Investigación original Pan American Journal

of Public Health

Modelo de atención integral en salud

familiar y comunitaria en la atención
primaria chilena
Diego García-Huidobro,1 Ximena Barros,2 Alejandra Quiroz,2 Margarita Barría,2
Gabriela Soto1 y Irma Vargas2

Forma de citar García-Huidobro D, Barros X, Quiroz A, Barría M, Soto G, Vargas I. Modelo de atención integral en
salud familiar y comunitaria en la atención primaria chilena. Rev Panam Salud Publica. 2018;42:e160.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.160

RESUMEN Objetivo. Describir el estado actual de la implementación de Modelo de Atención Integral

en Salud Familiar y Comunitaria (MAIS) en la atención primaria de Chile.
Métodos. Estudio transversal que evaluó la implementación del MAIS en un total de 1 263
establecimientos de atención primaria. Por medio de correlaciones se estudió la relación entre la
autoevaluación (interna) y la evaluación de los servicios de salud (externa) para cada centro.
Con los análisis multinivel se evaluaron los factores de establecimientos, comunas y regiones
asociados con el nivel de implementación del MAIS.
Resultados. La correlación entre autoevaluación interna y la evaluación externa de la imple-
mentación total del MAIS fue muy alta (0,819, p < 0,001). El eje tecnología presentó mayor
implementación (83,0% de cumplimiento) y enfoque familiar (37,8% de cumplimiento),
el menor. Los centros de salud familiar, las comunas urbanas, aquellas con mayor número de
inscritos y con menor índice de pobreza, fueron los establecimientos que presentaron
mayor implementación. No se identificó una asociación estadísticamente significativa entre
la implementación del MAIS y los gastos comunales totales (p = 0,132) ni específicos de salud
(p = 0,244).
Conclusiones. La mayoría de los establecimientos de salud de atención primaria han
­evaluado el nivel de implementación del. MAIS. Las estrategias de acompañamiento para su
implementación son prioritarias para establecimientos de atención primaria ubicados en zonas
rurales y con bajo número de usuarios inscritos. Aún persiste el desafío de avanzar en la insta-
lación del enfoque familiar y la calidad del cuidado como centro de la atención de salud.

Palabras clave Atención primaria de salud; servicios de salud; investigación en servicios de salud;
medicina familiar y comunitaria; Chile.

1
Departamento de Medicina Familiar, Escuela de En las últimas décadas, Chile ha expe- ha llevado a un aumento en la población
Medicina, Pontificia Universidad Católica de rimentado cambios significativos en su de adultos mayores mientras que la
Chile, Santiago de Chile, Chile. La corresponden- demografía y perfil epidemiológico. En población de menores de 15 años ha dis-
cia se debe dirigir a Diego García-Huidobro.
Correo electrónico: dgarciah@med.puc.cl cuanto a demografía, la transición hacia minuido respecto al total de la población
2
Departamento de Modelo de Atención Primaria, el envejecimiento de la población aso- nacional (1). En relación con el perfil epi-
División de Atención Primaria, Subsecretaría de
Redes Asistenciales, Ministerio de Salud de Chile,
ciado con el descenso de la fecundidad y demiológico, las causas de mortalidad
Santiago de Chile, Chile. la disminución de la mortalidad general lideradas por enfermedades infecciosas a

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Investigación original García-Huidobro et al • Atención integral en salud familiar y comunitaria en Chile

