Auditoria Vacunacion2022

EVALUACIÓN Y MEJORA
PROCESO CÓDIGO FT-EM-05

INSTITUCIONAL
INFORME DE AUDITORIA
FORMATO VERSIÓN 02
INTERNA
Fecha de emisión del Informe 04/10/2022
Proceso Auditado Proceso de Vacunación
Líder del Proceso Auditado Estefany Jiménez Vega – Líder de Vacunación.

Objetivo de la Auditoría: Verificar y evaluar la atención oportuna de los usuarios cumpliendo con
los estándares de calidad de acuerdo a las guías de práctica clínica
adoptadas por la E.S.E. HLMP
Alcance de la Auditoría: La auditoría interna se llevará a cabo mediante una revisión de todos
los procesos y procedimientos llevados a cabo en el proceso de
vacunación. Se incluirán revisión documental y sistematizada que nos
permita verificar el cumplimiento de los objetivos del plan de acción de
la vigencia 2022 mediante el análisis de los indicadores establecidos
para garantizar el correcto funcionamiento del proceso de vacunación
de la E.S.E Hospital local Municipio de Los Patios.
Criterios de la Auditoría: Para el desarrollo de las actividades planificadas en la auditoria, se

establece total imparcialidad e independencia de las acciones; basando
los juicios emitidos en las evidencias aportadas por los auditados, en
cuanto a la información en la fuente, la tabulación de la información, el
análisis de dicha la información, la verificación y evaluación de la
información basada en la identificación y valoración de riesgos en cada
una de las actividades del proceso donde se pretende buscar acciones
correctivas y oportunidades de mejora, plantear recomendaciones
basados en los hallazgos encontrados.
Metodología de la Auditoria: Se utilizará el método inductivo, partiendo de los siguientes aspectos:
Reuniones y entrevistas.
 La auditoría se inicia con una reunión de apertura con el
personal del área líder objeto de la auditoria.
 Entrevista con el líder o coordinador del proceso y funcionarios
de apoyo (en caso de ser necesario).
 Entrevista con personal de otras dependencias que intervienen
en el proceso de servicio farmacéutico.
Revisión y análisis de documentos.
 Procesos y procedimientos llevados a cabo en el proceso de

vacunación.
 Estadísticas de vacunación regular presentadas en la E.S.E y
sus IPS satélite durante el primer semestre del 2022.
 Estadísticas de vacunación Covid 19 presentadas en la E.S.E
y sus IPS satélite durante el primer semestre del 2022.
 Verificación aleatoria de inventario de insumos biológicos
custodiado en el área de vacunación.
 Normatividad se lleva a cabo para el área de vacunación.
 Informes presentados al ente de control el Instituto
Departamental de Salud –IDS sobre población atendida y
según requerimientos solicitados.
Página 1 de 28 Versión 02 (Vigente 19 febrero 2021)

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FORMATO VERSIÓN 02
INTERNA
 Informe de eventos adversos presentados durante el primer

semestre del 2022.
 Verificación de mantenimientos y calibraciones realizados
durante el primer semestre a las neveras de cadenas de frio.
 Actas de bajas de biológicos presentadas durante el primer
semestre del 2022.
 Jornadas de vacunación extramural presentadas durante el
primer semestre del 2022.
 Actividades de promoción de vacunación realizadas durante el
primer semestre del 2022.
 Condiciones del área locativa donde se lleva a cabo el proceso
de vacunación de la ESE y sus IPS satélite.
 Verificación de hojas de vida de personal líder y de apoyo al
área de vacunación.
 Capacitaciones efectuadas al personal de apoyo, líder y
asistentes del proceso de vacunación.
 Revisión de documentos, formatos e instructivos.
 Revisión de los indicadores de gestión, la matriz de riesgos y
de controles; así como la información del avance del plan de
acción vigencia 2022.
 Determinación de los procedimientos de auditoria.
 Elaboración de papeles de trabajo y lista de chequeo.
 Obtención y análisis de evidencias.
 Revisión y análisis de información.
 Observación directa.
 Recopilación de información.
 Verificación y organización de evidencias.
 Identificación de observaciones y formulación de
recomendaciones.
 Entrega de informe preliminar y definitivo.
 Generación de plan de mejoramiento.
Lista de documentos revisados:
- Manuales de protocolo de vacunación.
- Informes de vacunación regular y vacunación COVID.
- Inventario de biológicos.
- Informes presentados a entes de control externos.
- Documento de eventos adversos.
- Documentos de mantenimiento de calibraciones de equipos
usados en el área de vacunación.
- Actas de baja de biológicos.
- Actas de jornadas de vacunación extramural.
- Entrega de biológicos jornadas extramural.
- Hojas de vida de personal.
- Actas de capacitaciones a personal de vacunación.
Documentos de referencia:
Formatos para verificar la gestión del proceso de vacunación de la ESE
Hospital de los Patios (Excel), Soportes y evidencias por parte de la
líder encargada del proceso.
Plan de acción y mapa de riesgos de proceso vacunación.

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Reunión de Apertura Ejecución de la Auditoría Reunión de Cierre

Día: Mes: Año: Inicio: Final: Día: Mes: Año:
20 Septiembre 2022 20/09/2022 23/09/2022 23 septiembre 2022
Equipo Auditor Dependencia

Control Interno de gestión
Martha Liliana Gómez Correa
Control Interno de gestión
Adrián Mauricio Barbosa Duarte
PRINCIPALES SITUACIONES DETECTADAS / RESULTADOS DE LA AUDITORÍA
1. DESARROLLO DE LA AUDITORÍA
La oficina de control interno de gestión, en cumplimiento de lo establecido en el programa de auditorías de la

vigencia 2022 y aprobado por el comité institucional de coordinación de control interno, desarrolló la auditoria con
enfoque integral con el propósito de evaluar el proceso de vacunación de carácter misional durante el periodo
enero a junio de 2022 para garantizar y evaluar la atención oportuna de los usuarios cumpliendo con los
estándares de calidad de acuerdo a las guías de práctica clínica adoptadas por la E.SE Hospital local del municipio
de los Patios.
Se realiza entrevista individual con la líder del proceso la Jefe de enfermera Estefany Jiménez Vega , donde se
informa nuevamente en detalle la forma en que será la metodología que se utilizará durante los días programados
y se evidencia total disponibilidad para la realización de la misma siendo ella misma la encargada de recibir la
auditoria.
2. ANALISIS DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS LLEVADOS A CABO EN EL PROCESO

