Cuestionario de Autorreporte de Síntomas SRQ

CUESTIONARIO DE AUTORREPORTE DE SÍNTOMAS SRQ
El presente cuestionario contiene una serie de preguntas respecto a ciertos síntomas o molestias que puede tener o
haber sufrido los últimos 30 días.
NOMBRES Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………………..
EDAD: …………………… FECHA: ………………………………
1 ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza? SI NO

2 ¿Sus ganas de comer han aumentado o disminuido? SI NO
3 ¿Le cuesta trabajo dormir o se despierta y le resulta difícil volver a dormirse? SI NO
4 ¿Se asusta con facilidad? SI NO
5 ¿Sufre de temblor de manos? SI NO
6 ¿Se siente nervioso, tenso, aburrido o intranquilo? SI NO
SÍNTOMAS DEPRESIÓN
7 ¿Sufre de mala digestión? SI NO

8 ¿Le resulta difícil pensar con claridad? SI NO
9 ¿Se siente triste? SI NO
10 ¿Llora con mucha frecuencia? SI NO
11 ¿Tiene dificultad para disfrutar sus actividades diarias? SI NO
12 ¿Tiene dificultad para tomar decisiones? SI NO
13 ¿Tiene dificultad para hacer su trabajo (sufre con su trabajo)? SI NO
14 ¿Le resulta difícil desempeñar un papel útil en su vida? SI NO
15 ¿Ha perdido interés en las cosas? SI NO
16 ¿Siente que es una persona inútil? SI NO
17 ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida? SI NO
18 ¿Se siente cansado muy a menudo? SI NO
19 ¿Tiene sensaciones desagradables en su estómago? SI NO
20 ¿Se cansa con facilidad? SI NO
PUNTAJE Si la suma de respuestas positivas es 09 o más se considera un CASO
21
¿Siente que alguien ha tratado de herirle de alguna forma? (mediante el daño, brujería o SI NO
que lo quieran matar).
PSICOSIS
22 SI NO
¿Es una persona mucho más importante de lo que piensan los demás? (ya sea por poderes
23 especiales o por ser superior a los demás en inteligencia, dinero o en clase social). SI NO
¿Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamientos? (Por ejemplo, que alguien
24 domina, controla, lee ó le roba sus pensamientos). SI NO
¿Oye voces sin saber de dónde vienen, o que otras personas no pueden oírlas?
PUNTAJE Basta 1 respuesta positiva para que se considere un CASO
EPILEPS
25 ¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, con movimientos de brazos y piernas, SI NO
con mordedura de la lengua o pérdida de conocimiento?
IA
PUNTAJE La respuesta positiva indica que se trata de un CASO

SINTOMA ALCOHOL
26 ¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que estaba SI NO
bebiendo demasiado licor?
27 ¿Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO
28 ¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o estudio a causa de la bebida, como beber SI NO
en el trabajo o lugar de estudio o faltar a ellos?
29 ¿Ha estado en riñas o le han detenido estando borracho? SI NO
30 ¿Le ha parecido alguna vez que ha bebido demasiado? SI NO
Diagnostico (hacer un check de ser positivo)

Episodio depresivo no especificado (F329)
Problemas relacionados al uso alcohol (Z721)
Esquizofrenia no especificada (F209)
CUESTIONARIO DE AUTORREPORTE DE SÍNTOMAS SRQ
El presente cuestionario contiene una serie de preguntas respecto a ciertos síntomas o molestias que puede tener o
haber sufrido los últimos 30 días.
NOMBRES Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………………..
EDAD: …………………… FECHA: ………………………………
DN/ANSIEDADEPRE
1 ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza? SI NO

2 ¿Sus ganas de comer han aumentado o disminuido? SI NO
3 ¿Le cuesta trabajo dormir o se despierta y le resulta difícil volver a dormirse? SI NO
4 ¿Se asusta con facilidad? SI NO
5 ¿Sufre de temblor de manos? SI NO
SIO
6 ¿Se siente nervioso, tenso, aburrido o intranquilo? SI NO

7 ¿Sufre de mala digestión? SI NO
8 ¿Le resulta difícil pensar con claridad? SI NO
9 ¿Se siente triste? SI NO
10 ¿Llora con mucha frecuencia? SI NO
11 ¿Tiene dificultad para disfrutar sus actividades diarias? SI NO
12 ¿Tiene dificultad para tomar decisiones? SI NO
13 ¿Tiene dificultad para hacer su trabajo (sufre con su trabajo)? SI NO
14 ¿Le resulta difícil desempeñar un papel útil en su vida? SI NO
15 ¿Ha perdido interés en las cosas? SI NO
16 ¿Siente que es una persona inútil? SI NO
17 ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida? SI NO
18 ¿Se siente cansado muy a menudo? SI NO
19 ¿Tiene sensaciones desagradables en su estómago? SI NO
20 ¿Se cansa con facilidad? SI NO
PUNTAJE Si la suma de respuestas positivas es 09 o más se considera un CASO
PSICOS
21
¿Siente que alguien ha tratado de herirle de alguna forma? (mediante el daño, brujería o SI NO
IS
que lo quieran matar).

22 SI NO
¿Es una persona mucho más importante de lo que piensan los demás? (ya sea por poderes
23 especiales o por ser superior a los demás en inteligencia, dinero o en clase social). SI NO
¿Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamientos? (Por ejemplo, que alguien
24 domina, controla, lee ó le roba sus pensamientos). SI NO
¿Oye voces sin saber de dónde vienen, o que otras personas no pueden oírlas?
EPILEPSI
25 ¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, con movimientos de brazos y piernas, SI NO
con mordedura de la lengua o pérdida de conocimiento?
A
PUNTAJE La respuesta positiva indica que se trata de un CASO

SMOALCOHO
26 ¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que estaba SI NO
bebiendo demasiado licor?
27 ¿Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO
28 ¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o estudio a causa de la bebida, como beber SI NO
LI
en el trabajo o lugar de estudio o faltar a ellos?

29 ¿Ha estado en riñas o le han detenido estando borracho? SI NO
30 ¿Le ha parecido alguna vez que ha bebido demasiado? SI NO
Diagnostico (hacer un check de ser positivo)

Episodio depresivo no especificado (F329)
Problemas relacionados al uso alcohol (Z721)
Esquizofrenia no especificada (F209)

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CUESTIONARIO DE AUTORREPORTE DE SÍNTOMAS SRQ

1 ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza? SI NO

7 ¿Sufre de mala digestión? SI NO

PUNTAJE La respuesta positiva indica que se trata de un CASO

Diagnostico (hacer un check de ser positivo)

1 ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza? SI NO

6 ¿Se siente nervioso, tenso, aburrido o intranquilo? SI NO

que lo quieran matar).

PUNTAJE La respuesta positiva indica que se trata de un CASO

en el trabajo o lugar de estudio o faltar a ellos?

Diagnostico (hacer un check de ser positivo)

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