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Tecnicas No Quirurgicas Miomas Uterinos

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Medicina Clínica 161 (2023) S27–S31

www.elsevier.es/medicinaclinica

Artículo especial

Técnicas no quirúrgicas para el tratamiento de los miomas uterinos:


embolización de las arterias uterinas (EAU), ultrasonido focalizado de
alta intensidad (HIFU) y ablación por radiofrecuencia (ARF)
Non-surgical techniques for the treatment of uterine fibroids: Uterine artery embolization
(UAE), high intensity focused ultrasound (HIFU) and radiofrequency ablation (RFA)
María Luisa Cañete Palomo ∗
Unidad de Miomas, Hospital Viamed Santa Elena, Madrid, España

información del artículo

Historia del artículo:


Recibido el 18 de enero de 2023
Aceptado el 8 de julio de 2023

Introducción disminuir el sangrado en la miomectomía y vio como las pacientes


cancelaban la cirugía después de la embolización.
El tratamiento conservador de los miomas nos ha llevado a bus- La EAU ha cobrado fuerza como una modalidad de tratamiento
car nuevas vías que permitan solucionar la clínica de los miomas, segura y eficaz para los leiomiomas uterinos sintomáticos desde su
con la menor incidencia en la vida normal de la paciente, tratamien- introducción hace casi dos décadas4 .
tos seguros y eficaces con baja tasa de reintervención. Actualmente es una opción de tratamiento no quirúrgica para
En un metaanálisis publicado en 20181 , la tasa de reinterven- mujeres premenopáusicas con clínica relacionada con los miomas,
ción a los 60 meses en la miomectomía fue del 12,2%, en la EAU tanto sangrado anormal como dolor o peso en el hipogastrio, que
(embolización de las arterias uterinas) fue del 14,4%, para el ultra- desean conservar su útero y han cumplido sus deseos genésicos.
sonido focalizado de alta intensidad (HIFU, por sus siglas en inglés El procedimiento está basado en la hipótesis de que la reducción
high intensity focused ultrasound) fue del 53,9% y de un 7% para la bilateral de flujo en las arterias uterinas produciría un infarto de los
histeroscopia. Para los otros métodos no había estudios a 60 meses miomas sin ocasionar lesión permanente en el miometrio normal.
en este artículo publicado en 2018. La calidad de vida y los síntomas Es un procedimiento recomendado por la guía NICE en el trata-
mejoraron con todos los métodos, pero con el que menos mejoraron miento de los miomas5 . Durante las EAU, se introduce un agente
fue con el HIFU. embólico a través de la cateterización de ambas arterias uterinas,
En 2019 Bradley et al.2 realizaron un metaanálisis con las téc- utilizando una sola incisión, para producir la devascularización e
nicas de radiofrecuencia (por LPS, transcervical y transvaginal) y la involución del leiomioma.
tasa de reintervención fue del 4,2%, 5,2% y 11,4% a 1, 2 y 3 años, La técnica es realizada por los radiólogos intervencionistas bajo
respectivamente. anestesia epidural o intravenosa.
Se puede concluir que la EAU es un tratamiento efectivo y con
baja morbilidad y es una buena opción de tratamiento en mujeres
Embolización de las arterias uterinas (EAU) que presentan miomas sintomáticos y no quieren volver a quedar
embarazadas (nivel de evidencia IA). El riesgo de amenorrea des-
La EAU fue descrita por Ravina, ginecólogo francés3 , que encargó pués del procedimiento es de un 3% en < 45 años y de un 15% en
a un colega radiólogo intervencionista hacer EAU a 7 pacientes para ≥ 45 años6 .

∗ Autor para correspondencia.


Correo electrónico: mlcanete111@hotmail.com

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2023.07.007
0025-7753/© 2023 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
M.L. Cañete Palomo Medicina Clínica 161 (2023) S27–S31

