SOLICITUD – CERTIFICADO SEGURO DE DESGRAVAMEN

PREMIER FINANCIERA CONFIANZA

Código SBS: VI0507400419 Póliza Dólares N° 11678139
Adecuado a la Ley N° 29946 y sus normas reglamentarias Póliza Soles N° 11678138
El presente seguro presenta cargas y obligaciones a cargo del Asegurado, cuyo incumplimiento
podría acarrear la pérdida de derechos indemnizatorios.
MODALIDAD DE COBERTURA: SALDO INSOLUTO DEL CRÉDITO
MONEDA PLAZO
Soles 6 Meses
DEUDA TOTAL (CÚMULO) VALOR TOTAL ASEGURADO
6,060.00 6,060.00
Fecha de inicio de vigencia: Fecha del desembolso del crédito
La vigencia es mensual de renovación automática, y se renovará sucesivamente hasta la fecha de
cancelación del crédito como máximo, o cuando el ASEGURADO alcance la edad límite de permanencia,
lo que ocurra primero. Adicionalmente, la vigencia del Certificado de seguro culminará en caso la póliza
matriz del seguro de Desgravamen contratado por Financiera Confianza a Rimac Seguros, llegue a su fin de
vigencia o sea resuelta.
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
NOMBRES Y APELLIDOS : DANIEL MISAEL PEREZ RAMOS
TIPO Y N° DE DOCUMENTO: 75788520
DNI X Carnet de Extranjería Pasaporte

FECHA DE NACIMIENTO SEXO CORREO ELECTRÓNICO

15/09/2001 M daniel.misael77@gmail.com
ESTADO CIVIL TELÉFONO
Soltero 928802831
DIRECCIÓN
AV. Malecón leguia MZ. 32A LT. 01
Relación con el CONTRATANTE: Económica (CRÉDITO QUE MANTIENE EL ASEGURADO CON EL
CONTRATANTE)
DATOS DEL ASEGURADO CONYUGE O CONVIVIENTE (solo aplica en caso de contratación de seguro
de desgravamen mancomunado)
NOMBRES Y APELLIDOS :
TIPO Y N° DE DOCUMENTO:
DNI Carnet de Extranjería Pasaporte
FECHA DE NACIMIENTO SEXO CORREO ELECTRÓNICO
/ /
ESTADO CIVIL TELÉFONO

DIRECCIÓN

Relación con el CONTRATANTE: Económica (CRÉDITO QUE MANTIENE EL ASEGURADO CON EL

CONTRATANTE)
DATOS DEL CONTRATANTE / COMERCIALIZADOR
CONTRATANTE: Financiera Confianza RUC: 20228319768
Dirección: Begonias N° 441, Int 238 C Distrito: San Isidro
Provincia: Lima Departamento: Lima
Teléfono: (51) 208-9000 Página Web: www.confianza.pe
DATOS DE LA ASEGURADORA
Rimac Seguros y Reaseguros RUC: 20100041953
Dirección: Las Begonias 475, Piso 3. Distrito: San Isidro
Provincia: Lima Departamento: Lima
Teléfono: 411-1000 Fax: 421-0555
Página Web: www.rimac.com Correo electrónico: atencionalcliente@rimac.com.pe

FC226-D-002 1/10
RESUMEN DE LAS COBERTURAS
Cobertura Principal (Básica) Suma Asegurada (S/ o US$)
Fallecimiento Natural y Accidental Hasta US$ 100,000 o S/. 300,000

Invalidez Total, Permanente y Definitiva por Enfermedad Hasta US$ 100,000 o S/. 300,000
Invalidez Total, Permanente y Definitiva por Accidente Hasta US$ 100,000 o S/. 300,000

