CLAVE: FCSMAOT-03-01

SECRETARÍA DE MEDIO AMBIENTE Y ORDENAMIENTO TERRITORIAL

No. DE REVISIÓN: 6
RETENER: 6 AÑOS
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL RESPONSABLE: DGGA

1.- INFORMACIÓN GENERAL DE LA PERSONA SOLICITANTE.

Persona física--------------------------------------( ) Persona jurídico colectiva-------------------------------------( )

Nombre: ________________________________ Denominación: __________________________________
________________________________________ ______________________________________________

Nombre de la persona representante legal o apoderada: ____________________________________________

Calle: ___________________________________________________________________número___________
Colonia: ____________________________________ Población: ____________________________________
Municipio: __________________________________ Estado: _____________________ C.P. ______________
Teléfono/Celular con Lada: ___________________________________________________________________
Correo electrónico: _________________________________________________________________________

2.- DOMICILIO PARA OÍR Y RECIBIR NOTIFICACIONES EN EL MUNICIPIO DE GUANAJUATO,

GUANAJUATO: 1
Calle: ___________________________________________________________________número___________
Colonia: ____________________________________ Población: ____________________________________
C.P. ______________

3.- PERSONAS AUTORIZADAS PARA OÍR Y RECIBIR NOTIFICACIONES:

1.-_______________________________________________________________________________________
2.-_______________________________________________________________________________________
3.-_______________________________________________________________________________________

4.- AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR NOTIFICACIONES MEDIANTE TELEFAX, MEDIOS ELECTRÓNICOS O

CUALQUIER OTRO MEDIO SIMILAR:

Teléfonos: Lada: ______________Tel/fax: ____________________________________________________

Correo electrónico: _________________________________________Página Web: ______________________

5.- NOMBRE DEL PROYECTO: _______________________________________________________________

6.- ESTADO ACTUAL Y ETAPAS SOLICITADAS:

En proyecto ( ) En proceso de construcción ( ) Concluido ( ) En operación ( )

Porcentaje de avance ( )

ETAPAS DEL PROYECTO A SOLICITAR:

Movimiento de tierras ( ) Preparación del sitio ( ) Construcción ( )

Operación y mantenimiento ( ) Cierre/Abandono ( ) Otro (Especificar) ________________________

7.- TIPO DE PROYECTO:

Industrial ( ) De servicio ( ) Banco de material ( ) Obra pública municipal ( )

Almacenamiento

1En el supuesto de que no se establezca se realizará por estrados en las oficinas de la

Secretaría de Medio Ambiente y Ordenamiento Territorial en la ciudad de Guanajuato, Gto.

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y/o distribución ( ) Turístico ( ) Obra pública estatal ( ) Otro:________________

de combustibles
líquidos o gaseosos

8.- UBICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL INMUEBLE.

Calle, número y/o localidad: __________________________________________________________________

Colonia: ______________________ Municipio: _________________ Estado: _______________ C.P. _______
Superficie total del predio: ___________________ m2 Superficie del proyecto _______________________ m2
Coordenadas generales al centro del polígono UTM/Geográficas: _____________________________________
Actividades que se desarrollan actualmente en el sitio y sus colindancias:
Norte: _________________________________________Sur: _______________________________________
Este: __________________________________________Oeste: _____________________________________

9.- COMPATIBILIDAD DEL PROYECTO CON EL USO DEL SUELO: Se deberá investigar en el Plan de
Desarrollo Urbano Municipal, Plan de Ordenamiento Territorial o Programa Estatal de Desarrollo Urbano y
Ordenamiento Ecológico Territorial la clasificación del uso del suelo en el sitio del proyecto y su compatibilidad
con la obra y/o actividad que se pretende desarrollar, describiendo claramente la información disponible.
Además de especificar el número de la unidad de gestión ambiental (UGAT) en la que se ubica el proyecto, así
como su política ecológica, de acuerdo al Programa Estatal de Desarrollo Urbano y Ordenamiento Ecológico
Territorial (PEDUOET) y Programa Municipal de Desarrollo Urbano y Ordenamiento Ecológico Territorial
(PMDUOET) vigentes al momento de presentar la solicitud.

Tabla 1.- UGATs del proyecto.

Fecha de publicación en
Ordenamiento No. de UGAT Política de UGAT
Periódico Oficial
PEDUOET
PMDUOET (en su caso)

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

10.- ANTECEDENTES: En caso de que el proyecto cuente con una autorización previa en materia de impacto
ambiental y/o dictamen técnico referente a un estudio de afectación ambiental, describir de manera general lo
establecido en dicha autorización o dictamen, indicando la institución emisora, número de oficio o expediente y
fecha de emisión. Así mismo, deberá anexar los documentos que refiera.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Tabla 2.- Antecedentes (tabla resumen).

