Litiasis biliar

Colelitiasis
Definición
● Es una enfermedad metabólica crónica caracterizada
por la formación de cálculos en la vesícula biliar
● La mayoría de los cálculos son de colesterol o mixtos
(colesterol más carbonato cálcico). Son menos frecuentes
los pigmentarios (bilirrubinato cálcico)
● Los cálculos se localizan principalmente en la vesícula,
bien como localización única (85%) o también en la vía
biliar principal (10%). En muy pocos (5%) sólo hay
cálculos en la vía biliar
● El 95% de los pacientes con cálculos en la vía biliar
presenta también litiasis en la vesícula
 Historia natural

● La mayoría de las personas portadoras de colelitiasis

permanecen asintomáticas durante largos periodos de
tiempo (al menos 50%) o durante toda la vida
● Por el contrario, estudios poblacionales realizados
recientemente en Chile, muestran una mayor tasa de
Chargement…
conversión a etapas sintomáticas (5% al año)
 Factores de riesgo
● Edad (aumenta con la edad)
● Sexo (mujeres/estrógeno)
● Factores genéticos
● Obesidad
● Embarazo (estrógenos)
● Dieta
● Fármacos hipolipemiantes (clofibrato)
● Diabetes mellitus
● Niveles bajos de colesterol HDL
● Nutrición parenteral total
● Post-quirurgico
● Otros
 Criterios diagnósticos
Colelitiasis asintomática
● La ecografía abdominal es la técnica de primera
elección para el diagnóstico
● La ecografía permite ver cálculos mayores de 2 mm de
diámetro con una alta sensibilidad y especificidad
(>95%) Chargement…
● Los cálculos pueden ser únicos (30%) o más
frecuentemente múltiples (70%)
● Sin embargo, la ecografía tiene una baja sensibilidad
para detectar cálculos en la vía biliar principal (<40%)
 sombre
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polipt

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 Ceftuaxona
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RADIOGRAFÍA SIMPLE DE
ABDOMEN

Chargement…
Aunque es necesaria en el estudio el dolor
abdominal, rara vez proporciona evidencias
específicas de colecistitis aguda.
·
En el 10 % pueden verse los cálculos, si son
radiopacos.
En la colecistitis enfisematosa se delineará la
silueta de la vesícula.
 Criterios diagnósticos
Colelitiasis sintomática no complicada
(Cólico biliar)
● El único síntoma atribuible a la colelitiasis es el cólico
biliar, consecuencia de la obstrucción intermitente del
conducto cístico.
● Se define como una crisis de dolor abdominal de al
menos 30 minutos de duración, con 3 características:
● Localización en epigastrio y/o hipocondrio derecho,
que puede irradiarse al dorso derecho
● Presencia de al menos un episodio de elevada
intensidad
● Aparición entre 1 y 3 horas después de una comida
● Generalmente se asocia a náuseas o vómitos que no
alivian las molestias
 Colelitiasis sintomática no complicada
(Cólico biliar)
● Cuando cede rápidamente de forma espontánea o tras el
uso de analgésicos, se llama “cólico biliar simple”
● A la exploración puede existir dolor a la palpación en
hipocondrio derecho
● La probabilidad de que un cólico biliar recurra a los 2
años de seguimiento es de un 60-70%
● A su vez, la probabilidad de que un cólico biliar simple se
convierta en un cólico biliar complicado es de 1-5% por
año, por ello es muy importante indicar oportunamente
un tratamiento definitivo
 Criterios diagnósticos
Colecistitis aguda

● Síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la

pared vesicular como consecuencia de la obstrucción del
conducto cístico por un cálculo
● El principal síntoma es el dolor abdominal agudo
localizado en hipocondrio derecho que se acompaña de
vómitos y se puede presentar fiebre.
● A la exploración aparece defensa muscular involuntaria
(signo de Murphy) o una masa dolorosa en la región
vesicular
 -cronica episodis
>
Colecistitis aguda >
-

Inflamación de la vesicula biliar, resultado de:

. Obstrucción del conducto cistico por litos
(95% )
. Alitiasica (5% )

> antispasmodico
-

-no inflamatoriz
>
-
-
Obstruct On

-Wann ! Copie
 Colecistitis aguda

Distensión de la Pared
vesicular
Obstrucción lleva a un aumento en la vesícula edematosa
presión intraluminal y junto con bilis Conduc
supersaturada de colesterol estimulan to
cístico
respuesta inflamatoria.
●
Provoca síntesis de prostaglandinas I2
y E2 que median respuesta
inflamatoria. Aumento en
la presión
intraluminal
Infección bacteriana secundaria con
Lito
organismos entéricos ocurre en 20% - impactado en
50% de los casos. el saco de
Hartman
La vesícula biliar muestra congestión, Secreción de
el engrosamiento de la pared por fluidos
edema y ulceración de la mucosa
Distensión de la Secreción de
vesícula Prostaglandina
I2 y E2
 Colecistitis aguda
Clasificación

