EVALUACIÓN DE LA VOZ

-El objetivo de la valoración funcional de la voz es describir el perfil vocal del sujeto y
verificar la influencia del comportamiento vocal en la génesis de la disfonía.Esta evaluación
junto con el diagnóstico del ORL, nos permitirá realizar una rehabilitación vocal adecuada a
las necesidades de cada paciente.

● El diagnóstico va a direccionar la conducta del paciente, su sentir, lo voy

ayudando a mirar.
○ Por ej: piensa que hace 1 mes empezó con x síntoma, y con las preguntas
que yo le hago, le puede desbloquear un recuerdo que le hace darse cuenta
que desde hace un año le pasa. O no tenía x síntoma y ahora si.

-Al evaluar al paciente disfónico debe determinarse:

● La causa del desorden vocal.
● El grado de severidad del desorden vocal.
● Posible programa terapéutico.
● Pronóstico.

La fonoscopía se lleva a cabo a partir del análisis funcional de la fibroscopía.

-Aspectos básicos de una valoración vocal audioperceptual:

● Examen físico general: corporal y estomatognático.
● Evaluación perceptivo-auditiva.
-Para llevar a cabo la evaluación además nos vamos a servir de instrumentos que nos van a
dar un marco más organizado, un marco numérico a lo que yo escucho, como por ejemplo:
cronómetro, decibelímetro, teclado, etc.

-A los fines del diagnóstico de la patología vocal es fundamental incluir también la

realización de una fibrolaringoscopia y/o videoestroboscopía. El objetivo es la adecuada
visualización de la laringe, realizada por un experto en el tema.

ANÁMNESIS

-Al llegar el paciente a consulta efectuaremos la historia clínica que nos permite
interpretar mejor los hallazgos del examen físico, para lo cual realizaremos el
interrogatorio o anamnesis

-En la anamnesis tenemos:

● Síntomas
● Signos: es lo que recolectamos nosotros. Tenemos que lograr que se conecte con el
síntoma que el paciente refirió. Cuando esas cosas no encajan, debemos acudir a la
interdisciplinariedad.

-Incluye:
● Motivo de consulta: va a guiar mis pasos en el tratamiento muchas veces: no es
lo mismo un paciente que es cantante lírico que uno que usa su voz para la vida
cotidiana. Entonces yo me tengo que adaptar al motivo de consulta y a su
necesidad.
● Datos personales: nombre, edad, sexo, ocupación o profesión (y
antecedentes sociolaborales).
● Descripción del problema y sus (posibles) causas
(factores desencadenantes).
● Duración de la disfonía: nos permite distinguir si estamos ante una
disfunción crónica o aguda.
● Progreso de la disfonía.
● Antecedentes de otros episodios de disfonía.
● Antecedentes familiares.
● Información médica general
○ Enfermedades, cirugías, tratamientos médicos, medicación que toma, si hay
reflujo faringolaríngeo o no.
○ Hábitos inadecuados, alérgicos, faríngeos, bucales, nasales.
○ Disturbios otológicos, pulmonares, digestivos, hormonales.
○ El tratamiento con radioterapia sobre la cabeza y el cuello afecta a las
glándulas salivales de las vías respiratorias y digestivas superiores, lo
 que produce gran sequedad y aparición de secreciones espesas sobre las cv,
con la consiguiente disfonía.
○ Cualquier intervención quirúrgica con anestesia general y necesidad de
intubación orotraqueal, por breve que sea, debe ser incluida en la HC, ya
que es de las causas más frecuentes de parálisis del nervio laríngeo
recurrente iatrogénica.
● Contextos fónicos en los que se maneja el paciente (día vocal).
○ El uso excesivo de la voz en profesiones que requieran un tiempo
prolongado al teléfono, ambientes ruidosos o el contacto con sustancias
químicas o ambientes contaminados o muy secos, puede contribuir al
trastorno y afectar el resultado del tratamiento.
● Consumo de tabaco y/o alcohol.
● Visitas a otros profesionales.

-Mientras va respondiendo el profesional debe recabar información concerniente al uso que

va haciendo de su voz, intentando inferir por la voz que se escucha, cuál es la patología.

-Cuando no hay lesión, los diagnósticos típicos son: hiatus y disfonía funcional. La
situación ideal de evaluación es del equipo multidisciplinario, sin embargo el
fonoaudiólogo realizará su propia evaluación en cuanto a la dinámica fonatoria y
rehabilitará en consecuencia.

La entrevista inicial y la anamnesis deben orientarnos en cuanto a la etiología del

desorden vocal y también nos debe permitir identificar factores de riesgo que influyen en
que la disfonía persista en el tiempo sin evolución favorable.

Si un síntoma aparece sin haber usado la voz (por ej no es que se fatiga por haber usado
su voz por mucho tiempo) no tiene que ver con el mal uso de la voz probablemente.
● Es decir que no tiene origen vocal sino otra razón como por ej respirador bucal,
reflujo, etc.

AUTOEVALUACIÓN DEL PACIENTE: Índice de discapacidad vocal

(VHI)

-Es un cuestionario que consiste en 30 ítems distribuidos en los dominios funcional, físico y
emocional, que expresa cuantitativamente la severidad del trastorno vocal percibida por los
pacientes.
● Relacionado con la calidad de vida relacionada con la voz.
 ● Evalúan el impacto que tiene la disfonía que está atravesando la persona en su vida,
tanto a nivel funcional, físico y emocional. La persona responde situaciones
cotidianas según su autopercepción
-VHI 10: es la versión abreviada, que al tener solo 10 preguntas, supone un importante
ahorro de tiempo y simplifica en gran medida la realización de la prueba a determinados
pacientes.