principios de siglo han sido reemplaza- multidisciplinarios dispuestos en los (6–8). También por este motivo, desde la
das por causas relativas a enfermedades establecimientos de atención primaria. Declaración de Alma Ata en 1978 (9), se
no transmisibles, como las enfermedades Estos equipos contribuyen a alcanzar ha promovido el fortalecimiento de la
cardiovasculares y los tumores malignos una capacidad resolutiva de al menos atención primaria, se ha velado por su
(2). Ello también ha influido en el perfil 90% (5). Además, el Ministerio de Salud carácter universal, su foco se ha cen-
de morbilidad del país, que actualmente ha facilitado la implementación de acti- trado en las comunidades y en el trabajo
está liderada por las enfermedades cró- vidades y servicios ligados específica- integrado, intersectorial y multidiscipli-
nicas caracterizadas por una alta preva- mente al MAIS a través de una ejecución nario, y todo ello ha sido reforzado por
lencia de factores de riesgo, tales como el presupuestaria de refuerzo especial y del la Organización Mundial de la Salud en
exceso de peso (74,2% de la población aumento sostenido del valor per cápita su último Informe sobre la Salud en el
chilena), la hipertensión arterial (27,6%), por población inscrita (población a Mundo (10).
la diabetes mellitus (12,3%), el sedenta- cargo) (5). Algunos de estos servicios son Dados la relevancia del MAIS y los
rismo (86,7%), el consumo de tabaco las prestaciones de salud preventiva, las avances en el desarrollo de instrumentos
(33,3%), el consumo de alcohol de riesgo consejerías familiares, las visitas domici- validados para su medición, el objetivo
(11,7%) y los trastornos del estado de liarias integrales, el acompañamiento a de este artículo es describir el estado
­ánimo (17,2%) (3). los equipos multidisciplinarios para esta- actual de la implementación del MAIS en
Este escenario de un nuevo perfil blecer relaciones con la comunidad de la APS chilena y estudiar factores relacio-
demográfico y epidemiológico ha exi- forma colaborativa horizontal, y el nados con su ejecución. Esta evaluación
gido transformaciones y adaptaciones empoderamiento de la comunidad para es una primera aproximación para una
del modelo de atención en salud. convertir a los ciudadanos en agentes medición del impacto de este modelo en
Tradicionalmente estuvo basado en lo principales en el cuidado y autocuidado la salud de la población.
curativo con un foco intenso en los hos- de la salud (5). La figura 1 muestra la
pitales como espacio primordial de evolución del gasto nacional destinado a MATERIALES Y MÉTODOS
resolución de los problemas de salud la atención primaria y específicamente
(4). Desde 2005, y en el marco de la al MAIS. Este estudio tiene un diseño transver-
Reforma de Salud de Chile, se empezó a Existen abundantes pruebas científi- sal y en él se han utilizado los datos
implantar un nuevo modelo de atención cas que apoyan el desarrollo de la aten- de la implementación del MAIS en esta-
centrado en la atención primaria de ción primaria como una estrategia blecimientos de Chile entre 2015 y el 20
salud (APS), que hace hincapié en la central de los sistemas de salud. Es así de octubre de 2017.
promoción, prevención, resolución como países con una atención primaria Chile se compone de 15 regiones en las
ambulatoria e integral de la mayoría de fortalecida demuestran mejores niveles cuales hay secretarías regionales de
los problemas de salud de la población, de salud, menor uso de servicios de salud. Junto con los 29 servicios de salud,
el uso racional y eficiente de los recur- urgencia y menor tasa de hospitaliza- las secretarías desarrollan e implemen-
sos basados en la evidencia científica, y ciones innecesarias, mejor acceso a la tan lineamientos sanitarios locales para
el fortalecimiento de la atención prima- atención, menor gasto y más equidad los diversos niveles de atención. En ellas
ria. Es así como surge lo que hoy se
conoce como Modelo de Atención
Integral de Salud Familiar y Comunitaria
(MAIS) (4,5). FIGURA 1. Evolución de los fondos destinados a la Atención Primaria de Chile y de
los destinados a la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar
El MAIS corresponde al conjunto de
y Comunitaria (MAIS) entre 2008 y 2017
acciones que contribuyen a la atención
eficiente, eficaz y oportuna, cuyo centro 30000 6
son las personas y sus necesidades en

Presupuesto del MAIS (millones de $US)

Presupuesto para la atencion primaria

salud, que son consideradas en su inte- 25000 5

gralidad física y mental como miembros
pertenecientes a familias y comunidades 20000 4
(millones de $US)

en constante adaptación e integración a

medios físicos, sociales y culturales (5).
15000 3
El MAIS está basado en tres principios
irrenunciables: integralidad, continui-
dad del cuidado y centrado en las perso- 10000 2
nas (5) y desde él emergen nueve ejes de
acción: promoción de salud, prevención 5000 1
de enfermedades, enfoque de salud
familiar, intersectorialidad y territoriali- 0 0
dad, calidad de la atención, centrado en 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
atención abierta, participación social, tec-
Año
nología, y desarrollo de las personas que
trabajan en APS (5). Presupuesto de atención primaria Presupuesto MAIS
La implementación de estos nueve ejes Fuente: elaboración a partir de datos de la División de Atención Primaria del Ministerio de Salud de Chile
de acción ha corrido a cargo de equipos (1 $US = 630 $CLP).

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la comuna es la unidad básica de la y 104 hospitales comunitarios, de baja Certificación de Desarrollo del MAIS
estructura política y administrativa del complejidad, donde se atiende según la (cuadro 2). Este instrumento fue desarro-
país en la administración local. (En el demanda ambulatoria de las comunas llado por un panel de expertos en aten-
cuadro 1 y la f­igura 2 se describen las adyacentes (11). Cerca de 91% (346) de ción primaria compuesto por
características de las comunidades de estos establecimientos depende adminis- representantes del Ministerio de Salud,
cada región del país.) trativamente de una comuna, 8%, de un servicios de salud y universidades de
La red de atención primaria está cons- servicio de salud, y 1%, de organizacio- Chile. Está constituido por 72 indicado-
tituida por cuatro tipos de establecimien- nes sin fines de lucro. Independientemente res aplicables a los establecimientos
tos: 589 centros de salud familiar de la fuente de financiamiento, todos los urbanos y rurales, aunque, en estos últi-
(CESFAM), donde se atiende a más de 10 establecimientos implementan las direc- mos, solo 64 indicadores son evaluables
000 personas inscritas, 218 centros comu- trices entregadas por el Ministerio de y se agrupan en los nueve ejes de imple-
nitarios de salud familiar (CECOSF), Salud. mentación del MAIS. El instrumento fue
donde se atiende entre 5 000 y 10 000 per- Desde 2015, la implementación del pilotado en un servicio de salud y se
sonas, 1 166 postas de salud rural, donde MAIS se ha evaluado mediante validó mediante análisis exploratorio
se atiende a menos de 5 000 personas, el Instrumento para Evaluación y factorial (alfa de Cronbach = 0,91).

