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Neumonias 2012

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD


DEL ADULTO (NAC)

OBJETIVO:
Entregar información al alumno que le permita reconocer síntomas y signos
sospechosos de Neumonía.
Conocer los métodos de diagnóstico de una neumonía comunitaria
Conocer esquemas de tratamiento para los distintos tipos de neumonías

DEFINICIÓN

• Es la infección que compromete el parénquima pulmonar producido por la invasión


de microorganismos de adquisición extrahospitalaria.
• La Rx de Tórax muestra infiltrados parenquimatosos nuevos que no se explican por
otra causa, acompañado al menos de uno de los siguientes criterios:
– Tos con o sin expectoración
– Fiebre sobre 37,8°C o bien hipotermia bajo 35°C
– Leucocitosis > 10.000/mm3 o leucopenia < 4.000/mm3
• Se debe precisar la relación temporal, ya que se excluyen de esta definición los
pacientes cuyos síntomas aparecen después de 72 horas de hospitalización o antes
de 10 días de su alta hospitalaria.

NOMENCLATURA NAC
• Neumonías alveolares:
– Inflamación con exudación fibrinosa, predominantemente intraalveolar, que
no respeta límites segmentarios, y habitualmente muestra un broncograma
aéreo.
• Bronconeumonia:
– Inflamación en los alvéolos que rodean las vías aéreas inicialmente
comprometidas, con una distribución segmentaria o de múltiples pequeños
focos de condensación

• Neumonitis:
– Inflamación con exudado predominantemente intersticial, con relativo
respeto de los espacios alveolares
Estos tipos o patterns de neumonía producen diferentes manifestaciones clínicas
radiológicas,
2
PATOGENIA
• Los microorganismos pueden llegar a las vías aéreas inferiores y alvéolos por cinco
mecanismos:
– Aspiración de contenido naso o bucofaríngeo durante el sueño. Es el
mecanismo de contagio más frecuente.
– Inhalación de gérmenes ambientales: agentes virales, legionella, bacilo de
Koch.
– Vía hematógena
– Por contiguidad de focos infecciosos vecinos:
Abscesos subfrénicos, ruptura esofágica
– Por inoculación directa: Aerosoles contaminados, heridas penetrantes
torácicas, punción pleural.
MECANISMOS DE DEFENSA RESPIRATORIOS (NAC)
• Todas las personas inhalan y aspiran gérmenes, pero no se enferman gracias a que
existe un equilibrio entre el huésped y el agente patógeno
• Colonización: En condiciones normales las vías aéreas superiores están colonizadas
por gérmenes escasamente patógenos, como anaerobios, streptococo viridans,
moraxella catarrhalis. La aspiración de estos microorganismos no causa enfermedad,
a menos que ocurra en grandes cantidades o existan graves alteraciones de la
inmunidad local y/o general.
Existe colonización transitoria por gérmenes más agresivos (neumococo, H.
influenzae staphylococo) en trastornos de los mecanismos de defensa generales o
locales ej. Tabaquismo, infección viral, diabetes.
• Aspiración de pequeñas cantidades de secreciones orofaringeas: ocurre hasta el 50%
de los sujetos sanos durante el sueño, y esto aumenta cuando existe compromiso del
sensorio, abuso de alcohol o sedantes y alteraciones del mecanismo de deglución.
• Alteración de los mecanismos de defensa de árbol respiratorio.
Colonización Aspiración

Tabaquismo Microaspiración normal


Infección viral Alcoholismo
Diabetes AVE
Alcoholismo TEC
Mal estado general Alteración deglución
Neoplasias Uso depresores SNC
Antibióticos

Mecanismos de defensa
Árbol respiratorio
Vías de conducción Zona de intercambio gaseoso
Tos y estornudo
Saliva Líquido de la superficie
Anatomía vía aérea alveolar
IgA y otras Igs Opsoninas IgG1, IgG2
Transporte y actividad mucociliar Macrófagos alvéolares
Competencia microbiana de flora nativa Polimorfonucleares

Neumonia

Ref.: Cruz Mena: En: Aparato Respiratorio Fisiología y Clínica


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CONSIDERACIONES GENERALES DE NAC

• Constituye una enfermedad común que puede ser muy severa.


– Es la tercera causa de muerte en Chile.
– Primera causa de muerte por enfermedades infecciosas.
– 50% de decesos por Enf. Respiratoria en adultos son atribuibles a la
neumonía.
– Primera causa específica de muerte en la población > 80 años de edad.
– 20% requiere de hospitalización.
• Mortalidad en pacientes:
– En pacientes ambulatorios varía entre 1-5%
– En pacientes hospitalizados: 25%
– En pacientes hospitalizados en UCI: 40-50%
• Es una enfermedad que se asocia frecuentemente a patología coexistente que se
agrava: EPOC, Diabetes, IRC, IC, IHC, Neoplasias, Enf. Neurológica Crónica
• En los años 90, muchos de los patógenos respiratorios se han hecho resistentes.

