Universidad Autonoma Metropolitana ­ Ciencias De La Salud

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Gastroenterología, 4e

CAPÍTULO 8: Estreñimiento

Jorge Aquino Matus; Melanie Figueroa Palafox; Ariana Pereira García; Eduardo Cerda Contreras

PUNTOS ESENCIALES
El estreñimiento crónico es un problema que afecta a un tercio de la población mundial.

Los criterios de Roma IV permiten clasificar a los pacientes con estreñimiento crónico funcional en subtipos, lo cual tiene implicaciones
terapéuticas.

La sobreposición de fenotipos clínicos es frecuente (p. ej., disinergia defecatoria y tránsito lento).

En pacientes con signos de alarma, el abordaje del estreñimiento debe orientarse a la búsqueda de causas secundarias (p.ej. cáncer de colon).

La biorretroalimentación es el tratamiento estándar para la disinergia defecatoria.

La mayoría de los pacientes responden de manera inicial a las medidas no farmacológicas (fibra) y laxantes osmóticos (polietilenglicol [PEG]).

El pronóstico depende de la causa, de la respuesta al tratamiento y de las complicaciones, pero generalmente impacta negativamente la calidad
de vida.

INTRODUCCIÓN
Los trastornos funcionales intestinales son un espectro de enfermedades gastrointestinales crónicas caracterizadas predominantemente por
síntomas o signos de dolor abdominal, distensión y/o anomalías en el hábito intestinal, incluyendo estreñimiento, diarrea o ambos.1 El estreñimiento
crónico es un desorden común con una prevalencia reportada que oscila del 3 al 27% en la población general.2 La prevalencia aumenta con la edad y
se espera un incremento en los próximos años.

El estreñimiento crónico es una de las afecciones gastrointestinales más prevalentes que atienden los médicos de atención primaria, subespecialistas
y cirujanos en todo el mundo. Este término se utiliza para describir una variedad de síntomas que incluye: heces duras, esfuerzo excesivo,
evacuaciones poco frecuentes, distensión y dolor abdominal.3

Los criterios de Roma IV clasifican al estreñimiento crónico en cuatro subtipos: a) estreñimiento funcional, b) síndrome de intestino irritable (SII) con
estreñimiento, c) estreñimiento inducido por opioides y d) trastornos funcionales de la defecación, que incluyen propulsión defecatoria inadecuada y
disinergia. El manejo inicial es similar para estos desórdenes, enfocándose en la dieta, estilo de vida y uso de laxantes estándar de venta libre.4 El
estreñimiento crónico frecuentemente es leve e intermitente y solo una pequeña proporción de personas buscan ayuda médica.5

Para la mayoría de las personas afectadas, una intervención mínima o ninguna es requerida, pero en ocasiones puede ser difícil de tratar y tener un
impacto negativo en la calidad de vida. En estos casos se deben excluir causas secundarias.6 Desde la perspectiva del sistema de salud, los costos
considerables están asociados con el diagnóstico y tratamiento del estreñimiento,7 ya que representa una carga sanitaria sustancial.4

DEFINICIÓN

El estreñimiento es un síntoma que rara vez se puede asociar con enfermedades potencialmente mortales.8 El primer estudio en evaluar la frecuencia
normal de las evacuaciones fue realizado en Inglaterra en 1965, en el que se documentó que 99.3% de la población estudiada presentó de tres
evacuaciones por semana1:4
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por semana. Sin embargo, el término estreñimiento es utilizado para describir una variedad de síntomas, incluyendo heces duras, esfuerzo excesivo,
movimientos intestinales infrecuentes, distensión y dolor abdominal. Puede ser agudo, típicamente menor a una semana de duración, o crónico, con
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DEFINICIÓN Universidad Autonoma Metropolitana ­ Ciencias De La Salud
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El estreñimiento es un síntoma que rara vez se puede asociar con enfermedades potencialmente mortales.8 El primer estudio en evaluar la frecuencia
normal de las evacuaciones fue realizado en Inglaterra en 1965, en el que se documentó que 99.3% de la población estudiada presentó de tres
evacuaciones por semana hasta tres evacuaciones por día.9 La definición metodológica tradicional se informó en un estudio poblacional de Estados
Unidos llamado National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), en el que 95.9% de los adultos reportaron entre tres a 21 evacuaciones
por semana.10 Sin embargo, el término estreñimiento es utilizado para describir una variedad de síntomas, incluyendo heces duras, esfuerzo excesivo,
movimientos intestinales infrecuentes, distensión y dolor abdominal. Puede ser agudo, típicamente menor a una semana de duración, o crónico, con
duración mayor a cuatro semanas o de acuerdo con los criterios de consenso, mayor a tres meses.3

El estreñimiento crónico se define como la disminución en la frecuencia de las evacuaciones, aumento en la consistencia de las heces, así como la
dificultad para expulsarlas. Estas características deben tener al menos tres meses de evolución.11 La mayoría de los pacientes definen estreñimiento
como la percepción de dificultad para defecar o malestar relacionado con las evacuaciones.6

En un estudio de cohorte transversal en población abierta en seis ciudades de México (Veracruz, Tampico, Tuxtepec, Colima, Puebla y San Luis Potosí)
se aplicó un cuestionario que evaluó la autopercepción de estreñimiento con la pregunta: ¿usted se considera estreñido? También se evaluó la
frecuencia y la forma de las evacuaciones (escala de Bristol), síntomas y factores asociados y se aplicaron criterios de Roma III para estreñimiento
funcional y SII con estreñimiento. Se concluyó que, en población mexicana, 61% de los sujetos que se perciben con síntomas de estreñimiento
realmente no son estreñidos de acuerdo con los criterios de Roma III.12

En el estreñimiento funcional, los pacientes no cumplen los criterios para SII, puesto que el dolor abdominal está ausente, no es predominante u
ocurre menos de una vez por semana. Aquellos que consumen opiáceos también deben ser excluidos de un diagnóstico de estreñimiento funcional,
pues se enmarcan en la definición de estreñimiento inducido por opioides.13 Los criterios vigentes de la Fundación Roma pueden consultarse en:
https://theromefoundation.org/rome­iv/rome­iv­criteria/.

EPIDEMIOLOGÍA

El estreñimiento es un desorden funcional frecuente con una prevalencia global estimada en 20%,14 sin embargo, puede variar desde 2.45 hasta 39.6%
en población general, y de 4 a 25.8% en mayores de 65 años.15 En una revisión sistemática se reportó una prevalencia entre 2 y 35% de la población
abierta.7 Esta amplia gama puede deberse en parte a diferencias en las poblaciones, debido a varios factores como grupos de edad, cultura, dieta y
medio ambiente, pero también puede deberse a diferencias en la forma en que se definió el estreñimiento en cada estudio.

