INSTITUTO EDUCATIVO STEPHEN HAWKING

LICENCIATURA EN NUTRICION
NUTRICION AB19

TEMA: NUTR ICION EN PACIENTES CON PARKINZON

COMPUTACION APLICADA A LA NUTRICION

L.N GABRIELA GERALDY OSORIO CASTAÑON
XOCHITL ITZEL CASARRUBIAS ALEJO
INTRODUCCION
En 1817, James Parkinson describió esta entidad, hoy en día considerada la segunda enfermedad neurodegenerativa más
prevalente, después de la enfermedad de Alzheimer. La edad es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la
enfermedad de Parkinson (EP), que representa el parkinsonismo idiopático más frecuente, por lo que, teniendo en cuenta
el envejecimiento progresivo de la población, su prevalencia continuará aumentando en los próximos años (1, 2, 3, 4). La
EP aumenta la mortalidad de dos a cinco veces y conlleva un deterioro de la calidad de vida de los pacientes que la
padecen, además de suponer un importante coste socioeconómico.

Se produce como consecuencia de la pérdida de neuronas dopaminérgicas de la pars compacta de la sustancia negra (SN),
lo que conlleva a un déficit de dopamina (DA) y la consiguiente aparición de los signos cardinales de la enfermedad; es
decir, el temblor de reposo, la bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural. El diagnóstico es eminentemente clínico y el
principal tratamiento son los fármacos dopaminérgicos, la rehabilitación y el tratamiento quirúrgico.

JUSTIFICACION
La enfermedad de Parkinson es una abiotrofia, es decir, una enfermedad neurológica degenerativa y progresiva debida a
la pérdida de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra del mesencéfalo, cuya etiología es desconocida
(idiopática). Las manifestaciones características de esta enfermedad consisten en la tríada motora de temblor en reposo,
rigidez y enlentecimiento de los movimientos (bradiquinesia) o incapacidad de iniciar los mismos (acinesia), además de las
alteraciones en la postura y la marcha, que se presentan frecuentemente en etapas tardías, importante. aunque algunos
pacientes pueden debutar con problemas en el caminar.

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El diagnóstico de la enfermedad se hace con la presencia de dos de estos síntomas y la respuesta a la administración de
L-dopa o a alguno de los agonistas dopaminérgicos. Aunque todavía no se ha descubierto un tratamiento curativo, existen
terapias que mejoran la sintomatología motora más importante.

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CONTENIDO

PREVALENC

ABREVIATURAS, ACRONIMOS Y SI

LINEAMIENTOS DE PRIMERA CONSULTA DE NUTRIC .

I.MODELO Y PROCESO DE ATENCIO

II. LINEAMIENTO PARKINSON Y ATENCION

III.

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DEFINICION
La enfermedad de Parkinson (EP) es un desorden neuro-degenerativo frecuente y complejo caracterizado por la presencia
de síntomas motores y no motores, relacionados con el daño de múltiples estructuras del sistema nervioso central y
periférico. La EP idiopática es una condición neurodegenerativa, caracterizada clínicamente por la presencia de un fenotipo
motor “típico” (parkinsonismo), con respuesta sostenida y consistente a la levodopa, además de síntomas no motores que
muchas veces están presentes años o décadas antes que el fenotipo motor. El inicio de los síntomas motores es usualmente
asimétrico y dicha asimetría se mantiene a lo largo de la evolución de la enfermedad. Los síntomas no motores incluyen
trastornos del sueño (fragmentación, somnolencia diurna y trastorno del comportamiento del sueño de movimientos
oculares rápidos o TC-MOR), síntomas cognitivos (disfunción ejecutiva, déficit en evocación, demencia y alucinaciones),
trastornos del ánimo, disfunción autonómica (hipotensión ortostática, disfunción urogenital, estreñimiento e hiperhidrosis),
así como trastornos sensoperceptivos (el más prominente es la hiposmia) y dolor.

FISIOPATLOGIA
El origen del proceso de degeneración que sufren las neuronas dopaminérgicas podría estar en la disfunción mitocondrial,
agregación de α-sinucleina, alteración de la autofagia, estrés del retículo endoplasmático (RE) o la desregulación del
homeostasis intracelular de calcio. La disfunción mitocondrial se ha evidenciado en la disminución de la actividad del
complejo I de la cadena transportadora de electrones, un mecanismo similar al mediado por el MPTP que es una toxina
ambiental que causa parkinsonismo38 y muerte de neuronas dopaminérgicas de la SN pars compacta en las mutaciones
de genes asociados a EP como la parkina40 y PINK141 generan propensión al daño por estrés oxidativo y deterioran la
homeostasis mitocondrial. La α-sinucleina está involucrada en el tráfico, exocitosis de las vesículas sinápticas y liberación

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de neurotransmisores y las mutaciones en el gen SNCA que codifica la proteína α-sinucleina producen un mal plegamiento
y agregación de esta proteína con la consecuente formación de fibrillas similares a amiloides, conocidos como cuerpos de
Lewy, que se acumulan y podrían tener un efecto neurotóxico. Las alteraciones en la autofagia también justificarían las
inclusiones intracelulares de proteínas como la α-sinucleina48,49; además, la sobreexpresión de la α-sinucleina inhibe el
mecanismo de autofagia al inhibir la Rab1a, proteína esencial para la formación del autofagosoma50 y hace que se bloquee
su propia degradación.

Las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra (SN) pars compacta hacen parte de la vía nigraestriatal que se proyecta
hacia los ganglios basales, en donde regulan la actividad de neuronas estriatales cuyas eferencias modulan la actividad del
tálamo de forma directa o indirecta. La vía indirecta normalmente es inhibida por la liberación de dopamina en los receptores
D2 de las neuronas estriatales (núcleo caudado y putamen), esta inhibición se pierde en la EP por la deficiencia de
dopamina, haciendo que se desinhiban las neuronas estriatales, las cuales a su vez inhiben el globo pálido externo (GPe)
que normalmente inhibe el núcleo subtalámico (NST), dando como resultado la desinhibición de este último. EL NST envía
proyecciones glutamatérgicas hacia la SN pars reticulata y al globo pálido interno (GPi), desde donde se inhibe los núcleos
talámicos que se proyectan hacia la corteza cerebral, lo que en últimas resulta en una disminución de la actividad locomotora
y la consiguiente bradicinesia . Por otra parte, la vía directa normalmente es excitada por la liberación de dopamina sobre
los receptores D1 de las neuronas estriatales, esta excitación se pierde en la EP dando lugar a la inhibición de las neuronas
estriatales, las cuales a su vez inhiben el GPi y la SN pars reticulata que normalmente inhiben la actividad del tálamo, por
lo que éste último queda libre para enviar impulsos excitatorios a la corteza motora y generando así la actividad motora en
forma de temblor.

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ETILOGIA
Aunque se sabe que la alteración patológica que subyace a la enfermedad de Parkinson es la pérdida de las neuronas
dopaminérgicas en el área ventral de la pars compacta de la sustancia nigra, aún no se conoce la causa de la enfermedad
de Parkinson; en la mayoría de los casos se debe a la interacción de factores ambientales y genéticos.

Los mecanismos propuestos como causa de este padecimiento incluyen:

o El estrés oxidativo, producto del efecto de las “especies reactivas de oxígeno” (radicales libres y peróxidos)
formadas a partir de las reacciones metabólicas normales, como la generación de energía de las mitocondrias,
de la actividad del sistema enzimático hepático citocromo P450, por la exposición al humo del tabaco o a los
gases emitidos por automóviles e industrias (manganeso, monóxido de carbono, organofosforados), asbesto
y radiaciones ionizantes, al consumo exagerado de alcohol y a infecciones por virus (por ejemplo, el de la
influenza).
o La excitotoxicidad debida a una activación sostenida y excesiva de los receptores para aminoácidos
excitadores, como el ácido glutámico, con el consecuente aumento de la concentración de calcio intracelular,
lesión y muerte neuronal.
o Otros mecanismos propuestos son: disfunción mitocondrial, alteración del cito-esqueleto neuronal y del
transporte axonal y muerte celular programada.
o La diabetes aumenta el riesgo de padecer la enfermedad de Parkinson excepto en mujeres jóvenes; en
cambio, el consumo de café y el tabaquismo disminuye el riesgo de padecer enfermedad de Parkinson.

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PREVALENCIA
Los síntomas parkinsónicos, principalmente el temblor y la bradicinesia, debidos a la enfermedad de Parkinson, parálisis
supranuclear progresiva, degeneración corticobasal, demencia frontotemporal y demencia por cuerpos de Lewy, se
observan en 15% de las personas ancianas y casi en 50% de los mayores de 80 años; la enfermedad de Parkinson es la
causa más frecuente de síntomas parkinsónicos. En los países industrializados, la enfermedad de Parkinson es la segunda
enfermedad neurodegenerativa más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer, que afecta a 1% de la población
mayor de 55 años y a 3% de la mayor de 70 años.

La edad promedio de inicio son los 60 años de edad y en 80% de los casos los pacientes desarrollan esta enfermedad
entre los 40 y los 70 años de edad; sólo 5% presentan síntomas antes de los 40 años. Las personas que desarrollan la
enfermedad entre los 21 y los 40 años son diagnosticadas con enfermedad de Parkinson de aparición temprana y de origen
genético; el inicio a distintas edades puede limitar su diagnóstico.

La Organización Mundial de la Salud considera que cerca de 40 millones de personas padecen la enfermedad y un 30%
adicional no ha sido diagnosticado.10 En nuestro país, de acuerdo con la Secretaría de Salud, afecta a medio millón de
mexicanos mayores de 60 años.

PROLOGO
La enfermedad de Parkinson (EP) es conocida por sus síntomas físicos típicos de temblor, rigidez muscular y lentitud en
los movimientos. En efecto, las investigaciones se han centrado de manera predominante en el desarrollo de tratamientos
para aliviar estos síntomas motores y, gracias a ello, muchos pacientes se ven beneficiados de un alivio más prolongado

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de sus síntomas de Parkinson. Sin embargo, se ha llegado a comprender que no son sólo los temblores y la lentitud en los
movimientos causados por la enfermedad de Parkinson lo que afecta el bienestar del paciente, sino también los problemas
neuroconductuales tales como depresión, ansiedad, psicosis y demencia, que impiden que el paciente, sus familiares y sus
cuidadores logren ajustarse de forma efectiva a los cambios que presenta esta enfermedad. Encuestas recientes hechas a
los pacientes de EP han reflejado enfáticamente la importancia de la ansiedad y de la depresión, pero la mayoría de los
pacientes, a pesar de expresar el efecto de la frecuencia de los temblores y otros síntomas motores, indicaron que es la
depresión, la fatiga y/o el cambio en su estado de alerta y cognitivo lo que les resulta más discapacitante. Otros estudios
han demostrado que el agotamiento del cuidador se intensifica cuando el paciente de quien cuida sufre de depresión o
confusión. Aún más, las alucinaciones y la confusión se han reportado como las razones principales que ocasionan que el
paciente tenga que ser internado en un centro de cuidados especiales.