VACUNACION
La inmunización en niños y adultos se fundamenta en hechos científicos conocidos acerca de los

inmunobiológicos, de los principios sobre inmunización activa – pasiva y de consideraciones epidemiológicas y
de salud pública. El uso de las vacunas implica la protección parcial o completa contra un agente infeccioso; así,
la vacunación, es la mejor estrategia y la más costo-efectiva, demostrada universalmente, para la reducción de la
incidencia y mortalidad por las enfermedades inmunoprevenibles.
En este sentido el PAI obedece a una declaración política del quehacer en salud pública para toda la población,
enmarcado en un conjunto secuencial y ordenado de políticas articuladas en los diferentes planes de beneficio,
efectuando una serie de operaciones de manera ordenada y lógica cuyo fin último es lograr erradicar, eliminar y
controlar a las enfermedades prevenibles por vacunación.
Es así como en el área de vacunación designada por la E.S.E Hsopital local del municipio de los Patios se trabaja
diariamente en realizar una adecuada administración de biológicos a través buenas prácticas que garanticen una
atención segura, con calidad y humanizada a todos lo usuarios que acuden a ella sin niguna barrera.

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2.1 Estadísticas de vacunación regular primer semestre 2022.
En la ESE Hospital Local Municipio Los Patios tiene habilitado el servicio de vacunación, la cual se realiza todos
los días en horario establecido por la entidad en la sede principal y en la sede unidad básica. Para acceder al
esquema de vacunación regular los ciudadanos colombianos y venezolanos deben presentar su carnét y
documento de identificación.
Durante el primer semestre del 2022 se realizaron vacunación regular en ambas sedes teniendo como resultados
un total de usuarios atendidos de 5905 de los cuales el 27% corresponde a venezolanos y el 73% a colombianos:
POBLACION VACUNACIÓN REGULAR REGIMEN DE AFILIACION

VENEZOLANOS -2022 TOTAL
MES
Pobre no VACUNADOS
NIÑOS ADULTOS Subsidiado
asegurado
Contributivo
ENERO 143 61 6 198 0 204
FEBRERO 357 107 4 460 0 464
MARZO 275 123 15 382 1 398
ABRIL 168 98 21 245 0 266
MAYO 111 71 10 171 1 182
JUNIO 32 18 6 44 0 50
POBLACION VACUNACIÓN REGULAR REGIMEN DE AFILIACION

COLOMBIANOS -2022 TOTAL
MES
Pobre no Régimen VACUNADOS
RECIEN NACIDOS NIÑOS ADULTOS Subsidiado
asegurado
Contributivo
especial
ENERO 2 391 582 724 13 209 29 975
FEBRERO 1 462 103 434 30 87 15 566
MARZO 0 418 122 438 19 36 47 540
ABRIL 3 522 139 552 11 86 15 664
MAYO 3 517 280 651 25 101 23 800
JUNIO 0 523 273 647 35 96 18 796
Para atender la población detallada anteriormente la ESE Hospital local municipio los patios atiende la vacunación
regular especificada en la normatividad vigente para los niños menores de 5 años con los biológicos asignados
por el instituto departamental de salud según los requerimientos, necesidades y población atendida en la entidad
y en la IPS unidad básica patios centro.
Las vacunas o inmunizaciones tienen como objetivo fundamental proteger a niños y adultos contra enfermedades
infeciosas a nivel individual y colectivo y en un futuro erradicar las enfermedades por completo.

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ENERO FEBRERO MARZO

INSUMOS
COLOMBIANOS EXTRANJEROS COLOMBIANOS EXTRANJEROS COLOMBIANOS EXTRANJEROS
BCG (vacuna) 4 0 1 0 0 1
Hepatitis B pediátrica 6 6 7 11 6 8
Hepatitis B Adultos 0 0 0 0 0 0
Polio Inactivada -VIP 118 38 167 70 128 50
Polio oral 92 22 112 50 77 23
Pentavalente 116 33 162 55 123 43
DPT 93 30 117 61 82 31
DTaP pediátrica 0 0 0 0 0 0
TD Pediátrica 0 0 0 0 0 0
Rotavirus 68 19 101 34 90 25
Neumococo 107 39 167 123 145 90
Triple Viral (vacuna) 81 23 107 64 67 43
Sarampión Rubéola (vacuna) 212 60 122 193 93 150
Fiebre amarilla (vacuna) 101 14 110 24 105 11
Hepatitis A pediátrica (vacuna) 32 15 58 65 48 58
Varicela (vacuna) 82 23 105 86 69 62
Td Adultos 148 16 68 62 124 79
DTaP Adolescentes / Adultos 35 29 24 53 24 59
Influenza pediátrica 440 95 0 0 0 0
Influenza Adultos 566 47 0 0 0 0
VPH 42 7 48 46 76 54
Antirrábica humana 0 0 0 0 0 0
Inmunoglobulina antirrábica
humana (suero) 0 0 0 0 0 0
Inmunoglobulina antihepatitis B 0 0 1 0 0 0
Inmunoglobulina antitetánica 0 0 0 0 0 0
Antitoxina difterica 0 0 0 0 0 0
Meningococo 0 0 0 0 0 0

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ABRIL MAYO JUNIO

INSUMOS
COLOMBIANOS EXTRANJEROS COLOMBIANOS EXTRANJEROS COLOMBIANOS EXTRANJEROS
BCG (vacuna) 3 1 3 0 0 0
Hepatitis B pediátrica 6 6 7 6 4 2
Hepatitis B Adultos 0 0 0 0 0 0
Polio Inactivada -VIP 183 55 150 39 210 44
Polio oral 106 29 115 21 43 13
Pentavalente 180 45 146 32 169 32
DPT 109 35 119 27 84 24
DTaP pediátrica 0 0 0 0 0 0
TD Pediátrica 0 0 0 0 0 0
Rotavirus 120 26 92 21 104 13
Neumococo 206 92 171 46 184 41
Triple Viral (vacuna) 122 27 124 22 113 28
Sarampión Rubéola (vacuna) 119 64 102 34 69 15
Fiebre amarilla (vacuna) 116 18 92 10 90 7
Hepatitis A pediátrica (vacuna) 75 32 71 25 73 24
Varicela (vacuna) 123 46 124 34 115 31
Td Adultos 112 38 35 23 59 12
DTaP Adolescentes / Adultos 24 38 25 46 33 5
Influenza pediátrica 0 0 99 12 257 51
Influenza Adultos 0 0 164 19 183 14
VPH 73 19 59 10 38 23
Antirrábica humana 0 0 30 0 37 0
Inmunoglobulina antirrábica humana
(suero) 0 0 0 0 0 0
Inmunoglobulina antihepatitis B 0 0 0 0 0 0
Inmunoglobulina antitetánica 0 0 0 0 0 0
Antitoxina difterica 0 0 0 0 0 0
Meningococo 0 0 0 0 0 0