Si un asegurado tiene dos o más créditos asegurados bajo la presente póliza, RIMAC Seguros en caso de
siniestro indemnizable solo asumirá hasta la suma máxima de S/ 300,000.00 o $75,000 Dólares
Americanos por la sumatoria de todos los créditos del asegurado.
Se cubre amas de casa hasta S/ 225,000.00 o $ 75,000 Dólares Americanos.
MODALIDAD DE ASEGURAMIENTO
El seguro de Desgravamen cubre el Saldo Insoluto de la deuda del crédito, a la fecha de fallecimiento del
Asegurado por Muerte Natural y/o Accidental, así como también, en caso de Invalidez Total y Permanente por
Accidente o Enfermedad.
DEFINICIONES DE LAS COBERTURAS
Cobertura de Fallecimiento por muerte natural y muerte accidental:
Si se produjera tu fallecimiento por cualquier causa que no esté excluida en tu póliza de seguro, RIMAC
indemnizará al Beneficiario, de acuerdo a las condiciones, coberturas y límites contratados.
Cobertura de Invalidez total y permanente por enfermedad:
En caso de Invalidez Total y Permanente del ASEGURADO, que surja como consecuencia de una
enfermedad diagnosticada dentro de la vigencia de la Póliza de Seguro, RIMAC – mediante la presente
cláusula adicional - pagará la suma asegurada indicada en la Póliza de Seguro.
Definición de Invalidez Total y Permanente: A efectos de lo establecido en la presente cobertura se considera
Invalidez Total y Permanente del ASEGURADO, la pérdida o disminución de su capacidad física o intelectual,
definitiva e irreversible, que le produzca un menoscabo igual o superior al 66.6%de su capacidad total.
Cobertura de Invalidez total y permanente por accidente:
En caso de Invalidez Total y Permanente del ASEGURADO que surja como consecuencia de un accidente
producido dentro de la vigencia de la Póliza de Seguro, LA ASEGURADORA – mediante la presente cláusula
adicional- pagará la suma asegurada indicada en las Condiciones Particulares de la Póliza de Seguro, de
acuerdo a lo siguiente.
Definición de Invalidez Total y Permanente: A efectos de lo establecido en la presente cobertura, se considera
Invalidez Total y Permanente del ASEGURADO, a la pérdida o disminución de su capacidad física o
intelectual definitiva e irreversible, que le produzca un menoscabo igual o superior al 66.6%, de su capacidad
total.
Definición de Accidente: Todo suceso violento, súbito, imprevisto, involuntario, y fortuito, causado por agentes
externos, que causa o da lugar a daños o lesiones en el ASEGURADO.
No se consideran como accidentes las siguientes situaciones, ni sus consecuencias, ni los eventos o
sucesos que se produzcan por o como consecuencia de: ataques cardíacos, epilépticos, enfermedades
vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo.
PRIMA
La prima mensual del Seguro de Desgravamen será la resultante de aplicar la tasa mensual establecida en las
condiciones particulares de la Póliza sobre el saldo deudor de cada uno de los créditos cubiertos por la Póliza
o sobre el monto inicial, según corresponda. La Prima Neta será determinada por las declaraciones
mensuales que efectúe el CONTRATANTE.
TITULAR TITULAR +1
Tasa Comercial Cliente mensual 1.20000 ‰ 1.55582 ‰
Las Tasa Comercial Cliente incluye gasto de emisión (3%).
Tasas por mil aplicada sobre el saldo insoluto
Cargos por la comercialización de Banca Seguros:
Para Titular: Sesenta y ocho punto setenta y uno por ciento de la prima cliente neta Para Titular + 1:
Cincuenta y dos punto cuarenta y seis por ciento de la prima cliente neta .

FC226-D-002 2/10
En caso de que el Contratante y/o Asegurado decida no usar corredores de seguros / comercializadores /
promotores de seguros, la Prima Comercial Total no sufrirá variación.
INTERÈS ASEGURADO
Descripción del Interés Asegurable: Es el requisito esencial para que exista un Contrato de Seguro. Es el
interés que debe tener el Contratante en obtener el beneficio de determinadas coberturas en caso se
materialicen cualquier riesgo sobre el Asegurado, debido a que guarda una relación lícita con el mismo (Por el
crédito del asegurado otorgado por el contratante). Si este interés asegurable no existe, este Certificado de
Seguro será nulo bajo las condiciones establecidas en las Condiciones Generales de la Póliza de Seguro de
Desgravamen Premier.
CRONOGRAMA, LUGAR Y FORMA DE PAGO DE LA PRIMA
Lugar: Oficinas del Contratante.
Forma: El pago de la prima es mensual, conforme al cronograma de pago del crédito.
Fecha de vencimiento de pago de la prima: Según el cronograma de pagos de crédito del asegurado
otorgado por el contratante.
Interés Moratorio: No aplica
BENEFICIARIOS
El beneficiario es el Contratante / Comercializador por ambas coberturas.
EDADES DEL ASEGURADO
Póliza, y cuya edad se encuentre dentro del rango siguiente:
Edad mínima de ingreso = 18 años
Edad máxima de ingreso = 75 años y 364 días (después solo renovaciones)
Edad máxima de permanencia = 80 años y 364 días
REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD
Es elegible toda persona natural cliente del Contratante, siempre que haya ingresado a sus registros antes de
cumplir 75 años y 364 días (después solo renovaciones) y que al momento de obtener el crédito se encuentre
física y mentalmente capacitado para desempeñar sus actividades habituales y normales, conforme lo
declarado en la Declaración de Salud.
Todo prestatario con solicitud de crédito mayor a S/.70,000 o su equivalente en dólares americanos, estará
obligado a llenar una declaración de salud.
Asimismo, la suma de dos o más créditos (en cúmulo) por prestatario que sean mayores a S/. 70,000 o su
equivalente en dólares americanos, también deberán llenar la declaración de salud.
Las DPS solo pueden ser llenadas de puño y letra del ASEGURADO. No se consideraran DPS válidas
aquellas que no cumplan con esta precisión y tampoco aquellas que sean completadas por terceros
(representantes legales, apoderados u otros).
TABLA DE ASEGURABILIDAD
De 18 a De 31 a De 41 a De 51 a De 61 a De 70 a
30 años 40 años 50 años 60 años 70 años 75 años
Desde S/ 0 a S/ 70,000 o US$
Sin DPS Sin DPS Sin DPS Sin DPS Sin DPS Sin DPS
17,500
Desde S/ 70,001 o US$ DPS
17,501 a S/ 300,000 o US$ DPS DPS DPS DPS DPS Suma Asegurada
75,000 Máxima hasta S/ 225,000 o
US$ 75,000
No aplican exámenes médicos por tabla de asegurabilidad, solo los que deriven de las respuestas de la DPS.
EXCLUSIONES
Están excluidos de cobertura los siniestros que se produzcan en, o a consecuencia de, los siguientes eventos
o circunstancias. Las coberturas adicionales podrán contener exclusiones específicas las cuales se añadirán
a las presentes exclusiones generales.
a. Suicidio consciente y voluntario dentro de los dos (2) primeros años de vigencia completos e
ininterrumpidos. La auto mutilación o autolesión.
b. Pena de muerte, participación activa en cualquier acto delictivo o en actos violatorios de leyes o
reglamentos, duelo concertado, servicio militar; así como en huelgas, motín, conmoción civil, daño malicioso,
vandalismo y terrorismo.
c. Guerra, invasión u operaciones bélicas (exista o no declaración de guerra), actos hostiles de entidades