EXAMEN ESTOMATOGNÁTICO

-Se evalúan las estructuras de fonación (labios, lengua, dientes y oclusión, paladar duro, velo
del paladar, mandíbula y laringe) para verificar si hay alguna alteración en su forma o
tonicidad que puedan interferir en la dinámica del habla y provocar ajustes motores
compensatorios inadecuados produciendo una fonación con sobreesfuerzo. Se observan en
reposo y durante el habla.

-Las alteraciones posibles son:

● Labios hipotónicos, respiración bucal.
● Lengua en reposo fuera de la boca, hipotónica o hipertónica en sus
movimientos.
● Falta de piezas dentarias, prótesis, alteraciones oclusales, mordida apretada.
● Paladar duro: ojival o muy plano.
● Velo: corto o largo en reposo, falta de cierre velofaríngeo en sonidos orales.
● Mandíbula sin movilidad, ATM disfuncionante.
● Posición de la laringe en reposo inadecuada en cuanto a su posición vertical o
desplazada a un lateral, posición fija en fonación o con movimientos ascendentes.
● En funciones reflejas vegetativas observar los movimientos de los órganos
mencionados en succión, masticación y deglución (deglución atípica)

-Palpación laríngea: con ella determinamos:

● Dolor o malestar.
● Movilidad de la laringe (vertical y lateral)
● Posición laríngea
● Tensión muscular en reposo.

EVALUACIÓN CORPORAL

-Postura:
 ● Postura corporal desviada (en especial una lordosis lumbar con consecuente
distorsión cervical) reduce la flexibilidad de los patrones respiratorios y resulta en
una reducción y compresión del tracto vocal.

● Postura encorvada, lordosis, cifosis, etc.

-Gestos, formas de expresarse: pocos gestos, rigidez corporal y mímica o

gesticulación excesiva compensatoria del trastorno vocal
.
-Músculos de cintura escapular, laringe, cara y pecho:

● Observación y palpación: búsqueda de contracturas en cuello, laringe,

evaluación de la báscula laríngea, hiperextensión cervical, músculos
encogidos.

-Movimientos de cabeza y cuello: observar si hay dolor o crujido y la tonicidad a través

de la palpación.

EVALUACIÓN RESPIRATORIA

-Se evalúa:
● El tipo respiratorio por observación y palpación (superior, abdominal o costo
diafragmática abdominal).
● El modo respiratorio por observación (nasal, bucal o mixto).
● Coordinación fonorrespiratoria: implica el estudio de las características de la
emisión: ataque, cuerpo y filatura.
● Inspiración audible.
● Permeabilidad nasal (prueba de Glatzel).

EVALUACIÓN PERCEPTUAL DE PARÁMETROS

VOCALES

Los parámetros físicos de la voz pueden evaluarse de forma perceptual (lo que percibe
el fonoaudiólogo) y en forma acústica (objetiva computarizada).
 Parámetros acústicos
perceptibles por el Parámetros físicos Evaluación perceptual
receptor humano
Intensidad Amplitud -Intensidad habitual
utilizada (normal, suave o
fuerte).
Altura o tono Frecuencia -Gama tonal.
-F0 (y su variabilidad
posible).
-Entonación.
-Extensión tonal.
Duración Tiempo -TMF.
-Cociente s/e.
-Cantidad de palabras por
minuto.
-Fluidez.
Calidad Timbre -Timbre: claro u oscuro.
-Foco resonancial.
-Análisis temporal: inicio,
cuerpo, filatura.

VALORACIÓN DE LA INTENSIDAD

● Normal/aumentada/ disminuida
● ¿Logra variaciones? ¿Qué mecanismo utiliza?
● Instrumento: decibelímetro.

Rango de intensidad de fonación (RIF)

*Para medir el RIF se sostiene una vocal por ejemplo, la /a/ en diferentes
frecuencias y medimos con decibelímetro.
● En frecuencias medias es alta y en los tonos más graves y en los más agudos
disminuye.
● Hay un aumento involuntario de Fo con el aumento de intensidad a pesar del pedido
expreso a los sujetos de no modificar la frecuencia tonal.

*Puede verse afectado en patologías neurológicas, como parkinson (posee una

intensidad muy débil).

*Promedio de RIF: 54.8 db en hombres y de 51 db en mujeres.

*Valor de la intensidad sonora en condición habitual 63,46 db y elevada 72,55 db.
*También se evalúa la posibilidad del paciente de fonar en 3 intensidades diferentes: baja,
media y alta, mediante la lectura de algún texto.

Muchos pacientes con voces disfónicas tensas, roncas y voluminosas (ellos dicen “yo
tengo un vozarrón” utilizan el nivel elevado como nivel habitual. Son pacientes con alta
resistencia laríngea, ya que su laringe en vez de producir quiebres vocales, produce una
reacomodación de la función, volviéndose más cortas y gruesas las cv por los abusos y mal
usos reiterados. Esto a su vez acarrea la dificultad de fonar en niveles más bajos
(desaparece la voz) ya que el tejido cordal modificado solo logra vibrar con una presión
aérea importante.

