Beber Problema

ENFOQUES PARA EL TRATAMIENTO DEL BEBER PROBLEMA
Ps. Mario Pacheco Len
2003
INSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE
Algunas veces cuando reflexiono acerca de toda la cerveza que he bebido, me sient o avergonzado. Pero luego veo ms all del tarro y pienso en los trabajadores de la cervecera y sus sueos y esperanzas. Si no bebiera yo esta cerveza, ellos podran perder sus trabajos y todos sus sueos se veran deshechos. Entonces me digo, "Es mejor que yo me beba esta cerveza permitiendo que sus sueos se conviertan en realidad a que yo sea egosta y me preocupe por mi hgado." Jack Handy
Cuando le [acerca de] los problemas que causa el beber, dej de leer. Henny Youngman
Todo el mundo debe creer en algo, yo creo que voy a seguir bebiendo, disclpenme. Groucho Marx
La cerveza es la prueba de que Dios nos ama y quiere que seamos felices. Benjamin Franklin
(Fuente, www.turrondelburro.com)

Contenidos
1.
Conceptos actuales en alcoholismo: Ministerio de Salud de Chile p. 4 p. 10 p. 22
2. 3.
Abordaje Multifamiliar de la dependencia al alcohol Enfoque Orientado a la Solucin para el tratamiento del Beber Problema
4.
Acerca de Alcohlicos Annimos (A.A.)
p. 41

1. CONCEPTOS ACTUALES EN ALCOHOLISMO MINISTERIO DE SALUD DE CHILE1
Desde la dcada de los 50 y hasta 1990, se utiliz en Chile el lmite tradicional entre bebedor moderado y bebedor excesivo, fijado en 100 cc de alcohol absoluto/da y/o 12 embriagueces al ao. Si bien este lmite fue til como definicin operacional, no permiti proteger a los bebedores de las consecuencias adversas del etanol2. Un avance cualitativo signific la introduccin del concepto Perfil del Bebedor Normal. Se considera bebedor normal a aquella persona que3: 1. Si tiene 16 aos o ms. 2. Si es mujer, no est embarazada. 3. Consume una dieta balanceada y normocalrica, y tiene un estado nutritivo normal. 4. Ingiere bebidas alcohlicas aprobadas por las autoridades sanitarias. 5. No presenta embriaguez patolgica o idiosincrsica. 6. Ingiere alcohol sin consecuencias contingentes negativas para si mismo, ni para otros y sin presentar problemas con la justicia. 7. Consume bebidas alcohlicas sin perturbar la relacin de pareja, ni la vida familiar, ni el rendimiento laboral. 8. No depende del alcohol para alegrarse, desinhibirse o comunicarse. 9. No presenta patologas que se agravan o d escompensan con el alcohol. 10. Si bebe no se embriaga. Por contraposicin se considera bebedor problema a la persona q ue transgrede
cualquiera de estos 10 puntos, ponindose en situacin de riesgo de presentar consecuencias negativas de tipo biolgico, psicolgico, familiar o social.4 Criterios del CIE- 10 (Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, para el consumo de alcohol):
Conceptos extrados de, Ministerio de Salud (1993) Normas tcnicas y programticas en beber problema: Consumo perjudicial y dependencia alcohlica, Publicacin de Salud Mental N 2 2 Problema obviamente derivado del desarrollo de la tolerancia al alcohol, como se analizar ms abajo. 3 Definicin de la Asociacin Nacional de Profesionales que trabajan en Alcoholismo (ASNAPROA) 4 Este cambio de nfasis desde los casos ms avanzados y terminales, con dependencia fsica, tradicionalmente resistentes al tratamiento, hacia las personas que estn bebiendo en forma riesgosa, pero que aun no presentan consecuencias adversas mayores, recoge la experiencia de los ltimos aos de muchos pases desarrollados, en los cuales dicha identificacin e intervencin temprana ha significado una disminucin importante de las complicaciones secundarias a la ingesta alcohlica. (MINSAL, 1993, p. 5)

Consumo prejudicial: Forma de consumo que afecta la salud fsica y/o mental del individuo (ej: hepatitis o trastornos depresivos secundarios al consumo de alcohol). El consumo es frecuentemente criticado por terceros. El slo hecho de que una forma de consumo sea criticada por terceros no basta para catalogarlo de consumo perjudicial. Dependencia: Presencia en algn momento de los 12 meses previos o de un modo continuo de 3 o ms de los rasgos siguientes: a) b) Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir alcohol.5 Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de alcohol: a veces para controlar el comienzo del consumo, y otras para terminarlo; o para controlar la cantidad consumida. c) d) e) Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo de alcohol se reduce o cesa.6 Tolerancia: se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms bajas. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del consumo de alcohol, con aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o recuperarse de sus efectos.7 f) Persistencia en el consumo de la sustancia, a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales.
Normativa actual del Ministerio de Salud para la definicin del beber problema
Beber Problema (BP): Concepto ms amplio que el consumo perjudicial y dependencia. Incluye todo tipo de consumo con o sin dependencia, que no cumpla con los requisitos exigidos en el Beber Normal. Corresponde, por lo tanto, a cualquier forma de ingestin de alcohol que, directa o indirectamente, produce consecuencias negativas para el individuo o para terceros, en el rea de la salud, armona familiar, rendimiento laboral (o escolar), seguridad personal y funcionamiento social. A. Beber Problema con Dependencia (BPCD): Homologable al concepto tradicional de Alcoholismo (en sus distintas formas). Se definir de acuerdo a los criterios de
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(a) y (b) son formas de describir lo que en el pas se conoca como capacidad de detenerse y abstenerse. Sndrome de privacin 7 Nuevos criterios de inclusin que si bien no estaban incorporados en el concepto tradicional de alcoholismo, suelen observarse frecuentemente en estos pacientes.

dependencia de la CIE-10. No ser necesaria la clasificacin de Intermitente, Inveterado o Mixto. B. Beber Problema sin Dependencia (BPSD): Incluye: Consumo Perjudicial (CP): Coincidente con la CIE-10. Consumo en Riesgo (CER): No considerado por la CIE-10, pero que da cuenta de aquella poblacin sin dao fsico o mental (ni por supuesto dependencia), que bebe transgrediendo uno o ms de los requisitos del beber normal. El CER puede ser una etapa previa del CP y ambos deben ser objeto de prevencin primaria y secundaria.
Escala Breve de Beber Anormal (EBBA)

Esta Escala es un Cuestionario de 7 preguntas, de respuesta S o No, en las que se explora la apreciacin subjetiva del sujeto respecto a su forma de beber. Ha sino construida y validada en la poblacin masculina chilena, mostrando alta sensibilidad y especificidad como instrumento de tamizaje. Un puntaje de 2 o ms respuestas afirmativas indica una alta probabilidad estadstica que se trate de un bebedor problema, sin embargo el EBBA por si solo no es suficiente para confirmar este diagnstico.
SI 1. Ha habido problemas entre usted y su pareja a causa del trago? 2. Ha perdido amigos(as) o pololos (as) por el trago? 3. Ha tenido ganas de disminuir lo que toma? 4. Le ocurre en ocasiones que sin darse cuenta termina tomando ms de lo que piensa? 5. Ha tenido que tomar alcohol en las maanas? 6. Le ha ocurrido que al despertar, despus de haber bebido la noche anterior, no recuerde parte de lo que pas? 7. Le molesta que lo critiquen por la forma que toma? NO

Arbol de Decisiones de Diagnstico e Intervencin

() 0-1 BEBEDOR SIN PROBLEMA? ENTREVISTA CLINICA Y/O ENTREVISTA FAMILIAR
EBBA
2 o + (+) BEBEDOR PROBLEMA?
SIN DEPENDENCIA EXAMEN FISICO/MENTAL Y/O LABORATORIO
DEPENDENCIA
SIN DAO
DAO
SIN DAO
DAO
SIN PROBLEMA
EN RIESGO
CONSUMO PERJUDICIAL
DEPENDENCIA
DEPENDENCIA CON COMPLICACIONES
RETEST EN 1 o 2 AOS
MODERACION
MODERACION O ABSTINENCIA
ABSTINENCIA
ABSTINENCIA Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

Plan de Tratamiento
CRITERIO DEPENDENCIA DAO
PLAN DE MODERACION (Factible en menores de 40 aos) Leve o incipiente
PLAN DE ABSTINENCIA (La edad es un criterio menor) Moderada o severa estas reas: Mdicas Psiquitricas Legales Sociales Laborales
Sin complicaciones (o ya superadas) Con complicaciones en una o ms de
FACTORES PROTECTORES
Estabilidad emocional Adecuada red de apoyo social y laboral Con acuerdo de pareja o familiar significativo ABSTINENCIA
Uno o ms factores protectores ausentes
EXCEPCIONALMENTE En caso de: En ausencia de dependencia severa En caso de recuperacin de complicaciones Desarrollo de factores protectores MODERACION
FACTORES PARA CAMBIO DE META
Sistema de creencias Experiencias previas Grupo sociocultural de pertenencia Personalidad del paciente

Objetivos del tratamiento de la dependencia alcohlica

(MINSAL, 1993, p. 53)
1. Eliminar o disminuir los problemas derivados del alco hol (familiares, laborales, mdicos, psiquitricos y psicosociales). 2. Evitar la mantencin activa de la dependencia del alcohol o su avance progresivo, eliminando o disminuyendo el nmero de recadas. 3. Promover perodos de abstinencia de la mayor duracin posible, favoreciendo as que el paciente desarrollo su vida con el mximo de sus potencialidades.
Modalidades de tratamiento sugeridas

