CIMSU-LJOLSUY-SIG-

FORMATO DE NEGATIVA A REALIZAR Código:

SSOT-FO-01
UN TRABAJO INSEGURODECLARACIÓN Versión: 01
JURADA DE TRABAJADORES SOBRE Fecha: 162217/0736/202321
GESTIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS Página: 1 de 2

Parte A: Investigación del Supervisor

1.1. Trabajador reportante:

1.2.
1.3. Supervisor:
1.4.
1.5. Lugar:
1.7. Fecha: 1.8. Hora:
1.6.
1.9. Tarea:

1.10. Razones para la negativa:

1.11. Acciones correctivas:

1.12. Acuerdo en que las condiciones de trabajo se han hecho seguras: Si No

1.13. Firma del Trabajador reportante: 1.14. Firma del Supervisor:

Parte B: Investigación

1.15. Equipo de Investigación:

1.16.

1.17.
1.18. Conclusiones / Plan de Acciones Correctivas:

Acciones Posteriores:

- Se ha implementado el plan de acciones correctivas y el trabajo se reinicia.

- No es posible asegurar las condiciones, el trabajo se suspende hasta encontrar Plan alternativo aprobado por la gerencia de
obra.
- El trabajador alternativo se niega, se suspende la tarea y pasa a la gerencia.
1.19. Nombre y firma del Gerente de Obra:

1.20. Nombre y firma miembros del Equipo de Investigación:

1.21. Nombre y firma de Trabajador (es): Reportante (s)

1.22.

1.23.
CONTROL DE CAMBIOS
CONTROL DE CAMBIOS
Nº VERSIOÓN PUNTO DEL DETALLE DE LA RESPONSABLE FECHA
DOCUMENTO MODIFICACIOÓN
01No N.A. N.A. N.A. N.A.
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El ejemplar impreso es copia NO controlada de la información documentada del Consorcio Suyay II.
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SSOT-FO-01
UN TRABAJO INSEGURODECLARACIÓN Versión: 01
JURADA DE TRABAJADORES SOBRE Fecha: 162217/0736/202321
GESTIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS Página: 2 de 2

aplica

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Gerente General - IBT LLC

Responsable de SSOMA Jefa de SST – IBT LLC
Consorcio Suyay IIAsistente de
SST – IBT LLC
REVISIÓN DE ESTRUCTURA

Responsable de Ingeniero Gestor de Calidad Jefa de SST – IBT LLCGerente

SSOMA - GC General – GCZ
Consorcio Suyay IIZ
APROBACION DEL FORMATO

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

RESPONSABLE RESIDENTEE SSOMA - PQT

SUPERVISOR SSOMA - PQT 7 RESPONSABLE SSOMA - PQT 7
7

RESPONSABLE SSOMA- PQT 8

REVISOR DE ESTRUCTURA

SUPERVISOR SSOMA - PQT 8 GESTOR DE CALIDAD RESPONSABLE SSOMA- PQT 8

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