ATENCIÓN SANITARIA A PERSONAS TRANSEXUALES

EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
José Emilio Callejas Pozo
Pediatra CS La Zubia. Granada

Raúl Hoyos Guerrea

Pediatra endocrinólogo HMI Virgen de las Nieves. Granada.

Introducción

El concepto de identidad de género se refiere a la vivencia interna e individual del género tal y como
cada persona la siente profundamente y está generalmente acompañada del deseo de vivir y recibir
aceptación como miembro de dicho género e incluso del deseo de modificar, mediante métodos
hormonales en el caso de la infancia y adolescencia, el propio cuerpo, para hacerlo lo más congruente
con el sexo-género sentido como propio.

Hasta hace poco el modelo social de identidad era un modelo tradicional opuesto, binario, determinista,
con roles fijos. Se trata de una visión esencialista:

– La sexualidad es vista como algo inmutable, asocial y transhistórico.

– Fundamentado en la identificación de un determinado tipo de genitales.
– La sexualidad comienza y termina en el momento del nacimiento.
– Los genitales determinan la forma como deben comportarse (roles de género), sus prácticas
sexuales y la orientación sexual correcta

La comprensión holística actual, en cambio, ve dicha identidad como un Continuum, con variantes
múltiples en comportamientos, vivencias, sentimientosy relaciones. Es un Modelo Construccionista:

– El comportamiento varía en función de las culturas, contextos, épocas.

– Ser hombre o mujer es todo un estilo de vida.
– La fuerza de las normas culturales cuestiona la universalidad de los roles masculino/femenino

Podemos encontrar así una amplia gama de posibilidades:

SOY (sexo biológico) ME SIENTO (a mí mismo) Me siento atraído por

(preferencia sexual)

Chico (varón) Hombre Ellos, ellas, ambos

Chica (mujer) Mujer Ellos, ellas, ambos

Chico (varón) Mujer Ellos, ellas, ambos

Chica (mujer) Hombre Ellos, ellas, ambos

Legislación de interés

Debemos conocer la base legal que ha ido surgiendo, en base a la cual se ha ido definiendo la necesidad
de apoyo a las personas que deciden y/o tienen necesidad de transitar por una trayectoria y unas
expresiones de identidad de género.

1. Declaración universal de derechos humanos

Sigue siendo igual de pertinente hoy día que en 1948, cuando fue proclamada y aprobada por la
Asamblea General de las Naciones Unidas. La Declaración Universal promete a todas las personas unos
derechos económicos, sociales, políticos, culturales y cívicos que sustenten una vida sin miseria y sin
temor.

Nos centramos fundamentalmente en los 2 primeros artículos:

● Artículo 1.- “todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos”
● Artículo 2.- “todas las personas tienen derecho al goce de sus derechos humanos sin distinción
alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen
nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición”

2. Principios de Yogyakarta

Constituyen los principios sobre cómo se aplica la legislación internacional de derechos humanos a las
cuestiones de orientación sexual e identidad de género. (...) Prometen un futuro diferente, donde todas
las personas, habiendo nacido libres e iguales en dignidad y derechos, podrán ejercer ese precioso
derecho adquirido al momento de nacer. Los Principios ratifican la obligación primordial que tienen los
Estados de implementar los derechos humanos.

¿Por qué son necesarios?: La violación a los derechos humanos de las personas por su orientación
sexual e identidad de género, real o percibida, constituye un patrón global arraigado que nos preocupa
gravemente. Entre esas violaciones a los derechos humanos podemos mencionar: (…)ataques y
violaciones sexuales, invasión a la privacidad, detenciones arbitrarias, negar las oportunidades de
empleo y educación, y grave discriminación en relación al goce de otros derechos humanos.

Los mecanismos fundamentales de derechos humanos de las Naciones Unidas han ratificado la
obligación de los Estados de garantizar la efectiva protección de todas las personas contra toda
discriminación basada en la orientación sexual y la identidad de género.

– Derecho al goce universal de los derechos Humanos, a la no discriminación, y a la Personalidad

Jurídica.
– Derecho a la vida, a vivir sin violencia y sin tortura, a la privacidad, al acceso a la justicia y a no
ser detenido/a arbitrariamente.
– No discriminación en cuanto al goce de los derechos económicos, sociales y culturales (no
discriminación en el empleo, en el acceso a la vivienda, a la seguridad social, a la educación y a
los servicios de salud).
– Derechos de expresión, opinión y asociación (libertad de expresarse, expresar la propia
identidad y la propia sexualidad, sin interferencia del Estado sin importar la orientación sexual y
la identidad de género; participar en asambleas y eventos públicos pacífcos y a asociarse en
comunidades con otras personas)
– (…)
– Participar en la Vida cultural y Familiar (participar en la vida familiar, en los asuntos públicos y
en la vida cultural de su comunidad, sin discriminación por su orientación sexual o identidad de
género).
– (…)
 3. Declaración Sobre Orientación Sexual E Identidad De Género De Las Naciones Unidas

Iniciativa francesa, respaldada por la Unión Europea, presentada ante la Asamblea General de las
Naciones Unidas el 18 de diciembre de 2008. La declaración, originalmente propuesta como resolución,
provocó otra declaración en sentido opuesto promovida por países árabes. Ambas declaraciones
permanecen abiertas a nuevas firmas.