Las normas de tratamiento del Ministerio de Salud proponen una serie de planes de tratamientos, a saber: 1) 2) Terapia individual8. Intervencin familiar, con incorporacin del grupo familiar en el tratamiento, para apoyo en la abstinencia y manejo de las recadas. 3) 4) Intervencin psicosocial de grupo (grupo de auto-ayuda)9. Farmacoterapia en el manejo de la dependencia a) b) Frmacos psicotrpicos para paliar estados de angustia o depresin comunes en las fases de rehabilitacin (sndrome de abstinencia) Uso de drogas disuasivas (Disulfirano o Antabs)10
Las normas de tratamiento proponen que esta intervencin sea individualizada y adaptada al nivel motivacional de cada paciente. 9 Las normas del Ministerio Salud son lo suficientemente flexibles para proponer la inclusin del paciente a cualquier grupo de auto-ayuda disponible en la comunidad. 10 Este frmaco interfiere en el metabolismo del alcohol, provocando la acumulacin de acetaldehdo proveniente del etanol (bloquea su oxidacin). La reaccin Disulfirn-Alcohol, llamada tambin Sndrome de Acetaldehdo, incluye las siguientes manifestaciones: vasodilatacin perifrica (enrojecimiento facial), angustia intensa, sudoracin, disnea e hiperventilacin, cefalea, taquicardia, somnolencia, hipotensin arterial (a veces severa, que puede llegar al shock si el individuo sigue bebiendo), nuseas y vmitos (menos frecuentes), cambios en el EEG (aplanamiento de onda T, depresin segmento ST, prolongacin QT) y disminucin del potasio plasmtico. (MINSAL, 1993, p. 60) El uso de este frmaco (que puede administrarse por va oral en comprimidos de uso diario, o implantacin de un pellet subcutneo) es de utilidad en muchos pacientes, los cuales mantienen la abstinencia por temor a experimentar los sntomas de la reaccin Dosulfirn-Alcohol. Aqu hay una paradoja, ya que el paciente voluntariamente ingiere la diaria dosis de Disulfirn, y no logra percatarse que es l quin mantiene la abstinencia, y no el frmaco. En mi experiencia c pacientes on dependientes en Atencin Primaria, me he abstenido de mostrarles esta paradoja. Las normas del Ministerio proponen las siguientes indicaciones para su uso (MINSAL, 1993, p. 60): Consentimiento del paciente y pleno conocimiento de sus efectos

2. ABORDAJE MULTIFAMILIAR DE LA DEPENDENCIA AL ALCOHOL1 1
Introduccin
El abordaje Multifamiliar de la dependencia al alcohol es un enfoque que se aparta del modelo mdico tradicional respecto a la dependencia al alcohol, puesto que concibe al consumo del alcohol no como una enfermedad, sino como un estilo de vida, adquirido principalmente por la exposicin a distintos factores ambientales participantes: tradiciones culturales, transmitidas de generacin en generacin, que han sido aceptadas o incorporadas en el contexto sociocultural, hbitat y lugar de trabajo donde transcurre el ciclo vital individual y familiar, que aceptan y fomenta n el uso de alcohol. Este uso cultural y familiar del alcohol interacta con el sistema biolgico individual y especfico del consumidor, que lo expone a convertirse en dependiente de esta droga legal. A diferencia del tratamiento tradicional (individual) del alcoholismo, este modelo propone un abordaje familiar del problema, puesto que en general las personas viven en un entorno familiar que en un principio ha permitido el consumo del alcohol, y lo etiquetan como problema dadas las dificultades de convivencia y salud que son una consecuencia del uso continuado de la sustancia. Puesto que es probable que hayan transcurrido aos desde el inicio del consumo en la familia, cuando sta pide ayuda debido al uso del alcohol por uno o ms de sus miembros, los miembros de la familia que no consumen estn entrampados junto al consumidor en pautas recurrentes que dificultan la detencin del consumo. Asimismo, y a diferencia de la nomenclatura usada por el Ministerio de Salud para el alcoholismo (Consumo Exagerado o Beber Problema), y los programas de reduccin de dao propuestos por ese Ministerio; este modelo sostiene que el consumo de alcohol es perjudicial en si mismo, porque cualquier consumo de alcohol coloca en marcha los mecanismos biolgicos de la tolerancia al alcohol, que pueden llevar a la dependencia al alcohol. Por lo tanto, este Programa tiene por objetivo la abstinencia de los consumidores y sus generaciones futuras; erradicando el consumo del alcohol del pas. familias, y de las
Bases biolgicas y contextuales en el desarrollo de la tolerancia al consumo hasta ser dependencia
Paciente cooperador y decidido firmemente a mantenerse abstinente, en cuyo caso se sugiere el apoyo psicolgico, y Pacientes que han intentado mantener la abstinencia y recaen, Pacientes que no presenten contraindicaciones de salud 11 Conceptos extrados de, Mauricio T. Zambrano, (2002) Abordaje Multi-Familiar en las Dependencias. (s/e)
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Los fundamentos biolgicos de este modelo se encuentran en los hallazgos del Dr. E. Jellinex respecto al desarrollo de la tolerancia al alcohol. Jellinex, determin tres fases en la tolerancia al alcohol: Fase II
+/- 10 aos
Fase I
+/- 5 aos +/- 10 aos
Fase III
Fase I: Aumento de la tolerancia (+ 5 aos de duracin) en la cual la persona necesita aumentar la cantidad, frecuencia, regularidad y gradacin de la ingesta de bebidas alcohlicas; Fase II: Estabilizacin de la tolerancia (+ 10 aos), que se inicia cuando el consumidor advierte que no necesita aumentar la cantidad de las ingestas para percibir los efectos acostumbrados); y Fase III: Disminucin de la tolerancia (+ 10 aos), se necesita consumir muy poca cantidad de alcohol para mantener la alcoholemia en niveles imprescindibles para el funcionamiento biolgico y social.
1 Fase: Aumento de la tolerancia o adaptacin sociocultural, intrafamiliar y ecolgica al estilo de vida del aumento de consumo. Esta fase, al no ser detenida a tiempo es irreversible y finaliza en la dependencia. El aumento de la tolerancia sera un proceso neurotransmisiorial, especfico del SNC. La fase de aumento de la tolerancia al consumo de bebidas alcohlicas tiene, entonces, un contexto biolgico, sociocultural e intrafamiliar. En esta etapa puede diferenciarse a los sistemas familiares donde hubo alcoholismo de aquellas en los que no ha habido alcoholismo, o por lo menos reciente. En las familias donde hubo alcoholismo se encuentran dos variantes: a) Que la historia se repita por la flexibilidad de sus mecanismos de autorregulacin del consumo, adaptados e identificados con aos de pautas recursivas que tienden a mantener el estatus quo y el estilo de vida del consumo; estos mecanismos impiden las crisis desestabilizadoras y advertir el peligro de nuevas dependencias. b) Los mecanismos autorreguladores del consumo desarrollan cambios morfogenticos en sus estructuras relacionales; es decir, una va diferente, rgida e impermeable al consumo, y toda manifestacin de del estilo de vida asociado al alcohol u otras drogas, provoca crisis que rechazan de inmediato la adaptacin al consumo y a un nuevo alcoholismo. Estos grupos familiares son similares a aquellos donde nunca ha habido alcoholismo y se rechaza con vehemencia el consumo de alcohol.
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En las familias con consumo normal y sin alcoholismo, el estilo de vida del proceso de adaptacin bio-psico-sociocultural-ecolgico al aumento del consumo y a la tolerancia se inicia lentamente, en forma silenciosa, y puede extenderse a todo el ciclo de vida marital y tiene como actores al consumidor y al que acepta esta conducta (por lo general, el cnyuge). Cuando el aumento del consumo y la tolerancia al consumo progresa y no es detenido en forma espontnea, incluye a los hijos y se desarrollan dos subsistemas intrafamiliares aparentemente diferentes (Seco y Hmedo), y paulatinamente las interacciones de esos subsistemas desbordan las fronteras de la familia nuclear, las dificultades se hacen pblicas, y el consumo normal ya no lo es, y es el momento cuando intervienen suprasistemas de pertenencia: familia extensa, vecinos, amigos, compaeros de trabajo, etc. La intervencin en esta Fase es la que dar mejores resultados. La dificultad de participar teraputicamente en esta fase es que no han incorporado todava en el diagnstico de Alcoholismo las dificultades intrafamiliares. Adems, la ausencia de complicaciones graves y el dramatismo que acompaa a las descompensaciones sociales, somticas y psiquitricas aparentemente agudas, tanto del dependiente como de algn miembro de la familia, aun estn ausentes. 2 Fase: Estabilizacin de la tolerancia, o Perodo de disfuncin generalizada del estilo de vida individual, familiar y contextual Esta fase es irreversible y no hay traslado a la primera, y su secuencia natural si no se interviene teraputicamente es la tercera fase. Alrededor del 12% de los consumidores que se encuentran en estas situaciones, logran detener el consumo de alcohol espontneamente, aun cuando no es posible eliminar o disminuir al empezar a beber nuevamente el antiguo nivel de la tolerancia. Se caracteriza por innumerables disfuncionalidades socioculturales, ecolgicas y familiares crnicas, adaptadas, estabilizadas y perpetuadas. Las descompensaciones biomdicas, habituales en esta fase, son agudas y llevan a pensar que son de data reciente, y que se pueden remediar mediante consejos, preferentemente beber menos o moderadamente. La estabilizacin en esta fase se inicia cuando el consumidor advierte que no necesita aumentar la cantidad de las ingestas para percibir los efectos acostumbrados. Se extiende por un perodo que es individual, por lo general, alrededor de los cinco aos. Es en esta fase en la cual se desarrolla la dependencia al alcohol; es decir, el consumidor debe beber para alejar los sntomas de privacin. El volumen, gradacin y cantidad que debe beber el individuo, es individual; pero en general es menor que los bebedores normales con bajo nivel de aumento de la tolerancia y menor que en la I Fase. La duracin de esta fase de estabilizacin y tolerancia, depende de la edad de inicio del consumo, profesin, del grado de conservacin de las estructuras y relaciones sociales, familiares y laborales, adems, de la cantidad de graduacin alcohlica ingerida, de los aos de consumo, de la presencia de elementos genticos, alguna enfermedad concomitante, estado del
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sistema nervioso central y otros sistemas biolgicos y psicolgicos antes del inicio de la primera ingesta y el consumo regular. Est directamente relacionada, adems, con la capacidad del sistema familiar y de sus supra-sistemas perpetuacin, consumidor. A mayor adaptacin (flexibilidad) intrafamiliar y sus contextos de pertenencia al consumo, mayor ser el nmero de dependientes, mayores sern las dificultades que acarrea el consumo en dependientes y no dependientes, mayor ser la virulencia de las racionalizaciones del consumidor para proteger y conservar su consumo, y mayor ser el contagio al que est expuesto el subsistemas individual y sus suprasistemas familiares y socioculturales. En las intervenciones tardas en esta fase, pueden apreciarse con facilidad las disfunciones intrafamiliares, expresadas en las interacciones y la interrelacin de dos subsistemas (Seco -Hmedo) aparentemente diferentes que han posibilitado la sobrevivencia del sistema familiar como grupo natural y especfico. La clasificacin actual del alcoholismo , es decir dependencia al alcohol, es la siguiente: 1. Tipo Gama: Ac se consume alcohol los fines de semana, o determinados das de la semana o el mes. Es del tipo de dependencia en que no existe control del consumo, pero se conserva la capacidad de abstinencia. 2. Tipo Delta: Se consume alcohol prcticamente todos los das; en la dependencia se pierde la capacidad de abstinencia y se conserva, hasta cierto lmite, la posibilidad de control de la ingesta. 3. Tipo Epsilon (Dipsmanos): El consumo es compulsivo, en perodos determinados, cada ciertos meses, o bien, una o ms veces al ao. En el intertanto, el dependiente se abstiene de consumir. Tambin se encuentran combinaciones en el tipo de alcoholismo. Subsistemas Seco y Hmedo El subsistema seco est conformado por los miembros de la familia que no consumen o que lo hacen dentro de las denominadas normas aceptables, que se adaptan y re -adaptan disfuncionalmente a los modelos de conducta impuesta por el estilo de vida del consumidor en vas de aumento del consumo y tolerancia al consumo. El subsistema seco presenta patologas como trastornos psicosomticos agudos y equivalentes depresivos. El subsistema hmedo lo conforman uno o ms miembros que consumen, que han aumentado la tolerancia al consumo y pueden evolucionar a ser dependientes y, adems, manifiestan expresiones conductuales permitidas y toleradas hasta ciertos lmites, diseadas por de producir por crisis ltimo desestabilizadoras de la capacidad que de impidan los su prolongacin sociales y de depende mecanismos
retroalimentacin intrafamiliares y contextuales para adaptarse al consumo y a la conducta del
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la arquitectura de las interacciones e interrelaciones del subsistema seco con sus sistemas de pertenencia ms complejos (familia parental, familia extensa, amigos, colegas, etc.). La cronificacin del bebedor en el subsistema hmedo, lleva a experimentar los trastornos tpicos, que incluso colocan en peligro la vida del dependiente. La evolucin de ambos subsistemas puede ser descrita en los siguientes trminos: a) Al inicio de la I Fase, cuando el futuro Subsistema Seco comienza a adaptarse al aumento del consumo y a la conducta del futuro Hmedo, sus interacciones estn condicionadas por el modelo de ms de lo mismo, adaptador, sostenedor y conservador de las estructuras que originan el aumento del consumo. Algunas de esas estructuras tienen relacin con pautas transgeneracionales (herencia sociocultural de la familia), o pautas adquiridas voluntariamente que promueven como indispensable la ingesta de alcohol en rituales sociales prescritos. Estas situaciones generaran las condiciones propicias para la aceptacin, adaptacin, mantencin, internalizacin y perpetuacin de justificaciones relacionadas con el consumo y al aumento de consumo, fundamentos para la formacin del estilo de vida tpico del consumidor y su familia. b) En la II Fase, aparecen caractersticas relacionales y comunicacionales, que a diferencia de las sealadas en la I Fase, sealizan con parmetros biolgicos y marcadores socioculturales alterados, la gravedad de las descompensaciones somticas y el agotamiento de los mecanismos de autorregulacin adaptativos al consumo en el sistema familiar de pertenencia. Ocurren crisis que desequilibran al sistema familiar, que dificultan la mantencin del estatus quo y alteran el equilibrio morfoesttico de la familia (violencia intrafamiliar, complicaciones judiciales, conducta asocial, episodios agudos de alteraciones del nimo, complicaciones mdicas del alcoholismo, abandono o fuga del hogar, etc.) y que impiden la readaptacin y acomodacin intrafamiliar y de contextos ms complejos, como era habitual. Aqu se puede recurrir a medidas como vivir juntos, pero separados, tratamiento mdico o psicolgico de algn miembro de subsistema seco (alternativa sustitutiva) y, finalmente, tratamiento del alcoholismo. Por lo tanto, ambos subsistemas se encuentran amenazados y en peligro. De este modo, un tratamiento esttico del alcoholismo, implicar tratar a ambos subsistemas; puesto que el cambio relacional y estructural es un proceso activo, participativo, que va ms all de la abstinencia, ni puede ser llevado fuera del contexto social donde surgieron las dificultades que amenazan la sobrevivencia del sistema familiar. Una forma de cambiar sin cambiar, es optar por la abstinencia de largo plazo, conservando los esquemas de vida anteriores e introduciendo isomorfismo que
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mantienen el estatus quo. En estos casos, ambos subsistemas se convierten en Secos. Las posibilidades de perpetuacin de ambos subsistemas o que ambos se transformen en Secos o Hmedos, depender del grado de sus atascamientos, entrampamientos y enmaraamientos. c) Ambos subsistemas se encuentran en la III Fase del desarrollo de la tolerancia, cuando no ha habido tratamiento o los cambios no han sido efectivos ni duraderos. Las interacciones entre ambos subsistemas son mnimas, y paulatinamente se fragmenta todo el sistema familiar. 3 Fase: Disminucin de la tolerancia o Fase disfuncional intrafamiliar y sociocultural crnica, fragmentacin de los subsistemas intrafamiliares y formacin de una subcultura alienada. El dependiente necesita consumir muy poca cantidad de bebidas alcohlicas para mantener la alcoholemia en niveles imprescindibles para su funcionamiento biolgico y social. Esta cantidad, en la mayora de los casos, es menor que la necesaria para conseguir la ebriedad en un consumidor no dependiente. En esta fase es muy difcil diferenciar si el dependiente est o no en estado de ebriedad. La responsabilidad de esta fase dependera entre otros factores, del agotamiento, daos y alteraciones de los mecanismos de neurotransmisin, atrofia cortical del SNC, alteraciones en los sistemas biolgicos, como por ejemplo el sistema heptico. Todos esos factores condicionan que con muy poca ingesta alcohlica se manifieste el estado de ebriedad. En este sentido, esta fase es similar al inicio de las fase de tolerancia, en donde con muy poca cantidad de alcohol provoca efectos farmacolgicos en el SNC. En esta fase, el Subsistema Hmedo no molesta demasiado; muchas vive solo en una habitacin, aislado, entra y sale sin siquiera ser percibido. Es considerado un invlido. De todos modos, el dependiente est desde hace mucho tiempo excluido de participar directamente en decisiones familiares y socioculturalmente alienado. Debido a sus complicaciones biolgicas, sociales y culturales ms o menos tpicas de su estilo de vida, no percibe o no le interesa relacionarse mayormente con su familia biolgica o de origen. A no ser en situaciones de fuerza mayor, cuando requiere ayuda econmica, social, existencial o de urgencia. Los miembros del Subsistema Seco, por otra parte, estn adaptados y acomodados a esta situacin socialmente cronificada; sin embargo reaccionan intensamente en ocasiones en que se re -agudizan o se presentan exacerbaciones de antiguas descompensaciones biolgicas o psquicas. En esta fase se encuentra invalidez laboral a edad temprana, con todas sus consecuencias sociales y econmicas. En esta fase, ya es demasiado tarde la implementacin de
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tratamiento clsico, y slo tienen sentido las medidas de proteccin de por vida o el ingreso a Grupos Multifamiliares.
Modelo Intrafamiliar del Alcoholismo

