Captulo 8 Litiasis Urinaria

Manual de Urología Capítulo 8 - Litiasis urinaria
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CAPÍTULO 8 - LITIASIS URINARIA
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Capítulo 8
LITIASIS URINARIA
Dr. Fernando Marchant G. (1-2), Dr. Juan Fulla O. (2), Dr. Joaquín García G. (3), Dr. Jaime Barahona
C. (4), Dr. Felipe Águila B. (4), Ricardo Susaeta C. (2)
(1)
Hospital Clínico Universidad de Chile - (2) Clínica Las Condes - (3) Hospital Regional de
Coyhaique - (4) Hospital San José
Epidemiología y manejo médico

Dr. Juan Fulla O.
La litiasis es una enfermedad común de las vías urinarias. Su incidencia es muy variable y es causa
de considerable morbilidad debido al dolor, hematuria o infección que puede generar. Se estima
alrededor del 0.5%, con una prevalencia del 5%, y una tendencia a la recidiva del 50- 60% a los 5 y 9
años, respectivamente. Predomina en los hombres con una proporción hombre/mujer de 2/1. Puede
presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente en la tercera década de la vida, y se presenta en
todas las razas, siendo menos frecuentes en individuos afroamericanos.
Su etiología aún no es absolutamente clara. En algunas formas de presentación existe un factor
hereditario, como en los cálculos de cistina, ácido úrico y oxalato de calcio. En cambio, en otras, la
infección urinaria, el clima y otros factores extrínsecos también pueden estar presentes. Los
cálculos, en general, son cristales incluidos en una matriz orgánica. La mayoría de estos son
radiopacos, porque contienen calcio, magnesio o cistina. El 70% están constituido por calcio, 7% son
exclusivamente de fosfato de calcio, 5-10% contienen ácido úrico, las de fosfato-amónico-magnésico
el 10-15% y las litiasis de cistina representan el 2%(1-4).
Patogenia
La patogenia de la litiasis renal es multifactorial e involucra alteraciones en mecanismos
fisicoquímicos y biológicos que regulan la solubilidad de la orina. No todos los aspectos de la
formación de cálculos renales son bien conocidos, ni tampoco el sitio exacto donde se inician estos.
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La formación de un cálculo renal requiere necesariamente que la concentración de la sal formadora

exceda su solubilidad en la orina, es decir, se encuentre en estado de supersaturación. Dependiendo
de la especie predominante de la sal formadora, influirá también en su límite de solubilidad, el pH e
interacciones iónicas(2-3). La etapa inicial para la formación de un cálculo renal es la aparición de la
fase sólida o nido de cristales de la respectiva sal. Si cristales de una misma especie forman el nido,
se habla de nucleación homogénea. Sin embargo, en una solución compleja como es la orina,
cristales de un tipo pueden también arrastrar la precipitación de otros de distinto tipo. Esto último
se denomina nucleación heterogénea y ha sido demostrada para la precipitación de cristales de
oxalato de calcio inducida por cristales de urato monosódico o de fosfato de calcio. Una vez que se
ha formado un nido, este alcanza el tamaño suficiente para alojarse en el tracto urinario gracias al
crecimiento y agregación de cristales e interacciones con la pared celular.
La litogénesis renal puede obedecer también al déficit de inhibidores de la cristalización. Estas son
sustancias presentes normalmente en la orina que actúan adhiriéndose a los sitios activos de los
cristales, antagonizando cualquiera de las etapas de la litogénesis. Citrato y magnesio corresponden
a los inhibidores mayormente demostrados(2-3). Finalmente, factores secundarios como anomalías
anatómicas, infección o drogas poco solubles, pueden conducir per se a la formación de cálculos.
Tipos de patogenia
a. Saturación: Cuando la concentración de una sustancia aumenta llega un momento en que la
orina es incapaz de mantenerla en solución, por lo que se inicia una nucleación espontánea del
cristal y pueden agregarse entre sí, constituyendo un cálculo renal(5-6).
b. Inhibidores de la cristalización: Se unen con los distintos iones para formar complejos solubles
que inhiben o retardan la cristalización. Su déficit favorece la formación de cálculos(5-6).
c. Alteración del pH urinario: Los cálculos de ácido úrico se ven favorecidos por un pH ácido, y los
(5-6)
de estruvita por un pH alcalino. Los de oxalato cálcico no están influenciados .
d. Disminución del volumen urinario: La reducción del volumen de orina y la estasis urinaria
favorecen la cristalización, ya que aumenta la concentración de las sales(5-6).
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Clasificación de trastornos metabólicos asociados

Hipercalciuria(5-7)
• Con normocalcemia
Idiopática (absortiva, renal)

Acidosis tubular renal distal
Otros (espongiosis, diuréticos de asa)
• Con hipercalcemia
Hiperparatiroidismo primario
Otros (metástasis ósea, mieloma, leucemia, linfoma)
• Hipercalciuria idiopática
Hiperoxaluria(5-7)
Producción endógena aumentada
Hiperoxaluria primaria
Déficit de vitamina B6
Aporte elevado de precursores (vitamina C, etilenglicol)
Exceso de aporte o de absorción digestiva
Hiperoxaluria entérica
Dieta rica en oxalatos y proteínas
Dieta pobre en calcio
• Hiperoxaluria idiopática
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Hiperuricosuria(5-7)
• Ingesta elevada de proteínas y purinas
• Aumento de producción endógena de ácido úrico
Hipocitraturia(5-7)
• Acidosis tubular renal distal, tiazidas, diarrea crónica
Hipercalciuria
Definición: En condiciones de aporte normal de calcio (aproximadamente 1g/día), se define
hipercalciuria (en adultos) como la excreción urinaria de más de 250 mg de calcio/24 horas en
mujeres y 300 mg/24 horas en hombres o en niños como mayor a 4 mg/kg peso. Dependiendo de la
literatura, afecta entre un 30-60% de los pacientes litiásicos(2,3). Su fisiopatología sigue siendo
desconocida. Factores genéticos y nutricionales están asociados. Sin importar el mecanismo
primario que la origina, las tiazidas tienen un efecto benéfico al disminuir la eliminación urinaria
de calcio y favorecer la formación ósea. Hay 2 situaciones de hipercalciuria: con calcio sérico
normal o aumentado(8).
Hipercalciuria con normocalcemia

A su vez, se divide en idiopática (absortiva o renal), acidosis tubular renal; y otros procesos, como la
espongiosis renal y el uso de diuréticos de asa.
Idiopática(5-6,8): En los países industrializados es la causa más frecuente de litiasis renal, 80% de los
casos de hipercalciuria. Se puede dividir en absortiva y renal.
La hipercalciuria absortiva aumenta la absorción de calcio desde el yeyuno, aumenta el calcio
filtrado por el glomérulo y supresión de la hormona paratiroidea, con una reabsorción tubular
disminuida de calcio, lo que da lugar a la hipercalciuria. La hipercalciuria renal se produce por un
defecto tubular renal intrínseco en la excreción de calcio y disminución relativa en el calcio sérico,
por lo que aumenta la hormona paratiroidea de forma secundaria, que moviliza el calcio desde el
hueso e incrementa la absorción de calcio desde el intestino. Se produce un retorno a valores
aumentados de calcio hacia el riñón, por lo que los túbulos renales excretan grandes cantidades de
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calcio.
Acidosis tubular renal distal(5-8): Existen la hereditaria y la idiopática. Producen nefrocalcinosis y

litiasis renal. El defecto radica en la incapacidad de los túbulos distales para secretar hidrogeniones,
provocando una acidosis metabólica secundaria, hipocitraturia, aumento de la resorción ósea y
disminución de la reabsorción tubular de calcio con hipercalciuria.
Otros procesos(8): Espongiosis renal (presencia de dilatación de los túbulos colectores renales, que
afectan total o parcialmente las pirámides o papilas de uno o ambos riñones y el uso de diuréticos
de asa).
Hipercalciuria con hipercalcemia

La causa más frecuente es el hiperparatiroidismo primario, el 5% de todos los pacientes litiásicos lo
presentan. El daño renal es secundario a hipercalcemia, que limita la capacidad de concentración
del riñón y deteriora la capacidad renal de acidificar la orina(5-6).
Otras
Pueden ser: metástasis ósea por carcinoma, mieloma múltiple, linfomas, leucemias, intoxicación por
vitamina D, sarcoidosis, síndrome de la leche y alcalinos, inmovilización, tirotoxicosis, enfermedad
de Pager, síndrome de Cushing e insuficiencia suprarrenal(5-6).
Hiperoxaluria
El 85% del oxalato presente en la orina es derivado de producción hepática (a partir de precursores
como el ácido ascórbico o vitamina C y el ácido glioxílico). Aunque el oxalato de la dieta se absorbe
escasamente, no sufre metabolización y es excretado en la orina. Las causas de hiperoxaluria se
dividen en(2-3):
1. Hiperoxaluria por producción excesiva de oxalatos.

2. Hiperoxaluria primaria: Hay un déficit enzimático que conlleva a un aumento en la excreción
urinaria de oxalato, progresando hacia la nefrocalcinosis, insuficiencia renal y muerte.
3. Exceso de aporte o de absorción digestiva.
4. Hiperoxaluria entérica: Alteran el metabolismo del oxalato enfermedades como la diarrea
crónica, enfermedad intestinal crónica, enfermedad celíaca, proliferación bacteriana o
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intervenciones quirúrgicas de derivación intestinal, favoreciendo la mayor absorción de

oxalato en el colon.
5. Régimen rico en oxalatos y en proteínas, y régimen pobre en calcio.
La causa de hiperoxaluria más importante en clínica es la entérica. Cualquier condición en que

exista mala absorción de grasas, facilita la unión del calcio de la dieta a ácidos grasos y de este modo
el oxalato queda libre para que se absorba. Una causa cada vez más frecuente de ocurrencia de este
mecanismo es lo que se ha observado en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, especialmente
con técnicas que tienen componente mal absortivo, como es el bypass gástrico en Y de Roux. El
aporte exagerado de vitamina C (sobre 3 g/día), que se metaboliza a oxalato, también puede inducir
hiperoxaluria. La hiperoxaluria primaria es muy poco frecuente y se manifiesta por litiasis,
nefrocalcinosis e insuficiencia renal antes de los 5 años de edad. Entre el 2- 8% de pacientes con
litiasis renal cálcica presentan hiperoxaluria(2,3,8).
Hiperuricosuria
En alrededor del 35% de los sujetos con litiasis renal se ha comunicado hiperuricosuria. En estos
casos se considera como tal una excreción urinaria mayor de 600 mg/día de ácido úrico. Ello
obedece a que el límite habitual de saturación urinaria para el urato monosódico (principal especie
del ácido úrico presente en la orina de pH normal) es de 300 mg/litro y se considera como inhabitual
la eliminación de volúmenes de orina superiores a 2 litros/día(2,3).
Su origen es multifactorial. Se favorece por un régimen rico en purinas y en proteínas animales
(carnes rojas, pescado y mariscos) y también por la presencia de anomalías del metabolismo
endógeno de las purinas y de la reabsorción tubular del ácido úrico (gota, síndromes
mieloproliferativos, lisis celular aumentada en postquimioterapia y uso de drogas uricosúricas). El
pH ácido favorece la presencia de la forma no disociada de ácido úrico(8).
Hipocitraturia
El citrato es un componente central del ciclo de Krebs y normalmente es el anión orgánico más
abundante en la orina. Actualmente, el citrato es el principal inhibidor de la cristalización urinaria,
susceptible de evaluación clínica. Actúa inhibiendo la formación de cálculos de oxalato y fosfato de
calcio, disminuyendo la saturación de estas al unir calcio y formar complejos solubles con este o
retrasando la nucleación y crecimiento de los cristales. La excreción urinaria normal de citrato
oscila entre 320 a 1.200 mg/día y depende principalmente de su reabsorción tubular renal, que es
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regulada principalmente por el pH intracelular de la célula del túbulo renal. La hipocitraturia ha

sido descrita en el 19 a 72% de pacientes con litiasis cálcica, aislada o más comúnmente asociada a
otros factores de riesgo (1.4). Las causas de hipocitraturia son síndrome de mala absorción,
insuficiencia renal, acidosis tubular renal distal, hipokalemia (por acidosis intracelular), uso de
tiazidas (por hipokalemia asociada) e infección urinaria (por consumo del citrato por los gérmenes).
Sin embargo, la causa más frecuente es idiopática, que se relacionaría con deficiencias congénitas
de las enzimas que regulan el metabolismo renal del citrato(2,6,8).
Tipos de cálculos
Litiasis de calcio
Son las más frecuentes (80%). El calcio es el principal ion presente en los cristales urinarios. Algo
más del 95% del Ca filtrado en el glomérulo se reabsorbe, y menos del 2% se excreta por la orina. El
85% de etiología desconocida. Son más frecuentes en varones (3:1), con mayor incidencia entre los
30-40 años. Muy frecuente la recidiva, presentan un 50% de recurrencias a los 5 años(3,7). Existe un
grupo de pacientes en los que no se demuestra ninguna anomalía, pero que son formadores de
cálculos. Este grupo representa aproximadamente el 20% de los pacientes con litiasis cálcica (litiasis
cálcica idiopática)(7).
Litiasis de ácido úrico

Es un ácido débil que a pH urinario acido es muy insoluble y cristaliza. Existen factores de riesgo (3,7):
- Hiperuricemia (el 10-20% de los pacientes gotosos presentan litiasis de ácido úrico)
- Disminución del volumen urinario
- Edad avanzada
- Consumo elevado de proteínas animales y purinas
Litiasis de fosfato de amonio magnesiano (estruvita)

Es una litiasis infecciosa por gérmenes ureolíticos. Es más frecuente en mujeres (3-5:1) y
corresponden al 10-20% de las litiasis. Presentan mayor incidencia cerca de los 40 años y las tasas
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de recurrencia son del 35% a los 5 años(9). La infección urinaria está presente hasta en el 90% con
gérmenes ureolíticos como Proteus spp. Son cálculos grandes (cálculos coraliformes), puede
alcanzar grandes tamaños adoptando la forma de la pelvis y de los cálices renales (coraliformes).
Característicamente no son muy duros y tienen una superficie irregular(9). El diagnóstico de se basa
en 3 puntos:
- Presencia de un germen ureolítico en orina
- Un pH urinario superior a 7
- La presencia de cristales de estruvita en la orina
Factores favorecedores de litiasis infecciosa (9):
Anomalías anatómicas favorecen las infecciones urinarias y el riesgo de recidiva.

Anomalías metabólicas es un factor de riesgo para la aparición de infección urinaria, y el
cálculo infectado va creciendo a expensas de la formación de diferentes capas de estruvita.
Gérmenes ureolíticos: Proteus es el principal responsable de los cálculos infecciosos.
La ureasa en una enzima bacteriana que favorece la hidrólisis de la urea en amoníaco y en dióxido
de carbono (CO2). El amoníaco capta los iones H+, se transforma en amonio y alcaliniza la orina. La
elevación del pH urinario por encima de 7.5 favorece la precipitación del fosfato amónico
magnésico o estruvita.
Litiasis de cistina
Se presenta en la cistinuria, afecta al transporte en la membrana celular del túbulo renal y del
epitelio intestinal de los aminoácidos (cistina, ornitina, lisina y adenosina). La herencia es
autosómica recesiva. La solubilidad de la cistina depende del pH, de forma que es importante
alcalinizar la orina de estos pacientes para mantener un pH por encima de 7.5. Corresponde al 1%
de los cálculos sin diferencias de sexos y su formación se inicia en la infancia y adolescencia(7).
Litiasis de oxalato monohidrato + ácido úrico

Estas litiasis se acompañan siempre de pH bajo con hipocitraturia. Son muy recidivantes, pero
responden muy bien al citrato potásico disminuyendo las recidivas(7).
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Litiasis infrecuentes
- Por alteraciones metabólicas (déficit de xantinoxidasa, déficit de adenina fosforribodiltranferasa,
etc.)
- Por compuestos orgánicos (detritus celulares, colesterol, etc.)
- Por medicamentos: Estos representan el 1-2% de todos los cálculos renales(10):
Indinavir: Es la principal causa. Este es un inhibidor de la proteasa utilizados en pacientes con

VIH y produce litiasis radiotransparentes hasta en un 12-20% de los pacientes tratados. Son los
únicos cálculos urinarios radiolúcidos en la TC sin contraste.
Sulfamidas: Son causantes de litiasis renal o de insuficiencia renal aguda por cristalización de
su metabolito N-acetilado en la luz tubular. Los principales factores de riesgo son la
administración de dosis elevadas, su rápida acetilación hepática, el pH urinario bajo, su
abundante excreción urinaria y su baja solubilidad.
Triamtereno: Actualmente su uso ha disminuido como diurético al igual que la incidencia de
sus cálculos. Su incidencia se estima en un 0.4% de todos los cálculos.
Epidemiología
La litiasis urinaria es la tercera causa de enfermedad de la vía urinaria, y su prevalencia en Chile es
5-12%. Afecta al 1-20% de la población general según las series. Se trata además de una enfermedad
con tasas de recurrencia del 50%, pudiendo llegar al 70% a los 10 años. La cifra media de formación
de nuevos cálculos, en pacientes que previamente han formado uno, es de aproximadamente un
cálculo cada 2 o 3 años.
Se calcula que en torno al 75% de los pacientes que tienen un cálculo urinario, lo expulsarán de
forma espontánea, mientras que el 25% restante requerirán de algún procedimiento urológico(3,7,11).
En el estudio epidemiológico de los factores predisponentes de la litiasis existen factores intrínsecos
(propios de cada individuo) y factores extrínsecos (ambientales), además de los factores
favorecedores(3, 12):
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Factores intrínsecos(4.7.11)
• Edad y sexo: La mayor incidencia está entre los 20 y los 50 años. Según el sexo, es de alrededor de
dos hombres por cada mujer, excepto en la infancia en que son cifras similares. En la mujer son más
frecuentes alteraciones metabólicas como la cistinuria y el hiperparatiroidismo primario, así como
de origen infeccioso. En el hombre son más frecuentes las de oxalato cálcico y ácido úrico. Al
parecer, los andrógenos aumentan la concentración plasmática de oxalato, lo cual incrementa su
excreción urinaria y el depósito de cristales de oxalato de calcio a nivel renal.
• Raza: Se ha estimado que la litiasis urinaria es 3-4 veces más frecuente en la raza blanca.
• Herencia: Alrededor de un 25% de pacientes litiásicos tienen antecedentes familiares. Esta mayor
incidencia familiar se debe a un defecto poligénico con penetración parcial como, por ejemplo, la
acidosis tubular renal familiar, que se asocia a nefrolitiasis y nefrocalcinosis en casi el 70% de los
enfermos.
Factores extrínsecos(4.7.11)
• Ingesta hídrica: Su aumento ayuda a evitar la formación de los cálculos. Un incremento de la
diuresis de 800-1.200 ml/día disminuye la frecuencia de urolitiasis en un 86%.
• Dieta: Influye en la litogénesis, ya sea aumentándola o disminuyéndola. Las dietas ricas en
proteínas de origen animal favorecen la hipercalciuria, la hiperuricosuria y la hiperoxaluria, con
precipitación de oxalato de calcio. Los hidratos de carbono refinados se relacionan con las litiasis
cálcicas porque aumentan los niveles de calcio y oxalato en la orina. La ingesta de cítricos aumenta
la eliminación urinaria de sustancias que inhiben la litogénesis. Las fibras vegetales disminuyen la
absorción intestinal de proteínas animales y sacarosa(13).
• Geografía: No hay duda de que la geografía es un aspecto importante, no sólo por la incidencia sino
también el tipo de litiasis. Pero muchos pacientes cambian de zona geográfica y continúan con el
mismo tipo de litiasis. Este hecho destaca aún más la importancia de los factores intrínsecos.
• Clima: El clima tiene su influencia en la litogénesis, hallándose más casos de litiasis en los meses
calurosos, probablemente por el aumento de la transpiración que conlleva mayor concentración de
la orina. Durante las estaciones estivales los cálculos de ácido úrico aumentan su incidencia, los de
tipo infeccioso disminuyen, y los de oxalato cálcico y fosfato cálcico no varían su incidencia.
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Factores favorecedores(4.7.11)
• Sobresaturación de las sales.
• Alteración del pH urinario: Ácido (cristalización de ácido úrico), básico (cristalización de fosfatos).
• Disminución de los inhibidores del crecimiento de los cristales: citrato, magnesio, etc.
• Disminución de los inhibidores de la agregación de los cristales: Nefrocalcina, proteína de Tamm-
Horsfall, etc.
• Obstrucción de la vía urinaria o anomalías anatómicas: Como la enfermedad quística medular
(ectasia túbulos renales).
• Alteraciones de los transportadores de calcio y oxalato o de los aminoglicanos del epitelio urinario.
Fases de la litogénesis
Fase de nucleación(4.8)
Si la formación del núcleo se produce en soluciones puras, dará lugar a una estructura cristalina de
igual composición conocida como nucleación homogénea. Es poco usual por los valores altos de
sobresaturación urinaria. La más frecuente es la nucleación heterogénea, en la que el núcleo es
diferente al resto. Los principales nucleantes son: ácido úrico, fosfatos, detritus, etc.
Fase de crecimiento cristalino(4.8)

Es el paso siguiente por la disminución de los inhibidores (citrato, fitato, magnesio) y por la
sobresaturación de la orina.
Fase de agregación(4.8)
Existen dos tipos.
- Primaria: Sobre cristales ya formados, se adhieren otros a la superficie de los primeros.
- Secundaria: Los cristales ya formados se unen entre ellos mediante sustancias aglutinantes, por
ejemplo, en residuos postlitotricia.
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Es fundamental poder diferenciar los diferentes tipos de cálculos, ya que condicionarán la

evolución, el pronóstico y el tratamiento a corto, mediano y largo plazo. Para ello, es preciso
informar al paciente de la necesidad de recoger el cálculo o los fragmentos (postlitotricia) para su
análisis. En todos los pacientes se debe examinar al menos un cálculo, la repetición del análisis está
indicada cuando se ha producido algún cambio que podría haber influido en la composición de los
cálculos.
Los procedimientos analíticos de elección son(4.7):

• Cristalografía de rayos X.
• Espectrografía infrarroja: Es el método de elección para el estudio de la litiasis porque la imagen
espectrografía es única para cada tipo de cálculo, además es una prueba rápida y barata.
Cuando no se recuperan cálculos su composición se puede evaluar de la siguiente forma(3.6):