ETIOLOGIA DE LA NAC

• Diferenciar en personas con inmunidad normal o levemente alterada, de aquellos


pacientes inmunodeprimidos.
• Existen etiologías infecciosas y no infecciosas (aceites, gases, ácidos, alcalis,
radioterapia, inmunológicas).
• De las etiologías infecciosas destacan: bacterias, virus, hongos, parásitos.
• En los estudios diseñados para estudiar los agentes causales, en 40 a 50% no se
identifica el agente patógeno.
• El streptococo pneumoniae es el principal patógeno respiratorio aislado en la NAC
del adulto, siendo responsable de 16% de casos tratados ambulatoriamente y de
alrededor de 22% de los casos admitidos al hospital y UCI.
• Un tercio de los casos son causados por un conjunto de varios organismos: H
influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus respiratorio, S. aureus, bacilos
gram(-) y L pneumophila, siendo cada uno responsable de < 10% de los casos
• La distribución de los microorganismos varía escasamente en los 3 niveles de
atención: ambulatorio, sala de cuidados generales y UCI.
• En Chile, la etiología de NAC en el adulto hospitalizado es similar a la comunicada
en estudios extranjeros.
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Definiciones de Neumonía según ATS/IDSA

Neumonía de la comunidad (CAP)


Pacientes con Neumonía que no cumplen con criterios de HCAP, HAP, o VAP
Neumonía asociada a cuidado de salud (HCAP)
Hospitalizados por más de 2 días en una unidad de cuidados de salud, dentro de los últimos
90 días previo a la neumonía.
Residentes en casas de reposo.
Enfermos que asisten a clínicas de hemodiálisis u hospitales
Enfermos que han recibido tratamiento endovenoso o inmunosupresor o tratamiento de
lesiones dentro de los 30 días previa a la infección
Neumonía adquirida en el hospital (HAP) la que ocurre después de 48 horas de
hospitalizado
Neumonía asociado al ventilador mecánico (VAP) neumonía que ocurre después de 48 a
72 horas post intubación

Etiología de la NAC según grupo de pacientes

Grupo de pacientes Etiología


Comunitaria ambulatoria Pocos estudios
Desconocido en el 40-50% de los casos
Cultivo de esputo: neumococo 9-20%
Serología: micoplasma 13 a 37%; clamidia 17%;
legionella 0,7 a 13%; virus 36%
Casas de reposo Stafilococo dorado meticilino resistente
Bacterias gram(-)
Micobacterio TBC
Virus (adeno, VSH, Influenza)
Hospitalizados no UCI S. Pneumoniae 20 – 60%
H influenzae 3-10%
Legionella, S. aureus, Gram (-) y virus 10%
Atípicos 40-60%, generalmente mixtos
Desconocidos 20 – 70%
Hospitalizados UCI S. Pneumoniae 33% Legionella
H.Influenzae
S. aureus
C. pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Enterobacterias (hasta 22%)
P.seudomonas aeruginosas 10-15%
Desconocidos 50-60%
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Factores de Riesgo de Patógenos Específicos en NAC

Condición general Situación específica Gérmenes probables

Hábitos Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios, gram(-), TBC


Anaerobios
Mala Higiene Oral
Comorbilidad EPOC S. Pneumoniae, H. Infl, M. catarralis.
Disfunción esplénica S. Pn, H. Inf,
Sospecha aspiración Anaerobios, neumonitis química
Bronquiectasias P. aeruginosas, S. aureus
Obstrucción Anaerobios
endobronquial
Terapia esteroidal P.aeruginosa, Aspergillus
crónica
Antibiótico Pneumococo resistente, gram(-)
recientemente
Infección VIH reciente S. Pneumoniae, H Influenzae, M
Tuberculosis
VIH Antigua Además de los gérmenes anteriores P.
Jirovecii, criptococcus, Histoplasma,
Aspergillus, Micobacterias atípicas, P.
Aeruginosa, H. Influenzae
Residencia Hogar de Ancianos S. pneumoniae, gram(-)
Viajes Clamidia, influenza, VSH, TBC, Micosis,
Virus hanta
Exposiciones Murciélagos Histoplasma capsulatum
Pájaros C. Psittaci, Criptococo neoformans
Conejos Histoplasma capsulatum
Gatas parturientas, Francisella tularencis, Coxiella burneti
granjas
Rata de cola larga Virus Hanta
Influenza en comunidad Influenza, S. Pneumoniae, S. Aureus, H.
Influenzae.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Variadas formas de presentación
• Más frecuente:
– Compromiso del estado general, fiebre, calofríos, dolor tipo puntada, tos,
expectoración muco purulenta, dificultad respiratoria
• Examen físico:
– Taquicardia, taquipnea, fiebre
– Signos focales en el examen pulmonar:
• Signos de condensación (matidez y crepitaciones)
• Puede ser normal en etapas iniciales, neumonías intersticiales
• En ancianos se ve cuadro atípico:
– Anorexia, letargo, tos escasa, sin fiebre y/o descompensación de patologías
previas.
• El diagnóstico de neumonía es clínico- radiográfico:
– La historia clínica y el examen físico sugieren la presencia de una infección
pulmonar, pero el diagnóstico de certeza se establece cuando se confirma la
presencia de infiltrados pulmonares recientes en la radiografía.
• El cuadro clínico y hallazgos radiológicos no permiten predecir con certeza el
agente etiológico de la infección pulmonar.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• La radiografía de tórax frontal y lateral debe ser uno de los exámenes de rutina en el
diagnóstico y evaluación de paciente con NAC.
• Permite:
– Confirmación del diagnóstico clínico
– Establecer su localización y extensión
– Detección de complicaciones
– Diferenciación de otras patologías
– Evaluación de patologías concomitantes (neoplasias, enfisema,
bronquiectasias)
– Seguimiento de pacientes de alto riesgo
• El patrón radiográfico puede ser de tipo condensación, tipo bronconeumónico y de
tipo intersticial.
• La cavitación es más frecuente en presencia de gérmenes tipo staphilococo, gram(-)
y bacilo de Koch
• Imagen de derrame pleural: Streptococo pneumoniae, H. influenzae, TBC.
• Resolución de infiltrados radiográficos
– Suele ser más lenta que la mejoría clínica
– Resolución completa: 50% de los pacientes a las 2 semanas de evolución;
64% a las 4 semanas; 73% a la 6 semanas.
– Resolución es más lenta en N. neumocócica bacteriémica, legionella, adultos
mayores, EPOC, neumonía multilobar, pacientes hospitalizados.
– Resolución es más rápida en M. pneumoniae, C, pneumoniae, virus
respiratorios.
– Control radiológico: 4–6 semanas si evolución clínica es favorable.
– Repetir radiografía en búsqueda de cáncer pulmonar en todos los pacientes
fumadores > 60 años, con neumonía; y en todos los pacientes con síntomas y
signos respiratorios persistentes después de 6-8 semanas de evolución
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TINCIÓN DE GRAM DEL ESPUTO