VALORACIÓN DEL TONO

-Pitch:
● Es la sensación subjetiva de la frecuencia. Lo que me parece sin cotejarla con el
piano (y quizás cuando la probamos con el piano está acorde al sexo y edad de la
persona).
● Puede ser: agravada, agudizada o media.
● Me informa del filtro y la fuente (el tono informa solo de la fuente).

-Frecuencia fundamental F0

*El rango tonal de voz hablada es el rango de frecuencias (entre 4 y 5 tonos) en los que se
mueve la F0 en el habla frente a la variación de los patrones entonativos. La F0 es el más
usado en promedio.

*Podemos medir la F0 en el habla habitual en conversación, en lectura, contando o en una

vocal sostenida (en emisiones no espontáneas como lo son la lectura o el sostén de una
vocal el paciente suele modificar su F0). Cuando encontramos en el teclado el tono
correspondiente a la F0 del paciente podemos consignar en Hz.

Mujeres:190 a 262 Hz.

Hombres:100 a 165
Hz

*La F0 en mujeres es más aguda, pero con la menopausia se agrava en mujeres y en

hombres se agudiza (+ de 50 años).

*En voces patológicas se observa generalmente un descenso de F0 ya que la presencia de

masa (nódulos, pólipos, edema, etc.) disminuye la vibración cordal, lo mismo pasa en
disfonías sin lesión cordal en las que el aire se escapa sin lograr hacer vibrar las cuerdas,
o las hace vibrar mucho menos.
*Puede haber una F0 agudizada en:

● Sulcus.
● Patologías que presenten cv fibróticas (cuerdas cicatrizales, adherencias, etc).
● Disfonía mutacional.
● Disfonía psicógena.
● Voz compensatoria de parálisis recurrencial.

En ocasiones, el habla en un tono más bajo que el esperable según edad y sexo por largos
periodos:

● Va produciendo acostumbramiento al nuevo tono y la aparición de lesión

posterior.
● En otros casos, como abusos vocales reiterados (gritos, habla excesiva, etc.) causan
una lesión en cv que determina la disminución de vibración cordal con el descenso
de tono correspondiente.

*Es habitual que el paciente disfónico no modifique su F0 a pesar de estar frente a distintos
contextos comunicacionales (mantiene la misma F0 para afirmar, preguntar, exclamar, etc);
es lo típico en docentes que al intentar proyectar la voz elevan la intensidad manteniendo
un tono grave, por lo que incrementan la presión subglótica sobre una CV que no se elonga
(se elongaría al ascender el tono) generando un impacto mecánico que lleva a la lesión.

*Otra característica que puede registrarse en cuanto al tono es una:

● Voz bitonal: consiste en una Fo alternante, típica del período pre
mutacional del adolescente.
● Voz diplofónica: consiste en 2 tonos distintos emitidos en forma
simultánea. Estas 2 vibraciones pueden darse en 3 casos distintos:
○ Parálisis recurrencial unilateral que hace que los pliegues
vibren desiguales.
○ Vibración de bandas y de cuerdas.
○ Hiperfunción del mecanismo vocal.
● Voz polifónica: son más de 2 tonos producidos simultáneamente (se
da por ej en paciente con varias fibrosis en cv, por haber asimetría en la
vibración).

Extensión tonal
*Se refiere a la cantidad de tonos que el paciente puede emitir desde el tono más bajo en
registro modal hasta el tono más alto en falsetto (no se incluye el registro pulso y se
describe en semitonos).

*Para obtener este rango utilizamos un instrumento musical e instruimos al paciente para
que cante ascendiendo en la escala tonal a partir de un tono grave cómodo en registro modal.
Consignamos cual es el tono más agudo que puede producir y cuál es el más grave.
● Otra forma de notación es en Hz (buscando la correspondencia entre nota musical
y Hz en la tabla).

*Valores normales para hombres y mujeres es de 2

octavas y media a 3 octavas (36 semitonos): se
estabiliza desde la adolescencia y se mantiene hasta los
60 años, que a partir de ahí comienza a disminuir.

*La patología vocal tiende a acortar este rango

(parálisis, surco, etc) y a desplazarlo (edema de
reinke hacia los graves, surco hacia los agudos).

*Si un sujeto posee una gama tonal hablada acortada y al

vocalizar (gama musical) no varía el acortamiento,
inferimos una deficiencia orgánica. El
sujeto con una disfonía funcional suele tener una gama fisiológica acortada y al vocalizar
produce muchos más tonos de los que usa al hablar, permite inferir que sus cuerdas vocales
están suficientemente indemnes como para lograr la producción fónica adecuada, que ha
dejado de ser habitual.

Registros vocales:

¿Los logra? ¿Con qué calidad? ¿Hay algún registro evidentemente acortado?
¿Qué recursos utiliza para lograrlos?

*Es importante la capacidad de producción en los distintos registros, sobre todo en modal y
falsete.