En general, la prevalencia es mayor cuando es autoinformada y más baja cuando se aplican los criterios de Roma IV para estreñimiento.6 Los criterios
de Roma se desarrollaron por primera vez en 1994 (Roma I) y posteriormente se revisaron en el año 2000 (Roma II), 2006 (Roma III) y 2016 (Roma IV). Si
bien resultan útiles en la investigación clínica y los ensayos farmacéuticos, los criterios de Roma han resultado complicados de utilizar en la práctica
clínica y no siempre se han utilizado en la investigación epidemiológica.7 Antes de 1994, las definiciones se basaban en gran medida en la frecuencia
de las evacuaciones intestinales, pero no siempre estaba claro si se trataba de estreñimiento crónico o de otro tipo.15

En estudios epidemiológicos en los Estados Unidos, las prevalencias generales de estreñimiento, tránsito normal y trastornos de la defecación,
ajustadas por edad y sexo, fueron de 19.2% (IC 95% 16.1–22.3) y 11.0% (IC 95% 8.7–13.3), respectivamente; los trastornos de la evacuación rectal
fueron más frecuentes en las mujeres.3

En adultos mayores la incidencia de estreñimiento es mayor en comparación con la población joven, así como las mujeres mayores de 65 años tienen
mayor riesgo de padecer estreñimiento grave con prevalencias dos o tres veces más altas que los hombres.14 Los trastornos del piso pélvico que se
manifiestan tanto con estreñimiento como con incontinencia son frecuentes en este grupo. Aunque los estudios de estreñimiento en centros de
atención terciaria han descrito una prevalencia de disfunción del piso pélvico de 50%, se desconoce la asociación con estreñimiento en pacientes de
edad avanzada.14

En Estados Unidos se estimó una prevalencia de 1.9 hasta 27.2% con una razón mujer a hombre de 2.2 a 1.16 En Australia se evaluó un intervalo de
prevalencia de 9.4 a 58.9% a través de cinco definiciones sencillas de estreñimiento, en comparación con una prevalencia de 24.0% (IC 95% 22.1–25.9)
con los criterios de Roma III.7

En México, varios estudios han demostrado que la prevalencia de estreñimiento crónico oscila entre 2.4 y 22.3%.11,12,17 En un metaanálisis se informó
una prevalencia
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estreñimiento funcional en México de 14.4% (IC 95% 12.6–16.6%) de acuerdo con los criterios de Roma II y III, además se
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reportó que 43.6% de las personas eran usuarias Melaniede
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FACTORES DE RIESGO
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prevalencia de 9.4 a 58.9% a través de cinco definiciones sencillas de estreñimiento, en comparación Metropolitana
con una prevalencia ­ Ciencias
de 24.0% (IC 95%De La Salud
22.1–25.9)
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con los criterios de Roma III.7

En México, varios estudios han demostrado que la prevalencia de estreñimiento crónico oscila entre 2.4 y 22.3%.11,12,17 En un metaanálisis se informó
una prevalencia estimada de estreñimiento funcional en México de 14.4% (IC 95% 12.6–16.6%) de acuerdo con los criterios de Roma II y III, además se
reportó que 43.6% de las personas eran usuarias frecuentes de laxantes, tés para evacuar o suplementos de fibra.18

FACTORES DE RIESGO
El estreñimiento puede presentarse en ambos géneros y en cualquier intervalo de edad, sin embargo, los factores de riesgo más prevalentes son la
edad avanzada y el género femenino con una relación mujeres a hombres de 3 a 1. Algunos otros factores reportados son pacientes hospitalizados o
en casas hogar, la raza negra e hispana, la inactividad física, bajo consumo de fibra y agua, bajo nivel socioeconómico, consumo crónico de
medicamentos y comorbilidad psicológica11 (cuadro 8–1).

Cuadro 8–1

Causas de estreñimiento crónico.3

Estreñimiento primario

❍ Estreñimiento crónico idiopático

❍ Desórdenes de vaciamiento rectal
❍ Estreñimiento por tránsito lento

Estreñimiento secundario

❍ Obstrucción mecánica
— Cáncer colorrectal
— Estenosis inflamatorias y/o fibróticas (enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis)
— Compresión extrínseca
— Lesiones anorrectales no tumorales (rectocele, hemorroides, fisura anal)
❍ Fármacos
— Analgésicos (opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos)
— Anticolinérgicos (antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antimuscarínicos, antiparkinsonianos)
— Antiácidos (derivados de sales cálcicas y alumínicas)
— Antihipertensivos (alfabloqueadores y betabloqueadores, antagonistas de canales de calcio)
— Oligoelementos (compuestos de hierro y calcio)
❍ Enfermedades metabólicas y endocrinológicas
— Diabetes mellitus
— Hipotiroidismo
— Uremia
— Enfermedades neurológicas y miopáticas (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, demencia vascular, lesiones medulares, accidente
cerebrovascular)
❍ Trastornos hidroelectrolíticos
— Hipercalcemia
— Hipocalemia
❍ Otras etiologías asociadas (cambios hormonales, enfermedades psiquiátricas envejecimiento, inmovilización)

Se ha observado también un componente genético, con mayor probabilidad de estreñimiento entre hermanos e hijos de padres afectados (30 vs. 7% y
42 vs. 9%, respectivamente p = 0.001). También se ha observado un inicio más temprano de síntomas y mayor periodo de afección. No se ha reportado
que el estreñimiento crónico se asocie a un mayor riesgo de cáncer colorrectal.

Género femenino
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En un metaanálisis de 26 estudios se documentó una prevalencia del doble en mujeres que en hombres (17.4 vs. 9.2%) con una resonancia magnética
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(RM) de 2.22 (IC 95% 1.87–2.62).19 La asociación de estreñimiento con el género femenino se atribuye a factores hormonales, dado que el tránsito
colónico aumenta en la fase lútea del ciclo menstrual cuando los niveles de estrógeno bajan. Además, existe una sobreexpresión de receptores B de
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Se ha observado también un componente genético, con mayor probabilidad de estreñimiento entre hermanos e hijos de padres afectados (30 vs. 7% y
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42 vs. 9%, respectivamente p = 0.001). También se ha observado un inicio más temprano de síntomas y mayor periodo de afección. No se ha reportado
que el estreñimiento crónico se asocie a un mayor riesgo de cáncer colorrectal.