• Características radiológicas de los cálculos.
• Examen microscópico del sedimento urinario para detectar cristales de estruvita o cistina.
• pH de la orina: Bajo en los pacientes con cálculos de ácido úrico y elevado en aquellos con cálculos
infecciosos.
• Bacteriuria/urocultivo: Cuando un cultivo es positivo, hay que solicitar microorganismos
productores de ureasa (Proteus, el más frecuente, Pseudomona Aeruginosa, Providencia y Klebsiella
Pneumoniae).
Clínica
La enfermedad litiásica urinaria ha sido un problema desde siempre. Hemos pasado de una litiasis
preferentemente vesical en la antigüedad, formada por urato y fosfato amónico, cuyo origen era
infeccioso y nutricional, a una litiasis del mundo industrializado que se caracteriza por ser
oxalocálcica y preferentemente renal. Su diagnóstico y tratamiento ha experimentado grandes
avances, pues la tecnología se ha impuesto. Un gran paso fue la aparición de la cistoscopia tanto
rígida como flexible, más aún con la disminución de los diámetros de los ureteroscopios. Junto a
esto se fue perfeccionado la técnica de la litotricia intracorpórea (LEC). El cuadro clínico dependerá
de la localización, tamaño y capacidad obstructiva del cálculo. Esta puede ser asintomática, o
presentar un cólico nefrítico, hematuria o los síntomas de una infección urinaria.
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Cólico nefrítico(5,14.)
Es lo más frecuente. La obstrucción produce aumento de la presión intraluminal y distensión de la
cápsula renal, y la irritación de las terminaciones nerviosas de la vía urinaria. Es de inicio brusco,
con picos de gran intensidad. Se irradia a genitales, con agitación psicomotora, náuseas y vómitos
(estimulación del plexo celíaco), y distensión abdominal por el íleo reflejo.
Hematuria(15)
Asociada al dolor y puede ser sin coágulos, recidivante y de duración variable.
Infección urinaria(5)
Especialmente a repetición y persistentes a pesar de un tratamiento antibiótico correcto. Una
complicación grave es la pielonefritis con obstrucción, la cual debe ser resuelta a la brevedad. Alta
es la relación entre microorganismos ureasa positivos y cálculos coraliformes, sin embargo, algunos
cálculos de estruvita se pueden asociar también a ureasa negativos.
Por último, se debe señalar que en algunos casos el motivo de consulta es un hallazgo incidental de
una calcificación en estudio radiológico abdominal por otros motivos.
Diagnóstico
Análisis de orina y sangre(4.7)

El estudio básico debería incluir sedimento urinario y el urocultivo cuando se sospeche de una
infección urinaria. En el análisis de orina y sedimento existen una serie de parámetros que nos
pueden orientar hacia la presencia de litiasis e incluso su naturaleza. El hallazgo de micro o
macrohematuria apoya el diagnóstico hasta en un 70%, pero también puede estar ausente. El
análisis de orina informa bacterias en orina, pH, resultado cuantitativo de hematuria y leucocituria,
y presencia de cristales.
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Análisis sanguíneo(4.7)
Es necesario en un cólico renal complicado, recuento leucocitario, la desviación a la izquierda y la
función renal. Frente a un cuadro séptico agregar hemoglobina, hematocrito, plaquetas y
coagulación.
Técnicas de imagen(4.7)
El objetivo es visualizar, enumerar, localizar, medir y obtener la máxima información del cálculo. El
diagnóstico clínico ha de confirmarse mediante una técnica de imagen adecuada y su elección
dependerá de: posibilidad de exponerse a irradiaciones ionizantes, al uso de medios de contraste,
antecedentes de alergia, niveles elevados de creatinina, medicación con metformina,
hipertiroidismo no tratado, embarazo o lactancia.
Se debe realizar estudio en:
• Formación muy recurrente de cálculos (3 cálculos en 3 años).
• Cálculos infecciosos.
• Cálculos de ácido úrico y de urato (gota)
• Niños y adolescentes
•Cálculos determinados genéticamente (Cistinuria, Hiperoxaluria 1ª, Acidosis tubular renal, Fibrosis
quística)
• Hiperparatiroidismo
• Enfermedades digestivas (enfermedad de Crohn, malabsorción, colitis)
• Riñón solitario
• Fragmentos residuales de cálculos (3 meses después del tratamiento de litiasis)
• Nefrocalcinosis
• Carga litiásica elevada bilateral
• Antecedentes familiares de litiasis y otros factores de riesgo en niños formadores de cálculos o
pacientes con nefrocalcinosis
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Exámenes imagenológicos(16-17):
1. TAC helicoidal sin contraste (pielotac)

Gran sensibilidad y especificidad (94-100% y 92-100%, respectivamente, para la detección de cálculo
ureteral). Por esto se ha convertido en el gold standard. Realiza un barrido helicoidal con cortes de 5
mm que permite la detección de cálculos de hasta 2 mm (con la administración de contraste,
permite la evaluación de la función renal).
• No requiere contraste, útil en insuficiencia renal o con alergia al mismo.
• Puede visualizar pequeños cálculos, incluso radiotransparentes, excepto el de Indinavir.
• Observan múltiples signos indirectos: dilatación pieloureteral, infiltración y edema de la grasa
perirrenal o pared edematosa del uréter.
• El proceso es simple y rápido.
• Permite hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías extraureterales.
• No requiere preparación intestinal.
2. Radiografía simple de abdomen

Es rápido, sencillo e inocuo. El 90% de los cálculos son radiopacos y por lo tanto visibles, pero la
sensibilidad no supera el 60%.
3. Ecotomografía abdominal
Es rápido, económico e inocuo. Otras ventajas son valorar otros órganos (apéndice o vesícula biliar)
y cálculos radiotransparentes. La ecografía aporta información morfológica, dilatación de la vía y la
detección del cálculo, pero en general para cálculos mayores de 4 mm, situados especialmente en la
unión pieloureteral o la unión ureterovesical, como método aislado es poco sensible. No supera el
40% para la detección de cálculos.
4. Pielografía de eliminación
Con sensibilidad y especificidad elevadas (90% y 95%, respectivamente), es relativamente inocua.
Nos informa del número, tamaño, forma y situación del cálculo y estado funcional de los riñones.
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Puede informar retraso de la eliminación del contraste y se correlaciona bien con el grado de
obstrucción, pero tiene inconvenientes, como la exposición a radiaciones ionizantes, el uso de
contraste (función renal y alergia) y preparación de intestino. No se recomienda realizarla durante
el cólico.
5. Pielografía retrógrada o ascendente

Sólo útil en pacientes con riñón excluido.
Estudio metabólico
En los últimos 20-30 años han existido avances notables en el manejo urológico de los cálculos
renales, obteniéndose la remoción de estos con técnicas cada vez menos invasivas, como la litotricia
y cirugía endoscópica, disminuyendo así la estadía hospitalaria y complicaciones de los eventos
litiásicos. A pesar de ello, debe señalarse que tales avances no han modificado la evolución natural y
mayoritaria de los pacientes con litiasis renal a recurrir en la formación de cálculos. De esta forma,
el estudio de los factores causantes de la formación de cálculos renales y su tratamiento para
prevenir la recurrencia es fundamental para el manejo integral de los pacientes con litiasis renal.
Esto se traducirá inicialmente en la modificación favorable de los factores de riesgo identificables
en la historia y exámenes, disminuyendo progresivamente luego la ocurrencia de nuevos eventos
litiásicos sintomáticos y finalmente también la formación de nuevos cálculos renales, así como
colaborando al control de la enfermedad ósea extrarrenal, que acompaña a la gran mayoría de los
pacientes con litiasis renal recurrente.
No hay investigaciones que aclaren cuándo realizar el estudio de una enfermedad litiásica (si desde
el primer episodio o con las recurrencias), sin embargo, dependerá principalmente si se trata de una
enfermedad litiásica: no complicada (paciente libre de litiasis después de un primer cuadro o
episodios muy separados) o complicada (recurrencias frecuentes con o sin fragmentos residuales,
cálculos asociados a factores de riesgo específicos o pacientes con un primer episodio y fragmentos
residuales)(18):
Enfermedad litiásica renal no complicada
Análisis del cálculo.

Análisis sanguíneo: Calcio y albúmina, creatinina, uratos.
Análisis de orina: Primera orina de la mañana para pH, leucocitos/bacterias (cultivo de orina
bacteriuria).
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Enfermedad litiásica complicada
Análisis del cálculo.

Análisis sanguíneo: Calcio, creatinina, uratos (análisis opcional, útil si se sospecha litiasis
úrica).
Análisis de orina: Primera orina de la mañana. Recolección de orina de 24 horas, cuatro
semanas después de haber eliminado el cálculo. Se determinará calcio, oxalato, citrato, urato,
creatinina y volumen.
Tratamiento médico
La obstrucción ureteral aguda estimula la producción de prostaglandinas a nivel renal provocando
vasodilatación capilar preglomerular, incrementando el flujo sanguíneo renal, aumentando la
presión intraluminal, y provocando dolor. Además inhibe la secreción de hormona antidiurética
(ADH), aumentando aún más la presión intraluminal. También pueden aparecer náuseas, vómitos y
constipación por íleo reflejo, debido a la estimulación de los plexos celíaco y mesentérico. El
tratamiento médico está orientado a:
a) Manejo del dolor y síntomas neurovegetativos.
b) Favorecer la eliminación del cálculo: tratamiento expulsivo.
Tratamiento farmacológico (manejo del dolor)
Antiinflamatorios no esteroidales (AINE):

Produce un potente efecto analgésico y antiinflamatorio, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas,
disminuyendo la filtración renal y reduciendo la producción de orina y de la presión intraluminal.
Se recomienda el uso en bolos único de analgesia en la fase aguda del cólico renal (se puede utilizar
junto algún opioide) y en el tratamiento de mantención posterior. Los AINES con mayor poder
antiinflamatorio son: Naproxeno, Indometacina, Diclofenaco, y Ketoprofeno, mientras que los AINE
con mayor poder analgésico son Ibuprofeno, Dipirona, Ketorolaco y Paracetamol(19-21).
- Ketoprofeno, Ibuprofeno, Naproxeno: Potentes antiinflamatorios y analgésicos, con baja incidencia
de efectos adversos. El Ibuprofeno tiene muy poco riesgo gastrointestinal.
- Diclofenaco: Propiedades farmacológicas y clínicas similares al grupo anterior. Se puede utilizar
por vía oral y rectal, con eficacia similar y con menos efectos adversos que la vía parenteral.
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- Indometacina: Quizás el más potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Muy eficaz, pero
con frecuentes reacciones adversas gastrointestinales y neurológicas.
- Dipirona: Es el analgésico no opiáceo de primera línea en muchos lugares, su eficacia es similar a
otros AINES, especialmente por vía endovenosa.
- Paracetamol: Su uso en el cólico renal está poco definido y estaría indicado durante el embarazo o
en casos de contraindicación a otros aines.
Opiáceos: Excelente analgésico en el cólico renal agudo por su alta potencia y rapidez de actuación,
de bajo costo, pero con el riesgo de provocar dependencia. No actúan sobre el origen fisiopatológico
del dolor y presentan mayor frecuencia de reacciones adversas (vómitos). Son muy eficaces en el
tratamiento del cólico renal agudo como complemento de los AINES por su acción inmediata al cese
del dolor, pero sí son de corta duración(20).
Tratamiento expulsivo
La probabilidad de eliminación espontánea de los cálculos ureterales depende fundamentalmente
de su tamaño, localización, de la anatomía del uréter y de los antecedentes de expulsión espontánea.
Se eliminan hasta(22):
El 80% menores a 4 mm.

El 60% entre 4-6 mm.
El 20% mayores a 6 mm.
En caso de obstrucción completa las lesiones renales aparecen entre las 2 y 6 semanas. Por esta
razón, las terapias expulsivas se pueden mantener por este periodo, excepto que se trate de un
paciente monorreno, cólico subintrante (refractario al tratamiento analgésico), alteración
anatómica que altere la expulsión o exista alguna complicación (infección, anuria, deterioro de
función renal).
Indicaciones del tratamiento(22-23)

- Aumento de ingesta de líquidos que superen los 3 lt/día y garanticen una diuresis superior a 2
lt/día.
- Antiinflamatorios no esteroidales AINES, inhibidores de la COX-2: Potente efecto
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antiinflamatorio y reducen la contractilidad ureteral, con escasos fenómenos adversos.

- Bloqueadores alfa 1 adrenérgicos: Disminuyen el peristaltismo ureteral, especialmente en el
segmento distal, aumentando la capacidad del paso de orina a través del uréter. Son eficaces y
seguros en el tratamiento expulsivo de la litiasis en pacientes sin complicaciones, permitiendo
aumentar la tasa de expulsión, disminuir el tiempo de la misma, los requerimientos analgésicos y la
necesidad de instrumentación. Los estudios comparativos muestran una clara ventaja usando
Tamsulosina 0.4 mg/día(22).
- Los calcio-antagonistas provocan relajación de la musculatura lisa ureteral. Varios estudios
demuestran que, especialmente el Nifedipino 30 mg/día x 20 días, son eficaces y seguros en el
tratamiento expulsivo(24).
- Los corticosteroides (antiedematoso) por sí solos no modifican la tasa ni el tiempo de expulsión,
pero en todos los estudios aumentan la eficacia de los a-bloqueantes en la expulsión de las litiasis
ureterales. El más usado es el Deflazacort porque es potente, bien tolerado y no necesita pauta
descendente. Ej.: Deflazacort 30 mg/24 h x 10 días + Tamsulosina 0.4 mg/24 h x 20 días(23).
Indicaciones quirúrgicas en litiasis urinaria

Dr. Joaquín García G.
Como se mencionó, la prevalencia de la litiasis urinaria alcanza alrededor del 10%, por lo tanto,
encontrar un paciente portador de litiasis urinaria, ya sea sintomática o asintomática será un hecho
muy frecuente; tanto en la práctica de la medicina general como en la Urológica. A esto se agrega
que existe un amplio espectro de presentación clínica, que va desde cálculos diagnosticados de
forma incidental y por lo tanto asintomáticos; el cuadro clásico de cólico renal, que se puede
acompañar de una falla renal aguda, litiasis asociadas a infección del tracto urinario no obstructiva,
hasta cuadros sépticos graves como es la hidropionefrosis.
Es por tanto de vital importancia manejar las técnicas quirúrgicas que deben ser utilizadas en el
momento adecuado para las diversas presentaciones clínicas, así como sus contraindicaciones y
limitaciones, ya sea de la técnica y/o personales.
Para definir el momento y la técnica quirúrgica más adecuada que se ajuste al diagnóstico y
realidad del paciente, es fundamental el análisis previo en particular de cada caso. Para esto
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usaremos:
a.- Métodos de imágenes (Ecografía, Pielotac, Urotac); Con esto identificaremos factores anatómicos
del sistema colector, ubicación de la litiasis, su relación con el parénquima renal, tamaño, cantidad,
lateralidad o bilateralidad y permitirá una correcta planificación pre-operatoria de la técnica
quirúrgica a desarrollar.
b.- Estudios funcionales (Cintigrama renal); Para casos específicos cuando lo ameritan, por ejemplo,
pacientes con funcionalidad diferencial dudosa de alguna de las unidades renales; permitiendo
aclarar si es necesario tratar la litiasis o proponer un tratamiento más agresivo como una
nefrectomía.
c.- Medición de parámetros inflamatorios e infecciosos, tanto en sangre como en orina (Orina
Completa - Urocultivo), que ayudaran a discernir entre un tratamiento definitivo versus el drenaje
inmediato de la vía urinaria, pero que es momentáneo, en caso de litiasis obstructiva infectada (25).
Debe tratar de asegurarse un cultivo de orina negativo previo a cirugías electivas, el uso de
profilaxis antibiótica según la normativa de cada institución, y valorar las comorbilidades de cada
paciente en particular, para ofrecer una cirugía segura.
A continuación, revisaremos cuando está indicado intervenir y cuando no, un paciente con
diagnóstico de litiasis urinaria en diferentes escenarios clínicos.
Litiasis renal
1.- Litiasis Renal no obstructiva
a.- Observación: Puede indicarse seguimiento a litiasis cáliciliares no obstructivas asintomáticas
entre 5-10mm de diámetro, ofreciendo imágenes periódicas. Debe advertirse al paciente que tendrá
un porcentaje de crecimiento cercano al 33% y una probabilidad de necesidad de intervención
quirúrgica cercano al 11% anual (26). Debe tomarse en consideración la profesión (pilotos,
camioneros, etc.) o acceso adecuado a centro capacitado en litiasis (ruralidad)
b.- Manejo Quirúrgico: Debe ofrecerse manejo quirúrgico para litiasis de mayor tamaño a las
mencionadas en el punto anterior, excepto aquellas que sean susceptibles de ser manejadas con
terapia médica (litiasis de ácido úrico), ya que existe un riesgo aproximado de un 25 % anual de
necesidad de intervención quirúrgica o de presentar un episodio sintomático. (27).
2.- Litiasis renal obstructiva
a.- No infectada: Independiente del tamaño debe ofrecerse manejo quirúrgico por el potencial riesgo
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de daño renal, ya sea, a través de un manejo des compresivo en aquellos que pudiesen ser
candidatos a terapia médica, o manejo quirúrgico definitivo, en el resto de los pacientes.
b.- Infectada: Debe indicarse la descompresión urgente de la vía urinaria, por medio de un catéter
doble J o una nefrostomía percutánea, asociado a un manejo antibiótico según esquema local,
ajustado luego según resultado de cultivos. Luego de controlado el cuadro séptico debe ofrecerse
tratamiento definitivo según la técnica más adecuada (como se discutirá en capítulos posteriores)
c.- Fragmentos residuales post tratamiento quirúrgico: Los pacientes con litiasis residual post
nefrolitectomía endoscópica o percutánea deben ser sometidos a nuevos procedimientos con el fin
de garantizar un “Stone free status”, ya que fragmentos residuales mayores a 2 mm tienen una
probabilidad de tener algún evento relacionado a estos fragmentos de un 43% en 18 meses de
seguimiento (28). Porcentaje que aumenta a medida que el tamaño de los fragmentos residuales es
mayor.
Litiasis ureteral
Debemos recordar, como fue mencionado previamente, la probabilidad de expulsión espontánea de
una litiasis ureteral, varía de un 80% en litiasis menores de 4mm, 60 % en litiasis de 4-6mm y baja
considerablemente a menos de un 20% en litiasis mayores a este diámetro. Esto debe tomarse en
consideración a la hora de ofrecer tratamiento quirúrgico en un paciente con litiasis ureteral no
complicada.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico en litiasis ureteral las podemos dividir también en
diferentes escenarios clínicos:
a.- Fracaso de terapia médica expulsiva: Como ya se mencionó puede ofrecerse esta terapia a
pacientes con cálculos ureterales no complicados, con dolor controlado y que acepten dicha terapia,
el tiempo a esperar la expulsión espontánea varía entre 30 a 45 días, superado este período o en
aquellos pacientes que soliciten tratamiento quirúrgico o presenten alguna complicación
secundaria a la litiasis debe ofrecerse tratamiento quirúrgico. (25)
b.- Cálculos con muy baja probabilidad de expulsión espontánea, basado en los porcentajes
expuestos previamente, se debe ofrecer manejo quirúrgico.
c.- Cálculos ureterales complicados con: Dolor no manejable, múltiples consultas en servicio de
urgencia por dolor, falla renal, monorrenos, litiasis ureteral bilateral simultánea (25,29).
d.- Cálculo ureteral infectado, hidropionefrosis: En este caso se debe ofrecer en forma urgente
descompresión de la vía urinaria mediante un catéter doble J o una nefrostomía percutánea
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asociado a manejo antibiótico adecuado. Una vez superado el cuadro séptico se debe ofrecer
tratamiento definitivo de la litiasis habitualmente en una segunda hospitalización (29). A pesar, que
existe alguna evidencia nacional que apoyaría el tratamiento precoz de la litiasis dentro de las 48-72
post drenaje de la vía urinaria, y cumpliendo algunos criterios clínicos como estar afebril, sin
taquicardia ni polipnea (30).
Elección de la técnica a utilizar

Le elección de la técnica para cada caso debe definirse considerando varias variables. Primero,
considerar las características de cada paciente en particular, como comorbilidades, anatomía (tanto
renal como de órganos vecinos, columna, etc.) así como tratamientos previos, y sus preferencias
personales, entre otros. Segundo ver las características de la litiasis propiamente tal, tamaño o
volumen, localización, cantidad, densidad. Tercer punto a considerar es la experiencia o
capacidades de cada cirujano y la o las técnicas que domine, y por último la disponibilidad de
instrumental, equipamiento e insumos con los que disponga la institución donde trataremos al
paciente.
Hoy en día está bastante definido el lugar de cada técnica y sus recomendaciones la encontramos en
todas las guías clínicas internacionales, las cuales están basadas habitualmente en la localización de
la litiasis, su tamaño, densidad y la probabilidad de dejar a un paciente libre de cálculos (Stone
free).
Tomando en cuenta lo anterior podemos resumir
Litiasis ureteral
Las alternativas a utilizar son: Ureteroscopía semirrígida, Ureteroscopía flexible y litotricia
extracorpórea, ganando ventaja la ureteroscopía en cuanto a tasa libre de cálculos y menor
porcentaje de retratamiento, en comparación a la litotricia extracorpórea. (31)
Al comparar la ureteroscopía flexible con la ureteroscopía semirrígida en litiasis uretral proximal
encontramos un porcentaje libre de cálculos de 93,4% en ureteroscopía flexible vs un 77,7% para la
ureteroscopía semirrígida. (32) (Tabla 1).
Mayor porcentaje libre de Menor porcentaje libre

cálculos de cálculos
Litiasis 2.Ureteroscopía
1.Ureteroscopía semirrígida 3.Litotricia extracorpórea
ureteral distal flexible
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Litiasis
2.Ureteroscopía
ureteral 1.Ureteroscopía flexible 3.Litotricia extracorpórea
semirrígida
proximal
Tabla 1. Elección de técnica quirúrgica en litiasis ureteral.
Litiasis renal
En este caso las alternativas a considerar son nefrolitectomía percutánea (en sus distintas versiones,
estándar o miniperc), nefrolitectomía endoscópica flexible y litotricia extracorpórea. Para definir
cual utilizar también debemos considerar tamaño, localización y características del paciente.
Los reportes tanto de las guías clínicas, como estudios que revisan este tema dividen las
indicaciones basándose principalmente en el tamaño de la litiasis.
Para litiasis mayor a 2 cm debe indicarse como primera opción la nefrolitectomía percutánea (1,5,8),
existiendo también estudios a favor de nefrolitectomía endoscópica pero que se asocia a mayor tasa
de re-intervenciones y menor porcentaje de Stone free (32).
Para litiasis renal con tamaño entre 1 y 2 cm fuera del cáliz inferior pueden considerarse las 3
alternativas mencionadas previamente (32). Y para litiasis menores a 1 cm, debiéramos privilegiar
la cirugía endoscópica y la litotricia extracorpórea.
Mayor porcentaje libre de Menor porcentaje

cálculos libre de cálculos
Litiasis renal 2) Nefrolitectomía
1) Nefrolitectomía percutánea
mayor a 2 cm. endoscópica
Litiasis renal 1) Nefrolitectomía percutánea o 2) Litotricia
1 a 2 cm Nefrolitectomía endoscópica extracorpórea
2) Nefrolitectomía
percutánea (casos
Litiasis renal 1) Nefrolitectomía endoscópica seleccionados, polo
menor a 1 cm o litotricia extracorpórea. inferior anatomía
desfavorable para otras
técnicas)
Tabla 2. Elección de técnica quirúrgica en litiasis renal.
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Cirugía abierta y laparoscópica para litiasis urinaria

