Universidad UniverMilenium

Plantel Ecatepec LSP501

Alumna: Castellanos Maravilla Karina

Docente: Alvarez Lopez Euridice

Actividad 2 “Informe Psicológico.”

03 de Marzo 2024.
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Introducción

En esta actividad debemos comprender que para hacer la entrevista psicológica se

requiere desarrollar habilidades que permita al entrevistador entablar un vínculo con el
entrevistado, basado en la confianza, que se logrará a partir de empatizar con él y para
esta acción existe una práctica qué es conocido como rapport, que es popularmente
identificado como una acción "para romper el hielo" disminuyendo la distancia entre el
entrevistado y el entrevistador. Una vez logrado este vínculo de confianza se pasa al
encuadre y después al desarrollo de la entrevista. Al terminar la entrevista se debe
clasificar y analizar la información recabada para redactar un reporte que contendrá los
datos mas relevantes que serán utilizados para elaborar un diagnóstico o establecer un
tratamiento o estrategia de intervención.

El reporte de la entrevista va a estar determinado por el área de la psicología donde se

esta aplicando. A su vez cada área de la psicología tiene formats específicos para integrar
la información, como historia clínica, perfil de habilidades entre otros. El inicio de la
entrevista es un momento clave para que el entrevistador gane la confianza del
entrevistado lo que contribuirá a que tenga una actitud mas cooperativa y mas disposición
para compartir la información solicitada. La naturaleza de la información es, en muchas
ocasiones, una barrera que impide a el entrevistado expresarse mas libremente porque la
considera intima, vergonzosa o incriminante.

El rapport es una técnica utilizada en la entrevista psicológica y forma parte del protocolo
de inicio. Requiere, por parte del entrevistador:
-El desarrollo de habilidades relacionadas con la empatía.
-La motivación.
-La regulación de emociones.
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Desarrollo

Caso:

Se presenta Sara una mujer que expresa tener 39 años, no se explora su

fecha de nacimiento, es casada y es Auxiliar administrativo, radica en ciudad
de México desde hace 6 años, aunque es colombiana.

La paciente refiere: que está en tratamiento psiquiátrico dos años atrás por
trastorno de ansiedad, con Sertralina 100mg y Alapryl 40 mg (Halazepam).
Tras dos meses de seguimiento y tratamiento, abandona.

Se diagnostica Trastorno de ansiedad, posible Trastorno hipocondríaco,

Rasgos anancásticos de personalidad.

Llega a consulta por que la envió su médico de atención primaria por

trastorno depresivo- ansioso

La paciente refiere como normal la relación que tiene con su esposo, está
casada desde hace 9 años. Tiene dos hijas de nueve y tres años. Es la mayor
de una fratría de tres hermanas. Una de ellas con antecedentes de obesidad.

Relata una adolescencia con buen rendimiento académico, consigue la

licenciatura de Auxiliar Administrativo. A la edad de 25 años comienza a
trabajar en una tienda de dependienta en la que continúa hasta la
actualidad. Mantiene buenas relaciones sociales.

Con su familia nuclear verbaliza buena comunicación. Su padre fue

diagnosticado de una enfermedad terminal hace años atrás, por lo cual
requiere cuidados especiales, proporcionados fundamentalmente por su
madre con colaboración de la paciente y sus hermanas.

La paciente se define como una persona alegre, sociable, simpática pero muy
nerviosa e impaciente.
 La Paciente es diagnosticada como ya se nombró como depresivo-ansiosa,
se le aplicó el test de Ansiedad y depresión de Beck así como la prueba Idare
y mini mental, pues se expresa con llanto, falta de deseo sexual, crisis de
ansiedad, mareos y sensación de opresión en el pecho.

Verbaliza que este verano se tendría que haber operado de cirugía bariátrica
como su hermana y en la puerta del quirófano padeció una crisis de ansiedad
por lo cual debieron suspender la cirugía “tenía miedo que me pase lo mismo
a mí”.

En el día de hoy al venir al oftalmólogo acompañando a su marido, presentó

una nueva crisis de ansiedad en la sala de espera, por lo cual fue derivada de
modo preferente a la consulta de psiquiatría, tras ser evaluada por Medicina
Interna.