Género femenino

En un metaanálisis de 26 estudios se documentó una prevalencia del doble en mujeres que en hombres (17.4 vs. 9.2%) con una resonancia magnética
(RM) de 2.22 (IC 95% 1.87–2.62).19 La asociación de estreñimiento con el género femenino se atribuye a factores hormonales, dado que el tránsito
colónico aumenta en la fase lútea del ciclo menstrual cuando los niveles de estrógeno bajan. Además, existe una sobreexpresión de receptores B de
progesterona en las células colónicas, haciéndolas más sensibles a las concentraciones de esta hormona.6 Otros factores asociados en mujeres son el
embarazo, la disfunción del piso pélvico y las cirugías ginecológicas.2 La disfunción del piso pélvico se observa particularmente en aquellas mujeres
con antecedentes de cirugía anorrectal o pélvica y otros traumatismos del piso pélvico como el parto.14

Edad

La prevalencia de estreñimiento crónico se asocia con la edad. En un estudio de Australia la prevalencia de estreñimiento fue de 14.1% en mujeres
jóvenes (18–23 años), 26.6% mujeres edad media (40–50 años) y 27.7% en mayores de edad (70–75 años).20 La edad mayor de 75 años representa una
RM 1.96 (IC 95% 1.71–2.24).2 En las casas hogar es donde se ha reportado una prevalencia de estreñimiento de hasta 50 a 74% con uso de laxantes de
manera diaria.21 Existen factores en el adulto mayor que favorecen la presencia de estreñimiento: disminución de la ingesta de agua y fibra, menor
movilidad, debilidad de los músculos abdominales y pélvicos, enfermedades crónicas, factores psicológicos y aumento del consumo de fármacos
especialmente analgésicos opioides.6

FISIOPATOLOGÍA
El estreñimiento crónico funcional se asocia con anormalidades en el movimiento intestinal y/o disfunción de la coordinación contráctil de los
músculos del piso pélvico durante la defecación. La actividad motora se manifiesta en la peristalsis, que involucra la coordinación y relajación de la
lámina muscular del intestino, lo cual resulta en un gradiente que impulsa el bolo fecal a través del colon. El tiempo de tránsito normal del colon varía
de 34–35 horas hasta un límite de 72 horas.6 A su vez, el tránsito dependerá de los dos tipos de propulsión colónicas que son las contracciones de baja
amplitud y las de alta amplitud. La aparición de estreñimiento puede manifestarse con un tránsito normal, un tránsito lento o por un trastorno en la
coordinación de la defecación.3

Sistema nervioso entérico

El sistema nervioso entérico forma parte del sistema nervioso autónomo, es el responsable de regular la peristalsis intestinal, regulado por el sistema
parasimpático (excitatorio) y simpático (inhibitorio). Los principales neurotransmisores involucrados son la acetilcolina (parasimpático) y la
noradrenalina (simpático). Otro regulador importante de la motilidad son las células intersticiales de Cajal, cuya función es regular las señales
excitatorias e inhibitorias entre el sistema nervioso entérico y las células de musculo liso. Las células intersticiales de Cajal son las responsables de
iniciar los potenciales de acción del músculo liso del tracto gastrointestinal por la señal colinérgica de las neuronas motoras excitatorias, resultando la
actividad contráctil del colon. Se ha observado que la disminución de las células de Cajal resulta en contracciones menores e irregulares del colon
generando una disminución del tránsito intestinal.

Función motora

La peristalsis del colon se activa por estímulos químicos y/o mecánicos que son censados por las células enteroendocrinas y las neuronas
mecanosensitivas. Las células enterocromafines sintetizan y liberan serotonina, su función es enviar las señales al plexo mientérico para activar a las
neuronas motoras excitatorias e inhibir a las neuronas motoras inhibitorias.3 La motoneurona excitatoria libera acetilcolina resultando en la
contracción del músculo liso, mientras que la motoneurona inhibitoria libera óxido nítrico para la relajación del músculo liso. Existen dos tipos de
peristalsis en el colon: las ondas de propulsión de baja amplitud y de gran amplitud. Estas últimas son importantes para el movimiento del bolo fecal e
inician en diversos puntos del colon y se propagan hasta el recto. La alteración de estas contracciones del músculo liso resulta en un tránsito lento del
colon.

Función absortiva

El contenido del colon se constituye por residuo de alimentos, agua, electrólitos, gas y bacterias. El colon tiene una capacidad absortiva de agua y de
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bolo fecal representa sólidos, 17% fibra y el resto corresponde a microbiota. En el estreñimiento los mecanismos de absorción no se ven afectados, sin
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embargo, el tránsito intestinal lento hace que la materia fecal permanezca más tiempo en contacto con el colon, facilitando una mayor degradación de
las heces con mayor absorción de agua, disminuyendo el peso y la cantidad de materia fecal. Las heces pequeñas y duras son más difíciles de expulsar
inician en diversos puntos del colon y se propagan hasta el recto. La alteración de estas contracciones del músculo liso resulta en un tránsito lento del
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colon.
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Función absortiva

El contenido del colon se constituye por residuo de alimentos, agua, electrólitos, gas y bacterias. El colon tiene una capacidad absortiva de agua y de
los 1 000 a 1 500 ml de líquido que pasan a través de la válvula ileocecal, estos se reducen a 100 a 200 ml de materia fecal al día. En general, 55% del
bolo fecal representa sólidos, 17% fibra y el resto corresponde a microbiota. En el estreñimiento los mecanismos de absorción no se ven afectados, sin
embargo, el tránsito intestinal lento hace que la materia fecal permanezca más tiempo en contacto con el colon, facilitando una mayor degradación de
las heces con mayor absorción de agua, disminuyendo el peso y la cantidad de materia fecal. Las heces pequeñas y duras son más difíciles de expulsar
que las heces blandas y de mayor calibre. El contenido de agua del bolo fecal determinará su consistencia, y esta dependerá del tiempo de tránsito
colónico; por ejemplo, un colon largo o ancho puede disminuirla. La consistencia fecal es un mejor predictor del tránsito colónico que la frecuencia o
el volumen de las heces.6

Función defecatoria

El proceso de la defecación tiene un periodo pre­defecatorio en el cual aumenta la frecuencia y amplitud de las ondas propulsivas del colon. Este
estímulo se facilita al despertar y posterior a los alimentos (reflejo gastrocólico). Usualmente, existe materia fecal en el recto antes que el deseo de
evacuar aparezca, el cual surge del contacto de la materia fecal con los receptores del canal anal y cuando este se retrasa o se inhibe voluntariamente,
puede existir un movimiento retrógrado de las heces aumentando así el tiempo de tránsito.6 Se necesita también de una contracción del diafragma y
de los músculos abdominales para aumentar la presión intrapélvica y que los músculos pélvicos se relajen. Finalmente, la actividad del musculo liso
fuerza la salida de la materia fecal por el recto, con poca contribución de las ondas propulsivas del colon. La coordinación en la relajación del músculo
puborrectal (el cual mantiene el ángulo anorrectal) y del esfínter anal externo son necesarios para lograr una defecación adecuada. La alteración en
cualquiera de estos pasos puede resultar en alguno de los tipos de disinergia defecatoria.

CLASIFICACIÓN
Con mayor frecuencia, el estreñimiento crónico es el resultado de un trastorno primario debido a factores dietéticos (insuficiente ingesta de fibra),
factores de estilo de vida (falta de movilidad o estilo de vida sedentario), desórdenes de propulsión colónica o vaciamiento rectal. El estreñimiento
crónico secundario es menos frecuente y resulta en asociación con enfermedades sistémicas (hipotiroidismo o enfermedad de Parkinson), patología
local del colon (cáncer de colon o estenosis diverticular) o fármacos (opioides, antihipertensivos, antidepresivos, antipsicóticos), entre otras3,6
(cuadro 8–1).

