Código: COV- SST-000

Versión: 00
Fecha: 28/06/2023
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS Pág.: 1 de 2

OBRA / PROYECTO / SEDE: EMPRESA: ESPECIALIDAD:

TRABAJO O ACTIVIDAD A REALIZAR: RUTINARIA LUGAR FECHA HORA:

SI A.M.
NO P.M.

MARCAR (X) SEGÚN CORRESPONDA

SI NO N.A ¿Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en buenas condiciones para ser usadas en el trabajo? SI NO N.A
¿El riesgo más crítico de la actividad fue identificado?

¿Se evaluó las condiciones del área de trabajo (Ej.: ruido, espacio disponible, iluminación, temperatura, sup. de trabajo, ¿Se evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada?
desniveles, polvo, etc.)? SI NO N.A SI NO N.A

¿Está usando los EPP adecuado para el trabajo? (Ej: casco, lente de seguridad, protector auditivo, guantes, arnes de Para trabajos en altura, ¿se evaluó: escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas, andamios, barandas de seguridad, arnes
seguridad, zapato de seguridad, etc.) SI NO N.A de seguridad, etc.? SI NO N.A

¿El personal se encuentra capacitado para realizar la actividad? SI NO N.A Los andamios, ¿se encuentran armados adecuadamente para ser ser usado en el trabajo? SI NO N.A

¿Se coordinó adecuadamente con otras actividades y/o operaciones para realizar el trabajo? SI NO N.A Para trabajos en caliente, ¿se cuenta con extintor?¿El extintor se encuentra en buenas condiciones? SI NO N.A

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA ESTE TRABAJO

CASCO RESPIRADOR C/CART VAPORES ZAPATO DE SEGURIDAD GUANTE DE BADANA ILUMINACIÓN SILBATO

LENTE DE SEGURIDAD RESPIRADOR C/CART GASES BOTAS DE JEBE GUANTE DE SOLDADOR LETREROS BLOQUEDOR SOLAR

TAPONES AUDITIVOS MANDIL DE CUERO ZAPATO DIELECTRICO ARNES DE SEGURIDAD LÍNEA DE VIDA CONOS

OREJERAS MANGAS DE CUERO UNIFORME BARANDAS VIGIAS OTROS ……………………..

BARBIQUEJO ESCARPIN DE CUERO TRAJE TIPO TYVEK MALLA DE SEGURIDAD EXTINTOR OTROS ……………………..

RESPIRADOR DESCARTABLE CARETA DE SOLDADOR GUANTES DIELECTRICOS CINTA DE SEG. ROJO MALLA CONTRA CAIDA OTROS ……………………..

RESPIRADOR C/FILTRO POLVO PROTECTOR FACIAL GUANTE DE JEBE CINTA DE SEG. AMARILLO PALETA PARE/SIGA OTROS ……………………..

OBLIGACIONES DELTRABAJADOR CONSIDERACIONES A TOMAR

*Cumplir TODAS las directivas que me imparta la EMPRESA para evitar accidentarme. * De incorporarse personal nuevo a la cuadrilla, el Capataz comunicará a este nuevo personal los riesgos asociados a cada tarea y/o actividad. De requerirse
mayor espacio, se deberá anexar un formato adicional.

*Llenar el formato de ATS antes de realizar el trabajo.

*No realizar ningún trabajo si no tengo una orden específica por parte de mi Supervisor y/o Jefe y los permisos requeridos * Ningun trabajo o actividad podrá realizarse sin el formato de ATS.

*Usar adecuadamente los equipos de protección personal mientras se realicé los trabajo. * El ATS es una herramienta de gestión de seguridad y Salud en el trabajo para identificar peligros y evaluar los riesgos; este documento constituye una orden
escrita específica, por lo tanto, el incumplimiento del ATS que conlleve lesiones al trabajador, no constituye un accidente de trabajo.
*No realizar ningun trabajo si no tiene la capacitación, entrenamiento y/o experiencia en dicho trabajo.

*Si este trabajo es de ALTO RIESGO y no tengo los PERMISOS REQUERIDOS

 Código: COV- SST-000
Versión: 00
Fecha: 28/06/2023
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS Pág.: 2 de 2

SE COMPROMETE A CUMPLIR CON LAS OBLIGACIONES, CONSIDERACIONES Y MEDIDAS ESTABLECIDAS DURANTE LA QUE PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO NECESITA PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD
EJECUCIÓN DEL TRABAJO Marca con una (X) según corresponda
Trabajo en Altura Trabajo en Caliente Otros:
SI NO Excavación de Zanja Trabajo de Izaje

Espacio Confinado Energía eléctrica

DETERMINACIÓN DE RIESGOS O IMPACTOS EN EL TRABAJO A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO PELIGROS RIESGOS MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO

N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA
1 9

2 10

3 11

4 12

5 13

6 14

7 15

8 16

ELABORADO POR: REVISADO Y APROBADO POR: V°B° SSOMA

(Capataz / Maestro de Obra)
(Ingeniero de Producción / Residente)

NOMBRE NOMBRE: NOMBRE

CARGO CARGO: CARGO

FIRMA FIRMA FIRMA