Este manual de lineamientos proporciona una descripción general de los aspectos de la salud mental del paciente con EP
y de la forman en que éstos pueden manejarse de manera efectiva. Se comienza con la depresión, seguido de la ansiedad
y otros problemas menos conocidos como lo son la pérdida de control sobre las emociones y la pérdida de control sobre
los impulsos. Tanto el personal a cargo del cuidado médico, como los pacientes y sus cuidadores, se complacerán de ver
la atención que en este manual se le ha dado a estos problemáticos síntomas y a las estrategias que se ofrecen para
manejarlos de forma efectiva. Más aún, los cambios en la memoria y los estados de confusión se abarcan a través de una
excelente explicación sobre la demencia con cuerpos de Lewy, una forma común de demencia que por lo general se
presenta conjuntamente con el parkinsonismo

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PRESENTACIÓN ABREVIATURAS, ACRÓNIMOS Y SIGLAS

ABCD Antropométricos, bioquímicos, clínicos, dietéticos B6 Piridoxina DASH Dietary approaches to stop
hypertension
ADA American Dietetic Association BD Bilirrubina directa
DEXA Absorciometría de rayos X de
AG Ácidos grasos. BH Biometría hemática energía dual
AGM Ácidos grasos monoinsaturados BI Bilirrubina indirecta DHA Ácido docosahexaenoico
AGP Ácidos grasos poliinsaturados BIA Bioimpedancia eléctrica DM Diabetes mellitus
AGS Ácidos grasos saturados BN Balance nitrogenado DP Diálisis peritoneal
AHF Antecedentes heredofamiliares BT Bilirrubina total DRI Dietary Reference Intakes
ALT Alanina transaminasa BUN Nitrógeno ureico Dx Diagnóstico
sanguíneo
AMB Área muscular de brazo ECV Enfermedad cardiovascular
Ca Calcio
AOA Alimentos de origen animal EGO Examen general de orina
CA Circunferencia abdominal
APP Antecedentes personales patológicos EPA Ácido eicosapentanoico
CB Circunferencia de brazo
ARA 2 Antagonistas del receptor tipo 1 FA Fosfatasa alcalina
Cda Cucharada
de angiotensina II FAO Food and Agriculture
Cdita Cucharadita Organization
AST Aspartato aminotransferasa
Cl Cloro FC Frecuencia cardiaca
ATP III Adult Treatment Panel III
CT Colesterol total FE Factor de estrés
B1 Tiamina
CTOG Curva de tolerancia oral Fe Hierro
B12 Cianocobalamina o cobalamina
a la glucosa
FOS Fructooligosacáridos
B2 Riboflavina
Cu Cobre
FUM Fecha de última menstruación
B3 Niacina
CV Carga virtual
g Gramos
d Día
GEB Gasto energético basal
dl Decilitros
GER Gasto energético en reposo
 IMC Índice de masa corporal mmHg Milímetros de mercurio
GET Gasto energético total
INF Interferón Na Sodio
GGT Gamma-glutamil transpeptidasa
IOM Institute of Medicine NCEP National Cholesterol
GI Gastrointestinal
Education Program
h Horas IR Insuficiencia renal
NE Nutrición enteral
HAS Hipertensión arterial sistémica IRC Insuficiencia renal crónica
NFK-K/DOQI National Kidney
HB Harris-Benedict IRCT Insuficiencia renal crónica Foundation/Kidney
terminal
Hb Hemoglobina Disease Outcomes Quality
IV Intravenoso Initiative
HbA1c Hemoglobina glucosilada
K Potasio NHS National Health Service
HCM Hemoglobina corpuscular media
kcal Kilocalorías NPT Nutrición parenteral
HCO Hidratos de carbono
KDOQI Kidney Disease Outcomes OMS Organización Mundial de
HD Hemodiálisis Quality Initiative la Salud
HDL Lipoproteína de alta densidad kg Kilogramos P Fósforo
HMG-CoA Hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A reductasa L Litros PA Peso actual
HOMA-IR Modelo de homeostasis de resistencia LDL Lipoproteína de baja densidad PAO Peso ajustado a la
a la insulina MCH Hemoglobina media corpuscular obesidad

HTDA Hemorragia de tubo digestivo alto Mg Magnesio Paq Paquete

Hto Hematócrito mg Miligramos PCR Proteína C reactiva

IA Ingesta adecuada min Minutos PCSe Pliegue cutáneo

subescapular
IDF International Diabetes Federation MIS Malnutrition and inflammation
Score PCT Pliegue cutáneo tricipital
IDR Ingesta diaria recomendada
ml Mililitros PEP Peso excedido perdido

MM Masa magra PFH Pruebas de función

hepática
11
PH Peso habitual
 TAC Tomografía axial computarizada VLDL Lipoproteína de muy
PI Peso ideal
baja densidad
TAG Triacilglicéridos
PT Peso teórico
VO Vía oral
TAR Tratamiento antirretroviral
Pza Pieza
Zn Zinc
TCL Triglicéridos de cadena larga
PLT Plaquetas
TCM Triglicéridos de cadena media
POA Productos de origen animal
TFG Tasa de filtración glomerular
PP Peso perdido
TLC Terapeutic lifestyle changes
PP Posprandial
TMN Terapia médico nutricia
PTH Hormona paratiroidea
TP Tiempo de protrombina
R24h Recordatorio de 24 horas
UI Unidades internacionales v Veces
RDA Recommended Dietary Allowances
VCM Volumen corpuscular medio
Reb Rebanada
VET Valor energético total
RI Resistencia a la insulina
VBG Vertical banded gastroplasty
RM Resonancia magnética
VGS Valoración global subjetiva
RYGB Roux en Y gastric bypass
VHC Virus de la hepatitis C
Se Selenio
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
Sida Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

SOAP Subjetivo, objetivo, análisis, plan

TA Tensión arterial

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Lineamientos de una consulta de nutrición

Consulta de primera vez:

1. Realizar la evaluación del estado nutricio:

a) Llenar la historia clínico-nutricia completa (indicadores clínicos, dietéticos, antropométricos, bioquímicos). Incluir además datos
subjetivos relacionados con estado emocional, motivación, percepción del estado de salud.

b) Interpretar mediciones con índices, indicadores o valores normales necesarios.

c) Calcular requerimientos o IDR (energía, proteína y otros de importancia, según la patología).

2. Establecer el (los) diagnóstico(s) nutricio(s).

3. Establecer el plan de atención nutricia:

a) Establecer los objetivos del tratamiento de acuerdo al (a los) diagnóstico(s) nutricio(s).

b) Establecer la recomendación de energía y nutrimentos de acuerdo con diagnóstico y objetivos.

4. Definir la estrategia nutricia.

a) Traducción de recomendaciones.

b) Plantear metas a corto, mediano y largo plazos con el paciente.

c) Dar indicaciones claras y específicas de la estrategia seleccionada.

5. Dar educación en alimentación de acuerdo con la patología (para el paciente y los familiares). a)

Establecer el plan educativo.

b) Resolver dudas específicas del paciente.

c) Entrega de materiales educativos.

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6. Establecer el plan de monitoreo (antropometría, laboratorios, signos, síntomas, consumo dietético, adherencia al plan asignado,
logro de metas conductuales individuales, cambio de actitudes).

7. Establecer el plan de seguimiento especificando la frecuencia de consultas.

Consulta de seguimiento:

1. Realizar la evaluación del estado nutricio:

a) Indagar sobre sintomatología persistente o nueva.

b) Evaluar conductas persistentes o nuevas del estilo de vida.

c) Evaluar el cumplimiento de metas a corto plazo de la consulta anterior.

d) Evaluar cambios de peso y de la composición corporal.

e) Seguimiento del plan de tratamiento (consumo de alimentos, suplementos, apego al plan, cumplimiento de metas).

f) Evaluar la adherencia percibida al plan; evaluar barreras, actitudes y motivación para el cumplimiento del mismo.

g) Evaluar datos bioquímicos y clínicos de monitoreo específicos, acordados anteriormente.

h) Interpretar mediciones con índices, indicadores o valores normales necesarios.

2. Revisar dudas en el plan de alimentación.

3. Recalcular requerimientos, si es necesario.

4. Establecer el (los) diagnóstico(s) nutricio(s).

5. Establecer nuevos objetivos del tratamiento nutricio, si es necesario.

6. Realizar modificaciones al plan de tratamiento. Avances en recomendaciones. Establecer nuevas estrategias o reforzar las
existentes, incluyendo metas conductuales individuales.

7. Continuar con el plan educativo.

8. Establecer un nuevo plan de monitoreo y seguimiento.

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1. MODELO Y PROCESO DE ATENCIÓN
Las necesidades asistenciales en el área de nutrición en México son inmensas, considerando que la mala alimentación y otros aspectos
del estilo de vida poco saludable se asocian con el aumento en la prevalencia de las principales causas de muerte y que los costos de
la atención asociados a las complicaciones derivadas de la obesidad, la diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares rebasan
las posibilidades del sistema de salud. Al igual que en otros países, para cubrir las necesidades de atención nutricia y efectuar acciones
de prevención primaria y secundaria se requiere ofrecer servicios de nutrición de alta calidad con profesionales expertos que
establezcan estrategias adecuadas, oportunas y realistas.

Para facilitar este camino es indispensable que todos los profesionales de la nutrición hablen el mismo idioma, se comuniquen de
forma eficiente y estandaricen su práctica. La atención nutricia que se ofrece de forma organizada y estandarizada permite resultados
más predecibles y eficaces.

Existen varios modelos para regular el proceso de atención nutricia.5-10 Uno de los más utilizados, que ha estandarizado los
procedimientos de los nutriólogos y que puede adaptarse a las circunstancias en cada país, es el adoptado por la Asociación Americana
de Dietética (ADA, por sus siglas en inglés).

Esa organización propuso dicho modelo con el fin de mejorar la calidad de los servicios y garantizar la atención clínico-nutricia a cada
paciente, con las acciones correctas, en el momento oportuno y por el profesionista adecuado. El modelo permite ver, primero, los
elementos que conforman e influyen en la nutrición, tanto en el ámbito individual como poblacional, y después, determinar las relaciones
entre esos componentes. Dicho sistema es muy útil, ya que, si se logra visualizar todos los elementos que afectan la atención y cómo
se relacionan, se pueden definir mejores caminos y sincronizar los esfuerzos para lograr con éxito la mejoría en la salud.