La misma relata que desde hace dos años comenzó a padecer crisis de
ansiedad caracterizadas por miedo inexplicable, sudoración, llanto, malestar
general, temblores. Comenta periodos de mayor frecuencia, llegando a tener
crisis tres días seguidos, y otros con ausencia total de las mismas.

Relaciona el inicio de los síntomas con el fallecimiento de su abuela y las

complicaciones quirúrgicas que padeció su hermana tras una intervención
de cirugía bariátrica, debido a lo cual requirió quince días de ingreso en UCI.

Había iniciado tratamiento psiquiátrico en ese momento, que

posteriormente abandonó, al no notar cambios en su estado clínico, según
refiere.

En los últimos meses a raíz de una enfermedad terminal metastásica que

diagnosticaron a su padre, refiere que se encuentra peor, las crisis
aumentaron de frecuencia, tiene tendencia al llanto, se siente peor
especialmente cuando está sola, ya que se obsesiona que va a padecer ella
también una enfermedad “tengo miedo que me pueda pasar a mí”.

Esto ocasiona que evite ir a ver a su padre enfermo y cualquier situación que
se relacione con el tema salud, por ejemplo, acompañar a su hija al pediatra
o al hospital, etc.
 Verbaliza que este verano se tendría que haber operado de cirugía bariátrica
como su hermana y en la puerta del quirófano padeció una crisis de ansiedad
por lo cual debieron suspender la cirugía “tenía miedo que me pase lo mismo
a mí”.

En el día de hoy al venir al oftalmólogo acompañando a su marido, presentó

una nueva crisis de ansiedad en la sala de espera, por lo cual fue derivada de
modo preferente a la consulta de psiquiatría, tras ser evaluada por Medicina
Interna.

Según lo que se revisó el médico refiere: que es consciente y orientada en

tiempo y espacio. Atenta, colaboradora, irritable. Ánimo oscilante, ansiedad
basal elevada, con exacerbaciones anticipatoriamente en situaciones
relacionadas a temas o áreas de salud. (Enfermedad, hospitales, etc.).

Su discurso es adecuado y coherente en forma y contenido con pensamientos

persistentes entornos preocupaciones por padecer enfermedades. Hace
crítica de sus pensamientos, los reconoce como exagerados. Le ocasionan
ciertas limitaciones en la vida cotidiana. Conductas de evitación. Hiperfagia
por ansiedad. No alteraciones del sueño. Juicio de la realidad conservado.
Conciencia de enfermedad.
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Informe Psicológico

Caso Clínico: SARA

Motivo de Consulta: Mujer de 39 años remitida por médico de atención primaria por
transtorno depresivo-ansioso.

Antecedentes personales:
-Somáticos
-Obesidad
-NAMC
-Intervenida quirúrgicamente de: cesárea en 2 ocasiones, colecistectomía hace 10 años.
-Sin otros antecedentes médico-quirúrgico de interés.
Tóxicos: no refiere consumo de tóxicos

Psiquiátricos: inicia tratamiento psiquiátrico 2 años atrás por trastorno de ansiedad, con
Sertalina 100mg y Alapryl 40mg, (Halazepam 0-0-1). Tras 2 meses de seguimiento y
tratamiento, abandona.
Antecedentes familiares psiquiátricos: no refiere

Bibliográficos: paciente natural de Colombia, recidente actual en cdmx desde hace 6