Fase I: Aumento de la Fase II: Estabilizacin de la tolerancia (5 aos) Dependencia fsica y psquica Sntomas de privacin Complicaciones mdicas Deterioro Fase III: Disminucin de la tolerancia (5 aos) Complicaciones sociales Alienacin sociocultural Subcultura marginal Invalidez Fase I: Adaptacin intrafamiliar al aumento del consumo Violencia intrafamiliar Fugas y abandono del hogar Problemas laborales Dificultades relacionales Dificultades sociales Fase II: Distribucin IntraFase III: Fragmentacin del sistema familiar Daos soledad, sociales irreversibles, nuevas cesanta, mdicas y
Tolerancia Trampas sociales que dificultan el tratamiento: Consumo exagerado Consumo problema
Familiar 1. Subsistema Hmedo Complicaciones mdicas, cesantas, fugas 2. Subistema seco Trastornos del nimo, trastornos conductuales, trastornos alimentarios, problemas escolares, otras dependencias.
dependencias Muerte social de la familia Consumo
Etapas de una familia en un grupo multifamiliar de tratamiento
Fase I: Adaptacin y acomodacin familiar a la abstinencia y al grupo mutifamiliar de tratamiento. (duracin de 0 a 3 meses)
Fase II: Identificacin al grupo, a la abstinencia, y a un nuevo estilo de vida (duracin de 3 a 6 meses)
Fase III: Maduracin, individualizacin en el contexto social (rehabilitacin, reestructuracin y estabilizacin del estilo de vida abstinente (duracin de 6 meses en adelante)
Recadas y Recidivas desde una perspectiva intrafamiliar