El modelo considera los factores externos que influyen en la manera en que los individuos reciben la información sobre nutrición.
Dentro de esos factores se incluyen las regulaciones y leyes gubernamentales, la estructura del sistema de salud y la organización de
la atención nutricia dentro del mismo (quién se encarga de la atención, tiempos asignados a los profesionales de la salud para ofrecer
servicios de nutrición, etcétera), el aspecto económico de remuneración a los profesionales de la nutrición, y los conocimientos,
percepciones y creencias de los pacientes en cuanto a mejorar su estado de nutrición. También se reconocen elementos que median
la atención nutricia, que son atributos exclusivos del profesional en nutrición, y que incluyen factores como la práctica basada en

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evidencia, el código de ética de la profesión, las competencias y habilidades, el conocimiento de nutrición y dietética, el pensamiento
crítico, la comunicación y la capacidad de colaboración.

Dentro de ese modelo, el proceso de atención nutricia es el centro y se le define como “un método sistemático basado en la resolución
de problemas, utilizado por el profesional de la nutrición para pensar en forma crítica y tomar decisiones para tratar cuestiones
relacionadas con la nutrición y ofrecer servicios de nutrición seguros, eficaces y de alta calidad”. Este proceso, más que limitar la
práctica profesional, reconoce las dimensiones comunes a ella, ya que:

o Define un lenguaje común que hace medible la práctica de la nutrición.

o Crea un formato que permite generar datos cualitativos y cuantitativos que pueden ser analizados e interpretados.
o Sirve como estructura para evaluar la atención nutricia y demostrar que los servicios ofrecidos cubrieron la necesidad planteada.

El proceso de atención nutricia establece cuatro pasos que constituyen referencias y sirven de base para documentar un enfoque
riguroso hacia la detección de problemas, establecer el tratamiento y evaluar los servicios de nutrición. Uno de los elementos de mayor
importancia en este proceso, y que debe aplicarse en cada uno de los pasos, es el pensamiento crítico, que implica integrar los
conocimientos e ir más allá en la exploración de los problemas, comprenderlos desde diferentes ángulos, y proponer una hipótesis y
conclusión de la situación. El pensamiento crítico requiere que el profesional de la nutrición sea capaz de conceptualizar, racionalizar,
crear, cuestionar y reflexionar de manera autónoma. Este pensamiento es básico para la toma de decisiones y solución de problemas.
Cada uno de los pasos establecidos aporta información para el siguiente; sin embargo, el nutriólogo puede regresar a etapas anteriores
para reevaluar, añadir o modificar evaluaciones, diagnósticos o estrategias de intervención11. Es importante aclarar que este proceso
no “encasilla” el trato al paciente; por el contrario, promueve la atención individualizada y permite la libertad de estrategia y acción de
cada profesional. Es decir, ayuda a aterrizar los puntos imprescindibles en cada estrategia de intervención, ya sea en un consultorio,
hospital o comunidad pues es vital que los nutriólogos reúnan la información, la verifiquen e interpreten para identificar el problema
(MNT ADA).

Los cuatro pasos del proceso de atención nutricional son la evaluación del estado nutricio, el diagnóstico nutricio, la intervención
nutricia, el monitoreo y la evaluación de tratamiento, los cuales se describen a continuación.

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Paso 1. Evaluación del estado nutricio

El estado de nutricio refleja el grado en que un individuo ha cubierto sus necesidades fisiológicas de nutrimentos. El consumo de estas
sustancias depende de la ingestión real de alimentos, que depende a su vez de otros factores como conducta alimenticia (gustos,
elecciones, preferencias), situación económica, estado emocional, influencia cultural, apetito, así como el estado fisiológico (capacidad
de digestión, absorción, etcétera).

La evaluación del estado de nutricio consiste en obtener, verificar e interpretar información necesaria para identificar problemas
relacionados con la nutrición, sus causas e importancia. La información debe ser relevante y pertinente, obtenida con métodos válidos
y confiables a partir de pacientes, familiares, otros profesionales, registros o expedientes médicos, etc. Debe incluirse también su
interpretación al compararla con patrones, recomendaciones, estándares de referencia, normas y otros. Es un proceso dinámico, no
lineal, que incluye la recolección inicial de datos, así como la reevaluación y análisis continuos.

Los indicadores utilizados para evaluar el estado de nutricio se clasifican en:

a) Indicadores antropométricos y de composición corporal

Evalúan la masa corporal total, las dimensiones físicas y componentes como la masa grasa y la libre de grasa. Las técnicas
antropométricas pretenden determinar el tamaño y proporciones del cuerpo e incluyen mediciones de peso, estatura y complexión, y
mediciones indirectas de la masa grasa y masa libre de grasa (circunferencias, anchuras y pliegues cutáneos). Para evaluar la
composición corporal se requiere medir la masa libre de grasa y la masa grasa (modelo de dos compartimentos), mediante diferentes
métodos (bioimpedancia eléctrica, pletismografía, DEXA y otros).

Los indicadores antropométricos también incluyen datos del peso habitual, pérdida y ganancia de peso, así como estimación del peso
teórico, entre otros. Los indicadores antropométricos son útiles para evaluar riesgos, caracterizar etapas de crecimiento, identificar
problemas de sobrepeso y cambios en reservas corporales, etc. Tienen la ventaja de aportar información del estado de nutricio previo
y en algunos casos pueden identificar grados de desnutrición, pero no identifican deficiencias específicas. Los cambios en cualquiera
de estos indicadores son manifestaciones de la presencia, gravedad o progreso de enfermedades que afectan el estado de nutricio o

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evidencian nutrición inadecuada. Los datos de estos indicadores pueden obtenerse de forma relativamente fácil, rápida y confiable si
se utilizan equipos calibrados y métodos estandarizados.

b) Indicadores bioquímicos

Comprenden datos obtenidos de algún espécimen biológico (sangre, orina, pelo u otros) y que aportan información directa o indirecta
del estado proteico o de algún nutrimento en un individuo. Permiten detectar deficiencias de nutrimentos antes de que se reflejen en
el aspecto físico; además confirman este diagnóstico y evalúan funciones fisiológicas de nutrimentos y el consumo reciente de los
mismos. Proveen información objetiva que es independiente de otros factores subjetivos, como el estado emocional o la memoria del
sujeto.

Algunos estudios de laboratorio, aunque no reflejan el estado de nutricio, son muy útiles en la evaluación de un paciente enfermo, en
el diseño de la intervención nutricia y en la estimación de la efectividad de ésta, por lo que también se incluyen en este apartado
pruebas como el perfil de lípidos; balance hidroelectrolítico; concentraciones de P, Ca, BUN y creatinina; pruebas de función hepática
o renal y otros.

c) Indicadores clínicos

La evaluación clínica del paciente incluye datos como antecedentes de salud y enfermedad, y enfermedades actuales que pueden
afectar el estado de nutricio. Se evalúa el uso de medicamentos (algunos pueden interactuar con nutrimentos), procedimientos
diagnósticos, cirugías y otras terapias (quimioterapia, radiación, inmunosupresión, ventilación) que pueden perjudicar el estado nutricio.
También incluye un examen físico donde se observan los tejidos (piel, cabello, uñas y demás), reservas de grasa y músculo, y se
busca la presencia de retención de líquidos para determinar su posible asociación con problemas nutricionales específicos. Se incluyen
también datos como presión arterial, temperatura, balance de líquidos, presencia de signos y síntomas de deficiencias, así como
sintomatología gastrointestinal y bucal que puedan afectar el consumo, digestión o absorción de nutrimentos.

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d) Indicadores dietéticos

Un componente esencial de la evaluación del estado de nutricio es la obtención de información acerca del consumo de alimentos,
patrones y hábitos de alimentación, cambios recientes en la ingestión, condiciones de vida y factores psicosociales que pudieran
afectar la selección, preparación y consumo de alimentos del paciente. Se debe recabar información sobre la vía de consumo (si es
oral, enteral o parenteral), la tolerancia, tipo de dieta, el número de comidas realizadas, horarios, lugar, compañía, quién prepara los
alimentos, apetito, la relación con estados de ánimo, gustos, preferencias, alergias e intolerancias. Los métodos de medición
proporcionan información cualitativa o cuantitativa, y pueden ser retrospectivos o prospectivos. La información puede provenir de
herramientas como el recordatorio de 24 horas (del día anterior), dieta habitual, cuestionario de frecuencia de alimentos, diario de
alimentos, registros de pesado, etc. Se debe evaluar la cantidad consumida de energía y nutrimentos, para obtener el grado de
adecuación respecto al requerimiento o recomendación de macro y micronutrientes. Si el método utilizado es cualitativo (frecuencia de
consumo), se evalúa la elección de alimentos en cuanto a su calidad (fuentes de grasas, tipos de grasas, tipo de hidratos de carbono,
fibra, densidad energética, fuentes de vitaminas específicas y otros).

Por lo general la evaluación dietética tiene un rango de error elevado, ya que depende de la memoria, es difícil estimar las porciones,
puede haber sesgo del nutriólogo que, entrevista, puede existir sub o sobrestimación, u ocurre la inadecuada captura o análisis
nutrimental. Es importante que, en caso de utilizar un método de medición del consumo de alimentos, el entrevistador esté capacitado
y entrenado para ello. Además, debe aplicarse una metodología estandarizada para la captura y el análisis nutrimental, utilizando
valores de referencia adecuados de la composición de alimentos.

El pensamiento crítico es parte importante de cada uno de los pasos del proceso de atención nutricio. En la evaluación, el pensamiento
crítico ayuda a determinar los datos que se deben recolectar porque son adecuados a la situación; también sirve para seleccionar
herramientas y métodos de evaluación adecuados y aplicarlos de manera válida y precisa, además de distinguir entre datos relevantes
e irrelevantes y validar la información recolectada utilizando estándares y normas de referencia correctos.

e) Estilo de vida

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La OMS define el estilo de vida como: “una forma de vivir basada en patrones de comportamiento identificables, determinados por la
interacción entre las características de cada persona, las interacciones sociales y las condiciones socioeconómicas y ambientales en
las que vive”. El estilo de vida tiene gran influencia en la salud de una persona. Si la salud ha de mejorarse permitiendo a los individuos
cambiar su estilo de vida, la acción debe dirigirse no sólo al individuo, sino también a las condiciones sociales de vida que interactúan
para producir y mantener estos patrones de comportamiento. No existe un estilo de vida “óptimo” para todas las personas, sino que la
cultura, recursos económicos, estructura familiar, edad, capacidad física y entorno doméstico y laboral harán más atractivas, factibles
y adecuadas determinadas formas y condiciones de vida.

Aunque no existe un “indicador” del estilo de vida, es importante recabar información personal de actividades cotidianas, actividad
física, realización de ejercicio, sueño, higiene y condiciones de vida socioeconómicas y ambientales. Se debe evaluar el consumo de
alcohol, uso de tabaco y otras sustancias ilegales.

El nutriólogo también debe indagar las actitudes, percepciones y creencias del paciente, en especial las relacionadas con conductas
que afectan al estado de nutrición. Se evalúa la motivación del sujeto ante la realización de cambios en el estilo de vida, si está listo o
no para realizar cambios, el grado de estrés y cómo le hace frente, si es receptivo o no ante indicaciones, etc. Otro aspecto que debe
atenderse es la interacción social y la existencia o no de redes de apoyo social y cuáles son. Toda esta información permite identificar
barreras que pueden afectar la adopción de conductas saludables en alimentación.

