos con ventilador: puede ser empleado para material de filo e instrumental
metálico de microcirugía, cristales, talco y guantes.
c) Filtración de membrana: para soluciones termos sensibles, parenterales y el aire.
Los métodos esterilizantes químicos son por gases o líquidos. No se contemplan los
esterilizantes por radiaciones ionizantes de rayos gamma que se usan en la industria:
1. Por gases:
a) Las cámaras de oxido etileno y las cámaras o autoclaves de formaldehído. Tie-
nen el inconveniente que necesitan mayor tiempo en horas para el proceso y un
período de días posteriores, para la detoxificación en el material del agente
esterilizante residual.
b) Por gas plasma: se obtiene al aplicar determinadas ondas a los vapores de peróxido
de hidrógeno y poseen actividad esporicida y bactericida.
2. Por líquidos:
a) El glutaraldehído en solución acuosa a 2 %; mantiene su actividad en presencia
de materia orgánica; no es corrosiva la solución. Se utiliza para endoscopios,
fibras ópticas, lentes y materiales de cauchos o plásticos; requiere 8 h. La des-
ventaja que tiene es que deja en los instrumentos toxicidad residual que necesita
enjuague con suficiente agua potable o destilada, estériles.
b) El formaldehído, en solución acuosa o solución alcohólica a 76 % v/v, necesita 12
h y endurece los equipos plásticos; no son recomendados, en la actualidad, por
ser tóxicos e irritantes en su manipulación y son los únicos para recuperar
dializadores en los servicios de hemodiálisis.
c) Fórmula de peróxido de hidrógeno 6 a 7,5 % y ácido peracético que no se usan en
el país.
Estos son los métodos de esterilización más empleados, por el momento en las
unidades.
1743
OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PREVENCIÓN
DE LA CONTAMINACIÓN DEL SITIO OPERATORIO
Y DE LOS CIRUJANOS Y SUS AYUDANTES
Principios elementales de técnica quirúrgica

Todos estos controles y medidas, deben tener en cuenta que la técnica quirúrgica
desarrollada influye en el estado final del sitio operatorio y la prevención de la infección;
la violación de sus principios fundamentales coadyuvan a la existencia, localmente, de
elementos contaminantes; estos principios, en sentido general y para toda cirugía son:
1. Seleccionar la incisión adecuada a la operación que lesione menos tejido.
2. Empleo del bisturí en la mayoría de los pasos, desde la apertura; menor uso del
electro cauterio, porque lesiona y destruye mayor número de células y capilares
que alteran más el proceso de cicatrización.
3. Manipulación con delicadeza de los tejidos y órganos.
4. Exposición al ambiente, el menor tiempo posible, de las vísceras y tejidos y si es necesa-
rio, cubrirlas y protegerlas con compresas estériles, humedecidas con suero tibio.
5. Protección y aislamiento del sitio operatorio con paños de bordes, cojincillos o
compresas, humedecidos con suero fisiológico periódicamente, de los productos
orgánicos, presentes o que se puedan verter durante la operación.
6. Eliminar, del sitio operatorio, los tejidos desvitalizados, necróticos, esfacelados, los
coágulos y los cuerpos extraños y en los tejidos superficiales y profundos de for-
ma similar, con irrigación a presión o no, de abundante suero fisiológico.
7. Aspirar y suprimir, exhaustivamente, todo el líquido: sangre, suero, pus, contenido
de órganos y cualquier otro localmente.
8. Realizar pormenorizada, suficiente y efectiva hemostasia.
9. Utilización de suturas adecuadas en cuanto al calibre, textura, tiempo de perma-
nencia en los tejidos, condiciones locales y la operación realizada prefiriendo las
monofilamentosas.
10. Mantener buena vascularización de los tejidos.
11. Realizar suturas sin tensión.
12. No dejar espacios muertos.
13. Diferir el cierre de piel, y dejar para segunda intención si contaminación evidente
del sitio operatorio empaquetando la herida.
14. Exteriorización de los drenajes por un sitio distinto al de la herida, con preferencia
por los de tipo cerrados; porque, los de látex permiten el ascenso de bacterias por
su trayecto.
15. Realización de las ostomías lejanas del sitio operatorio.
Terapia antimicrobiana perioperatoria profiláctica

Además de estas medidas, utilizar correctamente la terapia antimicrobiana
perioperatoria profiláctica, en las operaciones que lo requieran, teniendo presente los
siguientes principios:
1. Elegir el o los antimicrobianos más eficaces contra los patógenos más probables
que se encuentren o contaminen el sitio operatorio.
2. Emplear antimicrobianos de baja toxicidad.
1744
3. Dosis terapéutica completa, única, i.v. 30 ó 60 min antes de la operación o, prefe-
riblemente, en el período de inducción de la anestesia.
4. Aplicar una segunda dosis, si la intervención quirúrgica dura más de 4 h o el doble
de la vida media del antimicrobiano.
5. Administrar una segunda o tercera dosis, si es necesario, en el posoperatorio, pero
no más allá de las 24 h.
6. Usar antimicrobianos cuando la infección es frecuente o las consecuencias sean
extraordinarias.
Precauciones universales
Con la proliferación de enfermedades de transmisión por el virus de la inmuno-
deficiencia humana, la hepatitis B y C, entre otras, se han establecido, internacionalmente,
una serie de medidas de protección, para los operadores o asistentes de pacientes, que
se cree conveniente mencionar:
Precauciones universales:
1. No es posible identificar, a todo paciente con una enfermedad transmisible, por vía
sanguínea, al momento de proporcionarle cuidados.
2. Debe recurrirse, habitualmente, a protección mediante barreras adecuadas en
todos los pacientes.
3. Se deben evitar:
a) Las lesiones percutáneas: por pinchazos con agujas, bisturís y otros objetos
punzantes. No colocar cubiertas a las agujas usadas y disponer los objetos
punzantes en envases resistentes a punciones.
b) Los líquidos corporales: la sangre es una fuente potencial; otros, son el semen
y las secreciones vaginales, el líquido peritoneal, pericárdico, amniótico, sinovial,
cefalorraquídeo y pleural.
c) Solo transmisión de patógenos si están contaminados con sangr, visiblemente,
heces, secreciones nasales, esputo, sudor, lágrimas, orina, vómito y saliva.
d) Precaución con barreras si realización de métodos invasivos y entonces:
- Lavado de manos antes, después con los guantes y, también, tras quitarse
cuidadosamente los guantes.
- Utilizar cubre rostro, ojos y boca, si existe riesgo de salpicaduras, rocío o manchado
por gotas de sangre o de cualquier otro material potencialmente infeccioso.
- Uso de guantes, batas, delantales, sobrebatas, ropas, gorros, tapabocas y botas.
e) Si un pinchazo o contacto accidental:
- Lavado amplio de la zona.
- Cambio inmediato de guantes.
- Tratamiento con antirretrovirales por 4 semanas.
f) Los materiales de barreras, preferiblemente desechables, una vez utilizados de-
ben ser manipulados con sumo cuidado con métodos de protección, y disposición
en bolsas especiales para su descontaminación y desecho; si son reutilizables,
deben ser bien lavados y esterilizados por los métodos habituales, por separado.
PREGUNTAS
1. Argumente la importancia del sitio operatorio para la prevención de las infecciones de la
herida operatoria.
1745
2. Describa cómo usted prepara la piel del paciente.
3. Marque con verdadero (V) o falso (F) según corresponda, en las afirmaciones siguientes
sobre el lavado quirúrgico de las manos.
____a) Son necesarios jabones de alto poder germicida para el lavado de 10 min.
____b) Se utiliza el método del frotamiento en las manos y antebrazos y se insiste en las
uñas y espacios subungueales con el empleo un cepillo blando.
____c) No se emplea el mismo tiempo para el lavado inicial y entre operaciones.
____d) No importa la posición de los brazos y manos durante el lavado y enjuague.
____e) Las soluciones alcoholadas de gluconato de clorhexidina o isodine povidona
son las más utilizadas. Para las manos y antebrazos del cirujano y los ayudantes.
4. Describa qué usted entiende por campo operatorio.
5. Menciona los recursos de barrera para el trabajo en el sitio quirúrgico.
6. ¿Cuál es el recurso de barrera más importante que utilizan el cirujano, sus ayudantes y los
asistentes para evitar la transferencia de gérmenes en el trabajo con pacientes?
BIBLIOGRAFÍA
1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Carpeta Metodológica. Manual de procedimientos de desinfección,
esterilización, antisepsia contra la infección hospitalaria. Actualización. La Habana, MINSAP, 2000.
2. Farreras P., Rozman C. Medicina Interna. 14ª ed. V 2. Madrid: Ediciones Harcourt, 2000. Pp 2958-62.
3. FELAC. Comité de Infecciones. Herida e infección quirúrgica. Santa Fe de Bogotá DC:1999:13-78.
4. Fry D.E. Surgical site infection: pathogenesis and prevention. CME. WWW. Medscape.com. Feb 2003.
5. Hochberg J., Murray G.F. Principles of operative surgery. Antisepsis, technique, sutures and drains.
En: David C. Sabiston, H Kim Lyerly. Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical
Practice, 15ª ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1997. CD-Rom versión. ISPN -0-7216-
5887-3. Chapter 14.
6. Long B.C., Phipps W J., Cassemeyer V. L. Enfermería médico-quirúrgica. 3ª ed V1. Madrid: Editorial
Harcourt Brace de España SA, 1997. Pp 430-42.
7. Patchen E. Surgical infections and choice of antibiotic. En: David C. Sabiston, H Kim Lyerly.
Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice, 15ª ed. Philadelphia: W.B.
Saunders Company, 1997. Versión en CD-Rom. ISPN -0-7216-5887-3. Chapter 15.
8. Schwartz S.I., Shires G.T., Spencer F.C., Fischer J.E., Galloway A.L, Doly J.M. Principios de cirugía.
7ª ed V 1. México DF: Mc Graw-Hill Interamericana Editores S.A., 2000. Pp 133-36, 140-46.
9. Smeltzer S.C., Bare B.G. Enfermería médico quirúrgica de Brunner y Suddarth. 8ª ed V 1. México DF:
Mc Graw-Hill Interamericana Editores S.A., 1998.
ANESTESIA LOCAL. INDICACIONES Y TÉCNICAS

Dr. Alberto Yero Velazco (†)
INTRODUCCIÓN
De todos los distintos tipos de anestesia que se realizan, es la anestesia local la que
más debe interesar al Médico General Integral porque es la que, en su práctica médica,
empleará con más frecuencia.
1746
La anestesia local como la conocida hoy día se comenzó a practicar a partir de
1884 cuando Koller introdujo la cocaína. Se entiende por anestesia local el producir
insensibilidad reversible en un área del cuerpo, con el fin de realizar una operación de
tipo menor, al inyectar un agente anestésico que bloquee las terminaciones nerviosas y
ramillas terminales de los nervios.
En otra parte de este libro se explican detalladamente las dosis de los diferentes
agentes anestésicos. Por lo tanto, aquí solo se referirán a sus indicaciones más precisas
y las técnicas más habituales.
Indicaciones
La anestesia local está indicada en todas las intervenciones quirúrgicas menores que
pueden realizarse tanto en un salón de operaciones como en un cuerpo de guardia o local de
curaciones que tenga las condiciones adecuadas de limpieza y desinfección.
Entre estas operaciones se encuentran las lesiones de la piel, así como tumoraciones de la
misma, quistes sebáceos, lipomas, heridas superficiales, drenajes de abscesos, extracción de
cuerpos extraños de la piel y el tejido celular subcutáneo, operaciones sobre los dedos, como
son el panadizo, paroniquia y extracciones de uñas.
Técnicas. Las técnicas de anestesia local varían de acuerdo con el tipo de intervención a
realizar, y por lo tanto se describirán cada una ellas.
Heridas de la piel. Las heridas de la piel pueden ser más o menos extensas en longitud,
y algunas a veces llegan a alcanzar los planos musculares y requieren suturas.
Este tipo de heridas se anestesian de la siguiente manera: después de realizar un
lavado con agua y jabón de la herida y desinfectar los bordes esta, se procede a
infiltrar subcutáneamente toda la extensión de los labios de la herida, pero sin atrave-
sar la piel, ya que en esta es donde se encuentran las terminaciones que captan el
dolor. Para esto se emplean los anestésicos a 1 ó 0,5 % y se calcula el volumen a
inyectar para no alcanzar la dosis máxima del mismo. Usualmente se le agrega al
anestésico adrenalina suficiente para obtener una solución al 1:250 000, con excep-
ción de esto las regiones terminales como son, por ejemplo, los dedos.
Después de inyectarse el anestésico debe esperarse unos minutos para que este pueda
difundir y alcanzar todas las ramas terminales de los nervios, ya que si se comienza la sutura de
inmediato puede ser dolorosa y ello obliga a inyectar dosis suplementarias del anestésico que
lleven a una sobredosis.
Si la herida interesa planos musculares, después de anestesiar los bordes de la herida, se
procede a infiltrar en profundidad para alcanzar la zona muscular que permita la reparación de
ese plano.
Exéresis de pequeñas tumoraciones. En esos casos la piel se encuentra intacta a la
hora producir la anestesia infiltrativa local y los pinchazos de la aguja serán dolorosos. Para
disminuir esto, primero se hace un habón cutáneo con el agente anestésico, con el empleo
deuna aguja fina y pequeña, como por ejemplo, una No. 26 de 2 cm de longitud. Una vez
realizado el habón y de esperar a que haga su efecto, lo que ocurre en unos pocos minutos, se
procede a introducir una aguja de mayor longitud calibre No. 22, por debajo de la piel, a lo largo
de la línea de incisión. Después de realizado esto, se esperará tiempo suficiente para incidir la
piel y llegar al tejido celular subcutáneo. Cuando se alcanza este plano, se infiltra entonces en
profundidad, tratando de rodear la tumoración por los lados y su base. Si durante la extracción
de la parte de la base de la tumoración apareciera dolor es prudente infiltrar por debajo de esta
el plano sobre el que ella descansa.
1747
Existen casos, como por ejemplo los quistes sebáceos, que están fijos a la piel, en
los que es preferible realizar un pequeño bloqueo de campo, configurando un rombo
alrededor de estos con la infiltración, lo que bloqueará todas las ramas nerviosas que
inervan esa región de la piel (Fig. 13.5).
Fig. 13.5. Dibujo esquemático de como se

realiza la anestesia infiltrativa en forma de
rombo (bloqueo de campo) para realizar la
exéresis de un quiste sebáceo.
Operaciones en los dedos de manos y pies. Los dedos, por ser áreas termína-
les del cuerpo, pueden ser anestesiados por medio de un bloqueo troncular. Este blo-
queo aprovecha el hecho anatómico de que los nervios de los dedos corren a lo largo de
sus caras laterales, se pueden infiltrar en la base de los dedos afectos. Debe recordarse
que en este caso no se debe emplear la adrenalina junto con el anestésico porque se
puede producir isquemia y necrosis de la punta de estos.
Incisión y drenaje de abscesos. Está descrito que en lugares donde existe infec-
ción no se debe aplicar anestesia local, primero, porque la acidez del medio inactiva los
anestésicos locales y no se produce anestesia, y segundo y más importante, por el
peligro de diseminar la infección. No obstante, ante un absceso próximo a reventarse,
es posible, con el empleo una aguja No. 26 de 2 cm, infiltrar la piel en el punto más fino
de esta, sin penetrar en el absceso, siguiendo la línea de incisión que se piensa realizar.
De esta forma, esa delgada capa de epidermis se hace insensible, permite realizar la
incisión con una lanceta o bisturí para drenar el absceso indoloramente y sin correr el
peligro de diseminación (Figs. 13.6 y 13.7).
También en estos casos es posible emplear la crioanestesia, o anestesia por congela-
ción, con el empleo de cloruro de etilo con este fin. Este líquido volátil, que es un potente
anestésico general, por vía inhalatoria, se presenta en unas ampollas de cristal a presión,
que tienen una válvula que al invertir el frasco y abrir esta, hace que se proyecte un
chorro que se aplica al área donde se realizará la incisión. Este líquido, al evaporarse de la
superficie de la piel, roba temperatura a los tejidos, los congela y puede observarse como
se produce una capa blanca sobre toda el área. En este momento es que la piel está
congelada, y sin pérdida de tiempo, se realiza la incisión para drenar el pus. Usualmente
este proceder resulta indoloro, pero como no se anestesia ningún plano profundo, puede
doler si se trata de explorar el interior del absceso. Además su efecto es muy breve, por
lo que la rapidez en toda la maniobra es la clave del éxito.
Como puede verse, las diferentes técnicas de anestesia infiltrativa local son muy
útiles para todos estos procederes pequeños en que no hace falta recurrir a un anestesiólogo.
1748
Fig. 13.6. Esquema de cómo se realiza la anestesia por infiltración de un anestésico local para la incisión y
drenaje de un absceso del tejido celular subcutáneo. Se muestra la infiltración intradérmica de la solución
anestésica en el trayecto que seguirá la incisión: vista de la superficie cutánea.
Fig. 13.7. Fig. 13.6. Esquema de cómo se realiza la anestesia por infiltración de un anestésico local para la
incisión y drenaje de un absceso del tejido celular subcutáneo. Se muestra la infiltración intradérmica de la
solución anestésica en el trayecto que seguirá la incisión: corte transversal de la zona de la infiltración
intradérmica y del absceso.
PREGUNTAS
1. ¿Cuáles son las dosis máximas permisibles de los distintos agentes anestésicos locales
que se utilizan en Cuba?
2. Un paciente presenta, luego de una inyección de lidocaína para suturarle una herida en la
piel, intranquilidad, hipertensión, contracciones musculares que aumenta hasta conver-
tirse en convulsiones: ¿qué tipo de reacción se debe sospechar que está presentado?
3. En un caso similar al anterior, el paciente presenta palidez, sudoración, caída de la TA y
comienza a perder el conocimiento. ¿Qué tipo de reacción se debe pensar que está
presentando?
4. Se presenta un caso al que se le inyectan unos pocos mililitros de un agente anestésico
local, y súbitamente presenta síntomas de un shock anafiláctico. ¿Qué tipo de reacción se
debe pensar que se ha presentado?
1749
BIBLIOGRAFÍA
1. Atkinson R.E. Anestesia. Ed. Científico Técnico, La Habana, 1981; 231-232.
2. Collens, V.J. Anestesiología. Tomo II, Ed. Científico Técnica, La Habana, 1984.
3. Grupo Nacional de Cirugía. Colectivo de autores. Manual de procedimientos de diagnóstico y trata-
miento en cirugía. Editorial Pueblo y Educación. La Habana, 1989.
4. Torroella E. Cirugía. Tomo I, Ed. Revolucionaria, La Habana, 1978; 198 -199.
ABORDAJE VENOSO Y DISECCIÓN DE VENAS.

INDICACIONES Y TÉCNICAS
Dra. Marta Larrea Fabra
Definición
El abordaje venoso se realiza con la finalidad de garantizar una vía para la infusión
de líquidos, la administración de medicamentos y para monitorear la presión venosa,
periférica o central.
El abordaje venoso puede hacerse de alguna de las formas siguientes:
1. Percutáneamente a una vena periférica.
2. Percutáneamente a una vena profunda.
3. Por disección de una vena periférica.
A continuación se realizarán algunas referencias anatómicas sobre el siste-

ma venoso periférico y se tratarán cada una de estas tres formas de abordaje
venoso.
Referencias anatómicas
Las venas de la región braquial se encuentran en número de 2: la basílica y la
cefálica. Las venas cefálica y basílica son ramas de la vena mediana que en el
vértice de la V bicipital se divide en estas 2 ramas. La vena mediana basílica va
al encuentro de la vena cubital, la alcanza y se une con ella; de su fusión resulta
un tronco único que es la vena basílica, la cual recorre de abajo hacia arriba el
canal bicipital interno. Cuando llega a la parte media del brazo perfora la
aponeurosis braquial y va por un conducto fibroso que le forma esta aponeurosis.
Finalmente desemboca en la vena axilar en el extremo inferior de la axila.
La vena mediana basílica se une con la vena radial y forma un segundo tron-
co ascendente, la vena cefálica, que sigue el borde externo del músculo bíceps y
pasa a la región braquial anterior. En toda su porción braquial es subcutánea,
recorre el canal bicipital externo hacia arriba y paralela a la anterior. En la parte
1750
superior de la región se hace oblicua hacia adentro y se introduce en el surco
deltopectoral, en un desdoblamiento de la aponeurosis, asciende hasta la clavícu-
la y a este nivel aboca en el extremo superior de la vena axilar y ofrecen relacio-
nes importantes con el origen de la arterial axilar (Figs. 13.8 y 13.9).
Fig. 13.8. Red venosa superficial del antebrazo. Fig. 13.9. Red venosa superficial del brazo.
La vena axilar nace por la unión de las 2 venas humerales y la basílica.

En los miembros inferiores la vena safena interna se desliza por delante del maléolo
interno y después sobre la cara interna de la tibia. Asciende verticalmente por la cara
interna de la pierna a nivel del tejido celular subcutáneo, más superficialmente que la
vena safena externa, ya que esta última avanza por detrás del maléolo externo, per-
fora la aponeurosis para desembocar en la vena poplítea y transcurre por el plano
subaponeurótico, de aquí que debe utilizarse la vena safena interna, que es la más
accesible.
A nivel de la ingle las venas superficiales transcurren de abajo hacia arriba dentro
del tejido celular subcutáneo anastomosándose entre sí y forman una red de mallas
anchas e irregulares, pero la más importante y la única que tiene nombre propio es la
1751
safena interna, voluminosa, que sigue la parte interna de la región y desemboca en
forma de cayado (cayado de la safena) en la vena femoral a 3 ó 4 cm por debajo del
arco crural (Figs. 13.10 y 13.11).
Fig. 13.10. Red venosa superficial del miembro Fig. 13.11. Red venosa a nivel de la ingle.
inferior.
Abordaje de una vena periférica

Indicaciones y técnicas. El acceso vascular depende de la severidad de la ines-
tabilidad cardiovascular. En los estadios en que la presión arterial se encuentra estable
y la frecuencia cardíaca es menor de 100 se debe canalizar una vena periférica a nivel
antecubital. Si existen signos y síntomas de inestabilidad cardiocirculatoria, deben in-
sertarse catéteres gruesos en una vena de la fosa cubital de uno de los miembros
superiores o en los dos miembros superiores y en la safena interna, asegurando así la
administración de líquido por encima y por debajo del diafragma.
La vía de acceso vascular periférica debe realizarse mediante colocación de
catéteres gruesos y cortos, preferentemente de calibre 16 o mayor, siguiendo el con-
cepto de la ley de Poiseuille, que es la que determina que el flujo es proporcional a un
cuarto del radio de la cánula utilizada e inversamente proporcional a su longitud; de esta
1752
forma el uso de catéteres con las características antes mencionadas garantizan la ad-
ministración de grandes volúmenes de líquidos con rapidez.
Abordaje de una vena profunda
Introducción. El abordaje venoso profundo es la colocación de un catéter por la
vía de la vena cava superior o de la vena cava inferior y tiene como objetivo principal
monitorear el corazón derecho. La cateterización venosa central puede realizarse por
varias vías, cuando otros sitios venosos son inaccesibles. El proceder debe hacerse en
estrictas condiciones de esterilidad.
Indicaciones:
1. Falta de sitio venoso periférico o incapacidad para canular una vena periférica.
2. Al poder monitorear el corazón derecho a través de la PVC puede regularse el volu-
men y la velocidad de infusión de los líquidos y electrólitos necesarios en cada caso.
3. Cuando el paciente presenta un cuadro de shock hipovolémico persistente, la vía
periférica no es suficiente y se requiere chequear con periodicidad la PVC.
4. Para la administración de soluciones irritantes, incluyendo agentes ionotrópicos.
5. Administración de medicamentos que son incompatibles y requieren múltiples
catéteres intraluminales.
6. Para la nutrición parenteral que es tan hipertónica y por tanto debe administrarse
a través de un sistema de flujo elevado como ocurre con las venas centrales
minimizando así la trombosis y la flebitis.
7. Para insertar un catéter de Swan Ganz y estimar el trabajo cardíaco.
8. En la hemodiálisis.
Vías de acceso:
1. Vena yugular interna (Fig. 13.12).
2. Vena subclavia (Fig. 13.13).
3. Vena femoral (Fig. 13.14).
Fig. 13.12. Vena yugular interna.
1753
Fig. 13.13. Vena subclavia en su unión con la vena yugular interna y la formación del tronco venoso
braquiocefálico derecho.
Fig. 13.14. Vena femoral.
1754
A continuación se muestra la particularidad en cada vía de acceso profundo
percutáneo (Cuadro 13.1).
Cuadro 13.1. Particularidades en cada vía de acceso profundo percutáneo
Ve n a Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas Complicaciones
Yugular Para cualquier Cirugía previa Bajo riesgo Confusión Lesión de arteria
interna indicación de cuello, cuello de neumotórax de marcas carótida, conducto
corto u obeso; de reconocimiento torácico; embolismo
trombosis venosa; en obesos aéreo neumotórax
guías o marcas Síndrome de Horner.
no confiables Arritmias
Vena Incapacidad Coagulopatía. Anatomía fiel Dificultad para Neumotórax.
subclavia para el acceso Deformidad la compresión Lesión arteria
a vena yugular clavicular. si ocurre subclavia.
Trombosis sangrado Embolismo aéreo.
venosa Arritmias. Lesión
nervio frénicoo
y laríngeo
Vena Coagulopatía. Paciente obeso. No interfiere Dificultad Lesión de arteria
femoral Incapacidad Incontinencia con las para mantenerlo o nervio.
para canular urinaria. Infección compresiones limpio Fístula
vena yugular en extremidades torácicas arteriovenosa.
o subclavia. inferiores Neuropatía
Paro cardíaco o trombosis. periférica
Operado
de hernia inguinal
Técnica del procedimiento

Aspectos generales para cualquier vía que se utilice:
1. Uso de gorro, tapaboca, guantes y local adecuado para la realización del proceder.
2. Preparación de la piel con soluciones antisépticas y del campo quirúrgico.
3. Infiltración de la piel y tejido celular subcutáneo con anestésico del tipo de lidocaína
a 1 %.
4. Utilizar la técnica modificada de Seldinger canulando la vena con aguja de calibre
18 con jeringuilla.
5. Obtención de un flujo sanguíneo fiel al aspirar.
6. Se retira la jeringa y se ocluye la aguja o trocar para prevenir el embolismo aéreo.
7. Se pasa guía metálica a través de la aguja la cual debe deslizarse sin esfuerzo y
nunca debe forzarse.
8. Debe monitorizarse el paciente para conocer si aparecen signos de arritmia. Si
esta es notada, retirar la guía 2 cm.
9. Una vez colocada la guía en posición satisfactoria, retirar la aguja.
10. Se requiere una pequeña incisión en la piel, para permitir el paso del dilatador por
el tejido blando.
11. Se retira el dilatador y se pasa el catéter sobre la guía metálica y se mantiene esta
con sostén firme para evitar su migración o salida del vaso sanguíneo.
12. Retirar la guía metálica cuando el catéter está en su lugar y se mantiene con
seguridad el catéter.
13. Fijar el catéter a la piel con sutura.
14. Colocar apósito estéril.
1755
Si la tentativa no fue satisfactoria, no cambiar la dirección de la aguja mientras esta
permanezca en el tejido subcutáneo. Retire la aguja hasta el nivel de la piel y entonces
vuelva a dirigir la aguja hacia el sitio deseado.
Aspectos específicos:
1. Vena yugular interna (Fig.13.15). Se coloca al paciente en posición decúbito dor-
sal con la cabeza declive a 20-30 grados en posición de Trendelenburg y girada
hacia el lado contrario del sitio de la puntura. Es importante identificar los siguien-
tes puntos guías:
a) Músculo esternocleidomastoideo (ECM) (los haces esternales y claviculares).
b) Pulso carotídeo.
c) Hueco supraesternal.
d) Clavícula.
Técnica:
- Inserción de la aguja o trocar con jeringuilla en el vértice del triángulo formado
por los haces clavicular y esternal del músculo ECM o a lo largo del borde
anterior del músculo y lateral al pulso carotídeo.
- Se introduce la aguja dirigida de una manera posterolateral hacia la tetilla ipsilateral.
La aguja debe entrar en la piel a unos 30 ó 45 grados. Usar el pulso carotídeo
para ayudar a guiar la aguja. El pulso debe permanecer medial a la aguja.
- Confirmar la entrada al vaso por aspiración de sangre venosa.
Existe además la cateterización de la vena yugular interna por la vía posterior.
En este caso:
• Se punciona en el punto por encima del cruce de la vena yugular externa
por el músculo ECM a lo largo del borde posterior de este músculo.
• Se dirige la aguja por debajo del músculo desde la región posterior hacia la
anterior e inferior guiándola hacia el hueco u horquilla supraesternal.
2. Vena subclavia (Fig. 13.16). Se coloca al paciente en decúbito dorsal en posición
de Trendelenburg aproximadamente con la cabeza en declive de 15 grados. Girar
la cabeza en sentido opuesto al lado en que se efectúa la punción venosa. Se
abordará por la vía infraclavicular. Puede colocarse un calzo entre las escápulas y
los brazos para obtener mejor exposición. Los puntos guías son:
a) Clavícula.
b) Hueco supraesternal.
La vena subclavia entra al tórax, posterior a la clavícula y pasa sobre la parte
anterolateral de la primera costilla.
Técnica:
- Se inserta la aguja o trocar con la jeringa a 1 ó 2 cm por debajo de la clavícula
en la unión de su tercio medio con el interno dirigiendo el bisel hacia arriba.
- Colocar el dedo índice de la otra mano del operador en el hueco supraesternal
y el pulgar en el sitio de inserción de la aguja.
- Introducir esta hacia la clavícula y entonces retirar algo la aguja y dirigirla
hacia el margen inferior de la clavícula pasándola por detrás de esta mante-
niendo un plano paralelo a la pared torácica avanzando la aguja hacia el hueco
supraesternal.
1756
- Cuando se llega a la vena el bisel es rotado 180 grados hacia abajo.
- Si la vena no es encontrada retirar lentamente la aguja manteniendo aspiración
constante. Con frecuencia, al retirar la aguja se encuentra la vena.
- Si se punciona la arteria retirar el trocar. Presionar la zona por encima y por
debajo de la clavícula. Después de que el sangramiento cesó puede dirigirse el
trocar para la venopuntura.
3. Vena femoral: las guías más importantes para la cateterización son:
a) Espina ilíaca anterosuperior.
b) Espina del pubis.
c) Ligamento inguinal en profundidad que transcurre desde la espina ilíaca
anterosuperior a la espina del pubis.
d) Pulso arterial femoral.
El paciente se coloca en decúbito supino con extensión de la rodilla y ligera
rotación externa del pie.
Técnica:
- Insertar la aguja o trocar con jeringuilla a 2 ó 3 cm por debajo de la proyección
del ligamento inguinal y a 1 ó 2 cm por dentro del pulso arterial femoral.
- La aguja debe dirigirse hacia la cabeza del paciente y debe penetrar la piel
directamente sobre la vena femoral.
- La aguja y jeringuilla deben sostenerse en forma paralela al plano frontal hasta
aspirar sangre.
- Se dirige la aguja hacia arriba y atrás y se avanza poco a poco, aspirando
suavemente con la jeringa.
Fig. 13.15. Proyección topográfica de la vena yugular interna y sus relaciones anatómicas.
1757
Fig. 13.16. Proyección topográfica de la vena subclavia y sus relaciones anatómicas.
Complicaciones del abordaje venoso profundo

Dentro de las complicaciones del abordaje venoso profundo se encuentran las si-
guientes:
1. Hematomas.
2. Celulitis.
3. Trombosis venosa.
4. Flebitis.
5. Desprendimiento y embolismo de segmentos de catéter.
6. Embolismo pulmonar:
a) Coágulos.
b) Aire.
7. Extravasación perivenosa.
8. Neumotórax.
9. Hidrotórax.
10. Lesión o puntura de arteria.
11. Infección relacionada con el catéter.
12. Incorrecta técnica de monitoreo.
13. Colocación incorrecta del catéter.
14. Lesión del plexo braquial.
15. Sección y o punción accidental del nervio.
16. Fístula arteriovenosa.
Disección de una vena periférica
Disección de la vena es la separación de un segmento de vena de las estructuras
adyacentes a través de una cirugía meticulosa, abrir una pequeña porción de la cara
anterior del vaso y colocar dentro de este un catéter para la administración de un
líquido de cualquier naturaleza.
1758
En los casos donde la canalización de una vena periférica no pueda realizarse, a
causa del colapso vascular en el estado de shock hipovolémico, se aconseja la
venodisección quirúrgica. Los lugares reconocidos son a nivel de la safena interna y de
las venas de los brazos, canalizando siempre venas periféricas como se mostró en las
figuras 13.8, 13.9, 13.10 y 13.11.
En el brazo el lugar de preferencia es la vena mediana basílica, en la región antecubital
a 2,5 cm por fuera del epicóndilo humeral, en el pliegue de flexión del codo. Puede
utilizarse también la vena cefálica.
La vena safena interna debe disecarse a nivel de tobillo, en un punto situado a 2cm
por delante y por encima del maleólo tibial.
Técnica de la venodisección (Fig. 13.17):
1. Limpieza de la piel del tobillo o del brazo con solución antiséptica.
2. Limitación del campo operatorio con paños de campo o paño hendido.
3. Uso de anestesia local en el sitio de elección. Infiltrar la piel y el tejido celular
subcutáneo con solución de lidocaína a 0,5 %.
4. Incisión cutánea con bisturí de forma transversal, aproximadamente de 2 a 2,5 cm
de longitud centrada por el trayecto de la vena.
5. Disección roma con una pinza hemostática curva de ramas finas (pinza de Kelly
o de mosquito) para liberar la vena de sus estructuras vecinas.
6. Se realiza ligadura distal de la vena movilizada con una hebra de hilo no reabsorbible
calibre 2-0 ó 3–0 y se refieren con una pinza de mosquito o Kelly los extremos de
la ligadura con fines de tracción.
7. Se coloca otra hebra del mismo material proximalmente alrededor de la vena.
8. Se procede a realizar la apertura en sentido transversal de la vena con una peque-
ña incisión con la punta del bisturí y se dilata suavemente con la punta de la pinza
hemostática cerrada.
9. Se introduce un catéter a través de la incisión en la vena (catéteres de los Nros.
14 al 20).
10. Se fija el catéter a la vena anudando la ligadura proximal sobre la vena y el catéter.
Este se debe introducir lo suficiente para evitar su salida accidental.
11. Se conecta el catéter con el equipo de infusión intravenosa.
12. Se cierra la piel mediante puntos separados de material no absorbible 2-0 ó 3-0.
13. Se aplica un antibiótico tópico y se cubre la herida con un apósito estéril.
Fig. 13.17. Técnica de la disección de vena.
1759
Cuidados posoperatorios
Como existe la comunicación del vaso venoso con la piel a través del catéter, debe
mantenerse ocluida la herida con un apósito estéril para evitar la contaminación
bacteriana.
Deben realizarse curas secas diarias de la herida con soluciones antisépticas como
el alcohol de 90 grados o el hibitane hidroalcohólico y colocar antibiótico en crema o
ungüento.
Por lo general la retirada del catéter se realiza antes de los diez días en que deben
retirarse los puntos de piel. Si esto no ocurre al término de ese tiempo, se retira y solo
se mantienen los de fijación del catéter que serán removidos en el momento que se
decida prescindir de la vena disecada.
Complicaciones de la técnica de la disección de vena:
1. Celulitis.
2. Hematoma.
3. Flebitis.
4. Perforación de la pared posterior de la vena.
5. Trombosis venosa.
6. Sección de nervio.
7. Sección de arteria.
Todas estas complicaciones deben prevenirse mediante el empleo de una técnica

aséptica y una hemostasia y disección cuidadosas, al mismo tiempo que deben identifi-
carse y protegerse las estructuras de la región que pudieran ser lesionadas.
PREGUNTAS
1. Señale 3 indicaciones para realizar abordaje venoso profundo.
2. ¿Cuáles son las vías de acceso para el abordaje venoso profundo?
3. Mencione 3 contraindicaciones del acceso venoso percutáneo de la vena yugular interna.
4. Refiera 5 complicaciones del abordaje venoso profundo.
5. ¿Cuáles son las vías de acceso vascular para realizar disección de vena?
6. Cite 5 complicaciones en el proceder técnico de la disección de vena.
7. ¿Qué cuidados posoperatorios debe tenerse con los pacientes a quienes se les ha realiza-
do una disección de vena?
BIBLIOGRAFÍA
1. Adams C.R., Dunham M.C. Shock. Trauma. Critical care manual. Assessment and management.
University Park Press. Baltimore,U.S.A.1983.
2. Asensio J.A., Belzberg H., Berne J., Berne T.V., Cornwell E.E., Demetriades D., Murray J.A.,
Shoemaker W.C., Velmahos G.C. Surgical intensive care unit handbook. Editors Howard Belzberg,
Thomas V. Berne. Compiled by division of trauma. Critical Care LAC and USC Medical Center.
Edition No. 1. June 1997.
3. Colegio Americano de Cirujanos. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Chicago,
Illinois, USA, 1994.
4. ____________. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Chicago, Illinois, USA, 1997.
5. Cowley A.R., Dunham M.C. Shock. Trauma. Critical care manual Initial assessment and management.
University Park Press. Baltimore, USA, 1982.
1760
6. Kiss F., Szentágothai J. Atlas de anatomía humana. Vigésima primera Edición revisada. Academia
Kiadó. Editorial de la Academia de Ciencias de Hungría. Ç Editorial de Medicina. Budapest, Hungría,
1965. Tomo III.
7. Sinelnikov R.D. Atlas de anatomía humana. Editorial MIR, 1975. Tomos I y II.
8. Testut L., Jacob O. Tratado de anatomía topográfica con aplicaciones medicoquirúrgicas. Barcelona,
Salvat e hijo. Séptima Edición. 1930. Tomo II. Segunda parte.
EXTRACCIÓN DE UN ANILLO DE UN DEDO