FC226-D-002 3/10
soberanas o del gobierno, guerra civil, rebelión, revolución, insurrección, levantamiento popular, poder militar
o usurpado, ley marcial o confiscación por orden de un Gobierno o autoridad pública.
d. Detonación, reacción fisión o radiación nuclear, contaminación radiactiva (independientemente de la forma
en que se haya ocasionado). Cualquier evento que haya sido causado por fisión nuclear o reactor nuclear o
contaminación radioactiva.
e. Accidente aéreo y marítimo de cualquier clase, en calidad de pasajero en medios de transporte no
comerciales.
No aplica la exclusión para vuelos y/o viajes comerciales sobre una ruta establecida para el transporte de
pasajeros sujeto a itinerario.
f. Participación directa en los siguientes deportes o actividades riesgosas: carrera o entrenamiento para
carreras, de automóviles, bicicletas, ciclismo, motocicletas, motonetas, trimotos, cuatrimotos, motocicletas
náuticas, lanchas a motor, avionetas, caballos; inmersión submarina, artes marciales, escalamiento,
andinismo, montañismo, caminata de montaña, paracaidismo, parapente, ala delta, aeronaves ultraligeras,
esquí o tabla o skate acuático, sobre nieve o arena, caza submarina, salto desde puentes o puntos elevados,
boxeo, cacería, tiro. Salvo que habiéndolo declarado en la Solicitud de Seguro o durante la vigencia de la
Póliza de Seguro, RIMAC haya aceptado cubrirlo, previo pago de una prima adicional*.
g. Accidente o fallecimiento producido como consecuencia de la influencia de droga o alucinógenos (en
cualquier grado) o bajo la influencia del alcohol (en grado igual o superior a 0.50 gramos de alcohol por litro
de sangre).
En caso de accidente de tránsito se presume la influencia de alcohol o drogas si el asegurado o beneficiario
se niegan a someterse al examen toxicológico y/o de alcoholemia.
h. Ejercicio de actividad, oficio o profesión de tripulante o piloto de vuelo comercial o no comerciales, marino
mercante, chofer de camión, tráiler, volquete o maquinaria pesada, ingeniero civil, obrero de construcción,
trabajador de mina, ingeniero electricista, policía, serenazgo, actividades de seguridad, ingeniero petrolero,
mecánico, militar, arqueólogo, operador de planta de gas, miembro de las fuerzas armadas o que realice
actividades militares, reportero, periodista, carpintero, técnico radiólogo, ingeniero químico, bombero,
guardaespaldas, buzo, piloto de carrera, guía de turismo en rutas desconocidas, escaladas, alpinismo,
montañismo, actividades en general con uso de explosivos. Salvo que habiéndolo declarado en la Solicitud de
Seguros o durante la vigencia de la Póliza de Seguros, RIMAC haya aceptado cubrirlo previo pago de una
prima adicional**.
i. Acto delictivo contra el Asegurado cometido por el Beneficiario o heredero, en calidad de autor o cómplice.
j. Situaciones y/o condiciones médicas y/o enfermedades pre-existentes a la fecha de inicio de vigencia del
seguro.
(*) Condición especial del acápite (f) referente a participación directa en los siguientes deportes o
actividades riesgosas reemplazándose por la siguiente exclusión: inmersión submarina, artes
marciales, escalamiento y caminata de montaña, paracaidismo, parapente, ala delta, aeronaves
ultraligeras, esquí acuático y sobre nieve, caza submarina, salto desde puentes o puntos elevados al
vacío, boxeo y caza de fieras; salvo que sean declarados en la Solicitud de Seguro o durante su
vigencia y aceptados expresamente por la ASEGURADORA en las Condiciones Particulares de la
Póliza o en el Certificado de Seguro, previo pago de la extra prima correspondiente.
(**) Condición especial del acápite (h) referente a actividades o deportes riesgosos reemplazándose
por la siguiente exclusión: Buzo, piloto de carrera, guía de turismo en rutas desconocidas, escaladas,
alpinismo, montañismo, actividades en general con uso de explosivos.Salvo que habiéndolo declarado en la
Solicitud de Seguros o durante la vigencia de la Póliza de Seguros, RIMAC haya aceptado cubrirlo previo
pago de una prima adicional.
COMUNICACIÓN DE AGRAVACIÓN DEL RIESGO POR PARTE DEL ASEGURADO
El Asegurado deberá comunicar por escrito a RIMAC, cualquier hecho o circunstancia que agrave el riesgo
cubierto por la presente póliza, y sean de tal magnitud que, si son conocidas por RIMAC al momento de
suscribir el presente Certificado de Seguro, éste no lo emitiría o lo haría bajo otras consideraciones.
DERECHO DE RESOLVER EL CERTIFICADO DE SEGURO SIN EXPRESIÓN DE CAUSA
Cuando así lo decidas y sin necesidad de una justificación. Para ello debes enviar una comunicación
escrita a RIMAC o solicitarlo por cualquiera de los medios que usaste para contratar la Póliza de
Seguro.
Ésta quedará resuelta a los 30 días siguientes.