Recadas hmedas: Recada con presencia de alcohol u otra droga. Recadas secas: Recada sin consumo de sustancias que provocan dependencia.
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Recadas Secas y Alcoholismo Seco: La instauracin de relaciones tipo alcoholismo seco se refieren a situaciones contemporneas, actuales o del pasado, no resueltas, facilitadoras y provocadoras de crisis individuales, intrafamiliares y contextuales en ambos subsistemas, que no se estabilizan ni pueden adaptarse solamente con la abstencin ni el tratamiento multifamiliar. Ejemplos de estas crisis son los siguientes: 1. El subsistema hmedo, a pesar de la abstinencia, no cambia su estilo de vida (perpetuacin del estilo de vida anterior). 2. La parte hmeda a travs de su abstinencia y transformaciones del modo de vida, asciende en su profesin, interacta en su hbitat y lugar de trabajo a niveles sociales superiores. El subsistema seco permanece en el mismo nivel rela cional anterior a la abstinencia y no puede (o no desea) acompaarle en estos cambios con la misma velocidad. Se produce un atascamiento, mayor vaco emocional, social y cultural en ambos subsistemas, aparentemente insalvables, a no ser que el subsistema hmedo comience a beber nuevamente. 3. Si el subsistema hmedo no acepta recaer, ambos subsistemas se entrampan en recadas secas, ingresando de este modo al sistema familiar nuevos elementos relacionales de poder, de conflictos y confrontacin, desconocidos hasta ese momento (entrampamiento entre subsistemas secos). Esos nuevos elementos, provocadores de crisis continuadas, impiden y dificultan la estabilizacin funcional, la adaptacin y acomodacin definitiva del sistema familiar a la abstinencia y las posibilidades de cambiar estilos de vida. Ms aun, advierten respecto a la posibilidad de regreso al status quo antiguo y de formas morfo -estticas intrafamiliares del pasado. 4. Se recomiendan otras intervenciones especficas a pesar de la abstinencia y del trabajo en el grupo teraputico, en las siguientes situaciones: a) dificultades relacionales triangulares que amenazan la sobrevivencia del sistema familiar b) peligros o amenazas verdaderas, de separacin o fugas. c) impotencia o frigidez que perdura ms all de los primeros 6 a 8 meses de abstencin. d) Patologa psiquitrica concomitante, en uno o en ambos subsistemas. Las recadas se convierten en recidivas12, debido a errores multifactoriales, entre otros: por evitar la confrontacin y discusin teraputica de las re cadas, por paternalismo, por encubrimiento o manipulaciones del sistema familiar cuando el subsistema hmedo empieza de nuevo a consumir, por falta de supervisin en el tratamiento grupal, y graves daos orgnicos
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El concepto de recidiva es ms amplio que el de recada, y se lo puede encontrar despus de un cierto tiempo de abstinencia. Las recadas se convierten en recidivas cuando son regulares y continuadas, son facilitadas cuando uno o ambos subsistemas insisten en su falta de inters, despreocupacin y desmotivacin
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que no han sido tratados con prescripciones mdicas especiales ni con medidas sociales y protectoras suplementarias de por vida. Zambrano describe los siguientes tipos de recadas: 1. Recada hmeda del subsistema hmedo: es volver a consumir alcohol u otra droga, interrumpiendo de esta forma la abstinencia y continuar con las estereotipias y el estilo de vida antiguo o hmedo. 2. Recada seca del subsisterma hmedo: es la perpetuacin de la conducta y estilo de vida hmedo, tpico y caracterstico del consumidor, a pesar de estar en abstinencia. 3. Recada seca del subsistema seco: es la perpetuacin de formas e isomorfismos conductuales del subsistema seco, anteriores al tratamiento, a pesar de la abstinencia y transformaciones relacionales del hmedo. Estas formas de recada se manifiestan en la mantencin de la disfuncionalidad familiar y del estatus quo familiar antes del tratamiento y la abstinencia. Sus expresiones ms relevantes son: no adaptarse a la abstencin del subsistema hmedo, no conferir importancia a la mejora de las relaciones maritales y familiares en general, desconocer el esfuerzo del hmedo por ser diferente, falta de apoyo y respeto al hmedo, inasistencias al tratamiento, etc. 4. Recada hmeda del subsistema seco: se produce cuando algn miembro del subsistema seco, no dependiente , consume en forma regular y su conducta se asemeja a la del hmedo, antes de iniciar la abstencin y el tratamiento. Este tipo de recada, al complementarse con las recadas hmedas del subsistema hmedo, puede evolucionar y contextualizar el origen de un solo sistema hmedo, para toda la familia. Tambin existen otras diversas combinaciones de recadas de los subsistemas seco y hmedo, que se dan al mismo tiempo y con igual grado de protagonismo en ambos, en situaciones que participan adems sus supre-sistemas socioculturales y ecolgicos. Algunas combinaciones son: 1. Secas- secas de ambos subsistemas: son manifestaciones relacionales de ambos subsistemas en abstinencia. Se manifiestan como alteraciones comunicacionales y conductuales, atascamientos o entra mpamientos voluntarios, que pueden ser descritas como residuos del modo de vida anterior, o simplemente no desear ni estar motivados a cambiar el estatus quo familiar anterior al tratamiento.
por la abstinencia, por iniciar una nueva calidad de vida intrafamiliar, y advierten, fuera de toda duda, deseos de separarse y del quiebre familiar definitivo.
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Se caracterizan por la mantencin del estilo de vida anterior al tratamiento y a la abstinencia, a pesar de no consumir alcohol ni otras drogas. Pueden encontrarse en situaciones donde uno de los subsistemas estn entrampados en conflictos con el otro, con su contexto, o bien, cuando ambos subsistemas no desean abandonar el poder que han sustentado, ni dejar el estilo de vida antiguo, a pesar de estar incluidos en tratamiento y conservar la abstinencia. Representan la introduccin de un solo sistema seco intrafamiliar, entrampado y sin posibilidades de maduracin, crecimiento, diferenciacin e individualizacin. Estas recadas eran comunes en los tiempos que se utilizaba el tratamiento individual. 2. Secas del subsistema hmedo.hmedas del subsistema seco: este tipo de recada se encuentra cuando el subsistema hmedo no usa el alcohol y sin embargo intenta comportarse como lo haca en la fase anterior al tratamiento, a pesar que l est ahora en abstinencia. En cambio el seco usa el alcohol u otra droga, como pretexto, racionalizacin y respuesta a los intentos de iniciar una nueva forma de relacin que trata de imponer el hmedo en su vida intrafamiliar, amenazante para la estructura morfoesttica familiar y el estatus quo anterior, sostenido ahora por el consumo del seco. Estas recadas son comunes cuando el subsistema seco y luego el hmedo dejan de asistir a tratamiento. 3. Seca- Hmeda del subsistema seco y hmeda- hmeda del subsistema hmedo: ambos consumen alcohol. Se relacionan de la manera que ya conocan, que haban tenido por aos, acompaados de un estilo de vida impregnado de violencia y agresin, y del cual son expertos. En estas situaciones, ambos subsistemas compiten en conservar los ingredientes morfoestticos intrafamiliares. Desarrollan y demuestran mutuamente, el mismo tipo y modo de conducta que tenan antes d empezar el tratamiento. Pueden e inducir a un sistema hmedo nico de toda la familia. 4. Hmeda- hmeda del subsistema hmedo y seca- seca del subsistema seco: es la recada clsica y ms conocida dentro del tratamiento de la dependencia. El hmedo empez de nuevo a consumir y el seco es indiferente a esta situacin. Significa mantener las estructuras morfoestticas intrafamiliares, aceptacin, adaptacin, pasividad y responsabilidad de ambos subsistemas (y del sistema teraputico si estn todava en tratamiento). A diferencia de la seca-hmeda del subsistema seco, esta forma de recada no va acompaada de consumo por parte del seco. Todas las recadas hmedas se inician como secas. Todas las recadas secas son parte de la antigua disfuncin familiar, conservada y perpetuada aun cuando se desterr el alcohol u otra droga. Son por lo general, parte de errores o inexperiencias en la conduccin del sistema teraputico.
19

Filosofa a la base del Modelo de los Grupos Multifamiliares
1.
La dependencia al alcohol y otras drogas se origina del uso de la sustancia a lo largo del tiempo (segn los hallazgos de las Fases de la Tolerancia al alcohol).
2.
Es
imposible
que
los
factores
genticos,
anatmicos,
psicolgicos del consumo, consumo
individuales, las tradiciones socioculturales y las ideas normal y un estilo de vida asociado al alcohol. 3.
generacin en generacin, puedan generar alcoholismo sin un
El estilo de vida del uso del alcohol u otra droga, es una conducta de riesgo y, por razones no conocidas del todo, puede provocar aumento de la tolerancia y consecutivamente, originar dependencia.
4.
Hasta que no se conozcan en forma exacta los mecanismos biolgicos del desarrollo del aumento de la tolerancia al alcohol, no tiene sentido ensear a beber moderadamente; y por lo tanto, los programas de tratamiento basados en la reduccin de dao no tienen sentido.
Implementacin del Enfoque Multifamiliar del Beber Problema

Este Enfoque se basa en la composicin de grupos de auto-ayuda compuestos por los clientes bebedores problema (con o sin dependencia) y su grupo familiar (en un mximo de 12 familias por grupo), dirigidos por un facilitador o Trabajador Socio-Sanitario ; y adosados a los consultorios de Atencin Primaria (y derivadores de potenciales clientes). El Trabajador Socio-Sanitario e un voluntario no profesional (y no remunerado), s bebedor problema en abstinencia o algn miembro de la comunidad no bebedor; y que ha recibido capacitacin en la Escuela de Trabajadores Socio -Sanitarios (4 niveles de capacitacin). Dicha capacitacin entrega nociones bsicas en direccin de grupos y otros conceptos de psicologa de la familia y alteraciones psicosociales. El objetivo de estas sesiones de grupo (con una frecuencia de una sesin semanal, de duracin de 1 hora y media) son las siguientes: coordina[cin de] las medidas de prevencin Primaria, Secundaria y Terciaria a travs de un extenso espectro de medidas especficas, entre otras, descontaminacin de la ecologa de las ideas del consumo, sensibilizacin a los problemas del consumo, eliminacin de conductas de
20