Dr. Ignacio Morales Díaz
Las lesiones producidas por los anillos en los dedos de las manos pueden presentar-
se en 2 formas:
1. Con edema distal progresivo que impide su extracción por uso demasiado ajustado
del anillo.
2. Con herida e inclusión parcial del anillo por tracción brusca o trauma.
Conducta
En el primer caso se puede intentar conservar el anillo con el siguiente proceder:
Se pasa el extremo proximal de un hilo de mediano calibre por debajo del anillo y se
comienza a enrollar, en sentido distal, progresivamente el hilo sobre la zona edematosa
hasta rebasar el área que obstaculiza la extracción. Se inician entonces movimientos
circulares del cabo proximal del hilo por detrás del anillo que al desenrollarse hace
progresar al anillo hacia la zona distal del dedo (Fig. 13.18).
En el segundo caso, previa desinfección de la herida, se procede a cortar el anillo
con cizalla, cortaalambre ortopédico, con movimientos gentiles o uso de anestesia, si las
condiciones del paciente lo exigen (Fig. 13.19).
Proceder complementario. No cerrar la herida. Uso de antibiótico local.
Fig. 13.18. Extracción de anillos por movimien- Fig. 13.19. Corte del anillo encarnado con cizalla o
tos circulares del asa del hilo que pasa por deba- alicate.
jo del anillo.
1761
PREGUNTA
1. Señale el procedimiento para extraer un anillo de un dedo en fase de edema.
BIBLIOGRAFÍA
1. Torroella E. Traumatismo de partes blandas y sus complicaciones. Tomo I. Editorial Sepas, Barcelona.
1976: 259-63.
EXTRACCIÓN DE UN ANZUELO DE LAS PARTES

BLANDAS SUPERFICIALES
La estructura del anzuelo, terminado en punta y con ganchos laterales, hace fácil su
penetración, pero su extracción en sentido retrógrado es impedida por los ganchos
laterales que lesionarían por desgarro aún más los tejidos.
Por lo tanto, para su extracción se realizan los siguientes pasos:
1. Antisepsia de la zona lesionada.
2. Bloqueo anestésico.
Al penetrar un anzuelo se pueden presentar dos situaciones:
a) La lanceta está subcutánea; en esta situación se hace progresar el anzuelo en el
mismo sentido de penetración hasta que aparezca en la piel la punta (Fig. 13.20).
b) La lanceta está en posición externa.
En ambas situaciones puede seccionarse la lanceta o la argolla con cizalla, alicate o

cortaalambre ortopédico lo más pegado a la piel posible, para realizar la extracción
(Fig. 13.21).
Proceder complementario. No cerrar la herida. Uso de antibiótico local.
Fig. 13.20. Corte de la argolla del anzuelo.
1762
Fig. 13.21. Corte de la lanceta del anzuelo.
PREGUNTAS
1. Señale el proceder para extraer un anzuelo enclavado en partes blandas sin exposición de
la punta.
2. Explique los procederes complementarios después de la extracción de un anzuelo encar-
nado.
BIBLIOGRAFÍA
1. Torroella E. Traumatismo de partes blandas y sus complicaciones. Tomo I. Editorial Espax. Barcelo-
na. 1976. 261-3.
EXTRACCIÓN DE UNA UÑA

INDICACIONES
Traumatismos con desprendimiento total o parcial de la uña de su lecho ungueal,
uña encarnada y en heridas infectadas con osteomielitis de la 3ra. falange.
Anestesia. Infiltración con novocaína a 2 % en ambas caras laterales del dedo;
puede usarse para hemostasia temporal una ligadura sobre la primera falange.
Técnica:
1. En los desprendimientos parciales y totales se fija la uña con una pinza y se realiza
su liberación total o parcial, según sea el caso, de la piel circundante y del lecho
ungueal con una tijera, o por disección roma con una pinza o una sonda acanalada,
después de lo cual se realiza fácilmente la exéresis por simple tracción (Fig. 13.22).
2. En las uñas encarnadas, previa fijación de la uña con una pinza y con el empleo de
una tijera fina, se hace maniobra de divulsión y corte del borde encarnado; puede
usarse una sonda acanalada para levantar el borde de la uña.
1763
Proceder complementario. En las resecciones parciales y extirpaciones de uñas
debe hacerse vendaje ligeramente comprensivo e inmovilización del miembro, para
evitar sangramientos.
Fig. 13.22. Uña fijada por la pinza, corte con tijera para realizar su sección, Su liberación del lecho y de la
matriz debe hacerse con una pinza roma (de Kelly o de Péan) para realizar su exéresis con la mayor facilidad
con una tracción ligera. Lo mismo se hace cuando es necesario hacer la extirpación completa de la uña.
PREGUNTAS
1. Señale 2 causas en la que está indicada la extracción de la uña.
2. ¿Cómo se evita el sangramiento después de la extracción de una uña.
BIBLIOGRAFÍA
1. Christopher F. Minor Surgery, Injuries of the extremity. Sexta Ed. Philadelfia, W.Saunders
Company1950, 561-90.
2. Orr T.G. Operaciones de Cirugía general. Técnica de extirpación de uñas encarnadas, México. D.F. Ed.
UTHA., 1954. 87-8.
INCISIÓN Y DRENAJE DE UNA PARONIQUIA

Dr. Lázaro Yera Abreu
Definición
La paroniquia o panadizo periungueal, vulgarmente denominado uñero, es una in-
fección que se localiza debajo de la cutícula o eponiquio, que rodea la base y los bordes
laterales de la uña.
El interés de esta afección para el médico general radica en que se ve con bas-
tante frecuencia, en que a pesar de su aparente poca importancia, si no se trata
adecuadamente, puede, en su evolución, traer serias consecuencias para el paciente
y porque su tratamiento, al menos en algunos de sus estadios evolutivos, no es nada
complejo, por lo que se puede ser afectado por él en el área de atención primaria de
1764
salud, si reúne las condiciones mínimas necesarias para ello, cuando las personas
afectas de la misma acuden a su consulta, sin necesidad de remitirlas al hospital.
Etiología
Se origina, casi siempre, al producirse una lesión en la cutícula durante el arreglo de
las uñas, con instrumental no estéril o no bien limpio, que abre la puerta de entrada para
la infección, o, menos frecuente por mordedura de la propia persona.
Evolución
La afección comienza como infección subarticular o intracutánea localizada en
uno de los ángulos de la uña, donde se desarrolla una escasa cantidad de pus, el que, si
no es evacuado, se va extendiendo por debajo de su raíz o base hasta rodearla en su
totalidad; elevando después de su matriz y terminado por desprenderla de su lecho.
Cuando la uña se desprende espontáneamente, su caída propicia la resolución del pro-
ceso en poco tiempo. Si el proceso infeccioso no es resuelto en sus inicios, va avanzan-
do progresivamente hacia la profundidad, y si la uña se mantiene sin caer, va a la
cronicidad, se forman entonces mamelones inflamatorios de aspecto carnoso.
Si la infección es intensa puede destruir la matriz de la uña. El lecho ungueal, y por
último el hueso, produciéndose una osteitis de la falange.
La paroniquia crónica, sobre todo en la mujer, puede ser debida a infección o
sobreinfección por monilia. Si se sospechan hay que hacer cultivo de la secreción
purulenta para confirmarla e imponer el tratamiento correspondiente.
Forma de presentación
El paciente portador de una paroniquia se presenta ante el médico con el proceso
infeccioso-inflamatorio en uno de sus estadios antes descritos, localizado en uno de los
dedos de la mano o de los pies, es más frecuente en la mano; se queja de dolor espon-
táneo y a la palpación en el área en la que se asienta (Fig.13.23).
Fig. 13.23. Dibujo esquemático de la sección de una falange a nivel de una paroniquia o panadizo periungueal.
A. La colección purulenta por debajo de la cutícula que rodea el borde ungueal. B. El aspecto del proceso
por su cara superficial.
Tratamiento
Cuando el paciente acude a la consulta del médico con la infección en un estadio
muy inicial, prácticamente en etapa de celulitis, sin colección aparente de pus, el proce-
so puede ser abortado mediante tratamiento con fomentos fríos; aplicación local, 2 ó 3
veces al día, de pomadas antibióticas (neobatin, neomicina, gentamicina, etc.) y/o
antiinflamatorias (bencidamina). También se pueden administrar medicamentos
antiinflamatorios por v.o.: butacifona, bencidamina, indometacina, 1 tableta/8 h.
1765
Cuando el paciente viene a la consulta con el proceso infeccioso ya establecido,
con la colección purulenta localizada, está indicando el drenaje quirúrgico, para evitar
su progresión.
Si el pus es muy escaso bastará levantar la cutícula con la punta del bisturí, entre
esta y la uña, para hacerlo brotar. Si la infección es más avanzada y profunda, será
necesario, según la magnitud de esta, practicar intervenciones más cruentas, la que sea
necesaria en cada caso, para lograr un drenaje efectivo de pus.
Estas intervenciones se harán con anestesia regional, con procaína, ibecaína o
lidocaína a 1 ó 0,5 %, infiltrada circularmente en la raíz del dedo.
Pueden ser las siguientes: levantar la cutícula y practicar el corte del ángulo de la
base de la uña, cuando la colección de pus está localizada en su sitio habitual, cerca de
este borde o ángulo, o si la colección está localizada debajo de la uña próxima a su
borde libre, se efectuará el corte de una cuña o un triángulo de esta, con la base hacia
dicho borde para desecharla.
En ambos casos se coloca un pequeño fragmento de gasa impregnada en pomada
antibiótica en el área denudada, y se hace un vendaje oclusivo del extremo del dedo.
Si el proceso está bien desarrollado, con una colección de pus subungueal profunda, el
tratamiento debe ser enérgico, para evitar su progresión y la destrucción de la falangeta: se
practicarán dos incisiones, una a cada lado de la uña, se levantará el colgajo de piel hacia
arriba, y se procederá a la extirpación de toda la base de la uña. Finalmente, se colocará una
gasa fina embebida en pomada antibiótica en posición horizontal sobre la zona expuesta y se
restituirá el colgajo de piel a su posición normal, por encima de esta (Fig. 13.24).
Fig. 13.24. Muestra algunos de los procederes quirúrgicos que pueden ser empleados en la paroniquia. A.
La extirpación del ángulo de la base de la uña. B. La extirpación de toda la base de la uña: incisiones a cada
lado de la uña. C. Levantamiento del colgajo de piel formado. D. Extirpación de toda la base de la uña. E.
Reposición del colgajo de piel sobre la gasa embebida en pomada antibiótica.
Cuando el proceso infeccioso, por su severidad y difusión, ha desprendido parcial-

mente la uña de su lecho, debe procederse a su extirpación completa, teniendo cuidado
de no lesionar su matriz al extirparla.
1766
Después de practicar cualquiera de estos tipos de tratamiento quirúrgico, el pa-
ciente debe ser curado diariamente: limpieza del área con solución salina estéril,
alcohol o soluciones antisépticas (yodopovidona o hibitane); aplicación de pomadas
antibióticas y colocación de vendaje de gasa estéril hasta su total cicatrización.
Si se comprueba la infección por monilia, debe añadirse al tratamiento la aplica-
ción local de pomadas fungicidas (nistatina, clotrimazol, etc.) y/o medicamentos
antimicóticos en tabletas por v.o. (griseofulvina-gricín-500 mg/día, o ketoconazol 200
mg/día), según la intensidad del proceso.
Cuando el proceso infeccioso es muy severo, sobre todo en pacientes diabéticos
o immunodeprimidos deben utilizarse, además del tratamiento local ya mencionado,
antibióticos por vía intramuscular u oral. Por vía intramuscular puede emplearse la
penicilina rapilenta 1 millón de U (i.m.) cada 12 h; o la kanamicina 300 mg, por la
misma vía y con la misma frecuencia.
Por vía oral puede usarse la tetraciclina de 250 mg, 2 tabletas/6 h, o una
cefalosporina de 250 mg, 1 tableta/6 h.
Cualquiera de estos antibióticos que se indique, debe ser administrado por un perío-
do de 7 días, o, al menos, hasta que se produzca la total cicatrización del proceso.
Si la uña fue extirpada o se desprendió espontáneamente cuando se forma la uña
nueva, esta puede ser irregular y habría que esperar entonces varios meses antes de
que se regenere una lisa y normal.
De los distintos procederes de tratamiento antes mencionados, que pueden ser
aplicados a la paroniquia en sus distintos estadios evolutivos, se considera que el
médico general puede efectuar en su consultorio, o en el policlínico de su área de
salud, el tratamiento inicial con intención de abortar el proceso cuando está en esta-
dio inicial; la evacuación de pequeñas colecciones de pus localizadas en la superficie;
y la extracción completa de la uña que cuando está parcialmente desprendida de su
lecho, lo que puede hacer removiéndola suave con una pinza de disección, de Allis o
de Kocher, con la aplicación de anestesia tópica o sin anestesia alguna.
Los otros procederes más cruentos, no deben ser practicados por él, sobre todo
porque requieren para ser efectuadas la infiltración de un volumen considerable de
anestesia local, y si se produjera una reacción anestésica severa, siempre factible,
sería de un alto riesgo para el paciente, por no existir en el área de atención primaria
de salud el personal ni los medios necesarios para afrontar esta eventualidad:
hidrocortisona para uso intravenoso, anestesiólogo o personal entrenado para la
intubación del paciente, materiales para una traqueostomía, etc.
Sí puede y debe efectuar las curaciones posteriores a estas intervenciones, hasta
la total cicatrización del proceso y así se le evitan al paciente las molestias de tener
que trasladarse todos los días al centro hospitalario para se curado.
Prevención
Una vez que el paciente ha sido curado de su paroniquia, el médico que lo atendió
debe hacerle las recomendaciones pertinentes para prevenir que pueda repetirse en el
futuro, o mejor, antes de que se produzca, el médico general de su área de salud debe
1767
indicarle las medidas de educación sanitaria orientadas a esta finalidad, que son las
siguientes:
1. Realizar la desinfección mecánica de los instrumentos utilizados para el arreglo de
las uñas de las manos y de los pies, al menos con agua y jabón, cada vez que vaya
a utilizarlos.
2. Cortarse las uñas de forma horizontal, sin insistir en cortarse los ángulos, manio-
bra en la que con mayor frecuencia se produce la lesión o puerta de entrada que
da lugar a esta.
PREGUNTAS
1. ¿Diga cuál es la causa más frecuente de la paroniquia?
2. Mencione las medidas de prevención de esta afección.
BIBLIOGRAFÍA
1. Álvarez R. Tratado de cirugía ortopédica y traumatología. Pueblo y Educación, La Habana, 1990; t.3: 75.
2. Sabiston D.C. Tratado de patología quirúrgica. Científico-Técnica, La Habana, 1983; t.2: 1600-01.
3. Torroella E., Presno J.A., Vidal J.M., García A., Guerra R., Torroella E., Sánchez M. Libro de texto de
la asignatura Cirugía. Pueblo y Educación, La Habana, 1979; t.2: 104-5.
TRATAMIENTO DE UN HEMATOMA SUBUNQUEAL

Concepto
Acúmulo de sangre en el lecho unqueal, debajo de la uña.
Etiología
Este hematoma se produce por un traumatismo directo sobre la cara dorsal de la
última falange de los dedos de la mano o del pie, aunque es más frecuente en los
miembros superiores. Otro traumatismo que los produce es la compresión del dedo,
como ocurre cuando los dedos de la mano son comprimidos al cerrar una puerta de un
automóvil.
Sintomatología
El principal es el dolor, que en ocasiones es de gran intensidad, también casi ensegui-
da se observa la formación del hematoma que empieza a crecer con el transcurso del
tiempo, además se pueden ver otras lesiones que aparecen de acuerdo con el tipo de
traumatismo: magulladuras de la piel, heridas, fracturas del hueso de la falange u otras
(Fig. 13.25).
1768
Fig. 13.25. Aspecto típico de un he-
matoma subungueal pequeño de la base
de la uña.
Diagnóstico
Por el antecedente del traumatismo, el dolor intenso localizado en el sitio del golpe,
la aparición del hematoma, etc.
Se recomienda hacer radiografía del dedo para determinar si hay fractura de la
falange.
Complicaciones
Infección del hematoma, pérdida de la uña, necrosis del hueso de la falange distal
por compresión del hematoma en una cavidad cerrada, tenosinovitis.
Tratamiento
El mejor tratamiento es la evacuación del hematoma para evitar las complicaciones
señaladas. Esto se puede hacer de varias maneras, pero el método que se recomienda es
el siguiente: perforación de la uña en varios lugares, pero sin tocar la matriz de la uña.
Esta perforación se puede hacer, con un bisturí de lanceta, siempre con el cuidado
de no lesionar el lecho ungueal. Otro método es calentar al rojo vivo un clip para papel
y entonces perforar la uña, también se puede utilizar una aguja de inyectar. Con cual-
quiera de estos métodos se debe de evitar el lesionar el lecho unqueal.
Existe otro método que consiste en introducir una sonda acanalada o aguja por
debajo de la uña, hasta llegar al hematoma, cuyo método se ha abandonado (Fig. 13.26).
Fig. 13.26. Diferentes métodos de

descompresión de un hematoma
subungueal. A. Mediante el levanta-
miento de la piel en la base de la uña
con una tijera puntiaguda y perfora-
ción de esta con un bisturí de punta
fina. B. Mediante la excisión de un pe-
queño fragmento de la base de la uña en
forma de V invertida. C. Mediante la
perforación de la uña sobre el hemato-
ma, como se explica en el texto. D.
Mediante la inserción de una aguja de-
bajo de la uña desde su extremo distal.
1769
Es necesario hacer todas estas maniobras con el cumplimiento de las reglas de la
asepsia y antisepsia y después se aplica un ungüento antibiótico sobre un pequeño
apósito y se aplica un vendaje, para comprimir la uña y facilitar la evacuación de la
sangre. Si el campo operatorio está sucio o hay cuerpos extraños, se debe limpiar este
y eliminar los cuerpos extraños.
PREGUNTAS
1. Señale los síntomas y signos principales del hematoma subungueal.
2. Refiera el fundamento del tratamiento quirúrgico del hematoma subungueal.
BIBLIOGRAFÍA
1. Christopher F. Minor surgery 561. Sixth ed. 1950. W.B Saunders. Philadelphia.
2. Golgner J.C. The hand, en Sabiston Text book of Surgery, 1986. Ed. W.B. Saunders, Philadelphia,
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4. Sabinston D.C. Tratado de patología quirúrgica. Edición Revolucionaria T2, 601. 1ra. ed. La
Habana, 1980.
PUNCIÓN ABDOMINAL
Dr. Marcelino Feal Suárez
(Figuras realizadas por el Dr. Jesús Casas)
INTRODUCCIÓN
La punción abdominal es un proceder muy útil para el diagnóstico de las patologías
intraabdominales en particular y de algunas sistémicas en general. Algunos autores
como Heary la consideran parte obligada del examen físico. También, en algunas oca-
siones, se utiliza como medicoterapéutico, según se apreciará más adelante.
Indicaciones
La punción abdominal es útil para evidenciar:
1. La presencia de hemoperitoneo.
2. La presencia de ascitis.
3. La presencia de pus libre en la cavidad abdominal.
4. La presencia de un coleperitoneo.
5. La presencia de líquido intestinal libre en la cavidad peritoneal.
6. La presencia en la cavidad peritoneal de algún colorante administrado por vía
oral, lo que demostraría la existencia de una perforación o dehiscencia de
sutura intestinal.
1770
Como medio terapéutico se usa para:
1. Evacuar la ascitis.
2. Provocar neumoperitoneo en el caso de las grandes hernias abdominales con
pérdida de derecho a domicilio.
Técnica
En general se acuesta al paciente en posición horizontal, aunque algunos autores
recomiendan la posición de Trendelenburg, ya que en esta el intestino se desplaza en
posición cefálica y por tanto disminuye el riesgo de lesionar estructuras
intraperitoneales a la hora de introducir el trocar, a lo cual también puede ayudar la
tracción hacia arriba de la pared abdominal para aumentar el espacio entre esta y las
vísceras ya citadas.
Se hace la antisepsia de todo el abdomen con soluciones apropiadas (ej: hibitano
hidroalcohólico, yodo, yodo povidona, etc.) con especial cuidado de limpiar bien el om-
bligo y no pasar luego esa torunda por los puntos de penetración de las agujas.
La punción abdominal se puede efectuar en 4 puntos situados en el cuadrante
superior derecho, cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior derecho y cuadrante
inferior izquierdo. Para determinar los puntos superiores se traza una línea imaginaria,
que va desde el ombligo hasta el sitio en que cada línea medioclavicular se une con el
reborde costal correspondiente. La punción se hará en el punto medio de esa línea,
siempre teniendo cuidado que la penetración sea por fuera del músculo recto ipsolateral
(Fig. 13.27).
En el caso de los cuadrantes inferiores, se traza igualmente una línea imaginaria
que va desde el ombligo a cada una de las espinas ilíacas anterosuperiores y en el
centro de cada una de ellas se hará la punción (Fig. 13.28).
Fig. 13.27. Sitios donde se debe realizar la pun- Fig. 13.28. Sitios donde se debe realizar la pun-
ción abdominal en los cuadrantes superiores del ción abdominal en los cuadrantes inferiores del
abdomen. abdomen.
1771
Una vez establecidos los puntos a puncionar, se debe administrar anestesia local
(lidocaína o novocaína a 0,5 1 ó 2 %). Primeramente se usa una aguja No. 26 ó 27, con la
que se hace el habón anestésico (Fig. 13.29), y luego se cambia por otra mayor No. 20 ó
21 (Fig. 13.30), con la que se anestesian los planos subyacentes y se debe llegar si es
posible hasta el peritoneo para evitar el dolor que produce su penetración por el trocar. Se
debe aspirar antes de introducir el anestésico para estar seguros que no se ha canalizado
un vaso y por tanto, que no se realice la administración intravascular de este.
La introducción del trocar con su mandril debe hacerse de forma decidida, pero sin
brusquedad, para lo cual este debe tener filo. Si el trocar fuera romo por su uso repetido,
hay que hacer una fuerza superior que podría provocar una entrada incontrolada en la
cavidad abdominal y aumentaría la posibilidad de lesionar los tejidos contenidos en ella.
Fig. 13.29. Realización del habón anestésico en la pared del abdomen.
Fig. 13.30. Punción de la pared abdominal, en la zona previamente anestesiada, hasta llegar a la cavidad
peritoneal, con un trocar largo número 20 ó 21.
1772
En un estudio realizado en Francia y en Gran Bretaña se reportaron entre 3 y 10
lesiones vasculares por cada 10 000 introducciones de trocares en la actividad abdominal.
Por su parte, Riedel y otros, en Alemania, en una serie de 250 000 laparascopias reporta-
ron 427 complicaciones en general y de ellas 38 % correspondió a la lesión del intestino
delgado y 23,3 % a la lesión vascular durante la introducción de la aguja de Veress.
El punto de entrada no puede coincidir con ninguna cicatriz previa, pues allí podrían
estar adheridas esas u otras vísceras intraabdominales, que al estar fijas por esta causa
podrían ser alcanzadas por la aguja que se penetra a ciegas. Incluso, si quedaran dudas
acerca de la posibilidad de cometer este accidente, se debe instilar 5 cc de solución
salina para comprobar que pasan libremente y que al aspirar no se puede recuperar el
líquido administrado.
Al mismo tiempo se debe tener cuidado en el cuadrante superior derecho de no lesionar
el hígado ante la existencia de una hepatomegalia, o la vesícula ante un aumento de esta por
cualquier etiología (impacto del cístico, colecistitis aguda, etc.) para lo cual se impone palpar
y percutir adecuadamente esta zona del abdomen antes de hacer la punción.
En el cuadrante superior izquierdo se debe excluir la posibilidad de que exista una
dilatación gástrica, esplenomegalia o un tumor del ángulo esplénico del colon.
En los cuadrantes inferiores es imperativo descartar la existencia de un globo vesical,
un quiste de ovario, así como extremar los cuidados ante la probabilidad de un embarazo.
En cualquier sitio del abdomen, sería peligrosa la punción si existiese distensión
abdominal de cualquier etiología.
Es un error frecuente la introducción excesiva del trocar, el cual solo debe atrave-
sar el peritoneo, pues el líquido que pudiera existir en la cavidad peritoneal debe flotar
sobre las asas y no estar escondido debajo de ellas, por lo que se debe calcular a simple
vista el grosor del pináculo adiposo y solo tratar de llegar a la cavidad peritoneal sin
intentar explorar planes más profundos. Incluso si no se obtiene salida de ningún fluido,
se puede lateralizar al paciente para conseguir la movilización del líquido que se supone
está libre en cavidad. Es importante señalar que las maniobras de introducción de la
aguja siempre deben hacerse con el mandril introducido en esta.
La realización de una punción negativa no excluye necesariamente la existencia de
líquido libre en cavidad y por tanto, se puede repetir en el plazo que las condiciones clínicas
del paciente lo aconsejen y probablemente en el segundo intento se obtengan resultados
positivos. El primer intento negativo puede deberse a una introducción lateral del trocar sin
que el mismo atraviese el peritoneo o a la mayor acumulación de líquido pasadas algunas
horas y/o también a la utilización en la última oportunidad de un trocar de mayor calibre.
En el caso que se obtenga sangre se debe colocar en un pequeño frasco de vidrio y
dejarla reposar algunos minutos para ver si coagula o no. Si lo hace, se debe suponer que
esta fue extraída de un vaso, por lo que mantiene todos sus elementos para la coagulación,
pero si no lo hiciera, se debe inferir que se obtuvo de su forma libre en cavidad y entonces
se puede sospechar que el paciente es portador de una hemorragia traumática (rupturas
esplénica, hepática, etc.) o de un síndrome abdominal agudo hemorrágico, más frecuente en
la mujer (embarazo ectópico roto, folículo hemorrágico sangrante, etcétera).
Según Llanio y otros, se puede afirmar que otros aspectos macrocópicos del líquido
aspirado en la punción abdominal pueden ser:
1. Líquido claro, de color cetrino, amarillo o amarillo verdoso, fácil de obtener co-
rrespondiente a trasudados que recuerdan las patologías circulatorias, renal,
hepatoportal o nutricional.
1773
2. Líquido hemorrágico que hace pensar en tumores malignos con participación
peritoneal en infarto o trombosis, así como en algunas infecciones peritoneales
como por ejemplo, la tuberculosis.
3. Líquido espeso, puriforme, francamente exudativo que corresponde a supuraciones
e infecciones en general.
4. Líquido lechoso, ya sea quiloso, lo que hace pensar en procesos con participación
del sistema linfático; o pseudoquiloso, que puede verse en la lúes, ciertos síndromes
nutricionales, amiloidosis, etcétera.
5. Líquido de contenido biliar (coleperitoneo), así como líquido de color carmelita,
que debe hacer pensar siempre en un quiste del ovario.
6. Si el aspecto es mucoso y espeso puede corresponder a un quiste mucinoso del
ovario o a un pseudomixoma del peritoneo.
Este líquido extraído del abdomen además debe ser sometido a un estudio citológico,
bacteriológico, mitológico y se le pueden realizar otros exámenes como conteo
leucocitario, determinación de proteínas, glicemia, amilasa, etcétera.
Por ejemplo, un líquido con contenido proteico, mayor de 2,5 g se considera exuda-
do, mientras que si tiene concentraciones menores de esa cifra se denomina trasudado.
La amilasa se eleva en las ascitis pancreatitis, mientras que la concentración de glúcidos
disminuye en las ascitis neoplásicas. Cuando los triglicéridos en el líquido ascítico tie-
nen concentraciones mayores que en el plasma, se debe sospechar una ascitis quilosa.
La ascitis hemorrágica sugiere neoplasia. Un conteo leucocitario superior a los 250 H
mm3 indica irritación peritoneal y un conteo diferencial a predominio de linfocitos sugie-
re peritonitis tuberculosa.
PREGUNTAS
1. Se trata de un paciente masculino de 25 años de edad que viajaba en una bicicleta cuando
fue golpeado por el lado izquierdo por un auto en marcha. Una vez conducido al cuerpo de
guardia, se le constata sudoración, palidez de piel y mucosas, FC: 110 H min y TA: 110/60. Al
examen físico del abdomen, solo hay dolor difuso, sin reacción peritoneal y no hay heridas.
a) ¿Está indicada la punción abdominal?
b) ¿Qué espera de ella?
c) ¿Cuál sería su primer diagnóstico ante este paciente?
2. Paciente femenina de 32 años de edad, con antecedentes de apendicectomía (incisión de
McBurney) y 2 cesáreas (incisión media infraumbilical) que acude por presentar lipotimia,
ligero dolor abdominal en bajo vientre y escasas pérdidas de sangre por la vagina. Al
interrogatorio refiere que su última menstruación normal fue hace 7 semanas y que su
fórmula menstrual es 4/28, pero que desde hace 2 días tiene esas manchitas, cosa que
nunca le había sucedido. Al examen físico tiene FC: 96 H min y TA: 100/70. Hay dolor a la
exploración abdominal, pero sin reacción peritoneal y al tacto vaginal se comprueba dolor
a la movilización del cuello, el que está algo blando y el fondo de saco lateral izquierdo
impresiona ocupado, por lo que no se pueden precisar bien las características del añejo,
pero es muy sospechoso de tener aumento de su volumen.
a) ¿Está indicada la punción abdominal?
b) ¿En qué cuadrante la haría primero y qué cuidados se debe tener?
c) Refiera la conducta a seguir si la punción abdominal fuera negativa.
3. Se trata de un paciente de 58 años de edad, con antecedentes de alcoholismo, que desde
1774
hace 5 años se le diagnosticó una cirrosis hepática, por la cual sufre frecuentes crisis de
descompensación. Ahora llega a la consulta con tema importante de su estado general,
polipnea, decaimiento, laxitud y lo más llamativo es el gran aumento de volumen de su
abdomen que recuerda un batracio. Al hacer el examen físico se comprueba que hay
nitidez declive y la maniobra de Tarrall es positiva. ¿Qué realizaría usted?
4. Se trata de una paciente femenina de 64 años de edad que se le diagnosticó un cáncer de
cabeza de páncreas y hace 8 días se le practicó una operación de Whipple (pancreato-
duodenoctomía) con la consiguiente realización de varias suturas digestivas y
biliodigestivas. Ahora presenta dolor abdominal intenso, fiebre, sudoración, taquicardia,
polipnea, sed intensa y al examen físico se comprueba reacción peritoneal difusa. Se le
mide la presión intraabdominal, y está en 38 cc de H2O. Ese mismo día se le había retirado
los drenajes abdominales.
a) ¿Qué complicación ha hecho esta paciente?
b) ¿Está indicada la punción abdominal?
c) ¿Qué espera de ella?
d) Conducta a seguir por el MGI.
5. Se trata de un paciente de 81 años de edad que desde hace 20 años presenta una hernia
inguinoescrotal izquierda que nunca se operó por miedo, y en estos momentos, ese tumor
ha llegado a tener un tamaño tan grande que no es tolerable por el paciente, quien está
decidido a operarse, pero el cirujano planteó que la hernia ya presentaba como una de sus
complicaciones, la pérdida de derecho a domicilio y por ello recomendó que se le hicieran
neumoperitoneos preoperatorios.
a) ¿Por qué el cirujano plantea esto y cómo hacer el neumoperitoneo?
BIBLIOGRAFÍA
1. Heary C.M., Valé C.F. Abdominal puncture as a diagnostic aid. Surg 14:574;1943.
2. Zucker K.A., Bailey R.W., Gadacz T.R., Imbembo A.L. Laparoscopic guided cholecistectomy. Am J
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pelviscopic (laparoscopic) operations, including complication-rates. Statistics of the Federal Republic
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Habana, 1969.
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9. Salas JR, Grimuldo J, Bautista G. Laparoscopia diagnóstica en Cirugía de invasión mínima 2da. ed.,
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10. Colectivo de autores del Dpto. de Cirugía de la Escuela de Medicina de la Universidad de La Habana.
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11. Pérez LR. Ruptura esplénica traumática TTR La Habana, 1986.
12. Llanio R. Exploración complementaria del sistema digestivo en Propedéutica clínica y fisiopatología.
Ed. Pueblo y Educación. T. II. Vol. I: 599-626;1982.
13. Ockner RK. Enfermedades del peritoneo, mesenterio y epiplón en Beeson PB, Mc Dermott W y
Wingaarden JB. Tratado de Medicina Interna de Cecil. Ed. Pueblo y Educación. T. II. Vol. I: 1908-
1914;1984.
1775
PUNCIÓN PLEURAL. INDICACIONES Y TÉCNICAS
Dr. Justo Piñeiro Fernández
Definición
Es una maniobra fácil y sencilla, que consiste en penetrar a la cavidad pleural con
una aguja o trocar con el objetivo de extraer aire o líquido allí retenido.
Indicaciones
Síndrome de interposición gaseosa
Neumotórax. Es una acumulación de aire en la cavidad pleural, bien del tipo espon-
táneo o de origen traumático.
Síndrome de interposición líquida
Quilotórax. Es la presencia de quilo en la cavidad pleural, debido, más comúnmen-
te a traumatismo que produzca rotura del conducto toráxico.
Hemotórax. Es la acumulación de sangre en la pleura, casi siempre debido a un
traumatismo que lesione algunos o varios de los vasos sanguíneos intratorácicos.
Derrame pleural. Casi siempre son secundarios a alguna enfermedad prima-
ria, tanto intratorácicas (tumor maligno, neumonías, insuficiencia congestiva, tu-
berculosis, etc.) como intraabdominal (abscesos subfrénicos, pancreatitis, cirrosis
hepática, etc.).
Empiema pleural. Es el resultado de la infección de un derrame pleural, bien por
mala técnica en las toracocentesis, o por invasión por gérmenes hacia la cavidad pleural,
procedentes de lesiones o perforaciones de los órganos vecinos del aparato respiratorio
(bronquios y pulmones), o desde el mediastino y los órganos contenidos en este
(mediastinitis, perforaciones esofágicas, pericarditis y otras).
Técnica
La punción puede tener un fin diagnóstico, ya que permite estudiar el líquido acu-
mulado en la cavidad pleural y terapéutica, evacuar el aire o líquido contenido en esta y
mejorar los síntomas que p‘resentaba el paciente.
Materiales a utilizar:
1. Una aguja o trocar calibre 16-18 F.
2. Una llave de 3 pasos.
3. Jeringuilla de 20 a 50 cc.
4. Solución anestésica.
Aunque en el examen físico se puede delimitar el nivel del derrame o la presencia

de aire, es necesario y conveniente tener una radiografía del tórax anteroposterior,
lateral u oblicua para ser precisos en el momento de la punción.
El paciente estará sentado preferentemente, o en decúbito supino en posición de
Fowler.
Se realizará antisepsia de la piel y se procederá a infiltrar la piel y demás planos de
la pared hasta la pleura parietal con una solución de lidocaína a 2 %.
El nivel de la punción variará según se desee aspirar aire o líquido, siempre siguien-
do el borde superior de la costilla, a fin de evitar la lesión del paquete vásculonervioso
intercostal, situado en el borde inferior de esta (Figs. 13.31 y 13.32).
1776
Fig. 13.31. Proyección del fondo de saco pleural Fig. 13.32. Corte sagital de la pared torácica. Forma
costo-diafragmático: a) punto más bajo en que en que debe ser introducido el trocar para no lesionar
debe ser hecha la punción; b) y c) sitios peligro- el paquete vásculonervioso intercostal. 1. Músculo.
sos para la punción, donde el hígado puede ser 2. Tejido celular subcutáneo. 3. Pleura. 4. Fascia
fácilmente lesionado. endotorácica. 5. Costilla. 6. Paquete vásculonervioso.
7. Músculo intercostal. 8. Trocar.
Si la causa de la punción es un atrapamiento gaseoso, esto se hará a nivel del 2do.

espacio intercostal y línea medioclavicular; si se debe a un derrame se localizará el
espacio más declive y la punción se realiozará en la línea axilar media o más posterior.
Para evitar la entrada de aire a la cavidad pleural durante la punción, se adaptará
una llave de 3 pasos entre el trocar y la jeringuilla y si no se tiene, se puede utilizar un
pequeño tubo de goma o plástico cerrado con una pinza (al aspirar el contenido, pasa a
la jeringuilla, se cierra uno de los pasos de la llave y se pasa el contenido al frasco
colector; si es con un plástico, después de la aspiración de pinza, se desconecta la
jeringuilla y el contenido se pasa al frasco colector.
Una vez que se considere se halla terminado la evacuación del contenido intrapleural,
se retira el trocar aún adaptado a la jeringuilla y se ocluirá con un apósito estéril el sitio
de la punción.
PREGUNTAS
1. Refiera el concepto de punción pleural.
2. Enumere 3 indicaciones de la punción pleural.
3. ¿Por qué puede ser diagnóstica la punción pleural?
4. ¿Cuales materiales se utilizan?
1777
BIBLIOGRAFÍA
1. Albarrán J.A. Cirugía de guerra Ed. Ciencia y Técnica, Vol. 2; 1969:757-758.
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Interamericana,1992; Tomo1:1381.
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4. Sabiston D.C. Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 14 ed. W.B.
Saunders Company, 1991:1721.
5. Sabiston D.C., Spencer F.C. Cirugía torácica. Ed. Científico Técnica, 1983:327-337.
6. Tintenalli E.J., Ruíz E., Krane L. Medicina de urgencia. Ed. American College of Emergency Phycisians.
1997 Vol II, p. 1418-1445.
PLEUROSTOMÍA MÍNIMA. INDICACIONES

