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    Autorización de Débito

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    alejandrobaque912
    Este documento es una autorización para el pago de cuotas mediante tarjeta de crédito o débito bancario. Proporciona espacios para incluir los datos personales del contratante, la información de la tarjeta de crédito como el número, fecha de vencimiento y código de seguridad, así como la opción y periodicidad de pago. También solicita los datos bancarios para realizar el débito como el nombre del titular de la cuenta, banco, número de cuenta y una firma autorizando el débito directo de los pagos a

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    banco

    Título original

    Autorización de débito

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    AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO DE CUOTA MEDIANTE

    TARJETA DE CRÉDITO Y DÉBITO BANCARIO


    DATOS DEL CONTRATANTE:

    Apellidos: Nombres:
    Número del contrato:

    INFORMACIÓN DEL PAGO CON TARJETA DE CRÉDITO

    Apellidos del Tarjetahabiente Nombre del Tarjetahabiente

    Indique el banco al que corresponda Corporativa Personal

    Información de la tarjeta

    Número de tarjeta Visa MasterCard


    Discover Diners Club
    Fecha de caducidad (MM/AAAA) American Otros
    Express

    Forma de pago
    Código de seguridad (CVV) Diferido Corriente
    Periodicidad de pago 3 meses sin interés*
    Mensual Trimestral 6 meses sin interés*
    Semestral Anual 12 meses con interés*
    *(Sin interés aplica solo VISA y MASTERCARD)

    INFORMACIÓN DEL PAGO CON DÉBITO BANCARIO

    Nombre del titular de la cuenta Banco


    Cuenta de ahorros Cuenta de corriente
    Número de cuenta:
    Yo con cédula de identidad / pasaporte número:
    por medio de la presente, solicito a usted ordenar a quien corresponda, los débitos arriba indicados.

    Me comprometo a mantener en mi cuenta los fondos suficientes, con el fin de cubrir los valores que adeudo a la compañía ASISKEN ASISTENCIA
    MÉDICA S.A. y cuyo débito autorizo a través de este instrumento.
    Cualquier instrucción para dejar sin efecto la presente autorización de débito me obligo a presentarla a la compañía ASISKEN ASISTENCIA
    MÉDICA S.A. con al menos 30 días calendario de anticipación.
    Eximo al Banco / Emisor de toda responsabilidad por los pagos que efectúe a la compañia ASISKEN ASISTENCIA MÉDICA S.A., en virtud de la
    presente Autorización de Débito, por lo que renuncio a presentar, por este concepto, cualquier acción legal, jurídica o extrajudicial en contra del
    Banco / Emisor.

    Atentamente,
    Firma del cliente: No de cédula de identidad:

    La Superintendencia de Compañias, Valores y Seguros para efecto de control asignó a la presente


    Autorización de Débito el número de registro 50365, el 16 de agosto de 2018.

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