El estreñimiento crónico usualmente se debe a un desorden de propulsión colónica y/o evacuación rectal, por lo que, desde el punto de vista
fisiopatológico, también puede dividirse en tres categorías: estreñimiento de tránsito lento, estreñimiento de tránsito normal y desorden o disfunción
en la defecación (disinergia),5 pudiendo existir una sobreposición significativa entre estas entidades.6

En un estudio de más de 1 000 pacientes con estreñimiento crónico que fueron evaluados en la Clínica Mayo, se informó estreñimiento de tránsito
normal en 59%, desórdenes de la evacuación rectal en 25%, estreñimiento de tránsito lento en 13% y una combinación de desórdenes de la defecación
y estreñimiento de tránsito lento en 3%.22 En los niños con estreñimiento funcional, de 13 a 25% corresponden a estreñimiento de tránsito lento.23

Estreñimiento de tránsito normal y lento

El grupo más grande de pacientes con estreñimiento crónico primario no tiene evidencia de tránsito colónico lento o disinergia defecatoria; estos
pacientes se clasifican como estreñimiento de tránsito normal.3

En cambio, el estreñimiento por tránsito lento se define como un tránsito retardado a través del colon y se cree que es el resultado de un número
reducido de contracciones de propagación de gran amplitud asociadas con un número reducido de células intersticiales de Cajal.24 Algunos de estos
pacientes tienen alteraciones motoras colónicas (es decir, actividad propulsora colónica reducida o actividad motora aumentada descoordinada en el
colon distal), que pueden impedir el tránsito colónico. La sensación colónica aumentada puede explicar los síntomas de dolor abdominal y distensión
en algunos pacientes.8 El diagnóstico se basa en estudios de tránsito que muestran un tránsito anormalmente prolongado de marcadores radiopacos
o radioisótopos a través del colon.24 Las muestras de colon resecadas de pacientes con estreñimiento de tránsito lento sometidos a colectomía
revelan una marcada reducción de los nervios intrínsecos del colon y de las células intersticiales de Cajal.8

Trastornos de la defecación
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La evacuación
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o de la estructura (rectocele, síndrome del perineo
descendente, invaginación o prolapso rectales). Estos trastornos constituyen el segundo tipo más común de estreñimiento crónico.3
colon distal), que pueden impedir el tránsito colónico. La sensación colónica aumentada puede explicar los síntomas de dolor abdominal y distensión
en algunos pacientes.8 El diagnóstico se basa en estudios de tránsito que muestran un tránsito
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radiopacos
o radioisótopos a través del colon.24 Las muestras de colon resecadas de pacientes con Access Provided by:
estreñimiento de tránsito lento sometidos a colectomía
revelan una marcada reducción de los nervios intrínsecos del colon y de las células intersticiales de Cajal.8

Trastornos de la defecación

La evacuación de las heces requiere la coordinación entre el esfuerzo y la relajación de los músculos del piso pélvico y los esfínteres anales. Los
trastornos de la defecación incluyen trastornos de la función anorrectal (disinergia defecatoria) o de la estructura (rectocele, síndrome del perineo
descendente, invaginación o prolapso rectales). Estos trastornos constituyen el segundo tipo más común de estreñimiento crónico.3

Pueden coexistir alteraciones estructurales (rectocele e invaginación intestinal) y disminución de la sensibilidad rectal. Otras causas para estas
afecciones incluyen obstrucción del tracto de salida, disquecia, anismo o disinergia del piso pélvico. Los pacientes con trastornos defecatorios pueden
tener un tránsito colónico lento que puede mejorar una vez que se trata el trastorno defecatorio.8

La disinergia defecatoria es el tipo más común de los trastornos de la defecación. La mayoría de los pacientes son incapaces de coordinar los
músculos abdominales, rectal, anal y pélvico durante el intento de defecación y esta descoordinación se manifiesta como contracción anal paradójica,
relajación anal inadecuada o fuerza de propulsión rectal o abdominal alterada. La disinergia defecatoria es un trastorno conductual adquirido de la
defecación y se presenta en dos tercios de los pacientes adultos; es el resultado de malos hábitos de baño, defecación dolorosa, lesiones obstétricas o
lumbares o disfunción del eje intestino­cerebro. En el tercio restante de los pacientes es posible que el proceso de defecación no se haya aprendido
adecuadamente durante la infancia, ya sea por problemas de conducta o por conflictos entre padres e hijos. Dos tercios de los pacientes con
disinergia defecatoria también presentan hiposensibilidad rectal.3

PRESENTACIÓN CLÍNICA
El estreñimiento es un término que describe la percepción personal del movimiento intestinal alterado e incluye heces duras, dificultad en conseguir
la evacuación, la sensación de evacuación incompleta, sensación de bloqueo anorrectal, necesidad de maniobras digitales para conseguir la
evacuación, evacuaciones infrecuentes, distensión y dolor abdominal, entre otros.3,6 El síntoma más común informado por los pacientes son las heces
duras.2

La definición tradicional de estreñimiento (menos de tres evacuaciones por semana) es inexacta y se correlaciona pobremente con el resto de los
síntomas. En un estudio descriptivo en pacientes jóvenes, los términos más frecuentemente utilizados para definir estreñimiento fueron dificultad
(52%), heces duras (44%) e incapacidad para conseguir la evacuación (34%).25

En México, el estudio SIGAME informó, en pacientes con estreñimiento funcional por criterios de Roma III, una prevalencia de evacuación incompleta
de 83.2%, sensación de bloqueo anorrectal de 76.2%, esfuerzo de 72.5% y heces duras en 68.7%; en pacientes sanos que no cumplieron criterios de
Roma III hasta el 10.9% refirieron heces duras en 27.5% y necesidad de maniobras digitales.17

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de estreñimiento crónico funcional inicia con la queja del paciente acerca de síntomas relacionados con la definición operacional de los
criterios de Roma IV y a través de un proceso ordenado y escalonado con el objetivo de: a) confirmar que se trata de estreñimiento, b) descartar causas
secundarias, y c) realizar las pruebas diagnósticas complementarias adecuadas. Los síntomas de manera aislada no predicen el mecanismo
fisiopatológico de base ni la respuesta al tratamiento.26

En el interrogatorio deben explorarse de manera dirigida los “signos de alarma” (heces sanguinolentas, anemia, déficit de hierro, aparición después
de los 50 años, pérdida de peso no intencionada, historia familiar de cáncer colorrectal), que pueden sugerir una causa secundaria de mal pronóstico
(cáncer de colon) y requieren estudios de abordaje específicos.3,26