Y TÉCNICAS
Dr. Justo Piñeiro Fernández
La pleura comprende la membrana serosa que recubre 2 sacos pleurales completos e
independientes o cavidades virtuales. Estas cavidades normalmente son espacios cerrados.
Resulta ser una cavidad virtual por la proyección del pulmón, al estar expandidas,
sobre todos los puntos de la cavidad pleural.
La presión intrapleural, siempre negativa en relación a la atmosférica, fluctúa du-
rante el ciclo respiratorio y es más negativa durante la inspiración (de 6 a 12 cm H20)
que en el curso de la expiración (de 4 a 8 cm H20).
Cuando el régimen de la presión negativa intrapleural, bien por entrada de aire o de
líquidos de diferentes etiologías a dicha cavidad, se compromete la función respiratoria
y es necesaria la aplicación de varios procedimientos como la punción o toracentesis, la
pleurostomía y la toracotomía abierta.
PLEUROSTOMÍA
Concepto
Es una operación fácil, sencilla, se realiza casi siempre con anestesia local y se
efectúa con el objetivo de extraer aire o líquido de la cavidad pleural, mediante la
introducción de un tubo de drenaje de goma o de plástico dentro de la cavidad.
Con todo esto se logra la salida continua del fluido y una pronta y afectiva expan-
sión del pulmón.
Indicaciones
Neumotórax espontáneo. Es una acumulación de aire en la cavidad pleural sin
causa aparente, pero debido casi siempre a la rotura de un quiste, ampolla o
bullasubpleurales, por lo común en hombres jóvenes y fumadores.
1778
Neumotórax traumático. Aquí la acumulación gaseosa se debe a la ruptura
traumática de la pleura, la parietal o la visceral, debido a un traumatismo que ocasione
comunicación con la cavidad pleural con la atmósfera, fracturas costales que rasgan la
pleura o barotraumas que lesionan bronquiolos.
Neumotórax o tensión. El atrapamiento de aire en la cavidad es progresivo y cons-
tante, casi siempre por un mecanismo de válvula en el orificio de entrada, lo que produce
una acumulación rápida y progresiva que agrava el cuadro clínico del paciente.
Hemotórax. Por regla general es de origen traumático y es el acumulo de sangre
en la cavidad pleural debido a la rotura de algunos o varios de los vasos sanguíneos
intratorácicos.
Hemoneumotórax. Es la existencia, a la vez, de aire y sangre dentro de la cavi-
dad pleural, casi siempre de origen traumático.
Quilotórax. Es la presencia de quilo en la cavidad pleural, se debe más común-
mente a traumatismo o a tumor que lesionan o infiltran el conducto toráxico.
Derrame pleural. Casi siempre son secundarios a alguna enfermedad primaria;
infecciones, tumores e insuficiencia cardíaca congestiva, son las principales causas
etiológicas.
Técnicas
Siempre que sea posible (por ejemplo, que peligre la vida del paciente), la interven-
ción debe realizarse en condiciones asépticas, habitualmente en el quirófano. El mate-
rial mínimo indispensable (Fig. 13.33) consiste en:
1. 1 bisturí.
2. 1 pinza de disección con dientes.
3. 2 pinzas de forcipresión.
4. 1 porta agujas, con agujas enhebradas con material no absorbible.
5. 1 trocar de paracentesis, cuyo diámetro debe permitir el paso del tubo de drenaje
a utilizar.
6. 1 tubo de goma u otro material plástico adecuado, con varios orificios en su
extremo.
Fig. 13.33. Se muestra el instrumental mínimo necesario para practicar una pleurostomía mínima.
1779
En los neumotórax la pleurotomía se practica a nivel el 2do. o 3er. espacio intercostal
y línea medioclavicular, siguiendo el tórax superior de la costilla; en los hemotórax o
acumulación de líquido se colocará la sonda en la parte más declive de la cavidad
pleural y generalmente a nivel del 8vo. espacio intercostal y de preferencia en la línea
axilar anterior.
Con el paciente, preferentemente en posición Fowler, sentado, se desinfecta la piel
en el sitio elegido para la incisión, se colocan paños hendidos y se infiltran con anesté-
sico local la piel, el tejido celular subcutáneo y el plano muscular.
Se practica con el bisturí un pequeño ojal en la piel, se introduce por esta incisión el
trocar con o sin mandril, mediante un movimiento rápido y firme, sin temor a dañar el
pulmón pues este estará colapsado en su parte superior debido al neumotórax. Se extrae-
rá el mandril ocluyendo con el dedo, inmediatamente, el extremo del trocar; se penetra la
sonda, a la cual se le aplicó una pinza en el extremo distal, para evitar la entrada de aire,
la sonda se introducirá más o menos 8 cm; con cuidado se sujeta la sonda, se extrae el
trocar, se coloca otra pinza a la sonda junto a la piel y se retira la del extremo para poder
retirar el trocar; se fija la sonda a la piel con puntos de material no absorbible y se deja
pinzada hasta tanto se comete el sistema de drenaje a utilizar (Fig. 13.34).
Fig. 13.34. A. Introducción del trocar después de aneste-

siar localmente y hacer una pequeña incisión en la piel.
B. Una vez introducido el trocar en la cavidad pleural, se
coloca a su través una sonda de Nélaton o similar,
multiperforada en su parte distal. Obsérvese que el tro-
car se introdujo siguiendo el borde superior de la costilla
y que el extremo exterior de la sonda está ocluido con una
pinza. C. Extracción del trocar y fijación de la sonda.
Obsérvese que se coloca una pinza sobre la sonda a nivel
de la piel, para evitar la entrada de aire a la cavidad pleural.
En caso de no tener el trocar de punción, después de realizada la incisión y expues-

to el espacio intercostal, se utilizará una pinza curva sin diente (Kelly) aprisionando en
su punto el extremo de la sonda y con presión firme se penetrará al espacio a través de
la pleura. En cuanto a la fijación a la piel se procederá igual.
Posteriormente deberá realizarse una radiografía de tórax al paciente para obser-
var la posición intratorácica de la sonda.
1780
PREGUNTAS
1. ¿Qué se entiende por pleurostomía?
2. Enumere 4 indicaciones de la pleurostomía.
3. ¿En qué momento de la expiración la presión intrapleural es más negativa?
4. Cite el instrumental necesario para realizar una pleurostomía.
5. ¿A qué nivel debe realizarse una pleurostomía con el objetivo de evacuar líquido?
BIBLIOGRAFÍA
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6. Tintenalli E.J., Ruíz E., Krane L. Medicina de urgencia. Ed. American College of Emergency Phycisions.
1997 Vol 2:1418 1445.
PUNCIÓN PERICÁRDICA. INDICACIONES

Y TÉCNICAS
Dr. Héctor del Cueto Espinosa
RECUENTO ANATÓMICO
El pericardio constituye una bolsa serosa cerrada que envuelve al corazón y en la
que se distinguen dos capas: una externa fibrosa y una interna serosa.
La capa externa se continúa con la adventicia de los grandes vasos, se localiza
insertada por delante a la cara posterior del esternón mediante pequeñas bridas de
tejido conjuntivo, los ligamentos esternopericárdicos. Por los lados se encuentra en
contacto con ambas pleuras mediastínicas, derecha e izquierda, y por su cara posterior
se encuentra aplicada sobre el esófago y la aorta descendente y su base adherida al
centro tendinoso del diafragma.
La capa interna serosa se divide en 2 hojas: una visceral que constituye el epicardio
y otra parietal adherida a la superficie interior del pericardio fibroso, al cual tapiza por
dentro. Entre las 2 hojas, visceral y parietal, se constituye una cavidad, la cavidad
pericárdica que contiene alrededor de 25 mL. de líquido seroso que facilita el movi-
miento cardíaco dentro del saco pericárdico.
SÍNDROME PERICÁRDICO
Está constituido por las manifestaciones clínicas resultantes de la irritación, inva-
sión o lesión del pericardio, tanto de su hoja visceral como parietal.
1781
La instalación de este síndrome puede ser aguda o crónica y dar lugar a la forma-
ción de una colección líquida intrapericárdica en cantidad variable y de diferentes ca-
racterísticas, que puede llegar a interferir con el adecuado funcionamiento cardíaco y
afectar la hemodinámica hasta grados extremos que pueden conducir a la muerte.
El pericardio normalmente es poco distensible, pero si la acumulación de líquido es
lenta, puede llegar a soportar grandes cantidades (hasta 2 a 3 L); no ocurre así cuando
el llenado del saco se produce en forma súbita que puede ocasionar alteraciones
hemodinámicas severas con cifras de apenas 100 mL. Cuando la cantidad de líquido
acumulado interfiere con el funcionamiento cardíaco normal se produce el denominado
taponamiento cardíaco.
Esta afectación extrema está dada por la compresión cardíaca que dificulta su
llenado de sangre venosa, creando un descenso del gasto cardíaco, hipotensión arterial
que puede llegar al shock, y presentar disnea, obnubilación mental, cianosis, taquicardia,
pulso filiforme, que puede ser paradójico, ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular y
disminución o abolición de los ruidos cardíacos. En resumen, estará presente en la
mayoría de los casos la llamada tríada de Beck: hipertensión venosa, hipotensión arterial
y corazón agrandado y quieto (Figs. 13.35 y 13.36).
Fig. 13.35. Muestra la evolución clínica y fisiopatológica del taponamiento cardíaco.
1782
Fig. 13.36. Representa el esquema de un hemopericardio.
Múltiples pueden ser las causas de esta alteración pericárdica, ya sea aguda o cróni-
ca, y sus principales medios diagnósticos, además de la clínica, serán la radiología de
tórax que muestra un incremento del área cardíaca, y la ecocardiografía donde se obser-
vará el líquido contenido, su cuantía aproximada y los fenómenos restrictivos que crea en
el corazón. Será necesario adicionar otros métodos para precisar la etiología exacta del
derrame mediante estudios citológicos, bacteriológicos y citoquímicos a dicho líquido.
Indicaciones de la punción pericárdica

La punción pericárdica o pericardiocentesis servirá para eliminar el líquido conteni-
do en el saco pericárdico y sus indicaciones serán:
1. Absolutas:
a) Existencia de taponamiento cardíaco, donde estarán presentes las alteraciones
hemodinámicas ya señaladas
2. Relativas:
a) Prevenir un taponamiento.
b) Confirmar la presencia de un derrame
c) Obtener una muestra del líquido para diagnóstico etiológico
d) Aliviar una molestia torácica importante
e) Instilar agentes terapéuticos
f) Insuflar aire para diagnosticar el estado del corazón y pericardio.
Técnica de la punción pericárdica

La pericardiocentesis puede realizarse en diferentes condiciones clínicas, mostra-
das en las indicaciones, es en ocasiones de extrema urgencia y en otras con mayores
posibilidades de tiempo para realizarla, no están exenta de complicaciones.
El paciente debe ser colocado en decúbito supino con elevación de la cabeza y el tórax
de aproximadamente 30º con relación a la horizontal. La premedicación del paciente con 5
1783
a 15 mg de morfina ó 50 a 100 mg de meperidina dependerá de su estado y premura del
proceder. Debe ser canalizada una vena e iniciar la infusión de solución salina para tener
una vía expedita para poder administrar cualquier medicamento que se requiera por situa-
ciones adversas que presente el paciente. De ser posible se prefiere colocar al paciente
todos los electrodos para poder realizar un electrocardiograma si es necesario.
Variados pueden ser los sitios a seleccionar para la punción pericárdica, pero que
dependerán de la cantidad de líquido contenido en el saco, con su consiguiente disten-
sión de este, ya que en los casos de escasa cantidad de líquido este tiende a colectarse
en los sitios declives del saco y la positividad y efectividad de la punción será mayor en
los puntos 1, 2, y 3 (Fig. 13.37).
Fig. 13.37. Muestra el neumopericardio diagnóstico.
Para realizar la punción pericárdica debe contarse con los siguientes medios:
1. Solución para antisepsia.
2. Torundas.
3. Pinzas.
4. Guantes.
5. Paño hendido estéril.
6. Jeringuilla de 5 a 10 mL con aguja No. 20 ó 21.
7. Anestésico local.
8. Jeringuilla de 20 ó 50 mL.
9. Aguja o trocar calibre 16 con bisel corto y longitud de 8 a 10 cm.
10. Llave de 3 pasos.
11. Frascos estériles y otros con medios de siembra de acuerdo con los estudios
deseados del líquido.
1784
Pasos de la técnica:
1. Antisepsia de la región seleccionada.
2. Infiltración anestésica de la piel hasta planos profundos usando la aguja fina. En
ocasiones con la aguja de la anestesia se cae en el saco pericárdico y se obtiene
muestra de líquido, estableciendo la vía a seguir con la aguja de aspiración.
3. Punción con la aguja gruesa, preferiblemente en el punto 3 de la figura 13.38, dado
por el ángulo formado por el cartílago de la 7ma. costilla y el apéndice xifoides del
esternón. Se avanza lentamente desde la piel a la profundidad con una inclinación
de 25º aproximadamente en relación con el plano cutáneo y en dirección hacia el
hombro derecho, se realiza aspiración constante con la jeringuilla, que se ha unido
a la aguja mediante la llave de 3 pasos. Por lo general se tiene la sensación táctil
de vencer el plano resistente del pericardio cuando la aguja lo atraviesa.
4. Para evitar lesionar el corazón se recomiendan dos métodos fundamentales:
a) Uso de la ecocardiografía para guiar el paso de la aguja.
b) Conectar al pabellón metálico de la aguja una pinza bulldog unida a una deri-
vación torácica de un electrocardiógrafo (derivación V). Si la aguja contacta
con el ventrículo se producirá un ascenso del segmento S-T o deflexión negati-
va del QRS y se comprobaran latidos ectópicos ventriculares. Si la aguja contacta
con la aurícula se elevará el segmento P-R y se provocaran latidos ectópicos
auriculares (Figs. 13.39 y 13.40). No obstante, aunque se tomen estas medidas
de seguridad, la aguja debe avanzarse lentamente porque puede haber retraso
en las manifestaciones eléctricas o no registrarse.
5. Si la cantidad de líquido es abundante, una vez llena la jeringuilla, se hace girar la
llave de 3 pasos y se evacua el contenido de la jeringuilla hacia un recipiente,
repitiendo la maniobra de aspiración cuantas veces sean necesarias para vaciar el
saco pericárdico
6. Una vez concluida la pericardiocentesis se retira la aguja de punción.
7. En los casos de contenido fluido, no hemático, en que se sospeche que puede
seguir produciéndose, se puede pasar un catéter fino a través de la aguja, retiran-
do la misma y fijando el catéter a la piel, que se mantendrá conectado a un frasco
declive (sin aspiración) por 2 a 4 días (Fig. 13.41).
Fig. 13.38. Describe los diferentes puntos donde puede realizarse la punción pericárdica.
1785
Fig. 13.39. Muestra la colocación de la aguja para la punción.
Fig. 13.40. Representa el uso del electrocardiograma para detectar el posible contacto cardíaco al realizar la
punción.
Fig. 13.41. Señala la colocación de un catéter a tra-

vés de la aguja de punción cuando se desea mante-
ner la aspiración.
1786
Pueden escogerse otros sitios de punción como se observó en la figura 13.37:
1. En el sitio No. 1 la aguja será dirigida hacia el hombro izquierdo.
2. En el sitio No. 2 la aguja será dirigida hacia el espacio interescapular.
3. En el sitio No. 4 se puncionará en el 5to. espacio intercostal, 2 a 3 cm por fuera del
borde esternal dirigiendo la aguja de arriba abajo, de derecha a izquierda, hacia la
punta del corazón (Fig. 13.42).
Fig. 13.42. Indica las alteraciones electrocardiográficas al contactar el corazón con la aguja.
Complicaciones
1. Punción cardíaca: se puede sospechar si el líquido extraído al inicio es claro y
después se hace hemático, más difícil de precisar cuando se trata de un tapona-
miento por hemopericardio. Varias pruebas pueden efectuarse para su diagnós-
tico previa retirada inmediata de la aguja:
a) La sangre extraída del corazón debe coagular, no así la del hemopericardio
que generalmente no lo hace, excepto cuando tiene muy poco tiempo de pro-
ducida.
b) Comparar el hematócrito de la sangre extraída en la primera aspiración con
el de la sangre periférica, siendo inferior el primero. Si fueran similares la
sangre será intracardíaca.
c) Realizar determinación de la saturación de oxígeno de la sangre aspirada que
debe mostrar un nivel inferior a 35 % si es intrapericárdica.
2. Punción de arteria coronaria: en extremo peligrosa y difícil de precisar. Pueden
aplicarse las pruebas señaladas anteriormente.
3. Arritmias cardíacas: se tratarán de acuerdo con su tipo y forma de presentación,
que se determinaran mediante el electrocardiograma.
4. Paro cardíaco: se procederá a retirar la aguja y realizar maniobras de resucitación.
1787
PREGUNTAS
1. Paciente masculino de 27 años que llega al cuerpo de guardia con herida de arma blanca
en región inframamilar izquierda, presentando TA de 80-60, pulso fino, rápido de 120/min,
sudoración, cianosis, ingurgitación yugular y ruidos cardíacos apagados.
a) ¿Determine cuál es su diagnóstico?
b) Explique la conducta a seguir.
2. Paciente de 50 años que viene aquejando falta de aire, debilidad, molestias precordiales y
febrículas repetidas. En una placa de tórax realizada se observa un ensanchamiento mar-
cado del área cardíaca y un ecocardiograma muestra un derrame pericárdico de 45 mm.
a) ¿Qué se debe hacer como parte del proceso diagnóstico?
b) ¿Qué elementos puede proporcionar este método?
3. Un cirujano en el cuerpo de guardia decide hacer una pericardiocentesis en un
politraumatizado por sospechar un hemopericardio, pero al realizarla sospecha haber
puncionado el corazón
a) ¿Qué debe hacer de inmediato?
b) ¿Qué pruebas puede realizar para comprobar o descartar su sospecha?
4. Un cardiópata portador de arritmia crónica tiene necesidad de una toracentesis por una
pericarditis de origen no precisado
a) ¿Qué cuidados especiales debe tomar para prevenir complicaciones?
BIBLIOGRAFÍA
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Científico-Técnica, La Habana, 1982:135-43.
TRAQUEOSTOMÍA. INDICACIONES Y TÉCNICAS

Definición
Consiste en la realización de un orificio en la pared anterior de la tráquea para comu-
nicar su luz con el exterior, a través de una incisión en los tejidos blandos que la cubren, en
1788
la cara anterior del cuello, con la finalidad de obtener una vía, transitoria o definitiva, para
el ingreso y egreso del aire en el árbol traqueo-bronco-pulmonar y mantener así la per-
meabilidad de la vía aérea para garantizar la respiración en los casos en que la laringe o
la tráquea han sido, o existe el riesgo de que sean, bloqueadas por encima.
Este procedimiento ha sido empleado por siglos, pues se encuentran referencias en
los tratados médicos más antiguos, como el Rig Veda (2000 a.n.e.), y el Papiro de
Eber (1500 a.n.e.). Pero fue en 1825 cuando Pierre Fidele Bretonneau, médico fran-
cés, logró la primera traqueotomía después de dos intentos fallidos en humanos y uno
positivo en perros, con el objetivo de resolver la urgencia respiratoria que representaba
la falta de aire generada por la difteria.
Al comienzo su técnica era diferente de la actual, pues consistía en la realización de
una incisión entre los anillos superiores de la tráquea. El uso de una cánula para man-
tener la comunicación con el exterior, que se utiliza con distintas variantes en el mo-
mento actual, fue introducido por Fabricio de Aqua Pendente.
Indicaciones
Sus indicaciones pueden ser electivas y urgentes, pero estas últimas tienen una
importancia particular para el médico general, ya que la demora en su realización pone
en grave riesgo la vida, por lo que todo médico tiene que estar preparado para practi-
carla con la mayor urgencia a fin de garantizar una vía aérea permeable al paciente,
cuando no está indicada o no es factible la realización de una intubación orotraqueal o
nasotraqueal.
Traqueostomía electiva
Está indicada en las situaciones siguientes:
1. Como complemento de una laringectomía.
2. En operaciones de la región maxilofacial, de las vías aerodigestivas superiores y
del cuello, cuando se sospeche la posibilidad de que se produzca un compromiso
de la ventilación a través del eje laringotraqueal.
3. En pacientes que han de ser sometidos a tratamiento por radiaciones ionizantes por
tumores malignos del cuello y de las vías aerodigestivas superiores, para evitar los
efectos de la obstrucción laringotraqueal secundaria al uso de estas radiaciones.
4. Como vía de administración de la ventilación y de los agentes anestésicos durante
algunas operaciones de la cabeza y cuello, cuando no es posible realizar una
intubación oro o nasotraqueal, o para facilitar el acto quirúrgico.
5. Como alternativa a la intubación prolongada, o para sustituirla, en los pacientes
que la requieren, para garantizar su adecuada ventilación por complicaciones
neurológicas o respiratorias, a fin de evitar las lesiones y estenosis laringotraqueales
que ella provoca y para facilitar la limpieza de las vías aéreas, disminuir el espacio
muerto ventilatorio y mejorar su bienestar (necesidad de ventilación asistida pro-
longada, comas prolongados e insuficiencia respiratoria severa).
6. Tumores malignos inoperables de la orofaringe y cuello que amenazan con la
obstrucción de la laringe.
7. En pacientes incapaces de toser eficazmente por agotamiento, después de grandes
operaciones o traumas, para la limpieza de las mucosidades de las vías aéreas.
1789
Traqueostomía de urgencia
Tiene que realizarse con la mayor rapidez en los casos siguientes:
1. Heridas penetrantes de la laringe y tráquea.
2. Traumatismos maxilofaciales con obstrucción respiratoria alta.
3. Procesos inflamatorios agudos de la laringe, orofaringe y cuello, con compromiso
ventilatorio (Difteria y otras afecciones)
4. Obstrucción laríngea por cuerpos extraños que no pueden ser extraídos de inme-
diato por laringoscopia.
5. Colapso de la tráquea por osteomalacia o compresión extrínseca.
7. Obstrucción laríngea por parálisis bilateral de las cuerdas vocales, debida a lesión
de ambos nervios recurrentes laríngeos.
8. Enfisema mediastinal por herida o ruptura del árbol traqueobronquial en el tórax,
para disminuir la presión del aire dentro del mismo, mediante la supresión del
mecanismo valvular de la glotis.
Recuerdo anatómico
Se recomienda que se repasen los conceptos de la anatomía del cuello que apare-
cen en el tema de “Traumatismos del cuello”, en el Capítulo IV, Tomo II de este
propio texto.
Es importante que se conozcan los reparos anatómicos de la cara anterior del
cuello, cuando el paciente está situado en decúbito supino y con el cuello en
hiperextensión, sobre un soporte colocado bajo sus hombros, que es la posición
en que hay que colocarlo para realizar esta técnica. En la figura 13.43 se observa
la cara anterior del cuello, en la cual se señala el resalto transversal del cartílago
cricoides, situado por debajo de la eminencia del cartílago tiroides, cuyo borde
inferior representa la base de un triángulo (el triángulo de traqueostomía de
Chevalier Jackson) que nunca debe ser rebasada por el extremo superior de la
incisión que debe realizarse en esta operación. A ambos lados se deben identifi-
car las prominencias del borde anterior de los músculos ECM, que se dirigen
oblicuamente hacia abajo y hacia adentro, desde el vértice de la apófisis mastoides
hasta la horquilla esternal, las cuales constituyen los dos lados de este triángulo
de vértice inferior. La bisectriz del ángulo inferior constituye la zona de seguri-
dad para la realización de la incisión de la traqueotomía, que nunca debe alcanzar
el cartílago cricoides, mientras que los lados del triángulo representan las zonas
de peligro, que deben ser protegidas, porque debajo de los músculos ECM se
encuentra el grueso paquete vásculonervioso del cuello, con la arteria carótida y
la vena yugular, a cada lado.
Otros puntos de referencia importantes son el vértice del mentón y el centro de la
fosilla supraesternal, que deben mantenerse perfectamente alineadas con el vértice
del cartílago tiroides y el centro del cricoides para garantizar que la incisión se man-
tenga todo el tiempo en la zona de seguridad (Fig. 13.44).
1790
Fig. 13.43. Se muestran los puntos anatómicos Fig. 13.44. Triángulo de traqueostomía de Chevalier
de referencia y se superpone sobre ellos el Jackson.
triángulo de traqueostomía para realizar la
traqueostomía con seguridad.
Técnica de la traqueostomía
Instrumental. En más de una ocasión un paciente asfíctico ha debido la vida a la
realización de una traqueostomía de urgencia con instrumentos improvisados, tales como
un cortaplumas o una aguja gruesa, lo cual siempre es preferible a la inútil espera por los
instrumentos adecuados. Sin embargo, se señalará el instrumental mínimo necesario para
realizar una traqueostomía en condiciones óptimas, cuando existe el tiempo requerido
para su preparación sin poner en riesgo la vida del paciente, que es como sigue:
Cánulas de distintos calibres. Para que se adapten al diámetro de la luz traqueal
de cada paciente. Si el propósito de la traqueostomía es solamente garantizar la respi-
ración las más utilizadas y convenientes son las metálicas de 3 piezas, con una curva-
tura que corresponde a un cuadrante de la circunferencia o a la cuarta parte de una
elipse (Fig. 13.45).
Cánula externa. Tiene en su parte superior un pabellón con 2 hendiduras para fijarla
con una cinta alrededor del cuello del paciente y un dispositivo en la parte posterior de
este, que se utiliza para fijar transitoriamente la cánula interna.
Cánula interna. Se utiliza para ser limpiada periódicamente, a fin de mantener
permeable el sistema y que consta, en su parte superior, de un dispositivo que la fija
transitoriamente al pabellón de la cánula externa.
Mandril. Solo se utiliza, al ser colocado dentro de la cánula externa, para facilitar la
introducción de esta en la tráquea. Una vez hecha la introducción se extrae rápidamen-
te y se sustituye por la cánula interna, la cual debe ser fijada a la externa por medio del
dispositivo que se ha descrito.
1791
Fig. 13.45. Cánula de traqueostomía
metálica de 3 piezas que, de izquier-
da a derecha son: cánula externa, cá-
nula interna y mandril.
Cuando la traqueostomía tiene la finalidad de permitir la ventilación del paciente

con un equipo mecánico de ventilación, sustituyendo así el uso de un tubo oro o
nasotraqueal, las cánulas que se utilizan, también de distintos calibres, para adaptarse a
las dimensiones de la tráquea del paciente, son de material plástico y están provistas de
un pequeño balón inflable externo, de baja presión, para lograr la obliteración completa
de la luz de la tráquea e impedir la fuga de los gases que se administran a su través.
Además, tiene también un pabellón en su extremo superior, con 2 orificios para fijar la
cánula con una cinta alrededor del cuello del paciente (Fig. 13.46).
Fig. 13.46. Cánula plástica que se

utiliza para la traqueostomía para la
ventilación del paciente. Véase el ba-
lón de baja presión y el fino tubo que
se utiliza para su insuflación.
Los demás instrumentos, equipos y materiales requeridos son:

1. Bisturí.
2. Tijeras: Mayo y Metzembaum.
3. Dos pinzas de disección con dientes.
4. Seis pinzas hemostáticas tipo Nelly o mosquito.
1792
5. Portaagujas.
6. Dos separadores de Farabeuf o similares.
7. Dos separadores de garfio o ganchos de Chevalier Jackson, o pinzas de erina,
para fijar la tráquea.
8. Material de sutura 3-0: catgut simple y no reabsorbible.
9. Equipo de aspiración central o portátil.
10. Equipo de electrocirugía.
11. Torundas, gasas y apósito.
12. Paño hendido.
13. Jeringuillas y agujas para anestesia local.
14. Solución antiséptica.
15. Frasco de procaína a 1 %.
16, Cinta de hiladillo (2 tramos de 20 cm cada uno).
Es conveniente tener todo este material disponible, ya estéril, en bandejas prepara-

das para ese efecto.
Técnicas
Preparación preoperatoria
Generalmente no es necesaria, o no hay tiempo, para hacer una preparación
preoperatorio especial. Si es posible y necesario debe rasurarse la cara anterior del
cuello para facilitar la realización de la operación.
Posición del paciente. Es muy importante, se debe tener un ayudante que fije la
cabeza del paciente en la posición correcta durante toda la duración de la operación. Se
coloca al paciente en decúbito supino, con el cuello hiperextendido sobre un soporte
cilíndrico situado transversalmente bajo los hombros. Se debe tener mucho cuidado de
mantener el mentón alineado en la línea media con el punto medio de la orquilla eternal,
para no perder las relaciones anatómicas (Fig. 13.47).
Es recomendable colocar al paciente en ligera posición de Trendelenburg para evi-
tar el embolismo gaseoso hacia el encéfalo, si se abre inadvertidamente una de las
venas del cuello, antes de su ligadura,
por donde se puede succionar el aire y
prevenir la aspiración de sangre u otras
secreciones hacia el árbol respiratorio.
Si la traqueostomía ha de realizarse
en un medio inapropiado debido a la ur-
gencia del caso, la posición recomenda-
da se obtendrá colocando bajo los hom-
bros del paciente, tendido sobre una mesa,
un banco o en el suelo, un rollo hecho
con ropa, un trozo de madera o cualquier
otro objeto que se tenga a mano, o bien,
colocándolo sobre las rodillas del opera-
dor, previamente sentado. Fig. 13.47. Posición del paciente.
1793
Preparación de la piel. Se aseptiza con las soluciones antisépticas disponibles:
yodo-povidona, solución alcohólica de clorhexidina, alcohol yodado u otra.
Anestesia
Si el paciente está consciente, o no está ya anestesiado, se empleará la anestesia
local por infiltración de una solución de novocaína a 1 % siguiendo los planos de la
incisión prevista, en la línea media de la cara anterior del cuello, en la zona de seguridad
que se ha descrito previamente, desde la orquilla esternal hasta el borde inferior del
cartílago cricoides.
En los casos de asfixia extrema es innecesario e inconveniente perder tiempo,
aunque solo sean segundos, en este paso.
Técnica
Aún en los casos en que la traqueostomía tenga que realizarse de urgencia es por lo
general posible realizarla en el salón de operaciones u otro lugar adecuado, sobre todo
si es posible hacer previamente una intubación endotraqueal y cumplir los pasos que se
describen a continuación:
Incisión. De 4 cm aproximadamente, situada en la línea media de la cara anterior del
cuello, desde 1 cm por debajo del borde inferior del cartílago cricoides hasta 1 cm por
encima del borde esternal en la horquilla. Se sigue seccionando en profundidad el tejido
celular subcutáneo, el músculo cutáneo del cuello, el rafe medio que une los músculos
infrahioideos, hasta descubrir la cara anterior de la tráquea. Si se interpusiera el istmo de
la glándula tiroides se debe separar hacia la parte superior de la incisión y, si fuera muy
voluminoso, seccionarlo entre ligaduras. Antes de incidir la tráquea, si la urgencia del caso
no lo proscribe, se realizará la hemostasia por pinzamiento de los vasos sangrantes, con
las pinzas de Kelly o mosquito y ligadura con catgut simple, o mediante electrocoagulación,
para evitar la aspiración de sangre en el momento de la apertura (Fig. 13.48).
Fig. 13.48. Incisión. Se muestran los mús-

culos infrahioideos a los lados de ella.
1794
Sección de la tráquea. Para realizarla se fija y eleva la tráquea, tomándola con un
gancho o una pinza de erina en el primer anillo, o con los dedos índice y medio de la
mano izquierda del operador.
La incisión de la tráquea debe realizarse por debajo del segundo anillo traqueal,
pues se ha observado que cuando la cánula queda próxima o lesiona el cartílago cricoides
da lugar a condritis y formación de granulomas, con la subsiguiente retracción cicatrizal
y estenosis. Esta incisión debe ser de dimensiones suficientes para permitir fácilmente
el paso de la cánula que comprende por lo general cartílagos (Fig. 13.49). En caso
necesario se puede ampliar cuando se realiza una incisión transversal en el espacio
entre ambos cartílagos, en cuyo caso se debe tener cuidado de que no se introduzcan
los colgajos dentro de la tráquea al colocar la cánula o seccionando una pequeña ven-
tana rectangular o circular en ese lugar (traqueostomía fenestrada).
En los casos de extrema urgencia puede hacerse una incisión transversal rápida
entre el primero y segundo anillos traqueales, o en la membrana cricotiroidea, que es la
denominada coniotomía, a cuyo través también se puede hacer una punción con un
trocar grueso improvisado o diseñado especialmente para ese fin (coniótomo) en estas
especiales situaciones. Las incisiones en la
membrana cricotiroidea tienen las mismas des-
ventajas señaladas para las que se hacen muy
próximas al cartílago cricoides.
Al incidir la tráquea debe tenerse mucho
cuidado de no profundizar el recorrido de la
hoja del bisturí para evitar la sección de la por-
ción membranosa de este órgano y de la cara
anterior del esófago, con producción de una
fístula traqueoesofágica, de extraordinaria gra-
vedad, pues la luz de la tráquea se estrecha
con los movimientos respiratorios violentos y
con el llanto en los niños
Introducción de la cánula. Debe
seleccionarse una cánula del calibre adecua-
do, que ocupe holgadamente la luz de la trá-
quea, sin obstruirla y que tenga una curvatura
suave para que no se apoye ni en la cara ante-
rior ni en la posterior de ella, lo que podría pro-
ducir lesiones en la mucosa.
La introducción se facilita con la maniobra
que aparece en la figura 13.49, o separando
los bordes de la incisión traqueal con sendos
ganchos, o tomándolos con pinzas de erina pe-
queñas. Lo mismo se logra con el dilatador de Fig. 13.49. Apertura de la abertura traqueal
Trousseau, diseñado especialmente para este con el mango del bisturí para ayudar en la
objetivo. introducción de la cánula.
1795
Cuando se trata de la cánula metálica se introduce el manguito externo provisto del
mandril, el cual debe ser sustituido de inmediato por la cánula interna, que debe ser
fijada al pabellón de la cánula con el mecanismo que existe para ese fin (Fig. 13.50). En
cualquier caso, la cánula debe ser introducida con cuidado para evitar lesiones o perfo-
ración de la tráquea.
Durante estas maniobras debe estar dispuesto el aspirador, porque la irritación de
la tráquea ocasiona una tos intensa al paciente por un mecanismo reflejo, que con
frecuencia inunda de sangre y secreciones el campo operatorio, si no se aspiran
diligentemente. Por esta misma razón es importante que el cirujano mantenga bien
fija la cánula para evitar que los esfuerzos de tos la expulsen violentamente, antes de
que se coloquen las cintas de hiladillo que han de fijarla alrededor del cuello del
paciente (Fig. 13.51).
Fig. 13.50. Introducción de la cánula. Véase el Fig. 13.51. Cánula fijada en su posición con las
mandril dentro de la cánula. cintas alrededor del cuello.
Sutura y curación de la herida. Los planos superficiales se suturan con material

no reabsorbible fino, por encima y por debajo de la cánula, sin cerrarla demasiado a su
alrededor, para facilitar el drenaje y evitar la presentación de un enfisema subcutáneo
del cuello.
La incisión se protege con un apósito situado por debajo del pabellón de la cánula y
esta se cubre con una gasa fina, fijada con un esparadrapo en la región infrahioidea
para evitar la introducción de insectos en su interior.
1796
Cuidados posoperatorios
Estos pacientes, casi más que cualquier otro, requieren la atención permanente de
personal especializado, el cual debe tener presente que su vida depende de la vigilancia
que les mantengan, ya que al estar privados de la voz no pueden llamar pidiendo ayuda.
Al lado del lecho del paciente debe haber un aspirador y una sonda estéril para extraer
las secreciones traqueales cada vez que sea necesario, e impedir que estas se sequen
y obstruyan la cánula, la tráquea o el resto del tracto respiratorio. Además, debe con-
tarse con facilidades para la administración de oxígeno.
La cánula interior debe retirarse para su limpieza por lo menos una vez cada hora o
antes, si fuera necesario, lo cual debe hacerse con la mayor rapidez para evitar que las
secreciones se sequen en la cánula externa, lo cual impediría la colocación de la interna
y obligaría a extraerla y sustituirla por otra limpia, con todos sus inconvenientes.
Si después de la limpieza de la cánula persisten ruidos respiratorios o estridor el médico
debe revisar de inmediato la herida, retirar la cánula y remover las secreciones espesas que
están en la tráquea, para lo cual es necesario en ocasiones el uso del broncoscopio.
Durante los primeros días de este período se emplearán antibióticos de amplio es-
pectro. Es importante recordar que a estos pacientes no se les pueden administrar
vagolíticos por el efecto secante que tienen sobre las secreciones, ni opiáceos por su
acción depresora sobre el centro respiratorio.
Momento de retirar la cánula. La cánula se retirará cuando desaparezcan las cau-
sas que motivaron la obstrucción respiratoria y no podrá hacerse cuando dicha causa
no sea soluble, como ocurre con las neoplasias irresecables o después de la laringectomía.
Para confirmar que se ha restablecido el intercambio respiratorio a través de la
laringe y la tráquea, se obstruye la cánula con un tapón de corcho o goma y si el
paciente respira y habla cómodamente y puede dormir en esas condiciones, 24 h de
prueba son suficientes para que se pueda retirar sin peligro.
Una vez retirada la cánula la abertura traqueal se cierra por lo general rápidamente
de forma espontánea.
Complicaciones posoperatorias
Pueden ser inmediatas y tardías. Entre las inmediatas se encuentran:
1. Broncoaspiración
2. Neumonía y bronconeumonía.
3. Obstrucción respiratoria por secreciones, a nivel de la cánula, de la tráquea y de
los bronquios.
4. Atelectasia pulmonar, como consecuencia de la anterior.
5. Erosiones y ulceraciones de la mucosa traqueal, por mala selección y colocación
de la cánula.
6. Enfisema del cuello y del mediastino, ocasionado por una síntesis muy ajustada de
la incisión, cuando el cierre de la ventana traqueal no es hermético.
Las complicaciones tardías son:

1. Deformidades, condritis y estenosis laringotraqueales.
2. Persistencia de una fístula en la abertura traqueal.
En ambos casos se requiere una nueva intervención quirúrgica para su corrección.
1797
PREGUNTAS
1. ¿Cuáles son las indicaciones de la traqueostomía de urgencia?
2. ¿Cuáles son los reparos anatómicos para hacer la incisión en la zona de seguridad?
3. ¿De qué partes consta la cánula metálica de traqueostomía?
4. Por qué se recomienda que el paciente se coloque en ligera posición de Trendelenburg
para realizarle una traqueostomía?
5. ¿En qué lugar se recomienda preferentemente realizar una traqueotomía de extrema urgen-
cia con un trocar y por qué?
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HEMOSTASIA Y SUTURA DE UNA HERIDA INCISA.