• Sólo algunos pacientes tienen esputo y no todas las muestras son adecuadas.
• Una buena muestra tiene menos de 10 células escamosas y/o más de 25
neutrófilos/campo mayor.
• No sirve para gérmenes atípicos.
• Sirve para micobacterias, legionella, hongos, pneumocistis.
• Se utiliza en pacientes con NAC grave o con complicaciones en la evolución
• No usar en pacientes ambulatorios.

CULTIVO DE EXPECTORACIÓN

• Para que el resultado de este examen tenga algún impacto en el manejo clínico:
– Los pacientes deben producir muestras de expectoración purulenta.
– Las muestras deben ser obtenidas, transportadas y analizadas según criterios
estrictos.
– No utilizar antibiótico previo a su toma.
– Practicar este examen en los pacientes con NAC hospitalizados, NAC graves
o en aquellos que no mejoran con el tratamiento empírico.
– Su realización no debe retrasar el inicio de antibiótico
• Sin embargo este examen tiene baja sensibilidad y especificidad

BACILOSCOPÍA Y CULTIVO DE KOCH EN DESGARRO


• Se recomienda en pacientes con tos persistente y compromiso del estado general

HEMOCULTIVOS
• Positividad fluctúa entre 4-18% en pacientes hospitalizados.
• Practicar 2 hemocultivos, antes de iniciar el tratamiento antibióticos, en pacientes
ingresados al hospital y en enfermos que no responden al tratamiento empírico
inicial.
• Es bastante específico, fácil de realizar y económico

ESTUDIO DEL DERRAME PLEURAL

• Se realiza si existe derrame.


• Solicitar gram y cultivo, estudio citoquímicos, pH si hay empiema.

SEROLOGÍA

• Detección de Ac’ séricos (clases IgG e IgM) frente a M pneumoniae, C pneumoniae


y L pneumophila.
• Obtener muestras pareadas para serología (fase aguda y convalescencia) en todos los
pacientes con NAC grave, en aquellos que no responden a agentes β- lactámicos y
en pacientes con riesgos epidemiológicos específicos o en quienes obtener un
diagnóstico microbiológico específico es importante por razones de salud pública.
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DETECCIÓN DE ANTIGENO ESPECÍFICO
• Streptococo pneumoniae:
– Mediante inmunocromatografía (ICT) es posible detectar antígenos
pneumocócicos en orina en forma rápida, con alta sensibilidad y
especificidad.
– No se produce ahorro significativo con el uso de ICT. Se recomienda en
NAC grave, si la prueba esta disponible localmente.
• Legionella pneumophila:
– Antígeno del serotipo 1, mediante muestras de orina por método
inmunoenzimáticos en casos de NAC graves
• Virus influenza A y B:
– En hisopados o aspirado nasofaringeo, con sensibilidad y especificidad de un
90%. Se solicita en adultos con neumonía hospitalizada y ancianos durante
época de alta incidencia de influenza.

TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS INVASORAS EN NAC


• Fibrobroncoscopía en pacientes graves en quienes la precisión del agente etiológico
permitiría optimizar su manejo
– Catéter telescopado protegido: recuento semicuantitativo de colonias de
>103 UFC/ml
– Lavado broncoalveolar: recuento de >104 UFC/ml.

El último consenso sobre neumonías de las Sociedad de Enfermedades Infecciosas y


Sociedad Americana de Tórax 2007 propone un esquema de indicaciones clínicas de
pruebas diagnósticas.

Indicaciones de estudios diagnósticos en Neumonía Comunitaria

Indicación Hemocultivo Cultivo Antígenos urinarios Otros


esputo
Legionella Neumococo
UTI X X X X LBA, aspirado
Falla terapia X X X
Infiltrados cavitarios X X TBC, hongos
Leucopenia X X
Alcoholismo X X X X
Enf. Hepática crónica X X
EPOC y bronquiectasia X
Aesplenia X X
Viaje últimas 2 semanas X Según lugar
Derrame pleural X X X X
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OTROS EXÁMENES EN NAC

• Exámenes de laboratorio hematológicos y bioquímicos no son de utilidad para


precisar la etiología de NAC.
• Son importantes para establecer el pronóstico de la neumonía y ayudar a decidir la
hospitalización y tipo de tratamiento.
• En pacientes jóvenes con NAC, de manejo ambulatorio, sin factores de riesgos, no
es necesario solicitar exámenes complementarios.
• Solicitar: hemograma, pruebas de función hepática y renal, glicemia, proteína C
reactiva, oximetría de pulso, en pacientes con NAC y patologías concomitantes.
• Gases arteriales en pacientes hospitalizados.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN NAC


• Edad sobre 65 años
• Presencia de enfermedad agregada: EPOC, bronquiectasias, DM, falla renal crónica,
alcoholismo crónico, enf. cerebrovascular, desnutrición, antecedentes de
esplenectomía y malignidad.
• Signos físicos que pueden predecir curso complicado: frecuencia respiratoria > 30
resp/min; p diastólica < 60 mmHg o sistólica < 90 mmHg; pulso > 120min;
confusión; evidencia de localización extrapulmonar; y temperatura < 35°C o >
40°C.
• Hallazgos de laboratorio:
– Recuento de blancos < 4000/mm3 o > 30.000/mm3; hematocrito < 30% o
Hb < 9gr%
– PaO2 < 60mmHg; PaCO2 > 50mmHg o pH <7.3 respirando aire ambiental.
– Creatininemia >1.2 mg/dl o BUN > 20mg/dl o acidosis metabólica, o
coagulopatía.
– Compromiso radiológico: multilobar o bilateral, cavitación, derrame pleural,
o rápida progresión radiológica (> 50% en 48 hrs)
• Condiciones socio-económicas desfavorables
• Fracaso a tratamiento antibiótico previo.
• Historia de hospitalización dentro del año previo.

