Guía ESC 2023 ECV y Diabetes

Guía ESC 2023
sobre el tratamiento de
la enfermedad cardiovascular
en pacientes con diabetes
Desarrollada por el Grupo de Trabajo para
el manejo de enfermedad cardiovascular
en los pacientes con diabetes de la Sociedad
Europea de Cardiología (ESC)
SEC: 2024-B
Guía ESC 2023 sobre el tratamiento de
la enfermedad cardiovascular en pacientes
con diabetes
2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients
with diabetes
Desarrollada por el Grupo de Trabajo para el manejo de enfermedad cardiovascular
en los pacientes con diabetes de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
Traducción de la Sociedad Española de Cardiología de la guía original 2023 ESC Guidelines for the management
of cardiovascular disease in patients with diabetes (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192); la Sociedad
Europea de Cardiología (ESC) no es responsable del contenido de esta traducción.
©The European Society of Cardiology 2022. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de autorizaciones, contacte
con: journals.permissions@oup.com
Autores/miembros del Grupo de Trabajo: Nikolaus Marx *†, (coordinador) (Alemania), Massimo Federici
*†, (coordinador) (Italia), Katharina Schütt ‡, (coordinadora del Grupo de Trabajo) (Alemania), Dirk Müller-
Wieland ‡, (coordinador del Grupo de Trabajo) (Alemania), Ramzi A. Ajjan (Reino Unido), Manuel J.
Antunes (Portugal), Ruxandra M. Christodorescu (Rumanía), Carolyn Crawford (Reino Unido), Emanuele
Di Angelantonio (Reino Unido/Italia), Björn Eliasson (Suecia), Christine Espinola-Klein (Alemania), Laurent
Fauchier (Francia), Martin Halle (Alemania), William G. Herrington (Reino Unido), Alexandra Kautzky-Willer
(Austria), Ekaterini Lambrinou (Chipre), Maciej Lesiak (Polonia), Maddalena Lettino (Italia), Darren K. McGuire
(Estados Unidos de América), Wilfried Mullens (Bélgica), Bianca Rocca (Italia), Naveed Sattar (Reino Unido) y
el Grupo de Documentos científicos de la ESC.
Revisores del documento: Eva Prescott, (coordinadora de la revisión de las guías de práctica clínica) (Dinamarca), Francesco
Cosentino, (coordinador de la revisión de las guías de práctica clínica) (Suecia), Magdy Abdelhamid (Egipto), Victor Aboyans (Francia),
Sotiris Antoniou (Reino Unido), Riccardo Asteggiano (Italia), Iris Baumgartner (Suiza), Sergio Buccheri (Suecia), Hector Bueno (España),
Jelena Čelutkienė (Lituania), Alaide Chieffo (Italia), Christina Christersson (Suecia), Andrew Coats (Reino Unido), Bernard Cosyns
(Bélgica), Martin Czerny (Alemania), Christi Deaton (Reino Unido), Volkmar Falk (Alemania), Brian A. Ference (Reino Unido), Gerasimos
Filippatos (Grecia), Miles Fisher (Reino Unido), Heikki Huikuri (Finlandia), Borja Ibáñez (España), Tiny Jaarsma (Suecia), Stefan James
(Suecia), Kamlesh Khunti (Reino Unido), Lars Køber (Dinamarca), Konstantinos C. Koskinas (Suiza), Basil S. Lewis (Israel), Maja-Lisa
Løchen (Noruega), John William McEvoy (Irlanda), Borislava Mihaylova (Reino Unido), Richard Mindham (Reino Unido), Lis Neubeck
(Reino Unido), Jens Cosedis Nielsen (Dinamarca), Gianfranco Parati (Italia), Agnes A. Pasquet (Bélgica), Carlo Patrono (Italia), Steffen
E. Petersen (Reino Unido), Massimo Francesco Piepoli (Italia), Amina Rakisheva (Kazajistán), Xavier Rosselló (España), Peter Rossing
(Dinamarca), Lars Rydén (Suecia), Eberhard Standl (Alemania), Lale Tokgozoglu (Turquía), Rhian M. Touyz (Canadá/Reino Unido), Frank
Visseren (Países Bajos), Massimo Volpe (Italia), Christiaan Vrints (Bélgica) y Jens Cosedis Nielsen (Reino Unido).
Véase contenido relacionado: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192
*Autores para correspondencia: Nikolaus Marx, Department of Internal Medicine I, Cardiology, RWTH Aachen University, Aachen,
Alemania. Tel: +49 241 80-89300, E-mail: nmarx@ukaachen.de; y Massimo Federici, Department of Systems Medicine, University of
Guía ESC 2023 sobre el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes 2
Rome Tor Vergata, Roma, Italia, y Center for Atherosclerosis, Policlinico Tor Vergata, Roma, Italia. Tel: +39 06 20902085,
E-mail: federicm@uniroma2.it
Los dos coordinadores del grupo de trabajo contribuyeron de la misma forma al documento.
Versión en español traducida por Elena Avanzas; traducción revisada por Lucía Matute Blanco (Grupo
Jóvenes Cardiólogos de la Sociedad Española de Cardiología) y Pilar Mazón Ramos y Raquel Campuzano
Ruíz, coordinadoras del Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Cardiología para esta guía.
Las afiliaciones de los autores/miembros del Grupo de Trabajo se detallan en la información sobre los autores.
Comité de la ESC para las guías de práctica clínica (GPC): listado en el anexo.
Entidades de la ESC que han participado en la elaboración de este documento:
Asociaciones: Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions (ACNAP), Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), European
Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Percutaneous
Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA) y Heart Failure Association (HFA).
Consejos: Council for Cardiology Practice, Council on Hypertension.
Grupos de trabajo: Aorta and Peripheral Vascular Diseases, Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Thrombosis.
Foro de pacientes
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pública, particularmente en lo que se refiere al buen uso de la atención sanitaria y las estrategias terapéuticas. Se espera que los
profesionales de la salud tengan en consideración esta GPC a la hora de tomar decisiones clínicas, así como al implementar estrategias
médicas preventivas, diagnósticas o terapéuticas. No obstante, esta guía no anula la responsabilidad individual de cada profesional
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o representante legal. Además, las GPC de la ESC no eximen al profesional médico de su obligación ética y profesional de consultar
y considerar atentamente las recomendaciones y GPC actualizadas emitidas por autoridades sanitarias competentes. Es también
responsabilidad del profesional verificar la normativa y la legislación sobre fármacos y dispositivos médicos a la hora de prescribirlos.
Las declaraciones de conflicto de intereses de los expertos que participaron en el desarrollo de esta guía se recogen en un informe
publicado simultáneamente en el documento de material adicional. Este informe está disponible en la página web de la ESC (www.
escardio.org/guidelines). El anexo de material adicional, solo disponible online y en inglés, incluye información básica y discusiones
detalladas sobre los datos que sirven de base a esta guía y se encuentra disponible en la página web del European Heart Journal, así
como los capítulos correspondientes de ESC CardioMed.
Véase la publicación on-line de European Heart Journal para acceder al material suplementario que incluye información adicional y
tablas de evidencia.
Palabras clave Guías · Enfermedad arterial periférica y aórtica · Arritmias · Fibrilación auricular · Enfermedad cardiovascular
· Evaluación del riesgo cardiovascular · Insuficiencia renal crónica · Enfermedad coronaria · Diabetes mellitus
· Insuficiencia cardiaca · Atención centrada en el paciente · Tratamiento farmacológico · Prevención · Factores
de riesgo
CONTENIDO 5.3.2.1. Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 27
5.3.2.2. Lixisenatida y exenatida 27
5.3.2.3. Insulina 27
5.3.2.4. Glimepirida 28
1. Preámbulo ..................................................................................... 8
5.3.3. Consideraciones cardiovasculares de
2. Introducción .................................................................................. 8 antihiperglucemiantes antiguos no testados en ensayos
específicos de resultados cardiovasculares 28
2.1. Figura central 10 5.3.3.1. Metformina 28
2.2 ¿Qué hay de nuevo en la edición de 2023? 11 5.3.3.2. Sulfonilureas 28
3. Diagnóstico de diabetes .............................................................. 15 5.3.4. Consideraciones especiales 28
5.3.4.1. Hipoglucemia y riesgo cardiovascular 28
3.1. Criterios de laboratorio para el diagnóstico de diabetes 5.3.4.2. Efectos sobre el peso corporal 29
y prediabetes 15 5.3.5. Implicaciones de los resultados cardiovasculares
3.1.1. Glucemia en ayunas 15 de ensayos específicos con antihiperglucemiantes 29
3.1.2. Test de sobrecarga de glucosa a las dos horas 5.4. Presión arterial y diabetes 31
y determinación aleatoria de glucosa 15 5.4.1. Cribado y diagnóstico 31
3.1.3. Hemoglobina glicosilada 15 5.4.2. Objetivos de tratamiento 32
3.2. Clasificación de diabetes 17 5.4.3. Tratamiento de la hipertensión 33
3.2.1. Diabetes tipo 1 17 5.4.3.1. Efectos de la intervención en el estilo de vida
3.2.2. Diabetes tipo 2 17 y la pérdida de peso 33
3.2.3. Diabetes monogénica 17 5.4.3.2. Tratamientos farmacológicos en
3.2.4. Diabetes secundaria e hiperglucemia por estrés 17 los pacientes con diabetes 33
3.2.5. Diabetes gestacional 17 5.4.3.3. Cambios en la presión arterial con
3.2.6. Ampliación de la clasificación de subgrupos antihiperglucemiantes 33
de diabetes de tipo 2 17 5.4.4. Aspectos específicos del sexo 33
3.3. Cribado de la diabetes 17 5.5. Lípidos y diabetes 34
5.5.1. Objetivos de tratamiento 34
4. Evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes
5.5.2. Hipolipemiantes 34
con diabetes tipo 2 ......................................................................... 18
5.5.2.1. Estatinas 34
4.1. Evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes 5.5.2.2. Ezetimiba 35
con diabetes tipo 2 18 5.5.2.3. Inhibidores de la proproteína convertasa
4.1.1. Categorías de riesgo cardiovascular en pacientes subtilisina/kexina tipo 9 35
con diabetes tipo 2 18 5.5.2.4. Fibratos y otros tratamientos reductores
4.1.2. SCORE2-Diabetes: estimación del riesgo de triglicéridos 36
cardiovascular a 10 años 18 5.5.3. Nuevos fármacos reductores de colesterol 36
5.5.3.1. Inclisirán 36
5. Reducción del riesgo cardiovascular en pacientes 5.5.3.2. Ácido bempedoico 36
con diabetes: objetivos y tratamientos ......................................... 20 5.6. Tratamiento antitrombótico y diabetes 36
5.1. Estilo de vida y diabetes 20 5.6.1. Pacientes sin antecedentes de enfermedad
5.1.1. Pérdida de peso 20 aterosclerótica sintomática o revascularización 37
5.1.2. Cambios en la dieta o la nutrición 21 5.6.2. Pacientes con enfermedad aterosclerótica y/o
5.1.3. Aumento de la actividad física y el ejercicio 21 revascularización sin indicación de anticoagulación
5.1.4. Deshabituación tabáquica 22 oral a largo plazo 38
5.2. Objetivos glucémicos 22 5.6.2.1. Síndromes coronarios crónicos 38
5.2.1. El papel de la hemoglobina glicosilada 22 5.6.2.2. Síndromes coronarios agudos 39
5.2.2. Objetivos glucémicos adicionales 22 5.6.2.2.1. Manejo perioperatorio. 39
5.2.3. Control glucémico tras eventos vasculares 23 5.6.2.2.2. Manejo posoperatorio 39
5.3. Reducción del riesgo de enfermedad aterosclerótica 5.6.2.2.3. Prolongación del tratamiento antiagregante
con antihiperglucemiantes en la diabetes 24 plaquetario doble tras síndrome coronario agudo 39
5.3.1. Antihiperglucemiantes con eficacia cardiovascular 5.6.2.2.4. Reducción o desescalada del tratamiento
demostrada en los ensayos específicos de resultados antiagregante plaquetario doble tras síndrome
cardiovasculares 24 coronario agudo en diabetes 39
5.3.1.1. Inhibidores del cotransportador 5.6.3. Pacientes con enfermedad aterosclerótica y/o
sodio-glucosa tipo 2 24 revascularización que requieren anticoagulación oral
5.3.1.2. Agonistas del receptor del péptido a largo plazo 41
similar al glucagón tipo 1 25 5.6.4. Prevención de los sangrados gastrointestinales 41
5.3.1.3. Pioglitazona 27 5.7. Manejo global de los factores de riesgo en la diabetes 42
5.3.2. Antihiperglucemiantes con seguridad cardiovascular,
6. Manejo de la enfermedad coronaria y la diabetes .................... 43
pero sin aumento demostrado de la eficacia en ensayos
específicos de resultados cardiovasculares 27 6.1. Síndromes coronarios crónicos y diabetes 43
6.1.1. Presentación clínica 43 8.1. Fibrilación auricular y diabetes 57

6.1.2. Cribado y diagnóstico 44 8.1.1. Epidemiología de la fibrilación auricular
6.1.3. Manejo 44 y su asociación con la diabetes 57
6.1.3.1. Tratamiento farmacológico 44 8.1.2. Cribado y manejo de la fibrilación auricular
6.1.3.1.1. Antihiperglucemiantes 44 en los con diabetes 57
6.1.3.1.2. Otros medicamentos 44 8.1.3. Prevención del ictus en los pacientes con fibrilación
6.1.3.2. Revascularización 44 auricular y diabetes 59
6.2. Síndromes coronarios agudos y diabetes 45 8.2. Arritmias ventriculares y riesgo de muerte súbita
6.2.1. Presentación clínica y diagnóstico 45 cardiaca en la diabetes 59
6.2.2. Manejo 45
6.2.2.1. Tratamiento farmacológico 45 9. Insuficiencia renal crónica y diabetes ........................................ 60
6.2.2.2. Control de la glucosa en los pacientes con 9.1. Definición, clasificación y cribado de la insuficiencia
síndrome coronario agudo 45 renal crónica 60
6.2.2.3. Estrategias de reperfusión en el infarto 9.2. Manejo del riesgo de enfermedad cardiovascular
de miocardio con elevación del segmento ST 46 y fallo renal en los pacientes con insuficiencia renal crónica
6.2.2.4. Tiempo óptimo de programación de las y diabetes 61
estrategias invasivas en el síndrome coronario 9.3. Presión arterial y control glucémico en los pacientes
agudo sin elevación del segmento ST 46 con diabetes e insuficiencia renal crónica 63
6.3. Isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva 9.4. El papel del tratamiento antitrombótico y las estrategias
en la diabetes 46 invasivas en el manejo de la enfermedad aterosclerótica
en los pacientes con diabetes e insuficiencia renal crónica 65
7. Insuficiencia cardiaca y diabetes ................................................ 46
7.1. Definición y fisiopatología 46 10. Enfermedad arterial periférica y/o aórtica y diabetes ............. 66
7.2. Epidemiología y pronóstico 47 10.1. El impacto de la diabetes en la aterosclerosis periférica 66
7.3. Cribado y diagnóstico 47 10.1.1. Diabetes y enfermedad arterial de las extremidades
7.4. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en inferiores 66
los pacientes con diabetes 49 10.1.2. Diabetes y enfermedad carotídea 68
7.4.1. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca 10.2. Diabetes y aneurisma aórtico 68
con fracción de eyección reducida 49
7.4.1.1. Inhibidores del cotransportador 11. Diabetes tipo 1 y enfermedad cardiovascular .......................... 69
sodio-glucosa tipo 2 49
11.1. Evaluación del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 1 69
7.4.1.2. Inhibidor del receptor angiotensina-neprilisina
11.2. Manejo del riesgo cardiovascular 70
e inhibidores de la enzima convertidora
11.2.1. Ejercicio y estilo de vida 70
de angiotensina 50
11.2.2. Hipolipemiantes 70
7.4.1.3. Antagonistas de los receptores
11.2.3. Presión arterial 70
mineralocorticoides 50
11.2.4. Tratamiento antiagregante plaquetario 70
7.4.1.4. Betabloqueantes 50
11.3. Antihiperglucemiantes distintos a la insulina 70
7.4.1.5. Antagonistas del receptor de angiotensina II 50
11.4. Protección renal en la diabetes tipo 1 70
7.4.1.6. Ivabradina 51
7.4.1.7. Hidralazina y dinitrato de isosorbida 51 12. Atención centrada en las personas ........................................... 70
7.4.1.8. Digoxina 51
7.4.1.9. Diuréticos 51 13. Recomendaciones prácticas ..................................................... 72
7.4.1.10. Tratamientos con dispositivos y cirugía 51
7.4.2. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con 14. Mensajes clave .......................................................................... 72
fracción de eyección levemente reducida 52 15. Lagunas en la evidencia ............................................................ 74
7.4.3. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con
fracción de eyección preservada 52 16. Diferencias entre sexos ............................................................. 75
7.5. Perfil de toxicidad de los antihiperglucemiantes en
los pacientes con insuficiencia cardiaca y diabetes 52 17. Mensajes clave de la guía sobre qué hacer y qué no ................ 75
7.5.1. Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 52
18. Indicadores de calidad .............................................................. 80
7.5.2. Agonistas del péptido 1 similar al glucagón 54
7.5.3. Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 54 19. Material suplementario ............................................................ 80
7.5.4. Insulina 54
7.5.5. Metformina 54 20. Declaración sobre la disponibilidad de los datos ................... 80
7.5.6. Sulfonilureas 54
21. Información sobre los autores .................................................. 80
7.5.7. Tiazolidinedionas 55
7.5.8. Consideraciones especiales: hipoglucemia y riesgo 22. Anexo ........................................................................................ 81
de hospitalización por insuficiencia cardiaca 55
23. Agradecimientos ....................................................................... 82
8. Arritmias: fibrilación auricular, arritmias ventriculares y muerte
súbita cardiaca en la diabetes ........................................................ 57 24. Bibliografía ............................................................................... 82
RECOMENDACIONES Tabla de recomendaciones 20. Recomendaciones sobre

los tratamientos de la insuficiencia cardiaca en los pacientes
con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
Tabla de recomendaciones 1. Recomendaciones para y diabetes......................................................................................... 51
el diagnóstico de la diabetes........................................................... 18 Tabla de recomendaciones 21. Recomendaciones sobre
Tabla de recomendaciones 2. Recomendaciones para los tratamientos de la insuficiencia cardiaca en los pacientes
la evaluación del riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes y fracción de eyección ventricular izquierda
con diabetes tipo 2........................................................................... 19 superior al 40%................................................................................ 52
Tabla de recomendaciones 3. Recomendaciones sobre Tabla de recomendaciones 22. Recomendaciones sobre
la pérdida de peso en los pacientes con diabetes tipo 2 antihiperglucemiantes en los pacientes con diabetes tipo 2
con o sin enfermedad cardiovascular............................................ 20 con y sin insuficiencia cardiaca........................................................ 55
Tabla de recomendaciones 4. Recomendaciones sobre Tabla de recomendaciones 23. Recomendaciones sobre
nutrición en los pacientes con diabetes tipo 2 con o sin la fibrilación auricular en los pacientes con diabetes.................... 59
enfermedad cardiovascular............................................................. 21 Tabla de recomendaciones 24. Recomendaciones para
Tabla de recomendaciones 5. Recomendaciones sobre los pacientes con insuficiencia renal crónica y diabetes................ 65
actividad física/ejercicio en los pacientes con diabetes tipo 2 Tabla de recomendaciones 25. Recomendaciones sobre
con o sin enfermedad cardiovascular............................................. 22 enfermedad arterial periférica y aórtica en los pacientes
Tabla de recomendaciones 6. Recomendaciones para con diabetes.....................................................................................68
la deshabituación tabáquica en los pacientes con diabetes Tabla de recomendaciones 26. Recomendaciones para
tipo 2 con o sin enfermedad cardiovascular................................... 22 los pacientes con diabetes tipo 1.....................................................70
Tabla de recomendaciones 7. Recomendaciones sobre Tabla de recomendaciones 27. Recomendaciones para
objetivos glucémicos en los pacientes con diabetes...................... 24 la atención centrada en las personas en la diabetes........................ 7
Tabla de recomendaciones 8. Recomendaciones sobre
el uso de antihiperglucemiantes en los pacientes con
diabetes tipo 2 y enfermedad aterosclerótica para reducir TABLAS
el riesgo cardiovascular................................................................... 31
Tabla 1. Clases de recomendaciones.................................................9
el uso de antihiperglucemiantes en los pacientes con diabetes
Tabla 2. Niveles de evidencia.................................................................. 9
tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica o daño de órgano diana
grave para reducir el riesgo cardiovascular..................................... 31 Tabla 3. ¿Qué hay de nuevo en la edición de 2023?.......................... 11
Tabla de recomendaciones 10. Recomendaciones sobre Tabla 4. Recomendaciones revisadas.............................................. 13
el manejo de la presión arterial en los pacientes con diabetes..... 34 Tabla 5. Conceptos revisados en la guía de 2023............................ 14
Tabla de recomendaciones 11. Recomendaciones para Tabla 6. Criterios diagnósticos bioquímicos para la diabetes
el manejo de la dislipidemia en los pacientes con diabetes.......... 36 y la prediabetes según la Organización Mundial de la Salud
Tabla de recomendaciones 12. Recomendaciones para y la American Diabetes Association..................................................... 16
los pacientes con diabetes sin antecedentes de enfermedad Tabla 7. Categorías de riesgo cardiovascular para la diabetes
aterosclerótica o enfermedad cardiovascular sintomáticas tipo 2................................................................................................. 18
o revascularización.......................................................................... 38 Tabla 8. Medición de la presión arterial.......................................... 32
Tabla de recomendaciones 13. Recomendaciones sobre Tabla 9. Fenotipos de insuficiencia cardiaca según la fracción
el tratamiento antitrombótico en los pacientes con diabetes de eyección....................................................................................... 47
y síndrome coronario agudo o crónico sin indicación de Tabla 10. Factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia
anticoagulación a largo plazo........................................................ 40 cardiaca en los pacientes con diabetes........................................... 47
Tabla de recomendaciones 14. Recomendaciones sobre Tabla 11. Categorías de clasificación KDIGO por tasa de filtrado
el tratamiento antitrombótico en los pacientes con diabetes glomerular y cociente de albúmina-creatinina en orina con
y síndrome coronario agudo o crónico y/o tras intervención una tabla con colores para el riesgo de inicio del tratamiento
coronaria percutánea con indicación de anticoagulación de sustitución renal.......................................................................... 61
a largo plazo..................................................................................... 41 Tabla 12. Mensajes clave de la guía sobre qué hacer y qué no....... 75
protección gástrica en los pacientes con diabetes tratados FIGURAS
con antitrombóticos........................................................................ 41
el enfoque multifactorial en los pacientes con diabetes Figura 1. Manejo de la enfermedad cardiovascular
tipo 2 con y sin enfermedad cardiovascular.................................... 43 en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: enfoque clínico
Tabla de recomendaciones 17. Recomendaciones sobre y recomendaciones clave. ............................................................... 10
revascularización en los pacientes con diabetes............................44 Figura 2. Diagnóstico de diabetes y prediabetes............................ 16
Tabla de recomendaciones 18. Recomendaciones sobre Figura 3. Categorías de riesgo cardiovascular en
el control glucémico en los pacientes con diabetes los pacientes con diabetes tipo 2 .................................................... 19
y síndrome coronario agudo........................................................... 45 Figura 4. Guía simple para los objetivos glucémicos en los
Tabla de recomendaciones 19. Recomendaciones sobre pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular......... 23
el cribado y el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca Figura 5. Metaanálisis de los resultados de ensayos
en los pacientes con diabetes..........................................................49 cardiovasculares con los inhibidores del cotransportador
sodio-glucosa tipo 2 en pacientes con diabetes tipo 2 con alto ADA American Diabetes Association
riesgo o enfermedad aterosclerótica.............................................. 25 AF actividad física
Figura 6. Metaanálisis de los resultados de ensayos AMPA automedida de la presión arterial por parte
cardiovasculares con agonistas del receptor del péptido 1 del paciente
similar al glucagón (análisis de sensibilidad sin ELIXA). Angio-TC angiografía por tomografía computarizada
Riesgo de complicaciones cardiacas graves y ARAII antagonistas del receptor de angiotensina II
sus componentes............................................................................. 26 arGLP-1 agonistas del receptor del péptido similar al
Figura 7. Tratamiento antihiperglucemiante en los pacientes glucagón tipo 1
con diabetes tipo 2 para la reducción del riesgo cardiovascular ARM antagonistas del receptor de
según la presencia de enfermedad aterosclerótica/daño mineralocorticoides
de órgano diana grave y estimación del riesgo de enfermedad AVK antagonista de la vitamina K
cardiovascular a 10 años con SCORE2-Diabetes. ........................... 29 BCC bloqueadores de los canales del calcio
Figura 8. Tratamiento antihiperglucemiante en los pacientes BNP péptido natriurético tipo B
con diabetes tipo 2 y enfermedad aterosclerótica para c-HDL colesterol unido a lipoproteínas de alta
la reducción del riesgo cardiovascular............................................30 densidad
Figura 9. Cribado y diagnóstico de hipertensión en c-LDL colesterol unido a lipoproteínas de baja
los pacientes con diabetes............................................................... 32 densidad
Figura 10. Recomendaciones sobre los objetivos de colesterol CAC calcio coronario
unido a lipoproteínas de baja densidad según categorías CACu cociente de albúmina-creatinina en orina
de riesgo cardiovascular en los con diabetes tipo 2 ....................... 35 CI cardiopatía isquémica
Figura 11. Mecanismos que contribuyen a la alteración de CV cardiovascular
la actividad plaquetaria y a la aterotrombosis en los pacientes DAI desfibrilador automático implantable
con diabetes..................................................................................... 37 DD diabetes doble
Figura 12. Recomendaciones sobre el tratamiento DPP-4 dipeptidil peptidasa-4
antiagregante plaquetario en los pacientes con diabetes DMG diabetes mellitus gestacional
y síndrome coronario agudo o crónico sometidos a intervención DMT1 diabetes mellitus tipo 1
coronaria percutánea o bypass coronario sin indicación de DMT2 diabetes mellitus tipo 2
anticoagulación oral a largo plazo................................................. 40 DOD daño de órgano diana
Figura 13. Evaluación de los factores de riesgo del estilo EA enfermedad aterosclerótica
de vida y las recomendaciones escalonadas para el estilo EAP enfermedad arterial periférica
de vida en los pacientes con diabetes ............................................ 43 EC enfermedad coronaria
Figura 14. Algoritmo diagnóstico para la insuficiencia ECA ensayo clínico aleatorizado
cardiaca en los pacientes con diabetes...........................................48 ECG electrocardiograma
Figura 15. Reducción absoluta del riesgo con inhibidores ECV enfermedad cardiovascular
del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en relación al riesgo EEII enfermedad arterial de las extremidades
individual de cada paciente según la tasa de resultados inferiores
relacionados con la insuficiencia cardiaca en el grupo placebo ERO especies reactivas de oxígeno
de los ensayos respectivos............................................................... 53 ESC Sociedad Europea de Cardiología
Figura 16. Tratamiento antihiperglucemiante para los FA fibrilación auricular
pacientes con insuficiencia cardiaca y diabetes tipo 2 .................. 56 FEVI fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Figura 17. Cribado de la fibrilación auricular en los pacientes GA glucemia en ayunas
con diabetes..................................................................................... 58 GBA glucemia basal alterada
Figura 18. Tratamiento farmacológico para la reducción GPC guías de práctica clínica
del riesgo cardiovascular o de fallo renal en los pacientes HbA1c hemoglobina glicosilada
con diabetes tipo 2 e insuficiencia renal crónica............................ 62 HR hazard ratio
Figura 19. Beneficios y daños absolutos de los inhibidores i.v. intravenoso/a
IAMCEST infarto agudo de miocardio con elevación del
del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en los pacientes
segmento ST
con y sin diabetes.............................................................................64
IC insuficiencia cardiaca
Figura 20. Cribado y manejo de la enfermedad arterial de
ICE isquemia crítica de las extremidades
las extremidades inferiores en los pacientes con diabetes ........... 67
ICFElr insuficiencia cardiaca con fracción de
Figura 21. Enfoque centrado en las personas para pacientes
eyección levemente reducida
con diabetes con o sin enfermedad cardiovascular........................ 71
ICFEp insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección preservada
ABREVIATURAS ICFEr insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección reducida
ICP: intervención coronaria percutánea
ACO no AVK anticoagulantes orales no antagonistas IDB índice dedo-brazo
a la vitamina K IECA inhibidor de la enzima convertidora de
ACO anticoagulante oral angiotensina
IM infarto de miocardio SCA-SEST síndrome coronario agudo sin elevación

IMC índice de masa corporal del segmento ST
INR rango internacional normalizado SCA síndrome coronario agudo
INRA inhibidor de la neprilisina y del receptor SCC síndrome coronario crónico
de la angiotensina SGLT2 cotransportador sodio-glucosa tipo 2
IRC insuficiencia renal crónica SMART (específicos, medibles, alcanzables, realistas
ITB índice tobillo brazo y medibles en el tiempo)
l.p.m. latidos por minuto SRA sistema renina-angiotensina
MAPA monitorización ambulatoria de la presión ST saturación de transferrina
arterial con dispositivo TAG tolerancia alterada a la glucosa
MCG monitorización continua de glucosa TAPD tratamiento antiagregante plaquetario
MSC muerte súbita cardiaca doble
NNH número necesario de pacientes para causar TAPS tratamiento antiagregante plaquetario
daño simple
NNT número de pacientes que es necesario tratar TAT tratamiento antitrombótico triple
NT-proBNP propéptido natriurético cerebral N-terminal TC tomografía computarizada
NYHA New York Heart Association TFG tasa de filtrado glomerular
OMS Organización Mundial de la Salud TFGe tasa de filtrado glomerular estimada
OR odds ratio TMO tratamiento médico óptimo
PA presión arterial TRC-D terapia de resincronización cardiaca con
PAD presión arterial diastólica un desfibrilador implantable
PAS presión arterial sistólica TRC-M terapia de resincronización cardiaca con
PCSK9 proproteína convertidora de subtilisina/ un marcapasos
kexina tipo 9 TRC terapia de resincronización cardiaca
PO2Tc presión de oxígeno transcutánea TSR tratamiento de sustitución renal
QTc intervalo QT corregido VI ventricular izquierdo/a
RAR reducción absoluta del riesgo WIfI Wound (herida); Ischemia (isquemia); Foot
RR riesgo relativo Infection (infección del pie)
1. PREÁMBULO fue aprobado por el Comité de GPC de la ESC para su publicación

en European Heart Journal. La guía se desarrolló tras la evaluación
Las guías de práctica clínica (GPC) tienen como objetivo reunir y exhaustiva de los datos científicos, el conocimiento médico y la
evaluar toda la evidencia relevante disponible para ayudar a los evidencia disponible en el momento de su elaboración. Se inclu-
profesionales de la salud a seleccionar la mejor estrategia posible yen tablas con evidencias en las que se resumen los resultados
de tratamiento para un paciente con una enfermedad en particu- de los estudios acerca del desarrollo de las guías. La ESC advierte
lar. Las GPC están diseñadas para ser utilizadas por profesionales a los lectores que el lenguaje técnico puede ser malinterpretado
de la salud y la ESC publica las guías de forma gratuita. y declina cualquier responsabilidad al respecto.
Las guías de la ESC no sustituyen la relación del paciente El uso en condiciones diferentes de las de las especificadas
con el profesional de la salud a la hora de tomar decisiones en la ficha técnica de los medicamentos puede aparecer en
apropiadas y precisas tomando en consideración la enferme- estas GPC si existen suficientes niveles de evidencia que de-
dad de cada paciente y al propio paciente o representante legal muestren el uso adecuado del medicamento para tratar una
cuando sea apropiado/necesario. Es responsabilidad del profe- enfermedad determinada. Sin embargo, los profesionales de la
sional de la salud comprobar las normas y regulaciones que se salud deben tomar las decisiones definitivas en cada caso indi-
aplican en cada país en cuanto a medicamentos y dispositivos vidual teniendo en especial consideración:
en el momento de la prescripción y, si se aplican, las normas ʟ La situación específica del paciente. Se especifica que, a no
éticas de su profesión. ser que lo estipulen regulaciones nacionales, el uso en con-
Las GPC representan la postura oficial de la ESC sobre un diciones diferentes de las especificadas en la ficha técnica
tema particular y se actualizan con regularidad. Las normas y se debe limitar a situaciones en las que sea de interés para
procedimientos de la ESC para la elaboración y la publicación el paciente, en cuanto a la calidad, la seguridad y la efica-
de las GPC están disponibles en la sección de guías de la página cia del tratamiento y solo después de que el paciente haya
web de la ESC (https://www.escardio.org/Guidelines). sido informado y haya dado su consentimiento.
Los miembros del Grupo de Trabajo fueron seleccionados ʟ Regulaciones específicas a cada país, indicaciones de
por la ESC para representar a los profesionales responsables del agencias de regulación de medicamentos y las reglas éti-
tratamiento de pacientes con la enfermedad descrita en esta cas a las que se adhieren los profesionales de la salud, don-
GPC. El proceso de selección se diseñó para asegurar una selec- de se aplique.
ción representativa de miembros de la gran mayoría de las re-
giones de la ESC y de las Comunidades de Subespecialidades de
la ESC. Se tomaron en consideración la diversidad y la inclusión,
2. INTRODUCCIÓN
especialmente por género y país de origen. Se llevó a cabo una
evaluación crítica de los procedimientos diagnósticos y terapéu- Los pacientes con diabetes presentan un riesgo elevado de
ticos, incluyendo un análisis de la ratio riesgo-beneficio. El nivel desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV), que se puede
de evidencia y la fuerza de las recomendaciones de cada opción manifestar como enfermedad coronaria (EC), insuficiencia car-
de tratamiento se consideraron y puntuaron según escalas pre- diaca (IC), fibrilación auricular (FA) e ictus, así como enferme-
definidas, como se detalla a continuación. El Grupo de Trabajo dad arterial periférica y/o aórtica. Además, los pacientes con
siguió los procedimientos de votación de la ESC. Todas las reco- diabetes presentan más factores de riesgo para el desarrollo
mendaciones sometidas a votación recibieron al menos la apro- de insuficiencia renal crónica (IRC), que puede asociarse con el
bación del 75% entre los miembros de la votación. desarrollo de ECV. La combinación de la diabetes con estas co-
Los expertos responsables de la redacción y la revisión del morbilidades cardiorrenales aumenta el riesgo no solo de even-
presente documento han declarado por escrito cualquier re- tos cardiovasculares (CV), sino también de mortalidad CV y por
lación que se pueda considerar un conflicto de interés real o todas las causas. La presente guía de la Sociedad Europea de
potencial. Estas declaraciones escritas han sido revisadas y es- Cardiología (ESC) sobre el tratamiento de la enfermedad car-
tán archivadas y disponibles en la página web de la ESC (http:// diovascular en pacientes con diabetes está diseñada para guiar
www.escardio.org/guidelines) y también se han recopilado la prevención y el manejo de las manifestaciones de ECV en los
en un informe y publicado en un documento suplementario pacientes con diabetes según los datos publicados hasta fina-
paralelo a estas GPC. El informe del Grupo de Trabajo fue fi- les de enero de 2023. Durante la última década, los resultados
nanciado en su totalidad por la ESC y se desarrolló sin ninguna de varios ensayos cardiovasculares en pacientes con diabetes y
participación de la industria. alto riesgo CV con los nuevos antihiperglucemiantes, como los
El Comité para la elaboración de GPC de la ESC supervisa y inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2),
coordina la preparación de las nuevas guías y también es respon- los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo
sable del proceso de su aprobación. Las guías de la ESC se some- 1 (arGLP-1), pero también los antagonistas del receptor de mi-
ten a una revisión exhaustiva por el Comité de las GPC y expertos neralocorticoides (ARM), como la finerenona, han aumentado
externos, incluyendo miembros de todas las regiones de la ESC de forma significativa las opciones terapéuticas, dando lugar a
y de Comités de Subespecialidades relevantes de la ESC y de las numerosas recomendaciones basadas en la evidencia para el
sociedades cardiacas nacionales. Por último, el documento final manejo de esta población específica de pacientes.
Tabla 1. Clases de recomendaciones En la presente guía se ofrecen recomendaciones basadas en

la evidencia para el manejo del riesgo CV en los pacientes con
Definición Expresiones propuestas diabetes y se ofrece orientación sobre el tratamiento de la en-
fermedad aterosclerótica (EA) en pacientes con diabetes. Para
Clase I Evidencia y/o acuerdo Se recomienda o está
Clases de recomendaciones
general en que un indicado

individualizar las estrategias de tratamiento, en esta guía se in-
determinado tratamiento cluye una nueva escala específica para la evaluación del riesgo
o procedimiento es de ECV a 10 años en la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), la SCO-
beneficioso, útil, efectivo. RE2-Diabetes, para aquellos pacientes con DMT2 sin EA o daño
de órgano diana (DOD) grave. Esta escala, que representa la am-
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión
acerca de la utilidad/eficacia de un tratamiento o pliación actual del establecido algoritmo de predicción SCORE2
procedimiento. para la DMT2, aporta información sobre el riesgo a 10 años de
eventos CV mortales y no mortales (infarto de miocardio [IM],
Clase IIa El peso de la evidencia/ Se debe considerar
ictus) según las características específicas de cada paciente. La
opinión está a favor de
la utilidad/eficacia. SCORE2-Diabetes sirve como guía para la toma de decisiones clí-
nicas en los pacientes con DMT2 con riesgo bajo, moderado alto
Clase IIb La utilidad/eficacia Se puede considerar o muy alto, pero sin EA sintomática o DOD grave.
está menos establecida Dada la alta prevalencia de diabetes no detectada en los
por la evidencia/
opinión.
pacientes con ECV y el elevado riesgo y las consecuencias tera-
péuticas de la coexistencia de ambas enfermedades, en estas
Clase III Evidencia o acuerdo No se recomienda guías se recomienda el cribado sistemático de la diabetes en
general en que todos los pacientes con ECV. Además, el riesgo y la presencia de
un tratamiento o
ECV e IRC debe evaluarse en todos los pacientes con diabetes.
procedimiento no
es útil/efectivo y en Basándose en las evidencias de los ensayos de resultados car-
algunos casos puede ser diovasculares, en la guía actual se incluyen recomendaciones
perjudicial. claras sobre cómo tratar a los pacientes con diabetes y manifes-
taciones clínicas de enfermedad cardiorrenal. Como tal, en los
pacientes con diabetes y EA, se recomienda el tratamiento con
arGLP-1 y/o inhibidores del SGLT2 para reducir el riesgo cardio-
Tabla 2. Niveles de evidencia vascular, independientemente del control glucémico y como
complemento a la atención habitual, p. ej., tratamientos antia-
Nivel de Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos gregantes plaquetarios, antihipertensivos o hipolipemiantes.
evidencia A aleatorizados. Una parte importante de esta guía se dedica al manejo de la
Nivel de Datos procedentes de un único ensayo clínico insuficiencia cardiaca (IC) en la diabetes, un ámbito que se ha
evidencia B aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. infravalorado durante mucho tiempo. Según los datos de los
ensayos de resultados cardiovasculares, se recomienda tratar
Nivel de Consenso de opinión de expertos y/o pequeños a los pacientes con diabetes e IC crónica (independientemente
evidencia C estudios, estudios retrospectivos, registros.
de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI]) con
inhibidores del SGLT2 para reducir las hospitalizaciones por IC.
Por último, se recomienda tratar a los pacientes con diabetes
e IRC con inhibidores del SGLT2 y/o finerenona, ya que estos
La presente guía, en comparación con la Guía ESC 2019 sobre medicamentos reducen el riesgo CV y el riesgo de fallo renal
diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular, se centra única- añadidos al tratamiento habitual (figura 1).
mente en la ECV y la diabetes y, dada la falta de evidencias cla- El manejo de los pacientes con diabetes y ECV requiere un
ras, no incluye la prediabetes. Además, esta versión de la guía enfoque interdisciplinar en el que deben participar especialis-
incluye recomendaciones sobre la estratificación del riesgo CV, tas en salud de diversas disciplinas y áreas de especialidad que
así como sobre el cribado, el diagnóstico y el tratamiento de la participen en el proceso de toma de decisiones compartida e
ECV en pacientes con diabetes. Para todos aquellos aspectos implementen una estrategia de tratamiento personalizada
relacionados con el manejo de los pacientes con diabetes, se para reducir la carga de morbimortalidad de cada paciente.
recomienda consultar las recomendaciones de las asociaciones Por último, nuestro objetivo común en el manejo de la ECV en
de diabetes, por ejemplo, la European Association for the Study of pacientes con diabetes es mejorar el pronóstico y la calidad de
Diabetes (EASD) o la American Diabetes Association (ADA)1. vida relacionada con la salud de los pacientes.
2.1. Figura central
Enfermedad cardiovascular Diabetes mellitus tipo 2
Presentación
del paciente
¿Diabetes mellitus tipo 2? ¿Enfermedad cardiovascular? ¿Insuficiencia renal crónica?

(Clase I) (Clase I) (Clase I)
Confirmada Confirmada Confirmada

Evaluación
ECV y diabetes mellitus tipo 2
Diabetes mellitus tipo 2 y EA Diabetes mellitus tipo 2 e IC Diabetes mellitus tipo 2 e IRC
Diagnóstico
Para reducir el riesgo Para reducir la hospitalización Para reducir el riesgo

cardiovascular independiente por IC en todos los pacientes con cardiovascular y de
del control de glucosa DMT2 (ICFEp, ICFElr, ICFEr) fallo renal
Tratamiento
Inhibidores del Inhibidores del Inhibidores del

arGLP-1a Finerenona
SGLT2b SGLT2c SGLT2d
(Clase I) (Clase I)
Todos los tratamientos se recomiendan independientemente

del control de la glucosa y en adición a la atención habitual
Figura 1. Manejo de la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: enfoque clínico y recomendaciones clave.
arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; EA: enfermedad aterosclerótica; ECV: enfermedad cardiovascular;
IC: insuficiencia cardiaca; ICFElr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción
de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IRC: insuficiencia renal crónica. barGLP-1 con beneficio
CV probado: liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida, efpeglenatida. bInhibidores del SGLT2 con beneficio CV probado: empagliflozina,
canagliflozina, dapagliflozina, sotagliflozina. cEmpagliflozina, dapagliflozina, sotagliflozina en la ICFEr; empagliflozina, dapagliflozina en la
ICFEp y la ICFElr. dCanagliflozina, empagliflozina, dapagliflozina.
2.2 ¿Qué hay de nuevo en la edición de 2023? Si se requiriese un control de la glucosa adicional,
se debe considerar la metformina en pacientes con IIa C
DMT2 y EA.
Tabla 3. ¿Qué hay de nuevo en la edición de 2023?
Si se requiriese un control de la glucosa adicional, se
puede considerar la pioglitazona en pacientes con IIb B
Recomendaciones Clasea Nivelb DMT2 y EA sin IC.
Evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes Presión arterial y diabetes – Sección 5.4
tipo 2 – Sección 4
Se recomiendan mediciones frecuentes de la PA en
En pacientes con DMT2 sin EA sintomática o DOD todos los pacientes con diabetes con el objetivo de I A
grave, se recomienda estimar el riesgo de ECV a 10 I B detectar y tratar la hipertensión y reducir el riesgo CV.
años con SCORE2-Diabetes.
Lípidos y diabetes – Sección 5.5
Pérdida de peso en pacientes con diabetes - Sección 5.1.1
Se recomienda un inhibidor de la PCSK9 en pacientes
Se recomienda que los pacientes con sobrepeso con muy alto riesgo CV, con niveles de c-LDL
u obesidad tengan como objetivo perder peso e persistentemente por encima de los objetivos a pesar
I A I A
incrementar el ejercicio físico para mejorar el control del tratamiento con la dosis máxima de estatinas
metabólico y el perfil de riesgo de ECV en general. tolerada, en combinación con ezetimiba o en
Se deben considerar los antihiperglucemiantes con pacientes con intolerancia a las estatinas
efectos sobre el peso (p. ej., arGLP-1) en pacientes con IIa B Si el tratamiento con estatinas no se tolerase a
sobrepeso u obesidad para perder peso. ninguna dosis (incluso tras reexposición), se debe
IIa B
La cirugía bariátrica se debe considerar en los considerar añadir un inhibidor de la PCSK9 a la
pacientes con riesgo alto y muy alto con IMC ≥35 kg/ ezetimiba.
m2 (≥Clase II) cuando con los esfuerzos repetidos y Si el tratamiento con estatinas no se tolerase en
IIa B
estructurados para los cambios en el estilo de vida en ninguna dosis (incluso tras reexposición), se debe IIa C
combinación con medicamentos para la pérdida de considerar la ezetimiba.
peso no se obtenga una pérdida de peso mantenida.
Se pueden considerar las dosis altas de icosapento
Aumento de la actividad física y el ejercicio en pacientes con diabetes de etilo (2 g dos veces al día) en combinación con una IIb B
– Sección 5.1.3 estatina en pacientes con hipertrigliceridemia.
Se recomienda adaptar las intervenciones del Tratamiento antitrombótico y diabetes – Sección 5.6
ejercicio a las comorbilidades asociadas con la DMT2, I B
p. ej., fragilidad, neuropatía o retinopatía. Se recomienda añadir clopidogrel 75 mg una vez al
día tras carga apropiada (p. ej., 600 mg o al menos
Se recomienda introducir el entrenamiento de ejercicio 5 días de terapia de mantenimiento) al ácido
estructurado en pacientes con DMT2 y ECV establecida, acetilsalicílico durante 6 meses tras un stent coronario I A
p. ej., EC, ICFEp, ICFElr, ICFEr o FA para mejorar el control I B en pacientes con SCC, independientemente del
metabólico, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, tipo de stent, a no ser que una duración menor esté
así como para reducir los eventos CV. indicada por el riesgo de hemorragias letales.
Se debe considerar el uso de intervenciones con base En pacientes con diabetes y SCA tratados con TAPD
teórica, como establecer objetivos, la reevaluación de que se someten a bypass coronario y no requieran
IIa B
los objetivos, el autocontrol y la retroalimentación para anticoagulantes orales a largo plazo, se recomienda
fomentar conductas relacionadas con la actividad física. I C
reinstaurar el inhibidor del receptor de P2Y12 tan
Se puede considerar el uso de dispositivos de control pronto como sea seguro tras la cirugía y mantenerlo
de la actividad física para aumentar las conductas IIb B hasta 12 meses.
relacionadas con la actividad física. Se debe considerar añadir una dosis muy baja de
rivaroxabán a una dosis baja de ácido acetilsalicílico
Deshabituación tabáquica en pacientes con diabetes – Sección 5.1.4
para la prevención a largo plazo de los eventos IIa B
El tratamiento sustitutivo con nicotina, vareniclina y vasculares en pacientes con diabetes y SCC o EAP
bupropión, así como el asesoramiento individual o sintomática sin alto riesgo hemorrágico.
IIa B
por teleasistencia, se deben considerar para mejorar
En pacientes con SCA o SCC y diabetes sometidos
las tasas de éxito de la deshabituación tabáquica.
a colocación de stent coronario con indicación de
Objetivos glucémicos – Sección 5.2 anticoagulación, se debe considerar prolongar el TAT
IIa C
con dosis bajas de ácido acetilsalicílico, clopidogrel y
El control glucémico estricto se debe considerar un ACO hasta 1 mes si el riesgo trombótico supera al
para reducir la EC a largo plazo, preferiblemente con IIa B riesgo hemorrágico individual del paciente.
medicamentos con beneficios CV demostrados.
Reducción del riesgo de enfermedad aterosclerótica con a colocación de stent coronario con indicación de
antihiperglucemiantes en la diabetes – Sección 5.3 anticoagulantes, se puede considerar prolongar el TAT
IIb C
con dosis bajas de ácido acetilsalicílico, clopidogrel y
Se recomienda priorizar el uso de
un ACO hasta 3 meses si el riesgo trombótico supera al
antihiperglucemiantes con beneficios CV
riesgo hemorrágico individual del paciente.
demostrados, y en segundo lugar de fármacos con I C
seguridad CV demostrada antes que medicamentos Cuando se utilice clopidogrel, se recomienda añadir
III B
sin beneficios CV ni seguridad CV demostrados. omeprazol o esomeprazol para la protección gástrica.
Continúa Continúa
Manejo global de los factores de riesgo en la diabetes – Sección 5.7 Se recomienda una estrategia intensiva precoz de
inicio temprano de tratamientos basados en las
Se recomienda la identificación y el tratamiento
evidencias (inhibidores del SGLT2, INRA, IECA,
precoces de los factores de riesgo y las I A
betabloqueantes y ARM) con aumento rápido de la
comorbilidades.
dosis hasta los objetivos definidos en los ensayos I B
Se recomiendan enfoques conductuales antes del alta hospitalaria y con consultas de
multidisciplinares que combinen el conocimiento y I C seguimiento frecuentes en las 6 primeras semanas
las habilidades de los distintos cuidadores. tras la hospitalización por IC para reducir las
rehospitalizaciones o la mortalidad.
Se deben considerar los principios de la entrevista
IIa C Otros tratamientos indicados en pacientes seleccionados con ICFEr
motivacional para inducir cambios conductuales.
(NYHA clase II-IV) y diabetes
La teleasistencia se puede considerar para mejorar el
IIb C
perfil de riesgo. Se debe considerar el tratamiento con hidralazina
y dinitrato de isosorbida en pacientes que se
Manejo de la enfermedad coronaria en la diabetes – Sección 6 autoidentifiquen como negros con diabetes y FEVI
IIa B
Se recomienda la revascularización miocárdica ≤35% o con FEVI <45% a pesar del tratamiento con
en el SCC cuando la angina persista a pesar del un IECA (o INRA), un betabloqueante y un ARM para
I A reducir el riesgo de hospitalización y muerte.
tratamiento con antianginosos o en pacientes con un
área de isquemia extensa (>10% del VI).
La digoxina se puede considerar en pacientes con
Se recomienda la revascularización coronaria ICFEr sintomática en ritmo sinusal a pesar del
completa en pacientes con IAMCEST sin shock I A tratamiento con sacubitril/valsartán o un IECA, un IIb B
cardiogénico y con EC multivaso. betabloqueante o un ARM para reducir el riesgo de
hospitalización.
Se recomienda determinar el estado glucémico en la
I B Tratamientos para la insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes
evaluación inicial de todos los pacientes con SCA.
y FEVI >40%
Se debe considerar la revascularización coronaria en
pacientes con SCA-SEST sin shock cardiogénico y con IIa C Se recomiendan la empagliflozina o la
EC multivaso. dapagliflozina en pacientes con DMT2 y FEVI
I A
>40% (ICFElr e ICFEp) para reducir el riesgo de
Se debe considerar el tratamiento hospitalización por IC y muerte CV.
antihiperglucemiante en pacientes con SCA e
IIa C
hiperglucemia persistente al mismo tiempo que se Consideraciones especiales para antihiperglucemiantes en pacientes
evitan los episodios de hipoglucemia. con DMT2 con y sin IC
No se recomienda la revascularización inmediata Se recomienda cambiar el tratamiento
rutinaria de lesiones no culpables en pacientes con III B antihiperglucemiante de medicamentos sin
IM y enfermedad multivaso con shock cardiogénico. I C
beneficios o seguridad CV demostrados a
Insuficiencia cardiaca y diabetes – Sección 7
Fibrilación auricular y diabetes – Sección 8.1
Evaluación de la insuficiencia cardiaca en la diabetes
Si se sospecha IC, se recomienda medir el BNP/NT- Se recomienda el cribado oportunista de la FA
I B con palpación del pulso o con ECG en pacientes
proBNP.
con diabetes de <65 años (especialmente cuando
I C
Se recomienda evaluar sistemáticamente los haya otros factores de riesgo presentes) ya que
síntomas y/o signos de la IC en cada consulta en I C los pacientes con diabetes presentan FA más
todos los pacientes con diabetes. frecuentemente y a menor edad.
Pruebas diagnósticas en todos los pacientes con sospecha de El cribado sistemático de la FA con ECG debe
insuficiencia cardíaca considerarse en todos los pacientes de ≥75 años o en IIa B
aquellos con alto riesgo de ictus.
Se recomienda el ECG de 12 derivaciones. I C
Insuficiencia renal crónica y diabetes – Sección 9
Se recomienda la ecocardiografía transtorácica. I C
Se recomienda la disminución intensiva del c-LDL
Se recomienda la radiografía torácica. I C
con estatinas o una combinación de estatina y I A
Se recomiendan análisis de sangre rutinarios para ezetimiba.
comorbilidades (incluyendo hemograma completo,
I C Se recomienda un inhibidor del SGLT2
urea, creatinina y electrolitos, función tiroidea y
(canagliflozina, empagliflozina o dapagliflozina)
hepática, lípidos y hierro [ST y ferritina]). I A
en pacientes con DMT2 e IRC con una TFGe ≥20 ml/
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico indicado en min/1,73 m2 para reducir el riesgo de ECV y fallo renal.
pacientes con ICFEr (NYHA clase II-IV) y diabetes
Se recomienda la finerenona añadida a un IECA o
Se recomiendan los inhibidores del SGLT2 un ARAII en pacientes con DMT2 y TFGe >60 ml/
(dapagliflozina, empagliflozina o sotagliflozina) en min/1,73 m2 y CACu ≥30 mg/mmol (≥300 mg/ g) o I A
I A
todos los pacientes con ICFEr y DMT2 para reducir el TFGe 25-60 ml/min/1,73 m2 y CACu ≥3 mg/mmol (≥30
riesgo de hospitalización y muerte CV. mg/g) para reducir los eventos CV y el fallo renal.
Continúa Continúa
Se recomienda una dosis baja de ácido acetilsalicílico Se deben considerar las estatinas en los adultos
I A
(75-100 mg una vez al día) en los pacientes con IRC y EA. menores de 40 años con DMT1 y otros factores de
IIa B
riesgo de ECV o daño orgánico microvascular o riesgo
Se recomienda el tratamiento médico intensivo o de ECV a 10 años ≥10% para reducir el riesgo de ECV.
una estrategia inicial intensiva en personas con IRC,
I B Se puede considerar el uso de los modelos de
diabetes y EC estable moderada o grave, debido a los
resultados similares. predicción de riesgo escocés/sueco para estimar el IIb B
riesgo de ECV a 10 años en pacientes con DMT1
Se puede considerar la interconsulta con nefrólogos
para manejar los niveles elevados de fosfato sérico, ACO: anticoagulante oral; ARAII: antagonistas del receptor de
otras evidencias de enfermedad óseo mineral IIb C angiotensina II; arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al
relacionada con la insuficiencia renal crónica o glucagón tipo 1; ARM: antagonistas del receptor de mineralocorticoides;
anemia renal. BNP: péptido natriurético tipo B; c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas
de baja densidad; CACu: cociente de albúmina-creatinina en orina; CV:
No se recomienda combinar ARAII con IECA. III B
cardiovascular; DMT1: diabetes mellitus tipo 1; DMT2: diabetes mellitus
Enfermedad arterial periférica y aórtica y diabetes– Sección 10 tipo 2; DOD: daño de órgano diana; EA: enfermedad aterosclerótica;
EAP: enfermedad arterial periférica; EC: enfermedad coronaria; ECG,
En pacientes con diabetes y aneurisma aórtico, electrocardiograma; ECV: enfermedad cardiovascular; FA: fibrilación
se recomienda implementar el mismo proceso auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAMCEST:
diagnóstico y las mismas estrategias de tratamiento I C infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IC:
(médico, quirúrgico o endovascular) que en los insuficiencia cardiaca; ICFElr: insuficiencia cardiaca con fracción de
pacientes sin diabetes. eyección levemente reducida; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción
Diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad cardiovascular – Sección 11 de eyección reducida; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección preservada; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de
En pacientes con DMT1, se recomienda que el ajuste angiotensina; IM: infarto de miocardio; IMC: índice de masa corporal;
de los antihiperglucemiantes siga los principios de INRA: inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; NT-
I C
automanejo por el paciente guiados por un equipo proBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal; NYHA: New York
multidisciplinar. Heart Association; PA: presión arterial; PCSK9: proproteına convertidora
de subtilisina/kexina tipo 9; SCA-SEST: síndrome coronario agudo
Se recomienda evitar las hipoglucemias,
I C sin elevación del segmento ST; SCA: síndrome coronario agudo; SCC:
especialmente en pacientes con ECV establecida.
síndrome coronario crónico; SGLT2: cotransportador sodio-glucosa
Se deben considerar las estatinas para disminuir el tipo 2; ST: saturación de transferrina; TAPD: tratamiento antiagregante
c-LDL en adultos mayores de 40 años con DMT1 sin IIa B plaquetario doble; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada; VI:
antecedentes de ECV para reducir el riesgo CV. ventrículo izquierdo/ventricular izquierdo/a.
a
Clase de recomendación.
Continúa b
Nivel de evidencia.
Tabla 4. Recomendaciones revisadas
2019 Clasea Nivelb 2023 Clasea Nivelb