1. EDEMATOSA
2. NECROTICA
3. SUPURATIVA
4. ENFISEMATOSA
5. CRONICA
 Colecistitis aguda

Los organismos más comunes cultivadas

durante la colecistitis aguda son:
● Escherichia coli.
● Klebsiella.
● Enterococos
● Bacteroides fragilis
● Pseudomonas.
 Colecistitis aguda
Colecistitis aguda acalculosa puede ocurrir en una
variedad de condiciones que pueden ser debido a:
●Deshidratación
●Ayuno prolongado
●Enfermedad sistémica
●Sepsis generalizada
●Trauma
●Retorcimiento o fibrosis de la vesícula biliar
●La trombosis de la arteria cística
●Disfunción del esfinter de Oddi (espasmo con la
obstrucción de los conductos biliares y pancreáticos
●Enfermedad del colágeno vascular, DM,
Inmunosuprimidos
 Criterios diagnósticos
Colecistitis aguda
● En los exámenes de laboratorio aparece leucocitosis
con desviación a la izquierda y puede existir aumento
leve de transaminasas, fosfatasa alcalina y amilasa

● La ictericia puede estar presente en el 20% (< 4

mg/dl), esto por la compresión del proceso inflamatorio
vesicular sobre el conducto biliar (Síndrome de Mirrizi)
 Criterios diagnósticos de Tokyo
Colecistitis aguda
Manifestaciones clínicas
●Signos y sintomas locales : Signo de Murphy, dolor o
hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho y
masa en cuadrante superior derecho
●Signos sistémicos: Fiebre, leucocitosis o elevación
de PCR
●Datos de imagen: Sonograma confirmatorio
La presencia de un signo o síntoma local, uno
sistémico y la confirmación sonografico nos dan el
diagnóstico de colecistitis
 Criterios diagnósticos
Colecistitis aguda

● La ecografía es la técnica de elección para el diagnóstico

con una sensibilidad del 85-96%

● Hallazgos ecográficos:
● Cálculo impactado en el cuello vesicular
● Vesícula distendida
● Pared engrosada (> 3 mm) con doble halo (signo de
edema de la pared (70%)
● Signo de Murphy positivo
 Criterios diagnósticos
Colecistitis aguda

● Otras exploraciones:
● Gammagrafía HIDA
● TAC o RNM abdominal
● Colangioresonancia o CPRE
●Otras complicaciones relacionadas con la colecistitis
aguda, menos frecuentes y de mayor gravedad:
● Empiema vesicular
● Plastrón vesicular
● Perforación vesicular libre a la cavidad peritoneal
● Fístula biliodigestiva con el probable íleo biliar
secundario (Rx. simple: aire en la vía biliar o
signos de obstrucción intestinal), síndrome de
Bouveret
Colecistitis aguda
Colecistitis aguda
Colecistitis aguda
Criterios diagnósticos
Colecistitis aguda
 Criterios diagnósticos
Colelitiasis sintomática complicada
Coledocolitiasis

● La gran mayoría de los cálculos que se encuentran en la

vía biliar común son de colesterol y proceden de la
vesícula biliar (80%-85%)
Chargement…
● Con menos frecuencia se originan en la misma vía biliar
como consecuencia de la infección crónica en casos de
estenosis del hepático común o del colédoco. Estos
cálculos son pigmentarios o mixtos
● En el 5-10% de los pacientes con litiasis vesicular
sintomática coexisten cálculos en la vía biliar
● Por otro lado se pueden encontrar cálculos en la vía biliar
sin antecedentes de síntomas abdominales
 Criterios diagnósticos
Colelitiasis sintomática complicada
Coledocolitiasis
● Es posible que la exploración radiológica o quirúrgica
de la vía biliar en un enfermo con un cuadro típico no
demuestre los cálculos porque ya han pasado al tubo
digestivo
● La forma clásica de presentación es la coexistencia de
dolor y ictericia
● Analítica: colestasis (hiperbilirrubinemia conjugada,
elevación de la fosfatasa alcalina y GGT) y elevación de
las transaminasas, por lo general de 5 veces el valor
normal se normalizan en 3-5 días
 Criterios diagnósticos
Colelitiasis sintomática complicada
Coledocolitiasis
● La ecografía es la técnica de primera elección:
● Colédoco dilatado (> 6-7 mm con vesícula y > 8 mm
en colecistectomizado)
● Imagen hiperecogénica en el interior del colédoco
(<40%)
● La presencia de una vía biliar común normal en la
ecografía no descartar la presencia de coledocolitiasis