NEUMONIA GRAVE DEL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD


• Es aquella que necesita de la vigilancia y monitorización en una UCI.
• Representa entre 10-30% de los pacientes hospitalizados por neumonía.
• La tasa de complicaciones, estadía en el hospital y mortalidad son elevadas.

• Criterios originales de gravedad según Sociedad Americana de Tórax (ATS)


• F/R >30 resp/min en la admisión
• PO2/FIO2 < 250mmHg en la admisión
• Necesidad de ventilación mecánica
• Compromiso radiográfico bilateral o multilobar
• Aumento > 50% infiltrados pulmonares en 48 horas
• Shock (PAS < 90 ó PAD < 60mmHg)
• Necesidad de fármacos vasoactivos > 4 horas
• Diuresis < 20ml/hora ó < 80ml 4 horas
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Criterios modificados de la ATS

Criterios mayores (presencia de un criterio)


– Necesidad de ventilación mecánica
– Presencia de shock séptico

Criterios menores (presencia de > 2 criterios)
– Presión sistólica < 90mmHg
– Compromiso radiográfico multilobar
– PaO2/FIO2 < 250 mmHg
– Confusión mental
– Frecuencia respiratoria > o más 30 resp/pm
– Hipotermia ( T < 36°C)
– Nitrógeno ureico > 20mg/dl
– Leucopenia < 4000/mm3
– Trombocitopenia < 100.000/mm3
– Otros Criterios: Alcoholismo, cirrosis, asplenia, hipoglicemia, hiponatremia,
acidosis metabólica, hiperlactacidemia.

Criterios de la Sociedad Británica de Tórax (BTS) (CURB-65)
– Frecuencia respiratoria > 30 resp/min
– Presión diastólica < 60mmHg
– Nitrógeno ureico > 20mg/dl
– Confusión mental de reciente aparición
A cada factor de le asigna un punto, y los autores siguieren que los pacientes con 0 a 1
punto pueden ser tratados de forma ambulatoria, aquellos con 2 puntos deben ser ingresados
al hospital y quienes tengan 3 o más debieran ingresar a UCI.
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Recomendaciones Evaluación Gravedad Pacientes Con Nac Ambulatorio,
según Sociedad Chilena de Enfermeda des Re spiratorias (SER)

Edad mayo r 65 años.


Presencia de co morbilidad.
Estado mental alertado.
Frecuencia cardíaca > 120 latidos/min.
Hipoten ció n arterial (PA< 90/60mmHg).
Frecuencia respiratoria > 20 resp/min
Rx tórax: NAC multilobar, cavitación , derrame pleural.
SaO 2 < 90% con FiO 2 ambiental
Presencia de co morbilidad descompen sada.
Factores sociales y problemas de adheren cia al tratamiento.

Ninguno 1 factor > 2 factores

Manejo Juicio clínico Manejo en el


am bulatorio hospital

TRATAMIENTO DE LA NAC
• El tratamiento antimicrobiano apropiado reduce la duración de la sintomatología
asociada a la neumonía, el riesgo de complicaciones y la mortalidad.
• En la mayoría de los casos, no es posible identificar el agente etiológico.
• El tratamiento antimicrobiano es empírico.
• En Chile 1/3 de las cepas de S. pneumoniae muestra susceptibilidad disminuida a
penicilina, resistencia a eritromicina (10-15%) y cefotaxima (2-10%)
• Medidas generales:
• Reposo en cama
• Hospitalización: ver criterios
• Hidratación adecuada
• Analgésicos
• Oxigenoterapia
• Kinesioterapia respiratoria
• Inicio precoz de antibiótico
• Tratamiento de patologías concomitantes
• Prevención de tromboembolismo pulmonar
• Normas de la ATS, adaptadas a la realidad nacional, basadas en estudios
epidemiológicos locales.
• Se clasifica a los pacientes con NAC en cuatro categorías de riesgo de acuerdo
a las siguientes variables clínicas: Edad; presencia de comorbilidad específica;
estimación de la gravedad en el momento de la evaluación inicial; lugar de
manejo (ambulatorio, sala de cuidados generales, UCI)
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CLASIFICACIÓN GRUPOS DE LA ATS

• Grupo 1: pacientes < 65 años, sin comorbilidad, de manejo ambulatorio.


• Grupo 2: pacientes > 65 años, y/o comorbilidad, de manejo ambulatorio.
• Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales, que tienen criterio
de gravedad moderado.
• Grupo 4: pacientes con NAC grave que deben ser manejados en UCI

En la guía conjunta de la Sociedad Norteamericana de Enfermedades Infecciosas y la
Sociedad de Enfermedades Respiratorias de 2007, al recomendar tratamiento antibiótico se
hace una diferencia entre tratamiento empírico, que tiene una racionalidad, y dirigido al
germen. En la aproximación empírica, los pacientes se clasifican en ambulatorios y
hospitalizados. Pacientes hospitalizados se dividen entre los que van a sala común y los que
van a la UCI.