riesgo, dilogo y comunicaciones mltiples, exteriorizacin, ventilacin y confrontacin de dificultades y problemas diarios, respeto, apoyo y solidaridad. (Troncoso, 2002, p. 121) Las medidas de prevencin primaria respecto a la ingesta de bebidas alcohlicas se alcanzan en la medida que se insta a los clientes a asistir con toda su familia nuclear, de modo que a las sesiones pueden asistir nios que escucharn las conversaciones sostenidas por los distintos adultos. Asimismo, otra medida de prevencin primaria es que se aboga a travs de la ventilacin de de las dificultades relacionales derivadas del uso del alcohol por el fomento de nuevas pautas de relacin familiar y de pareja, a la vez que la adaptacin de todo el grupo familiar (subsistema hmedo y seco) a la abstinencia. La prevencin secundaria tiene relacin con el fomento precoz de la abstinencia en los asistentes al grupo o club multifamiliar, especialmente en aquellos que no han presentado complicaciones biolgicas y psicosociales derivadas de la ingesta de alcohol. La prevencin terciaria se alcanza a travs de maniobras destinadas a impedir complicaciones mdicas, sociales y culturales, individuales, intrafamiliares y contextuales. En este sentido, una de las mximas preocupaciones del grupo es prevenir las recadas, ya sean secas o hmedas. Una de las medidas para las recadas (prevencin terciaria) son las visitas domiciliarias ya sea por todo el grupo o parte de sus miembros a las casas de los miembros del grupo que no estn asistiendo, que han abandonado el programa o se han cambiado de ciudad (para sugerir el ingreso a otro grupo o club cercano a su nuevo domicilio). Para fomentar la mantencin de la abstinencia de los dependientes, se espera que la participacin de las familias en el grupo o club multifamiliar sea de por vida. Todas aquellas situaciones que desbordan al manejo que puede realizar el trabajador socio -sanitario o el mismo grupo son derivadas a los profesionales capacitados para su manejo (por ejemplo, violencia intrafamiliar, abuso sexual, relacin de pareja disfuncional, comorbilidad, alcoholismo seco, recadas frecuentes). Como norma, en las conversaciones en la sesin de grupo se evita hablar de la dependencia, colocndose nfasis en la exteriorizacin de las dificultades personales que pueden mejorar o necesitan ser ventiladas, compartir experiencias de los distintos miembros respecto al abordaje de problemas, etc. Consecuentes con su filosofa, los grupos multifamiliares para el beber problema, tienen como meta la abstinencia de todos los miembros del grupo, el cambio de creencias familiares y culturales que implican incluir el alcohol en la vida de la familia, y la adquisicin de un nuevo estilo de vida personal y familiar en el cual est ausente el uso del alcohol.
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3. ENFOQUE ORIENTADO A LA SOLUCION PARA EL TRATAMIENTO DEL BEBER PROBLEMA
La aplicacin de la epistemologa, los principios y procedimientos tpicos del Enfoque Orientado a la Solucin en el campo del beber problema y otras adicciones, se aparta dramticamente de los modelos de tratamiento tradicionales. Berg y Miller (1996)13 explicitan los siguientes desacuerdos con los modelos tradicionales de tratamiento: (1) La visin del alcoholismo como una enfermedad unitaria, progresiva, irreversible y fatal, que da origen a una tratamiento similar para todos los enfermos (por ejemplo, Alcohlicos Annimos [AA]). (2) (3) (4) El xito del programa tradicional est dado por una meta nica para todos los clientes: la abstinencia y/o la sobriedad. De lo anterior se desprende que el tratamiento necesariamente debe ser largo, con aos de seguimiento y participacin en grupos de auto-ayuda. La etiqueta de codependientes a los otros significativos del dependiente; a los que se considera como encubridores y cmplices en la promocin y mantencin del problema; por lo cual se los excluye del tratamiento. Estos autores, asimismo, exponen los siguientes antecedentes que apoyan los programas de intervencin breves: (1) La deteccin precoz del beber problema ha implicado que aumente la demanda de tratamiento; y que, en opinin de los autores, esos casos requieren mtodos de tratamiento menos intensivos que los mtodos tradicionales. (2) El aumento de demanda de tratamiento ha elevado los costos globales de los mismos, por lo cual existe una presin econmica para el desarrollo de tratamientos ms breves que los tradicionales. (3) En la dcada de los 80, en Estados Unidos aument enormemente la demanda de hospitalizaciones para adolescentes y nios, debido principalmente a derivaciones por problemas relacionados con el alcohol y las drogas. El tratamiento tradicional para esos casos (del tipo de AA) ensea que los problemas con el alcohol son el producto de una enfermedad heredada sobre la cual
13
el
sujeto
no
tiene
control,
la
nica
alternativa
es
abstenerse
Berg, I. y Miller, S. (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de familia. Ed. Gedisa, Barcelona
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absolutamente del consumo y asistir a reuniones de grupos de apoyo y autoayuda durante el resto de la vida. Segn Berg y Miller, en el mejor de los casos esta teora favorece una falta de responsabilidad individual; y en el peor de los casos, se arriesga la formulacin de una profeca que por su propia naturaleza tiende a cumplirse. (4) Las investigaciones de resultados14 han demostrado que los tratamientos alternativos ms breves y ms eficientes son tan eficaces como los mtodos tradicionales, prolongados y orientados hacia la recuperacin. Tampoco se detectaron diferencias en los resultados de tratamientos tradicionales y costosos, residenciales o con internacin, y tratamiento ambulatorio. A su vez, se ha encontrado que los clientes que abusan del alcohol pueden experimentar un cambio positivo rpidamente con intervenciones mnimas o breves, cuando el tratamiento es dirigido a un objetivo, personalizado y centrado.15 Berg y Miller (1996) afirman respecto a su enfoque que desde luego, no creemos haber descubierto el nico camino correcto para tratar a los pacientes que tienen problemas derivados de su consumo problemtico del alcohol, o del consumo de otros. Si as fuera, estaramos repitiendo los errore s del pasado. Tampoco creemos que el modelo sea aplicable a todos los casos de consumo problemtico de alcohol. En realidad, no creemos que haya un solo modelo aplicable a todos los casos. En contraste con el modelo tradicional, no creemos en el alcoholismo en si; y por esta razn, tampoco creemos que sea ni lgico ni til aplicar una sola estrategia para todos los casos de consumo problemtico. Hemos llegado a pensar, en cambio, que hay muchos alcoholismos; quiz haya tantos alcoholismos como bebedores pro blemticos. Por eso creemos que la ndole multifactica y compleja del problema requiere un conjunto de estrategias igualmente variadas, que puedan aplicarse de un modo personalizado y eclctico. (p. 27-28)
Co-dependencia
Puesto que los principios y procedimientos bsicos del modelo orientado a las soluciones para el beber problema han sido resumidos en otro lugar16, a continuacin trataremos el modo en que los autores conciben el rol de los familiares no bebedores en el tratamiento. Los autores (Berg y Miller, 1996; Berg y Reuss, 199817) consideran que es muy importante y valioso incluir a los familiares no bebedores en el tratamiento; a los cuales no
14
Se han empleado tambin diversas mediciones en los estudios de resultados: por ejemplo, abstinencia, disminucin del nmero de das con problemas con la bebida, disminucin del nmero de recadas, disminucin de la utilizacin de medicamentos, disminucin d las consecuencias sociales de la bebida. e (Berg y Miller, 1996, p. 25) 15 (MPL) Sin embargo, si nuestro cliente ya ha desarrollado dependencia al alcohol, es muy probable que la meta del tratamiento sea la abstinencia, y no la reduccin del consumo. 16 Pacheco, M. (2003) Enfoque orientado a la solucin, factores comunes de eficacia teraputica, y sus aplicaciones al tratamiento de las adicciones, ErAdicciones, Conace, N 6, 31-47
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etiquetan como co -dependientes (es decir, pacientes que debido a su personalidad contribuyen a la mantencin del problema con el alcohol). Para esos autores, los denominados comportamientos co -dependientes de esos familiares son simplemente intentos de asegurar algn sentido de predictibilidad a los comportamientos impredecibles de los bebedores problema. Debido a que es muy frecuente que sean los familiares los que solicitan ayuda mdica y psicoteraputica, mientras que el bebedor problema no est preparado para iniciar el tratamiento por si mismo, los autores lo s incorporan al tratamiento, e incluso en un principio pueden trabajar con los familiares no bebedores y no con el familiar bebedor. Por lo tanto, al igual que con el bebedor problema, es importante averiguar cules son los objetivos teraputicos de esos familiares. Berg y Miller (1996) proponen las siguientes preguntas para los familiares no bebedores: Por ejemplo, para un cliente que quiere resolver el problema de la esposa: a) Por qu la manera de beber de su esposa es un problema para usted? b) Qu supone usted que su esposa dira que es un problema para ella? c) Qu tiene usted que ver de diferente en su vida para poder decir que el problema comienza a cambiar? d) Qu ha hecho usted con respecto al problema que tiene con la bebida de su esposa? e) De las cosas que usted hace, cul le parecer a su esposa la ms beneficiosa? Y la menos beneficiosa? f) Qu supone que su esposa dira que usted tiene que hacer para ayudarla ms? g) Intent usted algo que ya haya funcionado? h) Qu supone que su esposa dira que ella tiene que hacer de otro modo para dejar de beber? i) Qu supone que su esposa dira que cambiar en la vida de la familia cuando ella deje de beber? (pp. 107-108) Por ejemplo, en un segundo caso, en donde la esposa cree que hay que cambiar la manera de beber del esposo: a) b) c) d) En qu forma le afecta a usted el problema de su marido con la bebida? Qu cree que dira l acerca de cmo su bebida le afecta a l mismo? Y a su familia? Y a su vida? Qu supone usted que l dira que est dispuesto a hacer para resolver su problema con el alcohol? Quin supone que l dira que est ms interesado en que deje de beber: l o usted?
17
Berg, I. and Reuss, N. (1998) Solutions. Steps by Steps. A Substance Abuse Treatment Manual. New York:
24

e) f) g) h) i) j) k) l)
Qu supone que l dira que es lo ms til para l que usted puede hacer ahora? Qu cree usted que l dira que est dispuesto a hacer para dejar de beber ahora mismo? Qu supone que l dira que usted est dispuesta a hacer ahora si l no deja de beber? Hasta qu punto dira l que su amenaza de divorcio es seria? Qu le parece que l dira que tendra que suceder para que se convenza que usted tiene realmente intencin de divorciarse de l? Cuando usted lo convenza finalmente que tiene intencin su promesa de dejarlo, qu dira l que har? Qu har falta parta convencerlo que usted habla en serio? Qu supone que l opinar cuando usted aprenda finalmente a despreocuparse de su bebida? (pp. 108-109)
Pregunta tiles para facilitar nuevos comportamientos en un familiar no bebedor: a) b) c) d) e) f) g) h) i) Qu supone que dira su hijo que hay que hacer para que l deje de beber? Segn usted, hasta qu punto su hijo desea formar parte de la familia? Qu le parece que su hijo dira que hace falta para que l llegue a ser un buen estudiante (empleado, familiar, etc.)? Cul ser la primera seal que haber venido aqu es conveniente para usted? Qu supone que su hijo dira que usted har de otro modo como consecuencia de venir aqu? Qu supone que dira su hijo si le preguntarn cules son sus posibilidades de separarse de sus amigos? [que la madre supone que lo inducen a beber] Qu objeciones dira su hijo que usted tiene contra sus amigos? Qu cree que l dira que es lo peor que podra pasarle si no se aparta de esas amistades? Qu supone que l dira que es ms importante para l, los amigos o la bebida?
Recadas y enfoque orientado a la solucin

Consecuentes con los principios del enfoque orientado a la solucin, ante una recada los autores proponen colocar el foco en el hecho que aunque el cliente haya recado regres al tratamiento, y no centrarse en las causas que llevaron a la recada.
Norton
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Proponen el siguiente abordaje cuando el cliente ha reca do18 (preguntas que colocan nfasis en el xito despus de la recada): Qu lo hizo reconocer que era tiempo de detenerse? seales le indicaron que se detuviera cuando par? Cmo lo hizo para prestar atencin a esas seales? Qu est haciendo que lo hace ms sensible a esas claves en el futuro? hubo de diferente en esta recada respecto a la ltima vez que recay? exactamente hizo en forma diferente esta vez (por ejemplo, dejar de beber ms pronto; beber menos; beber en un lugar diferente, con personas diferentes, o un tipo de alcohol diferente; experimentar una secuencia diferente de eventos)? diran otros (esposa, amigos, hijos, empleador) que usted hizo diferente esta vez? hizo para impedir que esta recada se convirtiera en algo peor? sabe usted que debe continuar haciendo para asegura su xito? tiene que hacer mnimamente para mantenerse tras su meta?
Cmo manej finalmente (parar o disminuir) su ingesta de alcohol? diran otros (esposa, amigos, hijos, empleador) que usted se manej para (parar o disminuir) su ingesta de alcohol? Quin(es) estaba(n) con usted cuando decidi parar (o disminuir) su ingesta de alcohol? Cmo lo ayud estar con esa(s) persona(s)? no estaba(n) presente (s) cuando usted decidi parar (o disminuir) su ingesta de alcohol, que puede haber contribuido a su decisin? Cmo lo ayud la ausencia de esa o esas personas? Dnde estaba cuando se las arregl para tener algn control nuevamente? Cmo contribuy a su xito estar ah? acudi despus d e la recada y cmo lo ayud eso?
Debido a que todo cambio de comportamiento implica retrocesos naturales hacia el punto de inicio; Miller Y Berg (1995, pp. 149-150) proponen las siguientes preguntas para facilitar la formulacin de un plan que puede ayudar a prevenir las recadas:
18
Miller, S. & Berg, I. (1995) The Miracle Method. A Radically New Approach to Problem Drinking. New York:
26