Cambios en la dieta o la nutrición en pacientes con diabetes – Sección 5.1.2
Se debe considerar la dieta mediterránea, rica en grasas Se recomienda adoptar una dieta mediterránea o basada
polisaturadas y monosaturadas para reducir eventos CV. IIa B en vegetales con altos contenidos de grasas insaturadas I A
para disminuir el riesgo CV.
Reducción del riesgo de enfermedad aterosclerótica con antihiperglucemiantes en la diabetes – Sección 5.3
Se recomiendan la empagliflozina, la canagliflozina o Los inhibidores del SGLT2 con beneficios CV
la dapaglizozina para pacientes con DMT2 y ECV o de demostradosc se recomiendan para reducir los eventos
riesgo alto/muy altoc para reducir eventos CV. CV en pacientes con DMT2 y EA independientemente de I A
la HbA1c basal u objetivo y del tratamiento concomitante
I A con antihiperglucemiantes
En pacientes con DMT2 sin EA o DOD grave con un riesgo
de ECV calculado a 10 años ≥10% se puede considerar
IIb C
el tratamiento con inhibidores del SGLT2 o arGLP-1 para
reducir el riesgo CV.
Se recomiendan la liraglutida, la semaglutida o la Los arGLP-1 con beneficios CV demostrados se
dulaglutida para pacientes con DMT2 y ECV de riesgo recomiendan para reducir los eventos CV en pacientes
alto/muy altoc para reducir los eventos CV. con DMT2 y EA independientemente de la HbA1c I A
basal u objetivo y del tratamiento concomitante con
I A antihiperglucemiantes.
En pacientes con DMT2 sin EA o DOD grave con un riesgo
de ECV calculado a 10 años ≥10% se puede considerar
IIb C
el tratamiento con inhibidores del SGLT2 o arGLP-1 para
Continúa
Tratamiento antitrombótico y diabetes – Sección 5.6

Se deben considerar los inhibidores de la bomba Cuando se combinen antitrombóticos, se recomiendan
de protones cuando se usan dosis bajas de inhibidores de la bomba de protones para prevenir los I A
ácido acetilsalicílico para prevenir hemorragias sangrados gastrointestinales.
gastrointestinales
Cuando se utilicen tratamientos antiagregantes
IIa A plaquetarios simples o anticoagulantes, se deben
considerar los inhibidores de la bomba de protones para
IIa A
prevenir los sangrados gastrointestinales, teniendo en
consideración el riesgo de hemorragia individual de cada
paciente.
Manejo global de los factores de riesgo en la diabetes – Sección 5.7
Se debe considerar un enfoque multifactorial para el Se recomienda el manejo multifactorial de la DMT2 con
manejo de la DM con objetivos de tratamiento (véase la IIa B objetivos de tratamiento. I B
tabla 9) para pacientes diabéticos con EC
Insuficiencia cardiaca y diabetes – Sección 7
Los agonistas del receptor de GLP-1 (lixisenatida, Los arGLP-1 (lixisenatida, liraglutida, semaglutida,
liraglutida, semaglutida, exenatida y dulaglutida) exenatida de LP, dulaglutida, efpeglenatida) tienen un
tienen un efecto neutro sobre el riesgo de IIb A efecto neutro en el riesgo de hospitalización por IC y IIa A
hospitalización por IC y podrían considerarse para deben considerarse como antihiperglucemiantes en
tratamiento de la DM en pacientes con IC. pacientes con DMT2 y riesgo de IC.
Se puede considerar la insulina en pacientes con ICFEr Las insulinas basales (glargina y degludec) tienen un
sistólica avanzada efecto neutro en el riesgo de hospitalización por IC y
IIb C IIa B
deben considerarse como antihiperglucemiantes en
pacientes con DMT2 y riesgo de IC o con IC.
Fibrilación auricular y diabetes – Sección 8.1
Se debe considerar el cribado de FA con palpación de Se recomienda el cribado oportunista de la FA con
pulso en pacientes >65 años con DM y confirmarse con palpación del pulso o con ECG en pacientes de ≥65 años.
IIa C I B
ECG, si existen sospechas de FA, ya que la FA aumenta la
morbilidad y la mortalidad en pacientes con DM
Insuficiencia renal crónica y diabetes – Sección 9
El tratamiento con los arGLP-1 liraglutida y semaglutida Se recomienda un arGLP-1 con una TFGe >15 ml/ min/1,73
se asocia con un riesgo menor de resultados y debería m2 para conseguir un control glucémico adecuado,
IIa B I A
considerarse en el tratamiento de la DM si la TFGe es debido al bajo riesgo de hipoglucemia y a los efectos
>30 ml/min/1,73m2. beneficiosos sobre el peso, el riesgo CV y la albuminuria
arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; CV: cardiovascular; DMT2: diabetes mellitus tipo 2; DOD: daño de órgano diana;
EA: enfermedad aterosclerótica; ECG, electrocardiograma; ECV: enfermedad cardiovascular; FA: fibrilación auricular; HbA1c, hemoglobina glicosilada; IC:
insuficiencia cardiaca; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; SGLT2, cotransportador sodio-glucosa tipo 2; TFGe: tasa de filtrado
glomerular estimada.
a
b
Nivel de evidencia.
Tabla 5. Conceptos revisados en la guía de 2023
El objetivo principal de la guía es la prevención y el manejo de la enfermedad cardiovascular en la diabetes

La prediabetes no se incluye en la presente guía.
Evaluación del riesgo cardiovascular en la diabetes
Para los pacientes sin EA o DOD grave, se presenta una nueva escala de riesgo específica de DMT2 (SCORE2-Diabetes).
Las categorías de riesgo CV en la DMT2 se definen ahora según la presencia de EA o DOD grave o con el riesgo de ECV a 10 años utilizando SCORE2-Diabetes.
Reducción del riesgo de enfermedad aterosclerótica con antihiperglucemiantes en la diabetes
Según varios metaanálisis, incluyendo datos de los ensayos con resultados cardiovasculares específicos con inhibidores del SGLT2 y arGLP-1, en la presente
guía se ofrecen recomendaciones separadas para los pacientes con y sin EA/DOD grave.
Se dedica especial atención a los beneficios CV demostrados y/o la seguridad de los antihiperglucemiantes.
Insuficiencia cardiaca y diabetes
Se ofrecen recomendaciones específicas para el cribado y el diagnóstico de la IC en pacientes con diabetes.
Continúa
Según los datos de ensayos de resultados en pacientes con IC (ICFEr, ICFElr, ICFEp) con y sin diabetes, en la presente guía se ofrecen recomendaciones para el
tratamiento de la IC en pacientes con diabetes con todo tipo de fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Se ofrecen recomendaciones detalladas para el uso de los antihiperglucemiantes en pacientes con IC y diabetes.
Arritmias y diabetes
Dado que los pacientes con diabetes presentan más frecuentemente FA a una edad más temprana, se introduce el concepto de cribado oportunista de la FA
con palpación de pulso o ECG en pacientes con diabetes y <65 años (especialmente con otros factores de riesgo asociados).
Insuficiencia renal crónica y diabetes
Se introduce una sección específica para el manejo del riesgo CV en pacientes con IRC y diabetes en la que se cubren todos los aspectos del cribado (incluido
el cribado frecuente con TFGe y CACu) y el tratamiento.
arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; CACu: cociente de albúmina-creatinina en orina; CV: cardiovascular; DMT2: diabetes
mellitus tipo 2; DOD: daño de órgano diana; EA: enfermedad aterosclerótica; ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedad cardiovascular; FA: fibrilación
auricular; IC: insuficiencia cardiaca; ICFElr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IRC: insuficiencia renal crónica; SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo
2; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.
3. DIAGNÓSTICO DE DIABETES 3.1.2. Test de sobrecarga de glucosa a las dos horas

La diabetes mellitus, una enfermedad metabólica frecuente, afec- y determinación aleatoria de glucosa
taba a 537 millones de personas en todo el mundo en 2021 (preva- Tras una sobrecarga oral de glucosa equivalente a 75 g de gluco-
lencia del 10,5%) y se espera que llegue a los 783 millones de casos sa, una glucosa a las 2 horas ≥11,1 mmol/l (≥200 mg/dl) confirma
en 2045 (prevalencia del 12,2%)2. el diagnóstico de diabetes. Una glucosa a las 2 horas de 7,8–11,0
Se debe sospechar diabetes en presencia de síntomas específi- mmol/l (140–199 mg/dl) indica una tolerancia alterada a la gluco-
cos, incluyendo poliuria, polidipsia, fatiga, visión borrosa, pérdida de sa y el paciente recibirá el diagnóstico de prediabetes. Sin embar-
peso, mala cicatrización e infecciones recurrentes. Sin embargo, la go, el test de sobrecarga de glucosa no se lleva a cabo de forma
diabetes puede ser asintomática y, por tanto, está infradiagnosticada rutinaria, porque consume tiempo y es más incómodo, por lo que
en más del 40% de los adultos en el mundo (variando del 24 al 75% en suele reservarse para los casos dudosos. Es importante que el test
distintas regiones)3. Las alteraciones del metabolismo de la glucosa de sobrecarga de glucosa debe llevarse a cabo en reposo y que el
se han dividido en dos categorías clínicas: diabetes y prediabetes, que ejercicio durante la prueba puede invalidar los resultados.
son definiciones bioquímicas (detalladas a continuación). Una glucosa aleatoria de ≥11,1 mmol/l (≥200 mg/dl) también con-
firma el diagnóstico de diabetes en presencia de síntomas. En ausen-
3.1. Criterios de laboratorio para el diagnóstico cia de síntomas, se requieren dos niveles de glucosa aleatoria de ≥11,1
mmol/l (≥200 mg/dl) para el diagnóstico de diabetes. También se
de diabetes y prediabetes ha sugerido que un test de sobrecarga de glucosa tras 1 hora de ≥8,6
Se utilizan diversas pruebas bioquímicas para el diagnóstico de la mmol/l (≥155 mg/dl) predice mejor la diabetes que un test de sobre-
diabetes, incluida la glucemia en ayunas, la glucosa a las dos horas carga de glucosa a las 2 horas de ≥11,1 mmol/l (≥200 mg/dl) y se asocia
(mediante el test de sobrecarga oral de glucosa), la determinación con complicaciones y mortalidad vasculares9. Sin embargo, se necesi-
aleatoria de glucosa y la hemoglobina glicosilada (HbA1c)4-7 tan más validaciones antes de que se adopten estas nuevas medidas.
3.1.1. Glucemia en ayunas 3.1.3. Hemoglobina glicosilada

Los niveles de glucosa en ayunas ≥7,0 mmol/l (≥126 mg/dl) confir- En los estudios epidemiológicos de alta calidad se recomienda el
man el diagnóstico de diabetes, aunque generalmente se reco- uso de la HbA1c para el diagnóstico de la diabetes, decisión que
miendan dos pruebas para el diagnóstico en ausencia de síntomas se apoya en las guías internacionales10. Debe subrayarse que los
de hiperglucemia. En los pacientes con sintomatología típica, es estudios epidemiológicos se basan en población adulta, aunque
suficiente con solo una prueba, y debe aclararse que “ayunas” sig- la HbA1c también se puede utilizar como prueba diagnóstica en
nifica ninguna ingesta calórica durante al menos 8 horas. personas de menor edad11. Las ventajas de la HbA1C incluyen la fa-
Mientras que en las guías internacionales se ha llegado a un cilidad de la determinación, la limitada variabilidad intrapersonal
acuerdo sobre los umbrales para el diagnóstico de la diabetes, hay y la facilidad para llevar a cabo la prueba sin la necesidad de ayuno
discrepancias sobre los criterios utilizados para el diagnóstico de o los engorros del test de sobrecarga de glucosa.
la prediabetes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define Sin embargo, la HbA1C no es precisa en ciertos grupos po-
la prediabetes con niveles de glucosa en ayunas de 6,1–6,9 mmol/l blacionales en los que la relación entre la HbA1c y los niveles de
(110–125 mg/dl) y considera los niveles <6,1 mmol/l (<110 mg/dl) glucosa pueda estar alterada por cualquier motivo (material su-
como normales5. Sin embargo, la American Diabetes Association plementario en línea, tabla S1)12,13. Además, en casos de diabetes de
(ADA) tiene criterios más estrictos y considera niveles de glucosa corta duración, como la diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) temprana
5,6–6,9 mmol/l (100–125 mg/dl) como prediabetes, y niveles de o el daño pancreático agudo, la HbA1c puede llevar a falsos nega-
glucosa <5,6 mmol/l (<100 mg/dl) se clasifican como metabolismo tivos. Otra limitación práctica es que la prueba no está disponible
de la glucosa normal7,8. en algunas partes del mundo debido a limitaciones financieras.
Tabla 6. Criterios diagnósticos bioquímicos para la diabetes En las guías se está de acuerdo en que una HbA1c ≥48 mmol/
y la prediabetes según la Organización Mundial de la Salud mol (≥6,5%) confirma el diagnóstico de diabetes, mientras que
y la American Diabetes Association para el diagnóstico de prediabetes se utilizan dos umbrales
distintos. Según los criterios de la OMS, la prediabetes se defi-
Criterios de la OMS Criterios de la ADA ne como una HbA1c de 42–47 mmol/mol (6,0–6,4%), mientras
Marcador glucémico (2011, 2019)5,6 (2021)7 que la ADA recomienda un rango más amplio de 39–47 mmol/
Diabetes mol (5,7–6,4%)5,7. Nótese que la combinación de HbA1c y gluco-
Glucosa en ayunas ≥7,0 mmol/l (≥126 mg/dl) sa en ayunas en el rango de diabetes confirma la enfermedad
y no se requiere una segunda prueba, incluso si la persona es
Test de sobrecarga de
≥11,1 mmol/l (≥200 mg/dl) asintomática. Sin embargo, si en estas dos pruebas se obtuvie-
glucosa a las 2h
sen resultados contradictorios, debe repetirse el parámetro
HbA1c ≥6,5% (≥48 mmol/mol) en el rango de la diabetes o, mejor aún, llevar a cabo un test
Glucosa plasmática de sobrecarga de glucosa, que sigue siendo la prueba de re-
≥11,1 mmol/l (≥200 mg/dl)
aleatoria ferencia para el diagnóstico de la diabetes en casos dudosos.
Prediabetes Los criterios utilizados para el diagnóstico de la diabetes y la
prediabetes se resumen en la tabla 6. Debe tenerse en consi-
6,1–6,9 mmol/l 5,6–6,9 mmol/l
Glucosa en ayunas deración que en los datos de 73 estudios con 294.998 personas
(110–125 mg/dl) (100–125 mg/dl)
sin diabetes conocida se sugiere que la HbA1c es tan buena, o
Test de sobrecarga de
glucosa a las 2h
7,8–11,0 mmol/l (140–199 mg/dl) incluso mejor, que la glucosa en ayunas o aleatoria o el test de
sobrecarga para predecir el riesgo CV14.
6,0–6,4% 5,7–6,4% En la figura 2 se muestra un diagrama para el diagnóstico de
HbA1c
(42–47 mmol/mol) (39–47 mmol/mol)
la diabetes.
ADA, American Diabetes Association; HbA1c: hemoglobina glicosilada; OMS:
Organización Mundial de la Salud.
Diagnóstico de diabetes y prediabetes
Glucosa en ayunas ≥5,6 mmol/l (≥100 mg/dl), o HbA1c ≥39 mmol/mol (≥5,7%),
o test de sobrecarga de glucosa (2 h) glucosa ≥7,8 mmol/l (≥140 mg/dl)
Sí No
Valores indicativos de diabetes y prediabetes Diabetes descartada (metabolismo de la glucosa normal)
Glucosa en ayunas ≥7,0 mmol/l (≥126 mg/dl), Glucosa en ayunas 5,6–6,9 mmol/l (100–125
o HbA1c ≥48 mmol/mol (≥6,5%), o mg/dl), o HbA1c 39–47 mmol/mol (5,7–6,4%), o
test de sobrecarga de glucosa (2 h) glucosaa ≥ test de sobrecarga de glucosa (2 h) glucosa
11,1 mmol/l (≥200 mg/dl) 7,8–11,0 mmol/l (140–199 mg/dl)
Diabetesb Prediabetes (TAG)c
Figura 2. Diagnóstico de diabetes y prediabetes. HbA1c: hemoglobina glicosilada; TAG: tolerancia alterada a la glucosa. aDescartar
hiperglucemia por estrés (generalmente se manifiesta como niveles elevados de glucosa y HbA1c normal) bEn presencia de síntomas, es suficiente
con solo una prueba. En ausencia de síntomas, se necesitan dos pruebas alteradas para confirmar el diagnóstico. cEn este algoritmo se utilizan los
criterios de la American Diabetes Association para el diagnóstico de la prediabetes.
3.2. Clasificación de diabetes aparecer en aquellos con síndrome coronario agudo (SCA) o IC18.
La hiperglucemia por estrés sin diabetes se asocia con resultados
Tras el diagnóstico de alteración del metabolismo de la glucosa, el adversos intrahospitalarios y se debe sospechar en aquellos pa-
siguiente paso es confirmar el tipo de diabetes para iniciar los tra- cientes con niveles de glucosa elevados y HbA1c normal19. La mejor
tamientos apropiados (material suplementario en línea, tabla S2). opción para estos pacientes es un test de sobrecarga de glucosa
un par de semanas tras el alta hospitalaria para descartar diabe-
3.2.1. Diabetes tipo 1 tes o alteración de la tolerancia a la glucosa. En algunos estudios
se sugiere llevar a cabo el test de sobrecarga de glucosa antes del
La diabetes mellitus de tipo 1 (DMT1) constituye el 5-10% de las alta hospitalaria, pero faltan datos robustos para este enfoque20,21.
personas con diabetes y es el resultado de la destrucción de las
células β pancreáticas por un proceso autoinmune, con la consi-
guiente deficiencia de insulina. Recientemente se han publicado 3.2.5. Diabetes gestacional
recomendaciones para el diagnóstico de la DMT113. La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como el diagnós-
En resumen, en las personas de <35 años que presenten dia- tico de diabetes en el segundo o el tercer trimestre del embarazo sin
betes se debe sospechar DMT1, aunque esta enfermedad puede diabetes franca antes de la gestación7. Aunque todavía no hay un
aparecer a cualquier edad. Los antecedentes recientes de sínto- consenso a nivel mundial sobre la mejor estrategia para las pruebas,
mas osmóticos, junto con la pérdida de peso y el aumento de los el test de sobrecarga de glucosa con 75 g “de una vez”, también reco-
niveles de glucosa en una persona joven son altamente sugestivos mendado por la OMS, es la prueba preferida en muchos países22. En
de DMT1. Las pruebas de anticuerpos contribuyen a confirmar el las mujeres con DMG se necesita repetir las pruebas durante el pos-
diagnóstico, aunque pueden ser negativas en el 5-10% de los pa- parto para descartar alteración del metabolismo de la glucosa. Las
cientes con DMT1, mientras que el péptido-C contribuye a evaluar mujeres con DMG necesitarán cribados de diabetes anuales el resto
la producción endógena de insulina en los casos ambiguos (mate- de su vida dado el alto riesgo de desarrollar diabetes23-25. Además,
rial suplementario en línea, tabla S2). las evidencias sugieren que el riesgo CV aumenta en las mujeres con
La función de las células β pancreáticas puede restaurarse antecedentes de DMG, incluso cuando presentan niveles normales
parcialmente tras el diagnóstico de la DMT1 durante varios años, de glucosa tras el parto. Dado que la DMG es un importante precur-
periodo generalmente conocido como “luna de miel”. Sin embar- sor de complicaciones metabólicas, las mujeres con antecedentes
go, si persiste más allá de los 5 años, se debe considerar un tipo de de DMG deben someterse regularmente a cribados no solo para la
diabetes alternativa15. Es importante resaltar que la combinación de diabetes, sino para la salud CV26-29.
DMT1 con resistencia a la insulina, conocida como doble diabetes
(DD), aumenta el riesgo de complicaciones vasculares, aunque la 3.2.6. Ampliación de la clasificación de subgrupos
definición exacta de DD todavía está por determinar16.
de diabetes de tipo 2
Para más información sobre otros subtipos de DMT2, véase el ma-
3.2.2. Diabetes tipo 2
terial suplementario en línea, sección 1.1.1.
La diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) es la causa más común de
diabetes (el 90% de la población con diabetes) y generalmente
está causada por resistencia a la insulina junto con deficiencia de
3.3. Cribado de la diabetes
insulina “relativa”, lo que da lugar a niveles elevados de glucosa. Los criterios para las pruebas de diabetes difieren entre regiones y
Las personas con DMT2 pueden ser asintomáticas y pueden recibir todavía no se ha desarrollado un programa de cribado exhaustivo
el diagnóstico tras presentar complicaciones CV (material suple- a nivel mundial. A pesar de todo, generalmente se está de acuerdo
mentario en línea, tabla S2). Por tanto, es obligatorio llevar a cabo en que las personas que pertenecen a grupos de alto riesgo (aque-
un cribado de diabetes en todos los pacientes con ECV. llas con sobrepeso u obesidad, con signos de resistencia insulínica,
como acantosis nigricans o esteatosis hepática) deben someterse a
cribados de forma regular, especialmente después de los 45 años.
3.2.3. Diabetes monogénica
La ADA ha desarrollado un sistema relativamente simple de 7 pun-
En esta categoría se incluyen muchas mutaciones que causan alte- tos basado en la edad, el sexo, el peso, la actividad física, los ante-
raciones de la glucosa. La definición se incluye en otro documen- cedentes de DMG, la presencia de hipertensión y los antecedentes
to17. Muy brevemente, se debe sospechar de diabetes monogénica familiares de diabetes. El cribado de la diabetes se recomienda a
con antecedentes familiares claros de alteraciones del metabolis- aquellas personas que obtengan ≥5 puntos7.
mo de la glucosa de forma autosómica dominante (i.e., generacio- La prevalencia de la diabetes aumenta en los pacientes con
nes sucesivas con diabetes a una edad temprana)17. ECV, con el 23-27% de los pacientes con SCA y el 10-47% de los
Se debe sospechar diabetes monogénica en aquellos pacien- pacientes con IC con diagnóstico confirmado de diabetes. Estos
tes con diagnóstico de diabetes antes de los 6 meses de edad y datos empeoran los resultados clínicos en comparación con los
aquellos que no encajan en los perfiles de DMT1 y DMT2. pacientes con metabolismo de la glucosa normal30-33. Por tanto,
los pacientes con EA y/o IC o FA, especialmente si han sido hospita-
lizados por un evento agudo, deben someterse a pruebas para la
3.2.4. Diabetes secundaria e hiperglucemia por estrés
diabetes. En aquellos pacientes en los que se sospeche hiperglu-
La diabetes puede ser secundaria a diversas afecciones y trata- cemia por estrés (niveles elevados de glucosa durante la hospitali-
mientos (material suplementario en línea, tabla S2). La hiperglu- zación con niveles normales de HbA1c) deben someterse a test de
cemia por estrés no es rara en los pacientes hospitalizados y puede glucosa tras el alta hospitalaria, preferiblemente un test de sobre-
carga de glucosa, para descartar alteraciones del metabolismo de (iv) Presencia de microangiopatía en al menos tres localizaciones
la glucosa persistentes. (p. ej., microalbuminuria (estadio A2) junto con retinopatía y
Aunque el test de sobrecarga de glucosa se ha defendido para neuropatía; véase sección 9.1 para el cribado de la IRC)43-45.
el cribado de la diabetes en pacientes con ECV, su uso se ve limi-
tado por ser poco práctico y tener baja reproductibilidad34,35. Es
4.1.1. Categorías de riesgo cardiovascular en pacientes con
importante recordar que las evidencias indican que la HbA1c o la
glucosa en ayunas son predictores más potentes de las complica- diabetes tipo 2
ciones vasculares que el test de sobrecarga de glucosa a las 2h y, Se debe categorizar a los pacientes con DMT2 en distintos grupos
por tanto, es preferible adoptar estas medidas para el cribado ge- de riesgo CV según los siguientes criterios (tabla 7):
neral, especialmente por su alta reproductibilidad35-38.
Tabla 7. Categorías de riesgo cardiovascular para la diabetes tipo 2
Tabla de recomendaciones 1. Recomendaciones para
el diagnóstico de la diabetes Riesgo CV Pacientes con DMT2 y:
muy alto EA clínicamente establecida o
Recomendaciones Clasea Nivelb DOD grave o
Riesgo de ECV a 10 años ≥20% con SCORE2-Diabetes
Se recomienda el cribado de la diabetes en todos
los pacientes con ECV,c con la determinación de la Riesgo CV alto Pacientes con DMT2 que no cumplen los criterios
I A para riesgo muy alto y:
glucosa en ayunas y/o la HbA1c5–7,36,37,39.
Riesgo de ECV a 10 años 10 a <20% con SCORE2-
Se recomienda basar el diagnóstico de diabetes Diabetes
en la HbA1c y/o en la glucosa en ayunas o con un
test de sobrecarga de glucosa si los resultados son I B Riesgo CV Pacientes con DMT2 que no cumplen los criterios
ambiguosd,5–8,10,11. moderado para riesgo muy alto y:
Riesgo de ECV a 10 años 5 a <10% con SCORE2-
ECV: enfermedad cardiovascular; HbA1c: hemoglobina glicosilada. Diabetes
a
Riesgo CV bajo Pacientes con DMT2 que no cumplen los criterios
b
Nivel de evidencia.
para riesgo muy alto y:
c
La enfermedad cardiovascular incluye enfermedad aterosclerótica,
Riesgo de ECV a 10 años <5% con SCORE2-Diabetes
fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca.
d
Se debe sospechar de a hiperglucemia por estrés en presencia de niveles
CACu: cociente de albúmina-creatinina en orina; CV: cardiovascular; DMT2:
altos de glucosa y niveles normales de HbA1c (consultar el cuerpo del texto
diabetes mellitus tipo 2; DOD: daño de órgano diana; EA: enfermedad
para más información).
aterosclerótica; ECV: enfermedad cardiovascular; TFGe: tasa de filtrado
glomerular estimada.
El DOD grave se define como una TFGe <45 ml/min/1,73 m2 independiente
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR de la albuminuria o una TFGe 45–59 ml/min/1,73 m2 y microalbuminuria
(CACu 30-300 mg/g; estadio A2) o proteinuria (CACu >300 mg/g; estadio
EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 A3) o presencia de microangiopatía en al menos tres localizaciones (p. ej.,
Los pacientes con DMT2 tienen un riesgo de dos a cuatro veces microalbuminuria [estadio A2] junto con retinopatía y neuropatía)43-45.
mayor de desarrollar ECV a lo largo de la vida, junto con sus ma-
nifestaciones, como la enfermedad coronaria (EC), el ictus la IC y
la FA, así como enfermedad arterial periférica (EAP)40,41. Además, 4.1.2. SCORE2-Diabetes: estimación del riesgo
la DMT2 está infradiagnosticada en muchos pacientes con ECV.
Dado que sufrir diabetes y ECV, especialmente a una edad joven,
cardiovascular a 10 años
tiene un impacto importante en el pronóstico, es esencial que los En los pacientes de ≥40 años y DMT2 sin EA o DOD grave, se re-
pacientes con ECV se sometan a cribados de diabetes para evaluar comienda estimar el riesgo cardiovascular a 10 años utilizando
el riesgo CV, así como de cardiopatías y nefropatías42. el algoritmo SCORE2-Diabetes (figura 3). En estos pacientes se
deben evaluar los factores de riesgo para la EA de forma indi-
vidual. En la Guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad
4.1. Evaluación del riesgo cardiovascular
cardiovascular en la práctica clínica se recomendaban los mode-
en pacientes con diabetes tipo 2 los ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx
Durante la evaluación del riesgo en pacientes con DMT2 es impor- and diamicroN MR Controlled Evaluation) o DIAL (Diabetes lifetime-
tante tener en consideración los antecedentes médicos y familia- perspective prediction) para la estimación del riesgo de ECV en
res, los síntomas, el examen físico y las pruebas de laboratorio, los pacientes con diabetes 46-48. Sin embargo, estos modelos tie-
además de otras pruebas y la presencia de EA o DOD grave. No hay nen ciertas limitaciones para el uso en Europa, ya que no con-
evidencias fuertes para respaldar la determinación del calcio co- sideran las sustanciales variaciones de riesgo entre diferentes
ronario (CAC) o el grosor íntima-media para la reclasificación del países, lo que significa que la estimación del riesgo puede ser
riesgo CV en pacientes con DMT2. El DOD grave se define como: incorrecta. Además, estos modelos se han desarrollado a partir
(i) Una tasa de filtrado glomerular estimada (eTFG) <45 ml/ de un pequeño número de estudios y no se han “recalibrado” de
min/1,73 m2 independiente de la albuminuria o manera sistemática (p. ej., adaptados estadísticamente) a las ta-
(ii) Una TFGe 45–59 ml/min/1,73 m2 y microalbuminuria (cociente de sas de ECV contemporáneas, por lo que su uso no es el idóneo en
albúmina-creatinina en orina [CACu] 30-300 mg/g; estadio A2) o las poblaciones europeas contemporáneas. Para hacer frente a
(iii) Proteinuria (CACu >300 mg/g; estadio A3) o estas limitaciones, en la presente guía se recomienda el uso del
modelo SCORE2-Diabetes, que extiende la recalibración por SGLT2 y/o los arGLP-1 [sección 5.3]). Sin embargo, los umbrales
regiones del modelo europeo SCORE2 para permitir su uso en de riesgo a 10 años son una orientación y cualquier otra carac-
pacientes con DMT2 de 40-69 años sin EA o DOD grave y para terística del paciente puede alterar las decisiones de tratar o no
estimar el riesgo individual a 10 años de eventos de ECV morta- tratar de cada umbral.
les y no mortales (IM, ictus)49.
En SCORE2-Diabetes se integra información sobre factores de
Tabla de recomendaciones 2. Recomendaciones para la evaluación
riesgo de ECV convencionales (p. ej., edad, tabaquismo, presión
arterial sistólica [PAS] y colesterol total y de lipoproteínas de alta del riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes tipo 2
densidad [c-HDL]) con información específica para la diabetes (p.
ej., edad en el momento del diagnóstico, HbA1c y TFGe)50. Este mo- Recomendaciones para la evaluación del riesgo
Clasea Nivelb
cardiovascular en los pacientes con diabetes
delo está calibrado para cuatro grupos de países (riesgo de ECV
bajo, moderado, alto y muy alto) empleando una metodología si- Se recomienda el cribado del DOD grave en pacientes
I A
milar a la de los algoritmos SCORE2 y SCORE-2 Older Persons (SCO- con diabetesc,43,44.
RE2-OP) (material suplementario en línea, sección 2; tabla S3)49,51. Se recomienda evaluar los antecedentes médicos y la
La aplicación móvil (app) de la ESC para el cálculo del riesgo de presencia de síntomas sugestivos de EA en pacientes I B
ECV incluye SCORE2-Diabetes para facilitar la estimación del ries- con diabetes53–55.
go y la comunicación entre los profesionales de la salud y los pa- En pacientes con DMT2 sin EA sintomática o DOD
cientes con DMT2 (material suplementario en línea, tablas S4-6). gravec, se recomienda estimar el riesgo de ECV a 10 I B
Las puntuaciones de riesgo adicionales con las que se intenta años con SCORE2-Diabetesd,50.
estimar el riesgo de por vida en pacientes con diabetes (como el
CACu: cociente de albúmina-creatinina en orina; DMT2: diabetes mellitus
modelo DIAL2 [DIabetes Lifetime], que está calibrado para distintos
tipo 2; DOD: daño de órgano diana; EA: enfermedad aterosclerótica; TFGe:
países europeos) también se pueden utilizar en la toma de deci-
tasa de filtrado glomerular estimada.
siones terapéuticas52. Sin embargo, la estimación del riesgo de por a
vida debe adaptarse a los nuevos métodos que surjan en el futuro. b
Nivel de evidencia.
Los umbrales para las distintas categorías de riesgo se c
El DOD grave se define como una TFGe <45 ml/min/1,73 m2 independiente
muestran en la tabla 7 y en la figura 3. En general, ningún um- de la albuminuria o una TFGe 45–59 ml/min/1,73 m2 y microalbuminuria
bral de riesgo tiene una aplicación universal y estos límites (CACu 30-300 mg/g; estadio A2) o proteinuria (CACu >300 mg/g; estadio
son una sugerencia de esta guía que se debe usar junto con A3) o presencia de microangiopatía en al menos tres localizaciones (p. ej.,
SCORE2-Diabetes para iniciar las conversaciones con toma de microalbuminuria (estadio A2) junto con retinopatía y neuropatía43-45.
decisiones conjuntas sobre la intensidad del tratamiento y las d
SCORE2-Diabetes se aplica a los pacientes de ≥40 años. En los pacientes
intervenciones adicionales para prevenir la EA (como los tra- con DMT2 sin EA y/o DOD grave de <40 años, se deben evaluar los factores
tamientos hipolipemiantes [sección 5.5] o los inhibidores del de riesgo para EA de forma individual.
Paciente con EA o DOD gravea
Sí No
Puntuaciónb SCORE2-Diabetes
≥20% 10% a <20% 5% a<10% <5%
Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo
Figura 3. Categorías de riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes tipo 2. EA: enfermedad aterosclerótica; CACu: cociente de albúmina-
creatinina en orina; DOD: daño de órgano diana; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada. aEl DOD grave se define como una tasa de filtrado
glomerular estimada (TFGE) <45 ml/min/1,73 m2 independiente de la albuminuria o una TFGe 45–59 ml/min/1,73 m2 y microalbuminuria (cociente
de albúmina-creatinina en orina [CACu] 30-300 mg/g; estadio A2) o proteinuria (CACu >300 mg/g; estadio A3) o presencia de microangiopatía
en al menos tres localizaciones (p. ej., microalbuminuria (estadio A2) junto con retinopatía y neuropatía43-45. bLos umbrales (de riesgo de ECV a 10
años) sugeridos no son definitivos, sino que están diseñados para iniciar conversaciones sobre la toma de decisiones conjunta sobre la intensidad
del tratamiento, así como intervenciones adicionales. SCORE2-Diabetes se aplica a los pacientes de ≥40 años.
5. REDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR tos con sobrepeso y obesidad y DMT264,65. Estos efectos se pueden
EN PACIENTES CON DIABETES: OBJETIVOS conseguir mejorando el balance energético y/o introduciendo
Y TRATAMIENTOS medicamentos para la obesidad. Orlistat, naltrexona/bupropión
o fentermina/topiramato se asocian con una pérdida de peso >5%
a las 52 semanas comparados con placebo66. Sin embargo, los anti-
5.1. Estilo de vida y diabetes hiperglucemiantes como los ar-GLP1, el agonista dual tirzepatida
y los inhibidores del SGLT2 también reducen de forma significativa
Los cambios en el estilo de vida están recomendados como la me-
el peso corporal67,68. Combinar los arGLP-1 (liraglutida) con ejerci-
dida básica para la prevención y el manejo de la DMT248. Se deben
cio tuvo un efecto mayor sobre la pérdida y el mantenimiento del
dar recomendaciones utilizando un enfoque multifactorial con
peso69. Cuando se comparan los efectos sobre la pérdida de peso
comunicación centrada en la atención al paciente y adaptado al
entre los arGLP-1 y los inhibidores del SGLT2, los primeros parecen
estado de salud y a la cultura sanitaria de cada paciente (sección
ser superiores. Dado los efectos beneficiosos de los arGLP-1 y los
5.7). En la DMT2, como se ha investigado en el ensayo Action for
inhibidores del SGLT2 en los resultados CV en la DMT2 (sección 5.3),
Health in Diabetes (Look Ahead; 5.145 pacientes con DMT2, el 59%
estos medicamentos son los antihiperglucemiantes preferidos
mujeres, edad media 58 años, índice de masa muscular [IMC] 36
para los pacientes con sobrepeso, obesidad, ECV y DMT2, ya que,
kg/m2), la intervención del estilo de vida a través de asesoramiento
hasta la fecha, los medicamentos para la obesidad no han demos-
nutricional, reemplazo alimenticio y ejercicio produjo una pérdi-
trado reducir los eventos CV70-72.
da de peso del 8,6%, que se asoció con una reducción significativa
Si el peso no se logra manejar de forma efectiva con las inter-
de la HbA1c y de la PA56. Los efectos sobre el peso y el control de los
venciones del estilo de vida y la medicación, la cirugía bariátrica
factores de riesgo disminuyeron a los 5 años en aquellos pacien-
debe considerarse en pacientes con DMT2 e IMC ≥35 kg/m2 (≥Cla-
tes con baja adherencia al programa56. Tras 10 años, los eventos
se II; clasificación de la OMS) para conseguir la pérdida de peso a
CV (es decir, un criterio de valoración compuesto de muerte CV, IM
largo plazo, reducir la glucosa en sangre y mejorar los factores de
no mortal, ictus no mortal y hospitalización por angina) no fueron
riesgo CV. Los datos del ensayo Swedish Obesity Subjects (SOS) reve-
distintos a los observados en pacientes con atención habitual. Sin
laron que, tras un seguimiento de 24 años, la cirugía bariátrica se
embargo, las complicaciones de las micoangiopatías (p. ej., desa-
asoció con un aumento de la esperanza de vida en comparación
rrollo de IRC) se redujeron significativamente (hazard ratio [HR]
con los cambios en el estilo de vida y el tratamiento médico in-
0,69; intervalo de confianza del 95%, 0,55-0,87; p = 0,002) por la
tensivo por si solos73,74. Las HR correspondientes fueron 0,70 (in-
intervención en el estilo de vida, un efecto que se asoció con me-
tervalo de confianza del 95%, 0,57-0,85) para la muerte CV y 0,77
joras en los factores de riesgo CV57. En los análisis adicionales 16,7
(intervalo de confianza del 95%, 0,61-0,96) para la muerte por cán-
años tras el inicio del estudio (9,6 años de intervención y posterior
cer 75,76. Estas evidencias se extienden también a los pacientes con
observación) se mostró que los participantes que perdieron ≥10%
ECV y obesidad, ya que en un gran estudio de casos y controles (n
de su peso corporal 1 año tras la intervención tenían una reducción
= 2.638) se reveló que la cirugía bariátrica de asoció con una menor
del riesgo de mortalidad del 21% (HR 0,79; intervalo de confianza
incidencia de complicaciones cardiacas graves en estos pacien-
del 95%, 0,67–0,94; p = 0,007)58. La disminución de la masa adipo- tes77. Aun así, también deben considerarse los potenciales eventos
sa corporal se asoció de forma significativa con un menor riesgo adversos de la cirugía bariátrica78.
de IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) e IC con fracción de
eyección preservada (ICFEp), mientras que una disminución de la
circunferencia de la cintura se asoció con un riesgo menor de IC-
la pérdida de peso en los pacientes con diabetes tipo 2 con
FEp59. Además, la capacidad cardiopulmonar basal se asoció con
o sin enfermedad cardiovascular
una reducción de los riesgos de mortalidad y eventos CV durante
el seguimiento de 9,2 años60.
Recomendaciones Clasea Nivelb
En el ensayo DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial), un ensa-
yo abierto con aleatorización por grupos de pacientes con DMT2, Se recomienda que los pacientes con sobrepeso
se asignaron prácticas para un programa de control del peso in- u obesidad se pongan como objetivo perder peso
I A
y aumentar el ejercicio para mejorar el control
cluyendo ejercicio (grupo intervención) o mejores prácticas según
metabólico y el perfil de riesgo de ECV en general56,79.
las guías (grupo placebo). A los 12 meses, casi la mitad de los par-
ticipantes en el grupo intervención habían conseguido la remisión Se deben considerar los antihiperglucemiantes con
efectos sobre el peso (p. ej., arGLP-1) en pacientes con IIa B
a un estado no diabético y habían abandonado los tratamientos
sobrepeso u obesidad para perder peso67.
antihiperglucemiantes61. La intervención con ejercicio en el ho-
gar en pacientes con EC y DMT2 (estudio ARTEMIS; ensayo clínico La cirugía bariátrica se debe considerar en los
pacientes con riesgo alto y muy alto con IMC ≥35 kg/
aleatorizado [ECA] finlandés; n = 127; control de 2 años; ejercicio
m2 (≥Clase IIc) cuando con los esfuerzos repetidos
en domicilio frente a atención habitual) sin embargo, no mejoró y estructurados para los cambios en el estilo de IIa B
de forma significativa los factores de riesgo CV a pesar de mejoras vida en combinación con medicamentos para la
importantes en la capacidad para el ejercicio (p = 0,030)62. pérdida de peso no se obtenga una pérdida de peso
mantenida73-77.
5.1.1. Pérdida de peso arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; ECV:
enfermedad cardiovascular; IMC: índice de masa corporal.
En pacientes con obesidad y DMT2, la pérdida de peso es una de a
las piedras angulares del tratamiento63. Una pérdida de peso >5% b
Nivel de evidencia.
mejora el control glucémico, los niveles lipídicos y la PA en adul- c
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud.
5.1.2. Cambios en la dieta o la nutrición 5.1.3. Aumento de la actividad física y el ejercicio

En general, los pacientes con DMT2 deben seguir recomen- Practicar actividad física (AF) de moderada a vigorosa de forma
daciones nutricionales enfocadas a la pérdida de peso y a la regular tiene efectos beneficiosos sobre el control metabólico
mejora del control y los resultados metabólicos 48. Una die- y los factores de riesgo CV en la T2DM97-100. Los programas de in-
ta mediterránea mejora el control glucémico, los lípidos y la tervención reducen la HbA1c en un 0,6% en pacientes con DMT2,
PA80,81. Si esta dieta se suplementa con aceite de oliva o frutos con los mayores efectos beneficiosos observados con una com-
secos, como en el ensayo no aleatorizado PREvención con Dieta binación de ejercicios aeróbicos y de fuerza101. Además, en com-
MEDiterranea (PREDIMED) en pacientes de alto riesgo CV (el paración con una AF total baja, una AF total alta se asocia con un
49% con DMT2), el riesgo de EA se redujo un 28-31%82. En los menor riesgo de mortalidad CV, así como con una reducción de la
datos recientes del ensayo Coronary Diet Intervention With Olive mortalidad por todas las causas (mortalidad por todas las causas:
Oil and Cardiovascular Prevention (CORDIOPREV) se confirma- HR 0,60 [intervalo de confianza del 95%, 0,49-0,73] comparando
ron los beneficios de la dieta mediterránea al mostrar que los AF total alta frente a baja)97.
pacientes varones con EC establecida se beneficiaron más de Las intervenciones estructuradas de ejercicio también se reco-
una intervención con una dieta mediterránea que con una die- miendan para pacientes con DMT2 y ECV establecida (p. ej., EC, FA,
ta baja en grasas tras un seguimiento de 7 años. El cambio de ICFEp, IC con fracción de eyección levemente reducida [ICFElr], IC-
una dieta basada en alimentos animales a alimentos vegetales FEr)102-104. Los ejercicios de fuerza a intervalos de mayor intensidad
también puede reducir el riesgo de EA83-85. (p. ej., marcha a intervalos, alterar entre intensidades moderadas y
Los datos de estudios con suplementación de ácidos gra- vigorosas) tienen efectos superiores en comparación con la mar-
sos n-3 no apoyan la recomendación de suplementos de áci- cha continua de intensidad moderada sobre el peso corporal, la
dos grasos n-3 para la prevención secundaria de la ECV en la circunferencia de la cintura y el control de la glucosa105. Antes de
DMT286-87. El consumo de azúcares, bebidas azucaradas y zu- empezar un programa de ejercicio estructurado en pacientes
mos de frutas debe evitarse88,89. Además, el consumo de alco- con DMT2 y ECV establecida, se debe considerar una ergometría
hol debe ser moderado, ya que cualquier cantidad de alcohol máxima para evaluar las patologías CV. La determinación de los
aumenta uniformemente tanto la PA como el IMC90-92. Una die- umbrales aeróbicos y anaeróbicos con espiroergometría es ex-
ta alta en proteínas (30% proteínas, 40% carbohidratos y 30% tremadamente útil para la prescripción de ejercicios de fuerza
grasas) parece ser superior a una dieta con niveles de proteína personalizados, incluyendo la intensidad del ejercicio106-108. La
estándar (15% proteína, 55% carbohidratos y 30% grasa) en pa- intensidad óptima se determina según el esfuerzo máximo (pico)
cientes con sobrepeso y obesidad (peso medio 107,8 ± 20,8 kg) del paciente durante la espiroergometría, p. ej., porcentaje de ca-
e IC. Ambas dietas fueron igual de efectivas en la reducción del pacidad cardiopulmonar (% consumo pico de oxígeno), porcentaje
peso (3,6 frente a 2,9 kg, respectivamente) y de la circunferen- de frecuencia cardiaca máxima (pico) (% HRmax) o el esfuerzo per-
cia de la cintura (1,9 frente a 1,3 cm, respectivamente), pero la cibido según la escala Borg 107-109. Se recomienda practicar ejercicios
dieta alta en proteínas obtuvo mayores reducciones de los fac- de fuerza al menos dos veces a la semana (intensidad de 60-80%
tores de riesgo CV, p. ej., HbA1c, colesterol, triglicéridos y PA93. del máximo de una repetición). Para los adultos mayores o con mala
Se anima a las personas con EC y DMT2 a que reduzcan forma física se recomiendan menos volúmenes e intensidades, es-
el consumo de sodio, ya que esto puede reducir la PA en 5,8 pecialmente durante la fase de iniciación de 3-6 semanas106.
mmHg de media en pacientes con hipertensión y 1,9 en pacien- Las intervenciones se basan en fomentar el aumento de cual-
tes con normotensión94,95. En un metaanálisis, en las personas quier AF, ya que incluso los pequeños aumentos han demostrado
con hipertensión y normotensión, una reducción del consumo tener efectos beneficiosos. Incluso dar 1.000 pasos más caminan-
de sal de 2,5g/día obtuvo como resultado una reducción relati- do al día tiene beneficios y puede ser un buen punto de partida
va del 20% de eventos relacionados con la EA95. Además, la sus- para muchos pacientes98,100. También se recomienda un aumen-
titución de la sal con niveles reducidos de sodio y aumentados to gradual de los niveles de actividad. El ejercicio estructurado
de potasio ha demostrado reducir la mortalidad por ictus, ECV debe introducirse de forma adicional al inicio o tras los primeros
y general en pacientes con riesgo CV alto96. logros de aumento de la actividad. Los pacientes deben practicar
≥2 sesiones por semana de ejercicio aeróbico y/o de fuerza. La AF
Tabla de recomendaciones 4. Recomendaciones sobre nutrición en acumulada en sesiones de <10 minutos se asocia con efectos favo-
los pacientes con diabetes tipo 2 con o sin enfermedad cardiovascular rables, influyendo una reducción de la mortalidad110,111.
Las intervenciones muestran que el aumento de los niveles de
Recomendaciones Clasea Nivelb AF o la reducción de las conductas sedentarias deben incluir inter-
venciones con base teórica, como establecer objetivos, la reeva-
Se recomienda adoptar una dieta mediterránea
luación de los objetivos, el autocontrol y la retroalimentación112,113.
o basada en vegetales con altos contenidos
I A El uso de un dispositivo que controle la actividad (p. ej., un smar-
de grasas insaturadas para disminuir el riesgo
cardiovascular82,85. tphone) puede aumentar la AF114. Lo más importante es fomentar
que las personas practiquen AF que disfruten y/o puedan incluir
a
en sus rutinas diarias, ya que así es más posible que la práctica de
Nivel de evidencia.
b
actividades sea viable y sostenible.
Tabla de recomendaciones 5. Recomendaciones sobre actividad darse reiteradamente para que la deshabituación tabáquica
física/ejercicio en los pacientes con diabetes tipo 2 con o sin tenga éxito125.
enfermedad cardiovascular La evaluación de los factores de riesgo relacionados con el es-
tilo de vida y las recomendaciones escalonadas para el estilo de
Recomendaciones Clasea Nivelb vida en los con diabetes se especifican en la sección 5.7.
Se recomienda aumentar cualquier actividad física
(p. ej., 10 minutos de caminata al día) en todos Tabla de recomendaciones 6. Recomendaciones para
los pacientes con DMT2 con y sin ECV. Los niveles la deshabituación tabáquica en los pacientes con diabetes tipo 2
I A
óptimos son 150 minutos de actividad semanal con o sin enfermedad cardiovascular
de intensidad moderada o 75 minutos de ejercicio
aeróbico vigoroso97,98.
Se recomienda adaptar las intervenciones del
ejercicio a las comorbilidades asociadas con la DMT2, I B Se recomienda la deshabituación tabáquica para
I A
p. ej., fragilidad, neuropatía o retionpatía108,115. reducir el riesgo cardiovascular118-120.
Se recomienda introducir el entrenamiento de El tratamiento sustitutivo con nicotina, vareniclina y

ejercicio estructurado en pacientes con DMT2 y ECV bupropión, así como el asesoramiento individual o
IIa B
establecida, p. ej., EC, ICFEp, ICFElr, ICFEr o FA para por teleasistencia, se deben considerar para mejorar
I B las tasas de éxito de la deshabituación tabáquica121.
mejorar el control metabólico, la capacidad para el
ejercicio y la calidad de vida, así como para reducir
los eventos CV108,115,116. Clase de recomendación.
a
Nivel de evidencia.
b
Se recomienda practicar ejercicio de fuerza además de