*Las voces patológicas suelen tener pérdida de extremos tonales lo que implica pocos
tonos de modal y a veces pocos o ningún tono de falsete.
● La cantidad de tonos que se pierden o a veces el registro entero es un indicador
importante del grado de severidad de la disfonía. Un paciente con
 voz disfónica que puede fonar en los 3 registros será considerado de un grado
de discapacidad leve.
● Algunas impedirán el falsete, como el edema cordal, cordectomías.
● Otros harán que el paciente fone predominantemente en falsete pero
fisiopatológico, como el sulcus con bastante fibrosis, la parálisis cordal
incipiente, las cicatrices de cv, la disfonía psicógena, etc.
● Otros pacientes sentirán que su voz no tiene proyección ya que fonan
espontáneamente en registro pulso adaptándolo como su propia voz, y no saben
cómo emitir en modal, apareciendo éste a veces con aumento de intensidad.

*En otras ocasiones poseen falsete pero con un agujero tonal entre el modal y el falsete
que se da en la zona del pasaje.

La conservación de los 3 registros indica indemnidad de la onda mucosa.

VALORACIÓN DE LA DURACIÓN

TMF (tiempo máximo de fonación):

*Para evaluarlo se le pide al paciente (preferentemente de pie) que con una inspiración
profunda sostenga una vocal /a/ (también puede ser la /i/ o /u/) todo lo que sea posible, en
un nivel de F0 e intensidad confortables.

*Se efectúa 3 veces tomando el valor de referencia el máximo obtenido (medido con
cronómetro).

*El TMF nos da información sobre la eficiencia del individuo para controlar la respiración
y la fonación en el proceso del habla encadenada (eficiencia del cierre glótico y eficiencia
respiratoria).
● Decrece en patologías con cierre glotal incompleto como por ej: parálisis
recurrenciales, pólipo cordal sésil, nódulos grandes.
○ Se debe incrementar post tratamiento quirúrgico o logopédico.
● Puede verse incrementado en hiperfunciones o en un cuadro distónico, por ser bajo
el flujo aéreo transglotal y por prolongación del tiempo de cierre.

Valores normales:
● Hombres: 25-35 seg.
● Mujeres: 15-25 seg.
● Niños: 10 seg (la diferencia entre niños y niñas no es significativa hasta la
pubertad).
2- Cociente s/z

*Es el cociente entre TMF para la /s/ y el TMF para la /e/.

● La prueba se basa en contraponer un sonido sordo a una sonoro para
relacionar las funciones pulmonar y laríngea.

*Valor normal/eficacia normal: 1 (tiempos iguales de /s/ y /z/)

*Eficiencia glótica disminuída: se reducirá la capacidad de sostener la fonación pero

no disminuirá la espiración (s mayor que z, con lo que el índice será mayor a 1).
● Se considera patología laríngea un índice = o + a 1.2.

*Los valores - a 1 no tienen significancia clínica.

● Podríamos tener algún paciente con hiperfunción, una /s/ normal y /z/
alargada por sobrecierre, en el cual el índice sería menor a 1, pero el
resultado obtenido, frecuentemente es de un índice patológico + a 1.

VALORACIÓN DE LA CALIDAD VOCAL

-La calidad vocal se trata de “la forma en que una persona habla o suena”.
● Es el atributo de la sensación auditiva por el cual un oyente puede juzgar como
disímiles a 2 sonidos que resultan similares con respecto al tono y a la intensidad.
● Mediante ella el hablante proyecta al mundo circundante sus características físicas,
psicológicas y socioculturales.

-Desde el punto de vista fisiológico la calidad vocal está determinada por las
frecuencias formánticas y por las características de la fuente de voz.
● Con respecto a la fuente lo primordial es el grado de aducción de las cuerdas vocales:
○ Si el contacto es insuficiente, la voz resultante será soplada.
○ Si el contacto es mayor que lo necesario, la voz será áspera.
○ Si el contacto es el justo la voz será rica en armónicos.

-Además de las características vibratorias de la fuente intervienen en la calidad de la voz:

● Configuración del tracto vocal: una parte es genética (cuellos largos o
cortos, bocas grandes o chicas, etc) pero también los aprendizajes determinan la
morfología del tracto vocal (redondeamiento de los labios,
 elevación del velo, aplanamiento de la lengua, etc), es decir que podemos
manipular la posición de las estructuras del tracto vocal para optimizar su
rendimiento (componente aprendido).
● Anatomía laríngea (forma).

Calidad vocal= anatomía laríngea + configuración tracto vocal +

componente aprendido

Desde el punto de vista acústico, el parámetro relacionado con la calidad vocal es el

espectro.

-Para documentar la calidad de voz se utilizan diferentes estrategias:

● Inspección visual: el estudio de la morfología laríngea con nasofibroscopia y con
estroboscopia.
● Inspección audioperceptual: descripción del estado de la voz a partir de una
escala acústica perceptual con niveles predefinidos de anormalidad.
● Análisis acústico computarizado.

¿QUÉ EVALUAMOS DEL TIMBRE?

Calidad de la fuente:
● GRBAS.
● Brillo: tiene que ver con el grado de cierre de las cv
○ Brillante (tirando a mayor vibración de cv).
○ Opaca.
○ Equilibrado.

Calidad del filtro:

● Foco de resonancia.
● Color: depende de la estrechez del tracto
○ Claro: se realza lo agudo.
○ Oscuro: se realza lo grave.

Escalas de evaluación audioperceptual de la fuente

-La valoración audioperceptual implica percibir parámetros vocales (con su oído), a partir
de la emisión vocálica sostenida /a/, y habla conectada (fragmento de un texto) para luego
asignar un valor numérico que indicará el grado de alteración de distintos parámetros que
en conjunto forman la calidad vocal.

