FRACASO DE EXTUBACIÓN

A PROPÓSITO DE UN CASO
 CASO CLÍNICO

Varón de 64 años que se encuentra ingresado en planta de Medicina Interna por celulitis en
mano derecha. Durante el ingreso presenta como complicación hemorragia digestiva alta,
con tendencia a la hipotensión y oliguria, con anemización hasta 7.5 g/dL. Se administran
hemoderivados y se intensifica reposición hídrica parenteral, con mejoría hemodinámica.
Se realiza endoscopia digestiva alta (EDA), visualizando coágulo en fase avanzada con
fibrina (Forrest III), sin incidencias.

Al día siguiente presenta nuevo episodio de hemorragia digestiva alta y baja, con marcada
hipotensión y oliguria. Presenta además anemización de hasta 5.1 g/dL y coagulopatía en
probable relación con hepatopatía. Se realiza nueva trasfusión de 4CH y 700ml de plasma
fresco congelado. Se avisa a endoscopista de guardia y se realiza nueva EDA en
quirófano.
 CASO CLÍNICO

ANAMNESIS Y ANTECEDENTES PERSONALES

Reacciones alérgicas: No RAMC

FRCV: no hipertensión arterial, ni diabetes mellitus, no dislipemia.
Hábitos tóxicos: Exfumador desde hace 44 años. Bebedor crónico, con consumo casi diario de 2-3
cervezas de 33cl diarias, y un vaso de vino. Niega consumo de otros tóxicos.
Antecedentes médicos:
• Ingreso en medicina Digestiva hace 9 años por HDA secundaria a úlcera bulbar Forrest IA, que se
trató con esclerosis endoscópica.
• Hipertransaminasemia.
Antecedentes quirúrgicos:
• Hernia de Hiato.
• Hernia inguinal izquierda.
Tratamiento habitual: Ninguno
Situación basal: Vida activa. Desempleado. Separado, vive solo en domicilio.
 CASO CLÍNICO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica:
• Hb: 7.3, Plaq 73.000
• INR: 1.5, TP 62% TTPa 40 seg
ECG: Ritmo sinusal a 103 lpm. PR 18mseg. Eje normal. Sin alteraciones de
la repolarización.

EXPLORACION FÍSICA
Peso: ≈70 kg Talla: 176 cm
Accesos venosos periféricos: 20G en MSI, 18G en MSD.
Vía aérea: Mallampati II-III/IV. Apertura bucal normal. Movilidad cervical
conservada. Dentadura en mal estado, con piezas dentales móviles.
Ayuno preoperatorio: >6 horas
 CASO CLÍNICO

PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO

Monitorización
• ECG: Ritmo sinusal a 104 lpm.
• Pulsioximetría: 94%.
• PANI: 78/43 mmHg.
Inducción anestésica (previa preoxigenación hasta etO2 >90%)
• Fentanilo 200mcg
• Etomidato 16mg
• Rocuronio 90mg
Se ventila sin dificultad hasta pasado 1min de la inducción anestésica. Se realiza
laringoscopia directa e IOT con tubo anillado del Nº7.5, con maniobra de Sellick.
(Cormack-Lehane II/IV).
Mantenimiento anestésico
• Ventilación por volumen (Vt 420 ml, FR 13 rpm, FiO2 50%, PEEP 0 cmH2O).
• Hipnótico: Sevoflurano ≈1.5% (titulado según BIS).
 CASO CLÍNICO

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Se observa hemorragia digestiva alta secundaria a vaso visible (Forrest IIA)

sobre esofagitis péptica severa, realizándose esclerosis endoscópica mixta.
El procedimiento se realiza sin incidencias.

Tras la finalización del procedimiento, se procede a realizar educción anestésica.