CUADRO 1 y FIGURA 2. Porcentaje de cumplimiento total del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria (MAIS)
según la región de Chile

Población Población mayor Índice de

Índice de Proporción de
inscrita en de 65 años inscrita pobreza Gasto en Cumplimiento
Región ruralidad CESFAM1 en la
sistema de en el sistema de regional salud (%) del MAIS (%)
regional (%) región (%)
salud público salud público (%) (%)
12,0 21,0 33,3 59,9 75,4
Arica y Parinacota 193 448 75,0
(11,3; 12,5) (14,5; 35,9) (0; 41,7) (54,0; 68,0) (47,2; 87,5)
Tarapacá 266 325 8,9 20,5 39,3 42,3 74,8
57,1 (36,7; 99,1)
(5,3; 13,4) (10,3; 29,1) (20,0; 57,1) (17,5; 62,7)
Antofagasta 359 143 11,4 17,2 44,8 35,0 68,1
55,6 (44,3; 99,1)
(8,2; 14,4) (8,2; 34,7) (0; 87,5) (11,1; 77,8)
Atacama 118 903 10,6 26,3 52,8 37,2 66,2
50,0 (38,7; 98,4)
(7,0; 15,0) (3,1; 26,1) (20,0; 100) (8,3; 75,6)
Coquimbo 583 939 13,2 23,9 18,8 36,6 58,1
85,7 (23,5; 88,8)
(10,9; 17,7) (5,2; 37,0) (0; 46,2) (5,6; 59,8)
Valparaíso 971 266 13,3 18,2 48,4 31,0 57,8
68,4 (28,4; 94,8)
(10,4; 22,0) (9,0; 41,9) (0; 100) (3,9; 58,7)
Metropolitana de 4 783 535 12,9 20,1 62,3 39,0 57,5
Santiago 29,4 (25,3; 98,8)
(6,8; 28,3) (0,3; 44,3) (0; 100) (7,0; 74,1)
Libertador General 641 444 12,5 23,0 28,3 30,4 56,2
Bernardo O´Higgins 87,9 (18,6; 96,3)
(8,6; 19,4) (5,7; 36,1) (0; 100) (1,0; 73,7)
Maule 909 455 12,4 22,4 19,6 34,3 55,9
90,0 (26,1; 99,1)
(9,1; 18,9) (5,1; 40,0) (0; 63,6) (5,5; 66,2)
Bío-Bío 1 433 283 12,4 19,2 27,9 34,4 54,3
77,8 (18,8; 99,0)
(6,1; 19,8) (5,3; 59,7) (0; 100) (7,7; 76,5)
Araucanía 836 848 13,5 29,2 16,2 38,8 53,2
93,8 (10,2; 86,3)
(7,4; 17,1) (14,1; 57,1) (0; 55,6) (2,6; 87,6)
Los Ríos 353 790 12,5 22,6 18,1 47,3 48,7
91,7 (28,4; 87,7)
(10,9; 14,5) (12,8; 39,2) (0; 100) (10,5; 71,4)
Los Lagos 746 244 13,1 23,2 14,4 39,4 47,2
86,7 (7,8; 87,1)
(7,1; 20,7) (7,4; 48,2) (0; 60,0) (8,0; 84,0)
Aysén del General Carlos 51 303 9,0 16,9 6,1 37,0 46,6
Ibáñez del Campo 90,0 (19,9; 52,9)
(6,9; 11,7) (8,2; 29,5) (0; 22,2) (10,4; 65,4)
Magallanes y 141 478 12,7 9,1 35,3 34,6 39,6
Antártica Chilena 70,0 (22,4; 96,5)
(9,8; 13,3) (2,7; 17,4) (0; 55,6) (10,2; 62,4)
Total del País 12 390 404 12,9 73,3 21,1 29,6 36,3

Nota: los valores entre paréntesis corresponden a los rangos observados en las comunas pertenecientes a cada una de las regiones. Las estimaciones de la media de
cumplimiento del MAIS en cada región están ajustadas por las características de la comuna en que se encuentran los establecimientos, incluyendo ruralidad, tamaño
de la población adscrita, proporción de adultos mayores, pobreza, y gasto comunal total y en salud.
Fuente: datos del Departamento Estadístico (DEIS), Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Estadística (INE), Fondo Nacional de Salud (FONASA) y Encuesta Nacio-
nal de Caracterización Socio-Económica 2015 (CASEN).
1
CESFAM: centros de salud familiar (tienden a más de 10 000 personas inscritas).