-La calidad vocal de la fuente está relacionada con las capas histológicas
● Mientras más profunda es la capa, es más espesa, más rígida. Hay un movimiento
de cizallamiento entre lo rígido y lo blandito de la superficie para que no se dañe.
 ● Cuando una patología o una lesión se sitúa en el epitelio no ocasiona nada más que
un epitelio engrosado, rigidez del mismo o lo que sea, pero el movimiento de
cizallamiento se puede producir normalmente.
● El tema es cuando una lesión se sitúa más profunda en las capas que hacen de
intermediarias entre lo rígido y lo blando. Entonces eso va a hacer que se altere mi
posibilidad de vibración.
● Y eso va a hacer que cada una de estas situaciones genere un producto sonoro
diferente (y eso es lo que tengo que aprender a escuchar en estas escalas).

El cizallamiento va amortiguando la posibilidad de que las células de anclaje se

rompan.

Escala grbas

-Es un sistema de valoración acústica subjetiva de la voz centrada en la calidad de la

fuente.
● Los parámetros sólo aluden al timbre, excluyen el tono, la intensidad y lo
prosódico.
● Al tratar de percibir cada parámetro no lo relacionamos con las frecuencias que
percibimos ni con la intensidad; obviamente una voz muy soplada no tendrá mucha
intensidad, pero la intensidad puede variar en la ronquera y la aspereza. Tampoco la
tensión se relaciona necesariamente con alta intensidad (puede percibirse tensión e
intensidad disminuída).

-0: Normal 1: leve 2: moderado 3: severo.

G (grado):

-Es el grado general de disfonía o de desvío de la voz normal.

-Es una valoración global de la calidad vocal general.

Leve Moderada Severa

El oyente experto en Tanto los oyentes entrenados Tanto los oyentes entrenados
desórdenes vocales puede como no entrenados consideran como no entrenados consideran
considerar a la voz anormal, a la voz como anormal. a la voz como anormal.
pero el oyente no entrenado tal
vez perciba una voz inusual
aunque dentro de los rangos de
normalidad.

Las características vocales no Existen períodos intermitentes Las características vocales

generan distracción. en los que las son altamente distractivas.
 características vocales son
muy distractivas.

La habilidad comunicativa no La habilidad comunicativa La habilidad comunicativa

está afectada. está notablemente afectada está consistentemente
bajo ciertas condiciones (por afectada. La disfonía
ej: ruido ambiental). La ocasiona largos períodos de
disfonía puede ocasionar afonía o fonación
momentos de “cese de extremadamente esforzada.
fonación” o fonación muy
esforzada.

R rugosidad (aspereza y ronquera):

-Está vinculado con lo “ruidosa” o irregular que se percibe la voz, por irregularidad de los
pulsos glóticos (entre ciclo y ciclo).
● Corresponde con las fluctuaciones irregulares de la frecuencia y/o de la
amplitud.
-También se puntúa este ítem en caso de percibirse 2 tonos simultáneos (diplofonía) o
percibirse quiebres en la voz.

Ronquera Aspereza
Exceso de vibración. Hay falta de vibración de las cv.

Genera ruidos en bajas frecuencias (se Genera ruido en altas frecuencias.

realzan los armónicos y formantes graves).

Cuando predomina la ronquera se Cuando predomina la aspereza se percibe

percibe la F0 más grave. una F0 más aguda en comparación con
las voces normales.

Da información de aumento de masa. Se percibe como una “lija que raspa”,

voz seca.

-Ambas se pueden combinar con los 3 registros básicos y también con la voz soplada.
Un parámetro no excluye al otro.
-Si bien las voces típicas roncas (R3) poseen una F0 agravada, existen voces roncas (R1 o
R2) en las que predomina la aspereza por sobre la ronquera, por lo que se percibe una F0
agudizada.
-La sensación de ronquera o aspereza aparecen cuando los pliegues vocales vibran
asimétricamente. Esto puede deberse a:
● Falta de hidratación.
 ● Acumulación de moco (en ese caso sería momentáneo).
● Presencia de lesión en la mucosa (percepción estable de ronquera o
aspereza).
-La aspereza tiene que ver con cosas más profundas y la ronquera con cosas más
superficiales.
● Por ej: un nódulo viejo va a dar ronquera, ruido, un epitelio que aumentó las
capas nada más pero la mucosa de las cv sigue vibrando. Pero si ese nódulo
pasan muchos años, se empieza a endurecer más y empieza a comprometer más
capas, ahí puede dar una aspereza.

B (soplosidad)

-Impresión psicoacústica que se escapa a través de la glotis.

● Se “escucha aire” en la emisión, que se relaciona con gap glótico.
-Se relaciona con lesiones orgánicas que no permiten el cierre glótico.
-Si la hiperfunción predomina en el paciente generando una aducción forzada, es posible
que el soplo no se perciba (por ejemplo unos nódulos fibrosos con sobre cierre cordal o
quiste epidermoide con aumento de cierre cordal, ese sobre cierre aumentará la aspereza o
ronquera percibida y disminuirá el soplo).

Desde el análisis fisiopatológico: si la mucosa cordal está lesionada, por ejemplo tiene una
cicatriz, se generará rigidez (se percibe aspereza), irregularidad vibratoria ya que la zona
cicatrizal vibrará diferente a los otros sectores vibratorios (se percibe ronquera), la zona
cicatrizal no contactará firme con cuerda vocal opuesta, se generará un gap por borde
irregular (se percibe soplo).