Se administra Sugammadex 200mg (TOFr >90%), se suspende suministro de
sevoflurano, se aumenta flujo de aire fresco a 8 l/min y se aumenta la FiO2 hasta
100%.
A continuación se intenta realizar extubación del paciente. Sin embargo, la
extracción manual del tubo orotraqueal es fallida por causa mecánica.
 ÍNDICE

La extubación, ¿un procedimiento trivial?

Guías DAS de extubación (2012)
Planificación
Preparación
Extubación
Cuidados postoperatorios
Complicaciones asociadas a la extubación
Laringoespasmo
Broncoespasmo
Neumonía por aspiración
Edema postobstructivo
 LA EXTUBACIÓN, ¿UN PROCEDIMIENTO TRIVIAL?

El propósito de la extubación es proporcionar la permeabilidad a la vía aérea (VA), asegurar su

protección y ayudar a la ventilación pulmonar.
La extubación, al igual que la intubación es una de las fases más importantes dentro del manejo de la
VA.
Durante la extubación hay una transición de una situación controlada a una no controlada.
Un tercio de las complicaciones respiratorias graves asociadas al manejo de la VA se producen
durante la extubación o en la unidad de recuperación postanestésica.

FRACASO DE EXTUBACIÓN

Incapacidad para tolerar la retirada del tubo endotraqueal (TET), siendo necesaria la implementación
de soporte ventilatorio mecánico (VMNI) o la reintubación (VMI).
 GUÍAS DAS DE EXTUBACIÓN 2012

Las complicaciones asociadas a la intubación han sufrido un claro descenso desde 1993. Las
complicaciones durante la extubación no han disminuido y son mas frecuentes.
Existen pocos estudios controlados que puedan servir de base para la elaboración de guías con
evidencia científica en el manejo de la extubación.

Guías basadas fundamentalmente en la opinión de expertos y capítulos de libros.

La clave para un adecuado manejo de la VA durante la extubación es una buena preparación y una
estrategia de extubación.
La falta de planificación o la anticipación a los problemas durante la extubación se dieron hasta en un
50% de los casos de fracaso de extubación reportados.
 GUÍAS DAS DE EXTUBACIÓN 2012 PASO 1: PLANIFICAR

Paso 1 Factores de riesgo de VA Factores de riesgo generales

Planificar • VAD conocida • Cardiovasculares
Planificar • Cambios en VA (trauma, • Pulmonares
extubación edema, sangrado) • Neurológicos
Valorar factores de riesgo de VA y • Difícil acceso a VA • Metabólicos
generales • Obesidad, SAHS • Requisitos/condiciones
• Riesgo de aspiración médicas o quirurgicas

Se recomienda planificar una estrategia de extubación

Paso 2 Factores del paciente
Otros factores
antes de la inducción anestésica.
Preparar Preparar • Cardiovascular • Posición
• Respiratorio • Ayuda experto
extubación Optimizar paciente y otros factores
• Metabólico • Monitorización
Se debe valorar el riesgo de extubación fallida y,
• Temperatura
• Neuromuscular
• Equipo

además, si será factible la reintubación precoz.

Bajo riesgo Bajo riesgo
Ayunas
Reintubación
VA no complicada
No FR generales
potencialmente difícil El plan de extubación debe ser revisado antes de la
educción.
Paso 3
Extubar Algoritmo de Algoritmo de Deben valorarse los factores de riesgo generales y de
bajo riesgo alto riesgo la VA.

Paso 4
Cuidados
postextubación URPA / UCI
 GUÍAS DAS DE EXTUBACIÓN 2012 PASO 1: PLANIFICAR