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CUADRO 2. Descripción de las dimensiones evaluadas en la pauta de evaluación del Modelo de Atención Integral de Salud
Familiar y Comunitaria y ejemplo de un indicador para cada una de las dimensiones de Chile

Principio del Modelo de Atención Integral de

Salud Familiar y Comunitaria
Dimensión Ejemplo de indicador
Centrado en la
Continuidad Integralidad
persona
Promoción de la salud: todas las acciones que favorecen 12 indicadores transversales Existencia de guías anticipatorias para adultos entre 25 y 64
bienestar, salud, desarrollo humano, y económico, años en consumo de alcohol responsable, consumo de
considerando aspectos sociales, culturales, ambientales, tabaco y actividad física
etc., tanto de los individuos mismos como de la sociedad
en que viven
Prevención en salud: acciones, procedimientos e 4 1 6 Equipo multidisciplinario del establecimiento de atención
intervenciones para identificar de factores de riesgo de primaria evalúa e interviene en familias con riesgo de forma
enfermedades y evitar o minimizar el daño en la salud integral
mediante una respuesta temprana
Enfoque familiar: trabajo que se debe realizar con las 3 3 2 Existencia de documento, guía de abordaje o protocolo para
familias según el riesgo y los factores protectores que asistir a familias que estén atravesando alguna crisis
presentan cada una de ellas normativa

Calidad: proceso que proporciona al usuario el máximo y 4 2 2 Número de usuarios inscritos en el establecimiento que son
más completo bienestar después de valorar la relación policonsultantes en servicios de atención primaria de
entre ganancias y pérdidas urgencia o servicios de urgencias

Intersectorialidad y territorialidad: trabajo coordinado 1 3 1 Existencia de trabajo en red, reflejado en atenciones que
de instituciones representativas de múltiples sectores reciban las personas inscritos en el establecimiento,
sociales, institucionales y organizaciones presentes auditoria de fichas
en el territorio
Centrado en atención abierta: todas las estrategias 2 1 4 Existencia de un plan de cuidados para usuarios inscritos
posibles, coordinaciones, articulaciones de la red para dados de alta hospitalaria por de infarto agudo de miocardio
prevenir hospitalizaciones de la población a cargo, con o accidente vascular cerebral
especial énfasis en las personas más susceptibles como
los adultos mayores o con enfermedades crónicas
Tecnología: cualquier dispositivo médico, procedimientos 3 1 2 Mecanismos para difundir los informes de los índices de
clínicos o procedimientos de gestión en salud que faciliten actividad de atención primaria, metas sanitarias o
las atenciones a los usuarios en la promoción de la salud, programas de ciclo vital basados en alguna tecnología u
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o otro método
cuidados de las personas
Participación de la comunidad en salud: empoderamiento 4 1 1 Plan anual de participación social, donde se incluyen, al
y ejercicio de los derechos de las personas o menos, 3 organizaciones distintas del Consejo de Desarrollo
comunidades y la incorporación de sus opiniones Local y que se base en un diagnóstico de determinantes
en la gestión de salud sociales de la salud que operan en el territorio
Gestión del desarrollo de las personas y de la organización: 9 indicadores transversales Diagnóstico del clima laboral para el desarrollo de planes
grado con que los establecimientos aseguran el desarrollo anuales para su mejora
de las personas que integran los equipos de trabajo
Nota: el instrumento completo se encuentra disponible en: https://es.slideshare.net/JorgeLpez53/instrumento-para-la-evaluacion-y-certificacion-del-modelo-de-salud-familiar-y-
comunitario.

Los establecimientos de atención pri- partir de la evaluación del servicio de los servicios de salud. Las variables inde-
maria miden el porcentaje de imple- salud, los establecimientos deben elabo- pendientes fueron: 1) el tipo de estable-
mentación del MAIS mediante una rar y ejecutar planes de mejora para dis- cimiento (CESFAM, CECOSF, Postas de
autoevaluación informada al servicio de minuir las brechas identificadas. Luego, Salud Rural y Hospitales Comunitarios),
salud, que, consecutivamente, evalúa lo se solicita renovar la evaluación de la 2) las características comunales, tales
informado en el terreno. El porcentaje implementación del MAIS cuando como ruralidad (sí/no, según el Instituto
de implementación para cada eje se cal- menos en dos años (12). Nacional de Estadística, INE), el tamaño
cula mediante un proceso de benchmark, Las variables dependientes del pre- de la población inscrita en atención pri-
en el cual se compara lo obtenido por el sente estudio fueron: 1) la diferencia maria (población a cargo) y la propor-
establecimiento en cada indicador de entre los porcentajes de implementación ción de adultos mayores (según el Fondo
los ejes con un gold standard basado en la del MAIS de las autoevaluaciones de los Nacional de Salud, FONASA), el nivel de
evidencia científica. Eso se traduce en establecimientos y aquellos de las evalua- pobreza (según la Encuesta Nacional de
una puntuación determinada (en una ciones de los servicios de salud, 2) el por- Caracterización Socio-Económica 2015,
escala de 0 a 1) cuya suma determina el centaje de implementación de cada uno CASEN), el gasto comunal total y el gasto
nivel de implementación alcanzado y de los ejes del MAIS, y 3) el porcentaje de comunal en salud (según un informe del
cuya expresión porcentual contribuye a implementación de MAIS de cada esta- Ministerio de Salud) y la región del país
facilitar la interpretación. Finalmente, a blecimiento, según las evaluaciones de (n = 15).