 Países que han firmado la

declaración
 Países que han firmado una
declaraciónen contra
 Países que no han firmado
ninguna de las dos
declaraciones

Condena la violencia, el acoso, la discriminación, la exclusión, la estigmatización y el prejuicio basado en

la orientación sexual y la identidad de género. También condena los asesinatos y ejecuciones, las
torturas, los arrestos arbitrarios y la privación de derechos económicos, sociales y culturales por estos
motivos.

4. Ley 2/2014, de 8 de julio integral para la no discriminación por motivos de identidad de género
y reconocimiento de los derechos de las personas transexuales de Andalucía

En línea con los Principios de Yogyakarta: «con independencia de cualquier clasificación que afirme lo
contrario, la orientación sexual y la identidad de género de una persona no son, en sí mismas,
condiciones médicas y no deberán ser tratadas, curadas o suprimidas».

Establece una regulación que permita decidir libremente sobre la determinación del género con el que
se identifican, con todas las consecuencias, manifestaciones y efectos que esta decisión conlleva; a
saber:

● Poder modificar, en su caso, mediante los recursos sanitarios disponibles el propio cuerpo para
conseguir una apariencia lo más congruente posible con el sexo-género con el que se identifica.
● Poder adoptar un modo de vida personal y social igualmente congruente y correspondiente a
esta identidad.
● Tener derecho a un trato igual a las demás personas en todos los ámbitos, sin que en ningún
caso sea discriminatorio.

Se plantea procedimiento asistencial de atención a las personas transexuales que contendrá los
criterios, objetivos y estándares de atención recogidos en las recomendaciones internacionales en la
materia, que en todo caso han de ser compatibles con los principios inspiradores de esta Ley. Dicho
procedimiento se elabora en colaboración con personas transexuales y entidades que las representan.
Pero también, es una obligación moral ante la diversidad y la dignidad de las personas y se aborda en el
marco de la despatologización.

5. LEY 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la

adolescencia ( Disposición final segunda. Modificación de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica).

3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:

a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la
asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el
paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas
 a él por razones familiares o de hecho.

b) Cuando el paciente tenga la capacidad modificada judicialmente y así conste en la sentencia.

c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de

comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el
representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión, conforme a lo
dispuesto en el artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del
Menor.

d) Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años que no se encuentren en

los supuestos b) y c) del apartado anterior, no cabe prestar el consentimiento por
representación.

No obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, cuando se trate de una actuación de grave

riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo
prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del
mismo.

f) En los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las
personas vinculadas por razones familiares o de hecho en cualquiera de los supuestos descritos
en los apartados 3 a 5, la decisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio
para la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos intereses
deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del
Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente.

Estrategia de actuación Propuesta

La transexualidad es una variante más de la diversidad humana, que se puede manifestar desde la más
temprana infancia y que, en ocasiones, requiere de algunas actuaciones en el ámbito sanitario que
ayuden a transitar por rutas seguras y eficaces para el logro de un confort personal duradero con sus
expresiones e identidades de género, que les permita maximizar su salud general, su bienestar
psicológico y su realización personal. El desarrollo en niñas, niños y adolescentes, es un proceso rápido
y dramático (físico, psicológico y sexual), pudiendo haber una mayor fluidez y variabilidad en los
resultados de la atención que se de, en particular en niños y niñas que aún no han pasado por la
pubertad. Es por esto que sea tan importante en esta etapa de la vida mantener una especial atención a
los deseos de transitar por los géneros por parte de la familia, colegio, entorno social…desde el
momento más precoz posible, que permita respeto absoluto en el tránsito que se lleve a cabo. Se
convierte en una obligación moral ante la diversidad y la dignidad de las personas y se debe abordar en
el marco de la despatologización. Todo esto desde una perspectiva de atención psico-social y médica
que tenga en cuenta todos los ámbitos en los que desarrollan l*s niñ*s y adolescentes.

Actuación dese la Despatologización:

“En los últimos años, se puede observar la presencia creciente de un activismo internacional por la
despatologización trans, cuyas demandas principales son la retirada de las categorías de “disforia de
género” / “trastornos de la identidad de género” de los manuales diagnósticos DSM y CIE, así como la
garantía de los derechos sanitarios trans, incluyendo la cobertura pública de la atención sanitaria trans-
específica. Asimismo, el movimiento por la despatologización trans reivindica la sustitución del modelo
actual de evaluación y autorización hacia un enfoque basado en la autonomía y decisión informada,
ante la observación de un proceso de
Amets Suess. “Despatologización trans y prá ctica arteterapéutica”. Arte·y·políticas·de·identidad, 2011, vol. 4 (junio), 107-126 pp
cambio desde una conceptualización de las
expresiones, trayectorias e identidades trans como enfermedad hacia su entendimiento como derecho
humano”

Desde la atención dada en esta etapa de la vida, nos planteamos una serie de objetivos dirigidos a que la
evolución de est*s niñ*s y adolescentes se lleve a cabo de forma adecuada e integrada en una
perspectiva que integre todos los ámbitos de su desarrollo:

● El Psicológico: vigilando y dando respuesta a las señales de alerta de salud mental infanto-
juvenil y de las situaciones de discriminación, bullying y violencia transfóbica.
● El Social: creando espacios seguros donde se lleve a cabo su desarrollo en todos los círculos:
familia, barrio-ciudad, colegio…
● El Corporal: dando respuesta a los deseos de cambio que tengan en relación a su aspecto físico
con la posibilidad, si lo desean al inicio de la pubertad, de recibir tratamiento hormonal para
evitar el desarrollo de caracteres sexuales secundarios no deseados mediante bloqueadores de
la pubertad, y/o tratamiento hormonal cruzado para propiciar el desarrollo de caracteres
sexuales secundarios deseados cuando se evidencie que el desarrollo corporal del menor no
corresponde con el de su identidad de género.