TÉCNICAS DE LAS LIGADURAS VASCULARES
Y DE LOS DISTINTOS TIPOS DE SUTURAS
Dra. Marta Larrea Fabra
HERIDAS INCISAS
Introducción
Las primeras tentativas para el control del sangramiento representan el comienzo
de la cirugía vascular. Sushruta, considerado el gran cirujano de la India antigua,
600 años a.n.e., fue el primero en practicar la ligadura de vasos sanguíneos y su monu-
mental tratado Sushruta Samhita parece haber sido el primer libro de texto de cirugía.
En el año 150 d.n.e. surge el cirujano militar griego llamado Claudio Galeno conoci-
do por el sobrenombre de “El Clarísimo” quien revolucionó las guías que existían por
aquel entonces sobre la atención y el cuidado de las heridas preconizando la limpieza de
las heridas, las suturas y la utilización del cauterio para el tratamiento de las lesiones
vasculares. Sus preceptos fueron utilizados durante 13 siglos.
En el siglo XVI el cirujano militar francés Ambroise Paré comenzó a utilizar en las
heridas de bala la limpieza mecánica. Además fomentó y puso a prueba el uso de las
ligaduras para las lesiones vasculares. Sus guías terapéuticas fueron utilizadas hasta
1952 en la cirugía vascular.
1798
Definición
Las heridas incisas son aquellas provocadas por lo general por objetos punzocortantes
aunque pueden producirse con menor frecuencia a causa de un traumatismo sobre los
tegumentos que cubren aristas óseas y el hueso puede provocar la apertura de la piel y
tejidos blandos, dan pérdida de sangre o hemorragia (externa o interna), la cual puede
comportarse de forma leve, moderada y grave o masiva. Se caracterizan por heridas
limpias con secciones parciales o completas de estructuras vasculares, tendinosas,
musculares y nerviosas.
Toda agresión comporta una respuesta metabólica del organismo, que debido a la
cuantía de la hemorragia, se manifiestan los signos y síntomas característicos del cua-
dro clínico presente en la respuesta inflamatoria sistémica provocada por el cuadro de
shock hemorrágico.
En el caso de la hemorragia procedente de vasos pequeños se desencadena el
mecanismo hemostático para sellar la lesión y lograr el cese de la pérdida sanguínea.
Este mecanismo natural depende de 3 factores diferentes:
1. La coagulación de la sangre,
2. La adhesión y agregación de las plaquetas,
3. La reacción de los vasos sanguíneos lesionados.
Hemostasia
Se considera hemostasia al proceso complejo que previene o interrumpe la
extravasación de sangre, genera la red de fibrina para la reparación hística y posterior-
mente elimina la fibrina cuando ya no es necesaria. En este proceso participan 4 fenó-
menos fisiológicos principales:
1. Vasoconstricción.
2. Formación del tapón plaquetario.
3. Síntesis de fibrina.
4. Fibrinólisis.
Debe considerarse entonces que la fase más importante de la evaluación de la

hemostasia es la anamnesis y el examen físico minucioso, ejemplos:
a) La presencia de una alteración de la coagulación que puede referir el paciente
o familiares.
b) Si hubo contacto con sustancias tóxicas o consumo de fármacos que interfieren
con la hemostasia.
c) Enfermedades crónicas que provocan alteraciones en la coagulación por défi-
cit de factores u otros como ocurre en los cánceres, insuficiencia renal, insufi-
ciencia hepática e ingestión de ibuprofeno.
¿Cómo se puede actuar ante una herida incisa de cualquier parte de la economía
que haya lesionado planos superficiales?
La clave de cómo se debe decidir si se cierra una herida incisa es la de poder
diferenciar cuándo está contaminada o infectada y esto depende de la capacidad para
1799
identificar e interpretar la presencia de cuerpos extraños en la herida y los signos
locales de la infección. Debe considerarse contaminada toda herida no quirúrgica aun-
que macroscópicamente luzca que está limpia. Por eso, ante todo hay que cohibir el
sangrado por medio de la compresión de la zona, después limpiar de manera adecuada
la herida con suero fisiológico para retirar todas las partículas de cuerpos extraños que
pueden provocar una infección local. Utilizar además soluciones antisépticas que van a
aseptizar la región dañada. Luego se debe realizar la hemostasia definitiva con la utili-
zación de ligaduras vasculares previa administración de anestésico local en los bordes
y en la profundidad de la herida para evitar el dolor que puede aparecer a causa de la
manipulación en la región lesionada y que pudiera provocar un shock neurogénico.
Debe realizarse el cierre de la herida por planos anatómicos si se considera que no
hay riesgos de infección, o sea, que la limpieza de la herida fue lo suficientemente
satisfactoria para combatir la infección latente. De hecho se aconseja utilizar antisép-
ticos potentes como la yodopolivinilpirrolidona en la zona de piel próxima a la herida
hasta sus bordes, con el empleo dentro de la herida de solución salina u otro antiséptico
que no destruya las células delicadas de la superficie de la herida. Se utiliza para la
desbridación los medios hidrodinámicos o mecánicos. Si la lesión solo contiene conta-
minantes sin adhesión a los tejidos de la herida el arrastre mecánico con solución salina
abundante es suficiente pero si los cuerpos extraños o los tejidos desvitalizados se
mantienen adheridos a la herida a pesar de la limpieza con suero fisiológico se debe
realizar excisión quirúrgica. En caso que se sospeche que la herida a pesar de la des-
contaminación mecánica no garantiza la evolución favorable hacia la síntesis sin com-
plicaciones, debe dejarse abierta y esperar que cierre por segunda intención para evitar
así el desarrollo de una colección purulenta en la zona con el consiguiente foco infec-
cioso que puede diseminarse a los tejidos vecinos o provocar émbolos sépticos a dife-
rentes regiones del cuerpo y ocasionar un cuadro toxicoinfeccioso sistémico.
El uso de la antibioticoterapia es obligado para contrarrestar los gérmenes aerobios
y anaerobios patógenos (especies de bacteroides) que pudieran crecer en las heridas
de esta índole.
La observación diaria de la evolución de las heridas suturadas o no, se impone en
estos casos y ante cualquier síntoma o signo de alarma debe actuarse con rapidez para
evitar un cuadro de infección aguda o necrotizante, tétanos, gangrena gaseosa y shock
séptico.
Los gérmenes grampositivos como el Clostridium perfringens (anaerobio) pue-
den provocar fascitis necrotizantes agudas con pérdida masiva de líquido y en el caso
de los estafilococos y estreptococos una infección fulminante. Se consideran que las
infecciones de tejidos blandos por gramnegativos (klebsiellas, serratias, etc.) ocupan
el 4to. lugar como causa de shock séptico.
La reactivación antitetánica es importante utilizarla en los individuos previamente
inmunizados o el suero antitetánico en los que llevan más de 5 años sin reactivación de
la vacuna o en aquellos que no están inmunizados para evitar una de las complicaciones
más temidas y de hecho con una mortalidad elevada que es el tétanos.
En el caso de la gangrena gaseosa, producida por diversos gérmenes del género
Clostridium asociados a piógenos como el estreptococo, la aparición de edema en la
zona de la herida con formación de gases y necrosis, así como los síntomas y signos de
1800
toxemia proporcionan el diagnóstico y la conducta médico quirúrgica se impone de
forma intensiva para evitar la mortalidad.
La administración de analgésicos orales o parenterales es otra de las indicaciones a
seguir porque el paciente lesionado va a presentar dolor mínimo o intenso de acuerdo
con la cuantía de las lesiones estructurales y el comportamiento evolutivo de la herida.
Técnica de las ligaduras y suturas vasculares
Técnica de las ligaduras. La ligadura es el procedimiento electivo para lograr la
hemostasia. Sushruta utilizó la ligadura entre otros procederes como el de la aplicación
del cauterio. Aulus Cornelius Celsus, en el primer siglo d.n.e., señaló el empleo de las
ligaduras por encima y por debajo de la zona herida para coaptar el sangramiento
provocado por la ruptura de los vasos sanguíneos. En 1552 Paré redescubrió el princi-
pio de la ligadura. En 1858, Simpson introdujo la sutura de alambre y en 1881 Lister
empleó el catgut crómico. Cushing, en 1911 informó sobre el uso de grapas de plata
para lograr la hemostasia en vasos finos de áreas importantes. Halsted subrayó la
importancia de incluir la menor cantidad de tejido en la sutura para lograr una buena
coaptación de los bordes e introdujo el uso de la seda.
La compresión digital es el proceder de elección para lograr la hemostasia hasta
que se tengan las condiciones adecuadas para realizar una buena sutura de la herida
con los requerimientos de asepsia y antisepsia. Están en desuso el torniquete utilizado y
conocido desde el siglo XVII por el peligro de provocar necrosis y la forcipresión como
medidas de emergencia, se reservan el uso del instrumental quirúrgico dentro del salón
de operaciones por lo que constituye el primer tiempo de la ligadura, con la utilización
de pinzas hemostáticas atraumáticas para limitar la magnitud de las lesiones de la ínti-
ma y la trombosis subsecuente.
La compresión directa por taponamiento es el mejor método para cohibir la hemo-
rragia difusa de grandes áreas. Deben utilizarse como tapón en los casos que lo requie-
ran compresas humedecidas frías que promueven la hemostasia al inducir el vasoespasmo
y aumentar la adhesividad del endotelio. Con este método ocurre la coagulación de la
herida al disminuir la presión y el flujo en el área de lesión vascular.
Las ligaduras sustituyen a las pinzas hemostáticas como método permanente para
lograr la hemostasia en un solo vaso. Si el vaso lesionado es una arteria de gran calibre
está indicada la sutura por transfixión para prevenir el deslizamiento. Si la lesión arterial
corresponde a un defecto lateral se debe utilizar el proceder de ligadura cuando no sea
posible la reconstrucción de la herida vascular.
Técnicas de suturas. La técnica de las suturas vasculares debe incluir la capa
adventicia y media de los vasos sanguíneos porque son las capas de retención principa-
les en los vasos de gran calibre y deben colocarse puntos de suturas múltiples y peque-
ños en vez de un gran número de suturas grandes.
La sutura vascular se practica de forma lateral para cerrar la sección parcial cuan-
do la herida vascular es nítida y debe usarse una línea de sutura continua (surget)
usando un material no absorbible de los calibres del 4-0 al 6-0 acorde al tamaño del
vaso sanguíneo, mientras más pequeño es el vaso más fino será el material de sutura.
En el caso que el vaso sanguíneo ha sufrido una sección total por la herida se requiere
realizar una anastomosis terminoterminal con sutura continua (surjet) (Fig. 13.52).
1801
Fig. 13.52. Técnica de la anastomosis terminoterminal. A. Sección del vaso obstruido. B. Disección de la
túnica adventicia de los cabos arteriales. Puntos de anclaje en los extremos. C. Se hace sutura continua de
la cara anterior. D. Los anclajes se invierten al igual que los clamps hemostáticos y se expone la cara
posterior a la cual se le realiza sutura continua también. E. Puede darse también cuatro puntos de anclaje
que facilitan la eversión de los bordes en el caso que el vaso sea pequeño. F. El corte de los bordes del vaso
sanguíneo debe ser de forma oblicua para evitar constricción a nivel de la sutura.
En los niños y jóvenes en que aún los vasos pueden crecer se debe usar la sutura
interrumpida (puntos sueltos). La anastomosis terminoterminal se realiza cuando el
vaso sanguíneo ha sufrido una sección total o si se tiene la necesidad de hacer una
sección quirúrgica de la arteria debido a trombosis pequeñas, heridas múltiples o perfo-
raciones redondeadas que ocurren en las heridas por perdigones.
Cuando existe un defecto arterial que imposibilita la sutura del vaso sanguíneo
es necesario colocar un injerto que puede ser de una vena del mismo paciente
(injerto autógeno) o de un material sintético como el de Dacron, entre otros y estos
pueden colocarse terminoterminal o terminolateral (Fig. 13.53).En el caso del in-
jerto autógeno se utiliza con mayor frecuencia la vena safena interna o una vena
del miembro superior.
Prioridades de tratamiento
Las prioridades de tratamiento de las heridas son:
1. Cicatrización sin infección.
2. Función normal.
3. Aspecto estético aceptable.
Las heridas deben cerrarse con las técnicas más directas y menos complejas que
logren un resultado funcional. Para el cierre primario de la herida uno de los materiales
que más se utiliza en la actualidad es, la sutura monofilamento, no absorbible, para
cierre de la piel y puede utilizarse para el cierre de las aponeurosis o fascias, la sutura
1802
monofilamentosa absorbible. Acorde con el lugar que se encuentre la herida se realiza-
rá la sutura con el calibre del hilo adecuado a cada región o zona del cuerpo, por
ejemplo, en el caso de heridas faciales deben utilizarse suturas con calibre del 4-0 al 6-
0. Si la herida ocurre en zona mucosa, ejemplo dentro de la boca, se utilizaría sutura de
catgut 3-0 ó 4-0.
Fig. 13.53. Técnica del injerto venoso. A. Hemostasia utilizando clamps vasculares. B. Disección del
segmento de vena que se selecciona para utilizar en el injerto el que se dilata con suero fisiológico cerrando
sus extremos. C. El cabo invertido de la vena se anastomosa al cabo proximal de la arteria previa sección de
la adventicia de los bordes. D. Sutura del borde posterior. E. Sutura de la cara anterior. F. Dilatación de la
sutura recién hecha para comprobar que no existe sangramiento o fuga. Puede utilizarse a nivel del injerto
una solución de heparina a 10 % previa limpieza de restos de sangre de la zona suturada. G. Sutura del cabo
inferior. H. Se retira clamps hemostáticos, primero el colocado en el extremo distal y después el proximal.
I. Los pequeños sangramientos se controlan con la presión por varios minutos con una torunda. Puede
utilizarse sulfato de protamina si se administró la solución de heparina.
Con relación a la selección de los materiales de suturas para el cierre de las heridas
es importante tener en cuenta que en general todas las suturas son materiales extraños
y para hacer una buena selección en cada caso hay que basarse en las características
de cada sutura y el estado de la herida. Los materiales de suturas no absorbibles como
la seda, el polietileno y el alambre provocan menor reacción hística que los reabsorbibles
como el catgut y ácido poliglicólico, sin embargo, estos últimos son preferibles cuando
existe infección franca. En el caso del alambre se considera el material de sutura que
provoca menos reacción pero es el de manejo más difícil.
1803
Se han expuesto las técnicas mecánicas para el manejo de la hemostasia local y los
materiales para las suturas de heridas. Es importante conocer que existen además
otros procedimientos para lograr la hemostasia local, o sea, para prevenir e interrumpir
el flujo de sangre al área dañada provocado por la transección o ruptura de los vasos
sanguíneos de la zona afecta. Estos procedimientos son los de tipos térmicos como el
empleo del electrocauterio y el uso de agentes químicos, vasoconstrictores, como la
adrenalina y otros, como la esponja de gelatina.
PREGUNTAS
1. ¿Qué conducta usted sigue ante una herida sangrante causada por un arma punzocortante
en el antebrazo?
2. Mencione las técnicas de sutura vascular.
3. ¿Cuáles son los procederes a emplear para lograr la hemostasia en una herida incisa?
4. Mencione las prioridades de tratamiento de las heridas.
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1969. Cap II: 111.
DESBRIDAMIENTO DE UNA HERIDA CONTUSA

Dr. Alfredo Ceballos Mesa
Heridas
La herida es una lesión o trauma producida en cualquier parte del cuerpo por agen-
tes mecánicos que ocasionan una solución de continuidad a los tejidos.
1804
Los síntomas de las heridas son:
1. Apertura y exposición al exterior de la piel y de los tejidos blandos que ella
cubre.
2. Separación de los bordes por retracción de las partes blandas.
3. Hemorragia, es decir, salida de la sangre del interior de los vasos sanguíneos por
lesión de su pared, se denominan arteriales, venosa, capilares o hemorragias en
sábana, de acuerdo con el vaso lesionado.
4. Dolor, por irritación de las terminaciones nerviosas lesionadas, seccionadas o
contundidas.
5. Impotencia funcional, es decir el impedimento, en mayor o menor cuantía, de la
función fisiológica de la parte del cuerpo lesionada.
6. Contaminación que se permite al romperse la barrera fisiológica que representa
la piel lo que propicia la penetración de objetos materiales y en especial de
bacterias que afectan la zona, también la exposición puede ser de adentro hacia
fuera cuando algún fragmento óseo al fracturarse produce una herida de las
partes blandas.
Clasificación
Existen numerosas clases de heridas, las más significativas son:
1. Punzantes: se caracterizan por orificios pequeños de trayecto largo con poca
separación de los bordes, generalmente limpios, pueden ser penetrantes en cavi-
dades o no.
2. Incisas: se producen por objetos cortantes, tienen más extensión que profundi-
dad, con produce mayor separación de sus bordes (las heridas quirúrgicas son
de este tipo).
3. Contusas: son las producidas por un agente vulnerante duro, se caracterizan por-
que sus bordes no producen mucha hemorragia, son sucios, aplastados e irregula-
res, usualmente contiene cuerpos extraños y se contaminan muy fácil debido a la
destrucción hística.
Un ejemplo típico es la producida por proyectil de arma de fuego, en la que se

combina también el daño que produce la alta energía conque lesiona los tejidos el objeto
contundente, por su velocidad y masa; recordar que mientras mayor es la energía
absorbida por los tejidos mayores será su destrucción. Energía = masa por el cuadro de
su velocidad dividido entre dos.
En estas heridas contusas puede producirse fractura del hueso que sirve de estabi-
lidad a los tejidos blandos vecinos, esta fractura expuesta viene a complicar más la
lesión de las partes blandas, en muchas ocasiones sus esquirlas o fragmentos óseos
provocan más lesión de las partes blandas que el objeto traumatizante.
El procedimiento quirúrgico para tratar las heridas contusas se conoce como:
desbridamiento y su objetivo fundamental es convertir una herida contaminada y sucia
en limpia y preparada para cicatrizar (Figs. 13.54 y 13.55).
1805
Fig. 13.54. Extensa herida contusa del antebrazo.
Fig. 13.55. Luego de desbridamiento y cobertura con piel.
El procedimiento del desbridamiento quirúrgico debe ser conocido por todo médico,
no solo por aquellos que practiquen la cirugía, ya que se basa en principios que no se
pueden alegar desconocimiento en ninguna circunstancia.
Entre los medios extrahospitalarios se encuentran:
1. Cobertura de la herida fundamental para evitar en la misma mayor penetración de
objetos, gérmenes, etc.
2. Lavado de la herida con agua corriente, hervida, o esterilizada, por medio de
irrigación ejercida por la acción de la gravedad al dejar caer el líquido en el centro
de la herida permitiendo que fluya libremente por sus bordes.
3. Cohibir la hemorragia, ya sea por compresión, pinzamiento o por la aplicación de
un torniquete proximal a la herida, ningún médico puede permitir que una herida
mane sangre sin hacer todo lo posible por cohibirla.
1806
4. Extraer los cuerpos extraños y no empujar dentro de la herida sustancias, detritus
y en especial pedazos de tejidos blandos u óseos que hayan aflorado.
5. Darle estabilidad al segmento lesionado por medio de algún vendaje o inmoviliza-
ción para: aliviar el dolor, permitir la evacuación del herido y evitar que el movi-
miento lesione más a los tejidos.
6. De ser posible, aplicar medicamentos analgésicos, antibióticos (bactericidas) y
cumplir con la profilaxis del tétanos.
Estos principios de tratamiento son aplicables en las diferentes situaciones que se

pueden encontrar y solo basta la preocupación y el interés del médico general-cirujano-
ortopédico, etc., para ejecutarlos (Fig. 13.56).
Fig. 13.56. Contención de la hemorragia por

puño, torniquete y vendaje compresivo.
Medio hospitalario
El desbridamiento y reparación en el quirófano de una herida contusa en un salón
de operaciones requiere de una serie de pasos quirúrgicos que a continuación se
describen.
Primero. Saber ante qué se encuientra, cuáles y cuántos son los tejidos dañados, si
hay lesión vascular, nerviosa, de tendones, fracturas, exposición de articulaciones, la
extensión de la contaminación, la presencia de tierra, hierbas, cuerpos extraños de
cualquier tipo, en fin, apreciar y poder planificar mentalmente el ordenamiento de los
próximos pasos a realizar.
Segundo. Precisar qué tipo de anestesia se aplicará o realizar en dependencia del
proceder que se ejecutará.
La habitual es utilizar anestesia general para los miembros superiores y espinal
para los inferiores, raramente puede hacerse el desbridamiento adecuado con aneste-
sia infiltrativa aunque hay momentos y lesiones en que pueden ejecutarse, en especial:
cuando el tiempo de lesionado hace impostergable la atención de la herida o cuando las
condiciones no permiten más que este tipo de anestesia.
1807
Tercero. El instrumental para el desbridamiento es el habitual en cirugía y no se
hace necesario repetirlo aquí.
Un elemento de nueva incorporación es el uso del rayo láser de CO2 aprovechando
su energía calorífica. El láser de CO2 es absorbido por el agua la cual se evaporiza, es
por ello que al aplicarlo sobre el tejido el agua celular y por ende las células, detritus,
bacterias, etc., son vaporizadas con lo que se realiza la limpieza del área, este método
es de aplicación también para realizar necrectomías.
El láser elimina el sangramiento por tener, además, la propiedad de coagular las
proteínas y provocar el trombo- láser que sella los vasos sanguíneos de hasta 0,2 mm
de diámetro, y también los vasos linfáticos, con lo que se reduce la diseminación al
resto del organismo de los fenómenos sépticos que puedan originarse en el área.
Se ha visto que el láser de CO2, en el sitio donde actúa es capaz de reducir la
cuantificación bacteriana a 103/cm2, muy por debajo de la cifra reconocida de 106/cm2
de bacterias, para afirmar que hay infección.
Cuarto. Preparación del campo operatorio. Con el paciente acostado en la mesa
de operaciones y debidamente anestesiado se le retira la ropa-vendajes, inmovilizaciones,
solo se dejan los apósitos o gasas que cubren la herida, a partir de ella, y en sentido
periférico, se lava con agua y jabón (en otros casos soluciones tales como betadine,
yodo povidona o hexaclorofeno), toda esta área es rasurada y se eliminan pelos y otros
elementos por un abundante lavado de arrastre.
Se debe precisar en este momento el aflojamiento o retiro de algún tipo de tornique-
te que tenga colocado el paciente se toman las medidas para evitar la hemorragia que
esto puede provocar, de ser necesario puede reaplicarse el torniquete.
Luego, se retira el apósito y se lava por arrastre la herida irrigándola a la presión
que suministra una jeringuilla de 20 mL o una pera de asepto (Fig. 13.57).
Fig. 13.57. Lavado a presión por irrigación.
Durante un tiempo se utilizó el lavado a gran presión denominado Jet Washer,

proceder que se ha abandonado por dañar los tejidos y porque en ocasiones hacer
penetrar gérmenes en profundidad.
Luego de realizar esta limpieza es que se está en condiciones de colocar los campos
quirúrgicos, es decir, las sábanas y paños que dejarán expuesta solo el área lesionada,
1808
donde se realizará un nuevo lavado y se retirarán los cuerpos extraños visibles, puede
usarse agua oxigenada y solución salina de cualquier tipo o agua hervida, luego de esta
preparación es que comienza el verdadero desbridamiento, es decir, la remoción de todos
los tejidos desvitalizados dentro y cerca de la lesión.
Quinto. Manejo de las partes blandas. Debe realizarse con la mayor gentileza
posible tratando a los tejidos sin provocarle mayor daño que el que ya tienen, el
desbridamiento debe hacerse desde la superficie hacia la profundidad. Los bordes de la
herida en la piel deben ser resecados en una anchura de medio centímetro hasta obte-
ner un borde sangrante, se ampliará la herida por medio de incisiones exploratorias las
que deben seguir las líneas o pliegues de los miembros, con el objeto de ganar así
extensión y buscar la presencia de bolsones subdérmicos donde puedan acumularse
detritus y cuerpos extraños (Fig. 13.58).
Fig. 13.58. Resección quirúrgica de los

bordes de la herida.
En el tejido celular subcutáneo formado por tejidos grasos, toda el área dañada
habrá perdido su color refringente y brillante, estará mate y opaco lo que es necesario
resecar, para evitar que se infecte y también la formación de seromas.
Es útil teñir los tejidos con solución de azul de metileno inyectándolo en la herida,
esta solución tiene la peculiaridad de teñir los tejidos muertos o muy mortificados, en
tanto es absorbida por aquellos tejidos que tienen una circulación sanguínea adecuada,
es decir que están vivos. Esto permite, al cabo de algunos minutos, conocer los tejidos
(azules) que deben ser resecados y los que no, en manos de un cirujano o médico
general no bien habituados a esta diferenciación es un arma valiosa.
Es necesario tratar las fascias de una manera especial, las que están sucias,
deshilachadas o semidestruidas deben resecarse a sabiendas de que después no pue-
den suturarse, en ocasiones se realizarán fasciotomías para evitar fenómenos de
compartimentos cerrados o síndromes compartimentales, producidos por alteración de
su continente asociado al edema postraumático en el área lesionada y operada.
Es decir, es mejor resecar ampliamente a plantear desde el inicio el cierre de la
fascia que luego puede producir serios fenómenos compresivos.
Debe resecarse y limpiarse la masa muscular traumatizada, mortificada y sucia.
Para realizar su exéresis con el apoyo en el principio de que el músculo sano mantiene
su capacidad de contraerse, en este paso ayuda también la tinción con azul de metileno.
La resección debe realizarse con pinzas de disección y tijeras estimulando al músculo
1809
con las pinzas y resecando con las tijeras al que no se contrae, también se precisará el
límite entre el músculo dañado y el sano por la presencia de sangramiento al cortar con
las tijeras (Fig. 13.59).
Cuando se realiaza este procedimiento, se debe recordar que la fibra muscular no
se restituye sino que el vacío que se deje al resecarla será sustituida por tejido fibroso
inextensible lo que hará que se disminuya la capacidad de acción del músculo y se
limite la función que realiza, es por ello que se debe resecar lo dañado pero evitar que
resecciones excesivas conduzcan a lesiones ulteriores irreversibles.
Durante todo el manejo de estas partes blandas se mantendra una frecuente irriga-
ción de la herida para evitar que estas se desequen.
Los tendones son estructuras con pobre vascularización y que resisten poco las
infecciones, por lo que se debe ser cuidadoso en su manejo, no se pueden tironear y
pinzar de forma permanente.
Fig. 13.59. Extracción de tejidos necróticos y cuerpos extraños.
Cuando están lacerados o rotos deben repararse primariamente aproximando sus

extremos con una sutura no reabsorbible.
Si no se conoce la continuidad de uno y otro extremo se debe anclar su extremo proximal
a las partes blandas vecinas para evitar su retracción y permitir una adecuada reparación
secundaria. Solo aquellos que tengan conocimiento de cirugía de la mano deben reparar un
tendón flexor digital ya sea superficial o profundo en muñeca, mano y dedos.
Las lesiones de los nervios periféricos involucrados en una herida contusa pueden
ser por contusión o neuropraxia, por compresión, aplastamiento o axonotmesis y por
sección completa o neurotmesis.
En ocasiones resulta difícil precisar el tipo de lesión que se enfrenta, para lo que se
debe primero reconocer el trayecto herido y precisar si la herida está sobre el nervio o
bien si en el curso del desbridamiento aparecen sus extremos los cuales deben ser
meticulosamente tratados, bien irrigados, no tironeados ni pinzados.
Existen una serie de razones para no hacer una sutura inmediata en el propio acto
del desbridamiento sino dejar marcado el sitio de la sección y posteriormente (3 a 4
semanas) realizar una reparación secundaria, estas razones son:
1. Se operará como un proceder electivo por personal descansado y preparado para ello.
2. Habrá menos problemas para extender las incisiones con el objetivo de exponer y
movilizar adecuadamente al nervio.
1810
3. Será más sencillo precisar el daño que ha sufrido el nervio y cómo repararlo.
4. El epineuro tendrá formado una pequeña cicatriz que permitirá un mayor agarre
de la sutura.
5. Debido a la degeneración valeriana los extremos de los tubos axonales se abrirán
y es más fácil encontrar su paridad teniendo mayor chance de regeneración.
Los nervios deberán ser siempre cubiertos por tejidos blandos o piel para evitar su
deterioro.
Sexto. Manejo de las estructuras óseas. Al ocurrir lesiones óseas en el curso de las
heridas contusas su tratamiento deberá considerarse como el de una fractura expuesta
y, por lo tanto, como una emergencia quirúrgica.
Además de realizar el desbridamiento como se ha señalado, será necesario irrigar
copiosamente los extremos fracturarios frotándolos suavemente para extraer cualquier
material extraño contaminante adherido a este y revisar el canal medular, esto reviste
mayor importancia cuando el hueso haya salido al exterior y contactado con el medio
ambiente donde se produjo la lesión y vuelto a regresar a su sitio, lo que acarrea la
contaminación a profundidad, de ahí que sea una emergencia, ya que una herida o
fractura expuesta contaminada se convierte a las 12 h en infectada.
Se deben considerar 2 etapas:
1. El tratamiento de los fragmentos óseos:
a) Pequeños fragmentos totalmente libres; extirparlos.
b) Pequeños fragmentos groseramente contaminados; también deben ser extirpa-
dos o resecados.
c) Pequeños fragmentos con periostio intacto o bien adheridos a tejidos blandos;
deben ser bien lavados y colocados en el foco lesional, ya que actuarán como
injertos óseos y estimularán la consolidación.
d) Grandes fragmentos corticales libres y avasculares por no disponer de
inserciones de periostio ni de partes blandas; es mejor resecarlos, ya que son
fácilmente atacados por las bacterias e infectados.
La traumatología moderna hace caso omiso a los conceptos antiguos relativos
a dejar los fragmentos óseos desvitalizados in situ por temor a quedarse la
zona desprovista de hueso.
Las modernas técnicas de injerto óseo, de relleno con hidroxiapatita de calcio,
el uso de la fijación externa basada en las experiencias de la histogénesis por
distracción originaria del profesor G. Ilizarov han venido a resolver los proble-
mas que antes creaba el asumir la responsabilidad de resecar grandes frag-
mentos óseos (Fig. 13.60).
2. La estabilización de la fractura. Cómo inmovilizar la fractura depende de:
a) El hueso lesionado.
b) El tipo de fractura.
c) La eficacia del desbridamiento realizado,
d) El estado general del paciente.
El método más sencillo es el enyesado del miembro por medio de férulas de yeso
con vendaje o bien yeso circular, en ambos casos se hará que funcionen como dos
valvas 0 que tengan una ventana para observar la herida.
1811
Cuando no se dispone o no se conocen métodos más sofisticados tales como
enclavijados intramedulares, fijadores externos de los miembros, etc. Todavía re-
sulta útil la aplicación de tracción esquelética o de partes blandas para estabilizar
la estructura ósea.
El principio es: “ninguna fractura puede quedarse sin ser inmovilizada por cual-
quier proceder que tenga a mano el operador de la lesión”.
Por la importancia que reviste el tratamiento de las fracturas expuestas produci-
das por proyectiles de arma de fuego, se ofrecen algunas consideraciones gene-
rales sobre su manejo por parte del no especializado en estas lesiones, pero que se
vea obligado a orientar su tratamiento, se dividen en:
- Heridas por proyectiles de baja velocidad de pistolas o rifle.
Generalmente las lesiones son menores, con pequeños orificios de entrada y
salida que no deben ser suturados y el desbridamiento debe ser mínimo con
abundante lavado.
- Heridas por proyectiles de alta velocidad de rifles, granadas, etc., en las cuales
el daño de los tejidos blandos y óseos es de envergadura; hay que realizar el
desbridamiento completo y siempre dejarlas abiertas.
- Heridas de cualquier tipo producidas a corta distancia con tatuaje de la pólvora
a la entrada y deflagración hística a la salida; se hará desbridamiento de acuerdo
con el daño observado, el tratar de resecar todo el canal de la herida puede
conducir al daño de estructuras que no fueron afectadas, también deben de-
jarse abiertas para ser cerradas después (Fig. 13.61).
Fig. 13.60. Aparato de fijación externa Fig. 13.61. Cavitación producida por proyectil de arma de
tipo G. Ilizarov. fuego.
1812
Séptimo. El desbridamiento en articulaciones. Debe ser manejado de manera si-
milar a lo que se ha señalado, es decir irrigación, limpieza, remoción de cuerpos extra-
ños y de tejidos desvitalizados. En la actualidad no hay temor en dejar estas heridas
abiertas. Se suturarán los ligamentos articulares que estén dañados así como la cápsula
articular.
Octavo. La sutura de las partes blandas y de la piel. Existen numerosas discusio-
nes acerca de cómo enfrentar este paso del desbridamiento. ¿Se puede suturar la piel
dejando antibióticos en las partes blandas?
Al respecto autores han recomendado dejar en la cavidad de la herida esferas de
metacrilato impregnadas de aminoglucósidos, son las denominadas gentabiles, capaces
de mantener una liberación progresiva de antibióticos como la gentamicina para mante-
ner el área aséptica.
¿Se puede suturar la piel dejando un sistema de irrigación-succión de la herida? Sobre
este método se han señalado ventajas debido a que arrastra detritus que se producen
luego del desbridamiento, reduce la temperatura local de la herida, lleva antibióticos direc-
tamente al foco de lesión y produce un lavado celular por ósmosis al incrementarse el
líquido intersticial, lo que redundaría en evitar la infección o combatirla.
No existe ninguna regla o conclusión que señale que estos procederes estén total-
mente indicados y mucho menos que ellos excluyan la realización de un desbridamiento
quirúrgico adecuado.
Existen algunas otras consideraciones que debe plantearse el operador actuante.
• El hueso, los nervios y tendones deben ser cubiertos, pero no siempre por
piel, puede hacerse por piel sintética o por capas musculares, nunca com-
prometiendo la irrigación de estos tejidos.
• La cobertura por piel pediculada o la aplicación de grueso injerto de piel por
vía microquirúrgica no tiene indicación en la lesión reciente y debe reser-
varse para cirugía reparativa secundaria.
• Las contraaberturas o incisiones de relajación para provocar el cierre de la
piel, necesitan de un gran conocimiento y planificación, fracasan fácilmente.
• Nunca debe realizarse sutura cuando los bordes de la piel queden a tensión
o en piel dañada o desvitalizada.
• Es una buena técnica el no suturar las heridas producidas por proyectiles
de armas de fuego.
• Al dejar una herida abierta se debe cubrir con un apósito humedecido por
alguna solución (Hibitane-Betadine) en otras ocasiones puede cubrirse con
apósitos impregnados en pomadas antibióticas lo que facilitará el cambio de
apósitos y la asepsia del área, debe tenerse cuidado con los falsos concep-
tos de aproximación de los bordes de la herida, porque pueden dar lugar a
espacios muertos donde florece la infección.
En los casos en que se ha decidido cerrar la herida se realiza el procedimiento

conocido como sutura o síntesis quirúrgica para mantener en contacto los tejidos hasta
que estos cicatricen (Figs. 13.62 y 13.63).
1813
Fig. 13.62. Sutura a puntos separados.
Fig. 13.63. Injerto de piel fenestrada como cobertura cutánea.
Las suturas pueden ser superficiales o profundas, en un plano o en varios planos, a

puntos separados o continua o en U, con hilo de sutura o con agrafes metálicos, en
todos estos casos se tendrá cuidado en que los bordes de los tejidos no queden inverti-
dos ni superpuestos, ya que ello conspira contra la cicatrización.
Antes de realizar la sutura primaria de la herida, bien sea desde los planos profun-
dos o que solamente se haga en piel, debe recordarse qué tipo de herida se comienza a
tratar y qué tipo de lesiones se encontraron a lo largo del desbridamiento y diferenciar
cuando existe fractura; en este último caso la conducta se regirá por la clasificación del
grupo Arbaiten Orthopaedic (AO).
Clasificación de fracturas expuestas del grupo AO (Figs. 13.64, 13.65, 13.66 y
13.67) en las heridas:
1. Puntiformes de dentro hacia fuera.
2. Desde el exterior de menos de 5 cm con sus bordes contundidos.
3. De la piel de más de 5 cm contundidas y desvitalizadas.
4. Extensas con abrasión, pérdida de piel por arrollamiento de la piel (degloving de
la literatura inglesa).
1814
Fig. 13.64. Heridas puntiformes de dentro hacia fuera.
Fig. 13.65. Heridas desde el exterior de menos de 5 cm con sus bordes contundidos.
Fig. 13.66. Heridas de la piel de más de 5 cm contundidas y desvitalizadas.
Fig. 13.67. Heridas extensas con abrasión, pérdida de piel por arrollamiento de la piel.
1815
Serán candidatas a sutura las 2 primeras pero nunca las 2 últimas.
La sutura se realizará a puntos sueltos, para poder retirarlos si se hace necesario
por la presencia de alguna complicación.
En otros casos, las curaciones de la herida en los días subsiguientes servirán de
parámetro para saber cuándo puede realizarse la sutura primaria diferida, usualmen-
te a los 5 días o cuándo realizar un colgajo pediculado o colgajo con pedículo vascular
total, o injerto de piel fenestrada, en sello, en islotes.
El vendaje y la inmovilización apropiados culminarán el proceder.
El desbridamiento quirúrgico reviste algunas características peculiares en deter-
minadas estructuras y zonas del organismo.
En la mano. La anestesia puede ser general, pero cuando se trata de los dedos
puede ser troncular del nervio interdigital, aquí se usará la ibecaína a 2 % y no más de
1 mL en cada lado, dado que mayor cantidad puede compresionar los elementos
vasculares que decursan junto al nervio y provocar necrosis.
La uñas deben ser recortadas después de limpiarlas.
Las estructuras de la mano no deben ser frotadas fuertemente sino con delicade-
za. La resección de los bordes de la piel debe ser mínima o bien solo rasparlas para
evitar que no se quede sin piel para la sutura o que sea necesario hacerlo a tensión.
Sobre la sutura primaria de la piel de la mano se debe considerar que usualmente
puede hacerse en las heridas incisas y también en las limpias siempre con puntos
sueltos y no suturar el tejido celular subcutáneo.
No se suturarán de primera intención:
1. Heridas por compresión o severamente contaminadas.
2. Lesiones por mordidas.
3. Lesiones por proyectiles de arma de fuego y por barrenas o taladros.
4. Otras lesiones de la mano requieren de alguna información adicional son:
lesiones por inyección de grasa o pintura a presión, ya sea de causa ocasional
o por autolesión, es necesario hacer una meticulosa limpieza tratando de ex-
traer la mayor cantidad posible del material extraño introducido y dejar la
herida abierta.
5. Lesiones por arrollamiento entre piezas de una máquina, torno, lavadora, etc.
Por lo general la piel y los tejidos están quemados y avulsionados por la fricción
entre los rodillos o dientes de ruedas. Aquí deberá asumirse todo lo que se ha
señalado para conducir de manera apropiada estas lesiones, se evitará al máxi-
mo la amputación de partes de la mano o dedos.
Avulsión masiva
En los miembros existe un tipo de herida por arrollamiento de los miembros, lla-
mada degloving en la literatura inglesa, donde la piel y el tejido celular subcutáneo
son separados de las fascia quedando desprovistos de adecuada circulación. El
desbridamiento de este tipo de lesión requiere, además de lo que se ha señalado, de
1816
una adecuada preparación del colgajo para poder llevarlo a su posición original, será
importante:
1. Lavar meticulosa y repetidamente el colgajo.
2. Retirar todo tejido graso del colgajo antes de colocarlo en su sitio, esta resec-
ción debe ser realizada a conciencia, ya que mientras más tejido graso se rese-
que, más posibilidades existe de que el colgajo se revascularice por adherencia
y que queden menos espacios vacíos que puedan ser asiento de infecciones.
Luego de haber resecado todo el tejido graso, la capa de piel y dermis será
reimplantada en su sitio original y suturada a puntos separados, se dejarán drenajes,
es necesario tener un gran control sobre este tipo de lesión, quizás la más severa de
todas las lesiones de partes blandas de los miembros.
PREGUNTAS
1. Paciente que concurre al consultorio del Médico de la Familia con una herida sangrando
¿qué conducta puede tomarse a ese nivel asistencial?
2. En el curso del desbridamiento quirúrgico ¿cómo reconocerá el tejido celular subcutáneo
y la grasa que debe ser retirada?
3. Si durante el desbridamiento de los músculos lesionados se encuentra con que al tocarlos
con la pinza o la tijera estos se contraen y sangran ¿qué se debe hacer?
4. Paciente con herida de proyectil de arma de fuego con destrucción de piel y partes
blandas y fractura expuesta ¿cuándo se puede hacer sutura primaria de esta lesión?
5. En la evolución del paciente días después del desbridamiento ¿qué complicaciones puede
detectar el Médico General y qué medidas tomar?
BIBLIOGRAFÍA
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Pueblo y Educación, La Habana,1980.
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Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 1985.
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Year Book, 1992.
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10. Vallet M., Munuera L. Biomateriales aquí y ahora: metales p: 11-25 Editorial Dykinson 2000.
1817
INMOVILIZACIÓN DE URGENCIA
DE UNA FRACTURA
Dr. Alfredo Ceballos Mesa
Definición
En la atención médica de las lesiones traumáticas se requiere del tratamiento simul-
táneo de las fracturas junto con las otras manifestaciones presentes. El tratamiento de
toda fractura se rige por 4 pasos que no deben ser violados:
1. Inmovilización de urgencia, preferiblemente en el mismo sitio de la lesión para
proceder a la su transportación del lesionado.
2. Reducción o afrontamiento de los extremos óseos.
3. Inmovilización ininterrumpida (por distintos procederes) hasta obtener la consoli-
dación.
4. Movilización precoz de las articulaciones no incluidas en la inmovilización.
En este capítulo se tratará lo inherente al primero de estos pasos, donde se ven

involucrados los socorristas, el personal técnico del Sistema Integrado de Urgencias
Médicas (SIUM) y muy en especial, el Médico de la Familia y el especializado en
Medicina General Integral.
Inmovilización en los miembros

Antes de adentrar en las características de estos procederes es necesario conocer
conceptos que los regirán:
Primero. La diferencia entre la actitud, la posición y la deformidad que puede

asumir un miembro al momento del examen del paciente.
Actitud. Es la disposición en que se encuentra un miembro o segmento del mismo
que no puede ser corregido por el propio paciente se le llama habitualmente ¨actitud
antálgica¨ y se basa en una especie de defensa que adopta el paciente frente al dolor la
que necesita de ayuda médica para corregirla.
Posición. Es la situación de un miembro o segmento en el espacio que es posible
revertirla por el paciente.
Deformidad. Es una posición mantenida y rígida que no es posible revertirla por el
paciente ni por la ayuda de otra persona, sino que requiere de anestesia y procederes
operatorios para conseguirlo.
Segundo. Líneas ejes de los miembros que son líneas reales que señalizan la dispo-
sición normal de cualquier extremidad, que pueden precisarse por simple inspección o
bien dibujarse sobre el propio miembro. Ellas deben ser conocidas para mantenerlas
cuando se inmovilice al paciente.
1818
En el miembro superior. Se hace la observación manteniendo el codo extendido y
la palma de la mano mirando hacia delante (supinación), la línea se extiende desde el
acromion hasta el centro del codo y de allí se dirige hacia fuera por el antebrazo y
termina en el 3er. metacarpiano y su dedo.
Esto crea un ángulo entre ambas líneas medibles en el codo de 170 o que es cono-
cido como cúbito valgo fisiológico (Figs. 13.68 y 13.69).
En el miembro inferior. La línea eje se observa con el paciente en decúbito supino,
ella se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior (palpable en el coxal) hasta el
centro de la rótula y signe recta hasta terminar en el borde interno del pie. Aquí se
utiliza además el criterio de la línea de carga, que en el fémur es igual a la eje pero que
a nivel de la rótula se desplaza hacia afuera para terminar en el espacio interdigital
primero del pie, entre ellas dos se crea un ángulo de unos 7 o que es el valgo fisiológico
(genus valgo-fisiológico). De esta forma los dedos del pie (denominados artejos) esta-
rán verticalmente mirando o apuntando hacia arriba.
Tercero. Posiciones funcionales articulares es decir, como se debe inmovilizar una

articulación dada, para que garantice su rehabilitación precoz.
Hombro. Discretamente separado del tórax (abducción) y en anteposición.
Codo. En ángulo recto y supinación del antebrazo (mano mirando arriba).
Muñeca y dedos de la mano. En posición de agarrar, es decir la muñeca ligeramen-
te extendida y los dedos flexionados como si se tuviera una pelota en la palma de la mano.
Cadera. Separada en abducción unos 10 o observar que los dedos del pie miren al techo.
Rodilla. en discreta flexión unos 5 o para evitar la hiperextensión.
Tobillo. formado 90 o (ángulo recto) el pie con la pierna.
Inmovilización. Consiste en la limitación de la movilidad de un miembro o segmento

con el objetivo de ayudar a curar sus lesiones.
De acuerdo con el Diccionario de Ciencias Médicas: inmovilización es la supresión
temporal de toda clase de movimiento de una parte del organismo, de los huesos frac-
turados o articulación.
Existen 3 tipos de inmovilizaciones:
1. Inmovilización de urgencia que debe realizarse en el sitio del accidente para el
transporte del lesionado.
2. Inmovilización para tratamiento primario, se denomina así a un grupo de técnicas
que se utilizan en las primeras fases del tratamiento las cuales pueden convertirse
o no en definitiva.
3. Inmovilización definitiva, es aquella con la que el paciente espera la curación
(consolidación) de su lesión o fractura.
En este capítulo se desarrollarán las de urgencia.