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La líder del proceso de vacunacion realiza la solicitud de biológicos según el arqueo de nevera y las necesidades
existentes en el formato estipulado de manera física y dicha solicitud es cargada en la plataforma PAIWEB, la
cual es revisada y aprobada por el instituto departamental de salud (IDS). El inventario de esta se entrega de
manera presencial a la líder del proceso o a quien ella designe para el recibo de las mismas mediante carta de
presentación.

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2.1.1 Coberturas primer semestre del 2022
Según revisiones realizadas por los entes de control la E.S.E Hospital local del municipio de los Patios registra
con corte a junio un promedio de cumplimiento en metas de vacunación del 32.6%, un porcentaje bajo para el
periodo del año transcurrido en cuanto a cumplimiento de metas dispuestas por los entes de control.
VACUNÓMETRO
MES Pentavalente Triple viral -1 año Triple viral - 5 años
ENERO 6,0% 9,0% 7,0%
FEBRERO 12,0% 13,5% 10,5%
MARZO 18,0% 18,9% 12,5%
ABRIL 22,0% 24,0% 17,6%
MAYO 27,7% 32,6% 23,0%
JUNIO 32,2% 36,0% 29,7%
Oportunidad de mejora N° 1: La entidad debe intensificar la promoción de jornadas de vacunación intramural y

extramural para el segundo semestre del año 2022 con el objetivo de lograr mayor cobertura y cumplimiento de
metas de vacunación incluidas para la entidad según la población asignada.
2.2 Estadistica de vacunacion COVID primer semestre 2022.
Los biológicos para vacunacion COVID no son solicitados por la ESE sino que corresponden a las cantidades que
el instituto departamental de salud designa según la población Dane y los reportes de vacunaSID.
Para el primer semestre del 2022 existe un registro de 10.555 usuarios a quienes se le suministraton primera,
segunda, única o dosis de refuerzos con diferentes tipo de vacunas suministradas por el ente de control según la
poblacion.
Los registros son diligenciados de manera diaria por la líder del proceso con los datos específicos de los usuarios
e información detallada del biológico suministrado.
TIPO DE VACUNA Dosis aplicada

USUARIOS Tipo de
MES Astr
VACUNADOS Jansen Moderna Pfizer Sinovac Vacunación
z Primera Segunda Unica Refuerzos
ENERO 4480 1559 235 686 546 1454 Intramural 1148 2101 174 1057
FEBRERO 2868 421 403 509 1026 509 Intra / Extra 298 853 199 1518
MARZO 1313 100 285 65 617 246 Intra / Extra 108 363 151 691
ABRIL 1216 0 50 546 454 166 Intra / Extra 219 335 17 645
MAYO 455 0 30 0 372 53 Intramural 51 121 5 278
JUNIO 223 0 0 223 0 0 Intramural 25 34 0 164

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2.3 Inventario de insumos biológicos área de vacunación regular.
Los insumos de vacunación regular entregados por el Instituto departamental de salud son controlados en la
E.S.E mediante un formato Excel que se actualiza diariamente por biológico y con las caracterisitcas de cada uno.
En ella se registran entradas y salidas ( biológicos aplicados) , lo que permite visualizar diariamente el stock de
las mismas y saber cuando es necesario realizar pedido. Tanto la sede principal como en la sede unidad básica
se diligencia este formato y se evidencia la actualización diaria del mismo.
Mediante conteo físico se evidencia que en ambas sedes se cuenta con el inventario totalmente acorde al kardex
diligenciado y las dosis que allí se registran. Existen diferencias minimas encontradas pero en aquellos bilógicos
que son multidosis, es decir aquellos frascos que contienen vacunas de donde se pueden extraer varias dosis
para diferentes usuarios según la medida determinada. Estos biológicos generalmente están con medidas
determinadas pero suelen salir mas dosis de las normales; se deben utilizar de manera correcta para evitar
contaminación de los mismos y poner en riesgo a los pacientes. Las dosis únicas concuerdan perfectamente las
físicas con las registradas en el formato kardex.
El inventario realizado arrojó los siguientes resultados en relación a los biológicos de vacunación regular:
PROGRAMA AMPLIADO DE IMUNIZACIONES

KARDEX DE MOVIMIENTO DE INSUMOS- E.S.E Hospital Local Municipio Los Patios
FECHA EXISTENCIA CONTEO FISICO

BIOLÓGICO PRESENTACION DIFERENCIA
KARDEX
INVENTARIO NEVERA EXTRAMURAL TERMOS
Polio Oral 21/09/2022 Multidosis-20D 464 420 25 30 -11
Pentavalente 21/09/2022 UNIDOSIS 140 127 4 9 0

Neumococo 21/09/2022 UNIDOSIS 70 48 4 18 0
Rotavirus 21/09/2022 UNIDOSIS 138 130 0 8 0
Triple viral 21/09/2022 UNIDOSIS 186 173 4 9 0

Fiebre amarilla 21/09/2022 Multidosis-10D 140 140 0 0 0
DPT 21/09/2022 Multidosis-10D 87 80 20 10 -23

Tetano 21/09/2022 Multidosis-10D 126 110 20 10 -14
Neumoc PCV13 21/09/2022 UNIDOSIS 75 70 0 5 0
Hepatitis B 21/09/2022 UNIDOSIS 63 60 2 1 0

Influenza adultos 21/09/2022 Multidosis-10D 683 730 60 10 -117
Hepatitis A 21/09/2022 UNIDOSIS 116 104 4 8 0