¿Cuáles son los derechos de las personas transexuales en el SSPA (recomendaciones clave para las
personas transexuales y familiares )

Las personas transexuales desde la perspectiva de la atención en el SSPA, y en base a la Ley 2/2014, de 8
de julio integral para la no discriminación por motivos de identidad de género y reconocimiento de los
derechos de las personas transexuales de Andalucía, se les reconoce una serie de derechos en base a
los cuales se debe llevar a cabo su atención sanitaria:

1. La orientación sexual y la identidad de género de una persona no son, en sí mismas,

condiciones médicas y no deberán ser tratadas, curadas o suprimidas.
2. La persona podrá decidir libremente sobre la determinación del género con el que se
identifican, con todas las consecuencias, manifestaciones y efectos que esta decisión conlleva;
a saber:
● Poder modificar, en su caso, mediante los recursos sanitarios disponibles el propio
cuerpo para conseguir una apariencia lo más congruente posible con el sexo-género
con el que se identifica.
● Poder adoptar un modo de vida personal y social igualmente congruente y
correspondiente a esta identidad.
● Tener derecho a un trato igual a las demás personas en todos los ámbitos, sin que en
ningún caso sea discriminatorio.
3. Recibir una atención sanitaria ajustada a las nuevas expectativas sociales, garantizando, en
todo caso, los principios de seguridad, calidad y accesibilidad.
4. El trato que reciba la persona debe estar basado en el respeto de su identidad de género
manifestada, con el nombre elegido por él/ella y/o padres o tutores.
5. En la Base de Datos de Usuarios de Andalucía (BDU) debe estar actualizada su identidad de
género y su nombre manifestado; en el caso de no estar modificado, se le informará de esta
posibilidad.
6. La consulta se debe desarrollar en un entorno de privacidad y confidencialidad. La actitud del
profesional debe ser facilitadora para responder a dudas o demandas que manifiesten la
persona, los padres o tutores, actuando con competencia apropiada y mostrando la
sensibilidad requerida a la atención. En la consulta se deben concretar las demandas de la
familia y/o el/la menor para responder a sus necesidades, en función de su edad y entorno.
7. Se considerarán, de manera individualizada, con la persona, los padres o tutores la oportunidad
de hacer una interconsulta a la Unidad de Salud Mental Comunitaria para asesoramiento,
acompañamiento, valoración del sufrimiento y ante dudas sobre la autentificación de la
identidad sexual.
8. No se aplicarán códigos diagnósticos de enfermedad a la transexualidad.
9. Cuando un menor precise someterse a una actuación de grave riesgo para su vida o su salud,
según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor,
una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo.
En los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las
personas vinculadas por razones familiares o por representación, la decisión deberá adoptarse
 atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida o salud del paciente

Y es muy importante recordar lo que no se debe hacer (“what not to do”):

…Aplicar códigos diagnósticos de enfermedad a la transexualidad.

…Establecer como requisito previo a la terapia hormonal, la valoración por la Unidad de Salud Mental.

Atención en la Consulta de Pediatría de Atención Primaria

La atención se tiene que llevar a cabo desde una actitud de respeto a la Diversidad de Género. Este
respeto se debe materializar en 3 puntos fundamentales:

– La Base de Datos de Usuarios debe estar actualizada con su identidad de género y su nombre
manifestado. En el caso de no estar modificado, se le informará de esta posibilidad.
– El trato debe basarse en el respeto a su identidad de género manifestada, dirigiéndose al
niño/a o adolescente con el nombre elegido por él/ella y/o padres o tutores.
– La atención se deber realizar en un entorno de privacidad y confidencialidad en consulta,
manifestando una actitud facilitadora para responder a dudas o demandas que manifiesten la
persona, los padres o tutores, actuando con competencia apropiada y mostrando la
sensibilidad requerida a la atención

De esta forma, debemos empezar por Definir la Demanda mediante entrevista para concretar las
demandas de la familia y/o el/la menor para responder a sus necesidades, en función de su edad y
entorno. En esta, tenemos que valorar los comportamientos referidos por la persona menor, sus padres
o tutores:

● Expresión de la identidad sexual o de género distinta a la asignada al nacer.

● Preferencia por roles, nombre y género identificativos, ropas, juguetes y juegos que se
asocian comúnmente con un sexo distinto del asignado al nacer.
● Rechazo a los roles, juegos, etc. socialmente tipificados como los propios del sexo asignado
al nacer.
● Sentimientos de infelicidad.
● Falta de concentración, miedos e irritabilidad relacionados con su identidad sexual
asignada al nacer.

Además tendremos en cuenta los aspectos biográficos familiares, escolares y sociales:

● Biografía del/la menor o adolescente y su historia psicosocial y familiar, identificando

hechos relevantes acerca de la identidad de género manifestada.
● Valoración del grado de apoyo y/o respeto a la identidad sexual por parte de los padres o
tutores.
● Igualmente el grado de apoyo y/o respeto a la identidad sexual en el ámbito escolar.
● Conocimiento y/o contactos previos por parte de padres o tutores con asociaciones
relacionadas con menores transexuales.