FC226-D-002 4/10
RIMAC tiene derecho a conservar y/o cobrar las primas por el período de vigencia transcurrido. En el
caso que se hayan pagado primas por adelantado, tendrás derecho a que se te reembolse la prima
por el período de vigencia que no ha transcurrido. Este reembolso se realizará en un plazo máximo
de 30 días contados desde la fecha de la resolución.
EXTINCIÓN DEL CERTIFICADO DE SEGURO
Si transcurren 90 días desde la fecha del incumplimiento del pago de la prima, esta Póliza de Seguro
quedará extinguida. RIMAC conservará las primas correspondientes al período efectivamente
cubierto. A partir de la fecha en que se produzca la extinción, RIMAC queda liberada de todas las
obligaciones a su cargo conforme a la presente Póliza.
QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO / SOLICITUD DE COBERTURA DE SEGURO:
Paso 1: Dar aviso a RIMAC
Dar aviso dentro de los 07 días siguientes a la fecha en que se tenga conocimiento de la ocurrencia
del siniestro o del beneficio, según corresponda.
Paso 2: Solicitar la Cobertura de fallecimiento:
Para ello se deberán entregar a RIMAC o a las oficinas de la Entidad Financiera que otorgó el crédito
o del Comercializador.
Para la cobertura de Fallecimiento (en caso de fallecimiento por enfermedad):
Para cúmulos menores o iguales a S/ 10,000 nuevos soles o $ 3,300 dólares americanos:
• Copia Certificada o Copia simple de la Partida o Acta de Defunción emitida por RENIEC.
• Certificación de Reproducción Notarial (antes copia legalizada) o Copia simple del Certificado Médico de
Defunción o, la reproducción original del mismo en caso se haya realizado a través del SINADEF (Sistema
Informático Nacional de Defunciones).
• Copia simple del Documento de Identidad (DNI) del Asegurado (en caso se cuente con dicho documento).
En caso de que parte de la indemnización deba ser pagada a otros beneficiarios adicionales, estos también
deberán presentar copia de sus Documentos de Identidad. En caso de Beneficiarios menores de edad que
no cuenten con DNI deberá presentar Copia Certificada de la Partida de Nacimiento emitida por RENIEC.
• Estado de Cuenta a la fecha del siniestro, del crédito o deuda con la Entidad Financiera en caso ésta sea
Beneficiaria.

Para cúmulos mayores S/ 10,000 nuevos soles o $ 3,300 dólares americanos:

• Copia Certificada o Copia simple de la Partida o Acta de Defunción emitida por RENIEC.
• Certificación de Reproducción Notarial (antes copia legalizada) o Copia simple del Certificado Médico de
Defunción o, la reproducción original del mismo en caso se haya realizado a través del SINADEF (Sistema
Informático Nacional de Defunciones).
• Copia simple del Documento de Identidad (DNI) del Asegurado (en caso se cuente con dicho documento).
En caso de que parte de la indemnización deba ser pagada a otros beneficiarios adicionales, estos también
deberán presentar copia de sus Documentos de Identidad. En caso de Beneficiarios menores de edad que
no cuenten con DNI deberá presentar Copia Certificada de la Partida de Nacimiento emitida por RENIEC.
• Copia de la Historia Clínica, foliada y fedateada por la institución de salud, en caso de fallecimiento por
enfermedad.
• Estado de Cuenta a la fecha del siniestro, del crédito o deuda con la Entidad Financiera en caso ésta sea
Beneficiaria.

En caso de fallecimiento por accidente:

Para cúmulos menores o iguales a S/ 10,000 nuevos soles o $ 3,300 dólares americanos:
• Copia Certificada o copia simple de la Partida o Acta de Defunción emitida por RENIEC.
• Certificación de Reproducción Notarial (antes copia legalizada) o copia simple del Certificado Médico de
Defunción o, la reproducción original del mismo en caso se haya realizado a través del SINADEF (Sistema
Informático Nacional de Defunciones).
• Copia simple del Documento de Identidad (DNI) del Asegurado (en caso se cuente con dicho documento).
En caso de que parte de la indemnización deba ser pagada a otros beneficiarios adicionales, estos también
deberán presentar copia de sus Documentos de Identidad. En caso de Beneficiarios menores de edad que
no cuenten con DNI deberá presentar Copia Certificada de la Partida de Nacimiento emitida por RENIEC.
• Original o Copia Certificada o Copia simple del Parte Policial y Atestado Policial completo, en caso de
haberse realizado.

