HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPIA

Paciente masculino de 49 años de edad, se encuentra en decúbito supino y se encuentra

estale.

ANAMNESIS

• Tipo: Directa

A. FILIACIÓN:

• Nombre: Renzo Bustamante Gutiérrez

• DNI: 35747498
• Edad: 49 años
• Sexo: masculino
• Raza: Mestizo
• Religión: católico
• Estado civil: divorciado
• Grado de Instrucción: superior universitario
• Ocupación: administrador
• Lugar de Procedencia: San Miguel - Lima
• Lugar de Residencia: Jiron Tacna 628 – San Miguel
• Teléfono: 996789465
• Responsable: No refiere
• Modo de ingreso: Emergencia
• Fecha de ingreso EMG: 17/11/2023
• Fecha de ingreso: 17/11/2023
• Cama: 08
• Motivo de consulta: “dolor e inflamación agudo del pie izquierdo”

B. ENFERMEDAD ACTUAL:

• Tiempo de Enfermedad: 05 días

• Forma de inicio: Insidioso
• Curso de la enfermedad: Progresivo
• Signos y síntomas principales: inflamación, dolor, calor

Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente masculino de 49 años de edad, con antecedentes de DMII desde hace 10 años. Refiere
que el día viernes 12 de noviembre, salía a caminar a su trabajo, pero sentía entumecimiento
en miembro inferior izquierdo, enrojecimiento e hinchazón en dedo gordo del pie izquierdo. El
día 17 de noviembre, apenas se despertó, sintió un fuerte dolor (escala de EVA 10) en pie
izquierdo, el cual le impedía caminar. Se administro 02 paracetamol de 500 mg, pero el dolor
no cedía; así que decidió ir al HSR por emergencia. El mismo día, ya ingresado por emergencia,
se le administro un analgésico y antipirético ya que había hecho fiebre de 38.6, donde
decidieron internarlo y subido a piso el mismo día.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

• Apetito: conservado
• Sed: Conservada
• Orina: refiere orinar 4 veces al día (acorde con el volumen líquido que ingiere)
• Deposiciones: 2 veces al día
• Sueño: conservado
• Variaciones de peso: niega

C. ANTECEDENTES PERSONALES

 GENERALES

 Vivienda: Material noble, cuenta con servicios básicos (agua, luz, desagüe)
 Alimentación: mixta
 Crianza de animales: 01 perro mediano
 Viajes recientes: Niega
 Inmunizaciones: Infantiles completas, 4 dosis para COVID- 19
 Cigarrillos: niega
 Alcohol: niega
 Drogas: Niega
 Último viaje: Niega

 FISIOLÓGICOS

● Nacimiento: Por parto eutócico, sin complicaciones

● Prenatal: Sin complicaciones

● Postnatal: Sin complicaciones

● Desarrollo psicomotor: Sin complicaciones

● Actividad sexual: con actividad sexual reciente hace 15 días

● Menarquia: ---

● Menopausia: ---

 PATOLÓGICOS

 Enfermedades infantiles: no recuerda

 Enfermedades crónicas: asma
 Quirúrgica: amputación de dedo gordo del pie derecho hace 10 años
 Fármacos frecuentes: atorvastatina, metformina, aspirina
 Alergias: Niega
 Transfusiones sanguíneas: Niega

D. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre: DMII fallecido hace 4 años

 Madre: 78 años HTA, DM2, cáncer de mama hace 5 años
 Hermanos: 02 (un varón 34 años fallecido por aneurisma cerebral y una mujer de28
años)
 Hijos: 1 varón de 25 años con buena salud

E. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

 PIEL Y ANEXOS: Erupciones (-) Prurito (-) Cambios de coloración (+) Cambios de
temperatura (+) Equimosis (-) Petequias (-) Sequedad (+) Caída de cabello (-) Fragilidad
de uñas (-)
 SOMA: Limitación funcional (+) Debilidad muscular (+) Dolor (+) Hinchazón (+)
Compromiso articular (-)
 CABEZA: Cefalea (-) lesiones (-) mareos (-) somnolencia (-)
 OJOS: Ametropía (+) Lentes (+) Diplopía (-) Escotomas (-) Ojo rojo (-) Sequedad (-)
 OÍDOS: Hipoacusia (-) Zumbidos (-) Dolor (-) Secreciones (-)
 NARIZ: Secreción (-) Epistaxis (-) Obstrucción (-)
 BOCA: Alteración del gusto (-) Labios (-) Encías (-) Lengua (-) Mucosa oral (-)
 CUELLO: Dolor (-) Trastornos de la deglución (-) Disfonía (-) Rigidez (-) Bocio (-)
Tumoraciones (-)
 GLÁNDULAS MAMARIAS: Tumoraciones (-) Dolor (-) Secreciones (-)
 AP. RESPIRATORIO: Tos (-) Expectoración (-) Hemoptisis (-) Disnea (-) Dolor torácico (-)
Cianosis (-)
 AP. CARDIOVASC.: Palpitaciones (-) Disnea de esfuerzo (-) Dolor precordial (-) Edemas
(-) Claudicación intermitente (-) Síncope (-)
 AP. GASTROINTESTINAL: Disfagia (-) Pirosis (-) Ardor epigástrico (-) Náuseas (-) Vómitos
(-) Hematemesis (-) Melena (-) Dolor abdominal (-) Distensión abdominal (-) Ictericia (-)
Rectorragia (-)
 AP. URINARIO: Disuria (-) Polaquiuria (-) Nicturia (-) Incontinencia urinaria (-) Poliuria
(-) Oliguria (-) Orina turbia (-) Hematuria (-) Eliminación de cálculos (-) Dolor lumbar (-)
Cólico renal (-) Retención urinaria (-)
 NEUROPSIQUIÁTRICO: Mareos (-) Depresión de la conciencia (-) Pérdida de fuerza (-)
Neuralgias (-) Parestesias (-) Pérdida de sensibilidad (-) Incoordinación (-) Temblores (-)
Convulsiones (-) Trastornos del lenguaje (-) Inestabilidad emotiva (-) Alteraciones de
memoria (-)
I. EXAMEN CLÍNICO

 Funciones Vitales:

 PA: 132/81 mmHg

 FC: 92 lpm
 FR: 18 rpm
 T°: 36.6 °C
 Peso: 94 kg
 Talla: 1.85 m
 Sat.O2: 98%

 Examen general:

• Estado general: ABEG (aparenta buen estado general)

• Estado de nutrición: BEN (Buen estado nutricional)
• Estado de hidratación: ABH (aparenta buen estado de hidratación)
• Estado Mental: LOTEP (lucido, orientado en tiempo, espacio y persona)
• Tipo constitucional: mesomorfo
• Posición: decúbito supino

 Aspecto General:

 Piel y Faneras: se palpa calor, dolor, rubor con pequeña lesión <5 cm en región anterior
y lateral de pierna izquierda. Dedo gordo de pie derecho ausente (amputado por
complicación de ulcera en pie diabético). Miembros superiores sin lesiones, piel
hidratada. Uñas con forma plana y de consistencia conservada. Cabello negro y no
presenta deshidratación.
 TCSC: No se observó ninguna alteración.
 Sistema Linfático: No se palpan adenopatías.
 Sistema Osteolocomotor: Sin complicaciones en movimientos de las articulaciones en
cabeza y miembros superiores.
 Tono muscular: No se observan alteraciones o disminución del tono muscular en
miembros superiores como inferiores.

 Examen regional:

Cabeza:
 Cráneo: Normocéfalo, sin lesiones aparentes.
 Cara: Simétrica, sin alteraciones, sin lesiones actínicas
 Ojos: Pupilas circulares, isocóricas, normo reactivas a la luz, esclera blanquecina con
una conjuntiva rosa.
 Nariz: Tabique asimétrico, ligeramente lateralizado hacia derecha.
 Oídos: conducto auditivo externo permeable, sin lesiones en el pabellón auricular y sin
problemas en el conducto auditivo externo.
 Boca: Lengua color rosado, sin sequedad, sin problemas en los movimientos de dentro
y fuera de la boca. Encías de color rosa, piezas dentarias completas.

Cuello:

 Cuello: Simétrico, sin problemas en la movilidad, sin lesiones.

Tórax y pulmones:

 Inspección: ambos hemitórax se expanden simétricamente sin alteraciones.

 Palpación: Sensibilidad torácica sin dolor. Expansión torácica simétrica. No se observa

alteraciones en las vibraciones vocales.

 Percusión: Sonoridad pulmonar en hemitórax derecho e izquierdo, percutiendo entre

los espacios intercostales sin alteraciones, en región anterior, lateral y dorsal.

 Auscultación: murmullo vesicular conservadas en ambos campos pulmonares, sin

ruidos agregados.

Aparato Cardiovascular:

 Inspección: tórax simétrico, no se observa masas, tumoraciones, ni traumatismos.

 Palpación: choque de punta en el 5to espacio intercostal línea media clavicular, no se

palpan frenitos, ni vibraciones valvulares.

 Percusión: matidez cardiaca conservada.