Paso 1 Factores de riesgo de VA Factores de riesgo generales

• VAD conocida FACTORES DE RIESGO DE VÍA AEREA
• Cardiovasculares
Planificar
Planificar • Cambios en VA (trauma, • Pulmonares
extubación edema, sangrado) • Neurológicos
Valorar factores de riesgo de VA y Vía aérea difícil preexistente
• Difícil acceso a VA • Metabólicos
generales • Historia
• Obesidad, SAHS previa o• situación actual de ventilación o intubación
Requisitos/condiciones difícil.
• Riesgo de aspiración médicas o quirurgicas
• Apnea obstructiva del sueño: incrementa el riesgo de reflujo
gastroesofágico, la dificultad de ventilación e intubación y
Paso 2 Factores desaturación
del paciente Otros factores
rápida.
Preparar Preparar • Cardiovascular • Posición
• Cicatrices, masas,
• Respiratorio contracturas
• Ayuda experto o quemaduras en cuello.
extubación Optimizar paciente y otros factores
• Disección cervical
• Metabólico • Monitorización
o radioterapia previa.
• Temperatura • Equipo
• Traumatismo maxilofacial.
• Neuromuscular
• Infección profunda de cuello o faringe.
Bajo riesgo Bajo riesgo
Ayunas
Reintubación
Deterioro perioperatorio de vía aérea
VA no complicada
No FR generales
potencialmente difícil • Hematoma o disfunción de cuerdas vocales tras cirugía tiroidea.
• Edema o sangrado tras cirugía cervical tras anterior o posterior
(columna cervical o endarterectomía carotidea).
Paso 3 • Edema/trauma en vía aérea por intubación o cirugía
Extubar Algoritmo de Algoritmo de
• Cirugía laríngea o de cuerdas vocales.
bajo riesgo alto riesgo • Uvulopalatofaringoplastia.
Acceso a vía aérea restringido
Paso 4
• Fijación halo cervical
Cuidados
postextubación URPA / UCI • Alambrado maxilo-mandibular
• Fusión columna cervical
 GUÍAS DAS DE EXTUBACIÓN 2012 PASO 1: PLANIFICAR

Paso 1 Factores de riesgo de VA Factores de riesgo generales

Planificar • VAD conocida • Cardiovasculares
Planificar • Cambios en VA (trauma, • Pulmonares
FACTORES DE RIESGO GENERALES
extubación edema, sangrado) • Neurológicos
Valorar factores de riesgo de VA y • Difícil acceso a VA • Metabólicos
generales • Obesidad, SAHS • Requisitos/condiciones
• Deterioro de función
• Riesgo de aspiración
respiratoria: apnea obstructiva
médicas o quirurgicas
del sueño,
incompetencia laríngea o disfunción de cuerdas vocales,
aplanamiento diafragmático, parálisis de nervio recurrente laríngeo.
Paso 2 Factores del paciente Otros factores
Preparar Preparar • Inestabilidad
• Cardiovascular cardiovascular
• Posición o pérdidas excesivas de sangre con
• Respiratorio • Ayuda
resucitación masiva de experto
fluidos.
extubación Optimizar paciente y otros factores
• Metabólico • Monitorización
• Enfermedad neurológica:
• Temperatura • Equipo puede afectar la musculatura faríngea o
• Neuromuscular
la función de cuerdas vocales (Parkinson, ACVA, enfermedades
desmielinizantes).
Bajo riesgo Bajo riesgo
Ayunas • Neuromuscular: enfermedad neuromuscular preexistente, bloqueo
Reintubación
VA no complicada
potencialmente difícil neuromuscular residual.
No FR generales
• Hipotermia: puede afectar a la función neuromuscular, prolongar
los efectos de algunos fármacos. Resulta en temblor, aumentando
Paso 3 las necesidades de oxígeno.
Extubar Algoritmo de Algoritmo de • Trastornos hidroelectrolíticos o del equilibrio ácido-base:
bajo riesgo alto riesgo Afectan a la función neuromuscular y prolongan la duración del
bloqueo neuromuscular farmacológico.
Paso 4 • Artritis reumatoide: puede afectar a la columna cervical o las
Cuidados articulaciones temporomandibular y cricoaritenoidea, limitando la
postextubación URPA / UCI apertura bucal y la movilidad cervical.
 GUÍAS DAS DE EXTUBACIÓN 2012 PASO 2: PREPARAR