FC226-D-002 5/10
• Estado de Cuenta a la fecha del siniestro, del crédito o deuda con la Entidad Financiera en caso ésta sea
Beneficiaria.
Para cúmulos mayores S/ 10,000 nuevos soles o $ 3,300 dólares americanos:
• Copia Certificada o copia simple de la Partida o Acta de Defunción emitida por RENIEC.
• Certificación de Reproducción Notarial (antes copia legalizada) o copia simple del Certificado Médico de
Defunción o, la reproducción original del mismo en caso se haya realizado a través del SINADEF (Sistema
Informático Nacional de Defunciones).
• Copia simple del Documento de Identidad (DNI) del Asegurado (en caso se cuente con dicho documento).
En caso de que parte de la indemnización deba ser pagada a otros beneficiarios adicionales, estos también
deberán presentar copia de sus Documentos de Identidad. En caso de Beneficiarios menores de edad que
no cuenten con DNI deberá presentar Copia Certificada de la Partida de Nacimiento emitida por RENIEC.
• Original o Copia Certificada o copia simple del Parte Policial y Atestado Policial completo, en caso de
haberse realizado.
• Copia Certificada o copia simple del Protocolo de Necropsia completo, en caso de haberse realizado.
• Original o Copia Certificada o copia simple del Examen toxicológico, en caso de haberse realizado.
• Original o Copia Certificada o copia simple del Dosaje Etílico, en caso de accidente de tránsito, en caso de
haberse realizado.
• Estado de Cuenta a la fecha del siniestro, del crédito o deuda con la Entidad Financiera en caso ésta sea
Beneficiaria.
Invalidez Total y Permanente por Accidente
Para cúmulos menores o iguales a S/ 10,000 nuevos soles o $ 3,300 dólares americanos:
• Copia simple de su Documento Oficial de Identidad.
• Copia Certificada o copia simple del Parte Policial o Atestado Policial completo, en caso de haberse
realizado.
• Estado de Cuenta del préstamo con la Entidad Financiera, a la fecha del siniestro
• Original o copia simple del Dictamen de Invalidez de la Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades del
MINSA, ESSALUD, de la Comisión Médica de las EPS, o expedido por los Comités Médicos del Sistema
Privado de Pensiones (COMAFP o COMEC) que incluyan los antecedentes y documentos que respalden
dicha condición. Se considera la fecha de ocurrencia del siniestro.
Para cúmulos mayores S/ 10,000 nuevos soles o $ 3,300 dólares americanos:
• Copia simple de su Documento Oficial de Identidad.
• Copia Certificada o copia simple del Parte Policial o Atestado Policial completo, en caso de haberse
realizado.
• Estado de Cuenta del préstamo con la Entidad Financiera, a la fecha del siniestro
• Original o copia simple del Dictamen de Invalidez de la Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades del
MINSA, ESSALUD, de la Comisión Médica de las EPS, o expedido por los Comités Médicos del Sistema
Privado de Pensiones (COMAFP o COMEC) que incluyan los antecedentes y documentos que respalden
dicha condición. Se considera la fecha de ocurrencia del siniestro.
• Original o Copia Certificada o copia simple del Dosaje Etílico realizado al ASEGURADO, en caso de
accidente de tránsito, en caso de haberse realizado.
• Original o Copia Certificada o copia simple del Examen toxicológico y/o de alcoholemia, en caso de haberse
realizado.

Invalidez Total y Permanente por Enfermedad

Para cúmulos menores o iguales a S/ 10,000 nuevos soles o $ 3,300 dólares americanos:
• Copia simple del Documento Oficial de Identidad del ASEGURADO.
• Estado de Cuenta del préstamo con la Entidad Financiera, a la fecha del siniestro.
• Original o copa simple del Dictamen de Invalidez de la Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades del
MINSA, ESSALUD, Comisión Médica de las EPS, o expedido por los Comités Médicos del Sistema Privado
de Pensiones (COMAFP o COMEC) que incluyan los antecedentes y documentos que respalden dicha
condición. Dicho dictamen debe precisar necesariamente el grado de invalidez representado en porcentaje
(igual o superior al 66.6%), así como también, el Dictamen debe precisar la naturaleza de dicha invalidez y
la fecha de ocurrencia, conforme a las disposiciones contenidas en Resolución Nº232-98-EF/SAFP y sus
normas modificatorias y complementarias. Se considera la fecha de la emisión del dictamen de invalidez.

FC226-D-002 6/10
 Para cúmulos mayores S/ 10,000 nuevos soles o $ 3,300 dólares americanos:
• Copia simple del Documento Oficial de Identidad del ASEGURADO.
• Copia Fedateada y Foliada de la Historia Clínica del ASEGURADO.
• Estado de Cuenta del préstamo con la Entidad Financiera, a la fecha del siniestro
• Original o copia simple Dictamen de Invalidez de la Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades del
MINSA, ESSALUD, Comisión Médica de las EPS, o expedido por los Comités Médicos del Sistema Privado
de Pensiones (COMAFP o COMEC) que incluyan los antecedentes y documentos que respalden dicha
condición. Dicho dictamen debe precisar necesariamente el grado de invalidez representado en porcentaje
(igual o superior al 66.6%), así como también, el Dictamen debe precisar la naturaleza de dicha invalidez y
la fecha de ocurrencia, conforme a las disposiciones contenidas en Resolución Nº232-98-EF/SAFP y sus
normas modificatorias y complementarias. Se considera la fecha de la emisión del dictamen de invalidez.

Dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que se haya entregado toda la documentación y
requisitos exigidos para la cobertura solicitada RIMAC evaluará y se pronunciará aceptando o
rechazando el pago de la indemnización (cobertura).
Dentro de los primeros 20 días RIMAC podrá solicitar aclaraciones o precisiones sobre de la
documentación e información presentada, o podrá solicitar la prórroga del plazo original, al
Asegurado o a la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, conforme lo establecido en los
Artículos 11° y 12° del Reglamento de Gestión y Pago de Siniestros (Resolución SBS N° 3202-2013).
Si el ASEGURADO no estuviese conforme con la decisión de RIMAC, podrá presentar un reclamo
ante RIMAC de conformidad con la Circular de Servicio de Atención a los Usuarios, o recurrir al
mecanismo de solución de controversias que corresponda. En este caso, en caso de reclamo a
RIMAC, la invalidez será evaluada por una junta médica compuesta por tres médicos elegidos por él,
de entre una nómina de cinco o más médicos propuestos por RIMAC, los que deberán encontrarse
ejerciendo, o que hayan ejercido por al menos un año como miembros titulares del Comité Médico de
las AFP (COMAFP) o del Comité Médico de la Superintendencia (COMEC).
La junta médica evaluará la invalidez del ASEGURADO, pronunciándose si se encuentra inválido en
forma total y permanente, conforme a los conceptos descritos en esta cláusula adicional y tomando
en consideración las “Normas para la evaluación y calificación del grado de invalidez”, según la
Resolución Nº232-98-EF/SAFP y sus normas modificatorias y complementarias. La junta médica podrá
someter al ASEGURADO a los exámenes médicos que considere necesarios, cuyos costos serán
soportados en partes iguales entre el ASEGURADO y RIMAC.
Los documentos serán entregados en las Plataformas de RIMAC descritas en el Resumen de la Póliza de
Seguro, o en las oficinas de la Entidad Financiera que le otorgó el crédito y/o la tarjeta de crédito, según
corresponda, o en las oficinas del Comercializador.
Recuerde que todo documento de procedencia extranjera, debe ser visado por el Consulado Peruano en el
país de expedición, y ratificado en el Perú por el Ministerio de Relaciones Exteriores. Si el documento
estuviera redactado en idioma distinto al español, se deberá adjuntar una traducción oficial del mismo.
Autorización para acceder a Historia Clínica: El cliente asegurado autoriza expresamente a RIMAC, a través
de la declaración contenida en la solicitud-certificado, en los casos de fallecimiento e invalidez total y
permanente a causa de accidente y/o enfermedad a obtener y acceder a su historia clínica en cualquier centro
de salud privado o público, en el momento que lo requiera. La aseguradora empleará su red de auditoria médi-
ca, sobre esta autorización, actuando pro activamente en facilitar y/o agilizar la satisfacción de los
documentos necesarios para la liquidación.
En caso de muerte presunta, ésta deberá acreditarse conforme a la ley vigente. Se deberá entregar a la
ASEGURADORA, la resolución judicial de muerte presunta junto con la correspondiente partida de defunción.
El pronunciamiento de la ASEGURADORA se encontrará suspendido hasta la recepción de la resolución
judicial de muerte presunta y partida de defunción.
Paso 3: El pago de la Indemnización:
RIMAC pagará la indemnización dentro de los 30 días siguientes de haber consentido o aceptado la cobertura.
Solicitud de Cobertura Fraudulenta
En caso cualquiera de las coberturas de esta Póliza sea solicitadas en forma fraudulenta, los Beneficiarios
pierden el derecho a ser indemnizados.
Una solicitud de cobertura será considerada fraudulenta cuando se apoya total o parcialmente en
declaraciones o documentos falsos o inexactos, o se emplea medios falsos para probarlos, o se exagera los