Figs. 13.68 y 13.69
1819
Fig. 13.68. Líneas ejes de los miembros.
Fig. 13.69. Posiciones funcionales articulares.
1820
Inmovilización de urgencia o para el transporte
Su importancia radica en:
1. Como profilaxis y tratamiento del shock.
2. Proteger al lesionado durante su traslado para disminuir el dolor y evitar que los
extremos fracturarios lesionen las partes blandas vecinas, vasos y nervios.
3. Evitar hemorragias, al facilitar la formación de trombos en los extremos vasculares
evitando sangramientos secundarios por la movilidad.
Existen 2 tipos de inmovilización de urgencia:
a) Por adosamiento.
b) Por el uso de férulas.
En el primero de los casos se utilizan segmentos del propio cuerpo para inmovilizar
al lesionado (Fig. 13.70).
Fig. 13.70. Inmovilización por adosamiento de miembros superiores y de miembros inferiores.
En el miembro superior se adosa el lesionado al tórax y se mantiene unido por

vendajes (tipo Velpeau y Dessault).
En los miembros inferiores se juntan ambos y son vendados o estabilizados denomi-
nados ¨miembros en sirena¨.
Para estos vendajes pueden utilizarse cuando no se tengan otros recursos sogas,
cintos, tiras de yaguas, etc. (Fig. 13.71).
1821
Fig. 13.71. Inmovilización de miembro inferior con recursos obtenidos en el terreno.
El concepto de venda: tira o cinta de lienzo o gasa de longitud diversa con la que se
envuelve o sujeta una parte.
Concepto de vendaje: cura, apósito, aparato ligado o sostenido con vendas.
Concepto de férula: tablilla de madera, hierro, cartón, alambre, etc. rígida o flexible
que se aplica para mantener en posición partes movibles o desplazadas, especialmente
huesos fracturados o luxados.
Principios que rigen las inmovilizaciones
1. Las férulas deben ser forradas con algodón, tela, espuma de goma, guata para
evitar lesionar las partes blandas por el roce.
2. Las eminencias óseas deben almohadillarse para evitar dolor o úlceras por com-
presión.
3. Los vendajes no deben apretarse tanto que causen compresión ni quedar flojos,
que permitan movilidad.
4. Cuando la lesión es en una diáfisis deben inmovilizarse las articulaciones vecinas
si la lesión es articular inmovilice las diáfisis proximal y distal.
5. Siempre recordará los ejes de los miembros y las posiciones funcionales articula-
res velando por su correcta orientación cuando esté inmovilizado.
6. En los pliegues de flexión del codo, rodilla, tobillo, hombros y cadera el vendaje se
relizará en forma de 8 para evitar compresiones.
7. De existir alguna herida en el miembro lesionado esta será cubierta antes de
aplicar la inmovilización.
Inmovilización para miembros superior

Cabestrillo. En el método más sencillo, se adosa el miembro el tórax con el
codo en ángulo recto se pasa una venda por debajo de la muñeca y se anuda en la
región posterior del cuello, puede hacerse con cintos, pañuelos de cabeza, etc.
(Fig. 13.72).
1822
Vendaje de Velpeau. Se colocan almohadillas en la axila y pliegue del codo, se
lleva el miembro afecto sobre el tórax, se coloca la mano en el hombro sano y se fija
con vueltas de gasa o vendajes como se ve en la figura, una variante es el vendaje de
Dessault (Fig. 13.73).
Fig. 13.72. Cabestrillo e inmovilización Fig. 13.73. Inmovilizaciones de Velpeau y Dessault.

del antebrazo.
La inmovilización con férulas de aluminio o de alambres unidos en forma de esca-

lera (Crammer) o tablillas de madera que se unen por sus extremos, ello garantiza una
mejor inmovilización. Se inicia en el hombro sano, la férula decursa por la espalda luego
contornea el brazo forma un ángulo recto en el codo y llega a la mano y dedos mante-
niendo la muñeca en extensión. Se venda toda la zona mientras un ayudante mantiene
la posición. Esta es la estructura fundamental y en dependencia de las necesidades se
usará todo o partes de ella (Figs. 13.74 y 13.75).
Fig. 13.74. Inmovilización total de miem- Fig. 13.75. Manera de inmovilizar la mano y los
bro superior manteniendo las posiciones dedos.
funcionales articulares.
1823
Inmovilizaciones para miembros inferiores
Ya se ha señalado la unión de ambos miembros (en sirena), debe tenerse presen-
te que los puntos de fijarlos serán por encima y por debajo de la rodilla y por encima
del tobillo. Al aplicarla será necesario que un ayudante se mantenga traccionando el
miembro afecto y otro ayude, levantando suavemente los miembros para permitir el
pase de las vendas.
Cuando se dispone de férulas se obtiene una inmovilización más rígida y de mejor
calidad al incluirse la cadera. En este caso se colocará la férula desde la axila hasta
el tobillo en la cara externa y del pliegue inguinal hasta el tobillo por su cara interna,
de esa forma el miembro quedará como un sandwich entre las 2 férulas.
Se mantendrá la tracción como se ha señalado y se incluirá un punto más de fija-
ción por encima de la cresta ilíaca (Fig. 13.76).
Fig. 13.76. Inmovilización total del miembro inferior.
Según la necesidad se usará total o parcialmente esta inmovilización.

Inmovilización en fracturas de columna
Frente a todo traumatismo de la columna con su cortejo sintomático de dolor, impo-
tencia funcional, etc. El médico evaluará 2 situaciones:
1. Sin trastornos neurológicos
2. Con trastornos neurológicos.
La primera medida que tomará será no permitir que el paciente se incorpore y si lo

está, acostarlo de manera inmediata.
Además, no permitirá que se le levante la cabeza para darle alimentos ni que se
flexione para acomodarlo, el principio es mantener al paciente siempre en extensión.
El transporte se realizará siempre sobre un plano resistente, tabla, puerta, camilla,
etc, no se permitirá que se haga en una hamaca, ya que provoca flexión.
1824
Para trasladar al paciente desde donde está acostado hacia el plano en que se vaya
a transportar se solicita la ayuda de varios compañeros, uno lo sujetará por la cabeza,
otro por los pies y el tercero por las caderas levantándolo a un solo tiempo sin permitir
que se flexione (Fig. 13.77).
Fig. 13.77. Manera de transportar a un traumatizado de columna.
En el plano de transportación se fijará adecuadamente para evitar que sufra rota-

ciones en especial de la columna cervical, para ello, se colocarán 2 soportes laterales
desde los hombros hasta por encima de la cabeza para inmovilizar el cuello, se colocará
una almohada entre la cintura y el plano resistente para provocar mayor extensión de la
columna lumbar y dorsal baja fijando al paciente por el tórax, las caderas y los muslos.
De disponerse de collarín cervical, será colocado sin que se le realice movimientos de
flexión del cuello, para ello, con la ayuda de un ayudante que ejerza cierta tracción a la
cabeza al momento de colocarlo (Fig. 13.78).
Fig. 13.78. Fijación de la columna cervi-

cal para transporte.
1825
Todo esto permitirá que el paciente sea transportado a un centro hospitalario sin
la posibilidad de que una lesión que de inicio no presentaba manifestaciones
neurológicas se convierta por movimientos intempestivos en una paraplejía o
cuadriplejia.
Existen otros medios de inmovilizaciones de urgencia que habitualmente se en-
cuentran en mano de socorristas con preparación específica que pertenecen a orga-
nismos tales como el SIUM de Cuba o la Cruz Roja que se caracterizan por ser
plásticas con posibilidades de ser inflables con lo que además de inmovilizar produce
una compresión uniforme y regulada del miembro lo que beneficia en cohibir hemo-
rragias, evitar edemas y erosión de la piel en las prominencias óseas de los miembros
así como servir de una escafandra para inmovilizar todo el cuerpo durante la trans-
portación, pero se ha querido mostrar todo lo que puede y debe hacer un Médico de
la Familia o General Integral, con los recursos de que dispone su medio ambiente, lo
que al mismo tiempo puede trasmitir en sus charlas a sus vecinos y pacientes para
conformar una cultura sobre el principio esencial: “Que todo lesionado debe ser trans-
portado bajo condiciones de inmovilización que impidan que se agraven lesiones ori-
ginadas por el trauma o se creen nuevas lesiones producto de manipulaciones intem-
pestivas debido a la ansiedad y la premura”.
Se debe trasmitir la cordura necesaria para mover el paciente fuera del área
lesional como se dice en el lenguaje militar ¨fuera del tiro directo del enemigo¨ y
entonces evaluarlo y recapacitar sobre la mejor manera de proceder a su traslado.
PREGUNTAS
1. ¿A qué se refieren los conceptos de actitud y posición?
2. ¿Cómo se debe inmovilizar un tobillo?
3. ¿A qué se le denomina inmovilización de urgencia?
4. ¿De qué manera se debe transportar a un traumatizado de la columna vertebral?
BIBLIOGRAFÍA
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Educación, La Habana, 1985.
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Habana, 1969.
6. Salvat. Diccionario terminológico de Ciencias Médicas. 10 na ed. Salvat Editores S.A.
1826
EXÉRESIS DE UN QUISTE TRIQUILEMAL
Y EPIDÉRMICO. INDICACIONES Y TÉCNICAS
El quiste triquilemal (pilar o sebáceo) y el quiste epidérmico son tumoraciones

quísticas benignas que se desarrollan a partir del folículo pilosebáceo y de la capa
epidérmica.
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica, se realiza una incisión elíptica
sobre la piel que lo origina, extirpando toda la cápsula del quiste.
Indicaciones
El tratamiento quirúrgico está indicado en:
1. La profilaxis de las complicaciones. Abscedación, fístulas, granulomas y
malignización.
2. Por razones estéticas cuando estén situados en la cara, cuero cabelludo y otras
regiones visibles.
3 .Después de haberse curado de una abscedación para eliminar la cápsula y evitar
su reproducción.
4. Cuando por su localización plantar o palmar den impotencia funcional.
5. En la remota posibilidad de degeneración maligna.
Tratamiento de la infección
Cuando ocurre la infección del quiste, en el período inicial en que no hay abscedación
estará indicado el uso de fomentos fríos y antibióticos por vía oral.
En la abscedación se impone la incisión y el drenaje, la toma de muestra para
cultivo y antibiograma, eliminación de todo el contenido: keratina sebo y pus.
Se administran antibióticos por corto tiempo, cura local diaria manteniendo cubierta
la lesión hasta su curación.
Después será remitido para tratamiento quirúrgico a fin de extirpar la cápsula residual.
Técnica de la resección
Se rasura la piel y se hace la antisepsia de la región, con antisépticos: yodopovidona,
yodo y alcohol, o solución hidroalcohólica de clorexidina (hibitane).
Se coloca un paño hendido estéril u otro similar, alrededor de la lesión
Se infiltra la piel alrededor del quiste, en forma romboidal en la piel y el tejido celular
subcutáneo y por debajo de este, así como en la piel a lo largo de la incisión prevista,
con lidocaína o novocaína a 1 ó 0,5 % (Fig. 13.79).
Se realiza una incisión elíptica siguiendo los pliegues cutáneos, con bisturí o
electrobisturí, acorde con el tamaño del quiste, centrada por la depresión del folículo o
por el comedón si existe (Fig. 13.80).
1827
Fig. 13.79. Se muestra el campo operatorio, limitado por 3 pequeños paños, después de hecho el rasurado
de la región y la antisepsia de la piel. Se infiltra la piel alrededor del quiste, en forma romboidal en la piel y
el tejido celular subcutáneo y por debajo de este, así como en la piel a lo largo de la incisión prevista, con
lidocaína o novocaína a 1 ó 0,5 %.
Fig. 13.80. Se muestra la incisión elíp-

tica rodeando el punto de emergencia
del folículo pilosebáceo.
Se llega hasta la cápsula sin abrirla, se utiliza la elipse de piel que queda adherida al
quiste para traccionar gentilmente, se diseca aquella y se separa de la piel y del tejido
celular subcutáneo que la rodean, hasta su total remoción, pues si se deja sin extirpar un
fragmento de la cápsula el quiste se reproduce (Fig. 13.81).
1828
Fig. 13.81. El fragmento de piel, incidida en losange, que tiene en su centro el folículo o el comedón del
quiste, sirve para hacer tracción y separar a este de la piel y del tejido celular que lo rodea, con el cuidado
de extirpar toda la cápsula, sin romperla.
Se realizala hemostasia cuidadosa electrocoagulando o ligando los vasos con catgut

simple fino.
Se cierra el espacio muerto tomando el tejido celular subcutáneo de un lado, del
fondo y del otro lado, con 2 ó 3 puntos, para su obliteración.
Se procede al cierre de la piel con puntos interrumpidos o intradérmicos con suturas
no absorbibles: nylon, seda, poliéster u otras, se retiran a los 7 días los interrumpidos y a
los 10 ó 15 días los intradérmicos. Si el quiste está situado en una zona de mucho movi-
miento (codos o rodillas, por ejemplo, los puntos interrumpidos deben dejarse 10 días.
Se cubre la zona quirúrgica con un apósito ligeramente compresivo para comple-
mentar la hemostasia y la obliteración del espacio muerto, el cual puede dejar de utili-
zarse a partir de las 24 h de la operación.
El quiste debe ser remitido a anatomía patológica para su estudio histológico.
PREGUNTAS
1. Mencione las indicaciones del tratamiento quirúrgico del quiste triquilemal o sebáceo
2. Enumere los cuidados que deben tenerse en la exéresis de un quiste epidérmico o uno
triquilemal o sebáceo.
BIBLIOGRAFÍA
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7. Torroella E., Presno J.A., Vidal J.M., García A., Guerra R., Torroella E., Sánchez M. Cirugía. Ed.
Pueblo y Educación, La Habana, 987:426-37.
1829
EXÉRESIS DE UN LIPOMA DEL TEJIDO CELULAR
SUBCUTÁNEO. INDICACIONES Y TÉCNICAS
Dr. Octavio del Sol Castañeda
Indicaciones de la exéresis
Las indicaciones de la exéresis de un lipoma del tejido celular subcutáneo son:
1. Estéticas
2. Dolor o molestias por estar situados en zonas de posibles traumas.
3. Trastornos funcionales
4. Gran volumen
5. Crecimiento rápido
6. Antecedentes de inflamación o abscedación
Preoperatorio
El tamaño del lipoma, sobre todo, decidirá si esta exéresis es tributaria de una
intervención mayor o menor y en dependencia de ello serían los requisitos necesarios
de preparación y los exámenes complementarios en el período preoperatorio.
Anestesia. Generalmente la anestesia utilizada en la exéresis de los lipomas loca-
lizados en el tejido celular es la local infiltrativa, no obstante, como ya se expresó, la
anestesia estará en dependencia del volumen y localización del lipoma. Puede realizar-
se con cualquier tipo de anestesia general o regional.
Incisión. Antes de conocer los detalles técnicos de la exéresis, es de gran utilidad
saber dar importancia a las líneas de Langer, denominadas líneas de tensión de la piel,
que siguen la dirección de las fibras elásti-
cas. Las incisiones emplazadas en dirección
paralela a estas líneas generalmente cicatri-
zan mejor porque no tienden a separarse sus
bordes o hacerse hipertróficas.
Se deben seguir asimismo los pliegues y
surcos, formados por la acción muscular.
Cuando el músculo se contrae aparece el plie-
gue en la piel y persiste la huella del surco
cuando se relaja. Estas son las líneas de
Kraissl; que en la cara constituyen las “líneas
de expresión”, siempre perpendiculares a la
acción muscular.
Cuando en algunas circunstancias no es
posible orientarse por las líneas de Kraissl o
de Langer, conviene recurrir a la siguiente
maniobra práctica: Con la pinza anatómica
del pulgar y el índice se toma la piel pelliz-
cándola y cambiando de dirección para así ir
probando en que sentido hay menos tensión Fig. 13.82. Lipomas de la región deltoidea iz-
y en esa orientación se ubicará la incisión. quierda y de la región subescapular. Se mues-
tra el trazado preferente de la incisión en am-
Esta puede ser lineal o en losange (Fig. 13.82). bas localizaciones.
1830
Técnica de la exéresis
Se incide la piel como ya se explicó, hasta el tejido celular subcutáneo. Se realizará la
hemostasia, bien ligaduras o con electrocauterio, hasta llegar al lipoma que se identificará
por el tejido amarillo brillante y con la ayuda de una tijera curva se seccionarán los tractus
fibrosos que lo unen a los tejidos vecinos. Una vez llegado al plano de disección, con el
dedo índice se va contorneando la tumoración hasta aislarlo completamente y extraerlo.
En ocasiones está menos encapsulado y es necesario diferenciarlo bien del tejido graso
normal. Por lo general tiene un pedículo vascular que debe ser seccionado entre ligaduras
antes de su exéresis completa. Como suele quedar una cavidad más o menos amplia
después de su extirpación, debe realizarse una hemostasia cuidadosa y suprimir la cavi-
dad residual, resultante mediante algunos puntos en el tejido celular subcutáneo con sutu-
ra reabsorbible (catgut) 2/0 ó, 3/0 y de esa forma se evitan colecciones serosas y hemáticas
en el posoperatorio. También se puede dejar un drenaje que puede ser de hule de goma o
al vacío (en dependencia de la profundidad y tamaño del lipoma), durante 24 a 72 h.
La sutura de la incisión debe realizarse por planos, sobre todo en aquellos lipomas
grandes y profundos y como anteriormente planteamos, deben puntos en el tejido celu-
lar subcutáneo.El cierre de la piel se realiza con agujas con filo rectas o curvas y
material fino no reabsorbible (seda, nylon, poliéster y otros). La sutura puede realizarse
con puntos simples, mayo clásico, intradérmicos y otros, de acuerdo con la localización
y características de la herida.
Debe utilizarse un vendaje algo compresivo que se puede lograr situando varias
torundas entre la herida y el apósito y posteriormente aplicar la cinta adhesiva.
En los lipomas de mediano y gran tamaño es conveniente dejar un drenaje de hule
de goma para evitar los seromas y hematomas.
PREGUNTAS
1. Explique la exéresis de un lipoma del tejido celular subcutáneo y las indicaciones.
2. Refiera el tipo de anestesia.
3. Mencione la técnica quirúrgica
BIBLIOGRAFÍA
1. Christman F. Escuela quirúrgica: Cirugía. Ed. Revolucionaria. T-1 p 253 pp. 1985.
2. Coiffman F. Texto de cirugía plástica Ed. Revolucionaria. T-1. p.189-1986.
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9. Rosay J. Patología Quirúrgica. Ackerman T-3 Ed. Revolucionaria. Cap. 24 p 1465 1983.
10. Sabinston D.C. Tratado de patología quirúrgica. Ed. Revolucionaria. T-2- p 583-1642, 1980.
11. Torroella E., Presno J.A., Vidal J.M., García A., Guerra R., Torroella E., Sánchez M. Cirugía. Tomo 1.
Ed. Pueblo y Educación, La Habana, p 435, 1978.
1831
TRATAMIENTO DE UNA TROMBOSIS
HEMORROIDAL. INDICACIONES Y TÉCNICAS
Dr. Luis Villasana Roldós
Se denomina como trombo hemorroidal al tumor doloroso que de forma espontánea

se presenta en la margen del ano, después de un esfuerzo o de una crisis de diarrea. Se
caracteriza por medir 1 ó 2 cm, ser de color violáceo, de consistencia firme y dolorosa
al tacto. Se produce por la ruptura de un vaso venoso del plexo hemorroidal externo.
Tratamiento
El trombo puede estar asociado, en ocasiones, a un edema peritumoral. En este
caso es preferible prescribir un tratamiento antiinflamatorio por unos días, el cual elimi-
nara el edema, mejorara las molestias por el dolor y prepara las condiciones para rea-
lizar el tratamiento quirúrgico definitivo, en el caso que persistan las molestias.
Con este proceder puede suceder que la piel que recubre el trombo se ulcere y
expulse espontáneamente el coágulo. En el caso que no suceda esto, persistan las
molestias y mejorado el edema, se procederá a realizar la extracción del coágulo.
Técnica quirúrgica
Se procede a rasurar la piel perianal. Se aplicará una solución antiséptica en la piel
que lo cubre y se infiltrara anestesia local en la base del trombo. La incisión debe ser
radial, al borde del ano (Fig. 13.83).
Fig. 13.83. Hemorroide trombosada que

requirió incisión radiada sobre esta para
extraer el trombo. Se observa el trombo
en el fondo de la incisión ser extraído.
1832
En los casos de trombos de gran tamaño debe realizarse una incisión tipo losange
para evitar la redundancia de piel que puede dejar una incisión simple radial. Esta
redundancia de piel o Skin Tag dificulta la higiene del paciente y las heces retenidas en
sus pliegues provocan prurito y malestar.
PREGUNTAS
1. Mencione las características clínicas del trombo hemorroidal.
2. ¿Cuáles son las indicaciones del tratamiento quirúrgico en el trombo hemorroidal?
BIBLIOGRAFÍA
1. Casadesus R.D., Villasana R.L., Gómez, M.M. ¿La hemorroidectomía: proceder ambulatorio u hospi-
talizado? Rev Mex Coloproctología 1999; 6: 10-13.
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10. Torroella E., Presno J.A., Vidal J.M., García A., Guerra R., Torroella M.E., Sánchez M., et al. Cirugía,
Tomo III, Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 1976.
INCISIÓN Y DRENAJE DE UN ABSCESO

DE LOS TEJIDOS BLANDOS SUPERFICIALES.
INDICACIONES Y TÉCNICAS
Indicaciones
La formación de un absceso superficial debe prevenirse evitando la contaminación,
mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia con los instru-
mentos y maniobras realizadas a los pacientes y con un tratamiento antibiótico efectivo
de las infecciones difusas de la piel y de los tegumentos, como es la celulitis, pues
cuando ya se ha formado no existe otra solución satisfactoria que su amplia incisión y
1833
drenaje. Dejado a su evolución, el tratamiento antibiótico ya no resulta efectivo debido
al bloqueo de la circulación que impide su llegada al foco infeccioso y su drenaje espon-
táneo se hace por un orificio de insuficiente amplitud, que lleva generalmente a la
formación de una fístula, que requiere un tratamiento quirúrgico mucho más complejo.
La incisión y drenaje de un absceso superficial está indicada cuando se comprueba
la colección de pus en su interior, bien mediante el examen físico, que muestra la fluc-
tuación característica (ver el tema de Infecciones superficiales), o por la observación
de una zona ecolúcida en la ultrasonografía de la región, o la aspiración del pus, me-
diante una jeringuilla provista de una aguja del calibre adecuado, cuando clínicamente
existen dudas sobre la existencia de dicha colección purulenta, lo que puede ocurrir
cuando el absceso está profundamente situado en el tejido celular subcutáneo en las
personas obesas.
Técnica
Después de ser tomadas las medidas de asepsia y antisepsia por el cirujano, que
debe estar provisto de ropas y guantes estériles, se aseptiza la región con una solución
de yodo-polivinilpirrolidona, clorhexidina u otra similar y se limita el campo operatorio
con un paño hendido, después de lo cual se procede a realizar la anestesia.
Como método anestésico se puede utilizar una anestesia general, por vía intravenosa,
con un agente intravenoso de acción rápida como el propofol, sobre todo cuando el pa-
ciente no colabore al tratamiento, o el absceso sea muy voluminoso, o profundo, o bien
una anestesia local infiltrativa con una solución de novocaina o lidocaína a 1 % cuando se
trate de un absceso de menores dimensiones y más accesible, en un paciente que colabo-
re con el tratamiento. Con menos frecuencia se ha utilizado también la anestesia por
refrigeración con un vaporizador de cloruro de etilo sobre el lugar de la incisión
La anestesia local no debe emplearse como bloqueo de campo periférico, por el
riesgo de diseminar la infección por los gérmenes causantes del absceso, sino me-
diante infiltración progresiva por vía intradérmica, linealmente en la zona que debe
seguir la incisión, con una aguja bien fina (No. 26) (Figs. 13.84 y 13.85), con lo que
se obtiene una analgesia óptima durante la realización de esta, aunque no evita el
dolor cuando se efectúa el desbridamiento y limpieza del interior de la cavidad que
contiene el pus.
Fig. 13.84. Infiltración intradérmica con

una aguja fina de la solución anestésica
para permitir la incisión indolora de un
absceso caliente. Vista externa, sección
transversal.
1834
Fig. 13.85. Corte transversal de un absceso subcutáneo para precisar el nivel intradérmico de la infiltración
anestésica.
Se realiza la incisión sin rebasar los extremos de la zona infiltrada por la solución
anestésica, hasta llegar a la cavidad del absceso (Fig. 13.86), se evacúa todo el pus que
contiene, después de lo cual se realiza, con maniobras gentiles, la exploración de esa
cavidad, con el dedo enguantado del cirujano, o un instrumento romo, con el objetivo de
conocer la existencia de cavidades secundarias, que deben ser comunicadas amplia-
mente entre sí y con el exterior, o de bridas en su interior, las cuales deben ser divididas,
para facilitar el drenaje de las secreciones. Se debe tomar una muestra del pus del
absceso para su estudio bacteriológico y la determinación de la sensibilidad de los
gérmenes encontrados mediante un antibiograma.
Fig. 13.86. Técnica de la incisión del absceso, con un bisturí de punta fina que lleve su borde cortante hacia
arriba, para evitar la lesión de las estructuras profundas.
La incisión debe ser suficientemente amplia, debe alcanzar los extremos del diáme-
tro de la cavidad del absceso para prevenir su cierre antes de que se haya completado
el proceso de cicatrización desde su profundidad a la superficie, para evitar así la
producción de una fístula, que obligaría a otra operación, de mayor envergadura.
1835
Se termina la operación con el lavado de la cavidad del absceso con solución
salina normal y la colocación de un taponamiento con gasa estéril o un drenaje de
penrose en esta cavidad. El taponamiento con gasa se realiza cuando es necesario
cohibir con una ligera compresión el sangramiento moderado que con frecuencia se
produce por el borde de la incisión y las paredes de la cavidad y no debe mantenerse
más de 24 ó 48 h, pues impide el drenaje de las secreciones que se continúan produ-
ciendo en ese espacio. Deberá ser retirado en la primera curación posoperatoria y
sustituido por un drenaje de gasa estéril o de penrose, solo para evitar que se cierren
los bordes de la incisión. Para evitar el dolor que produce la retirada del taponamien-
to con gasa, este debe humedecerse bien con solución salina normal antes de proce-
der a realizarla.
Sin embargo, cuando el absceso se drena satisfactoriamente no es necesario el
empleo posoperatorio de antibióticos, los que sí se emplearán cuando exista una gran
celulitis periférica, una extensión de la infección a otros órganos, o cuando esté locali-
zado en la cara, por el elevado riesgo de la extensión de la infección al cerebro a través
de las comunicaciones venosas que existen.
En los días sucesivos se realizarán curaciones que consisten en el cambio del apó-
sito, previa limpieza de la piel que rodea al absceso con una solución antiséptica, la
retirada o el cambio del drenaje y el lavado de la cavidad con solución salina fisiológica
para arrastrar las secreciones o detritus que contenga. Siempre se garantizará que se
mantengan separados los bordes de la incisión hasta que el tejido de granulación haya
cerrado completamente la cavidad, en cuyo momento ya no será necesario el drenaje,
con lo que se evitará la formación de una fístula. Las curaciones pueden hacerse en
días alternos cuando la secreción sea escasa.
PREGUNTAS
1. ¿Cuál es la condición indispensable para realizar la incisión y drenaje de un absceso
caliente?
2. ¿Qué anestesia se utiliza para incidir un absceso caliente?
3. Cuidador que deben tenerse cuando se aplica la anestesia infiltrativa con novocaína o
lidocaína a 1 % en los abscesos calientes.
4. ¿Cuánto tiempo se debe mantener el empaquetamiento con gasa estéril de la cavidad del
absceso?
5. Enumere los cuidados que deben tenerse en las curaciones de los abscesos drenados.
BIBLIOGRAFÍA
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1836
SONDAS Y DRENAJES EN CIRUGÍA
Dr. Ignacio A. Morales Díaz
Sondas en cirugía
En la atención al paciente de cirugía es frecuente el uso de sondas, con el propósito
de aspiración, drenaje o irrigación de cavidades u órganos.
Aunque existen distintas variedades y modelos, las de uso más frecuente de sonda son:
1. Levine.
2. Miller-Abott.
3. Rectal.
4. Nélaton.
5. T (tubo de Kehr).
6. De aspiración torácica.
7. Foley o de balón.
8. Pezzer.
9. De balón de Sengstaken-Blakemore.
10. Minnesota.
Sonda Levine. Sonda nasogástrica fabricada de material de goma o plástico (des-

echable) con 80 cm de longitud y un grosor de 14 F a 18 F para adultos y de 10 F para
niños. Su uso está indicado para el lavado y drenaje del estómago en pacientes que van
a recibir anestesia general, siempre en la oclusión intestinal, como prevención de la
broncoaspiración. En el posoperatorio, para controlar o impedir vómitos, la dilatación
gástrica y el íleo paralítico. Su retirada está
condicionada a la aparición de ruidos
hidroaéreos abdominales y la expulsión de
gases. También es de uso frecuente en los
sangramientos digestivos altos y en las obs-
trucciones pilóricas.
Su colocación se realiza a través de la
fosa nasal aunque también puede realizar-
se por vía bucal.
Durante su aplicación los accesos de
tos hacen sospechar desviación de la son-
da hacia el árbol bronquial.
Se considera que cuando se han pasado
40 cm aproximadamente ya la sonda debe
estar en el estómago, aunque es la aspira-
ción del contenido gástrico solo o mezclado
con sangre o restos de alimentos, lo que con- Fig. 13.87. Sonda de Levine para lavado y drena-
je gástrico.
firma su localización (Fig. 13.87).
1837
Sonda Miller-Abott. Sonda de goma con 3 m de longitud, presenta calibres 14, 16,
y 18 F, en su extremo proximal tiene 2 ramas, una facilita la aspiración como Levine, y
la otra permite insuflar un balón distal que contiene 2 mL de contraste y al inflarse
estimula el peristaltismo para hacer progresar la sonda, hacia el yeyuno-íleon. El balón
se insufla después de comprobar por la aspiración o por radiografía simple que se ha
rebasado el esfínter pilórico. Se indica en íleos refractarios y grandes distensiones
abdominales (Fig. 13.88).
Fig. 13.88. Sonda de Miller-Abbott para aspiración y descompresión intestinal.
Sonda rectal. Fabricada de goma, presenta un orificio en el extremo distal y otro

lateral. Los calibres más usados son 28 F y 30 F. Su colocación debe ser suave, con el
uso de lubricante para evitar desgarro del recto. Facilita y estimula la expulsión de
gases en ancianos con atonía intestinal y en vólvulos del sigmoides, pocas veces es
necesario mantenerlas más de 2 ó 3 h (Fig. 13.89).
Fig. 13.89. Sonda rectal que facilita y estimula la expulsión de gases.
Sonda Nélaton. De uso variado en cirugía, presenta un orificio lateral ovalado

terminado en punta roma. Sus calibres oscilan de 10 a 18 F. Se utiliza para hacer
cateterismo versical lavados e instilaciones en cavidades, aspiraciones de secreciones
nasofaríngeas y en ocasiones como drenajes de espacios o partes blandas (Fig. 13.90).
Fig. 13.90. Sonda Nélaton de uso múltiple, para lavados, instilaciones en espacios y cavidades.
Sonda en T (tubo de Kehr). Esta sonda se utiliza después de la apertura y explo-

ración del colédoco. Fabricada de goma, calibres de 12 F a 18 F. Consta de una rama
corta que se coloca en el interior del colédoco y se cierra la pared sobre esta y una
rama larga que se exterioriza para el drenaje biliar. En su colocación y antes de su
retirada se utiliza el estudio contrastado del árbol biliar (Fig. 13.91).
1838
Fig. 13.91. Sonda en T (tubo de Kehr). Para colocar en el interior del colédoco.
Sonda de aspiración torácica. Fabricada de goma o plástico con orificios termi-

nal y lateral (dobles o múltiples) para la extracción de aire o líquido. Su calibre varía de
14 hasta 26 F. La de mayor calibre se utiliza en la extracción de líquido. Existen mode-
los que vienen acoplados al trocar de punción, que permite después de la penetración
del trocar retirar este y dejar colocada la sonda. Para transportar al paciente siempre
debe mantenerse pinzada la sonda (Fig. 13.92).
Fig. 13.92. Sonda torácica con trocar acoplado.
La sonda torácica se retira según los pasos siguientes:

1. Radiografía de tórax: ausencia de gas o líquido en cavidad torácica y pinzar la
sonda.
2. Observación de 24 h para comprobar la ausencia de salida de gas o líquido hacia la
cavidad torácica.
3. Nueva radiografía de tórax si en esta última el pulmón está reexpandido o no hay
aire o líquido en la cavidad plural, la sonda se puede retirar con seguridad.
Sonda Foley o de balón. Fabricada de goma o plástico, tiene como característica

especial la presencia de un balón inflable en su extremidad distal, que permite mantener
la sonda intravesical después de colocada. Existen de calibre desde 12 a 20 F. Puede
tener 2 ó 3 ramas, estas última para realizar irrigación vesical con salida inmediata del
1839
líquido, una de las ramas permite insuflar el balón con aire o líquido indepen-
diente de la rama de irrigación. En la colocación de esta sonda deben usarse
guantes y realizar desinfección del orificio de la uretra con solución antiséptica
(Fig. 13.93).
Sonda Pezzer. Con extremo ensanchado con dos orificios laterales para usos múl-
tiples (Fig. 13.94).
Fig. 13.93. Sonda Foley o de balón de 2 ramas Fig. 13.94. Sonda de Pezzer para uso variado.
para cateterismo vesical.
Sonda de balón de Sengstaken-Blakemore. Constituye todavía uno de los

mejores métodos para detener las hemorragias esofágicas por várices. Su empleo
se ha popularizado por su efectividad, por la rapidez que actúa y por su fácil mani-
pulación. La hemostasia se logra comprimiendo las várices mediante un balón de
goma alargado que se introduce vacío en el esófago, para distenderlo a nivel de la
zona varicosa. Con su instalación rápida desde el primer momento, se logra dete-
ner la hemorragia y son innecesarias las transfusiones masivas, siempre riesgosas
y eliminado el peligro inmediato se podrá preparar al paciente al fin de someterlo al
tratamiento quirúrgico curativo.
La sonda de Sengstaken-Blakemore (Fig. 13.95), está constituida por 1 tubo de
1 m de largo semejante al de Levine, que tiene adosados en su interior 2 tubos
delgados de distinta longitud que comunican respectivamente con un balón esférico
situado cerca de la extremidad distal, destinado al estómago y con otro alargado en
forma de salchicha, que se corresponde con la extremidad inferior del esófago.
Estos delgados conductos se exteriorizan en el extremo proximal de la ronda me-
diante dos prolongaciones de distinto color para su fácil identificación; queda así
constituido a este nivel de Sengstaken-Blakemore por 3 ramas: una gruesa que es
la continuación del Levine y 2 delgadas a través de las cuales se inyectará aire o
líquido en los balones correspondientes.
1840
Fig. 13.95. Sonda de balón de
Sengstaken-Blakemore. De doble ba-
lón para compresión de várices
esofágicas.
Cuando se va a emplear el instrumento se comienza por examinarlo para garantizar

sus óptimas condiciones de permeabilidad, textura y resistencia. Para conocer si los
balones están libres de escape se introducirán distendidos con aire dentro del agua.
Técnica de su empleo. Se anestesia ligeramente (no es imprescindible) pantocaína
tópica a 1 %, la fosa nasal elegida o la garganta, según la vía que se vaya a utilizar para
la introducción de un tubo, se da preferencia a la primera por ser más tolerado el
instrumento una vez colocado en su sitio.
Con el paciente en posición semisentada se va avanzando poco a poco (bien lubri-
cada la sonda) y este ayuda con movimientos de deglución y respiración profunda que
realizará a petición, luego se cerciora su colocación en el esófago por la ausencia de tos
o de alteración en la emisión de la palabra.
Así se prosigue hasta que prácticamente se ha pasado toda la sonda y quedan en el
exterior los 3 cabos proximales de esta; se comprueba que el tramo distal de la sonda
está en el estómago y se realioza la aspiración del contenido gástrico por su extremidad
exterior y después se distiende el globo gástrico, con 250 a 300 mL de aire o con 20 mL
de contraste radiográfico y 120 mL de agua adicionada con 2 ó 3 gotas de azul de
metileno. Luego se cierra herméticamente su extremidad y se tira de la sonda hacia
fuera hasta que se siente la detención del globo a nivel del cardias.
Se procede entonces de la siguiente manera: se mantiene la tracción de la sonda
con un peso de 0,5 kg y se coloca alrededor de esta, a nivel de la emergencia nasal u
oral, un anillo hecho, enrollando varias vueltas delgadas de esparadrapo para impedir
que la sonda se deslice para adentro y que señalará a simple vista cualquier desplaza-
miento futuro hacia fuera. Se distiende a continuación el globo esofágico con aire hasta
alcanzar una presión de 30 a 40 mm de Hg (unos 80 mL de aire); esto se logra uniendo
la rama esofágica a una pera provista de un tramo de goma en que se ha intercalado
una pieza en forma de ¡ para colocar en la rama libre de esta el manómetro del esfig-
mo. Para este objeto resulta muy práctico el uso del estetoscopio en ¡ al que se separan
las piezas auditivas y la campana, se conecta entonces uno de los cabos al manómetro,
otro a la pera y el tercero a la rama esofágica de tubo de Sengstaken. Debe vigilarse al
1841
hacer la insuflación cualquier alteración respiratoria o circulatoria que pueda ocurrir
para suprimir enseguida la distensión. Alcanzada la presión deseada se cierra herméti-
camente la rama del balón.
Se aspira del estómago la sangre y coágulos que contiene por el tubo grueso con la
ayuda de pequeñas inyecciones de solución salina y se cierra su extremo; así al acabar
de instalar la sonda se tendrán los cabos cerrados que deben ser hermética la oclusión
de los correspondientes a los globos esofágicos y gástrico, desde ese momento no se
permite el uso de la vía oral y toda alimentación o medicación pasará a través de la vía
libre de la sonda. Es importante pasar agua al terminar de usarla para asegurar su
limpieza, puesto que la oclusión de la vía libre lleva implícita la necesidad de retirar la
sonda. Después de usar la vía se debe cerrar de nuevo. Lo mismo debe hacerse cuan-
do se realice aspiración o lavado gástrico.
¿Cuándo se debe retirar la sonda?
Si el caso evoluciona favorablemente y ha cesado el sangramiento, se debe dejar
aproximadamente de 48 a 72 h y se procede de la siguiente forma:
1. Se suspende la tracción.
2. Se da a tragar una cucharada de aceite mineral que permita la lubricación de toda
la sonda.
3. Se retira el anillo del esparadrapo y se desinfla el globo esofágico que se realiza
vacío se impulsa la sonda hacia el estómago como al principio, pero sin tocar aún
el globo gástrico.
4. Se dejan pasar 2 ó 3 min y se hace aspiración del contenido gástrico y si no hay
sangramiento se desinfla el globo gástrico al vacío, y se va retirando poco a poco
la sonda hasta extraerla en su totalidad.
5. Si al hacer la prueba del cese de la compresión volviera el sangramiento, visible en
la aspiración gástrica, se procede a colocar de nuevo la compresión hasta otras 48
ó 72 h y entonces en caso de reaparición del sangramiento se debe proceder a
métodos de operatorios para hacerlo cesar: ligadura de las várices, derivación
portosistémica de urgencia, etc. La permanencia del balón distendido por más de
72 h continuas, puede determinar necrosis en el órgano con todas sus gravísimas
consecuencias.
¿Cómo se sabe que una sonda funciona bien?

