UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA- FACULTAD DE MEDICINA

ASIGNATURA: SEMIOLOGIA DEL PACIENTE SANO DOCENTE: ANA MARÍA MARQUEZ TOLEDO
ESTUDIANTE: ANGIE PAOLA GUTIERREZ CERVANTES ID:395946 CC. 1221971424
SEMESTRE: IV
HISTORIA CLINICA
IPS: UCC Ciudad: Santa Marta Fecha y hora: 2023.11.07 6:04 am
NIT: 1093848289 Código habitación: 123
Tipo de atención: Consulta externa Numero: XXX
Modalidad del servicio: Intramural Entorno de atención: Institucional

Identificación

Nombres: Dariannis Dayanna Apellidos: Larios Illigde

Tipo de identificación: Cedula de ciudadanía No. Identificación: 106744459
Edad: 21 Genero: Femenino Estado civil: Soltera Ocupación: Estudiante
Grupo Étnico: Indígena Religión: Cristiana Escolaridad: Técnico
Naturaleza: Residencia: Santa Marta, Magdalena Procedencia: Maicao, La
guajira
Dirección: Canarias Mz 5 casa 72 Teléfono: 3152325716 Régimen en el SGSS: Contributivo
Responsable: Rosario Illigde Acompañante: No tiene Entidad: Colsanitas Tipo afiliado:
Beneficiario
Dirección/teléfono responsable: 3157209568 Parentesco responsable: Madre
Causa Externa: Enfermedad General Finalidad: No aplica

Motivo de consulta
“No quiero salir de mi casa, no siento ganas de hacer nada”

Enfermedad actual
Paciente femenino de 21 años que ingresa a consulta externa con un cuadro clínico de alteración del estado de
ánimo de un 1 mes y 2 semanas de evolución y persistente, caracterizado por sentimiento de tristeza, astenia,
adinamia y sensación de desesperanza para realizar actividades cotidianas, con insomnio recurrente 3 días a la
semana e hipersomnia los otros días. Generando un falta de concentración y estadios frecuentes de
irritabilidad y pensamientos negativos de sí mismo.

Antecedentes personales
Antecedentes patológicos: No refiere
Antecedentes farmacológicos: Toma ocasionalmente de AINES, tales como Naproxeno 500mg.
Antecedentes quirúrgicos: Operación de una hernia umbilical a los 14 años.
Antecedentes inmunológicos: Esquema de vacuna completo
Antecedentes alérgicos: No refiere
Antecedentes traumáticos: Fractura a nivel de la S5
Antecedentes transfusionales y hemoclasificación: O+ y no refiere transfusiones
Hospitalizaciones: 2
Antecedentes gineco-obstétricos
M: 13 FUM: 2023.10.30 Ciclos: Regular Duración: 3 días Inicio de vida sexual: No Planificación: No
G:0 A:0 P:0 C:0 Mortinatos: No Hijos vivos: 0 Fecha Ultima citología: No aplica Resultado: No aplica.

Antecedentes psicosociales
Medio ambiente: Vive en un pensionado de dos pisos con 6 mujeres más, casa de dos pisos y enrejada.
Estilo de vida: Hábitos saludables: Toma 1 litro de agua al día Hábitos no saludables: Disminución horas
de sueño
Antecedentes ocupacionales: Deportista Taekwondo desde los 6 años.

Antecedentes Familiares
Padre: Vivo, no refiere tener patologías Madre: Viva, no refiere tener patologías
Hermanos: Vivos, refiere no presentar patologías Hijos: No aplica Otros: Lupus Eritematoso Sistémico,
hipertensión y Diabetes.
Revisión por sistemas
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ASIGNATURA: SEMIOLOGIA DEL PACIENTE SANO DOCENTE: ANA MARÍA MARQUEZ TOLEDO
ESTUDIANTE: ANGIE PAOLA GUTIERREZ CERVANTES ID:395946 CC. 1221971424
SEMESTRE: IV
Síntomas generales: Paciente con marcada alteración del estado de ánimo persistente de sentimientos de
tristeza, desesperanza y pensamientos negativos de sí mismo, con afectación significativa en su entorno
social, laboral y familiar.
Piel y anexos: Coloración normal, con aspecto seroso al tacto, buen implantación del cabello. Uñas
coloración normal y sin presencia de malformaciones, cantidad de cabello normal.
Cabeza, cara y cuello: Volumen de masa encefálica normal, con facies simétricas y presencia de comedones
en la cara. No presencia de nódulos. En cuello, glándula tiroides normal a la observación.
Órganos de los sentidos: Canal auditivo normal, sin presencia de alteraciones ni secreciones anormales.
Boca y faringe: Niega ageusia, ni dolor de garganta.
Cardio pulmonar: Paciente refiere no tener palpitaciones, ni ruidos anormales ni dificultad para respirar.
Abdomen: Coloratura normal, simétrico y con presencia de cicatriz en el área periumbilical. Sin presencia de
malformaciones ni alteraciones anatómicas. Con presencia de ruidos hidroaéreos normales.
Genitourinario: No presenta disuria ni polaquiuria ni cambios en la coloración en la orina, coloración
normal.
Locomotor y extremidades: Paciente refiere, no tener ni mialgia, ni cefaleas, ni artralgias.
Neuropsiquiátrico: Paciente se muestra desanimada, con sentimientos de inutilidad, culpa excesiva y baja
autoestima. La paciente exhibe un ánimo persistentemente bajo o triste, experimenta una pérdida de interés en
actividades que antes disfrutaba y tiene dificultades para experimentar placer, con periodos de hipersomnia e
insomnio.
Endocrino: Paciente no refiere fatiga generalizada, debilidad muscular, sudoración excesiva, cambios en la
pigmentación de la piel, sed excesiva, aumento en la frecuencia urinaria. Refiere aumento y en algunos casos
disminución del apetito.