Qu sabe que puede hacer para aumentar el riesgo de una recada? Qu ms? Qu puede hacer ahora para diminuir el riesgo de recaer? hace usualmente antes de una recada que puede ocasionar que sta ocurra? Qu puede hacer en lugar de eso? diran otros que hace usted inmediatamente antes de una recada que ocasiona que sta ocurra? Qu diran ellos que usted debiera hacer en lugar de ello? pensamientos, sentimientos y comportamientos ocurren inmediatamente antes de una recada que puede ocasionar que ste ocurra? Estaran los dems (por ejemplo, esposa, miembros de la familia, amigos, empleador) de acuerdo con eso? pensamientos, sentimientos y comportamientos diran los dems que ocurren inmediatamente antes de una recada que puede ocasionar que sta ocurra? Con qu pensamientos, sentimientos y comportamientos diran ellos que usted debiera reemplazarlos? Dnde es ms probable que est cuando experimente una recada (por ejemplo, en la casa, en el bar, durante un cierto evento)? Dnde puede ir de modo que disminuya el riesgo de una recada? diran otros (por ejemplo, esposa, miembros de la familia, amigos, empleador) que es muy probable que usted est cuando sea muy probable que experimente una recada? Dnde diran ellos que usted debiera ir? Con quin(es) es muy probable que usted est cuando experimente una recada (por ejemplo, ciertos amigos o conocidos, miembros de la familia)? A quines usted definitivamente debiera evitar? Con quines debiera estar en su lugar? diran los otros (por ejemplo, esposa, miembros de la familia, amigos, empleador) que es muy probable que experimente una recada? Qu hora del da? Qu da de la semana? Qu diran ellos que usted puede hacer en forma diferente en el futuro para disminuir ese riesgo?
Norton, pp. 134-135
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ALGUNAS ECUACIONES UTILES PARA EL TERAPEUTA 1 9
Ecuacin 1: M(ilagro) E(xcepciones) +Haga (ms de lo mismo) = SOLUCIN
Ecuacin 2: M(ilagro) E(xcepciones) +Haga (algo que hace que las excepciones al azar sean ms deliberadas) = SOLUCIN
Ecuacin 3: M(ilagro) E(xcepciones) +Acte como si (el milagro hubiera sucedido) = SOLUCIN
19
Miller, S. & Berg, I. (1995) Ob cit., p. 123
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FORMULARIO DE COMPETENCIAS DEL USUARIO DE SUSTANCIAS20

Nombre: . Fecha: . COMIENCE AQU si usted contina usando sustancias (alcohol y/o drogas), despus vaya a la pregunta 5. 1. Cundo es capaz de manejar su uso de sustancias, aunque sera fcil que las usara mucho o abusara de ellas?
2. Cundo lo logr? (Enumere tres cosas que hizo para lograrlo)
COMIENCE AQU si ha decidido dejar de usar sustancias, despus contine hasta la pregunta 5. 3. Cundo es capaz de de rechazar el uso de sustancias, aunque ellas estn a su alcance (sin mucho esfuerzo) para su uso?
4. Cmo lo logr? (Enumere tres cosas que hizo para lograrlo)
5. Cmo le ayudan esas actividades a no beber o disminuir su uso?
6. Quines se han dado cuenta que usted est intentando tener un progreso?
7. Qu diran ellas de lo que usted ha hecho, y que explica este progreso que usted ha tenido?
8. Suponga que decide hacer ms de lo que ya est haciendo; en tres meses, qu estar haciendo y que no estar haciendo?
9. Qu otras personas advertirn eso que explica la continuacin del progreso?
10. Qu har hoy que mantendr este progreso?
20
Este formulario y los que siguen, han sido tomados de Berg and Norman (1998), pp. 163-179
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FORMULARIO DE RECUPERACION DEL USUARIO DE SUSTANCIAS

Nombre: Fecha: .. Por favor responda cada pregunta con una X en la columna de la derecha que ms se ajusta a usted. Si la pregunta no es pertinente para usted, escriba N/C en la columna NUNCA. I. MANEJO/ELIMINACION DEL USO DE SUSTANCIAS (Si contina usando sustancias [drogas/alcohol], comience aqu 1. Capaz de colocar un lmite en mi uso y no exceder ese lmite 2. Capaz de reducir consistentemente mi uso de sustancias 3. Capaz de eliminar mi uso por perodos de tiempo especficos 4. Capaz de evitar situaciones donde podra abusar de sustancias (Si ha decidido dejar de usarlas, comience aqu) 5. Capaz de evitar situaciones donde podra estar tentado a usar sustancias nuevamente 6. He aceptado mi estilo de vida libre de sustancias 7. Capaz de disfrutar la vida sin sustancias 8. Capaz de reconocer mi e stilo de vida libre de sustancias 9. Socializacin cmoda donde las sustancias estn disponibles, sin usarlas y/o 10. Capaz de abandonar situaciones (para proteger mi recuperacin) donde estn usndose sustancias II. BIENESTAR EMOCIONAL, PSICOLOGICO Y FISICO 1. Capaz de practicar conductas de higiene 2. Capaz de relajarse sin usar sustancias 3. Capaz de asistir al mdico por problemas de salud
(Contina)
NUNCA
SIEMPRE
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FORMULARIO DE RECUPERACION DEL USUARIO DE SUSTANCIAS (Continuacin)
NUNCA 4. Capaz de ver los problemas del pasado desde una perspectiva positiva 5. Capaz de expresar mis sentimientos en forma apropiada 6. Capaz de admitir mis errores y los de otros 7. Practico ejercicios en forma regular 8. Capaz de afrontar el estrs (sin uso de sustancias) 9. Capaz de experimentar una auto-imagen positiva III. BIENESTAR SOCIAL Y FAMILIAR 1. Capaz de mantener inters en el bienestar de otros 2. Capaz de mantener inters en los miembros de la familia 3. Capaz de comprometerse en actividades sociales/familiares sin el uso de sustancias 4. Capaz de ayudar en las tareas hogareas 5. Capaz de participar en el cuidado de los nios 6. Capaz se comunicarse con sus seres queridos 7. Capaz de resolver problemas con las personas 8. Capaz de buscar apoyo en la familia/amigos IV. BIENESTAR LABORAL Y FINANCIERO 1. Capaz de ir al trabajo 2. Capaz de mejorar el desempeo laboral 3. Capaz de mantener un presupuesto equilibrado 4. Capaz de administrar el tiempo para el logro de tareas 5. Capaz de usar los talentos y habilidades en beneficio propio V. BIENESTAR ESPIRITUAL 1. Capaz de tener un inters en mi propio futuro 2. Capaz de experimentar un sentimiento de paz 3. Capaz de mantener una actitud positiva hacia la vida 4. Capaz de experimentar y expresar gratitud
SIEMPRE
(Contina)
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FORMULARIO DE RECUPERACION DEL USUARIO DE SUSTANCIAS (Continuacin)
METAS
Cuatro de algunas de las reas mencionadas anteriormente, donde un poco de mejora har una gran diferencia. 1. 2. 3. 4. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Cunta mejora en esas reas har una diferencia en su uso de sustancias (drogas y alcohol)?
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ESCALA DE PREDICCION DE XITO

Por favor, indique su impresin clnica en cada uno de los siguientes ocho dominios 1. Qu quiere lograr su cliente en la terapia? 3 dejar de beber/drogarse 2 reducir la bebida/drogas 1 reducir el dao del uso actual de drogas/alcohol 1 otra 2. Su cliente tiene una meta que se pueda trabajar en terapia? 3 s 2 s, con modificaciones 1 no 3. Cul es la relacin cliente-terapeuta? 3 tipo comprador 2 tipo demandante 1 tipo visitante 4. El cliente tiene recursos que puedan ser usados para alcanzar la meta de tratamiento? 4 muchos 3 algunos 2 pocos 1 ninguno 5. Est dispuesto el cliente a hacer los cambios necesarios para alcanzar la meta de la terapia? 4 preparado ahora 3 algo preparado 2 estar preparado pronto 1 no est preparado ahora 0 nunca estar preparado 6. Hay intentos de solucin previos (incluidos tratamientos previos) que su cliente piensa que son aplicables a la meta de la terapia actual? 3 aplicables 2 algo aplicables 0 no aplicables
(Contina)
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7.
Su cliente experiment xito como resultado de esos intentos de solucin previos? 3 exitoso 2 algo aplicable 1 no exitoso
8.
Hay presentes dificultades de co-morbilidad? 4 ninguna 3 algunas 2 moderadas 1 severas ________ Puntuacin Total
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ANOTACIONES DE UNA SESION ORIENTADA A LA SOLUCION

Nombre del cliente:_________________________________________________________________ PROBLEMA (descripcin del problema en las propias palabras del cliente) Para las anotaciones de una primera sesin, describa en las propias palabras del cliente el problema que lo trae a terapia. Tambin incluya la auto-evaluacin del cliente acerca de la severidad del problema cuando llega a terapia, usando una escala del problema. En la segunda sesin y las posteriores, indique simplemente lo mismo cuando est trabajando con el mismo problema; si el cliente decide trabajar un problema adicional, describa ese problema en las propias palabras del cliente.
EXCEPCIONES/PROGRESO (cambios antes de las sesiones, excepciones, comportamientos del da del milagro, soluciones, indicaciones de lo que est mejor) Registre una descripcin detallada de las excepciones e indique el progreso, anotando la auto -evaluacin del cliente en escalas de progresos.
MENSAJE (elogios y pensamientos acerca de soluciones) Registre los elogios, la informacin educacional que usted puede haber suministrado, y las soluciones que el cliente ha desarrollado o que usted ha sugerido.
TAREA PARA LA CASA (tareas que sean originales para el cliente, i que impliquen hacer ms de lo mismo que ya ha estado funcionando) En las anotaciones de la primera sesin, describa la tarea. En la segunda sesin y las posteriores, use esta seccin para indicar si la tarea es una continuacin de la anterior o una nueva tarea.
Fecha ________________ Diagnstico ________________ Terapeuta ___________________________
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EJEMPLO DE TAREA PARA LA SEMANA
Nombre:______________________________________________________________________ Considere esta situacin. Un amigo entra a un bar despus del trabajo y ordena una cerveza. La bebe lentamente y cuando est llegando al fondo del vaso, el barman se da cuenta y le pregunta, Quiere que se la llene nuevamente? El amigo lo mira y dice, No, gracias, estoy manejando. Su pregunta para esta semana es: Cmo HACE L ESTO?
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Nombre:________________________________________________________________________ Qu estar haciendo en forma diferente su (esposa, padre, hijo, amigo, pareja) cuando se d cuenta que ya no necesita preocuparse porque usted est metindose en problemas?
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Nombre:_________________________________________________________________________ Cmo sabe que su ingesta de alcohol es moderada cuando usted es un bebedor moderado? O Ocho reglas que sugerira a la gente que siguiera para ser bebedores moderados.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
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CUESTIONARIO PARA UNA PAREJA EN RECUPERACION