I B
ejercicio aeróbico al menos dos veces a la semana115,117.
5.2. Objetivos glucémicos
Se debe considerar el uso de intervenciones
conductuales con base teórica, como establecer
objetivos, la reevaluación de los objetivos, el IIa B 5.2.1. El papel de la hemoglobina glicosilada
autocontrol y la retroalimentación para fomentar
conductas relacionadas con la actividad física112,113. La reducción de la HbA1c disminuye las complicaciones micro-
vasculares, especialmente cuando se consiguen niveles cercanos
Se debe considerar llevar a cabo una ergometría de
máximo ejercicio tolerado en los pacientes con DMT2
a los normales (HbA1c <7%, <53 mmol/mol), pero los efectos so-
IIa C bre las enfermedades macrovasculares son más complejos126-129.
y ECV establecida antes de iniciar un programa de
ejercicio estructurado. En el ensayo DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) con
pacientes con DMT1 y en el UKPDS (United Kindom Prospective Dia-
Se puede considerar el uso de dispositivos de control
de la actividad física para aumentar las conductas IIb B betes Study) con pacientes con diagnóstico reciente de DMT2, se
relacionadas con la actividad física112114. ha mostrado que reducir la HbA1c disminuye los eventos macro-
vasculares a largo plazo sin un efecto significativo en un plazo
CV: cardiovascular; DMT2: diabetes mellitus tipo 2; EC: enfermedad medio de 6,5-10,0 años130-132. En otros estudios, como ADVANCE
coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; FA: fibrilación auricular; (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR
ICFElr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida;
ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; ICFEr:
Controlled Evaluation), ACCORD (Action to Control Cardiovascular
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Risk in Diabetes) y VADT (Veterans Af fairs Diabetes Trial), donde
a
Clase de recomendación. se incluyeron cohortes con DMT2 de alto riesgo, tampoco se ha
b
Nivel de evidencia. logrado mostrar el efecto del control glucémico intensivo en el
riesgo macrovascular a corto/medio plazo (3,5-5,6 años). En los
5.1.4. Deshabituación tabáquica metaanálisis de los ensayos UKPDS, ADVANCE, ACCORD y VADT,
que incluyeron 27.049 pacientes, se ha demostrado que dismi-
La deshabituación tabáquica es una intervención del estilo nuir la HbA1c disminuye los eventos cardiacos graves debido a
de vida clave en pacientes con DMT2 con o sin ECV, ya que las una reducción en los IM (el riesgo de IC e ictus no se vio afectado)
evidencias sugieren una reducción de 36% en la mortalidad en y disminuye las complicaciones macrovasculares (renales y reti-
pacientes con ECV118-120. Si asesorar, alentar y motivar no fue- nianas, pero no la neuropatía)133,134.
sen suficiente, las opciones farmacológicas deben considerar- Cabe señalar que en el ensayo ACCORD, en el que un 35% de
se pronto, incluyendo el tratamiento sustitutivo con nicotina los participantes tenían un evento CV previo, se mostró un au-
(chicles, parches transdérmicos de nicotina, sprays nasales, in- mento de la mortalidad (HR 1,22; intervalo de confianza del 95%,
haladores, pastillas sublinguales) seguidas del bupropión121. En 1,01–1,46; p = 0,04) en el grupo con control glucémico intensivo
pacientes con EA, la vareniclina, el bupropión, la teleasistencia (HbA1c 6,5%, 48 mmol/mol) en comparación con los controles129.
y el asesoramiento psicológico individual tienen altas tasas de Además, en los estudios observacionales se ha mostrado una
éxito122. Los cigarrillos electrónicos se han considerado como relación en forma de U entre la HbA1c y los resultados clínicos,
una forma de transición potencial hacia la deshabituación ta- lo que sugiere que disminuir la HbA1C no siempre es mejor 135,136.
báquica, pero, si se usasen, debe ser por un periodo de tiempo
limitado. Todavía no se ha llegado a un consenso sobre la efi-
5.2.2. Objetivos glucémicos adicionales
cacia y la seguridad de su uso123,124. En general, los programas
de deshabituación tabáquica tienen una eficacia a los 12 meses La hipoglucemia se asocia con un aumento del riesgo de eventos
baja, sin embargo, las medidas de deshabituación deben abor- vasculares, lo que explica el reciente consenso en el que se aboga
por una exposición a la hipoglucemia <1% (es decir, <15 minutos/ sion in Acute Myocardial Infarction) se demostró una reducción de la
día) en pacientes de alto riesgo CV137,138. La relación causal entre mortalidad con un control intensivo de la glucosa tras SCA, pero
la hipoglucemia y los resultados adversos no siempre está clara, en el estudio DIGAMI 2, sin suficiente potencia estadística, no se
ya que los niveles bajos de glucosa pueden ser un marcador de pudieron confirmar estos resultados145,146. Sorprendentemente,
enfermedad,140. en DIGAMI 2 se observó un aumento numérico de la mortalidad
Además de la hipoglucemia, la variabilidad de la glucemia se en el grupo intervención, especialmente en los pacientes tratados
está posicionando como un potencial factor de riesgo vascular, con insulina, lo que sugiere el papel adverso de la hipoglucemia
pero los estudios son limitados y se necesitan más investigaciones en esta población147. Por tanto, se requieren estudios glucémicos
en esta área. a gran escala en los que se emplee la monitorización continua de
Se ha sugerido que la glucosa posprandial es un predictor la glucosa (MCG) para determinar los niveles de glucosa y así ana-
independiente de enfermedad vascular, incluso en pacientes sin lizar si la optimización de la glucemia en los pacientes con ECV y
antecedentes de diabetes141. Sin embargo, la modificación de los diabetes mejora los resultados clínicos.
niveles de glucosa prandial no tuvo efecto sobre los resultados clí- En resumen, el control de la glucosa en pacientes con diabe-
nicos y, por tanto, sigue siendo un tema sin resolver 142,143. tes y alto riesgo CV es un área compleja y las evidencias actuales
indican la necesidad de tratar distintas medidas de la glucosa, in-
cluyendo la personalización de los objetivos de HbA1c, minimizar
5.2.3. Control glucémico tras eventos vasculares
la exposición a la hipoglucemia y limitar la variabilidad de la glu-
La hiperglucemia tras SCA se asocia con peores resultados clíni- cemia. En la figura 4 se muestra una guía simple para el control
cos144. En el ensayo DIGAMI 1 (Diabetes Mellitus Insulin-Glucose Infu- glucémico en pacientes con DMT2 y ECV.
Menor esperanza de vida Mayor esperanza de vida
Relajar los objetivos Objetivos glucémicos más estrictos, pero

glucémicos a HbA1c <69 EVITAR la hipoglucemiab HbA1c <53
mmol/mol (<8,5%)a mmol/mol (<7,0%)
Dar prioridad a los medicamentos con:

• Beneficios CV comprobadosc
• Bajo riesgo de hipoglucemia
Figura 4. Guía simple para los objetivos glucémicos en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. arGLP-1: agonistas del
receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; CV: cardiovascular; HbA1c: hemoglobina glicosilada; SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2.
a
Ajustar el objetivo en presencia de síntomas de hiperglucemia (poliuria y polidipsia). bLa hipoglucemia generalmente es un problema solo en los
pacientes tratados con sulfonilureas y/o insulina. cInhibidores del SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina, canagliflozina, sotagliflozina) o ar-GLP1
(liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida, efpeglenatida).
Tabla de recomendaciones 7. Recomendaciones sobre objetivos 5.3.1. Antihiperglucemiantes con eficacia cardiovascular
glucémicos en los pacientes con diabetes
demostrada en los ensayos específicos de resultados
cardiovasculares
Se recomienda el control glucémico estricto 5.3.1.1. Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
(HbA1c <7%) para reducir las complicaciones I A
microvasculares126-128,133. Se han publicado los resultados de seis ensayos específicos de
Se recomienda evitar la hipoglucemia, especialmente resultados cardiovasculares con inhibidores del SGLT2 y un en-
I B sayo con un inhibidor del SGLT1 y del SGLT2, entre los que se
en pacientes con ECV134-137,147.
incluyen el ensayo EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardio-
Se recomienda individualizar los objetivos de HbA1c
según las comorbilidades, la duración de la diabetes y I C
vascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–
la esperanza de vida134-137. Removing Excess Glucose) y el programa CANVAS (Canagliflozin
Cardiovascular Assessment Study) (dos ensayos combinados para el
El control glucémico estricto se debe considerar
para reducir la EC a largo plazo, preferiblemente con IIa B
análisis), el ensayo DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin Effect on Car-
medicamentos con beneficios CV demostradosc,129-132. diovascular Events−Thrombolysis In Myocardial Infarction 58), el en-
sayo CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with
arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; Established Nephropathy Clinical Evaluation), el ensayo VERTIS
EC: enfermedad coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; HbA1c: CV (eValuation of ERTugliflozin effIcacy and Safety CardioVascular
hemoglobina glicosilada; SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2.
a
Outcomes) y el ensayo SCORED (Effect of Sotagliflozin on Cardio-
b
Nivel de evidencia. vascular and Renal Events in Patients with Type 2 Diabetes and Mo-
c
Inhibidores del SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina, canagliflozina, derate Renal Impairment Who Are at Cardiovascular Risk) (material
sotagliflozina) o los arGLP-1 (liraglutida, semaglutida subcutánea, suplementario en línea, tabla S7)71,150–154.
dulaglutida, efpeglenatida). En un metaanálisis de los seis ensayos con inhibidores del
SGLT2 se demostró una reducción del compuesto de valoración
primario basado en EA hasta el primer evento de muerte CV, IM
5.3. Reducción del riesgo de enfermedad o ictus (eventos cardiacos graves). Estos resultados fueron más
evidentes en los pacientes con EA establecida (figura 5)155. Nó-
aterosclerótica con antihiperglucemiantes tese que ni la dapagliflozina ni la ertugliflozina disminuyeron
en la diabetes el riesgo de eventos cardiacos graves, pero ambas redujeron el
La DMT2 es frecuente en pacientes con EA o con el mayor riesgo de riesgo de hospitalización por IC consistentemente en todas las
ECV. También es cierto a la inversa: la EA es frecuente en pacientes clases de IC (sección 7). Según estos resultados acumulados, jun-
con DMT2148. Dada esta relación, es esencial considerar la presencia to con los de los arGLP-1 (véase a continuación), los inhibidores
de DMT2 cuando se seleccionan estrategias para mitigar el riesgo del SGLT2 son el tratamiento antihiperglucemiante preferido
CV. Es imperativo que el primer paso del proceso sea el cribado de para los pacientes con DTM2 y EA, independientemente del con-
DMT2 en todos los pacientes con ECV. Muchas decisiones son in- trol de la glucosa y del tratamiento de base con metformina.
dependientes del control de la glucosa, por tanto, la presencia de En los resultados de los metaanálisis no se encontró un be-
DMT2 puede influir la toma de decisiones clínicas para mitigar el neficio estadísticamente significativo para el riesgo de eventos
riesgo CV, como también ocurre en otras intervenciones en la pre- cardiacos graves en los subgrupos de pacientes sin EA, pero
sente guía149. Considerando los ensayos específicos de resultados con múltiples factores de riesgo para la EA. A pesar de todo, la
cardiovasculares con antihiperglucemiantes en pacientes con dia- estimación puntual sigue siendo favorable en este subgrupo,
betes y EA o con alto riesgo CV, contamos con una gran cantidad sin interacciones significativas por el estado de la EA (p = 0,063,
de datos para apoyar el uso preferencial de antihiperglucemiantes figura 5). En pacientes con DMT2 sin EA ni DOD grave, pero un
para reducir el riesgo CV, independientemente de las consideracio- cálculo de riesgo de ECV a 10 años ≥10% con el algoritmo SCO-
nes para el control de la glucosa. Los antihiperglucemiantes pueden RE2-Diabetes (sección 4.1.), se puede considerar el tratamiento
prescribirse con dos intenciones paralelas, mutuamente excluyen- con inhibidores del SGLT2 y/o arGLP-1 para reducir el riesgo CV,
tes: (i) mejorar los resultados y la seguridad CV; y (ii) el control de independientemente de las consideraciones sobre el control
la glucosa. Por tanto, en la presente guía se ha diferenciado entre de la glucosa. Esta recomendación es un consenso del Grupo
las recomendaciones de prescripción para aquellos que buscan me- de Trabajo basado en la hipótesis de que cierto nivel de pre-
jorar los resultados CV y aquellos que buscan controlar la glucosa. dicción del riesgo de ECV parece ser equivalente a “riesgo de
Tras estas recomendaciones se encuentran los ensayos específicos DOD grave”, reconociendo que se trata de una recomendación
de resultados cardiovasculares en los que se detalla la eficacia y la de nivel C. Sin embargo, se adhiere a las recomendaciones de la
seguridad de los antihiperglucemiantes para el tratamiento de la EASD y la ADA1,156,157.
DMT2 y sus efectos sobre los resultados CV.
A
Tratamiento Placebo
Tasa/1.000 Tasa/1.000 Hazard ratio (intervalo
pacientes-años pacientes-años de confianza del 95%)
EMPA-REG OUTCOME 37,4 43,9 0,86 (0,74–0,99)

CANVAS Program 26,9 31,5 0,86 (0,75–0,97)
DECLARE-TIMI 58 22,6 24,2 0,93 (0,84–1,03)
CREDENCE 38,7 48,7 0,80 (0,67–0,95)
VERTIS CV 40,0 40,3 0,99 (0,88–1,12)
Estimación acumulada 0,90 (0,85–0,95)
(Estadístico Q p = 0,27; I2 = 23,4%)
0,25 0,5 1,0 2,0
Favorece el tratamiento Favorece el placebo
B
Tratamiento Placebo
Tasa/1.000 Tasa/1.000 Hazard ratio (intervalo
pacientes-años pacientes-años de confianza del 95%)
EA EMPA-REG OUTCOME 37,4 43,9 0,86 (0,74–0,99)

CANVAS Program 34,1 41,3 0,82 (0,72–0,95)
DECLARE-TIMI 58 36,8 41,0 0,90 (0,79–1,02)
CREDENCE 55,6 65,0 0,85 (0,69–1,06)
VERTIS CV 40,0 40,3 0,99 (0,88–1,12)
(Estadístico Q p = 0,34; I2 = 11,8%)
Sin EA CANVAS Program 15,8 15,5 0,98 (0,74–1,30)

DECLARE-TIMI 58 13,4 13,3 1,01 (0,66–1,20)
CREDENCE 22,0 32,7 0,68 (0,49–0,94)
(Estadístico Q p = 0,10; I2 = 56,5%)
0,25 0,5 1,0 2,0
Favorece el tratamiento Favorece el placebo
P interaction = 0,063
Figura 5. Metaanálisis de los resultados de ensayos cardiovasculares con los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en pacientes
con diabetes tipo 2 con alto riesgo o enfermedad aterosclerótica. (A) Total de eventos adversos cardiovasculares graves; (B) Eventos adversos
cardiovasculares graves por estado aterosclerótico vascular. EA: enfermedad aterosclerótica. Figura adaptada de McGuire et al, 2021, un artículo
de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia CC-BY-NC-ND License https://creativecommons,org/licenses/by-nc-nd/4,0/155
5.3.1.2. Agonistas del receptor del péptido similar Standard Blood Glucose Lowering Therapies, on Major Cardiovascular Events
al glucagón tipo 1 in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus), REWIND (Researching Cardio-
vascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes), PIONEER 6 (Trial Inves-
La seguridad y la eficacia CV de los arGLP-1 se ha evaluado en ocho
ensayos específicos de resultados cardiovasculares controlados con tigating the Cardiovascular Safety of Oral Semaglutide in Subjects With Type
placebo en pacientes con DMT2 con o de alto riesgo de EA. Entre estos 2 Diabetes) y AMPLITUDE-O (Effect of Efpeglenatide on Cardiovascular
ensayos se incluyen ELIXA (Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Outcomes) (material suplementario en línea, tabla S8)70,72,158–163.
Syndrome), LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation Cinco de los ocho arGLP-1 evaluados han demostrado resulta-
of Cardiovascular Outcome Results), SUSTAIN 6 (Trial to Evaluate Cardio- dos CV superiores en el criterio de valoración primario compuesto
vascular and Other Long-term Outcomes With Semaglutide in Subjects hasta el primer evento de muerte CV, IM e ictus comparado con pla-
With Type 2 Diabetes), EXSCEL (Exenatide Study of Cardiovascular Event cebo. En un metaanálisis de siete de los ocho ensayos con arGLP-1
Lowering), HARMONY Outcomes (Effect of Albiglutide, When Added to completados, excluyendo los resultados del ELIXA (debido a la baja
semivida famarcodinámica [3 horas] de una dosis al día de lixise- del 95%, 0,79–0,98). En particular, la estimación puntual en los siete
natida y la población estudiada de muy alto riesgo tras SCA que lo ensayos fue menor (HR = 0,85) en los pacientes con EA establecida
diferencian de otros ensayos), se mostró que la estimación acumu- que en aquellos sin ella (HR = 0,94) con pint = 0,068, lo que sugiere,
lada de los arGLP-1 frente a placebo para el criterio de valoración pero no prueba de forma concluyente, que los arGLP-1 pueden re-
primario se redujo en un 15% (HR 0,85; intervalo de confianza del ducir los riesgos en aquellas personas con EA establecida. Ya que los
95%, 0,80–0,90; figura 6)164. Los resultados de los análisis combi- riesgos absolutos son mayores en pacientes con enfermedad CV, se
nados sobre los efectos de los arGLP-1 frente a placebo en los resul- espera que los beneficios absolutos también sean mayores.
tados CV individuales incluyeron muerte CV (HR 0,85; intervalo de Según estos resultados acumulados, junto con los de los inhi-
confianza del 95%, 0,78–0,93), IM (HR 0,88; intervalo de confianza bidores del SGLT2 (ver más arriba), los arGLP-1 son el tratamiento
del 95%, 0,81–0,96), ictus (HR 0,81; intervalo de confianza del 95%, antihiperglucemiante preferido para los pacientes con DTM2 y EA,
0,74–0,90) y hospitalización por IC (HR 0,88; intervalo de confianza independientemente de las consideraciones sobre el control de la
Agonistas del Hazard ratio NNT

Ensayo receptor del (intervalo de (intervalo de
péptido similar Placebo n/N (%) confianza confianza Valor p
Tres eventos cardiacos al glucagón del 95%) del 95%)
graves tipo 1n/N (%)
LEADER 608/4.668 (13%) 694/4.672 (15%) 0,87 (0,78–0,97) 0,01
SUSTAIN-6 108/1.648 (7%) 146/1.649 (9%) 0,74 (0,58–0,95) 0,016
EXSCEL 839/7.356 (11%) 905/7.396 (12%) 0,91 (0,83–1,00) 0,061
Harmony Outcomes 338/4.731 (7%) 428/4.732 (9%) 0,78 (0,68–0,90) 0,0006
REWIND 594/4.949 (12%) 663/4.952 (13%) 0,88 (0,79–0,99) 0,026
PIONEER 6 61/1.591 (4%) 76/1.592 (5%) 0,79 (0,57–1,11) 0,17
AMPLITUDE-O 189/2.717 (7%) 125/1.359 (9%) 0,73 (0,58–0,92) 0,0069
Subtotal (I2 = 14,9%, p = 0,316) 0,85 (0,80–0,90) 61 (46–92) <0,0001
Muerte cardiovascular
LEADER 219/4.668 (5%) 278/4.672 (6%) 0,78 (0,66–0,93) 0,007
SUSTAIN-6 44/1.648 (3%) 46/1.649 (3%) 0,98 (0,65–1,48) 0,92
EXSCEL 340/7.356 (5%) 383/7.396 (5%) 0,88 (0,76–1,02) 0,096
REWIND 317/4.949 (6% 346/4.952 (7%) 0,91 (0,78–1,06) 0,21
PIONEER 6 15/1.591 (1%) 30/1.592 (2%) 0,49 (0,27–0,92) 0,021
AMPLITUDE-O 75/2.717 (3%) 50/1.359 (4%) 0,72 (0,50–1,03) 0,07
Subtotal (I2 = 12,4%, p = 0,335) 0,85 (0,78–0,93) 142 (97–305) 0,0005
Infarto de miocardio mortal o no mortal
LEADER 292/4.668 (6%) 339/4.672 (7%) 0,86 (0,73–1,00) 0,046
SUSTAIN-6 54/1.648 (3%) 67/1.649 (4%) 0,81 (0,57–1,16) 0,26
EXSCEL 483/7.356 (7%) 493/7.396 (7%) 0,97 (0,85–1,10) 0,62
REWIND 223/4.949 (5%) 231/4.952 (5%) 0,96 (0,79–1,15) 0,63
PIONEER 6 37/1.591 (2%) 35/1.592 (2%) 1,04 (0,66–1,66) 0,49
AMPLITUDE-O 91/2.717 (3%) 58/1.359 (4%) 0,75 (0,54–1,05) 0,09
Subtotal (I2 = 16,2%, p = 0,306) 0,88 (0,81–0,96) 154 (97–463) 0,0048
Ictus mortal o no mortal
LEADER 173/4.668 (4%) 199/4.672 (4%) 0,86 (0,71–1,06) 0,16
SUSTAIN-6 30/1.648 (2%) 46/1.649 (3%) 0,65 (0,41–1,03) 0,066
EXSCEL 187/7.356 (3%) 218/7.396 (3%) 0,85 (0,70–1,03) 0,095
REWIND 158/4.949 (3%) 205/4.952 (4%) 0,76 (0,62–0,94) 0,010
PIONEER 6 13/1.591 (1%) 17/1.592 (1%) 0,76 (0,37–1,56) 0,43
AMPLITUDE-O 47/2.717 (2%) 31/1.359 (2%) 0,74 (0,47–1,17) 0,19
Subtotal (I2 = 0,0%, p = 0,903) 0,81 (0,74–0,90) 171 (124–324) <0,0001
0,5 1 1,5
Nota: los pesos provienen de los
análisis de efectos aleatorios Favorece los arGLP-1 Favorece el placebo
Figura 6. Metaanálisis de los resultados de ensayos cardiovasculares con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (análisis de
sensibilidad sin ELIXA). Riesgo de complicaciones cardiacas graves y sus componentes. arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al
glucagón tipo 1; NNT: número necesario para tratar. Figura adaptada de Sattar et al, 2021, reproducida de la revista Lancet con permiso de Elsevier164.
glucosa y del tratamiento de base con metformina. En pacientes con glimepirida172-175. En los cuatro ensayos controlados con placebo se
DMT2 sin EA o DOD grave, pero con un riesgo de ECV a 10 años ≥10% demostró la no inferioridad estadística, pero no la superioridad, de
calculado con el algoritmo SCORE2-Diabetes (sección 4), el tratamien- los inhibidores de la DPP-4 para el criterio de valoración primario
to con arGLP-1 y/o inhibidores del SGLT2 puede considerarse para re- compuesto de eventos cardiacos graves. En el ensayo SAVOR-TIMI
ducir el riesgo CV, independientemente de las consideraciones del 53 (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients
control de la glucosa. Esta recomendación es un consenso del Grupo with Diabetes Mellitus—Thrombolysis in Myocardial Infarction 53) la
de Trabajo basado en la hipótesis de que cierta predicción de riesgo saxagliptina aumentó de forma significativa el riesgo de hospitali-
de ECV parece ser equivalente a “riesgo de DOD grave”, reconociendo zación por IC frente a placebo176. Numéricamente, ocurrieron más
que se trata de una recomendación de nivel C. Sin embargo, se adhie- eventos de IC con la alogliptina frente a placebo en el ensayo EXA-
re a las recomendaciones de la EASD y la ADA1,156,157. MINE (Cardiovascular Outcomes Study of Alogliptin in Patients With Type
2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome), aunque la diferencia no fue
5.3.1.3. Pioglitazona nominalmente significativa177.
Estas observaciones llevaron al desarrollo y la presentación
En el ensayo específico de resultados cardiovasculares PROactive
regulatoria de planes de análisis prospectivos de IC para los ensa-
(Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events) se eva-
yos TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin)
luaron los efectos CV de la tiazolidinediona pioglitazona frente
y CARMELINA (Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study
a placebo, independientemente del control de la glucosa, en pa-
With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus), en los que no
cientes con DMT2 y EA. Fracasó al no conseguir significancia esta-
se reveló un aumento de la IC con la sitagliptina o la linagliptina en
dística para el compuesto de valoración primario de muerte por
comparación con el placebo178,179. En el ensayo CAROLINA (Cardio-
todas las causas, IM, ictus, angina inestable, revascularización co-
vascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Patients With
ronaria o periférica o amputación (HR 0,90; intervalo de confianza
Type 2 Diabetes) la linagliptina se comparó con el comparador activo
del 95%, 0,80–1,02)165. Sin embargo, para el principal compuesto
glimepirida y no se demostraron diferencias en los criterios de valo-
de valoración secundario que evaluaba el criterio de referencia
ración CV ni renales evaluados, aunque se observó un mayor riesgo
de tres resultados de muerte CV, IM e ictus, hubo una reducción
de hipoglucemia con la glimepirida180.
significativa del riesgo relativo (RR) significativo del 16% (HR 0,84;
intervalo de confianza del 95%, 0,72–0,98)165.
Los resultados de los metaanálisis y de los estudios observaciona- 5.3.2.2. Lixisenatida y exenatida
les posteriores han apoyado la eficacia sugerida de la pioglitazona en De los ocho arGLP-1 evaluados en ensayos específicos de resultados
personas con EA166-169. Es importante subrayar que la magnitud de los cardiovasculares, dos han demostrado seguridad, pero no un au-
beneficios estimados del tratamiento con pioglitazona en estos estu- mento de la eficacia. En el ensayo ELIXA, la lixisenatida de 10 o 20
dios coincide con las estimaciones de los metaanálisis contemporá- μg una vez al día no fue inferior al placebo, pero no afectó de forma
neos sobre los efectos de los inhibidores del SGLT2 y los arGLP-1 sobre significativa a los cuatro eventos cardiacos graves (tres eventos car-
el mismo criterio de valoración de eventos cardiacos graves155,164. diacos graves y hospitalización por angina inestable) en pacientes
Las tiazolidinedionas aumentan la retención de líquidos y el con DMT2 tras SCA158. En el ensayo EXSCEL con pacientes con DMT2,
riesgo de edema periférico, especialmente con el tratamiento conde quienes el 73% había sufrido un evento CV previo, 2 mg una vez a
comitante con insulina y en el contexto de disfunción renal. Ade- la semana de exenatida de liberación extendida mostró no inferio-
más, la tiazolidinedionas aumentan el riesgo de IC, estimándose ridad, pero no mostró superioridad en comparación con el placebo
este aumento con pioglitazona en un aumento absoluto del 0,4% para el criterio de valoración primario de muerte CV, IM e ictus159.
anualizado170. La IC asociada a tiazolidinedionas parece ser atribui-
ble a la expansión del volumen de plasma, sin evidencias de toxici-
dad miocárdica171. Las tiazolidinedionas producen aumento de peso 5.3.2.3. Insulina
debido a la expansión del tejido adiposo, pero el peso se distribuye Dos insulinas basales han sido estudiadas en ensayos específicos
predominantemente a tejido adiposo menos activo metabólica- de resultados cardiovasculares. En el ensayo ORIGIN (Outcome Re-
mente. Este aumento del peso puede ser la mayor preocupación duction With Initial Glargine Intervention), se aleatorizó a 12.537 pa-
tanto de pacientes como de médicos con las tiazolidinedionas. Se- cientes (edad media 63,5 años) de alto riesgo de ECV y con glucemia
gún los datos y la evaluación del riesgo-beneficio neto, sería razona- basal alterada (GBA), tolerancia alterada a la glucosa (TAG) o DMT2
ble considerar el uso de la pioglitazona para mitigar el riesgo de EA a insulina glargina para niveles de glucosa en ayunas de ≤5,3 mmol/l
en pacientes con DMT2 y EA prevalente. (≤95 mg/dl) o atención habitual86. Tras un seguimiento medio de 6,2
años, la incidencia de resultados CV no difirió entre ambos grupos.
5.3.2. Antihiperglucemiantes con seguridad En el ensayo DEVOTE (A Trial Comparing Cardiovascular Safety
of Insulin Degludec Versus Insulin Glargine in Subjects With Type 2 Dia-
cardiovascular, pero sin aumento demostrado de la eficacia
betes at High Risk of Cardiovascular Events), un ensayo aleatorizado,
en ensayos específicos de resultados cardiovasculares doble ciego en el que se comparó la insulina degludec de acción
ultraprolongada una vez al día frente a la insulina glargina U100
5.3.2.1. Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 participaron 7.637 pacientes con DMT2 y EA o alto riesgo CV181. Du-
En cinco ensayos aleatorizados sobre seguridad CV en poblaciones rante un seguimiento medio de 1,8 años, no hubo diferencias sig-
con DMT2 con o sin alto riesgo de EA se han evaluado los efectos nificativas en el compuesto de valoración primario compuesto de
CV de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) (material muerte CV, IM no mortal o ictus no mortal entre los grupos. Se ob-
suplementario en línea, tabla S9): saxagliptina, alogliptina, sitaglip- servó una frecuencia significativamente menor de hipoglucemias
tina y linagliptina, cada uno frente a placebo y linagliptina frente a en el grupo con degludec en comparación con el grupo glargina181.
5.3.2.4. Glimepirida pacientes con DMT2 y EA no tratados con metformina, un inhibidor

del SGLT2 y/o arGLP-1 debe administrarte como tratamiento de pri-
Según los resultados estadísticos de no inferioridad de la linagliptina
mera línea, y la metformina debe considerarse para aquellos pacien-
frente a placebo en el ensayo CARMELINA junto con la no inferiori-
tes que necesiten un control de la glucosa adicional posterior. Esta
dad de la linagliptina frente a la glimepirida demostrada en el ensayo
recomendación de Clase IIa para la metformina se basa en el peso de
CAROLINA, se podría concluir que es probable que la glimepirida no
las opiniones más que en el peso de las evidencias. Los resultados de
es diferente al placebo en cuanto a seguridad CV180. Por tanto, la in-
los metaanálisis de estudios observacionales sugieren asociaciones
certidumbre sobre la seguridad CV de las sulfonilureas podría no ser
con mejores resultados CV, pero estos datos no están respaldados
ya relevante para glimepirida, al menos para los pacientes con una
por los resultados de metaanálisis restringidos a ensayos aleatoriza-
duración corta de la diabetes como los que participaron en el ensayo
dos en pacientes con DMT2 y EA, en los que no se observó un efecto
CAROLINA (duración media de la diabetes ∼6 años)182.
significativo de la metformina en ningún resultado CV grave184,185.
En pacientes sin EA o DOD grave con riesgo CV bajo o modera-
5.3.3. Consideraciones cardiovasculares de do, se debe considerar el tratamiento con metformina teniendo en
antihiperglucemiantes antiguos no testados en ensayos consideración las evidencias sobre la metformina de los subgrupos
específicos de resultados cardiovasculares aleatorizados con sobrepeso u obesidad del ensayo UKPDS183. Para
los pacientes con EA o DOD grave con riesgo CV alto o muy alto, el tra-
5.3.3.1. Metformina tamiento con metformina se puede considerar según el consenso de
expertos del Grupo de Trabajo
A pesar de ser históricamente el tratamiento de primera línea reco-
mendado para la hiperglucemia en pacientes con DMT2, no se han 5.3.3.2. Sulfonilureas
desarrollado ensayos clínicos aleatorizados específicos para evaluar
de forma rigurosa la seguridad o la eficacia CV de la metformina. Los Excepto la glimepirida, que se ha evaluado para eficacia y seguridad
ensayos aleatorizados en los que se ha informado de resultados CV CV comparada directamente con linagliptina en el ensayo CAROLI-
con metformina están generalmente limitados por tamaños peque- NA, y la gliclazida de liberación controlada, que se ha comparado
ños muestrales y escasos eventos CV analizados, lo que les confiere con la atención habitual (que podría haber incluido el tratamiento
poca potencia estadística y una importante falta de certeza para la con una sulfonilurea distinta a la gliclazida) en el ensayo ADVAN-
precisión estadística de las estimaciones. CE, no se han llevado a cabo evaluaciones CV específicas sobre otras
El mayor ensayo aleatorizado con los resultados CV más pro- sulfonilureas132,173,174,184. En el ensayo UKPDS, en el que participaron
metedores para la metformina fue un ensayo aleatorizado anidado pacientes con DMT2 de nuevo diagnóstico, las sulfonilureas clorpro-
de 753 pacientes del ensayo UKPDS que presentaban sobrepeso u pamida y glibenclamida (también conocida como gliburida) no tu-
obesidad en el momento de inclusión en el ensayo. En este análisis vieron efectos significativamente estadísticos sobre los resultados
se evaluaron los objetivos glucémicos habituales con una estrategia CV, pero, notablemente, no se observó ningún signo preocupante
antihiperglucemiante intensiva con metformina183. En los pacientes de riesgo CV127. Asimismo, en el ensayo ADVANCE, en el que se eva-
con sobrepeso y obesidad con DMT2 de reciente diagnóstico sin ECV luó un control más intensivo de la glucosa frente a los objetivos
previa, la metformina redujo los IM en un 39%, la muerte coronaria habituales, los pacientes asignados al grupo intensivo fueron alea-
en un 50% y el ictus en un 41% durante un periodo medio de 10,7 años. torizados a recibir tratamiento con gliclazida de liberación controla-
Sin embargo, con solo 39 IM y 16 muertes coronarias en el grupo me- da128. Mientras que la estrategia basada en un control intensivo con
tformina del UKPDS, la precisión de estas estimaciones de eficacia es gliclazida no mejoró de forma significativa los resultados CV, no sur-
bastante dudosa. La asignación inicial de metformina en el UKPDS gieron preocupaciones sobre la seguridad CV. La relativa seguridad
también se asoció con una menor incidencia de IM y mayor supervi- CV de la gliclazida y la glimepirida está, en parte, respaldada por los
vencia durante los 8-10 años adicionales de seguimiento pasivo132. resultados de análisis en la práctica clínica contemporánea186.
En los metaanálisis de 13 ensayos clínicos aleatorizados en los que
se evaluaron los efectos CV de la metformina frente a placebo o con- 5.3.4. Consideraciones especiales
trol activo, incluyendo datos del UKPDS, ninguna de las diferencias en
los resultados CV evaluados fue estadísticamente significativa184. Las 5.3.4.1. Hipoglucemia y riesgo cardiovascular
HR acumuladas (intervalos de confianza del 95%) fueron: mortalidad
por todas las causas 0,96 (0,84–1,09); muerte CV 0,97 (0,80–1,16); IM Los resultados de diversos estudios han demostrado la asociación en-
(0,89 (0,75–1,06); ictus 1,04 (0,73–1,48) y enfermedad vascular perifé- tre la hipoglucemia y los eventos CV, con dudas importantes sobre si
rica 0,81 (0,50– 1,31). Aunque fracasaron en demostrar eficacia CV, los esta relación es causal o simplemente una asociación. Los resultados
límites superiores de los intervalos de confianza de cada uno de los de ensayos clínicos aleatorizados cuestionan una relación causal entre
resultados analizados aseguran la seguridad CV de la metformina. la hipoglucemia y los desenlaces CV adversos. Por ejemplo, la insulina
Dada la falta de resultados concluyentes sobre los efectos CV de degludec en comparación con la glargina en el ensayo DEVOTE redu-
la metformina descritos anteriormente, la metformina no debe ser jo el riesgo de hipoglucemia, pero esto no se tradujo en diferencias en
un prerrequisito para considerar el tratamiento con inhibidores del el riesgo CV181. De la misma forma, en el ensayo aleatorizado CAROLI-
SGLT2 o arGLP-1 para obtener beneficios CV. Sin embargo, la mayoría NA, mientras que la glimepirida se asoció de forma significativa con
de los pacientes en los ensayos específicos de resultados cardiovas- más hipoglucemia que el inhibidor de la DPP-4 linagliptina, no hubo
culares con inhibidores del SGLT2 o arGLP-1 recibían tratamiento con diferencias en los eventos cardiacos graves entre ambos grupos180.
metformina. Por tanto, en los pacientes que ya tratados con metfor- Los resultados de estos dos ensayos cuestionan, en cierta manera, la
mina, se debe añadir un inhibidor del SGLT2 y/o arGLP-1, independien- premisa de que evitar las hipoglucemias puede mejorar el riesgo CV.
temente de la necesidad de control de la glucosa adicional. En los En los análisis de datos del ensayo clínico aleatorizado TECOS, en el
que se comparó la sitagliptina con el placebo, las hipoglucemias se con pérdidas de peso clínicamente significativas, siendo los efectos
asociaron de forma independiente con eventos CV posteriores, pero de los arGLP-1 más pronunciados que los de los iSGLT-2.
debe notarse que lo contrario también se demostró139. Un evento CV
no mortal se asoció de forma independiente con hipoglucemia poste-
5.3.5. Implicaciones de los resultados cardiovasculares
rior. Se confirmaron resultados similares en otros ensayos140,187,188.
Por tanto, los datos sugieren que la relación entre la hipogluce- de ensayos específicos con antihiperglucemiantes
mia y el riesgo de eventos CV (y viceversa) es muy probablemente Empezando con los resultados del ensayo EMPA-REG OUTCOME
una asociación más que una relación causal, aumentando cada ries- en 2015, existen cada vez más evidencias de muchos ensayos espe-
go la vulnerabilidad y la fragilidad de los pacientes de alto riesgo CV. cíficos de resultados cardiovasculares con antihiperglucemiantes
Aun así, en ciertos pacientes, las hipoglucemias pueden contribuir para pacientes con DMT2 que demuestran los beneficios de ciertos
directamente al riesgo CV. Además, evitar las hipoglucemias sigue inhibidores del SGLT2 y arGLP-1 en pacientes con EA. Los resultados
siendo importante al ser una experiencia negativa para los pacien- combinados obtenidos de ensayos específicos de resultados cardio-
tes y, para las hipoglucemias graves, potencialmente mortal si la
vasculares en los que se utilizaron arGLP-1 e iSLGT2 apoyan su prio-
asistencia por terceras partes no está disponible.
ridad como recomendación para todos los pacientes con DTM2 y EA
prevente, siendo estas consideraciones independientes del control
5.3.4.2. Efectos sobre el peso corporal glucémico (figuras 7 y 8). De la misma forma que la DMT2 funda-
La elección de antihiperglucemiante generalmente está influencia- menta la prescripción de estatinas, tratamiento antitrombótico e
da por los efectos sobre el peso, cuando la prioridad es perder peso o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/anta-
evitar ganarlo. Las insulinas, las sulfonilureas y la pioglitazona cau- gonistas del receptor de angiotensina II (ARAII) y otros tratamientos
san ganancia de peso; la metformina, la acarbosa y los inhibidores que mitigan el riesgo CV independientemente de las consideracio-
de la DPP-4 son neutrales para el peso o pueden causar pequeñas nes sobre la glucemia, se debe hacer lo mismo en la actualidad con
pérdidas de peso y los inhibidores del SGLT2 y los arGLP-1 se asocian la prescripción de inhibidores del SGLT2 y/o arGLP-1.
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Evaluación del riesgo para pacientes con diabetes tipo 2 según la presencia de
EA/DOD grave y estimación del riesgo de ECV a 10 años con SCORE2-Diabetes
Figura 7. Tratamiento antihiperglucemiante en los pacientes con diabetes tipo 2 para la reducción del riesgo cardiovascular según la
presencia de enfermedad aterosclerótica/daño de órgano diana grave y estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años
con SCORE2-Diabetes. arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; DMT2: diabetes mellitus tipo 2; DOD: daño
de órgano diana; EA: enfermedad aterosclerótica; ECV: enfermedad cardiovascular; SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2. Las
categorías de riesgo se basan en la presencia de EA/DOD grave y la estimación del riesgo de ECV a 10 años con SCORE2-Diabetes. Para
pacientes con EA, solo se muestran las recomendaciones de Clase I. Las recomendaciones de tratamiento para pacientes con DMT2 y DOD
grave se detallan en la sección 9. El DOD grave se define como una TFGe <45 ml/min/1,73 m2 independiente de la albuminuria o una TFGe
45–59 ml/min/1,73 m2 y microalbuminuria (CACu 30-300 mg/g; estadio A2) o proteinuria (CACu >300 mg/g; estadio A3) o presencia de
microangiopatía en al menos tres localizaciones (p. ej., microalbuminuria (estadio A2) junto con retinopatía y neuropatía). aarGLP-1 con
beneficio CV probado: liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida, efpeglenatida. bInhibidores del SGLT2 con beneficio CV probado:
empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, sotagliflozina.
Para la reducción del riesgo CV independientemente del control de la glucosaa
arGLP-1b Inhibidores del SGLT2c

(Clase I) (Clase I)
Independiente de la HbA1c
Independiente del tratamiento antihiperglucemiante concomitante
Para el control adicional de la glucosa
Antihiperglucemiantes con beneficios CV sugeridos
Metformina
(Clase IIa)
Pioglitazonad
(Clase IIb)
Antihiperglucemiantes con seguridad CV demostrada

Inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, alogliptina, linagliptina)e
Ertugli�lozinaf
Sulfonilureas (glimepirida o gliclazida)
Insulina glargina o insulina degludec
Otros arGLP-1 (lixisenatida, exenatida de acción prolongada, semaglutida oral)
Antihiperglucemiantes sin evaluación de la seguridad CV

P. ej. insulinas de acción corta
P. ej. otras sulfonilureas
Figura 8. Tratamiento antihiperglucemiante en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad aterosclerótica para la reducción del riesgo
cardiovascular. arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; CV: cardiovascular; DPP-4: dipeptidil peptidasa-4;
DMT2: diabetes mellitus tipo 2; EA: enfermedad aterosclerótica; HbA1c: hemoglobina glicosilada; IRC: insuficiencia renal crónica; SGLT2:
cotransportador sodio-glucosa tipo 2; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada. aSe recomienda tratar a todos los pacientes con EA y
DMT2 con un arGLP-1 y un inhibidor del SGLT2 con beneficios comprobados para reducir el riesgo CV, independientemente de la HbA1c
y del tratamiento antihiperglucemiante concomitante. Si se requiriese control adicional de la glucosa, se debe considerar el tratamiento
con metformina y se puede considerar el tratamiento con pioglitazona. barGLP-1 con beneficio CV demostrado: liraglutida, semaglutida
subcutánea, dulaglutida, efpeglenatida. cinhibidores del SGLT2 con beneficio CV probado: empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina,
sotagliflozina. dLa pioglitazona no se debe administrar a pacientes con insuficiencia cardiaca. Su uso en la IRC requiere precaución, ya
que la expansión del volumen intravascular y la insuficiencia cardiaca son frecuentes con TFGe reducida. eLos inhibidores de la DPP-4 no
se deben administrar a pacientes tratados con arGLP-1. f En el ensayo VERTIS CV, la ertugliflozina mostró seguridad en cuanto a los tres
eventos cardiacos graves, pero no beneficios.
Los mecanismos de los beneficios CV en los nuevos antihiper- Tabla de recomendaciones 9. Recomendaciones sobre el uso
glucemiantes con eficacia demostrada siguen sin entenderse en de antihiperglucemiantes en los pacientes con diabetes tipo 2
su totalidad. Para los arGLP-1, la eficacia CV se debe a la reducción sin enfermedad aterosclerótica o daño de órgano diana grave
del riesgo de eventos relacionados con la EA164. Mientras que la para reducir el riesgo cardiovascular
empagliflozina y la canagliflozina mejoran el resultado compues-
to de muerte CV e ictus, todos los inhibidores del SGLT2 reducen Recomendaciones Clasea Nivelb
los resultados relacionados con la IC (sección 7) y la progresión de En pacientes con DMT2 sin EA o DODc grave de riesgo
las nefropatías (sección 9)155,190. Por tanto, los inhibidores del SGLT2 bajo o moderado se debe considerar el tratamiento IIa C
se recomiendan para reducir la hospitalización por IC en pacientes con metformina para reducir el riesgo CV183.
con DMT2 con IC, o con riesgo de ella, o con IRC. En los pacientes
En pacientes con DMT2 sin EA o DODc grave de riesgo
con DMT2 de nuevo diagnóstico sin ECV u otros factores de riesgo alto o muy alto se puede considerar el tratamiento IIb C
CV importantes que tengan riesgo CV moderado o bajo, otros fac- con metformina para reducir el riesgo CV.
tores distintos a la mitigación del riesgo CV y de fallo renal podrían
En pacientes con DMT2 sin EA o DODc grave con un
ser más importantes a la hora de seleccionar un antihipergluce- riesgo de ECV calculado a 10 años ≥10% se puede
miante, por ejemplo, precio, accesibilidad, efectos secundarios, IIb C
considerar el tratamiento con inhibidores del SGLT2
beneficios sobre el peso corporal, tolerabilidad y facilidad de uso. o arGLP-1 para reducir el riesgo CV155,164.
arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1;

Tabla de recomendaciones 8. Recomendaciones sobre el uso CACu: cociente de albúmina-creatinina en orina; CV: cardiovascular;
de antihiperglucemiantes en los pacientes con diabetes tipo 2 y DMT2: diabetes mellitus tipo 2; DOD: daño de órgano diana; EA:
enfermedad aterosclerótica para reducir el riesgo cardiovascular enfermedad aterosclerótica; ECV: enfermedad cardiovascular;
SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2; TFGe: tasa de filtrado
Recomendaciones Clasea Nivelb glomerular estimada.
a
Se recomienda priorizar el uso de b
Nivel de evidencia.
antihiperglucemiantes con beneficios CV c
El DOD grave se define como una tasa de filtrado glomerular estimada
demostradosc seguidos de fármacos con seguridad I C (TFGe) <45 ml/min/1,73 m2 independiente de la albuminuria o una
CV demostradae antes que medicamentos sin TFGe 45–59 ml/min/1,73 m2 y microalbuminuria (cociente de albúmina-
beneficios CV ni seguridad CV demostrados. creatinina en orina [CACu] 30-300 mg/g; estadio A2) o proteinuria (CACu
>300 mg/g; estadio A3) o presencia de microangiopatía en al menos
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
tres localizaciones (p. ej., microalbuminuria (estadio A2) junto con
Los inhibidores del SGLT2 con beneficios CV retinopatía y neuropatía).
demostradosc se recomiendan para reducir d
Utilizando SCORE2-Diabetes.
los eventos CV en pacientes con DMT2 y EA
I A
independientemente de los objetivos de
HbA1c y del tratamiento concomitante con 5.4. Presión arterial y diabetes
antihiperglucemiantes.71,150–152,155,189.
En las encuestas ESC/EURObservational Research Programme
Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (EORP) EUROASPIRE más recientes, el 80% de los hombres y el
Los arGLP-1 con beneficios CV demostradosd 87% de las mujeres con diabetes conocida y el 74% de los hom-
se recomiendan para reducir los eventos CV en bres y el 81% de las mujeres con diabetes de nuevo diagnóstico y
pacientes con DMT2 y EA independientemente de la I A antecedentes de enfermedad coronaria (EC) tenían anteceden-
HbA1c y los objetivos y del tratamiento concomitante tes de hipertensión191.
con antihiperglucemiantes70,72,161,163,164.
Otros antihiperglucemiantes para reducir el riesgo cardiovascular 5.4.1. Cribado y diagnóstico
Si se requiriese un control de la glucosa adicional,
La medición de la PA en condiciones estándar es obligatoria para
se debe considerar la metformina en pacientes con IIa C
DMT2 y EA. todos los pacientes con diabetes (figura 9; tabla 8). La hiperten-
sión debe confirmarse en ambos brazos con múltiples lecturas,
Si se requiriese un control de la glucosa adicional, se
incluyendo mediciones en distintos días48,157. En los pacientes
puede considerar la pioglitazona en pacientes con IIb B
DMT2 y EA sin IC165. con ECV y PA >180/110 mmHg, se puede considerar el diagnósti-
co de hipertensión en una única consulta192. Los detalles sobre la
arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; CV: medición de la PA se describen exhaustivamente en la Guía ESC/
cardiovascular; DPP-4: dipeptidil peptidasa-4; DMT2: diabetes mellitus tipo ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial
2; EA: enfermedad aterosclerótica; ECV: enfermedad cardiovascular; HbA1c: y en el material suplementario, sección 2.6.1.193
hemoglobina glicosilada; IC: insuficiencia cardiaca; SGLT2: cotransportador
sodio-glucosa tipo 2.
a
b
Nivel de evidencia.
c
Empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, sotagliflozina.
d
Liraglutida, semaglutida subcutánea., dulaglutida, efpeglenatida.
e
Metformina, pioglitazona, inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, alogliptina,
linagliptina), glimepirida, gliclazida, insulina glargina, insulina degludec,
ertugliflozina, lixisenatida, exenatida (liberación prolongada) semaglutida oral.
Paciente con PA alta
PA alta normal
Hipertensión PA
PAS 130-139 mmHg y/o PAD
≥140/90 mmHg
85-89 mmHg
Considerar hipertensión oculta Para confirmar el diagnóstico
Consultas adicionales para