Bitácora de evacuaciones

Las evacuaciones deben caracterizarse tanto por los pacientes como por los médicos para reducir la variabilidad entre las percepciones subjetivas de
consistencia y forma. Para ello, la escala de heces de Bristol ha sido utilizada y validada en diferentes estudios clínicos y poblaciones, por lo que se
considera en la actualidad una guía visual confiable para caracterizar las evacuaciones. La escala de Bristol se divide en siete tipos que se pueden
agrupar en estreñimiento (tipos 1 y 2), normal (tipos 3 a 5) y diarrea (tipos 6 y 7), con características bien definidas:27

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como nueces o excrementos de oveja, que pasan con dificultad
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Tipo 2: fragmentos que forman una salchicha

Tipo 3: con forma de morcilla o salchicha con grietas en la superficie

Las evacuaciones deben caracterizarse tanto por los pacientes como por los médicos para reducir la Autonoma
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entre las percepciones
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consistencia y forma. Para ello, la escala de heces de Bristol ha sido utilizada y validada Access
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Provided by:estudios clínicos y poblaciones, por lo que se

considera en la actualidad una guía visual confiable para caracterizar las evacuaciones. La escala de Bristol se divide en siete tipos que se pueden
agrupar en estreñimiento (tipos 1 y 2), normal (tipos 3 a 5) y diarrea (tipos 6 y 7), con características bien definidas:27

Tipo 1: trozos duros separados, como nueces o excrementos de oveja, que pasan con dificultad

Tipo 2: fragmentos que forman una salchicha

Tipo 3: con forma de morcilla o salchicha con grietas en la superficie

Tipo 4: como una salchicha lisa y blanda

Tipo 5: trozos de masa pastosa con bordes definidos (pedacería)

Tipo 6: fragmentos blandos y esponjosos con bordes irregulares y consistencia pastosa

Tipo 7: acuosa, sin fragmentos sólidos y totalmente líquida

En las bitácoras o diarios de evacuaciones, el paciente describe en los últimos 30 días las características de cada evacuación, incluyendo la fecha y
hora, tiempo en el que consiguió la evacuación, presencia de incontinencia o urgencia, consistencia (escala de Bristol), maniobras digitales,
medicamentos (enemas o supositorios), dolor y comentarios adicionales, entre otros. Una desventaja con las bitácoras en papel radica en el bajo
apego, que puede llegar a invalidar los datos obtenidos, así como el sesgo de memoria de los pacientes. Un estudio realizado en pacientes con dolor
crónico reportó que la dependencia a las bitácoras en papel alcanzó el 11% en comparación con las bitácoras electrónicas con 94%.28 Actualmente se
han desarrollado aplicaciones electrónicas (Poop Tracker, Stool Log, Constipation Diary, Poopify) para teléfonos inteligentes capaces de registrar
información prospectiva por una a dos semanas, con adecuada confiabilidad, rendimiento y aceptabilidad.29,30

El tacto rectal

En el abordaje de estreñimiento, el tacto rectal es una maniobra clave pero raramente realizada por médicos de atención primaria, principalmente por
la falta de entrenamiento específico respecto a la correcta ejecución e interpretación de los hallazgos de la exploración.31 En un estudio de 652
estudiantes, residentes en entrenamiento, y profesores se reportó que la mayoría de médicos no se sentían cómodos al realizar un tacto rectal para
emitir un diagnóstico.32

Se han descrito cuatro pasos básicos para realizar el tacto rectal: inspección, evaluación del reflejo anorrectal, palpación digital y maniobras para
evaluar la función anorrectal (tono en reposo, maniobra de contracción, defectos del esfínter, maniobra de presión abdominal, evaluación de dolor
anorrectal).31 El tacto rectal brinda información valiosa sobre las causas de estreñimiento incluyendo hemorroides internas visualizadas con la
maniobra de pujo, fisura anal por la presencia de dolor intenso, esfínter anal hipertónico con la palpación, presencia de masas o prolapso e
hiposensibilidad, entre otras.33

Los hallazgos durante el tacto rectal pueden variar entre observadores, así como por el tamaño de los dedos del examinador, su experiencia, técnica y
colaboración del paciente. Sin embargo, para identificar disinergia defecatoria comparada con manometría anorrectal se encontró una sensibilidad
de 75% y especificidad de 87%, con valor predictivo positivo de 97%.34

El tacto rectal es una estrategia diagnóstica imprescindible en la práctica diaria que puede prácticamente excluir patología anorrectal como causa de
estreñimiento.

Evaluación estructural

Tanto la imagen del colon por radiología convencional (radiografía de abdomen simple), defecografía, tomografía, la imagen de resonancia magnética
(IRM) y la colonoscopia permiten evaluar lesiones obstructivas como causa de estreñimiento. De acuerdo con la disponibilidad, costos y experiencia
del centro de diagnóstico, pueden utilizarse una o varias estrategias diagnósticas.

Radiografía de abdomen simple

En ocasiones es el primer estudio indicado pero su valor diagnóstico es limitado por la variabilidad interobservador y baja correlación con el tránsito
colónico.35

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Defecografía
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La defecografía evalúa a través de imágenes de fluoroscopia el proceso de defecación de medio de contraste y brinda información respecto a los
cambios anorrectales anatómicos y funcionales.33 En 10 a 75% de los casos, la defecografía puede resultar normal.36 Los hallazgos más
Radiografía de abdomen simple Universidad Autonoma Metropolitana ­ Ciencias De La Salud
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En ocasiones es el primer estudio indicado pero su valor diagnóstico es limitado por la variabilidad interobservador y baja correlación con el tránsito
colónico.35

Defecografía

La defecografía evalúa a través de imágenes de fluoroscopia el proceso de defecación de medio de contraste y brinda información respecto a los
cambios anorrectales anatómicos y funcionales.33 En 10 a 75% de los casos, la defecografía puede resultar normal.36 Los hallazgos más
frecuentemente reportados son rectocele, descenso del piso pélvico, enterocele, intususcepción o retención del medio de contraste (figura 8–1). En
una revisión sistemática y metaanálisis en pacientes con estreñimiento y controles sanos, la defecografía reportó más casos de intususcepción en
comparación contra la IRM (1.52; IC 95% 1.12–2.14; p=0.009).37

Figura 8–1

Rectocele. Defecografía en una mujer de 45 años con estreñimiento crónico que evidencia pequeño rectocele (flecha). (Imagen cortesía de Dr. Jorge
Hernández Ortiz, Departamento de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica, Hospital Médica Sur, Ciudad de México).

La defecografía se ha propuesto como el primer estudio para evaluar anomalías estructurales anorrectales, sin embargo, cuenta con las desventajas
de exposición a radiación, incomodidad del paciente, variabilidad interobservador, disponibilidad y metodología no estandarizada.33 De manera
aislada, no es suficiente para el diagnóstico de estreñimiento y siempre debe utilizarse como estrategia adyuvante.