A (astenia)

-Es el grado de debilidad o astenia (fatiga) de la voz.

-Denota una intensidad débil del sonido generado por la fuente glótica.
-La fisiopatología subyacente es la debilidad de los músculos laríngeos por cuadros
neurológicos (parkinson, miastenia gravis, ELA, parálisis recurrencial, etc).
-No debe confundirse con soplosidad:
● La astenia se trata de una hipofunción. La debilidad de los músculos laríngeos no
permite que la fuente genere un sonido rico en armónicos, los cuales desaparecen
desde frecuencias medias hacia altas.
● La astenia y el soplo pueden coexistir.

S (tensión)

-Es el grado de hiperfunción o tensión de la voz: hay un exceso de cierre..

-Se relaciona con la exacerbación del trabajo muscular laríngeo provocando una voz forzada,
apretada (y puede agregarse tensión supraglótica).
 ● Por ejemplo es evidente en la disfonía espasmódica.
-Una voz puede ser asténica o tensa pero NUNCA tener ambas cualidades (ya
que son fenómenos opuestos).
-La tensión y el soplo pueden coexistir, por ejemplo en el caso de un paciente psicógeno
que susurra.

Escala cape v

-Incluye los parámetros:

● Grado general de severidad.
● Aspereza.
● Soplo.
● Tensión.
● Tono: se consignará si está agravado o agudizado según lo esperado para la edad y
sexo del paciente.
● Volumen: se vinculará a la desviación observada (elevada o disminuida) en
relación a la intensidad que se espera en una voz normal.

-La escala utiliza como muestras vocales sostenidas /a/ /i/. También valora 6 oraciones que
provocarán diferentes comportamientos laríngeos por su construcción fonética.

-A diferencia de la GRBAS no considera la astenia, y le agrega tono y volumen. Utiliza

como sistema de puntuación una escala visual analógica y agrega la valoración de la
persistencia de alteraciones en el tiempo (consistente o intermitente).

Escala analógica visual: se trata de una línea horizontal en la que el evaluador

marca la cantidad que considera que percibe del parámetro evaluado, es decir, que se
atribuye visualmente un grado de severidad al parámetro analizado.

Focos resonanciales

-Es la región del tracto vocal donde predomina la amplificación de la voz como un todo.
Tiene que ver con donde resuena el sonido dentro del tracto vocal. Se puede clasificar en
los siguientes tipos:
● Laríngeo:
● La energía sonora se concentra en la laringe.
● Es una voz con poco brillo, poco proyectada, con un componente de fuerza (mucha
tensión como si lo estuvieran ahorcando).
● En los pacientes con disfonía severa muchas veces este es el foco.
 ○ Hacen tanto esfuerzo para fonar que toda la energía sonora queda en las cv.
●Gutural, engolado o cul de sac:
● La energía acústica se concentra detrás y abajo de la lengua (entre el
postdorso de la lengua y la epiglotis).
● Es grave y gruesa (antes se buscaba en la locución).
● El istmo prácticamente no se ve (está muy chiquito), el postdorso de la lengua está
bastante elevado (se ve como un tobogán: la parte de atrás está subida y la punta está
caída) y eso genera que parte del sonido salga hacia delante y parte se quede
retenida atrás del istmo.
● Generalmente el velo está caído.

●Orofaríngeo u oral
● Es el correcto: cuando el sonido está bien colocado y sale por boca.
● La lengua está plana (está relajada y no está tensa en la parte posterior), el istmo se
ve.

● Nasal: Puede dividirse en:

● Hipernasal:
○ La energía sonora está colocada atrás y arriba.
○ Se realzan más los formantes agudos (es un poquito más brillante).
○ Suele haber escape de aire por la nariz en los fonemas orales.
○ Hay que ver si el velo está hipofuncionante pero es un velo largo que llega a
contactar la faringe, o si es un velo que está corto y no contacta aunque
funcione bien.
○ El aire sale por vía nasal y oral.

● Hiponasal:
○ Aparece frente a obstrucción de las vías aéreas superiores altas (fosas nasales,
rinofaringe):
■ Cornetes hipertróficos.
■ Tabique desviado.
■ Pólipos nasales.
■ Amígdalas hipertróficas.
■ Adenoides.
■ Sinusitis.
■ Congestión severa, etc.
○ En esos casos, las m, n y ñ, no sale aire por la nariz.
○ Es como si el paciente hablara con la nariz tapada.
○ El velo está bajo (tiene que ver con lo orgánico).
En general, alargar el tracto vocal (protruir labios. bajar laringe) hace bajar todas las formantes
oscureciendo el color de la voz y acortar el tracto vocal (retraer comisuras labiales, subir laringe) eleva
todas las formantes produciendo un timbre más claro.

ANÁLISIS ACÚSTICO DE LOS PARÁMETROS VOCALES

-La voz es una onda mecánica (porque es producida por una fuente de
vibración), compleja (porque está producida por varios modos de vibración
(ondas simples) que se juntan), cuasiperiódica (poseen períodos
aproximadamente iguales) y longitudinal (porque se produce a lo largo del
tiempo.
● Las vibraciones aperiódicas presentan cambios irregulares, son ondas no
repetitivas. Es el caso por ejemplo, de una ronquera por alteración a nivel de la
laringe.