Un ensayo controlado aleatorizado de 121 mujeres tratadas con – 1981: fue descrita por D’Ansorval.
EAU o miomectomía informó que el 50% (13/26) de mujeres que – 2011: el Dr. Lee publica una serie de 54 mujeres que estaban libres
intentaron concebir después de las EAU quedaron embarazadas en de síntomas: 90% al año y un 94% a los 3 años18 .
comparación con el 78% (31/40) de las mujeres después de la mio- – 2012: El Dr. Lee desarrolla el sistema Acessa que es aprobado por
mectomía en un promedio de seguimiento de 25 meses (p < 0,05). La la FDA.
tasa de aborto espontáneo o aborto tardío fue del 64% en el grupo
de las EAU y del 23% en el grupo de miomectomía (p < 0,05). Por Antes de indicar una radiofrecuencia, es importante el diag-
tanto, en mujeres que desean gestación la opción con la que se nóstico del número de miomas, dónde están localizados, la
conseguirán más embarazos a término es la miomectomía7 . vascularización del mioma y la dureza del mismo. Para ello uti-
La mayoría de los autores recomiendan no embolizar miomas lizaremos ecografía 3D, Doppler 3D y elastografía con curvas ROI
mayores de 10 cm por el aumento en la incidencia de sepsis8–10 . (figs. 1–3).
En el estudio EMMY, con seguimiento de la EAU a 10 años, se El mioma se trata con energía monopolar, se alcanza una tem-
calculó que a los 2/3 de las pacientes sometidas a EAU se les evitará peratura 60-95 ◦ C y se producen cuatro cambios histológicos:
una histerectomía11 . Podemos decir que el riesgo de histerectomía
después de EAU, aunque fuera exitosa, es del 30%. 1. La muerte o apoptosis de las células del tejido por coagulación
Los efectos secundarios más relevantes son el dolor postemboli- térmica.
zación en los 7 días siguientes al procedimiento (es un efecto a tener 2. Trombosis vascular: el efecto térmico biológico en los vasos san-
en cuenta y que se debe explicar a las pacientes). El riesgo de ame- guíneos que irrigan el mioma detiene el suministro de sangre y
norrea permanente en pacientes más jóvenes menores de 45 años produce necrosis isquémica y atrofia de los miomas.
es bajo, 3%, pero es algo a tener en cuenta y la descripción de lesión 3. Inactivación de los receptores de estrógenos y progesterona y
en el endometrio que dificulta la implantación hace que no sea el del nervio dentro del mioma por el efecto térmico.
procedimiento recomendado en pacientes que desean gestación. 4. Sustitución del mioma por tejido uterino normal tras la apoptosis
En 2020, en el NEJM (New England Journal of Medicine)12 se de las células.
publicó un estudio prospectivo comparativo de calidad de vida
entre mujeres con miomas sometidas a miomectomía y mujeres Paciente ideal19 :
con EAU.
Entre las mujeres con fibromas uterinos sintomáticos, las que • > 45 años, se pueden tratar pacientes jóvenes con deseos genési-
se sometieron a miomectomía tuvieron una mejor calidad de vida cos, pero hay que explicar que no hay suficientes estudios.
relacionada con los fibromas a los 2 años que las que se sometieron • < 180 cm3 (suele corresponder a un mioma de 6 cm).
a EAU. • < 3 miomas.
• En los úteros con volumen < 300 cm3 es donde se obtienen mejo-
Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) res resultados.
• Indicación: la hemorragia, dolor o infertilidad (explicando a las
En el tratamiento HIFU, los ultrasonidos son guiados en tiempo pacientes la evidencia científica en el momento actual).
• Los más frecuentes son los tipos FIGO 2-5, 3 y 4 en pacientes
real, mediante ecografía, hasta que se localiza el mioma. Enton-
ces, se concentra la energía sobre las células del tumor, elevando la perimenopáusicas.
• Se pueden realizar ARF en miomas más grandes y con más número
temperatura y destruyéndolas.
Actualmente, los principales métodos guiados por imágenes de miomas, pero, a día de hoy, según los diferentes autores, dis-
para HIFU incluyen el guiado por resonancia magnética (RM-HIFU) minuye la tasa de éxito y aumenta la tasa de reintervención.
y el guiado por ultrasonido (US-HIFU).
Se ha publicado un metaanálisis que analiza 48 estudios y com- Después de una ARF las pacientes se pueden incorporar a su
para ambos métodos13 , destacando que US-HIFU puede mostrar actividad normal en 48 h y hacer ejercicio en gimnasio en 7 días. El
una mayor eficiencia y seguridad que RM-HIFU en el tratamiento dolor es leve, precisan analgesia en algunas ocasiones.
de fibromas sintomáticos con un volumen < 300 cm. Si desean gestación, no hay un proceso de cicatrización, sino de
NICE14 hizo una revisión de los datos publicados en la literatura apoptosis, por lo que se podría conseguir una gestación en 2 meses.
sobre la eficacia y seguridad de este procedimiento. En los últimos meses20 se ha publicado una revisión sistemá-
Múltiples estudios han demostrado una reducción en el volu- tica en la que se seleccionaron un total de 405 publicaciones, 39
men del fibroma, disminución del sangrado y satisfacción del se sometieron a una revisión de texto completo y finalmente se
paciente con pocos resultados adversos. Las principales desventa- incluyeron 10 publicaciones. Se informaron 50 embarazos entre
jas incluyen el tiempo del procedimiento, la posible necesidad de 923 pacientes con ARF: 40 embarazos después de 559 ARF lapa-
múltiples procedimientos y el precio del procedimiento15–17 . roscópicas y 10 embarazos después de 364 ARF transcervicales. Se
Puede haber problemas de seguridad adicionales en pacientes desconoce el número de pacientes de estos estudios que intentaron
que han tenido cirugía abdominal previa (incluyendo cesárea); en concebir activamente después de la ARF. Entre los pacientes de ARF
pacientes que son obesos; y en pacientes que tienen un útero en que concibieron, la edad promedio en el momento de la ablación
retroversión, por lo que no se aconseja en estos pacientes. fue de 37 años (rango, 27-46 años). La mayoría de los pacientes
La tasa de reintervención1 comparada con otros métodos con- tenían entre 1 y 3 miomas extirpados, y el tamaño de los miomas
servadores es del 53,9% frente al 14,4% de la EAU. osciló entre < 2 y 12,5 cm. Hubo 6 abortos espontáneos (12%) y 44
embarazos a término (88%), de los cuales 24 fueron partos vagina-
les y 20 cesáreas. Solo hubo 2 complicaciones entre 44 partos: una
Ablación por radiofrecuencia (ARF) de miomas placenta previa a la que se le practicó cesárea sin complicaciones y
una hemorragia posparto tardía con expulsión de un mioma dege-
La radiofrecuencia es una energía utilizada en medicina hace nerado, sin secuelas a largo plazo. No hubo casos de rotura uterina,
muchos años: placentación invasiva ni complicaciones fetales. La tasa de aborto
espontáneo fue comparable con la población obstétrica general.
– 1910: se describió el tratamiento de un cáncer de vejiga por radio- El estudio concluye que casi todos los embarazos después de
frecuencia con cistoscopia. la radiofrecuencia de miomas fueron partos a término sin com-