4 Rev Panam Salud Publica 42, 2018

García-Huidobro et al • Atención integral en salud familiar y comunitaria en Chile Investigación original

Se estimó la diferencia entre el porcen- efecto muy cercana a si los datos estuvie- La figura 3 muestra los resultados de
taje obtenido en la autoevaluación y la sen completos (14). las evaluaciones efectuadas por los ser-
evaluación realizada por los servicios de Todos los análisis estadísticos se reali- vicios de salud de la implementación de
salud y se clasificó a los establecimientos zaron con STATA 14.2 (StataCorp, los ejes del MAIS en el total de los esta-
en dos grupos: sub-reportadores, si College Station, Texas) y la visualización blecimientos evaluados según la región
autoinformaron un porcentaje de imple- de los resultados en Tableau (Tableau del país. En total, el MAIS ha sido
mentación del MAIS menor o igual a un Software, Seattle, Washington). El nivel implementado en 56,2% de estableci-
5% de lo evaluado por el servicio de de significación estadística se fijó en mientos dentro del territorio nacional.
salud, y sobre-reportadores, si autoinfor- alfa = 0,05. El eje con mayor implementación ha
maron un porcentaje de implementación sido tecnología y el componente de
del MAIS mayor o igual a un 5%. RESULTADOS menor implementación, enfoque fami-
Luego, la relación entre los porcentajes liar (figura 3).
de autoevaluación de cada estableci- La mayoría de los establecimientos de Con la implementación del MAIS se
miento y los porcentajes de evaluación atención primaria del país completaron relacionaron el tipo de establecimiento,
de los servicios de salud se estudió una autoevaluación de la implementa- las características de la comuna y la ubi-
mediante la correlación de Pearson, ya ción del MAIS (n = 1 263, 60,8%), aunque cación regional de los establecimientos
que estas variables tuvieron una distri- con mayor porcentaje entre los CESFAM en el país.
bución normal. Las correlaciones entre (n = 559, 94,9%) y menor entre las postas Tipo de establecimiento. Los CESFAM
0,6 y 0,79 se consideraron altas y las > 0,8, de salud rural (n = 468, 40,1%). La mayor fueron el tipo de establecimiento con
muy altas (13). parte de las comunas tuvo estableci- mayor implementación del MAIS, mien-
Dado que los establecimientos se mientos que se autoevaluaron y fueron tras que las postas de salud rural fueron
encuentran anidados dentro de comu- evaluadas por su implementación del aquellos con menor implementación del
nas (que se encuentran anidadas dentro MAIS (n = 325, 93,9%). Las comunas que modelo de salud, dado que estas últimas
de servicios de salud y luego en regio- no completaron las autoevaluaciones del se incorporaron al proceso de evaluación
nes del país), todos los análisis conside- MAIS fueron principalmente rurales MAIS con posterioridad a los CESFAM
raron esta jerarquía de cuatro niveles en (85,7% frente a 72,5%, p = 0,038), con un (en 2015) (cuadro 3).
modelos de regresión mixta con cova- menor número de personas inscritas Características de la comuna. En pro-
rianzas independientes. Inicialmente, (6 596 frente a 37 814, p = 0,011). No se medio, los establecimientos ubicados en
se desarrollaron modelos donde sola- observaron diferencias estadísticamente comunas rurales mostraron una menor
mente la variable dependiente tenía un significativas entre el nivel de pobreza, implementación del MAIS comparados
efecto fijo. Posteriormente, se incluye- el gasto comunal total y el gasto comu- con establecimientos ubicados en comu-
ron las covariables en el nivel comunal nal en salud (p > 0,05 para todas las nas urbanas (52,3% frente a 63,7%,
de las ecuaciones como efectos aleato- comparaciones). p < 0,001). La implementación del MAIS
rios. Finalmente, mediante modelos La correlación entre la autoevaluación fue mayor en comunas con mayor
separados se estimaron los efectos fijos de los establecimientos y la evaluación número de personas inscritas y con
de las variables independientes de inte- de los servicios de salud fue muy alta al menor índice de pobreza. Por cada
rés. La asociación de la clasificación del comparar el porcentaje total de imple- 10 000 personas inscritas, la comuna
reporte de los establecimientos (sub-re- mentación del MAIS (0,819, p < 0,001). aumentó su implementación del MAIS
portadores y sobre-reportadores) y los Los ejes que mostraron mayor asocia- en 0,67% (IC95%: 4,2–9,3, p < 0,001). Por
factores comunales se exploró mediante ción fueron promoción de la salud cada unidad de pobreza en la comuna,
regresiones logísticas mixtas que esti- (0,827, p < 0,001), enfoque familiar (0,777, la implementación del MAIS disminuyó
maron odds ratios y sus correspondien- p < 0,001) y tecnología (0,748, p < 0,001), en 0,28% (IC95%: 0,13–0,43, p < 0,001).
tes intervalos de confianza de 95% y los que mostraron menor asociación, No obstante, la implementación del
(IC95%). A partir de estos datos, se cal- prevención de enfermedades (0,626, MAIS no tuvo una asociación estadísti-
cularon las proporciones para cada p < 0,001) y centrado en atención abierta camente significativa con el gasto comu-
grupo comparado. Para evaluar el desa- (0,659, p < 0,001). nal total (p = 0,132), el gasto comunal
rrollo del MAIS y sus componentes, se Si bien, en promedio, los porcentajes dedicado a salud (p = 0,244) ni con el
usaron regresiones lineales mixtas con de implementación del MAIS autoeva- porcentaje del gasto comunal total dedi-
las cuales se estimaron promedios de luados fueron similares a los evaluados cado a salud (p = 0,873).
implementación y sus IC95%. Los resul- por los servicios de salud (no hubo dife- Región de Chile. La implementación
tados entre tipos de establecimientos y rencia en promedio entre grupos), 312 del MAIS varió de forma notable
entre regiones del país se compararon establecimientos se clasificaron como según la ubicación geográfica de los
ajustados por el problema de las com- sobre-reportadores y 308 como sub-re- establecimientos. Los ubicados en las
paraciones múltiples de Bonferroni. portadores. La mayor proporción de regiones con menor implementación
Para tratar los datos ausentes, se uti- establecimientos sobre-reportadores del MAIS obtuvieron un porcentaje
lizó imputación múltiple con 25 bases de estuvieron ubicados en comunas rurales promedio entre 40 y 50%, mientras
datos. Este procedimiento primero (p < 0,001), con una menor población ins- que los establecimientos ubicados en
estima los datos ausentes, luego realiza crita (p = 0,026) y con mayores niveles de regiones con mayor implementa-
los análisis explicitados en las diferentes pobreza (p = 0,010). No hubo diferencias ción del MAIS obtuvieron porcentajes
bases de datos y finalmente combina los estadísticamente significativas por tipo promedio entre 70 y 80% (p < 0,001)
resultados y hace una estimación de de establecimiento (p = 0,233). (figura 2).