● Complicaciones de la coledocolitiasis:
● Colangitis aguda
● Abscesos piógenos intrahepáticos
● Pancreatitis aguda
COLANGIORESONANCIA
CPRE
 Tratamiento
Fundamentos del esquema terapéutico

● Precisión diagnóstica

● Conocimiento de la historia natural de la enfermedad

● Eventuales factores de riesgo asociados al paciente

● Experiencia del grupo médico y la disponibilidad de

recursos terapéuticos
 Tratamientos disponibles
● La mayoría de los pacientes son susceptibles de ser
tratados con procedimientos quirúrgicos

● La técnica laparoscópica ha reemplazado a la técnica

clásica (menor estancia hospitalaria, recuperación más
corta y menor morbilidad)

● El riesgo quirúrgico de la colecistectomía es mínimo

● Sólo en casos muy seleccionados son aplicables

tratamientos no quirúrgicos
 Manejo de las diversas situaciones
clínicas producidas por la litiasis biliar
Paciente con colelitiasis sintomática

Cólico biliar simple

Colecistitis aguda

Coledocolitiasis

Pancreatitis aguda
 Cólico biliar simple
● Constituye la forma de presentación más frecuente

● Eliminar el dolor y reducir el riesgo de inflamación de la

pared vesicular por la obstrucción del cálculo en el cuello
vesicular

● Fármacos que relajan el músculo liso y Aines. No son

necesarios antibióticos

● Estos pacientes tienen alto riesgo de presentar síntomas

recurrentes y desarrollar complicaciones

● La colecistectomía está indicada

 Colecistitis aguda
● Reposición hidroelectrolítica y mejoría de la perfusión
tisular

● ¿Empleo de antibióticos de amplio espectro?

● Colecistectomía precoz

● Vía laparoscópica salvo en situaciones especiales

● En situaciones especiales puede ser necesaria la

colecistostomía percutánea bajo visión radiológica
 Colecistitis aguda
Uso de antibiótico

Las guías de la Sociedad de Enfermedades

Infecciosas de Estados Unidos recomiendan que la
terapia antimicrobiana debe ser instituido si se
sospecha una infección en la base de datos de
laboratorio y clínicos (WBC> 12,500/mm3 o
temperatura> 38,5 ° C) y los hallazgos ecográficos o
radiográficos que muestren afectación de la VB.
 Colecistitis aguda
Uso de antibiótico
Los antibióticos de cobertura es contra
microorganismos de la familia Enterobacteriacea
Cefalosporinas de 2da a 4ta generación
Combinación de una quinolona
y metronidazol

Los antibióticos también se recomiendan para uso

rutinario en pacientes de edad avanzada o que
tienen diabetes o inmunodeficiencia y para la
profilaxis en los pacientes sometidos a
colecistectomía para reducir las complicaciones
sépticas incluso cuando la infección no se
sospecha.
 Colecistitis aguda

Colecistitis aguda: enfoque

fundamentalmente
conservador o quirúrgico?

• La colecistitis aguda es
una de las más
comunes enfermedades
 Coledocolitiasis
● Paciente con vesícula:
● Colecistectomía y exploración de las vías biliares y
extracción del calculo.
● Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos
en el preoperatorio y posterior colecistectomía

● La elección de la estrategia más adecuada depende del

contexto clínico, el estado de la vesícula, la edad y el
estado general del paciente, la experiencia del equipo
asistencial y la disponibilidad de recursos quirúrgicos,
endoscópicos y radiológicos

● Paciente colecistectomizado:
● Extracción endoscópica con esfinterotomía (CPRE).
 Pancreatitis aguda
● La colecistectomía puede ser efectuada una vez que
los signos clínicos de la pancreatitis hayan desaparecido

● Esta conducta previene la recurrencia de la

pancreatitis y acorta la duración de la enfermedad

● Debe efectuarse colangiografía intraoperatoria para

excluir un cálculo residual

● En pacientes con pancreatitis grave y cálculo en

colédoco puede estar indicada una esfinterotomía
endoscópica precoz (24 horas desde el inicio de la
pancreatitis) para extraer el cálculo
 Manejo de las diversas situaciones
clínicas producidas por la litiasis biliar
Paciente con colelitiasis asintomática
● Poblaciones con baja prevalencia de colelitiasis e historia
natural benigna se recomienda no tratar la colelitiasis

● La práctica creciente de la colecistectomía laparoscópica

y la baja morbimortalidad del procedimiento son factores
que favorecen la cirugía

