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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 39519214

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18/01/2024 10:31:19 a.m 890900841 - CIS SURA CENTRO - 051290556809 - MEDELLIN
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Fecha IPS Atiende
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CC - 1086658471 LAURA DANIELA MURCIA GAVILAN IPS Cotizante 890900841 - CIS SURA CENTRO - 051290556809
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Afiliado

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Diagnóstico principal LTX Conjuntivitis Y Fotofobia Diagnóstico
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relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL

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JUEVES 18 DE 3 - DIAS SABADO 20 DE
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Fecha Inicio Duración Fecha Fin

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ENERO DE 2024 ENERO DE 2024
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 8614609 JOAQUIN OSWALDO DAVID GUERRA
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Responsable
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8614609 - MEDICO OFTÀLMOLOGO

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Registro Médico
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.

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Independiente:
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