Tratamiento pacientes ambulatorios


Grupo I. Pacientes previamente sanos sin uso de antibióticos en últimos 3 meses.
Grupo II. Con comorbilidades
Tratamiento pacientes hospitalizados
Grupo III. Sala común
Grupo VI. Unidad de Cuidados Intensivos
Consideraciones especiales
Riesgo de Pseudomonas
Sospecha de Staphylococcus aureus de la comunidad meticilinorresistente
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Recomendaciones Tratamiento Antimicrobiano
Empírico Pacientes con NAC, Ambulatorios

Categoría Antibiótico de elección Régimen alternativo

Grupo1 Amoxicilina 1 gr cada 8hrs Eritromicina 500mg cada


vía oral x 7 días 6 hrs vía oral, por 7 días
o Claritromicina 500mg
cada 12 hrs, por 7 días; o
Azitromicina 500mg cada
24 hrs, vía oral por 5
días.
Grupo2 Amoxicilina-Ácido Eritromicina 500mg cada
Clavulánico 500/125mg 6 hrs, vía oral por 7 días,
cada 8hrs u 875/125mg Claritromicina 500mg
cada 12 hrs vía oral x 7 días cada 12 hrs, vía oral por
o, Cefuroximo 500mg cada 7 días, o Azitromicina
12 hrs vía oral x 7 días 500mg cada 24 hrs, vía
Levofloxacino 750 mg al día oral, por 5 días.
o Moxifloxacino 400 mg al Levofloxacino 750 mg/día
día por 7 días o Moxiflocina 400 mg/día

Recomendaciones pacientes de manejo ambulatorio

• Confirmación de diagnóstico con Rx de Tórax.


• Antibiótico prescrito debe ser administrado precozmente, antes de 8 horas de
realizado el diagnóstico.
• Reposo en domicilio, control de temperatura, hidratación oral e inicio antibiótico
oral.
• Control al finalizar tratamiento antibiótico, o inmediatamente en caso de evolución
desfavorable: fiebre > 3 días de duración, aumento de la dificultad respiratoria,
compromiso del estado general, aparición de criterios de gravedad.
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Recomendaciones Tratamiento Antimicrobiano


Empírico Pacientes con NAC, Hospitalizados
Categoría Antibiótico de elección Régimen alternativo
Grupo 3 Ceftriaxona 1-2gr/día EV, o Amoxicilina/ác. Clav
Cefotaxima 1gr cada 8hrs EV o 1.000/200mg c/8h EV, o
Levofloxacino 750 mg/día o Amoxicilina/sulbactam
Moxifloxacino 400 mg/día 1.000/500mg c/8h EV, o
Ampicilina/Sulbactam
En presencia de : 1.000/500mg c/8h EV
Fracaso tratamiento con β En presencia de:
lactámicos Fracaso tratamiento con β
Serología positiva para lactámicos
mycoplasma sp, chlamydia sp, Serología positiva para
legionella sp. mycoplasma sp, chlamydia sp,
Se recomienda agregar : legionella sp.
Eritromicina 500mg c/6hr EV o Se recomienda agregar:
VO. Claritromicina 500mg c/12h Eritromicina 500mg c/6hr EV o
VO, o Azitromicina 500mg/día VO. Claritromicina 500mg c/12h
VO VO, o Azitromicina 500mg/día
VO

Recomendaciones pacientes con NAC hospitalizados en sala común

• En servicio de urgencia evaluar gravedad y medir saturación arterial de oxigeno con


oximetría de pulso y corregir si está bajo de 90%.
• Solicitar 2 hemocultivos antes de uso de antibióticos.
• Detección rápida de virus respiratorio durante la época de alta circulación de virus
en la comunidad.
• Si se detecta infección por virus influenza A o B, indicar aislamiento respiratorio y
prescribir terapia antiviral.
• La duración del tratamiento antibiótico es de 7-10 días
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Recom endaciones Tratam iento Antimicrobiano


Empírico Pacientes con N AC , Hospitalizados

Categ or ía An tib ió tico d e elecció n Rég imen altern ativo


Grupo 4 C ef tria xon a 2 gr/ día EV, o Am oxicilina /á c. C la v
C ef ota xim a 1g r cad a 8h rs EV 1.0 00 /2 00 m g c/8 h E V, o
Am oxicilina /su lb act am
1.0 00 /5 00 m g c/8 h E V, o
Aso ciad o a :
Am picilina /Su lba cta m
Eritrom icina 50 0m g c/6 hr EV,
1.0 00 /5 00 m g c/8 h E V
Le vo floxa cina 0 .5 -1g r/ dí a EV, o
M oxiflo xacin a 4 00 m g/d ía E V
Aso cia d o a:
Erit rom icina 5 0 0m g c/ 6h r EV,
Le vof lo xa cin a 0 .5 -1 gr/d ía EV, o
Mo xifloxa cina 40 0m g /d ía E V

Recomendaciones pacientes hospitalizados UCI


• El tratamiento antibiótico empírico debe ser combinado y administrado por vía
parenteral.
• El antibiótico prescrito debe administrarse idealmente antes de 4 horas de realizado
el diagnóstico.
• La duración del tratamiento antibiótico fluctúa entre 10-14 días

Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales


• Pacientes con sospecha de neumonía aspirativa
– Régimen de elección: Ceftriaxona 1-2g/día vía EV o cefotaxima 1g cada 8 h
vía EV.
– Régimen especial: Agregar clindamicina 600 mg cada 8 h vía EV o
metronidazol 500mg cada 8 h vía EV en las siguientes situaciones clínicas:
• Presencia de expectoración pútrida
• Enfermedad periodontal severa
• Alcoholismo
• Sospecha de aspiración gástrica mayor
• Cavitación o absceso pulmonar en la radiografía de tórax
En el cambio a la vía oral se recomienda: Clindamicina 300mg c/6h, amoxicilina/ácido
clavulánico 500/125mg cada 8h o 875/125 mg cada 12h, o amoxicilina 750-1.000 mg cada
8h asociado a metronidazol 500mg cada 8 h. Duración del tratamiento: 10-14 días
• Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa
– Bronquiectasias
– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
– Tratamiento corticoesteroidal crónico (prednisona o equivalente >
10mg/día)
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Régimen de elección: Ceftazidima 2 g c/8h EV o piperacilina/tazobactam 4,5 g c/8h EV,
asociado a ciprofloxacina 500-750 mg c/12h EV o VO.
Régimen alternativo: Imipenem 500mg c/6h EV o cefepime 1-2 g c/12h EV, asociado a
ciprofloxacina 500-750 mg c/12h EV o VO