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FIGURA 3. Media del porcentaje de cumplimiento (IC95%) de cada dimensión del instrumento de evaluación del Modelo Integral
de Salud Familiar y Comunitario para el total de establecimientos evaluados de Chile
100

80
Porcentaje de cumplimiento

60

40

20

0
n

ta
n

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Nota: las estimaciones están ajustadas por las características de la comuna en que se encuentran los establecimientos, incluyendo ruralidad, tamaño de la población
adscrita, proporción de adultos mayores, pobreza, gasto comunal total y en salud.

CUADRO 3. Media (IC95%) del porcentaje de cumplimiento de cada dimensión del primaria nacional desde principios de
instrumento de evaluación del Modelo Integral de Salud Familiar y Comunitario, los noventa (15, 16) con el fin de transfor-
según el tipo de establecimiento en Chile
mar los consultorios y equipos de salud
enfocados en la atención de morbilidad
CESFAM1 CECOSF2 Hospital Posta3
Dimensión
(n = 559) (n = 173) (n = 63) (n = 468)
aguda y crónica en centros de salud
familiar con enfoque biopsicosocial,
Promoción de la salud 68,3a 66,2a 58,5b 57,5b
(65,8; 70,8) (62,4; 70,0) (52,6; 64,4) (53,8; 61,2)
integral, con población a cargo territoria-
Prevención de enfermedades 65,5 61,3 47,3a 49,9a
lizada, y con participación de la comuni-
(62,9; 68,0) (57,7; 64,8) (41,9; 52,6) (46,3; 53,5) dad y equipos multidisciplinarios. En
Enfoque familiar 43,9 37,5a 33,0a,b 30,8b este cambio, el Ministerio de Salud ha
(40,9; 46,9) (33,2; 41,9) (27,3; 38,7) (27,6; 34,3) capacitado a los equipos multidisciplina-
Participación de la comunidad 67,5 61,4a 54,9a 57,5a rios de salud para incorporar a la familia
(64,2; 70,8) (56,4; 66,4) (45,9; 63,9) (52,4; 61,6) como foco de la atención en salud y
Calidad 51,9a 41,3b,c 45,9a,b 33,0c desarrollar el cuidado continuo e inte-
(49,0; 54,8) (34,5; 48,1) (38,3; 53,5) (28,6; 37,4) gral de los mismos (5). En 2008, para
Intersectorialidad y territorialidad 59,0 51,8a 49,6a 40,1 medir el proceso de transformación de
(55,3; 62,6) (46,2; 57,4) (41,3; 57,8) (34,8; 45,3)
los establecimientos, se creó un instru-
Gestión de las personas 59,0 49,9a 51,2a 65,1
mento llamado Pauta de Certificación
(56,2; 61,8) (43,9; 55,8) (44,5; 58,0) (61,4; 68,9)
que medía los niveles de desarrollo del
Tecnología 89,2a 81,7b 85,9a,b 72,9
(87,2; 91,2) (78,2; 85,2) (78,7; 93,0) (68,1; 77,6) MAIS alcanzados (medio, medio supe-
Atención abierta a las personas 56,8a 52,4a,b 52,7a,b 48,3b
rior y superior), que se utilizó hasta 2014.
(54,8; 58,9) (48,0; 56,9) (48,0; 57,5) (45,0; 51,5) Transcurrida una década de la imple-
Total 61,3 54,7a 53,3a,b 50,0b mentación MAIS, el proceso de medición
(59,2; 63,3) (52,0; 57,4) (49,0; 57,5) (47,4; 52,6) se modernizó y adaptó para enfocarse
1
CESFAM: centros de salud familiar (atienden a más de 10 000 personas inscritas). hacia la evaluación del nivel de desarro-
2
CECOSF: centros comunitarios de salud familiar (atienden entre 5 000 y 10 000 personas). llo del MAIS más que en el proceso de
3
Postas de salud rural (atienden a menos de 5 000 personas).
transformación.
Nota: en los establecimientos con las mismas letras en superíndice no se han observado diferencias estadísticamente
significativas (p > 0,05). A pesar de que los equipos de aten-
ción comunal y de servicios de salud
evalúan positivamente la introducción
DISCUSIÓN Salud para afrontar el cambio epidemio- de este nuevo instrumento, que se ajusta
lógico y demográfico de la población mejor al quehacer en atención primaria
El MAIS fue adoptado en Chile al 2005 (1, 2). Este Modelo entregó lineamientos (17), este estudio identificó que la autoe-
a raíz de la Reforma de Salud (15) y como específicos para acciones que ya estaban valuación por parte de los estableci-
parte de las estrategias del Ministerio de pilotándose en el nivel de atención mientos es insuficiente para medir el