IRM

La evaluación pélvica por IRM es la única estrategia que de manera conjunta puede abordar anomalías anatómicas y movimiento dinámico durante la
defecación. En un estudio de pacientes con estreñimiento, 21% presentó mayor descenso perineal en comparación con 35% que presentó menor
descenso y 44% con descenso normal.38 Desafortunadamente, aún existe amplia sobreposición entre los hallazgos por defecografía entre pacientes
con estreñimiento funcional y personas sanas, además de que no existe una técnica óptima y universalmente aceptada.2

EVALUACIÓN FISIOLÓGICA
Tiempo de tránsito colónico
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CAPÍTULO
La medición 8:
delEstreñimiento, Jorge
tránsito colónico Aquino Matus;
es importante paraMelanie Figueroa
confirmar Palafox;
y cuantificar Ariana Pereira
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de estreñimiento Cerdapor
informada Contreras Page 8 / 19
el paciente. El tránsito
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lento puede sobreponerse a trastornos anorrectales (como disinergia defecatoria) y se mide a través del tiempo que tarda el contenido intestinal en
moverse a través del tracto gastrointestinal.26 La medición del tránsito colónico está indicado en pacientes con estreñimiento refractario a laxantes y
descenso y 44% con descenso normal.38 Desafortunadamente, aún existe amplia sobreposición entre los hallazgos por defecografía entre pacientes
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con estreñimiento funcional y personas sanas, además de que no existe una técnica óptima y universalmente aceptada.2
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EVALUACIÓN FISIOLÓGICA
Tiempo de tránsito colónico

La medición del tránsito colónico es importante para confirmar y cuantificar la percepción de estreñimiento informada por el paciente. El tránsito
lento puede sobreponerse a trastornos anorrectales (como disinergia defecatoria) y se mide a través del tiempo que tarda el contenido intestinal en
moverse a través del tracto gastrointestinal.26 La medición del tránsito colónico está indicado en pacientes con estreñimiento refractario a laxantes y
puede realizarse a través de marcadores radiopacos, cápsulas de motilidad inalámbrica o gammagrafía.

Prueba de marcadores radiopacos: ampliamente accesible, no invasiva, económica y la primera estrategia para evaluar el tiempo de tránsito
colónico. Existen varios métodos, pero uno de los más usados por su practicidad y facilidad de interpretación consiste en que el paciente ingiere
una cápsula con 20–50 marcadores plásticos radiopacos (usualmente 20–24) en el día 1 seguidos de una radiografía de abdomen simple a los
cinco días.39 El tránsito lento se define como la retención de más de 20% de los marcadores ingeridos3 (figura 8–2). Cabe mencionar que en
nuestro país la disponibilidad de estás cápsulas es limitada.

Cápsula de motilidad inalámbrica: monitorizan continuamente el pH intraluminal, la presión y la temperatura mientras se desplazan dentro
del tracto gastrointestinal. El paciente informa durante tres a cinco días los eventos cardinales (comidas, evacuaciones, síntomas, etc.), los cuales
se transmiten a un receptor inalámbrico portátil.26 Además de informar el tiempo de tránsito colónico, se obtienen datos sobre el tiempo de
vaciamiento gástrico y el tiempo de tránsito en intestino delgado.40 El tiempo normal de tránsito colónico varía de 10 a 59 horas.41 Entre las
desventajas se encuentran el costo y la baja disponibilidad, así como la experiencia del operador para la interpretación de los resultados.

Gammagrafía: calcula el tiempo colónico total a través de la toma repetida de imágenes durante varios días posterior a la ingesta de
radioisótopos gamma.26 Se realiza en centros altamente especializados porque requiere de equipo específico, los radioisótopos y del personal
entrenado para realizar e interpretar el estudio.

Figura 8–2

Tiempo de tránsito colónico. Paciente con presencia de los 24 marcadores radiopacos en colon descendente y sigmoide 72 horas posterior a
ingestión. En hipocondrio derecho se observan grapas quirúrgicas de colecistectomía previa. (Imagen cortesía de Dr. Eduardo Cerda Contreras,
Departamento de Gastroenterología, Hospital Médica Sur, Ciudad de México).

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CAPÍTULO 8: Estreñimiento, Jorge Aquino Matus; Melanie Figueroa Palafox; Ariana Pereira García; Eduardo Cerda Contreras Page 9 / 19
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Figura 8–2

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Tiempo de tránsito colónico. Paciente con presencia de los 24 marcadores radiopacos en colon descendente y sigmoide 72 horas posterior a
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ingestión. En hipocondrio derecho se observan grapas quirúrgicas de colecistectomía previa. (Imagen cortesía de Dr. Eduardo Cerda Contreras,
Departamento de Gastroenterología, Hospital Médica Sur, Ciudad de México).

Prueba de expulsión de balón

Permite tamizar a los pacientes con sospecha de trastornos anorrectales, aunque usualmente se lleva a cabo junto con la manometría anorrectal, ya
que un resultado anormal no permite diferenciar entre un problema de disinergia defecatoria, propulsión defecatoria o anomalía estructural. El
estudio se realiza tomando el tiempo que se tarda el paciente en evacuar un balón rectal lleno con 50 ml de agua (idealmente) o aire. Se considera
como normal que el paciente logre la expulsión del balón en uno a dos minutos.4

Manometría anorrectal

La manometría anorrectal evalúa los cambios de presión anorrectal en reposo y durante la estimulación de la defecación con un balón intrarrectal, el
tono del esfínter y los reflejos rectoanales.26 Existe la manometría anorrectal con perfusión de agua y la manometría anorrectal de alta resolución que
utiliza seis sensores en una sonda de estado sólido. La importancia de la manometría anorrectal es el rendimiento diagnóstico para la disinergia
defecatoria y otros trastornos neuromusculares y sensitivos, así como predecir la respuesta a biorretroalimentación.42 A través de la manometría
anorrectal se han descrito cuatro patrones de disinergia defecatoria43 (figura 8–3):

Tipo 1: propulsión intrarrectal adecuada con tono incrementado del esfínter anal.

Tipo 2: propulsión intrarrectal inadecuada (<40 mmHg) con tono incrementado del esfínter anal.

Tipo 3: propulsión intrarrectal adecuada con relajación ausente o insuficiente del esfínter anal (<20% respecto a la presión basal).

Tipo 4: propulsión intrarrectal inadecuada (<40 mmHg) con relajación ausente o insuficiente del esfínter anal (<20% respecto a la presión basal).

Figura 8–3

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Manometría
CAPÍTULO 8: anorrectal de altaJorge
Estreñimiento, resolución
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de la presión intraanal a 60 mmHg con la maniobra de pujo defecatorio. (Imágenes cortesía de Dr. Eduardo Cerda Contreras, Departamento de
Gastroenterología, Hospital Médica Sur, Ciudad de México).
 Tipo 3: propulsión intrarrectal adecuada con relajación ausente o insuficiente del esfínter anal (<20% respecto a la presión basal).
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Tipo 4: propulsión intrarrectal inadecuada (<40 mmHg) con relajación ausente o insuficiente del esfínter anal (<20% respecto a la presión basal).