Se deben llevar a cabo actividades de promoción, prevención y detección precoz, dirigidas a evitar la
discriminación, valorando factores de riesgos psicopatológicos y señales de alerta de salud mental
infanto-juvenil. Se debe realizar entrevista dirigida a concretar:

– Vivencia de ansiedad o depresión.

– Fracaso escolar.
– Autolesiones.
– Ideaciones suicidas.
– Trastorno del espectro autista.
Es preciso considerar, de manera individualizada, con la persona, los padres o tutores si hubiera
necesidad de hacer una interconsulta a la Unidad de Salud Mental Comunitaria para asesoramiento,
acompañamiento, valoración del sufrimiento y ante dudas sobre la autentificación de la identidad
sexual. No obstante, debemos tener en cuenta que la valoración por parte de salud mental no es un
requisito para la terapia hormonal ni para otros tipos de actuaciones (cambio de nombre en colegio, en
base de datos del Sistema Sanitario…).

Además, es importante trabajar conjuntamente con Trabajo Social, dentro del Equipo de atención,
valorando posibles factores sociales que pudieran condicionar la salud no sólo individual, sino también
familiar y comunitaria; dicha valoración se debe realizar de manera individualizada, con la persona, los
padres o tutores, teniendo en cuenta las situaciones concretas.

Y… ¿que es el acompañamiento?

En la consulta de AP lo que se debe llevar a cabo fundamentalmente es un acompañamiento al menor y

a la familia. Este consiste en dar información sobre la evolución de la identidad sexual desde la infancia
hasta la edad adulta, recomendando la escucha, el respeto y el respaldo familiar para facilitar su
aceptación y así permitir el libre desarrollo de una personalidad plena, evitando sentimientos de
rechazo, ansiedad o aislamiento:

● Información sobre las opciones de tratamiento y sus implicaciones.

● Asesoramiento familiar para ayudarles a satisfacer las necesidades de sus hijos de una manera
sensible y cuidadosa, asegurándose de que el/la niño/a tenga amplias posibilidades de explorar
sus sentimientos y comportamientos de género en un ambiente seguro.
● Sugerencias para mantener un entorno seguro y de apoyo en la transición.

Se informará, específicamente, sobre la posibilidad de recibir tratamiento hormonal para evitar el

desarrollo de caracteres sexuales secundarios no deseados mediante bloqueadores de la pubertad, y/o
tratamiento hormonal cruzado para propiciar el desarrollo de caracteres sexuales secundarios deseados
cuando se evidencie que el desarrollo corporal del menor no corresponde con el de su identidad sexual.

Valoración previa a tratamiento hormonal:

Previo al tratamiento hormonal Se solicitarán pruebas complementarias dirigidas a descartar procesos

que contraindiquen o condicionen dicha terapia:

– Analítica que incluya hemograma, bioquímica completa, función renal, perfil hepático,
ionograma, glucemia y perfil lipídico.
– Estudio para descartar la presencia de alteraciones hormonales: hormona folículo estimulante
(FSH), hormona luteinizante (LH), estradiol, testosterona, globulina fijadora de hormonas
sexuales (SHBG), prolactina, hormona estimulante de la tiroides (TSH).
– Radiografía de la mano y muñeca no dominantes.

En el caso de optar por el tratamiento hormonal, se explorará la fase evolutiva del desarrollo puberal
con el objeto de identificar el momento óptimo de realizar la interconsulta a la Unidad de Atención a
Personas Transexuales (UAPT), que se ha considerado el estadio de Tanner II (botón mamario en niños
transexuales, testículos con volumen igual o superior a 4 cc en niñas transexuales)
 Fuente: Tanner J (1962).

Se debe dar información sobre los posibles efectos secundarios de la medicación y la necesidad de un
adecuado cumplimiento terapéutico, previo a la realización de la interconsulta a la UAPT (tablas 1 y 2);
además se debe hacer una valoración de la medicación habitual, en su caso, y sus posibles interacciones
con la nueva prescripción.

Tabla 1: efectos tratamiento hormonal de supresión del desarrollo puberal

Favorables

Desfavorables

Mejora de la autoestima

Evita la aparición de caracteres sexuales secundarios no deseados

Ayuda a consolidar su identidad sexual

Da más tiempo para que la persona explore su transexualidad y otras cuestiones del desarrollo

Facilita la transición cuando se decide continuar hacia la reasignación de sexo.

Riesgo de osteoporosis en edad adulta

Aumento del Índice de Masa Corporal

Retraso adquisición masa ósea

Cambios de humor y síntomas depresivos (frecuente)

Signos de deprivación hormonal tipo menopáusico en niños transexuales con pubertad muy avanzada

Posible desarrollo de Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

Reducción de talla adulta o final

Inhibición reversible de la fertilidad

Desproporción en segmentos corporales

Migraña

Epifisiolisis de la cabeza femoral

Reacción alérgica generalizada y/o reacción local

Tejido prepucial insuficiente si el bloqueo es precoz en mujeres transexuales para una posterior vaginoplastia

Metrorragia (autolimitada a primeras dosis) en hombres transexuales

Tabla 2: Efectos de la terapia hormonal cruzada

Es importante informar de modo adecuado a las posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber
de informar también a los padres o representante legal, para que llegado el momento se otorgue el
consentimiento por escrito.