Número de oficio o expediente Institución emisora Fecha de emisión

11.- DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA OBRA O ACTIVIDAD: En este apartado se solicita información de

carácter general con la finalidad de configurar un amplio panorama del proyecto o actividad, que brinde los
elementos para su conceptualización integral y correcta evaluación, destacando el uso y destino de todas y

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cada una de las actividades que se desarrollarán dentro del sitio del proyecto, así como las áreas y superficies
que serán ocupadas, y la inversión requerida.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

12.- MENCIONAR LA DISTANCIA EXISTENTE ENTRE LA ZONA DEL PROYECTO Y LOS RUBROS
ESTABLECIDOS EN LA SIGUIENTE TABLA:

Tabla 3.- Distancia entre el proyecto y diferentes rubros.

Distancia en metros o Distancia en metros o
Rubro Rubro
kilómetros kilómetros
Zona urbana Estaciones termoeléctricas
Cables de fibra óptica o
Centro de población
telefónicos subterráneos
Carreteras pavimentadas Redes telefónicas aéreas
Caminos de terracería Oleoductos
Brechas Poliductos
Vías férreas Gasoductos

Puentes Ductos de cualquier otro tipo

Obras de drenaje Zonas o parques industriales

Plantas de generación de Cuerpos de agua (lagos,
energía eléctrica lagunas, presas, ríos, etc.)
Líneas eléctricas Zonas de inundación
Subestaciones eléctricas Pozos de extracción de agua
Líneas de alta tensión Aeropuertos
Centros de concentración Plantas de almacenamiento de
masiva (templos, escuelas, combustibles líquidos y/o
salones de fiesta, etc.) gaseosos

13.- ETAPA DE PREPARACIÓN DEL SITIO Y CONSTRUCCIÓN: Describir si en la presente etapa se

realizarán algunas de las siguientes actividades especificando superficies o cantidad según corresponda:

( ) Desmonte ____________________________________________________________________________
( ) Despalme ____________________________________________________________________________
( ) Excavaciones__________________________________________________________________________
( ) Cortes _______________________________________________________________________________
( ) Rellenos _____________________________________________________________________________
( ) Compactación _________________________________________________________________________
( ) Aplicación de carpeta asfáltica ____________________________________________________________
( ) Obra civil_____________________________________________________________________________
( ) Desvío de cauces_______________________________________________________________________
( ) Otros (especificar) ______________________________________________________________________
( ) Afectación de árboles (Complementar la tabla 4) ______________________________________________

Tabla 4.- Afectación contemplada de individuos arbóreos.

No. Nombre Altura Diámetro de Estado Destino Ubicación
Especie
consecutivo común (m) tronco (cm) fitosanitario (Tala, poda, geográfica

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transplante, (Coordenadas
conservación) UTM)
X Y
1
2
3
4
5

Elaborar cronograma de actividades para la presente etapa, considerando el tiempo total de desarrollo de la
misma, definiendo la duración del periodo y en su caso añadiendo los periodos necesarios a la tabla 5:

Periodo considerado (Año, semestre, bimestre, mes, semana, día) ____________________________________

Tabla 5.- Cronograma de actividades preparación del sitio y construcción.

Actividad Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4 Periodo 5 Periodo 6

14.- ETAPA DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO: Breve descripción del proceso, que incluya tipos y
volúmenes de sustancias a utilizar y residuos generados en el proceso.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Elaborar la siguiente tabla, para el caso de que se utilicen sustancias riesgosas:

Tabla 6.- Uso de sustancias riesgosas.

Capacidad del
No. Cantidad a Tipo de Número de
Sustancia Nombre técnico contenedor
consecutivo almacenar (Kg) contenedor contenedores
(Litros)
1
2
3

En caso de que el proyecto involucre líneas de conducción de combustibles gaseosos, indicar lo siguiente (se
deberán considerar posteriores a la caseta de regulación):

Tabla 7.- Líneas de conducción.

Presión de Cantidad de
Diámetro
Tramo Sustancia Nombre técnico Longitud (m) operación sustancia
(pulgadas)
(Kg/cm2) contenida (Kg)
1
2
3
TOTAL

15.- DOCUMENTACIÓN QUE DEBERÁ ANEXARSE A LA PRESENTE SOLICITUD:

I. Acreditar con documento original o copia certificada y simple para cotejo, la personalidad jurídica con la que
tramita. En el caso de que solicite una persona jurídica colectiva:

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a) Original o copia certificada y simple para cotejo* del acta constitutiva.

b) Original o copia certificada y simple para cotejo* de la documentación legal idónea para acreditar la
personalidad jurídica de quien promueve en su representación (poder para actos de administración).
c) Copia simple de identificación oficial vigente con fotografía y firma del representante legal o apoderado.