6 Rev Panam Salud Publica 42, 2018

García-Huidobro et al • Atención integral en salud familiar y comunitaria en Chile Investigación original

nivel de implementación del MAIS. La exigencia de planes de mejora una en la organización del Sistema de Salud
Aunque la asociación con las puntuacio- vez completado el proceso de evalua- en Chile.
nes dadas por los servicios de salud es ción enfatiza un modelo de evaluación A pesar de estas fortalezas, este estu-
alta o muy alta, aproximadamente 50% centrado en la mejora de los procesos dio presenta limitaciones. La más impor-
de los establecimientos presentó dife- más que en el solo cumplimiento de tante es que, aunque se han realizado
rencias de al menos 5% con la evalua- indicadores. Además de aumentar la ajustes estadísticos por las características
ción externa. De estas discrepancias, las implementación del MAIS transversal- comunales relacionadas con la imple-
más relevantes son el sobre-reporte, ya mente en el país, se deberían desarrollar mentación del MAIS, no se tuvo acceso a
que indica que los establecimientos políticas que permitan focalizar recursos variables que podrían haber tenido un
sobreestiman las acciones implementa- en establecimientos y localidades con efecto confusor de los establecimientos,
das por concepto MAIS. Este hallazgo menor implementación del modelo de como, por ejemplo, la dotación de recur-
refuerza la importancia de continuar con salud. Así, las personas que viven en sos humanos. Asimismo, otras variables
la evaluación externa por parte de los estas áreas podrán acceder a servicios de relacionadas con la gestión comunal,
servicios de salud como método para salud integrales, continuos y centrados como el interés en la implementación del
dirimir discrepancias en la implementa- en sus necesidades, con miras a fortale- MAIS o las estrategias locales para la
ción del MAIS (8). cer la equidad en salud. Especial énfasis implementación de sus ejes, podrían
Si bien la atención primaria chilena se debe poner en los ejes del MAIS que estar confundiendo las estimaciones de
lleva varios años implementando el resultaron tener un menor nivel de desa- efectos observados. Las futuras evalua-
MAIS, su nivel de implementación gene- rrollo. Una estrategia para lograrlo ciones que se lleven a cabo tendrán que
ral fue cercano a 60% del total de indica- podría ser la de aumentar la aportación incorporar análisis con un mayor número
dores evaluados. Destacó un alto nivel específica al MAIS, que durante la de covariables.
de implementación de los ejes relaciona- última década ha sido relativamente El MAIS se encuentra ampliamente
dos con tecnologías, promoción de la estable a pesar del incremento en la implementado en la atención primaria
salud y participación comunitaria y un aportación total destinada a la atención chilena. Los factores relacionados con su
menor desarrollo de los ejes de enfoque primaria. implementación se relacionaron con el
familiar y calidad. Esto podría explicarse Los resultados nacionales e internacio- tipo de establecimiento, con las caracte-
desde las políticas emanadas desde el nales sugieren que el impacto de una rísticas de la comuna donde se encuen-
Ministerio de salud en los últimos años atención primaria integral y resolutiva tran y con la ubicación geográfica
que refuerzan dichos ejes en APS (5). ha sido positivo y apoyan la solidez del nacional. En el futuro se debe mantener
Asimismo, los ejes con menos desarrollo MAIS como estrategia de salud pública una evaluación externa y fortalecer el
podrán entenderse desde la cultura orga- para Chile (6–10). Sin embargo, se desco- acompañamiento a establecimientos ubi-
nizativa hegemónica con predominio del noce el impacto de la implementación cados en zonas rurales y de baja densi-
enfoque biomédico, así como por la alta del MAIS en la salud de la población chi- dad de inscritos.
rotación del equipo de salud, que implica lena. Las futuras evaluaciones deberían
permanentemente formar a los equipos estar enfocadas a determinar la relación Financiación. Este estudio no ha reci-
en herramientas de enfoque familiar y entre el nivel de implementación de este bido financiación.
calidad. Los centros de salud familiar y modelo de atención y el nivel de salud de
las comunas urbanas, con mayor propor- las personas. Conflictos de interés. Los autores
ción de inscritos (población a cargo) y La principal fortaleza de este estudio declaran no tener conflictos de interés.
bajos índices de pobreza, fueron los que es presentar una evaluación nacional del Ximena Barros e Irma Vargas mantienen
presentaron mejores resultados en la nivel de implementación del MAIS para un vínculo laboral con el Ministerio de
implementación del MAIS, lo que podría la atención primaria chilena transcurrida Salud, y específicamente con la División
atribuirse a que los centros de salud más de una década de su puesta en mar- de Atención Primaria.
familiar urbanos llevan mayor tiempo cha. El uso de un instrumento de evalua-
trabajando en dicha implementación y ción que incorpora la autonotificación y Declaración. Las opiniones expresa-
han sido los primeros en incorporarse al una evaluación externa aportó datos sóli- das en este manuscrito son responsabili-
proceso de evaluación. Además, podría dos de su implementación. Además, el dad del autor y no reflejan necesariamente
atribuirse a que en dichas comunas se uso de modelos estadísticos mixtos per- los criterios ni la política de la RPSP/
destinan mayores recursos a salud. mitió ajustar por las diversas jerarquías PAJPH y/o de la OPS.