Paso 2. Diagnóstico nutricio

Incluye la integración, análisis y síntesis de la información relevante obtenida en la evaluación del estado nutricio, con el fin de identificar
y delimitar problemas, priorizarlos y enfocarse en los primarios asociados a enfermedades y condiciones de riesgo. Es la identificación
y el “etiquetado” de un problema nutricio existente que el profesional de la nutrición es responsable de tratar de manera independiente.

El diagnóstico nutricio permite al nutriólogo comunicar que tiene las siguientes habilidades:

 Identificar y definir un diagnóstico.

20
  Diagnosticar problemas de salud relacionados con la nutrición.
 Tratar o recomendar tratamientos para dichos problemas.
 Procesar y elevar el nivel de los diagnósticos nutricios.

Un enunciado de diagnóstico nutricio bien escrito debe tener las siguientes características:

 Ser claro y conciso.

 Ser específico para un determinado paciente.
 Estar relacionado con una causa.
 Estar sustentado en signos o síntomas o ambos, identificados en la evaluación.

La ADA establece que el diagnóstico debe documentarse en forma de enunciado PES (problema, etiología y signos o síntomas). El
problema nutricio es aquel que se detecta por medio de la evaluación del estado nutricio y que el profesional de la nutrición puede
resolver o mejorar con la intervención nutricia. No es un problema médico, pues no se resolvería con cambios en la nutrición. La
etiología incluye una o varias causas que generan el problema (causado por, relacionado con), y el sustento del problema que se está
tratando se presenta con signos o síntomas detectados en la evaluación (evidenciado por).

Por ejemplo, para un problema nutricio de “consumo excesivo de hidratos de carbono”, una causa puede ser “el consumo de grandes
cantidades de refresco y azúcares concentrados entre comidas”, y la evidencia sería “hiperinsulinemia y obesidad abdominal”. El
enunciado de diagnóstico quedaría de la siguiente manera:

Consumo excesivo de hidratos de carbono (65% VET), relacionado con ingestión de grandes cantidades de refresco (casi un litro) y
dulces entre comidas y evidenciado por hiperinsulinemia y obesidad abdominal (circunferencia abdominal igual a 100 cm).

El pensamiento crítico en el diagnóstico nutricio también es esencial para encontrar patrones y relaciones entre los datos y posibles
causas, para hacer inferencias, evitar juicios personales, efectuar conexiones interdisciplinarias y decidir cuáles diagnósticos
específicos son relevantes y cuáles no.

21
Paso 3. Intervención nutricia

Consiste en planear y establecer acciones basadas en evidencia científica que se enfoquen al tratamiento de la causa actual o las
causas potenciales del o los problemas identificados. La intervención busca cambiar conductas relacionadas con la nutrición, factores
de riesgo, condiciones ambientales y otros aspectos de salud relacionados con la nutrición. Por lo general se enfoca a la solución del
problema nutricio o su etiología; aunque puede enfocarse, con menor frecuencia, al tratamiento de signos y síntomas.

Para diseñar la intervención nutricia se deben definir con claridad los objetivos, metas y resultados esperados, para llevar a cabo un
tratamiento basado en su cumplimiento. Dichas metas o resultados se clasifican en cuatro áreas:

1. Cuidado basado en el valor del paciente (calidad de vida, satisfacción del sujeto, autoeficacia, automanejo y habilidad funcional).

2. Resultados directos de nutrición (conocimientos ganados, cambios de conducta, mejoría en el consumo de alimentos o nutrimentos
y mejoría en el estado nutricio).

3. Resultados clínicos y de salud (valores de laboratorio, signos y síntomas de enfermedad, cambios en el perfil de riesgo y mejoría en
el estado clínico).

4. Aplicación de cuidados de salud y disminución de costos (prevención de complicaciones, cambios en medicamentos, número de
visitas clínicas no planeadas, número de ingresos hospitalarios prevenibles y duración de hospitalización). Es importante que el
nutriólogo conozca y utilice la mejor evidencia científica disponible, incluyendo lineamientos basados en la evidencia y literatura
científica actual.

El pensamiento crítico se utiliza para establecer y priorizar los objetivos y metas del tratamiento; definir la prescripción de nutrición o
plan de alimentación; realizar conexiones interdisciplinarias; empalmar las estrategias de intervención con las necesidades de los
pacientes y los diagnósticos nutricios con los valores; seleccionar entre diferentes alternativas y determinar el curso de acción, además
de especificar el tiempo y la frecuencia de la atención nutricia.

22
Paso 4. Vigilancia en estado nutricio y evaluación de la intervención

Se debe establecer un plan de vigilancia y evaluación del estado nutricio que especifique cuáles datos e indicadores se van a evaluar
y con qué frecuencia, para determinar el progreso alcanzado de acuerdo al cumplimiento de metas planteadas y resultados esperados.
Esto permite realizar cambios oportunos. La vigilancia y evaluación nutricia identifican los resultados relevantes de los diagnósticos
nutricios y las metas alcanzadas en el plan de intervención.

En esta etapa el pensamiento crítico se utiliza para seleccionar las mediciones e indicadores adecuados, seleccionar los estándares
de referencia correctos para comparar los datos, definir el estado del paciente en cuanto a los resultados esperados, explicar las
variaciones encontradas respecto de los objetivos propuestos y determinar los factores que ayudan o frenan el progreso del
tratamiento.

Una parte fundamental del modelo y proceso de atención nutricia es la documentación de los cuatro pasos. Esta etapa establece la
historia del proceso y debe realizarse a lo largo del mismo. Es importante para ligar los hallazgos de la evaluación con las metas y
estrategias de intervención. Se usa también para determinar la calidad de los cuidados, además de medir y evaluar la atención nutricia
y sus resultados. Muchas veces, la documentación se considera un paso separado y esencial del proceso de atención.11 Existen
varias formas de documentación, como el formato SOAP (subjetivo, objetivo, análisis y plan), el PIE (problema, intervención y
evaluación) o el DAR (diagnóstico, evaluación y recomendación).

El proceso de atención nutricia está diseñado para incorporar una base científica y pasar de la atención basada en la experiencia a la
sustentada en evidencia. La ADA considera que la utilización consistente y estandarizada de este modelo por parte de nutriólogos les
otorgará el reconocimiento como principales actores de la atención nutricio en diferentes patologías, al mejorar los resultados de salud.

Este modelo de atención podría adaptarse con facilidad y utilizarse en los servicios de nutrición de hospitales y clínicas en diversas
circunstancias. Su aplicación ha resultado en el rol más activo y trabajo más preciso del nutriólogo. Como cualquier cambio, la
incorporación de los cuatro pasos del proceso de atención es un reto e implica la modificación radical de las normas culturales de la
práctica de la nutrición clínica y su documentación.

23
2. LINEAMIENTO PARKINSON Y ATENCION NUTRICIA

HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA (CONSULTA DE PRIMERA VEZ)

Duración promedio: 45 minutos

Edad: Género:

Evaluación Motivo de consulta (referido por el paciente): razón que lo lleva a buscar un tratamiento nutricional

nutricia: Signos y síntomas:

información • Gastrointestinales: estreñimiento, pirosis, distensión abdominal, hepatomegalia, borborigmos, sensación de plenitud, dolor
abdominal y otros (reflujo gastroesofágico, etcétera).
subjetiva
• Generales (astenia, adinamia, cefalea).

• Gastrointestinales (diarrea, vómito, náusea, pirosis, estreñimiento).

• Hipoglucemia (mareo, visión borrosa, confusión, fatiga, sudoración fría, pérdida de la conciencia).

• Hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso).

• De deficiencia de micronutrimentos (anexo 1).

• Asociadas a enfermedades coronarias: disnea de esfuerzo o en reposo, ortopnea, edema o dolor precordial.

• Musculoesqueléticos: artralgias, artritis, pie plano.

• Exceso o deficiencia de nutrimentos: vitaminas D, B12, A, ácido fólico, Zn, Fe y Se (anexo 1).

Historia de peso: edad en que inició la obesidad o sobrepeso, patrones de pérdida y ganancia de peso, peso máximo, peso mínimo,
factores disparadores del aumento o pérdida de peso.

24
  Estilo de vida:
 Actividad física (describir actividades diarias).
 Ejercicio: tipo, duración, frecuencia e intensidad (anexo 2).
 Hábitos dietéticos:
 Número de comidas por día, horarios de comidas.  Planeación de comidas.
 Número de colaciones y tipo de alimentos.  Preparaciones.
 Tamaño de las porciones.  Preferencias
 Planeación de comidas.  Actividades realizadas durante las comidas.
 Elección de HCO (saludables o no saludables).  Intolerancias o alergias.
 Elección de grasas (saludables o no saludables).  Número y tipo de dietas o tratamientos previos
 Horarios de comidas. especificando: medicamentos .
 Número de colaciones y tipo de alimentos.
 Cambios en alimentación recientes o desde la identificación
de la enfermedad.

Evaluación  Toxicomanías: alcoholismo, tabaquismo, drogadicción (tipo, cantidad y frecuencia).

 Factores ambientales que interfieren en su dieta: económicos, étnicos o culturales, religiosos, laborales, familiares, acceso a los
nutricia:
alimentos, capacidad para preparar alimentos saludables y disponibilidad de tiempo.
información  Horas y calidad de sueño.
 Auto vigilancia: evaluar las comidas con qué frecuencia y horario. Indagar si el paciente puede establecer relación entre alimentos,
objetiva
medicamentos, actividad física y estado emocional.
 Conductas psicológicas relacionadas con la alimentación

 Trastornos alimentarios (trastorno por atracón, bulimia  Baja autoestima.

nerviosa u otros).  Barreras o dificultades para realizar en la alimentación.
 Autoeficacia o capacidad para el control de estímulos.

25
  Ansiedad o depresión con conductas alimentarias anómalas  Etapa de cambio en la cual se encuentra el paciente
(ingesta abundante de dulces, alimentos grasosos o líquidos (anexo 3).
azucarados, síndrome de comedor nocturno).
 Motivación (debe comer para sentirse con energía y
animado).

Evaluación Evaluación antropométrica Evaluación bioquímica Evaluación clínica Evaluación dietética

nutricia:  Mediciones:  LCR (recolección  Antecedentes utilizar el R24h de pasos

 Peso actual. de líquido patológicos personales múltiples, registro de alimentos o
información
 Peso habitual. cefalorraquídeo) y heredofamiliares. dieta habitual cuantitativa para
objetiva  Peso teórico.  Perfil de proteínas  Diagnóstico(s) evaluar (anexo 8):

 Estatura. totales: médico(s).