En el caso de que solicite una persona física:

d) Copia simple de identificación oficial vigente con fotografía y firma.

En ambos casos, presentar:

II. Original o copia certificada y simple para cotejo* del documento que acredite la propiedad o la legal
disposición del predio por parte de la persona solicitante.
III. Original o copia certificada y simple para cotejo* del permiso de uso de suelo vigente expedido por la
autoridad municipal. En el supuesto de que la obra o actividad requiera de un cambio de uso de suelo se
entregará el original o copia certificada y simple para cotejo* de la certificación de usos de suelo acorde
con el plan de ordenamiento territorial o de desarrollo urbano aplicable.
IV. Copia simple del Registro Federal de Contribuyentes (constancia de situación fiscal a favor de la persona
solicitante).
V. Croquis de localización en carta topográfica de INEGI, escala 1:50,000 o imagen satelital.
VI. Plano general del proyecto.
VII. Anexo fotográfico con un mínimo de 8 fotografías recientes de la zona del proyecto y sus colindancias,
con texto descriptivo.
VIII. Diagrama de flujo del proceso de operación, en su caso.
IX. Hojas de seguridad de las sustancias a utilizar.
X. Autorización de Impacto Ambiental (En caso de contar con antecedente descrito en el apartado 10)
XI. Dictamen técnico en relación a estudio de afectación ambiental (En caso de contar con antecedente
descrito en el apartado 10)

La información establecida en las fracciones V a XI podrá ser presentada en formato digital por medio
de una memoria tipo USB.

Así mismo, el expediente deberá ser entregado con todas sus hojas numeradas, incluyendo el formato,
documentación legal, técnica y todos los anexos que lo conformen (los planos contarán como una sola
hoja); exceptuando numerar aquellos documentos presentados para cotejo, en cuyo caso solamente se
numerarán las copias simples entregadas para tal efecto.

Número total de hojas que conforman el expediente a ingresar (con número y letra):

_____________________________________________________

*En caso de ingresar copias simples para cotejo, deberá anexar a la solicitud un escrito en el que
especifique los documentos que requiere sean cotejados, teniendo en cuenta que la devolución de los
originales o copias certificadas no es inmediata, ya que el tiempo de entrega de los documentos a
cotejar es independiente al del procedimiento de evaluación del impacto ambiental.

Nota: Las personas autorizadas para oír y recibir notificaciones deberán presentar copia simple de su
identificación oficial con fotografía y firma vigente, al momento de ser notificadas en las oficinas de esta
Secretaría.

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16.- RELACIÓN DE DOCUMENTACIÓN LEGAL ENTREGADA: Deberá relacionar la entrega de

documentación, llenando los campos de la siguiente tabla y marcando con una “X” el tipo de documento y su
naturaleza:

Tabla 8.- Relación de documentación legal

Copia Copia
Tipo de documento Original
Número certificada simple
Título del documento (número de escritura
de
Legal Uso pública, número de oficio, etc.)
Personalidad páginas
disposición de Si No Si No Si No
jurídica
del predio suelo

AVISO DE PRIVACIDAD SIMPLIFICADO PARA EL TRÁMITE DE EVALUACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL

La Secretaría de Medio Ambiente y Ordenamiento Territorial “La SMAOT”, es la responsable del tratamiento de
los datos personales que nos proporcione, los cuales serán protegidos observando los principios de licitud,
consentimiento, información, calidad, lealtad, finalidad, proporcionalidad y responsabilidad, conforme a lo
dispuesto por la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados, la Ley de
Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados para el Estado de Guanajuato y demás
normativa aplicable.

Los datos personales solicitados serán utilizados para:

1. Verificación del cumplimiento de los requisitos para la evaluación de Impacto Ambiental, conforme a la
Ley para la Protección y Preservación del Ambiente del Estado de Guanajuato y su Reglamento en
Materia de Evaluación de Impacto Ambiental.

2. Alimentar las bases de datos internas de seguimiento del trámite a fin de contar con los datos de
contacto necesarios para la identificación y localización de las personas solicitantes, representantes
legales o apoderados, así como las personas autorizadas para oír y recibir notificaciones; y podrán ser
utilizados en las respuestas a su solicitud.