medir la PA
Medición de la PA
o
fuera de consulta
Medición de la PA fuera de
(MAPA o AMPA)
la consulta (MAPA o
AMPA)
Figura 9. Cribado y diagnóstico de hipertensión en los pacientes con diabetes. AMPA: automedida de la presión arterial; MAPA: monitorización
ambulatoria de la presión arterial; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
Figura adaptada de Williams et al. 2018193.
Tabla 8. Medición de la presión arterial persistentes después del control intensivo de la PA en cuanto
a eventos macrovasculares, muerte y complicaciones micro-
Mediciones de la PA en la primera consulta y en cada consulta de vasculares, y no se mantenían las diferencias iniciales entre los
seguimiento (en cada consulta rutinaria). grupos de PA132. Los ECA en los que se evalúan los beneficios y
Los pacientes deben estar sentados y cómodos en un entorno silencioso los riesgos de un control más intensivo de la hipertensión fren-
durante 5 minutos antes de iniciar las mediciones de la PA. te a las estrategias de tratamiento habituales en pacientes con
Se deben registrar tres mediciones, separadas por 1-2 minutos, y se diabetes se resumen en el material complementario, tabla S10.
deben realizar mediciones adicionales si entre las dos primeras hay una En un metaanálisis de ECA con pacientes con diabetes o pre-
diferencia de >10 mmHg.
diabetes, la reducción de la PAS a ≤135 mmHg en comparación
La PA se registra como la media de las dos últimas mediciones de PA.
con un control menos intensivo redujo el RR de la mortalidad
En la primera visita, la PA se debe medir tras 1 y 3 minutos en por todas las causas en un 10% (odds ratio [OR] 0,90; intervalo
bipedestación tras sedestación en todos los pacientes para excluir de confianza del 95%, 0,83-0,98), mientras que un control más
la hipotensión ortostática. Las mediciones de la PA en sedestación y
bipedestación también deben considerarse en las visitas posteriores.
intensivo de la PA (≤130 mmHg) se asoció con una mayor re-
ducción de ictus, pero no de otros eventos 194,195. De la misma
Las mediciones de la PA fuera de la consulta con monitorización forma, el tratamiento antihipertensivo redujo significativa-
ambulatoria y/o en el hogar de la presión arterial con dispositivo deben
mente la mortalidad en personas con DMT2, EC, IC e ictus con
implementarse siempre que sea posible.
Debe considerarse la hipertensión enmascarada en pacientes con un objetivo de PAS alcanzado de 138 mmHg, mientras que solo
normotensión e hipertensión en consulta, pero con daño orgánico se redujo de forma significativa el ictus con una PAS media de
mediado por hipertensión o de alto riesgo cardiovascular193. 122 mmHg en comparación con valores mayores de PA196. Por
tanto, la reducción de la PAS <130 mmHg puede beneficiar a los
PA: presión arterial. pacientes con un riesgo particularmente alto de ictus 193,194,196-200.
Sin embargo, la PAS >140 mmHg o <120 mmHg se relacionó con
un riesgo mayor de desenlaces renales adversos en pacientes
5.4.2. Objetivos de tratamiento con diabetes cuando se compararon con aquellos sin diabetes
y alto riesgo CV199-202.
Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado los benefi- En la Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de
cios (reducción de ictus, eventos coronarios y nefropatías) de la hipertensión arterial se recomienda que el objetivo de PAS en
la disminución de la PAS a <140 mmHg y de la presión arterial consulta para todos los pacientes con diabetes sea 130 mmHg
diastólica (PAD) a <90 mmHg en pacientes con diabetes. Sin y menor si se tolera, pero no <120 mmHg. La PAD debe reducir-
embargo, los objetivos óptimos de PA para los pacientes con se a <80 mmHg, pero no <70 mmHg 193. En pacientes ancianos
diabetes todavía siguen debatiéndose. Durante el seguimiento (edad ≥65 años), los objetivos de PAS deben estar en el rango
de 10 años tras el ensayo UKPDS no se informó de beneficios 130-140 mmHg, si se toleran193. Sin embargo, los datos más
recientes parecen cuestionar estas recomendaciones para los tabloqueantes en cualquier momento del proceso cuando estén
pacientes con diabetes, y subrayan la potencial necesidad de específicamente indicados, p. ej., IC, angina, tras un IM, FA o en
objetivos más personalizados 157,203,204. mujeres jóvenes embarazadas o que estén planeando quedarse
En la Guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad car- embarazadas193. La combinación de dos o más medicamentos en
diovascular en la práctica clínica se recomiendan objetivos de dosis fijas en una única píldora debe considerarse para mejorar
tratamiento para una PAS en consulta de 120-130 mmHg en pa- la adherencia y conseguir un control más precoz de la PA48,219.
cientes con diabetes, con una PAS más baja siendo aceptable, En la hipertensión aparentemente resistente (incluyendo re-
si se tolera, hasta los 69 años 48. En pacientes de ≥70 años, se sistente a ARM) en pacientes con ICFEp (61% diabetes; análisis a
recomiendan valores de PAS <140 mmHg, y hasta 130 mmHg si posterior del ensayo PARAGON-HF [Efficacy and Safety of LCZ696
se tolera. Se recomienda un objetivo de tratamiento de la PAD Compared to Valsartan, on Morbidity and Mortality in Heart Failure
<80 mmHg para todos los pacientes tratados. Patients With Preserved Ejection Fraction]) la combinación sacubitril/
valsartán contribuyó a mejorar el control de la PA en comparación
5.4.3. Tratamiento de la hipertensión con solo valsartán 220.
5.4.3.1. Efectos de la intervención en el estilo de vida 5.4.3.3. Cambios en la presión arterial con
y la pérdida de peso antihiperglucemiantes
Las dietas ricas en verduras, frutas y lácteos bajos en grasa, como Los ensayos con arGLP-1 han demostrado una disminución de
la dieta mediterránea y los patrones alimenticios del tipo Dietary la PA con estos medicamentos, en parte debido a la pérdida de
Approaches to Stop Hypertension (incluyendo la reducción del sodio peso. Se observó una disminución sostenida de la PA con el tra-
a <100 mmol/día con aumento del consumo de potasio) mejoran tamiento con semaglutida (PAS dependiente de la dosis: −1,3
el control de la PA205-207. a 2,6 mmHg) con un ligero aumento de la frecuencia cardiaca
Las intervenciones del ejercicio a largo plazo reducen ligera- (+2 a 2,5 latidos por minuto [l.p.m.])72. Se observaron efectos
mente, pero de forma significativa, la PAS (en -7 mmHg) y la PAD similares en otros estudios con arGLP-1 y en los metaanálisis
(en -5 mmHg). Idealmente, una prescripción de ejercicio dirigida a derivados 161,221,222.
reducir la PA en personas con normotensión o hipertensión inclui- Los inhibidores del SGLT2 indujeron una reducción mayor de
ría una combinación de ejercicio aeróbico predominante comple- la PA que los arGLP-1 sin cambios en la frecuencia cardiaca223-225.
mentado con ejercicio de fuerza 208. En un metaanálisis reciente en el que se incluyeron siete ECA se
Se observó una mejora significativa en los factores de riesgo demostró que los inhibidores del SGLT2 se asociaron con una
CV (hipertensión, dislipidemia y diabetes) asociada con pérdi- reducción media de 3,6/1,7 mmHg (sistólica/diastólica) en la PA
das de peso importantes tras cirugía bariátrica209. En el ensayo ambulatoria 24 horas, lo que es comparable a la eficacia de una
Look AHEAD, los pacientes que perdieron del 5% al <10% del dosis baja de hidroclorotiazida224-226.
peso corporal aumentaron las posibilidades de conseguir una
disminución de 5mmHg en la PAS y la PAD en comparación con 5.4.4. Aspectos específicos del sexo
aquellos que perdieron del >10% 0 < 5%210. La frecuencia de las
complicaciones CV parece estar influenciada por la etnicidad o En general, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión es
la identidad racial193,211,212. similar entre los sexos, excepto en las mujeres con posibilidad de
gestación o embarazadas, en quienes algunos fármacos, como
los bloqueadores del SRA, pueden tener efectos adversos en el
5.4.3.2. Tratamientos farmacológicos en los pacientes
feto, especialmente en los primeros meses de gestación227. Los
con diabetes
posibles efectos de los anticonceptivos orales sobre la PA tam-
Si la PAS en consulta es ≥140 mmHg y/o la PAD es ≥90 mmHg, la bién deben considerarse48. Existen evidencias de ECA de que
farmacoterapia es necesaria en combinación con el tratamien- los objetivos de la PA durante el embarazo deben ser 110-135
to no farmacológico. Se recomienda comenzar con una terapia mmHg para la PAS y 80-85 mmHg para la PAD228. Estos datos se
combinada 48. Pueden emplearse cualquiera de los fármacos ven apoyados por el reciente ensayo CHAP (Chronic Hypertension
antihipertensivos disponibles, pero las evidencias son fuertes and Pregnancy) sobre hipertensión crónica en el embarazo, en el
para el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina que el 16% de las mujeres embarazadas tenían diabetes229. La
(SRA) (IECA-I, ARAII), especialmente en pacientes con eviden- estrategia con objetivo de PA <140/90 mmHg se relacionó con
cias de daño orgánico específico (albuminuria e hipertrofia del mejores resultados en el embarazo sin un aumento de bebés pe-
ventrículo izquierdo [VI])213-216. Sin embargo, en un metaanálisis queños para su edad gestacional.
reciente, los inhibidores del SRA no fueron superiores a otras Generalmente, las mujeres tienen mayores diferencias en la
clases de antihipertensivos para la reducción de mortalidad PA y mayores proporciones de hipertensión que los hombres en
total o CV ni de los eventos renales217. el momento del diagnóstico de la DMT2 en comparación con las
El control de la PA generalmente requiere politerapia con mujeres y los hombres sin DMT2, así como peor control de la PA
un inhibidor del SRA y un bloqueador de los canales del calcio posterior 191,230. Además, el daño orgánico mediado por hiperten-
(BCC) o diurético, mientras que la combinación de un IECA-I sión según sexos es evidente en el mayor riesgo de ICFEp en las
con un ARAII no se recomienda218. Se deben considerar los be- mujeres, especialmente en presencia de diabetes231.
Tabla de recomendaciones 10. Recomendaciones sobre el manejo tas mismas alteraciones también se observan en los pacientes con
de la presión arterial en los pacientes con diabetes DMT1 en quienes la exposición a la dislipidemia a largo plazo pue-
de inducir aterosclerosis muy temprano, incluso en la adolescen-
Recomendaciones Clasea Nivelb cia. En la DMT1, los niveles altos de c-LDL se observan en pacientes
Cribado de la hipertensión con glucemia sin controlar, mientras que los niveles altos de c-HDL
podrían ser proinflamatorios y, por tanto, aterogénicos en lugar
Se recomiendan mediciones de TA periodicasc en todos de protectores244. En la DMT1 bien controlada, los niveles de c-HDL
los pacientes con diabetes con el objetivo de detectar y I A
tratar la hipertensión y reducir el riesgo CV193,232,233.
tienden a ser normales (o incluso ligeramente elevados), al igual
que los triglicéridos séricos.
Objetivos de tratamiento
Se recomienda el tratamiento con antihipertensivos 5.5.1. Objetivos de tratamiento
para todas las personas con diabetes cuando la PA en I A
consulta sea ≥140/ 90196,202,234,235. En los estudios epidemiológicos se ha mostrado que los niveles
Se recomienda tratar la hipertensión de forma altos de c-LDL y colesterol no unido a lipoproteínas de alta den-
individualizada en pacientes con diabetes. El objetivo sidad y los niveles bajos de c-HDL se asocian con un aumento
es PAS 130 mmHg, <130 mmHg si se tolera, pero no I A del riesgo de eventos CV y mortalidad en pacientes con y sin
<120 mmHg. En pacientes ancianos (>65 años) se diabetes246. Por el contrario, en los ECA con hipolipemiantes
recomienda un objetivo de PAS 130-139 mmHg196,236–238. en pacientes con riesgo de eventos CV (incluyendo pacientes
Se puede considerar un objetivo PAS durante con DMT2) se ha demostrado una reducción proporcional se-
el tratamiento de <130 mmHg en pacientes con milogarítmica de eventos CV y mortalidad por cada reducción
diabetes y riesgo particularmente alto de eventos IIb B de 1 mmol del c-LDL 247. Los objetivos de c-LDL son el principal
cerebrovasculares para reducir aún más el riesgo de
foco de los tratamientos hipolipemiantes. También se debe
ictus194–198,239,240.
considerar un objetivo secundario de reducción del colesterol
Tratamiento y evaluación no unido a HDL en pacientes con diabetes y dislipidemias mix-
Se recomiendan cambios en el estilo de vida (pérdida tas, aunque hay pocos datos de ensayos de intervención. Los
de peso si existe sobrepeso, reducción del consumo objetivos de tratamiento difieren en pacientes con diabetes
de alcohol y sodio, aumento del consumo de I A según su riesgo CV (sección 4, figura 10)48. Debido a la falta de
verduras, consumo de lácteos bajos en grasas) en los evidencias, no se pueden dar recomendaciones claras para los
pacientes con diabetes e hipertensión205–207,210.
pacientes con DMT2 con bajo riesgo CV.
Se recomienda iniciar el tratamiento con un inhibidor
del SRA y un BCC o tiazida/diurético similar a la I A
tiazida196,213–216,218,241. 5.5.2. Hipolipemiantes
Se debe considerar la monitorización de la presión
arterial en el domicilio en los pacientes con diabetes
5.5.2.1. Estatinas
IIa B
y tratamiento antihipertensivo para comprobar el Las estatinas siguen siendo el tratamiento de primera línea para
control apropiado de la PA242.
reducir los niveles de c-LDL en los pacientes con diabetes y disli-
La monitorización ambulatoria de la PA 24h se pidemia debido a su eficacia en la prevención de eventos CV y en
debe considerar para evaluar los patrones normales la reducción de la mortalidad CV sin evidencias de diferencias
de PA 24h, incluyendo la hipertensión nocturna por sexo248,249.
IIa B
y la reducción o la disminución nocturna (reverse
dipper) de la PA, para ajustar el tratamiento
Las estatinas de alta intensidad (rosuvastatina y atorvasta-
antihipertensivo243. tina) están indicadas para pacientes con diabetes de riesgo CV
alto o muy alto, ya que reducen el c-LDL en un 40-63% y reducen
BCC: bloqueadores de los canales del calcio; CV: cardiovascular; ECV: significativamente la incidencia de complicaciones graves cere-
enfermedad cardiovascular; IRC: insuficiencia renal crónica; PA: presión brales y coronarias250. Los efectos beneficiosos superan el poten-
arterial; PAS: presión arterial sistólica; SRA: sistema renina-angiotensina.
a
cial efecto diabetogénico de estos medicamentos, estimado en
b
Nivel de evidencia. un aumento del riesgo del 9% de diabetes de nuevo diagnóstico,
c
Idealmente en todas las consultas. especialmente en pacientes ancianos y en pacientes que ya pre-
sentan riesgo de desarrollar diabetes251,252. Se observan los mis-
mos beneficios en la DMT1 y la DMT2253-255.
5.5. Lípidos y diabetes Las estatinas son seguras y generalmente bien toleradas. Los
La diabetes suele ir acompañada de una combinación de alteracio- efectos adversos subjetivos (como la fatiga, la mialgia y los síntomas
nes lipídicas y de apolipoproteínas. Los principales componentes del sistema nervioso) son más frecuentes que los eventos adversos
son niveles moderadamente elevados de triglicéridos plasmáti- objetivos debido al efecto nocebo, siendo las mujeres quienes su-
cos, lipoproteína rica en triglicéridos y lipoproteína rica en triglicé- fren efectos adversos más frecuentemente que los hombres256. En
ridos en los niveles de colesterol, niveles normales o ligeramente la mayoría de los casos de miopatía o rabdomiólisis, existen interac-
elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) ciones farmacológicas con una dosis superior a la estándar de esta-
y niveles bajos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad tinas o la combinación con gemfibrozilo200. Las evidencias indican
(c-HDL). Otras características son la estructura y la función de las que el 70-90% de los pacientes que informan de intolerancia a las
lipoproteínas, p. ej., partículas LDL y HDL densas y pequeñas. Es- estatinas consiguen tolerarlas con reexposición257.
Categorización del riesgo CV en pacientes con DMT2 según la EA, el DOD grave o SCORE2-Diabetes
Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo moderado
c-LDL <1,4 mmol/l (<55 mg/dl) c-LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) c-LDL <2,6 mmol/l (<100 mg/dl)
Figura 10. Recomendaciones sobre los objetivos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad según categorías de riesgo cardiovascular
en los con diabetes tipo 2. c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CV: cardiovascular; DMT2: diabetes mellitus tipo 2; DOD:
daño de órgano diana; EA: enfermedad aterosclerótica.
5.5.2.2. Ezetimiba YSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an

Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab), res-
La disminución del c-LDL puede incrementarse aún más añadiendo
pectivamente263,264. Especialmente el evolocumab mostró una
ezetimiba a una estatina, lo que reduce la absorción de colesterol
reducción del RR del 17% para el criterio de valoración primario
por el íleon258. El ensayo IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outco-
compuesto de muerte CV, IM, ictus, hospitalización por angina
mes: Vytorin Efficacy International Trial) mostró una reducción signi-
inestable o revascularización coronaria en pacientes con diabe-
ficativa de los eventos cardiacos graves (compuesto de muerte CV,
tes que participaron en el ensayo (HR 0,83; intervalo de confianza
IM no mortal, angina inestable que requiere hospitalización, revas-
del 95%, 0,75–0,93; p = 0,0008)263. En comparación con el placebo,
cularización coronaria a los ≥30 días tras la aleatorización o ictus
evolocumab también redujo de forma significativa otros lípidos
no mortal; HR 0,94; intervalo de confianza del 95%, 0,89–0,99) en
aterogénicos (p. ej., triglicéridos, colesterol no unido a HDL, apo-
pacientes tras un SCA que recibían simvastatina y ezetimiba, con un
lipoproteínas B) en pacientes con diabetes y dislipidemias mixtas
beneficio mayor en el subgrupo de diabetes (HR 0,85; intervalo de
que participaron en los ensayos BANTING (Evaluation of Evolo-
confianza del 95%, 0,78–0,94; p < 0,001)259,260. Por tanto, la combi-
cumab Efficacy in Diabetic Adults With Hypercholesterolemia/Mixed
nación de ezetimiba con una estatina se recomienda en pacientes
Dyslipidemia) y BERSON (Safety and Efficacy of Evolocumab in Combi-
con diabetes con un SCA reciente, especialmente si se requiere un
objetivo de c-LDL <1,4 mmol/l (55 mg/dl) y no se consigue con la es- nation With Statin Therapy in Adults With Diabetes and Hyperlipidemia
tatina sola. Los adultos jóvenes con DMT1 presentan un aumento de or Mixed Dyslipidemia)265,266.
la absorción de colesterol, como se muestra en un estudio reciente, Alirocumab redujo significativamente las tasas del compues-
lo que sugiere la mayor eficacia de la ezetimiba en esta población, to de muerte CV, IM, ictus u hospitalización por angina inesta-
aunque se siguen necesitando ECA específicos261. ble en el subgrupo de pacientes con SCA y DMT2 (n = 5.444) en el
ensayo ODYSSEY OUTCOMES267. Alirocumab añadido a la dosis
máxima de estatinas tolerada también fue más efectivo que eze-
5.5.2.3. Inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/ timiba, fenofibrato o tratamiento no hipolipemiante en la reduc-
kexina tipo 9 ción del colesterol no unido a HDL y otros lípidos ateroscleróticos
Los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina en pacientes con diabetes que participaron en el ensayo ODYSSEY
tipo 9 (PCSK9) evolocumab y alirocumab son anticuerpos mono- DM-DYSLIPIDEMIA (Efficacy and Safety of Alirocumab Versus
clonales que reducen drásticamente los niveles de c-LDL al actuar Usual Care on Top of Maximally Tolerated Statin Therapy in Pa-
sobre las proteínas involucradas en la regulación del receptor de tients With Type 2 Diabetes and Mixed Dyslipidemia)268.
LDL en el hepatocito262. Cuando se administran con estatinas de En un metaanálisis llevado a cabo por Khan et al. no se mostró
alta intensidad (con o sin ezetimiba), los inhibidores de la PCSK9 una asociación significativa entre los inhibidores de la PCSK9 y la
redujeron significativamente los eventos cardiacos graves en los diabetes de reciente aparición (HR 1,00; intervalo de confianza 95%,
subgrupos de pacientes con diabetes y EA que participaron en el 0,93– 1,07; p = 0,96; I2 = 0%) mientras que se confirmó un pequeño
ensayo FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with riesgo de diabetes de nuevo diagnóstico con las estatinas solas (HR
PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) y en el ensayo OD- 1,10; intervalo de confianza 95%, 1,05–1,15; p < 0,001; I2 = 0%)269.
5.5.2.4. Fibratos y otros tratamientos reductores meses. Cabe destacar que los datos se publicaron justo antes de la
de triglicéridos publicación de la presente guía y, por tanto, no se pudieron incluir282.
El uso potencial de los fibratos para reducir los niveles de triglicéridos
Tabla de recomendaciones 11. Recomendaciones para el manejo
es bastante limitado debido al riesgo de miopatía si se administran
de la dislipidemia en los pacientes con diabetes
junto con estatinas y los pequeños beneficios demostrados en los
ECA, a excepción de un análisis de subgrupos en el que se incluyeron
pacientes con niveles muy altos de triglicéridos200,270,270. El pemafibra-
to es un modulador selectivo del receptor alfa activador de la proli- Objetivos lipídicos
feración de peroxisomas con un balance riesgo-beneficio superior en En pacientes con DMT2 y riesgo CV moderado, se
comparación con los fibratos convencionales272. Un ensayo en fase III recomienda un objetivo de c-LDL de <2,6 mmol/l I A
en el que se determinó la eficacia del pemafibrato para la prevención (<100 mg/dl)248,249.
de los eventos cardiacos graves en pacientes con diabetes finalizó de En pacientes con DMT2 y alto riesgo CV, se recomiendan
forma precoz por la imposibilidad de alcanzar el objetivo273. un objetivo de c-LDL de <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) y al I A
Si los triglicéridos se mantienen elevados a pesar del trata- menos una reducción del c-LDL del 50%248,249.
miento con estatinas, el icosapento de etilo, un éster estable de En pacientes con DMT2 y muy alto riesgo CV, se
ácido icosapentaenoico, se prefiere antes que los ácidos grasos recomienda un objetivo de c-LDL de <1,4 mmol/l
I B
omega 3 en dosis de 2 g, dos veces al día debido a su impacto (<55 mg/dl) y al menos una reducción del c-LDL de al
favorable en los desenlaces CV según los resultados del ensayo menos el 50%248,249.
REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl— En pacientes con DMT2, se recomiendan un objetivo
Intervention Trial), en el que los beneficios fueron consistentes en secundario de colesterol no unido a HDL de <2,2 mmol/l
I B
los pacientes con (58%) y sin diabetes (pint = 0,29)274. Este benefi- (<85 mg/dl) en pacientes con muy alto riesgo CV y <2,6
mmol/l (<100 mg/dl) en pacientes de alto riesgo CV283-285.
cio se mantuvo significativo incluso tras considerar el aumento
del c-LDL y la proteína reactiva C de alta sensibilidad debido a los Tratamientos reductores de colesterol
efectos del aceite mineral en el grupo placebo275,276. Se recomiendan las estatinas como primera elección
para la reducción del c-LDL en pacientes con diabetes
y niveles de c-LDL por encima de los objetivos. La
5.5.3. Nuevos fármacos reductores de colesterol administración de estatinas se define según el perfil de
I A
riesgo CV de los pacientes y los objetivos recomendados
5.5.3.1. Inclisirán de c-LDL (o colesterol no unido a HDL)247-249.
Inclisirán inhibe la síntesis hepática de PCSK9 con efectos a largo pla- Se recomienda un inhibidor de la PCSK9 en pacientes
zo277. Los pacientes con estatinas y niveles altos de c-LDL y EA, o al me- con muy alto riesgo CV, con niveles de c-LDL
persistentemente por encima de los objetivos a pesar
nos un riesgo equivalente a la EA, se incluyeron en dos ensayos en fase del tratamiento con la dosis máxima de estatinas
I A
III: ORION-10 y ORION-11 (Inclisiran for Participants With Atherosclerotic tolerada, en combinación con ezetimiba o en
Cardiovascular Disease and Elevated Low-density Lipoprotein Cholesterol) y pacientes con intolerancia a las estatinas267,286.
se obtuvo una reducción superior al 50% en el c-LDL con inclisirán278. Si no se consiguiese el objetivo de c-LDL con estatinas,
El beneficio fue consistente en los pacientes con diabetes en ambos I B
se recomienda combinarlas con ezetimiba259,260.
estudios y los criterios de valoración CV se están analizando actual-
Si el tratamiento con estatinas no se tolerase a ninguna
mente en un ensayo en fase III con pacientes con EA (ORION-4 trial)279. dosis (incluso tras reexposición), se debe considerar IIa B
añadir un inhibidor de la PCSK9 a ezetimiba287,288.
5.5.3.2. Ácido bempedoico Si el tratamiento con estatinas no se tolerase a
El ácido bempedoico es un profármaco que reduce la síntesis de ninguna dosis (incluso tras reexposición), se debe IIa C
considerar la ezetimiba259,260.
colesterol al inhibir la enzima adenosina trifosfato-citrato liasa,
con muy pocos efectos secundarios musculoesqueléticos280. En el Se pueden considerar las dosis altas de icosapento de
ensayo CLEAR (Cholesterol Lowering via Bempedoic Acid, an ACL-Inhi- etilo en combinación con una estatina en pacientes IIb C
con hipertriliceridemiac,274.
biting Regimen) Haromny, la adición de ácido bempedoico a las es-
tatinas redujo de forma significativa los niveles de c-LDL (–16,5%) c-HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol
en pacientes con EA o hipercolesterolemia familiar, con resultados unido a lipoproteínas de baja densidad; CV: cardiovascular; DTM2: diabetes
consistentes en el subgrupo de pacientes con diabetes (–19,1%)267. El mellitus tipo 2; PCSK9: proproteına convertidora de subtilisina/kexina tipo 9.
ácido bempedoico no indujo diabetes de nuevo diagnóstico o em-
a
b
Nivel de evidencia.
peoró la diabetes, como se mostró en los análisis posteriores281. Los c
Hipertrigliceridemia: triglicéridos 150–499 mg/dl, según los criterios de
pacientes con alto riesgo CV que no podían o no querían tomar esta- inclusión del ensayo REDUCE-IT.
tinas se incluyeron en el ensayo CLEAR Outcomes y se les aleatorizó a
ácido bempedoico o placebo. Entre los 6.992 pacientes asignados al
grupo tratamiento, el 45% tenía DMT2. El ácido bempedoico tam- 5.6. Tratamiento antitrombótico y diabetes
bién se asoció con una incidencia menor del criterio de valoración Diversos mecanismos contribuyen a la activación plaquetaria y
primario compuesto de muerte CV, IM no mortal, ictus no mortal la coagulación en la diabetes (figura 11). La farmacología de los
o revascularización coronaria, y una mayor incidencia de algunos distintos antitrombóticos se puede consultar en el material suple-
eventos adversos (gota y colelitiasis) durante el seguimiento de 40,6 mentario en línea, sección 2.7 y en las figuras S1-5.
Hiperglucemia, resistencia a/deficiencia de insulina
Modificación de
la función de la Entorno
In�lamación Disfunción endotelial Recambio
glicosilación no procoagulante e
ERO Síntesis ON plaquetario
enzimática de hipofibrinótico
proteínas
Generación de
trombina
Hipertensión
Tabaquismo
Obesidad Plaquetas activadas Red de fibrina
Dislipidemia
Aterotrombosis
Figura 11. Mecanismos que contribuyen a la alteración de la actividad plaquetaria y a la aterotrombosis en los pacientes con diabetes. ↑,
aumento; ↓, disminución; ON, óxido nítrico; ERO: especies reactivas de oxígeno289,290. En la figura se presentan los principales determinantes que
contribuyen a la activación plaquetaria que resulta en aterotrombosis en pacientes con diabetes. Un entorno inflamatorio, cambios metabólicos,
disfunción endotelial y alteración del recambio plaquetario provocan una población plaquetaria caracterizada por aumento de la activación,
aumento de la generación de trombina y supresión del sistema fibrinolítico. La trombina liberada por las plaquetas y la generación de novo
a través de la activación de las vías de coagulación amplifican aún más la activación plaquetaria y resultan en la formación de red de fibrina,
jugando un papel esencial en el aumento del riesgo de trombosis en pacientes con diabetes.
5.6.1. Pacientes sin antecedentes de enfermedad ASCEND (A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes) fue el
aterosclerótica sintomática o revascularización mayor ensayo, con la potencia estadística adecuada y contro-
lado con placebo en el que se evaluó una dosis baja de ácido
El mayor metaanálisis con datos individuales de 95.000 participan- acetilsalicílico en pacientes con DMT1 y DMT2 (n = 15.480) sin
tes de pacientes con un riesgo CV medio (0,57% eventos cardiacos ECV evidente292. A lo largo de 7,4 años, el ácido acetilsalicílico
graves/año) de seis ECA incluyó a 3.818 (4%) pacientes con diabetes. redujo los eventos vasculares graves frente a placebo 8,5%
En toda la cohorte, el ácido acetilsalicílico redujo de forma signifi- frente a 9,6% respectivamente; RR 0,88; intervalo de confianza
cativa los eventos cardiacos graves frente al control (reducción abdel 95% 0,79–0,90; p = 0,01; número de pacientes que es ne-
soluta del riesgo [RAR] 0,06%/año; p = 0,0001) y aumentó el riesgo cesario tratar [NNT] 91; material suplementario en línea, tabla
de hemorragia intracraneal (0,10% frente a 0,07%/año; RAR 0,03%/ S11), con un beneficio similar al observado en un metaanálisis
año; p < 0,0001; material suplementario en línea, tabla S11)291. Un previo291. Las hemorragias de tipo 3-5 según el Bleeding Academic
perfil de riesgo-beneficio similar se observó también en el subgrupo Research Consortium (BARC) (material suplementario en línea,
de diabetes (material suplementario en línea, table S11). figura S6), se dieron en el 4,1% frente al 3,2% de pacientes en
los grupos de ácido acetilsalicílico y placebo, respectivamente 5.6.2. Pacientes con enfermedad aterosclerótica y/o
(RR 1,29; intervalo de confianza del 95%, 1,09–1,52; p = 0,003; revascularización sin indicación de anticoagulación
número necesario de pacientes para causar daño [NNH] 111).
El exceso de hemorragias graves asociadas al ácido acetilsa- oral a largo plazo
licílico fue principalmente de sangrados gastrointestinales,
sin diferencias en las hemorragias intracraneales mortales y 5.6.2.1. Síndromes coronarios crónicos
oculares. La ratio NNT/NNH fue 0,8. El análisis de subgrupos Los pacientes con diabetes y EC significativa documentada o con
preespecificado basado en el riesgo vascular al inicio del ensa- revascularización previa tienen muy riesgo CV muy alto y se reco-
yo fue consistente con la población total (material suplementa- mienda una dosis baja de ácido acetilsalicílico (75-10 mg una vez
rio en línea, figura S7). al día), aunque hacen falta ECA específicos48,229. Tanto el ensayo
El beneficio del ácido acetilsalicílico en el ensayo ASCEND ADAPTABLE (Aspirin Dosing: A Patient-Centric Trial Assessing Benefits
se observó añadido al tratamiento con estatinas (75% de los pa- and Long-term) como el ensayo CURRENT-OASIS 7 (Clopidogrel Opti-
cientes) y/o antihipertensivos ∼60% de los pacientes)292. Consis- mal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent EveNTs/Optimal Antiplate-
tente con estos resultados, en un reciente metaanálisis de datos let Strategy for InterventionS) han mostrado eficacias comparables
individuales de 18.162 pacientes con múltiples factores de riesgo de una dosis baja (75-10 mg una vez al día) y dosis triples o cuádru-
CV y sin EA previa (riesgo 1,7%/año) mostró un beneficio signifi- ples (300-325 mg una vez al día) de ácido acetilsalicílico tanto en el
cativo con una dosis baja de ácido acetilsalicílico, añadido a los síndrome coronarios crónico (SCC) como en el SCA300,301.
beneficios de los hipolipemiantes y los antihipertensivos. Esto El clopidogrel es una alternativa para los pacientes que no tole-
también se observó en el subgrupo de diabetes (material suple- ran el ácido acetilsalicílico, aunque también puede combinarse con
mentario en línea, tabla S11)293. dosis bajas de ácido acetilsalicílico (clopidogrel 75 mg una vez al día
En el análisis del seguimiento de 9,2 años del análisis AS- y ácido acetilsalicílico 75-100 mg una vez al día) como tratamiento
CEND se excluyó el daño en el grupo con ácido acetilsalicílico so- antiagregante plaquetario doble (TAPD) en pacientes con SCC que
bre la demencia de nuevo diagnóstico, con una tendencia hacia se van a someter a una intervención coronaria percutánea (ICP).
la reducción (HR 0,89; intervalo de confianza del 95%, 0,75–1,06) En el ensayo THEMIS (Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in
confirmada en un metaanálisis de tres grandes ECA de preven- Diabetes Mellitus Patients Intervention Study) se evaluaron la eficacia
ción primaria (HR 0,92; intervalo de confianza del 95%, 0,84– y la seguridad de añadir el inhibidor de P2Y12 ticagrelor (60 mg dos
1,01; p = 0,09)294. veces al día) o placebo al ácido acetilsalicílico (75-150 mg una vez al
Los datos de grandes estudios observacionales prospectivos día) en 19.220 pacientes con diabetes y antecedentes de ICP o bypass
proponen el CAC como biomarcador no invasivo para identificar coronario o estenosis documentada (≥50%) en al menos una arteria
a los pacientes asintomáticos con el mayor riesgo de EA o revas- coronaria, sin antecedentes de IM o ictus (material suplementario
cularización, con o sin diabetes, que podrían obtener grandes en línea, tabla S11)302. Durante una mediana de 3,3 años de segui-
beneficios del ácido acetilsalicílico295. En ensayos en activo se está miento, el objetivo principal de valoración de eficacia en la muer-
evaluando la relevancia de la puntuación de CAC y los umbrales te CV, el IM o el ictus mostró una reducción marginal del 10% del
relacionados para mejorar la prevención primaria, incluyendo en RR con ticagrelor frente a placebo, mientras que tanto el sangrado
pacientes asintomáticos con diabetes296-298. grave en la trombólisis en el IM y las hemorragias intracraneales
En resumen, en pacientes con diabetes sin antecedentes de EA aumentaron de forma significativa. En los subgrupos preespecifica-
sintomática o revascularización, el ácido acetilsalicílico (75-100 mg dos con bypass coronario o ICP se mostró un perfil de riesgo-bene-
una vez al día) puede considerarse para prevenir el primer evento ficio consistente con todo el ensayo303,33. La ratio NNT/NNH fue de
vascular. Sin embargo, en pacientes con diabetes y EA asintomá- 1,5. Por tanto, la adición de ticagrelor al ácido acetilsalicílico en este
tica (incluyendo EC documentada y confirmada con imagen) y un contexto se asocia con un perfil de riesgo-beneficio desfavorable.
mayor riesgo CV, el beneficio neto de la inhibición plaquetaria con En el ensayo COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using
ácido acetilsalicílico podría ser mayor y, por tanto, el tratamiento Anticoagulation Strategies) participaron 27.395 pacientes con EA es-
necesita individualizarse. table (antecedentes de IM, EC sintomática y/o EAP). Se combinó
una dosis baja de ácido acetilsalicílico con una dosis muy baja de
Tabla de recomendaciones 12. Recomendaciones para los pacientes rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día) y fue superior al ácido aceti-
con diabetes sin antecedentes de enfermedad aterosclerótica o lsalicílico y al placebo para la prevención de los eventos cardiacos
enfermedad cardiovascular sintomáticas o revascularización graves (4,1% frente a 5,4%, respectivamente; HR 0,76; intervalo de
confianza del 95%, 0,66–0,86; p < 0,001; NNT 77)304. Se describió
Recomendaciones Clasea Nivelb hemorragia grave según los criterios de la International Society on
Thrombosis and Haemostasis, pero aumentaron las hemorragias no
En adultos con DMT2 sin antecedentes de EA
sintomática o revascularización, se puede considerar
mortales o intracraneales (1,9% frente a 3,1%, respectivamente;
el ácido acetilsalicílico (75-100 mg una vez al día), IIb A HR 1,70; intervalo de confianza del 95%, 1,40–2,05; p < 0,001; NNH
si no existen contraindicacionesc para prevenir el 83), con una ratio NNT/NNH de 0,9 (material suplementario en lí-
primer evento vascular gravec,292,293. nea, figura S7). El perfil de riesgo-beneficio proporcional en el sub-
grupo de diabetes (38% de todos los pacientes) fue similar a la del
DMT2: diabetes mellitus tipo 2; EA: enfermedad aterosclerótica.
resto de la población total. Según estos datos, debe considerarse
a
b
Nivel de evidencia. añadir rivaroxabán en dosis muy bajas a ácido acetilsalicílico a do-
c
Alto riesgo de hemorragia debido a sangrado gastrointestinal o úlcera sis bajas para la prevención a largo plazo de los eventos vasculares
péptica en los 6 mees anteriores, hepatopatía activa (como cirrosis, hepatitis en pacientes con diabetes y SCC o EAP sintomática sin alto riesgo
activa) o antecedentes de alergia al ácido acetilsalicílico. hemorrágico304,305. Están disponibles los datos de hasta 47 meses
de exposición a ácido acetilsalicílico y dosis muy baja de rivaroxa- cardiacos graves en comparación con el placebo (7,77% frente
bán; pasado este tiempo, la continuación debe determinarse de a 9,04%, respectivamente; HR 0,84; intervalo de confianza del
forma individual y evaluar de forma regular los riesgos de trom- 95%, 0,74–0,95; p = 0,004; NNT 79), sin heterogeneidad con res-
bosis frente a hemorragia. pecto al subgrupo de diabetes, mientras que aumentaron de
forma significativa las hemorragias graves por trombólisis en
5.6.2.2. Síndromes coronarios agudos el infarto de miocardio (2,3% frente a 1,06%, respectivamente;
HR 2,32; intervalo de confianza del 95%, 1,68–3,21; NNH 81), la
5.6.2.2.1. Manejo perioperatorio. El manejo perioperatorio de pacien- disnea, los eventos adversos graves y las tasas de descontinua-
tes con SCA o sometidos a ICP, que puede incluir inhibidores de la ción del tratamiento317. Según estos datos, la prolongación del
glicoproteína IIb/IIa, cangrelor, heparinas o bivalirudina se detalla TAPD más allá de los 12 meses debe considerarse hasta los 3
en la Guía ESC/EACTS 2018 sobre revascularización miocárdica299,306-308. años en pacientes con diabetes que han tolerado el TAPD sin
hemorragias graves63,317,318. El seguimiento medio en todos los
5.6.2.2.2. Manejo posoperatorio. En pacientes con SCA sometidos a ensayos sobre la prolongación del TAPD con dosis completas
ICP, el TAPD durante 12 meses con dosis bajas de ácido acetilsali- fue de 18 meses (rango intercuartílico 12-24 meses), con una ex-
cílico y prasugrel o ticagrelor fue superior al TAPD con clopidogrel posición máxima al TAPD que no superó los 36 meses318. No hay
en los subgrupos de diabetes de los respectivos ECA, con un perfil suficientes datos disponibles sobre la seguridad y la eficacia
de riesgo-beneficio similar al de todas las poblaciones de estudio del TAPD con dosis bajas de ticagrelor más allá de los 3 años,
(material suplementario en línea, tablas S12-13)309-312. Con las limi- especialmente si se tiene en cuenta el aumento de la asocia-
taciones de un análisis de subgrupos, los pacientes con diabetes y ción de hemorragias graves por trombólisis en el infarto de
TAPD con dosis baja de ácido acetilsalicílico y prasugrel tuvieron miocardio (materiales suplementarios en línea, figura S6)317,319.
un perfil riesgo-beneficio más favorable312. En el ensayo abierto
ISAR-REACT 5 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: 5.6.2.2.4. Reducción o desescalada del tratamiento antiagregante
Rapid Early Action for Coronary Treatment) se aleatorizó a 4.018 pa- plaquetario doble tras síndrome coronario agudo en diabetes. Las
cientes con SCA a la adición de prasugrel o ticagrelor al ácido ace- evidencias no apoyan reducir o desescalar el TAPD tras SCA es-
tilsalicílico313. Prasugrel fue superior a ticagrelor en la reducción pecíficamente en pacientes con diabetes, ya que los ECA con
de los eventos cardiacos graves sin aumento de las hemorragias una duración menor de TAPD seguido de ácido acetilsalicílico o
graves, con efectos similares en el subgrupo de pacientes con dia- monoterapia con un inhibidor de P2Y12 son bastante pequeños,
betes (n = 892; 22%; material suplementario en línea, tabla 12)313. generalmente con un diseño de no inferioridad de eficacia, bajo
Por tanto, el TAPD, es decir, dosis bajas de ácido acetilsalicílico poder estadístico y amplios márgenes de no inferioridad. Ade-
con prasugrel o ticagrelor, se prefiere al TAPD con clopidogrel en más, estos ECA tuvieron criterios de valoración primarios que
pacientes con diabetes y SCA (material suplementario en línea, combinaban hemorragias pequeñas con resultados tradicio-
tabla S12)309-312, a no ser que se considere que el paciente tiene un nales sobre la eficacia, resultados sobre la eficacia que no solo
alto riesgo de hemorragia. Cabe destacar que los pacientes con incluían eventos cardiacos graves y subgrupos de pacientes con
DMT2 tienen una producción menor del metabolito activo de clo- diabetes con menos pacientes y eventos, especialmente de los
pidogrel en comparación con los pacientes sin diabetes (material objetivos “duros” (material suplementario en línea, tabla S13)320-
suplementario en línea, sección 2.7)323,324. Es importante destacar 321
. Además, en los grandes ECA de superioridad no se pudo
que los antecedentes de hemorragias intracraneales son una con- demostrar una mayor eficacia de las pruebas de función plaque-
traindicación para el uso de prasugrel y ticagrelor. taria rutinarias en la influencia del tratamiento antiagregante
En pacientes con diabetes y SCA que no se someten a revas- tras ICP322,322a. En el ensayo TROPICAL-ACS (Testing Responsiveness
cularización coronaria, se recomienda el TAPD con ácido ace- to Platelet Inhibition on Chronic Antiplatelet Treatment For Acute Co-
tilsalicílico (75-100 mg una vez al día) y un inhibidor de P2Y12, ronary Syndromes), la “desescalada” de la inhibición de P2Y12 de
preferiblemente ticagrelor a clopidogrel, durante 12 meses314-315. prasugrel a clopidogrel tras 2 semanas de TAPD según las prue-
bas de función plaquetaria mostró un límite superior de HR para
5.6.2.2.3. Prolongación del tratamiento antiagregante plaquetario doble los eventos cardiacos graves de 1,93 en el subgrupo de diabetes
tras síndrome coronario agudo. El ensayo The GLOBAL-LEADERS (A (HR 1,17; intervalo de confianza del 95%, 0,71–1,93). Es más, la
Clinical Study Comparing Two Forms of Antiplatelet Therapy After Stent muerte CV aumentó de forma significativa en los subgrupos con
Implantation) no pudo demostrar la superioridad de eficacia ni se- diabetes frente a sin diabetes en el grupo con “desescalada” (HR
guridad a los 24 meses de la monoterapia con ticagrelor tras un 2,42; intervalo de confianza del 95%, 0,61–9,67; pint = 0,04), lo que
SCA frente al TAPD estándar de 12 meses seguido de monoterapia sugiere daño por la desescalada en comparación con el TAPD
con una dosis baja de ácido acetilsalicílico durante 12 meses en las estándar recomendado321. Además, los pacientes con diabetes
cohortes generales y con diabetes (el 25% de los pacientes)316. generan menos metabolitos de clopidogrel, lo que da como re-
En el ensayo PEGASUS-TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular sultado una menor inhibición plaquetaria (material suplemen-
Events in Patients With Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compa- tario en línea, sección 2.7)323,324.
red to Placebo on a Background of Aspirin) se compararon el trata- Por tanto, no se recomienda reducir o desescalar el TAPD an-
miento prolongado con ticagrelor (60 o 90 mg dos veces al día) tes de los 12 meses en pacientes con diabetes en los 12 meses tras
con placebo añadido a una dosis baja de ácido acetilsalicílico un SCA. Las evidencias actuales no apoyan las pruebas de función
en pacientes que habían sufrido un IM 1-3 años antes de par- plaquetaria para ajustar el TAPD.
ticipar en el estudio y factores de riesgo CV adicionales317. Las En la figura 12 se resumen las recomendaciones para los pacien-
dosis pequeñas de ticagrelor (60 mg) disminuyeron los eventos tes con diabetes y SCA o SCC sometidos a ICP o bypass coronario.
Revascularización (ICP, bypass coronario) para SCA y SCC en

pacientes sin indicación de anticoagulación
SCA SCC
Tiempo ICP Bypass coronario ICP Bypass coronario

0 meses
TAPD
TAPD TAPD Dosis baja de ácido
Dosis baja de ácido Dosis baja de ácido acetilsalicílico y
acetilsalicílico y acetilsalicílico y prasugrel o ticagrelor
6 meses prasugrel o ticagrelor prasugrel o ticagrelor (Clase I)
(Clase I) (Clase I)
Dosis baja de ácido
12 meses acetilsalicílico
TAPD (Clase I)
Dosis baja Dosis baja de ácido
(según acetilsalicílico
de ácido Dosis baja de ácido
24 meses riesgo (Clase I)
acetilsalicíli- acetilsalicílico
hemorrági-
co (Clase I)
co)
(Clase I)
(Clase IIa)
36 meses
Dosis baja de ácido acetilsalicílico

(Clase I)
Figura 12. Recomendaciones sobre el tratamiento antiagregante plaquetario en los pacientes con diabetes y síndrome coronario agudo o crónico
sometidos a intervención coronaria percutánea o bypass coronario sin indicación de anticoagulación oral a largo plazo. ICP: intervención coronaria
percutánea; SCA: síndrome coronario agudo; SCC: síndrome coronario crónico; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble.
Tabla de recomendaciones 13. Recomendaciones sobre Se recomienda clopidogrel como alternativa al ácido
el tratamiento antitrombótico en los pacientes con diabetes I B
acetilsalicílico en caso de intolerancia333.
y síndrome coronario agudo o crónico sin indicación de
En pacientes con diabetes y SCA tratados con TAPD
anticoagulación a largo plazo
que se someten a bypass coronario y no requieran
anticoagulantes orales a largo plazo, se recomienda
Recomendaciones Clasea Nivelb I C
reinstaurar el inhibidor del receptor de P2Y12 tan
pronto como sea seguro tras la cirugía y mantenerlo
Se recomienda el ácido acetilsalicílico en dosis de
hasta 12 meses315,334,335.
75-100 mg una vez al día en pacientes con diabetes
I A
o IM o revascularización previos (bypass coronario o Se debe considerar prolongar el TAPD más allá de
stent) 291,325,326. los 12 meses tras SCA hasta los 3 años en pacientes
IIa A
En pacientes con SCA y diabetes sometidos a ICP, se con diabetes que hayan tolerado el TAPD sin
recomienda añadir un inhibidor de P2Y12 (ticagrelor o complicaciones por hemorragias graves c,317,318,336.
I A
prasugrel) al ácido acetilsalicílico (75-100 mg una vez
Se debe considerar añadir una dosis muy baja de
al día) durante 12 meses310–312,314.
rivaroxabánd a una dosis baja de ácido acetilsalicílico
Se recomienda añadir clopidogrel 75 mg una para la prevención a largo plazo de los eventos IIa B
vez al día tras carga apropiada (p. ej., 600 mg o vasculares en pacientes con diabetes y SCC o EAP
al menos 5 días de terapia de mantenimiento) sintomática sin alto riesgo hemorrágico304,305.
al ácido acetilsalicílico durante 6 meses tras
I A
un stent coronario en pacientes con SCC, EAP: enfermedad arterial periférica; ICP: intervención coronaria percutánea;
independientemente del tipo de stent, a no ser que IM: infarto de miocardio; SCA: síndrome coronario agudo; SCC: síndrome
una duración menor esté indicada por el riesgo de coronario crónico; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble.
hemorragias letales327–332. a
Clase de recomendación. bNivel de evidencia.
c
En el caso de ticagrelor, se debe emplear una dosis pequeña (60 mg dos
Continúa veces al día)317.
d
Rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día.
5.6.3. Pacientes con enfermedad aterosclerótica y/o En pacientes con SCA o SCC y diabetes sometidos
revascularización que requieren anticoagulación oral a colocación de stent coronario con indicación de
anticoagulantes, se puede considerar prolongar
a largo plazo el TAT con dosis bajas de ácido acetilsalicílico, IIb C
En los pacientes que requieran anticoagulantes orales (ACO) a clopidogrel y un ACO hasta 3 meses si el riesgo
trombótico supera al riesgo hemorrágico individual
largo plazo (p. ej., aquellos con FA) que se someten a ICP por SCA del paciente341-344.
o SCC, el TAPD con clopidogrel se combina con dosis completas
de ACO (tratamiento antitrombótico triple [TAT]). La combina- ACO no AVK: anticoagulantes orales no antagonistas a la vitamina K; ACO:
ción de distintos antitrombóticos, aunque efectiva, aumenta el anticoagulante oral; AVK: antagonista de la vitamina K; FA: fibrilación
riesgo de hemorragia grave337,338. En los ECA se han comparado auricular; ICP: intervención coronaria percutánea; SCA: síndrome
coronario agudo; SCC: síndrome coronario crónico; TAT: tratamiento
el TAT con el tratamiento antitrombótico doble (TAD) y ACO, ge-
antitrombótico triple.
neralmente con clopidogrel, en pacientes con FA y SCA tras ICP a
(material suplementario en línea, tabla S14). Estos ECA tienen c
Las contraindicaciones de los OAC son válvula mecánica prostética,
unas características en común: un criterio principal de valora- estenosis mitral y aclaramiento de la creatinina por debajo del umbral
ción de seguridad compuesto de hemorragia de moderada a específico para cada ACO.
grave según los criterios BARC (material suplementario en línea,
figura S7); eficacia (incluyendo muerte CV, IM, ictus, así como 5.6.4. Prevención de los sangrados gastrointestinales
revascularización y/o trombosis del stent) como criterio de va-
loración secundario, generalmente con una comparación de no Los grandes estudios observacionales y los ECA comparativos di-
inferioridad; seguimiento relativamente corto (6-14 meses) y un rectos muestran tasas similares de sangrados graves gastrointes-
tamaño pequeño de muestra con pocos pacientes con diabetes tinales y no gastrointestinales para el tratamiento antiagregante
(28-37% en todos los ECA; material suplementario en línea, tabla plaquetario simple (TAPS) con dosis bajas de ácido acetilsalicíli-
S14)339-342. Por tanto, estos ECA no tienen la suficiente potencia co o inhibidores de P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor)337,338,346–350. Por
estadística para evaluar la eficacia del TAD y la seguridad de he- tanto, el sangrado de la mucosa gastrointestinal parece deberse
morragias graves con TAT en pacientes con diabetes. Además, en a lesiones preexistentes en la mucosa asociadas con problemas
dos metaanálisis se sugieren tasas significativamente mayores de hemostasia primaria secundarios a la inhibición plaquetaria,
de IM y trombosis del stent con TAD frente a TAT (material suple- más que a un antiagregante plaquetario específico. Un metaa-
mentario en línea, tabla S14)343,344. La falta de evidencias de alta nálisis mostró que los protectores gástricos reducen significa-
calidad sobre la eficacia, la sugerencia de cierto daño en los me- tivamente el riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes
taanálisis y el alto riesgo subyacente CV y de trombosis del stent con antitrombóticos simples o dobles351. Este beneficio también
en pacientes con diabetes indican que la duración del TAT debe se observó en el subgrupo preespecificado de 6.732 pacientes
evaluarse cuidadosa y sistemáticamente de forma individual en con diabetes en el ensayo COMPRASS, consistente con los estu-
cada paciente con diabetes. dios con grandes poblaciones sobre inhibidores de la bomba de
protones y ACO (antagonistas de la vitamina K [AVK] o AOC no
AVK)352. Sobre la seguridad CV, el compuesto de IM, ictus, muer-
te CV, EC e isquemia aguda de las extremidades fue similar en
el tratamiento antitrombótico en los pacientes con diabetes y
los grupos con pantoprazol y placebo, al igual que las tasas de
síndrome coronario agudo o crónico y/o tras intervención coronaria
diabetes de nuevo inicio337,351,355.
percutánea con indicación de anticoagulación a largo plazo
Recomendaciones Clasea Nivelb Tabla de recomendaciones 15. Recomendaciones sobre protección

gástrica en los pacientes con diabetes tratados con antitrombóticos
En pacientes con FA y tratamiento antiagregante
plaquetario elegibles para anticoagulación y sin
I A Recomendaciones Clasea Nivelb
contraindicacionesc, se recomiendan los ACO no AVK
frente a los AVK339,340,343. Cuando se combinen antitrombóticos,
se recomiendan inhibidores de la bomba
En pacientes con SCA o SCC y diabetes sometidos I A
de protones para prevenir los sangrados
a colocación de stent coronario y con indicación
gastrointestinales337,347,348,351–353,355.
de anticoagulación, se recomiendan TAT con
dosis baja de ácido acetilsalicílico, clopidogrel I A Cuando se utilicen tratamientos antiagregantes
y ACO durante al menos 1 semana, seguido plaquetarios simples o anticoagulantes, se deben
de TAD con ACO y un único antiagregante considerar los inhibidores de la bomba de protones
plaquetario339–342,344,345. IIa A
para prevenir los sangrados gastrointestinales,
teniendo en consideración el riesgo individual de
cada paciente338,347,348,351,352.
a colocación de stent coronario con indicación de
anticoagulación, se debe considerar prolongar Cuando se utilice clopidogrel, se recomienda
el TAT con dosis bajas de ácido acetilsalicílico, IIa C añadir omeprazol o esomeprazol para la III B
clopidogrel y un ACO hasta 1 mes si el riesgo protección gástrica356.
trombótico supera al riesgo hemorrágico
individual del paciente341-344. a
Continúa
5.7. Manejo global de los factores de riesgo mente detectada y en el 60% de los pacientes con DMT2 conocida34.
El concepto de la polipíldora, es decir, una píldora que contenga ácido
en la diabetes acetilsalicílico, ramipril y atorvastatina, podría mejorar los eventos
El manejo óptimo de los factores de riesgo y del estilo de vida, así clínicos en la prevención cardiovascular secundaria368.
como la identificación precoz y el tratamiento de las comorbilidades, Además, la adherencia a las intervenciones del estilo de vida
es uno de los principios del tratamiento de la DMT2357-359. El Swedish disminuye con el tiempo, y el peso corporal aumenta de forma con-
National Diabetes Registry reveló una clara mejoría de los resultados tinua tras 1 año56. Para hacer frente al fracaso de la adherencia, en
clínicos por cada factor de riesgo en el rango de objetivos (HbA1c, la Guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular en la
c-LDL, albuminuria, tabaquismo y PAS)360. En pacientes con enferme- práctica clínica se perfila un enfoque paso a paso para tratar los facto-
dad avanzada, p. ej., DMT2 y microalbuminuria establecida, el trata- res de riesgo e intensificar el tratamiento con el objetivo de ayudar
miento multifactorial intensivo basado en objetivos (estudio Steno-2; a los médicos y a los pacientes a fijar objetivos para los factores de
objetivos: HbA1c <6,5%, colesterol total <4,5 mmol/l [175 mg/dl] y PA riesgo teniendo en cuenta el perfil de cada paciente, sus preferen-
<130/80 mmHg) redujo en un 50% los eventos microvasculares y ma- cias y asegurándose de que los objetivos son el fruto de una toma
crovasculares a los 7,8 años de seguimiento361. En el seguimiento a lar- de decisiones conjunta en la que participaron los profesionales de la
go plazo (21 años desde el inicio del estudio) se mostró una reducción salud y el propio paciente48. Este enfoque paso a paso comienza con
significativa de la insuficiencia renal terminal combinada con muerte una evaluación del riesgo de ECV en todos los pacientes con diabe-
(HR 0,53; intervalo de confianza del 95%, 0,35–0,80) y una reducción tes, incluyendo la glucemia y el perfil de factores de riesgo por estilo
del 70% del riesgo de hospitalización por IC362. En total, esto se reflejó de vida (figura 13). La estratificación del riesgo de ECV debe adaptar-
en una ganancia de 7,9 años de esperanza de vida363. se de forma individual según las comorbilidades (p. ej., EC, IC, FA o
Estos efectos positivos no se observaron en los ensayos clí- EAP, así como por edad, fragilidad y sexo). Esto incluye dialogar con
nicos intervencionistas del tratamiento multifactorial intensivo el paciente sobre sus preferencias personales, especialmente en lo
de la DMT2 en atención primaria y en los primeros estadios de la que se refiere a las estrategias para el estilo de vida y los potencia-
enfermedad. El ensayo ADDITION (Anglo-Danish-Dutch Study of les beneficios del tratamiento. Particularmente en el campo de la
Intensive Treatment in People with Screen Detected Diabetes in Primary DMT2, los estudios han mostrado los beneficios de un enfoque paso
Care) mostró que los eventos microvasculares y macrovasculares no a paso para intensificar el tratamiento, y parece que la consecución
se redujeron de forma significativa tras 5 o 10 años (reducción del de objetivos de tratamiento es similar, los efectos secundarios son
17% y el 13%, respectivamente), mientras que la intervención solo menores y la satisfacción del paciente es significativamente mayor
logró una ligera mejoría de la HbA1c364,365. Igualmente, en el ensa- con este enfoque369,370. Las evidencias que lo apoyan vienen del Ita-
yo J-DOIT3 (Japan Diabetes Optimal Integrated Treatment Study for 3 lian Diabetes and Exercise Study 2, donde se mostró que una interven-
Major Risk Factors of Cardiovascular Diseases), los pacientes con DMT2 ción conductual en comparación con la atención estándar obtuvo
de 45-62 años de edad tuvieron una tendencia no significativa ha- como resultado un aumento de la actividad física y una disminución
cia la reducción del criterio de valoración compuesto primario (IM del tiempo sedentario en pacientes con DMT2371.
no mortal, ictus, revascularización o muerte por todas las causas; Para conseguir alta adherencia y la optimización de los objetivos,
HR 0,81; intervalo de confianza del 95%, 0,63–1,04; p = 0,094) con el la comunicación médico-paciente es crucial y debe incluir un enfoque
tratamiento intensivo frente al convencional366. En los análisis pos- personalizado en el que se expliquen los antecedentes y los objetivos
teriores se mostró que solo se redujeron los eventos cerebrovascu- a mejorar y fomentar los cambios en el estilo de vida y la adherencia
lares (HR 0,42; intervalo de confianza del 95%, 0,24–0,74; p = 0,002), a la farmacoterapia. Además de la enfermedad, incluyendo los sín-
mientras que no se observaron diferencias en la mortalidad por to- tomas, la habilidad del paciente para adoptar un estilo de vida sano
das las causas y los eventos coronarios. Además, en el ensayo Look depende de los factores cognitivos y emocionales individuales, el
AHEAD, la introducción de intervenciones sobre el estilo de vida en nivel educativo, los factores socioeconómicos y la salud mental. La
pacientes con DMT2 y obesidad con un seguimiento de 10 años no percepción de susceptibilidad a la enfermedad y la anticipación de la
demostró una reducción del criterio de valoración compuesto CV56. gravedad de las consecuencias también son componentes importan-
Los principales problemas al tratar a los pacientes con DMT2 y tes de la motivación del paciente372. Se puede motivar a los pacientes
ECV son la baja tasa de detección de la DMT2 en los pacientes con ECV, con entrevistas motivacionales, incluyendo el Modelo OARS (Pregun-
la baja tasa de derivación a especialistas en diabetes y la dificultad de tas abiertas, afirmación, escucha reflexiva y resumen) y los principios
la adherencia prolongada a la medicación o a las intervenciones del SMART (específicos, medibles, alcanzables, realistas y medibles en el
estilo de vida en este grupo de pacientes. La encuesta EUROASPIRE V tiempo)372-374. Se recomiendan los enfoques conductuales multidisci-
reveló que muchos pacientes con ECV (29,7%) tenían diabetes cono- plinares que combinan el conocimiento y las habilidades de distintos
cida, mientras que el 41,1% sin diagnóstico de diabetes presentaban cuidadores104. La adición de una intervención del ejercicio con apoyo
disglucemia367. De los pacientes con diagnóstico de diabetes, al 31% psicológico a las recomendaciones dietéticas es más efectiva que la
se les había recomendado ir a un especialista en diabetes y solo el educación dietética sola375. La evaluación de la depresión y los sínto-
24% lo hizo. Solo el 58% de los pacientes con disglucemia recibieron mas depresivos es importante en pacientes con ECV y DMT2, ya que el
prescripciones de fármacos cardioprotectores y el uso de inhibidores tratamiento adecuado mejora la adherencia376,377.
del SGLT2 o arGLP-1 era limitado (3% y 1%, respectivamente)367. La PA Las aplicaciones para teléfonos móviles (apps) podrían mejorar
objetivo <140/90 mmHg solo se consiguió en el 61% de los pacientes la adherencia tanto a la medicación como a los cambios conductua-
con diabetes recientemente detectada y el 54% de los pacientes con les, pero se necesitan más evidencias, especialmente de pacientes
T2DM conocida34. El objetivo de c-LDL <1,8 mmol/l solo lo consiguieron con ECV y DMT2378. En cuanto al método educativo, la educación in-
el 18% y el 28% de los pacientes respectivamente. Esto se explica por dividual es más efectiva que la presencial o a través de páginas web
las bajas tasas de prescripción de fármacos cardioprotectores (trata- o el teléfono móvil375. No está claro si un programa de apoyo a través
miento antiagregante plaquetario, betabloqueantes, inhibidores del de mensajes de texto móviles (SMS) podría mejorar el control glu-
SRA y estatinas) en solo el 55% de los pacientes con DMT2 reciente- cémico en adultos con diabetes mal controlada379.
Evaluación global del riesgo y la enfermedad CV
Evaluación de los factores del estilo de vida
Obesidad Nutricióna Sedentarismo Tabaquismo
Cuestionario
Composición corporal Cuestionario Cuestionario
Prueba de esfuerzo
Paso 1 Recomendaciones generales para el estilo de vida
ICFEp ICFEr FA EC EAP
Adaptación de las recomendaciones para el estilo de vida a las comorbilidades, la