Es importante también mencionar que tanto la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta aún tienen
un rol en el manejo de la litiasis urinaria.
Hoy en día debería reservarse estos abordajes para aquellos pacientes que por alguna razón no
fueran candidatos a las técnicas mínimamente invasivas, antes mencionadas, o cuando estas han
fracasado. O ser consideradas como primera opción cuando es necesario realizar algún
procedimiento reconstructivo asociado al tratamiento de la litiasis, ej: estenosis de la unión
pieloureteral asociada a litiasis piélica, o estenosis ureteral asociadas a litiasis ureteral, etc.
Casos especiales
Variantes anatómicas
Riñón en herradura, riñón pélvico, mal rotaciones renales, derivaciones urinarias etc. son
condiciones en las que está demostrado la mayor incidencia de litiasis urinaria. La recomendación
en estos casos es evaluar caso a caso la anatomía del paciente y la litiasis a tratar. Tanto la
nefrolitectomía endoscópica como la nefrolitectomía percutánea son seguras con una buena
planificación preoperatoria. (25, 29, 32)
Embarazadas
En el manejo de pacientes embarazadas con urolitiasis es fundamental la participación tanto del
urólogo y ginecólogo como del radiólogo, es importante privilegiar el ultrasonido como método de
diagnóstico y seguimiento durante el embarazo. A pesar de que está demostrado que es seguro
utilizar tac de baja tasa sobretodo desde el segundo trimestre del embarazo. Es necesario informar a
las pacientes del mayor riesgo de ITU durante el embarazo asociado a urolitiasis y del riesgo de
parto prematuro. El manejo inicial más apropiado para el manejo de la litiasis renal y ureteral no
complicada es la vigilancia activa asociada o no a terapia medica expulsiva (25,29).
Para aquellos casos que requieran manejo activo por falla del manejo del dolor, hidronefrosis
progresiva o infección se puede ofrecer descompresión de la vía urinaria mediante nefrostomía
percutánea o catéter doble J, ambos requieren controles y recambios frecuentes por el alto riesgo de
calcificación (25,29).
La litotricia extracorpórea está contraindicada durante el embarazo, y debiéramos ofrecer una
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cirugía endoscópica en aquellos casos que requieran cirugía durante el embarazo, de lo contrario
diferir el tratamiento definitivo de la litiasis hasta después del parto.
Litiasis en niños
Entre el 1 y 2 % del global de los casos de litiasis urinaria se diagnostica en niños. En este grupo
etario hay algunos factores a considerar al momento de escoger la conducta más adecuada. Por
ejemplo, está demostrado que los niños eliminan fragmentos más grandes y más fácilmente que los
adultos y con menos obstrucción (29). Por lo anterior la litotricia extracorpórea tiene un rol más
importante que en los adultos, logrando porcentajes libres de cálculos que van entre el 70 al 90%,
incluso con cálculos hasta de 2 cm, pero con un porcentaje de retratamiento cercano al 50%. El
tratamiento médico expulsivo es controversial y no está indicado de rutina.
Por otro lado, la disminución del calibre de los instrumentos tanto para nefrolitectomía percutánea
(mini o microperc) como para cirugía endoscópica junto a las mejoras en los equipos láser para
optimizar la litotricia intrarrenal han hecho que estas técnicas también jueguen un rol importante
en el manejo de la litiasis en pacientes pediátricos (32), sobre todo en litiasis densas como cistina u
oxalato de calcio monohidratado (29). Por lo anterior se consideran ambas cirugías seguras en esta
población.
Litotripsia extracorpórea
Dr. Jaime Barahona C.
Aspectos históricos
Sin duda, la litotripsia extracorpórea (LEC) ha sido un cambio revolucionario en el manejo de la
urolitiasis. El desarrollo de esta tecnología se inició muchísimos años antes a partir de la
observación de algunos eventos físicos, como la caída de micrometeoritos, o el impacto de
proyectiles a gran velocidad, o el daño que se generan en los aviones de guerra cuando superan la
velocidad del sonido. Todos estos eventos tienen algo en común: son generadores de ondas de
choque.
Los primeros estudios o experimentos fueron desarrollados por un ingeniero de la empresa
tecnológica alemana Dornier, aplicando ondas de choque en tejidos biológicos y estudiando sus
efectos a comienzos de los 70. A fines de 1972, W. Hepp y G. Hoff, del departamento de desarrollo e
investigación de la empresa Dornier, iniciaron un trabajo cooperativo preclínico para su aplicación
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en cálculos urinarios con los doctores E. Schmidt y F. Eisenberger de la Universidad de Múnich.

En 1974 comienza la primera fase experimental en vivo, encabezada por Ch. Chaussy, F.
Eisenberger, y W. Hepp. Se buscaba destruir un cálculo intrarrenal con la exposición de una sola
onda de choque generada por una bujía en una bañera con interfase acuosa. Este primer
experimento fracasó por efectos dañinos en la piel, pues aún no se sabía cómo medir la expansión
de la onda de choque ni cómo focalizarla en un punto(33) . Al año siguiente se desarrolla la
generación de ondas por un sistema piezoeléctrico y su conducción por una superficie elipsoidal
que permitió converger las ondas en un punto focal a través de una interfase acuosa (bañera),
minimizando la energía entregada. Durante los años siguientes, se sumó la capacidad de generar
múltiples ondas de choque continuas y se mejoró la localización de los cálculos con un sistema
integrado de radioscopia tridimensional (arco en C).
Con estos conocimientos se desarrolló el primer prototipo de litotriptor HM1 Dornier con un costo
aproximado de 2.2 millones de dólares. El 7 de febrero de 1980, los doctores Ch. Chaussy, B.
Forssmann y D. Jochan trataron al primer paciente con un cálculo piélico cuyo resultado fue exitoso,
lo que motivó la publicación de esta experiencia en la revista The Lancet en diciembre de 1980.
Rápidamente se popularizó la LEC en Alemania y en el resto del mundo, pero sólo 9 años después la
Asociación Americana de Urología (AUA) galardonó a los doctores Chaussy, Eisenberger y Schmiedt
por su enorme contribución en el campo de la Urología(34).
Aspectos físicos y biomecánicos

El principio físico de la LEC es la onda de choque. Esta pertenece al grupo de ondas mecánicas y
tiene algunas características que la hacen muy particular y que la diferencian de otras ondas
mecánicas, como el sonido o el ultrasonido. Comúnmente las ondas de choque son confundidas con
ondas acústicas (sonido), por lo que detallaremos algunas diferencias. Las ondas acústicas y de
ultrasonido son continúas, con amplitudes menores, y longitudes de onda variables. En cambio, las
ondas de choque son ondas de presión únicas o pulsadas con una gran amplitud (alta energía) y
corta duración (longitud de onda pequeña que se expresa en microsegundos). A su vez, los valores
máximos de la presión de cada onda de choque dependen directamente del voltaje (o energía) que
entrega cada generador. A modo de ejemplo, las ondas de choque generadas en un litotriptor
electrohidráulico (bujía inmersa en agua) son conducidos por un reflector elipsoidal a un área de 10
a 15 mm de diámetro y, dependiendo del voltaje, se desarrollarán presiones desde los 30 a 50
megapascales (MPa)(35).
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Hay dos mecanismos involucrados que explicarían la destrucción del cálculo en contacto con la
onda de choque(35):
1. La fractura del cálculo por la acción directa de las ondas de presión y su reflexión (fuerza
tensil). Se asocia a ondas de mayor intensidad.
2. La erosión causada por las burbujas de cavitación que se forman y colapsan bruscamente en la
superficie del cálculo.
Esta onda de alta presión debe atravesar varios tejidos antes de llegar al cálculo, los cuales poseen
distinta impedancia o resistencia. En la superficie del riñón se transmite una parte importante de la
onda, pero otra más pequeña se refleja, lo que potencialmente puede producir daño a este nivel por
la fuerza tensil(35).
Litotriptores
Los litotriptores tienen dos componentes que revisaremos a continuación.
Generador de ondas de choque

La generación de las ondas de choque nos permite clasificar los litotriptores en piezoeléctricos,
electrohidráulicos y electromagnéticos, siendo los últimos dos los más utilizados a nivel mundial.
Los electrohidráulicos ocupan una bujía que genera la onda de choque, la cual se focaliza con una
superficie elíptica y se conduce en un medio acuoso. La bujía consiste en dos electrodos que se
cargan con un alto voltaje, cuya descarga eléctrica produce una explosión y evaporación del agua
que la rodea. Las burbujas de agua vaporizada primero se expanden bruscamente y luego se
colapsan originando una onda de choque(36,37).
Los electromagnéticos entregan pulsos de corriente almacenada en un condensador, transmitida a
través de una bobina de cobre, la cual repele una membrana flexible, habitualmente de cobre. Esta
vibración crea la onda de choque, que es focalizada por un lente acústico, y acoplada por un cojín de
agua(38).
Sistema de localización del cálculo

La localización del cálculo es posible mediante fluoroscopía con un arco en C, y/o visualización
ecográfica. Algunos litotriptores son denominados de tercera generación porque contienen ambos
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métodos.
Al momento de decidir ocupar un litotriptor es indispensable conocer alguna de sus características
técnicas:
Área focal: Es el volumen en el cual se concentra la presión de la onda de choque expresado

en dos mediciones (ancho x largo).
Presión máxima: Es la presión máxima capaz de generar la máquina en el área focal
expresada habitualmente en unidad megapascal o bar.
Distancia focal: Es la distancia entre el punto en que se generan las ondas y el centro del área
focal.
Aspectos técnicos
La ejecución de cada LEC consiste fundamentalmente en hacer coincidir el cálculo con el punto
focal del litotriptor. Cada onda se transmitirá por un medio acuoso que ofrece la menor resistencia o
impedancia hasta la superficie de la piel, proceso que se denomina acoplamiento. Mientras mayor
sea la superficie de acoplamiento con la piel, más eficiente será la transmisión de la onda de
choque.
En general, los litotriptores electrohidráulicos se acoplan mediante un cojín lateral a la posición de
descanso del paciente, en cambio, los electromagnéticos (ej. Storz) se acoplan mediante un cabezal
ubicado bajo la mesa de tratamiento. Esto condiciona que en el uso de un litotriptor
electrohidráulico la única posición del paciente sea decúbito ventral, en cambio en uno
electromagnético se pueda optar por la posición decúbito dorsal o ventral. Para la ubicación del
cálculo en el punto focal se usa comúnmente la radioscopia con un arco en C.
Con el arco en C en 0° movilizamos la mesa de tratamiento en el plano horizontal en sus dos
dimensiones, y con el arco en C en 30° movemos la mesa en el plano vertical (altura de la mesa).
Cuando no es posible visualizar el cálculo radioscópicamente (litiasis radiolúcida) se puede
cateterizar el uréter e inyectar medio de contraste. Los litotriptores de tercera generación tienen
incorporado en el cabezal de tratamiento un transductor ecográfico útil sólo para cálculos renales y
dependiente de la experiencia del operador. Es necesario recordar que la transmisión intracorpórea
de la onda de choque desde la piel al cálculo debe estar libre de interferencias óseas, siendo esto
relevante en cálculos de uréter medio. En estos casos se optimiza la LEC modificando la posición del
enfermo a decúbito ventral (prona).
Page: 29
Indicaciones y resultados
Para el manejo de la urolitiasis se cuenta con diferentes opciones terapeúticas, dentro de éstas
destacan la ureterolitotomia endoscópica semirrigida y flexible, la litotripsia extracorpórea y la
nefrolitectomia percutánea (NLP).
El éxito o tasa libre de cálculo global de la LEC varía de 72 a 90% en distintas series(38,39), cuyos
resultados variarán de acuerdo al tamaño, localización y composición del cálculo, así como también
de la anatomía del tracto urinario y de la experiencia del cirujano.
En cálculos ureterales de tercio medio y distal se considerarán como opciones de tratamiento la LEC
y la ureteroscopía(40,41). Cabe destacar la alta tasa de éxito de la ureteroscopía (98%), que supera a la
LEC (< 70%) en cálculos de uréter distal.
En el caso de las litiasis de ureter proximal, las guias europeas indican que la LEC es comparable en
tasa libre de cálculo a la ureterolitotomia endoscópica flexible en el tratamiento de cálculos
menores de 10 mm(42), sin embargo la ureterolitotomia endoscópica flexible posee tasas
significativamente menores de retratamiento al compararla con la LEC (0,3 v/s 11%) y mejores tasas
libre de cálculos en el tratamiento de litiasis > 10 mm en dicha ubicación(42).
En el caso de las litiasis renales, la ubicación y tamaño vuelven a tener un rol fundamental en la
elección del tratamiento debido a que en general las litiasis caliciales asintomáticas tienen un riesgo
de volverse sintomáticas que oscila entre 10-25% por año, razón por la cual, la observación pudiese
ser una intervención válida para litos pequeños en dicha ubicación, sin embargo parece razonable
no observar litiasis caliciales > 15 mm debido a que el riesgo de complicación e intervención se ve
incrementado(43).
Para las litiasis < 20 mm ubicadas en pelvis renal, caliz superior y medio el tratamiento a través de
cirugía intrarrenal retrógrada o LEC ofrece resultados equivalentes según la evidencia publicada(44),
sin embargo para aquellas litiasis de caliz inferior que serán sometidas a tratamiento quirúrgico, la
cirugía intrarrenal retrógrada ofrece tasas libre de cálculos significativamente mayor que aquellas
sometidas a LEC, particularmente en litiasis entre 10-20 mm(45).
Factores pronósticos
El fracaso de esta técnica puede deberse a diversos factores que pudiesen clasificarse en aquellos
Page: 30
dependientes:
Cálculo: Resulta esencial considerar el tamaño debido a que la posibilidad de fracaso aumenta con
cálculos mayores a 20 mm, la localización debido a que las tasas de éxito disminuyen en aquellos
ubicados en caliz inferior y la composición dado que a mayor densidad cálcica topográfica
expresada en unidades de Hounsfield (UH), tendremos menor fragmentación del cálculo. La
radiodensidad medida en la tomografía axial computada guarda inversa relación con la
probabilidad de fragmentación del cálculo en la litotripsia. Numerosos trabajos han concluido que
cálculos con radiodensidad mayor a 1000 UH requieren un mayor número de ondas de choque para
ser fragmentados y se asocia a una menor tasa de éxito(46). Aquellos cálculos con menos
radiodensidad son más fáciles de fragmentar pero, por otra parte, son más difíciles de visualizar
radioscópicamente y se debe complementar con medio de contraste endovenoso o pielografía
ascendente.
Paciente: Pueden afectar el resultado factores anatómicos como el riñón en herradura, obstrucción
de la unión pieloureteral, estrecheces ureterales, morfología y angulaciones de los cálices.
Particularmente los cálculos de cáliz inferior con ángulo infundibulopélvico < 70°, ancho
infundibular < 5 mm, y largo infundibular > de 3 cm se asocian a una alta tasa de fracaso de LEC(47).
En relación a la composición corporal del paciente, el principal factor en contra es la obesidad
debido al aumento de la distancia piel - cálculo, distancia que corresponde al promedio de la
medición en tres ejes: horizontal, vertical y diagonal. Si este promedio es mayor de 10 cm es un
predictor de fracaso(48) y, por el contrario, si este promedio es menor de 8.3 cm la tasa de éxito es
significativamente mayor(49). Otro factor pronóstico indirecto relacionado con la distancia piel-
cálculo es la distancia desde el generador de la onda de choque a la superficie de la piel. Dado que la
distancia focal es siempre la misma, cuanto mayor sea la distancia del generador a la piel, menor
será la distancia de la piel al cálculo. En litotriptores Storz esto se traduce como la altura de la mesa
y a mayor altura menor es la distancia de la piel al cálculo, y mayor es la tasa de éxito de la LEC(50).
Parámetros onda de choque: Se debe considerar el número de ondas de choque que serán
administradas por minuto (se recomienda utilizar 1-1,5 Hz) y la energia utilizada en cada golpe. En
relación a la energía se sabe que partir con menor energia e ir incrementando la potencia en forma
gradual, puede lograr mayor vasoconstricción durante el procedimiento, previniendo de esta forma
la lesión renal sin comprometer los resultados de la técnica en cuanto a la fragmentación de la
litiasis(51).
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Optimización LEC
Disminuir frecuencia de golpes: Como fue mencionado previamente, la recomendación actual es
utilizar una frecuencia entre los 1-1,5 Hz para disminuir complicaciones, sin comprometer
resultados(52,53).
Uso de litotriptores con mayor área focal: El área o zona focal es el volumen donde se focaliza la
mayor presión de la onda de choque. Un estudio in vitro(54) demostró que litotriptores con área focal
de mayor tamaño y menor energía serían más eficientes y más seguros. Esto se debería a que los
cálculos están en constante movimiento (por la respiración) y con una mayor área focal se
perderían menos golpes. Algunos litotriptores permiten elegir entre dos modalidades de área focal.
Sugerimos elegir siempre la de mayor tamaño.
Acoplamiento adecuado: El acoplamiento de la membrana a la piel debe realizarse acuciosamente
evitando la presencia de bolsillos de aire entre ambos. Para rellenar este espacio se puede ocupar
un gel o agua. Pishchalnikov(55) demostró in vitro que pequeños bolsillos de aire en el acoplamiento
podían modificar significativamente la eficiencia de la LEC, reduciendo hasta en un 40% la
fragmentación de los cálculos de mayor tamaño.
Control del procedimiento: Resultados son operador dependiente y la experiencia clínica genera
mejores resultados. Durante el procedimiento el control cuidadoso de la localización por imágenes
contribuye a mejorar la calidad del resultado(56).
Anestesia eficiente: En una LEC pueden ocuparse potencialmente todas las técnicas anestésicas,
desde una sedación hasta una anestesia general o una técnica regional. El tipo de litotriptor puede
condicionar y restringir el abanico de opciones anestésicas. Aquellas máquinas con mayor
superficie de acoplamiento y mayor zona focal inducen menos dolor, siendo susceptible el uso de
una sedación, en cambio, aquellas con menor superficie de acoplamiento y menor zona focal son
más dolorosas y por lo tanto requieren una anestesia general o regional si la ubicación del cálculo lo
permite. Múltiples trabajos han demostrado los beneficios de usar anestesia general en la LEC,
mejorando la tasa de éxito en hasta un 10% en comparación con las otras técnicas anestésicas. Esto
se debería a la inmovilidad y mayor número de golpes que efectivamente dan en el blanco.
Si se utiliza anestesia general se sugiere reducir la amplitud ventilatoria. Independientemente de la
técnica anestésica ocupada, se recomienda posicionar el cálculo en el foco durante la fase
espiratoria, ya que permanecerá ahí por un lapso de tiempo mayor.
Antibióticos profilácticos: No están recomendados de rutina, sin embargo, se recomienda su
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administración con grado de recomendación 1a en el caso de colocación interna de stent, litiasis

infectadas o bacteriuria.
Terapia médica expulsiva (TME): La mayoria de los estudios aleatorizados controlados apoyan el
uso de TME post LEC ureteral y/o renal para mejorar expulsión e incrementar tasas libres de
cálculos. Además, podría disminuir los requerimientos analgésicos (57).
Medidas físicas: La percusión mecánica, con diuresis forzada e inversión postural del paciente, se
han utilizado para asistir el paso de los fragmentos de cáliz inferior postlitotripsia. En un trabajo
prospectivo se sometió a un grupo post-LEC de cáliz inferior a una terapia de 4 sesiones en
promedio, que consistió en ingerir 500 ml de agua previo a la terapia, y en posición prona con
Trendelemburg forzado de 45° se le aplica percusión manual mecánica continua en el flanco
durante 10 minutos. Este grupo mostró una tasa de éxito de 62% en comparación con el grupo
control de un 35%(58).
Contraindicaciones y complicaciones
Existe contraindicación de realizar LEC en las siguientes condiciones(59):
Embarazo, debido a los posibles efectos sobre el feto

Diátesis hemorrágica, deben compensarse al menos 24 hrs antes y 48 hrs después del
tratamiento
Infecciones urinarias no controladas
Malformaciones esqueléticas severas y obesidad severa que dificultan la identificación del
cálculo
Aneurisma arterial en la vecindad del cálculo
Obstrucción anatómica distal a la litiasis
Complicaciones(60) %
Calle litiásica 4-7
Relacionadas con
Crecimiento fragmentos residuales 21 - 59
fragmentos residuales
Cólico renal 2-4
Bacteriuria en litiasis no infecciosas 7.7 - 23
Infecciosas
Sepsis 1 - 2.7
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Renal Hematoma sintomático <1