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Figura 1. La imagen muestra los vasos del mioma. Realizar en el quirófano una ecografía 3D antes de la radiofrecuencia (RF) nos permite ver las zonas más vascularizadas
donde tendremos que insistir para tratar el mioma.

Figura 2. La ecografía-Doppler 3D permite observar cómo el mioma ha quedado avascular y los vasos que quedan son los que rodean al mioma del miometrio normal.

plicaciones maternas o neonatales. Estos hallazgos se suman a recuperación del peristaltismo uterino se relacionó con el
la bibliografía de que la ablación de miomas por radiofrecuencia mayor volumen de fibromas, especialmente para los fibromas
puede ofrecer una alternativa segura y eficaz a los tratamientos intramurales.
existentes para las mujeres que desean una futura fertilidad. La miomectomía es la técnica que más mejora el peristaltismo24
Otro factor a tener en cuenta es el peristaltismo uterino o con- anómalo y una mayor frecuencia de peristaltismo uterino durante
tractilidad. La dirección del peristaltismo uterino normal va de la fase lútea media podría ser una de las causas de infertilidad
fondo a cuello uterino durante la menstruación, y de cuello uterino asociada a los miomas de tipo intramural25 .
a fondo durante la fase periovulatoria e ístmico durante la fase lútea Para la radiofrecuencia de miomas no hay estudios específicos,
media y tardía. Se detectaron patrones peristálticos anormales en aunque el mecanismo es similar al HIFU.
3 de 5 pacientes con leiomioma uterino durante la menstruación y
en la fase lútea media del ciclo, respectivamente21 . Tipos de radiofrecuencia
Un estudio reciente de 26 pacientes concluyó que después de la
EAU en mujeres en edad fértil con miomas la contractilidad mejo- Todos los enfoques son igualmente efectivos en la reducción del
raba significativamente en las pacientes22 ; un 11% perdieron la volumen del leiomioma uterino y en la mejoría en las escalas de
contractilidad. calidad de vida, pero el abordaje laparoscópico ha sido estudiado
El tratamiento con USgHIFU23 puede contribuir a la recu- más rigurosamente18 . Aunque ARF es una opción razonable a con-
peración del peristaltismo uterino en pacientes con fibromas siderar para el tratamiento de leiomiomas uterinos sintomáticos,
sintomáticos, según lo detectado por RMI dinámica. La el acceso a esta tecnología es actualmente limitado.