Derivación a la Unidad de Atención de Personas Transexuales (UAPT):

En función del momento de desarrollo en el que se encuentre, se hará la derivación

– Las/os niñas/os cuyo desarrollo puberal se encuentre ya iniciado, en estadio de Tanner II

(botón mamario en niños transexuales, testículos con volumen igual o superior a 4 cc en niñas
transexuales) serán derivados en un plazo no superior a 3-6 meses desde que se produzca
dicha circunstancia.
– Las/os niñas/os con desarrollo puberal correspondiente a un estadio Tanner III ó IV, deberán
ser remitidos de forma inmediata, para inicio de bloqueo hormonal.
– Las/os niñas/os con desarrollo puberal completo correspondiente a un estadio Tanner V (niños
transexuales con menarquia, niñas transexuales con testículos con volumen de 20 cc o
superior), se debe valorar el inicio de la terapia hormonal cruzada o alguna terapia puente.

La solicitud de interconsulta constará de los siguientes aspectos

● Datos relevantes de la anamnesis y exploración física. Especialmente posibles patologías que

puedan condicionar el tratamiento hormonal.
● Aspectos biográficos y del apoyo familiar y social.
● Tratamiento farmacológico.
● Pruebas de imagen: Radiografía de la mano y muñeca no dominantes para valorar o calcular la
edad ósea.
● Valoración del estadio de Tanner.

Se recomienda mantener, independientemente de la interconsulta a la UAPT, una adecuada relación

terapéutica del Pediatra/Médico/a de Familia con niños/as y adolescentes transexuales y sus familias en
el trascurso de posibles cambios sociales o intervenciones médicas posteriores.

Es importante dar información y referencia para ayuda entre pares (personas con igual situación), tales
como grupos de apoyo para padres y madres de niños y niñas transexuales, así como redes sociales del
medio comunitario y asociaciones específicas.

Unidad de Atención a Personas Transexuales (UAPT)

Se trata de Unidades de carácter hospitalario, que tienen las siguientes características generales:

– Equipos multidisciplinares integrados por profesionales de diferentes áreas de conocimiento,

que dan respuesta a la atención hospitalaria a personas transexuales, dependientes de las UGC
de Endocrinología de cualquier edad.
– Tienen carácter provincial para los mayores de 14 años.
– La atención en los menores de 14 años la realizan los Pediatras Endocrinos de las Unidades
asignadas.
– Las UAPT cuentan con Comités provinciales constituidos, como mínimo, por profesionales de
Endocrinología, Ginecología y Obstetricia, Cirugía General y Digestiva, Cirugía Plástica y
Reparadora, Urología, Medicina Física y Rehabilitación, Otorrinolaringología, Salud Mental y, en
las UAPT que atiendan a menores de 14 años, Pediatras Endocrinos.

En estas se realiza una valoración clínica inicial, con anamnesis y exploración física que complete la
historia de salud realizada por el/la Pediatra/Médico/a de Familia, de forma que quede registrada la
siguiente información (en el caso de no estar recogida):

– ANAMNESIS
● Identidad de género y sexo asignado al nacer.
● Edad de desarrollo puberal.
● Métodos empleados para eliminar caracteres sexuales secundarios
● Estilos de vida

– EXAMEN FÍSICO
● Antropometría: Peso, talla, IMC, perímetro abdominal
● Presión arterial
● Caracteres sexuales secundarios (estadio de Tanner)

En función de la exploración realizada, y en el caso de considerarse necesario, se solicitarán las

siguientes pruebas complementarias:

– Ecografía abdominopélvica: será importante especialmente antes del inicio de la terapia

hormonal cruzada, dada la posibilidad de lesiones que sean hormono- dependientes.
– Cariotipo: Ante la sospecha de Alteraciones del Desarrollo Sexual, se solicitará para
confirmar el sexo asignado al nacer.
– Perfil androgénico basal: Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S), 17OH- progesterona y
androstendiona.
– Estudio de coagulación: si existen antecedentes personales de trombosis o en familiares
de primer grado, preferentemente en mujeres transexuales. Será imprescindible antes del
inicio de la terapia hormonal cruzada, dado el riesgo trombótico que conlleva.

Si se han detectado señales de alarma, factores de riesgo psicopatológicos, señales de alerta de salud
mental infanto-juvenil en atención primaria o dudas sobre la autentificación de la identidad sexual, se
establecerá colaboración con profesionales de salud mental, con el objeto de coordinar y participar en
las decisiones de las intervenciones a realizar.

La atención sanitaria a niñ*s y adolescentes trans podría ser considerada como un continuum; se parte
de la premisa de que las opciones ofrecidas no son un fin en sí mismo, sino una elección que realiza el/la
niñ@ trans de forma conjunta con su familia. Hay personas trans que optan por no realizar ningún
cambio en su cuerpo.
ANTES DEL INICIO DE LA TERAPIA HORMONAL :

– Se informará al niño/adolescente y padres/tutores, en los menores de 16 años, de forma

detallada del plan terapéutico a realizar, de los posibles efectos secundarios de la medicación,
de la necesidad de un adecuado cumplimiento terapéutico y de la reversibilidad/
irreversibilidad de los efectos. Obteniéndose el consentimiento informado escrito por
representación, atendiendo al marco legal.
– Se informará de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber
de informar también a su representante legal, para que llegado el momento se otorgue el
consentimiento por escrito.
– Se reforzará la información sobre la necesidad de mantener estilos de vida saludable (abordar
el inicio del hábito tabáquico y del alcohol, alimentación equilibrada, actividad física regular).
– Se dejará constancia escrita en la historia de salud acerca de toda la información ofrecida
sobre el tratamiento hormonal, con especial hincapié si se utiliza un medicamento en
condiciones diferentes de las autorizadas.
– Se recomienda antes del inicio del tratamiento que de coexistir problemas médicos,
psíquicos, sociales o familiares que puedan interferir con el mismo, éstos sean abordados para
garantizar la elegibilidad. Debe constatarse que la situación del/la niño/a es suficientemente
estable.