Examen físico
Tensión arterial: 100/70 mmHg Frecuencia respiratoria: 19x min Frecuencia cardiaca:
71xmin
Pulso: 71 Saturación o2:97% Peso: 50 Talla: 1.62 cm IMC: 19 Temperatura: 36.3 °C
Estado General: Paciente femenino que manifiesta sentimientos persistentes de tristeza y alteracion en el
estado del animo,con pensamientos negativos de si mismo. Con afectaccion significativo de su entorno social,
laboral y familiar.

Piel y anexos: En la inspección se analiza la piel en busca de cambios en su color, textura, humedad y
presencia de lesiones como erupciones, úlceras o cicatrices. No se observa ninguna de las mencionadas
anteriormente. El cabello, cuero cabelludo y uñas no presentan anomalías. Al tacto, se busca variaciones de
temperatura en la piel, pero no se encuentran alteraciones. Se palpan diferentes áreas de la piel para evaluar su
textura y elasticidad, sin observarse cambios. No se detectan bultos debajo de la piel al tacto.
Cabeza, cuello, cara, cráneo: Durante la inspección, se observa que las medidas longitudinales y
transversales de la cabeza son normales, el cabello muestra un aspecto, forma y cantidad dentro de los
parámetros habituales, con una implantación adecuada.
Ojos: Pupilas isocóricas, con estimulación a la luz.
Nariz, olfato: Durante la inspección, se observa una condición normal, sin desviación en el tabique nasal,
ausencia de lesiones y sin alteraciones en el sentido del olfato.
Oídos: Los oídos muestran una apariencia sin anomalías visibles, los pabellones auditivos no presentan
deformidades, la capacidad auditiva está dentro de los parámetros normales, no se detecta sensibilidad
auditiva excesiva (hiperacusia) ni disminución de esta (hipoacusia).
Boca: En la inspección, se alcanza a percibir que los labios mantienen su coloratura y forma habituales, las
encías no muestran signos de inflamación o sangrado, la dentadura se encuentra completa y sin anomalías, la
mucosa oral no presenta señales de sequedad excesiva, sangrado o lesiones, la lengua conserva su color y
forma normal, sin indicios de recubrimiento blanquecino o úlceras, y las amígdalas se encuentran en estado
normal.
Tórax: Coloratura normal, estrecho con un ángulo xifoideo abierto, sin presencia de lesiones ni traumas.
Abdomen: En la inspección se observa un abdomen plano o ligeramente convexo, simétrico y sin cicatrices,
masas visibles o prominencias anormales. Al realizar la palpación superficial y profunda, se encuentra el
abdomen blando, no doloroso a la palpación, sin masas ni sensibilidad anómala. Se percibe resonancia en la
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ESTUDIANTE: ANGIE PAOLA GUTIERREZ CERVANTES ID:395946 CC. 1221971424
SEMESTRE: IV
percusión abdominal y se auscultan ruidos intestinales normales en todos los cuadrantes. No se detectan
signos de irritación peritoneal, hernias, visceromegalias ni signos de distensión abdominal.

Genitourinario: A la inspección y palpación se observa la vulva y los labios mayores, los cuales muestran
una apariencia normal, sin lesiones, edemas o secreciones anormales. Se realiza la palpación de la uretra
externa, sin evidencia de dolor o masas. Durante el examen bimanual, se palpa el útero de tamaño y forma
normales, móvil y no doloroso a la palpación, así como los ovarios, que se encuentran sin masas palpables y
sin sensibilidad anormal. No se evidencian alteraciones en la exploración de la región genitourinaria externa e
interna.

Extremidades: Durante la inspección, se constata que la forma y alineación de las extremidades se

encuentran dentro de parámetros normales, observándose la tonalidad muscular en reposo sin evidencia de
hipertrofia o atrofia. Al realizar la palpación, no se detectan cambios anómalos en la temperatura de las
extremidades. Se evalúan los pulsos periféricos (como la arteria radial, femoral, poplítea y dorsal del pie) para
verificar la circulación sanguínea, los cuales se encuentran simétricos y de igual intensidad en ambos lados.
No se perciben crepitaciones ni áreas dolorosas en las articulaciones.

Neurológico: Paciente con disminución de actividad psicomotora, con expresión facial reducida o falta de
actividad emocional, con dificultades en la atención. No se evidencian déficits neurológicos focales, reflejos
osteotendinosos muestran respuestas dentro de límites normales y la sensibilidad al tacto, dolor y temperatura
se encuentra preservada. La marcha y el equilibrio no muestran alteraciones significativas.

Psiquiátrico: Se observa un ánimo persistentemente bajo, expresión facial disminuida y afecto embotado. El
lenguaje y el pensamiento pueden presentar lentitud, con dificultad para concentrarse y para tomar decisiones.
Además, se evidencia una disminución en la capacidad para experimentar placer en actividades que antes eran
gratificantes, así como una visión pesimista del futuro. La paciente niega alucinaciones o delirios. No se
observan signos de agitación psicomotora ni alteraciones significativas en la percepción de la realidad.

Diagnostico:

Diagnostico principal de ingreso: Cie 10:

Diagnostico relacionado: Trastorno depresivo mayor leve Cie 10: F32
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