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Figura 3. Las curvas ROI de la elastografía nos permiten conocer la dureza del mioma con respecto al útero normal.

1) Acessa System® diseñado por el Dr. Lee y aprobado por la FDA Más de la mitad de las personas en el ensayo SONATA volvieron
en 2012 a la actividad normal dentro de un día (con una media general de 2
días).
Se basa en la aplicación de la radiofrecuencia por laparoscopia Los puntos principales de la evidencia son 6 estudios: esto
y guiada con una sonda de ultrasonido que se introduce por un incluye una revisión sistemática y metaanálisis, 3 estudios de
puerto. Se llama también LAP-RF. Con este dispositivo se hacen cohortes prospectivos de un solo brazo, un análisis de subgrupos
dos pequeñas incisiones en el abdomen para insertar un instru- agrupados de 2 de estos estudios prospectivos y un estudio de
mento de visión delgado (laparoscopio) con una cámara en la punta. cohortes retrospectivo de un solo brazo. Los estudios incluyeron
Gracias a la cámara laparoscópica y una herramienta de ecografía un total de 1.320 personas con fibromas uterinos (de las cuales 234
laparoscópica, el médico localiza los fibromas que se van a tratar. recibieron tratamiento con el sistema Sonata). Muestran que Sonata
El American College of Obstetricians and Gynecologists ha apro- puede proporcionar un tratamiento eficaz para los fibromas uteri-
bado el uso de Acessa System® para el tratamiento de miomas nos y que la mayoría de las personas quedaron satisfechas con el
sintomáticos26 . tratamiento. Sonata no se comparó con ningún otro tratamiento.
Se puede considerar la ablación por radiofrecuencia laparoscó- Las principales incertidumbres en torno a la evidencia o la tec-
pica como una opción de tratamiento mínimamente invasivo para nología son que no hay datos de resultados clínicos a largo plazo
el manejo de leiomiomas sintomáticos en pacientes que desean que comparen directamente la tecnología con la atención estándar.
preservación uterina y se les debe informar sobre los limitados Además, la eficacia de la tecnología en personas que quieren tener
datos disponibles con respecto a los resultados reproductivos. hijos en el futuro es incierta.

3) MyoblateTM . Radiofrecuencia con electrodo por vía vaginal o


2) Sonata System® vía transcervical
abdominal

El sistema Sonata® desarrollado en EE.UU. por Gynesonic com- Diseñado por los coreanos Yin et al., que publicaron el primer
bina la guía de ultrasonido intrauterino en tiempo real con la ARF artículo de radiofrecuencia por vía vaginal con electrodo en 2015,
dirigida en un procedimiento sin incisión para tratar los fibromas pero con un seguimiento a 10 años. Entre 2001 y 2011 realizaron
uterinos sintomáticos por vía transcervical. 1.216 radiofrecuencias30 . Es el estudio con más pacientes publicado
La tecnología SONATA se ha analizado en la guía NICE28 . a día de hoy y con más tiempo de seguimiento.
Se utiliza ecografía para el diagnóstico de las imágenes intrau- Uno de los primeros trabajos publicados fue el de Carrafiello
terinas y para el tratamiento el abordaje transcervical de miomas et al.31 en 2010 y el de Keltz et al. en 201732 .
uterinos sintomáticos. El sistema consta de una sonda de ultraso- Actualmente es un método ampliamente utilizado en todo el
nido intrauterino reutilizable y una pieza de mano de ablación por mundo.
radiofrecuencia desechable de un solo uso con un introductor y un Se inserta un electrodo de radiofrecuencia vía vaginal y se con-
electrodo de aguja29 . trola por ecografía con Doppler en 2D/3D, tratando el mioma con
Los aspectos innovadores son que es una opción de tratamiento electrodo con puntas activas de 1-2 cm, trabajando a potencias 50-
sin incisión que combina una sonda de ultrasonido intrauterino de 150 W y con bombas conectadas a suero helado que enfrían la punta
alta resolución con ablación por radiofrecuencia con pieza de mano de los electrodos.
en un solo sistema. La ventaja de este procedimiento es la fácil disponibilidad y el
El lugar previsto en la terapia sería en lugar de una cirugía precio con respecto a otras radiofrecuencias.
más invasiva, como histerectomía, miomectomía o procedimientos Se han descrito 122 gestaciones después de la ablación de mio-
como la EAU en personas con fibromas uterinos sintomáticos. mas con radiofrecuencia por las diferentes vías, sin casos de rotura