Hematoma asintomático 4 - 19
Efecto tisular Cardiovascular Arritmias 11 - 59
Eventos mórbidos cardiacos Reporte de casos
Gastrointestinales Perforación intestinal Reporte de casos
Hematoma hepático/esplénico Reporte de casos
Complicaciones derivadas del paso de los fragmentos: Esta complicación ocurre comúnmente
cuando los fragmentos resultantes son de un tamaño mayor de 4 mm y en su descenso obstruyen la
vía urinaria alta. Los factores responsables de una fragmentación insuficiente son la volumetría y
composición de los cálculos. Los cálculos de ácido úrico, estruvita y oxalato de calcio dihidratado se
fragmentan bien, a diferencia de los de fosfato de calcio dihidratado (brushita), oxalato de calcio
monohidratado, y cistina, cuyos fragmentos suelen ser de mayor tamaño. En cuanto al volumen,
aquellos cálculos menores de 2 cm tendrán un éxito de 66-90%, y este desciende a un 40-70% en
cálculos de 2 a 3 cms(61).
El apilamiento de fragmentos o calle litiásica (steinstrasse) ocurre en 4-7% de los pacientes,
elevándose a 5-10% en cálculos mayores de 2 cm y a 40% en mayores de 3 cm. El catéter ureteral
doble J no evitaría la ocurrencia de la calle litiásica(62). Hay distintas opciones terapéuticas para este
problema. Aquellos casos asintomáticos se pueden observar usando alfa bloqueadores o corticoides
para promover la expulsión de los fragmentos. En aquellos casos sintomáticos con calle litiásica
menor de 2.5 cm se puede intentar manejo conservador con antiinflamatorios, resolviéndose
espontáneamente en más de la mitad de los casos. Si el dolor no cede y mide más de 2.5 cm, se
recomienda realizar una ureterolitotomía endoscópica o repetir la LEC. Si la calle litiásica se asocia
a fiebre, se sugiere instalar un catéter ureteral Pigtail o una nefrostomía percutánea.
Complicaciones infecciosas: Al penetrar las ondas de choque en el riñón, estas podrían causar
ruptura de pequeños vasos que pueden potencialmente facilitar el paso a la sangre de gérmenes
presentes en la orina o en los cálculos. Debemos diferenciar la infección con una respuesta
inflamatoria local de una sepsis que se caracteriza por un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica. Se ha descrito una frecuencia mayor de sepsis en pacientes con cálculos de estruvita de
baja densidad o cálculos múltiples. Afortunadamente, la sepsis post-LEC es baja. Para evitarla
debemos usar terapia antibiótica previa en pacientes con urocultivo (+) o en pacientes con cálculos
coraliformes, o de estruvita de baja densidad cálcica.
Hematomas: Los hematomas sintomáticos subcapsulares, perirrenales o intrarrenales son
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infrecuentes, ocurriendo en menos del 1% de los pacientes. En cambio, los hematomas pequeños
subclínicos detectados por estudios imagenológicos tienen una prevalencia de hasta un 25%(63). En
general, los hematomas perirrenales se resuelven en pocos días, a diferencia de los subcapsulares
que se reabsorben lentamente en lapsos de hasta 6 meses.
Múltiples factores de riesgo se han asociado a la ocurrencia de hematomas subcapsulares(62):

alteraciones de coagulación, uso de anticoagulantes (Neosintron) o antiagregantes plaquetarios
(aspirina), hipertensión (PA > 160/110), diabetes mellitus y edad > 65 años. Por lo tanto, se
recomienda: evitar el uso de aspirina durante la semana previa a la LEC, usar heparina de bajo peso
molecular en remplazo de Neosintron, elegir otras alternativas terapéuticas en pacientes con
coagulapatías, y estabilizar a pacientes con presión arterial > 160/100. Existe evidencia que la baja
frecuencia e intensidad escalonada ascendente de las ondas de choque, así como realizar una pausa
de 2-3 minutos después de los primeros golpes, lograrían reducir los hematomas subcapsulares
como consecuencia del efecto vasoconstrictor renal autonómico generado por los primeros golpes
de baja intensidad(64).
Arritmias: Su prevalencia varía de un 11 a 59% en las distintas publicaciones, siendo las
extrasístoles ventriculares las más frecuentes. No se ha relacionado esta arritmia con la edad,
ubicación o tamaño del cálculo, modalidad de anestesia, número de golpes o tipo de litotriptor(65). La
solución es fácil, acoplando las ondas de choque a los latidos cardíacos (complejo QRS del ECG). La
portabilidad de marcapaso no contraindica la LEC, pero se recomienda evaluación cardiológica
previa.
Conclusiones
La LEC corresponde a una opción terapéutica que no puede faltar debido a su demostrada eficacia y
baja tasa de complicaciones, sin embargo, la miniaturización de los accesos en NLP permite tratar
litiasis de menor tamaño, y a su vez la ureteroscopía flexible litiasis de mayor tamaño con eficacia
demostrada en cálculos de hasta 3 cm gracias a los avances relacionados con la durabilidad y
digitalización de los equipos.
Lo previamente expuesto, sumado al mayor desarrollo tecnológico y adiestramiento de los urólogos
en estas últimas dos técnicas ha generado una disminución en la indicación de LEC a nivel mundial.
Se concluye por tanto que resulta casi imposible en la actualidad generar un algoritmo único de
tratamiento, basándose exclusivamente en el tamaño de la litiasis, debiendo incluir en la decisión
final de la técnica ha utilizar las características y expectativas propias de cada paciente, la expertiz
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del cirujano y la disponibilidad técnica en el centro.
Nefrolitectomía Percutánea
Dr. Felipe Águila B., Dr. Fernando Marchant G.
Introducción
La Nefrolitectomía Percutánea (NLP) es una técnica quirúrgica endourológica que se utiliza para el
tratamiento de litiasis renales.
La cirugía se inicia con la instalación de un catéter ureteral externalizado. Éste permite contrastar
la vía urinaria superior e identificar en la fluoroscopía, la pelvis y los cálices del riñón a tratar.
Posteriormente se realiza una punción renal bajo rayos y/o dirigida por ecografía, hacia la papila
renal del cáliz escogido para ingresar. Obtenido este acceso, se avanza una guía hidrofílica y se
procede a la dilatación del trayecto percutáneo, lo que permitirá la instalación de una camisa
(amplatz) que comunicará la piel con el cáliz y dará acceso al nefroscopio, equipo operado por el
urólogo para la fragmentación y extracción de la litiasis a tratar.
La NLP es una técnica urológica antigua. El crédito de la primera extracción de cálculos por vía
percutánea se atribuye a Rupel y Brown en 1941. Resurge en 1955, cuando el urólogo
estadounidense Goodwin volvió a describirla, aunque dejándola en manos de los radiólogos (66). La
introducción del ultrasonido en la práctica clínica, a comienzos de 1980, tuvo un significativo
impacto en la ejecución de procedimientos percutáneos en Europa. En muchos países europeos los
urólogos tuvieron acceso directo al ultrasonido, despojando a los radiólogos de la punción y
apoderándose por completo del procedimiento de la nefrostomía percutánea, mientras que en
Norteamérica el procedimiento sigue dependiendo en gran medida, hasta el día de hoy, de los
radiólogos (66).
Recién en 1976, Fernström (radiólogo) y Johansson (urólogo) reportaron los tres primeros casos
exitosos de nefrostomías percutáneas seguidas de dilatación del trayecto por varios días, y
extracción de cálculos bajo control fluoroscópico. Si bien inicialmente la NLP generó gran interés
entre los urólogos, el desarrollo de la litotricia extracorpórea (LEC) por ondas de choque relegó a la
NLP a segundo plano y en muchos centros cayó en desuso. Sin embargo, con los años fueron
quedando en evidencia las limitaciones de la LEC, en particular frente a cálculos grandes y
complejos, lo que abrió nuevamente el paso a la NLP. Dicha técnica se ha ido reinventando con la
introducción de nuevos instrumentos, accesorios y tecnologías que le han permitido reducir su
morbilidad, incrementar su efectividad y volver a posicionarse como alternativa de primera línea
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en el manejo de algunos cálculos del tracto urinario alto (66).
Indicaciones
La cirugía renal percutánea ha demostrado ser una técnica segura y efectiva para el tratamiento de
litiasis renales. Se considera de elección en cálculos definidos como de gran tamaño o de morfología
coraliforme, como también en vías urinarias complejas (malformaciones congenitas o adquiridas).
La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis sin contraste es fundamental para evaluar
la indicación y planificación de la técnica.
Los factores considerados para su indicación incluyen características del cálculo (tamaño, forma,
composición, ubicación), características del paciente (hábito corporal, anomalías renales) y falla
previa de otras modalidades de tratamiento (LEC, ureteroscopía flexible o cirugía abierta). Sin
embargo, el factor más determinante en la indicación de la modalidad de tratamiento es el tamaño
del cálculo (67-69).
Las guias clínicas de grandes sociedades científicas como la Americana (American Urological
Association AUA) y la Europea (European Association of Urology EAU) resumen las indicaciones de
la siguiente manera:
Cálculos de gran tamaño:

Mayores a 2 cm en la pelvis renal o cálices medios o superiores.
Mayores a 1,5 cm en cáliz inferior.
Cálculos de morfología Coraliforme.
Cálculos de menor tamaño o no coraliformes con características desfavorables para otros
métodos quirúrgicos (malformaciones urinarias, divertículos, cálices complejos por ancho,
largo y angulación, litiasis muy duras o falla de otro tratamiento endourológico)
Respecto a las contraindicaciones para la NLP se encuentra (70):
Embarazo,
Desórdenes de la coagulación,
Infecciones del tracto urinario no tratadas,
Sospecha de tumor en el trayecto percutáneo, o
Colon retrorrenal (sin embargo, este punto se puede manejar con el alejamiento del asa
intestinal via laparoscópica o abierta antes de la punción renal).
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Estudios preoperatorios
Antes de realizar una NLP es importante realizar una buena evaluación preoperatoria del paciente.
Se debe explicar el procedimiento, tiempo de estadía hospitalaria proyectada, estudios
preoperatorios, firma del consentimiento informado y en casos especiales evaluación por otras
especialidades antes de la cirugía, como cardiología o anestesia. En los exámenes de laboratorio
básicos, se solicitan estudios que evalúen la coagulación del paciente, función renal y estatus
urinario. Este último es muy importante, ya que en muchos pacientes es difícil o imposible
negativizar el urocultivo, requiriendo manejos especiales de antibióticos para evitar fiebre o sepsis
en el postoperatorio (71,72).
Las imágenes renales son fundamentales para la planificación de la cirugía. El examen que entrega
información adecuada de la morfología del paciente, anatomía renal, relaciones de órganos vecinos
y características del cálculo, es la TC de abdomen y pelvis sin contraste (73). En la mayoría de los
casos se puede programar la cirugía con un TC sin contraste, pero en casos seleccionados se debe
solicitar un TC contrastado, con fases de excreción tardía (UroTC). En otros pacientes con atrofia
cortical significativa se sugiere complementar el estudio con un cintigrama renal estático, que
informe de la función renal diferencial y captación del radioisótopo por parénquima.
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Fig.1 Medidas Antropométricas
Nefrolitometría
La nefrolitometría es una manera objetiva de poder comparar pacientes, otorgandole puntaje a las
caracteristicas renales y de la litiasis, que permiten indicar la complejidad del caso a operar.
Un tipo de sistema de medición es el S.T.O.N.E Score, acronico que resume las 5 variables de
comparación (S= Tamaño, T=Distancia piel-cálculo, O= grado de obstrucción, N= número de cálices
comprometidos, E= densidad) (74).
Otros sistemas de puntuación y medición muy utilizados, son el Guy’s Score (75) y el CROES Score
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(76). Todos observan caracteristicas similares, y permiten homogenizar y describir los casos
tratados, al momento de estudios de investigación. Del punto de vista clínico, permite explicar al
paciente la complejidad de su propio caso, lo que podría tener implicancias en complicaciones y
necesidad de procedimientos auxiliares.
Posición del paciente

La posición del paciente en la NLP ha sido motivo de amplias discuciones que comparan efectividad
y seguridad del procedimiento. En líneas generales existen dos posiciones en la cirugía renal
percutánea: la posición prona y la posición supina.
La NLP en prono es la forma en que históricamente se realizaba esta cirugía, teniendo toda la región
posterior a disposición del cirujano. Lo anterior permite una gran versatilidad para acceder al riñón
de forma percutánea, facilita el acceso por el polo superior, mantiene una distención más estable de
la pelvis y cálices renales. Posibilita ingresar por un trayecto más corto a los cálices posteriores,
pasando por la linea avascular de brodel (77). El prono puede ser simple o flectado; este último
implica angular a nivel de la pelvis 30º al paciente. Esto permite ampliar el campo operatorio aún
más, separando el espacio entre la cresta iliaca y la última costilla (78,79).
Fig. 2 Decúbito prono flectado
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En 1987, Valdivia-Uría describre la modificación de la técnica clásica (80), poniendo al paciente en

decúbito supino, elevando el flanco. Esta modificación no requería cambiar de posición al paciente,
disminuía las complejidades anestésicas del prono como la ventilación y daños posicionales, y
facilitaba el acceso retrógrado en técnicas combinadas. Este cambio impulsó, en los años
posteriores, muchos adeptos que fueron cambiando desde el prono al supino. Se describieron
modificaciones como la separación de las piernas y leve lateralización del paciente (posición
Valdivia-Galdakao) que fueron facilitando la cirugía, ampliando la posibilidad de acceder de forma
retrógrada o laparoscópica y manteniendo los beneficios anestésicos logrados al no pronar al
paciente (81-83). Actualmente muchos autores consideran que la posición en supino es el nuevo
estándar para realizar la NLP por los beneficios antes nombrados (84), siendo igualmente segura y
permitiendo la misma efectividad (tasa libre de cálculos) que la clásica posición en prono.
Técnica quirúrgica
Podemos dividir la NLP clásica en 3 momentos:
Tiempo vesical
Tiempo Renal
Finalización
Tiempo vesical
En este momento de la cirugía, con el paciente anestesiado y en la posición escogida (prono o
supino), se realiza la uretrocistoscopía, en la cual se inspecciona la vejiga, se buscan los orificios
ureterales y se asciende el catéter ureteral que permitirá en el tiempo renal, la opacificación de la
vía urinaria de forma retrógrada para resto de la cirugía.
Se puede también instalar un catéter doble jota contralateral, o tratar litiasis vesical o ureteral.
Tambien en este punto de la cirugía se puede instalar la vaina ureteral, lo que permitirá realizar un
abordaje combinado (ECIRS) (83).
La pielografía inicial es muy importante ya que permite evaluar por primera vez la forma de la vía
urinaria con contraste de forma dinámica. Nos da a conocer la posición y radioopacidad de la
litiasis, el largo y ancho de los infundíbulos, los diferentes ángulos infudibulocaliciliares, la
presencia de dobles sistemas y las distancias en los diferentes puntos del riñón. Con esta
información el endourólogo puede re-planificar la cirugía, instrumental e insumos que va utilizar.
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Tiempo renal
El tiempo renal es la parte más importante de la cirugía. Antes de iniciar cualquier maniobra
invasiva, se debe chequear que todo en el pabellón se encuentra preparado. Se debe tener una
conversación fluida con el anestesista respecto a movimientos renales con la respiración, sangrado
y dificultades en las diferentes etapas.
Podemos dividir este momento de la cirugía en:
Punción renal
Dilatación del trayecto
Exploración
Litotripcia intracorpórea
Extracción de fragmentos
Punción renal
La punción renal es uno de los pasos críticos de esta cirugía. Considerando factores anatómicos del
paciente, características de la litiasis y de la vía urinaria, el urólogo decide el cáliz a puncionar. Se
busca un acceso percutáneo transpapilar para trabajar en el eje del cáliz y disminuir
complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, algunos estudios recientes sugieren similitudes al
ingresar de forma no transpapilar (85). Se ocupa habitualmente una aguja 18 G con mandril
desmontable, cuya punta puede ser biselada o en forma de diamante.
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Fig. 3 Punción Transpapilar

Realizar una punción renal implica conocer la anatomía específica del paciente a operar. Existen
factores como la movilidad renal con la respiración, la angulación pielocaliciar, la ocupación del
cáliz con litiasis y la obesidad que dificultan aún más el procedimiento. La simulación quirúrgica en
sus distintas facetas ha tenido un nicho de desarrollo justamente en la punción renal,
recomendándose para cirujanos en entrenamiento, con tal de disminuir la curva de aprendizaje
(86).
La manera en la que se punciona un riñón se pueden clasificar en técnicas sin apoyo imagenológico,
como es la punción anatómica descrita en la literatura (no utlizada en NLP) y aquellas que se
realizan con la orientación de algún método de imágenes (TC, resonancia nuclear magnética,
ecotomografía o fluoroscopía), existiendo tambien abordajes mixtos como ecotomografia-
fluoroscopía o endoscopía-fluoroscopía.
La manera en que tradicionalmente se realiza la punción y también la forma más ampliamente
usada, es con apoyo fluoroscópico. A traves del cateter ureteral previamente instalado en el tiempo
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vesical se instila medio de contraste de forma retrograda, con esto se podrá ver en la pantalla del
fluoroscopio los cálices y pelvis renal. Con el fin de disminuir el uso de radiación ionizante, el apoyo
ecográfico único está ganando cada vez más adeptos (87).
La metodología de punción tanto en supino como en prono varía dependiendo de la posición del
paciente (supino o prono), pudiéndose clasificar en (88):
Técnicas Monoplanares
Rayo 0º AP
Técnicas Biplanares
Rayo 0º-90º
Rayo 0º-30º
Triangulación
Ojo de buey
Fig. 4 Técnica de Triangulación
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Fig.5 Técnica Ojo de buey
Dilatación del trayecto

Posterior a la punción del o los cálices escogidos, se procede con la dilatación del trayecto
percutáneo. Antes de iniciar esta maniobra se debe decidir el diámetro del acceso.
Tradicionalmente se dividen en (89):
NLP tradicional (22-30 fr)

Miniperc (14-20 fr)
Ultraminiperc (11-13 fr)
Microperc (4,85 fr)
Un trayecto más grande dismuye la presión intrarrenal durante la cirugía y permite extracción de
fragmentos más grandes, pero se asocia a mayor morbilidad y complicaciones. El tener
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instrumental e insumos cada vez más pequeños junto al advenimiento del láser de Holmio, han
permitido la miniturización del acceso. Si bien suele tener un mayor tiempo operatorio, logra una
tasa de estado libre de cálculos y porcentaje de complicaciones comparables a la NLP estándar, con
menor dolor postoperatorio, menor porcentaje de transfusiones y una menor estadía hospitalaria.
Esta técnica utiliza el acceso convencional al sistema colector, con una aguja de 18 G. Luego de pasar
2 guías hacia el uréter se utiliza una vaina de trabajo de menor calibre (13 F), sin requerir dilatación
secuencial.
Posterior a la Miniperc se ideó la Microperc, que es una técnica que reduce aún más el diámetro del
acceso renal. Se realiza el acceso percutáneo bajo una guía óptica con una aguja 16 G, se remueve el
bisel interior de la aguja, dejando la vaina externa de 4.85 F. Se une un conector de 3 vías al extremo
proximal de la vaina, para permitir la irrigación, el paso de una fibra láser de 200 μm y una micro-
óptica. Esta técnica podría tener ventaja en cálculos de tamaño intermedio del polo inferior, porque
permite una visión directa del cálculo y una limpieza activa de los fragmentos con irrigación
presurizada (89-91).
Históricamente se han utilizado diferentes métodos para la dilatación del tracto de nefrostomía,
incluyendo los dilatadores fasciales metálicos telescópicos de Alken y los plásticos secuenciales de
Amplatz, así como la dilatación mediante uso de balón. Todos los métodos utilizados son efectivos.
La correcta dilatación es fundamental para el éxito del procedimiento. Se debe realizar
cuidadosamente procurando no provocar lesiones y sangrados. Al llegar al diámetro de dilatación
escogido, se instala la vaina de Amplatz. Ésta debe quedar dentro del cáliz, sirviendo de
comunicación y elemento de exploración. También es un elemento hemostático bloqueando el
parénquima de entrada.
Se debe previamente considerar la distancia entre la piel y el cálculo, y en pacientes obesos se debe
utilizar equipos e insumos de largos especiales.
Exploración
Una vez instalado el Amplatz se mantiene y protege la guía de seguridad, la cual puede quedar
instalada por dentro o fuera de la vaina de exploración. El nefroscopio o mininefroscópio se
introduce a la vía urinaria con irrigación, la cual debe estar a una temperatura adecuada. La
exploración, movimientos y maniobras dentro del riñón deben ser cuidadosas, procurando siempre
no lastimar la mucosa y generar sangrados que dificulten la visión.
El cirujano debe tener control de todos los factores intraoperatorios desde este momento, procurar
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tener espacio y altura de mesa operatoria adecuados, buena visibilidad de la pantalla, irrigación
constante y acceso fácil al instrumental sin conflictos de movimiento. Recomendamos considerar el
suelo del pabellón como otro campo operatorio, ordenar cables eléctricos y enchufes, evitando en
todo momento un pabellón inundado con líquido de irrigación.
El acceso al riñón será habitualmente por la papila del cáliz escogido. Colorantes como el índigo
carmín o el azul de metileno pueden ayudar a guiar la exploración. También se ha descrito el apoyo
exploratorio con instrumental flexible por vía percutánea o retrógrada (92).
Litotripcia intracopórea
La litiasis puede ser tratada de dos maneras: vaporizar o pulverizar el lito con ultrasonido o láser de
Holmio, o fragmentarla en trozos para su extracción activa. El segundo método es el más utilizado
pudiendo realizarse con litotriptor pneumático o láser de Holmio.
Láser de Holmio: Se utiliza una fibra adecuada al canal de trabajo del nefroscopio. Las fibras
gruesas degradan la litiasis de forma más eficiente. Si se realiza pulverización habitualmente se
prefiere poca energía (J), alta frecuencia (Hz) y pulsos largos (mS). Cuando se desea fragmentar la
litiasis con láser de Holmio se invierten los ajustes, aumentando la energía y ocupando pulsos
cortos.
Litotripcia ultrasónica: Es un método rápido y seguro en el que se aplica la energía a través de una
varilla por el canal de trabajo que degrada la litiasis por la punta. Los equipos tienen aspiración
incorporada. Equipos de última generación pueden ademas, impactar la litiasis, similar a la energía
pneumática. Tiene limitaciones en cálculos muy duros.
Litotripcia pneumática: La litotripcia pneumática es un método efectivo para litiasis duras. Ocupa
aire comprimido el cual, a través de un sistema cerrado y regulable, golpea el mango del
instrumento haciendo percutar una varilla que se introduce por el canal de trabajo. Es un sistema
con larga vida útil y con poco costo de mantenimiento.
Cualquiera sea el método escogido, la litotripcia intracorpórea es un paso importante y delicado de
la cirugía. Se debe evitar en todo momento injurias en la vía urinaria con varillas o fibra láser (93).
Extracción de fragmentos
La extracción de fragmentos se puede realizar con pinzas metálicas o canastillos. En algunos casos
se pueden aspirar desde el Amplatz o con varillas por el canal de trabajo.
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Las pinzas de extracción tienen distintas puntas (rectas, tridentes) y los canastillos para percutánea
tienen hebras metálicas o de nitinol. Se recomienda la extracción programada de litiasis desde las
más cercanas a la salida interna del Amplatz hasta las más alejadas, para evitar efecto de arrastre
masivo. Nunca se debe forzar la extracción de una litiasis. Esta maniobra puede provocar la salida
brusca de la camisa de exploración y/o dejar un fragmento intraparenquimatoso o extrarrenal.
Finalización
La finalización de una cirugía renal percutánea puede ser porque termina la extracción de
fragmentos o también porque, de forma programada, se decide realizarla en dos tiempos
(considerando tiempo operatorio o sangrado intraoperatorio).
Clasicamente al finalizar la NLP se instala una sonda de drenaje (nefrostomía) desde el acceso
percutáneo. Tendrá por finalidad ayudar a hacer hemostasia, separar la vía urinaria del
parénquima sangrante (cuando se usa sondas con balón) y drenar la orina en las primeras horas del
post operatorio.
En casos especiales, cuando se sospecha migración de fragmentos al uréter, se advierten
perforaciones importantes de la vía urinaria o cuando el parénquima renal es delgado, se puede
instalar un catéter doble jota anterógrado antes de finalizar el procedimiento.
La necesidad de dejar una nefrostomía ha sido ampliamente cuestionada, dado que la mayoría de
los pacientes no presentan un sangrado postoperatorio significativo, perforación pelvicaliceal y no
requieren una segunda revisión. En este contexto, Wickham fue el primero en omitir el uso de una
sonda de nefrostomía posterior a una NLP en 1984. Sin embargo, esta propuesta no tuvo mayor
aceptación hasta que Bellman et al. introdujeron el término de NLP “Tubeless” en 1997. Ellos
realizaron un estudio con 50 pacientes sometidos a NLP, de los cuales 30 fueron manejados con un
catéter ureteral doble J y un tubo de nefrostomía de 22F que fue removido a las 2 o 3 horas y 20
pacientes que fueron manejados sólo con un catéter doble J (denominado grupo “Tubeless”). El
grupo “Tubeless” presentó menor estadía hospitalaria, menor requerimiento analgésico y retorno
más rápido a la actividad normal, sin un aumento en la tasa de complicaciones (comparado con el
grupo de nefrostomía estándar).
El catéter doble J utilizado en las NLP “Tubeless” no está exento de morbilidad (dolor, infección,
sangrado) y requiere de un procedimiento cistoscópico adicional para ser retirado. Ante esto, se ha
propuesto el uso de un catéter ureteral externalizado durante el primer día postoperatorio, el cual
puede ser retirado fácilmente antes del alta. La evidencia disponible que compara estas dos
estrategias no sugiere superioridad de un tipo de catéter sobre el otro. En experiencias nacionales se
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afirma que ambas estrategias son al menos equivalentes en términos de morbilidad postoperatoria
inmediata. Es por eso que, ante iguales resultados, se recomienda el uso de un catéter ureteral
externalizado (93-95) durante el primer día postoperatorio.
Últimamente ha surgido el concepto de NLP “Totalmente Tubeless”, lo que implica no utilizar
drenaje urinario interno ni externo. Se ha descrito que esta estrategia podría tener resultados
comparables a las estrategias más convencionales en casos sin sangrado.
En la actualidad, se acepta que la realización de NLP “Tubeless” en pacientes seleccionados reduce la
morbilidad. Es por eso que se plantea que el uso de un tubo de nefrostomía luego de una NLP debe
estar reservado para pacientes en quienes se requiera más de un acceso, en quienes haya ocurrido
una perforación significativa del sistema colector, un sangrado intraoperatorio significativo o
tengan necesidad de realizar una segunda revisión. Dicho de otro modo, la NLP “Tubeless” se
recomienda para pacientes con acceso percutáneo único, sin perforación pelvicaliceal, sangrado
intraoperatorio no significativo y sin evidencia de fragmentos residuales que justifiquen la
necesidad de una segunda revisión.
Evaluación de la tasa libre de cálculos (stone free ratio)