 Consumo de energía y
 Perímetro abdominal.  Albumina  Causas secundarias:
nutrimentos (énfasis en
 Perímetro de cintura. /Globulina(a/g)  Factores genéticos
grasas, colesterol, HCO,
 Perímetro de cadera.  Plasma  Factores ambientales
fibra).
 Pliegues cutáneos o % grasa  Química  Escreloris múltiple
 Adecuación en el
corporal sanguínea  Infecciones por
consumo (% de
 (bioimpedancia eléctrica).  Biometría VIH/SIDA, sifilisis y
adecuación).
 hemática enfermedad de Lyme
Perdida ponderal  Distribución del
 Circunferencia braquial y de la  Examen General  Mal de Parkinson consumo energético (%
pantorrilla de  Enfermedad de pick proteína, % HCO, %
 Indicadores:  Orina (EGO)  Parálisis supracelular lípidos, % AGS y Trans,
IMC.  Análisis de perfil progresiva. % AGP, % AGM).
de metabolitos  Malformidades en el  Aspectos cualitativos de
ICC.
primarios cromosoma 21. 14 y 1. la dieta:

26
 (Anexo 5. Evaluación (Anexo 6. Y anexo 7.)  Agua
bioquímica)  Alimentos de alta
(Anexo 4. Evaluación
densidad
antropométrica) o energética
 Azúcares y bebidas
azucaradas
 Uso de complementos:
(dosis, tipo)
(anexo 9).
 Fórmulas poliméricas
especializadas.
Evaluación nutricia: Requerimientos
análisis de la 1. Energía:
 Primera opción: GER medido (calorimetría indirecta).
información
 Segunda opción: GER estimado con fórmulas de predicción.
 La fórmula de Mifflin St. Jeor (utilizando peso actual) es la más válida para individuos caucásicos con obesidad (anexo 10).

2. Proteína:
 D IDR adulto 0.8 g/kg de peso actual.
 Proteína: casi 15 a 20% del requerimiento de energía.
 HCO: 45 a 60%
3.Lípidos: 25 a 35%

Evaluación nutricia: Diagnósticos nutricios (PES: problema, etiología y signos o síntomas)

análisis de la Problemas nutricios comunes:
Ingestión
información
 Excesivo consumo energético.

27
  Excesivo o insuficiente consumo de HCO.
 Excesivo consumo de azúcares.
 Consumo de HCO poco saludables.
 Insuficiente consumo de fibra.
 Excesivo consumo de alimentos con alto IG.
 Inconsistencia en el consumo de raciones de HCO.
 Distribución no equitativa de raciones de HCO.
 Consumo excesivo de grasa o grasa saturada.
 Excesivo consumo de alcohol.

Clínicos y función
 Valores de laboratorio alterados (perfil de lípidos alterado, hiperglucemia, hipoglucemia).
 Alteración en la función gastrointestinal.
 Pérdida de peso involuntaria.
 Sobrepeso u obesidad.

Conductual o ambiental
 Falta de conocimientos sobre alimentos que contienen HCO, HCO saludables y no saludables, alimentos densamente energéticos,
alimentos con alto contenido de azúcar añadida, contenido de fibra en los alimentos, alimentos con sustitutos de azúcar.
 Creencias y actitudes personales negativas sobre la alimentación o temas relacionados con nutrición.
 Desapego al tratamiento nutricio.
 Paciente no preparado para realizar cambios en su estilo de vida o alimentación.
 Inactividad física.
 Inhabilidad o falta de interés sobre el cuidado personal.

Con el problema detectado, se establece el diagnóstico nutricio PES. Pueden existir varios problemas, que deberán priorizarse para
establecer uno o dos diagnósticos nutricios, y dirigir el tratamiento a su resolución.

Plan de tratamiento Objetivos del tratamiento

nutricio De acuerdo con el (los) diagnóstico(s) nutricio(s).

 Lograr y mantener las concentraciones de glucosa en rangos normales o lo más cercanos a lo normal (anexo 10).

28
  Lograr y mantener un peso saludable.
 Lograr la distribución equitativa y consistente de raciones de HCO.
 Promover el consumo de HCO altos en fibra y bajos en IG.
 Promover un perfil de lípidos que reduzca el riesgo de padecer enfermedades vasculares (anexo 10).

Plan de alimentación
Energía:
 Peso saludable: 100% del requerimiento.
 Bajo peso: aumento de energía (individualizado).
 Sobrepeso u obesidad: restricción de consumo de energía.
Proteína:
 15 a 20% VET. Cubrir el requerimiento de acuerdo con la función renal.

HCO
De acuerdo con el perfil metabólico (más de 130 g/d).
Fibra
– 25 a 30 g/día o 14 g/1 000 kcal.
– 7 a 13 g/día de fibra soluble.
Sacarosa
puede recomendarse de 10 a 35% VET.
Lípidos
 De acuerdo con el perfil metabólico.
 Saturados: menos de 7% VET.
 Trans: minimizar su consumo.
 Colesterol: menos de 200 mg/día.
Micronutrimentos
 Cubrir IDR de diferentes micronutrimentos con alimentos. No hay evidencia de mayores beneficios al suplementar.
Plan de tratamiento Estrategias de alimentación y estilo de vida (individualizar)
nutricio  Se pueden seleccionar diferentes estrategias para lograr las recomendaciones, incluyendo el conteo de HCO (básico y avanzado),
menús con opciones de intercambio, planes de alimentación individuales, sistema de equivalentes, listas de alimentos saludables,
entre otras.

29
  Adaptar al estado fisiopatológico, personal, social y cultural del paciente. Restringir sólo los alimentos que por evidencia científica no
se recomiendan.

Ejemplo: menú con opciones (anexo 10).

Alimentos recomendables:

 HCO: frutas frescas (preferir enteras y con cáscara), verduras crudas y cocidas, leguminosas, cereales de granos enteros y altos en
fibra, lácteos descremados. Aun cuando la sacarosa está permitida, se sugiere no incluirla en el plan de alimentación, para poder
incorporar otras fuentes de HCO más nutritivas.
 Proteína: alimentos de origen animal bajos en grasa. Promover consumo de pescados de agua fría (≥ 2 raciones por semana).
 Lípidos: grasa vegetal de aceites, oleaginosas o aguacate.
 Dieta fraccionada en cinco o seis tiempos de comida (desayuno, colación, comida, colación, cena, colación nocturna).
 Se pueden utilizar dietas bajas en grasa (≤ 25% de VET) o muy bajas en HCO (20 a 25 g/d) para pérdida de peso.
 Se recomiendan dietas altas en proteína para pacientes con Parkinson, para la recuperación de peso.
 No se debe recomendar el consumo de fuentes de proteína para prevenir hipoglucemia nocturna ni para retardar la absorción de
glucosa en las comidas.
 La reducción del consumo de comida rápida se asocia con menor IMC en pacientes con Parkinson.
 Alcohol: se puede consumir como máximo una copa por día para mujeres y dos copas por día para hombres.
 No recomendar consumir durante las comidas y sin acompañar con bebidas azucaradas.
 Edulcorantes: se permiten (en cantidades recomendadas por la FDA) acesulfame K, aspartame, neotame, sacarina y sucralosa.1,2,5

Actividad física

 Ejercicio aeróbico de intensidad moderada a alta, la mayoría de los días de la semana, durante 30 a 90 min/d (o mínimo 90 a 150
min/sem), para mejorar.
 Evitar el tabaquismo

Plan de tratamiento Estrategias conductuales

nutricio  La consulta y educación en nutrición deberán ser sensibles a las necesidades del paciente con Parkinson, además al grado de
motivación y las habilidades que tiene para realizar cambios.
 Establecer metas personales con el paciente, para alcanzar las recomendaciones antes mencionadas (anexo 3).

30
  Establecer un esquema de auto vigilancia de consumo de HCO, horarios, uso de Levodopa incluyen inhibidores de decarboxilasa
periférica (enzima que metaboliza el medicamento y lo hace menos efectivo u otros medicamentos), actividad física y estado
emocional (anexo 4).
 Individualizar según dicho control y objetivos del paciente.

Plan de tratamiento Educación

nutricio A lo largo del tratamiento se sugiere cubrir los siguientes temas:

 Qué es la Enfermedad de Parkinson

 Importancia del tratamiento dietético para el adecuado control de la enfermedad.
 Bases del tratamiento (dieta-medicamento-actividad física).
 Adecuada ganancia de peso. Riesgos materno-fetales asociados a la excesiva o insuficiente ganancia de peso.
 Importancia de la actividad física, tipo, duración, intensidad. Descanso adecuado.
 Autovigilancia: forma de realizarla, importancia, relación con dieta, actividad física.
 Manejo higiénico y seguro de alimentos.

Educación del manejo de Parkinson:

 Cantidad y calidad de HCO.

 Conteo de HCO: iniciar con el nivel básico y avanzar de acuerdo con las habilidades del paciente.
 Consistencia y distribución adecuada de las raciones de HCO.
 Fibra.
 Edulcorantes no calóricos.
 Importancia del consumo de alimentos, buena fuente de micronutrimentos.
 Sintomatología frecuente y alimentación. Identificación de síntomas o signos de alarma.
 Hábitos de estilo de vida saludable.

31
 ANEXO 1. SIGNOS Y SÍNTOMAS ASOCIADOS A DEFICIENCIAS DE NUTRIMENTOS

Deficiencia Signos y síntomas

Proteína Xerosis, caída y desprendimiento fácil de cabello, deficiente cicatrización, alteraciones de mucosas, uñas quebradizas y acanaladas, coiloniquia,
alopecia, signo de bandera,
úlceras de decúbito, palidez, edema y fatiga.
A Visión nocturna reducida, queratomalacia (xerosis y ulceración de la córnea), manchas de Bitot, hiperqueratosis, seborrea nasolabial y se favorece
el desarrollo de anemia
ferropénica.
D Osteomalacia u osteoporosis, resistencia a la insulina, hipertensión y tumores malignos
K Sangrado, hematomas, púrpura o petequias, dolor de estómago, calcificación del cartílago, malformaciones del desarrollo óseo y aterosclerosis.
E Neuropatía periférica, miopatía, ataxia y retinopatía pigmentada
B1 Afecciones nerviosas:
 Neuropatía periférica: alteración simétrica de las funciones sensitivas, motoras y reflejas.
 Encefalopatía de Wernicke: ataxia, oftalmoplejía, apatía mental, confusión y pérdida de memoria de corto plazo.
 Síndrome de Korsakoff: pérdida de la memoria de corto y largo plazo, confabulación, apatía, ataxia, temblores y alteración de la capacidad
de aprendizaje.
Beriberi:
 Seco: síntomas neurológicos predominantes (neuropatía periférica, parestesias y otras deficiencias sensitivas), calambres y cambios de
personalidad.
 Húmedo: síntomas cardiacos predominantes (insuficiencia cardiaca).
B2 Y B6 Estomatitis angular, queilosis, glositis, disebácea, fotofobia, mialgia, leucopenia y anemia normocítica normocrómica.
B3 Pelagra:
 Dermatitis: lesiones eritematosas (violáceas o hiperpigmentadas), collar de Casal (lesiones en cuello y esternón), hiperqueratosis y
descamación. Aparece en lugares
 expuestos a la luz, de manera bilateral y simétrica.
 Demencia: fatiga, fotofobia, insomnio y apatía; confusión, desorientación, alucinaciones, pérdida de memoria y psicosis orgánica.
 Diarrea.
Otras manifestaciones: glositis, estomatitis, vaginitis y aclorhidria.
Ácido fólico Anemia megaloblástica, trombocitopenia, leucopenia, diarrea, glositis, atrofia de papilas gustativas, calambres, cefalea, cambios de conducta y
elevación de homocisteína.
B12 Anemia megaloblástica, neuropatías periféricas, desórdenes de coordinación, ataxia, alteraciones cognitivas y síntomas neurológicos inexplicables
como parestesias
o entumecimiento.