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uterina y sin aumento de complicaciones, aunque se necesitan más symptomatic uterine fibroids: 10-year outcomes from the randomized EMMY
estudios32,33 . trial. Am J Obstet Gynecol. 2016;215:745, e1-12.
12. Manyonda I, Belli AM, Lumsden MA, Moss J, McKinnon W, Middle-
ton LJ, et al., FEMME Collaborative Group. Uterine-Artery Embolization
Conclusión or Myomectomy for Uterine Fibroids. N Engl J Med. 2020;383:440–51,
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1914735. PMID: 32726530.
13. Yu L, Zhu S, Zhang H, Wang A, Sun G, Liang J, et al. The efficacy
Una revisión publicada en 202032 , que analiza todas las terapias and safety of MR-HIFU and US-HIFU in treating uterine fibroids with the
descritas en este artículo de revisión, concluye que las pacientes volume <300?cm3 : a meta-analysis. Int J Hyperthermia. 2021;38:1126–32,
afectadas por miomas uterinos pueden beneficiarse de tales tera- http://dx.doi.org/10.1080/02656736.2021.1954245. PMID: 34325610.
14. Ultrasound-guided highintensity transcutaneous focused ultrasound for symp-
pias de preservación del útero, entre las cuales la elección depende tomatic uterine fibroids Interventional procedures guidance. 24 July 2019
del número, tamaño y ubicación de las lesiones, así como de la edad [consultado Oct 2022]. Disponible en www.nice.org.uk/guidance/ipg657
y preferencias de la paciente, y deseo de embarazo. 15. Zaher S, Lyons D, Regan L. Uncomplicated term vaginal delivery following mag-
netic resonance-guided focused ultrasound surgery for uterine fibroids. Biomed
También es fundamental la disponibilidad de la técnica y la
Imaging Interv J. 2010;6:e28.
experiencia del médico en las mismas. 16. Morita Y, Ito N, Hikida H, Takeuchi S, Nakamura K, Ohashi H. Non-invasive
Las técnicas ablativas guiadas por imágenes, sin duda, pueden magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound treatment for uterine
fibroids - early experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;139:199–203.
ofrecer muchas ventajas sobre la cirugía, con una reducción sig-
17. Morita Y, Ito N, Ohashi H. Pregnancy following MR-guided focused ultrasound
nificativa tanto de las complicaciones perioperatorias como de la surgery for a uterine fibroid. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99:56–7.
duración de la hospitalización. También se pueden observar algunas 18. Garza Leal JG, Hernandez Leon I, Castillo Saenz L, Lee BB. Laparos-
ventajas similares sobre las EAU. copic ultrasound-guided radiofrequency volumetric thermal ablation
of symptomatic uterine leiomyomas: feasibility study using the Halt
La tarea futura de los investigadores debe considerar realizar 2000 Ablation System. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18:364–71,
un estudio aleatorizado para definir el lugar exacto de cada trata- http://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2011.02.006. PMID: 21545960.
miento miniinvasivo, sus indicaciones, ventajas y desventajas. 19. Iversen H, Dueholm M. Radiofrequency Thermal Ablation for Uterine Myo-
mas: Long-term Clinical Outcomes and Reinterventions. J Minim Invasive
Gynecol. 2017;24:1020–8, http://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2017.05.021. PMID:
Financiación 28662989.
20. Polin M, Hur HC. Radiofrequency Ablation of Uterine Myomas and Preg-
nancy Outcomes: An Updated Review of the Literature. J Minim Invasive
Este artículo forma parte del suplemento titulado «Miomas ute- Gynecol. 2022;29:709–15, http://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2022.01.015. PMID:
rinos: visión actual de un problema de salud relevante», el cual ha 35123041.
sido financiado por Gedeon Richter Ibérica. 21. Orisaka M, Kurokawa T, Shukunami K, Orisaka S, Fukuda MT, Shinagawa A,
et al. A comparison of uterine peristalsis in women with normal uteri and
uterine leiomyoma by cine magnetic resonance imaging. Eur J Obstet Gynecol
Conflicto de intereses Reprod Biol. 2007;135:111–5, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2006.07.040.
PMID: 17293021.
22. Fornazari VAV, Szejnfeld D, Szejnfeld J, Bonduki CE, Vayego SA, Goldman
No se recibió financiación ni patrocinio para este artículo. La Dra. SM. Evaluation of Uterine Contractility by Magnetic Resonance Imaging in
María Luisa Cañete ha llevado a cabo labores de speaker bureau RF Women Undergoing Embolization of Uterine Fibroids. Cardiovasc Intervent
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