Paso 2 edad, la fragilidad, el sexo y las preferencias del paciente
Programa personalizado de intervención sobre el estilo de vida multidisciplinar
Figura 13. Evaluación de los factores de riesgo del estilo de vida y las recomendaciones escalonadas para el estilo de vida en los pacientes con
diabetes. CV: cardiovascular; EAP: enfermedad arterial periférica; EC: enfermedad coronaria; FA: fibrilación auricular; ICFEp: insuficiencia
cardiaca con fracción de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. aLa nutrición incluye la calidad y la
cantidad de los componentes nutricionales, así como el consumo de alcohol.
Tabla de recomendaciones 16. Recomendaciones sobre el enfoque 6. MANEJO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

multifactorial en los pacientes con diabetes tipo 2 con y sin Y LA DIABETES
enfermedad cardiovascular
Recomendaciones Clasea Nivelb 6.1. Síndromes coronarios crónicos y diabetes

Se recomienda la identificación y el tratamiento
precoces de los factores de riesgo y las I A 6.1.1. Presentación clínica
comorbilidades357,358.
La diabetes es un factor de riesgo bien establecido para la car-
Se recomienda el manejo multifactorial de la DMT2
I B diopatía isquémica (CI), y la EC representa el 40-80% de las
con objetivos de tratamiento361.
muertes en pacientes con DMT2148,359,381. En los pacientes con
Se recomienda el manejo multidisciplinar que SCC, la DMT2 también se asocia con un aumento del riesgo de
combine el conocimiento y las habilidades de I C
resultado compuesto (muerte CV, IM o ictus) con unas HR ajus-
diferentes profesionales104,380.
tadas de 1,2839. Los estudios muestran que los síntomas clíni-
Se deben considerar los principios de la entrevista cos de la EC en los pacientes con diabetes son frecuentemente
IIa C
motivacional para inducir cambios conductuales372-374.
menos graves y con presentación atípica. En el ensayo BARI 2D
La teleasistencia se puede considerar para mejorar el
IIb B (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) los
perfil de riesgo378,379. pacientes con EC confirmada con angiografía y una duración
DMT2: diabetes mellitus tipo 2.
media de la diabetes de 10,4 años, se observaron angina típica,
a
Clase de recomendación. equivalente anginoso o una combinación de ambas en el 19%,
b
Nivel de evidencia. el 21% y el 42% de los pacientes, respectivamente, mientras
que el 18% eran asintomáticos382,383. En 510 pacientes asintomá- na, ranolazina o ivabradina. Cabe destacar que ninguno de estos
ticos con diabetes antes de ECV, la tomografía computarizada medicamentos mejora la mortalidad o la tasa de eventos isqué-
(TC) reveló calcificaciones que indicaban la presencia de ate- micos. Los betabloqueantes con efecto vasodilatador simultáneo
rosclerosis coronaria en el 46% de los pacientes384. Se encontró (p. ej., carvedilol, nebivolol o labetalol) pueden ser preferibles
incluso una mayor prevalencia de EC en un estudio de autop- debido a su impacto metabólico neutral o positivo390-392. La ranola-
sias de fallecidos asintomáticos con diabetes385. zina, un medicamento que reduce la isquemia miocárdica a nivel
celular, también tiene el efecto único de reducir la HbA1c, en es-
6.1.2. Cribado y diagnóstico pecial en pacientes con mal control metabólico393,394. En pacientes
normotensos con diabetes y EC, los IECA y los ARAII también se
Para más información sobre la sensibilidad, la especificidad y la recomiendan para reducir el riesgo de eventos CV, especialmente
probabilidad pretest de cada procedimiento en la evaluación de la en pacientes con IC o IRC395-397.
EC, por favor, consulten la Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y trata-
miento de los síndromes coronarios crónicos299. 6.1.3.2. Revascularización
El cribado de la EC asintomática en la diabetes sigue siendo
controvertido. En varios ECA en los que se evaluó el impacto del En pacientes con diabetes, las indicaciones para la revascula-
cribado rutinario de EC en pacientes asintomáticos con diabetes rización miocárdica son las mismas que para los pacientes sin
sin antecedentes de EC no se revelaron diferencias en los resul- diabetes, y los aspectos esenciales se describen en la Guía ESC/
tados CV durante el seguimiento en aquellos pacientes que se EACTS 2018 sobre revascularización miocárdica y en la Guía ESC 2019
sometieron al cribado rutinario en comparación con las recomen- sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios cróni-
daciones estándar386-388. Los datos de un metaanálisis de cinco ECA cos299,308. En el material suplementario en línea, sección 3.1.1. se
con 3.299 pacientes asintomáticos con diabetes mostraron que el puede encontrar una descripción detallada de las evidencias de
cribado no invasivo de la EC redujo significativamente las tasas de los ensayos de resultados sobre revascularización en pacientes
cualquier evento cardiovascular en un 27% (RR 0,73; intervalo de con diabetes. En resumen, dadas las evidencias actuales, en los
confianza del 95%, 0,55–0,97; p = 0,028) debido a una reducción pacientes con diabetes y enfermedad multivaso se prefiere el
no significativa de los IM no mortales (RR 0,65; p = 0,062) y hos- bypass coronario con injerto arterial antes que una ICP comple-
pitalización por IC (RR 0,61; p = 0,1). A pesar de todo, y dadas las ja, siempre que las características del paciente (p. ej., fragilidad,
limitaciones de este análisis (p. ej., diferentes modalidades de cri- enfermedad cerebrovascular) se tengan en consideración399. La
bado, poblaciones de pacientes heterogéneas), no se recomienda ICP con stents farmacoactivos de nueva generación, siempre que
el cribado no invasivo rutinario de la EC en pacientes asintomáti- sea posible, es aceptable para los pacientes con enfermedad me-
cos389. Además, en un ECA publicado recientemente en el que par- nos extendida (p. ej., monovaso o bivaso que no afecten a la des-
ticiparon hombres de 65-74 años, el cribado rutinario de la ECV no cendente anterior izquierda y aquellos con puntuación SYNTAX
redujo significativamente la incidencia de muerte por cualquier ≤22). Por tanto, la extensión de la EC, la complejidad de la lesión
causa durante un periodo de seguimiento de 5,6 años, tampoco y el riesgo de cirugía mayor son aspectos esenciales para el pro-
en el subgrupo preespecificado de diabetes296. ceso de toma de decisiones. Ya que en la mayoría de los ensayos
sobre revascularización participaron pacientes con DMT2, el pre-
sente documento no puede aplicarse a los pacientes con DMT1.
6.1.3. Manejo Se ha demostrado que el bypass coronario es superior a la ICP en
El manejo exhaustivo de los pacientes con diabetes y EC esta- pacientes con DMT1 y EC multivaso399.
blecida debe comenzar con un estilo de vida sano y la reducción
o eliminación de cualquier factor de riesgo modificable como la Tabla de recomendaciones 17. Recomendaciones sobre
obesidad, la hipertensión o la dislipidemia. El objetivo de la far- revascularización en los pacientes con diabetes
macoterapia debe ser reducir de forma sustancial los eventos CV
graves. Los objetivos y la farmacoterapia para la glucemia, la PA y Recomendaciones Clasea Nivelb
los niveles de c-LDL se detallan en sus respectivas secciones (sec-
Se recomienda implementar técnicas de
ciones 5.2, 5.4, 5.5). revascularización similares (p. ej., uso de stents
farmacoactivos, abordaje radial en la ICP y uso de la I A
6.1.3.1. Tratamiento farmacológico arteria mamaria interna para el injerto en el bypass
coronario) en pacientes con y sin diabetes400.
6.1.3.1.1. Antihiperglucemiantes. Basándose en los resultados de va- Se recomienda la revascularización miocárdica
rios ensayos específicos de resultados cardiovasculares, se reco- en el SCC cuando la angina persista a pesar del
I A
miendan los inhibidores del SGLT2 y/o los arGLP-1 para reducir los tratamiento con antianginosos o en pacientes con un
área de isquemia extensa (>10% del VI)382,401,402,402a.
eventos CV en los pacientes con DMT2 y EC (sección 5.3).
Se recomienda la revascularización coronaria
completa en pacientes con IAMCEST sin shock I A
6.1.3.1.2. Otros medicamentos. Debido a la naturaleza difusa de la
cardiogénico y con EC multivaso403-405.
EC, algunos pacientes con diabetes no son candidatos a revascu-
larización. El alivio de los síntomas puede conseguirse en estos ca- Se debe considerar la revascularización coronaria en
sos aumentando el aporte de oxígeno miocárdico con nitratos de pacientes con SCA-SEST sin shock cardiogénico y con IIa C
EC multivaso406,407.
acción prolongada o BCC o disminuyendo la demanda de oxígeno
con la ayuda de betabloqueantes, BCC distintos a la dihidropiridi- Continúa
No se recomienda la revascularización inmediata de glucosa en sangre se recomienda para todas las personas,
rutinaria de lesiones no culpables en pacientes aunque no hay suficientes evidencias de que el control intensivo
III B
con IM y enfermedad multivaso con shock de la glucosa mejore el pronóstico. El ensayo DIGAMI 1 mostró
cardiogénico 408. que el control precoz y exhaustivo de la glucosa con una perfu-
sión de insulina-glucosa intravenosa (i.v.) seguida de inyecciones
EC: enfermedad coronaria; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con
elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; IM:
subcutáneas redujo significativamente la mortalidad a 1 año en
infarto de miocardio; SCA-SEST: síndrome coronario agudo sin elevación del comparación con el tratamiento convencional con antihipergluce-
segmento ST; SCC: síndrome coronario crónico; VI: ventrículo izquierdo. miantes421. Por el contrario, el ensayo DIGAMI 2 y los análisis com-
a
Clase de recomendación. binados posteriores sobre las perfusiones de insulina-glucosa no
b
Nivel de evidencia. confirmaron esta observación146,422. Otros estudios han mostrado
que un control glucémico adecuado mejora el pronóstico de los
Para las recomendaciones sobre revascularización según la pacientes con SCA, al mismo tiempo que demostró la importan-
extensión de la EC, consulte la Guía ESC/EACTS 2018 sobre revascula- cia de evitar las hipoglucemias, que se asocian fuertemente con
rización miocárdica y la Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamien- peores resultados423,424 Una crítica a los estudios previos es la ca-
to de los síndromes coronarios crónicos299,308 racterización de la glucemia, ya que la mayoría de los estudios
empleaban la HbA1c como marcador glucémico, cuando tanto la
hipoglucemia como la variabilidad de la glucemia tienen poten-
6.2. Síndromes coronarios agudos y diabetes
cialmente un papel en las enfermedades CV.
Considerando todas las evidencias, es mejor intentar conse-
6.2.1. Presentación clínica y diagnóstico guir un control estricto de la glucosa mientras se evita la hipoglu-
La diabetes es una comorbilidad frecuente en pacientes hospita- cemia en los primeros momentos de un SCA. La infusión continua
lizados por SCA con un aumento de la prevalencia durante la úl- de insulina debe limitarse a los casos en los que el control glucémi-
tima década y una alta tasa de mortalidad409. Entre los pacientes co óptimo no se pueda conseguir con otros medios. El nivel de glu-
que presentan infarto agudo de miocardio con elevación del seg- cosa en sangre debe mantenerse en <11,1 mmol/l (<200 mg/dl) o
mento ST (IAMCEST), el ∼25% tienen antecedentes de diabetes <10,0 mmol/l (<180 mg/dl) según algunas recomendaciones425-427.
y más del 40% tienen DMT2 no diagnosticada con anterioridad Las determinaciones frecuentes de glucosa en sangre, preferible-
o prediabetes410. Los pacientes con diabetes presentan más fre- mente una cada hora durante la fase aguda del SCA, ayudarán
cuentemente síntomas atípicos en comparación con los pacien- a evitar la hipoglucemia. La monitorización continua de glucosa
tes sin diabetes y esto influye en el diagnóstico y el tratamiento (MCG) aporta datos exhaustivos sobre la glucosa y es más práctica
precoces411. Además, los pacientes con diabetes generalmente que el análisis de la glucosa en sangre. El ensayo LIBERATES (Im-
presentan enfermedad multivaso y múltiples lesiones coronarias, proving Glucose Control in Patients with Diabetes Following Myocardial
con un porcentaje mayor de placas ateroscleróticas vulnerables Infarction: The Role of a Novel Glycaemia Monitoring Strategy) con 141
asociadas con alteración de la vasodilatación microvascular412,413. pacientes tratados con insulina o sulfonilureas con DMT2 y SCA
mostró que la MCG durante 3 meses redujo de forma significati-
va la exposición a hipoglucemias en comparación con las pruebas
6.2.2. Manejo de glucemia capilar, siendo igual de efectiva para la reducción de
la HbA1c428. En el ensayo EMMY (Impact of EMpagliflozin on cardiac
6.2.2.1. Tratamiento farmacológico function and biomarkers of heart failure in patients with acute MYocar-
Los pacientes con diabetes y SCA, a pesar de su mal pronóstico y dial infarction) se aleatorizó a 467 pacientes a empagliflozina 10 mg
la alta prevalencia de comorbilidades, tienen menos posibilida- o placebo a las 72 h de una ICP por IM agudo429. El fármaco a estu-
des de recibir el tratamiento adecuado, como revascularización, dio se asoció con una reducción mayor y significativa del propépti-
reperfusión o TAPD adecuado414,415. Uno de los motivos puede ser do natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) a las 26 semanas
que estos pacientes no presentan síntomas típicos416. Mientras (criterio de valoración principal) y una mejora significativa en los
que unos pocos estudios se han centrado exclusivamente en pa- parámetros ecocardiográficos del VI, sin demostrar diferencias en
cientes con diabetes, los análisis de los estudios indican que la los eventos adversos de interés especial, incluyendo acidosis me-
farmacoterapia recomendada en las guías ofrece a los pacientes tabólica y cetoacidosis diabética429.
con diabetes beneficios similares o mayores en comparación con La hiperglucemia en la fase aguda del SCA puede reflejar hi-
los pacientes sin diabetes, y, sin embargo, la incidencia de eventos perglucemia por estrés y no es criterio suficiente para diagnosti-
sigue siendo más alta en los pacientes con diabetes frente a los pa- car diabetes. Estos pacientes deben derivarse para una evaluación
cientes sin diabetes309,312,417. tras el alta hospitalaria (sección 3).
6.2.2.2. Control de la glucosa en los pacientes con síndrome Tabla de recomendaciones 18. Recomendaciones sobre el control
glucémico en los pacientes con diabetes y síndrome coronario agudo
coronario agudo
Los pacientes con SCA e hiperglucemia en el momento del ingre- Recomendaciones Clasea Nivelb
so hospitalario tienen un mayor riesgo de muerte que los pacien-
Se recomienda determinar el estado glucémico
tes con SCA sin hiperglucemia, independientemente del estado en la evaluación inicial de todos los pacientes con I B
diabético418. La mortalidad se correlaciona más estrechamente SCA141,367,430.
con los niveles de glucosa en sangre que con la presencia de dia-
betes419,420. Por tanto, la determinación temprana de los niveles Continúa
Se recomienda monitorizar frecuentemente los la troponina y la puntuación de riesgo Global Registry of Acute Coro-
niveles de glucosa en todos los pacientes con nary Events (GRACE) >140 predijeron una menor mortalidad en el
I C
diagnóstico de diabetes o hiperglucemia (definida grupo con tratamiento invasivo precoz444.
como niveles de glucosa ≥11,1 mmol/l o ≥200 mg/dl). Según las guías actuales, la estrategia invasiva precoz (den-
Se debe considerar el tratamiento tro de las primeras 2h tras la hospitalización) debe aplicarse a los
antihiperglucemiante en pacientes con SCA e pacientes de muy alto riesgo, la mayoría con inestabilidad eléc-
IIa C
hiperglucemia persistente al mismo tiempo que se trica o hemodinámica426. Estos pacientes fueron excluidos de los
evitan los episodios de hipoglucemia423,424. principales ensayos aleatorizados de SCA. Además, los pacien-
tes con síntomas graves, refractarios al tratamiento médico o
SCA: síndrome coronario agudo.
a
Clase de recomendación. bNivel de evidencia. aquellos con signos electrocardiográficos que sugieran el tronco
coronario izquierdo como vaso causante deben derivarse rápi-
damente para coronariografía. Una estrategia invasiva precoz (a
Los antitrombóticos para los pacientes con SCA se detallan en
las 24h) debe aplicarse a los pacientes de alto riesgo, especial-
la sección 5.6.
mente aquellos con troponinas muy elevadas, cambios dinámi-
cos en el segmento ST/T, elevación transitoria del segmento ST o
6.2.2.3. Estrategias de reperfusión en el infarto de miocardio puntuación de riesgo GRACE >140.
con elevación del segmento ST
La estrategia terapéutica en pacientes con diabetes que presen- 6.3. Isquemia sin enfermedad coronaria
ten STEMI no debe diferir de aquella en pacientes sin diabetes.
obstructiva en la diabetes
Como en la población general, el pronóstico está determinado
por la reperfusión precoz y efectiva. Ya que es más probable que Los datos sobre el papel de la isquemia en pacientes sin EC obs-
los pacientes con diabetes presenten síntomas atípicos, la re- tructiva se pueden encontrar en el material suplementario en lí-
perfusión generalmente se lleva a cabo de forma tardía431. Aun- nea, sección 3.2.
que los pacientes con diabetes y STEMI, en comparación con los
pacientes sin diabetes, son generalmente mayores y presentan
enfermedad multivaso y enfermedades concomitantes, tienen 7. INSUFICIENCIA CARDIACA Y DIABETES
menos posibilidades de recibir tratamiento de reperfusión. La
diabetes se considera un factor de riesgo independiente de mor-
7.1. Definición y fisiopatología
talidad precoz y tardía432-436. La angioplastia primaria, llevada
a cabo a tiempo, también tiene los mejores resultados clínicos La insuficiencia cardiaca no es una única entidad patológica, sino
en pacientes con diabetes437. En diversos estudios recientes se un síndrome clínico con síntomas actuales o previos y/o signos
informa de los beneficios de la revascularización temprana, en causados por una anormalidad cardiaca estructural y/o funcional.
un único paso y completa en pacientes con SCA sin elevación del Se confirma con niveles elevados de péptidos natriuréticos y/o evi-
segmento ST (SCA-SEST) y de la revascularización completa en dencias objetivas de congestión pulmonar cardiogénica o sistémi-
aquellos con STEMI y enfermedad multivaso403–407,432–435. La ex- ca con distintas modalidades de diagnóstico, como las técnicas de
cepción son los pacientes con shock cardiogénico, en quienes se imagen o las mediciones hemodinámicas invasivas445.
recomienda limitar el procedimiento a la arteria relacionada con La insuficiencia cardiaca es una de las manifestaciones inicia-
el infarto408. Se recomienda añadir inhibidores de la bomba de les más frecuentes de la ECV en pacientes con DMT2 y se puede
protones, limitar del uso de los inhibidores de glicoproteína IIb/ presentar como ICFEp, insuficiencia cardiaca con fracción de eyec-
IIa y evitar la heparina en pacientes con ACO si el rango interna- ción levemente reducida (ICFElr) o ICFEr (tabla 9)446.
cional normalizado (INR) >2,5308. Las principales causas de la IC en la diabetes son la CI (sección
6), la hipertensión (sección 5.3), los efectos directos o indirectos
6.2.2.4. Tiempo óptimo de programación de las estrategias de la hiperglucemia y la obesidad y factores relacionados con el
invasivas en el síndrome coronario agudo sin elevación miocardio447,448. La CI generalmente se presenta más rápido, gra-
del segmento ST ve, difusa y asintomática y aumenta el riesgo de IM y disfunción
miocárdica isquémica.449-452 En los datos observacionales también
En pacientes con diabetes y SCA-SEST, las indicaciones y el mo- se ha identificado que la enfermedad arterial de las extremidades
mento de la revascularización no deben deferir de aquellos para inferiores (EEII), la mayor duración de la diabetes, la edad, el IMC
los pacientes sin diabetes438. Múltiples estudios han mostrado que elevado y la IRC (sección 9) se asocian con CI en los pacientes con
una estrategia invasiva precoz es beneficiosa en los subgrupos diabetes (tabla 10)449-452. Puede que complejos mecanismos fisio-
de riesgo439-442. Ya que la diabetes es uno de los factores de riesgo patológicos sean responsables del desarrollo de disfunción mio-
para un mal pronóstico, los pacientes con diabetes pueden bene- cárdica, incluso en la presencia de IC o hipertensión453. Durante
ficiarse significativamente más de una estrategia invasiva precoz décadas, se ha explorado el concepto de miocardiopatía diabéti-
que aquellos sin diabetes417,443. En un metaanálisis de ocho ECA ca, y estudios experimentales y observacionales pequeños pare-
con pacientes con SCA-SEST en el que se compararon la estrate- cen confirmar su presencia. Sin embargo, su existencia no se ha
gia invasiva precoz frente a la tardía, la diabetes, la elevación de confirmado hasta el momento447,454-458.
Tabla 9. Fenotipos de insuficiencia cardiaca según ECG y ecocardiografía mostró que el 28% de los pacientes presenta-
la fracción de eyección ban IC (∼25% ICFEr y ∼75% ICFEp)460–464.
Por el contrario, la IC se asocia con una incidencia de diabetes de
Fenotipo de IC ICFEp ICFElr ICFEr 20-30 por cada 1.000 personas-años en los primeros 5 años tras la hos-
Criterio 1 Síntomas y/o signos a
Síntomas Síntomas y/o
pitalización por IC, lo que es sustancialmente más alto que para los
y/o signosa signosa adultos de la población general (10,1 por 1.000 personas-años)465,466.
En un gran registro europeo se descubrió que los pacientes hospitali-
Criterio 2 FEVI ≥50% FEVI 41-49% FEVI ≤40%
zados por IC aguda que requirieron tratamiento i.v. (inótropos, vaso-
Criterio 3 Evidencias objetivas Ninguno Ninguno dilatadores o diuréticos), la diabetes estaba presente en el 50% de los
de anormalidad es pacientes467-468. Además, en los datos disponibles de estudios obser-
cardiacas estructurales vacionales se demuestra que la prevalencia de la diabetes en pacien-
y/o funcionales
consistentes con
tes IC es similar, independientemente de la categoría de FEVI469,470.
la presencia de Existe una asociación significativa entre la diabetes y un ma-
disfunción diastólica yor riesgo de resultados adversos en pacientes con IC, con el ma-
del VI o aumento yor aumento del riesgo asociado con diabetes en pacientes con
de las presiones de ICFEr467,471-475. Sin embargo, la mortalidad CV, incluyendo la muerte
llenado, incluyendo
por empeoramiento de IC, también es un 50-90% mayor en pa-
péptidos natriuréticos.
cientes con IC y diabetes en comparación con pacientes con IC
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia sin diabetes, independientemente del fenotipo de IC471,475-477. En
cardiaca; ICFElr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente pacientes con IC aguda que requieran tratamiento i.v. (inótropos,
reducida; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; vasodilatadores o diuréticos), la diabetes se asoció con un riesgo
ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; VI: más elevado de muerte intrahospitalaria, muerte por todas las
ventricular izquierdo/a.
causas a 1 año y rehospitalización por IC a 1 año468,478.
a
Los síntomas incluyen, por ejemplo, disnea, hinchazón de los tobillos y
fatiga. Los signos podrían no estar presentes en los estadios iniciales o en los
pacientes tratados con diuréticos. 7.3. Cribado y diagnóstico
Los pacientes con diabetes tienen riesgo de desarrollar IC, pero no
Tabla 10. Factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia
todos los pacientes con diabetes desarrollarán IC479. Dado que el
cardiaca en los pacientes con diabetes
pronóstico de los pacientes con ambas comorbilidades es peor, es
extremadamente importante que todos los pacientes con diabetes
Factores de riesgo cardiacos Cardiopatía isquémica
se sometan a un cribado de IC para lograr implementar tratamien-
Infarto de miocardio
Hipertensión tos que salvan vidas. Para predecir el riesgo de IC en pacientes no
Valvulopatías hospitalizados con DMT2, se ha desarrollado la puntuación de ries-
Arritmias go WATCH-DM (Weight [IMC][ peso], Age [edad], Hypertension [hi-
Factores de riesgo no cardiacos Edad pertensión], Creatinine [creatinina], HDL-C [c-HDL], Diabetes control
Insuficiencia renal crónica [control de la glucosa] [glucosa en ayunas], QRS duration [duración
Índice de masa corporal elevado del QRS], MI [IM], and CABG [bypass coronario])480. Cada incremento
Mayor duración de la diabetes de 1 unidad en la puntuación de riesgo se asocia con un aumento
Tabaquismo del 24% del riesgo de IC a 5 años. Además, las puntuaciones basa-
Consumo excesivo de alcohol
das en biomarcadores, incluyendo troponina cardiaca de alta sen-
sibilidad ≥6 ng/l, NT-proBNP ≥125 pg/ml, proteína C reactiva de alta
sensibilidad ≥3 mg/l e hipertrofpia del VI en el ECG (con 1 punto por
7.2. Epidemiología y pronóstico cada parámetro alterado) demostraron una buena discriminación
y calibración para predecir el riesgo de IC a 5 años en pacientes con
La diabetes es un factor de riesgo importante para la IC459. Los es- diabetes. El mayor riesgo a 5 años se observó en aquellos pacientes
tudios observacionales han demostrado de forma consistente un con puntaciones ≥3481. La Heart Failure Association de la ESC revisó las
aumento del doble al cuádruple del riesgo de IC en pacientes con evidencias clínicas y el valor de otras pruebas con biomarcadores y
diabetes en comparación con aquellos sin diabetes460-463. La preva- actualmente no recomienda más pruebas482.
lencia de la IC crónica aumenta progresivamente con la edad de los Para detectar la transición de presentar riesgo de desarrollar
pacientes con y sin diabetes. Los pacientes con DMT2 desarrollan IC IC al desarrollo de IC, se recomienda llevar a cabo la siguiente eva-
más frecuentemente y antes que los pacientes sin DMT2, con un au- luación regularmente en pacientes con diabetes (figura 14):
mento del riesgo asociado inversamente con la edad. Por ejemplo, ʟ De forma regular, se recomienda un cuestionario sistemático
en un estudio, el cociente de tasas de incidencia fue de 11,0 (interva- sobre síntomas de IC (disnea, disnea de esfuerzo, ortopnea,
lo de confianza del 95%, 5,6–21,8) para aquellos de <45 años y dismi- disnea paroxística nocturna, fatiga, cansancio, aumento del
nuyó al 1,8 (intervalo de confianza del 95%, 1,6–2,2) para aquellos de tiempo de recuperación tras ejercicio) o signos (aumento de
75–84 años, lo que refleja el mayor riesgo absoluto de IC en pacien- peso, edema periférico, aumento del pulso yugular, esterto-
tes ancianos sin diabetes463. La IC sin diagnosticar es frecuente en res, reflujo hepatoyugular, tercer sonido cardiaco o despla-
la DMT2: en un estudio transversal con pacientes de ≥60 años con zamiento lateral del impuso apical). Para más información,
DMT2 sin IC conocida en el que se usó un estudio diagnóstico es- véase la Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la
tandarizado que incluía antecedentes médicos, exploración clínica, insuficiencia cardiaca aguda y crónica445.
Pacientes con diabetes (en riesgo de IC)
Síntomas y/o signos

Repetir la
No de IC y/o anomalías
evaluación
en el ECG
Sí
Sospecha de IC
No NT-proBNP ≥125 pg/ml
o BNP ≥35 pg/ml
Sí
Ecocardiografía con
No alteraciones estructurales y/o
de la función cardiaca
Sí
IC confirmada
Definir el fenotipo de IC según
la determinación de la FEVI
≤40% (ICFEr) 41-%-49% (ICFElr) ≥50% (ICFEp)
Determinar la etiología e iniciar el tratamiento
Figura 14. Algoritmo diagnóstico para la insuficiencia cardiaca en los pacientes con diabetes. BNP: péptido natriurético tipo B; ECG:
electrocardiograma; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; ICFElr: insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección levemente reducida; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección reducida; NT-proBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal.
Si uno o más de los síntomas o signos descritos anteriormente ʟ Se recomienda el ECG para detectar alteraciones, como la FA,
están presentes, se puede sospechar IC y se recomiendan las si- signos de hipertrofia del VI, ondas Q o QRS ensanchado, sien-
guientes pruebas diagnósticas: do todos ellos signos de IC489.
ʟ Determinación de los péptidos natriuréticos, si estuviesen ʟ Se recomienda la ecocardiografía para evaluar la función car-
disponibles. Los valores por debajo de los siguientes umbra- diaca, incluyendo función del VI, tamaño de las cavidades,
les hacen que el diagnóstico de IC sea poco probable y se de- hipertrofia del VI, alteraciones del movimiento regional (que
ben considerar otros diagnósticos483-485: puedan sugerir EC), función ventricular derecha, estimación
− Péptido natriurético tipo B (BNP) <35 pg/ml (umbral en la de la presión pulmonar, función valvular y marcadores de
FA: <105 pg/ml). disfunción diastólica. La ecocardiografía transtorácica pue-
− NT-proBNP <125 pg/ml (umbral en la FA: <365 pg/ml). de considerarse para detectar IC en pacientes con diabetes si
surgen otros factores de riesgo.
Sin embargo, las concentraciones de péptidos natriuréticos ʟ La radiografía torácica se recomienda para investigar otras
podrían ser desproporcionadamente bajas en pacientes con obe- causas de disnea (p. ej., enfermedad pulmonar). Puede apor-
sidad o en las mujeres, y desproporcionadamente altas en pacien- tar evidencias que apoyen la IC (p. ej., cardiomegalia, conges-
tes con IRC avanzada, edad avanzada o FA486,487. A pesar de todo, tión pulmonar, efusión pleural).
la elevación de las concentraciones apoya el diagnóstico de IC y ʟ Los análisis de sangre rutinarios (incluyendo hemograma com-
podría orientar otras pruebas cardiacas488. pleto, urea, creatinina y electrolitos, función tiroidea y hepática,
lípidos y hierro [saturación de ferritina y transferrina]) se reco- diaca aguda y crónica se recomienda iniciar el tratamiento cuádruple
miendan para diferenciar la IC de otras enfermedades, obtener (inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina [INRA]/
información pronóstica y, potencialmente, guiar el tratamiento. IECA, ARM, betabloqueante, inhibidores del SGLT2)445. Estos cuatro
Se pueden considerar otras pruebas diagnósticas adicionales si tratamientos básicos deben iniciarse lo antes posible, ya que mu-
se sospecha otro diagnóstico (p. ej., amiloidosis). chos de los beneficios se observan a los 30 días de iniciar el trata-
ʟ Si se confirma la IC, se recomiendan pruebas diagnósticas miento, y añadir nuevos medicamentos aporta aún más beneficios
adicionales en la Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento que aumentar las dosis de las clases de fármacos ya prescritos. En
de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica445. el ensayo STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Opti-
mization, Helped by NT-proBNP testinG, of Heart Failure Therapies), se
Tabla de recomendaciones 19. Recomendaciones sobre asignó a 1.078 pacientes con IC aguda, el 29% de los cuales tenían
el cribado y el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca en diabetes al inicio del estudio, a tratamiento intensivo con aumento
los pacientes con diabetes de las dosis de medicamentos prescritos hasta el 100% de las dosis
recomendadas a las 2 semanas del alta o al tratamiento estándar490.
Recomendaciones Clasea Nivelb La seguridad y la tolerabilidad se evaluaron a las semanas 1, 2, 3 y
6 con una exploración física completa y pruebas de laboratorio con
Evaluación de la IC
determinaciones de NT-proBNP, sodio, potasio, glucosa, función re-
Si se sospecha IC, se recomienda medir los BNP/NT-
I B nal y hemoglobina. El estudio se interrumpió antes de finalizar de-
proBNP485. bido a la diferencia entre los grupos, mucho mayor de la esperada.
Se recomienda evaluar sistemáticamente los El principal criterio de valoración, que consistía en rehospitalización
síntomas y/o signos de la IC en todas las consultas I C a los 180 días debido a IC o muerte por todas las causas, se redujo de
con pacientes con diabetes. forma significativa en el grupo con tratamiento de alta intensidad,
Pruebas diagnósticas para todos los pacientes con sospecha de IC con una reducción del RR del 34% (HR 0,66; intervalo de confianza
del 95%, 0,50–0,86) y con una incidencia similar de eventos adver-
sos graves. Cabe destacar que no existe un análisis preespecificado
Se recomienda la ecocardiografía transtorácica. I C de subgrupos en pacientes con diabetes. Según estos datos, se re-
Se recomienda la radiografía torácica. I C comienda una estrategia intensiva de iniciación temprana del tra-
tamiento basado en evidencias (INRA/IECA, ARM, betabloqueante,
Se recomiendan análisis de sangre rutinarios para
inhibidor del SGTL2, ARM) con un aumento rápido de las dosis hasta
comorbilidades, (incluyendo hemograma completo,
I C las dosis definidas en el ensayo y seguimientos frecuentes en las 6
urea, creatinina y electrolitos, función tiroidea y
hepática, lípidos y hierro [ST y ferritina]). primeras semanas tras el alta por hospitalización por IC para redu-
cir las rehospitalizaciones o la mortalidad. La secuencia de inicio del
BNP: péptido natriurético tipo B; ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia tratamiento debe basarse en el fenotipo de cada paciente tomando
cardiaca;
en consideración la PA, el ritmo cardiaco, y la frecuencia cardiaca,
NT-proBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal; ST: saturación de
transferrina. así como la función renal y el riesgo de hiperpotasemia. Aunque la
a
Clase de recomendación. dosis de inicio de los inhibidores del SGLT2 es la misma que la dosis
b
Nivel de evidencia. objetivo, los INRA/IECA, los betabloqueantes y los ARM deben ini-
ciarse en dosis bajas y aumentarse hasta la dosis máxima tolerada.
Para más información sobre el tratamiento de la ICFEr, por favor,
7.4. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca
consulte la Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insufi-
en los pacientes con diabetes ciencia cardiaca aguda y crónica445. Las características específicas para
los pacientes con diabetes se presentan en las siguientes secciones.
7.4.1. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con
fracción de eyección reducida 7.4.1.1. Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
El tratamiento de la ICFEr se compone de modificaciones terapéu- Dos ensayos aleatorizados controlados con placebo han analizado el
ticas del estilo de vida, así como de tratamientos farmacológicos y efecto de un inhibidor del SGLT2 en comparación con placebo añadi-
con dispositivos con beneficios confirmados en ECA, en los que el do al tratamiento médico óptimo (TMO) en pacientes con ICFEr con
30-40% de los pacientes presentaban diabetes. Se ha demostrado y sin diabetes. El ensayo DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Ad-
consistentemente que los efectos del tratamiento con medica- verse Outcomes in Heart Failure) incluyó a pacientes con clase funcional
mentos y dispositivos para la ICFEr no difieren entre los pacientes de la New York Heart Association (NYHA) II-IV, FEVI ≤40% a pesar del
con diabetes y sin ella. Más aún, mientras que las reducciones del TMO y niveles elevados de NT-proBNP (≥600 pg/ml en ritmo sinusal,
RR son consistentemente similares para aquellos con y sin diabe- ≥900 mg/ml con FA, o ≥400 pg/ml si habían sido hospitalizados por
tes, dado el alto riesgo clínico absoluto de la ICFEr asociado con IC en los 12 meses anteriores). Se excluyó a los pacientes con DMT1
la diabetes, la RAR en los pacientes con diabetes es generalmente o una TFGe <30 ml/min/1,73m2. El tratamiento con dapagliflozina
mayor, dando como resultado un NNT menor para beneficios en- 10 mg una vez al día frente a placebo redujo el riesgo del criterio de
tre los pacientes con diabetes. valoración principal, un compuesto de empeoramiento de la IC (hos-
La piedra angular del tratamiento de la ICFEr es la farmacotera- pitalización o consulta urgente que precisó tratamiento i.v. para la
pia con intervenciones del estilo de vida, que se deben implementar IC) o muerte CV en un 26% (HR 0,74; intervalo de confianza del 95%,
antes de considerar el tratamiento con dispositivos. En la reciente 0,65–0,85). Además, la dapagliflozina redujo la mortalidad por to-
Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia car- das las causas (HR 0,83; intervalo de confianza del 95%, 0,71–0,97) y
mejoró los síntomas, la capacidad física y la calidad de vida en los pa- la FEVI, cuando estaban clínicamente estables, a recibir empa-
cientes con ICFEr491,492. Todos los beneficios clínicos observados fue- gliflozina o placebo. Más pacientes tratados con empagliflozina
ron independientes del estado diabético al inicio del estudio y de los tuvieron un beneficio clínico (razón de ganancias 1,36; intervalo
antihiperglucemiantes de base, y consistentes en todos los niveles de confianza del 95%, 1,09–1,68) en comparación con el placebo.
de HbA1c491,493. El ensayo EMPEROR- Reduced (Empagliflozin Outcome El efecto fue consistente para la IC aguda de nueva aparición y la
Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) IC crónica descompensada y se observó independientemente de
evaluó la empagliflozina frente a placebo e incluyó a pacientes con la FEVI o la presencia de diabetes499. En estos ensayos se informó
ICFEr con y sin diabetes, con clase funcional de la NYHA II-IV, FEVI de muy pocos casos de cetoacidosis diabética euglucémica. A
≤40% a pesar del TMO, TFGe ≥20 ml/min/1,73 m2 y niveles elevados pesar de todo, los médicos que utilicen inhibidores del SGLT2 en
de NT-proBNP (FE ≤30% o FE ≤40% y hospitalización durante los pacientes con diabetes en estos contextos deben tener en cuenta
últimos 12 meses: NT-proBNP ≥600 pg/ ml; FE 31–35%: NT-proBNP esta complicación rara, pero grave. Es importante destacar que la
≥1.000 pg/ml; FE 36–40%: NT-proBNP ≥2.500 pg/ml). La empagli- interpretación errónea de los cambios en la TFGe puede llevar a la
flozina 10 mg una vez al día redujo el riesgo del criterio de valoración descontinuación inapropiada de los medicamentos modificado-
primario, un compuesto de muerte CV u hospitalización por IC, en res de la enfermedad y debe evitarse.
un 25% frente al placebo (HR 0,75; intervalo de confianza del 95%
CI, 0,65–0,86)494. El efecto fue consistente independientemente del 7.4.1.2. Inhibidor del receptor angiotensina-neprilisina
estado diabético al inicio del estudio495. El tratamiento con empagli- e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
flozina mejoró la calidad de vida496. Un metaanálisis de los ensayos
DAPA-HF y EMPEROR-Reduced mostró una reducción consistente El INRA sacubitril/valsartán ha mostrado una eficacia superior a
de la hospitalización por IC o muerte CV, muerte CV y mortalidad enalapril en la reducción de la muerte CV y la hospitalización por
por todas las causas con el tratamiento con inhibidores del SGLT2 sin IC en pacientes con ICFEr, con y sin diabetes471. Se aumentó las do-
heterogeneidad significativa entre los ensayos497. sis de los pacientes a 200 mg dos veces al día de sacubitril/valsar-
La combinación del inhibidor de SGLT1 y SGLT2 sotagliflozina tán en 2-4 semanas471. El efecto beneficioso de sacubitril/valsartán
se analizó en pacientes con DMT2 que habían sido hospitalizados frente a enalapril fue consistente para los pacientes con y sin dia-
recientemente por empeoramiento de la IC, independientemente betes y en todo el espectro de HbA1c basal.
de la FEVI (SOLOIST-WHF [Effect of Sotagliflozin on Cardiovascular Los IECA fueron la primera clase de medicamentos que mos-
Events in Patients with Type 2 Diabetes Post Worsening Heart Failu- tró una reducción de la mortalidad y la morbilidad y mejoría de los
re]). Se excluyó a los pacientes con una TFGe <30 ml/min/1,73m2. sintomas en pacientes con ICFEr500. No hubo diferencias en la efi-
Sotagliflozina redujo significativamente el RR del compuesto de cacia en pacientes con y sin diabetes501-503. Los inhibidores del SRA
valoración primario (muerte CV, hospitalización por IC o consul- aumentan el riesgo de hiperpotasemia y pueden comprometer
ta urgente por IC) en un 33% en comparación con el placebo (HR gravemente la función renal, por lo que se recomienda la revisión
0,67; intervalo de confianza del 95%, 0,52–0,85). El efecto del tra- rutinaria de la creatinina sérica y de los niveles de potasio504,505. Sin
tamiento fue consistente en todo el rango de FEVI189. embargo, la interpretación errónea de los cambios en la TFGe sue-
Por tanto, los inhibidores del SGLT dapagliflozina, empagli- le llevar a la descontinuación inapropiada de los medicamentos
flozina y sotagliflozina se recomiendan, en adición al TMO (con un modificadores de la enfermedad y debe evitarse504-506.
INRA/IECA, betabloqueante y ARM) en pacientes con ICFEr y dia-
betes para reducir la muerte CV y la hospitalización por IC. 7.4.1.3. Antagonistas de los receptores mineralocorticoides
Tres ensayos han investigado si es seguro iniciar los inhibido-
Los ARM esteroideos espironolactona o eplerenona reducen la
res del SGTL2 en pacientes hospitalizados por IC aguda. El ensayo
muerte y la hospitalización por IC en pacientes con ICFEr con resul-
EMPA-RESPONSE-AHF (Effects of Empagliflozin on Clinical Outcomes
tados consistentes en pacientes con y sin diabetes507,508. La eplereno-
in Patients With Acute Decompensated Heart Failure) aleatorizó a 80
na es más específica para el bloqueo de la aldosterona y, por tanto,
pacientes con IC aguda (aproximadamente un tercio) y sin diabe-
causa menos ginecomastia. Se recomienda cautela en el uso de
tes a empagliflozina o placebo durante 30 días498. El tratamiento
ARM en pacientes con función renal alterada y en aquellos con con-
con empagliflozina no afectó a la disnea en una escala analógica
centraciones séricas de potasio >5,0 mmol/l. El ARM no esteroideo
visual, la respuesta diurética, los niveles de NT-proBNP o a la du-
finerenona no se ha investigado en pacientes con ICFEr (sección 9).
ración de la hospitalización, pero fue segura, aumentó la diuresis
y redujo el criterio de valoración compuesto de empeoramiento
de IC, rehospitalización por IC o muerte a los 60 días en compa- 7.4.1.4. Betabloqueantes
ración con el placebo. En el ensayo SOLOIST-WHF anteriormente Los betabloqueantes son efectivos para reducir la mortalidad por to-
mencionado, 1.222 pacientes con DMT2 recibieron sotagliflozina das las causas y la hospitalización por IC en pacientes con ICFEr con y
o placebo, con un seguimiento medio de 9 meses (el ensayo se sin diabetes509-512. Los beneficios del tratamiento apoyan fuertemen-
interrumpió prematuramente)189. El tratamiento con sotagliflozi- te el uso de betabloqueantes en pacientes con ICFEr y diabetes.
na, iniciado antes o poco después del alta hospitalaria, tuvo como
resultado un número significativamente menor de muertes por
7.4.1.5. Antagonistas del receptor de angiotensina II
causas CV y hospitalizaciones y consultas urgentes por IC que el
placebo, sin aumento de lesión renal aguda. El ensayo EMPULSE El papel de los ARAII en el tratamiento de la ICFEr ha cambiado en
(A Study to Test the Effect of Empagliflozin in Patients Who Are in Hos- los últimos años. Actualmente se recomiendan para los pacientes
pital for Acute Heart Failure) aleatorizó a 530 pacientes hospitaliza- que no toleren los INRA o los IECA debido a los efectos secunda-
dos con y sin diabetes con un diagnóstico principal de IC aguda rios graves. El efecto del tratamiento con ARAII es similar en pa-
descompensada o de nueva aparición, independientemente de cientes con ICFEr con y sin diabetes513-515.
7.4.1.6. Ivabradina Se recomienda sacubitril/valsartán o un IECA en

