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    Este documento presenta el proceso de atención de enfermería para un paciente. Incluye secciones para recopilar datos personales y familiares, signos vitales, evaluación nutricional, exámen físico, análisis de datos, diagnósticos de enfermería, intervenciones planeadas, y evaluación del proceso. El objetivo general es guiar al estudiante de enfermería en la recolección de información relevante, identificación de problemas, planificación y evaluación del cuidado del paciente.

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    Este documento presenta el proceso de atención de enfermería para un paciente. Incluye secciones para recopilar datos personales y familiares, signos vitales, evaluación nutricional, exámen físico, análisis de datos, diagnósticos de enfermería, intervenciones planeadas, y evaluación del proceso. El objetivo general es guiar al estudiante de enfermería en la recolección de información relevante, identificación de problemas, planificación y evaluación del cuidado del paciente.

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    Este documento presenta el proceso de atención de enfermería para un paciente. Incluye secciones para recopilar datos personales y familiares, signos vitales, evaluación nutricional, exámen físico, análisis de datos, diagnósticos de enfermería, intervenciones planeadas, y evaluación del proceso. El objetivo general es guiar al estudiante de enfermería en la recolección de información relevante, identificación de problemas, planificación y evaluación del cuidado del paciente.

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    de 21

    CARATULA

    INTROCUCCION
    JUSTIFICACION
    OBJETIVOS
    ETAPA 1
    RECOLECCIÓN DE
    DATOS

    PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

    ANAMNESIS
    Datos personales y familiares

    Nombre del paciente:


    Edad:
    Sexo:
    Lugar de residencia:
    Lugar de nacimiento:
    Fecha de nacimiento:
    Hijos:
    Gestas:
    Religión:
    Nombre del padre:
    Nombre de la madre:
    Nombre del esposo:
    Motivo de caso:

    Observación:

    Entrevista:

    VALORIZACIÓN DEL ESTADO DE SALUD


    4ta. Visita
    SIGNOS VITALES 1ra visita 2da. Visita 3ra. Visita

    Temperatura
    Respiración
    Pulso
    F/C
    P/A

    EVALUACIÓN NUTRICIONAL
    Peso kgs
    Talla cms
    Estado Nutricional/ IMC

    OTROS SIGNOS EN EMBARAZADA


    AU
    FCF
    Presentación del feto

    Mov. Fetales
    Semanas de Emb. X AU
    Semanas de Emb. X FUR
    Fecha probable de parto

    DATOS PERSONALES Y FAMILIARES

    Antecedentes Personales:

    Médicos
    Diabetes Si No
    Hipertensió n Si No
    TB (Tuberculosis) Si No
    ITS (Infecció n de Transmisió n Sexual) Si No
    CA (Cá ncer) Si No
    Nefropatía Si No
    Asma Si No
    Desnutrició n Si No
    Discapacidad Si No
    Enfermedad Mental Si No
    Violencia Intrafamiliar Si No
    Convulsiones Si No
    Dengue Si No
    Malformació n congénita Si No
    Cardiopatía Si No
    Operaciones Si No
    Alergias Si No
    Toma algú n Mx, actualmente Si No
    Otros problemas de salud Si No

    Antecedentes Familiares:

    Diabetes Si No
    Hipertensió n Si No
    TB (Tuberculosis) Si No
    ITS (Infecció n de Transmisió n Sexual) Si No
    VIH/SIDA Si No
    CA (cá ncer) Si No
    Asma Si No
    Desnutrició n Si No
    Discapacidad Si No
    Enfermedad mental Si No
    Violencia intrafamiliar Si No
    Convulsiones Si No
    Otros problemas de salud Si No

    Antecedentes Socioeconómicos:
    Vivienda Alquila Propia
    Hacinamiento Si No

    TIPO DE VIVIENDA:

    Vivienda madera Block Otro


    Techo Lamina Teja Palma
    Piso Cemento Ladrillo Tierra
    Abastecimiento Chorro Pozo
    de agua
    Luz eléctrica Si No
    Higiene Bueno Regular Mala
    Drenaje Si No

    SANEAMIENTO AMBIENTAL

    Disposición de la basura Tiran Queman Otros


    Disposición de excreta Letrina Inodoro No tienen
    lavable
    Animales Coral Sin coral No tienen

    PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

    HÁBITOS

    Adicciones
    Consumo de drogas Si No
    Fuma Si No
    Ingiere bebidas alcohó licas Si No

    Alimentación
    Desayuno:

    Almuerzo:

    Cena:

    Vasos de agua que consume al día:

    Eliminación
    Defecació n durante el día:
    Orina durante el día:

    Actividad física
    Horas al día: Ejercicio:

    Descanso y sueño
    Horas de descaso: Horas de sueñ o:

    Higiene personal
    Bañ o general: Cepillado de dientes:
    Lavado de manos: Cambio de ropa:

    VIVIENDA SALUDABLE

    No. CARACTERISTICAS SI NO OBSERVACIONES


    Esta barrido y limpio el piso de los
    1
    ambientes de la casa y afuera.
    El piso es de torta o cemento el techo y
    2 paredes no albergan insectos y roedores.

    Está n separados los dormitorios de la


    3 cocina para evitar dormir con humo.

    En la cocina, hay una estufa mejorada


    4
    con chimenea.
    Mantiene los animales domésticos
    5 encerrados en un corral.

    6 Tiene un recipiente adecuado para la


    basura que se pudre y la entierran

    7 Se entierra la basura que no se pudre


    para evitar criaderos de insectos.

    Se mantiene limpio y tapado el inodoro,


    8 la cual debe estar distante de la casa.

    Desinfectan el agua para consumo


    9 humano y la mantienen en un recipiente
    apropiado.
    Se lavan las manos con agua y jabó n
    10 antes de cada comida y después de
    utilizar el inodoro.
    Se evita que el agua quede estancada
    11
    alrededor de la casa.
    Duermen las personas separadas y
    12 cambian la ropa de cama a cada 8 días.

    La vivienda tiene claridad y esta


    13
    ventilada.

    REVISION POR SISTEMAS

    Sistema Cardiovascular

     Su pulso y presió n arterial:

     Su piel:

     La oxigenació n:

    Sistema Gastrointestinal

    Sistema Genitourinario

    Sistema Respiratorio

    Músculo esquelético:
    Extremidades Superiores:

    Extremidades Inferiores:

    EXAMEN FÍSICO
    Cabeza:

    Cara:

    Nariz:

    Ojos:

    Oídos:

    Boca:

    Cuello:

    Tórax:

    Pulmones:

    Corazón:

    Abdomen:

    Espalda y columna:

    Extremidades superiores:

    Extremidades inferiores:

    ANALSIS DE DATOS

    DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS


    PERCEPCION DE LA ENFERMERA
    AYUDA NO AYUDA

    PERCEPCION DEL PACIENTE

    AYUDA NO AYUDA
    LISTADO DE PROBLEMAS

    PRIORIZACION DE PROBLEMAS
    ETAPA 2
    DIAGNÓSTICO DE
    ENFERMERÍA

    DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
    PROBLEMA relacionado con ETIOLOGIA, evidenciado SIGNOS SINTOMAS, dominio,
    NANDA

    clase, codigo
    NANDA
    ETAPA 3
    INTERVENCIONES
    DE ENFERMERÍA
    PLANEACION

    PLAN DE ATENCION
    Paciente: _________________________________________________________________________ Lugar: __________________________________________________
    Dx. Médico: ______________________________________________________________________ Edad: ____________________________________________________
    Fundamentación
    Dx. De Enfermería Metas Acciones Evaluación
    científica

    f. ______________________________________________ f. ____________________________________________

    ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA PACIENTE


    ETAPA 4 EVALUACION DEL
    PAE
    EVALUACION DEL PROCESO
    VALORACION

    DIAGNOSTICO

    INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

    EVALUACION DE LAS ACCIONES


    CONCLUCIONES.
    ANEXOS
    Universidad Panamericana
    Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud
    Técnico Universitario en Enfermería

    PLAN EDUCACIONAL

    Estudiante: _____________________________________________________________________________ No. De carne: ___________________________________


    Lugar: ___________________________________________________________________________________ Fecha: ___________________________________________

    OBJETIVO TEMA RECURSOS TIEMPO EVALUACION


    Humanos

    Físicos

    Materiales

    f. ______________________________________________ f. ____________________________________________

    ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA PACIENTE

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