Paso 1 Factores de riesgo de VA Factores de riesgo generales

Planificar • VAD conocida • Cardiovasculares
Planificar • Cambios en VA (trauma, • Pulmonares
extubación edema, sangrado) • Neurológicos
Valorar factores de riesgo de VA y • Difícil acceso a VA • Metabólicos
generales • Obesidad, SAHS • Requisitos/condiciones
• Riesgo de aspiración médicas o quirurgicas

Paso 2 Factores del paciente Otros factores

Preparar Preparar • Cardiovascular • Posición
• Respiratorio • Ayuda experto
extubación Optimizar paciente y otros factores
• Metabólico • Monitorización
La extubación es un procedimiento electivo y por ello
• Temperatura
• Neuromuscular
• Equipo

debe ser planificado, controlado, gradual y “reversible”.

Bajo riesgo Bajo riesgo
Ayunas
Reintubación
VA no complicada
No FR generales
potencialmente difícil Su ejecución debe asegurar la mínima interrupción en
la administración de O2.
Paso 3
Extubar Algoritmo de Algoritmo de
bajo riesgo alto riesgo

Paso 4
Cuidados
postextubación URPA / UCI
 GUÍAS DAS DE EXTUBACIÓN 2012 PASO 3: EXTUBAR (PACIENTE DE BAJO RIESGO)

Paso 1
Planificar
extubación Planificar
Valorar factores de riesgo de VA y
generales

Paso 2
Se puede optar por extubación con el paciente despierto o
Preparar Preparar dormido.
extubación Optimizar paciente y otros factores

• Paciente dormido: Debe ser reservada para aquellos

Elegir entre extubación despierto o dormido pacientes en los que el manejo de la VA es fácil y no existe
riesgo de aspiración aumentado.
Paso 3
Extubar Reduce la incidencia de tos y sus cambios hemodinámicos
Extubación Extubación asociados. Aumenta la incidencia de obstrucción de VA.
despierto dormido
• Paciente despierto: Se puede realizar en pacientes con o
sin factores de riesgo asociados.

Paso 4
Cuidados Recuperación y seguimiento
postextubación
 GUÍAS DAS DE EXTUBACIÓN 2012 PASO 3: EXTUBAR (PACIENTE DE BAJO RIESGO)

Paso 1
Planificar 1. Incrementar las reservas de O2: FiO2 80-100%.
extubación Planificar Incrementar la FeO2 por encima de 0.9.
Valorar factores de riesgo de VA y
generales 2. Aspirar secreciones orofaringeas: Idealmente bajo
visión directa.
3. Prevenir la oclusión del tubo por la mordida:
Paso 2
Preparar Preparar Desinflando el manguito o utilizando mascarillas de
extubación Optimizar paciente y otros factores Guedel.
4. Asegurar la correcta posición del paciente: No existe
Elegir entre extubación despierto o dormido evidencia de la conveniencia de extubación en una u otra
posición.
Paso 3
Extubar 5. Antagonizar el efecto residual de los RNM.
Extubación Extubación 6. Establecer una ventilación espontánea adecuada.
despierto dormido 7. Paciente despierto (abre los ojos y obedece órdenes).
8. Minimizar los movimientos de la cabeza.
9. Aplicar presión positiva, deshinchar el neumotaponamiento
y retirar el tubo.
10. Administrar O2 100% y confirmar la permeabilidad de la VA
Paso 4 y la adecuada ventilación. Continuar administrando O2 por
Cuidados Recuperación y seguimiento mascarilla hasta la recuperación completa.
postextubación
 GUÍAS DAS DE EXTUBACIÓN 2012 PASO 3: EXTUBAR (PACIENTE DE ALTO RIESGO)

