IMPRIMIR RESTABLECER GUARDAR SALIR (Página 1 de 3) ANEXO V

CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN

CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA

Nº MATRÍCULA:
- ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTE IMPRESO, COMPRUEBE QUE CORRESPONDE A LA ETAPA EDUCATIVA EN LA QUE DESEA REALIZAR LA MATRÍCULA.
- NO CUMPLIMENTAR LOS ESPACIOS SOMBREADOS.
- ESCRIBA CON LETRA MAYÚSCULA Y CLARA.
- ESTA MATRÍCULA ESTÁ CONDICIONADA A LA COMPROBACIÓN DE LOS DATOS, DE CUYA VERACIDAD SE RESPONSABILIZA EL FIRMANTE.
MATRÍCULA

CICLOS FORMATIVOS DE GRADOS MEDIO Y SUPERIOR DE FORMACIÓN PROFESIONAL

(Código procedimiento: 8362)
CURSO:
Orden de 26 de junio de 2020 (BOJA nº de fecha )

1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: SEXO:
Guzman Martinez Mercedes HOMBRE MUJER
DNI/ NIE/ PASAPORTE: NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO: PROFESIÓN/ SITUACIÓN PROFESIONAL:
77388858E Española 22/07/1998 Estudiante
DOMICILIO:
TIPO VÍA: NOMBRE VÍA: KM. VÍA: NÚMERO: LETRA: ESCALERA: PISO: PUERTA:
Travesia Carriles 13
LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS: C. POSTAL:
Huelma Jaen España 23560
TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:
650712040 yeyes_huelma@hotmail.com
2 DATOS DE LOS/LAS REPRESENTANTES LEGALES DEL ALUMNO/A (Si el alumno/ a es menor de edad)
CON QUIEN CONVIVA EL ALUMNO Y TENGA ATRIBUIDA SU GUARDA Y CUSTODIA
CUIDADOR/ A LEGAL 1
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: DNI/ NIE/ PASAPORTE:
Martinez Guzman Maria Josefa 26017248Q
CUIDADOR/ A LEGAL 2
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: DNI/ NIE/ PASAPORTE:
Guzman Moya Antonio 75012167J
3 DATOS ACADÉMICOS
ÚLTIMOS ESTUDIOS REALIZADOS: CURSO:
1º Higiene Bucodental 1º
CENTRO: LOCALIDAD:
I.E.S. Santa Barbara Malaga
4 DATOS DE MATRÍCULA
CENTRO DOCENTE EN EL QUE SE MATRICULA: LOCALIDAD:
I.E.S. Santa Barbara Malaga CÓDIGO:
DENOMINACIÓN DEL CICLO FORMATIVO:

MEDIO RÉGIMEN GENERAL CURSO EN EL QUE SE MATRICULA:

SUPERIOR RÉGIMEN PERSONAS ADULTAS 1º 2º 3º
Indicador de nivel educativo: CINE 2011-A
5 CONSENTIMIENTOS EXPRESOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/ NIE DE LA PERSONA SOLICITANTE
La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos identidad a través del Sistema de Verificación de
Datos de Identidad.
La persona abajo firmante NO PRESTA SU CONSENTIMIENTO y aportará copia del DNI/ NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/ NIE DEL/ LA TUTOR/ A LEGAL (en caso que la persona solicitante sea menor de edad)
El/ La tutor/a legal del solicitante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a través del Sistema de
Verificación de Datos de Identidad.
El/ La tutor/ a legal del solicitante NO PRESTA SU CONSENTIMIENTO y aportará copia del DNI/ NIE.
 CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página 2 de 3) ANEXO V