Recomendaciones de terapia empírica inicial de la Sociedad Americana de


Enfermedades Infecciosas y Sociedad Americana de Tórax (IDSA-ATS 2007)
Grupo I: Nuevos macrólidos: Claritromicina y Azitromicina
Amoxicilina en altas dosis (no cubre atípicos)
Grupo II: betalactámicos más inhibidor de Betalactamasa
Cefalosporina de II generación
Nueva quinolona. Moxifloxacino o Levofloxacino (750 mg)
Grupo III: Betalactámicos de tercera generación m+as um macrólido
Quinolona de nueva generación
Grupo IV: Betalactámicos de tercera generación más uma quinolona

Criterios de estabilidad clínica para decidir el cambio del antibiótico a la vía oral
• Signos vitales estables durante 24 horas: Frecuencia cardíaca < 100 latidos/min,
presión arterial sistólica > 90 mmHg, frecuencia respiratoria < 24 respiraciones/min,
temperatura < 37,8° C
• Mejoría significativa y/o resolución de los síntomas respiratorios
• Ausencia o disminución de los requerimientos de oxígeno
• Estado mental normal o retorno a la condición basal
• Tubo digestivo funcionante o capaz de ingerir el antibiótico vía oral

Criterios de estabilidad clínica para decidir el alta hospitalaria


• Haber cumplido los criterios de cambio a la vía oral
• SaO2 > 90% respirando aire ambiente o con bajo flujo de oxígeno
• Las comorbilidades deben estar compensadas
• Ausencia de factores psicosociales que contraindiquen el manejo ambulatorio

Antibióticos prescritos en el cambio a la vía oral


• Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg c/8 h o 875/125 mg c/12h
• Cefuroxima 500mg c/12 h
• Claritromicina 500 mg C/12h
• Levofloxacina 750 mg/día o
• Moxifloxacino 400 mg/día

Diagnóstico diferencial de la NAC


• Tuberculosis pulmonar
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Tromboembolismo pulmonar
• Atelectasia pulmonar
• Neumonitis por hipersensiblidad
• Daño pulmonar por fármacos
• Daño pulmonar por radioterapia
• Enfermedad pulmonar neoplásica primaria y metastásica
• Linfangiosis carcinomatosa
17
• Enfermedad colágeno - vascular: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea,
granulomatosis de Wegener, Síndrome de Churg-Strauss
• Sarcoidosis
• Neumonía eosinofílica
• Neumonía en organización criptogénica

FALLA CLÍNICA EN NAC


• Se refiere a falta de respuesta a tratamiento empírico inicial, si luego de 72 h de
tratamiento antibiótico, no presenta mejoría significativa de los síntomas
respiratorios, persistiendo fiebre (>38°C), deterioro progresivo del intercambio
gaseoso con necesidad de ventilación mecánica, desarrollo de shock o sepsis grave,
o presenta progresión rápida de los infiltrados pulmonares en la radiografía.
• Las principales causas son:
• Retardo en la resolución clínica
• Uso de antibióticos inapropiados
• Presencia de un patógeno resistente
• Patógeno no cubierto por el tratamiento empírico inicial
• Sospecha de inmuno supresión
• Complicaciones de la neumonía: Cavitación, absceso, empiema, SDRA,
infección extrapulmonar.
• Causas no infecciosas: IC, Tromboembolismo pulmonar, Ca Bronquiolo
alveolar, BOOP, línfoma, hemorragia alveolar, neumonitis intersticial aguda,
etc.

PREVENCIÓN DE NAC
• Acciones Comunitarias:
– Evitar hacinamiento
– Evitar alcoholismo
– Evitar tabaquismo
• Programas de vacunación
• Acciones en el Huésped:
– Consejo nutricional
– Control de las enfermedades crónicas
– Vacunación de la población de riesgo

VACUNACIÓN ANTINEUMOCOCICA
• Adultos sanos > 65 años
• Portadores de enfermedades crónicas: cardiopatías, EPOC, nefropatías, DM, cirrosis
hepática, pérdida crónica de LCR, asplenia funcional o anatómica, alcoholismo,
tabaquismo
• Inmunocomprometidos, incluyendo infección por VIH
18

R e c o m e n d a c io n e s d e r e v a c u n a c ió n
a n t in e u m o c ó c ic a
C a t e g o r ía s d e r i e s g o R e c o m e n d a ció n d e re v a c u n a ció n

A d u l to > 6 5 a ñ o s S ó lo a q u e ll o s q u e r e c i b i e r o n l a 1 a
d o s is a n t e s d e lo s 6 5 a ñ o s y s e
v ac unaron hac e m ás de 5 años

P o r t a d o re s d e e n f e r m e d a d e s N o s e r e c o m ie n d a 2 d a d o s i s
c r ó n ica s
P a c ie n t e s i n m u n o c o m p ro m e t i d o s R e v a c u n a r a lo s 5 a ñ o s.
> 2 a ños de e dad A d m i n i s t r a r 2 d a d o s is l u e g o d e 3
a ñ o s s i e l p a c i e n te t e n ía m e n o s d e
1 0 a ñ o s a l r e c ib i r l a p r im e r a d o s i s