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Rev Panam Salud Publica 42, 2018 7

Investigación original García-Huidobro et al • Atención integral en salud familiar y comunitaria en Chile

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2018. Multiple imputation for missing data in para publicación, tras revisión, el 26 de julio de 2018.

ABSTRACT Objective. Describe the current status of the implementation of the Model of
Comprehensive Care in Family and Community Health (MAIS, by its acronym in
Spanish) in primary care in Chile.
Model of comprehensive Methods. Cross-sectional study that evaluated the implementation of MAIS in a
total of 1 263 primary care facilities. Through correlations, the relationship between
care in family and internal self-evaluation and external evaluation of health services for each center was
community health in studied. The factors of facilities, communes and regions associated with the level of
primary care in Chile implementation of the MAIS were evaluated with multilevel analyses.
Results. The correlation between internal self-evaluation and the external evalua-
tion of the total implementation of the MAIS was very high (0.819, p <0.001). The
technology axis presented the highest implementation (83.0% compliance), and family
focus the lowest (37.8% compliance). The facilities with the highest implementation
were family health centers, the urban communes, those with the highest number of
enrollees and those with the lowest poverty index. A statistically significant associa-
tion was not identified between the implementation of the MAIS and the total commu-
nity expenses (p = 0.122) nor specific health expenditures (p = 0.244).
Conclusions. Most of the primary care health facilities have evaluated the level of
implementation of the MAIS. The accompanying strategies for its implementation are
priorities for primary care facilities located in rural areas and with a low number of
registered users. Improving the family focus and the quality of care —key aspects of
health care— are still a challenge.

Keywords Primary health care; health services; health services research; family practice; Chile.

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García-Huidobro et al • Atención integral en salud familiar y comunitaria en Chile Investigación original

RESUMO Objetivo. Descrever o estado atual da implementação do Modelo de Assistência

Integral em Saúde da Família e da Comunidade (MAIS) na atenção primária no Chile.
Métodos. Estudo transversal que avaliou a implementação do MAIS em um total de
Modelo de atenção integral 1 263 estabelecimentos de atenção primária. Por meio de correlações, foi estudada a
relação entre a autoavaliação (interna) e a avaliação dos serviços de saúde (externa)
na saúde da família e da para cada centro. Os fatores dos estabelecimentos, municípios e regiões associados ao
comunidade na atenção nível de implementação do MAIS foram avaliados com análises multiníveis.
básica chilena Resultados. A correlação entre a autoavaliação interna e a avaliação externa da
implementação total do MAIS foi muito alta (0,819, p <0,001). O eixo tecnológico apre-
sentou maior implementação (83,0% de cumprimento) e foco familiar o menor (37,8%
de cumprimento). Os centros de saúde da família, as comunas urbanas, aqueles com
maior número de inscritos e com o menor índice de pobreza, foram os estabelecimen-
tos que apresentaram a maior implementação. Não foi identificada associação estatis-
ticamente significativa entre a implementação do MAIS e as despesas totais da comu-
nidade (p = 0,122) nem gastos específicos com saúde (p = 0,244).
Conclusões. A maioria dos estabelecimentos de atenção primária avaliaram o nível
de implementação do MAIS. As estratégias de acompanhamento para sua implemen-
tação são prioritárias para estabelecimentos de atenção primária em áreas rurais e com
baixo número de usuários cadastrados. Enfatiza-se o desafio de avançar na instalação
do enfoque familiar e na qualidade de atenção.

Palavras-chave Atençâo primária à saúde; serviços de saúde; pesquisa sobre serviços de saúde; medi-
cina de família e comunidade; Chile.

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