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Historia Clinica Neumonia.

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Carrera de Enfermería

UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL SER HUMANO

CARRERA ENFERMERÍA (REDISEÑO)

CAMPUS “DR GABRIEL GALARZA LÓPEZ”

METODOLOGÍA DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

TEMA: Historia Clínica (Neumonía)

DOCENTE:

Lcda. Morayma Remache

INTEGRANTES Y PORCENTAJES DE PARTICIPACIÓN:

AMANDA AGUILAR

CICLO ACADÉMICO

CUARTO “C”

PERIODO ACADÉMICO

MAYO - SEPTIEMBRE 2023

GUARANDA - BOLIVAR
Carrera de Enfermería

Historia Clínica

Presentación del caso

Paciente de 18 años, de sexo masculino, que acude al hospital IEES Guaranda - Dr.

Humberto del Pozo Saltos, acompañado de sus padres al área de emergencia, por disnea, el

mismo que se encuentra orientado en tiempo y espacio, irritable, con un cuadro clínico

caracterizado por, dificultad respiratoria, hipertermia, dolor torácico. Durante la exploración

se identifica que posee dolor de garganta, respiración con sibilancia, tos seca, dolor de pecho,

malestar general y falta de apetito. Además, se le realiza radiografía de tórax y se recoge

cultivo bacteriano de mucosidad de la garganta, donde en el cultivo obtenemos que la

neumonía la produce la bacteria Chlamydia pneumoniae. Por otro lado, como tratamiento se

le manda reposo relativo, incluyendo antipiréticos como paracetamol C/8 horas, alternando

paracetamol y tratamiento antibiótico (Eritromicina), nebulizaciones 10 gotas de Salbutamol

en 3 centímetros cúbicos de Cloruro de Sodio al 0.9% cada 8 horas. Se precisa su ingreso

hospitalario debido a las potenciales posibles complicaciones que pueden manifestarse en

relación con la neumonía.


Carrera de Enfermería

1. Valoración del paciente de 18 años

Es el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el

estado de la persona. El objetivo de la valoración enfermera es conocer la situación de salud

real de la persona en un momento determinado, la manera en la que vive esta situación y su

respuesta, el cual se lleva a cabo de forma planificada, sigue una sistemática para su

realización, se sigue una metodología y se valora de forma continua durante todo el tiempo

que sea preciso por la situación de la persona, es decir, es un proceso continuo. La enfermera,

por su parte, precisa de conocimientos y habilidades para ello, así como de una actitud

reflexiva y consciente. (DAE Formación)

1. Datos de

Identificación:

Nombre:

DiegoAlexander

Apellido:

ChiluizaCando

Fecha de nacimiento: 19/07/2015

Edad: 18 años

Sexo: Masculino

Estado civil: Soltero

Grupo sanguíneo: O Positivo

Lugar de procedencia: Guaranda


Carrera de Enfermería

Lugar de residencia: Guaranda - Ciudadela primero de mayo

Ocupación: Estudiante

Religión: Católico

Etnia: Mestizo

Convivientes: Padre, madre y hermanos

Fecha de ingreso: 01/05/2024

2. Motivo de consulta:

Paciente de 18 años, de sexo masculino, que acude al hospital IEES Guaranda - Dr.

Humberto del Pozo Saltos, acompañado de sus padres al área de emergencia, por disnea, el

mismo que se encuentra orientado en tiempo y espacio, irritable, con un cuadro clínico

caracterizado por, dificultad respiratoria, hipertermia, dolor torácico.

3. Entrevista clínica:

Anamnesis

El paciente refiere haber tenido malestares respiratorios hace 1 mes, acompañado de

fiebre, falta de apetito, malestar general.

Sus padres quienes le acompañan relatan haber notado un empeoramiento del estado

físico general de su hijo, y señalan que presentó dificultad respiratoria, dolor del pecho, fiebre

alta, escalofríos, agotamiento, mucha tos y vómitos.

Tras realizar las pruebas correspondientes al niño se le traslada al área de medicina

general para la valoración con un médico de atención primaria el cual se transfiere de manera

inmediata al médico especialista en terapia respiratoria.

Datos objetivos:

Disnea: dificultad para respirar

Hipertermia: temperatura corporal elevada >40ºC

Taquicardia: frecuencia cardíaca rápida > 110 pm


Carrera de Enfermería

Datos subjetivos:

Pérdida de apetito, sudoración, dolor del pecho, escalofríos.