32
C Escorbuto: sangrado, equimosis, petequias hemorrágicas, gingivitis, pérdida de dientes, dolor articular, glositis, pobre cicatrización de heridas y
edema.
Minerales
Deficiencia Signos y síntomas
Fe Anemia ferropénica: astenia, cefalea, calambres, disnea, náusea, mialgias, palidez, tinnitus, pica y caída de cabello
Ca Deficiencia crónica: raquitismo (calambres, piernas arqueadas, costillas prominentes) y osteomalacia.
Deficiencia aguda: tetania, hiperreflexia, signos de Chvostek o Trousseau positivos, parestesias, cambios psiquiátricos no específicos. El ECG
muestra intervalo QT prolongado,
arritmias y bradicardias.
Se Enfermedad de Keshan: cardiomiopatía dilatada grave, dolor y sensibilidad muscular, calambres, discromotriquia, lechos ungulares blancos y
macrocitosis.
Cu Anormalidades hematológicas (anemia, neutropenia y leucopenia), manifestaciones neurológicas similares a la mieloneuropatía observada en la
deficiencia de B12 (los
síntomas neurológicos pueden ser irreversibles), desmineralización esquelética, degeneración del tejido vascular con aneurismas arteriales,
despigmentación del cabello y piel,
degeneración cerebral y cerebelar (ataxia), hipotonía e hipotermia.
Zn Caída del cabello o alopecia, dermatitis, diarrea, trastornos emocionales, pérdida de peso, infecciones recurrentes, hipogonadismo en varones,
ataxia, demencia, hipogeusia,
hiposmia, glositis, glosalgia, cierre deficiente de heridas, úlceras de decúbito, intolerancia a la glucosa, palidez, fatiga e incremento de carcinogénesis

33
 ANEXO 2. ACTIVIDAD FISICA Y EJERCICIO

CLASIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA SEGÚN SU INTENSIDAD

Aeróbica de intensidad moderada  Patinaje (en ruedas o sobre hielo).
 Caminar a paso rápido (5 a 6 km/h).
 Tareas domésticas (barrer) y trabajo en el jardín (podar el césped).
 Juegos que requieren captura y lanzamiento (p. ej., beisbol y softbol).
 Gimnasia acuática.
 Andar en bicicleta a velocidad moderada (16 a 17 km/h).
 Tenis (dobles).
 Baile de salón
Aeróbica de intensidad vigorosa  Saltar la cuerda.
 Artes marciales (p. ej., karate).
 Futbol.
 Hockey.
 Baloncesto.
 Natación.
 Tenis (individuales).
 Danza vigorosa.
 Esquí de fondo.
 Marcha atlética, trotar o correr.
 Andar en bicicleta a más de 17 km/h.
 Jardinería vigorosa (excavación continua).
 Paseos cuesta arriba o con una mochila pesada.
Para fortalecer músculos  Ejercicios con bandas, pesas y abdominales.
 Para adultos mayores: ejercicios con bandas, máquina de pesas, pesas de mano, ejercicios de
calistenia (el peso corporal proporciona resistencia
 al movimiento), excavar, levantar, algunos ejercicios de yoga o tai chi
Para fortalecer huesos  Saltar.
 Gimnasia.
 Baloncesto.
 Volibol.
 Tenis.

34
 NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA
Nivel de actividad física según el peso
Nivel de actividad física 44 kg de peso 70 kg de peso 120 kg de peso
Caminata (km/h)
Sedentario 0 0 0
Baja actividad 4.8 3.6 2.5

Activo 16.5 12.1 8.8

Muy activo 37.5 27.8 20.5

Brooks G et al. Chronicle of the Institute of Medicine physical activity recommendation: How a physical activity recommendation came to be among dietary recommendations. Am J Clin
Nutr, 2004;79(suppl):921S-930S.

CLASIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA MODERADA POR DURACIÓN

Niveles de actividad física
Inactiva Sin actividad física (sólo gasto basal).
Baja Menos de 150 minutos a la semana.
Media De 150 a 300 minutos a la semana.
Alta Más de 300 minutos a la semana

Fuente: US Department of Health and Human Services. Physical activity guidelines for Americans, 2008.

VIGILANCIA DE LA FRECUENCIA CARDIACA DURANTE EL EJERCICIO

Fórmula para frecuencia cardiaca máxima durante el ejercicio (menores de 30 años)
1. FC máxima = 220 – edad (años).
2. FC máxima = 208 – 0.7 × edad (años).

FRECUENCIA CARDIACA MÁXIMA

Tabla de frecuencia cardiaca máxima
Edad 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
Sin acondicionamiento físico
FC máxima 197 195 193 191 189 187 184 182 180 178 176 174 172 170 168
Con acondicionamiento físico
FC máxima 190 188 186 184 182 180 177 175 173 171 169 167 165 163 161

Si la frecuencia cardiaca durante el ejercicio es mayor a 85% de la FC máxima, es conveniente disminuir la intensidad del ejercicio.

35
ANEXO 3. EVALUACIÓN DE ASPECTOS CONDUCTUALES ÚTILES EN LA CONSULTA DE NUTRICIÓN

1. EVALUACIÓN DE LAS ETAPAS DE CAMBIO DEL ESTILO DE VIDA DE ACUERDO CON EL MODELO TRANSTEORÉTICO
Precontemplación  Es el punto donde el paciente no ha contemplado que tiene un problema ni advierte la necesidad de cambiar.
Una persona en la fase de precontemplación necesita información y refuerzo para aumentar su conciencia del
problema y tal vez cambiar. La asesoría nutriológica para el cambio de alimentación es contraproducente en esta
etapa.
 Meta: empezar a considerar un cambio.
Contemplación  Una vez que surge cierta conciencia del problema, la persona entra en un periodo de ambivalencia: la fase de
contemplación. El paciente oscila entre las razones para cambiar y las razones para seguir igual. En esta fase,
el asesor debe trabajar con el paciente en identificar las ventajas y desventajas de realizar cambios en la
alimentación.
 Meta: prepararse para cambiar.
Preparación  Es una ventana de oportunidad que permite avanzar o regresar a la etapa de contemplación. En este punto el
paciente necesita ayuda para encontrar un cambio de estrategia o un objetivo aceptable, alcanzable y adecuado.
 Meta: empezar a actuar
Acción  El paciente emprende acciones que le llevan al cambio. En este punto, el objetivo es producir un cambio en el
área del problema.
 Meta: mantener el cambio.
Mantenimiento  Durante esta fase, el desafío es mantener el cambio conseguido con la acción previa y evitar la recaída.
 Meta: mantener el cambio.
Recaída  Si se produce, la tarea del sujeto es empezar otra vez el proceso de cambio, en lugar de quedarse en esta fase.
 Las bajadas y recaídas son acontecimientos esperados cuando una persona busca cambiar un patrón
prolongado de conducta. El objetivo es reanudar los esfuerzos activos.
 Meta: retomar el cambio logrado con anterioridad.
Identificación  El paciente incorpora el cambio como parte de su rutina y la visión de sí mismo. El nuevo comportamiento es
automático. Hay poca tentación para recaer.
 Meta: mantener el cambio.

Fuentes: Prochaska JO, DiClemente C, Norcross JC. Changing for good: a revolutionary six-stage for overcoming bad habits and moving your life positively forward. Nueva York: Avon
Books, 1994.
Koenigsberg MR, Bartlett D, Cramer S. Facilitating treatment adherence with lifestyle changes in diabetes. Am Fam Physician, 2004;69:309-316.

36
 2. CINCO PREGUNTAS IMPORTANTES PARA EVALUAR QUÉ TAN LISTO ESTÁ EL PACIENTE PARA INICIAR UN TRATAMIENTO
(BARRERAS Y MOTIVADORES)
1. ¿Por qué iniciar ahora? (motivación).
2. ¿Qué cambios tiene usted que hacer? (costos).
3. ¿Qué cambiaría si usted pierde peso? (beneficios).
4. ¿Qué piensan los demás sobre su peso corporal? (apoyo social).
5. ¿Qué más está sucediendo en su vida en este momento? (estrés).

Fuentes: Wadden TA. Behavioral treatment. En: Foster GD, Nonas CA (ed). Managing obesity: A clinical guide. EUA: American Dietetic Association, 2004:65-75.
Foster GD, Makris A. Part B. Practical applications. En: Foster GD, Nonas CA (ed). Managing obesity: A clinical guide. EUA: American Dietetic Association, 2004:76-83.

3. AUTOEFICACIA
Entendida como la confianza que tiene el paciente para realizar comportamientos nuevos o sobrepasar barreras, la autoeficacia se considera el
determinante más importante para mediar el cambio.

La autoeficacia implica el ejercicio del control personal, que requiere habilidades y la confianza en que podemos utilizar éstas de forma efectiva
y consistente, incluso en circunstancias difíciles.

La autoeficacia puede medirse con cuestionarios en la escala Likert, los cuales indagan sobre la percepción de confianza ante comportamientos
específicos. No existe una forma numérica de evaluar dicho cuestionario, pero es valioso para conocer la tendencia del paciente hacia uno u
otro comportamiento. También ayuda a individualizar el tratamiento y darle mayor posibilidad de éxito al hacerlo más enfocado y específico.
Además permite evaluar cambios en la autoeficacia a lo largo del tratamiento.