3. Allegar elementos de localización y caracterización de los proyectos, con la finalidad de ubicarlos

adecuadamente en el contexto del sistema ambiental al que pertenecen; y tener elementos para
dictaminar lo procedente.

4. Identificar a la persona solicitante para conformar su expediente conforme a la normatividad aplicable

en materia archivística y de protección de datos personales por personal de “La SMAOT”. Mismo que
se encuentra bajo resguardo en los archivos de trámite y concentración conforme a la normativa estatal.

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5. Elaborar formatos, oficios, documentos y expedientes para el cumplimiento de obligaciones en materia

de transparencia y acceso a la información; en materia archivística; entrega-recepción; y las que
señalen las disposiciones jurídicas aplicables.

Se informa que se realizarán transferencias de los datos personales contenidos en la Autorización ante la
Procuraduría Ambiental y de Ordenamiento Territorial la “PAOT”, con fundamento en el artículo 97, fracción II
de la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de los Sujetos Obligados para el Estado de
Guanajuato que señala que se podrán realizar transferencias de datos personales cuando la transferencia se
realice entre responsables, siempre y cuando los datos personales se utilicen para el ejercicio de facultades
propias, compatibles o análogas con la finalidad que motivó el tratamiento de los datos personales, en relación
con lo establecido en el artículo 160 de la Ley para la Protección y Preservación del Ambiente del Estado de
Guanajuato, el cual establece que la “PAOT”, realizará en el ámbito de su competencia los actos de inspección
y vigilancia del cumplimiento de las disposiciones contenidas en dicho ordenamiento, así como las que del
mismo se deriven; en este caso el Reglamento de la Ley para la Protección y Preservación del Ambiente del
Estado de Guanajuato en materia de Evaluación de Impacto Ambiental, o bien, aquéllas que sean necesarias
para atender requerimientos de información de una autoridad competente. Los receptores de los datos
personales a través de una transferencia, se obligan en los términos del presente aviso de privacidad.

Si desea conocer nuestro aviso de privacidad integral, lo podrá consultar en la página

https://smaot.guanajuato.gob.mx/sitio/avisos-de-privacidad
De acuerdo al artículo 12 del Reglamento de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Poder
Ejecutivo, las personas titulares de los datos personales podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición al tratamiento de datos personales (derechos ARCO) ante la Unidad de Transparencia
y Archivos del Poder Ejecutivo, acudiendo a sus oficinas ubicadas en San Sebastián número 78, Zona Centro,
Guanajuato, Guanajuato. C.P. 36000. con los teléfonos (473) 6 88 04 70 ext. 601, en un horario de lunes a
viernes de 08:30 a 16:00 hrs., o bien a través de la dirección electrónica
unidadtransparencia@guanajuato.gob.mx

________________________________________
Nombre y firma de la persona solicitante,
representante legal o apoderada

NOTAS:

- Llenar esta solicitud con letra de molde legible o a máquina.

- Para solicitar información sobre el estatus de su solicitud, mencionar el número de folio y la fecha de ingreso.
- En el supuesto de que la persona solicitante, su representante legal o apoderada haya presentado, en otro procedimiento seguido ante
esta Secretaría, cualquiera de los requisitos listados en el apartado 15.-, podrá hacer referencia al número de expediente en donde se
encuentra dicha documentación.
- La persona solicitante podrá adjuntar a su solicitud los permisos, licencias y autorizaciones que sean necesarios para llevar a cabo la obra
o actividad.
- La respuesta de esta solicitud podrá ser notificada personalmente a la persona solicitante, a su representante legal o apoderado o a las
personas autorizadas para recibir notificaciones cuando se presenten a esta Secretaría. Las notificaciones permanecerán en los estrados
durante 10 días hábiles, posteriormente se archivarán en el expediente respectivo.
- En esta Secretaría no se emiten respuestas a solicitudes de Autorización de Impacto Ambiental cuando éstas se realicen de manera
verbal, de conformidad con lo establecido en el artículo 30 de la Ley para la Protección y Preservación del Ambiente del Estado de
Guanajuato.
- La información requerida en la presente solicitud es la mínima indispensable para poder determinar si el proyecto será sometido al proceso
de evaluación de impacto ambiental; por lo tanto, no es limitativa y se podrán anexar las hojas necesarias para que el personal técnico de
esta Secretaría cuente con los elementos necesarios para una correcta evaluación.
-La persona solicitante para agilizar el procedimiento de evaluación de impacto ambiental podrá realizar consultas electrónicas al correo
smaot.oficialiadgga@guanajuato.gob.mx