TRATAMIENTO DE BLOQUEO/SUPRESIÓN DE LAPUBERTAD:

El bloqueo puberal puede plantearse cuando el nivel de esteroides sexuales empieza a aumentar de
manera evidente, hecho que ocurre en el estadio 2 de Tanner y que estará marcado por dos datos
fundamentales: la aparición de mamas en el niño trans y aumento del volumen testicular (desde 4 ml en
adelante) en la niña trans.

Debemos tener en cuenta que los efectos de este tipo de tratamiento son reversibles.

Se utilizarán como fármacos de primera elección análogos de GnRH sin distinción entre niños y niñas.
Dada la experiencia de uso acumulado en otras situaciones (especialmente en niñ*s con pubertad
precoz), se recomienda utilizar la triptorelina o leuprorelina en sus formas depot
mensuales/trimestrales.

Tras inicio del tratamiento hormonal de supresión de la pubertad, se recomienda seguimiento con
visitas trimestrales durante el primer año y Semestrales a partir del segundo por el pediatra
endocrinólogo/a o endocrinólogo/a. En cada una de ellas se monitorizarán:

– Datos referentes al cumplimiento terapéutico.

– Aparición de efectos adversos.
– Grado de satisfacción.
– Los estilos de vida saludable.

Seguimiento de la Supresión de la Pubertad:

– Se recomienda realizar los ajustes necesarios de dosis, ante la falta de frenación o bien por un
descenso excesivo en la velocidad de crecimiento. En el primer caso se puede aumentar la dosis
hasta el límite superior del intervalo óptimo, o incluso adelantar la administración del fármaco
a cada 21 días/2.5 meses (el límite es flexible). En el caso de que la velocidad de crecimiento se
vea afectada, pueden ser necesarios descensos en la cantidad administrada.
– Se mantendrá la frenación con análogos de GnRH, de forma ideal hasta los 18 años de edad y
durante los primeros años de Terapia Hormonal Cruzada.
– Se discontinuará en caso de que el/la niño/a desista continuar con el mismo, aparezca algún
 efecto secundario grave o enfermedad que desaconseje su uso.
– Se recomienda ofrecer, en el proceso de transición, el acompañamiento psicoemocional que
requiera la persona en tratamiento hormonal por el profesional de Salud Mental de la UAPT.

Valoración Periodicidad

1º año Auxología (talla, peso, IMC, velocidad de crecimiento y talla sentado)

Estadio de Tanner Trimestral

Mediciones hormonales (LH, FSH, Estradiol y Testosterona).

2º año y en adelante Auxología (talla, peso, IMC, velocidad de crecimiento y talla sentado)

Estadio de Tanner Mediciones hormonales (LH, FSH, Estradiol y Semestral

Testosterona).

Analítica general: función renal y hepática, lipidograma

glucemia/insulinemia y HbA1c.
Anual

Edad Osea Anual (hasta los 14

años en niños trans
y 15 años en niñas
trans)

TERAPIA HORMONAL CRUZADA

Varios consensos de expertos, incluyendo el de la Sociedad Americana de Endocrinología, proponen

iniciar el tratamiento con hormonas sexuales del sexo sentido en menores transexuales a partir de los
16 años de edad. A pesar de ello, hay expertos que apuntan la conveniencia de valorar en algunos
menores la posibilidad de flexibilizar esta edad en función de su situación clínica concreta (sexo, talla,
edad ósea, edad a la que ha hecho la transición y situación)

Se iniciará en función de la situación clínica concreta, teniendo en cuenta el sexo, la talla, la edad ósea,
la edad de inicio del bloqueo para inducir una pubertad del sexo sentido, mediante una titulación
progresiva del tratamiento.

Se distinguen dos situaciones diferenciadas:

1. Adolescentes que han recibido tratamiento bloqueador previo, en los que a partir de cierta
edad se les inducirá la pubertad según el sexo sentido.

a) THC en niñas/mujeres adolescentes transexuales en las que ya se esté realizando bloqueo

puberal
– Se utilizará valerato de 17-β-estradiol a dosis de inicio de 5 μg/Kg/día vía oral con ascenso
semestral durante 2 años hasta la dosis adulta.
– Se comienza con dosis de estradiol de manera escalonada y se irá aumentando la dosis y
ajustando en función a la respuesta clínica de la persona y el índice de masa corporal.
– La administración de análogos de GnRH debe continuar junto con los estrógenos hasta alcanzar
dosis plena de tratamiento hormonal cruzado.
– Si se suspendieran los análogos de GnRH, las dosis de estrógenos han de aumentarse al menos
hasta el doble, para asegurar el desarrollo de los caracteres sexuales femeninos y la supresión
de la producción de testosterona endógena.
Para adolescentes con situaciones preexistentes de riesgo (enfermedad tromboembólica, fumadoras,
enfermedad hepática o diabetes mellitus), o bien por decisión o preferencia del usuario el estrógeno de
elección podrá ser el estradiol transdérmico.