VPH 21/09/2022 UNIDOSIS 96 84 6 6 0
Influenza niños 21/09/2022 Multidosis-20D 126 60 60 20 -14
DPT Acelular 21/09/2022 UNIDOSIS 116 110 4 2 0

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VIP 21/09/2022 Multidosis-5D 170 150 10 10 0

Varicela 21/09/2022 UNIDOSIS 166 153 4 9 0
BCG 21/09/2022 Multidosis-10D 250 250 0 0 0
Antirrabica 21/09/2022 UNIDOSIS 19 13 0 6 0
Sarampión 21/09/2022 Multidosis-10D 860 850 10 0 0
Hepatitis B Adulto 21/09/2022 UNIDOSIS 30 30 0 0 0
La entidad realiza actividades extramurales de promoción de vacunación donde según las jornadas planeadas se
trasladan biológicos a diferentes puntos del municipio, los cuales igualmente son detallados en el kardex y
posterior a la finalización del evento se soporta su aplicación o se regresan las dosis restantes según sea el caso.
La dosis ubicadas como termo, indican aquellas que para una mayor agilidad del proceso diario, se sacan de las
neveras y se ubidan allí para una mejor maniobrabilidad. De igual forma allí cuentan con todo el protocolo de
cadena de frio que los biológicos exigen y son devueltos a nevera aquellos no usados al finalizar el dia.

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INTERNA
PROGRAMA AMPLIADO DE IMUNIZACIONES

KARDEX DE MOVIMIENTO DE INSUMOS- Unidad Básica
FECHA EXISTENC CONTEO FISICO

BIOLÓGICO PRESENTACION IA DIFERENCIA
INVENTARIO KARDEX NEVERA EXTRAMURAL TERMOS
Polio Oral 21/09/2022 Multidosis-20D 248 235 0 0 13
Pentavalente 21/09/2022 UNIDOSIS 171 171 0 0 0
Neumococo 21/09/2022 UNIDOSIS 90 90 0 0 0
Rotavirus 21/09/2022 UNIDOSIS 126 126 0 0 0
Triple viral 21/09/2022 UNIDOSIS 231 231 0 0 0
Fiebre amarilla 21/09/2022 Multidosis-10D 180 180 0 0 0
DPT 21/09/2022 Multidosis-10D 121 136 0 0 -15
Tetano 21/09/2022 Multidosis-10D 274 274 0 0 0
NeumocPCV13 21/09/2022 UNIDOSIS 36 36 0 0 0
Hepatitis B 21/09/2022 UNIDOSIS 65 65 0 0 0
Influenza adul 21/09/2022 Multidosis-10D 1601 1610 0 0 -9
Hepatitis A 21/09/2022 UNIDOSIS 136 136 0 0 0
VPH 21/09/2022 UNIDOSIS 124 124 0 0 0
Influenza niños 21/09/2022 Multidosis-20D 246 250 0 0 -4
DPT Acelular 21/09/2022 UNIDOSIS 49 49 0 0 0
VIP 21/09/2022 Multidosis-5D 125 125 0 0 0
Varicela 21/09/2022 UNIDOSIS 191 191 0 0 0
BCG 21/09/2022 Multidosis-10D 0 0 0 0 0
Antirrabica 21/09/2022 UNIDOSIS 0 0 0 0 0
Sarampión 21/09/2022 Multidosis-10D 930 930 0 0 0
Hepatitis B Adul 21/09/2022 UNIDOSIS 31 31 0 0 0
2.4 Normatividad Proceso de Vacunación
La E.SE Hospital de los Patios cuenta con manuales, planes y procedimientos actualizados aplicables al servicio
de vacunación que actualmente se prestan en las dos sedes así:
 Plan de crisis de la E.S.E hospital local del municipio de los patios

 Manual de inmunología
 Manual de toma, transporte, conservacion y remision de muestras
 Manual de inducción y reinducción en el servicio de vacunación
 Manual de vacunación segura
 Manual de eventos adversos vacunación
 Manual de administración de biologico
 Plan de contingencia programa ampliado de inmunizacion vacunacion covid-19 en la e.s.e hospital local
de los patios
 Plan de recepción de vacunas
 Plan de contigencia ante fallas en el fluido eléctrico
 Plan de gestión integral de residuos

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 Plan de contigencia de la cadena de frío

 Procedimiento de administración de biológicos
 Procedimiento de recepción de vacunas
 Protocolo de vacunación segura
2.5 Informes presentados a entes de control
La entidad presenta informes al INSTITUTO DEPARTAMENTAL DE SALUD de manera oportuna consolidado

con el informe general de PAI Municipal de la siguiente manera:
1. INFORME MENSUAL DE VACUNACION REGULAR: Este informe se envía de manera mensual

contiene varios archivos con información solicitada asi:
2. INFORME DE VACUNACION COVID: Este informe se envía de manera mensual y contiene varios
archivos con información solicitada asi
3. INFORME DE RUBEOLA : Informe reportado de manera semanal a la secretaria de salud municipal para
ser consolidada y enviada al instituto departamental de salud.
4. INFORME INFLUENZA: Informe reportado de manera quincenal a la secretaria de salud municipal para
ser consolidada y enviada al instituto departamental de salud.
Adicionalmente la E.S.E envía reportes mensuales de los registros diarios con detalle de los usuarios atendidios
solicitados por las EPS, nueva eps, ecoopsos y Coosalud. Nueva eps cuenta con plataforma desiganada para
ello denominada: SIGIRES y las demás se envían a correos electrónicos designados para el reporte de esta
información.

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2.6 Informes de eventos adversos
Durante el primer semestre del 2022 no se presentaron eventos adversos relacionados con la administración de
vacunas dentro de la entidad en ninguna de las dos sedes. Sin embargo la entidad cuenta con formato de reporte
de análisis y eventos adversos aprobado por planeación y calidad FT-SE-01 el cual en caso de novedad es
diligenciado por la líder del proceso y posteriormente es entregado al área de seguridad del paciente para los
seguimientos respectivos según el caso.