FC226-D-002 7/10
daños producidos.
LA ASEGURADORA está autorizada a realizar las investigaciones y solicitar la información necesaria al
CONTRATANTE para evaluar esta circunstancia.
En caso se presente una solicitud de cobertura fraudulenta y se llegara a comprobar la actuación y/o
participación concertada de algún colaborador del CONTRATANTE con los asegurados y/o beneficiarios, éste
asumirá el pago del siniestro y la eventual sanción que LA ASEGURADORA pueda recibir a causa de este.
LA ASEGURADORA se obliga a emitir un certificado individual de cobertura, debidamente numerado y
registrado en la póliza, conteniendo un resumen de las coberturas, exclusiones y procedimientos para acceder
a las indemnizaciones que otorga la misma; además de los datos de cada prestatario, quien devolverá una
copia debidamente suscrita, en señal de conformidad, las que permanecerán en poder del CONTRATANTE.
El formato será coordinado con EL CONTRATANTE y deberá emitirse en estricto cumplimiento de las
disposiciones vigentes de la SBS. El asegurado podrá solicitar copia de la póliza matriz a la aseguradora y
esta última se obliga a remitirla en el plazo de 15 días calendarios desde la fecha de la solicitud.
CANALES DE ORIENTACIÓN / LUGARES AUTORIZADOS POR RIMAC PARA SOLICITAR
LA COBERTURA DE SEGURO
La solicitud de cobertura debe ser comunicada por el CONTRATANTE, ASEGURADO o BENEFICIARIO en
las oficinas del CONTRATANTE, a nivel nacional.
Adicionalmente, podrá presentarse a RIMAC en sus Plataformas de Atención de Cliente:
Oficina Principal: Av. Las Begonias 475, San Isidro, Lima /Lima: Av. Paseo de la República 3082, San Isidro.
Av. Comandante Espinar 689, Miraflores. Telf. 411-3000 Arequipa:/ Pasaje Belén 103, Urb. Vallecito. Telf.
(054)-381700.
Las solicitudes de cobertura presentadas al CONTRATANTE / COMERCIALIZADOR del seguro, de
corresponder, tienen los mismos efectos como si hubieran sido presentadas a RIMAC.
MEDIOS HABILITADOS POR RIMAC PARA PRESENTAR RECLAMOS
Con la finalidad de expresar algún incumplimiento, irregularidad o deficiencia en la satisfacción de un interés
particular, se podrá presentar el reclamo de manera gratuita como se detalla a continuación:
Verbal:Presencial o vía telefónica a través de los Plataformas de Atención al Cliente en Lima y Provincias y
Central de Consultas y Reclamos. / Escrito:Mediante carta dirigida a RIMAC Seguros o a través de la página
web o correo electrónico / Central de Consultas y Reclamos: (01) 411-1111 / Correo Electrónico:
reclamos@rimac.com.pe / Página Web: www.rimac.com
INSTANCIAS HABILITADAS PARA PRESENTAR RECLAMOS Y/O DENUNCIAS
Defensoría del Asegurado: www.defaseg.com.pe Lima:(01)421-0614 Amador Merino Reyna 307 Piso 9, San
Isidro, Lima. / Indecopi: www.indecopi.gob.pe Lima: (01) 224-7777 Telf. gratuito de Provincias: 0-800-4-4040
SEDE CENTRAL LIMA SUR: Calle de la Prosa 104, San Borja, Lima. SEDE LIMA NORTE: Av. Carlos
Izaguirre 988, Urb. Las Palmeras, Los Olivos, Lima. / Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (SBS):
www.sbs.gob.pe LIMA: Los Laureles 214, San Isidro Teléfono (511) 630-9000 | Fax: (511) 630-9239
AREQUIPA: Los Arces 302, Urb. Cayma. PIURA: Prócer Merino 101, Urb. Club Grau. Consultas y Denuncias:
(511) 630-9000 | 200-1930.
AUTORIZACIÓN DE FIRMA ELECTRÓNICA
Acepto que mi firma pueda ser manuscrita o electrónica.
La firma manuscrita es aquella escrita a mano o con huella digital.
La firma electrónica es la que se brinda a través de un medio electrónico, como por ejemplo: el ingreso de
claves o contraseñas, clic en dispositivos, grabación de voz o video, datos biométricos (huella dactilar,
identificación facial, entre otros), firma o certificado digital, entre otros mecanismos.
En tal sentido se podrá utilizar la firma manuscrita o electrónica para identificarme (factores de autenticación)
para aceptar la Solicitud/Certificado de Seguros, Declaraciones de Salud, entre otros documentos vinculados
al seguro, Importante: Declaro que tengo conocimiento que (i) la firma electrónica podrá realizarse de forma
presencial o no presencial en los canales puestos a disposición por la Compañía de Seguros; y (ii) la Solicitud
/Certificado me será enviada por correo electrónico o sms para su lectura, impresión, conservación y
reproducción sin cambios.
INFORMACIÓN ADICIONAL:
I. RIMAC es responsable frente al ASEGURADO de la cobertura contratada y de todos los errores u
omisiones en que incurra el Comercializador; sin perjuicio de las responsabilidades y obligaciones que le
corresponden.

