Location via proxy:   [ UP ]  
[Report a bug]   [Manage cookies]                
Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 12 vistas

    Anexo4 13393170

    Cargado por

    seguimientoipsch
    Este documento autoriza los servicios de salud para Carlos Moisés Mogollón Aguilar, quien sufrió una fractura del pulgar y una contusión en los dedos de la mano. Se autoriza un paquete de rehabilitación que incluye 2 controles médicos, 7 sesiones de fisioterapia y el manejo integral según la guía clínica. La autorización es válida por 60 días y fue realizada por Daniela Zamora López.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Anexo4 13393170

    Cargado por

    seguimientoipsch
    12 vistas1 página
    Este documento autoriza los servicios de salud para Carlos Moisés Mogollón Aguilar, quien sufrió una fractura del pulgar y una contusión en los dedos de la mano. Se autoriza un paquete de rehabilitación que incluye 2 controles médicos, 7 sesiones de fisioterapia y el manejo integral según la guía clínica. La autorización es válida por 60 días y fue realizada por Daniela Zamora López.

    Título original

    anexo4-13393170 (1)

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento autoriza los servicios de salud para Carlos Moisés Mogollón Aguilar, quien sufrió una fractura del pulgar y una contusión en los dedos de la mano. Se autoriza un paquete de rehabilitación que incluye 2 controles médicos, 7 sesiones de fisioterapia y el manejo integral según la guía clínica. La autorización es válida por 60 días y fue realizada por Daniela Zamora López.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    12 vistas1 página

    Anexo4 13393170

    Cargado por

    seguimientoipsch
    Este documento autoriza los servicios de salud para Carlos Moisés Mogollón Aguilar, quien sufrió una fractura del pulgar y una contusión en los dedos de la mano. Se autoriza un paquete de rehabilitación que incluye 2 controles médicos, 7 sesiones de fisioterapia y el manejo integral según la guía clínica. La autorización es válida por 60 días y fue realizada por Daniela Zamora López.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    de 1

    ANEXO TÉCNICO Nº4

    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

    Número Autorización 39773974 Fecha y hora de la Autorización 28/11/2023 09:35

    INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


    Tipo y Número de Documento NIT - 900752620 Código de habilitación 5400102294

    Razón Social IPS CLINICAL HOUSE SAS

    Norte de Santander IPS CLINICAL


    Departamento Ciudad/Municipio CÚCUTA 001 Sede
    HOUSE
    5956636-
    Dirección AV 1E N 11152 BARRIO QUINTA VELEZ Teléfono 7
    3218040671

    Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

    DATOS DEL AFILIADO


    Número de Documento
    Tipo de Documento CC 13393170

    Fecha de Nacimiento
    Nombre CARLOS MOISES MOGOLLON AGUILAR 07/11/1985

    Departamento Norte de Santander Ciudad/Municipio CÚCUTA 001

    Zona Urbana Localidad CUCUTA Barrio CUCUTA

    Dirección Residencial MANZANA 3 J4 LOTE 223

    Correo Electrónico COLMINAS2013@HOTMAIL.COM

    Teléfono Fijo Particular 7 3832000 Teléfono Fijo Laboral 11 1111111 Extensión 4

    Celular Particular 313 8406368 Celular Laboral 313 8406368

    Cobertura en Salud Régimen contributivo

    RELACIÓN LABORAL
    Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

    NIT 901580159 MINA ALTAMIRA SAS 2/08/23 12:00 AM Activa

    INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

    Número Solicitud 39763685 No. Siniestro 473190500

    Diagnósticos

    Código Descripción
    Diagnóstico Principal S625 FRACTURA DEL PULGAR

    Diagnóstico relacionado 1 S600 CONTUSION DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S)

    Diagnóstico relacionado 2

    Diagnóstico relacionado 3

    Diagnóstico relacionado 4

    SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
    Manejo integral según Guía de

    * Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

    Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización


    Paquete rhb (2 controles médico laboral y 7 sesiones de de
    9309017P 1
    fisioterapia)

    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
    %

    Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de


    autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

    Recaudo del proveedor


    Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

    Cuota Moderadora

    Copago

    Cuota de recuperación

    Otro

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

    Nombre DANIELA ZAMORA LOPEZ

    Cargo o actividad Auxiliar De Enfermería

    Teléfono de Contacto 1 60 3307000 123 Teléfono de Contacto 2 601 3307000

    - Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

    También podría gustarte