Nombre:__________________________________________________ Fecha:____________________ Por favor responda cada pregunta con una X en la columna de la derecha que ms se ajusta a usted. Si la pregunta no es pertinente para usted, escriba N/C en la columna SOLO UN POCO. SOLO UN POCO 1. MANEJO DE LA CASA Compartimos las labores del hogar Mostramos espritu de cooperacin Resolvemos problemas sin pelear Estamos de acuerdo en la forma que gastamos el dinero Tenemos un sistema para tomar decisiones respecto al dinero Estamos de acuerdo en lo que es financieramente importante para nosotros 3. HIJOS/PARIENTES Estamos de acuerdo en los valores que enseamos a nuestro(s) hijo(s) Compartimos la responsabilidad en el cuidado de los nios Asistimos a las actividades de los nios (escuela, deportes, etc.) Los parientes creen que somos una buena pareja Somos una pareja sexual cooperadora Compartimos/expresamos Dejamos el pasado en el pasado Somos ms que pareja; somos amigos Estamos en desacuerdo con respeto Planeamos las vacaciones, las salidas, divertirnos juntos Tomamos tiempo para realizar actividades juntos (caminatas, ir al cine, cenar, etc.) Practicamos rituales y tradiciones Somos capaces de rernos (de si mismo y el otro)
(Contina)
MAS DE LA MITAD
MUCHO
2. MANEJO DE LAS FINANZAS
4. AREA EMOCIONAL/RELACION DE PAREJA
5. RECREACION/DIVERSIONES
39

(Continuacin)
SOLO UN POCO 6. ESPIRITUAL Creemos en la bondad y la buena voluntad del otro Queremos que este mundo sea un lugar mejor Compartimos una mirada positiva, confiada, hacia el futuro Creemos que somos mejores juntos que separados
MAS DE LA MITAD
MUCHO
En base a la lista de ms arriba, indique tres reas donde un poco de mejora hara una diferencia: 1. 2. 3. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
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4. ACERCA DE ALCOHOLICOS ANONIMOS (A.A.)

(Fuente, www.aadfw.com)
EL NACIMIENTO DE A.A. Y SU DESARROLLO EN LOS EE.UU.

A.A. tuvo su comienzo en 1935, en Akron, Ohio, como resultado del encuentro de Bill W. (1895-1971), un agente de Bolsa de Nueva York, y el Dr. Bob S. (1879-1950), un cirujano de Akron. Ambos haban sido alcohlicos desahuciados. Antes de conocerse, Bill y el Dr. Bob haban tenido contacto con el Grupo Oxford, una sociedad compuesta en su mayor parte de gente no-alcohlica, que recalcaba la aplicacin de valores espirituales universales a la vida diaria. En aquella poca, los Grupos Oxford de Amrica estaban dirigidos por el renombrado clrigo episcopaliano el Dr. Samuel Shoemaker. Bajo esta influencia espiritual, y con la ayuda de su viejo amigo, Ebby T., Bill haba logrado su sobriedad y haba mantenido su recuperacin trabajando con otros alcohlicos, a pesar del hecho de que ninguno de sus candidatos se haba recuperado. Mientras tanto, el ser miembro del Grupo Oxford de Akron no le haba dado al Dr. Bob la suficiente ayuda como para lograr su sobriedad. Cuando por fin el Dr. Bob y Bill se conocieron, el encuentro produjo en el Dr. Bob un efecto inmediato. Esa vez, se encontraba cara a cara con un compaero alcohlico que haba logrado dejar de beber. Bill recalcaba que el alcoholismo era una enfermedad de la mente, de las emociones y del cuerpo. Este importantsimo hecho se lo haba comunicado el Dr. William D. Silkworth, del Hospital Towns de Nueva York, institucin en la que Bill haba ingresado varias veces como paciente. Aunque era mdico, el Dr. Bob no saba que el alcoholismo era una enfermedad. Las ideas contundentes de Bill acabaron convenciendo a Bob y pronto logr su sobriedad y nunca volvi a beber. Ambos se pusieron a trabajar inmediatamente con los alcohlicos confinados en el Hospital Municipal de Akron. Como consecuencia de sus esfuerzos, un paciente pronto logr su sobriedad. Aunque no se haba inventado todava el nombre Alcohlicos Annimos, estos tres hombres constituyeron el ncleo del primer grupo de A.A. En el otoo de 1935, el segundo grupo fue tomando forma gradualmente en Nueva York. El tercer grupo se inici en Cleveland en 1939. Se haba tardado ms de cuatro aos en producir 100 alcohlicos sobrios en los tres grupos fundadores. A principios de 1939, la Comunidad public su libro de texto bsico, Alcohlicos Annimos. En este libro, escrito por Bill, se exponan la filosofa y los mtodos de A.A., la esencia de los cuales se encontraba en los ahora bien conocidos Doce Pasos de recuperacin. El libro tambin llevaba los historiales de 30 miembros recuperados. De este punto en adelante, A.A. se fue desarrollando rpidamente.
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Tambin en 1939, el Cleveland Plain Dealer public una serie de artculos acerca de A.A., suplementada por algunos editoriales muy favorecedores. El grupo de Cleveland, compuesto solamente de unos 20 miembros, se vio inundado con incontables splicas de ayuda. A los alcohlicos que llevaban solamente unas cuantas semanas sobrios se les encarg de trabajar con los nuevos casos. Con esto se dio al movimiento una nueva orientacin, y los resultados fueron fantsticos. Pasados unos pocos meses, el nmero de miembros de Cleveland haba ascendido a 500. Por primera vez, haba evidencia de que la sobriedad podra producirse en masa. Entretanto, el Dr. Bob y Bill haban establecido en Nueva York en 1939 una junta de custodios para ocuparse de la administracin general de la Comunidad recin nacida. Algunos amigos de John D. Rockefeller, Jr. servan como miembros de este consejo, junto con algunos miembros de A.A. Se dio a la junta el nombre de la Fundacin Alcohlica. Sin embargo, todos los intentos de recoger grandes cantidades de dinero fracasaron, porque el Sr. Rockefeller haba llegado a la conclusin prudente de que grandes sumas de dinero podran estropear la naciente sociedad. No obstante, la fundacin logr abrir una pequea oficina en Nueva York para responder a las solicitudes de ayuda e informacin y para distribuir el libro de A.A.una empresa, dicho sea de paso, que haba sido financiada principalmente por los miembros de A.A. El libro y la nueva oficina pronto resultaron ser de gran utilidad. En el otoo de 1939, la revista Liberty public un artculo acerca de A.A. y, como reaccin, llegaron a la oficina unas 800 urgentes solicitudes de ayuda. En 1940, el Sr. Rockefeller celebr una cena para dar publicidad a A.A., a la c ual invit a muchos de sus eminentes amigos neoyorquinos. Este acontecimiento suscit otra oleada de splicas. A cada solicitud, se le responda con una carta personal y un pequeo folleto. Adems, se haca mencin del libro Alcohlicos Annimos, y pronto se empezaron a distribuir numerosos ejemplares del libro. Con la ayuda de cartas enviadas de Nueva York y de miembros de A.A. viajeros provenientes de centros ya establecidos, nacieron muchos grupos. A finales del ao, haba 2,000 miembros de A.A. Entonces, en marzo de 1941, apareci en el Saturday Evening Post un excelente artculo acerca de A.A., y la reaccin fue tremenda. Para finales de ese ao, el nmero de miembros haba ascendido a 6,000 y el nmero de grupos se haba multiplicado proporcionalmente . La Comunidad fue extendindose a pasos gigantescos por todas partes de los Estados Unidos y Canad. Durante esa frentica dcada, el Dr. Bob dedicaba sus esfuerzos al asunto de la hospitalizacin de los alcohlicos y a la tarea de inculcarles los principios de A.A. Los alcohlicos llegaban en tropel a Akron para obtener cuidados mdicos en el hospital Santo Toms, una institucin administrada por la iglesia catlica. El Dr. Bob se integr en el cuerpo mdico de este hospital, y l y la extraordinaria Hna. M. Ignacia, tambin del personal del hospital, facilitaban atencin mdica e inculcaban el programa de A.A. a unos 5,000 alcohlicos enfermos. Despus de la muerte del Dr. Bob en 1950, la Hna. Ignacia sigui trabajando en el Hospital de la Caridad de Cleveland, donde contaba con la ayuda de los grupos locales y donde otros 10,000
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alcohlicos enfermos encontraron A.A. por primera vez. Este trabajo era un preclaro ejemplo de disposiciones hospitalarias que permitan que A.A. cooperara venturosamente con la medicina y la religin. En ese mismo ao de 1950, A.A. celebr en Cleveland su primera Convencin Internacional. En esa convencin el Dr. Bob hizo su ltimo acto de presencia ante la Comunidad y, en su charla de despedida, se enfoc en la necesidad de mantener simple el programa de Alcohlicos Annimos. Junto con los asistentes, l vio a los delegados adoptar con entusiasmo las Doce Tradiciones de A.A. para el uso permanente de la Comunidad en todas partes del mundo. (Muri el 16 de noviembre de 1950.) Al ao siguiente ocurri otro acontecimiento muy significativo. Las actividades de la oficina de Nueva York haban sido grandemente ampliadas y en esas fechas incluan las relaciones pblicas, consejo a los nuevos grupos, servicios a los hospitales, a las prisiones, a los Solitarios e Internacionalistas, y cooperacin con otras agencias en el campo del alcoholismo. La sede tambin public libros y folletos uniformes de A.A. y supervisaba la traduccin de esta literatura a otros idiomas. Nuestra revista internacional, el A.A. Grapevine, ya tena una elevada circulacin. Estas actividades y otras ms haban llegado a ser indispensables para A.A. en su totalidad. No obstante, estos servicios vitales estaban todava en manos de una aislada junta de custodios, cuyo nico vnculo con la Comunidad haba sido Bill y el Dr. Bob. Como los cofundadores haban previsto aos atrs, lleg a ser imperativo vincular a los custodios de los servicios mundiales de A.A. (ahora la Junta de Servicios Generales de Alcohlicos Annimos) con la Comunidad a la cual servan. Por lo tanto se convoc una reunin de delegados de todos los estados y provincias de los EE.UU. y Canad. As constituido, este organismo de servicio mundial se reuni por primera vez en 1951. A pesar de cierta aprensin suscitada por la propuesta, la asamblea tuvo un gran xito. Por primera vez, los custodios, anteriormente aislados, eran directamente responsables ante A.A. en su totalidad. Se haba creado la Conferencia de Servicios Generales de A.A. y, por este medio, se haba asegurado el funcionamiento global de A.A. para el futuro. La segunda Convencin Internacional tuvo lugar en St. Louis en 1955 con motivo de la conmemoracin del 20 aniversario de la Comunidad. Para aquel entonces, la Conferencia de Servicios Generales ya haba demostrado su indudable valor. En esa ocasin, en nombre de todos los pioneros de A.A., Bill transfiri a la Conferencia y a sus custodios la futura vigilancia y proteccin de A.A. En ese momento, la Comunidad tom posesin de lo suyo; A.A. lleg a su mayora de edad.
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COMO FUNCIONA ALCOHLICOS ANNIMOS