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2.7 Procesos y mantenimiento de equipos del área de vacunación
Con el propósito de conservar los biológicos en óptimas condiciones garantizando la cadena de frio mediante el
correcto transporte, almacenamiento, conservación y manejo de las vacunas, desde el ente administrador de los
biológicos, hasta la aplicación al usuario la ESE Hospital Local Municipio de Los Patios realiza cronograma de
mantenimiento desde el principio de la vigencia el cual se ha llevado a cabo de manera oportuna en las neveras
horizontales y verticales, cuarto frio y aires acondicionados que se encuentran dispuestos para la conservación
de los biológicos en las dos sedes. Se evidencia optimo funcionamiento de las mismas al momento de la auditoria.

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2.8 Actas de bajas de biológicos
Existen varios motivos por los cuales una vacuna se debe desechar, sin embargo la entidad debe dejar
debidamente documento el caso presentado. Para ello debe diligenciar un acta modelo suministrada por el
Ministerio de la Protección social con todos los datos solicitados y el motivo por el cual se da de baja el biológico.
La E.S.E Hospital municipio de los Patios reporta según el evento realizado el acta de baja de de insumos en la
plataforma vacunaSID, detallando el motivo correspondiente al tipo de baja que en la mayoría es por frasco
abierto, lo que indica que en vacunas multidosis abiertas no fue posible que llegaran mas usuarios para el
suministro de la misma y por tiempos es necesario desecharlas. Cada vacunadora que realiza el proceso es la
encargada de realizar el reporte personalmente y en el acta además de su firma se debe evidenciar la firma de la
líder del proceso.
Casa REPORTE
FECHA INSUMO Cantidad TIPO
productora VACUNASID
3/06/2022 Vacuna SARS Moderna 2 Frasco abierto SI
17/08/2022 Vacuna SARS Pfizer 5 Frasco abierto SI

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2.9 Jornadas de vacunación extramural
Una de las estrategias aplicadas dentro de la entidad son las jornadas extramurales para lograr llegar a mas
usuarios por medio del despliegue de personal a los barrios, sectores y casas con las jornadas de vacunación
extramurales; que permiten generar mayor efectividad y facilidad para los usuarios y lograr completar los
esquemas de vacunación sobre todo de niños y llevar las vacunas faltantes a toda la comunidad.
La E.S.E Hospital de los patios realiza estas actividades según cronogramas establecidos y con corte al 30 de
agosto del 2022 se evidenciaron nueve jornadas de vacunación covid y regular extramurales realizadas en
diferentes puntos del municipio de los Patios logrando captar gran población que requería de diferentes vacunas,
obteniendo efectividad en las jornadas. Todas las jornadas son publicadas y promocionadas en la pagina oficial
de Facebook de la entidad para el conocimiento de la comunidad.
Fecha Ubicación
05 de febrero 2022 Centro de expresion cultural
08 de febrero 2022 Biblioteca Jose Ignacio Rangel
16 de febrero 2022 Vereda La Mutis
05 de marzo 2022 Colegio Mario Pezzotti
08 de marzo 2022 Colegio Santasicio
28 de marzo 2022 Supermercado La Campiña
22 de agosto 2022 Barrio Betania
24 de agosto 2022 Montebello 2
25 de agosto 2022 Montebello 1

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Adicionalmente la entidad a cumplido con las jornadas de vacunación nacionales obligatorias cuya meta es
disminuir la población pendiente por recibir sus vacunas y mejorar los indicadores de vacunación del Programa
Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en todo el país, de las cuales se evidencian actas enviadas en formato
estipulado por el instituto departamental de salud con lo pertinente y las evidencias fotográficas de la jornada
realizada.

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2.9 Condiciones de áreas locativas
El proceso de vacunación requiere unas condiciones minimas en las áreas locativas para garantizar la salud y
protección tanto de los profesionales de la salud y el personal de apoyo como de los pacientes que allí ingresan.
Existen tanto riesgos de adquirir enfermedades como de sufrir accidentes por las condiciones mismas del
consultorio de vacunación.
Se debe en todo momento velar por al adecuado control de la transmisión de infecciones y por la aplicabildiad de
normas de bioseguridad para proteger al personal y los pacientes de riesgos propios de la actividad hospitalaria.
Se evidencia adicionalmente que el personal de vacunación cumple con los elementos de protección personal
como mascarillas que cubren nariz y boca, uso de guantes, batas adecuadas y realiza el protocolo de lavado de
manos y y desecho de equipos de protección personal una vez finaliza su jornada.
Dentro de las revisiones realizadas a las dos sedes se evidencia locaciones locaticas con las siguientes
especificaciones y detalles:

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OFICINA DE CONTROL INTERNO DE GESTION ESE HOSPITAL LOCAL DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS.
LISTA DE CHEQUEO- E.S.E Hospital local Municipio de Los Patios
Periodo a Evaluar: 20 Septiembre del 2022
Proceso: Vacunación
al 23 de Septiembre del 2022
EVALUACION DE CUMPLIMIENTO
ACTIVIDADES PARA EL
No
CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS Cumple Observaciones
DEL PROCESO DE VACUNACIÓN. cumple
CONDICIONES LOCATIVAS
Posee aviso de acceso restringido
al personal que no esté No se evidencia aviso de acceso restringido a
1 X
autorizado.(vacunación regular y personal no autorizado
vacunación Covid – 19)
Se observan buenas condiciones
2 X Buenas condiciones de higiene y limpieza
higiénicas y de limpieza.
Los biologicos se encuentran
debidamente refrigerados en un
3 X Biológicos debidamente refrigerados y organizados
sitio adecuado para su
conservacion.
No cuentan con kit básico de manejo de derrame para
ser usado en caso de eventualidades con los
biológicos. Se informa por parte de la líder de
Posee elementos de contingencia
vacunación que este se encuentra en consulta
4 para ser usados en caso de X
externa, sin embargo durante la auditoria no se
derrames.
evidencio tal kit en ningún sitio y asi mismo informa que
en caso de eventualidad solicitan apoyo de personal
de servicios generales.
Posee condiciones adecuadas de
5 X
ventilación e iluminación.
No cuentan con extintor asignado para el área de
vacunación, sin embargo manejan un área de archivo
Cumple con las condiciones de
documental dentro del consultorio. Se cuenta con
seguridad: extintor vigente, salida
6 X extintor en el área de consulta externa y la líder del
de emergencias, fichas de
proceso indica que en caso de evento presentado es
seguridad de químicos.
el mas cercano para uso. Si existe ficha de seguridad
de químicos
Área para preparación de la
vacuna y área de aplicación de
7 esta, con camilla pediátrica fija o X
un lugar seguro y cómodo para el
usuario
Área de almacenamiento de
8 jeringas, diluyentes, cajas de X
transporte y termos portavacunas
Cumple con los aspectos de
9 conservación en: Pisos, paredes y X Piso, paredes y techos en buen estado
cielorrasos y techos.
10 Posee mobiliario suficiente. X EL Indicado para el tamaño del consultorio
No se observan cajas ni productos No existen elementos en piso ni que obstaculicen en
11 X
en contacto directo con el piso. paso de personal ni pacientes
Consultorio de Uso exclusivo para
12 X Solo es usado para servicio de vacunación
vacunación.