Datos históricos - antecedentes:

● Tos con flema

● Bronquitis

● Resfriados continuos

4. Enfermedad actual

Infección respiratoria (Neumonía)

5. Antecedentes personales

Natales: Broncodisplasia pulmonar (prematuro)

Enfermedad congénita: No refiere.

Alergias a medicamentos: No refiere.

Inmunizaciones: Los padres refieren que las dosis de neumococo no fueron

aplicadas.

6. Antecedentes familiares

Madre: no refiere enfermedades

Padre: Hipertenso, asmático

Quirúrgicos: No refieren

Transfusionales: No refieren

Tóxico-Alérgicos: No refieren

Traumáticas: No refieren

7. Valoración cefalocaudal

Medidas Antropométricas

Peso: 29 kg

Talla: 1.34 cm
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IMC: 16,20 kg/ m2

Signos vitales

Temperatura: 39,8 ºC

Frecuencia cardiaca: 110 lpm

Frecuencia respiratoria: 10 rpm

Tensión arterial: 50/80 mmHg

SpO2: 87%

Examen físico (exploración clínica)

Piel y mucosas: Deshidratadas y pálidas.

Piel: seca, maculas pruriginosas.

Cabeza: frente- temperatura

Cuello: se palpan adenopatías cervicales bilaterales anteriores móviles, no dolorosas

y no hay presencia de masas (por el proceso infeccioso, sistema de mecanismo de

defensa ante un proceso bacteriano)

Ojos: pupilas isocóricas, normoactivas a la luz, presentan secreciones.

Oídos: simétricos con presencia de cerumen, agudeza auditiva.

Fosas nasales: nariz tabique sin patología aparentes, normales, húmedas, permeables,

dificultad respiratoria.

Boca: húmeda, lengua sin alteración, saburral, presenta caries dentales.

Tórax: simétrico, retracción subcostal, con dificultad respiratoria acompañada de tos

productiva

Pulmones: dolorosa respiración y limita la absorción de oxígeno para lo cual es

necesario el uso de oxígeno suplementario a 2 Litros.

Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, frecuencia cardíaca rápida


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Abdomen: blando depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos 13

presentes.

Genitourinario: Genitales masculinos testículos en escroto, prepucio no retráctil,

cadera inguinal aumentada de tamaño, no dolorosos, vida sexual inactiva,

eliminaciones presentes.

Músculo esquelético:

Extremidades superiores: presenta vía de administración de medicamento en el

pliegue de brazo izquierdo

Neurológica: sin uso de sedación Glasgow de 15/15, reflejo corneal conservado,

moviliza las 4 extremidades.

8. Hábitos

Alimenticios: 5 veces al día

Micción: 3 veces al día

Deposición: 2 veces al día

Estado de Conciencia: Irritable


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2. Diagnóstico:

Un diagnóstico de enfermería es una evaluación clínica realizada por un profesional

de enfermería para identificar las necesidades de salud de un paciente, la misma que se basa

en la observación y evaluación de los signos y síntomas del paciente, así como en la revisión

de la historia médica y la realización de pruebas y exámenes físicos pertinentes. (Enfermería

Actual)

Diagnóstico médico:

Diagnóstico presuntivo: Neumonía

Diagnóstico diferencial: Bronquitis

Diagnóstico definitivo: Neumonía Bacteriana

Exámenes complementarios:

Radiografía de tórax: Impresiona condensación a nivel del tercio medio de campo

pulmonar derecho, que borra parcialmente borde derecho de silueta cardiaca, que

compromete varios segmentos del lóbulo superior derecho compatible con neumonía

Bacteriana

Biometría Hemática

Hematocrito: 38.3%

Hemoglobina: 13,9 g/dl.

Eritrocitos: 4.46 K/uL.

Eosinófilos: 2.1%

Leucocitos: 19.5 K/uL

Plaquetas: 338 K/uL 15

Neutrófilos: 77,8%
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Basófilos: 0.3%

Linfocitos: 27.0%

Monocitos: 6.0%

Plaquetas: 380.000 K/uL

Glóbulos rojos: 5,31M/uL

Segmentados: 64%

Perfil hepático

Proteína C reactiva: 58mg/dl VSG: >35 mm

Lo que indica Leucocitosis, Neutrofilia.

Indicaciones médicas farmacológicos:

Paracetamol: 350 /Miligramos/Kilogramos/cada 8 horas vía intravenosa.

Salbutamol: Nebulizaciones 10 gotas de Salbutamol en 3 centímetros cúbicos de

Cloruro de Sodio al 0.9% cada 8 horas.