Figura 8–3

Manometría anorrectal de alta resolución en un paciente con disinergia defecatoria. (4­A) Se registra presión en reposo de 50 mmHg. (4­B) Incremento
de la presión con la contracción voluntaria durante la maniobra de squeeze. (4­C) Contracción paradójica del esfínter anal con adecuado incremento
de la presión intraanal a 60 mmHg con la maniobra de pujo defecatorio. (Imágenes cortesía de Dr. Eduardo Cerda Contreras, Departamento de
Gastroenterología, Hospital Médica Sur, Ciudad de México).

Los resultados de manometría anorrectal se encuentran validados para hombres y mujeres, e incluyen la presión máxima en reposo, la presión
máxima de contracción del esfínter anal externo, la longitud de la zona de máxima presión, la duración de la contracción sostenida, la presión anal
residual, la tasa de relajación anal, la presión intrarrectal, el diferencial de presión rectoanal, el volumen para la primera sensación, el volumen para el
deseo de evacuar, el volumen para la urgencia para evacuar, el volumen para sentir dolor y el tiempo de expulsión de balón.42 La colaboración del
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vital importancia, puesto que los resultados pueden no representar el acto de evacuación en la vida real.
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TRATAMIENTO
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Los resultados de manometría anorrectal se encuentran validados para hombres y mujeres,
Accesse incluyen
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máxima de contracción del esfínter anal externo, la longitud de la zona de máxima presión, la duración de la contracción sostenida, la presión anal
residual, la tasa de relajación anal, la presión intrarrectal, el diferencial de presión rectoanal, el volumen para la primera sensación, el volumen para el
deseo de evacuar, el volumen para la urgencia para evacuar, el volumen para sentir dolor y el tiempo de expulsión de balón.42 La colaboración del
paciente para la realización del estudio es de vital importancia, puesto que los resultados pueden no representar el acto de evacuación en la vida real.

TRATAMIENTO
El tratamiento del estreñimiento crónico debe llevar un orden, iniciando con medidas simples conservadoras, seguidas por fármacos con o sin
retroalimentación. La cirugía se reserva para casos especiales con falla a tratamiento médico y una evaluación completa de la función motora
gastrointestinal.

Cambios en el estilo de vida

La terapia inicial se enfoca en cambio en la dieta y el estilo de vida, que algunas veces puede ser suficiente para mejorar los síntomas de estreñimiento.
Se recomienda evitar el sedentarismo, si bien no existe evidencia reportada del tiempo necesario de ejercicio para obtener un beneficio en el
estreñimiento crónico. Se cree que el ejercicio aumenta el tránsito intestinal junto con un mecanismo antiinflamatorio y antioxidativo, además del
beneficio global en la salud del mismo, por lo que se recomienda una caminata de 20 minutos al día.4 Existe la creencia de que el aumento del
consumo de líquidos puede mejorar los síntomas de estreñimiento crónico, sin embargo, no hay evidencia que apoye esta recomendación, y el
beneficio se ve observado con la ingesta de fibra y agua.2 Se debe educar al paciente a ir al baño después de la ingesta de los alimentos para tomar
ventaja del reflejo gastrocólico, principalmente posterior al primer alimento del día.

Fibra

Se recomienda el consumo de 25–30 g de fibra soluble diaria iniciando con 5 g diarios y aumentando la dosis de manera gradual cada una a dos
semanas para evitar los eventos adversos como distensión, náusea y diarrea.3,44 La respuesta clínica puede tardar semanas en ser evidente. La fibra en
la dieta puede incluir vegetales, frutas, legumbres y granos enteros; sin embargo, es necesario cuantificar la ingesta diaria necesaria. La evidencia
demuestra que la fibra soluble como el psyllium, inulina, maltodextrina, pero no la fibra insoluble, mejora los síntomas en el estreñimiento crónico
con un número necesario a tratar de dos (IC 95%, 1.6–3.0).45 En un estudio aleatorio en pacientes con estreñimiento crónico por criterios de Roma IV
se informó en cuatro semanas un incremento de más de una evacuación espontánea completa en 45, 67 y 64% cuando fueron aleatorizados a recibir
kiwi, ciruela o psyllium, respectivamente. La consistencia de las evacuaciones mejoró con kiwi y ciruela, mientras que el esfuerzo defecatorio mejoró
con las tres intervenciones.46

Debido al efecto potencial terapéutico, bajo costo y perfil de seguridad se recomienda iniciar con incremento de fibra en la dieta o con suplementos en
el paciente con estreñimiento crónico antes de decidir el manejo farmacológico; la falla a la suplementación de fibra puede explicarse por otros
factores agregados como tránsito colónico lento o disinergia defecatoria.

Terapia farmacológica

Dentro de los fármacos aprobados para el tratamiento del estreñimiento se incluyen laxantes osmóticos, estimulantes, secretagogos y
serotoninérgicos (cuadro 8–2). Ninguno de ellos requiere una receta controlada, ni se han asociado a eventos adversos serios por lo que se
recomienda en pacientes refractarios al cambio en el estilo de vida e incremento de fibra.

Cuadro 8–2
Tratamiento farmacológico del estreñimiento funcional.

Fármaco Dosis diaria Mecanismo de acción Eventos adversos

Laxantes osmóticos

Polietilenglicol 17–34 g Creación de un gradiente osmótico Distensión abdominal, diarrea, meteorismo,

Lactulosa 15–30 ml (máx. dolor abdominal
190 ml)

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Laxantes estimulantes
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Bisacodilo 5–10 mg Estimulación directa de la motilidad colónica, secreción de Diarrea, dolor abdominal; melanosis coli
Picosulfato de 5–10 mg agua y electrólitos (senósidos)
Terapia farmacológica
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Dentro de los fármacos aprobados para el tratamiento del estreñimiento se incluyen laxantes osmóticos, estimulantes, secretagogos y
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serotoninérgicos (cuadro 8–2). Ninguno de ellos requiere una receta controlada, ni se han asociado a eventos adversos serios por lo que se
recomienda en pacientes refractarios al cambio en el estilo de vida e incremento de fibra.

Cuadro 8–2
Tratamiento farmacológico del estreñimiento funcional.