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INTERNA
Cuenta con horario de atención

13 publicado y señalización adecuada X Horario publicado
para acceso al Servicio.
Cuenta con lavamanos adecuado,
con: jabón líquido, toallas de papel,
alcohol isopropílico en gel para
higiene de manos, todo en soportes Lavamos en buen estado y limpio. Se cuenta con
14 X
higiénico sanitarios y fijos a la toallas de papel para uso inmediato.
pared, poster de indicación de
higiene de manos en material
higiénico sanitario.
Dispone de guardianes de paredes
rígidas para residuos
cortopunzantes (agujas y frascos
15 de vacunas), fijo a la pared, cerca X
al área de administración de
vacunas (verifique estado de
llenado).
Dispone de canecas adecuadas
16 de pedal con bolsa según lo X
establece la norma.
Cables eléctricos adecuadamente No se evidencian cables a la vista sin estar

17 X
canalizados. debidamente organizados y canalizados.

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OFICINA DE CONTROL INTERNO DE GESTION ESE HOSPITAL LOCAL DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS.
LISTA DE CHEQUEO- Unidad Basica Patios Centro
Periodo a Evaluar: 20 Septiembre del 2022
Proceso: Vacunación
al 23 de Septiembre del 2022
EVALUACION DE CUMPLIMIENTO
ACTIVIDADES PARA EL CUMPLIMIENTO
No
DE LOS OBJETIVOS DEL PROCESO DE Cumple Observaciones
VACUNACIÓN. cumple
CONDICIONES LOCATIVAS
Posee aviso de acceso restringido
al personal que no esté No se evidencia aviso de acceso restringido a personal
1 X
autorizado.(vacunación regular y no autorizado
vacunación Covid – 19)
Se observan buenas condiciones
2 X Buenas condiciones de higiene y limpieza
higiénicas y de limpieza.
Los biologicos se encuentran
debidamente refrigerados en un
3 X Biológicos debidamente refrigerados y organizados
sitio adecuado para su
conservacion.
No cuentan con kit básico de manejo de derrame para
Posee elementos de contingencia
ser usado en caso de eventualidades con los
4 para ser usados en caso de X
biológicos. En caso de eventualidad solicitan apoyo de
derrames.
personal de servicios generales.
Posee condiciones adecuadas de
5 X
ventilación e iluminación.
No cuentan con extintor asignado para el área de
vacunación, sin embargo manejan un área de archivo
Cumple con las condiciones de
documental dentro del consultorio. Se cuenta con
seguridad: extintor vigente, salida
6 X extintor en el área de odontologia y la responsable de
de emergencias, fichas de
vacunacion indica que en caso de evento presentado
seguridad de químicos.
es el mas cercano para uso. Si existe ficha de
seguridad de químicos
Área para preparación de la
vacuna y área de aplicación de
7 esta, con camilla pediátrica fija o X
un lugar seguro y cómodo para el
usuario
Área de almacenamiento de
8 jeringas, diluyentes, cajas de X
transporte y termos portavacunas
Cumple con los aspectos de
9 conservación en: Pisos, paredes y X Piso, paredes y techos en buen estado
cielorrasos y techos.
10 Posee mobiliario suficiente. X EL Indicado para el tamaño del consultorio
No se observan cajas ni productos No existen elementos en piso ni que obstaculicen en
11 X
en contacto directo con el piso. paso de personal ni pacientes
Consultorio de Uso exclusivo para
12 X Solo es usado para servicio de vacunación
vacunación.
Cuenta con horario de atención
13 publicado y señalización adecuada X Horario publicado
para acceso al Servicio.

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INTERNA
Cuenta con lavamanos adecuado,

con: jabón líquido, toallas de papel,
alcohol isopropílico en gel para
higiene de manos, todo en soportes Lavamos en buen estado y limpio. Se cuenta con
14 X
higiénico sanitarios y fijos a la toallas de papel para uso inmediato
pared, poster de indicación de
higiene de manos en material
higiénico sanitario.
Dispone de guardianes de paredes
rígidas para residuos
cortopunzantes (agujas y frascos
15 X
de vacunas), fijo a la pared, cerca al
área de administración de vacunas
(verifique estado de llenado).
Dispone de canecas adecuadas de
16 pedal con bolsa según lo establece X
la norma.
Cables eléctricos adecuadamente No se evidencian cables a la vista sin estar
17 X
canalizados. debidamente organizados y canalizados
Observación N° 1: Se recomienda según visualización efectuada que por contar con manejo de archivo
documental (carpetas, AZ y acrhivador) dentro del consutorio de vacunación es importante revisar la posibilidad
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de contar con un extintor propio apropiado para el área y ubicarlo en un sitio con proximidades a lugares de mayor
riesgo dentro del área, libre de obstáculos para permitir actuar rápidamente en caso de emergencia.
Observación N° 2: Se recomienda la adquisición de un kit de derrame de biológicos para el uso exclusivo del
área de vacunación de ambas sedes.
2.10 Verificación de hojas de vida de personal de apoyo
Tipo de
Nombre Area Sede Competencia Experiencia
vinculacion
Tecnico auxiliar de enfermeria, curso de
LUZ ESE HOSPITAL toma de conservacion y transporte de
VACUNACIO 3 años y 4
OPS KARIME LOCAL MUNICIPIO muestras de laboratorio clinico, curso de
N REGULAR meses
PARADA DE LOS PATIOS administracion de inmunobiologicos, curso
de manejo de vacunacion covid.
ESE HOSPITAL Auxiliar de enfermeria, auxiliar de
MONICA VACUNACIO
OPS LOCAL MUNICIPIO laboratorio clinico, curso de vacunacion y 5 años
GELVEZ N REGULAR
DE LOS PATIOS curso PAI
LUZ ESE HOSPITAL
VACUNACIO Auxiliar de enfermeria, curso de 10 años y 10
OPS DARY LOCAL MUNICIPIO
N COVID vacunacion y curso de toma de muestras meses
CHIA DE LOS PATIOS
EDILMA ESE HOSPITAL Tecnico auxiliar de enfermeria, curso de
VACUNACIO 8 años y 1
OPS ACEVED LOCAL MUNICIPIO administración de inmunobiológicos.
N COVID mes
O DE LOS PATIOS Actualización de vacunas
ESTEFA
LIDER ESE HOSPITAL
NY Enfermera, curso de bioseguridad. Curso
OPS VACUNACIO LOCAL MUNICIPIO 7 años
JIMENEZ de administración de imnunobiológicos
N DE LOS PATIOS
VEGA
ANA
Auxiliar de enfermeria, curso de
ROSA VACUNACIO UNIDAD BASICA 2 años y 1
OPS administración de imnunobiológicos y
HERNAD N REGULAR PATIO CENTRO mes
manejo de vacunación covid.
EZ
ESE HOSPITAL
JOHANA VACUNACIO Auxiliar de enfermeria, curso programa
OPS LOCAL MUNICIPIO 0
VERGEL N REGULAR ampliado de inmunización- PAI
DE LOS PATIOS
El personal que presta servicios en el área de vacunación se encuentra vinculado mediante prestación de servicios
y se evidencia en sus hojas de vida soportes de competencia y experiencia en el campo ; lo que permite garantizar
el buen servicio a los usuarios de la entidad.