Ondas compuestas periódicas Ondas compuestas aperiódicas

Repiten su perfil en forma regular. Su perfil es irregular.

Sus componentes son múltiplos de la F0. Hay componentes de todas las frecuencias.

Sonido armónico Sonido inarmónico o ruido.

Fisiología de la producción acústica del habla

La producción acústica del habla se basa esencialmente en el fenómeno de

resonancia.
 ● La resonancia consiste en la amplificación de un sonido de una fuente de energía
sonora (de determinada frecuencia) lograda por la acción de un "resonador" o
"filtro", el cual posee una frecuencia natural de resonancia.
● Si un sonido proveniente de la fuente posee tal frecuencia y se acopla al resonador,
este sonido será amplificado en una proporción indicada por la curva de resonancia
del resonador. Las frecuencias naturales de resonancia del tracto vocal son llamadas
"formantes" (áreas en las que los grupos de armónicos presentan máximos relativos
de intensidad).

El tracto resonancial, se comporta como un tubo cuya longitud y área es fácilmente

modificable a través de la modificación de la posición de los elementos que lo componen
(labios, lengua, mejillas, mandíbula, velo del paladar, paredes de la faringe, posición de la
laringe, etc). De esta manera este tubo puede estrecharse y ensancharse, o alargarse y
acortarse. Dependiendo de la forma que este adopte, modificará el valor de su frecuencia
natural de resonancia, es decir, de sus formantes.

-Es así que las frecuencias a las que se producen los formantes dependen de:

● Longitud del tracto faríngeo oral.

● La posición de los estrechamientos en el tracto.
● El grado de esos estrechamientos.
○ Las zonas estrechas realzan los agudos.
○ Las zonas más anchas realzan los graves.

Definición

-Es una herramienta que forma parte de la evaluación clínica de la voz, que complementa
la evaluación audioperceptiva y visual (fibro o estroboscopia) para llegar al diagnóstico
vocal, en el cual se registra, analiza y cuantifica la señal acústica de la voz, es decir, el
correlato acústico (que es perceptible por el ser humano) de los parámetros físicos de la
voz (intensidad, tono, duración, calidad).
● Es objetivo.
● No invasivo.
 ● Se hace con tareas vocales simples.

-Para el análisis de las disfonías nos centraremos en la producción de un sonido vocálico

sostenido (principalmente la /a/) ya que durante su producción se produce un flujo
constante de aire, vibración continuada de las cuerdas vocales, y el filtro está compensando
poco por tratarse de una vocal más abierta, con lo que nos permitirá saber cómo funciona la
fuente.

Utilidades

-Investigación.
-Área legal y pericial.
-Seguimiento de rehabilitación (antes y después de la terapia).
-Registro posquirúrgico (comparando el antes y después de la cirugía).
-Estudio de parámetros específicos en voces profesionales, etc.

Datos que aporta

-Cuantitativos: valores numéricos como F0, intensidad, medidas de perturbación (Jitter,

Shimmer, HNR) y duración.
-Cualitativos: observaciones de gráficos (como F0, duración, intensidad, y
fundamentalmente los armónicos y formantes).

Espectrogramas

-Es la graficación de todas las frecuencias parciales que componen una onda
compleja.
● Representa en el eje de abscisa (x) el tiempo, en el eje de la ordenada (y) la
frecuencia y el tercer eje lo constituye la intensidad del color de las líneas que
representa la amplitud.

-Las frecuencias van desde 0 hasta 5000 hz.

-Existen dos modos de vibración diferentes que tiene el sistema fonatorio:

● Armónicos: corresponden a los diferentes modos de vibración que se
producen en las cv.
○ Son múltiplos enteros de la frecuencia fundamental.
○ Son ondas simples que conforman la onda compleja de la voz.
● Formantes: son los diferentes modos de vibración de las partículas de aire que se
producen en el tracto vocal.
○ Depende de los cambios de posturas del tracto vocal.
 Lo normal es encontrar 4 formantes, pero en ocasiones aparece un 5to, que se conoce
como el formante del cantante o del hablante profesional. También podemos encontrar
variación de estos cuando se agrega una resonancia nasal. (En PRAAT aparece en rojo).

-Se ofrecen 2 tipos de bandas de filtro para efectuar el análisis de Fourier:

● Filtro de banda angosta: gran precisión en frecuencia por lo que se

observan todos los armónicos.
○ Permite analizar F0, armónicos y formantes.
○ Los armónicos se distancian más o menos entre ellos según el valor de F0,
por lo que en la mujer se ven más separados debido a que la F0 es más
aguda que la del hombre.
○ Los armónicos más oscuros son los que poseen más energía.
● Filtro de banda ancha: evidencia los formantes del habla, pero además al
mostrar con estrías verticales los pulsos glotales permite evaluar la coarticulación.
○ La distancia entre las líneas verticales, al tratarse de pulsos glotales se
mostrarán más juntos en la voz femenina y más separados en la voz masculina
debido al valor de F0.
○ Las estrías indican partes negras cv vs abiertas, partes blancas cs vs
cerradas.

Si la raya es derecha es un solo tono, si tiene curva es un glissando.

Presencia de ruido: cuando se ven las rayas cortadas, como “lluviecita”.