Evaluación de la autoeficacia
Existen barreras que hacen difícil el cambio y mantenimiento en los hábitos de alimentación.
¿Qué tan seguro se siente al enfrentar los siguientes obstáculos?
Soy capaz de consumir una alimentación saludable Nada seguro Apenas seguro Seguro Completamente seguro
aunque:
 Tenga que aprender mucho de nutrición
 Al inicio tenga que cuidar y estar al pendiente de
muchas cosas
 No note cambios inmediatos en mi salud
 Me sienta estresado, nervioso, enojado o ansioso
 Mi concentración de colesterol o glucosa en sangre
no mejoren de inmediato

37
  Esté en una fiesta, con amigos o en un restaurante
 Tenga que empezar de nuevo muchas veces hasta
que lo logre
 Al inicio deba planear mis comidas
 Al inicio la comida no me agrade mucho
 Al inicio no tenga mucho apoyo de la gente que me
rodea
 Requiera mucho tiempo para acostumbrarme a ello
 Tenga preocupaciones y problema
 La gente que me rodea no cambie sus hábitos de
alimentación
 Deba prestar mucha atención a identificar cuando
me sienta satisfecho
 Tenga que disminuir mi consumo de algunas cosas
que me gustan
 Deba aprender a reconocer cuándo como a causa
de mis emociones o estrés, y no porque tenga
hambre:
La autoeficacia puede reforzarse a través de cuatro estrategias principales:
1. Dominio de la experiencia personal: aprender a dominar el comportamiento a través de la creación y cumplimiento de metas a pesar
de cualquier obstáculo. La práctica es, por ello, la forma más efectiva de crear la sensación de eficacia personal.
La negociación de metas con cada paciente puede ser una forma de aplicar el dominio de la experiencia personal. Se sugiere promover
metas pequeñas, sencillas, a corto plazo, y específicas de cada comportamiento. Así, los pacientes tendrán mayor posibilidad de éxito
y aumentará su satisfacción, motivación y autoeficacia.
2. Modelamiento social: observar que otras personas similares a nosotros tienen éxito promueve la sensación de que es fácil cumplir
objetivos. Las sesiones grupales o grupos de apoyo pueden
contribuir a ello.
3. Persuasión social: que otros similares persuadan al paciente de que puede tener éxito y lo alienten a superar inseguridades contribuye
a aumentar la confianza del sujeto.
4. Modificación de respuestas físicas y emocionales hacia el comportamiento: la autoeficacia se refuerza si se reinterpretan de forma
positiva las respuestas físicas y emocionales ante las
experiencias. La entrevista motivacional es una técnica que ayuda a esta reinterpretación.
Para incrementar la autoeficacia se recomienda también promover la motivación del paciente, así como explorar y resolver ambivalencias.

Fuentes: Contento I. Nutrition education: Linking research, theory, and practice. EUA: Jones & Bartlett Publishers, 2007.
Woolfolk A. Psicología educativa, 7a ed. México: Prentice Hall Iberoamericana, 1999.
Framson C et al. Development and validation of the Mindful Eating Questionnaire. J Am Diet Assoc, 2009;109:1439-1444.

38
 4. ESTABLECIMIENTO DE METAS TERAPÉUTICAS
Se sugiere que este proceso incluya cuatro pasos:
1. Reconocer la necesidad del cambio.
2. Establecer la meta.
3. Adoptar una actividad dirigida a alcanzar dicha meta y realizar Autovigilancia.
4. Permitir una autorrecompensa al alcanzar la meta.
 Para que un proceso sea eficaz en promover la motivación, la autoeficacia y el cambio de conducta, se han descrito algunas
características que se deben considerar en el planteamiento de metas:
 Dificultad: que sea difícil para promover el esfuerzo, pero que también sea alcanzable.
 Especificidad: el objetivo debe ser claro, bien definido y limitado.
 Proximidad: las metas planteadas a corto plazo movilizan el esfuerzo en ese momento. Las metas a largo plazo llevan a posponer el
esfuerzo.
 Retroalimentación: es el reconocimiento de la situación personal con respecto a la meta planteada. Se asocia con el cumplimiento de
las metas y debe efectuarse de manera periódica.
 Recompensa: funciona como un motivador para continuar el progreso hacia la meta.
Las metas terapéuticas pueden ser diseñadas y seleccionadas por el paciente, el nutriólogo o el profesional de la salud, e incluso entre ambos.

Fuente: Shilts MK, Horowitz M, Townsend MS. Goal setting as a strategy for dietary and physical activity behavior change: A review of the literature. Am J Health Promot, 2004;19(2):81-
93.

39
 ANEXO 4. EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Adaptado de WHO, 1995, WHO, 2000 y WHO 2004. http://www.who.int/bmi/index.jsp. World Health Organization. Management of severe malnutrition. 1999, pp 37-38.

40
Rango de peso recomendado por IMC:

Peso mínimo = (Talla*)2 ×18.5 PORCENTAJE DE PESO TEÓRICO (% DE PT)

% de PT = Peso actual × 100
Peso máximo = (Talla*)2 × 24.99 -------------------------------------------
Peso teórico
*Talla o estatura en metros

INTERPRETACIÓN DE % DE PT PORCENTAJE DE PESO HABITUAL (% DE PH)

% de PT Diagnóstico % de PH = Peso actual × 100
< 90 Bajo peso -----------------------------------------
90 a 119 Aceptable Peso habitual
> 120 sobrepeso
PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE PESO (% DE PP)
% de PP = 100 – Peso actual × 100
INTERPRETACIÓN DE % DE PH -------------------------------------------------
% de PH Interpretación Peso anterior
48 a 55 Peso mínimo de
supervivencia
< 75% Desnutrición grave INTERPRETACIÓN DE % DE PP
75 a 84 Desnutrición moderada Tiempo Pérdida de peso significativa (%) Pérdida de peso grave (%
85 a 90 Desnutrición leve 1 semana 1-2 >2
1 mes 5 >5
3 meses 7.5 > 7.5
6 meses 10 > 10

PERÍMETRO ABDOMINAL
Medición
Localice ambas crestas iliacas (el punto más alto del hueso de la cadera), coloque la cinta
sobre esos puntos, paralela al piso, como lo muestra la figura siguiente. Verifique que la
cinta no esté torcida.

Adaptado de: National Institutes of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation,
and treatment of overweight and obesity in adults. NIH, 1998:98-4083.

41
 ANEXO 5. VALORES DE LABORATORIO DE REFERENCIA

VALORES DE LABORATORIO EN EL ADULTO SANO

Sangre

Química sanguínea Rango normal

Proteínas totales 6.4 a 8.3 g/dl
Albúmina sérica 3.5 a 5.0 g/dl
Transferrina sérica 200 a 400 mg/dl
Prealbúmina 10 a 40 mg/dl
Globulina 2 a 3.5 g/dl
Razón alb./glob 1.5:1 a 2.5:1
BUN 8 a 22 mg/dl
Creatinina 0.5 a 1.2 mg/dl
Ácido úrico < 6 mujeres
< 8 varones
Amonio total 10 a 70 μg/dl en suero (60 a 100 μg/dl en sangre total)
Ca 9 a 10.5 mg/dl
Na 135 a 145 meq/L
K 3.5 a 5 meq/L
P 2.2 a 4.3 meq/L
Cl 98 a 106 meq/L
Mg 1.7 a 2.8 meq/L
CO2 23 a 30 meq/L
Biometría hemática Rango normal
Células blancas (WBC) 5 000 a 10 000/mm3
Eritrocitos (RBC) 4.7 a 6.1 × 106 /μl en varones
4.2 a 5.4 × 106 /μl en mujeres
Hemoglobina (HGB) 14 a 18 g/dl en varones
12 a 16 g/dl en mujeres
Hematocrito (HCT) 42 a 52% 37 a 47% en mujeres
Volumen corpuscular medio (VCM) 82 a 98 f
Hemoglobina corpuscular media (HCM) 27 a 33 pg
Hemoglobina corpuscular media promedio (HCMP) 32 a 36%
Neutrófilos 55 a 70%
Linfocitos 20 a 40%
Monocitos 2 a 8%
Eosinófilos 1 a 4%

42
Basófilos 0.5 a 1%
Plaquetas (PLT) 150 000 a 400 000 por mm3
Vitaminas y minerales
Tiamina (sérica) 10 a 64 ng/ml
Actividad de transcetolasa eritrocitaria Deficiencia > 20%
Piridoxina 5 a 24 ng/ml
Deficiencia < 3 ng/ml
Cobalamina 200 a 1 000 pg/ml
Deficiencia < 200 pg/ml
Vitamina B12 Homocisteína 210 a 911 pg/ml 4 a 12 µmol/L
Vitamina B12 Homocisteína 280 a 291 ng/ml
Deficiencia < 227 nmol/L
Hierro sérico Varones 15 a 200 ng/ml
Mujeres 12 a 150 ng/ml
Deficiencia < 50 µg/dl
Ferritina Deficiencia < 20 ng/ml
Vitamina A (retinol en plasma) 20 a 80 µg/dl
Vitamina E (α-tocoferol en plasma) 5 a 20 µg/ml
Deficiencia < 5 µg/ml
Vitamina K (TP) 10 a 13 segundos
Zinc (en plasma) 60 a 130 µg/dl
Deficiencia < 70 µg/dl
Selenio 0.5 a 2.5 mmol/L
Perfil de lípidos
Colesterol total < 200 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl en varones
> 50 mg/dl en mujeres
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Triacilglicéridos 40 a 160 mg/dl en varones
35 a 135 mg/dl en mujeres
Orina
Orina de 24 horas Rango normal
Amilasa 6.5 a 48.1 U/h
Creatinina 0.8 a 2 g/d
Urea 20 a 40 g/d
Ca 100 a 250 mg/d

43
 Na 40 a 220 meq/L/d
K 25 a 100 meq/L/d
Examen general de orina(EGO) Rango normal
pH 4.6 a 8
Proteína Negativo
Gravedad específica 1.005 a 1.030
Glucosa Negativa
Células blancas 0a4
Eritrocitos <2

Fuentes: Balcells A. La clínica y el laboratorio clínico. Interpretación de análisis y pruebas funcionales, exploración de los síndromes, cuadro biológico de las enfermedades. España:
Masson, 2004.
Pronsky ZM. Food medication interactions, 15th ed. Pennsylvania, 2008.
Mahan LK, Escott-Stump S. Krause’s food, nutrition and diet therapy, 11th ed. Pennsylvania: Saunders, 2004.