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2.11 Capacitaciones efectuadas al personal de vacunación
Se evidencia en esta auditoría que se realizan constantemente capacitaciones al personal involucrado en el

proceso de vacunación, lo que indica el compromiso por la actualización de conocimientos y normatividad vigente
y por proporcionar al personal de apoyo del proceso las mejores herramientas para brindar un excelente servicio
al usuario.
PERSONAL
FECHA TEMA SOPORTE
CAPACITADO
Proporcionar al paciente la administración de
15/01/2022 9 Acta 01
vacunas en forma segura, oportuna e informada
Proporcionar al paciente la administración de

vacunas en forma segura, oportuna e informada
9/02/2022 8 Acta 02
en relación a los lineamientos actuales del Plan
Nacional de vacunación COVID 19
Conservar los biologicos en optimas condiciones

garantizando la cadena de frio mediante el
correcto transporte, almacenamiento,
12/03/2022 12 Acta 03
conservación y manejo de las vacunas, desde el
ente administrador de los biologicos, hasta la
aplicación al usuario
Detectar en forma oportuna cada ESAVI que se
26/03/2022 presente tanto en el casco urbano como en el 11 Acta 04
rural
Recepcionar adecuadamente los inmobiológicos
del servicio de vacunación en los entes
municipales, a través de buenas prácticas para el
9/04/2022 9 Acta 05
manejo de las vacunas que garanticen la
conservación de sus propiedades y la cadena de
frío
Dar a conocer el plan de contigencia de la
Acta 04
cadena de frío de vacunación a los servicios de
11/05/2022 7 reunión
vacunación, urgencias, farmacia y guardas de
virtual
seguridad de la ESE
Oportunidad de mejora N° 2: Es importante controlar la numeración de las actas de capacitaciones de

funcionarios y todas las que en la dependencia se lleven para evitar repetir numeración de las mismas y poder
contar un con archico organizado en todo momento.

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3. REVISION DE INDICADORES DE GESTIÓN VIGENCIA 2022

(Objetivos e indicadores de medición)
El plan de acción es un instrumento de planificación mediante el cual una entidad ordena y organizar las acciones,
proyectos y recursos que van a desarrollar en la vigencia para dar cumplimiento a las metas previstas en el plan.
El alcance de la Planeación contempla 3 aspectos: metas, indicadores y objetivos.
La medición a estas metas en diferentes momentos o etapas de su desarrollo permite mejorar la planificación,
entender las oportundidades de mejora, analizar el desempeño de las acciones y lograr tomar decisiones a tiempo
en cada proceso para la efectividad institucional. Se realiza revisión algunos de los indicadores principales con
avance de cumplimiento a 30 de junio de 2022:
1. OBJETIVO. Garantizar la coberturas de vacunacion por encima del 90% dela poblacion asignada
N° N°
% Indicador
ACTIVIDAD Mantenimientos Mantenimientos Meta
cumplido
programados realizados
Realizar seguimiento al mantenimiento
preventivo y correctivo de la red de frio de la 12 6 50% 100%
E.S.E.
La entidad realizar mantenimientos preventivos de manera mensual según cronograma establecido desde
principio de la vigencia lo que garantiza el estado de las neveras para red de frío de los bilógicos.
N° Personas
2. OBJETIVO. Garantizar el registro diario en N° Personas % Indicador
reportadas en Meta
Paiweb de manera opotuna vacunadas covid cumplido
plataforma
Diligenciar diarimente en la plataforma
PAIWEB la vacunacion y reporte ante
10555 10555 100% 80%
autoridad departamental del Programa
Ampliado de Inmunizacion
La líder del proceso de vacunación de enero a junio de 2022 ha reportado en la plataforma PAIWEB los registros
diarios de todos los usuarios a quienes se le suministró biológicos covid.
Oportunidad de mejora N° 3: En revisión de planes institucionales realizados por la oficina de control interno no
se evidencia reporte de avance de planes de acción al área de planeación con corte a junio 30 de 2022 como fue
solicitado.
Es prioritario realizar las entregas solicitadas por las áreas de seguimientos de la entidad para controlar los
avances tanto en las actividades de cumplimiento de los objetivos del plan de acción asignado al proceso de
vacunación como de las acciones determinadas en el plan de desarrollo de la E.S.E para determinar de ser
necesario acciones de mejora con tiempo y poder cumplir las metas establecidas para la vigencia 2022.