La ivabradina disminuye la frecuencia cardiaca al inhibir el canal If todos los pacientes con ICFEr y diabetes para reducir I A
el riesgo de hospitalización por IC y muerte471,501,502,527.
en el nódulo sinusal y, por tanto, solo es efectiva en pacientes en
ritmo sinusal. La ivabradina redujo el criterio de valoración com- Se recomiendan los betabloqueantesd en pacientes
puesto de muerte CV u hospitalización por IC independientemen- con ICFEr y diabetes para reducir el riesgo de I A
hospitalización por IC y muerte509–512,528.
te de la diabetes516.
Se recomiendan los ARMe en pacientes con ICFEr y
diabetes para reducir el riesgo de hospitalización por I A
7.4.1.7. Hidralazina y dinitrato de isosorbida IC y muerte507,529.
No hay evidencias que apoyen el tratamiento con esta combina- Se recomienda una estrategia intensiva de inicio
ción en dosis fija en todos los pacientes con ICFEr, pero sí que se precoz de tratamientos basados en las evidencias
aplica a los pacientes que se autoidentifican como negros según (inhibidores del SGLT2, INRA, IECA, betabloqueantes
se detalla en la ficha técnica. En un ECA, los pacientes que se au- y ARM) con rápido aumento de la dosis hasta
toidentificaron como negros con ICFEr mostraron que la combina- las dosis objetivos definidas en los ensayos I B
antes del alta hospitalaria y con consultas de
ción de hidralazina y dinitrato de isosorbida, frente al tratamiento
seguimiento frecuentes en las 6 primeras semanas
convencional (IECA, betabloqueante, ARM) redujo la mortalidad y tras la hospitalización por IC para reducir las
las hospitalizaciones por IC en pacientes con clase funcional de la rehospitalizaciones o la mortalidad490.
NYHA III-IV517. Los efectos beneficiosos fueron consistentes en los
Recomendaciones para otros tratamientos indicados en pacientes
pacientes con y sin diabetes518. seleccionados con ICFEr (NYHA clase II-IV) y diabetes
Se recomienda el tratamiento con dispositivos con un
7.4.1.8. Digoxina DAI, TRC o TRC-D en pacientes con diabetes, así como I A
La digoxina puede reducir el riesgo de hospitalización por IC en en la población general con ICFEr522-525.
pacientes con ICFEr tratados con IECA independientemente de la Se recomiendan los ARAII en pacientes sintomáticos
presencia de diabetes519. con ICFEr y diabetes que no toleren sacubitril/
I A
valsartán o IECA para reducir el riesgo de
hospitalización y muerte CV513-515.
7.4.1.9. Diuréticos
Se recomiendan los diuréticos en pacientes con ICFEr
A pesar de la falta de evidencias de la eficacia de la tiazida o los y diabetes y signos y/o síntomas de congestión para
I C
diuréticos del asa en la reducción de resultados CV en pacientes mejorar los síntomas, la capacidad de ejercicio y la
con IC, los diuréticos previenen y tratan los síntomas y los signos hospitalización por IC520.
de la congestión en pacientes con IC520. Por tanto, el uso prudente La ivabradina debe considerarse para reducir el riesgo
de los diuréticos, incluyendo alternar dosis durante un periodo de de hospitalización por IC y la muerte CV en pacientes
tiempo, está justificado. con ICFEr y diabetes en ritmo sinusal con una frecuencia
IIa B
cardiaca en reposo ≥70 l.p.m que sigan sintomáticos
a pesar del tratamiento con betabloqueantes (dosis
7.4.1.10. Tratamientos con dispositivos y cirugía máxima tolerada), IECA/ARAII y ARM516.
El tratamiento con dispositivos (desfibrilador automático implan- Se debe considerar el tratamiento con hidralazina
table [DAI], terapia de resincronización cardiaca [TRC] y TRC con y dinitrato de isosorbida en pacientes que se
un desfibrilador implantable [TRC-D]) tiene eficacias y riesgos si- autoidentifiquen como negros con diabetes y FEVI
IIa B
milares en pacientes con ICFEr con y sin diabetes522-525. Estos trata- ≤35% o con FEVI <45% a pesar del tratamiento con
un IECA (o INRA), un betabloqueante y un ARM para
mientos deben considerarse según el tratamiento especificado en reducir el riesgo de hospitalización y muerte517,518.
las guías para la población con ICFEr. El trasplante cardiaco debe
considerarse en la IC terminal, pero un amplio estudio prospectivo La digoxina se puede considerar en pacientes con ICFEr
sintomática en ritmo sinusal a pesar del tratamiento
con pacientes trasplantados indicó una disminución de la posibi- IIb B
con sacubitril/valsartán o un IECA, un betabloqueante
lidad de supervivencia a 10 años en los pacientes con diabetes526. o un ARM para reducir el riesgo de hospitalización519.
Tabla de recomendaciones 20. Recomendaciones sobre los ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II; ARM: antagonistas
del receptor de mineralocorticoides; CV: cardiovascular; DAI: desfibrilador
tratamientos de la insuficiencia cardiaca en los pacientes con
automático implantable; DMT2: diabetes mellitus tipo 2; FEVI: fracción
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y diabetes de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEr:
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidor
Recomendaciones Clasea Nivelb de la enzima convertidora de angiotensina; INRA: inhibidor de la
neprilisina y del receptor de la angiotensina; NYHA: New York Heart
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico indicado en Association; SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2; TRC-D: terapia de
pacientes con ICFEr (NYHA clase II-IV) y diabetes resincronización cardiaca con un desfibrilador implantable; TRC-M: terapia
Se recomiendan los inhibidores del SGLT2 de resincronización cardiaca con un marcapasos.
(dapagliflozina, empagliflozina o sotagliflozinac) en
a
I A b
Nivel de evidencia.
todos los pacientes con ICFEr y DMT2 para reducir el
riesgo de hospitalización y muerte CV189,491,494,497.
c
La sotagliflozina es un inhibidor dual de SGLT1/2.
d
Metoprolol succinato de liberación lenta, carvedilol, bisoprolol y nebivolol.
Continúa e
Espironolactona o eplerenona.
7.4.2. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con na redujeron el RR del criterio de valoración primario com-
fracción de eyección levemente reducida puesto de muerte CV u hospitalización por IC en un 21% y un
18%, respectivamente530,532. El efecto del tratamiento sobre la
Como en otras formas de IC, los diuréticos deben usarse para incidencia del criterio de valoración primario no difirió entre
controlar la congestión520. Los resultados de análisis retrospec- los distintos subgrupos de FEVI ni entre los pacientes con y sin
tivos de ECA en pacientes con ICFEr o ICFEp indican que los pa- diabetes531-533. El inhibidor combinado de SGLT1 y SGLT2 sotagli-
cientes con FEVI 40-50% se beneficiaron de las mismas terapias flozina se investigó en pacientes con DMT2 recientemente hos-
que las de los pacientes con FEVI ≤40%445. Sin embargo, hasta la pitalizados por empeoramiento de la IC, independientemente
fecha, ningún ECA ha evaluado los tratamientos exclusivamente de la FEVI (ensayo SOLOIST-WHF); el 20,9% de los pacientes
en pacientes con ICFElr. La mejor evidencia hasta la fecha deriva tenían una FEVI ≥50%. La sotagliflozina redujo el riesgo del
de estudios con inhibidores del SGLT2. El ensayo EMPEROR-Pre- criterio de valoración primario compuesto de muerte CV, hos-
served (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart pitalización por IC y consulta urgente por IC en un 33%, con un
Failure With Preserved Ejection Fraction) incluyó a pacientes con efecto consistente en todo el rango de FEVI basal. Sin embargo,
clase funcional de la NYHA II-IV, FEVI >40% y niveles eleva- el número de eventos en el grupo de ICFEp fue demasiado pe-
dos de NT-proBNP (>300 pg/ml en ritmo sinusal; >900 pg/ml in queño para poder sacar alguna conclusión firme 189.
FA)530. Se excluyó a los pacientes con TFGe <20 ml/min/1,73m2. El tratamiento diurético debe utilizarse para reducir los sín-
En comparación con el placebo, la empagliflozina redujo el ries- tomas de congestión520. Es preferible emplear diuréticos del asa,
go del criterio de valoración primario, un compuesto de muer- pero los diuréticos tiazídicos en dosis bajas pueden ser útiles en
te CV u hospitalización por IC, en un 21%, lo que se relacionó el manejo de la hipertensión. Para el tratamiento de las comor-
principalmente con una disminución del 29% del riesgo de hos-
bilidades y la ICFEp, diríjase a la Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y
pitalización por IC530. Este efecto fue independiente del estado
tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica445.
diabético, y la HbA1c basal no modificó los efectos en el criterio
de valoración primario531. El ensayo DELIVER (Dapagliflozin Eva-
luation to Improve the Lives of Patients with Preserved Ejection Frac- Tabla de recomendaciones 21. Recomendaciones sobre
tion Heart Failure) incluyó a 6.263 pacientes con clase funcional los tratamientos de la insuficiencia cardiaca en los pacientes con
de la NYHA II-IV, FEVI >40%, niveles elevados de NT-proBNP, diabetes y fracción de eyección ventricular izquierda superior al 40%
(>300 pg/mL en ritmo sinusal; >600 pg/ml en FA) y una TFGe ≥25
ml/min/1,73 m2. En comparación con el placebo, la dapagliflozi- Recomendaciones Clasea Nivelb
na redujo el criterio de valoración primario, un compuesto de Se recomiendan empagliflozina o dapagliflozina en
empeoramiento de IC o muerte CV, en un 18%, principalmente pacientes con DMT2 y FEVI >40% (ICFElr e ICFEp)
I A
a través de la reducción de la hospitalización por IC. Este efecto para reducir el riesgo de hospitalización por IC o
muerte CV530-533.
fue independiente del estado diabético532. Un metaanálisis en
el que se incluyeron 12.251 pacientes de los ensayos DELIVER y Se recomiendan los diuréticos en los pacientes con
EMPEROR-Preserved mostró que los inhibidores del SGLT2, en ICFEp o ICFElr y diabetes con signos y/o síntomas de
I C
comparación con el placebo, redujeron el compuesto de muerte congestión para mejorar los síntomas, la capacidad
de ejercicio y la hospitalización por IC520.
CV y primera hospitalización por IC (HR 0,80; intervalo de con-
fianza del 95%, 0,73–0,87), con reducciones consistentes en am- CV: cardiovascular; DMT2: diabetes mellitus tipo 2; FEVI: fracción de
bos componentes: muerte CV (HR 0,88; intervalo de confianza eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; ICFElr:
del 95%, 0,77–1,00) y primera hospitalización por IC (HR 0,74; insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida; ICFEp:
intervalo de confianza del 95%, 0,67–0,83)533. insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
a
No hay ningún ensayo que específicamente evalúe los INRA en b
Nivel de evidencia.
pacientes con ICFElr. El ensayo PARAGON-HF, en el que se incluyó
a pacientes con FE ≥45%, aunque no consiguió el resultado prima-
rio en general, mostró una interacción significativa entre FE y el 7.5. Perfil de toxicidad de los
tratamiento. Sacubitril/valsartán, en comparación con valsartán, antihiperglucemiantes en los pacientes con
redujo la probabilidad del criterio de valoración primario com-
puesto de muerte CV y hospitalizaciones totales por IC en un 22% insuficiencia cardiaca y diabetes
en aquellos con FEVI menor o igual al 57%534. Para los objetivos glucémicos en pacientes con diabetes, por favor,
diríjase a la sección 5.2.
7.4.3. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción
de eyección preservada 7.5.1. Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
Durante la última década, varios grandes ECA no han logrado Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (véa-
conseguir significación estadística con respecto a los efectos se también sección 7.4.1.1.) se han estudiado en diferentes
en los criterios de valoración primarios en pacientes con ICFEp, poblaciones con diabetes, que van desde pacientes con EA o
incluyendo: PEP-CHF (perindopril), CHARM-Preserved (can- múltiples factores de riesgo para la EA a pacientes reciente-
desartán), I-PRESERVE (irbesartán), TOPCAT (espironolactona), mente hospitalizados por empeoramiento de la IC, con una
DIG Ancillary Trial (digoxina) y PARAGON-HF (sacubitril/valsar- creciente reducción absoluta de riesgo (RAR) para resultados
tán)477,534–538. Como se mencionó en la sección anterior (sección relacionados con la IC según el mayor riesgo del paciente (figu-
7.4.2.), los inhibidores del SGLT2 empagliflozina y dapagliflozi- ra 15; material suplementario en línea, tabla S15).
DMT2 de alto riesgo IRC ICFEp crónica ICFEr crónica Empeoramiento de la IC
RAR: 0,25-1,04 RAR: 0,80-1,8 RAR: 3,9-5,2 RAR: 3,9-5,2 RAR: 10,4
por 100 pacientes-años por 100 pacientes-años por 100 pacientes-años por 100 pacientes-años por 100 pacientes-años
NNT: 96-400 NNT: 72-125 NNT: 59 NNT: 31-36 NNT: 10

RRR: 12-34% RRR: 29-31% RRR: 21% RRR: 25% RRR: 129%
RAR con inhibidores del SGLT2 (por 100 pacientes-años)
14
SOLOIST-WHFª
12
10
6 EMPA-KIDNEY EMPEROR-Preserved
VERTIS-CV
DECLARE-TIMI-58 DELIVER
4
EMPA-REG OUTCOME
CANVAS EMPEROR-Reduced
CREDENCE
2
DAPA-HF
0 DAPA-CKD
1 2 4 8 16 32
Tasas de primera hospitalización o muerte cardiovascular en el grupo placebo (por 100 pacientes-años)
Figura 15. Reducción absoluta del riesgo con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en relación al riesgo individual de cada paciente
según la tasa de resultados relacionados con la insuficiencia cardiaca en el grupo placebo de los ensayos respectivos. DMT2: diabetes mellitus tipo
2; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
reducida; IRC: insuficiencia renal crónica; NNT: número necesario para tratar; RAR: reducción absoluta del riesgo; RRR: reducción del riesgo relativo;
SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2. Las burbujas representan las reducciones consistentes en el tiempo hasta mortalidad cardiovascular
o primera hospitalización por IC con inhibidores del SGLT2 en todos los ensayos, con una mayor RAR en los pacientes de mayor riesgo. El tamaño de
las burbujas representa el tamaño de la muestra del ensayo. El NNT se deriva de la RAR. aEn el ensayo SOLOIST-WHF no se informó de las tasas de
eventos o primera hospitalización por IC o mortalidad cardiovascular189. Figura adaptada de Butler et al. 2021539.
Como se especificó anteriormente, en los ensayos específicos específicos de resultados cardiovasculares con inhibidores del SGLT2
sobre IC, la dapagliflozina y la empagliflozina redujeron la muer- controlados con placebo, solo una pequeña proporción de pacientes
te CV y la hospitalización por IC en pacientes con ICFEr con y sin tenían antecedentes de IC al inicio del estudio. La empagliflozina re-
diabetes, y la sotagliflozina redujo la muerte CV y la hospitaliza- dujo el riesgo de hospitalización por IC en un 35% en pacientes con
ción en pacientes con DTM2 y hospitalización reciente por IC de y sin IC previa71. La canagliflozina también redujo de forma significa-
cualquier etiología189,491,494. Además, la empagliflozina y la dapa- tiva el riesgo de hospitalización por IC en un 33%151. La dapagliflozi-
gliflozina redujeron el riesgo de muerte CV u hospitalización por na redujo significativamente el criterio de valoración combinado de
IC en pacientes con ICFElr o ICFEp530,532. muerte CV y hospitalización por IC, un resultado principalmente deri-
Mientras que los ensayos EMPA-REG OUTCOME (empagliflozina) vado de las menores tasas de hospitalización por IC152. Este efecto fue
y VERTIS CV (ertugliflozina) contaron con pacientes con DMT2 y riesgo independiente de la IC preexistente540. La ertugliflozina no redujo el
de EA establecido, los ensayos CANVAS Programme (canagliflozina) y criterio de valoración combinado de muerte CV u hospitalización por
DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozina) incluyeron a pacientes con EA esta- IC, aunque hubo una reducción significativa en la hospitalización por
blecida o múltiples factores de riesgo para EA. En todos estos ensayos IC y en las rehospitalizaciones154,541.
Además, el efecto de los inhibidores del SGLT2 en pacientes ensayo fue un pequeño (n = 82) estudio aleatorizado que evaluó
con IRC se investigó en cuatro ensayos: CREDENCE (con canagli- 12 semanas de albiglutida frente a placebo en pacientes con ICFEr.
flozina) y SCORED (con sotagliflozina) en pacientes con DMT2; No se observaron diferencias significativas en la FEVI, la prueba de
DAPA-CKD (con dapagliflozina) y EMPA-KIDNEY (con empagli- marcha de 6 minutos, el consumo de glucosa miocárdica, o consu-
flozina) en pacientes con y sin diabetes. En estos pacientes con mo de oxígeno550. El estudio fue demasiado pequeño y corto para
alto riesgo de IC, se observó una reducción consistente del riesgo evaluar los resultados clínicos.
de muerte CV u hospitalización por insuficiencia cardíaca de entre
el 23% y el 31%150,153,542,543.
7.5.3. Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
En un metaanálisis de seis ensayos específicos de resultados
para cuatro inhibidores del SGLT2 en pacientes con DMT2 (EM- Se han estudiado cuatro inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, saxa-
PA-REG OUTCOME, CANVAS Programme [dos ensayos], DECLA- gliptina, alogliptina y linagliptina) en ensayos específicos controla-
RE-TIMI-58, CREDENCE y VERTIS CV) se demostró una reducción dos con placebo sobre seguridad CV en pacientes con DMT2 con o
del 32% en la hospitalización por IC, sin heterogeneidad entre los de alto riesgo de EA. La saxagliptina incrementó significativamente
ensayos; el efecto en la hospitalización por IC fue independiente el riesgo de hospitalización por IC172 y no se recomienda en pacientes
de la EA155. Por tanto, los inhibidores del SGLT2 se recomiendan con diabetes con o de alto riesgo de IC. La alogliptina se asoció con
para los pacientes con DMT2 y múltiples factores de riesgo para una tendencia no significativa de aumento de hospitalización por
EA o EA establecida para reducir la hospitalización por IC. IC173. La sitagliptina y la linagliptina tuvieron un efecto neutro174,178-180.
La vildagliptina, que no se analizó en ensayos sobre resultados vas-
7.5.2. Agonistas del péptido 1 similar al glucagón culares, no tuvo un efecto significativo en la FEVI, pero conllevó un
aumento de los volúmenes del VI en un pequeño ensayo551.
Se han completado ocho ensayos específicos de resultados cardio-
vasculares con arGLP-1 en pacientes con DMT2, y la prevalencia de
7.5.4. Insulina
IC establecida en estos ensayos varió del 9% al 24%. La mayoría
de los arGLP-1 tuvieron un efecto neutro sobre el riesgo de hospi- En pacientes con DMT2 e IC avanzada, el uso de insulina se asocia de
talización por IC y en los ECA controlados con placebo en los que forma independiente con un empeoramiento significativo del pro-
se evaluó la seguridad CV de los antihiperglucemiantes en pacien- nóstico552. Dos insulinas basales se han evaluado con anterioridad
tes con DMT2 con o alto riesgo de EA, a pesar de un aumento de en ensayos de resultados CV. En el ensayo ORIGIN, 12.537 pacientes
la frecuencia cardiaca de 3-5 l.p.m.70,72,158– 163,544. Además, en dos (edad media 63,5 años) de alto riesgo CV con GBA, TAG o DMT2 se
metaanálisis en los que se incluyeron ocho ensayos con un total aleatorizaron a insulina glargina para una glucosa en ayunas de
de 60.080 pacientes se descubrió que la hospitalización por IC se ≤5,3 mmol/l (≤95 mg/dl) o tratamiento estándar. Tras un seguimien-
redujo en un 10-11% con los arGLP-1 en comparación con el place- to medio de 6,2 años, la insulina glargina fue neutral en cuanto al
bo164,545. efecto sobre las hospitalizaciones por IC553. En el ensayo aleatoriza-
El ensayo AMPLITUDE-O, en el que se comparó la efpeglenati- do DEVOTE, una comparación doble ciego de la insulina de acción
da con placebo, mostró un beneficio aparentemente significativo ultraprolongada degludec una vez al día frente a insulina glargina
sobre la hospitalización por IC. El ensayo incluyó la aleatorización U100, incluyó 7.637 pacientes con DMT2 y EA o alto riesgo CV181. El
estratificada al inicio o el uso anticipado de inhibidores del SGLT2 y tratamiento con insulina degludec frente a insulina glargina no di-
tuvo la mayor prevalencia (15,2%) de uso de inhibidores del SGLT2 firió en cuanto a las hospitalizaciones por IC; la IC previa se asoció
en los ensayos con arGLP-1. Los datos de un análisis exploratorio independientemente con futuras hospitalizaciones por IC554.
del ensayo AMPLITUDE-O sugieren que la eficacia y la seguridad
de la efpeglenatida fue independiente del uso concomitante de
7.5.5. Metformina
inhibidores del SGLT2, incluyendo la hospitalización por IC546.
Solo se han llevado a cabo tres pequeños ECA con arGLP-1 en Se considera que la metformina es segura en todos los estadios de
pacientes con ICFEr547. El ensayo LIVE aleatorizó a 241 pacientes con la IC con función renal preservada o estable o levemente reducida
ICFEr crónica estable, con o sin diabetes a placebo o liraglutida548. (i.e. TFGe >30 ml/min/ 1,73 m2). Se asocia con un riesgo menor de
Aunque no se observaron cambios en la FEVI, la calidad de vida o muerte y hospitalización por IC en comparación con la insulina y
la clase funcional tras 24 semanas de tratamiento, ocurrieron más las sulfonilureas en estudios observacionales, aunque no se han
eventos cardiacos adversos graves (taquicardia ventricular soste- llevado a cabo ensayos aleatorizados, controlados, de resultados
nida, FA que requirió intervención y empeoramiento de la CI; 12 vasculares que evalúen la seguridad y la eficacia de la metformi-
[10%] frente a 3 [3%] para liraglutida y placebo, respectivamente, na555-557. Las preocupaciones sobre la acidosis láctica no parecen
p = 0,004) en el grupo con liraglutida. El ensayo FIGHT (Functional tener fundamento558,559.
Impact of GLP1 for HF Treatment) aleatorizó a 300 pacientes con y sin
diabetes con ICFEr y hospitalización reciente por IC a liraglutida o
7.5.6. Sulfonilureas
placebo. Tras 180 días de tratamiento, el principal criterio de valo-
ración (tiempo hasta la muerte, tiempo hasta la rehospitalización Los datos sobre los efectos de las sulfonilureas en la IC son incon-
por IC y cambio proporcional promediado en el tiempo en los nive- sistentes. Los datos de dos estudios de cohortes retrospectivos,
les de NT-proBNP desde el inicio hasta los 180 días) no difirió entre con 111.971 pacientes con diabetes, sugieren un perfil de seguri-
los grupos. Además, hubo una diferencia no significativa entre los dad adverso al mostrar una tasa de mortalidad ∼20–60% más
grupos en el número de rehospitalizaciones por IC (63 [41%] en el alta y una tasa un ∼20–30% más alta de IC en comparación con
grupo con liraglutida frente a 50 [34%] en el grupo placebo; HR la metformina560,561. Sin embargo, los ensayos UKPDS, NAVIGATOR
1,30, intervalo de confianza del 95%, 0,89–1,88; p = 0,17)549. El tercer (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Re-
search) y ADOPT no mostraron aumento de los signos de IC127,562-564. 7.5.8. Consideraciones especiales: hipoglucemia y riesgo
Además, los datos del ensayo CAROLINA que compararon la lina- de hospitalización por insuficiencia cardiaca
gliptina (que no mostró un aumento del riesgo de hospitalización
por IC frente a placebo en el ensayo CARMELINA) frente a la gli- Aunque las hipoglucemias graves se asociaron con más hospita-
mepirida no mostraron el aumento del riesgo de hospitalización lizaciones por IC en algunos estudios, pero no en todos, no hay
por IC de esta sulfonilurea179. evidencias claras para establecer causalidad139,140,554,568. En análisis
recientes se han demostrado asociaciones bidireccionales entre
la hipoglucemia y los resultados CV, incluyendo IC, lo que sugiere
7.5.7. Tiazolidinedionas
que esto no es causal, sino que refleja la fragilidad subyacente y el
Las tiazolidinedionas aumentaron el riesgo de hospitalización por riesgo de resultados adversos139,140.
IC en múltiples ensayos y no se recomiendan en pacientes con dia- En la figura 16 se resumen los antihiperglucemiantes para los
betes e IC sintomática165,565–567. pacientes con IC y DMT2.
Tabla de recomendaciones 22. Recomendaciones sobre antihiperglucemiantes en los pacientes con diabetes tipo 2 con y sin insuficiencia cardiaca

Recomendaciones de antihiperglucemiantes para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes tipo 2 con o sin
insuficiencia cardiaca
Se recomiendan los inhibidores del SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, ertugliflozina o sotagliflozinac) en los
I A
pacientes con DMT2 y múltiples factores de riesgo para EA o EA establecida para reducir el riesgo de hospitalización71,150–153,541.
Se recomiendan los inhibidores del SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina o sotagliflozinac) en pacientes con DMT2 e ICFEr para reducir
I A
el riesgo de hospitalización por IC y muerte CV189,491,494,497.
Se recomienda la empagliflozina o la dapagliflozina en pacientes con DMT2 y FEVI >40% (ICFElr e ICFEr) para reducir el riesgo de
I A
hospitalización por IC y muerte CV530,532,533.
Recomendaciones sobre antihiperglucemiantes adicionales con seguridad demostrada para la hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes
con DMT2 si se requiriese control glucémico adicional
Los arGLP-1 (lixisenatida, liraglutida, semaglutida, exenatida de liberación prolongada, dulaglutida, efpeglenatida) tienen un efecto neutro
IIa A
en el riesgo de hospitalización por IC, y deben considerarse como antihiperglucemiantes en pacientes con DMT2 y riesgo de IC70,158–164,545.
Los inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina y linagliptina) tienen un efecto neutro en el riesgo de hospitalización por IC y deben
IIa A
considerarse como antihiperglucemiantes en pacientes con DMT2 y riesgo de IC o IC174,179,180.
Las insulinas basales (glargina y degludec) tienen un efecto neutro en el riesgo de hospitalización por IC y deben considerarse como
IIa B
antihiperglucemiantes en pacientes con DMT2 y riesgo de IC o IC553,554.
La metformina debe considerarse como antihiperglucemiante en pacientes con DMT2 e ICd,555,556,558. IIa B
Recomendaciones de antihiperglucemiantes con un aumento del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes tipo 2
La pioglitazona se asocia con un aumento del riesgo de IC de nueva aparición en pacientes con diabetes y no se recomienda como
III A
antihiperglucemiante en pacientes con riesgo de IC (o IC previa)165,566.
El inhibidor de la DPP-4 saxagliptina se asocia con un aumento del riesgo de hospitalización por IC en pacientes con diabetes y no se
III B
recomienda como antihiperglucemiante en pacientes con riesgo de IC (o IC previa)172.
Recomendaciones sobre consideraciones especiales
Se recomienda cambiar el tratamiento antihiperglucemiante de medicamentos sin beneficios o seguridad CV demostrados a
I C
medicamentos con beneficios CV demostradose.
arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; CV: cardiovascular; DPP-4: dipeptidil peptidasa-4; DMT2: diabetes mellitus tipo 2; EA:
enfermedad aterosclerótica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; ICFElr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
levemente reducida; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; SGLT2:
cotransportador sodio-glucosa tipo 2.
a
b
Nivel de evidencia.
c
La sotagliflozina es un inhibidor dual de SGLT1/2.
d
IC crónica y estable.
e
Medicamentos con beneficios demostrados: inhibidores del SGLT2: empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, sotagliflozinac; arGLP-1: liraglutida,
semaglutida subcutánea, dulaglutida, efpeglenatida. En el ensayo VERTIS CV, la ertugliflozina no redujo el criterio de valoración primario (compuesto de ictus
no mortal, infarto de miocardio no mortal y muerte cardiovascular) ni el criterio de valoración secundario (muerte CV u hospitalización por IC), pero redujo la
hospitalización por IC como criterio secundario exploratorio.
Para reducir los resultados relacionados con la ICa en

todos los pacientes con DMT2 e IC (ICFEp, ICFElr, ICFEr)
Inhibidores del SGLT2b

(Clase I)
Independiente de la HbA1c
Independiente del tratamiento antihiperglucemiante concomitante
Se deben considerar otros antihiperglucemiantes con efectos

neutros en la IC en los ensayos de resultados cardiovasculares
Sitagliptina Insulina glargina

arGLP-1c Metformina
Linagliptina Insulina degludec
(Clase IIa) (Clase IIa)
(Clase IIa) (Clase IIa)
No se recomiendan otros antihiperglucemiantes con aumento del riesgo

de hospitalización por IC en los ensayos de resultados cardiovasculares
Pioglitazona Saxagliptina
(Clase III) (Clase III)
Figura 16. Tratamiento antihiperglucemiante para los pacientes con insuficiencia cardiaca y diabetes tipo 2. arGLP-1: agonistas del receptor
del péptido similar al glucagón tipo 1; DPP-4: dipeptidil peptidasa-4; DMT2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glicosilada; IC:
insuficiencia cardiaca; ICFElr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2. aEsto incluye
hospitalización por IC o muerte CV. bEmpagliflozina, dapagliflozina o sotagliflozina en pacientes con ICFEr, empagliflozina o dapagliflozina en
pacientes con ICFEp o ICFElr. cSe prefieren en pacientes con EA si se requiere pérdida de peso; no combinar con inhibidores de la DPP-4.
8. ARRITMIAS: FIBRILACIÓN AURICULAR, La disminución intensiva de la glucosa (objetivo HbA1c

ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA <6,0%) se ha asociado con tasas de FA de nuevo diagnóstico
CARDIACA EN LA DIABETES similares a las conseguidas con un enfoque menos intensivo
(HbA1c <8,0%)601. Sin embargo, las tasas de FA de nuevo diag-
La diabetes puede aumentar el riesgo de arritmias cardiacas a través nóstico pueden verse afectada por el tratamiento para la diabe-
de diversos factores, incluyendo: factores de riesgo CV asociados tes577. El impacto de los antihiperglucemiantes en el riesgo de FA
(p. ej., hipertensión), ECV (p. ej., EC, IM previo, IC, o ictus) y factores todavía sigue debatiéndose. Se ha sugerido que la metformina y
asociados con la diabetes, como el control de la glucosa o la neu- la pioglitazona pueden reducir el riesgo de FA602. Los inhibidores
ropatía diabética157,569–572. El riesgo de arritmias cardiacas o muerte del SGLT2, en comparación con el placebo, se asociaron con más
súbita cardiaca (MSC) en pacientes con diabetes generalmente está casos de FA de nuevo diagnóstico en el ensayo EMPA-REG OUT-
relacionado con la presencia y la gravedad de ECV subyacente, pero COME (empagliflozina frente a placebo), pero menos casos de
los factores relacionados con la diabetes pueden inducir arritmias FA de nuevo diagnóstico en los ensayos CANVAS (canagliflozi-
independientemente de las comorbilidades CV157,573–577. El riesgo na frente a placebo) y DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozina frente a
de alteraciones de la conducción y la necesidad de tratamiento placebo)71,151,153,603. En el ensayo EMPA-REG OUTCOME, la empagli-
con marcapasos también pueden ser mayores en los pacientes con flozina, en comparación con el placebo, redujo la muerte CV o la
DMT2 que en los controles, aunque el manejo general de estos pro- hospitalización por IC consistentemente en pacientes con diabe-
blemas no debe diferir del de otros pacientes578,579. tes con o sin FA (pint = 0,56)604. Recientemente se ha informado
que la finerenona puede reducir la FA de nuevo diagnóstico en
pacientes con DMT2 e IRC605. Esto es consistente con los resulta-
8.1. Fibrilación auricular y diabetes dos obtenidos con otros ARM en la IC508,606.
En el ensayo ADVANCE, los pacientes con diabetes y FA
8.1.1. Epidemiología de la fibrilación auricular (∼8%) presentaban mayor riesgo de muerte por todas las cau-
y su asociación con la diabetes sas, muerte CV, eventos cerebrovasculares graves e IC en com-
paración con los pacientes con diabetes sin FA. La disminución
Los pacientes con DMT1 o DMT2 pueden presentar remodelado de la PA tuvo como resultado reducciones similares del RR de la
auricular eléctrico y estructural que se asocia con mayor vulne- muerte CV y por todas las causas, pero, debido al mayor riesgo
rabilidad para FA 580-583. Muchos estudios epidemiológicos han de estos eventos, los beneficios absolutos del control de la PA
informado de la asociación de la diabetes (principalmente la fueron mucho mayores en los pacientes con FA607. En el ensa-
DMT2) con la FA de nuevo diagnóstico584,585. En análisis grandes yo VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation),
y recientes se ha confirmado que la DMT1 también se asocia los pacientes hipertensos con diabetes de nuevo diagnostico
de forma independiente con una mayor incidencia de FA 586-588. tuvieron tasas más altas de FA de nuevo diagnóstico en com-
La duración de la diabetes también se asocia con FA; cada año paración con los pacientes sin diabetes y presentaban mayor
con diabetes confiere un aumento del 3% del riesgo de FA 589. riesgo de IC608. Por tanto, la FA en los pacientes con diabetes
En un metaanálisis de 11 estudios con 108.703 casos de FA en debe considerarse como un marcador de resultados adversos,
1.686.097 pacientes se mostró un riesgo un 40% mayor de FA lo que debe conllevar el manejo agresivo de todos los factores
en presencia de diabetes. El efecto se atenuó, pero siguió sien- de riesgo concomitantes609.
do significativo, tras el ajuste de otros factores de riesgo (RR
1,24; intervalo de confianza del 95%, 1,06–1,44)590. Aunque los
hombres tienen mayores tasas absolutas de incidencia de FA,
8.1.2. Cribado y manejo de la fibrilación auricular
las tasas relativas de FA de nuevo diagnóstico asociadas con en los con diabetes
diabetes son mayores en las mujeres que en los hombres tanto El hallazgo de FA en pacientes con diabetes tiene consecuencias
para la DMT1 como para la DMT2586-588. clínicas debido a que el riesgo de ictus es considerablemente su-
La diabetes y la FA coexisten frecuentemente y, cuando perior en estos pacientes. En ausencia de otras comorbilidades, el
esto ocurre, hay un riesgo sustancialmente mayor de muerte riesgo anual de ictus se estima en el 2,2% por año en la diabetes
por todas las causas, muerte CV, ictus, nefropatía e IC inde- aislada610. Ya que la FA asintomática no es poco común, los pacien-
pendientemente del tipo de diabetes541,577,591–596. Los factores de tes con diabetes deben someterse a cribados incidentales de FA
riesgo comúnmente asociados con la diabetes y la FA (y que no con palpación del pulso o ECG211. Los pacientes con diabetes y alto
se pueden separar totalmente, p. ej., hipertensión y obesidad) riesgo de FA probablemente se beneficiarían de un cribado activo
también es probable que empeoren el pronóstico. En diversos de la FA, pero se necesitan más datos para definir las estrategias
estudios observacionales, la asociación ajustada por edad de la óptimas de cribado de la FA que incluyan equipamiento moderno,
diabetes con FA de nuevo diagnóstico no siguió siendo signifi- como los dispositivos digitales portátiles en pacientes con diabe-
cativa tras múltiples ajustes para la hipertensión, la comorbili- tes (material suplementario en línea, tabla S16)612,613. Antes de ini-
dad CV, el IMC o la obesidad, lo que sugiere que las estrategias ciar el tratamiento, la FA clínica debe estar bien documentada con
para la prevención de la FA en pacientes con diabetes deben un ECG de superficie (≥30 segundos de ritmo cardiaco con ondas
centrarse en controlar las comorbilidades asociadas con la dia- P repetidas no discernibles e intervalos R-R irregulares sin afecta-
betes (especialmente el peso, la apnea del sueño y la PA)597-600. ción de la conducción auriculoventricular; figura 17)600,614.
Cribado y tratamiento de la FA en pacientes con diabetes por profesionales de la salud
Paciente sintomático p. ej.,

Paciente asintomático
palpitaciones, disnea
Cribado incidental (p. ej.,

palpación de pulsos, ECG)
(Clase I)
Cribado
incidental anual
Resultado del cribado Positivo Sospecha de FA
Negativo ECG de 12 derivaciones
Positivo Resultados del ECG
Negativo
Sin confirmación de FA, pero con síntomas o alto

riesgo de FA o alto riesgo de ictus isquémico
(puntuación CHA2DS2-VASc >1 in hombres o >2
en mujeres con diabetes)
Cribado sistemático: repetir el ECG de

superficie, Holter, dispositivo electrónico
o activado por el paciente
Positivo Resultados del cribado sistemático
Negativo
Sin FA Confirmación de FA Considerar repetir el cribado
Iniciar tratamiento con ACO

(se prefieren los ACO no AVK a
los AVK) según la puntuación
CHA2DS2-VASc
Figura 17. Cribado de la fibrilación auricular en los pacientes con diabetes. ACO no AVK: anticoagulantes orales no antagonistas a la vitamina
K; ACO: anticoagulantes orales; AVK: antagonista de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75 years (2 points),
Diabetes mellitus, Stroke or transient ischaemic attack (2 points), Vascular disease, Age 65–74 years, Sex category (female); ECG: electrocardiograma;
FA: fibrilación auricular.
En pacientes con diabetes y FA establecida, se recomienda la eficacia y la seguridad de los ACO no AVK, en comparación
el control de la frecuencia ventricular para disminuir los sín- con la warfarina, parecen mantenerse en los pacientes con FA y
tomas y prevenir las complicaciones relacionadas con la FA, diabetes, independientemente del riesgo basal de ictus o de la
mientras que los pacientes asintomáticos necesitan princi- presencia de otros factores de riesgo CV577,627-629.
palmente prevención tromboembólica. En aquellos pacientes
con síntomas persistentes a pesar del control adecuado o en Tabla de recomendaciones 23. Recomendaciones sobre
aquellos con disfunción del VI atribuible al mal control de la la fibrilación auricular en los pacientes con diabetes
frecuencia ventricular, deben intentarse estrategias de control
del ritmo, incluyendo cardioversión, tratamiento con antiarrít-
micos, y ablación con catéter, que es el manejo general en este
contexto independientemente de la diabetes600,615-617. Para más Cribado
información sobre el manejo de la FA, por favor, diríjase a la Se recomienda el cribado incidental de la FA con
Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación palpación del pulso o con ECG en pacientes de ≥65 I B
auricular y a los documentos publicados recientemente por la años577,611,630,631.
European Heart Rhythm Association577,600,613 . Se recomienda el cribado incidental de la FA con
palpación del pulso o con ECG en pacientes de <65
años (especialmente cuando haya otros factores de
8.1.3. Prevención del ictus en los pacientes con fibrilación riesgo presentes) ya que los pacientes con diabetes
I C
auricular y diabetes presentan FA más frecuentemente y a menor
edad577,611,631,632.
La estratificación del riesgo de ictus en pacientes con FA y dia-
betes debe seguir la puntuación CHA2DS2-VASc (Congestive HF, El cribado sistemático de la FA con ECG debe
considerarse en todos los pacientes de ≥75 años y en IIa B
Hypertension, Age ≥75 years [2 points], Diabetes mellitus, Stroke/
aquellos con alto riesgo de ictus577,633–635.
transient ischaemic attack [2 points], Vascular disease, Age [65–74
years], Sex category [female]). Tras la estratificación, la prevención Anticoagulación
del ictus (p. ej., con ACO) debe iniciarse en pacientes con >1 fac- Se recomiendan los anticoagulantes orales para
tor de riesgo600,618. La puntuación es probablemente más alta en prevenir el ictus en los pacientes con FA y diabetes
I A
pacientes con diabetes debido a la asociación común con otros y al menos un factor de riesgo adicional (CHA2DS2-
factores de riesgo para el ictus, como hipertensión arterial, edad VASc) para ictus636.
superior a 65 o 75 años, enfermedad vascular asociada o IC. En Para prevenir el ictus en la FA, se recomiendan los
diversos estudios se ha observado que la diabetes predice de for- ACO no AVK, excepto en pacientes con válvulas
I A
ma independiente el ictus en pacientes con FA619. Sin embargo, protésicas mecánicas o estenosis mitral de
la diabetes puede no ser un factor de riesgo significativo para el moderada a grave637.
ictus en los ancianos620. El Grupo de Trabajo Stroke in AF atribuyó La anticoagulación oral debe considerarse para
un RR de 1,7 (intervalo de confianza del 95%, 1,4– 2,0) para el ic- prevenir el ictus en pacientes con FA y diabetes, pero
tus en pacientes con FA y diabetes, así como un riesgo absoluto sin otro factor de riesgo CHA2DS2-VASc para ictus. IIa B
Esto incluye a los pacientes con DMT1 o DMT2 de
de ictus de 2-3,5% por año para los pacientes sin anticoagula-
<65 años638-640.
ción en la misma población621. Probablemente, la diabetes no es
el factor de riesgo independiente más fuerte para el ictus en la Se debe considerar utilizar una puntuación de riesgo
hemorrágico formal y estructurada (HAS-BLED) para
FA en comparación con otros factores de la puntación CHA2DS2-
identificar los factores de riesgo modificables y no
VASc, pero se incluye en esta estratificación del riesgo, dando un modificables en pacientes con diabetes y FA, y para
IIa B
punto como la mayoría de otros factores600,618,622–624. El aumento identificar a pacientes que necesiten un seguimiento
del riesgo de ictus asociado con la FA y la diabetes es similar en más exhaustivo641-643.
la DMT1 y en la DMT2 excepto quizás este ligeramente aumenta-
do en DMT2 comparado con pacientes con DMT1 de <65 años. El ACO no AVK: anticoagulantes orales no antagonistas a la vitamina K;
AVK: antagonista de la vitamina K; CHA2DS2-VASc: Congestive heart
riesgo de ictus en pacientes con diabetes y FA puede aumentar
failure, Hypertension, Age ≥ 75 years (2 points), Diabetes mellitus, Stroke or
con la mayor duración de la diabetes, mayores niveles de HbA1c transient ischaemic attack (2 points), Vascular disease, Age 65–74 years, Sex
y más comorbilidades asociadas con la diabetes, como la nefro- category (female); DMT1: diabetes mellitus tipo 1; DMT2: diabetes mellitus
patía y la retinopatía625,626. tipo 2; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; HAS-BLED,
Paralelamente al inicio de los ACO, se debe utilizar una es- Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or
cala de riesgo clínico de hemorragia, como HAS-BLED (Hyper- predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (>65 years),
tension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or Drugs/alcohol concomitantly.
predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly [>65
a
b
Nivel de evidencia.
years], Drugs/alcohol concomitantly) para identificar a los pacien-
tes con riesgo de hemorragia y, más importante, para tratar los
potenciales factores de riesgo de hemorragia reversibles (que 8.2. Arritmias ventriculares y riesgo de muerte
deben tenerse en cuenta en todos los pacientes independiente-
súbita cardiaca en la diabetes
mente de su puntuación HAS-BLED)600. Debido al aumento del
riesgo de eventos CV adversos en pacientes con diabetes, una re- En comparación con la población general, los pacientes con dia-
ducción similar del RR con ACO generalmente se traduce en una betes tienen un riesgo aumentado tanto de MSC como de muer-
RAR mayor en la población con diabetes577. Los beneficios sobre te súbita no cardiaca575,615,644–646. En un metaanálisis de 14 ensayos
con 346.356 pacientes y 5.647 casos de MSC, el riesgo de MSC fue nes, presíncope o síncope) deben someterse a una evaluación
del doble para los pacientes con diabetes en comparación a los diagnóstica en mayor profundidad576. Los pacientes con dia-
pacientes sin diabetes (HR ajustadas 2,25; intervalo de confian- betes y extrasístoles ventriculares, episodios de taquicardia
za del 95%, 1,70–2,97)647. Sin embargo, los pacientes con diabetes ventricular no sostenida o síntomas sugestivos de IC deben ser
también mostraron un riesgo de casi el triple de muerte súbita examinados en busca de cardiopatía estructural subyacente y
no cardiaca que los pacientes sin diabetes (HR ajustadas 2,90; su elegibilidad para la implantación de un DAI debe ser eva-
intervalo de confianza del 95%, 1,89–4,46)646. Los hombres de to- luada. Este es un principio general para el manejo de los pa-
das las edades tienen un riesgo mayor de MSC que las mujeres, cientes con IC independientemente de su estado diabético658.
pero en presencia de diabetes, el riesgo de MSC es mayor tanto En caso de arritmias ventriculares sostenidas, generalmente se
en hombres como en mujeres575,615,644–646,648. requiere el diagnóstico de cardiopatía estructural subyacente
Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia se asocian de con técnicas de imagen y coronariografía si no se pueden iden-
forma independiente con el aumento del riesgo de arritmias tificar factores desencadenantes obvios, como el desequilibrio
ventriculares649. La hipoglucemia inducida por insulina se ha electrolítico48,576,658.
asociado con muerte nocturna (también conocida como “síndro- Aunque las arritmias cardiacas no se investigaron especí-
me de muerte en la cama”) en la DMT1, y se informó de muertes ficamente en los ensayos LEADER y EMPA-REG OUTCOME, el
arrítmicas en diversos ensayos de DMT2187,576,650–654. La nefropatía efecto antiarrítmico de estos fármacos (quizás mediado por
diabética también puede tener un papel en los mecanismos aso- la estimulación de secreción de glucagón o el aumento de los
ciados a arritmias de la muerte súbita en este contexto655. cuerpos cetónicos en sangre, que puede tener efectos de supre-
Las arritmias asociadas a hipoglucemias son difíciles de do- sión simpática) se cree que contribuye a la reducción del riesgo
cumentar, pero estudios observacionales con MCG y monitori- de muerte CV71,72. En el ensayo DAPA-HF, la dapagliflozina re-
zación con Holter en pequeñas cohortes con DMT2 mostraron dujo el riesgo del criterio de valoración compuesto de arritmia
que los episodios de hipoglucemia son comunes, generalmen- ventricular grave, parada cardiaca reanimada o muerte súbita
te asintomáticos, y se asocian con varias arritmias656,657. En en un 21% en pacientes con ICFEr en comparación con place-
comparación con la hipoglucemia diurna, los episodios noctur- bo673. El beneficio se observó principalmente en los >9 meses
nos fueron más comunes y se asociaron con un mayor riesgo tras la aleatorización, lo que sugiere que los efectos beneficio-
de bradicardia o ectopia auricular, mientras que las arritmias sos de la dapagliflozina requieren tiempo y pueden involucrar
ventriculares fueron también comunes656,65. mecanismos celulares que ralenticen la progresión de la IC-
El uso de antiarrítmicos debe basarse en los principios y FEr674. Sin embargo, en un metaanálisis reciente se observó que
las precauciones generales relacionadas con el tratamiento la inhibición del SGLT2 no se asoció con un riesgo total menor
farmacológico de las arritmias cardiacas600,658. En pacientes de MSC o arritmias ventriculares en pacientes con DMT2 y/o IC
con diabetes y DAI, hay un aumento del riesgo de muerte en y/o IRC, aunque las estimaciones puntuales sugieren benefi-
los que reciben terapia apropiada en comparación con los que cios potenciales675.
no659. Por el contrario, los pacientes con diabetes pueden tener
un riesgo menor de terapia inapropiada o descarga del DAI, ya
que pueden ser más sedentarios y, por consecuencia, sufrir me- 9. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y DIABETES
nos taquicardias sinusales inducidas por el ejercicio, y también
presentan una menor incidencia de rotura de los cables600,658,659.
En estudios observacionales se ha informado de prolon- 9.1. Definición, clasificación y cribado
gaciones significativas del intervalo QT corregido (QTc) po- de la insuficiencia renal crónica
siblemente asociadas con complicaciones microvasculares,
patrones atípicos de alternancias en el microvoltaje de la onda La insuficiencia renal crónica tiene un gran efecto sobre la mor-
T, alteración de la variabilidad de la frecuencia cardíaca o tur- bilidad y la mortalidad globales676. La IRC se define como altera-
bulencia de la frecuencia cardiaca en pacientes con diabetes, ciones de la estructura o la función renales, presentes durante
pero ninguna de estas pruebas debe llevarse a cabo de forma >3 meses, con implicaciones para la salud. Se divide en catego-
rutinaria para estratificar el riesgo de arritmias ventriculares rías de tasa de filtrado glomerular (TFG) y albuminuria677. El CKD
o MSC en la práctica clínica658,660–668. También puede haber un Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ha desarrollado ecuaciones
efecto directo tanto de la hiperglucemia como de la hipogluce- con alta exactitud para la TFG estimada (TFGe) según las de-
mia en el intervalo QTc669-671. Los mecanismos por los que la hi- terminaciones de creatinina ± cistatina C678. Una TFGe ≥60 ml/
perglucemia puede producir inestabilidad ventricular pueden min/1,73 m2 no constituye IRC excepto en presencia de albumi-
ser el aumento de la actividad simpática, el aumento del conte- nuria u otras evidencias de nefropatía (tabla 11)677. Sin embargo,
nido de calcio citosólico en los miocitos, o ambas672. El riesgo de una disminución persistente en la TFGe <60 ml/min/1,73 m2 (p.
eventos cardiacos generalmente se relaciona con cardiopatía ej. estadios G3-5) es suficiente para confirmar IRC. Este nivel de
subyacente más que con extrasístoles ventriculares669-671. TFGe se asocia con un aumento del riesgo de progresión de la
No existe un protocolo específico para el cribado de la MSC IRC y de ECV43,679,680. El estadio más avanzado de la IRC se carac-
en la diabetes, pero todos los pacientes con diabetes deben so- teriza por una TFGe <15 ml/min/1,73 m2 y recientemente se ha im-
meterse a evaluaciones frecuentes de los factores de riesgo CV plementado una nomenclatura que lo denomina “fallo renal”681.
o de cardiopatía estructural48,576,658. Los pacientes con diabetes Niveles así de bajos de TFGe pueden requerir el inicio de trata-
y síntomas sugestivos de arritmias cardiacas (p. ej., palpitacio- miento de sustitución renal (TSR)677.
Tabla 11. Categorías de clasificación KDIGO por tasa de filtrado nada con la insuficiencia renal crónica690,691. El manejo del riesgo
glomerular y cociente de albúmina-creatinina en orina con de ECV en pacientes con IRC y diabetes puede, por tanto, reque-
una tabla con colores para el riesgo de inicio del tratamiento rir múltiples intervenciones tanto de los factores de riesgo tradi-
de sustitución renal cionales como de los específicos para la IRC361,692-694.
Se debe ofrecer a todos los pacientes con diabetes e IRC las
Clasificación por albuminuria recomendaciones estándar sobre tabaquismo, nutrición y ejer-
Clasificación A1 <3 mg/ A2 3–30 mg/ A3
cicio45. Un IMC elevado se asocia de forma independiente con el
por TFGe (ml/ mmol mmol >30 mg/ mmol riesgo de IRC y las intervenciones conductuales para promover la
min/1,73m2) (<30 mg/g) (30– 300 mg/g) (>300 mg/g) pérdida de peso en personas con DMT2 reducen el riesgo de desa-
rrollar IRC de alto riesgo a largo plazo57,695,696. El manejo de las per-
G1 (≥90)
sonas con diabetes e IRC se basa, por tanto, en el inicio secuencial
G2 (60–89) y la titulación de las dosis de intervenciones farmacológicas con
G3a (45–59) eficacia demostrada (figura 18).
El tratamiento con estatinas reduce el riesgo de eventos
G3b (30–44)
ateroscleróticos graves (p. ej., muerte coronaria, IM no mortal,
G4 (15–29) ictus isquémico o revascularización coronaria) en pacientes
G5 (<15) con IRC, pero no reduce de forma significativa la progresión
de la IRC248,697-699. Los ensayos basados en tratamientos con es-
IRC: insuficiencia renal crónica; KDIGO, Kidney Disease: Improving Global tatinas, analizados conjuntamente en metaanálisis colabora-
Outcomes; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada. tivos, mostraron una tendencia de reducciones relativas más
Nótese que esta clasificación utiliza una ratio 1:10 para convertir la ratio pequeñas por mmol/l de reducción de c-LDL en los eventos
cociente de albúmina-creatinina en orina de mg/mmol a mg/g, pero la ratio
precisa es 1:8.84.
ateroscleróticos graves a mediada que la TFGe disminuye, con
El verde representa riesgo bajo (y no IRC si no hay evidencias estructurales beneficios poco claros en los pacientes en diálisis697. La dismi-
o histológicas de nefropatía). Para el riesgo de relativo a bajo (estimado en nución en la reducción del RR con una TFGe disminuida implica
0,04/1.000 pacientes-años). El amarillo representa un riesgo moderado que una reducción más intensiva del c-LDL es necesaria para
(al menos ∼5×), el naranja es alto riesgo (al menos ∼20×) y el rojo, muy maximizar los beneficios697. El objetivo en pacientes con IRC
alto riesgo (al menos ∼150×). El riesgo de muerte cardiovascular sigue y diabetes debe ser conseguir la mayor reducción absoluta de
aproximadamente el mismo patrón.
Tabla adaptada de las KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the
c-LDL que sea segura676,700.
Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Reproducida con el Cuatro grandes ensayos en los que participaron distintos
permiso de Elsevier677. tipos de pacientes con IRC han confirmado la seguridad de la
disminución intensiva del c-LDL con estatinas solas (atorvasta-
La albuminuria es un marcador temprano de nefropatía tina, rosuvastatina, fluvastatina) o con la combinación de dosis
y predice tanto el riesgo de fallo renal como de ECV indepen- moderadas de simvastatina con ezetimiba698,701–704. Aunque no
dientemente de la TFGe43,682. La nefropatía causada por diabe- hay un gran ensayo específico para los inhibidores de la PCSK9
tes es la primera causa de IRC a nivel mundial y se recomienda en pacientes con IRC, los análisis de subgrupos por estadios de
el cribado anual de los pacientes con diabetes676,677. Una mues- IRC en el ensayo FOURIER del inhibidor de la PCSK9 evolocu-
tra puntual de orina para determinar el CACu es un método mab descubrieron que el efecto sobre la disminución del c-LDL
eficiente en la identificación y la cuantificación de la albumi- se conservaba en pacientes con IRC estadio G3 y los beneficios
nuria677,683. Los cambios en el CACu o la disminución de la TFG CV en los eventos ateroscleróticos parecían no sufrir modifica-
se utilizan como criterio indirecto de valoración en los ensayos ciones por la TFGe basal399.
clínicos para nefroprotección, pero se necesitan evidencias Diversos medicamentos desarrollados para manejar el ries-
más definitivas para la reducción del riesgo de fallo renal en go de ECV o la hiperglucemia han mostrado reducciones en el
pacientes con diabetes que generalmente requieren criterios riesgo de la progresión de la IRC en grandes ensayos en los que
de valoración categóricos basados en una disminución sosteni- participaron pacientes con DMT2 e IRC (figura 18). Entre ellos se
da del ≥40% en la TFG684,685. incluyen inhibidores del SRA, inhibidores del SGLT2 y finereno-
na. Cada vez hay más evidencias de que estas intervenciones
deben iniciarse lo antes posible para prevenir el daño orgánico
9.2. Manejo del riesgo de enfermedad específico en pacientes de riesgo.
cardiovascular y fallo renal en los pacientes con El bloqueo del SRA con IECA (captopril) o ARAII (irbesar-
tán/losartán) previno el fallo renal en pacientes con diabetes
insuficiencia renal crónica y diabetes y nefropatía franca en ensayos específicos de resultados 705-707.
El riesgo de ECV aumenta progresivamente con menores nive- Los ARAII (irbesartán/telmisartán) también ralentizaron la
les de TFGe y, en los pacientes con IRC avanzada, las alteraciones progresión de microalbuminuria (albuminuria estadio A2) a
estructurales del corazón, la IC y la muerte súbita son caracte- nefropatía franca708,709. Por tanto, estos inhibidores del SRA se
rísticas típicas679,680,686–688. El aumento del riesgo de EC también recomiendan en pacientes con diabetes tan pronto como re-
acompaña a la IRC, generalmente con calcificación de las placas ciban el diagnóstico clínico de IRC. Combinar un ARAII con un
ateroscleróticas679,689. La calcificación vascular acelerada de la IECA, sin embargo, no se recomienda, ya que los grandes ensa-
media con aumento de la rigidez vascular también es una ca- yos han identificado un aumento del riesgo de hiperpotasemia
racterística de la IRC atribuible a la alteración del metabolismo y lesión renal aguda, sin beneficios adicionales demostrables
calcio-fosfato conocido como enfermedad óseo mineral relacio- de dicho “doble bloqueo” en el riesgo de fallo renal o ECV710.
Tratamiento de pacientes con DMT2 e IRCª
Para reducir el riesgo cardiovascular Para reducir el riesgo de fallo renal
Tratamiento con estatinas IECA o ARAII

(Clase I) (Clase I)
Para reducir el riesgo cardiovascular y de fallo renal
Inhibidores del SGLT2b Control de la PA Finerenona