44
 Anexo 6 y 7. EVALUACION CLINICA

ALTERACIONES MOTORAS
 Las alteraciones motoras son una característica clave de la EP, la mayor parte del tratamiento se enfoca en minimizar sus efectos
discapacitantes.
 Las principales alteraciones motoras se relacionan con hipocinesia, acinesia, rigidez, temblor en reposo, discinesias, distonias,
alteraciones en la marcha, el balance, la postura y las transferencias.
 Otros signos tempranos son micrografía, camptocornia y alteraciones del habla.
 Otra alteración es el congelamiento de la marcha al inicio de esta, al cambiar de actividades, realizar giros y pasar por corredores
estrechos. Los pacientes con EP avanzada presentan patrones de movimiento en bloque con falta de fluencia en cabeza y hombros al
realizar giros durante la marcha.
 Los sujetos con EP tienen dificultades para realizar transferencias debido a pérdida de fuerza muscular, flexibilidad o estabilidad en el
tronco.
 Las alteraciones de la voz y el habla, clasificadas como disartrias pueden atribuirse también a hipocinesia y rigidez de la musculatura
del habla, voz y respiración.
Evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud
Para determinar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes con EP, en sentido lato, combinando los aspectos de
bienestar físico, mental y social, se pueden utilizar medidas genéricas y medidas específicas. Entre las primeras, las escalas genéricas, se han
aplicado, sobre todo, los siguientes cuestionarios estandarizados: Sickness Impact Profile (SIP), 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) y
EuroQol-5D(EQ-5D).
Perfil de impacto de enfermedad (Sickness Impact Profile, SIP)
El perfil de impacto de enfermedad es una escala general de calidad de vida. Consiste en 136 ítems que miden 12 dominios distintos de calidad
de vida. Los participantes identifican aquellas declaraciones que describen su experiencia. Mayores puntuaciones representan mayor disfunción.
Short Form 36 (SF-36)
Evalúa el funcionamiento y bienestar de cualquier grupo de participantes con enfermedad crónica. Los 36 ítems se encuentran incluidos en ocho
dominios, que cubren el estado funcional, bienestar, y una evaluación global de la salud. El rango de puntuación va desde 0 a 100, con mayores
puntuaciones indicando mejor estado de salud auto-percibido.
EuroQol-5D (EQ-5D)
Un cuestionario que aporta una descripción simple del perfil y del valor índice aislado del estado de salud. El cuestionario también incluye una
escala visual analógica (EVA) para permitir a los pacientes indicar su estado de salud. En esta escala, elegir el 100 indica el mejor estado de
salud posible.
Cuestionario para la enfermedad de Parkinson (Parkinson’s Disease Questionnaire, PDQ-39)
Cuestionario auto-administrado que incluye 39 ítems divididos en ocho dominios de salud para los que los participantes consideran que tienen
afectados negativamente por la enfermedad: movilidad (10 ítems), actividades de la vida cotidiana (6 ítems), bienestar emocional (6 ítems),
estigmatización (4 ítems), apoyo social (3 ítems), estado cognitivo (4 ítems), comunicación (3 ítems) y dolor (3 ítems). El marco temporal
explorado es el mes pasado y cada ítem presenta cinco opciones de respuesta (de 0 [nunca] a 4 [siempre o incapaz de hacerlo]). La puntuación
para cada dominio se calcula dividiendo la suma de las puntuaciones de los ítems por la máxima puntuación posible para esa dimensión y se
expresa en porcentaje. Las puntuaciones van entre 0 y 100, con puntaciones más bajas indicando un mejor estado de salud autopercibido.

45
 EFECTOS NUTRICIOS DE MEDICAMENTOS COMÚNMENTE UTILIZADOS EN PARKINSON
Medicamento Efecto secundario
LEVODOPA Puede producir efectos adversos, especialmente gastrointestinales, sedación o hipotensión.
Preparaciones de formulación estándar Para mejorar la tolerancia, inicialmente se puede asociar a un bloqueador de dopamina periférico
• Levodopa/carbidopa 250/25mg y 100/25mg (domperidona).
• Levodopa/benserazida 200/50mg
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS Tienen ventajas sobre los ergolínicos en cuanto a eficacia y menos efectos adversos. El pramipexol y la
No ergolínicos rotigotina son de amplio uso, tanto en monoterapia en enfermedad temprana, así como en conjunto con
levodopa en otras etapas de la enfermedad y para manejo de complicaciones motoras. Su potencia
antiparkinsoniana en síntomas moto res es menor a la de la levodopa, por lo que se debe tener en cuenta
que el usarlos no elimina la necesidad de uso de esta. La apomorfina es equivalente en potencia a la levodopa
y está indicada únicamente en enfermedad avanzada, para el tratamiento de fluctuaciones motoras y
discinesias.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINO-OXIDASA  Su efecto antiparkinsoniano es modesto, comparado con levodopa o con agonistas dopaminérgicos.
B (IMAO-B)  Aunque pueden administrarse de forma conjunta con antidepresivos tricíclicos o inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, su uso concomitante debe hacerse con precaución,
evitando la adición de otros medicamentos con efectos serotoninérgicos.
 Efectos adversos por metabolitos (anfetaminas o metanfetaminas) para la selegilina.
INHIBIDORES DE LA COMT (ICOMT)  Inhiben la degradación de la levodopa en los tejidos periféricos, por lo que aumentan la
biodisponibilidad de dopamina en el cerebro.
 Indicados únicamente en pacientes con fluctuaciones motoras; aumentan la duración del efecto de
la levodopa (aumenta el tiempo en on al día).
 No están indicados en etapas tempranas de la enfermedad, por lo que nunca deben usarse como
tratamiento inicial.

Poewe W, Antonini A, Zijlmans JC, Burkhard PR, Vingerhoets F. Levodopa in the treatment of Parkinson’s disease: an old drug still going strong. Clin Interv Aging. 2010;5:229-38.

46
ANEXO 8. INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN DIETÉTICA EN CONSULTA

ANTECEDENTES SALUD/ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: _______ Estreñimiento: __________ Gastritis: __________ Ulcera: _______

Náusea: ________ Pirosis: ______________ Vomito: ___________ Colitis: _________

Dentadura: ______________ Otros: ___________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Padece alguna enfermedad diagnosticada: _____________________________________________

Ha padecido alguna enfermedad importante: ____________________________________________

Toma algún medicamento: ____ Cual: _________________________________________________

____________ Dosis: ____________________ Desde cuándo: ___________________

Toma: Laxantes: _______ Diuréticos: _____ Antiácidos: ______ Analgésicos: ______

Le han practicado alguna cirugía: ____________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Obesidad: __ Diabetes: __ HTA: __ Cáncer: __ Hipercolesterolemia: __ Hipertrigliceridemia: __

47
 Frecuencia de consumo de alimentos

Ejemplo

Café 3/5 veces por semana 2 tazas diarias

Tortillas 5/5 4 tortillas en cada comida

Alimentos Frecuencia (semanal) Cantidad

Frutas
Verduras
Cereales y tubérculos
Leguminosas
Carnés
Leche
Aceites y grasas
Azúcares

Alimentos que consume con mayor frecuencia:

Recordatorio de 24 hrs
Nota extra: Favor de poner sus horarios en los que consume o ingiere el alimento, ya que es de mucha importancia, al igual que las
porciones y los tipos de alimentos.

48
 Ejemplo:
HORA ALIMENTOS PORCIONES O CANTIDAD
Desayuno Cereal con leche y un plátano Un tazón ondo
(7:30 -8:00 am)

Almuerzo Cecina asada con frijoles y 3 tortillas 1 plato grande ,1 vaso de

(10-11 am) agua

HORA ALIMENTOS PORCIONES

DESAYUNO

COLACIÓN

ALMUERZO

COMIDA

CENA

49
 Preguntas relacionadas con su alimentación

Hora que regularmente se levanta SI ( ) NO ( )

Hora en la que realiza su primera actividad SI ( ) NO ( )

Hora que fue su última ingesta de alimentos SI ( ) NO ( )
¿A realizado algún tipo de dieta? SI ( ) NO ( )
Cuál?

¿Le gusta fumar? SI ( ) NO ( )

Cuántos cigarrillos consume?

¿Consume sustancias tóxicas? SI ( ) NO ( )

(Drogas, alcohol, fármacos)

¿Consume alcohol? SI ( ) NO ( )
Comidas en el transcurso del día SI ( ) NO ( )
¿Cuántas comidas realiza por día? SI ( ) NO ( )
¿usted come entre comidas? SI ( ) NO ( )
¿cuánta agua consume alrededor de su día? SI ( ) NO ( )
¿usted es intolerante a algún alimento? SI ( ) NO ( )
¿consume algún suplemento alimenticio? SI ( ) NO ( )

50
* Pueden utilizarse más hojas para continuar con la descripción de los alimentos.
Pasos para realizar el R24h de pasos múltiples:
Paso 1: lista de alimentos rápidos
 Pedir al entrevistado que mencione de manera rápida y en forma de lista todos los alimentos que consumió durante las 24 horas anteriores,
sin detenerse en detalles ni cantidades, sólo mencionando los alimentos.
 Anotar todos los alimentos que el entrevistado mencione, sin describirlos.
Paso 2: lista de alimentos olvidados
 El objetivo es detectar aquellos alimentos o bebidas que son fácilmente olvidados. Preguntar si además de los alimentos que m encionó,
consumió algunos de los alimentos de las categorías que a continuación se le enlistarán.
 Marcar (✓) los alimentos que sí consumió, subrayar y transcribir a la lista rápida anterior. Los alimentos que no consumió se tachan (✗).
 Nota: esta lista de alimentos olvidados puede modificarse enlistando los alimentos de consumo más comunes para dicha población, con el
fin de hacerla más específica y precisa.
Paso 3: tiempo y ocasión
 Indagar la hora en la que el entrevistado consume sus alimentos y cómo define sus tiempos de comida (p. ej., almuerzo, colación, merienda).
 Dar lista de ocasiones (específicas para la población a la que pertenece el entrevistado).
Paso 4: ciclo de detalles
 Detallar los alimentos consumidos en cada tiempo de comida. Detallar cantidad, tipo de alimento, preparación, ingredientes de platillos,
etcétera. Pueden acotarse incluso marcas o colores de empaques.
 Preguntar cuánto consumió de cada alimento mencionado, preferentemente en una escala de 0 a 100%.
 Es importante el uso de herramientas que apoyen el cálculo de porciones.
 Solicitar mayor información sobre el lugar de obtención de los alimentos y lugar donde fueron consumidos.
Paso 5: revisión final
 Intentar que el paciente recuerde si comió o bebió algo más al hacer una revisión de lo mencionado. Reforzar que todo tiene que ser
reportado, así sean cantidades pequeñas y en cualquier lugar.
 Preguntar si el consumo fue habitual. En caso negativo, especificar las causas (p. ej., evento social, fiesta, etcétera).
 Información importante.
 Explicar el objetivo de la herramienta.
 Crear un ambiente agradable que permita al entrevistado sentirse cómodo.
 Usar lenguaje sencillo.
 Realizar siempre preguntas abiertas.
 No juzgar, hacer gestos ni guiar las respuestas.
 Utilizar herramientas que apoyen el cálculo de porciones: réplicas de alimentos, fotografías, platos, tazas medidoras, círculos, bloques de
diferentes tamaños, etcétera.

51
ANEXO 9. INFORMACIÓN NUTRIMENTAL DE COMPLEMENTOS Y FÓRMULAS ENTERALES

Modificado de: Enteral Formula Selection and Preparation. In: Boullata J, Nieman L, Guenter P, editors. Enteral Nutrition Handbook:
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). USA; 2010: 93–157
Malone A. Enteral Formula Selection: a review of selected product categories. Practical Gastroenterology. 2005; 24: 44–74.

52
53
ANEXO 10. FÓRMULAS DE ESTIMACIÓN DE GASTO ENERGÉTICO EN REPOSO O BASAL

54
55
56