 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos sin alteración de buena intensidad, focos de

auscultación sin alteraciones, no presenta ruidos cardiacos, soplos, ni frote pericárdico.

Abdomen:

 Inspección: Abdomen simétrico, móvil con la respiración sin presencia de lesiones. Piel
con estrías por embarazo.

 Palpación: A la palpación superficial, depresible e indoloro. A la palpación profunda,

dolor en fosa iliaca derecha. No ascitis, sin masas, ni visceromegalia. Blumberg
negativo.

 Percusión: timpánico (meteorismo).

 Auscultación: En auscultación del hígado se encontró a 2 cm por debajo del reborde
costal, ruidos hidroaéreos presentes.

Neurológico:

 Conciencia y estado mental: paciente lucido, orientado en tiempo y espacio. Memoria

anterógrada y retrograda conservada.

 Examen motor: fuerza y tono muscular conservado. Coordinación de movimientos

presentes. Movimiento involuntario ausente.

Pares craneales:

 I par craneal (N. olfatorio): no presenta anosmia, hiperosmia, percibe bien los
olores.
 II par craneal (N. óptico): Fondo de ojo sin alteraciones, campos visuales
conservados, sin presencia de hemianopsia, ceguera o amaurosis. La visión de
los colores es buena sin alteraciones, no hay presencia de discromatopsia,
daltonismo, acromatopsia, monocromatopsia, xantopsia, agnosia cromática.
Pupila reacciona bien ante la luz, no presenta neurosis óptica.
 III, IV y VI par (N. Oculomotor, Troclear o Patético y Motor Ocular Externo o
Abducen): No presenta diplopía, estrabismo, oftalmoplejía, nistagmo,
anisocoria, no presenta parálisis del III par, del IV par, ni del VI par.
 V par (N. Trigémino):
 Rama oftálmica: sensibilidad dolorosa presente, sensibilidad al calor y
al frio presentes, no hay presencia de anestesia, reflejo corneal
presente, sin presencia de queratitis neuro paralitica, ni neuralgia.
 Rama maxilar: sensibilidad dolorosa presente, sensibilidad al calor y al
frio presentes, no hay presencia de anestesia, ni neuralgia.
 Rama mandibular: sensibilidad dolorosa presente, sensibilidad al calor
y al frio presentes, no hay presencia de anestesia, ni parálisis.
 VII par (N. Facial): Parálisis fascial periférica ausente, sin presencia de
monoplejía, músculos faciales con características conservadas, simétrico. No
hay presenciade hiperalgesia.
 VIII par (N. Vestibulococlear):
 Rama coclear (auditiva): no presenta hipoacusia, anacusia o sordera,
tinnitus, escotomas auditivos.
 Rama vestibular (equilibrio): no presenta vértigo, mareos, reflejo
vestíbulo - ocular y vestíbulo - espinal conservado.
 IX par (N. Glosofaríngeo): Reflejo nauseoso presente, disfagia ausente, ageusia
ausente (Es un trastorno que se caracteriza por la ausencia del sentido del
 gusto), lengua centrada sin desviación, hipoestesia ausente, úvula centrada, el
velo del paladar forma el arco normal.
 X par (N. Vago): No presenta parálisis del paladar blando, anestesia, parálisis
de faringe y laringe, disfonía con voz nasal, parálisis de cuerda vocal, afonía,
disfagia, hipotonía, movilidad del paladar blando y faringe conservado, reflejo
nauseoso presente.
 XI par (N. Espinal o Accesorio): No presenta inclinación de la cabeza, atrofia
muscular del esternocleidomastoideo, tortícolis, eleva los hombros con
normalidad incluso con fuerza opositora, no hay depresión de los hombros,
gira la cabeza contra resistencia con fuerza, sin problemas para rotar la cabeza
o elevar el mentón, posición de la cabeza firme. A la palpación de los músculos
esternocleidomastoideo y trapecio se muestran simétricos, sin presencia de
atrofia, tonicidad buena, flacidez normal, no presenta dolor, inflamación,
hipertrofia, edema.
 XII par (N. Hipogloso): No presenta parálisis de la lengua, sin atrofia, sin
desviación, simétrica, disfagia, disartria, dolor, la lengua muestra buena fuerza
muscular, se encuentra centrada, movilidad simétrica.

 Signos y síntomas:

 Signos: calor, dolor, rubor, inflamación de miembro inferior izquierdo.

 Síntomas: parestesia, astenia en pie izquierdo.

 Síndromes:

 Síndrome febril
 Síndrome de pie diabético

 Etiología:

 Diabetes Mellitus tipo II