Antihiperglucemiantes con beneficios cardiovasculares sugeridos
arGLP-1
Antihiperglucemiantes sin beneficios cardiovasculares demostrados o neutros
Metformina (si TFGe >30 ml/min/1,73 m2)
Inhibidor de la DPP-4
Insulina
Figura 18. Tratamiento farmacológico para la reducción del riesgo cardiovascular o de fallo renal en los pacientes con diabetes tipo 2
e insuficiencia renal crónica. ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II; arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al
glucagón tipo 1; CACu: cociente de albúmina-creatinina en orina; DMT2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; DDp-4:
dipeptidil peptidasa-4; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; IRC: insuficiencia renal crónica; PA: presión arterial; SGLT2:
cotransportador sodio-glucosa tipo 2; SRA: sistema renina-angiotensina. aEl tratamiento con estatinas reduce el riesgo CV en la IRC, mientras que
los IECA o los ARAII reducen el riesgo de fallo renal; los inhibidores del SGLT2, el control de la PA y la finerenona reduce tanto el riesgo CV como el
riesgo de fallo renal. Los inhibidores del SGLT2, los inhibidores del SRA y la finerenona son especialmente efectivos en la reducción del riesgo de
fallo renal en presencia de albuminuria (p. ej., CACu ≥3 mg/mmol [30 mg/g]; estadio A2 y A3). bCanagliflozina, empagliflozina o dapagliflozina.
Por el contrario, combinar un inhibidor del SGLT2 con un IECA en pacientes con TFGe 20–30 ml/min/1,73 m2 en el ensayo EM-
o un ARAII tiene beneficios claros sobre el riesgo de fallo renal y PA-KIDNEY153,542,543,712,713. EMPA-KIDNEY incluyó a 254 pacientes
de hospitalización por IC en pacientes con IRC y DMT2153.542. Los con TFGe <20 ml/min/1,73 m2 en la aleatorización y, una vez se ini-
ensayos CREDENCE, DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY controlados ció, los inhibidores del SGLT2 podían mantenerse hasta la nece-
con placebo tuvieron que interrumpirse precozmente por efica- sidad de TSR. Ya que los pacientes con TFGe disminuida tienen el
cia mientras probaban canagliflozina, dapagliflozina y empagli- mayor riesgo absoluto de progresión de nefropatía, los resulta-
flozina, respectivamente 153,543,711. En los tres ensayos se observó dos de estos ensayos apoyan iniciar los inhibidores del SGLT2 en
que las reducciones que el RR para la progresión de la nefropatía pacientes con IRC con una TFGe de hasta 20 ml/min/1,73 m2, con
no se veían modificadas por la TFGe basal, con beneficios claros continuación hasta la necesidad de TSR (a pesar de que la TFGe
baja disminuya sustancialmente el efecto de disminución de la 9.3. Presión arterial y control glucémico en los
HbA1c). Los metaanálisis de todos los ensayos a gran escala con
inhibidores del SGLT2 mostraron que los beneficios de estos me-
pacientes con diabetes e insuficiencia renal crónica
dicamentos en el riesgo de hospitalización por IC o muerte CV En pacientes con DMT2, la disminución de la PA reduce el ries-
no se ven afectados por la TFGe (a nivel de ensayo; figura 19)714. El go CV, con beneficios relativos similares en personas con y sin
inhibidor combinado de SGLT1/SGLT2 sotagliflozina se comparó IRC196,693,729. Las reducciones del RR para la ECV por disminuciones
con placebo en el ensayo SCORED en pacientes con DMT2 e IRC de la PAS de 10 mmHg son mayores en pacientes con una PAS ba-
(TFGe 25-60 ml/min/1,73m2). La sotagliflozina redujo el criterio sal de ≥140 mmHg, pero la reducción del riesgo de ictus y albumi-
de valoración primario compuesto del número total de muertes nuria es evidente con una mayor reducción de la PAS en aquellos
CV, hospitalizaciones por IC y consultas urgentes por IC en un pacientes con PAS <140 mmHg 196. Sin embargo, no está claro si la
26% frente a placebo (HR 0,74; intervalo de confianza del 95%, disminución moderada de la PAS elevada previene el fallo renal.
0,63–0,88; p < 0,001)150. Iniciar un inhibidor del SGLT2 con un IECA El efecto del control glucémico estricto, en comparación con el
o un ARAII, por tanto, se recomienda en pacientes con DMT2 tras control estándar, sobre el riesgo de fallo renal tampoco está claro,
las primeras evidencias clínicas de IRC. En pacientes con DMT1 e pero este manejo reduce el riesgo de desarrollo o empeoramiento
IRC, la falta de grandes ensayos con seguimiento suficiente crea de la nefropatía diabética basada en la determinación de albumi-
una laguna de evidencias sobre si los beneficios absolutos de los nuria132,133,730. Se recomiendan objetivos personalizados de HbA1c
inhibidores del SGLT2 en el fallo renal y en los resultados de ECV de 6,5-8% (48−64 mmol/mol) para las personas con diabetes e IRC,
se ven superados por el riesgo absoluto de cetoacidosis con inhi- y el un objetivo de <7,0% (<53 mmol/mol) se sigue recomendan-
bidores del SGLT2715,716. do para reducir las complicaciones microvasculares, siempre que
Los ARM reducen la PA y la albuminuria en pacientes con sea posible132,133. Con una TFGe por encima de 30 ml/min/ 1,73 m2,
IRC717. Los ensayos controlados con placebo FIDELIO-DKD (Ef fica- se puede emplear metformina con el ajuste apropiado de la dosis,
cy and Safety of Finerenone in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus pero con una TFGe por debajo de 30 ml/min/1,73 m2, la metformi-
and Diabetic Kidney Disease) y FIGARO-DKD (Ef ficacy and Safety of na generalmente debe interrumpirse para evitar el riesgo de aci-
Finerenone in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus and the Clini- dosis láctica debido a su acumulación731,732.
cal Diagnosis of Diabetic Kidney Disease) demostraron que, para el En la IRC, el control de la HbA1c puede ser menos fiable cuando
ARM no esteroideo finerenona, estos efectos se traducen en una la TFGe es <30 ml/min/1,73 m2, y el autocontrol o la MCG pueden
reducción del riesgo de fallo renal y una reducción de los criterios ayudar a conseguir los objetivos glucémicos estrictos de forma se-
de valoración CV combinados de muerte CV, IM no mortal, ictus gura en estos pacientes45.
no mortal y hospitalización por IC en pacientes con IRC y DMT2 Otra estrategia potencial para conseguir los objetivos glu-
tratados con las dosis máximas de IECA o ARAII718-720. El ensayo cémicos en pacientes con IRC es el uso de arGLP-1. Extrapolan-
FIDELIO-DKD demostró una reducción del riesgo del criterio de do evidencias de ensayos con pacientes con DMT2, se sugiere
valoración renal categórico, un criterio de valoración compues- que los arGLP-1 mejoran el control glucémico de forma segura
to primario de fallo renal, disminución sostenida de la TFGe de y pueden reducir el peso y el riesgo CV en pacientes con IRC164.
al menos el 40% o muerte por causas renales, en pacientes con Un metaanálisis de los ensayos con arGLP-1 (lixisenatida, li-
TFGe 25–60 ml/min/1,73 m2 y CACu 34– 567 mg/mmol (30–5.000 raglutida, semaglutida, exenatida, albiglutida, dulaglutida y
mg/g) o TFGe 60–75 ml/min/1,73 m2 con CACu 34–567 mg/mmol efpeglenatida) mostró que disminuyen favorablemente los
(300–5.000 mg/g; TFGe media 43 ± 13 ml/min/1,73 m2; CACu me- niveles de albuminuria en la DMT2, y algunos arGLP-1 también
dio 96 mg/mmol [852 mg/g])719. disminuyen los eventos cardiacos graves en los pacientes con
La información sobre la seguridad y la eficacia de combinar antecedentes de ECV o con alto riesgo CV164. El tamaño de la
ARM con inhibidores del SGLT2 en la IRC es limitada y solo el reducción del RR en los eventos cardiacos graves parece simi-
∼4% del ensayo FIDELIO-DKD, el ∼8% del ensayo FIGARO-DKD, lar en personas con y sin TFGe reducida164. La dulaglutida se ha
el ∼5% del ensayo DAPA-CKD y ningún participante del ensayo probado en pacientes con DMT2 e IRC estadios G3-4. Resultó
CREDENCE recibieron esta combinación153,718,719,721. Los análisis de tan efectiva en la disminución de la HbA1c como la insulina
subgrupos con pacientes que recibieron ARM e inhibidores del glargina, pero también conllevó pérdida de peso, menores ta-
SGLT2 sugieren que el uso combinado no modifica los resulta- sas de hipoglucemias sintomáticas y la ralentización de la dis-
dos de seguridad de los ensayos importantes150,189,722–726. Los en- minución de la TFGe en comparación con la insulina glargina733.
sayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD excluyeron a pacientes con Los beneficios de los arGLP-1 en el riesgo de fallo renal todavía
niveles de potasio >4,8mmol/l ya que los ARM causan hiperpo- tienen que confirmarse y, actualmente, una evaluación defini-
tasemia718,719. La combinación de inhibidores del SRA y SGLT2 no tiva de la semagluida está en marcha en el ensayo FLOW (Effect
parece causar hiperpotasemia y una de las hipótesis es que los of Semaglutide Versus Placebo on the Progression of Renal Impair-
inhibidores del SGLT2 reducen el riesgo de hiperpotasemia grave ment in Subjects With Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease),
en usuarios de ARM con IC153,542,710,723,724,727,728. Por tanto, la finere- con 3.535 pacientes con DMT2 e IRC albuminúrica734.
nona se recomienda junto con un inhibidor del SRA en pacientes Una alternativa a los arGLP-1 en la IRC son los inhibidores de
con DMT2 y TFGe >60 ml/min/1,73 m2 con CACu ≥34 mg/mmol la DPP-4. La linagliptina disminuye de forma segura la HbA1c en
(≥300 mg/g) o TFGe 25–60 ml/min/1,73 m2 y CACu ≥3 mg/mmol pacientes con DMT2 e IRC, pero no reduce el riesgo de ECV o de
(≥30 mg/g), con el control apropiado del potasio718,719. fallo renal180.
Diabetes Sin diabetes
Alto riesgo cardiovascular ateroscleróticoª
Progresión de la nefropatía
TFGe media: 80 ml/min/1,73m2
5 0,6 Lesión renal aguda
0,3
0 Muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca
-5 -2 -1
Cetoacidosis
Eventos evitados o -10 -5
causados por 1.000 -15 Amputación de extremidad inferiorb
pacientes-años en -20
los grupos con
-25
inhibidores del
SGLT2 -30
-35
-40
-45
Tasa media en la 4 4 21 0,2 4
población con placebo
Insuficiencia cardiaca estable
TFGe media: 61 ml/min/1,73m2 TFGe media: 64 ml/min/1,73m2

5 0,5 1,0 c 0,0
0
-5 -2
Eventos evitados o -10 -6 -4 -5
causados por 1.000 -15
los grupos con -25
inhibidores del
SGLT2 -30 -23
-35
-40 -34
-45
16 23 148 0,5 6 7 17 104 1,0
Tasa media en la
Insuficiencia renal crónica
TFGe media: 45 ml/min/1,73m2 TFGe media: 40 ml/min/1,73m2

c
5 1,3 1,1 0,0
0
-5 -2
-4 -5
Eventos evitados o -10
causados por 1.000 -15 -11 -11
los grupos con -15
-25
inhibidores del
SGLT2 -30
-35
-40
-45
29 19 47 1,2 7 48 16 11 0,6
Tasa media en la
Figura 19. Beneficios y daños absolutos de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en los pacientes con y sin diabetes. RR: riesgo
relativo; SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada. Los efectos absolutos en los grupos específicos
de pacientes se estimaron aplicando el RR del subgrupo específico de diabetes a la tasa media de eventos en los grupos de placebo (primer
evento solo). Las cifras negativas indican eventos evitados por la inhibición de SGLT2 por 1.000 pacientes-años. Las barras de error representan
el error estándar en las cifras de eventos evitados o causados, estimados con la incertidumbre en el RR. Se aportan los valores medios de la
TFGe para las poblaciones del ensayo combinadas por grupo de pacientes y estado diabético. Las tasas de eventos medias en la población con
placebo son el número absoluto de eventos por 1.000 pacientes-años en los grupos de placebo de todos los ensayos en la subpoblación relevante.
a
Además, se observaron dos (error estándar 0,5) infartos de miocardio menos por 1.000 pacientes-años de tratamiento con inhibidores del SGLT2
en el grupo con diabetes y alto riesgo aterosclerótico vascular. bLos RR para determinar los efectos absolutos para la amputación de extremidades
inferiores incluyeron el ensayo CANVAS. cNo hubo suficientes cetoacidosis para estimar los efectos absolutos. Figura adaptada del Nuffield
Department of Population Health Renal Studies Group and SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium. Artículo de acceso abierto
distribuido bajo los términos de la licencia Commons CC-BY License. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/714
9.4. El papel del tratamiento antitrombótico con insuficiencia renal crónica y diabetes
y las estrategias invasivas en el manejo de la Recomendaciones Clasea Nivelb
enfermedad aterosclerótica en los pacientes con Se recomienda la disminución intensiva del c-LDL con
I A
diabetes e insuficiencia renal crónica una combinación de estatina/ezetimibac,697,698.
Una dosis baja de ácido acetilsalicílico (75-100 mg una vez al Se recomienda un objetivo de PA ≤130/80 para reducir
I A
el riesgo de ECV y albuminuria196.
día) está indicada en pacientes con diabetes y/o IRC y EA 325. En
la prevención primaria de la EA en DMT2 e IRC, deben consi- Se recomiendan objetivos personalizados de HbA1c
derarse los riesgos y los beneficios de una dosis baja de ácido 6,5–8,0% (48–64 mmol/mol), con un objetivo de <7,0%
I A
(<53 mmol/mol) para reducir las complicaciones
acetilsalicílico291,292,325,735. La IRC se asocia con aumento de la EA
microvasculares siempre que sea posible132,133.
y del riesgo hemorrágico y, por tanto, los efectos netos de una
dosis baja de ácido acetilsalicílico (75 mg una vez al día) en la Se recomiendan las dosis máximas toleradas de IECA
I A
o ARAII705-709.
IRC (estadios G3-G4 o G1-G2 con albuminuria) sin EA se están
estudiando en el gran ensayo abierto ATTACK (Aspirin to Target Se recomienda un inhibidor del SGLT2 (canagliflozina,
Arterial Events in Chronic Kidney Disease)679,736,737. El beneficio neto empagliflozina o dapagliflozina)d en pacientes con
I A
DMT2 e IRC con una TFGe ≥20 ml/min/1,73 m2 para
de una dosis baja de rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día) en el reducir el riesgo de ECV y fallo renal150,153,542,543,711,714,715.
riesgo aterotrombótico frente al hemorrágico también se está
analizando en el gran ensayo controlado con placebo TRACK Se recomienda la finerenona junto con un IECA o un
ARAII en pacientes con DMT2 y TFGe >60 ml/ min/1,73
(Treatment of Cardiovascular Disease with Low Dose Rivaroxaban in m2 y CACu ≥30 mg/mmol (≥300 mg/ g) o TFGe 25-60 I A
Advanced Chronic Kidney Disease), en el que participan personas ml/ min/1,73 m2 y CACu ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) para
con IRC estadio G4-G5 con alto riesgo de ECV debido a la diabe- reducir los eventos CV y el fallo renal718-720.
tes, edad >65 años o antecedente de EA738. Se recomienda un arGLP-1 con una TFGe >15 ml/
Las estrategias invasivas frente al tratamiento médico para min/1,73 m2 para conseguir un control glucémico
la EC estable moderada o grave en la IRC se han analizado en adecuado, debido al bajo riesgo de hipoglucemia y a I A
el ensayo ISCHEMIA-CKD (International Study of Comparative los efectos beneficiosos sobre el peso, el riesgo CV y la
Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches–Chronic albuminuria164.
Kidney Disease), en el que el 57% (444/777) de los participantes Se recomienda una dosis baja de ácido acetilsalicílico
tenían diabetes 739. El ensayo se llevó a cabo en paralelo con el (75-100 mg una vez al día) en los pacientes con IRC y I A
gran ensayo ISCHEMIA740. Cuando se consideran los resultados EA325,735.
de ambos ensayos juntos, en el ISCHEMIA-CKD se sugiere que Se recomienda que los pacientes con diabetes se
un primer enfoque conservador con tratamiento médico inten- sometan a cribados rutinarios de nefropatía con
I B
sivo para majear la EC estable es apropiado para los pacientes determinación de TFGe definida por CKD-EPI y
CACu43,678,745.
con diabetes y una TFGe <30 ml/min/1,73 m2.739 El ensayo ISCHE-
MIA-CKD no logró replicar los beneficios antianginosos de la Se recomienda el tratamiento médico intensivo o
estrategia invasiva observada en ISCHEMIA, pero estos benefi- una estrategia inicial invasiva en personas con IRC,
I B
diabetes y EC estable moderada o grave, debido a los
cios no deben descartarse debido a un menor poder estadísti- resultados similarese,740,746.
co739,740. También cabe destacar que los pacientes con IM agudo,
Se puede considerar la interconsulta con nefrólogos
EC inestable o niveles inaceptables de angina se excluyeron de
para manejar los niveles elevados de fosfato sérico,
ambos ensayos, lo que significa que el manejo óptimo de estas otras evidencias de enfermedad óseo mineral IIb C
enfermedades en pacientes con IRC todavía podría incluir una relacionada con la insuficiencia renal crónica o
estrategia intensiva (sección 6). anemia renal.
El fosfato sérico podría aumentar en la IRC avanzada (p. ej., No se recomienda combinar ARAII con IECA710. III B
TFGe <30 ml/min/1,73 m2) y se asocia con un aumento del riesgo
de ECV694. La disminución del fosfato, el control de la hormona ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II; arGLP-1: agonistas del
paratiroidea y el mantenimiento normal de los niveles de cal- receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; c-LDL: colesterol unido a
lipoproteínas de baja densidad; CACu: cociente de albúmina-creatinina en
cio es una práctica normal en nefrología a pesar de la falta de
orina; CKD-EPI, chronic kidney disease epidemiology; CV: cardiovascular; DMT2:
evidencias definitivas sobre su efecto en el riesgo de ECV691,741. diabetes mellitus tipo 2; EA: enfermedad aterosclerótica; EC: enfermedad
Algunas evidencias sugieren que la dosis de quelante de fosfato coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; HbA1c: hemoglobina
basado en calcio debe limitarse742,743. En los pacientes con DMT2 glicosilada; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; IRC:
e IRC, la corrección de la anemia renal mejora la calidad de vida, insuficiencia renal crónica; PA: presión arterial; SGLT2: cotransportador
pero no reduce el riesgo de ECV y puede aumentar el riesgo de ic- sodio-glucosa tipo 2; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.
a
tus744. Se debe consultar con los nefrólogos cómo tratar los nive- b
Nivel de evidencia.
les elevados de fosfatos séricos (>1,5 mmol/l) y otras evidencias c
Pocas evidencias de beneficios en pacientes con diálisis.
de enfermedad óseo mineral relacionada con la insuficiencia re- d
La sotagliflozina reduce el riesgo CV, pero no ha demostrado una reducción
nal crónica y anemia renal (p. ej., hemoglobina <10 g/dl). del riesgo de fallo renal.
e
Los criterios de valoración primarios y secundarios principales del ensayo
ISCHEMIA-CKD fueron un compuesto de “muerte o infarto de miocardio no
Tabla de recomendaciones 24. Recomendaciones para los pacientes mortal” y “muerte, infarto de miocardio no mortal u hospitalización por angina
inestable, insuficiencia cardiaca o parada cardiaca reanimada”, respectivamente.
10. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Aunque el 20-30% de los pacientes con diabetes presentan
Y/O AÓRTICA Y DIABETES EEII, más de la mitad no presentan síntomas clínicos760. Por tan-
to, el cribado y el diagnóstico tempranos son importantes para
instaurar el tratamiento lo antes posible y prevenir amputaciones
10.1. El impacto de la diabetes en la aterosclerosis mayores. La evaluación clínica incluye los antecedentes médicos,
periférica la evaluación de los síntomas, la palpación de los pulsos periféri-
cos y a la evaluación del color de la piel y la temperatura. Además,
La diabetes es uno de los factores de riesgo más importantes es importante evaluar la neuropatía, aunque la sensibilidad del
para el desarrollo y la progresión de la aterosclerosis747-751. El examen clínico es limitada761. Por tanto, el cribado de la EEII está
número de pacientes con aterosclerosis asociada con diabetes indicado en pacientes con diabetes y úlcera del pie747,761. Faltan
aumenta constantemente junto con el aumento del número de evidencias sobre la frecuencia del cribado de EEII en pacientes con
pacientes a nivel mundial. La aterosclerosis periférica incluye la diabetes, pero parece recomendable evaluar la perfusión de las
EEII y a la aterosclerosis carotídea. piernas de forma regular.
Un índice tobillo-brazo (ITB) ≤0,90 confirma el diagnóstico de
10.1.1. Diabetes y enfermedad arterial de las extremidades EEII con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 95% en
inferiores todas las poblaciones760,762. Sin embargo, la precisión del ITB es
menor en pacientes con diabetes762,763. Además de con EEII, un ITB
El impacto de la diabetes es distinto en los distintos territorios ≤0,90 (o >1,40) se asocia con un aumento del riesgo de muerte y
vasculares747. La fuerte correlación entre la EEII y la diabetes está eventos CV762,763. La medición del ITB puede ser difícil por la calcino-
bien establecida747-749. Hasta el 30% de los pacientes con claudica- sis de la media (TBI >1,40), y en este caso, otras pruebas pueden ser
ción intermitente y el ∼50–70% de los pacientes con isquemia crí- útiles para confirmar el diagnóstico de EEII, incluyendo el análisis
tica de las extremidades (ICE) tienen diabetes750,752. Los pacientes de onda Doppler de las arterias del tobillo o el índice dedo-brazo
con diabetes y EEII presentan características anatómicas y mor- (IDB), que puede ser útil porque la calcinosis medial apenas afecta
fológicas específicas, que son importantes para el tratamiento a las arterias digitales. Un IDB <0,70 confirma la EEII747,763.
adicional753. Los pacientes con diabetes presentan oclusión de las En pacientes con claudicación intermitente, la ergometría en
arterias por debajo de la rodilla más frecuentemente que otros cinta puede ser útil para evaluar la distancia de deambulación747.
pacientes sin diabetes. Además, la calcificación grave, como la El escáner dúplex es la técnica de imagen de primera línea para
esclerosis de la media y el desarrollo de circulación colateral, es confirmar la EEII y se debe llevar a cabo al menos cuando la revas-
típica en estos pacientes753. cularización esté indicada. La angiografía con resonancia magné-
En comparación con los pacientes sin diabetes, los pacientes tica y la angioTAC también pueden ser útiles para determinar el
con diabetes desarrollan EEII con menor edad y tienen una pro- tratamiento posterior (figura 20).
gresión más rápida de la EEII, con más pacientes que presentan Debido a la alta carga de comorbilidades en pacientes con dia-
ICE. La duración larga de la diabetes, el mal control glucémico, la betes, la cooperación interdisciplinaria es crucial. El tratamiento
coexistencia de factores de riesgo CV, y otros daños orgánicos es- médico de la EEII en pacientes con diabetes no difiere del reco-
pecíficos (p. ej., proteinuria) aumentan la prevalencia de la EEII751. mendado para pacientes con EA en general, que incluye inhibido-
Además, los pacientes con microangiopatía tienen mayor riesgo res del SGLT2 y arGLP-1747,757,764,765. Aun así, debe mencionarse que
de ICE y de amputación mayor 754,755. En un estudio de cohortes con para el inhibidor del SGLT2 canagliflozina, el riesgo de amputación
125.674 participantes, la presencia de enfermedad microvascular, aumentó en el ensayo CANVAS, un resultado que no se ha replica-
como retinopatía, nefropatía o neuropatía, aumentó de forma in- do en el ensayo CREDENCE, en el que se comparó canagliflozina
dependiente el riesgo de amputación754. con placebo en pacientes con DMT2 e IRC, ni tampoco en los en-
Para los pacientes con úlcera del pie diabético (o pie diabéti- sayos específicos de resultados cardiovasculares con otros inhi-
co), el riesgo de muerte a los 5 años es 2,5 veces mayor que en pa- bidores del SGLT2151. De todas formas, según los requisitos de la
cientes con diabetes sin úlcera del pie diabético752,756. En pacientes Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos
con diabetes, el dolor generalmente está enmascarado debido a la (FDA), el riesgo de amputación con canagliflozina se describe en el
neuropatía periférica con disminución de la sensibilidad al dolor. apartado Precauciones del prospecto. Existen debates sobre si se-
Por tanto, la aterosclerosis generalmente está avanzada cuando ría preferible el uso de arGLP-1 en pacientes con EEII. Los ensayos
se diagnostica. La ICE es la presentación clínica de la enferme- activos en la actualidad podrían arrojar más información.
dad avanzada, caracterizada por dolor isquémico en reposo. Sin Datos recientes muestran que la combinación de una dosis
embargo, algunos pacientes con diabetes pueden no presentar baja de ácido acetilsalicílico y rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día
dolor. En la Guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tratamiento de la en- reduce los eventos cardiacos graves y los eventos adversos en las
fermedad arterial periférica y en la 2019 Global Vascular Guidelines on extremidades, incluyendo amputación, en comparación con ácido
the management of chronic limb-threatening ischaemia se propuso la acetilsalicílico y placebo, especialmente en pacientes con EAP766.
clasificación WIfI (Wound [herida]; Ischemia [isquemia]; foot infec- Un análisis de subgrupos de pacientes con EEII mostró unas tasas
tion [infección del pie]) para estratificar el riesgo de amputación significativamente más elevadas de eventos cardiacos graves y
y los potenciales beneficios de la revascularización (material su- eventos adversos graves en las extremidades en comparación con
plementario en línea, tabla S17)747,757,758. Los pacientes con diabetes pacientes con EC y un beneficio mayor con el tratamiento com-
e ICE tienen un riesgo muy alto de amputación de extremidad binado767. La mejoría del pronóstico fue similar en pacientes con
inferior y heridas recurrentes. Todos estos factores aumentan el (44%) y sin diabetes. El número total de hemorragias aumentó,
riesgo de infección de las extremidades. pero las hemorragias mortales o críticas en órganos no.
Pacientes con diabetes
Cribado frecuente
Síntomas clínicos de EEII No
Sí
Etiología de EEII Exploración clínica ITB
Úlcera o herida Claudicación intermitente ≤0,9 o >1,4
Sí No
Exploración clínica Exploración clínica

IDBa
ITB (IDBª), PO2Tc ITB (IDBa)
Ecografía doppler
Ecografía doppler Ecografía doppler
Ergometría
Puntuación WIfI Ergometría
Posibilidad de cicatrización
EEII EEII
sin revascularización
Sí No Sí No Sí No
Tratamiento Búsqueda de otras causas para

Ejercicio de entrenamientob
de la heridab la deambulación limitada
Práctica diaria limitada

Cicatrización Cribado frecuente a pesar del ejercicio de
entramiento
Sí No Sí No
(Angiografía por resonancia
magnética o angioTAC adicionales)
Revascularización
Cribado frecuente/seguimiento
Figura 20. Cribado y manejo de la enfermedad arterial de las extremidades inferiores en los pacientes con diabetes. Angio-TAC: angiografía
por tomografía computarizada; EEII: enfermedad arterial de las extremidades inferiores; IDB: índice dedo brazo ITB: índice tobillo brazo; ARM:
angiografía por resonancia magnética; PO2Tc: presión de oxígeno transcutánea; WIfI: Wound (herida); Ischemia (isquemia); foot infection (infección
del pie). aIDB cuando ITB >1,4. bMás información sobre el manejo de las lesiones y el ejercicio de entrenamiento en las Guía ESC 2017 sobre el
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica747. cEmplear angiografía por resonancia magnética o angioTAC cuando la ecografía
doppler no sea suficiente para planear la revascularización.
Los pacientes con claudicación intermitente deben participar 10.2. Diabetes y aneurisma aórtico
en programas de entrenamiento (30-45 minutos, al menos tres ve-
ces por semana) ya que el ejercicio regular mejora la distancia de Las evidencias actuales muestran que las personas con diabetes
deambulación747. tienen un menor riesgo de desarrollar aneurisma aórtico en com-
En los pacientes con ICE, se debe intentar la revasculariza- paración con las personas sin diabetes759,775,776. Existen diferentes
ción siempre que sea posible, y la amputación solo debe consi- mecanismos en debate, incluyendo los efectos del volumen de
derarse cuando las opciones de revascularización fracasen768. En la matriz extracelular, la glicosilación de la matriz extracelular, la
cuanto a la modalidad de revascularización, les referimos a las formación de productos finales de glicosilación, la inflamación, el
guías específicas. No se ha llevado a cabo un ensayo específico estrés oxidativo, y la biología de la trombosis intraluminal777. Ade-
sobre estrategias de revascularización en pacientes con diabe- más, algunos medicamentos utilizados en el tratamiento de la
tes. Sin embargo, una revisión de 56 estudios que incluían a pa- diabetes, como la metformina, parecen tener efectos protectores
cientes con diabetes sugirió una mayor tasa de recuperación de en el desarrollo de aneurismas aórticos abdominales.
la extremidad tras la revascularización (78-85% a 1 año) en com- Sin embargo, los aneurismas aórticos se asocian con ateros-
paración con el manejo conservador 768. Debido a la progresión clerosis y se recomienda la prevención secundaria basada en el
de la enfermedad, el seguimiento a largo plazo es muy impor- consenso de expertos.
tante en pacientes con diabetes y EEII769.
Tabla de recomendaciones 25. Recomendaciones sobre enfermedad
arterial periférica y aórtica en los pacientes con diabetes
10.1.2. Diabetes y enfermedad carotídea
Según los recientes resultados de ensayos en la comunidad, la Recomendaciones Clasea Nivelb
prevalencia de la diabetes se correlaciona linealmente con las Enfermedad arterial de las extremidades inferiores en los pacientes
placas carotideas, y los pacientes con diabetes presentaban con diabetes
aterosclerosis carotídea más avanzada que los pacientes sin
En pacientes con EEII sintomática, se recomienda el
diabetes 770. Según un estudio de cohortes prospectivo con 300 I A
tratamiento antiagregante plaquetario325.
pacientes, en el que se mostró una alta prevalencia de ateros-
clerosis carotídea, especialmente en hombres, se recomienda En pacientes con diabetes e ICE, se recomienda evaluar
I B
el cribado de pacientes varones con antecedentes de EC o ITB el riesgo de amputación; la puntuación WifI es útil747,758.
<0,85 771. Sin embargo, en pacientes con diabetes sin antece- Ya que los pacientes con diabetes y EEII tienen un
dentes de enfermedad cerebrovascular, las evidencias sobre la riesgo CV muy alto, se recomienda un objetivo de
I B
mejora de los resultados con cribado carotídeo son limitadas c-LDL de <1,4 mmol/l (<55 mg/dl) y una reducción del
c-LDL de al menos el 50%778,779.
y el cribado periódico no se recomienda747,772. La enfermedad
carotídea asintomática generalmente se trata de forma con- Se recomienda el cribado de EEII de forma regular
I C
servadora y el seguimiento del paciente se lleva a cabo con con una evaluación clínica y/o medición del ITB.
ecografía doppler. Se recomienda educar a los pacientes con diabetes
La revascularización carotídea debe considerarse en pa- sobre el cuidado de los pies, especialmente en
cientes asintomáticos con uno o más indicadores de aumento aquellos con EEII incluso si son asintomáticos.
del riesgo de ictus (antecedentes de accidente isquémico tran- El reconocimiento precoz de la pérdida de I C
tejido y/o infección y la derivación a un equipo
sitorio/ictus, infarto ipsilateral asintomático, progresión de la
multidisciplinario son obligatorias para mejorar la
estenosis, o placas de alto riesgo), y los casos en los que la tasa recuperación de la extremidad.
estimada perioperatoria de ictus o muerte sea <3% y la espe-
ranza de vida del paciente es >5 años. En pacientes sintomáti- Un ITB ≤0,90 confirma EEII, independientemente
de los síntomas. En los casos sintomáticos, se
cos, la revascularización carotídea está indicada si la estenosis recomienda la ecografía doppler como evaluación
I C
es >70% y se debe considerar si la estenosis es >50% asumiendo adicional.
que tasa estimada perioperatoria de ictus o muerte es <6%747.
Cuando el ITB es elevado (>1,40) se recomiendan
En cuanto al impacto de la diabetes en la revascularización
otras pruebas no invasivas, incluyendo el IDB o la I C
carotídea, un metaanálisis de 14 ensayos observacionales con ecografía doppler.
16.264 pacientes mostró que los pacientes con diabetes tienen
un riesgo mayor de ictus perioperatorio y muerte en compara- Se recomienda la ecografía doppler como el método
de imagen de primera línea para evaluar la anatomía
ción con los pacientes sin diabetes 773. El ensayo CREST (Carotid y el estado hemodinámico de las arterias en las
I C
Revascularization Endarterectomy versus Stenting) fue el único extremidades inferiores.
ensayo en el que se comparó la endarterectomía carotídea y el
En caso de ICE, se recomienda la revascularización
stent carotídeo y contó con participantes con diabetes (n = 759)
siempre que sea posible para salvar la I C
para el análisis de subgrupos 774. Aunque las tasas de estenosis extremidad747,758.
son bajas a los 2 años tras el stent carotídeo (6,0%) y la endar-
En pacientes con EEII crónica sintomática sin
terectomía carotídea (6,3%) la diabetes predice la reestenosis
alto riesgo de hemorragia, se debe considerar la
con ambas técnicas. combinación de una dosis baja de rivaroxabán (2,5 IIa B
Se puede encontrar más información sobre las estrategias mg dos veces al día) y ácido acetilsalicílico (100 mg
de revascularización en la Guía ESC 2017 sobre el diagnóstico y tra- una vez al día)766.
tamiento de la enfermedad arterial periférica.
Continúa
EC per se. En la misma línea, análisis recientes del Swedish National Dia-
betes Register evaluaron la significación pronóstica de 17 factores
En pacientes con diabetes y enfermedad carotídea, de riesgo para muerte, IM agudo, o ictus. De los 32.611 pacientes
se recomienda implementar el mismo proceso
diagnóstico y las mismas estrategias de tratamiento I C
con DMT1 en la cohorte de este registro sueco, el 5,5% falleció du-
(médico, quirúrgico o endovascular) que en los rante el curso de 10,4 años. Los mayores predictores de muerte y
pacientes sin diabetes. resultados CV fueron la HbA1c, la albuminuria, la duración de la
Aneurisma aórtico
diabetes, la PA sistólica, y la concentración de c-LDL788.
Por tanto, reducir el riesgo CV en pacientes con DMT1 se rela-
En pacientes con diabetes y aneurisma aórtico, ciona tanto con la reducción de la HbA1c como con el control de
se recomienda implementar el mismo proceso
diagnóstico y las mismas estrategias de tratamiento I C
otros factores de riesgo CV clásicos, incluyendo la PA y el c-LDL.
(médico, quirúrgico o endovascular) que en los Por ello, se recomienda el control de la glucosa con objetivos para
pacientes sin diabetes. la mayoría de los adultos con DMT1 según el consenso de la ADA y
la EAS: HbA1c <53 mmol/mol o <7,0%; glucosa preprandial 4,4–7,2
c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CV: cardiovascular; mmol/l o, 80–130 mg/dl; y glucosa posprandial 1-2h <10,0 mmol/l
EEII: enfermedad arterial de las extremidades inferiores; ICE: isquemia
crítica de las extremidades; IDB: índice dedo-brazo; ITB: índice tobillo brazo;
o <180 mg/dl13. La hipoglucemia debe evitarse, especialmente en
WIfI: Wound (herida); Ischemia (isquemia); foot infection (infección del pie). pacientes con complicaciones CV.
a
Clase de recomendación Los avances en la tecnología relacionada con la diabetes han
b
Nivel de evidencia inaugurado una nueva era en la práctica clínica, y el uso de la
MCG se ha extendido. La MCG mejora significativamente el con-
trol glucémico en la DMT1 al aportar información más detallada e
11. DIABETES TIPO 1 Y ENFERMEDAD introducir nuevos criterios de valoración incluyendo variabilidad
CARDIOVASCULAR glucémica y en tiempo en rango138.
Las estrategias de manejo deben adaptar los nuevos trata-
En esta sección se resumen las recomendaciones basadas en la mientos y tecnologías, cuando estén disponibles, de acuerdo a los
evidencia para el manejo efectivo de los factores de riesgo CV en deseos de la persona con diabetes.
pacientes con DMT1; pero no se aborda el control de los niveles
de glucosa, que debe seguir los principios de automanejo por el
paciente guiados por un equipo multidisciplinar para la diabetes 11.1. Evaluación del riesgo cardiovascular
según las recomendaciones clínicas de la EASD/ADA1. en la diabetes tipo 1
Las personas con DMT1 se enfrentan a un riesgo de mortalidad
En cuanto a los objetivos de tratamiento y los umbrales para otros
tres veces mayor en comparación con la población general, lo que
se traduce en una reducción de 11 años de la esperanza de vida. La factores de riesgo CV, una de las cuestiones críticas es la predic-
mortalidad por ECV representa el 30-44% de todas las muertes en ción del riesgo CV en pacientes con DMT1 sin ECV. La determina-
pacientes con DMT1780-784. ción del riesgo de EA en pacientes con DMT1 está menos estudiada
En el ensayo DCCT se analizó prospectivamente no solo el impac- que en los pacientes con DMT2.
to de una estrategia intensiva de tratamiento antihiperglucemiante En 2011, un estudio observacional en el que se utilizaron datos
en las complicaciones microvasculares en pacientes con DMT1, sino de 3.661 pacientes del Swedish National Diabetes Register se propuso
también la tasa de eventos macrovasculares a largo plazo. El estudio un modelo de riesgo de ECV a 5 años para utilizar en los pacientes
mostró que la terapia insulínica intensificada durante una media de con DMT1789. Más recientemente, el Steno Type 1 Risk Engine se validó
6,5 años redujo a la mitad la incidencia y la progresión de secuelas mi- externamente a 5 años, pero no cuenta con validación a 10 años790.
crovasculares, que se asociaron con una disminución significativa de La edad de inicio y la duración de la diabetes son los dos principales
la HbA1c en comparación con el tratamiento convencional126. Tras un factores de riesgo en la estimación del riesgo CV. Por tanto, los pa-
seguimiento medio de 17 años en el >90% de los pacientes que inicia- cientes diagnosticados con DMT1 a una edad temprana muestran
ron el estudio, el riesgo CV también se vio reducido significativamen- un aumento de la incidencia de ECV. Además, en un estudio sueco
te en un 42% en el grupo con estrategia intensificada y la reducción se ha enfatizado el exceso de mortalidad en pacientes diagnostica-
de la HbA1c durante los 6,5 primeros años se asoció significativamen- dos con DMT1 menores de 10 años, en comparación con aquellos de
te con una reducción del riesgo CV785. En el ensayo EDIC (Epidemiology 26-30 años791. Este concepto ha sido central en el ensayo Pittsburgh
of Diabetes Interventions and Complications) se sometió a los pacientes a Epidemiology of Diabetes Complications (EDC), que demostró que la
seguimiento durante 30 años y se concluyó lo siguiente: (i) la hiper- duración de la diabetes puede ser un factor de riesgo independien-
glucemia es el principal mediador modificable de complicaciones te para los eventos cardiacos graves791,792. Otros muchos factores de
tardías en la DMT1; (ii) los niveles casi normales de glucosa reducen riesgo relacionados con el manejo de la diabetes, incluidos el con-
el incidencia y la progresión de las complicaciones microvasculares, trol de la glucosa, la necesidad de insulina, el tabaquismo, la neuro-
como retinopatía, nefropatía y neuropatía; y (iii) el tratamiento inten- patía autonómica diabética, la disminución de la respuesta inmune,
sivo de la diabetes reduce las complicaciones CV en la DMT1786. y la resistencia a la insulina, deben tenerse en cuenta788.
Recientemente, el análisis de mediación y los modelos multi- Una reciente herramienta para la evaluación del riesgo, desarro-
variables del ensayo EDIC mostraron que la calidad de los ajustes llada según los Scottish/Swedish Diabetes Registry y validada en el Swe-
de los factores de riesgo tradicionales representa solo el ∼50% de dish National Diabetes Register puede aportar predicciones del riesgo
los efectos cardioprotectores de la mejora del control metabóli- individualizadas793. Esta herramienta para la predicción del riesgo de
co787. Aproximadamente el 40% de los efectos cardioprotectores EA a 10 años (https://diabepi.shinyapps.io/cvdrisk/) puede facilitar la
se asocian a la HbA1c o a las concentraciones elevadas de glucosa estimación del riesgo y las conversaciones con los pacientes con DMT1.
11.2. Manejo del riesgo cardiovascular ta un objetivo ADJUNCT ONE (The Efficacy and Safety of Liraglutide as
Adjunct Therapy to Insulin in the Treatment of Type 1 Diabetes), surgieron
Las similitudes entre las recomendaciones para la modificación de alertas sobre el aumento de las tasas de hipoglucemia sintomática e
los factores de riesgo en pacientes con DMT1 provienen del hecho de hiperglucemia con cetosis801. Otro ECA con pacientes con DMT1 tam-
que no hay evidencias directas de que la reducción del riesgo CV a poco mostró una reducción significativa en la HbA1c con liraglutida
través de la reducción de los factores de riesgo CV causales, como el
en comparación con placebo802. La adición de inhibidores del SGLT2,
c-LDL o la PA, difiera entre pacientes con DMT1 y DMT2. Sin embar-
pero en dosis menores a las generalmente utilizadas, a la terapia insu-
go, las recomendaciones se dan teniendo en cuenta que, en la ma-
línica en la DMT1 puede reducir la variabilidad de la glucosa y facilitar
yoría de los ensayos sobre resultados vasculares sobre lípidos, PA,
el control, reduciendo así las dosis de insulina y las hipoglucemias803.
antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, los pacientes con
Sin embargo, se ha informado de cetoacidosis con niveles más bajos
DMT1 fueron excluidos o muy pocos participaron. A continuación,
de glucosa, también conocida como “cetoacidosis euglucémica” en el
se resumen las recomendaciones de las respectivas secciones con
2-3% de los pacientes con DMT1 tratados con inhibidores del SGLT2804.
especial atención centrada en aspectos específicos o advertencias
Esta complicación es potencialmente letal.
que deben considerarse en los pacientes con DMT1794.
11.2.1. Ejercicio y estilo de vida 11.4. Protección renal en la diabetes tipo 1

Los datos sobre los efectos del ejercicio en la DMT1 no son conclu- Como en los pacientes con DMT2, los pacientes con DMT1 deben so-
sivos. La buena forma aeróbica mejoró la HbA1c en pacientes con meterse a cribados regulares de nefropatía con TFGe definida por
DMT1, pero no afectó al IMC, la PA o los lípidos795. CKD-EPI y CACu677. El bloqueo del SRA con un IECA previene el fallo
renal en los pacientes con DMT1 y nefropatía franca (sección 9)705,805.
11.2.2. Hipolipemiantes Los inhibidores del SRA, por tanto, se recomiendan en pacientes con
DMT1 tan pronto como el fallo renal se haga clínicamente evidente.
Las estatinas siguen siendo la piedra angular del tratamiento hi-
polipemiante. En pacientes con DMT1 de menor edad, el inicio pre-
coz de las estatinas puede estar justificado por la larga duración
Tabla de recomendaciones 26. Recomendaciones para
de la enfermedad, dos factores de riesgo adicionales, o microal-
los pacientes con diabetes tipo 1
buminuria. En el metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists’
Collaboration, también se incluyó a 1.446 pacientes con DMT1548. El
aumento de la absorción de colesterol en la DMT1 frente a la DMT2
puede explicar por qué la ezetimiba, un medicamento que direc- En pacientes con DMT1, se recomienda que el ajuste
tamente disminuye la absorción de colesterol, produce mayores de los antihiperglucemiantes siga los principios de
I C
automanejo por el paciente guiados por un equipo
reducciones del c-LDL en la DMT1 que en la DMT2796,797.
multidisciplinar.
Se recomienda evitar las hipoglucemias,
11.2.3. Presión arterial especialmente en pacientes con ECV establecida780-782.
I C
Las personas con DMT1 pueden beneficiarse de estrategias para el Se deben considerar las estatinas para disminuir el
control estricto de la PA. En un análisis reciente del ensayo EDC en c-LDL en adultos mayores de 40 años con DMT1 sin IIa B
pacientes sin EC conocida, se mostró que el umbral óptimo de PA antecedentes de ECV para reducir el riesgo CV787.
asociado con la reducción del riesgo de ECV fue de 120/80 mmHg en Se deben considerar las estatinas en los adultos menores
adultos jóvenes con inicio de la DMT1 en la infancia798. Se recomien- de 40 años con DMT1 y otros factores de riesgo de ECV o
IIa B
da la monitorización ambulatoria rutinaria de la PA para identificar daño orgánico microvascular o riesgo de ECV a 10 años
a los pacientes con hipertensión oculta, como se demostró en un en- ≥10% para reducir el riesgo de ECV787,788.
sayo finlandés en el que un cuarto de los pacientes con DMT1 tenían Se puede considerar el uso de los modelos de
hipertensión subyacente y aumento de la rigidez arterial799. predicción de riesgo escocés/sueco para estimar el IIb B
riesgo de ECV a 10 años en pacientes con DMT1793.
11.2.4. Tratamiento antiagregante plaquetario c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CV: cardiovascular;
DMT1: diabetes mellitus tipo 1; ECV: enfermedad cardiovascular.
Los antiagregantes plaquetarios pueden ser beneficiosos para las a
personas con DMT1 sin EA asintomática que tengan al menos un b
Nivel de evidencia.
factor de riesgo CV adicional importante800.
11.3. Antihiperglucemiantes distintos a la insulina 12. ATENCIÓN CENTRADA EN LAS PERSONAS

Los arGLP-1 o los inhibidores del SGLT2 no están actualmente indi- Se recomienda la atención centrada en las personas que anime
cados en pacientes con DMT1. y capacite a los pacientes a ser una parte activa en la resolución
Aunque los arGLP-1 y los inhibidores del SGLT2 reducen el riesgo de problemas806. La atención centrada en las personas, incluyendo el
CV en pacientes con DMT2 en los ensayos de resultados cardiovascu- proceso de toma de decisiones conjuntas, va más allá de mantener
lares, no existen datos similares para los pacientes con DMT1. Para los el consentimiento activo de la persona sobre las decisiones y su par-
arGLP-1, a pesar de mostrar potencial para la reducción de la HbA1c ticipación en el desarrollo del plan de tratamiento. Se trata de dar
y el peso en pacientes con DMT1 en el estudio de tratamiento has- forma al manejo de la enfermedad para mejorar la vida y la calidad
de vida relacionada con la salud de la persona806,807. Esto ayuda a las dieta sana, aumento de la actividad física y el ejercicio; ma-
personas a tomar mejores decisiones sobre la salud según sus pre- nejo de otras comorbilidades, como artritis, fallo renal, fra-
ferencias fundamentadas en colaboración con los profesionales de gilidad, y deterioro cognitivo, que aumentan el riesgo de
la salud806. La atención centrada en las personas requiere: interacción farmacológica; y manejo del peso, teniendo en
ʟ Identificar e integrar las necesidades del paciente, su contex- consideración los factores psicosociales817-826.
to y su cultura en las decisiones en los aspectos prácticos de ʟ Los equipos interdisciplinares que incluyen a la persona (así
la salud808-812. como sus cuidadores/familiares), médicos, enfermeras, tra-
ʟ La participación activa de la persona es imprescindible para el bajadores sociales, fisioterapeutas, especialistas en terapia
éxito del automanejo808. Esto incluye todo tipo de preferencias, ocupacional, nutricionistas, farmacéuticos, especialistas en
así como las necesidades físicas, psicosociales, conductuales, y actividad física y psicólogos, son efectivos para mejorar la
económicas en el desarrollo del plan de tratamiento808,813. Tam- comunicación y la colaboración y prevenir la ECV827,828. Los
bién consiste en la planificación de las comidas y de la activi- modelos de manejo preventivo más efectivos son aquellos en
dad física, el manejo de los síntomas, la monitorización de la los que se adopta un manejo del riesgo total (p. ej., aquellos
glucosa en sangre, los tratamientos médicos, y el manejo de los en los que se tratan todos los factores de riesgo que tienen
episodios de hipoglucemia e hiperglucemia, así como las con- un impacto en la salud CV) utilizando terapia conductual con
secuencias psicosociales, culturales y espirituales de los proble- planes de acción, educación, enfoques exhaustivos para crear
mas de salud814-816. objetivos y solucionar problemas, y terapias probadas, apo-
ʟ La motivación y el apoyo a la persona con diabetes, como: yadas por seguimiento frecuente, bien presencial o por telé-
apoyo para la deshabituación tabáquica, adopción de una fono y/o con intervenciones de salud digital820,829,830.
Seguimiento frecuente
Consultas presenciales
Telemedicina
Atención centrada
en el paciente
Personas con diabetes Equipo

Familiares/cuidadores interdisciplinario
Perspectivas culturales, de Médicos, enfermeras,

género, físicas, psicológicas, nutricionistas, psicólogos,
socioeconómicas y fisioterapeutas, etc.
espirituales
Comunicación, establecer
relaciones, educación,
capacitación, apoyo, resolución
holística y exhaustiva de
problemas y autocuidado
Figura 21. Enfoque centrado en las personas para pacientes con diabetes con o sin enfermedad cardiovascular.
Tabla de recomendaciones 27. Recomendaciones para la IRC. Las enfermedades no transmisibles son una de las princi-
la atención centrada en las personas en la diabetes pales cargas de los sistemas de salud y las sociedades en Europa y
muchas otras áreas del mundo. Por tanto, esperamos que la pre-
Recomendaciones Clasea Nivelb sente guía contribuya al objetivo fundamental de tratar la ECV y
Se recomiendan los programas de educación
el riesgo CV en pacientes con diabetes, mejorar el pronóstico de
estructurados para los pacientes con diabetes con estos pacientes y su calidad de vida relacionada con la salud.
el objetivo de mejorar el conocimiento, el control I A
de la glucosa, el manejo de la enfermedad y la
capacitación de los pacientes811,812,821.
14. MENSAJES CLAVE
Se recomienda la atención centrada en el paciente
para facilitar la toma de decisiones conjuntas
tomando en consideración las prioridades y los
I C Diagnóstico de la diabetes
objetivos de las personas822-824.
ʟ Un test de glucosa en ayunas o una determinación aleatoria
Se deben considerar las estrategias de capacitación alteradas, la HbA1c elevada o un test de sobrecarga de gluco-
individuales para mejorar la autoeficacia, el sa alterado confirman el diagnóstico de diabetes. Una única
IIa B
autocuidado y la motivación en pacientes con
diabetes825,826,831–834.
prueba alterada es suficiente en presencia de síntomas, mien-
tras que en ausencia de síntomas se requieren dos pruebas al-
a teradas para confirmar el diagnóstico.
Nivel de evidencia.
b
ʟ La diabetes sin diagnosticar es frecuente, especialmente en
pacientes con ECV. Por tanto, se recomienda el cribado de la
diabetes en todos los pacientes con ECV, incluyendo IC, con
13. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS HbA1c y/o glucosa en ayunas.
Las nuevas guías y recomendaciones clínicas para el tratamien-