FC226-D-002 8/10
II. RIMAC es responsable de todos los errores u omisiones en que incurra el Comercializador. Para efectos
del presente certificado de seguro, se aplicará lo previsto en el Reglamento de Gestión de Conducta de
Mercado del Sistema Financiero, aprobado por la Resolución SBS N° 3274-2017 y sus posteriores
modificaciones.
III. Las comunicaciones cursadas por los ASEGURADOS o BENEFICIARIOS al Comercializador, sobre
aspectos relacionados con el seguro contratado, tendrán los mismos efectos que si hubieran sido
presentadas a RIMAC.
IV.Los pagos efectuados por los ASEGURADOS o terceros encargados del pago, al Comercializador, se
considerarán abonados a RIMAC.
El ASEGURADO manifiesta su aceptación expresa para que las comunicaciones relacionadas a la Póliza
puedan ser remitidas a la dirección de correo electrónico que ha sido consignado en el presente documento.
RIMAC remitirá comunicaciones escritas al domicilio del CONTRATANTE y/o ASEGURADO, en caso no se
consigne una dirección electrónica, o, a decisión expresa de RIMAC, en forma adicional a la comunicación
electrónica o en caso la normatividad vigente lo exija. En caso el ASEGURADO no pueda abrir los archivos
adjuntos o modifique su dirección de correo electrónico, deberá informar dichas situaciones a la siguiente
dirección de correo electrónico: atencionalcliente@rimac.com.pe, o comunicándose al 411-1111.
Asimismo, se compromete a mantener activa su cuenta de correo electrónico, abrir y leer detenidamente las
comunicaciones electrónicas y sus archivos adjuntos, revisar sus bandejas de correo electrónico, inclusive las
bandejas de entrada y de correos no deseados, así como revisar la política de filtro o bloqueo de su proveedor
de servicio de correo electrónico, todo aquello con el objeto de utilizar este medio de comunicación electrónica
de manera sencilla y eficiente, para los fines propuestos.
Autorización para el Uso y Tratamiento de Datos Personales
Conforme a lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales (la “Ley”) y en el
Decreto Supremo 003-2013/JUS - Reglamento de la Ley (el “Reglamento”), mediante la firma del presente
documento doy mi consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequívoco, para que Rimac Seguros y
Reaseguros (en adelante, RIMAC) realice el tratamiento de los datos personales que le proporcione de forma
física o digital (los “Datos Personales”), con la finalidad de ejecutar cualquier relación contractual que
mantengo y/o mantendré con la misma, así como para fines estadísticos y/o analíticos, y/o de comportamiento
del cliente y/o para que evalúen la calidad del producto o servicio brindado. Declaro conocer mi derecho a
revocar este consentimiento en cualquier momento. Autorizo para los fines señalados, que RIMAC pueda
realizar un tratamiento por encargo a terceros de mis Datos Personales, pudiendo transferirlos a nivel nacional
y/o internacional a las empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Económico al
cual pertenece RIMAC, además de otras empresas cuyo listado completo se encuentra en la página web
www.rimac.com, sujetándose a las mismas obligaciones y medidas de seguridad, técnicas y legales.
Declaro haber sido informado que conforme a la Ley y el Reglamento, mientras dure mi relación contractual
con RIMAC y hasta por 10 años de culminada la misma, mis Datos Personales se almacenarán en el banco
de datos de Clientes de titularidad de RIMAC, con domicilio en Calle Begonias N° 540, San Isidro, Lima,
estando además inscrito en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales con la denominación
“Clientes” con código RNPDP-PJP N° 1637. Declaro conocer mi derecho a solicitar el acceso a mis Datos
Personales y conocer su tratamiento, así como a solicitar su actualización, inclusión, rectificación,
cancelación y supresión, pudiendo oponerme a su uso o divulgación, enviando una comunicación al correo
electrónico atencionalcliente@rimac.com.pe. Teniendo a salvo además el ejercicio de la tutela de mis
derechos ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales en vía de reclamación o al Poder
Judicial para la acción de hábeas data.
ACEPTACIÓN DE LAS CONDICIONES PLANTEADAS
La aceptación y emisión de la presente Solitud - Certificado de Seguro, supone la conformidad de las
declaraciones efectuadas por el ASEGURADO en los términos estipulados por RIMAC, en tanto el
ASEGURADO hubiera proporcionado información veraz.
El Asegurado mediante la firma de la presente solicitud / certificado, sea manuscrita o electrónica, autoriza
expresamente a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que
tenga conocimiento o registros de su persona o salud, para que pueda entregar directamente cualquier
información solicitada por RIMAC, incluyendo la referida al VIH/SIDA.
Asimismo, el Asegurado declara conocer y aceptar que, el presente Certificado de Seguro consta de nueve
(09) hojas y que mediante la firma manuscrita o electrónica incluida en el presente documento, se
manifiesta su conformidad y aceptación respecto de las condiciones del Seguro.
El Asegurado reconoce que cualquier siniestro que se produzca como consecuencia de una Enfermedad

FC226-D-002 9/10
Preexistente a la fecha de contratación del seguro, constituye un evento excluido del presente Seguro, por lo
que no tendrá cobertura.
Los solicitantes declaran, mediante la suscripción de este documento, que la información brindada es exacta
y que nada han ocultado, omitido o disimulado y que se da por enterado que dichas declaraciones constituyen
los elementos indispensables para la apreciación del riesgo por parte de la ASEGURADORA y que una
declaración falsa y reticencia de parte de los Solicitantes implicarían la nulidad de la Póliza de Seguro.
“EL ASEGURADO autoriza a Financiera Confianza (en adelante La Financiera) a incluir el monto de la prima
del presente seguro contratado con la ASEGURADORA, al cronograma de pagos que detalla las cuotas
del Crédito N° (en adelante el Crédito) que el Asegurado mantiene en La Financiera. El asegurado
tiene derecho a solicitar copia de la póliza matriz a la aseguradora y esta última se obliga a remitirla en el
plazo de 15 días calendarios desde la fecha de la solicitud”
El Asegurado tiene derecho a solicitar una copia de la Póliza de Seguro Matriz al Contratante o a
RIMAC, la misma que le deberá ser entregada dentro de los próximos 30 días calendarios de haberse
solicitado al correo electrónico del Asegurado indicado en el presente documento.

Lugar y fecha: OXAPAMPA, 2 de FEBRERO de 2024

_____________________________ ___________________________
MAKALY RIVERA CHU ASEGURADO TITULAR
Vicepresidenta Seguros
de Vida y Pensiones
Rimac Seguros y Reaseguros

FC226-D-002 10/10