Alcohlicos Annimos se basa para la rehabilitacin de los enfermos de alcoholismo en los "Doce Pasos pues son el corazn del programa de recuperacin de A.A., y muchos de los miembros se refieren a ellos como: "los pasos que dimos y que nos condujeron a una nueva vida". Estos doce pasos no se basan en la teora, los primeros miembros analizaron juntos lo que haban hecho para lograr y mantener la sobriedad. Los pasos son el resume n de su experiencia y una gua hacia la recuperacin espiritual que ahora da resultados a ms de dos millones de alcohlicos. Cuando un alcohlico aplica los "Doce Pasos" del programa de recuperacin a su vida personal, su desintegracin se detiene y su unificacin empieza. El poder que ahora lo mantiene integrado en su unidad, sobrepasa aquellas fuerzas que lo haban desgarrado y, para mantener cada uno de estos valores; no solo con uno mismo sino con nuestros compaeros, estn las "Doce Tradiciones que son la columna vertebral del programa de rehabilitacin. A continuacin sintetizamos en cinco puntos bsicos nuestro programa de rehabilitacin: 1. Admisin del alcoholismo En trminos generales, al ser humano no le gusta perder o aceptar que est equivocado. En el caso del alcohlico, por lo regular, siempre trata de justificar su forma anormal de ver y argumenta que no tiene problemas al respecto. Sin embargo, puede darse cuenta de su situacin real si analiza cuidadosamente y con honestidad su manera excesiva de beber y los daos que esto le ocasion tanto a l como a los dems. En virtud de que la ciencia mdica dictamin que el alcoholismo es una enfermedad, la persona deber tomar en cuenta que nadie puede rehabilitar, o tratarse, si no se acepta la enfermedad. Entonces la persona, que con sinceridad quiere dejar de beber, debe aceptar su incapacidad por controlar la bebida; de lo contrario le podr causar la locura o la muerte prematura. 2. Anlisis de la personalidad y catarsis A travs de un anlisis de la personalidad, o un examen de conciencia, el enfermo podr descubrir las causas que lo llevaron a beber en forma destructiva; un sntoma de problemas ms profundos como son: carencia de control de las emociones, falta de aceptacin de la realidad. Esto es, un individuo inadaptado, desorientado, que casi siempre estuvo en desacuerdo con todo y con todos, lo llev a crearse hondos resentimientos, que siempre tuvo infinidad de pretextos para beber; ahora se da cuenta de las fallas en su personalidad: pudo ser demasiado orgulloso, envidioso, vanidoso, iracundo, etc., se conocer, se aceptar a si mismo y sabr cuales son sus alcances, cules sus limitaciones, disponindose a cambiar de juicios y actitudes. Despus de lo anterior, deber darse la oportunidad de hacer una catarsis o
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saneamiento mental, expulsando todo aquello que mantuvo en secreto y que le ocasionaba intranquilidad, es conveniente que esto lo lleve a cabo o con un psiquiatra, un consejero espiritual o un miembro experimentado de A.A. que h aya practicado este concepto. 3. Reajuste de las relaciones interpersonales El enfermo, dada su incontrolable forma de beber y conducta equivocada, deterior sus relaciones personales y, para reintegrarse a la sociedad, deber hacer un reajuste de sus relaciones. Para lograr lo anterior tendr que descubrir los daos que ocasion a los dems, fsica y moralmente. Despus, en la medida que le sea posible, habr de reparar esos daos; as lograr la tranquilidad que necesita para poder mantenerse sin beber. 4. Dependencia de un Poder Superior Para obtener un cambio de juicios y actitudes positivas, aspirando a una nueva vida, el enfermo necesita depender de un Poder Superior o de algo ms fuerte que l; debido a que el enfermo siempre trat de hacerlo todo por sus propios impulsos, lo que origin que constantemente fracasara, se frustrara y luego se resintiera con los dems. Necesita reducir su ego para aceptar la ayuda de algo o de alguien. No es conveniente depender de las personas o cosas, pues en algn momento nos pueden fallar. Inicialmente se puede depender del Grupo de A.A. y despus si as lo prefiere, puede depender de un Dios, tal como l lo entienda, ya que en Alcohlicos Annimos se respeta la libertad de creencias. 5. Trabajando con otros Al dejar de beber, el alcohlico necesitar de algo en que canalizar la energa que lleva dentro de s, necesita dedicar el tiempo que ocupaba en emborracharse en algo que le ayude en su recuperacin, esto lo encuentra a travs de ayudar a otros alcohlicos de la misma manera que lo hicieron con l. El objetivo es reforzar su sobriedad, manifestar su gratitud hacia A.A. La prctica de estos conceptos es sugerida, de modo que no son obligatorios para nadie, ni representan un requisito para integrarse a A.A.
LOS DOCE PASOS

1. Admitimos que ramos impotentes ante el alcohol, que nuestras vidas se haban vuelto ingobernables. 2. Llegamos al convencimiento de que un Poder Superior podr devolvernos el sano juicio.
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3. Decidimos poner nuestras voluntades y nuestras vidas al cuidado de Dios, como nosotros lo concebimos. 4. Sin miedo, hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos. 5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos y ante otro ser humano, la naturaleza exacta de nuestros defectos. 6. Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos liberase de todos estos defectos de carcter. 7. Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros defectos. 8. Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes habamos ofendido y estuvimos dispuestos a reparar el dao que les causamos. 9. Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el dao causado, excepto cuando el hacerlo implicaba perjuicio para ellos o para otros. 10. Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nos
equivocbamos lo admitamos inmediatamente. 11. Buscamos, a travs de la oracin y la meditacin, mejorar nuestro contacto consciente con Dios, como nosotros lo concebimos, pidindole solamente que nos dejase conocer su voluntad para con nosotros y nos diese la fortaleza para cumplirla. 12. Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado de estos pasos, tratamos de llevar este mensaje a los alcohlicos y practicar estos principios en todos nuestros asuntos.
LAS DOCE TRADICIONES

1. Nuestro bienestar comn debe tener la preferencia, la recuperacin personal depende de la unidad de A.A.
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2. Para el propsito de nuestro Grupo slo existe una autoridad fundamental: un Dios amoroso que puede manifestarse en la conciencia de nuestro grupo. Nuestros lderes no s on ms que servidores de confianza, no gobiernan. 3. El nico requisito para ser miembro de A.A. es querer dejar de beber. 4. Cada grupo debe ser autnomo, excepto en asuntos que afecten a otros grupos o a Alcohlicos Annimos, considerado como un todo. 5. Cada Grupo tiene un solo objetivo primordial: Llevar el mensaje al alcohlico que an est sufriendo la enfermedad del alcoholismo. 6. Un Grupo de A.A. nunca debe respaldar, financiar o prestar su nombre a ninguna entidad allegada o empresa ajena, para evitar que los problemas de dinero, propiedad y prestigio nos desven de nuestro objetivo primordial. 7. Todo Grupo de A.A. debe mantenerse completamente a s mismo, negndose a recibir contribuciones de afuera. 8. A.A. nunca tendr carcter profesional, pero nuestros centros de servicio pueden emplear trabajadores especiales. 9. A.A. como tal nunca debe ser organizada, pero podemos crear juntas o comits de servicio que sean directamente responsables ante aquellos a quienes sirven. 10. A.A. no tiene opinin acerca de asuntos ajenos a sus actividades; por consiguiente, su nombre nunca debe mezclarse en polmicas pblicas. 11. Nuestra poltica de relaciones pblicas se basa ms bien en la atraccin que en la promocin, necesitamos mantener siempre nuestro anonimato personal ante la prensa, la radio y el cine. 12. El anonimato es la base espiritual de todas nuestras tradiciones, recordndonos siempre anteponer los principios a las personalidades.
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ENFOQUES PARA EL TRATAMIENTO DEL BEBER PROBLEMA

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Conceptos actuales en alcoholismo: Ministerio de Salud de Chile p. 4 p. 10 p. 22

Acerca de Alcohlicos Annimos (A.A.)

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1. CONCEPTOS ACTUALES EN ALCOHOLISMO MINISTERIO DE SALUD DE CHILE1

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Escala Breve de Beber Anormal (EBBA)

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Arbol de Decisiones de Diagnstico e Intervencin

2 o + (+) BEBEDOR PROBLEMA?

SIN DEPENDENCIA EXAMEN FISICO/MENTAL Y/O LABORATORIO

DEPENDENCIA CON COMPLICACIONES

ABSTINENCIA Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

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CRITERIO DEPENDENCIA DAO

PLAN DE MODERACION (Factible en menores de 40 aos) Leve o incipiente

Sin complicaciones (o ya superadas) Con complicaciones en una o ms de

Uno o ms factores protectores ausentes

FACTORES PARA CAMBIO DE META

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3. ENFOQUE ORIENTADO A LA SOLUCION PARA EL TRATAMIENTO DEL BEBER PROBLEMA

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Recadas y enfoque orientado a la solucin

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Norton, pp. 134-135

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