1. Si se encuentran los 3 cabos proximales cerrados herméticamente.
2. Si la tracción es correcta.
3. Si el anillo de esparadrapo a nivel de la emergencia no ha avanzado más al exterior.
4. Si al comprobar la vía libre gástrica, se extrae residuo gástrico o permite pasar
fácilmente los alimentos o medicamentos en suspensión o el agua.
5. Por último, si se desea, aunque no es necesario, por la localización radiológica de
ambos globos, ya que las gomas son fabricadas con material radioopaco.
Complicaciones. Desechadas las sondas defectuosas, las complicaciones que se

observan son:
1. Alteraciones de la mecánica respiratoria, alteraciones del pulso y cuadros
pseudoanginosos y hasta con modificaciones electrocardiográficas, al insuflar el globo
esofágico. Se eliminan inflándolo poco a poco o no inflándolo. Al vaciarlo cesan.
1842
2. Errores al pasar la sonda que se introduce por las vías respiratorias. Se evitan
dando poca anestesia local o ninguna. Se comprueba por la tos o porque el pacien-
te no pronuncia nítidamente las palabras.
3. Dificultades en la extracción. Con la lubricación previa y el vacío completo de
ambos globos se obvian fácilmente.
4. Fenómenos asfícticos al desplazarse los globos llenos hacia fuera. Se debe de
retirar la sonda vaciando previamente ambos globos.
5. Rotura del globo gástrico. Se desliza la sonda y no se obtiene aspiración gástrica,
o esta, si el globo contenía líquido teñido, aparecerá coloreada por el azul de metileno.
Dada la gravedad extrema de la hematemesis por rotura de várices esofagogástricas

y la poca evolución favorable en estos casos, no se duda en usar la sonda cuando se
sospecha la existencia de hematemesis de tal origen.
Se pìensa que la medida de urgencia más útil y prácticas de cuantas se realizan
contra este accidente: fácil de aplicar, fácil de manejar y permite si no se obtiene el
cese de sangramiento, llevar a la etapa quirúrgica a un paciente que de otra manera su
deterioro físico se lo impediría.
El tubo de Sengstaken-Blakemore también puede emplearse para establecer el
diagnóstico rápido del sitio de la hemorragia. Se procede para ello según Blakemore de
la siguiente manera: si no se logra obtener líquido libre de sangre a pesar de repetir el
lavado después de distendido el globo esofágico, ello indicará que el sitio de la hemorra-
gia está situado a un nivel inferior al esófago. Entonces procederá a distender el balón
gástrico hasta un volumen de 400 mL y se aumentará la tracción exterior a 1 kg. Si la
hemorragia se detiene ello significa que el sangramiento a várices del cardias; si no se
detiene, la causa de la hemorragia, no será la rotura de várices; se tratará con toda
probabilidad de una úlcera sangrante gástrica o duodenal, gastritis hemorrágica, etc.
Sonda Minnesota. Similar a la Sengstaken-Blakemore, teniendo adicionado un
cuarto conducto que permite la aspiración de las secreciones que se acumulan en el
esófago, evitándose la bronco aspiración, su procedimiento de aplicación y cuidados
son iguales a los descritos para la sonda de Sengstaken Blakemore (Fig. 13.96).
Fig. 13.96. Sonda Minnesota, similar a la de Sengstaken-Blakemore, pero con la adición de una cuarta vía
para aspirar el esófago proximal.
1843
Drenajes en cirugía
Es frecuente el uso de drenajes en cirugía con fines preventivos (para evitar
hematomas o colecciones de líquidos por filtración o dehiscencia de suturas) o para
eliminar colecciones existentes en cavidades o espacios corporales.
Clasificación:
1. Según la presión a que funcionen:
a) Simples o isobáricos.
b) Aspirativos o hipobáricos.
2. Su estructura física:
a) Lisas.
b) Capilares.
3. Según su forma:
a) Tubulares (sondas).
b) Laminados.
c) Compuestos (combinados con gasa).
4. Tipo de material:
a) Vegetal (gasa y algodón).
b) Mineral:
- Rígidos (metal y vidrio).
- Flexibles (caucho y plásticos).
Existen drenajes simples o isobáricos que realizan su función por acción de la gra-
vedad, gradientes de presión entre el líquido de la cavidad y la atmósfera y por capila-
ridad en los tipos hidrófilos con gasa.
Los materiales más usados en los drenajes son goma, poliamida, poliuretano y com-
binaciones con silicona.
Es de uso frecuente el drenaje de Penrose, drenaje laminar de hule de látex con gasa
en su interior o el drenaje de hule de goma simple sin gasa; existen modelos corrugados
de más consistencia y que se supone que facilitar la acción de drenaje (Fig. 13.97).
Fig. 13.97. Drenaje Penrose. Uso múltiple.
Las dimensiones varían en su ancho o largo, se utilizan los medianos y pequeños en

zonas de colecciones en áreas músculo-aponeuróticas; y los mayores para cavidad
abdominal.
Los drenajes de tipo capilar simples tienen propiedad de absorver los líquidos a
drenar, transportándolos al exterior.
En este grupo se incluye el drenaje de Mikulicz (gasas enrolladas y agrupadas bajo
cubierta) para taponamiento de superficies cruentas y lesiones hepáticas.
1844
Los drenajes tubulares presentan generalmente perforaciones en unos de sus ex-
tremos existen modelos acodados adaptándose a sistemas al vacío.
En cirugía torácica se utilizan el sistema de sello de agua (irreversible) con un
solo frasco y el sistema de tres frascos (tipo Overholt) actualmente en una sola
pieza (Fig. 13.98).
Fig. 13.98. Drenaje toráxico con presión

negativa controlada de 3 frascos o en una
sola pieza, como el que se muestra.
Para colecciones periféricas y de cavidad abdominal se usa el sistema aspiratorio

tipo acordeón.
Existe el drenaje tubular tipo Ravdin que combina un tubo grueso multiperforado
con la colocación en su interior de una sonda fina de aspiración, que permite la aspira-
ción de líquidos sin obstrucción de grumos de secreción (Fig. 13.99).
Fig. 13.99. Drenaje tipo Ravdin con doble tubo.
PREGUNTAS
1. ¿Qué manifestaciones clínicas orientan para la retirada de la sonda de Levine?
2. ¿Qué condiciones especiales deben cumplirse para colocar una sonda vesical?
3. ¿Qué valor tiene el balón insufable de la sonda de Foley?
4. ¿Cuándo se decide el cierre de la pared del colédoco después de su exploración, qué
sonda se coloca en su interior?
1845
5. Describa los procederes que deben cumplirse antes de retirar una sonda torácica.
6. ¿Por qué se debe controlar la presión con un manómetro en el uso de la sonda de
Sengstaken-Blakemore?
7. Explique la conducta a seguir con la sonda de Sengstaken-Blakemore:
a) Si al desinsuflar los balones a las 48 h de colocada se repite el sangramiento.
b) Si el sangramiento se repite por segunda vez.
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CURACIONES Y VENDAJES
CURACIONES
Las heridas deben ser protegidas de la contaminación exterior así como de los
traumatismos, lo cual se logra cubriéndolas con un apósito. Este está constituido por
una capa de algodón cubierta por tela de gasa por ambas caras, lo cual evita la adhe-
rencia del algodón a los tejidos.
En las heridas limpias es usual retirar el apósito a las 24 h de la operación dejando
la herida sin cubrir siendo fácil observar la formación de hematomas o los signos
inflamatorios del inicio de una infección.
Otro sistema de proteger la herida quirúrgica consiste en cubrirla con una capa de
sustancia plástica, que comenzó con el colodion y ha llegado a los modernos apósitos
plásticos en la herida de forma spray que luego se solidifica. En la fórmula de estos
plásticos, casi siempre hay un antiséptico o antibiótico.
1846
La atención o curación de las heridas es diferente, según se trate de heridas lim-
pias, heridas infectadas, heridas próximas a exteriorizaciones (colostomía e iliostomías)
fístulas intestinales y heridas con drenajes.
Para realizar la curación de una herida es necesario cumplir los siguientes pasos.
Descubrir la herida. Si la herida está cubierta con un apósito, debe retirarse este.
Si este está fijado a la piel con esparadrapo se separarán los extremos de la piel, y luego
se tirará de estos en dirección de la herida, paralelamente a la piel. Inmediatamente
debe procederse a limpiar los remanentes del pegamento de óxido de zinc, lo que se
logra con éter o cloroformo, hasta que la piel quede limpia y tersa. Si el apósito está
adherido a la herida, debe ablandarse esta adherencia mojando con suero o agua oxige-
nada antes de tratar de retirarlo.
Limpiar la piel. Esta limpieza debe realizarse con una solución antiséptica como el
hibitane hidroalcóholico o acuoso, el timerosal o alcohol de 70°. Puede aplicarse prime-
ro éter para arrastrar la grasa y posteriormente el antiséptico. Debe limpiarse la piel
hasta varios centímetros por fuera de los límites de la herida y luego debe secarse.
Limpiar la herida. En las heridas cerradas y limpias, puede limpiarse con alcohol,
suero fisiológico o antisépticos, y posteriormente secar esta o no limpiar.
En las heridas sépticas o con drenajes se mantienen con apósitos para evitar la
diseminación de las secreciones cambiándose diariamente y retirándose cuando cese
la secreción o se retire el drenaje.
En las heridas próximas a colostomías o ileostomías hay que extremar los cuidados
de aislamientos con apósitos o gasas para evitar la contaminación que es frecuente en
estos casos. La salida de líquidos y heces fecales de las ileostomías y colostomías
producen irritación de la piel siendo necesarios usar sustancias aislantes o cremas
protectoras para evitar lesiones.
Si fuese necesario cambios frecuentes de apósitos, si no hay reacción al esparadra-
po, puede dejarse la parte de este adherida a la piel y fijar el nuevo esparadrapo sobre
esta porción; si se presenta reacción al esparadrapo pueden usarse bandas de gasa o
esculteto para mantener el apósito.
En las heridas abiertas o segregantes, deben lavarse con arrastre de una solución
de suero fisiológico o antiséptico como el hibitane acuoso, solución Dakin u otros. Este
lavado arrastra los detritus y gérmenes que se encuentran en la herida.
En las heridas parcialmente abiertas o con secreciones acumuladas profundamen-
te, estas sustancias pueden aplicarse instilándolas con una jeringuilla o pera de acepto
entre los bordes de esta y colocar luego un drenaje de hule.
Aplicar los medicamentos. Después de secar la herida y en los casos que así lo
requieran, deben aplicarse los medicamentos apropiados. Estos pueden ser: antisépti-
cos, antibióticos, sustancias o ungüentos cicatrizantes u otros.
Cubrir la herida. En los casos en que no se cubre la herida, con el paso anterior
termina la curación. En los casos de heridas abiertas, segregantes, con drenajes o
cuando se aplican ungüentos, es necesario cubrirlas con un apósito. Se coloca este
sobre la herida y luego se fija con vendaje o esparadrapo. Para que el esparadrapo se
fije mejor y no lesione la piel, en la zona donde se va a colocar el mismo, puede aplicar-
se una solución de Benjui.
Las curas secas se realizan para estimular la cicatrización en una herida limpia. Se
realizan aplicando alcohol de 70 a 90° a la herida y cubriéndola con un apósito.
1847
Las llamadas curas húmedas hoy prácticamente están abolidas. Consisten en irrigar
la herida con soluciones de hipoclorito, permanganato o agua oxigenada, yodo povidona e
hibitane. Se utilizan en ciertos casos especiales y deben suprimirse tan pronto se haya
logrado la reducción de las secreciones y la sepsis, y haya mejorado la vitalidad de los
tejidos, lo cual se comprueba por la recuperación de la turgencia normal, granulación
abundante rojiza y firme, buena coloración y aspecto de los tejidos. Esta curación se
efectúa una o dos veces al día de acuerdo con la intensidad de la secreción existente.
Hay ocasiones que es necesario ejercer cierta presión sobre la herida para lograr la
hemostasia o suprimir espacios muertos. En estos casos es útil colocar sobre la herida
otro apósito doblado, algodón o estopa de mecánica estéril, sobre los cuales se coloca el
vendaje haciendo presión, la cual se trasmite uniformemente a toda la herida a través
de acúmulo de estopa o algodón. Cuando la cura compresiva va a ser colocada en un
miembro, debe cuidarse de no dificultar la circulación, para lo cual se comprobarán los
pulsos distales después de aplicado el vendaje.
Cuando se cubre una superficie cruenta al apósito se adherirá a ella a menos que se
tomen medidas para impedirlo, cubriendo dicha superficie con gasa embebida en vaselina
simple o mezclada con otras sustancias tales como antibióticos, antisépticos o cicatri-
zantes, con lo cual se logra este objetivo.
Si la herida resuma sangre, líquido seroso o pus, el apósito se saturará rápidamente
por lo que debe usarse de buen grosor y cambiarlo frecuentemente.
Si en la herida se ha dejado un drenaje, el apósito debe ser colocado sin hacer
presión para no entorpecer la salida de las secreciones. Debe fijarse a la extremidad
del drenaje un imperdible o anudarla a la piel mediante un punto de sutura.
Si la secreción es muy abundante o muy fluida, es preferible canalizarla hacia un
frasco mediante un tramo de goma con el auxilio de aspiración.
Se debe resaltar que las curaciones se deben efectuar en locales adecuados (cuar-
to de curaciones), lavado de las manos, uso de guantes y con instrumental estéril,
manteniéndose las normas y procederes de las condiciones de asepsia y antisepsia.
VENDAJES
Venda es una porción de cualquier material de tela o gasa que se utiliza para fijar
una curación sobre una herida, así como para envolver o sostener una parte del cuerpo.
Una vez que la venda se coloca en su posición, recibe el nombre de vendaje.
El material más usado para las vendas es la gasa. Es resistente, fresca, suave y porosa.
Existen vendas elásticas, con cierto contenido de goma, que se utilizan generalmen-
te para vendajes de articulaciones, para vendajes compresivos y para las várices.
La venda más comúnmente usada es la venda de gasa enrollada y cortada en
anchos de medidas diversas, siendo las más frecuentes de 2,5;, 5; 7,5 y 10 cm y de unos
10 m de longitud. Este tipo de venda sirve para vendar cualquier parte del cuerpo.
Un vendaje debe ser colocado de modo que ejerza una presión moderada, sin difi-
cultar la circulación, pero manteniéndose firme sin aflojarse y presentando un buen
aspecto en su terminación.
Actualmente se utiliza un vendaje formado por una malla elástica que se adapta a la
forma de la superficie corporal, y es muy útil en sitios de difícil vendaje, como son los
hombros, mamas, codos y otros.
1848
Puede realizarse un vendaje con un pañuelo de lienzo triangular, pero su uso es más
común en los casos de traumatismos y en los primeros auxilios.
También existen otros tipos de vendajes especiales, tales como el «vendaje en T»,
denominado así a causa de su forma. Está hecho por lo general con dos tiras de lienzo
colocadas formando esta letra, y se utiliza para sostener apósitos en los órganos genitales
y el periné.
Vendaje circular. Se realiza envolviendo un segmento en forma de anillo. Se utili-
za para sostener un apósito en una región cilíndrica del cuerpo, como el brazo, cuello,
muñeca. Se aplican varias vueltas y se fija. Se puede hacer con inversos (Fig. 13.100).
Vendaje espiral. Se aplica en regiones del cuerpo que son casi cilíndrica, como
dedos, brazos, antebrazo y tronco. Se comienza con 2 ó 3 vueltas circulares y luego las
vueltas ascienden en espiral, de tal manera que cada vuelta cubra parte de la vuelta
anterior. Llegado al extremo opuesto, se fija, o se retrocede hacia el extremo inicial
haciendo otra capa sobre la primera, hasta darle solidez al vendaje.
Vendaje espiral con inversos. Se utiliza en segmentos cónicos, generalmente de
las extremidades, como antebrazo, la pierna o el muslo. Se realiza como un vendaje
espiral, pero en cada vuelta, mientras se sujeta el borde superior de la venda con el pulgar
izquierdo, la mano derecha, que tiene el rollo, gira 180° haciendo que el borde superior de
la venda se convierta en inferior, y la cara posterior se convierta en anterior (Fig. 13.101).
Fig. 13.100. Vendaje circular para zona cilíndrica. Fig. 13.101. Vendaje espiral con inverso para
segmentos cónicos de las extremidades.
Vendaje en ocho. Se utiliza principalmente para articulaciones, como el codo y el

maléolo. En el extremo inicial se colocan dos o tres circulares y luego se pasa la venda
de forma diagonal sobre la zona hasta llegar al extremo distal, donde se aplica una
nueva circular y luego otra diagonal hacia el extremo inicial, y así se va cubriendo la
región. En este vendaje se realiza un movimiento en forma de número 8, de donde la
viene el nombre (Fig. 13.102).
1849
Se emplea para cubrir zonas que tienen diferentes diámetros, como la región
inguinocrural y el hombro. Se pueden comparar con un vendaje en 8 ramas desiguales.
Debe comenzarse por la parte más estrecha, donde se realizan varias circulares
invertidas y se pasa la venda oblicuamente a la parte ancha, donde se realiza una
circular amplia, y se vuelve hacia la región inicial, se envuelve y se regresa hacia la
parte ancha, y así sucesivamente se va cubriendo la región y se le da consistencia al
vendaje, hasta completarlo.
Es conveniente, cuando se trata del hombro o cadera derechos, hacer las vueltas
iniciales en sentido contrario al movimiento de las manecillas del reloj, y en lado izquier-
do, a favor de estas (Fig. 13.103).
Fig. 13.102. Vendaje en ocho para articula- Fig. 13.103. Vendaje en espiga para hombro y región
ciones. Vendaje en espiga. inguinocrural.
Vendaje recurrente. Este se aplica especialmente a la extremidad de un dedo o a

un muñón de un miembro que ha sido amputado. Se comienza colocando una o varias
circulares en la raíz del dedo o miembro, luego se pasa un asa longitudinal de venda
cubriendo una cara, se cruza la extremidad y se pasa a la cara posterior donde se
continúa longitudinalmente hasta llegar a la raíz otra vez. Se vuelve hacia atrás y se
repite para cubrir la zona por todas sus partes. Al llegar a la raíz, se realizan otras
circulares que recorren el miembro de arriba hacia abajo hasta darle solidez al vendaje
(Figs.13.104 y 13.105).
1850
Fig.13.104. Vendaje recurrente para los dedos. Fig.13.105. Vendaje recurrente para muñones
de amputación.
Vendaje para la mano. La mano debe ser vendada dejando los dedos libres si no
hay contraindicación para efectuar movimientos.
Técnica. Se comienza por unas circulares alrededor de la palma y dorso de la
mano, después cambiando la orientación se inician unas asas recurrentes que pasan
repetidas veces de la región palmar a la dorsal a nivel del espacio interdigital (mientras
se sujetan los extremos de estas asas), completada esta parte se vuelva a girar la venda
para asegurar mediante circulares que envuelven el dorso y palma de la mano los
cabos de las asas recurrentes; después la banda va a la muñeca hace 2 ó 3 circulares
y va a la palma, repite hasta completar las capas del vendaje (Fig. 13.106).
Fig. 13.106. Vendaje para la mano debe

dejar libre los dedos para efectuar movi-
mientos.
1851
Vendaje en capelina. Es una variante de vendaje recurrente similar al de los
muñones. Puede hacerse con un rollo, pero mejor con 2 rollos de vendas, que deben
tener unos 9 m de largo. Se anudan los 2 rollos, y se comienza en la región occipital,
circulando un rollo a la derecha y otro a la izquierda, de manera que se crucen en la
frente. En el momento del cruce, una de las vendas sigue su camino circular y la otra,
luego de pasar por debajo, se dobla en
ángulo recto y se dirige hacia atrás, pa-
sando por la cúpula del cráneo hasta al-
canzar el occipucio, donde la circular
vuelve a pasar por encima de la
anteroposterior y esta vuelva a dirigirse
de atrás hacia adelante un poco más
afuera de la anterior y cubriendo una
parte de esta hasta llegar otra vez a la
frente. En las próximas vueltas los in-
versos se combinan para que se sigan
extendiendo hacia afuera y terminen por
cubrir todo el cráneo. Esta capelina con
dos rollos, presenta la ventaja de que los
inversos quedan imbricados de tal for-
ma, que el resultado es un casquete per-
fecto (Fig. 13.107).
Vendaje en T. Se utiliza para cu-
Fig. 13.107. Vendaje en capelina para lesiones de
brir apósitos en la periné. Está formado cráneo y cuero cabelludo.
por dos tiras de lienzo, una lo suficien-
temente larga (2 m) para abarcar la cin-
tura, y otra más corta que está cosida
por uno de sus extremos a la parte cen-
tral de la anterior, y en su otro extremo
se bifurca en su tercio final para dar
espacio a los genitales en el hombre o
una sonda en la mujer.
La rama larga se coloca en la cintu-
ra como una faja, con la costura de la
otra rama en la espalda y dicha rama
hacia abajo, y se fija en su parte delan-
tera. La otra rama se pasa entre los
muslos apoyada al periné, donde puede
sujetar un apósito, y se dirige hacia arri-
ba por delante del hipogastrio hasta unirla
con la primera a la cual se fija, dejando
espacio entre sus dos ramas para los Fig. 13.108. Vendaje en T para cubrir periné de-
jando libre los genitales.
genitales o la sonda uretral (Fig. 13.108).
1852
Vendaje de esculteto. Está confecciona-
do con lienzo fuerte y consta de un cuadriláte-
ro de unos 30 cm de lado. A sus lados derecho
e izquierdo tienen cosidas 5 bandas también re-
forzadas, imbricadas y que se superponen 2 cm
cada una sobre la inmediata inferior y que mi-
den cada una 7,5 cm de ancho por 75 cm de
largo en el modelo estándar, pero se fabrican
de diferentes tamaños (Fig. 13.109).
Vendaje de malla. Está constituido por
una malla elástica estéril. Vienen fabricados de
varias medidas, de manera que pueda usarse
para vendar diversas partes del cuerpo, como
un dedo, un brazo, un muslo, el tórax, etcétera.
Simplemente se corta un tramo del largo
necesario, se estira y se coloca sobre los
apósitos. Este tipo de vendaje, debido a su elas-
ticidad, se mantiene bien situado sobre regio-
nes anfractuosas como el hombro.
Los vendajes se terminan fijando su extre-
mo final por medio de un esparadrapo o un al-
filer imperdible. En el caso de los vendajes elás-
ticos vienen con unos dispositivos en forma de
ganchos que sirven para esta finalidad. Fig. 13.109 Vendaje de esculteto, cuadrilá-
Para retirar un vendaje se debe soltar el ex- tero de tela fuerte con tiras anchas en sus
extremos para imbricarlas sobre el abdo-
tremo de la venda y desenrollar esta, pasándola men.
de una mano a la otra para evitar que se enrede.
Si al tratar de retirar un vendaje causa do-
lor, o este está muy contaminado, es preferible
cortarlo por el lado opuesto a la lesión.
PREGUNTAS
1. En las heridas limpias, sin drenaje, ¿qué tiempo debe mantenerse el apósito?
2. Si el paciente refiere alergia al esparadrapo o necesita cambios frecuente del apósito, ¿qué
proceder utiliza para sostener el apósito?
3. Señale un método de colocación de vendaje y apósito con fines hemostáticos o para
evitar espacios muertos.
4. Explique indicaciones de proceder en las curas húmedas.
5. Mencione las complicaciones del vendaje circular de un miembro.
6. En qué regiones se utilizan los vendajes en capelina y el esculteto.
BIBLIOGRAFÍA
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Vendajes. Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 1978, 174-81.
OSTOMÍAS. CLASIFICACIÓN, INDICACIONES,

TÉCNICAS Y CUIDADOS POSOPERATORIOS
Dr. Calixto Cardevilla Azoy
Dr. Gerardo de La Llera Domínguez
Definición
El término ostomía viene del vocablo latín ostium y del griego stoma que quieren
decir boca. O sea, que es el orificio o abertura practicada a un órgano hueco para
comunicarlo con el exterior, en cuyo caso el nombre resultante se compone del que
corresponde al órgano a que se practica la abertura, seguido del sufijo ostomía (por
ejemplo: gastrostomía), o bien para comunicarlo con otro órgano, en cuyo caso el
término comienza con el nombre del órgano donde se ha practicado la abertura,
seguido del nombre del órgano hacia donde aquél se ha derivado (por ejemplo:
gastroduodenostomía).
Clasificación
Clasificación de las ostomías de acuerdo con:
1. El carácter:
a) Urgente.
b) Electiva.
2. Con la porción del órgano abocada:
a) Terminal.
b) Lateral.
3. La perdurabilidad:
a) Temporal.
b) Definitiva.
1854
4. La localización:
a) Aparato respiratorio:
- Traqueostomía.
- Pleurostomía.
b) Aparato digestivo:
- Esofagostomía (Fig. 13.110).
- Gastrostomía.
- Duodenostomía.
- Yeyunostomía.
- Colostomía
- Colecistostomía
- Coledocostomía
c) Aparato urinario:
- Nefrostomía.
- Pielostomía.
- Ureterostomía.
- Cistostomía.
d) Otras:
- Miringostomía o timpanostomía.
5. El propósito:
a) Descompresiva.
b) Derivativa.
c) Con fines de alimentación.
Fig. 13.110. Esofagostomía cervical por sonda en una herida del esófago cervical (cortesía del profesor
Alfonso Vicencio Tovar).
Las ostomías pueden clasificarse de acuerdo con sus características, pero al mis-
mo tiempo pueden pertenecer a varios de los otros aspectos citados.
De acuerdo con el carácter. La necesidad de practicar una ostomía puede ser de
carácter urgente cuando la prontitud de su realización sea requerida para preservar la
vida. Ejemplo de esto es una traqueostomía por obstrucción laríngea o una cecostomía
por oclusión del colon en asa cerrada.
1855
En el resto de los casos en que la ostomía sea imprescindible pero no requiera una
actuación rápida, se llamará electiva.
De acuerdo con la porción del órgano abocada. Cuando se aboca toda la luz
del órgano al exterior, peneralmente porque se requiere realizar una derivación comple-
ta de su contenido, o porque se ha extirpado total o parcialmente la porción distal del
órgano, la ostomía se denomina terminal (esofagostomía cervical en una ruptura del
esófago torácico, o colostomía terminal como complemento de una exéresis
abdominoperineal del recto). La ostomía terminal puede ser de una sola boca, cuando
solo se aboca el extremo proximal del órgano, bien sea porque la parte distal se haya
extirpado (amputación abdominoperineal del recto), o porque se haya dejado obliterada
y abandonada en una cavidad del organismo (colostomía de Hartmann), pero también
puede ser de dos bocas o en cañón de escopeta, como ocurre en la colostomía de tipo
Rankin-Mikulicz.
Por el contrario, cuando solamente se necesita una descompresión o una deriva-
ción parcial del contenido del órgano, se realiza una ostomía lateral, que solo compren-
de una abertura parcial de la luz del órgano, como ocurre con una ileostomía o una
colostomía en asa, para proteger una sutura en la porción distal del tubo digestivo, o
como tratamiento provisional de una lesión distal obstructiva.
De acuerdo con la perdurabilidad. Una ostomía puede ser realizada para resol-
ver una situación transitoria, para una vez resuelta esta, restablecer el tránsito normal.
En este caso se llama temporal. Ejemplo de esto es una colostomía realizada por la
perforación de un divertículo del colon, que una vez resecada la zona de la perforación
y restablecido el tránsito intestinal, permite su cierre. Sin embargo, cuando la necesidad
de practicar la ostomía sirva para aliviar síntomas existentes por afecciones que no
tienen solución, o que la solución obliga a interrumpir el tránsito normal, la ostomía es de
tipo definitiva. Ejemplo de esto es la sigmoidostomía que se realiza como complemento
de la resección abdominoperineal del recto, o la traqueostomía que se realiza después
de la laringectomía total.
De acuerdo con la localización. Se ha tomado para este término el aparato de la
economía donde es realizada la ostomía. Estos pueden ser el respiratorio, el digestivo,
el urinario y otros.
De acuerdo con el propósito.Una ostomía se realiza para resolver una situación
determinada, por lo que su propósito puede ser para descomprimir un órgano cuando
existe un obstáculo distal que impida el libre tránsito a su través. Ejemplo de esto es una
oclusión del colon por un tumor que no sea resecable en ese momento, en cuyo caso se
realiza una colostomía proximal descompresiva. Otra situación es cuando por alguna
razón, como puede ser la de proteger una sutura distal, se realiza una ostomía proximal
en cuyo caso tiene el propósito de derivar el contenido para que no pase por la zona en
cuestión. Ejemplo de esto es la ileostomía que se hace en los casos de resección ante-
rior del recto con anastomosis terminoterminal y escisión total del mesorrecto. Cuando
se realiza una ostomía para lograr aportar una alimentación suficiente que no es posible
obtener por los medios naturales, el propósito es alimentario. Un ejemplo es la
yeyunostomía en los casos de ingestión de cáustico con vistas a preparar al paciente
para la futura operación.
1856
El objetivo de este tema se circunscribe solo a las indicaciones, técnicas, complica-
ciones y cuidados de las ostomías del tubo digestivo, que son las que describiremos a
continuación. Las referidas al aparato respiratorio, deben ser revisadas en los capítulos
correspondientes donde aparecen la traqueostomía y pleurostomía. Otras ostomías re-
feridas en la clasificación, no corresponden a los objetivos de este libro.
Con relación a las técnicas quirúrgicas, se referirán a las más utilizadas, pues exis-
ten múltiples técnicas con distintos nombres, pero cuyos principios son muy similares.
Indicaciones y técnicas quirúrgicas