 Subarmónicos: son líneas que aparecen en el espectrograma intercaladas entre las líneas
armónicas y que no son múltiplos de la F0, e indican que las cuerdas vocales vibran a una frecuencia
mitad de la fundamental.

En voces sanas se tiene que ver:

● Mínimo 5 formantes.
● Armónicos: estables, iguales, que no estén cortados.

Espectros

-Los espectros representan un corte en un determinado punto de la emisión (es un zoom) y

presentan en la abscisa las frecuencias de izquierda a derecha, y en la ordenada presentan
las intensidades de abajo hacia arriba. El espectro de sección omite el tiempo y nos da el
detalle en un punto elegido por nosotros de todos los armónicos que componen el sonido
con su amplitud.

-Usamos dos tipos de espectros:

● El de FFT, o transformada rápida de Fourier, mide la frecuencia y amplitud de

armónicos (y puedo medir subarmónicos si los hay).

● El LPC, o codificación por predicción lineal, mide la frecuencia y amplitud de los

formantes.

Índices de perturbación de la señal acústica

-El jitter, shimmer y el armónico vs ruido son índices de perturbación de la señal acústica
de un período al siguiente, es decir, reflejan la estabilidad fonatoria a corto plazo y se
miden en vocales sostenidas.

● Jitter: perturbación de la frecuencia fundamental de la onda sonora.

 ○ Valor típico entre 0,5 y 1,0 para la vocal sostenida en adultos jóvenes.

● Shimmer: perturbación de la amplitud de la onda sonora.

○ Se considera voz patológica en valores + a 3,8 en adultos.

● Armónicos vs ruido: presencia de armónicos en relación a la presencia de ruido

de la señal.
○ +0,2 patológico.

Parámetros acústicos a considerar según la severidad de la disfonía

-La evaluación de la voz patológica debe comenzar con la realización de un análisis

espectrográfico para clasificarla con el fin de determinar los métodos de estudio más idóneos
para ese caso en particular, ya que el análisis acústico no siempre puede realizarse debido a
que en voces muy caóticas los valores cuantitativos pierden validez.

Características de la voz Se analiza mediante

Voz tipo 1 -Voces normales. -Parámetros de perturbación
-Voces con leve desviación a corto plazo (jitter,
(no modifica el grado de shimmer, NNE y HNR).
disfonía y es imperceptible -Espectrograma.
por alguien que no es
profesional).
Voz tipo 2 -Voces con disfonía leve a -Espectrograma.
moderada (ya hay un -Audioperceptual (GRBAS).
componente de ruido que
compite con la voz).
-Voces patológicas con
subarmónicos.
-Perturbación mayor del 5%.
Voz tipo 3 -Disfonías severas: tiene Sólo pueden ser estudiadas
más componente de ruido mediante métodos
(aperiodicidad) que perceptuales (GRBAS).
periodicidad.
 Características acústicas generales de voces sopladas, ásperas y
roncas

-Voces normales:
● Los armónicos están presentes en cantidad y calidad, es decir llegan hasta
frecuencias agudas cercanas a los 5000 hz y tienen buena definición; en voces
ásperas los armónicos llegan a 2125 hz y a 1147 hz en voces roncas.

-Voces sopladas:
● Intensidad disminuída.
● Alteración de la periodicidad de la señal.
● Ruido interarmónico: según el grado de soplo sustitución de armónicos por ruido.

-Voces ásperas:
● Inicios sordos o golpeados.
● Disminución de armónicos.
● Ruido en altas frecuencias.
● Si bien en ocasiones el jitter y shimmer pueden arrojar valores normales (a pesar
de estar alterados), en el espectrograma se observa la presencia de
 subarmónicos, típico de vibración cordal asimétrica. Pueden ocupar toda la
extensión temporal o aparecer sólo en sectores. Esos sectores se percibirán como
ásperos o diplofónicos.
● Los armónicos disminuyen sobre todo en cantidad.

-Voces roncas:
● Intensidad disminuida.
● Ruido desde los primeros armónicos.
● Formantes mezclados con ruido.
● Índices de perturbación alterados.
● Los armónicos disminuyen sobre todo en calidad.

OTROS

-Articulación:
● Las alteraciones articulatorias influirán en los ajustes motores necesarios para el
logro de una emisión equilibrada.
● Es habitual en pacientes disfónicos la producción de una articulación cerrada
(dientes apretados) que genera un modelo fonacional tenso.
● Puede evaluarse por lectura o repetición de una lista de palabras con todos los
fonemas.
● El tipo articulatorio puede ser normal, preciso, desdibujado o exagerado.

-Ritmo y velocidad:
● Su alteración es común en disfonías neurológicas.
● El exceso de velocidad en el habla es habitual en pacientes disfónicos, asociado
con una articulación desdibujada y alteración rítmica. Por ende se genera una
incoordinación fonorrespiratoria, menor inteligibilidad, y un aumento de tensión
general y particular del órgano fonador.
● La velocidad puede ser normal, taquilalia o bradilalia.

-Resistencia vocal:
● Es la habilidad de un hablante de utilizar la dinámica vocal en el habla encadenada
intensamente por un determinado periodo de tiempo sin mostrar signos de fatiga,
manteniendo la calidad vocal inicial.
● Cuanto más severa es la disfonía, antes aparece el cansancio vocal.
● Se pide al paciente que descuente del 100 al 1.