Uno de los aspectos más importantes del por qué la NLP se mantiene como una técnica
endourologíca válida, en tiempos de la ureteroscopía flexible digital descartable y equipos láser
cada vez más eficientes, es su capacidad para dejar al paciente libre de cálculos en un solo
procedimiento.
La evaluación de este punto es importante, ya que permite conocer la necesidad de procedimientos
complementarios como otro tiempo percutáneo precoz o en diferido, asi como LEC o ureteroscopía
flexible.
En el intraoperatorio se ha planteado la realización de fluoroscopía con magnificación del campo
renal, lo cual tiene un mayor rendimiento en litiasis densas radioopacas. A lo anterior se puede
agregar la revisión por cálices con instrumental flexible desde el Amplatz (nefroscopía flexible)
obteniendo una buena precisión al compararlo con TC post operatorio (96).
La ECIRS permite de forma muy eficiente la evaluación intraoperatoria de litiasis residuales (93). A
diferencia de la nefroscopía clásica a través del Amplatz, este procedimiento complementario y
simultáneo tendría mayor capacidad de exploración de cálices paralelos al Amplatz.
La realización de TC intraoperatorio también es una opción (Dyna CT) en casos complejos con difícil
exploración endoscópica. Sin embargo, el exceso de exposición a radiación ionizante reserva estos
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métodos, aún no tan expandidos en el mundo urológico, para casos seleccionados (97,98).
Un TC en el postoperatorio es el método más empleado para evaluar el stone free ratio, ya que es el
único método con suficiente precisión para evaluar fragmentos menores de 4 mm. No obstante, su
uso no está excento de controversia al exponer al paciente a más radiación. La realización de TC de
baja dosis es una opción válida, ya que disminuye de forma importante la cantidad de mSv
absorbidos. Este examen de imagen también permite evaluar el trayecto percutáneo, ubicación de
la nefrostomía, objetivar colecciones perirrenales, litiasis ureterales, coágulos en la pelvis renal y
otras complicaciones intraoperitoneales.
Complicaciones
Si bien la NLP es considerada un procedimiento bastante seguro, se pueden presentar
complicaciones. Se reportan tasas que van del 20 al 80% de los pacientes. Un estudio realizado por el
CROES con 5.803 pacientes reportó una tasa de complicaciones generales de 21.5%. De las
complicaciones, la gran mayoría fueron menores, entre las que podemos mencionar filtración por el
tubo de nefrostomía (15%) y fiebre de corta duración (10-30%) (99,100)
Las complicaciones mayores generalmente están asociadas a la realización del acceso percutáneo
hacia el sistema colector y pueden incluir la lesión de órganos adyacentes, violación del espacio
pleural, sangrado o infección. Las comorbilidades como insuficiencia renal, diabetes, obesidad
mórbida y enfermedad pulmonar, entre otras, aumentan el riesgo de complicaciones. Muchas
complicaciones pueden ser manejadas en forma conservadora (ej.: sangrado, fiebre) o
mínimamente invasiva (ej.: drenaje pleural, embolización renal selectiva) si son reconocidas
precozmente.
Lesión pleural: Se describe una tasa general de daño pleural de 0.3-1%, pero hay estudios que
mencionan hasta un 12.5%. La incidencia es mayor en caso de acceso por sobre la undécima costilla.
Estos pacientes, en su mayoría, son tratados en forma conservadora, siendo unos pocos los que
requieren drenaje pleural. La injuria pleural puede producir hidrotórax, hemotórax, neumotórax,
combinaciones de estos (hemoneumotórax o hidroneumotórax) o empiema. De estos, el hidrotórax
(debido al fluido de irrigación en el espacio pleural) es el más común. Esta complicación suele
manifestarse en forma sintomática en el postoperatorio y es evidenciable mediante una radiografía
de tórax (101).
Lesión de órganos adyacentes: El daño a órganos sólidos es menos frecuente que la lesión pleural.
Puede ocurrir una lesión al bazo o al hígado, pero suele estar asociado a casos de visceromegalia. La
perforación colónica se reporta en menos del 1% de los casos. El riesgo de perforar el colon está
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asociado a una punción muy lateral a la línea axilar posterior. Este diagnóstico debe ser sospechado
en caso de presentar en el intraoperatorio o postoperatorio inmediato diarrea o hematoquecia,
signos de peritonitis, o paso de gas o heces a través del tracto de nefrostomía. La lesión de duodeno
es aún menos frecuente. La mayor parte de las lesiones intestinales pueden ser manejadas de
manera conservadora mediante un adecuado drenaje urinario, drenaje del colon (bajo fluoroscopía
se deja la sonda de nefrostomía con balón inflado en el colon), reposo digestivo y antibióticos de
amplio espectro (102).
Sangrado: El sangrado puede ocurrir durante todo el procedimiento, pero una hemorragia aguda
debida a lesión de grandes vasos o de la vena renal es poco común y ocurre en menos del 0.5% de
los casos. La mayoría de estas lesiones ocurren durante el acceso percutáneo. La tasa de trasfusión,
que en un comienzo se describía como un 11%, ha disminuido en forma importante. Estudios
recientes describen que la tasa de hemorragia que requiera transfusión o embolización es menor al
1%. Se ha descrito que la realización de múltiples punciones, la inexperiencia del cirujano, el acceso
a polo superior, la litiasis coraliforme y ser monorreno, son factores que aumentan el riesgo de un
sangrado mayor. El beneficio de usar agentes hemostáticos en cierre del trayecto de punción con el
fin de evitar complicaciones hemorrágicas no ha logrado ser demostrado con evidencia
contundente (103).
Sepsis/Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): La incidencia de fiebre en el
postoperatorio ocurre hasta en un 30%, pero la tasa de sepsis es más baja, entre un 0 a un 3% de los
pacientes tratados en forma apropiada con antibióticos preoperatorios. El problema es que cuando
ocurre sepsis la tasa de mortalidad es alta (66-80%). Diferentes análisis revelaron que el género
femenino, múltiples punciones renales, cálculos de estruvita, cultivos positivos de la litiasis o de la
orina de la pelvis renal, inmunosupresión, e insuficiencia renal, se asocian al desarrollo de SRIS
posterior a una NLP (104).
Generalmente, los resultados de los cultivos obtenidos en la cirugía no están disponibles al
momento de iniciar antibioterapia en el post operatorio y los organismos suelen ser diferentes a los
aislados en el cultivo de orina preoperatorio. Alrededor de un 30% de los pacientes con cultivo de
orina de pelvis renal positivo presentan cultivos preoperatorios negativos. Cuando el cultivo
preoperatorio es positivo, sólo un 64% presenta el mismo microorganismo aislado en cultivo de
pelvis renal. Un escenario similar ocurre al cultivar la litiasis: un 25% de los pacientes con cultivo
positivo de la litiasis presenta un cultivo de orina preoperatorio negativo. Las diferencias entre los
cultivos dificultan la apropiada elección del antibiótico preoperatorio y hace que el tratamiento de
una sepsis post-NLP sea un importante desafío (105,106).
Obstrucción o lesión del sistema colector renal: La lesión del sistema colector en una NLP ocurre
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hasta en un 8% de los pacientes. La extravasación y absorción de fluidos a consecuencia de esto

puede llevar a una anormalidad de electrolitos, cambio en el estado mental o sobrecarga de
volumen intravascular. El uso de fluoroscopía para el acceso renal percutáneo puede disminuir el
riesgo del daño al sistema colector. La obstrucción del sistema colector asociado a la NLP es
anormal, pero podría resultar a consecuencia de avulsión o estenosis ureteral, edema de la mucosa,
coágulo sanguíneo o estenosis infundibular (99,100).
Disfunción renal: No es común y generalmente es secundaria a otras complicaciones. Por ejemplo,
un sangrado intra o postoperatorio podría producir una disminución del flujo renal lo que podría
derivar en una insuficiencia renal transitoria. Otro ejemplo sería la disfunción renal derivada de
una angioembolización durante el tratamiento de una complicación hemorrágica, dado que este
procedimiento puede producir un infarto de parénquima.
Muerte: Complicación poco frecuente, con tasas de 0.1-0.7%. La muerte asociada a NLP
generalmente se encuentra en relación a complicaciones como embolia pulmonar, infarto agudo al
miocardio (IAM) o sepsis severa. La embolia pulmonar y el IAM ocurren en menos del 3% de los
pacientes sometidos a NLP (99,100).
Ureterorenoscopia en el tratamiento de litiasis ureteral y

renal
Dr. Ricardo Susaeta C.
Introducción
La ureteronefroscopía se define como la exploración endoscópica del uréter, pelvis renal y cálices
renales, generalmente en forma retrógrada desde el tracto urinario inferior o en algunos casos en
forma anterógrada (Ej: Ureteroscopía desde un acceso percutáneo). Esta técnica es en la actualidad
la más usada para el tratamiento de las litiasis urinarias (107). Lo anterior se debe al gran avance
tecnológico de las últimas décadas en cuanto a resolución de la imagen, miniaturización y capacidad
de deflexión activa de los instrumentos, gran variedad de insumos (Ej: canastillos, pinzas) y el
desarrollo del Laser Holmium para la litotripsia endoscópica.
En 1912 Young realizó, por casualidad, la primera ureteroscopía en un niño de 2 meses de edad
llegando a visualizar por primera vez los cálices renales endoscópicamente (108). Pasaron muchos
años antes que se realizaran procedimientos ureteroscópicos ya que existía la preocupación de
dañar el uréter y la visión de los equipos era deficiente.
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El sistema de lentes de Hopkins, desarrollado en 1956 (109) permitió mejorar la visualización en

instrumentos de menos diámetro, haciendo posible que se realizaran las primeras ureteroscopías
rígidas con esta tecnología en 1977 (110). Tres años después, Perez-Castro y Martinez-Piniero
desarrollaron la técnica gracias a los avances, por parte de Karl Storz Endoscopy, de instrumentos
de diferente longitud, (25-54 cms), diámetros variables (9 -16 fr) y canal de trabajo para el uso de
pinzas, guías cepillos etc. (111).
Al igual que en los adultos, en 1988 se publicaron resultados de ureteroscopías en uréteres distales
en niños, con muy buenos resultados y tazas libres de litiasis de hasta 92% en un procedimiento y
100% en dos procedimientos (112).
Si bien los ureteroscopios semirrígidos reemplazaron a los rígidos con una flexión de hasta 5 cms
(113) pudiendo acomodarse mejor al uréter, no era suficiente para acceder a los cálices renales. Si
bien, los semirigidos mejoraron la capacidad de acceso al uréter proximal y pelvis renal,
permitiendo el manejo endoscópico de tumores uroteliales altos en pelvis renal y cálices superiores,
no era suficiente para acceder a tumores o cálculos caliciliares medios o de polo inferior. Debía
existir un instrumento flexible para acceder a todo el árbol urinario. Gracias a al desarrollo de la
fibra óptica, iniciado a mediados del siglo 19 y con la demostración de la transmisión de imágenes
por Heinrich Lamm en 1930 (114) se desarrolló la ureteroscopía flexible.
En la década de los 60’ otras especialidades experimentaron con endoscopios flexibles y Marshal
realizó en 1960 la primera ureteroscopía flexible durante una cirugía abierta. En 1962 se realizó la
primera ureteroscopia por acceso transuretral con un fibroscopio 9 fr pero contaba sólo con
deflexión pasiva y sin canal de trabajo (115). Uno de los problemas más evidentes era la
imposibilidad de deflectar activamente la punta del ureteroscopio.
Takagi et al (116) fueron los primeros en lograr dirigir la punta del ureteroscopio lo que permitía
pensar en realizar procedimientos terapéuticos. En los años 80’ se desarrollaron instrumentos que
permitieron mantener el ureteroscopio estable en el uréter mientras se trabajaba en la pelvis renal,
tal como vainas rígidas y se trabajó en mejorar la irrigación durante los procedimientos con la
incorporación de un segundo canal de trabajo en el ureteroscopio (117).
Otro avance significativo fue obtener una capacidad de deflexión activa suficiente para abordar los
cálices renales. Midiendo los ángulos de una anatomía normal se decidió que los ureteroscopios
flexibles debían lograr al menos 175 grados en la punta (118). De esta forma se desarrollaron
ureteroscopios flexible capaces de deflectar pasiva y activamente para lograr acceder a las áreas
menos accesibles como es el polo inferior. Independiente del tipo de ureteroscopio, el desafío era
realizar el tratamiento de litiasis urinaria en forma mínimamente invasiva ya que la Litotripsia
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extracorporea ofrecía un método no invasivo, pero menos efectivo.

En este capítulo revisaremos las indicaciones en el tratamiento quirúrgico de las litiasis ureterales y
renales, según normas de consenso internacionales y sus resultados clínicos, el instrumental e
insumos requeridos para el tratamiento de litiasis y recomendaciones prácticas para realizar esta
técnica en forma segura y eficiente. Si bien primero se abordará la ureterolitectomia semirrígida
(URS), incluiremos algunos conceptos compartidos con el manejo de litiasis ureterales con
ureteroscopía flexible (fURS) y litiasis renales a traves de una nefrolitectomia endoscopica retrógada
flexible (RIRS).
Litiasis ureterales
Indicaciones
Lo primero que hay que considerar cuando uno se enfrenta a una litiasis ureteral es si es posible
que sea eliminada espontáneamente y no requiera de un procedimiento activo. Se estima que
aproximadamente un 95% de las litiasis ureterales menores de 4 mm de diámetro serán eliminadas
en los siguientes 40 días desde el diagnóstico.
No hay un consenso sobre la definición de un cálculo “pequeño” ya que cualquier calculo menor de
1 cm podría ser eliminado, especialmente si tiene un diámetro menor a 6 mm. Si bien el tamaño es
relevante, es importante considerar las diferencias entre individuos y las características anatómicas
de cada paciente (119).
Las indicaciones de ureterolitectomía endoscópica son básicamente aquellos pacientes con pocas
probabilidades de eliminación espontanea, persistencia del dolor a pesar de un tratamiento
adecuado, persistencia de la obstrucción de la vía urinaria y presencia de insuficiencia renal
secundaria ya sea por litiasis ureteral bilateral o paciente monorreno (120).
Es importante mencionar que en caso de sospechar la presencia de una complicación como es una
infección urinaria asociada a la obstrucción o insuficiencia renal aguda, la desobstrucción de la vía
urinaria no necesariamente debe ser lograda con la extracción de la litiasis sino puede obtenerse
con la instalación endoscópica de un catéter ureteral (Doble j o “pig tail”) o una nefrostomía
percutánea. Una vez lograda la compensación metabólica del paciente y tratada la infección, se
podrá realizar la ureterolitectomía.
Si no existe una indicación clara de cirugía, se puede indicar un tratamiento médico expulsivo
especialmente en el caso de litiasis ureterales distales con el uso de alfa bloqueadores (Ej:
Tamsulosina). Se ha demostrado la eficacia de alfa bloqueadores como tratamiento expulsivo de
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litiasis ureterales distales (121-123) pero también existe evidencia que beneficia a litiasis en
cualquier tramo ureteral (124). Si bien se ha puesto en duda su rol en litiasis distales < de 5mm, se
recomienda su uso en litiasis > 5 mm (125).
El paciente debe estar informado que es posible que requiera de un tratamiento quirúrgico y que
debe mantenerse en contacto con el médico. Es fundamental que el paciente esté muy bien
informado de las opciones de tratamiento con sus costos y beneficios ya que en muchas ocasiones
un mismo caso puede ser tratado en forma adecuada tanto de forma conservadora o quirúrgica. Es
así como una litiasis ureteral distal de 3 mm de diámetro puede tratarse con analgésicos y
tratamiento expulsivo, privilegiando menor grado de invasividad, pero con el riesgo de evolucionar
con dolor o alguna complicación. Por otro lado, un paciente puede preferir una uretrerolitectomía
endoscópica por el simple hecho de querer evitar otro cólico renal, privilegiando efectividad, pero
exponiéndose a eventuales complicaciones del acto quirúrgico. El consentimiento informado más
importante es el que se logra de una buena comunicación médico paciente y en caso de realizar un
tratamiento expulsivo ambulatorio mantenerse en contacto con el paciente y que cuente con un
servicio de urgencia en caso necesario.
La ureterolitectomīa endoscópica (URS) es una de las técnicas más usadas en la actualidad para el
manejo activo de litiasis ureterales en cualquier ubicación. Lo anterior se debe al desarrrollo de
instrumental miniaturizado con bajas tasas de complicación y gran eficiencia (126).Si bien es cierto
que los cálculos ureterales distales y tercio medio son los ideales para abordar con un ureteroscopio
semirrígido, es posible tratar cálculos proximales de esta forma (127). En caso de no acceder con el
ureteroscopio semirrígido, los ureteroscopios flexibles pueden ser utilizados para tratamiento de
litiasis ureterales proximales con muy buenos resultados, especialmente con instrumentos digitales.
(128)
Si bien la Litotripsia extracorporea (LEC) sigue siendo una opción no invasiva para el tratamiento
de litiasis ureterales, la ureteroscopía ha pasado a ser la técnica de preferencia. En la Figura 6,
podemos observar que ambas técnicas son recomendadas a la par, pero no considera las Unidades
Hounsfield de la litiasis. En caso de ser una litiasis con más de 1000 unidades Hounsfield (UH) la
probabilidad de fragmentación con una LEC baja significativamente y debiéramos considerar al
tratamiento endoscópico como la primera opción.
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Fig. 6 Recomendación de las Guías Europeas de Urología (2018) para manejo activo de litiasis
ureterales
Cuando comparamos la tasa libre de litiasis para ambas técnicas éstas son bastante parecidas, pero
a favor de la URS, especialmente en litiasis de mayor volumen (129-130).Si bien la URS está asociada
a mayor tasa de complicaciones, estas se han reducido significativamente en cantidad y gravedad
(Mayoría Clavien -Dindo I) gracias a la miniaturización y técnicas más depuradas (131).
La URS es más exitosa que la LEC en el tratamiento de litiasis ureterales < de 10 mm en un solo
procedimiento en cualquier segmento ureteral (132).Sin embargo,en litiasis ureterales proximales
>10 mm la URS no es más eficiente que la LEC, por lo que esta última es una buena opción a no ser
que la litiasis tenga un coeficiente de atenuación (Unidades Hounsfield) mayor a 900-1000 UH. Si
bien la URS requiere de menos cantidad de procedimientos por litiasis tratada, el tiempo de
hospitalización es más prolongado que la LEC (133).
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Del punto de vista económico, se han realizados estudios que comparan a largo plazo la URS y la
LEC. Dichos estudios confirman que la ureteroscopía es más costo efectiva, ya que requiere de
menos procedimientos para lograr un estado libre de cálculos (134-135)
Técnica quirúrgica: Consideraciones generales