meses. Parto y desarrollo psicomotor normal. Infancia: se refiere a ella como normal.
Casada desde hace 9 años, tiene 2 hijas de 9 y 3 años. Es la mayor de una fratría de 3
hermanas una de ellas con antecedentes de obesidad, relata una adolescencia con buen
rendimiento académico, consigue la licenciatura de auxiliar de administrativo, a la edad de
25 años comienza a trabajar en una tienda de dependienta en la que continúa hasta la
actualidad. Mantiene buenas relaciones sociales en el ámbito familiar verbaliza buena
comunicación. Su padre fue diagnosticado de una enfermedad terminal hace años atrás
por lo cual requiere cuidados especiales proporcionados fundamentalmente por su madre
en colaboración de la paciente y sus hermanas. La paciente se define como una persona
alegre sociable simpática pero muy nerviosa e impaciente
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Enfermedad actual: paciente derivada por médico de atención primaria por cuadro
depresivo-ansioso, con llanto, falta de deseo sexual, crisis de ansiedad, mareo y
sensación de opresión en el pecho. La misma relata que desde hace 2 años comenzó a
padecer crisis de ansiedad caracterizadas por miedo inexplicable, sudoración, llanto,
malestar general y temblores. Relata periodos de mayor frecuencia, llegando a tener crisis
3 días seguidos, y otros con ausencia total de las mismas. Relaciona el inicio de los
síntomas con el fallecimiento de su abuela y las complicaciones quirúrgicas que padeció
su hermana tras una intervención de cirugía bariátrica, debido a lo cual requirió 15 días de
ingreso en UCI. Había iniciado tratamiento psiquiátrico en ese momento, que
posteriormente abandona, al no notar cambios en su estado clínico, según refiere. En los
últimos meses a raíz de una enfermedad terminal metastástica que le diagnosticaron a su
padre refiere que se encuentra peor, las crisis aumentaron de frecuencia, tiene tendencia
al llanto, se siente peor especialmente cuando estás sola, ya que se obsesiona en que va
a padecer ella también una enfermedad, “tengo miedo que me pueda pasar a mí.”
Esto ocasiona que evite ir a ver a su padre enfermo y cualquier situación que se relacione
con el tema salud, por ejemplo, acompañar a su hija al pediatra o al hospital, etc.
Verbaliza que este verano se tendría que haber operado de cirugía bariátrica como su
hermana y en la puerta del quirófano padeció una crisis de ansiedad por lo cual debieron
suspender la cirugía. En el día de hoy al venir al oftalmólogo acompañando a su marido,
presentó una nueva crisis de ansiedad en la sala de espera por lo cual fue derivada de
modo preferente a la consulta de psiquiatría tras ser evaluada por medicina interna.
Exploración psicopatológica:
- Discurso adecuado y coherente en forma y contenido con pensamientos
persistentes en torno a preocupaciones por padecer enfermedades.
- Colaboradora, atenta e irritable
- Hace crítica de sus pensamientos, los reconoce como exagerados, y le ocasionan
ciertas limitaciones en la vida cotidiana
- Consciente y orientada en tiempo y espacio
- Conductas de evitación, hiperfagia por ansiedad
- Ánimo oscilante, ansiedad basal elevada, con exacerbaciones antipatoriamente en
situaciones relacionado a temas o áreas de salud (enfermedad, hospitales, etc).
- No alteraciones del sueño, juicio de la realidad conservado.
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Evolución y tratamiento:
Desde el inicio de las entrevistas se inicia el tratamiento con fluvoxamina 100MG 1-1-0
y Lorazepam 1mg 1-0-1 y se imparten medidas conductuales de exposición paulatina
a situaciones que desencadenan las crisis de ansiedad, se busca clarificar las
situaciones vitales que provocan en la paciente conflicto interno. A lo largo del tiempo
la paciente mejora su estado de ánimo, cede su ansiedad y logra acudir a ver a su
padre enfermo como también a los hospitales sin perder el control de la situación.
Reconoce que, en algunas ocasiones, se siente más nerviosa en relación a sus
preocupaciones sin que éstas le provoquen grandes limitaciones.

Pruebas complementarias:
Bioquímica - sin alteraciones significativas E.C.G – sin alteraciones
Serologías – hepatitis, sífilis y VIH negativos Orina – sin alteraciones
Hemograma y coagulación: sin alteraciones
Toxicos en orina–negativos para cocaína, afentaminas, benzodiacepinas, barbitúricos,
cannabis y antidepresivos tricílicos.

Dx. 309.21/F93.0
Trastorno depresivo con características melancólicas y ansiedad por separación
La paciente refiere que ha tenido síntomas de falta de vitalidad para realizar
actividades cotidianas, falta de ánimo, llanto, episodios de crisis de ansiedad, donde
no existe una estimulación placentera por momentos donde suceden cosas buenas,
teniendo un estado de ánimo cambiante por emociones muy intensas de malestares
en estado de gravedad, apareciendo en pacientes que han sido hospitalizados o en
situaciones familiares. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una
separación del hogar o de las figuras de mayor apego, preocupación excesiva y
persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan
sufrir un posible daño como una enfermedad, calamidades o muerte. Preocupación
excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso cause la
separación de una figura de gran apego.
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Pruebas complementarias:

H.T.P - con esta prueba se espera identificar ciertos aspectos o comportamientos que
realiza el paciente y con los que convive aplicando medidas confirmando síntomas con
pruebas posteriores.
Cuestionamiento de Ansiedad y Depresión de Beck - con esta prueba se tiene el fin de
conocer o detectar el nivel de depresión y ansiedad que tenga la paciente para poder
hacer un correcto acercamiento y conocer aspectos de perspectiva para la terapia.
SCL-90-R: se aplica este test con el objetivo de conocer todo el espectro del paciente
confirmando o descartando información que nos guíe, para saber así, la identificación de
síntomas que podríamos estar pasando por alto.

Perspectiva psicológica, terapia e intervención:

Es importante que para el diagnóstico se lleven a cabo definiciones operacionales que se
construyan a partir de las observaciones ya previas y de la revisión de sintomatologías
que presente desde el inicio de sesión la paciente. Cualquiera de las conductas que se
observen a simple vista son necesarias que se interpreten, ya que éstas deben ser claras.
Las emociones y sentimientos no pueden usarse para elaborar una definición operacional
ya que se manifiestan a través de una conducta, de tal manera que la conducta se puede
observar y esto nos sirve de mucha ayuda para poder definir operacionalmente nuestro
diagnóstico y recomendaciones. También debemos tener en cuenta que una terapia de
grupo es buena opción para el tratamiento de nuestra paciente ya que al poder escuchar
a su familia en este caso podemos acercarnos más a las recomendaciones y tratamiento,
de esta forma una vez terminada la entrevista se debe analizar la información y redactar
un reporte que contenga la información más relevante para qué sea utilizada, al igual que
es esencial reconocer la importancia de escoger las evaluaciones psicológicas precisas
para qué así podamos diagnosticar la ansiedad por separación correctamente. Uno de los
aspectos más relevantes en la elaboración del reporte considero que es la redacción, ya
que ésta acción debe escribir de forma correcta y objetiva para que el lector comprenda la
información. La terapia cognitivo conductual (TCC), identifica y desafía los patrones de
pensamiento desadaptados vivos que contribuyen al malestar emocional, por ende,
considero importante aplicarla en la paciente. La terapia cognitiva para la ansiedad implica
trabajar en colaboración con el individuo para explorar y replantear estas distorsiones
cognitivas al fomentar la conciencia sobre los patrones de pensamiento negativos
proporciona herramientas para desafiarlos y reemplazarlos con creencias más adaptativas

Referencias Bibliográficas:

Alles, M. (2009), Diccionario de competencias, Tomo I. Buenos Aires,

Ed. Gránica.
B@UNAM, (2017). Definiciones operacionales. Coordinación de universidad abierta,
innovación educativa y educación a distancia.
URL: http://uapas1.bunam.unam.mx/matematicas/def opera/
Blanco, A., Rodríguez, J. (2007). Intervención psicosocial. Madrid,
Pearson Educación.
Celis, M., Sánchez, J., Martínez, M., Soberanes, A., Juárez, C.
(2013), Estilos de aprendizaje de acuerdo a la teoría de cuadrantes cerebrales en
estudiantes del centro universitario UAEM Valle de Chalco, El cálculo y su enseñanza,
Año 5, Vol. 5, septiembre 2013 - septiembre 2014.
Cortes, J. (2021). Teoria de la entrevista. Diapositivas, Nezahualcoyotl, Universidad
Univer Milenium.
Delors, J., Al Mufti, I., Amagi, I., Et. Al. (1996), La educación encierra un tesoro; informe a
la UNESCO de la comisión internacional sobre la educación para el siglo XXI. Madrid,
Santillana UNESCO.
Esteban, J., Farfán, M., Percastre, R. (2012). Antología de entrevista.
Toluca, Facultad De Ciencias De La conducta, UAEM.
Grados, J. (2013). Reclutamiento, selección, contratación e inducción del personal,
México. Ed. Manual Moderno.
Heredia C., Santaella, G., Samarriba, L. (2012). Informe psicológico.
México, Facultad De Psicología, Universidad Nacional Autónoma De México.