Los parches transdérmicos tienen la ventaja de evitar el paso hepático. La mayoría de las mujeres trans
acabarán usándolos. Por este motivo en la actualidad su uso se está extendiendo con rapidez. Tienen
la dificultad de que no hay un protocolo en el que se recoja de forma fiable cómo escalonar las dosis.
Además pueden irritar la piel.

b) THC niños/hombres adolescentes transexuales en las que ya se esté realizando bloqueo

puberal
– Se utilizarán los ésteres de testosterona: cipionato, propionato o undecanoato.
– La pauta dependerá de la persona pudiendo considerarsedesde 25 mg/m2 hasta 100 mg/m2
con ascensos semestrales.
– En la actualidad, la tendencia es mantener de forma prolongada el uso de análogos de GnRH
desde su inicio en estadio II-III de Tanner hasta obtener dosis plenas de tratamiento hormonal
cruzado.

2. Adolescentes que han completado el desarrollo puberal sin haber recibido tratamiento
hormonal bloqueador. En este supuesto, se procederá de forma similar a lo indicado para
personas transexuales adultas.

a) THC mujeres adolescentes transexuales en las que no se haya realizado el bloqueo puberal y
tengan completado el desarrollo

– Frenación de la producción de Testosterona:

● Tratamiento antiandrogénico: El antiandrógeno de elección en nuestro medio será el

acetato de ciproterona con una dosis de 25-50 mg/día vía oral, con una dosis máxima de
100 mg/día vía oral. La dosis y la duración del tratamiento debe ser ajustado dependiendo
del grado de impregnación androgénica de cada persona y sobre todo de la edad de
comienzo del tratamiento. Como alternativa, en personas afectadas por una enfermedad
hepática o contraindicación, se utilizará la espironolactona. La dosis de inicio será de 50 a
100 mg/día, con una dosis máxima de 200 mg/día vía oral.
● Tratamiento con análogos de la GnRH: Estos fármacos, por su menor experiencia y alto
coste sólo serán utilizados en situaciones especiales: contraindicaciones y/o efectos
adversos con el acetato de ciproterona o espironolactona. Están disponibles los agonistas
GnRH que inhiben la secreción de gonadotropinas y por tanto inducen la supresión de la
producción testicular de testosterona (Leuprorelina acetato 3,75 mg sc mensual o 11,25
mg trimestral, triptorelina 3,75 mg sc mensual o 11,25 mg trimestral y goserelina 3,6 mg sc
mensual o 10,8 mg sc trimestral).
– Feminización del aspecto físico

● Tratamiento estrogénico: Para las adolescentes transexuales sin situaciones

preexistentes de riesgo, el estradiol oral (valerato de 17β estradiol) será el de
elección, por su fácil administración, flexibilidad y monitorización plasmática. La dosis
variará entre 2-6 mg/ día, en función de las propias características de la persona, de
sus necesidades, de los efectos obtenidos y de la tolerabilidad.
● Para las adolescentes transexuales con situaciones preexistentes de riesgo (enfermedad
tromboembólica, fumadoras, con enfermedad hepática o Diabetes Mellitus), o bien por
decisión o preferencia del usuario el estradiol de elección será el estrógeno transdérmico.
La dosis de inicio será 50-100 mcg/ 2 veces semana hasta una dosis máxima de 200 mcg 2
veces/semana, en función de las propias características, de sus necesidades, de los efectos
obtenidos y de la tolerabilidad.

b) THC hombres adolescentes transexuales en los que no se haya realizado el bloqueo puberal y
 tengan completado el desarrollo

Se recomienda la administración de ésteres de testosterona IM o gel de testosterona de aplicación

tópica, siguiendo los principios generales de la terapia hormonal sustitutiva para varones no
transexuales con hipogonadismo.

El andrógeno que se recomendará inicialmente serán las formulaciones parenterales.

Las dosis de inicio serán:

– Propionato de testosterona 25-50 mg semanal, hasta una dosis máxima de 100 mg/semanal.
– Cipionato de testosterona 100 mg c/2-4 semanas, hasta una dosis máxima de 250 mg c/2-4
semanas.
– Undecanoato de testosterona 1.000 mg seguidos de 1.000 mg a las seis semanas hasta llegar a
una dosis máxima de 1.000 mg c/10-14 semanas

SEGUIMIENTO DE LA TERAPIA HORMONAL CRUZADA

Tras inicio del tratamiento hormonal de supresión de la pubertad, se recomienda:

● Un primer seguimiento clínico y analítico a los 3 meses

● El segundo a los 6 meses
● Posteriormente anual

Se realizará anamnesis dirigida a:

– Identificar signos de feminización/masculinización y grado de satisfacción con el tratamiento.

– Se explorarán parámetros antropométricos (peso, IMC, TA, perímetro abdominal).
– Se realizará analítica: PRL, LH, Test, E2 y hemograma, metabolismo hidrocarbonado, ácido
úrico, función hepática, renal, perfil de lípidos).
– Se recordará la necesidad de mantener estilos de vida saludable.
– Se recomendará el uso de métodos anticonceptivos adecuados si existe potencial riesgo de
embarazo.
– Deberán monitorizarse la aparición de factores de riesgo cardiovascular o el grado de control
de los mismos si existían previamente.
a) Seguimiento en las mujeres adolescentes trans en THC