Antes de realizar una ureterolitectomía semirrígida (URS) o una Nefrolitectomia endoscópica
retrograda flexible (RIRS) debemos informar al paciente y a sus familiares de la naturaleza de su
problema, de las opciones de tratamiento antes mencionadas, del tiempo más probable de
hospitalización y recuperación, de las molestias inherentes de la técnica y las posibles
complicaciones. Si cumplimos con lo anterior, podremos darle al paciente una expectativa realista
de esta opción de tratamiento, podremos enfrentar eventuales complicaciones con mayor
tranquilidad y evitar problemas médico legales.
Antes de indicar una URS es importante contar con un diagnóstico adecuado de la ubicación del
cálculo, tamaño de la litiasis y considerar el volumen como un factor importante, la distancia de la
piel al cálculo y la densidad del cálculo expresada en Unidades Hounsfield (UH). Esta información se
logra con la realización de un scanner abdominal y pelviano sin medio de contraste (136). Es
importante considerar la realización de este examen con protocolos de baja dosis de exposición que
pueden lograr imágenes de buena calidad y disminuir la dosis de rayos que suele ser alta en los
pacientes con patología litiásica (137-138). En casos con antecedentes de malformaciones congénitas
del tracto urinario, cirugías previas o un scanner sin contrate que no puede asegurar que la
calcificación descrita se trata de una litiasis ureteral, es conveniente realizar un scanner con medio
de contraste antes de la cirugía endoscópica.
En el caso de las litiasis renales, si el scanner sin medio de contraste no nos asegura que la litiasis
está situada en las cavidades del sistema colector pielo caliciario, es importante considerar realizar
un scanner con medio de contraste y placas tardías para poder tener una noción lo más exacta
posible de la anatomía del sistema colector. Lo anterior se debe aplicar con mayor razón en
pacientes con antecedentes quirúrgicos previos o aquellos con malformaciones congénitas o
variantes anatómicas y así decidir su manejo (Figura 7)
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Fig. 7 Imagen 3D de Scanner renal con medio de contraste. La

flecha roja muestra litiasis renal. Historia clínica: Paciente con
litiasis renal de 1 cm de diámetro diagnosticada con ecografía
abdominal. Se realiza scanner sin medio de contraste
informándose litiasis de cáliz medio de 1300 UH y antecedentes
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de cólico renal previo. En la RIRS no se logró acceder a dicho

cáliz a pesar de realizar pielografía retrógrada y prueba de
Indigo Carmin: RIRS en blanco.
Otro ejemplo típico de lo anterior es aquellos pacientes que tienen una litiasis generalmente en el
polo superior y que en el scanner abdominal sin medio de contraste se ubica en una posición
inhabitual y cercana a la corteza renal. Con el uso de medio de contraste hacemos el diagnóstico de
un divertículo caliciliar. Este diagnóstico más depurado nos ayuda a tomar la decisión de observar,
continuar con el plan de RIRS o si es más adecuado realizar un abordaje percutáneo del divertículo
caliciliar.
Debemos considerar la comorbilidad del paciente y realizar una evaluación preoperatoria que al
menos incluya un examen de orina completo y urocultivo, evaluación de la función renal, descartar
alteraciones de coagulación, evaluar el índice de masa corporal (IMC) y evaluar si el paciente está en
tratamiento anticoagulante. En todo caso, si bien existe una mayor posibilidad de complicaciones en
pacientes con discrasias sanguíneas o en tratamiento anticoagulante/antiplaquetario, es razonable
realizar una URS o RIRS en estos pacientes (139).
La URS semirrígida es una buena opción para pacientes con IMC > 30 kg/M2, con tasa libre de cálculo
y complicaciones comparable a la LEC. Con un IMC > 35 kg/M2 la tasa de complicaciones aumenta al
doble (140).
No existen contraindicaciones específicas para realizar una URS, RIRS o una ureteroscopía flexible
(fURS) aparte de consideraciones generales relacionadas a la anestesia o infección urinaria
concomitante. En general se recomienda una anestesia general para ambas técnicas, pero la URS y
la fURS pueden también realizarse con anestesia regional e incluso con una sedación en mujeres
con litiasis ureteral distal (141). En caso de tratarse de una litiasis ureteral proximal impactada y de
alto volumen, con un sistema colector dilatado o cuando no es posible el acceso retrógrado, es
conveniente considerar la opción de una ureterolitectomia endoscopica anterógrada por acceso
percutáneo (142-144).
Debido que el objetivo principal de una URS es la desobstrucción de la vía urinaria, debemos
advertir al paciente que es posible que no se logre extraer la litiasis en una primera intervención y
será necesario dejar instalado un catéter doble j por una semana para luego realizar la cirugía
definitiva. Este procedimiento llamado “pre stenting” o cateterización ureteral previa, no es algo
que hagamos de rutina pero que el paciente debe considerar como una posibilidad. El “pre stenting”
facilita la manipulación de las litiasis ureterales, mejora la tasa libre de cálculos y reduce las
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complicaciones intraoperatorias (145-146) Se ha comprobado que el uso de un cateter ureteral

posterior a una cirugía ureteral poco traumática, con extracción completa de la litiasis no es
indispensable (147).
Una opción intermedia y que realizamos con cierta frecuencia en las URS es la instalación de un
cateter ureteral exteriorizado y fijo a la sonda uretrovesical y que es retirado a las 24 hrs junto a la
sonda foley (148). El paciente debe saber que el uso de un catéter doble j, generalmente por 1 o 2
semanas, es una posibilidad cierta en el post operatorio y que no se puede predecir con absoluta
seguridad si se utilizará o no. Se recomienda su utilización cuando existe un trauma ureteral
evidente, cuando hay fragmentos residuales, sangrado significativo, perforación ureteral, infección
urinaria o embarazo. En caso de dudar en su utilización creemos que es preferible instalar un
catéter doble j “de más” que “de menos”. El paciente debe saber que su instalación puede significar
molestias de variada cuantía y que se ha demostrado disminuyen significativamente con alfa
bloqueadores como la tamsulosina 0,4 mg al día hasta el retiro del catéter (149-150)
Planificación de la ureteroscopía
La URS/fURS y la RIRS son cirugías que “comienzan” cuando se realiza la solicitud de pabellón. Es en
ese instante cuando debe existir claridad del endourólogo tratante de cuáles serán los
requerimientos para realizar una cirugía de bajo riesgo, cómoda para todo el equipo y así no se
transforme en una mala experiencia. Debido que el tratamiento de la litiasis urinaria nos puede
sorprender con inconvenientes inesperados, es necesario disponer de elementos que eventualmente
no necesitaremos pero que pueden significar el éxito y evitar complicaciones.
Antes de iniciar la cirugía es muy importante que exista un equipo afiatado y familiarizado con esta
técnica ya que requiere de una metodología muy precisa y de mucha paciencia. Debe considerarse
como parte del “equipo” no solo al ayudante y la instrumentista especializados en endourología sino
a todas las personas que hacen posible este tipo de cirugía. Es así como el personal de esterilización,
bodega, traslado de los equipos, enfermera a cargo del pabellón, auxiliares de pabellón que
manipulan estos equipos frágiles y da alto costo, el anestesiólogo y el tecnólogo de rayos deben
conocer la técnica, la posición del paciente, el tipo de mesa radiolucida a utilizar y conocer los
insumos que se utilizarán. Tanto la URS/fURS como una RIRS puede ser realizada por un urólogo y
una instrumentista, pero en general la realizamos dos endourólogos y una instrumentista.
Revisaremos paso a paso como realizamos esta técnica en nuestra unidad de Litiasis e incluiremos
trucos y recomendaciones. Muchos de estos pasos son comunes entre la ureteroscopía semirrígida y
flexible. De hecho, en prácticamente todas las ureteroscopías flexibles utilizamos el ureteroscopio
semirrígido para explorar y dilatar el uréter.
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Ureterolitectomía endoscópica semirrígida y flexible

(URS y fURS) y nefrolitectomía endoscópica retrógrada
flexible (RIRS): Consideraciones y pasos a seguir
Pabellón
Antes de ingresar al paciente a pabellón debemos solicitar al paciente firmar un consentimiento
informado, asegurarnos que él y su acompañante entienda de que se trata la cirugía y cumplir con
las normas de seguridad establecidas. Es muy importante contar con un pabellón cómodo y con los
equipos necesarios para realizar la técnica. La Figura 8 muestra la disposición del pabellón con los
elementos básicos para la realización de la cirugía. Tanto para la ureteroscopía semirrígida como
para la flexible, usamos esta misma conformación independiente del lado en que se encuentre el
cálculo. La mesa quirúrgica debe ser radiolúcida y adaptable para pacientes de diferente estatura.
En nuestro caso, nos asiste un tecnólogo de rayos que debe evaluar que exista un espacio adecuado
para el arco en C y cubrir tanto la pelvis como la zona lumbar del paciente.
Fig. 8 1. Mesa radiolúcida. 2. Arco en C. 3. Torre con cámaras y fuentes de luz.
4. Pantalla de rayos 5.Laser Holmium 6. Pantallas del endoscopio 6. Suero para irrigación.
La Figura 9 muestra al equipo quirúrgico que se posiciona entre las piernas del paciente en posición
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de litotomía clásica y con una mesa a los pies del paciente, hacia su lado izquierdo y que topa con la
mesa quirúrgica. Esta mesa es adaptable en su altura y queda como prolongación de la mesa
quirúrgica.
Cuando queremos manipular la guía hidrofílica existe el riesgo que se deslice y salga del uréter.
Para evitar esto, se extiende la guía desde el meato ureteral y se hace descansar sobre la mesa al
mismo nivel del meato lo que evita su deslizamiento y perdida de posición. Esto es muy relevante
cuando queremos instalar un doble j o instalar una vaina de acceso. La arsenalera se ubica detrás
de esta mesa.
A la derecha del paciente se posiciona una mesa donde se instala el ureteroscopio flexible en caso de
utilizarlo (Figura 10). La enfermera, idealmente especializada en endourología, debe conocer el
diagnóstico y estar familiarizada con el procedimiento y funcionamiento del instrumental.
La instrumentista o arsenalera debe ser entrenada previamente y los conocimientos ser traspasados
por otra arsenalera en pabellón. Creemos que debe existir un equipo de arsenaleras capacitadas en
endourología ya que el cuidado del instrumental es vital para la duración de estos. Todos los
miembros del equipo participante deben contar con trajes plomados para protección de rayos que
incluya protección cervical para aquellos que estén cercanos al paciente.
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Fig. 9 Endourólogos: 1. Primer

cirujano 2. Segundo cirujano 3.
Manipulación de canastillo 4.
Bomba de irrigación manual
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Fig. 10 1. Mesa lateral para instalar instrumental. 2. Mesa para el ureteroscopio

flexible 3. Arsenalera. 4. Laser Holmium
Profilaxis antibiótica
En nuestra práctica habitual realizamos un examen de orina completo y un urocultivo, en lo posible
no más alejado de una semana de la cirugía. Si el urocultivo es negativo no existe un acuerdo
absoluto sobre la necesidad de profilaxis antibiótica pero nuestro protocolo incluye el uso de una
cefalosporina de primera generación aplicada durante la hora previa a la cirugía. (Ejemplo:
Cefazolina 1 gr EV).
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Posición del paciente y anestesia

La posición del paciente para esta cirugía es la Litotomía clásica (Figura 8) con la pelvis al borde de
la mesa quirúrgica y las extremidades inferiores en pierneras tipo Allen, que en lo posible puedan
ser corregidas en su posición durante la cirugía. Es importante consultar al paciente si existe algún
tipo de dificultad en la movilidad de sus caderas o cirugías previas que no permitan la abducción de
las caderas y flexión de las rodillas. El cambio de posición de las caderas, bajo anestesia, debe ser
muy cuidadosa para evitar complicaciones articulares. No creemos necesaria la hiperflexión de una
de las caderas dependiendo de la lateralidad del cálculo ya que no siempre es necesaria para una
cómoda manipulación del instrumental endoscópico y acceso ureteral. Tampoco hacemos diferencia
entre géneros para el posicionamiento del paciente. Es muy importante proteger las zonas de apoyo
y adaptar las pierneras al paciente y no viceversa.
Utilizamos medias antiembólicas y compresión neumática en aquellos pacientes de mayor riesgo de
enfermedad tromboembólica o si prevemos una cirugía prolongada. Del punto de vista anestésico,
creemos que debe realizarse con anestesia general ya que el tiempo operatorio puede ser
impredecible. Por otro lado, al utilizar anestesia regional los movimientos respiratorios pueden
interferir en las litiasis de uréter proximal cercanas al riñón o que se desplacen al riñón durante la
cirugía. El uso de apnea momentánea puede ayudar significativamente en la eficacia de la cirugía,
especialmente al realizar litotripsia endoscópica (151-152).
Endoscopía inicial
Como regla general consideramos que debemos tratar de tener a mano la mayor variedad de
instrumental posible. De esta forma podemos ofrecer a nuestros pacientes una cirugía “a la
medida”, con óptimos resultados y máxima seguridad. Sin embargo, debemos racionalizar el uso del
instrumental, debido al alto costo tanto del instrumental reutilizable como los desechables. Para su
uso más eficiente es vital poner en práctica el concepto “de menos a más”: En la solicitud de
pabellón sugerimos pedir todo lo necesario para diferentes escenarios y a medida que avanza la
cirugía indicamos cual instrumental o insumos abrimos según la necesidad.
Cistoscopía
Este es un paso que tradicionalmente hemos realizado para evaluación ureteral, prostática,
posicionamiento y características de los meatos ureterales, evaluación vesical y exploración en
búsqueda de litiasis vesicales o ureterales recién expulsadas. Creemos que puede ser de gran
beneficio cuando se trata de pacientes masculinos con antecedentes de hipertrofia prostática y
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especialmente con lóbulo medio hipertrófico. En estos pacientes puede ser dificultoso el acceso
ureteral. En el caso de tener un paciente con catéter doble j previamente instalado, realizamos una
cistoscopía para extraer parcialmente el doble j e instalar la guía de seguridad por método de
Seldinger a través del catéter. Otra razón para realizar una cistoscopía al inicio de la cirugía es
cuando hay antecedentes de cáncer vesical previo para inspeccionar la vejiga. Si se trata de un
paciente joven y sin antecedentes previos con una litiasis ureteral, se puede iniciar la endoscopía
sólo con el ureteroscopio y de esta manera realizar una cistoscopia más restringida e instalar la guía
de seguridad directamente.
Guía de seguridad
Si bien existen publicaciones que han demostrado buenos resultados en ureterolitectomías sin el
uso de guías de seguridad (153-155), creemos que lo más recomendable es usar siempre una guía de
seguridad. Sabemos que podría estar de más pero no sabemos cuándo tendremos un accidente y
quedemos imposibilitados de instalar una doble j. Normalmente utilizamos una guía hidrofílica de
punta recta de 0,035 pulgadas y si es necesario una guía del mismo diámetro, pero de cuerpo más
rígido y punta flexible que puede permitir sobrepasar las litiasis impactadas con más facilidad
(Figura 11)
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Fig. 11 Secuencia de instalación de Guía de seguridad de cuerpo

rígido y punta flexible: 1.Cateter ureteral a distal a litiasis (flecha
amarilla) 2. Punta flexible negociando pasada a proximal (flecha
roja) 3. Punta flexible 4. Litiasis ureteral sobrepasada por guía de
seguridad.
Utilizamos un catéter ureteral de punta recta de 6 french que ayuda en la introducción de la guía
hidrofílica. Dependiendo de la disposición del meato ureteral podemos usar un catéter ureteral de
punta curva o una guía de seguridad de punta curva para lograr el acceso al uréter intramural
(Figura 12). En general, es el ayudante el que empuja la guía por lo que debemos estar coordinados
y controlar el avance inicial por el uréter distal bajo visión radioscópica con imágenes estáticas o en
tiempo real de muy corta duración, especialmente si hay alguna dificultad en el ascenso. Si bien es
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infrecuente, existen uréteres que prácticamente hacen una vuelta en “U” lo que pudiera
predisponer a la perforación del uréter distal incluso con una guía de punta flexible. Si existe un
tope de la guía, se puede utilizar un catéter ureteral con punta de cono y realizar una pielografía
ascendente desde el meato, que permite el avance del medio de contraste sin refluir hacia la vejiga y
así evaluar el trayecto ureteral y asegurarnos que ascendamos hacia la pelvis renal con seguridad.
Fig.12 1. Guías hidrofílicas de punta recta y curva. 2 y 3: Guía de cuerpo rígido y punta flexible
Existen diversos tipos de catéteres ureterales que pueden facilitar el ascenso de guías en caso de
uréteres tortuosos (Figura 13). Lo anterior debe ser realizado con suavidad para evitar
perforaciones y ascenso de la litiasis hacia el riñón. Una vez instalada la guía recomendamos retirar
el endoscopio, asegurar la posición de la guía de seguridad con una imagen estática de radioscopia e
introducir la guía en su reservorio original y dejarla fija al muslo del paciente.
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Fig. 13 Catéteres ureterales de diversas conformaciones para instalación de

guías de seguridad (o para realizar pielografía ascendente).
Ureteroscopia
Equipos
En la actualidad lo más usado para un acceso ureteral retrógrado es el ureteroscopio semirrígido ya
que posee cierta flexibilidad de su vaina, permitiendo acomodarse mejor al trayecto ureteral.
Existen ureteroscopios semirrígidos de diferentes diámetros en su punta (1,3 mm a 2,4 mm) que
incluyen óptica miniaturizada, canal de trabajo que permite el paso de instrumental (pinzas,
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canastillos, guías de seguridad, etc.) e irrigación continua para mejorar la visibilidad. La conexión
del ureteroscopio a una cámara permite visualizar el campo operatorio endoscópico en una pantalla
que aumenta la imagen aproximadamente 16 veces (Figura 14)
Fig. 14 Ureteroscopio semirrígido e imagen endoscópica de ureterolitectomía semirrígida
Irrigación
La irrigación con suero fisiológico no debe estar a mayor altura que unos 40 cms de agua para evitar
la hiperpresión del sistema y a temperatura ambiente. Recomendamos tener siempre a mano algún
sistema de bombeo mano asistida (Figura 15) para irrigar con más efectividad. En caso de utilizarlo,
el cirujano debe liderar el grado de irrigación utilizando la llave de paso del ureteroscopio
dosificando la irrigación. El ayudante debe aplicar el bombeo manual solo si es necesario para
mejorar la visibilidad, especialmente cuando hay un instrumento en el canal de trabajo. El ayudante
no debe dejar de observar la pantalla para evidenciar el grado de retropulsión que ejerce sobre la
litiasis. La presión de la cavidad estará relacionada a la fuerza que ejerza el ayudante con su mano
(156) especialmente cuando el canal de trabajo está vacío.
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Fig.15 Sistemas de irrigación con bomba manual.
Acceso ureteral
Una vez que se tiene visualizado el meato ureteral es importante considerar si se trata de un meato
y uréter distal con antecedentes previos de cirugía endoscópica ya que puede haber quedado más
amplio o por el contrario más estrecho por cicatrización. Esto nos da una idea de lo que podríamos
encontrar.
Idealmente es bueno contar con ureteroscopios semirrigidos de diferente calibre para adaptarnos a
diferentes situaciones. En nuestra práctica contamos con un ureteroscopio semirrígido
originalmente destinado al uso infantil de 4,5 fr de diámetro en su punta y 6 fr en su extremo
proximal (4,5 – 6,0 fr) y 40 cms de largo. Este instrumento nos permite realizar ureteroscopía
semirrígida en todo el trayecto ureteral casi siempre sin necesidad de dilatación ureteral con gran
facilidad para vencer el meato y trayecto intramural utilizando solo una guía de seguridad. Una
desventaja de este ureteroscopio “punta de aguja” en relación a ureteroscopios de 6 – 7,5 fr y 8 – 9,8
fr es que no se pueden utilizar pinzas reesterilizables y la irrigación es de menor flujo.
En el caso de la irrigación, también se debe aplicar el concepto “de menos a más” y muchas veces se
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puede acceder al uréter distal sin necesidad de gran flujo, observando el peristaltismo ureteral y el
flujo de orina desde el riñón. Para eso hay que esperar dichas dilataciones para ascender
secuencialmente. Otra opción es pulverizar la litiasis hasta obtener fragmentos menores de 1 mm,
sin necesidad de extraerlos ya que son de fácil eliminación, especialmente si queda un catéter
ureteral tipo doble j.
En caso de no lograr superar el meato o el uréter distal se puede dilatar en forma activa o en forma
pasiva. Si bien no usamos ni recomendamos el uso de balón dilatador ureteral en forma rutinaria,
creemos que es necesario tenerlo dentro del armamento ureteroscópico para casos especiales. No
hay trabajos prospectivos que demuestren ventajas en su uso rutinario, pero si hay evidencias que
la presencia de un catéter ureteral previo, por 1 semana, hace más fácil el acceso y disminuye la
necesidad de dilatación con balón (156).
Es importante considerar que la dilatación activa con dilatadores en serie, coaxiales o con balón
tiene un 5% de riesgo de perforación ureteral (157). Por otro lado, el uso de stents ureterales previo
a la cirugía está asociado a menor cantidad de complicaciones y mayor tasa libre de litiasis (158). En
nuestra práctica diaria no recomendamos el uso rutinario de doble j previo a una ureterolitectomía
retrógrada en cualquier posición ureteral ya que preferimos intentar la extracción de la litiasis,
advirtiéndole al paciente que existe la posibilidad de sólo instalar un doble J y realizar una
ureterolitectomia en 1 semana con un uréter dilatado (159-160).
En caso de no poder negociar el meato ureteral, con una guía instalada en la pelvis renal, instalamos
una segunda guía ya sea de 0,035 pulgadas o una más fina de 0,025 pulgadas hasta la pelvis renal.
De esta manera intentamos un ascenso con la segunda guía en el canal de trabajo. Es importante
considerar que esto hace que la punta del ureteroscopio pueda erosionar la mucosa. Una opción es
rotar el ureteroscopio para intentar evitar lo anterior.
Otro punto a considerar es asegurarse que la guía ascienda a la pelvis, sin perforar la mucosa
ureteral en la zona donde está impactada la litiasis, para luego reingresar al lumen. Si ascendemos
con el ureteroscopio sin considerar esta opción podemos perforar el uréter. En cualquiera de las
etapas anteriores es importante no dudar en realizar una pielografía ascendente, ya sea a través del
ureteroscopio semirrígido o instalando un catéter ureteral ya que esto nos dará una idea más
precisa del trayecto ureteral, acodaduras y posibles perforaciones inadvertidas.
Si no es posible ascender con la guía en el canal de trabajo, pasamos al siguiente paso que es instalar
ambas guías y luego intentar el acceso entre ambas guías con la técnica del “riel” lo que produce
una dilatación y paso más fácil del ureteroscopio hasta la litiasis. Una vez visualizada la litiasis,
podemos retirar una de las guías (Preferimos dejar instalada la guía de 0,035 pulgadas) y así dejar
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más espacio luminal.
Extracción de la litiasis ureteral

