Investigación de Incidentes, Código:

Accidentes y Enfermedades Profesionales Revisión:

Fecha:

A.- DATOS BÁSICOS INCIDENTE, ACCIDENTES O ENFERMEDAD PROFESIONAL

EMPRESA PRINCIPAL
EMPRESA CONTRATISTA
UNIDAD
GERENCIA
SUB GERENCIA
ÁREA

Fecha:

Hora:

Lugar exacto en que ocurrió:

Dirección:

Comuna:

Ciudad:

Gravedad potencial/real: Alta Media Baja

Probabilidad de repetición del incidente: Alta Media Baja

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE INCIDENTE, ACCIDENTE O ENFERMEDAD PROFESIONAL

B.- DAÑOS A LA PERSONA

Nombre completo:
Cargo:
RUT:
Edad:
Antigüedad en el cargo:
Tipo:
Parte del cuerpo lesionada:
Naturaleza de la lesión:
Agente causante:
Otro, especificar:
 Investigación de Incidentes, Código:

Accidentes y Enfermedades Profesionales Revisión:

Fecha:

Gravedad: sin incapacidad con incapacidad muerte

C.- DAÑOS A LA PROPIEDAD

¿Qué se dañó?:
Descripción del daño:
Costo estimado del daño:
Persona con más control:
Testigos:

D.- ANÁLISIS DE CAUSAS

D.1.- Establecer método de análisis causal (5 porqué, queso suizo de Reason, Ishikawa, etc)

D.3.- MEDIDAS DE CONTROL INMEDIATAS

N° Medida de control Responsable Fecha propuesta Fecha real

implementación implementación implementación

D.4.- MEDIDA DE CONTROL CORRECTIVA

N° Medida de control Responsable Fecha propuesta Fecha real

implementación implementación implementación

EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES PREVIA A SU IMPLEMENTACIÓN

SI NO SI NO
Requiere actualizar MIPER Requiere actualizar controles
Identifica un nuevo peligro Requiere modificar controles

D.5.- MEDIDAS PARA VERIFICAR EFECTIVIDAD DE MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS

N° Medida de control Responsable Fecha propuesta Fecha real

implementación implementación implementación
 Investigación de Incidentes, Código:

Accidentes y Enfermedades Profesionales Revisión:

Fecha:

E.- DAÑO POTENCIAL (solo para cuasi accidente)

Quién informó:
Naturaleza del daño probable:
Objeto o equipo:
Persona con más control:

F.- ATENCIÓN DEL LESIONADO

F.1.- PRIMEROS AUXILIOS RECIBIDOS

F.2.- ATENCIÓN PROFESIONAL RECIBIDA

Fecha atención Hora atención

G.- OTROS ANTECEDENTES

Nombre del supervisor directo:
Cargo del supervisor directo:
Fecha y hora cuando se enteró:
Cómo se enteró:

G.1.- PARTICIPANTES EN INVESTIGACIÓN Y CONFECCIÓN DE INFORME

Nombre Cargo Firma

 Investigación de Incidentes, Código:

Accidentes y Enfermedades Profesionales Revisión:

Fecha:

Fecha inicio investigación:

Fecha término investigación:

H.- REVISIÓN

Nombre jefe departamento:

Firma del jefe de depto. :
Fecha:

I.- APROBACIÓN

Nombre del gerente o sub gerente:

Firma del gerente o sub gerente:
Fecha:

J.- CIERRE INVESTIGACIÓN

Nombre responsable cierre:

Firma:

Efectividad de las medidas: SI NO Fecha / /

Cierre investigación: SI NO Fecha / /

Observaciones: