Historia Clinica Neumonia.
Historia Clinica Neumonia.
Historia Clinica Neumonia.
DOCENTE:
AMANDA AGUILAR
CICLO ACADÉMICO
CUARTO “C”
PERIODO ACADÉMICO
GUARANDA - BOLIVAR
Carrera de Enfermería
Historia Clínica
Paciente de 18 años, de sexo masculino, que acude al hospital IEES Guaranda - Dr.
Humberto del Pozo Saltos, acompañado de sus padres al área de emergencia, por disnea, el
mismo que se encuentra orientado en tiempo y espacio, irritable, con un cuadro clínico
se identifica que posee dolor de garganta, respiración con sibilancia, tos seca, dolor de pecho,
neumonía la produce la bacteria Chlamydia pneumoniae. Por otro lado, como tratamiento se
le manda reposo relativo, incluyendo antipiréticos como paracetamol C/8 horas, alternando
respuesta, el cual se lleva a cabo de forma planificada, sigue una sistemática para su
realización, se sigue una metodología y se valora de forma continua durante todo el tiempo
que sea preciso por la situación de la persona, es decir, es un proceso continuo. La enfermera,
por su parte, precisa de conocimientos y habilidades para ello, así como de una actitud
1. Datos de
Identificación:
Nombre:
DiegoAlexander
Apellido:
ChiluizaCando
Edad: 18 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Estudiante
Religión: Católico
Etnia: Mestizo
2. Motivo de consulta:
Paciente de 18 años, de sexo masculino, que acude al hospital IEES Guaranda - Dr.
Humberto del Pozo Saltos, acompañado de sus padres al área de emergencia, por disnea, el
mismo que se encuentra orientado en tiempo y espacio, irritable, con un cuadro clínico
3. Entrevista clínica:
Anamnesis
Sus padres quienes le acompañan relatan haber notado un empeoramiento del estado
físico general de su hijo, y señalan que presentó dificultad respiratoria, dolor del pecho, fiebre
general para la valoración con un médico de atención primaria el cual se transfiere de manera
Datos objetivos:
Datos subjetivos:
● Bronquitis
● Resfriados continuos
4. Enfermedad actual
5. Antecedentes personales
aplicadas.
6. Antecedentes familiares
Quirúrgicos: No refieren
Transfusionales: No refieren
Tóxico-Alérgicos: No refieren
Traumáticas: No refieren
7. Valoración cefalocaudal
Medidas Antropométricas
Peso: 29 kg
Talla: 1.34 cm
Carrera de Enfermería
Signos vitales
Temperatura: 39,8 ºC
SpO2: 87%
Fosas nasales: nariz tabique sin patología aparentes, normales, húmedas, permeables,
dificultad respiratoria.
productiva
presentes.
eliminaciones presentes.
Músculo esquelético:
8. Hábitos
2. Diagnóstico:
de enfermería para identificar las necesidades de salud de un paciente, la misma que se basa
en la observación y evaluación de los signos y síntomas del paciente, así como en la revisión
Actual)
Diagnóstico médico:
Exámenes complementarios:
pulmonar derecho, que borra parcialmente borde derecho de silueta cardiaca, que
compromete varios segmentos del lóbulo superior derecho compatible con neumonía
Bacteriana
Biometría Hemática
Hematocrito: 38.3%
Eosinófilos: 2.1%
Neutrófilos: 77,8%
Carrera de Enfermería
Basófilos: 0.3%
Linfocitos: 27.0%
Monocitos: 6.0%
Segmentados: 64%
Perfil hepático
Diagnóstico de enfermería:
piel seca.
disnea respiratoria.
determinar resultados e intervenciones enfermeras, plasmando este plan de actuación de forma escrita en un
plan de cuidados.
Tratamiento
● Reposo relativo.
● Codeisan y Tavanic
4. Ejecución
enfermeros. En esta etapa se valida el plan de cuidados, se documentan todos los cuidados, se
Actividades de enfermería
● Hidratación oral
● Fisioterapia en su horario
5. Evaluación
paciente y los resultados esperados. Es decir, evaluar es emitir un juicio sobre un objeto,
● La vía aérea se encuentra permeable, los sonidos respiratorios claros, no existe tos.
Bibliografías
2023.
https://www.paho.org/es/noticias/11-11-2011-neumonia-es-causa-principal-muerte-
Herdman, T. H., Kamitsuru, S., & Takao Lopes, C. (Eds.). (2021). NANDA International
Elsevier.