El paciente debe estar informado que el principal objetivo de la cirugía es la desobstrucción de la
vía urinaria para el manejo del dolor, protección de la función renal y anticipación a
complicaciones derivadas de una litiasis con pocas probabilidades de expulsión espontanea.
Las litiasis ureterales pueden ser extraídas directamente o posterior a su fragmentación, o bien, se
puede realizar la pulverización para su posterior eliminación espontanea. El no extraer todos los
fragmentos pudiera significar un aumento de la tasa de retratamiento y rehospitalización y menor
tasa libre de litiasis (161).
Dependiendo del tipo de ureteroscopio semirrígido, tamaño de la litiasis y ubicación, será la
elección del método a utilizar. En el caso de litiasis ureterales distales menores de 5 mm que no han
sido expulsadas espontáneamente podemos encontrarnos con un uréter que si bien permite el paso
retrógrado y llegar hasta el cálculo no permitirá la extracción in toto con el cálculo atrapado en la
pinza o el canastillo. En este caso, recomendamos la fragmentación o pulverización de la litiasis en
el uréter dilatado (a proximal de la posición inicial del cálculo) y dilatación del uréter distal
avanzando el ureteroscopio hacia el uréter proximal donde aprovechamos de confirmar que no
existan fragmentos ascendidos en forma inadvertida. Posteriormente realizamos el retiro de
fragmentos ya sea con pinzas de extracción o canastillo.
Con respecto al uso de pinzas, se pueden reemplazar por algún canastillo (Canastillo “tipless”, de
apertura frontal y lateral, o tipo paracaídas en caso de necesidad de retirar múltiples fragmentos).
El canastillo tipo” paracaídas” es muy util cuando nos encontramos en una porción dilatada del
uréter donde se realizó la fragmentación de la litiasis. Sin embargo, es importante considerar el
diámetro ureteral distal por donde extraeremos el canastillo para no exceder este diámetro y
arriesgar que se atasque en el uréter y se produzca una lesión ureteral.
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Fig. 16 1. Canastillo de 4 hebras, romo o “tipless” 2. Canastillo tipo “paracaidas” 3. Canastillo de

apertura frontal 4. Canastillo tipo “paracaidas” reclutando fragmentos de litiasis ureteral.
Logrado lo anterior evaluamos si el tramo de uréter manipulado presenta inflamación o erosión

significativa para decidir si dejamos un catéter ureteral y de que tipo. Si la cirugía fue prolongada, el
ureter está muy inflamado, vemos erosiones o alguna perforación, instalamos un doble j entre 4,8 y
6 fr de diámetro que se retira una semana posterior a la cirugía. Si el uréter no está
significativamente inflamado, la cirugía fue corta y no hay perforaciones, otra alternativa es dejar
un catéter ureteral recto de 6 fr de diámetro en la pelvis renal y exteriorizado por la uretra,
drenando a través de la sonda uretrovesical y se retira junto a ésta a las 24 hrs. En el caso de
pacientes que se realizan una URS y que ya tenían un doble j instalado, generalmente no
recomendamos dejar un catéter ureteral post operatorio ya que el uréter está previamente dilatado
y se puede evitar la molestia del doble j por una semana.
Uno de los problemas más temidos por el urólogo durante la ureterolitectomía endoscópica es la
migración de fragmentos de litiasis hacia el uréter proximal o hacia la pelvis renal y no poder
extraerlos durante la cirugía. Este problema se relaciona en parte por una mala técnica en el uso de
la irrigación con suero fisiológico, la utilización de algunos instrumentos que facilitan este problema
(como son los litotriptores neumáticos) o el uso incorrecto de los parámetros de energía utilizados
con el Laser Holmium como fuente de energía.
Existen dispositivos para evitar la migración de fragmentos (Figura 17). Si bien han demostrado ser
muy eficientes y seguros (162-165), hemos dejado de utilizarlos debido a las siguientes razones.
Utilizamos únicamente Laser Holmium en las URS y con parámetros de energía que disminuyen la
retropulsión (Baja energía, alta frecuencia y pulso largo), usamos la irrigación solo cuando es
necesario y si es necesario drenamos el uréter con la llave de salida para favorecer el flujo hacia
distal. Por otro lado, controlamos la migración hacia proximal evaluando la posición de la litiasis
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con radioscopía y acomodando la litiasis lo más distal posible para continuar la litotripsia. Lo
anterior sirve especialmente en litiasis ureterales de uréter medio y distal. En el caso de litiasis
ureterales proximales, sin litiasis renales concomitantes y de volumen alto (1 cms de diámetro
mayor o más) intentamos realizar la litotripsia in situ.
Existen ocasiones que no se logra realizar una URS en el uréter proximal con un ureteroscopio
semirrígido ya que no es capaz de acomodarse a la angulación ureteral, ya sea por una próstata
aumentada de volumen o por dificultad en sobrepasar los vasos ilíacos. Esto se supera utilizando un
ureteroscopio flexible y un láser Holmium, que han demostrado tener gran éxito en el tratamiento
de litiasis ureterales proximales y con bajas tasas de complicaciones en litiasis < de 20 mm. Las tasas
de fracaso o retratamiento son mayores con ureteroscopios semirrígidos que con ureteroscopios
flexibles (166).
Fig. 17. Dispositivos anti migratorios de fragmentos de litiasis ureterales durante litotripsia
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endoscópica.
Hay que considerar que el uréter proximal es la porción del uréter con la pared más fina por lo que
tiene más riesgos de perforación. Por lo anterior, si la litiasis no está impactada, muchas veces
preferimos movilizar la litiasis a algún cáliz del polo superior que permita trabajar con el
ureteroscopio flexible. De esta forma realizamos la litotripsia con escasa deflexión y con espacio
suficiente para contener los fragmentos, trabajar con mayor comodidad, seguridad para el paciente
y para el endoscopio. En el caso que la litiasis esté impactada en el uréter proximal con
hidroureteronefrosis proximalo cuando el uréter no puede ser abordado en forma retrógrada, una
muy buena opción es realizar una ureterolitectomía endoscópica anterógrada o la ureterolitectomía
laparoscópica (167-173).
Fragmentación y pulverización de la litiasis

El dispositivo que ha demostrado mejores resultados para la fragmentación y/o pulverización de las
litiasis es el Laser de Holmium que es capaz de fragmentar cálculos de cualquier composición y en
forma segura. (Figura 18) (174)
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Fig. 18 Laser Holmio y fibras para litotripsia intracorporea.
Provee de una energía pulsátil a una longitud de onda de 2100 nm y es invisible al ojo humano. Las
litiasis son destruidas por un efecto foto térmico y la radiación emitida es absorbida por agua
contenida en la litiasis lo que crea una presión de vapor que fragmenta la litiasis (175-177). Si bien
es importante contar con el Laser Holmio para cualquier ureterolitectomia endoscópica,
nuevamente debemos ir “de menos a más” y abrir la fibra del láser cuando estemos seguros de que
hemos llegado a la litiasis y están dadas las condiciones de usarlo. Esto nos ahorra el costo de fibras
desechables de alto valor y la reesterilización de las fibras reutilizables con el consiguiente riesgo de
daño durante ese proceso.
Al realizar una ureterolitectomía semirrígida, podemos utilizar una fibra de mayor diámetro (Ej:
365 um) pero debemos considerar que es posible que sea necesario utilizar una fibra más fina (Ej:
200 o 273 um) si fuese necesario utilizar un ureteroscopio flexible en la misma intervención. De esta
forma tendremos una deflexión adecuada y no se verá afectada la irrigación. Otro aspecto a
considerar al elegir el diámetro de la fibra es la eficiencia de esta. Se ha demostrado que si bien, las
fibras más gruesas logran crear una fisura más amplia y las más finas fisuras más profundas, no
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existe diferencia significativa en la capacidad de volumen ablativo (178,179). A pesar de que las
fibras más finas se degradan más rápido y son más frágiles, éstas permiten una mejor irrigación y
menor repropulsion al realizar la litotripsia ureteral. Es por lo anterior que siempre recomendamos
usar una fibra de 272 um al usar el ureteroscopio semirrígido. (180,181).
Recomendamos instalar el equipo de Laser Holmium cercano a la mesa lateral de trabajo, con la
pantalla a la vista del cirujano y así controlar los parámetros de energía durante la cirugía. La fibra
debe manipularse previniendo su quiebre y en caso de ser reutilizable tener la longitud suficiente
para acceder al cálculo y no quedar muy tensa ya que puede dañar el endoscopio, si es
accidentalmente traccionada e introducida en el endoscopio durante la activación del láser.
Una vez elegida y abierta la fibra es muy práctico enrollar la fibra sobrante, posicionarla sobre la
mesa y sujetarla con gasas cuadradas mojadas que evitan su desplazamiento. Los fabricantes
recomiendan retirar las coberturas de la fibra con una tijera de cerámica.
Se ha comprobado que las fibras son más eficientes cuando están recubiertas en la punta y que
cortando la fibra con tijeras de metal el ras de la cubierta no causa un desmedro en su efectividad y
se logra disminuir su degradación (182,183). La fibra debe instalarse en el canal de trabajo, sin ser
activada y avanzada hasta ser visualizada cubriendo un cuarto de la pantalla para así evitar daño al
endoscopio. Si bien esta es una recomendación para los ureteroscopios flexibles, es una medida de
seguridad que debemos tener presente también en ureteroscopía semirrígida (184).
El láser Holmium posee tres parámetros que el cirujano puede modificar: La energía (jouls, J), la
frecuencia (Hertz, Hz) y la duración del pulso emitido (corto: 180 – 330 us o largo: 650 – 1215 us). La
multiplicación de los jouls y Hertz da como resultado el poder total en Watts (Jouls x Hertz = Watts).
La capacidad de destrucción del láser se asocia principalmente a la energía del pulso (J) y a la
duración del pulso emitido. Mientras más Jouls sean emitidos y menor sea la duración del pulso,
mayor será el poder de destructor del láser (185). Si aplicamos una mayor frecuencia (Hz), menos
energía (J) y mayor duración del pulso lograremos fragmentos más pequeños y estaremos
pulverizando (“dusting”) el cálculo para disminuir su volumen. Si aplicamos menor frecuencia (Hz)
y mayor energia (J) con una duración más corta del pulso, lograremos fragmentos más grandes que
deberán se extraidos por canastillos (“Basketing”) (186) (Figura 19).
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Fig. 19 Manejo de parámetros de Laser holmium y recomendaciones para pulverización y

fragmentación de litiasis
Catéter doble j post operatorio

Existen múltiples estudios prospectivos y randomizados que demuestran que el uso rutinario de
doble j en el post operatorio no es necesario en cirugías no complicadas con extracción completa de
la litiasis. Esto se debe a que en estos casos la morbilidad post operatoria puede ser mayor por el uso
del doble J (187,188). A pesar de lo anterior, aproximadamente el 80% de los urólogos instalan un
doble J posterior a una ureteroscopía no complicada (189).Se recomienda el uso de doble j post
operatorio en pacientes con mayor riesgo de complicaciones: Fragmentos residuales, sangrado,
presencia de perforaciones o erosiones significativas, infección urinaria concomitante, embarazo o
cuando se realiza una ureteroscopía bilateral (190,191)
Si lo utilizamos es importante advertir con anterioridad al paciente de las eventuales molestias
causada por el doble j. Es muy difícil predecir cómo será la tolerancia y no hay evidencias claras de
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cual tipo de doble j produce menos molestias. En general dejamos el doble j por 7 a 10 días y
utilizamos alfa bloqueadores de regla (192,193) y analgésicos o anticolinérgicos en caso necesario.
Nefrolitectomia endoscopica retrógrada flexible: RIRS

En los últimos años ha habido grandes avances tecnológicos en endourología pero especialmente en
relación a la nefrolitectomía endoscópica retrógrada flexible (RIRS). Estos avances están desafiando
las guías que evaluaremos a continuación ya que en algunos centros se están realizando RIRS como
tratamiento de primera línea en Litiasis > de 20 mm de diámetro, debido a los avances en la calidad
óptica, capacidad de deflección y fuentes de energía más eficientes (194,195). Si bien estos avances
son significativos, en la actualidad no se recomienda realizar una RIRS como tratamiento de
primera línea para litiasis > 20mm ya que la tasa libre de litiasis disminuye significativamente y es
altamente probable que se necesite más de un tratamiento para lograrlo (196,197)
Antes de realizar una nefrolitectomia endoscópica debemos considerar si el paciente requiere o no
un tratamiento activo de su litiasis renal. Si esta no es obstructiva, es asintomática y pequeña, no se
puede predecir su historia natural y el riesgo de progresión es en general incierto. Por lo anterior,
las opciones que tenemos a mano son la observación, el tratamiento médico o la extracción
quirúrgica. No existe un consenso en como observar una litiasis renal asintomática, pero se ha
sugerido que las litiasis de polo inferior menores de 10 mm pueden ser observadas anualmente y si
existe crecimiento realizar observaciones más seguidas decidiendo una extracción de la litiasis si su
crecimiento es > 5 mm (198). En caso de decidir observar una litiasis asintomática es importante
informar al paciente que existe un 10 a un 25 % de riesgo por año de tener un episodio sintomático
y una probabilidad acumulada de tener un evento sintomático de 48,5 % a cinco años(199,200).Si
bien existen algunos que promueven realizar tratamiento activo de litiasis asintomáticas
caliciliares, los datos no son concluyentes (201,202)
En la Figura 20 se describen las indicaciones de tratamiento activo de litiasis renales según la Guías
europeas de manejo de litiasis, muy coincidentes con las Guías americanas (203-205) .
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Fig. 20 Recomendación de las Guías europeas de urología (2018) para manejo activo de litiasis
renales
Dependiendo de la ubicación, densidad (UH) y tamaño de la litiasis, la asociación americana (AUA) y

europea (EAU) sugieren cual es la técnica más adecuada para el tratamiento de las litiasis renales.
Ambas coinciden que el tratamiento de elección en una litiasis mayor a 2 cms sigue siendo la cirugía
percutánea (PCNL) (206), pero obviamente en caso de que no existan las condiciones adecuadas se
puede recurrir a la ureteroscopía flexible (fURS) e incluso a la LEC. Existen evidencias que si bien
una PCNL tendrá más complicaciones que una RIRS (207) estas son Clavien G 1 con sólo un 7% de
tasa de transfusión. Las litiasis > 20 mm que no puedan ser tratadas con PCNL pueden ser tratadas
con fURS pero existe mayor riesgo de necesitar más de una cirugía y es necesario utilizar catéter
doble j post operatorio. En litiasis renales sintomáticas menores de 20 mm, la indicación actual es la
LEC o RIRS a diferencia de guías previas que ponían a la RIRS como segunda opción. Esto se debe a
los buenos resultados y seguridad que ha demostrado la RIRS (208).
Obviamente que la PCNL, especialmente con la existencia de técnicas menos invasivas (Mini perc) es
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una segunda opción cuando no existen las condiciones necesarias para la RIRS.
En el caso de las litiasis de polo inferior tanto la EAU como la AUA hacen algunas diferencias con
respecto al manejo debido a la dificultad técnica de acceso endoscópico como a la capacidad de
eliminación de fragmentos posterior al tratamiento. Las litiasis menores de 10 mm y las mayores de
20 mm tienen las mismas indicaciones que en el resto del riñón. Sin embargo, en las litiasis de polo
inferior entre 10 y 20 mm la EUA hace una distinción dependiendo si existen o no condiciones
anatómicas favorables o desfavorables. Estas últimas son la presencia de una litiasis de oxalato de
calcio monohidrato, brushita o cistina, ángulo agudo infundíbulo pélvico o un infundíbulo largo
(>10 mm) y estrecho (<5 mm). En estos casos sugiere realizar una técnica endourológica ya sea RIRS
o PCNL. En caso de haber condiciones favorables, tanto la LEC como la endourología (RIRS o PCNL)
son opciones aceptables. Sin embargo, si bien la LEC tiene buenas tasas libre de litiasis en cálculos <
20mm en pelvis y cálices medios y superiores, tiene peores resultados en litiasis de polo inferior
(209-211).
En cuanto a la decisión de cual técnica ocupar, es importante considerar que existen otros factores
que no aparecen en estas tablas. Una distancia piel/litiasis mayor de 10 cms, un coeficiente de
atenuación mayor a 900-1000 UH, presencia de alteraciones de la coagulación o que requiera
tratamiento anticoagulante continuo, hacen menos efectiva la opción de una LEC incluso en litiasis <
10 mm. La RIRS debiera ser la técnica de primera línea en pacientes con alteraciones de coagulación
sin tratamiento o que requieran tratamiento anticoagulante o antiplaquetario continuo.
Tal como se mencionó, se debe considerar la opinión del paciente y cuáles son sus expectativas.
Creemos que el tratamiento realizado debe adaptarse a las condiciones de la patología litiásica que
enfrentamos y no solo depender de la técnica o el instrumental que el cirujano domina. Para esto es
importante no dominar solo una técnica y contar con equipamiento que se adapte a las necesidades
intraoperatorias. Por ejemplo, Es posible que una cirugía planificada como RIRS no logre obtener
una tasa libre de litiasis aceptable debido al volumen litiásico a no ser que se prolongue
excesivamente la cirugía. Para evitar lo anterior podemos agregar un acceso percutáneo y
transformar esa cirugía en una cirugía combinada (ECIRS). El paciente debe saber que existe esta
opción que, si bien pudiera significar complicaciones, lograría mejores resultados en un solo acto
quirúrgico (212).
Con respecto a las contraindicaciones de la fURS, no existen causas formales para realizar este
procedimiento excepto consideraciones generales como las anestésicas o la presencia de una
infección urinaria no tratada.
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Técnica quirúrgica
En esta sección abordaremos la técnica completa de la RIRS con especial foco en trucos y
recomendaciones practicas ya que muchos de los aspectos generales ya fueron tratados
previamente.
Comenzamos la cirugía con el mismo instrumental que la URS (Figura 21) y vamos agregando
insumos a medida que avanzamos. Tal como mencionamos previamente, nuestro primer paso
posterior a la instalación de una guía de seguridad es la ureteroscopía semirrígida para
inspeccionar el uréter y realizar una dilatación ureteral pasiva. La hora del inicio de la endoscopía
ureteral debe ser registrada para no excedernos en el tiempo operatorio y evitar exponer al
paciente a las complicaciones inherentes a cirugías prolongada más allá de 2 hrs de duración.
Tratamos de no prolongar la cirugía y preferimos realizar una ureterolitectomía en dos tiempos si
es necesario.
La inspección nos permite poder elegir la vaina de acceso más adecuada para cada caso (213).
Durante la ureteroscopía semirrígida podemos realizar una pielografía ascendente y evaluar el
trayecto ureteral, presencia de acodaduras o áreas más estrechas del uréter (Figura 22). En caso de
no realizar una ureteroscopía semirrígida previa y hemos decidido utilizar una vaina de acceso, se
instala una segunda guía de acceso 0,035 pulgadas para ascender la vaina. También existe la opción
de utilizar una vaina que puede ser instalada con una guía de seguridad sin la necesidad de una
segunda guía (214,215)
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Fig. 21 1. Ureteroscopio semirrígido 2. Cacle de fibra óptica 3. Alargador 4. bajada de suero con
bomba manual 5. Conector para canal de trabajo 6. Guía hidrofílica 7. Gasa mojada 8. Cámara 9.
Tijeras. 10. Medio de contraste y suero. 11. Riñon con suero para gasas.
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Fig. 22: La flecha amarilla indica la Acodadura ureteral

demostrada con una pielografía ascendente.
De ser necesaria la dilatación ureteral para ascender la vaina de acceso, se puede utilizar un catéter
de doble lumen 10 fr. que dilatará el uréter y permitirá la instalación de la segunda guía y nos da la
posibilidad de realizar una pielografía ascendente por el segundo canal (Figura 23). Otra forma de
lograr una dilatación secuencia es utilizar el conductor de la vaina de acceso por sí solo a través de
la guía y posteriormente intentar ascender la vaina completa.
Recomendamos contar con balones de dilatación ureteral en caso necesario, pero no los utilizamos
en forma rutinaria. Creemos que, si después de intentar dilatar suavemente de la forma antes
descrita no logramos un ascenso suave y sin resistencia, preferimos instalar un doble j y diferir la
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nefrolitectomía endoscópica. En un 1-37% de las veces no es posible accede al uréter proximal en

una ureteroscopía sin dilatación previa (216,217).
Fig. 23: Catéter de doble lumen
Vaina de acceso ureteral