In d ic a c io n e s d e la v a c u n a a n tiin flu e n z a

A d u lto s sa no s > 6 5 añ o s
P o rta d o re s d e e n fe r m e d a de s c r ón i c a s: c a r d io p a tía s, EP O C ,
n e fr op a tía s, D M , c i rro s i s h e p á ti ca , p é r di d a c ró ni ca d e L C R ,
a s p l e n i a f u n c io n a l o an a tóm ic a , a lc o h o li sm o , ta b a qu is m o .
Em ba ra za d a c o n m á s d e 3 m e se s d e g e s ta c i ó n
In m u n o co m p r o m e ti do s
P a c ie n te s i nst itu c i o na l i za d os (g er iá t ric o s, ca sas d e re p os o , e tc )

T r a ba ja do r e s d e l a sa l u d

C u i da d o re s d e s u j e t o s d e r i e sg o e l e v a d o

V ia je ro s a a é re a s g e o g rá fi c a s d e e p id e m ia

NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL (NAH)


OBJETIVOS
Entregar información al alumno que le permita reconocer síntomas y signos
sospechosos de neumonía adquirida en el hospital
Conocer los métodos de diagnósticos empleados
Aplicar los distintos esquemas de tratamiento inicial
• Es la neumonía que se hace evidente de 48 a 72 horas o más después del ingreso al
hospital.
• Es la infección más frecuente en las UCI.
• Tiene la tasa de mortalidad más alta de todas las infecciones nosocomiales.
• La NAH en el paciente conectado a ventilador mecánico es una subclase de ella. Se
asocia a elevada mortalidad.
19

PATOGENIA
• Deficiencia de los mecanismos defensivos para eliminar microorganismos que
llegan al territorio alveolar, por aspiración de secreciones de las vías respiratorias
altas colonizadas por agentes patógenos adquiridos en el hospital (bacilos gram (-)
entéricos o estafilococus aureus resistente a meticilina (SARM)

CONDICIONES ASOCIADAS A NEUMONIAS NOSOCOMIALES


Favorecen aspiración Alteración de conciencia
Trastornos de deglución
Anestesia-Sedantes
Instrumentación respiratoria Terapia inhalatoria
Intubación
Traqueostomía
Ventilación mecánica
Alteración de la flora Antibióticos
Antiácidos , bloqueadores H2 y de la
bomba de protones
Heridas de la piel
Quemaduras
Alteración mecanismos de defensa Cáncer
generales Neutropenia
Desnutrición
Corticoides
Antineoplásicos
Diabetes Mellitus
Edad avanzada
Enfermedades crónicas
Alteración de la tos y mecanismos Cirugía abdominal alta
defensivos locales Cirugía torácica
Heridas
Quemaduras
Vías venosas
Intubación
Sonda nasogástrica

PATOGENIA DE NAH
• Inhalación de aerosoles (virus, legionella).
• Siembra hematógena de catéteres intravasculares infectados.
• Translocación bacteriana del tracto gastrointestinal
• Diseminación desde estructuras contiguas
20
ETIOLOGIA DE NAH
• Variable según: población examinada, enfermedad de base, tiempo de exposición al
riesgo, lugar de ingreso.
• Tienden a ser polimicrobianas en el 50% de los casos.
• Los gérmenes más frecuentes son: bacilos gram (-) (Klebsiella Pn, Pseudomonas
Aeruginosas, acinetobacter calcoaceticus, serratia marsences), stafilococus aureus
meticilino resistente, anaerobios.

DIAGNOSTICO DE NAH
• Criterio clínico:
– Presencia de infiltrado radiológico nuevo, más aparición de desgarro
purulento, fiebre o leucocitosis.
– Buscar causas no infecciosas de fiebre e infiltrado pulmonar (edema
pulmonar, embolía pulmonar, toxicidad por drogas).
• Criterio microbiológico:
– Básico.:
• 2 hemocultivos separados cada 15 minutos.
• Tinción de gram y cultivo muestra de desgarro.
• Cultivo líquido pleural si existe derrame
– Paciente más grave:
• Fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar recuento cuantitativo
104 UFC/ml

TRATAMIENTO DE NAH
• Empírico, basado en antecedentes clínicos, factores de riesgo para patógenos
específico, uso previo de antibióticos, tiempo transcurrido entre el ingreso
hospitalario y el diagnóstico, prevalencia de patógenos respiratorios y su patrón de
resistencia ya sea en UCI, hospital o servicio.
• Los esquemas empíricos deben cubrir los gérmenes más probables.
• Se utilizan combinaciones de antibióticos de acuerdo a enfermedad de base,
potencial toxicidad, sensibilidad, disponibilidad de recursos económicos.
• Usualmente se emplean cefalosporinas de tercera generación, aminoglicosidos,
agentes betalactámicos con inhibidor de betalactamasa (ampicilina/sulbactam,
ticarcilina/ácido clavulánico, piperacilina/tazobactam), fluoroquinolonas, imipenem,
meropenem.
• Los gérmenes gram (+) son cubiertos por cefalosporinas primera o segunda
generación, clindamicina, vancomicina.
• Los anaerobios se tratan con clindamicina, metronidazol o cloranfenicol.

PREVENCIÓN DE NAH

• Educación y entrenamiento al personal en técnicas de lavado de manos, uso de


guantes, bata y respeto de las medidas de aislamiento.
• Prescripción racional de antibióticos
• Desinfección de nebulizadores entre los tratamientos realizados al mismo paciente y
esterilización de los mismos cuando son empleados por diferentes pacientes.
• Evitar uso de antiácidos, inhibidores H2 o de la bomba de protones en pacientes con
ventilación mecánica.
21
• Promover el uso de agentes no alcalinizantes (sucralfato) para protección gástrica.
• Promover el uso racional de medicamentos que deprimen el estado de alerta.
• Prevención de la aspiración de vómitos y secreciones en pacientes con anestesia o
compromiso de conciencia.
• Prevención de la aspiración de líquido condensado de los tubos de los respiradores
• Prevención de atelectasias con cambio de posición frecuente y kinesioterapia
respiratoria.