5 CONSENTIMIENTOS EXPRESOS (continuación)

CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DE DISCAPACIDAD DE LA PERSONA SOLICITANTE
La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de los datos relativos a la condición de discapacidad de la
persona solicitante.
La persona abajo firmante NO PRESTA SU CONSENTIMIENTO y aportará copia del Certificado de Discapacidad o documento
acreditativo del grado de discapacidad.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CESIÓN DE IMAGEN
La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO a la Administración educativa para un uso pedagógico de la imagen de la
persona solicitante en la realización de actividades lectivas, complementarias y extraescolares organizadas y a su publicación en portales
web de la Consejería competente en materia de Educación.
CONSENTIMIENTO EXPRESO PARA INFORMES DE INSERCIÓN LABORAL
La persona abajo firmante AUTORIZA a la Consejería de Educación a recabar y consultar, de cualquier administración públlica, los datos
necesarios para el seguimiento y la evaluacion de las actuaciones cofinanciadas con Fondo Social Europeo de las que sea participante (entre
otros, el informe de vida laboral de la Tesorería General de la Seguridad Social), así como a almacernarlos y transmitirlos para el
cumplimiento de las obligaciones derivadas de la gestión del FSE.
La persona abajo firmante NO AUTORIZA a la Consejería de Educación a recabar y consultar, de cualquier administración públlica, los
datos necesarios para el seguimiento y la evaluacion de las actuaciones cofinanciadas con Fondo Social Europeo de las que sea participante
(entre otros, el informe de vida laboral de la Tesorería General de la Seguridad Social), así como a almacernarlos y transmitirlos para el
cumplimiento de las obligaciones derivadas de la gestión del FSE.

6 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y expresamente:

Reúne todos los requisitos establecidos en la Orden de regulación y se compromete a aportar los documentos acreditativos a requerimiento
de la Administración.
Y SOLICITA la matriculación en el ciclo formativo anteriormente referenciado.

En Huelma a 26 de Junio de 2020

LA PERSONA SOLICITANTE/ REPRESENTANTE EL/ LA FUNCIONARIO/ A

(Sello del centro docente)

Fdo.: Mercedes Guzman Martinez DNI: 77388858E

SR/A DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO DOCENTE
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que:
a) El Responsable del tratamiento de sus datos personales es la Dirección General de Formación Profesional Inicial y Educación Permanente cuya dirección es C/ Juan
Antonio de Vizarrón s/ n. Edificio Torretriana. Isla de la Cartuja. 41092 - Sevilla.
b) Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica dpd.ced@juntadeandalucia.es
c) Los datos personales que nos proporciona son necesarios para recoger los datos personales y académicos del alumnado que cursa estudios en centros dependientes
de la Consejería de Educación, así como de las respectivas unidades familiares, para la admisión en enseñanzas de FP, cuya base jurídica es la Ley Orgánica 2/ 2006
de 3 de mayo de Educación y Ley 17/ 2007 de 10 de diciembre de Educación de Andalucía.
d) Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la
información adicional.
002379/ 1D

La información adicional detallada, así como el formulario para la reclamación y/ o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica:
http://www.juntadeandalucia.es/ protecciondedatos
 CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página 3 de 3) ANEXO V

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL INDICADOR DE NIVEL EDUCATIVO

Indicar en la casilla correspondiente el nivel de educación y/ o formación más alto completado con éxito, referido a la Clasificación Internacional
Normalizada de la Educación (CINE 2011-A), entendiendo la clasificación de estos niveles como:
 CINE0: Menos que primaria.
 CINE1: Educación primaria.
 CINE2: Primera etapa de educación secundaria y similar (E.S.O., Certificados de profesionalidad de niveles 1 y 2).
 CINE3: Segunda etapa de educación secundaria y similar (Bachillerato, FP Básica y de Grado Medio).
 CINE4: Educación postsecundaria no superior (Certificado de profesionalidad de nivel 3).
 CINE5: Enseñanzas de formación profesional, artes plásticas y diseño y deportivas de grado superior y equivalentes; títulos propios
universitarios que precisan del título de Bachiller, de duración igual o superior a dos años).
 CINE6: Grados universitarios de 240 créditos ECTS, diplomados universitarios, títulos propios universitarios de experto o especialista, y
similares.
 CINE7: Grados universitarios de más de 240 créditos ECTS, licenciados, másteres y especialidades en Ciencias de la Salud por el sistema de
residencia, y similares.
 CINE8: Enseñanzas de doctorado.
Las calificaciones obtenidas por el alumno o la alumna en otro país se tendrán en cuenta con independencia de que se hayan o no certificado o
aprobado en España.
El indicador de nivel educativo es un dato de información complementaria y no requisito de acceso del alumnado a las enseñanzas a que hace
referencia el Anexo.
002379/ 1D