● Si hallazgo causal de colelitiasis durante otra cirugía, el

riesgo de agregar la colecistectomía a otro procedimiento
es bajo por lo que se podría considerar. En el caso de
obesos mórbidos, la historia natural es más agresiva y por
ello la colecistectomía se anexa al bypass gástrico está
plenamente justificada
 Manejo de las diversas situaciones
clínicas producidas por la litiasis biliar
Situaciones especiales
● Embarazo
● No hay contraindicación para efectuar una
colecistectomía ni para utilizar la vía laparoscópica
● La decisión debe ser cauta y depende de la evolución
del cuadro clínico y de la edad del embarazo
● Niños
● La colecistectomía está indicada en todos los casos
sintomáticos
● En casos asintomáticos, puede mantenerse un periodo
de observación por si hay disolución espontánea sin
riesgo de recidiva (NPT)
 Tratamientos no quirúrgicos
Disolución de cálculos

● La administración oral de ácido ursodeoxicolico durante

6-12 meses consigue la disolución del 60% de los
cálculos, siempre que éstos sean de colesterol y se
encuentran en una vesícula funcionante, situación que se
dan sólo en el 10% de los pacientes con cálculos
sintomáticos

● Sin embargo, en la mitad de los casos los cálculos

reaparecen al suspender la terapia
 Profilaxis

● ¿Prevenir la obesidad?

● ¿Evitar el ayuno prolongado?

● ¿Controlar la diabetes mellitus y la dislipemia?

 Recomendaciones y conclusiones
Eficacia y seguridad de la colecistectomía laparoscópica
La colecistectomía laparoscópica es segura, aunque con una mayor tasa de
reconversión si existe inflamación aguda
La colecistectomía electiva reduce las complicaciones de la colelitiasis
Las colecistectomías electivas reducen las complicaciones de la colelitiasis,
especialmente la colecistitis aguda
Uso de antibióticos en colecistectomía electiva
No es útil el uso de antibióticos para prevenir complicaciones en la colecistectomía
electiva
Elección de la técnica quirúrgica en la colecistitis aguda
No hay diferencias en la seguridad y resultados entre colecistectomía abierta vs.
laparoscópica en el tratamiento de la colecistitis aguda
La colecistectomía laparoscópica es más costo-efectiva además de segura en el manejo
de la colecistitis aguda
Oportunidad de la colecistectomía en la colecistitis aguda
La intervención precoz está indicada en la mayoría de los pacientes, porque es segura,
disminuye la morbimortalidad y acorta la hospitalización
 Recomendaciones y conclusiones
Uso de antibióticos en la colecistitis aguda
El uso de antibióticos está fundamentado en la frecuente existencia de infección en
la bilis y la pared vesicular
Uso de AINE en el cólico biliar y la colecistitis aguda
Los AINE son efectivos en el alivio del dolor y la disminución de la inflamación en
pacientes con cólico biliar y/o colecistitis aguda
Indicación de colecistectomía en la colelitiasis asintomática
No hay evidencia a favor de la colecistectomía en términos de prevención de
complicaciones ni de calidad de vida
La colecistectomía en pacientes asintomáticos con colelitiasis puede estar indicada si
su expectativa de vida > a 20 años, presentan cálculos de > de 3 cm, presenten
obliteración crónica del cístico, o vesícula no funcionante y calcificada (porcelana)
Oportunidad de la colecistectomía en la pancreatitis biliar
La colecistectomía efectuada en la misma hospitalización, una vez remitida la
pancreatitis, es segura, corta la duración de la enfermedad y previene su recurrencia
Colecistectomía incidental en el curso de la cirugía bariatrica
La colecistectomía durante la cirugía bariatrica es segura pero su eficacia clínica es
discutible
 Recomendaciones y conclusiones

Terapia de elección de la coledocolitiasis sintomática

La terapia de elección en el manejo de la coledocolitiasis sintomática es la
extracción por colangiografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía
Resolución de la coledocolitiasis coexistente con colelitiasis
La resolución intraoperatoria de la coledocolitiasis durante la colecistectomía
laparoscópica es más costo-efectiva que realizar previamente la extracción por
colangiografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía
La hospitalización es más corta con el manejo simultáneo
Tratamiento de disolución con ácido ursodeoxicolico
El ácido ursodeoxicolico es eficaz y seguro en la disolución de cálculos de colesterol
en pacientes seleccionados, la recidiva es de mas del 50% a 5 años
El ácido ursodeoxicolico es efectivo en la profilaxis del desarrollo de colelitiasis en
pacientes sometidos a cirugía bariatrica