Esófago
Esogastomía. Se realiza en raras ocasiones y es a nivel del esófago cervical. Su
uso es con fines derivativos.
Indicaciones. En los casos que han presentado una perforación, o una dehiscencia
de una sutura del esófago distalmente a la zona cervical, para evitar el tránsito de la
saliva hacia la zona lesionada, o para proteger la sutura realizada. Cuando se requiere
la derivación total de la saliva deberá hacerse una esofagostomía terminal.
Técnica. Se aborda el cuello en su cara lateral izquierda, en el triángulo anterior.
Se realiza una incisión que siga el borde anterior del músculo ECM. Se dividen los
planos hasta llegar al esófago, que está situado por detrás de la tráquea y por delante de
la columna cervical. Se libera circunferencialmente el esófago, con el cuidado de no
lesionar el nervio recurrente, que está situado en el ángulo diedro tráqueo-esofágico y
se rodea con un drenaje de penrose o una sonda de Nélaton fina. Se realiza una incisión
transversal que llegue hasta la luz y se completa hasta seccionar toda la circunferencia,
si se desea realizar una esofagostomía terminal, o solamente su mitad, cuando se va a
realizar una de tipo lateral. En ambos casos los bordes de la incisión esofágica se deben
fijar a la piel del cuello. Cuando se hace una esofagostomía terminal, el cabo distal del
esófago debe obliterarse con una sutura de material irreabsorbible, manual o mecánica
y debe fijarse a la fascia prevertebral, para evitar su retracción, con la finalidad de
facilitar el restablecimiento de la continuidad de este órgano una vez que haya sido
resuelta la causa que motivó la esofagostomía..
Estómago
Gastrostomía. Su uso es con fines alimentarios.
Indicaciones. En los casos en que por diversas circunstancias el paciente no pue-
da ingerir alimentos por la vía oral. Ejemplo: Cáncer del esófago en cualquier parte de
su extensión. Estenosis esofágica congénita o adquirida. Pacientes en coma.
Técnica. Puede realizarse por vía abierta o percutánea y con frecuencia es de tipo
lateral.
Gastrostomía por vía abierta. Previa realización de una laparotomía de unos 10 cm
de longitud, en la línea media o paramedia izquierda y expuesto el estómago, se puede
realizar alguna de las técnicas siguientes:
Técnica de Witzel. Se usa para alimentación con carácter transitorio. En el lugar
seleccionado en la cara anterior del estómago se realizan 1 ó 2 suturas circulares
concéntricas en cuya zona central se efectúa una pequeña incisión de 1,5 a 2 cm, que
penetre en su luz. Se introducen a través de esta incisión aproximadamente 8 cm de
1857
una sonda de Nélaton No.16 a 18 F y se anudan consecutivamente las “bolsas de
señora”, comenzando por la más cercana a la sonda. A continuación se coloca la sonda
a lo largo de la pared del estómago, se practica una suerte de túnel, se cubre con puntos
seromusculares separados, de de uno a otro lado de la pared del estómago, comenzan-
do en el lugar de las suturas circulares que quedan sepultadas que se extienden en una
distancia de aproximadamente 4 a 6 cm. Se practica después una pequeña incisión en
el hipocondrio izquierdo por fuera del músculo recto anterior, suficiente para exteriori-
zar la sonda a su través. Es conveniente fijar el estómago al peritoneo parietal con 4
puntos separados, en el punto donde la sonda atraviesa la pared del abdomen. Final-
mente la sonda se fija a la piel con un punto que se anuda a su alrededor sin obliterarla,
para evitar su dislocación (Fig. 13.111).
Fig. 13.111. Gastrostomía de Witzel. A. Bolsa de señora. B. Confección del túnel.
Técnica de Stamm-Kader. Tiene un carácter transitorio. Consiste en abordar la

cara anterior del estómago, para realizar una sutura circular en “bolsa de señora”,
dejándola sin anudar y, en su punto medio, practicar una incisión transversal, teniendo
la precaución de solo seccionar la pared anterior, con el cuidado de que esté separa-
da de la pared posterior del órgano. Una vez abierta la cavidad del estómago, se
introduce una sonda calibre 16 a 18 F. La sonda preferiblemente debe ser de Foley,
que permita distender el balón de su extremo, lo que evitará que la sonda se pueda
dislocar y salir. Puede ser también una sonda de Pezzer, a la que se debe “destechar”
en su porción dilatada en forma de sombrilla, para facilitar que se pliegue en el mo-
mento de su extracción, cuando ya no se necesite la gastrostomía. Se procede enton-
ces a anudar la “bolsa de señora”, para que los bordes de la sección de la pared
gástrica queden adosados íntimamente a la sonda y evitar el escape de contenido
gástrico. Si no se dispusiese de ninguna de estas sondas, se puede usar una sonda de
Nélaton de igual calibre teniendo entonces la precaución de aplicar una segunda
sutura en “bolsa de señora” con hilo reabsorbible, por fuera de la inicial, anudado
después alrededor de la sonda, de forma que esta quede asegurada y se evite su
dislocación.
Después de colocada y asegurada la sonda, es extraída hacia el exterior a través de
una pequeña incisión de contraabertura en el hipocondrio izquierdo, por fuera del borde
externo del músculo recto anterior. Se lleva la pared del estómago hasta el peritoneo
1858
parietal donde se ha practicado la contraabertura, atravesando si es posible un segmen-
to del epiplón mayor, es conveniente fijarla al peritoneo parietal por medio de 4 puntos
de sutura alrededor de la incisión, para evitar que el estómago se desplace y arrastre la
sonda hacia el interior de la cavidad peritoneal con el peligro de un escape de su conte-
nido y la lógica contaminación de la cavidad (Figs. 13.112, 13.113 y 13.114).
Fig. 13.112. Gastrostomía de Stamm- Fig. 13.113. Corte transversal donde se muestra la
Kader. Bolsas de señora. invaginación de la pared del estómago alrededor de la
sonda de la gastrostomía y la salida de esta por la
contraabertura en la pared abdominal.
Fig. 13.114. Obsérvese el calibre de la sonda de la gastrostomía y su exteriorización por una contraabertura
en el hipocondrio izquierdo.
Técnica de Janneway. Tiene carácter definitivo. Consiste en construir un man-

guito utilizando un segmento de la pared anterior del estómago, a fin de sacarlo y
suturarlo a una incisión en la pared abdominal, para que funcione a manera de estoma.
Se realiza una lengüeta de estómago en la parte media de su cara anterior, en forma
1859
de rectángulo que comienza cerca de la curvatura menor y avanza hacia la curvatura
mayor, para después suturar de borde a borde toda la incisión resultante de forma
que quede un tubo gástrico, que es llevado al exterior del abdomen a través de una
incisión de contraabertura en el hipocondrio izquierdo. La mucosa del manguito gás-
trico es suturada a la piel con lo que queda “madurada”. Existen variantes de esta
técnica, a fin de que en la base del tubo se pueda crear una suerte de válvula para
evitar que el contenido gástrico salga al exterior (Fig. 13.115).
Fig. 13.115. Gastrostomía de Janeway. A. Se señala la zona rectangular de la pared anterior del estómago.
B. Inicio de la confección del tubo gástrico. C. Tubo gástrico ya confeccionado y extraído por la incisión de
contraabertura, con la sonda en su interior. D. Se observa la incisión realizada para la operación y se marca
la contraabertura por donde se exterioriza el tubo de la gastrostomía con su sonda.
1860
Gastrostomía por vía percutánea. Actualmente se puede practicar el procedi-
miento con el uso del mínimo acceso que brinda la técnica de la endoscopia intraluminal.
Está indicada en los pacientes que no se puedan alimentar por la vía oral, siempre que
el esófago, aunque se encuentre estenosado por procesos malignos o benignos, permita
el paso de un endoscopio. Es posible también lograr el paso del instrumento en casos
estenosados, por medio de dilataciones.
Técnica. Se introduce un endoscopio flexible por vía oral hasta llegar al estómago,
se procede a distenderlo con insuflación de aire y se dirige la luz del endoscopio hacia
la pared anterior del estómago. Se observa entonces la pared abdominal, para precisar
el punto de mayor luminosidad, lo que se puede notar mejor con la habitación a oscuras.
Este punto corresponde casi siempre a un sitio a 2 mm a la izquierda de la línea media
en la zona del epigastrio. En ese punto se hace una pequeña incisión en la piel y planos
superficiales para pasar un trocar, que penetrará a través de los planos de la pared del
abdomen y atraviesa entonces la pared del estómago que se halla apoyada en el perito-
neo parietal de la zona debido a la presión interna provocada por el aire insuflado en su
interior. Se pasa una guía a través del trocar, la que se puede ver por medio del
endoscopio y se procede a su atrapamiento, a fin de extraer la guía por la boca del
paciente. En este momento la guía se extiende desde la pared anterior del abdomen del
paciente hasta su boca, pasando por el interior del estómago. Al extremo de la guía que
sale por la boca, se le ata el pabellón de una sonda de Pezzer F16 a 18, a la que
previamente se ha destechado en su porción dilatada de “sombrilla”. Se procede enton-
ces a tirar suavemente del extremo abdominal de la guía a fin de que la sonda vaya
progresando, hasta que emerge por la incisión abdominal. Se sigue tirando de la sonda
hasta que llegue al tope lo que quiere decir que está situada en su lugar y se procede a
su fijación en forma habitual a la piel.
Duodeno
Duodenostomía. Su uso es con fines derivativos.
Indicaciones. En los casos en que se quiera derivar el contenido duodenal y la
secreción biliopancreática al exterior, por no dejar una sutura del duodeno en precario;
por ejemplo en la lesión de la pared duodenal por trauma con malas condiciones locales
y cierre de muñón duodenal difícil en el transcurso de gastrectomías Billroth II.
Técnica. Previa la realización de un despegamiento del marco duodenal del peritoneo
(maniobra de Kocher), se realiza el cierre del muñón duodenal en la forma habitual, se
deja una abertura por donde se introduce en el duodeno una sonda de Nélaton 20 F, con
varios orificios en su parte delantera y se fija a la línea de sutura, asegurando que no se
pueda desplazar, ya que el duodeno no puede ser llevado a la pared abdominal, por donde
se exterioriza la sonda, por lo que se debe atravesar previamente un segmento del epiplón
mayor. Se exterioriza la sonda por una contraabertura y se fija a la piel para evitar que se
disloque. Cuando no se puede suturar con confianza el muñón duodenal en una gastrectomía
Billroth II no se realiza la duodenostomía lateral como se ha explicado, sino que se hace
de forma terminal, con la colocación de la sonda a través de la sección del órgano, que se
debe cerrar a su alrededor con 2 bolsas de señora con material no reabsorbible, se cubre
con el epiplón y se fija a la piel por una contraabertura, como se señaló.
1861
Yeyuno
Yeyunostomía. Su uso casi siempre es con fines alimentarios aunque en condi-
ciones excepcionales es también con fines derivativos.
Indicaciones. Las mismas de las gastrostomías, siempre que no pueda ser utili-
zado el estómago para garantizar la nutrición del paciente. Se debe incluir en las
indicaciones con fines de alimentación, la utilización del yeyuno en aquellas operacio-
nes del esófago en las que se han practicado suturas, a fin de poder alimentar
precozmente por vía enteral al paciente y esperar el tiempo necesario para la conso-
lidación de las suturas esofágicas. En casos de dehiscencias del muñón duodenal su
uso es además con fines derivativos, al colocarse al mismo tiempo una sonda en
dirección proximal, con fines de aspiración.
Técnica. Al igual que para la realización de las gastrostomías, se debe realizar
una pequeña laparotomía para localizar el asa de elección que debe ser a 30 ó 40 cm
del ligamento de Treitz, lo suficiente para que se pueda llevar dicho segmento hasta
la pared abdominal sin tensión.
Técnica de Witzel. Una vez identificada el asa, se elige el lugar de realización
de la técnica en su borde antimesentérico, la cual es similar a la practicada en el
estómago, teniendo la precaución de no usar una sonda de Nélaton de calibre ma-
yor de 18 F para evitar la obturación de la luz del yeyuno. Se realiza la fijación de
la capa seromuscular del yeyuno, mediante cuatro puntos separados, al peritoneo
parietal ardedor de la emergencia de la sonda, para evitar la filtración del conteni-
do yeyunal a su alrededor y se fija esta a la piel sin perforar su luz para evitar su
dislocación (Fig. 13.116).
Fig. 13.116. Yeyunostomía por la técnica de Witzel. A. Penetración de la sonda en la luz del yeyuno, a
través de una bolsa de señora. Debe tenerse especial cuidado de que la sonda sea del calibre adecuado para
que no pueda obliterar la luz del intestino. B. Se muestra la sonda invaginada en la pared del yeyuno.
Técnica de Stamm-Kader. Solo se menciona para condenarla, pues esta técnica

que tiene gran validez para las gastrostomías, constituye un peligro en las yeyunostomías
por el riesgo de dislocación, filtraciones alrededor de la sonda y peritonitis.
Íleon
Ileostomía. Su uso es casi exclusivo con fines derivativos, aunque excepcional-
mente puede ser usada con fines descompresivos.
Indicaciones. Su principal indicación es en los casos de colitis ulcerativa idiopática,
en cuyo caso es derivativa, terminal y definitiva. En la actualidad existe la tendencia a
su realización en los casos donde se practica una resección de tumores de recto con
1862
escisión total del mesorrecto y anastomosis colorrectal baja, a fin de proteger la sutura
y en las ileo-anostomías por procesos benignos o malignos, con el mismo fin. En estos
casos es transitoria. Con carácter desompresivo se usa también cuando existe una
obstrucción del tránsito intestinal a nivel del ciego y el estado general del paciente o las
condiciones locales no permitan una resección de la lesión o una anastomosis ileocólica
de primera intención, con hemicolectomía derecha o no.
Técnica. De una sola boca (terminal). (Fig. 6-A) Tiene generalmente un carácter
permanente y se usa para poner en reposo el colon en los casos de colitis ulcerativa
idiopática complicada o después de una coloproctectomía total (Fig. 13.117). La más
utilizada es la de Brooke, modificada por Crile y Turnbull, cuyos pasos fundamentales
son los siguientes:
1. Seleccionar el lugar adecuado donde debe ser situada la ileostomía en el cua-
drante inferior derecho del abdomen, de tal manera que la placa basal de la
bolsa de ileostomía que deberá usar el paciente quede uniformemente apoyada
en la piel, sin interferencia con ninguna eminencia ósea o adiposa para que su
ajuste sea hermético y no haya fugas del contenido intestinal que debe recoger
la bolsa.
2. En el lugar seleccionado se extrae un ciilindro de 2 cm de diámetro, que compren-
de la piel, el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis superficial. Se divulsiona el
músculo en la dirección de sus fibras y se extirpa una pastilla del mismo diámetro
en el peritoneo y fascia transversalis, con lo que queda preparado el trayecto por
donde se extraerá el íleon.
3. A continuación se selecciona una porción sana del íleon terminal próximo a la
válvula ileocecal, la cual se secciona entre pinzas rectas o con un suturador mecá-
nico lineal de sutura y sección simultáneas. El extremo distal del íleon se cierra
definitivamente mediante sutura. El mesenterio se divide en la extensión requeri-
da (10 a 15 cm) para garantizar la extracción sin tensión y con buena vascularización
de un segmento de íleon de 6 cm sobre el nivel de la piel. Después de colocar una
pinza de coprostasia de Doyen en la porción intraabdominal del íleon y de tomar
las usuales medidas de asepsia para evitar la contaminación de las heridas y de la
cavidad peritoneal, se procede a abrir el extremo del íleon y a evertirlo sobre sí
mismo, de tal forma que quede un segmento de 3 cm en forma de trompa sobre el
plano cutáneo, lo cual facilitará la recolección del contenido ileal en la bolsa y la
prevención de su derrame irritativo sobre la piel.
4. El segmento exteriorizado se mantendrá en su posición mediante 1 ó 2 puntos de
material no absorbible 2-0 ó 3-0 entre el borde del mesenterio del asa y el perito-
neo parietal, pues está contraindicada la colocación de puntos en la pared del
propio intestino por el riesgo de la producción de fístulas. El borde de la porción
evertida de íleon se fijará al borde de la piel con puntos separados de material no
absorbible o de ácido poliglicólico fino (3-0).
5. Por último, debe fijarse con cuidado el mesenterio del asa al peritoneo parietal con
puntos separados de material no absorbible fino, para evitar la ocurrencia de una
hernia interna a través de la brecha que quedaría si esto no se hiciera.
1863
Fig. 13.117. Ileostomía evertida de Brooke.
Para evitar las molestias derivadas de la necesidad de usar de manera permanente

una bolsa para recoger el irritante material excretado, se ideó la realización de la bolsa
continente de Kock (Fig. 13.118), que evita esta necesidad, aunque su compleja técnica
y sus propias complicaciones no han permitido generalizar su empleo.
Ileostomía en asa. Su uso es con fines descompresivos y de derivación parcial,
siendo casi siempre transitoria. Al igual que en la anterior, se identifica el ileon terminal
y se selecciona el segmento, que se extrae hasta la pared abdominal a través de una
abertura, pudiéndose canalizar el asa proximal con una sonda.
Al terminar de realizar ambas técnicas de ileostomía se debe proteger la piel que
las rodea, con gasa vaselinada de inicio, la que será sustituida posteriormente por el
empleo de una bolsa recolectora especial, con adhesivos que protegen la piel y evitan el
derrame de su contenido.
Fig. 13.118. Ileostomía continente de Kock.
1864
Colon
Colostomías. Pueden ser de diversos tipos según la patología y el segmento de
colon afectado.
Indicaciones. Cecostomía. Su uso es siempre con fines descompresivos. Se pue-
den realizar aplicando una sonda que se extrae al exterior a través de la pared abdomi-
nal o llevando el ciego directamente a la pared, donde se abre la luz. Se usa en los casos
de oclusión del colon, casi siempre por tumores malignos, sobre todo a nivel del colon
ascendente, transverso o descendente, cuando no se puede realizar una resección por
condiciones locales de gran distensión o generales del paciente y muy en especial en
los casos de oclusión del colon en asa cerrada, donde el peligro de perforación es
inminente y se requiere una descompresión rápida.
Transversostomías y sigmoidostomías. Los procederes para su realización son iguales
para ambas y deben sus nombres respectivos a la zona del colon donde son realizadas.
Pueden ser de carácter transitorio o definitivo, urgente o electiva, terminales o laterales
y de finalidad descompresiva o derivativa.
Las de carácter definitivo son las que se realizan por una resección colorrectal, en
cuyo caso se realiza una tranversostomía o sigmoidostomía terminal, por lo general de
carácter electivo. Serían transitorias cuando se puede restituir el tránsito en etapas
posteriores, porque ello no sea aconsejable de inmediato por las características locales
de la lesión o sus complicaciones, o por el mal estado general del paciente, en especial
en las operaciones urgentes.
La condición de descompresiva o derivativa la da la afección que motivó su realiza-
ción, pues si la causa fue una oclusión de la luz del colon por procesos malignos, como
tumores, o benignos, como diverticulitis, sin que se pueda resecar el segmento en la
primera intervención, se puede realizar una colostomía en asa y su finalidad será
descompresiva (Fig. 13.119).
Fig. 13.119. Colostomía en asa, fijada con una varilla a

través del mesocolon. Para ponerla en funcionamiento
solo es necesario introducir una sonda protegida por una
“bolsa de señora” en su cabo proximal, cuando se requie-
re utilizarla.de inmediato, o hacer una incisión
longitudinal siguiendo la bandeleta anterior o en sentido
transversal, a las 48 h, cuando no existe tanta urgencia.
1865
En estos mismos casos, así como en los vólvulos, cuando se realiza la resección del
segmento afecto, se realiza la colostomía abocando los cabos proximal y distal, en
doble cañón de escopeta, en cuyo caso tendrá la doble función de ser descompresiva y
derivativa, pues el colon, sobre todo izquierdo, no debe ser anastomosado de primera
intención, por la alta posibilidad de dehiscencia de suturas, dado la alta concentración
de gérmenes en esa zona (Fig. 13.120).
Fig. 13.120. Colostomía doble o en cañón de escopeta (Rankin-Mikulicz). Si el cabo distal se deja cerrado
y abandonado en la pelvis constituye la técnica de Hartmann.
Sin embargo, la experiencia de algunos cirujanos cubanos en África, ha sido distin-

ta, pues en esos medios, se vieron obligados a realizar anastomosis primarias y los
resultados fueron buenos. Sin tener grado de evidencia, pudiera esto deberse al tipo de
dieta que ingieren los pobladores de esos países.
Si la causa se debió a una perforación de causa traumática o no, situada en una
zona baja del colon o recto, que impida su exteriorización, o en ciertos vólvulos necrosados
del sigmoides, se realiza una colostomía a orificio único proximal, con cierre del cabo
distal, que queda dentro de la cavidad peritoneal (técnica de Hartman), y su finalidad es
derivativa.
Técnicas
Cecostomía. Cecostomía por sond. Se realiza en la cara anterior del ciego, con-
feccionando 2 suturas en “bolsa de señora”, concéntricas, que no se anudan y que
dejen un espacio interior suficiente para poder realizar una incisión penetrante hasta la
luz del ciego y pasar a su través una sonda de Pezzer 30 F, la que debe ser destechada
en su porción dilatada en sombrilla, a fin de facilitar su posterior extracción. Una vez
colocada en su sitio, se anudan las “bolsas de señora”, primero la más interna, para
después anudar la segunda, con lo que queda invaginada la anterior y parte de la pared
1866
del ciego. La sonda se extrae por una contraabertura en la fosa ilíaca derecha, quedan-
do la pared del ciego adosada al peritoneo parietal. Se pueden dar algunos puntos de
fijación de la pared del ciego al peritoneo parietal y la sonda se fija a la piel con 1 ó 2
puntos de material no reabsorbible (Fig. 13.121).
Cecostomía lateral. Se extrae una parte
de la pared anterior del ciego por una incisión
de McBurney, que se fija a los bordes de la
herida con varios puntos, los que al pasar por
la pared del ciego no deben penetrar en su
luz. Se cubre con gasa vaselinada y se espe-
ran al menos 24 a 48 h para incidir la pared
del ciego y dejar creada la cecostomía. Des-
pués de la incisión, al salir los gases, la pared
del ciego se deprime aunque no puede pene-
trar en la cavidad, por los puntos de sujeción.
Se deben proteger los bordes de la abertura
con gasa vaselinada y esperar de 3 a 4 días
para realizar cualquier irrigación mediante la
inserción de una sonda.
Transversostomías y sigmoidostomías.
En asa. Puede ser practicada en algún seg-
mento del colon transverso o sigmoides. Con
frecuencia no se utiliza el colon descenden-
te para este fin por su situación profunda, Fig. 13.121. Cecostomía por sonda.
que requeriría una mayor liberación.
Previa laparotomía y una vez identificado el sitio, se procede a liberarlo en una exten-
sión de unos 10 a 15 cm. En el caso del transverso, se debe liberar en su cara anterior y
superior el epiplón mayor y en el sigmoides, el colon debe ser liberado del peritoneo
parietocólico, si su movilidad no es suficiente. En cualquiera de las posiciones selecciona-
das, el asa debe quedar suficientemente liberada, a fin de que llegue perfectamente y en
forma redundante a la pared abdominal por donde será extraída, unida solo al meso, por
donde recibe su vascularización. Se realiza una brecha en una zona avascular del meso
por donde se hace pasar una cinta de hiladillo o una sonda de Nélaton fina para que sirva
a modo de anclaje y se procede a realizar una incisión en la pared abdominal, que interese
todos los planos hasta el peritoneo, de unos 8 a 10 cm de longitud, que puede ser longitudinal
o transversal, de acuerdo con la dirección del asa. Se pasa el asa a través de la incisión
tirando suavemente del anclaje y ayudando desde adentro, hasta que quede totalmente
sobrepasada la superficie de la pared abdominal. Es conveniente que quede algo redun-
dante, lo que evitará que en el período posoperatorio, con la lógica distensión provocada
por el íleo paralítico fisiológico, pueda quedar a tensión, con el peligro de su retracción. Se
sustituye entonces el anclaje, preferiblemente por una varilla de cristal o plástico, para
evitar que el asa se retraiga en los primeros días y se dan puntos separados de fijación del
peritoneo a su pared seromuscular. En la colocación del asa extraída, esta debe quedar
sin torsión y por tanto una de las bandeletas, debe quedar al centro. Se deben esperar por
1867
lo menos 48 h para abrir la colostomía, para evitar que el contenido del colon se derrame
y pueda pasar a la cavidad peritoneal, ya que de hacerlo en fecha más temprana, aún no
se ha adherido lo suficiente el asa a la pared. Esta maniobra de “abrir la colostomía” se
hace incidiendo a través de la propia bandeleta o en sentido transversal, usando bisturí u
electrocoagulador. En los casos en que se necesite abrir de inmediato la colostomía por
existir gran distensión, se aplica una sutura circular en “bolsa de señora” en la cara
anterior del asa una vez extraída y fijada, para entonces practicar dentro de esta sutura
una incisión y de inmediato pasar una sonda recta, anudando lo más rápido posible la
bolsa de señora alrededor de la sonda, con lo que se evitará que se derrame el contenido
en la zona quirúrgica y permita que salgan los gases. Cuando este tipo de colostomía, que
es solo descompresiva, se desea convertir en derivativa, se debe ampliar la incisión del
asa, para lograr una derivación parcial o total, según que la sección del asa comprenda
toda su circunferencia, o una parte de ella.
En doble cañón de escopeta. Se denomina así, pues los cabos proximal y distal que
son extraídos a través de la pared abdominal quedan uno al lado del otro en forma
paralela. Se realiza a veces en vólvulos del sigmoides, sobre todo cuando hay necrosis
del asa, se utiliza un clamp especial denominado de Rankin, que tiene 3 ramas, de las
que la central queda atravesando el mesenterio, mientras que las otras dos sirven para
aprisionar los cabos proximal y distal. Una vez aplicado se secciona por encima. Tres o
4 días después, cuando ya se ha fijado esta colostomía a la pared, se pueden abrir las
ramas del clamp y retirarlo, quedando una colostomía de 2 bocas, una proximal y otra
distal. Este tipo de colostomía puede realizarse a mano igualmente, con la realización
de la resección del segmento intestinal que sea necesario. Posteriormente, se colocan
ambos cabos en posición paralela, se suturan en una distancia de unos 6 a 7 cm, con lo
que ambos orificios quedan separados por las paredes de ambos cabos, los que se
extraen por una contraabertura, con el cuidado que sea fácil colocar la bolsa que es
necesario utilizar para recoger las heces fecales. El cierre de esta colostomía puede
realizarse con la maniobra que se llama “matar el espolón” (Fig. 13.122), que consiste
en aplicar por dentro de ambos orificios pinzas que aprisionen ambas paredes, a fin de
que provoquen su necrosis y al desaparecer esta pared divisoria el tránsito intestinal de
nuevo toma su curso, lo que permite proceder al cierre de la colostomía. Sin embargo,
el cierre en ocasiones requiere procedimientos quirúrgicos más complejos.
Fig. 13.122. Maniobra de “matar el es-

polón”, o provocar la necrosis de las 2
pareces adosadas de los 2 cabos del co-
lon exteriorizados en forma paralela, con
uno de los diversos enterotribos que exis-
ten, como paso previo para el restable-
cimiento de la continuidad de este órga-
no una vez resuelta la causa que motivó
la colostomía.
1868
Colostomía terminal o a boca única. Se usa en casos en que por razones de oclusión
tumoral o perforación muy baja del colon o recto, una vez realizada la resección de la
zona patológica, no se pueda hacer la extracción del segmento al exterior, ni la anastomo-
sis de primera intención. Este proceder se denomina también de Hartman y consiste en
cerrar el cabo distal y sacar al exterior el cabo proximal, como se hacía con la ileostomía
a boca única, aunque debido al carácter menos irritante del contenido fecal, no es nece-
sario dejar siempre prominente el extremo del colon y puede suturarse la boca directa-
mente a nivel de la piel, lo que se denomina colostomía “madurada”. Pero, en general, las
colostomías deben quedar siempre sin tensión y algo redundantes, para evitar el peligro
de su retracción o “hundimiento” en los días subsiguientes, con el peligro de peritonitis.
En todas las colostomías se debe circundar con gasa vaselinada, una vez finalizada
esta, a fin de evitar que el contenido al derramarse pueda penetrar en la cavidad
peritoneal.
Vías biliares
Colecistostomías. Indicaciones. Generalmente son de carácter transitorio, se
practican en casos de colecistitis aguda en que la colecistectomía pueda ser muy riesgosa
por las condiciones locales de difícil disección de los elementos del pedículo, o en pa-
cientes de mucho riesgo en que se necesite una operación rápida.
Técnica. Se descubre una zona en el fondo vesicular y se levanta la pared vesicular
por medio de 2 pinzas de Allis, a fin de puncionar entre ellas con un trocar grueso y
vaciar la bilis de su interior que puede estar a presión. Una vez vaciada la vesícula, se
realizan 2 suturas concéntricas en “bolsa de señora” alrededor de la la zona de la
punción y se dejan sin anudar. Se incide en el interior de las suturas, con lo que se abre
la vesícula biliar y a través de esta abertura, se extraen los cálculos del interior, sobre
todo si hay alguno bloqueando el conducto cístico. Es recomendable realizar una
colangiografía operatoria para estar seguros de que la vía biliar principal está libre de
cálculos, ya que de lo contrario este sería un problema adicional a resolver, además
esto proporciona la certeza de que el tránsito de la bilis hacia el duodeno está libre. Una
vez que la vesícula está vacía, se introduce una sonda de Foley No.16 F, de Nélaton, o
de Pezzer destechada, de igual calibre y se anudan ambas “bolsas de señora”, alrede-
dor de la sonda, la que se extrae al exterior por una contraabertura en la pared abdomi-
nal a nivel del hipocondrio derecho, tratando de que la vesícula quede unida a la pared
del abdomen. La sonda se fija a la piel y se conecta a un frasco (Fig. 13.123).
Fig. 13.123. Colecistostomía. A. Apertura del fondo vesicular a través de una “bolsa de señora”. B.
Exteriorización de su contenido por medio de una sonda de Pezzer.
1869
Coledocostomía. Indicaciones. Se realiza generalmente durante operaciones de
colecistectomía, cuando se descubre que existen cálculos en la vía biliar principal, para
lo que se abre esta y se extraen los cálculos, no se recomienda el cierre primario del
colédoco por el peligro de dehiscencia de la sutura, que estará sometida a una presión
creciente como ocurre normalmente en las vía biliares. Ante todo se debe tener pre-
caución sobre el sitio a elegir para realizar la coledocotomía, pues existe la posibilidad
de desechar la operación que se pensó y sustituirla por una colédoco-duodenostomía.
Técnica. Cuando se va a realizar esta intervención, es preferible hacer previa-
mente una maniobra de Kocher para liberar el duodeno del peritoneo parietal poste-
rior y tener mejores posibilidades de manipulación del órgano. Una vez liberado un
segmento de la pared anterior del colédoco, se dan 2 puntos de anclaje a ambos lados
de la zona donde se vaya a hacer la incisión, la que se realiza en sentido longitudinal
para penetrar en la luz del órgano. Después de realizada todas las maniobras de
exploración y extracción de cálculos, se inserta una sonda en T dentro de la luz de la
vía biliar, a través de la misma incisión y quedan una de sus ramas horizontales en
sentido proximal y la otra en sentido distal. El calibre de la sonda depende del calibre
del colédoco, pero no es necesario que el calibre sea exagerado, a pesar de que
exista una vía biliar muy dilatada. La sonda se debe destechar en sus ramas horizon-
tales, a fin de que se plieguen con facilidad en el
momento de su extracción y la longitud de cada
rama no debe exceder los 3 cm. Comprobado que
la sonda está en su sitio, se procede a cerrar la
brecha excedente del colédoco, con puntos sepa-
rados de sutura reabsorbible, de forma que la son-
da quede ajustada en su alrededor. Terminada la
sutura, se prueba su hermeticidad, se inyecta sue-
ro fisiológico a baja presión, con el uso de una je-
ringuilla sin émbolo y elevándola gradualmente. La
sonda se extrae al exterior a través de una
contraabertura, que debe ser realizada en un punto
Fig. 13.124. Coledocostomía con una
de la pared abdominal que quede lo más cerca po-
sonda en T de Kher fijada al colédoco sible de las vías biliares y esto generalmente es en
mediante el ajuste de esta por suturas sentido completamente perpendicular a la pared del
separadas en su pared. abdomen (Fig. 13.124).
Se realiza una colangiografía por la sonda para
comprobar la ausencia de cálculos en la vía biliar.
Cuidados de las ostomías
Se refiere a los cuidados que se deben aplicar después de realizadas cualquiera
de las ostomías digestivas, con las observaciones en algunos cuidados particulares
que requieren algunas de ellas.
Se basan estos cuidados en los objetivos generales para los que fueron practica-
das, que son los siguientes:
1. Mantener el buen funcionamiento:
a) Evitar la dislocación de las sondas: en las ostomías que han sido realizadas
con la aplicación de una sonda, la dislocación o salida de esta, determina que
1870
no se cumpla la función para lo que fue practicada la intervención quirúrgica,
sobre todo en las que tienen una función alimentaria, pues si bien en ocasio-
nes es posible volver a canalizar la luz, otras no es posible, a lo que se suma
el peligro de perforación en los intentos, o pasar la sonda a la cavidad peritoneal,
e instilar alimento con la consiguiente peritonitis.
Por estas razones las sondas de las ostomías deben ser manipuladas con
sumo cuidado, solo por personal entrenado y se debe advertir de estos peli-
gros a los acompañantes, familiares y al propio paciente, a quienes se les
debe entrenar en el manejo, sobre todo si son ostomías definitivas o de larga
permanencia.
b) Mantener la permeabilidad: para lograr esto, en las ostomías con sonda, se
debe ordeñar el tubo 3 ó 4 veces al día. Después de transcurridas 48 a 72 h
de la intervención, se deben irrigar de 30 a 40 mL de suero fisiológico lenta-
mente por la sonda y aunque no es motivo de este tema se debe aclarar que
este procedimiento, por supuesto, no se debe realizar en las traqueostomías y
en las pleurostomías. Generalmente este procedimiento no es necesario en
las colecistostomías y en las coledocotomías, pues la fluidez de la bilis no
lleva a obstrucción de la sonda.
En las ostomías sin sonda, que son fundamentalmente las colostomías, una
vez transcurridas las 48 a 72 h de la intervención, se pueden hacer en forma
cuidadosa y por personal entrenado, dilataciones digitales en el cabo proximal,
una vez al día.
c) Evitar la retracción y hundimiento de la ostomía: las medidas en este caso son
fundamentalmente preventivas, pues la retracción se evita dejando el o los
cabos intestinales extraídos sin tensión y que queden algo redundantes. Igual-
mente se debe evitar la distensión abdominal operatoria. En los casos en los
que se haya utilizado una varilla de cristal o plástico por debajo de un asa,
esta no debe ser retirada hasta tanto no pasen por lo menos más de 48 h y
estare seguro de que los tejidos de la abertura de la pared abdominal se han
fijado adecuadamente al asa.
2. Proteger la piel alrededor de la ostomía: este es un cuidado que cobra mayor
importancia en las que funcionan sin sonda, donde existe un estoma que derra-
ma el contenido que sale directamente sobre la piel que lo circunda, que se irrita
al ponerse en contacto de forma continuada con los jugos y fermentos digesti-
vos, por no estar preparada para esta agresión. Esto es particularmente intenso
en las ileostomías, donde existe un alto contenido de bilis y jugo pancreático en
la descarga.
La primera y común medida en todas las ostomías es evitar el contacto mantenido

de las secreciones y detritos sobre la piel, mediante la limpieza y lavado de ella con
jabones no irritantes, con la frecuencia requerida en cada caso particular, seguida de la
colocación sobre ella de algún producto protector (Fig. 13.125).
1871
Existen múltiples ungüentos de
fórmulas a base de tanino, tintura
de benjuí y otras, como la pasta
Lassar, que forman una película
protectora y en Cuba se ha utiliza-
do la pintura de aluminio de uso co-
mercial, que, sin que exista algún
estudio aleatorizado, parece que ha
dado buenos resultados, sin com-
plicaciones. Algunos de estos pro-
ductos tienen la dificultad de que
solo pueden ser utilizados con bol-
sas de recolección que se fijan con
Fig. 13.125. Limpieza cuidadosa de la piel alrededor de
la ostomía. cinturones, pues la capa protecto-
ra que provocan no deja actuar los
adhesivos de las bolsas Otros productos son más adecuados en ese sentido como
pulverizaciones (spray) de colodión, placas autoadhesivas con alta proporción de
hidrocoloides o cremas barreras que garantizan el equilibrio del Ph cutáneo y pas-
tas o cremas de goma de karaya, que al mismo tiempo que impiden el contacto del
contenido intestinal con la piel y favorecen la hermeticidad de la bolsa alrededor de
la ileostomía.
Las bolsas de recolección, buscan ob-
tener una mejor calidad de vida y las hay
de muchos modelos, aunque su principio
es ajustar un anillo alrededor de la
ostomía, que puede quedar sujeto por cin-
turones, donde se ajusta una bolsa para
colectar las descargas del estoma, o la
bolsa puede ser desechable y se adhiere
a la piel con un adhesivo. Otras veces la
bolsa es mixta y consta de una placa que
se adhiere a la piel alrededor de la
colostomía y se puede por su consisten-
cia suave y sus características, perma-
necer en su lugar hasta 8 días. Sobre esta
placa se coloca una bolsa plástica, que
puede ser cambiada las veces que sea
necesaria. La preparación y colocación
de la bolsa de colostomía se muestran en
Fig. 13.126. Recorte del anillo de la bolsa para si
las figuras 13.126, 13.127, 13.128 y
ajuste al diámetro de la colostomía. 13.129.
1872
Fig. 13.127. Fijación a la piel de la base de la bolsa, Fig. 13.128. Ajuste del anillo plástico de la bolsa al
que tiene una lámina adhesiva de goma de Karaya. de la base para que ambas piezas queden unidas.
Fig. 13.129. Bolsa debidamente adaptada al anillo de su base y apta para su uso.
Complicaciones
Necrosis. En las colostomías se produce con una frecuencia de 2 a 3 % y tanto en
ileostomías como en colostomías es más frecuente en aquellas que presentan estoma
terminal único. Se deben a que en la disección para llevar el segmento a la pared
abdominal, el extremo se ha quedado sin vascularización suficiente por lesión de los
vasos nutricios o por excesiva tensión. Otras veces ocurre por quedar muy cerrado el
orificio de la pared sobre el estoma. A la observación en el posoperatorio inmediato se
presenta un color oscuro, negruzco de la mucosa que denota la necrosis. Esta puede
ser superficial, pero puede llegar hasta un segmento más profundo, por lo que de inme-
diato el paciente debe ser llevado al quirófano para operarlo de urgencia y resecar el
segmento afecto y realizar una nueva ostomía (Fig. 13.130).
1873
Fig. 13.130. Necrosis del borde de la colostomía, cuya profundidad no se puede determinar y obliga a
revisarla y hacer una nueva en tejido sano.
Separación mucocutánea. Consiste en la separación entre la piel y la propia

pared de la ostomía que puede ser superficial, en cuyo caso el defecto debe cerrar
por segunda intención, o puede ser más profunda, lo que obliga a una nueva interven-
ción, por el peligro de la contaminación del tejido celular subcutáneo circundante o de
la cavidad peritoneal, según sea el caso. Las causas pueden ser de carácter general,
como ocurre en los pacientes con mala nutrición y pobre poder de cicatrización o por
necrosis debida a que los puntos de fijación quedaron demasiado ajustados o muy
próximos (Fig. 13.131).
Fig. 13.131. Separación de la mucosa de la colostomía de la piel.
Retracción. Ocurre sobre todo en las ostomías en que se exterioriza el órgano, como
ocurre en las del tracto digestivo. La retracción se presenta generalmente en el
posoperatorio inmediato con el “hundimiento” de la ostomía, en cuyo caso es de extrema
1874
urgencia su solución, pues se produce la descarga del contenido del órgano entre los
tejidos de la pared o dentro de la cavidad peritoneal, según sea el caso. Se debe general-
mente a que se ha llevado el segmento a exteriorizar con tensión, se origina la complica-
ción en las primeras 24 h, pues como se sabe en este período se produce un íleo paralítico
reflejo con la consiguiente distensión abdominal. Otra causa es el retirar prematuramente
el aditamento de soporte, que en las ostomías en asa es la varilla de cristal o plástico que
se coloca por debajo de ella (Fig. 13.132).
Fig. 13.132. Retracción del estoma.
Estenosis. Ocurre con por lo general en el posoperatorio inmediato debido a la

sutura muy cerrada de los tejidos de la pared alrededor de la ostomía o una abertura
insuficiente para pasar el órgano ostomizado. Se manifiesta por la dificultad en la ex-
pulsión de la descarga y disminución de su cantidad, además de síntomas de cólicos
intestinales, cuando corresponde al tracto digestivo. Se requiere en estos casos la inter-
vención quirúrgica para la reconstrucción del estoma (Fig. 13.133).
Fig. 13.133. Estenosis de la boca de la colostomía.
1875
Hernia paraostomía. Ocurre en 2 y 3 % de los casos de las colostomías y se ve
con menos frecuencia esta complicación en las ileostomías, tal vez por ser menos
frecuentes en su práctica. Se producen por un defecto en el cierre de los tejidos de la
pared alrededor de la ostomía y se presentan tardíamente, semanas o meses después
de la intervención quirúrgica. Su magnitud es variable, desde solo un pequeño abulta-
miento que se produce a los esfuerzos físicos o un abultamiento ostensible y permanen-
te que incluso dificulta la colocación de la bolsa colectora, en cuyo caso requieren una
resolución quirúrgica (Fig. 13.134).
Fig. 13.134. Hernia periestomal.
Prolapso. Es más frecuente en las ileostomías que en las colostomías. En estas,

cuando se realizan en doble cañón de escopeta, el asa prolapsada es la aferente y se debe
a una movilización exagerada del asa para extraerla por la pared abdominal. Su solución
es quirúrgica, existien diversas técnicas como su reducción y fijación. Se puede también
realizar la resección del segmento prolapsado y nueva sutura (Fig. 13.135).
Fig. 13.135. Prolapso de una colostomía en asa del colon transverso.
1876
Hemorragia. Puede ocurrir cuando se realiza la apertura de una colostomía en
asa o a veces se debe a traumas provocados por la propia bolsa de la colostomía. En el
primer caso se resuelve de inmediato con la ligadura del vaso sangrante y en el segun-
do generalmente se controla con la compresión del punto sangrante
Infecciones cutáneas. Estas pueden producirse debido a problemas técnicos por
penetrar los puntos de fijación cutáneos al interior del asa intestinal o a veces por cierta
retracción de la luz de la ostomía por debajo del reborde cutáneo con la formación de
abscesos. El tratamiento debe ser ante todo preventivo por medio de una buena técni-
ca, pero una vez que se presenta, se deben usar antibióticos y drenaje de los abscesos
si los hubiera.
PREGUNTAS
1. Explique el concepto de ostomía.
2. Paciente de 60 años, que acude al Médico de la Familia por presentar dolor a tipo cólico y
retención de heces y gases, sin manifestaciones de irritación peritoneal, se determina
después de una historia clínica completa y cuidadosa así como de los exámenes
radiográficos necesarios que presenta una oclusión a nivel del recto-sigmoides. Es inter-
venido quirúrgicamente y se le realiza una ostomía.
a) ¿Qué ostomía es de acuerdo con el carácter?
b) ¿Qué tipo de ostomía es de acuerdo con su localización?
c) ¿Qué tipo de ostomía es de acuerdo con su propósito?
3. Paciente que ha ingerido cáustico y presenta lesiones severas en el esófago y estómago,
por lo que es necesario realizar una intervención quirúrgica que restablezca la continui-
dad del aparato digestivo para mejorar su estado nutricional y general.
¿Qué medida quirúrgica se debe tomar para cumplir el objetivo planteado y con qué propósito?
4. Paciente portador de una colitis ulcerosa idiopática al que se le realizó hace 2 semanas una
ileostomía terminal a una sola boca.
a) ¿Qué ostomía es de acuerdo con la perdurabilidad y de acuerdo con su propósito?
b) ¿Qué cuidados se deben seguir con esta ostomía?
5. Paciente que en el día de ayer se le practicó una resección abdominoperineal con una
sigmoidostomía terminal. Al examen físico durante el pase de visita se observa color
oscuro y negruzco de la mucosa de la colostomía.
a) ¿Qué complicación ha sucedido?
b) ¿Cuál puede ser la causa de esta complicación?
c) ¿Qué conducta se debe tomar?
BIBLIOGRAFÍA
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2. González-Carbajal M., García A. Enfemedades inflamatorias de intestino. D.C. Editado por CDS
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8. Schwartz S.I. Principios de cirugía. 7ma. ed. T.II. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. México D.F.
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11. Townsend: Sabiston Textbook of surgery, 16th ed., 2001, pag. 961-970; W. B. Saunders Company,
New York.
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13. Zinner M.J., Schwartz S.I., Ellis H. Operaciones abdominales de Maingot. 10ma. ed. T.I. Buenos
Aires. Editorial Médica Panamericana. 1998.
1878
CAPÍTULO XI. ANGIOLOGÍA
Várices esenciales de los miembros inferiores