Paso 1
Planificar Todos los pacientes de alto riesgo deben
extubación Planificar ser extubados con el paciente despierto.
Valorar factores de riesgo de VA y
generales • Maniobra de Bailey: intercambiar el
tubo por una mascarilla laríngea. Útil
en pacientes con riesgo de
Paso 2 deshiciencia de suturas por la
Preparar Preparar hipertensión del TET, fumadores,
extubación Optimizar paciente y otros factores asmáticos y pacientes con VA
hiperreactiva.
¿Es seguro retirar el TET?
• Uso de remifentanilo: Efecto
Paso 3 supresor de la tos y disminución de
Extubar los cambios cardiovasculares. Mejora
SÍ NO la tolerancia al TET.

• Extubación asistida por un

Técnicas avanzadas intercambiador: Pacientes en los
Extubación Maniobra de Bailey Posponer
Traqueostomía que la reintubación puede ser muy
despierto Uso de remifentanilo extubación
Uso de intercambiador dificultosa.

• Traqueostomía quirúrgica: La
permeabilidad de la VA se verá
Paso 4 comprometida durante
Cuidados Reanimación / URPA / UCI semanas/meses.
postextubación
 GUÍAS DAS DE EXTUBACIÓN 2012 PASO 4: CUIDADOS POSTEXTUBACIÓN

Paso 1 Factores de riesgo de VA Factores de riesgo generales

Planificar • VAD conocida • Cardiovasculares
Planificar Recuperación y seguimiento: administrar O2 durante
• Cambios en VA (trauma, • Pulmonares
extubación edema, sangrado) • Neurológicos
Valorar factores de riesgo de VA y el traslado a la sala de reanimación.
• Difícil acceso a VA • Metabólicos
generales • Obesidad, SAHS • Requisitos/condiciones
• Riesgo de aspiración médicas o quirurgicas
Vigilancia del paciente: hasta que haya recuperado
los reflejos de la vía aérea y se encuentre estable.
Paso 2 Factores del paciente Otros factores
Preparar Preparar • Cardiovascular • Posición

extubación Optimizar paciente y otros factores

• Observación y• signos
Respiratorio Ayuda expertode alarma: monitorizar nivel de
• Metabólico • Monitorización
• conciencia, frecuencia
Temperatura • Equipo respiratoria, frecuencia cardiaca,
• Neuromuscular
tensión arterial, saturación periférica de oxígeno,
Bajo riesgo Bajo riesgo temperatura y evaluación del dolor.
Ayunas
Reintubación
VA no complicada
potencialmente difícil
No FR generales
• Precoces (vía aérea): estridor, obstrucción, patrón respiratorio,
agitación.
Paso 3 • Derivados de la cirugía: débito por drenajes, perfusión de colgajos
Extubar Algoritmo de Algoritmo de libres, sangrado en VA, formación de hematoma, inflamación en VA.
bajo riesgo alto riesgo • Tardíos: mediastinitis, lesión de VA.

Paso 4
Cuidados El pulsioxímetro no es un monitor de ventilación.
postextubación URPA / UCI No debe utilizarse como único monitor.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA
EXTUBACIÓN
 COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN LARINGOESPASMO

“
Forma exagerada del reflejo de cierre glótico en respuesta a un estímulo nocivo.

El laringoespasmo está mediado por el nervio vago:

• Vía aferente: Nervio laríngeo superior (inerva
epiglotis, m. cricotiroideo y mucosa supraglótica y
subglótica).
• Vía eferente: Nervio recurrente laríngeo (inerva el
resto de músculos y mucosa).

Dos fases
• Espasmo glótico: aducción de cuerdas vocales verdaderas.
• Mecanismo de balón-válvula: contracción de cuerdas ventriculares, desplazamiento posterior de
paraglotis y movimiento ventral de aritenoides.
 COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN LARINGOESPASMO

CLÍNICA

• Movimientos torácicos paradójicos

• Aleteo nasal
• Retracción intercostal o tirón traqueal
• Estridor inspiratorio
• Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes
• Hipoxemia seguida de bradicardia y cianosis.

FACTORES DE RIESGO

RELACIONADOS CON EL PACIENTE RELACIONADOS CON LA CIRUGÍA RELACIONADOS CON LA ANESTESIA

• Edad temprana. • Procedimientos de la vía aérea • Profundidad insuficiente de anestesia.
• Infección reciente de vías (adenosilectomía, broncoscopia, • Manipulación de la vía aérea
respiratorias altas. sangrado en vía aérea). mediante succión o laringoscopia.
• Exposición a tabaco. • Endoscopia esofágica. • Ausencia de uso de RNM.
• Historia de ERGE
 COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN LARINGOESPASMO

Obstrucción parcial de VA
PREVENCIÓN
Identificar y suprimir estímulo
1. Posponer cirugía electiva: 2-3 semanas después de una Succionar VA
infección de vías respiratorias altas.
Aplicar CPAP con FiO2 100%
2. Evitar estimular la vía aérea en fases superficiales de la
anestesia.
Valorar entrada de aire
3. Considerar intubación endotraqueal.
Sí No
4. Antes de la extubación, realizar una adecuada
preoxigenacion: mantener al paciente respirando O2 al 100% Profundizar o superficializar Profundizar anestesia
anestesia inhalatoria (propofol o sevoflurano)
durante 3 minutos para proporcionar un margen de seguridad en
caso de que se produzca el laringoespasmo.
Sí Ventilación manual con
No
5. Durante la extubación, inducir una tos artificial sosteniendo la presión positiva y FiO2 100%
bolsa al final de la inspiración manteniendo una presión positiva Reevaluar No
de 15-20 cmH2O. URPA
RNM, Atropina
Ventilación manual con
presión positiva y FiO2 100%
IOT
 COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN LARINGOESPASMO

Obstrucción parcial de VA 1. Comunicar al equipo/pedir ayuda/definir líder.

2. Administrar oxígeno al 100%.
Identificar y suprimir estímulo 3. Pedir que preparen succinilcolina y tubo endotraqueal
Succionar VA
4. Evitar cualquier estímulo (cirujano, enfermería).
5. Retirar dispositivo supraglótico, si lo tiene, y liberar la vía aérea
Posición de olfateo. alta de secreciones o cualquier obstrucción.
Aplicar presión firme sobre el punto de Larson
Aplicar CPAP con FiO2 100% 6. Abrir vía aérea superior (posición de “olfateo”):
• Subluxación atloaxoidea.
• Extensión del cuello.
Valorar entrada de aire
• Tracción anterior de la mandíbula.
Sí No
7. Presión positiva a 20-30 cm agua.
Profundizar o superficializar RNM (Succinilcolina, 8. Valorar la colocación de cánula de Guedel.
No
anestesia inhalatoria Rocuronio) ± Atropina 9. Valorar profundizar anestesia.
10. Succinilcolina e intubación si persiste desaturación.
Sí Ventilación manual con
11. Considerar atropina si bradicardia.
presión positiva y FiO2 100%
IOT 12. Tras la crisis:
Reevaluar
URPA No • Aspirar el estómago.
• Confirmar que no ha habido broncoaspiración.
RCP • Descartar edema pulmonar postobstrucción.
Cricotiroidotomía o
traqueostomía urgente • Informar al paciente.
 COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN LARINGOESPASMO

Obstrucción parcial de VA

Identificar y suprimir estímulo

Succionar VA

Posición de olfateo.
Aplicar presión firme sobre el punto de Larson
Aplicar CPAP con FiO2 100%

Valorar entrada de aire

Sí No

Profundizar o superficializar RNM (Succinilcolina,

No
anestesia inhalatoria Rocuronio) ± Atropina

Sí Ventilación manual con

presión positiva y FiO2 100%
IOT
Reevaluar
URPA No

RCP
Cricotiroidotomía o
traqueostomía urgente
COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN BRONCOESPASMO

Contracción espasmódica de la musculatura bronquial lisa.

Se trata de un evento raro durante la anestesia general (<1%)

Medicación administrada Colocación de un dispositivo de VA Reacciones de hipersensibilidad

Factores de riesgo • En pacientes asmáticos, broncodilatadores inhalados o corticoides

 Asma. inhalados deben ser continuados la mañana de la intervención.
 Historia de eccema.
 Rinitis alérgica. • Deben cumplir la medicación, y encontrarse con buen control clínico
 Historia familiar de eccema. (sin crisis).
 Exposición a tabaco. • Posponer cirugía electiva en pacientes que hayan sufrido infección de
 Edad joven. vías respiratorias altas en las 2 semanas previas o 6 semanas tras una
 Presencia de infección de vías
neumonía.
respiratorias altas en las 2 semanas
previas o 6 semanas tras una • La presencia de sibilancias, cualquier signo de trabajo respiratorio, tos,
neumonía. fiebre, ↓SatO2 son motivos para posponer la cirugía.
 COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN BRONCOESPASMO

Sospecha de broncoespasmo TRATAMIENTO DEL BRONCOESPASMO AGUDO

• Profundizar anestesia con anestésicos inhalatorios
Ventilación manual con FiO2 100% (sevoflurano, isoflurano) o intravenosos (Propofol, ketamina,
Aspirar secreciones. dexmedetomidina).
• β agonistas:
Descartar otras causas de ↑presión en
• Salbutamol: aerosol inhalado (2-3 puff); iv (15 mcg/kg,
VA (neumotórax, anafilaxia, IC izda)
hasta 250 mcg); infusión (5-20 mcg/min).
• Adrenalina: iv (0,1-1 mcg/kg) seguido de perfusión (0,01
Administrar salbutamol inhalado
mcg/kg/min); intratraqueal (10 mcg/kg); im (10 mcg/kg).
• Anticolinérgicos
Ajuste respirador • Bromuro de ipratropio: aerosol inhalado (4-8 puff/20min)
• Fase espiratoria prolongada
• Desconexión intermitente para evitar sonreinflado
nebulizado (250-300mg/6-8h)
• Eliminar PEEP • Atropina: (0.01-0,02 mg/kg)
• Monitorizar curvas de CO2 y presiones en VA • Corticoides
• Metilprednisolona: 1-2 mg/kg
Repetir salbutamol inhalado • Hidrocortisona: 2 mg/kg
• Dexametasona: 0,1-0,5 mg/kg
Valorar salbutamol iv o adrenalina iv • Medicación coadyuvante
• Sulfato de magnesio: 40 mg/kg
Considerar tratamientos coadyuvantes • Ketamina: 0,2-1 mg/kg
COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN ASPIRACIÓN BRONCOPULMONAR

Presencia de secreciones biliares o la visualización de partículas sólidas en el interior del árbol

traqueobronquial.

• Neumonitis por aspiración (Sd. Mendelson): se produce tras un episodio de regurgitación o de

vómitos y consiste en la aspiración de líquido gástrico, por lo general esteril, que causa una
agresión pulmonar con reacción inflamatoria de gravedad variable.

• Neumonía por aspiración: corresponde a la aspiración de líquido gástrico o de la orofaringe, que

en la mayoría de los casos está colonizado. Se acompaña de un riesgo infeccioso inmediato o
secundario.
COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN ASPIRACIÓN BRONCOPULMONAR

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

• Anestesia general: Cuando los pacientes se aspiran, el 80% lo hace durante la inducción, 14% en
cirugía emergente, un 4% durante el procedimiento, y un 2% en el postoperatorio.