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4. ANALISIS DE MATRIZ DE RIESGOS VIGENCIA 2022
Dentro de los riesgos establecidos en el mapa de riesgos del proceso vacunación se encuentran:
 Posibilidad de afectacion economica por incumplimiento de metas debido a la baja cobertura de

vacunacion
La líder de vacunación mensualmente presenta informes de coberturas de vacunación asignada. De igual forma
la entidad participa actividamente con jornadas de promoción de vacunación extramural en diferentes sectores
del municipio evidenciada en esta auditoría. Con estas jornadas se contribuye a facilitar el acceso a las vacunas
pendientes a niños y adultos directamente en la cercanía de sus hogares.
 Posibilidad de afectación economica y perdida reputacional por daños de inmunologicos y

retrasos en la atención debido a fallas en la cadena de frio
La entidad realiza oportunamente los mantenimientos preventivos programados de manera mensual en forma
oportuna según revisión efectuada, garantizando el óptimo funcionamiento de las neveras de vacunación y la
conservación de los biológicos. Adicionalmente la entidad cuenta con planta eléctrica que garantiza el flujo de
electricidad en caso de cortes de electricidad y cuenta con el plan de contigencia ante fallas en el fluido eléctrico
documentado.
 Posibilidad de perdida reputacional por eventos adversos relacionados con la administracion de

inmunobiologicos debido a la no adherencia de los protocolos de vacunación.
La E.S.E. tiene protocolos de vacunacion implementados y actualizados a vigencia 2022, según reportes de
protocolos PAI suministrados.
 Pérdida de disponibilidad – Seguridad de la información
Se tienen programas anuales de mantenimientos preventivos a los computadores y backups de información, los
cuales se realizan oportunamente.
Recomendaciones
 Se recomienda continuar realizando actividades de promoción y prevención dentro de la entidad y sus

IPS satélites así como actividades extramurales que intensifiquen las estrategias para lograr captar la
población infantil y adulta con vacunas pendientes en sus esquemas y continuar contribuyendo a la
salud de la población patiense y de igual manera lograr las metas propuestas en materia de vacunación
para la vigencia 2022.
 Se recomienda la socialización periódica de toda la documentación de normatividad existente en el

proceso de vacunación al personal de apoyo del área de vacunación, y documentar esas socializaciones
como evidencia de que cada persona que ingresa está totalmente familiarizada con la normatividad
existente sobre vacunación.

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Auditoria Vacunacion2022

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EVALUACIÓN Y MEJORA

PROCESO CÓDIGO FT-EM-05

Fecha de emisión del Informe 04/10/2022

Proceso Auditado Proceso de Vacunación

Líder del Proceso Auditado Estefany Jiménez Vega – Líder de Vacunación.

Criterios de la Auditoría: Para el desarrollo de las actividades planificadas en la auditoria, se

Revisión y análisis de documentos.

 Procesos y procedimientos llevados a cabo en el proceso de

Página 1 de 28 Versión 02 (Vigente 19 febrero 2021)

 Informe de eventos adversos presentados durante el primer

Plan de acción y mapa de riesgos de proceso vacunación.

Página 2 de 28 Versión 02 (Vigente 19 febrero 2021)

Reunión de Apertura Ejecución de la Auditoría Reunión de Cierre

Equipo Auditor Dependencia

PRINCIPALES SITUACIONES DETECTADAS / RESULTADOS DE LA AUDITORÍA

La oficina de control interno de gestión, en cumplimiento de lo establecido en el programa de auditorías de la

2. ANALISIS DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS LLEVADOS A CABO EN EL PROCESO

La inmunización en niños y adultos se fundamenta en hechos científicos conocidos acerca de los

Página 3 de 28 Versión 02 (Vigente 19 febrero 2021)

2.1 Estadísticas de vacunación regular primer semestre 2022.

POBLACION VACUNACIÓN REGULAR REGIMEN DE AFILIACION

POBLACION VACUNACIÓN REGULAR REGIMEN DE AFILIACION

Página 4 de 28 Versión 02 (Vigente 19 febrero 2021)

ENERO FEBRERO MARZO

Página 5 de 28 Versión 02 (Vigente 19 febrero 2021)

ABRIL MAYO JUNIO

Página 6 de 28 Versión 02 (Vigente 19 febrero 2021)

Página 7 de 28 Versión 02 (Vigente 19 febrero 2021)

2.1.1 Coberturas primer semestre del 2022

Oportunidad de mejora N° 1: La entidad debe intensificar la promoción de jornadas de vacunación intramural y

2.2 Estadistica de vacunacion COVID primer semestre 2022.

TIPO DE VACUNA Dosis aplicada

Página 8 de 28 Versión 02 (Vigente 19 febrero 2021)

2.3 Inventario de insumos biológicos área de vacunación regular.

PROGRAMA AMPLIADO DE IMUNIZACIONES

FECHA EXISTENCIA CONTEO FISICO

Polio Oral 21/09/2022 Multidosis-20D 464 420 25 30 -11

Pentavalente 21/09/2022 UNIDOSIS 140 127 4 9 0

Triple viral 21/09/2022 UNIDOSIS 186 173 4 9 0

DPT 21/09/2022 Multidosis-10D 87 80 20 10 -23

Neumoc PCV13 21/09/2022 UNIDOSIS 75 70 0 5 0

Hepatitis B 21/09/2022 UNIDOSIS 63 60 2 1 0

Hepatitis A 21/09/2022 UNIDOSIS 116 104 4 8 0

Influenza niños 21/09/2022 Multidosis-20D 126 60 60 20 -14

DPT Acelular 21/09/2022 UNIDOSIS 116 110 4 2 0

Página 9 de 28 Versión 02 (Vigente 19 febrero 2021)

VIP 21/09/2022 Multidosis-5D 170 150 10 10 0

BCG 21/09/2022 Multidosis-10D 250 250 0 0 0

Antirrabica 21/09/2022 UNIDOSIS 19 13 0 6 0

Sarampión 21/09/2022 Multidosis-10D 860 850 10 0 0

Hepatitis B Adulto 21/09/2022 UNIDOSIS 30 30 0 0 0

Página 10 de 28 Versión 02 (Vigente 19 febrero 2021)

PROGRAMA AMPLIADO DE IMUNIZACIONES

FECHA EXISTENC CONTEO FISICO

2.4 Normatividad Proceso de Vacunación

 Plan de crisis de la E.S.E hospital local del municipio de los patios

Página 11 de 28 Versión 02 (Vigente 19 febrero 2021)

 Plan de contigencia de la cadena de frío

2.5 Informes presentados a entes de control