Evaluación del riesgo cardiovascular
to de la DMT2 se basan en la atención centrada en el paciente
y en las evidencias. El cuadro clínico y el riesgo de complicacio- ʟ Se debe evaluar la presencia de EA o DOD grave en todos los
nes cardiorrenales, más que la HbA1c sola, son la base de las pacientes con diabetes.
decisiones de tratamiento personalizadas. Los principales ob- ʟ En pacientes con DMT2 sin EA sintomática o DOD grave, se
jetivos de tratamiento en los pacientes con diabetes y EA o alto debe calcular el riesgo de ECV a 10 años con SCORE2-Diabetes.
riesgo de complicaciones CV son la protección de los órganos y
la mejora del pronóstico (figura 1). Por tanto, la presente guía Estilo de vida
de la ESC sobre ECV y diabetes se basa en los datos exhausti-
vos de grandes ensayos de resultados cardiovasculares de los ʟ Para los fumadores, la deshabituación tabáquica es el princi-
últimos años. Para los pacientes con DMT2 y EA, ya hay muchos pal objetivo en la intervención del estilo de vida en pacientes
datos, pero la reducción del riesgo CV en los pacientes con EA con ECV y diabetes.
no está tan clara. Por tanto, para aportar recomendaciones ʟ Se debe incorporar la práctica de ejercicio a la vida de todos
para las estrategias de tratamiento con el objetivo de redu- los pacientes con ECV y DMT2 siguiendo la idea de que “cada
cir el riesgo CV en pacientes con DMT2 sin EA o DOD grave, la paso cuenta”.
existencia de una herramienta para la estratificación del riesgo ʟ En pacientes con obesidad y DMT2 con o sin ECV, la reducción
en estos pacientes es de máxima importancia. Por ello, se ha del peso corporal combinada con un aumento de la actividad
desarrollado una extensión de SCORE2 para la DMT2, llamada física diaria a través de sesiones de ejercicio estructuradas
SCORE2-Diabetes, para predecir el riesgo a 10 años de eventos son componentes del estilo de vida cruciales para la mejora
de ECV mortales y no mortales (IM, ictus) en cuatro regiones de del control metabólico, de la capacidad de ejercicio, y para
riesgo europeas para los pacientes sin EA o DOD63. reducir los resultados clínicos.
La implementación de la presente guía debe contar no solo en ʟ Una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva y/o
el uso de las herramientas educativas adecuadas desarrolladas frutos secos reduce la incidencia de los eventos CV graves en
por la ESC, incluyendo las propias guías de práctica clínica, sino pacientes con ECV.
también con la integración en sistemas de historias electrónicas y
en soluciones digitales para la salud. Objetivos glucémicos
Los datos basados en las evidencias de la presente guía, los ʟ El control glucémico intensivo reduce las microangiopatías a
mensajes claves y las lagunas en la evidencia en tanto que las ne- corto y largo plazo.
cesidades médicas requieren investigación en el futuro, deben ʟ El control glucémico intensivo reduce las complicaciones ma-
distribuirse a todos los responsables de la salud, legisladores, crovasculares a largo plazo (20 años).
políticos y al público en general. Se debe concienciar a nivel na- ʟ La hipoglucemia se asocia con resultados CV adversos y es
cional y europeo, incluyendo el Parlamento Europeo y las comi- mejor evitarla.
siones responsables.
Desde nuestro punto de vista, la presente guía puede ser un
punto de partida para el tratamiento de pacientes con múltiples
Tratamiento antihiperglucemiante
enfermedades, enfermedades comunes, enfermedades crónicas ʟ Las complicaciones de la EA son frecuentes en pacientes
y enfermedades no transmisibles, como la EA, la IC, la diabetes y con DMT2.
ʟ Se debe evaluar sistemáticamente el estado glucémico en to- ʟ Los betabloqueantes, los INRA/IECA, los AMR y los inhibido-
dos los pacientes con o de alto riesgo de ECV, ya que la diabe- res del SGLT2 se recomiendan como terapia básica para los
tes influye en muchas decisiones clínicas en cardiología. pacientes con ICFEr y diabetes.
ʟ Independientemente de la HbA1c basal o el tratamiento an- ʟ La empagliflozina y la dapagliflozina reducen el criterio de
tihiperglucemiante adicional, ciertos inhibidores del SGLT2 valoración combinado de muerte CV u hospitalización por IC
y los arGLP-1 reducen los eventos CV en pacientes con DMT2 en pacientes con IC y FEVI >40%.
con EA y/o DOD grave. ʟ Los antihiperglucemiantes combinados con inhibidores del
SGLT2 en pacientes con diabetes e IC reducen los resultados
relacionados con la IC.
Presión arterial
ʟ La saxagliptina y la pioglitazona aumentan el riesgo de hospi-
ʟ Los objetivos de PA se deben personalizar para los pacientes talización por IC en pacientes con diabetes e IC.
hipertensos.
ʟ El control óptimo de la PA reduce el riesgo de complicaciones Arritmias
micro y macrovasculares.
ʟ El control de la PA generalmente requiere politerapia con ʟ La FA es frecuente en pacientes con diabetes y aumenta la
inhibidores del SRA, y un BCC o un diurético. El tratamiento mortalidad, el riesgo de ictus y el riesgo de IC.
doble se recomienda como tratamiento de primera línea. ʟ Se recomienda el cribado incidental de la FA en pacientes con
ʟ Todos los pacientes con hipertensión y diabetes, indepen- diabetes de ≥65 años con palpación del pulso (o con dispositi-
dientemente del tratamiento antihipertensivo, deben moni- vos portátiles) y el cribado sistemático con ECG en pacientes
torizar la PA en el hogar. de ≥75 años. La FA siempre debe confirmarse con ECG.
ʟ Se recomienda el cribado incidental de la FA con palpación del
pulso o ECG en pacientes con diabetes y <65 años debido a al
Lípidos riesgo de FA y al potencial riesgo asociado de ictus isquémico.
ʟ Las estatinas siguen siendo el tratamiento de primera línea y
más avanzado para reducir los niveles de c-LDL. Insuficiencia renal crónica
ʟ La ezetimiba y los inhibidores de la PCSK9, en adición a las
ʟ La IRC en pacientes con diabetes se asocia con alto riesgo de
estatinas (si no se han conseguido los objetivos de tratamien-
desarrollar fallo renal y ECV.
to) o por si solos (en caso de intolerancia a las estatinas do-
ʟ Los pacientes con diabetes deben someterse regularmente a
cumentada) reducen significativamente los niveles de c-LDL, cribados de IRC, o estadificación de la IRC con TFGe y CACu.
por lo que mejoran los resultados CV. ʟ Ciertos IECA/ARAII, inhibidores del SGLT2 y la finerenona re-
ducen el riesgo de fallo renal y el riesgo de ECV en pacientes
Tratamiento antitrombótico con DMT2 e IRC.
ʟ Basándose en la presencia de EA y el riesgo CV individual, el
tratamiento antiagregante plaquetario es la piedra angular Enfermedad arterial periférica y/o aórtica
de la prevención de eventos CV en pacientes con diabetes. ʟ La EEII es una complicación común en pacientes con diabetes
ʟ Debe evitarse acortar o disminuir la TAPD a clopidogrel en to- y se asocia con peor pronóstico.
dos los pacientes con diabetes y tras SCA, dado su alto riesgo ʟ Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de ICE
CV, la falta de datos sobre su eficacia y la mala bioactivación como primera manifestación de la EEII, lo que apoya el criba-
del clopidogrel. do frecuente con medición del ITB para el diagnóstico precoz.
ʟ Debe evitarse la desescalada basada en las pruebas de fun- ʟ El tratamiento de los pacientes con EEII e indicación de dis-
ción plaquetaria debido a la falta de evidencias y la mala tintas estrategias de tratamiento es similar en pacientes con
bioactivación de clopidogrel. y sin diabetes, aunque las opciones de revascularización pue-
den ser peores en pacientes con diabetes debido a las lesiones
Enfoque multifactorial difusas y distales.
ʟ Las consultas continuas y multidisciplinares son necesarias

para conseguir cambios en el estilo de vida a largo plazo.
Diabetes tipo 1
ʟ El tratamiento antihiperglucemiante en la DMT1 debe seguir
Manejo de la enfermedad coronaria los principios de automanejo por el paciente bajo la suspen-
sión por un equipo multidisciplinar para la diabetes.
ʟ En pacientes con EC, los inhibidores del SGLT2 y/o los arGLP-1
reducen el riesgo de eventos CV.
Atención centrada en el paciente
ʟ En pacientes con diabetes y EC multivaso, con anatomía corona-
ria adecuada para revascularización y predicción de bajo riesgo ʟ Un enfoque de atención centrada en el paciente es un factor
de mortalidad quirúrgica, el bypass coronario es superior a la ICP. clave para el éxito del automanejo, lo que da como resultado
mayor satisfacción del paciente, mejor adherencia a los pla-
nes de tratamiento y mejora de los resultados de salud.
Insuficiencia cardiaca
ʟ La educación, la motivación, la capacitación y el apoyo conti-
ʟ El pronóstico de los pacientes con diabetes e IC es peor en nuo al paciente son factores importantes para el automanejo
comparación con el de los pacientes con IC sin diabetes. de la diabetes y sus comorbilidades.
15. LAGUNAS EN LA EVIDENCIA ʟ Los futuros ensayos en fase III con antitrombóticos para la
prevención CV deben compartir clasificaciones homogéneas
Diagnóstico de la diabetes sobre las hemorragias para que los perfiles de riesgo-benefi-
cio de la monoterapia o la terapia combinada sean compara-
ʟ Se requieren programas de cribado a nivel mundial para la bles entre distintos estudios.
diabetes, ajustados por demografía y grupos éticos, para es- ʟ El perfil riesgo-beneficio del ácido acetilsalicílico en la pre-
tablecer las pruebas de cribado más exactas y económicas. vención CV en pacientes con diabetes, con lesiones ateros-
cleróticas documentadas (periféricas o coronarias), o una
Estilo de vida puntuación de CAC alta sin antecedentes de ictus o IM debe
investigarse en profundidad en un ECA.
ʟ Se necesitan ECA con intervenciones de ejercicio a largo plazo ʟ Ya que las nefropatías y/o las lesiones oculares microvascula-
para reducir los resultados CV en distintos grupos de pacien- res documentadas predicen de forma independiente futuros
tes con diabetes y ECV, p. ej., EC, ICFEp, ICFEr, ICFElr, FA o EAP. eventos CV, se debe evaluar si los pacientes con diabetes y mi-
ʟ Se necesitan grandes ECA para evaluar los beneficios de un croangiopatías sin antecedentes de eventos cardiacos graves
equipo multidisciplinar sobre la adherencia a las intervencio- se beneficiarían de la profilaxis primaria precoz.
nes del estilo de vida y la medicación óptima en pacientes con ʟ Se debe demostrar en ECA con suficiente potencia estadísti-
DMT2 y ECV. ca, de superioridad y basados en la eficacia si la TAPD durante
ʟ Se necesita evaluar la aplicabilidad y las mejores prácticas de la 12 meses tras SCA se puede reducir a un periodo de tiempo
telemedicina en pacientes ancianos y frágiles con DMT2 y ECV. menor en pacientes con diabetes usando TAPS con ácido ace-
tilsalicílico o con un inhibidor de P2Y12.
Objetivos glucémicos ʟ Se debe definir la duración óptima del TAT tras SCA en pacien-
tes con diabetes y FA.
ʟ Se requieren más investigaciones sobre el papel independien-
te de la hipoglucemia, la variabilidad glucémica, el tiempo en
rango y la hiperglucemia posprandial en la patología CV. Enfoque multifactorial
ʟ Se necesitan más estudios a gran escala para entender el pa- ʟ Aún se requiere la creación de un protocolo de intervención
pel de las estrategias de monitorización continua de la glucosa óptimo para mejorar la adherencia, especialmente dedicado
(MCG) en la mejora de los resultados macrovasculares y de IC. a pacientes con diabetes y comorbilidades, y a los ancianos.
ʟ Se debe evaluar si las diferencias de sexo y etnicidad afectan a
Tratamiento antihiperglucemiante la eficacia de las intervenciones multifactoriales.
ʟ No está claro si la combinación de arGLP-1 con inhibidores del ʟ Se deben evaluar las aplicaciones de salud digital para mejo-
SGLT2 se complementa en los resultados cardiorrenales en rar la adherencia a las intervenciones del estilo de vida y a la
pacientes con DMT2. medicación, así como los resultados clínicos en pacientes con
ʟ Se debe investigar si un control de la glucemia más intensivo, ECV y diabetes.
conseguido con los nuevos medicamentos, podría resultar en
eficacia CV comprobada. Manejo de la enfermedad coronaria
ʟ Se deben establecer estrategias para el control glucémico óp-
Presión arterial timo y estrategias antihiperglucemiantes intrahospitalarias
ʟ No hay datos de alta calidad sobre el manejo de la PA en la DMT1. para los resultados del SCA y la EC estable, así como para la
ʟ Los objetivos óptimos para la PAD (aislada) en pacientes con revascularización coronaria.
diabetes e hipertensión no son concluyentes. ʟ Aunque la nueva generación de stents farmacoactivos ha me-
ʟ Se necesita conseguir más información de ensayos clínicos jorado los resultados en pacientes con diabetes, se necesitan
aleatorizados con intervención sobre cómo optimizar la pro- ECA para determinar si se puede reducir la brecha en los re-
tección CV en la diabetes a través del control de la PA basán- sultados entre el bypass coronario y la ICP.
dose en niveles de PA fuera de la consulta ʟ Ningún ECA de comparación directa se ha centrado en la re-
vascularización en pacientes con diabetes y enfermedad del
tronco común izquierdo.
Lípidos ʟ Faltan datos consistentes sobre la EC y la DMT1.
ʟ Deben establecerse objetivos de c-LDL para los pacientes con ʟ Se debe evaluar el efecto de las estrategias antinflamatorias
diabetes. Hacen falta evidencias científicas de alta calidad es- en pacientes con diabetes en ensayos específicos.
pecialmente para la DMT1.
ʟ Se necesitan datos sobre la eficacia de los nuevos medicamentos Insuficiencia cardiaca
hipolipemiantes, como inclisirán, en resultados CV, tanto en la
población general como en los pacientes con diabetes. ʟ Se debe evaluar el efecto de la finerenona en los resultados
cardiorrenales en pacientes con diabetes e ICFEr o ICFEp.
ʟ Se necesitan más estudios farmacodinámicos para entender
Tratamiento antitrombótico
cómo los inhibidores del SGLT2 mejoran los resultados de IC.
ʟ Se necesitan más datos sobre la prevención primaria CV para ʟ Se necesitan investigaciones para guiar el TMO en pacientes
pacientes con DMT1. con IC y DMT1.
ʟ Se necesita determinar el beneficio pronóstico del cribado de IC ʟ Hacen falta más ensayos de intervención en el estilo de vida
con BNP/NT-proBNP en pacientes asintomáticos con diabetes. en pacientes con DTM1 y ECV.
Arritmias Atención centrada en el paciente

ʟ Se necesitan mejores evidencias sobre los riesgos de las arrit- ʟ Se necesita mejorar el manejo de la ECV en mujeres con dia-
mias auriculares y ventriculares asociadas con la DMT1 y su betes.
manejo óptimo. ʟ Se requieren enfoques interdisciplinarios efectivos para mejorar
ʟ Todavía deben definirse en ECA los métodos de cribado ópti- el control glucémico y minimizar el riesgo de complicaciones.
mos y para el tratamiento de pacientes con diabetes. ʟ Faltan datos sobre la personalización de los dispositivos
ʟ El papel de la FA en la diabetes debe evaluarse en ensayos es- móviles para la salud con evaluación de cómo los factores
pecíficos de resultados cardiovasculares. individuales, como la cultura sanitaria, la cultura general, el
ʟ Debe evaluarse más detenidamente el papel de los inhibido- nivel socioeconómico, la edad, las conductas, y el plan de tra-
res del SGLT2 en la reducción del riesgo de muerte CV al redu- tamiento, afectan a la interacción de los pacientes con herra-
cir el riesgo de taquiarritmias ventriculares. mientas móviles para la salud y los resultados clínicos.
Insuficiencia renal crónica

ʟ Se deben analizar los efectos CV y renales de los ARM no es- 16. DIFERENCIAS ENTRE SEXOS
teroideos en pacientes con IRC y una combinación de IECA/ En los estudios epidemiológicos se sugiere que la diabetes es un
ARAII + inhibidores del SGLT2. factor de riesgo más importante para la ECV en las mujeres que en
ʟ Se deben analizar los beneficios netos del tratamiento antia- los varones. Los datos de grandes ensayos específicos de resultados
gregante plaquetario en pacientes con IRC con y sin EA. cardiovasculares no sugieren diferencias entre sexos en cuanto a los
beneficios de las estrategias de reducción del riesgo CV en la DMT2,
Enfermedad arterial periférica y/o aórtica por ejemplo, el tratamiento con inhibidores del SGLT2 o arGLP-1. Aun-
que las mujeres están infrarrepresentadas en los ensayos clínicos,
ʟ Debe evaluarse la frecuencia y el modo de cribado vascular en
pacientes con diabetes. no hay evidencias de recomendaciones específicas por sexo para el
ʟ Se requieren ensayos específicos para ayudar a los clínicos a manejo de la ECV en pacientes con diabetes. Sin embargo, los datos
escoger entre diferentes estrategias farmacológicas según la epidemiológicos y de la práctica clínica sugieren que es menos pro-
presencia de EAP. bable que las mujeres reciban los tratamientos basados en las re-
comendaciones de las guías en comparación con los hombres835-837.
Esto debe explorarse en futuros estudios. Por tanto, recomendamos
Diabetes tipo 1 implementar una estrategia igualitaria al seleccionar a los pacientes
ʟ Debe evaluarse el manejo exhaustivo de las estrategias car- en los futuros ensayos de resultados cardiovasculares. Además, se
dioprotectoras en pacientes con DMT1 de inicio temprano. requieren análisis preespecificados sobre las diferencias entre sexos.
ʟ Todavía debe definirse el papel de la disminución de la resis- Más importante aún, los esfuerzos deben centrarse en asegurar que
tencia a la insulina con terapias adyuvantes para reducir el las mujeres reciben las mismas oportunidades que los varones para el
riesgo CV. manejo de la ECV en la diabetes.
17. MENSAJES CLAVE DE LA GUÍA SOBRE QUÉ HACER Y QUÉ NO
Tabla 12.

Recomendaciones para el diagnóstico de diabetes
Se recomienda el cribado de la diabetes en todas las personas con ECV, utilizando la glucosa en ayunas y/o la HbA1c. I A
Se recomienda basar el diagnóstico de diabetes en la HbA1c y/o en la glucosa plasmática en ayunas, o un test de sobrecarga de glucosa
I B
en caso de dudas.
Recomendaciones sobre la evaluación el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes
Se recomienda el cribado del DOD grave en pacientes con diabetes. I A
Se recomienda evaluar los antecedentes médicos y la presencia de síntomas sugestivos de EA en pacientes con diabetes. I B
En pacientes con DMT2 sin EA sintomática o DOD grave, se recomienda estimar el riesgo de ECV a 10 años con SCORE2-Diabetes. I B
Continúa
Recomendaciones para la pérdida de peso en pacientes con diabetes

Se recomienda que los pacientes con sobrepeso u obesidad se pongan como objetivo perder peso y aumentar el ejercicio para mejorar el
I A
control metabólico y el perfil de riesgo de ECV en general.
Recomendaciones sobre nutrición para los pacientes con diabetes
Se recomienda adoptar una dieta mediterránea o basada en vegetales rica en grasas insaturadas insaturadas para disminuir el riesgo
I A
cardiovascular.
Recomendaciones sobre actividad física/ejercicio en pacientes con diabetes
Se recomienda aumentar cualquier actividad física (p. ej., 10 minutos de caminata al día) en todos los pacientes con DMT2 con y sin ECV.
I A
Los niveles óptimos son 150 minutos de actividad semanal de intensidad moderada o 75 minutos de ejercicio aeróbico vigoroso
Se recomienda adaptar las intervenciones del ejercicio a las comorbilidades asociadas con la DMT2, p. ej., fragilidad, neuropatía o retinopatía. I B
Se recomienda introducir el entrenamiento de ejercicio estructurado en pacientes con DMT2 y ECV establecida, p. ej., EC, ICFEp, ICFElr o
I B
FA para mejorar el control metabólico, la capacidad para el ejercicio y la calidad de vida, así como para reducir los eventos CV.
Se recomienda practicar ejercicio de fuerza además de ejercicio aeróbico al menos dos veces a la semana. I B
Recomendaciones sobre deshabituación tabáquica en pacientes con diabetes
Se recomienda la deshabituación tabáquica para reducir el riesgo cardiovascular. I A
Recomendaciones sobre objetivos glucémicos
Se recomienda el control glucémico estricto (HbA1c <7%) para reducir las complicaciones microvasculares. I A
Se recomienda evitar la hipoglucemia, especialmente en pacientes con ECV. I B
Se recomienda individualizar los objetivos de HbA1c según las comorbilidades, la duración de la diabetes y la esperanza de vida. I C
Recomendaciones sobre el tratamiento antihiperglucemiante en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad aterosclerótica vascular para reducir el
riesgo cardiovascular
Se recomienda priorizar el uso de antihiperglucemiantes con beneficios CV demostrados seguidos de fármacos con seguridad CV
I C
demostrada antes que medicamentos sin beneficios CV ni seguridad CV demostrados.
Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2
Los inhibidores del SGLT2 con beneficios CV demostrados se recomiendan para reducir los eventos CV en pacientes con DMT2 y EA
I A
independientemente de la HbA1c basal u objetivo y del tratamiento concomitante con antihiperglucemiantes.
Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1
Los arGLP-1 con beneficios CV demostrados se recomiendan para reducir los eventos CV en pacientes con DMT2 y EA
I A
independientemente de la HbA1c basal u objetivo y del tratamiento concomitante con antihiperglucemiantes
Recomendaciones sobre la presión arterial en pacientes con diabetes
Cribado de la hipertensión
Se recomiendan mediciones frecuentes de la PA en todos los pacientes con diabetes con el objetivo de detectar y tratar la hipertensión y
I A
Objetivos de tratamiento
Se recomienda el tratamiento con antihipertensivos para todas las personas con diabetes cuando la PA en consulta sea ≥140/ 90 mmHg. I A
Se recomienda tratar la hipertensión de forma individualizada en pacientes con diabetes. El objetivo es PAS 130 mmHg, <130 mmHg si se
I A
tolera, pero no <120 mmHg. En pacientes ancianos (>65 años) se recomienda un objetivo de PAS 130-139 mmHg.
Tratamiento y evaluación
Se recomiendan cambios en el estilo de vida (pérdida de peso si existe sobrepeso, reducción del consumo de alcohol y sodio, aumento
I A
del consumo de verduras, consumo de lácteos bajos en grasas) en los pacientes con diabetes e hipertensión.
Se recomienda iniciar el tratamiento con un inhibidor del SRA y un BCC o tiazida/diurético similar a la tizaida I A
Recomendaciones sobre lípidos y diabetes
Objetivos lipídicos en pacientes con diabetes
En pacientes con DMT2 y riesgo CV moderado, se recomienda un objetivo de c-LDL de <2,6 mmol/l (<100 mg/dl). I A
En pacientes con DMT2 y alto riesgo CV, se recomiendan un objetivo de c-LDL de <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) y al menos una reducción del
I A
c-LDL del 50%.
En pacientes con DMT2 y muy alto riesgo CV, se recomienda un objetivo de c-LDL de <1,4 mmol/l (<55 mg/dl) y al menos una reducción
I B
del c-LDL del 50%
Continúa
En pacientes con DMT2, se recomiendan un objetivo secundario de colesterol no HDL de <2,2 mmol/l (<85 mg/dl) en pacientes con muy
I B
alto riesgo CV, y <2,6 mmol/l (<100 mg/dl) en pacientes de alto riesgo CV.
Tratamientos hipolipemiantes en los pacientes con diabetes
Se recomiendan las estatinas como primera elección para la reducción del c-LDL en pacientes con diabetes y niveles de c-LDL por encima
de los objetivos. La administración de estatinas se define según el perfil de riesgo CV de los pacientes y los objetivos recomendados de I A
c-LDL (o colesterol no unido a HDL).
Se recomienda un inhibidor de la PCSK9 en pacientes con muy alto riesgo CV, con niveles de c-LDL persistentemente por encima de
los objetivos a pesar del tratamiento con la dosis máxima de estatinas tolerada, en combinación con ezetimiba o en pacientes con I A
intolerancia a las estatinas.
Si no se consiguiese el objetivo de c-LDL con estatinas, se recomienda combinarlas con ezetimiba. I B
Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico en los pacientes con diabetes y síndrome coronario agudo o crónico sin indicación de
anticoagulación a largo plazo
Se recomienda el ácido acetilsalicílico en dosis de 75-100 mg una vez al día en pacientes con diabetes e IM o revascularización previos
I A
(bypass coronario o stent).
En pacientes con SCA y diabetes sometidos a ICP, se recomienda añadir un inhibidor de P2Y12 (ticagrelor o prasugrel) al ácido
I A
acetilsalicílico (75-100 mg una vez al día) durante 12 meses
Se recomienda añadir clopidogrel 75 mg una vez al día tras carga apropiada (p. ej., 600 mg o al menos 5 días de terapia de
mantenimiento) al ácido acetilsalicílico durante 6 meses tras un stent coronario en pacientes con SCC, independientemente del tipo de I A
stent, a no ser que una duración menor esté indicada por el riesgo de hemorragias letales.
Se recomienda clopidogrel como alternativa al ácido acetilsalicílico en caso de intolerancia. I B
En pacientes con diabetes y SCA tratados con TAPD que se someten a bypass coronario y no requieran anticoagulantes orales a
largo plazo, se recomienda reinstaurar el inhibidor del receptor de P2Y12 tan pronto como sea seguro tras la cirugía y mantenerlo I C
hasta 12 meses.
Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico en los pacientes con diabetes y síndrome coronario agudo o crónico y/o tras intervención
coronaria percutánea con indicación de anticoagulación a largo plazo
En pacientes con FA y tratamiento antiagregante plaquetario, elegibles para anticoagulación, y sin contraindicaciones, se recomiendan
I A
los ACO no AVK frente a los AVK.
En pacientes con SCA o SCC y diabetes sometidos a colocación de stent coronario y con indicación de anticoagulación, se recomiendan
TAT con una dosis baja de ácido acetilsalicílico, clopidogrel y ACO durante al menos 1 semana, seguido de TAD con ACO y un único I A
antiagregante plaquetario.
Recomendaciones sobre protección gástrica en los pacientes con diabetes tratados con antitrombóticos
Cuando se combinen antitrombóticos, se recomiendan inhibidores de la bomba de protones para prevenir los sangrados
I A
gastrointestinales.
Cuando se utilice clopidogrel, no se recomienda añadir omeprazol o esomeprazol para la protección gástrica. III B
Recomendaciones sobre el enfoque multifactorial en los pacientes con diabetes
Se recomienda la identificación y el tratamiento precoces de los factores de riesgo y las comorbilidades. I A
Se recomienda el manejo multifactorial de la DMT2 con objetivos de tratamiento. I B
Se recomienda el enfoque conductual multidisciplinar que combine el conocimiento y las habilidades de los cuidadores. I C
Recomendaciones sobre revascularización en los pacientes con diabetes
Se recomienda implementar técnicas de revascularización similares (p. ej., uso de stent farmacoactivos, abordaje radial en la ICP y uso de
I A
la arteria mamaria interna para el injerto en el bypass coronario) en pacientes con y sin diabetes.
Se recomienda la revascularización miocárdica en el SCC cuando la angina persista a pesar del tratamiento con antianginosos o en
I A
pacientes con un área de isquemia extensa (>10% del VI).
Se recomienda la revascularización coronaria completa en pacientes con IAMCEST sin shock cardiogénico y con EC multivaso. I A
No se recomienda la revascularización inmediata rutinaria de lesiones no culpables en pacientes con IM y enfermedad multivaso con
III B
shock cardiogénico.
Recomendaciones sobre el control glucémico en los pacientes con diabetes y síndrome coronario agudo
Se recomienda determinar el estado glucémico en la evaluación inicial de todos los pacientes con SCA. I B
Se recomienda monitorizar frecuentemente los niveles de glucosa en todos los pacientes con diagnóstico de diabetes o hiperglucemia
I C
(definida como niveles de glucosa ≥11,1 mmol/l o ≥200 mg/dl).
Continúa
Recomendaciones sobre el cribado y el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca en los pacientes con diabetes
Evaluación de la IC
Si se sospecha IC, se recomienda medir el BNP/NT-proBNP. I B
Se recomienda evaluar sistemáticamente los síntomas y/o signos de la IC en todas las consultas con pacientes con diabetes. I C
Pruebas diagnósticas para todos los pacientes con sospecha de IC
Se recomienda la ecocardiografía transtorácica. I C
Se recomienda la radiografía torácica. I C
Se recomiendan los análisis de sangre rutinarios para comorbilidades, (incluyendo hemograma completo, urea, creatinina y electrolitos,
I C
función tiroidea y hepática, lípidos y hierro [ST y ferritina]).
Recomendaciones sobre los tratamientos de la insuficiencia cardiaca en los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y diabetes
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico indicado en pacientes con ICFEr (NYHA clase II-IV) y diabetes
Se recomiendan los inhibidores del SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina o sotagliflozina) en todos los pacientes con ICFEr y DMT2 para
I A
reducir el riesgo de hospitalización y muerte.
Se recomienda sacubitril/valsartán o un IECA en todos los pacientes con ICFEr y diabetes para reducir el riesgo de hospitalización por
I A
IC y muerte.
Se recomiendan los betabloqueantes en pacientes con ICFEr y diabetes para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte. I A
Se recomiendan los ARM en pacientes con ICFEr y diabetes para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte. I A
Se recomienda una estrategia intensiva precoz de inicio temprano de tratamientos basados en las evidencias (inhibidores del SGLT2,
INRA, IECA, betabloqueantes y ARM) con aumento rápido de la dosis hasta las dosis objetivos definidas en los ensayos antes del
I B
alta hospitalaria y con consultas de seguimiento frecuentes en las 6 primeras semanas tras la hospitalización por IC para reducir las
rehospitalizaciones o la mortalidad.
Recomendaciones para otros tratamientos indicados en pacientes seleccionados con ICFEr (NYHA clase II-IV) y diabetes
Se recomienda el tratamiento con dispositivos con un DAI, TRC o TRC-D en pacientes con diabetes, igual que en la población general con ICFEr. I A
Se recomiendan los ARAII en pacientes sintomáticos con ICFEr y diabetes que no toleren sacubitril/valsartán o IECA para reducir el riesgo
I A
de hospitalización y muerte.
Se recomiendan los diuréticos en pacientes con ICFEr y diabetes con signos y/o síntomas de congestión para mejorar los síntomas, la
I C
capacidad de ejercicio, y la hospitalización por IC.
Recomendaciones sobre los tratamientos de la insuficiencia cardiaca en los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda >40% y diabetes
Se recomiendan empagliflozina o dapagliflozina en pacientes con DMT2 y FEVI >40% (ICFElr o ICFEp) para reducir el riesgo de
I A
hospitalización por IC o muerte CV.
Se recomiendan los diuréticos en los pacientes con ICFEp o ICFElr y diabetes con signos y/o síntomas de congestión para mejorar los
I C
síntomas, la capacidad de ejercicio, y la hospitalización por IC.
Recomendaciones sobre antihiperglucemiantes en los pacientes con diabetes tipo 2 con y sin insuficiencia cardiaca
Recomendaciones de antihiperglucemiantes para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes tipo 2 con o sin insuficiencia cardiaca
Se recomiendan los inhibidores del SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, ertugliflozina, o sotagliflozina) en los
I A
pacientes con DMT2 y múltiples factores de riesgo para EA o EA establecida para reducir el riesgo de hospitalización por IC.
Se recomiendan los inhibidores del SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina, o sotagliflozina) en pacientes con DMT2 e ICFEr para reducir
I A
el riesgo de hospitalización por IC y muerte.
Se recomiendan la empagliflozina o la dapagliflozina en pacientes con DMT2 y FEVI >40% (ICFElr e ICFEp) para reducir el riesgo de
I A
hospitalización por IC y muerte CV.
Recomendaciones de antihiperglucemiantes con un aumento del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con diabetes tipo 2
La pioglitazona se asocia con un aumento del riesgo de IC de nueva aparición en pacientes con diabetes y no se recomienda como
III A
antihiperglucemiante en pacientes con riesgo de IC (o con IC previa).
El inhibidor de la DPP-4 saxagliptina se asocia con un aumento del riesgo de hospitalización por IC en pacientes con diabetes y no se
III B
recomienda como antihiperglucemiante en pacientes con riesgo de IC (o con IC previa).
Recomendaciones sobre consideraciones especiales en pacientes con insuficiencia cardiaca y diabetes
Se recomienda cambiar el tratamiento antihiperglucemiante de medicamentos sin beneficios o seguridad CV demostrados a
I C
Continúa
Recomendaciones sobre la fibrilación auricular en los pacientes con diabetes

Cribado de la fibrilación auricular en la diabetes
Se recomienda el cribado incidental de la FA con palpación del pulso o con ECG en pacientes de ≥65 años. I B
Se recomienda el cribado incidental de la FA con palpación del pulso o con ECG en pacientes de <65 años (especialmente cuando haya
I C
otros factores de riesgo presentes) ya que los pacientes con diabetes presentan FA más frecuentemente y a menor edad.
Anticoagulación para la fibrilación auricular en pacientes con diabetes
Se recomiendan los anticoagulantes orales para prevenir el ictus en los pacientes con FA y diabetes y al menos un factor de riesgo
I A
adicional (CHA2DS2-VASc) para ictus.
Para prevenir el ictus en la FA, se recomiendan los ACO no AVK, excepto en pacientes con válvulas protésicas mecánicas o estenosis
I A
mitral de moderada a grave.
Recomendaciones para los pacientes con insuficiencia renal crónica y diabetes
Se recomienda la disminución intensiva del c-LDL con una combinación de estatina/ezetimiba. I A
Se recomienda un objetivo de PA ≤130/80 para reducir el riesgo de ECV y albuminuria. I A
Se recomiendan objetivos personalizados de HbA1c 6,5–8,0% (48–64 mmol/mol) con un objetivo de <7,0%
I A
(<53 mmol/mol) para reducir las complicaciones microvasculares, siempre que sea posible.
Se recomiendan las dosis máximas toleradas de IECA o ARAII. I A
Se recomienda un inhibidor del SGLT2 (canagliflozina, empagliflozina, o dapagliflozina) en pacientes con DMT2 e IRC con una TFGe ≥20
I A
ml/min/1,73 m2 para reducir el riesgo de ECV y fallo renal.
Se recomienda la finerenona en adición a un IECA o un ARAII en pacientes con DMT2 y TFGe >60 ml/min/1,73 m2 y CACu ≥30 mg/mmol
I A
(≥300 mg/ g) o TFGe 25-60 ml/ min/1,73 m2 y CACu ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) para reducir los eventos CV y el fallo renal.
Se recomienda un arGLP-1 con una TFGe >15 ml/ min/1,73 m2 para conseguir un control glucémico adecuado, debido al bajo riesgo de
I A
hipoglucemia y a los efectos beneficiosos sobre el peso, el riesgo CV y la albuminuria.
Se recomienda una dosis baja de ácido acetilsalicílico (75-100 mg una vez al día) en los pacientes con IRC y EA. I A
Se recomienda que los pacientes con diabetes se sometan a cribados rutinarios de nefropatía con determinación de TFGe definida por
I B
CKD-EPI y CACu.
Se recomienda el tratamiento médico intensivo o una estrategia inicial intensiva en personas con IRC, diabetes y EC estable moderada o
I B
grave, debido a los resultados similares.
No se recomienda combinar ARAII con IECA. III B
Recomendaciones sobre enfermedad arterial periférica y aórtica en los pacientes con diabetes
Enfermedad arterial de las extremidades inferiores en los pacientes con diabetes
En pacientes con EEII sintomática, se recomienda el tratamiento antiagregante plaquetario. I A
En pacientes con diabetes e ICE, se recomienda evaluar el riesgo de amputación; la puntuación WifI es útil. I B
Ya que los pacientes con diabetes y EEII tienen un riesgo CV muy alto, se recomienda un objetivo de c-LDL de <1,4 mmol/l (<55 mg/dl) y
I B
una reducción del c-LDL de al menos el 50%.
Se recomienda el cribado de EEII de forma regular con una evaluación clínica y/o medición del ITB. I C
Se recomienda educar a los pacientes con diabetes sobre el cuidado de los pies, especialmente a aquellos con EEII, incluso si son
asintomáticos. El reconocimiento precoz de la pérdida de tejido y/o infección y la derivación a un equipo multidisciplinario son I C
obligatorias para mejorar la recuperación de la extremidad.
Un ITB ≤0,90 confirma EEII, independientemente de los síntomas. En los casos sintomáticos, se recomienda la ecografía doppler como
I C
evaluación adicional.
Cuando el ITB es elevado (>1,40) se recomiendan otras pruebas no invasivas, incluyendo el IDB o la ecografía doppler. I C
Se recomienda la ecografía doppler como el método de imagen de primera línea para evaluar la anatomía y el estado hemodinámico de
I C
las arterias en las extremidades inferiores.
En caso de ICE, se recomienda la revascularización siempre que sea posible para salvar la extremidad. I C
Enfermedad coronaria en pacientes con diabetes
En pacientes con diabetes y enfermedad coronaria, se recomienda implementar el mismo proceso diagnóstico y las mismas estrategias
I C
de tratamiento (médico, quirúrgico o endovascular) que en los pacientes sin diabetes.
Continúa
Aneurisma aórtico
En pacientes con diabetes y aneurisma aórtico, se recomienda implementar el mismo proceso diagnóstico y las mismas estrategias de
I C
tratamiento (médico, quirúrgico o endovascular) que en los pacientes sin diabetes.
Recomendaciones para los pacientes con diabetes tipo 1 y enfermedad cardiovascular
En pacientes con DMT1, se recomienda que el ajuste de los antihiperglucemiantes siga los principios de automanejo por el paciente
I C
guiados por un equipo multidisciplinar.
Se recomienda evitar las hipoglucemias, especialmente en pacientes con ECV establecida. I C
Recomendaciones para la atención centrada en las personas en la diabetes
Se recomiendan los programas de educación estructurados para los pacientes con diabetes con el objetivo de mejorar el conocimiento,
I A
el control de la glucosa, el manejo de la enfermedad, y la capacitación de los pacientes.
Se recomienda la atención centrada en el paciente para facilitar la toma de decisiones conjuntas tomando en consideración las
I C
prioridades y los objetivos de las personas.
ACO no AVK: anticoagulantes orales no antagonistas a la vitamina K; ACO: anticoagulante oral; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II;
arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; ARM: antagonistas del receptor de mineralocorticoides; AVK: antagonista de
la vitamina K; BCC: bloqueador de los canales del calcio; BNP: péptido natriurético tipo B; c-HDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad;
c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CACu: cociente de albúmina-creatinina en orina; CHA2DS2-VASc: Congestive heart failure,
Hypertension, Age ≥75 years (2 points), Diabetes mellitus, Stroke or transient ischaemic attack (2 points), Vascular disease, Age 65–74 years, Sex category (female);
CKD-EPI, chronic kidney disease epidemiology; CV: cardiovascular; DAI: desfibrilador automático implantable; DMT1: diabetes mellitus tipo 1; DMT2:
diabetes mellitus tipo 2; DOD: daño de órgano diana; DPP-4: dipeptidil peptidasa-4; EA: enfermedad aterosclerótica; EC: enfermedad coronaria;
ECG, electrocardiograma; ECV: enfermedad cardiovascular; EEII: enfermedad arterial de las extremidades inferiores; FA: fibrilación auricular; FEVI:
fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FI: ventrículo izquierdo; HbA1c: hemoglobina glicosilada; IAMCEST: infarto agudo de miocardio
con elevación del segmento ST; IC: insuficiencia cardiaca; ICE: isquemia crítica de las extremidades; ICFElr: insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección levemente reducida; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
preservada; ICP: intervención coronaria percutánea; IDB: índice dedo-brazo; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; IM: infarto
de miocardio; INRA: inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; IRC: insuficiencia renal crónica; ITB: índice tobillo brazo; NT-proBNP:
propéptido natriurético cerebral N-terminal; NYHA: New York Heart Association; PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PCSK9: proproteına
convertidora de subtilisina/kexina tipo 9; SCA: síndrome coronario agudo; SCC: síndrome coronario crónico; SCORE2-Diabetes, type 2 diabetes-
specific 10-year CVD risk score; SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2; SRA: sistema renina-angiotensina; ST: saturación de transferrina; TAPD:
tratamiento antiagregante plaquetario doble; TAT: tratamiento antitrombótico triple; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada; TRC-D: terapia de
resincronización cardiaca con un desfibrilador implantable; TRC-M: terapia de resincronización cardiaca con un marcapasos; WIfI: Wound (herida);
Ischemia (isquemia); foot infection (infección del pie).
a
b
Nivel de evidencia.
18. INDICADORES DE CALIDAD 19. MATERIAL SUPLEMENTARIO

Los indicadores de calidad son herramientas que se pueden utili- El material suplementario está disponible en el European Heart Journal.
zar para evaluar la calidad de la atención, incluyendo los resulta-
dos estructurales y procedimentales de la atención838. También se
pueden emplear como mecanismos para mejorar la adherencia a 20. DECLARACIÓN SOBRE LA DISPONIBILIDAD
las recomendaciones de las guías a través de iniciativas para me- DE LOS DATOS
jorar la calidad y la evaluación comparativa de los médicos res-
ponsables de la atención sanitaria839,840. Como tal, el papel de los No se han generado o analizado datos nuevos para apoyar la pre-
indicadores de calidad para mejorar la atención y los resultados sente investigación.
de la ECV está cada vez más reconocido por las autoridades sani-
tarias, las organizaciones profesionales, los clientes y el público838.
La ESC reconoce la necesidad de medir e informar sobre la ca- 21. INFORMACIÓN SOBRE LOS AUTORES
lidad y los resultados de la atención CV y ha establecido métodos
para desarrollar los indicadores de calidad de la ESC con el objeti- Afiliaciones de los autores/miembros del grupo de trabajo:
vo de cuantificar la atención y los resultados de las ECV838. Hasta la Katharina Schütt, Department of Internal Medicine I Cardiology,
fecha, la ESC ha desarrollado indicadores de calidad para ciertas RWTH Aachen University, Aquisgrán, Alemania; Dirk Müller-
ECV en paralelo con el desarrollo de las GPC de la ESC841-844. Wieland, Department of Internal Medicine I Cardiology, RWTH Aachen
El objetivo de la ESC es conciliar los indicadores de calidad University, Aquisgrán, Alemania; Ramzi A. Ajjan, Clinical Population
para las diversas ECV e integrarlos en los registros de la ESC para and Sciences Department, Leeds Institute of Cardiovascular and Metabolic
facilitar datos de entorno clínico sobre los patrones y los resulta- Medicine, University of Leeds, Leeds, Reino Unido, Department of
dos de la atención de las ECV en toda Europa845. Diabetes and Endocrinology, Leeds Teaching Hospitals Trust, Leeds,
Reino Unido; Manuel J. Antunes, Faculty of Medicine, University Unido), Massimo F. Piepoli (Italia), Amina Rakisheva (Kazajistán),
of Coimbra, Coimbra, Portugal; Ruxandra M. Christodorescu, Xavier Rossello (España), Peter Rossing (Dinamarca), Lars Ryden
Department V Internal Medicine, University of Medicine and Pharmacy (Suecia), Eberard Standl (Alemania), Lale Tokgozoglu (Turquía),
V. Babeș, Timișoara, Rumanía, Research Center Institute of Rhian M. Touyz (Canada/Reino Unido), Frank Visseren (Países
Cardiovascular Diseases, Timișoara, Rumanía; Carolyn Crawford Bajos), Massimo Volpe (Italia), Christiaan Vrints (Bélgica) y Adam
(Reino Unido), Foro de Pacientes de la ESC, Sophia Antipolis, Witkowski (Polonia).
Francia; Emanuele Di Angelantonio, Department of Public Health Sociedades cardiacas nacionales de la ESC que han participado
and Primary Care University of Cambridge, Cambridge, Reino Unido, activamente en el desarrollo de la Guía ESC 2023 sobre el tratamiento
Health Data Science Centre, Human Technopole, Milán, Italia; Björn de la enfermedad cardiovascular en los pacientes con diabetes:
Eliasson, Institute of Medicine, Sahlgrenska University Hospital, Alemania: German Cardiac Society, Malte Kelm; Armenia: Armenian
Gotenburgo, Suecia; Christine Espinola-Klein, Department Cardiologists Association, Lusine Hazarapetyan; Austria: Austrian
of Angiology, Center of Cardiology, University Medical Center of Society of Cardiology, Andreas Zirlik; Azerbaiyán: Azerbaijan Society of
the Johannes Gutenberg University Mainz, Maguncia, Alemania; Cardiology, Yasmin Rustamova; Bélgica: Belgian Society of Cardiology,
Laurent Fauchier, Cardiology Department Centre Hospitalier Philippe van de Borne; Bosnia y Herzegovina: Association of
Universitaire Trousseau, Université de Tours, Tours, Francia; Martin Cardiologists of Bosnia and Herzegovina, Šekib Sokolović; Bulgaria:
Halle, Preventive Sports Medicine and Sports Cardiology, Technical Bulgarian Society of Cardiology, Nina Gotcheva; Chequia: Czech Society
University of Munich, Múnich, Alemania; William G. Herrington, of Cardiology, Michal Vrablík; Chipre: Chipre Society of Cardiology,
Nuffield Department of Population Health, University of Oxford, Petros Agathangelou; Croacia: Croatian Cardiac Society, Davor
Oxford, Reino Unido; Alexandra Kautzky-Willer, Department of Milicic; Dinamarca: Danish Society of Cardiology, Morten Schou;
Medicine III, Medical University of Vienna, Viena, Austria, Institute Egipto: Egiptoian Society of Cardiology, Hosam Hasan-Ali; Eslovaquia:
for Gender Medicine, La pura women’s health resort Kamptal, Gars Slovak Society of Cardiology, Emil Martinka; Eslovenia: Slovenian
am Kamp, Austria; Ekaterini Lambrinou, Department of Nursing, Society of Cardiology, Zlatko Fras; España: Sociedad Española de
Chipre University of Technology, Limasol, Chipre; Maciej Lesiak, Cardiología, Almudena Castro Conde; Estonia: Estonian Society of
1st Department of Cardiology, Poznan University of Medical Sciences, Cardiology, Margus Viigimaa; Finlandia: Finnish Cardiac Society, Riikka
Poznan, Polonia; Maddalena Lettino, Cardiothoracic and Vascular Lautamäki; Francia: French Society of Cardiology, Victor Aboyans;
Department, Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori, Monza, Italia; Georgia: Georgian Society of Cardiology, Zurab Klimiashvili; Grecia:
Darren K. McGuire, Department of Internal Medicine, Division of Hellenic Society of Cardiology, Gerasimos Siasos; Hungría: Hungarian
Cardiology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Society of Cardiology, Róbert Gábor Kiss; Irlanda: Irish Cardiac Society,
Estados Unidos de América, Parkland Health and Hospital System, Maeve Durkan; Islandia: Icelandic Society of Cardiology, Berglind
Dallas, Estados Unidos de América; Wilfried Mullens, Cardiology, Libungan; Israel: Israel Heart Society, Barak Zafrir; Italia: Italian
Ziekenhuis Oost Limburg, Genk, Bélgica, Faculty of Medicine and Life Federation of Cardiology, Furio Colivicchi; Kazajistán: Association of
Sciences, University Hasselt, Hasselt, Bélgica; Bianca Rocca, Section Cardiologists of Kazajistán, Meiramgul Tundybayeva; Kirguistán:
of Pharmacology, Catholic University School of Medicine, Roma, Italia Kyrgyz Society of Cardiology, Erkin Mirrakhimov; Kosovo (República
y Naveed Sattar, School of Cardiovascular and Metabolic Health, de): Kosovo Society of Cardiology, Ibadete Bytyçi; Letonia: Latvian
University of Glasgow, Glasgow, Reino Unido. Society of Cardiology, Karlis Trusinskis; Líbano: Lebanese Society of
Cardiology, Georges Saadé; Lituania: Lituanian Society of Cardiology,
Jolita Badarienė; Luxemburgo: Luxembourg Society of Cardiology,
22. ANEXO Cristiana-Astra Banu; Macedonia del Norte: The National Society
of Cardiology of North Macedonia, Marijan Bosevski; Malta: Maltese
Grupo del documento científico de la ESC Cardiac Society, Caroline Jane Magri; Marruecos: Moroccan Society
Incluye a los revisores del documento y a las sociedades cardiacas of Cardiology, Mustapha El Hattaoui; Montenegro: Montenegro
nacionales de la ESC. Society of Cardiology, Aneta Boskovic; Noruega: Norwegian Society
Revisores del documento: Eva Prescott (cocoordinadora de revisión of Cardiology, Eva Cecilie Knudsen; Países Bajos: Netherlands Society
de las GPC) (Dinamarca), Franciasco Cosentino (cocoordinador of Cardiology, Fabrice Martens; Polonia: Polish Cardiac Society, Paweł
de revisión de las GPC) (Suecia), Magdy Abdelhamid (Egipto), Burchardt; Portugal: Portuguese Society of Cardiology, Ricardo
Victor Aboyans (Francia), Sotiris Antoniou (Reino Unido), Riccardo Fontes-Carvalho; Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del
Asteggiano (Italia), Iris Baumgartner (Suiza), Sergio Buccheri Norte: British Cardiovascular Society, Stephen Wheatcroft; República
(Suecia), Hector Bueno (España), Jelena Čelutkienė (Lituania), Árabe Siria: Syrian Cardiovascular Association, Walid Bsata; Rumanía:
Alaide Chieffo (Italia), Christina Christersson (Suecia), Andrew Rumanían Society of Cardiology, Dragos Vinereanu; San Marino: San
Coats (Reino Unido), Bernard Cosyns (Bélgica), Martin Czerny Marino Society of Cardiology, Tatiana Mancini; Serbia: Cardiology
(Alemania), Christi Deaton (Reino Unido), Volkmar Falk (Alemania), Society of Serbia, Branko Beleslin; Suecia: Swedish Society of Cardiology,
Brian A. Ference (Reino Unido), Gerasimos Filippatos (Grecia), Linda Mellbin; Suiza: Swiss Society of Cardiology, David Carballo;
Miles Fisher (Reino Unido), Heikki Huikuri (Finlandia), Borja Ibanez Túnez: Tunisian Society of Cardiology and Cardiovascular Surgery, Fathia
(España), Tiny Jaarsma (Suecia), Stefan James (Suecia), Kamlesh Mghaieth; Turquía: Turkish Society of Cardiology, Baris Gungor;
Khunti (Reino Unido), Lars Køber (Dinamarca), Konstantinos C. Ucrania: Ukrainian Association of Cardiology, Olena Mitchenko y
Koskinas (Suiza), Basil S. Lewis (Israel), Maja-Lisa Løchen (Noruega), Uzbekistán: Association of Cardiologists of Uzbekistan, Raisa Trigulova.
John William McEvoy (Irlanda), Borislava Mihaylova (Reino Unido), Comité de la ESC para las guías de práctica clínica (GPC):
Richard Mindham (Reino Unido), Lis Neubeck (Reino Unido), Jens Eva Prescott (coordinadora) (Dinamarca), Stefan James (co-
Cosedis Nielsen (Dinamarca), Gianfranco Parati (Italia), Agnes A. coordinaddor) (Suecia), Elena Arbelo (España), Colin Baigent (Reino
Pasquet (Bélgica), Carlo Patrono (Italia), Steffen E. Petersen (Reino Unido), Michael A. Borger (Alemania), Sergio Buccheri (Suecia),
Borja Ibanez (España), Lars Køber (Dinamarca), Konstantinos a position statement by the American Diabetes Association.
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Guía ESC 2023

Véase contenido relacionado: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192

Entidades de la ESC que han participado en la elaboración de este documento:

Consejos: Council for Cardiology Practice, Council on Hypertension.

6.1.1. Presentación clínica 43 8.1. Fibrilación auricular y diabetes 57

RECOMENDACIONES Tabla de recomendaciones 20. Recomendaciones sobre

IM infarto de miocardio SCA-SEST síndrome coronario agudo sin elevación

1. PREÁMBULO fue aprobado por el Comité de GPC de la ESC para su publicación

Tabla 1. Clases de recomendaciones En la presente guía se ofrecen recomendaciones basadas en

general en que un indicado

2.1. Figura central

Enfermedad cardiovascular Diabetes mellitus tipo 2

¿Diabetes mellitus tipo 2? ¿Enfermedad cardiovascular? ¿Insuﬁciencia renal crónica?

Confirmada Confirmada Confirmada

ECV y diabetes mellitus tipo 2

Para reducir el riesgo Para reducir la hospitalización Para reducir el riesgo

Inhibidores del Inhibidores del Inhibidores del

Todos los tratamientos se recomiendan independientemente

Tabla 4. Recomendaciones revisadas

2019 Clasea Nivelb 2023 Clasea Nivelb

Tratamiento antitrombótico y diabetes – Sección 5.6

Tabla 5. Conceptos revisados en la guía de 2023

El objetivo principal de la guía es la prevención y el manejo de la enfermedad cardiovascular en la diabetes

3. DIAGNÓSTICO DE DIABETES 3.1.2. Test de sobrecarga de glucosa a las dos horas

3.1.1. Glucemia en ayunas 3.1.3. Hemoglobina glicosilada

Diagnóstico de diabetes y prediabetes

Valores indicativos de diabetes y prediabetes Diabetes descartada (metabolismo de la glucosa normal)

Diabetesb Prediabetes (TAG)c

Paciente con EA o DOD gravea

≥20% 10% a <20% 5% a<10% <5%

Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo

5.1.2. Cambios en la dieta o la nutrición 5.1.3. Aumento de la actividad física y el ejercicio

Se recomienda introducir el entrenamiento de El tratamiento sustitutivo con nicotina, vareniclina y

Se recomienda practicar ejercicio de fuerza además de

Menor esperanza de vida Mayor esperanza de vida

Relajar los objetivos Objetivos glucémicos más estrictos, pero

Dar prioridad a los medicamentos con:

EMPA-REG OUTCOME 37,4 43,9 0,86 (0,74–0,99)

0,25 0,5 1,0 2,0

Favorece el tratamiento Favorece el placebo

EA EMPA-REG OUTCOME 37,4 43,9 0,86 (0,74–0,99)

Sin EA CANVAS Program 15,8 15,5 0,98 (0,74–1,30)

0,25 0,5 1,0 2,0

Favorece el tratamiento Favorece el placebo

Agonistas del Hazard ratio NNT

5.3.2.4. Glimepirida pacientes con DMT2 y EA no tratados con metformina, un inhibidor

ad Sin 2-Diabetes ≥10%

Para la reducción del riesgo CV independientemente del control de la glucosaa

arGLP-1b Inhibidores del SGLT2c

Independiente del tratamiento antihiperglucemiante concomitante

Para el control adicional de la glucosa

Antihiperglucemiantes con beneﬁcios CV sugeridos

Antihiperglucemiantes con seguridad CV demostrada

Sulfonilureas (glimepirida o gliclazida)

Insulina glargina o insulina degludec

Otros arGLP-1 (lixisenatida, exenatida de acción prolongada, semaglutida oral)

Antihiperglucemiantes sin evaluación de la seguridad CV

P. ej. otras sulfonilureas

arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1;