• Sedación: La incidencia de neumonía aspirativa podría ser idéntica en los procedimientos que se
realizan bajo sedación respecto a la anestesia general.
COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN ASPIRACIÓN BRONCOPULMONAR

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

• Cuidados intensivos: Los factores de riesgo en la Unidad de Cuidados

Intensivos se asocian sobre todo con trastornos del nivel de conciencia,
alteraciones neurológicas causantes de problemas de la deglución,
disfagia, alimentación por SNG.

• Paciente anciano: Sólo el 16% de los pacientes mayores de 80 años

tiene una deglución normal según los criterios usados en los pacientes
jóvenes.

• Patología digestiva: En las hemorragias digestivas altas, sobre todo de

origen esofágico, se han descrito complicaciones respiratorias en el 22%
de los casos, con mucha frecuencia por aspiración.

• Alimentación enteral por sonda: El uso de balones de baja presión y

alto volumen no garantiza la hermeticidad traqueal
COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN ASPIRACIÓN BRONCOPULMONAR

FISIOPATOLOGÍA DE LA BRONCOASPIRACIÓN

1. La presión del esfínter esofágico inferior (EEI) es de alrededor de 15-25

mmHg. La presión intragástrica (PIG) normal es menor de 7 mmHg.

2. Agresión tisular directa, con descamación del epitelio alveolar,

destrucción del surfactante y degeneración de los neumocitos I y II

3. Reacción inflamatoria con mediadores inflamatorios (histamina,

tromboxano, citocinas, interleucinas, TNF…)

4. Edema intersticial y después alveolar, de tipo lesional, con elementos

celulares (eritrocitos, PMN, macrófagos)

CLÍNICA

La clínica abarca desde una regurgitación oculta hasta un cuadro agudo

asfíctico con amenaza vital a corto plazo.
COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN ASPIRACIÓN BRONCOPULMONAR

TRATAMIENTO. MEDIDAS ESPECÍFICAS INMEDIATAS

1. Colocación inmediata en posición de anti-Trendelenburg.

2. Aplicación de presión cricoidea si el paciente no está intubado (maniobra de Sellick).
3. Aspiración de las vías respiratorias.
4. Profundizar la anestesia para intubar al paciente con rapidez.
5. Realización rápida de una succión traqueal después de la intubación para extraer la máxima cantidad de
líquido, teniendo en cuenta que la migración hacia la periferia es muy rápida.
6. Administración de oxígeno al 100%.
7. Realización de una broncoscopia en caso de aspiración de componentes alimentarios y si existen signos
clínicos y radiológicos sugestivos de una obstrucción bronquial.
8. Succión del contenido gástrico, que es precisa para verificar la vacuidad del estómago y evitar una recidiva.

OTRAS MEDIDAS PREVENCIÓN

Corticoides: la administración precoz de corticoides • Ayuno
no ha demostrado ser útil. • Aumento del pH: anti-H2, IBP, citrato de sodio
Antibioterapia empírica: controvertido • Inducción de secuencia rápida
COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACIÓN EDEMA PULM. POSTOBSTRUCTIVO

• Tipo 1: en respuesta a una inspiración forzada contra una obstrucción de la vía aérea superior
(laringoespasmo, epiglotitis, crup, aspiración de cuerpo extraño…).
• Tipo 2: en respuesta al alivio tras una obstrucción crónica (SAHOS, tonsilectomía y adenoidectomía…).

Tasa de filtración de líquido = Kf [(Pc – Pi) – σ (πc – πi)

El equilibrio de presiones previene cualquier movimiento de líquidos a

través de la membrana alveolocapilar.

Sólo una pequeña cantidad de líquido entra en el intersticio pulmonar, y es

rápidamente retirada por el sistema linfático pulmonar.

TRATAMIENTO

Restablecer y mantener la vía aérea permeable, seguido de tratamiento de

soporte.
Oxigenoterapia suplementaria.
No está indicada la monitorización hemodinámica avanzada.
Uso de diuréticos controvertido.
MUCHAS
GRACIAS