Si bien la RIRS puede realizarse sin el uso de una vaina de acceso, recomendamos utilizarla porque
permite realizar múltiples pasadas para extracción de fragmentos, permite buen flujo de salida de
la irrigación y de esta forma disminuye la presión intrarenal durante el procedimiento (218-220).
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La elección de la vaina de acceso dependerá de las características del uréter. Por ejemplo, si no ha
sido intervenido previamente y se trata de un paciente joven, no será prudente utilizar una vaina 12
-14 fr o de diámetro mayor. En general las vainas que utilizamos son de 10,7 – 12,7 fr.
Recomendamos utilizar la vaina más pequeña posible pero que permita la extracción de fragmentos
de buen tamaño y logre mantener la presión intra renal baja (221,222).
En el caso de pacientes masculinos utilizamos una vaina de acceso de 45 cms de largo y de 35 cms en
mujeres. De esta forma podemos abarcar prácticamente todo el uréter y tener menos uréter
expuesto al roce de los canastillos y fragmentos extraídos. Es recomendable instalar la vaina
suavemente y asegurarse que no existan litiasis o fragmentos ureterales que pudieran lesionar el
uréter. La posición ideal de la vaina de acceso para iniciar la ureteroscopía flexible es que la punta
quede en el uréter proximal, pero sin sobrepasar la unión pieloureteral ya que este segmento del
uréter es el más frágil y susceptible de sufrir una avulsión. Una vez que hemos instalado la vaina de
acceso solicitamos el ureteroscopio flexible. (Figura 24).
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Fig. 24 1. Vaina de acceso ureteral 2. Visión radioscópica intraoperatoria de vaina sin el conductor.
3. Vaina de acceso que se instala con una sola guía y que queda como guía de seguridad.
En la actualidad existen muchos modelos de ureteroscopio flexible reutilizables tanto análogos

como digitales que permiten realizar una RIRS en forma satisfactoria (Figura 25). Cuando elegimos
un equipo debemos asegurarnos de que cuente con algunas características básicas, tanto para los
0
equipos análogos como los digitales: Deflexión en dos sentidos de 270 , un diámetro máximo de
aproximadamente 8,5 fr., un canal de trabajo de 3,4 fr., amplitud de campo y fuente de luz que nos
asegure buena visibilidad y nitidez de la imagen.
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Fig. 25 1. Ureteroscopio flexible análogo. 2-3: Ureteroscopios flexibles digitales. 4-5: Ureteroscopios
flexibles desechables.
Los equipos análogos son en general de menor diámetro y logran una deflexión más completa en su
punta ya que no cuentan con un chip digital en su punta. Esto es una gran ventaja en relación a los
ureteroscopios digitales, por lo que recomendamos contar siempre con un ureteroscopio análogo
dentro del armamento. Es importante contar con más de un ureteroscopio disponible en caso de
que el instrumento falle durante la cirugía y tener contabilizadas sus usos ya que el promedio de
vida útil de un ureteroscopio digital reutilizable esterilizado en óxido de Etileno es de
aproximadamente unos 20 usos.
En los últimos años se ha desarrollado fuertemente el uso de ureteroscopios flexibles desechables
con excelentes resultados, tanto en estudios in vitro como en estudios clínicos (223). Creemos que la
opción de utilizar estos equipos desechables puede no solo ser considerado como equipos de reserva
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a los reutilizables, sino que puede llegar a ser una muy buena opción de primera línea en centros
con menos experiencia y número de casos anuales o centros docentes.
Existen estudios que han evaluado el costo beneficio de la utilización de ureteroscopios flexibles
desechables versus reutilizables y se ha observado que aquellos centros que no realizan más de 90
casos al año el costo beneficio es mayor al utilizar equipos desechables (224).
El aspecto más relevante en el cuidado los equipos reutilizables es el cuidado intraoperatorio que
considera un manejo adecuado de parte del cirujano. En la Figura 26 presentamos algunas
recomendaciones intraoperatorias que ayudan a preservar el ureteroscopio en buenas condiciones.
Otro aspecto importante en el cuidado de estos equipos es la capacitación permanente que deben
recibir las personas que los manipulan, desde el lavado posterior a su uso, traslado, empaquetado,
tipo de reservorio en que se esteriliza y el tipo de esterilización. El equipo médico y los
representantes de la marca utilizada deben estar en permanente comunicación con el área de
esterilización para capacitar permanentemente a los encargados de su cuidado.
Al iniciar la ureteroscopía flexible debemos primero explorar las cavidades renales en forma
exhaustiva para familiarizarnos con la anatomía y los espacios que existen. Lo anterior se deba que
una vez iniciada la litotripsia se puede perder visibilidad debido al sangrado y a la arenilla en
suspensión. Al explorar el riñón derecho, los cálices se ven a la izquierda de la pantalla y la muñeca
derecha que sujeta el ureteroscopio debe estar girada en supinación. Al explorar el riñón izquierdo
los cálices se ven a la derecha de la pantalla y la mano rotará en pronación (Figura 27).
Al encontrar la litiasis, decidiremos donde tratarla. Si la litiasis está ubicada en un cáliz inferior y se
puede movilizar hacia un cáliz superior, debemos tratar de reubicarla usando un canastillo y
realizar la litotripsia en el cáliz superior más adecuado (Figura 28). Ojalá no ubicarla en un sistema
caliciliar muy amplio para que los fragmentos se mantengan juntos. La posición de trendelemburg
puede permitir que los fragmentos no migren hacia el polo inferior y lograr retirarlos en su
totalidad y los fragmentos remanentes eliminarse con mayor facilidad.
La exploración debe ser realizada con el canal de trabajo vacío para optimizar la irrigación y
aprovechar al máximo la deflexión del ureteroscopio. Si el sistema colector es muy complejo o
existen alteraciones anatómicas o cicatrices previas, es recomendable realizar la exploración
identificando la posición del ureteroscopio con imágenes de rayos estáticas, sin medio de contraste.
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Fig. 26 1: No deflectar el ureteroscopio dentro de la vaina de acceso 2. No

retirar el ureteroscopio deflectado contra el borde de la vaina. 3. No insertar
una guía de seguridad de punta dura por el canal de trabajo en forma
retrógrada. En este caso es necesario utilizar una guía de doble punta flexible.
4. No insertar la fibra del láser holmio cuando el ureteroscopio flexible está
deflectado. Siempre insertar la fibra con el ureteroscopio recto. 5. No insertar
una fibra de 365 um ya que este diámetro impide una deflexión de 2700.
Inserte una de 200 o 270 um. Por otro lado, la fibra de 365 um impide una
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irrigación adecuada. 6. No doble el cuerpo del ureteroscopio al insertarlo en la

vaina ya que puede dañarlo y además no lograr una buena deflexión distal. 7.
No utilice canastillos tipo Dormia con punta ya que dañan el ureteroscopio al
introducirlos en deflexión. Utilice solo canastillos “tipless” con un diámetro
menos de 1,9 Fr.
La revisión exhaustiva del scanner preoperatorio ya sea con o sin medio de contraste es necesaria
para tener una composición de lugar preestablecida. Si no podemos ubicar una litiasis que es
radiopaca, puede tratarse de un cáliz con un infundíbulo largo y/o estrecho o podemos estar en
presencia de un divertículo caliciliar o una calcificación parenquimatosa no diagnosticada. En ese
caso podemos realizar una pielografía retrograda con medio de contraste diluido para evitar la
mala visibilidad que crea el medio de contraste y así poder guiarnos radioscópicamente hasta el
cáliz adecuado (Figura 29).
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Fig. 27 Al explorar el riñón derecho (A), los cálices se ven a la

izquierda de la pantalla y la muñeca derecha que sujeta el
ureteroscopio debe estar girada en supinación. Al explorar el
riñón izquierdo (B) los cálices se ven a la derecha de la pantalla
y la mano rotará en pronación.
Imagen extraida del artículo Flexible ureteroscopy: technique, tips and tricks Steeve Doizi · Olivier
Traxer1,2,3 Urolithiasis: Received: 18 November 2017 / Accepted: 20 November 2017
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Fig.28 Reposicionamiento de la litiasis del polo

inferior al polo superior
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Fig. 29 Pielografía ascendente para individualizar el infundíbulo que corresponde al cáliz donde se
encuentra la litiasis.
El Laser Holmium se utiliza de la misma forma que en una URS, pero obviamente estaremos
enfrentados a espacios más amplios y a litiasis de mayor volumen. Si se trata de una litiasis de alto
volumen intentaremos reducirlo con parámetros de pulverización y así obtener arenilla y
fragmentos menores de 2 mm que generalmente se eliminan espontáneamente. Para esto utilizamos
la llamada técnica “pintando el cálculo” moviendo la fibra por la superficie y evitando quedarse
siempre sobre la misma zona para evitar fragmentarlo desde un principio y obtener demasiados
fragmentos a extraer.
Si fragmentamos la litiasis debemos calcular el tamaño de los fragmentos en relación al
instrumental (punta del láser) y calcular que fragmentos de 3 mm pueden ser extraídos por una
vaina de 10,7- 12,7 fr. Esto puede tardar muchísimo tiempo por lo que la combinación de las dos
técnicas hace más eficiente el procedimiento (225) Estas dos técnicas se pueden complementar con
la técnica del “popcorn” que es activar el Laser en un espacio acotado (ej. en un cáliz) donde los
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fragmentos chocan repetidamente con la punta del láser y se va reduciendo el volumen. (226). Para
realizar popcorn se debe utilizar alta energía (1 joul), alta frecuencia (10-20 Hz) y pulso largo.
Durante una RIRS utilizamos fibras de 200 o 273 um ya que nos permite una mejor deflexión y como
analizamos previamente, la efectividad de la litotripsia es comparable con fibras de mayor
diámetro. Además, el canal de trabajo queda con más espacio para la irrigación, lo que es vital para
mantener una visión aceptable en las cavidades renales. Una vez terminada la pulverización y
fragmentación, debemos revisar las cavidades en búsqueda de fragmentos mayores a 2 mm.
Actualmente se considera a un paciente “libre de litiasis” cuando los fragmentos residuales son < 2
mm y no <4 mm como se consideraba hasta hace poco. Lo anterior ha cambiado la efectividad de la
RIRS al plantearse un objetivo tan desafiante. Mas aún, existen reportes recientes que informan
tasas libres de cálculos de no más de 70% en RIRS con técnica de “basketing” y retiro agresivo de
fragmentos con hasta 30 maniobras de extracción de fragmentos con canastillos (227).
El retiro de fragmentos se realiza con canastillos de nitinol que deben ser escogidos según la
necesidad. Es así como podemos utilizar canastillos de apertura frontal/lateral que nos permiten
tomar, en general, fragmentos individuales y canastillos tipo “paracaídas” que nos permiten tomar
varios fragmentos más pequeños a la vez. Es importante calcular el diámetro del cálculo tomando
como referencia el tamaño de la fibra del láser (1/3 de mm aprox) para calcular si el fragmento pasa
por la vaina de acceso. En caso de no poder pasar y chocar contra la entrada a la vaina, podemos
soltar un poco el canastillo sin botar el fragmento. Esta maniobra cambia la disposición espacial del
fragmento en el canastillo y muchas veces nos permite pasar por la vaina. Si eso no da resultado
debemos repetir las litotripsia hasta obtener fragmentos de menor tamaño.
La extracción de los fragmentos debe ser una maniobra suave, sin fricción y siempre debe
realizarse bajo visión directa para evitar daño ureteral (228) Al igual que en la URS la irrigación
debe ser a la menor presión posible por lo que hay que mantener el suero fisiológico a baja altura.
La presión ejercida por el ayudante con bombas manuales debe ser usadas con mucha cautela. Con
respecto a maniobras para mejorar la visión durante una RIRS, en general es suficiente mantener la
irrigación y aplicar una leve presión en pulsos suaves lo que mejorará la visión. No recomendamos
realizar aspiraciones forzadas para intentar mejorar la visión ya que en general empeora la
situación, debido al efecto de vacío que puede aumentar el sangrado.
Cálculos de polo inferior

Especial consideración debemos tener cuando debemos abordar un cálculo de polo inferior con un
ureteroscopio flexible. En estos casos debemos considerar el uso de un ureteroscopio análogo ya
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que se ha demostrado que pueden acceder más fácilmente los cálices inferiores en ángulo agudo
(229)Ya hemos mencionado que en lo posible debemos tratar de ubicar la litiasis en el polo superior
para hacer más fácil y efectiva la litotripsia, la extracción con canastillo, proteger el instrumental y
favorecer la eliminación de arenilla y fragmentos por tener un paso más directo al uréter (230). Si la
litiasis es > a 10 mm puede no ser posible relocalizarlo antes de la llitotripsia y tendremos que
realizarla in situ con posible daño del equipo y la fibra por una deflexión prolongada. En estos casos
es muy importante evitar avanzar la fibra del láser con el ureteroscopio deflectado ya que podemos
dañar el equipo perforándolo en la curva distal (231).
Una vez avanzada la fibra hasta la punta, podemos deflectar e ir en búsqueda de la litiasis. Existen
fibras diseñadas para crear menos fricción y avanzarlas con el ureteroscopio deflectado sin dañar el
canal de trabajo. Se trata de fibras con la punta “ball -tip” o punta roma. Sin embargo, estas fibras
pierden su conformación rápidamente luego de la activación (232,233). La técnica utilizada en
nuestra práctica de cortar la punta con tijeras de metal al ras de la cobertura. Se ha demostrado que
de esta forma tampoco se dañan los ureteroscopios si se manipula en forma suave (234).
Otra precaución que hay que tomar es la energía que aplicamos con una fibra deflectada. Se ha
comprobado que las fibras de 272 um se quiebran más fácilmente si se usan parámetros de alta
energía (jouls) en vez de frecuencia elevada con baja energía (dusting). Por lo anterior, si la litiasis
es muy grande para movilizarla desde el polo inferior al superior, se recomienda pulverizarla en el
polo inferior hasta reducirla a un volumen que permita trasladarla al polo superior. En esa posición
se eleva la energía en jouls para fragmentarla y retirar los fragmentos (235).
Cuando estamos tratando cálculos renales o de uréter proximal podemos tener inconvenientes para
realizar la litotripsia con Laser Holmium debido a la incursión respiratoria del riñón. Por esta razón
podemos utilizar la apnea para abolir estos movimientos. Existen protocolos de anestesia que
permiten hasta 5 min de apnea por lo que es muy importante la coordinación con el
anestesiólogo(236).
Litiasis en divertículo renal

Se inyecta medio de contraste en forma retrógrada por el ureteroscopio instalado en la pelvis renal
para identificar el cuello del divertículo. En lo posible se instala la guía de seguridad dentro del
divertículo y se hace una incisión del cuello diverticular para acceder y tratar la litiasis. En caso de
no poder identificar el ostium, se mezcla medio de contraste e índigo carmin y se inyectan en la
pelvis renal hasta que se opacifica el divertículo. Posteriormente se lava la cavidad con abundante
suero fisiológico. Una vez que se limpia la cavidad se observa la zona donde se identificó el
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divertículo para ver filtración de índigo carmin por el ostium para realizar la incisión y tratamiento
de la litiasis (237)
Ureterolitectomia endoscópica en el embarazo

Si una paciente embarazada tiene un cólico renal y no responde al tratamiento del dolor, tiene
hidronefrosis severa o síntomas de parto prematuro, debemos tener una conducta activa y
descomprimir el sistema colector ya sea con una doble j o una nefrostomía (238,239).
Lamentablemente existe mayor tendencia a la incrustación de los catéteres durante el embarazo
por lo que se requiere su cambio más frecuente de lo habitual (240). Por lo anterior la ureteroscopía
es buena opción ya que permite menos cantidad de cambios de catéteres y menos molestias
urinarias y con muy buenos resultados (241).
Complicaciones
Si bien la ureteroscopía es una técnica mínimamente invasiva, no está exenta de complicaciones. Es
considerada una técnica con bajas complicaciones, pero algunos casos pueden evolucionar con
complicaciones graves.
En una reciente y extensa revisión de la literatura concerniente a complicaciones en ureteroscopia,
De Coninck et al reportan las complicaciones más frecuentes del intra y post operatorio (242). En
esta extensa revisión la complicación más frecuente es la molestia producida por el doble j post
operatorio (1,1 – 88%) lo que se puede prevenir al no instalar de rutina un catéter ureteral en casos
de ureteroscopias no complicadas. Las lesiones ureterales tales como erosiones, falsas vías y
perforaciones se reportan con una incidencia entre 0,13 y 62% y generalmente se resuelven con la
instalación de un catéter ureteral al finalizar la cirugía. La migración de litiasis hacia proximal le
sigue con una incidencia de 0,1 y hasta 59% de los casos y se puede prevenir con las maniobras
mencionadas en este capítulo. Otra complicación intraoperatoria que se da con una incidencia de 1
a 37 % es la dificultad del acceso ureteral. El manejo de este tipo de complicación se resuelve
simplemente instalando un catéter ureteral y volver una semana después para realizar la
ureterolitectomía con el uréter dilatado o realizando mínima dilatación. La migración del catéter
ureteral a proximal puede suceder entre 0,1 y 19% y se previene utilizando catéteres de un largo
adecuado al paciente y asegurándose que quede en la pelvis renal, no en el polo superior y que
quede suficiente cantidad de catéter en la vejiga. El reflujo vesicoureteral post operatorio es
infrecuente (0,07 -20%) y se previene evitando la dilatación de la unión vesicoureteral.
Algo bastante común y que observamos en el intraoperatorio es la hematuria (0,1 – 19,9%). Esta se
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evita usando baja presión de irrigación intraoperatoria y si persiste y no se recupera la visión

instalar un catéter ureteral y suspender la cirugía. Ya hemos mencionado la forma de prevenirlo
usando ureteroscopios lo más pequeños posibles, mantener presión intrarenal baja, evitar aplicar
energía en la mucosa, evitar aspiración en el sistema y en lo posible no operar con
anticoagulantes/antiplaquetarios.
La fiebre y las infecciones (0,2 – 15%) se previene con profilaxis antibiótica, evitando urinomas,
hematomas subcapsulares o perforaciones. Con respecto al dolor y el cólico renal post operatorio
tiene una incidencia de 1,1 a 10,2 % y se evita con el uso de stent ureteral y no usando una vaina
ureteral en todos los casos. En caso de ureteroscopía en embarazadas, el parto prematuro es
desencadenado con una incidencia de 4,3 a 8,7 % por lo que se recomienda enfrentar estos casos en
forma multidisciplinaria.
Afortunadamente las complicaciones más graves o con secuelas importantes son muy infrecuentes.
La urosepsis se presenta con una incidencia de 0,12 a 4,3%. Es vital reconocerla precozmente,
iniciar tratamiento inmediatamente, asegurarse de drenar en forma efectiva la vía urinaria y
realizar tratamiento basado en cultivos de orina y hemocultivos. La estrechez ureteral post
operatoria es infrecuente (0,1 a 3%) y se puede prevenir evitando traumatismos ureterales y
perforaciones, lesiones térmicas, no dejando cuerpos extraños, evitando isquemia ureteral o
infección. Con una incidencia de 0,3 a 2,5 % se producen obstrucciones ureterales o “Steinstrasse” lo
que podemos prevenir, evitando edema ureteral excesivo o dejando muchos coágulos ureterales. La
temida avulsión ureteral es extremadamente infrecuente (0,04 – 0,9%) y podemos prevenirla
extrayendo solo pequeños fragmentos, siempre bajo visión directa, conocer las maniobras cuando
se atasca un canastillo, siempre saber la posición del endoscopio durante la endoscopía, no aplicar
fuerza y adaptar el instrumental a la anatomía y no viceversa.
Otras raras complicaciones son los catéteres ureterales abandonados y que se pueden evitar con un
buen registro de los pacientes y buen seguimiento. Los casos de muerte en relación a la
ureteroscopía suman 21 casos a la fecha y su prevención se basa en estar atento a posibles
complicaciones graves y diagnosticarlas a tiempo.
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Journal of Urology Received: 6 October 2019 / Accepted: 5 November 2019.
Page: 116
Page: 117

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Manual de Urología Capítulo 8 - Litiasis urinaria

Segunda Edición / Online https://manualdeurologia.cl/capitulo-8-litiasis-urinaria/

CAPÍTULO 8 - LITIASIS URINARIA

Epidemiología y manejo médico

La formación de un cálculo renal requiere necesariamente que la concentración de la sal formadora

Clasificación de trastornos metabólicos asociados

Idiopática (absortiva, renal)

Exceso de aporte o de absorción digestiva

Hipercalciuria con normocalcemia

Acidosis tubular renal distal(5-8): Existen la hereditaria y la idiopática. Producen nefrocalcinosis y

Hipercalciuria con hipercalcemia

1. Hiperoxaluria por producción excesiva de oxalatos.

intervenciones quirúrgicas de derivación intestinal, favoreciendo la mayor absorción de

La causa de hiperoxaluria más importante en clínica es la entérica. Cualquier condición en que

regulada principalmente por el pH intracelular de la célula del túbulo renal. La hipocitraturia ha

Litiasis de ácido úrico

Litiasis de fosfato de amonio magnesiano (estruvita)

Factores favorecedores de litiasis infecciosa (9):

Anomalías anatómicas favorecen las infecciones urinarias y el riesgo de recidiva.

Litiasis de oxalato monohidrato + ácido úrico

- Por medicamentos: Estos representan el 1-2% de todos los cálculos renales(10):

Indinavir: Es la principal causa. Este es un inhibidor de la proteasa utilizados en pacientes con

Fase de crecimiento cristalino(4.8)

Es fundamental poder diferenciar los diferentes tipos de cálculos, ya que condicionarán la

Los procedimientos analíticos de elección son(4.7):

Cuando no se recuperan cálculos su composición se puede evaluar de la siguiente forma(3.6):

Análisis de orina y sangre(4.7)

1. TAC helicoidal sin contraste (pielotac)

2. Radiografía simple de abdomen

5. Pielografía retrógrada o ascendente

Análisis del cálculo.

Enfermedad litiásica complicada

Análisis del cálculo.

Tratamiento farmacológico (manejo del dolor)

Antiinflamatorios no esteroidales (AINE):

El 80% menores a 4 mm.

Indicaciones del tratamiento(22-23)

antiinflamatorio y reducen la contractilidad ureteral, con escasos fenómenos adversos.

Indicaciones quirúrgicas en litiasis urinaria

Elección de la técnica a utilizar

Mayor porcentaje libre de Menor porcentaje libre

Mayor porcentaje libre de Menor porcentaje

Cirugía abierta y laparoscópica para litiasis urinaria

en cálculos urinarios con los doctores E. Schmidt y F. Eisenberger de la Universidad de Múnich.

Aspectos físicos y biomecánicos

Generador de ondas de choque

Sistema de localización del cálculo

Área focal: Es el volumen en el cual se concentra la presión de la onda de choque expresado

administración con grado de recomendación 1a en el caso de colocación interna de stent, litiasis

Embarazo, debido a los posibles efectos sobre el feto

Renal Hematoma sintomático <1

Múltiples factores de riesgo se han asociado a la ocurrencia de hematomas subcapsulares(62):

del cirujano y la disponibilidad técnica en el centro.

en el manejo de algunos cálculos del tracto urinario alto (66).

Cálculos de gran tamaño:

Respecto a las contraindicaciones para la NLP se encuentra (70):

Fig.1 Medidas Antropométricas

Posición del paciente