NEUMONÍA EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS


• Se incluyen pacientes con:
– Quimioterapia inmunosupresora o corticoides a dosis moderada y alta.
– Pacientes trasplantados otros pacientes con deficiencias inmunitarias
congénitas o adquiridas, incluyendo SIDA
– Procesos malignos mielo o linfoproliferativos
• Tasa de mortalidad alta: 40 a 50%

ETIOLOGÍA DE LAS NEUMONIAS EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS


• En estos pacientes la lista de posibles agentes causales es muy numerosa
• Aparecen microorganismo incapaces de causar infección a individuos con
inmunidad normal, por lo que se les denomina oportunistas

Bacterias Streptococcus pneumoniae


Haemophilus influenzae
Bacilos gram negativos
Staphilococcus aureus
Legionella spp.
Nocardia asteroides
Micobacterias Mycobacterium tuberculosis
Mycobacteium avium – intracellulare
Virus Citomegalovirus
Herpes simple
Adenovirus
Varicela – zoster
Hongos Aspergillus spp
Cryptococcus spp.
Candida spp.
Mucor
Histoplasma spp
Pneumocystis jiroveci
22
MICROORGANISMOS PROBABLES SEGÚN TRASTORNO INMUNITARIO

Mecanismo Enfermedad o Microorganismo


condición
Disminución de Leucemias ST aureus
granulocitos Ciclofosfamidas y otras Bacilos gram(-)
drogas Aspergillus spp
Candida spp
Disminución de monocitos Enf. Hodgkin Pneumocystis jiroveci
– macrófagos –linfocitos T SIDA Micobacterias
Ins. Renal Nocardia spp
Corticoides Candida spp
ciclosporinas Cryptoccocus spp
Déficit de anticuerpos Mieloma múltiple S. Pneumoniae
Leucemia linfática Haemophilus spp.
aguda y crónica p. Aeruginosa
Corticoides Bacilos gram (-)
Antineoplásicos

MICROORGANISMOS PROBABLES SEGÚN TRASTORNO INMUNITARIO

• Con frecuencia los mecanismos se combinan.

CAUSAS DE INFILTRADOS PULMONARES EN PACIENTES


INMUNODEPRIMIDOS

• Infecciosas
• Toxicidad por drogas antineoplásicas
• Neumonitis actínica
• Compromiso neoplásico
• Hemorragia pulmonar
• Tromboembolismo pulmonar
• Atelectasias
• Derrame pleural
• Edema pulmonar
• Síndrome de distress respiratorio agudo
• Enfermedad injerto contra huésped
• Neumonitis inespecífica
• Neumonía en organización criptogénica
• Bronquiolitis obliterante
23
DIAGNÓSTICO DE NEUMONIA EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS

• Detección de infiltrados pulmonares nuevos en paciente que tenga alguna de las


condiciones que puedan comprometer gravemente el sistema inmune:
– Historia clínica, examen físico.
– Radiografía de tórax
– Tinción de esputo espontáneo o inducido: frotis y cultivo para bacterias,
micobacterias, hongos, virus.
– Gases arteriales
– LDH sérica
– Hemocultivos y cultivos de líquido pleural
• La responsabilidad del médico general es detectar que un paciente tiene algunas de
las condiciones que puedan comprometer el sistema inmunológico y obtener ayuda
especializada para manejar al enfermo y derivar al especialista.
• El manejo eficiente necesita un equipo formado por neumólogo, infectólogo
microbiólogo, hematólogo, oncólogo.

Bibliografía:

1.- Moreno. R. “Aspectos generales de las neumonías”, “Neumonías por agentes


específicos”, “Enfrentamiento clínico de las neumonías”. En: Aparato respiratorio.
Fisiología y Clínica. Edic. en línea. E. Cruz Mena y R. Moreno. Edit. Mediterráneo 2007,
Cap 29, 30 y 64.
2.- Undurraga A, Fernández P. “Neumonías adquiridas en la comunidad” En: Enfermedades
respiratorias. JC Rodríguez y A. Undurraga. Edit. Mediterráneo 2011; cap 40, 677 –702
3.- Ramirez. J. “Neumonías nosocomiales” En: “Enfermedades respiratorias” JC Rodríguez
y A. Undurraga, Edit Mediterráneo 2011; Cap. 41, 703-729
4.- Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias: “Neumonías del Adulto adquiridas en
la comunidad”. Consenso Nacional 2005. Rev. Chilena de Enfermedades Respiratorias.
Junio 2005;67-140
5.- Saldías F. “Evaluación y Manejo de la Neumonía del adulto adquirida en la comunidad”
Rev. Chilena de Medicina Intensiva 2007; Vol 22 (2):105-113
6.- Woodhead M. et al y col. “Guidelines for the management of adult lower respiratory
tract infections”. European Respiratory Journal 2005,26:1138-1180
7.- Mandell. L. y col. Infectious diseases society of America/American thoracic society
consensus. “Guidelines on the management of CAP in adults.” Clinical infectious diseases
2007;44(suppl 2);27-72
8.- Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). Neumonía aguda adquirida en la
comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento
antimicrobiano inicial basado en la evidencia local. Rev. Chil. Infect 2010;27 (Supl 1:7)
pág.5-38.

Dra. Margarita Palma Valenzuela


Enfermedades Respiratorias
Universidad de Concepción
Agosto 2012

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