● El momento de determinación de los niveles de estrógenos dependerá de la forma

farmacéutica empleada: a las 24 h de la última dosis de estrógeno administrado vía oral o a las
48 h de la aplicación del estrógeno transdérmico.
● Las concentraciones plasmáticas de estradiol deberán mantenerse en los valores medios de
una mujer premenopáusica (<200 pg/mL) o en el límite superior de la fase folicular normal para
cada laboratorio de referencia (100 pg/mL determinado por radioinmunoanálisis).
● Las concentraciones de testosterona total deben mantenerse en los límites femeninos
(inferior a 0,5-0,8 ng/mL) determinado por inmunoanálisis de quimioluminiscencia o <1,8
nmol/L
● En el caso de usar espirinolactona deben ser monitorizados los niveles de electrolitos por el
riesgo potencial de hiperpotasemia. Dicho fármaco estaría contraindicado en personas con
insuficiencia renal de moderada a grave.
● Deben monitorizarse los niveles de Prolactina (PRL) tras el inicio de tratamiento con
estrógenos, al menos anualmente:
o niveles <40 ng/ml solo requieren observación,
o niveles por encima de 40 ng/ml requieren disminuir dosis de estrógenos a la mitad,
o niveles >100 ng/ml deberá suspenderse el tratamiento.
o Si tras la supresión del tratamiento estrogénico la PRL no desciende deberá realizarse
Resonancia magnética hipofisaria para descartar prolactinoma.
● Para aquellos/as personas que vayan a ser sometidas a una intervención quirúrgica mayor
deberán suspender el estrógeno 2-4 semanas antes. Se reanudará tras el alta hospitalaria.
 b) Seguimiento en los hombres adolescentes trans en THC

● Se deberán mantener las concentraciones plasmáticas de testosterona dentro de los valores

de referencia para la población masculina de su misma edad (320-1.000 ng/dl) 3 en aquellos
usuarios que deseen una masculinización completa. En otros casos, será suficientes dosis
inferiores de testosterona.
● Determinar los niveles de estradiol plasmático durante los 6 primeros meses de THC con
testosterona o hasta que no haya sangrado uterino durante 6 meses. El nivel de estradiol
plasmático debe situarse en cifras <50 pg/mL.
● Para los ajustes de dosis y/o de intervalo de administración, se determinará la concentración
plasmática de testosterona cada 3 meses (primer año), luego semestral-anual. Se determinará
según la forma farmacéutica de testosterona empleada:
o justo antes de la siguiente inyección (niveles mínimos),
o algunos autores prefieren medirla a mitad del ciclo, justo entre 2 inyecciones (niveles
máximos),
o en los usuarios del gel de testosterona, la medición puede ser en cualquier momento,
a partir de la primera semana del inicio del tratamiento.
● Para aquellas personas con factores de riesgo preexistentes susceptibles de empeorar o que
presentan efectos adversos durante el tratamiento (disfunción hepática, policitemia con
hematocrito >55%, HTA, ganancia de peso, alteración del perfil lipídico, acné severo, cambios
en estado de ánimo, etc.) se deberá disminuir la dosis de testosterona, alargando el intervalo
de administración en caso de uso de testosterona parenteral o cambiar a testosterona
transdérmica (gel de testosterona 5g, 50 mg de testosterona; 1-2 aplicación/día), por presentar
un perfil farmacocinético más estable y previsible.
● El tratamiento con testosterona puede producir acné y piel grasa, así como cambios de
humor: sensación de bienestar y en algunos casos puede producir síntomas psiquiátricos
como manía, agresividad y psicosis. Habitualmente estos síntomas pueden estar relacionados
con el uso de dosis supra-fisiológicas. El cambio a testosterona transdérmica es aconsejable en
esta situación.
● Si tras 3-6 meses de tratamiento androgénico, a dosis que se consideran adecuadas, persiste
la menstruación se discutirá con la persona la posibilidad de añadir un gestágeno (por ej.
medroxiprogesterona 5-10 mg/día) o un análogo de GnRH.
● Es recomendable la realización de una ecografía pélvica al inicio de la THC y posteriormente
bianual, con el objetivo de monitorizar tanto el grosor del endometrio como la integridad de los
ovarios.

Seguimiento conjunto en AP con UAPT

Una vez hecha la derivación a la UAPT, es preciso realizar un seguimiento conjunto en la consulta de AP
junto con la UAPT:

– Se abordará con especial atención la exploración a la evolución de la curva estatural y

desarrollo de los genitales y caracteres sexuales secundarios.
– En cada visita se monitorizará datos referentes al cumplimiento del tratamiento, aparición de
efectos adversos y el grado de satisfacción.
– Se recordará la necesidad de estilos de vida saludable.
– Se recomienda ofrecer, en el proceso de transición, el acompañamiento psicoemocional que
requiera la persona en tratamiento hormonal.
– Se considerará con la persona, los padres o tutores la oportunidad de realizar interconsulta a
las unidades de trabajo social si se detectan factores sociales que condicionan la salud no sólo
individual, sino también familiar y comunitaria.

Además, se continuará ofreciendo el acompañamiento:

 – A la familia, con especial atención en:
● Aportar recursos para que mantengan su estabilidad y funcionalidad.
● Reforzar sus estrategias de afrontamiento positivo.
● Ayudar a fomentar una autoestima saludable en su hijo/a.
● Ayudar en las estrategias de integración social.
– Acompañamiento al menos con especial atención en:
● Prevenir riesgos en cuanto a la salud sexual, manteniendo una vigilancia activa en relación
a la presión social, el rechazo, la eventual falta de atención temprana o de apoyo familiar.
● Prevenir el fracaso escolar que pudiera sobrevenir y el abandono escolar.
– Participar en actividades de sensibilización a nivel escolar y/o comunitario.

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