Cloruro de Sodio 0.9% - 1000 centímetros cúbicos

Diagnóstico de enfermería:

● Riesgo de termorregulación ineficaz.

● Hipertermia (39,8 ºC) R/C proceso infeccioso manifestado por presencia de

piel seca.

● Patrón Respiratorio Ineficaz, con fatiga de los músculos respiratorios

evidenciado por tos, dificultad respiratoria, irritabilidad.

● Deterioro del intercambio gaseoso cambios en la membrana alveolo capilar

E/P disminución de la saturación de oxígeno.

● Ansiedad y temor relacionado con la hospitalización.

● Alteración de patrón del sueño, por suministro y demanda de oxígeno.


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● Intolerancia a la actividad relacionada suministro demanda de oxígeno evidenciado por

disnea respiratoria.

3. Planificación (Valoración por patrones funcionales)

Es la etapa de elaboración de estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas,

determinar resultados e intervenciones enfermeras, plasmando este plan de actuación de forma escrita en un

plan de cuidados.

Tratamiento

● Oxigenoterapia en gafas nasales 2L.

● Reposo relativo.

● SG 1500 ml en 24h ev.

● Paracetamol 1gr c/8h si fiebre.

● Codeisan y Tavanic

4. Ejecución

Es el momento de la puesta en práctica de los cuidados planificados, valorando a la

persona y evaluando su respuesta. Es la operacionalización del planteamiento de los cuidados

enfermeros. En esta etapa se valida el plan de cuidados, se documentan todos los cuidados, se

suministran los mismos y se continúa con la recogida de datos de la persona manteniendo el

plan siempre actualizado.

Actividades de enfermería

● Control de curva térmica cada 2h - 4h

● Control de signos vitales

● Auscultar los pulmones periódicamente

● Valorar la radiografía del tórax

● Administración de antipiréticos (paracetamol)


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● Ubicar en posición Semifowler

● Colocar oxígeno por cánula saturando a 90% (oxigenoterapia)

● Hidratación oral

● Registro de balance hídrico (consumo de agua- eliminación a través de orina y heces)

● Fisioterapia en su horario

● Cambios posturales constantes

● Educar al niño para que realice una buena respiración

5. Evaluación

Se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del

paciente y los resultados esperados. Es decir, evaluar es emitir un juicio sobre un objeto,

acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios

Por lo tanto, a continuación, se menciona que las actividades efectuadas por el

personal de enfermería ayudaron al mejoramiento del niño con neumonía, ya que:

● La vía aérea se encuentra permeable, los sonidos respiratorios claros, no existe tos.

● El patrón respiratorio es eficaz dentro de los valores normales.

● La temperatura corporal es normal, habiendo desaparecido la fiebre.

● El estado nutricional ha mejorado.

Ha disminuido la ansiedad del paciente


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Bibliografías

ALCAIDE OCAÑA, ANA BELÉN. “Neumonía: Síntomas, diagnóstico y tratamiento.”

Clínica Universidad de Navarra, 2023, https://www.cun.es/enfermedades-

tratamientos/enfermedades/neumonia. Accessed 15 Julio 2023.

DAE Formación. “𝖣Valoración y diagnóstico en el proceso enfermero.” DAE Formación, 11

Marzo 2021, https://daeformacion.com/valoracion-diagnostico-pe/. Accessed 15 Julio

2023.

Enfermería Actual. “Diagnósticos de Enfermería | Guía Completa y Ejemplos.” Enfermería

Actual, 10 Octubre 2020, https://enfermeriaactual.com/diagnosticos-de-enfermeria/.

Accessed 15 Julio 2023.

OPS. “La neumonía es la causa principal de muerte de niños - OPS/OMS | Organización

Panamericana de la Salud.” PAHO, 11 Noviembre 2011,

https://www.paho.org/es/noticias/11-11-2011-neumonia-es-causa-principal-muerte-

ninos. Accessed 15 Julio 2023. Bibliografías

Herdman, T. H., Kamitsuru, S., & Takao Lopes, C. (Eds.). (2021). NANDA International

Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023. Thieme.

Maas, M. L. (2018). Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of Health

Outcomes (S. Moorhead, E. Swanson, M. Johnson, M. Maas, & M. L. Maas, Eds.).

Elsevier.

Wagner, C. M. (2018). Nursing Interventions Classification (NIC) (H. K. Butcher, G. M.

Bulechek, J. M. Dochterman, & C. M. Wagner, Eds.). Elsevier


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