1. a) Síntomas subjetivos:
- Se manifiestan cuando el síndrome es unilateral.
-Aparecen durante las tardes y días premenstruales.
-Se intensifican el la posición de pie.
-Los más frecuentes referidos son:
-Pesadez y cansancio
-Parestesias (hormigueo, ardor, hinchazón, sensación de escurrimiento de líquido,
prurito, etc.).
-Dolor sordo como calambres.
b) Síntomas objetivos:
Son recogidos al examinar al paciente de pie. La presencia misma de las várices es el signo
más importante, solo queda observar el tipo de várices, su localización, la atención de
cesas várices en posición horizontal y como se rellenan de pie.
Puede haber edemas, cianosis o signos dependientes de las complicaciones.
2.
- Con las hernias crurales. En caso de callado de la safena interna.
- Con las hernias musculares en caso de várices aisladas de la pierna.
- En caso de edemas con otros edemas y con el linfedema.
- Entre las várices primarias y las debidas a tromboflebitis, arteriovenosas y compre-
siones extrínsecas.
3.
- Mecánicas (varicorragia interna o externa), las primeras pueden formar hematomas o
equimosis y las segundas ocasionan varicorragias.
- Infecciosas: varicoflebitis.
- Tróficas: Pueden tratarse e una hiperpigmentación, eccema, celulitis indurara o úlce-
ras de las piernas.
4. En la terapéutica de las várices se influyen los siguientes objetivos:
- El tratamiento de la enfermedad de base, si se logra identificar esta.
- El control de los factores que predisponen.
El tratamiento del trastorno venoso en particular, mediante los siguientes procedimientos:

- Procedimientos generales y específicos, preventivos y rehabilitativos.
- Procedimientos médicos.
- Procedimientos esclerosantes.
- Procedimientos quirúrgicos.
1879
Enfermedad tromboembólica venosa
1.
Diagnóstico nosológico:
- Trombosis venosa profunda aguda de miembro inferior izquierdo.
Tratamiento de elección:
Si se encuentra en flebografía anterógrada, tromboflotante y si no existe contraindi-
cación, deberá realizarse: en primer lugar tratamiento fibrinolítico; en segundo lugar,
tratamiento quirúrgico (trombectomía con o sin control de cava). Si estos tratamientos
no son posibles se debe realizar tratamiento anticoagulante:
- Heparinoterapia continua durante 48 h, después en bolo.
- Anticoagulante orales por 6 u 8 meses.
- Reposo venoso.
- Antiinflamatorio y analgésico.
- Dieta hiposódica.
2.
Síntomas:
- Intranquilidad.
- Febrícula.
- Taquicardia escalonada.
- Dolor en miembro inferior que la obliga a tomar una posición antálgica de rotación
externa y semiflexión del miembro afecto.
- En ocasiones impotencia funcional.
Signos:
- Edema por debajo del sitio de trombosis.
- Dolor a la elongación o compresión del paquete vascular afectado.
- Circulación colateral.
- En ocasiones arterioespasmo.
- En ocasiones interferencia linfática.
3.
a) El edema, debido al estasis es el signo principal.
b) Deambulación, peso, edad y estación de pie o sentado prolongada.
4.
- Estasis, con inversión del flujo venoso profundo al superficial, debido a la inconti-
nencia de las venas comunicantes.
- Circulación vicariante, superficial con sobrecarga, hipertensión venosa.
- Recanalización del trombo que da lugar a una vena avalvulada de paredes rígidas,
estasis y reflujo.
5.
- Oclusión total.
- Recanalización parcial.
- Recanalización total (con insuficiencia venosa crónica, colaterales, dermoepidermitis
y úlcera posflebítica).
- Flebolinfoedema y lesiones tróficas.
1880
Insuficiencia arterial aguda de las extremidades
1. b-d-f-g-h.
2. b-d-f-g-h-i.
3.
a. Síndrome de insuficiencia arterial aguda
b. Embolismo arterial agudo.
c. Quirúrgica: embolectomía arterial
Insuficiencia arterial crónica de las extremidades

1. c - d- e- f-g- h.
2. b - d - f- g- h.
3.
a) Síndrome de insuficiencia arterial crónica.
b) Ateroesclerosis obliterante de los miembros inferiores.
c) Oclusión del sector ilíaco del miembro inferior izquierdo.
Aneurismas arteriales
1. c - d - f – g- h.
2. a - b - d - e - g.
3. b - c - d - f.
4. b - c.
5. a - b - f - g - h. i.
Linfangitis y adenitis aguda y crónica

1.
- Aumento de volumen de la extremidad.
- Fiebre alta.
- Adenopatía crural dolorosa a la palpación.
2. Micosis interdigital, trauma, escoriaciones, heridas y callosidades infectadas en dia-
béticos.
3. En el examen clínico.
4. Antibioticoterapia, reposo y fomentos locales.
5. La temperatura. En la linfangitis la temperatura del paciente oscila entre 38 y 40 ºC. En una
trombosis venosa, la temperatura es de apenas 37 ºC con taquicardia.
6.
- Evitar humedad interdigital.
- Cuidado de los pies y las manos
- Evitar heridas y escoriaciones
- Antimicrobianos por largos períodos.
1881
CAPÍTULO XII. QUISTES Y TUMORES DE LA PIEL
Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS SUPERFICIALES
Quistes triquilemales (sebáceos) y epidérmicos

1. Clínicamente, se caracterizan por su crecimiento lento, su adherencia a la piel en el punto
de emergencia de un folículo pilosebáceo y su contenido de aspecto graso y maloliente.
Desde el punto de vista patológico el quiste triquilemal (sebáceo y pilar) se desarrolla en las
células triquilemales de las paredes del istmo del folículo pilosebáceo, que son células que
producen queratina. En el propio istmo desemboca el conducto de las glándulas sebáceas,
por lo que estos quistes además de queratina tienen grasas y de ahí su nombre de sebáceo.
2. Porque el quiste triquilemal siempre está adherido a la piel en un punto centrado por un
folículo pilosebáceo, a diferencia de las otras 2 lesiones.
3. Su gran tamaño, su efecto antiestético, para prevenir que se compliquen y se infecten y
cuando ya está constituido un absceso.
Tumores cutáneos
1.
a) Queloide en fase activa.
b) Cicatriz hipertrófica la que descartamos porque la lesión sobrepasa los límites de la
herida anterior
c) Tratamiento:
- Apoyo al paciente.
- Radioterapia superficial.
- Esteroides de uso tópico.
Se debe explicarle al paciente que es una lesión benigna y que su curabilidad es posible,
ya que es una lesión menor de 3 meses y puede lograrse la maduración rápida con la
radioterapia que incluso puede lograr no solo la detención del proceso, sino la curación.
Aplicación de esteroides, bien por infiltración o pomada puede reducir el prurito y ablan-
dar el queloide, que fue por lo que acudió la paciente.
Si fallan estos tratamientos, cosa habitual en el tratamiento del queloide, debe valorarse
la indicación del tratamiento quirúrgico.
2.
a) Carcinoma basocelular.
b) Se le debe orientar al paciente la necesidad de realizarle una biopsia, en la cual, por el
tamaño de su lesión, se practica la extirpación que puede ser resolutiva.
Para este proceder se remite a la consulta de cirugía menor. Una vez confirmado el diag-
nóstico confirmado, se sigue en consultas periódicas por la posibilidad de recidivas
locales u otra nueva lesión, lo que es frecuente.
3.
a) Carcinoma epidermoide.
b) Debe ser enviada de inmediato para el tratamiento quirúrgico. En el que consistirá en
la exéresis amplia de la lesión y con la profundidad necesaria y el vaciamiento ganglionar.
La biopsia dará la confirmación diagnóstica.
La clasificación por el TNM orientará en la aplicación de otros tratamientos, como la
radioterapia y la quimioterapia.
1882
4.
a) Que presenta un melanoma maligno.
b) Se debe enviar de inmediato para su tratamiento quirúrgico, que es el inicial, con una
exéresis amplia con anestesia regional o general, nunca local. Se incluirán ganglios
linfáticos si los hubiese. Se asocia el tratamiento con quimioterapia e inmunoterapia. El
paciente debe ser consultado y tratado periódicamente.
Tumores de las partes blandas superficiales

1.
a) Lipoma subcutáneo.
b) Su curación es mediante el tratamiento quirúrgico. Se prepara el paciente para su
intervención y se lleva a la consulta de cirugía ambulatoria para su programación y
posterior extirpación quirúrgica con anestesia local y sedación para su posterior con-
firmación histológica.
2.
a) Tumor desmoide.
b) Se remitirá la paciente en el más breve plazo a consulta de cirugía para planificar la
biopsia de la lesión y su posterior tratamiento quirúrgico. No es de gran utilidad el US
de la región y la biopsia por punción dirigida con este o no se debe actuar con
prontitud por la posibilidad que la lesión sea un sarcoma.
3.
a) Tumor glómico.
b) Se le explica que es un tumor pequeño benigno y que su curación es completa median-
te la extirpación quirúrgica. Por lo que se remitirá al cirujano para su solución.
4.
a) Posible sarcoma.
b) El US de la región y conjuntamente con este se planifica la biopsia por punción para
obtener el diagnóstico. Puede ser de utilidad la TAC o la RMN y la termografía.
5.
- Puede estar desarrollando un sarcoma de Kaposi asociado al SIDA.
- Prueba de Elisa o HIV.
- Biopsia de la lesión.
Enfermedad pilonidal
1. Enfermedad de origen adquirido, con predominio en pacientes adolescentes del sexo
masculino provocada por la presencia de folículos pilosos aumentados en esta zona que
forman los orificios puntiformes por donde penetra el pelo por la aspiración provocada
por el movimiento de los glúteos e infectado posteriormente.
2. Asintomático, agudo y crónico.
3. Se hará con el furúnculo, los abscesos anorrectales, la hidrosadenitis, los granulomas y el
quiste dermoide.
4. Abscesos, fístulas y carcinoma epidermoide
5. La técnica de incisión con apertura del trayecto fistuloso (fistulotomía) y la marsupialización
del quiste o fístula.
1883
CAPÍTULO XIII. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
MENORES
Campo operatorio
1. Porque el sitio operatorio al ser el espacio desde la incisión en la piel, que es la primera y
más importante barrera natural de defensa del organismo, hasta cualquier cavidad, espa-
cio o región donde se genera la herida, se expone a múltiples factores relacionados
íntimamente con él y que son contaminantes provenientes del propio paciente, el perso-
nal que lo asiste y el ambiente.
2. En la preparación de la piel del paciente se han establecido 3 acciones:
a) Se indican duchas preoperatorias si el paciente presenta disminución a la infección
aminorada en el sitio operatorio, a los hospitalizados de varios días y a los obesos con
mayores áreas intertriginosas o húmedas.
b) Si el pelo estorba para la operación planificada, se retira con rasuradoras eléctricas o
manuales, minutos antes de efectuarse esta.
c) Limpieza del área quirúrgica, mayor que la del sitio operatorio. Se utiliza suficiente
agua, evitando excesos, con un jabón germicida, o solución jabonosa antiséptica,
desde la zona donde se realizará la incisión hacia fuera, de forma circular, en
círculos cada vez más mayores, insistiendo en la región umbilical, lo pliegues
submamarios, abdominales, inguinales, áreas de ostomías, drenajes externos o
heridas anteriores, si fuera el caso; se retira la enjabonadura con una compresa
estéril húmeda y secado posterior, con otra compresa, de igual forma y con las
mismas precauciones.
3.
Verdaderas: b, c y e.
Falsas: a y d.
4. El campo operatorio se forma al colocar, sobre la piel previamente preparada del paciente,
paños, tallas o lienzos estériles, fijados entre si por pinzas o suturas, que dejan al descu-
bierto la zona o área donde se realizará la incisión en la piel, de acuerdo con la preferencia
del cirujano, magnitud y características de la operación a efectuar. Por las características
mismas, proporcionan una extensión del área estéril, separa esta de las zonas no estériles,
previenen la contaminación al sitio operatorio y aumentan la comodidad para el trabajo de
los cirujanos.
5.
- Guantes.
- Vestidos y batas de Mayo.
- Gorros.
- Tapabocas o nasobucos.
- Botas de tela o cubre calzados.
- Espejuelos.
6. Los guantes están considerados el principal recurso de barrera para evitar la transferencia
de gérmenes, la contaminación e infección del paciente y a la vez, protección del personal
sanitario y quirúrgico de iguales eventos provenientes del paciente.
1884
Anestesia local. Indicaciones y técnicas
1. La dosis máxima para la procaína es de 1 g (1 000 mg), para la mepicaína, 625 a 750 mg, para
la lidocaína 500 mg, y para la bupivacaína 200 mg. La tetracaína no se emplea en Cuba
como anestesia infiltrativa por su toxicidad.
2. Se debe sospechar que ha recibido una sobredosis relativa o absoluta, y que tiene una
excitación del SNC.
3. Debe pensarse que está presentando una reacción por sobredosis, absoluta o relativa y
tratarla en consecuencia.
4. Se debe pensar que ha sido una reacción de hipersensibilidad o idiosincrasia al anestési-
co y actuar en consecuencia.
Abordaje venoso y disección de venas. Indicaciones y técnicas

1.
a) Para poder monitorear el corazón derecho a través de la PVC.
b) Para insertar catéter para nutrición parenteral.
c) Para administrar medicamentos que son incompatibles requiriendo múltiples catéteres
intraluminales.
Además si hay falta de sitio venoso periférico para canular vena; para administrar solu-
ciones irritantes; para insertar un catéter de Swan Ganz; entre otros.
2.
a) Vena yugular interna.
b) Vena subclavia.
c) Vena femoral.
3. Contraindicaciones del abordaje de la vena yugular interna:
- Cirugía previa de cuello.
- Cuello corto u obeso.
- Trombosis venosa.
4.
a) Celulitis.
b) Hematoma.
c) Flebitis.
d) Trombosis venosa.
e) Perforación de la pared posterior de la vena.
Además puede ocurrir sección de nervio o lesión de arteria.
5. Las vías de acceso vascular para realizar disección de vena son las venas periféricas de
miembros superiores: venas cefálicas y basílicas y las venas safenas internas a nivel del
tobillo o de la ingle.
6. Complicaciones del abordaje venoso profundo:
- Hematomas.
- Celulitis.
- Trombosis venosa.
- Desprendimiento y embolismo de segmentos de catéter.
- Embolismo pulmonar.
Además pueden presentarse lesión del plexo braquial, neumotórax, hidrotórax, fístu-
la arteriovenosa, entre otras.
1885
7.
a) Deben realizarse curas secas diarias de la herida con soluciones antisépticas.
b) Colocar antibiótico en crema o ungüento y mantener ocluida la zona con apósito
estéril.
c) Retirar puntos de piel en un término de 10 días.
d) Si el catéter colocado en el término de 10 días se mantiene no se retiran los puntos de
fijación del catéter hasta que no sea retirado este.
Extracción de un anillo de un dedo

1. Se pasa el extremo proximal de un hilo de mediano calibre por debajo del anillo y se
comienza a enrollar progresivamente el hilo sobre la zona edematosa hasta rebasar el área
que obstaculiza la extracción. Se inician entonces movimientos circulares del cabo proximal
del hilo por detrás del anillo que al desenrollarse hace progresar al anillo hacia la zona
distal del dedo.
Extracción de un anzuelo de las partes blandas superficiales

1. Cuando la lanceta está subcutánea se hace progresar el anzuelo en el mismo sentido de
penetración hasta que aparezca en la piel la punta.
2. Dejar abierta la herida y uso local de antibiótico.
Exéresis de una uña

1. Traumatismo, absceso subungueal, osteomielitis de la tercera falange y uña encarnada.
2. Se realizan vendaje con ligera compresión, sobre un pequeño apósito cubierto de una
pomada antibiótica e inmovilización del dedo.
Incisión y drenaje de una paroniquia

1. La causa más frecuente de la paroniquia es la lesión en la cutícula producida durante el
arreglo de las uñas con instrumental no estéril o no bien limpio.
2. Hacer la desinfección mecánica de los instrumentos utilizados para el arreglo de las uñas
de las manos y de los pies, al menos con agua y jabón, cada vez que vaya a utilizarlos.
Cortarse las uñas de forma horizontal, sin insistir en cortarse los ángulos, maniobra en la
que más frecuentemente se produce la lesión o puerta de entrada que da lugar a esta.
Tratamiento de un hematoma subunqueal

1.
- Antecedente del traumatismo.
- Dolor en la uña afecta.
- Coloración rojo oscura en el lecho ungueal.
2. Cuando es muy voluminoso y provoca dolor espontáneo continuo debe drenarse la
sangre del hematoma por el lecho o a través de la uña para evitar la infección y la necrosis
de la falange por compresión.
Punción abdominal
1.
a) Sí está indicada la punción abdominal ante un traumatismo cerrado del abdomen,
mucho más, si como en este caso hay síntomas y signos de un shock hipovolémico.
1886
b) Se debe evidenciar un hemoperitoneo y hay que recordar que la sangre extraída se
debe colocar en un frasco de cristal durante varios minutos para comprobar que no
coagula.
c) Ante un paciente que recibe un traumatismo en el lado izquierdo del tórax y abdomen,
para luego presentar un shock hipovolémico, se impone plantear como primer diag-
nóstico la ruptura esplénica traumática.
2.
a) Sí está indicada la punción abdominal, pues ante una mujer en edad fértil con opsomenorrea,
dolor abdominal, pérdidas vaginales, taquicardia y los hallazgos ginecológicos descri-
tos al tacto vaginal hay que sospechar con fuerza la presencia de un embarazo ectópico
fisurado o roto, que es la segunda causa de muerte materna en Cuba.
b) La punción estaría indicada primeramente en el cuadrante inferior izquierdo, porque
los datos clínicos sugieren que el embarazo ectópico es del lado izquierdo, y además
porque en el lado derecho se encuentra una incisión de la apendicectomía. Por esta
razón y las 2 cesáreas citadas, hay que tener cuidado de hacer la punción abdominal
lejos de esas cicatrices para evitar puncionar una asa intestinal que se haya fijado a
estas cicatrices.
c) Si la punción abdominal fuera negativa se puede intentar puncionar el fondo de saco
lateral de Douglas y si esta, también fuera negativa y ante la duda se debe enviar para
ser valorada por un cirujano o un ginecólogo, quienes deben repetir estos procedi-
mientos antes de indicar un US o una laparoscopia diagnóstica y/o terapéutica.
3. Ante este paciente está indicada la realización de una punción abdominal para evacuar la
ascitis que le impide una ventilación adecuada al paciente, al tiempo que le permitirá luego su
mejor movilización y cooperación ante el resto de los procederes tendientes a compensar su
enfermedad. El líquido extraído debe ser enviado a estudio citopatológio y bacteriológico.
4.
a) La paciente está en un shock séptico por dehiscencia de por lo menos una de las
suturas practicadas en la intervención.
b) Sí está indicada la punción abdominal, pues ello permitirá confirmar la sospecha de
dehiscencia de sutura.
c) El líquido extraído en la punción varía de acuerdo con el sitio de la dehiscencia y así se
obtendría bilis, líquido intestinal o una combinación de ellos. Ese líquido suele ser
definitivo en su aspecto macroscópico, pero además se debe enviar al laboratorio para
hacer estudio bacteriológico con cultivo y antibiograma, conteo total de leucocitos
con su correspondiente diferencial, así como dosificación de glicemia y amilasa.
d) El MGI lo debe remitir de inmediato a un hospital quirúrgico para su reintervención de
urgencia, previa realización de las medidas mínimas indispensables para su transpor-
tación (canalización de una vena periférica, administración de oxígeno, etcétera).
5.
a) Cuando una hernia inguinoescrotal aumenta mucho de tamaño es porque a ese saco
herniario van descendiendo varias vísceras intraperitoneales y por tanto, va descen-
diendo el diafragma, por lo que no es recomendable operar al paciente y hacer una
restitución brusca de todas las vísceras movilizadas a la cavidad abdominal, pues ello
elevaría de forma súbita los hemidiafragmas, y traería como consecuencia una insufi-
ciencia respiratoria aguda, que podría dar al traste con la vida del anciano, por lo que
hay que ir aumentando lenta y progresivamente la capacidad abdominal y ello se logra
con la insuflación de O2 a la cavidad peritoneal por medio de una punción abdominal
y la administración de oxígeno 2 ó 3 veces por semana hasta lograr la capacidad
abdominal necesaria para la reducción herniaria, y solo entonces el paciente podrá ser
intervenido quirúrgicamente.
1887
Punción pleural. Indicaciones y técnicas
1. Consiste en la penetración con un trocar o aguja en la cavidad pleural, para extraer aire o
líquido.
2. Cualquiera de las enunciadas en el tema.
3. Permite estudiar el líquido extraído.
4.
- Aguja o trocar calibre 16-18 F.
- Llave de tres pasos.
- Jeringuilla de 20 ó 50 cc.
- Solución antiséptica.
Pleurostomía mínima. Indicaciones y técnicas

1. Operación mediante la cual, se coloca un tubo de drenaje en la cavidad pleura, se extrae
aire o líquido contenido en esa cavidad.
2. Neumotórax expontáneo, neumotórax traumático, hemotórax y quilotórax.
3. Durante la inspiración.
4.
- Bisturí.
- Pinza de disección con dientes.
- Pinzas de forcipresión.
- Trocar de paracentesis.
- Tubo de drenaje de goma o material plástico.
- Porta agujas con agujas enhebradas de material no absorbible.
5. A nivel del 8vo. espacio intercostal y de preferencia en la línea axilar anterior.
Punción pericárdica. Indicaciones y técnicas

1.
a) Taponamiento por hemopericardio.
b) Canalizar vena profunda e iniciar reexpansión de volemia, realizar pericardiocentesis si
el paciente muestra extrema gravedad y no da tiempo de inmediato a toracotomía de
extrema urgencia.
2.
a) Pericardiocentesis.
b) Estudio citológico, bacteriológico y citoquímico del líquido extraído.
3.
a) Retirar la aguja de punción.
b) Observar si la sangre extraída coagula o no, realizar hematócrito comparativo entre la
sangre extraída y una muestra de sangre perférica y realizar gasometría a la sangre
extraída de la punción para determinar saturación de oxígeno.
4.
a) Garantizar la posible administración rápida de medicamentos endovenosos, preparar
condiciones para la posible necesidad de una reanimación cardíaca, guiar la punción
por medio de la ecocardiografía y realizar la punción con la aguja conectada a un
electrocardiógrafo para detectar alteraciones por contacto con el corazón.
1888
Traqueostomía. Indicaciones y técnicas
1. Tiene que realizarse con la mayor rapidez en los casos siguientes:
- Heridas penetrantes de la laringe y tráquea.
- Traumatismos maxilofaciales con obstrucción respiratoria alta.
- Procesos inflamatorios agudos de la laringe, orofaringe y cuello, con compromiso
ventilatorio (difteria y otras afecciones)
- Obstrucción laríngea por cuerpos extraños que no pueden ser extraídos de inmediato
por laringoscopia.
- Colapso de la tráquea por osteomalacia o compresión extrínseca.
- Obstrucción laríngea por parálisis bilateral de las cuerdas vocales, debida a lesión de
ambos nervios recurrentes laríngeos.
- Enfisema mediastinal por herida o ruptura del árbol traqueobronquial en el tórax, para
disminuir la presión del aire dentro de este, mediante la supresión del mecanismo
valvular de la glotis.
2. Los reparos anatómicos para hacer la incisión en la cara anterior del cuello, cuando el
paciente está situado en decúbito supino y con el cuello en hiperextensión, sobre un
soporte colocado bajo sus hombros son el resalto transversal del cartílago cricoides,
situado por debajo de la eminencia del cartílago tiroides, cuyo borde inferior representa la
base de un triángulo (el triángulo de traqueostomía de Chevalier Jackson) que nunca
debe ser rebasada por el extremo superior de la incisión que debe realizarse en esta
operación, mientras que los lados del triángulo representan las zonas de peligro, que
deben ser protegidas, porque debajo de los músculos ECM se encuentra el grueso pa-
quete vasculonervioso del cuello, con la arteria carótida y la vena yugular, a cada lado.
3. Son:
- Cánula externa, que tiene en su parte superior un pabellón con 2 hendiduras para
fijarla con una cinta alrededor del cuello del paciente y un dispositivo en la parte
posterior de este, que se utiliza para fijar transitoriamente la cánula interna.
- Cánula interna, que es la que se utiliza para ser limpiada periódicamente, a fin de
mantener permeable el sistema y que consta, en su parte superior, de un dispositivo
que la fija transitoriamente al pabellón de la cánula externa.
- Mandril, que solamente su utiliza, al ser colocado dentro de la cánula externa, para
facilitar la introducción de esta en la tráquea. Una vez hecha la introducción se extrae
rápidamente y se sustituye por la cánula interna, la cual debe ser fijada a la externa
por medio del dispositivo que se ha descrito.
4. Para evitar el embolismo gaseoso hacia el encéfalo, si se abre inadvertidamente una de las
venas del cuello, antes de su ligadura, por donde se puede succionar el aire y para
prevenir la aspiración de sangre u otras secreciones hacia el árbol respiratorio.
5. A través de los espacios entre los anillos traqueales primero o segundo, para evitar la
proximidad del cartílago cricoides, lo que podría dar lugar a retracción cicatrizal, granulomas
o estenosis a ese nivel.
Hemostasia y sutura de una herida incisa. Técnicas

de las ligaduras vasculares y de los distintos tipos de suturas
1. Hacer compresión de la herida para cohibir el sangramiento y realizar la exploración,
hemostasia y sutura de la herida en condiciones adecuadas de asepsia y antisepsia.
1889
2. Sutura continua lateral en secciones parciales del vaso sanguíneo, sutura continua
terminoterminal en secciones totales del vaso sanguíneo (en niños y jóvenes debe
utilizarse la sutura interrumpida) y la colocación de injertos autógenos o sintéticos con
sutura continua terminoterminal o terminolateral en las heridas vasculares con pérdida
importante de tejido.
3. Compresión, ligadura de los vasos sangrantes, sutura arterial o venosa, colocación de
injertos autógenos o sintéticos, electrocoagulación y agentes químicos
4. Cicatrización sin infección, función normal y estética aceptable.
Desbridamiento de una herida contusa

1.
- Cohibir la hemorragia por compresión digital o de la herida o colocando un torniquete
proximal a esta.
- Lavar la herida con la solución que se tenga o con agua estéril o hervida.
- Cubrir la herida con apósito o gasa.
- Inmovilizar el miembro afectado.
- Dar analgésicos.
- Remitir adecuadamente.
2. Por la pérdida de su color amarillento brillante y refringente.
3. Considerarlos como tejido muscular vivo y sano y por ende interrumpir la resección de
estos.
4. Nunca.
5. Compresión con aumento de volumen y edema distal del miembro, para lo que debe abrir el
vendaje y eliminar la compresión.
Síntomas de infección para lo que curará la herida, indicará antibióticos bactericidas
analgésicos y facilitará la evacuación del paciente.
Síntomas que sugieran el inicio de tétanos. Deberá comprobar que el paciente estaba
primeramente vacunado o que se le inyectó antitoxina tetánica y obrar en consecuencia.
Inmovilización de urgencia de una fractura

1. Actitud es cuando el paciente no puede revertir por sí mismo la situación de un miembro
en el espacio “actitud antálgica” y necesita de ayuda médica para lograrlo. Posición es
cuando puede cambiar esta situación por sí mismo.
2. Formando un ángulo de 90 o entre el pie y la pierna, con los dedos mirando hacia arriba y
haciendo coincidir el primer espacio interdigital con el centro de la rótula.
3. Aquella que se realiza en el propio lugar del accidente con los recursos disponibles con en
fin de transportar al paciente de manera adecuada.
4. En supinación, sobre un plano resistentes bien fijado para evitar rotaciones y con el
cuello inmovilazado en extensión.
Exéresis de un quiste triquilemal y epidérmico. Indicaciones

y técnicas
1. El tratamiento quirúrgico está indicado como profilaxis de las complicaciones (abscedación,
fístulas, granulomas y malignización), por razones estéticas, después de haberse curado
de una abscedación para eliminar la cápsula y evitar su reproducción y cuando provoca
impotencia funcional.
1890
2. En la exéresis deben tenerse las precauciones siguientes:
- Hacer la incisión estéticamente, siguiendo las líneas de Lange o los pliegues
cutáneos.
- No romper la cápsula ni dejar sin extirpar un fragmento de esta.
- Obliterar el espacio muerto que queda después de la exéresis del quiste.
- No retirar los puntos hasta los 10 días si están situados en zonas muy móviles.
Exéresis de un lipoma del tejido celular subcutáneo.

Indicaciones y técnicas
1.
- Estéticas.
- Dolor.
- Trastornos funcionales.
- Gran volumen.
- Crecimiento rápido.
- Antecedentes de inflamación o abscedación.
2.
- Local.
- Regional.
- General.
3.
- Incisión sobre el tumor o en losange siguiendo las líneas de menos tensión o estéticas.
- Liberación de tractos fibrosos.
- Extirpación completa del tumor y sus prolongaciones.
- Hemostasia cuidadosa.
- Cierre por planos.
- Dejar drenaje de hule de goma en los lipomas medianos o grandes.
Tratamiento de una trombosis hemorroidal. Indicaciones

y técnicas
1. El trombo hemorroidal se caracteriza por ser una pequeña tumoración situada en el borde
del ano, de 1 a 2 cm de diámetro mayor, de consistencia firme y muy dolorosa espontánea-
mente y al tacto.
2. La incisión radiada sobre la hemorroide trombosada, con anestesia local, está indicada
cuando la sintomatología no mejora y persisten el dolor intenso y el edema y aumento de
volumen de la lesión, a pesar de las medidas conservadoras.
Incisión y drenaje de un absceso de los tejidos blandos

superficiales. Indicaciones y técnicas
1. Cuando se comprueba la existencia de la colección purulenta, por la existencia de la
fluctuación al examen físico de la región, o por el empleo del US o la punción en los
situados profundamente o en pacientes obesos.
1891
2. Anestesia general endovenosa en pacientes que no cooperan o que tienen abscesos muy
voluminosos, o anestesia local por infiltración intradérmica siguiendo la dirección de la
incisión. Más raramente se puede utilizar la anestesia por refrigeración con un vaporizador
de cloruro de etilo.
3.
a) Infiltración intradérmica con una aguja 26 en toda la longitud que ha de tener la
incisión.
b) Realizar gentilmente la evacuación del pus y el desbridamiento de la cavidad del
absceso.
4. De 24 a 48 h.
5.
a) Aseptizar la piel que rodea a la incisión.
b) Lavado de la cavidad del absceso para extraer las secreciones y detritus.
c) Cambio de los drenajes y apósitos.
d) No retirar el drenaje hasta que la cavidad esté cerrada.
e) Curaciones diarias al comienzo y en días alternos cuando la secreción es escasa.
f) No permitir que se cierren los bordes de la incisión hasta que la cavidad esté rellena.
Sondas y drenajes en cirugía

1. Aparición de ruidos hidroaéreos y expulsión de gases.
2. Uso de guantes y desinfección del meato uretral.
3. Permite mantener la sonda intravesical sin deslizarse.
4. La sonda en T de Kehr
5. Observación durante 24 h garantizando que no hay aspiración de líquidos o aire y radio-
grafía de tórax.
6. Para evitar que se produzca necrosis de la mucosa esofágica por la hiperpresión
7.
a) Volver a insuflar los balones de inmediato.
b) Utilizar otros métodos para cohibir el sangramiento, como son: la esclerosis de las
várices esofágicas u otro tratamiento quirúrgico.
Curaciones y vendajes
1. No más de 24 h.
2. Uso de gasa en forma de vendaje circular sobre el apósito.
3. Utilizar doble apósito o paquete de torundas, que se fijan con la compresión ligera o
mediana con gasa o venda elástica.
4. Heridas con secreción o supuraciones importantes. Se realiza irrigación a presión con
jeringuilla de las soluciones antisépticas.
5. Edema y dolor por isquemia pudiendo favorecer la infección.
6. Vendaje en capelina en la cabeza y vendaje de esculteto en el abdomen.
1892
Ostomías. Clasificación, indicaciones, técnicas y cuidados
posoperatorios
1. Es el orificio o abertura practicada a un órgano hueco para comunicarlo con el exterior en
cuyo caso el nombre resultante se compone del que corresponde al órgano a que se
practica dicha abertura, seguido del sufijo ostomía.
2.
a) Urgente.
b) Colostomía.
c) Descompresiva.
3. Realizar una yeyunostomía con el propósito de alimentar al paciente.
4.
a) De acuerdo con su perdurabilidad es definitiva y de acuerdo con su propósito es
derivativa.
b) En el posoperatorio inmediato se debe tener la precaución de evitar que se disloque la
sonda si la tiene y después cuidar de la permeabilidad de la ileostomía con irrigaciones
periódicas. Es importante cuidar la piel que circunda la ileostomía, para lo que se debe
limpiar con jabones no irritantes. Se deben usar ungüentos o productos que forman
una película alrededor del estoma como placas adhesivas con alta proporción de
hidrocoloides o cremas de goma de karaya. Además se deben usar las bolsas
recolectoras que pueden ser colocadas sobre placas suaves que pueden permanecer
sin dañar la piel hasta 8 días, cambiándose solo la bolsa.
5.
a) Necrosis de la colostomía.
b) La razón es un problema técnico pues al llevar el segmento intestinal hasta el exterior,
quedó privado de su vascularización por demasiada tensión o por lesión de los vasos.
También puede ser debida a que el orificio para pasar el segmento intestinal quedó
demasiado ajustado.
c) La conducta es quirúrgica de urgencia, para resecar el segmento afecto y realizar una
nueva ostomía.
1893

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Tomo IV

Incluye tabla de contenido de la obra general y tabla de contenido del tomo 4.

ISBN Obra completa 959-212-191-5

1. Pardo Gómez, Gilberto.

Edición: Lic. Lázara Cruz Valdés

© Alejandro García Gutiérrez,

© Sobre la presente edición:

Editorial Ciencias Médicas

Gilberto Pardo Gómez

Radamés I. Adefna Pérez

Sergio Arce Bustabad

Ramiro Barrero Soto

Jesús Barreto Penié

Enrique Brito Molina

Eustolgio Calzado Martén

Ada M. Casals Sosa

Jesús Casas García

Juan Cassola Santana

Alfredo Ceballos Mesa

Emigdio Collado Canto (†)

Nicolás Cruz García

Abigail Cruz Gómez

Carlos Cruz Hernández

Héctor del Cueto Espinosa

Delia Charles Odouard-Otrante

Gregorio Delgado García

Juan M. Díaz Quesada

Carlos S. Durán Llobera

Marcelino Feal Suárez

José Fernández Montequín

Edy Frías Méndez

Edelberto Fuentes Valdés

Raúl García Ramos

Armando González Capote

Leonel González Hernández

Ramón González Fernández

Teresa L. González Valdés

Ana D. Lamas Ávila

Gerardo de La Llera Domínguez

Armando Leal Mursulí

José A. Llorens Figueroa (†)

Juan López Héctor

Jorge Mc Cook Martínez (†)

Orestes N. Mederos Curbelo

Guillermo Mederos Pazos

Ignacio A. Morales Díaz

Pedro Nodal Leyva

Ramiro Pereira Riverón

Yakelín Pérez Guirola

Hernán Pérez Oramas

Justo Piñeiro Fernández

Juan J. Pisonero Socias

Nicolás Porro Novo

Lázaro Quevedo Guanche

Juan Rodríguez-Loeches Fernández (†)

Blanca Rodríguez Lacaba

Roberto Rodríguez Rodríguez

Rosalba Roque González

Francisco Roque Zambrana

Antonio Ruibal León