Fármaco Dosis diaria Mecanismo de acción Eventos adversos

Laxantes osmóticos

Polietilenglicol 17–34 g Creación de un gradiente osmótico Distensión abdominal, diarrea, meteorismo,

Lactulosa 15–30 ml (máx. dolor abdominal
190 ml)

Laxantes estimulantes

Bisacodilo 5–10 mg Estimulación directa de la motilidad colónica, secreción de Diarrea, dolor abdominal; melanosis coli
Picosulfato de 5–10 mg agua y electrólitos (senósidos)
sodio 8.6 mg
Antraquinonas
(senósidos)

Secretagogos

Lubiprostona 8 mcg ­ 24 mcg Agonista canal Cl­2 Diarrea, náusea

Linaclotide 145 mcg ­ 290 Agonista Guanilato ciclasa C (GMPc)
mcg

Agonistas serotoninérgicos

Prucaloprida 2 mg en adultos Agonista 5­HT4 Cefalea, náusea, diarrea, dolor abdominal

1 mg en
ancianos

Enemas

Agua salina 500 ml Efecto local Colitis, desequilibrio hidroelectrolítico,

Fosfato de sodio 133 ml sobrecarga hídrica
(Fleet®)

Laxantes osmóticos

Estos fármacos hipertónicos actúan creando un aumento de gradiente osmótico intraluminal que favorece la secreción de agua hacia la luz intestinal,
suavizando las heces y acelerando el tránsito colónico.3 El PEG ha mostrado el mayor beneficio en el estreñimiento crónico, aumentando el número de
evacuaciones completas, mejorando la consistencia del bolo fecal y reduciendo el esfuerzo para evacuar, con un número necesario a tratar de tres (IC
95% 2–4).2 Los carbohidratos no absorbibles, como la lactulosa y el sorbitol, son fermentados por las bacterias colónicas generando ácidos grasos de
cadena corta, lo cual mejora los síntomas de estreñimiento leves a moderados, pero se asocian más con eventos secundarios como distensión y
náusea por lo que su uso se encuentra limitado. Una revisión de Cochrane de 10 ensayos clínicos aleatorizados mostró superioridad del PEG frente a
lactulosa en la mejoría de la frecuencia de evacuaciones, consistencia del bolo fecal y del dolor abdominal.47

Laxantes estimulantes
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Se incluyen los derivados1:4 A Your IP is 54.189.126.232
de difenilmetano (bisacodilo y picosulfato de sodio) y los derivados de antraquinonas (senósidos A y B, aloe, cáscara
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sagrada, aceite de castor). Estos agentes actúan localmente en el colon, estimulando su motilidad a la vez que inducen daño al epitelio alterando la
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absorción de agua e incrementando la secreción de agua y electrólitos.2 Dentro de los eventos adversos se ha informado dolor abdominal y diarrea.
No se ha demostrado que el uso crónico de este grupo de fármacos genere tolerancia, efecto rebote o daño al colon. Las antraquinonas se han
cadena corta, lo cual mejora los síntomas de estreñimiento leves a moderados, pero se asocian más con eventos secundarios como distensión y
náusea por lo que su uso se encuentra limitado. Una revisión de Cochrane de 10 ensayos clínicos aleatorizados
Universidad Autonoma mostró superioridad
Metropolitana del PEG
­ Ciencias Defrente a
La Salud
lactulosa en la mejoría de la frecuencia de evacuaciones, consistencia del bolo fecal y delAccess
dolor abdominal.
Provided by: 47

Laxantes estimulantes

Se incluyen los derivados de difenilmetano (bisacodilo y picosulfato de sodio) y los derivados de antraquinonas (senósidos A y B, aloe, cáscara
sagrada, aceite de castor). Estos agentes actúan localmente en el colon, estimulando su motilidad a la vez que inducen daño al epitelio alterando la
absorción de agua e incrementando la secreción de agua y electrólitos.2 Dentro de los eventos adversos se ha informado dolor abdominal y diarrea.
No se ha demostrado que el uso crónico de este grupo de fármacos genere tolerancia, efecto rebote o daño al colon. Las antraquinonas se han
asociado a melanosis coli o hiperpigmentación marrón de la mucosa del colon debido al acúmulo de macrófagos con lipofuscina, sin ninguna
implicación clínica2 (figura 8–4).

Figura 8–4

Melanosis coli. Colonoscopia de tamizaje en mujer de 54 años con antecedente de estreñimiento crónico y usuaria de senósidos. (Archivo de
Endoscopia, Hospital Médica Sur, Ciudad de México).

En una revisión sistemática que incluyó a 41 estudios que evaluaban el tratamiento con medicamentos de venta libre para estreñimiento, se
documentó buena evidencia (recomendación Grado A) para el uso de PEG y senósidos, evidencia moderada (grado B) para el psyllium, SupraFiber
(ciruela, granada, arándano y baya de acai), sales de magnesio, bisacodilo, picosulfato de sodio, laxantes a base de frutas (kiwi, mango, ciruela y ficus),
yogurt (galactooligosacáridos, ciruela y aceite de linaza) y evidencia insuficiente (Grado I) para polidextrosa, inulina y fructo­oligosacáridos.48

Secretagogos

Linaclotide y plecanatide son agonistas del receptor guanilato ciclasa­C, aumentan el GMPc y activando los canales reguladores de la conductancia
transmembrana de fibrosis quística (CFTR, por sus siglas en inglés) de las células epiteliales del colon, favorecen la secreción de sodio, cloro y agua
intraluminal, además de atenuar la señal aferente visceral del dolor.3,44 Sus eventos secundarios incluyen diarrea en 20%, se sugiere la toma 30–60
minutos antes del desayuno.4

Lubiprostona activa a los canales de cloro tipo 2 apicales de la membrana epitelial del enterocito estimulando la secreción de agua y sodio al intestino.
Sus eventos secundarios incluyen diarrea de 7 al 12%, náusea de 8 al 29%, con las dosis de 16 y 48 mcg al día, respectivamente, se recomienda tomarla
junto con los alimentos.3,44 En un ensayo clínico aleatorizado se demostró un efecto de 57.8% a las cuatro semanas utilizando lubiprostona 24 mcg
comparado con 27.9% del grupo placebo.49

Agonistas de serotonina
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Prucaloprida
CAPÍTULO 8:actúa como agonista
Estreñimiento, selectivo
Jorge Aquinodel receptor
Matus; de 5­HT
Melanie 4, que se
Figueroa encuentra
Palafox; en todo
Ariana el tracto
Pereira gastrointestinal
García; Eduardo Cerda predominantemente
Contreras en el14colon,
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el cual activa señales aferentes neuronales y aumenta la motilidad intestinal. • Notice
3,44 • Accessibility
En los estudios fase II prucaloprida demostró superioridad en lograr
más de tres evacuaciones completas por semana durante un periodo de prueba de 12 semanas, de 30.9% con 2 mg, 28.4% con 4 mg y 12% con
50
Sus eventos secundarios incluyen diarrea de 7 al 12%, náusea de 8 al 29%, con las dosis de 16 y 48 mcg al día, respectivamente, se recomienda tomarla
Universidad
junto con los alimentos.3,44 En un ensayo clínico aleatorizado se demostró un efecto de 57.8% Autonoma
a las cuatro Metropolitana
semanas ­ Ciencias De
utilizando lubiprostona 24La Salud
mcg
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comparado con 27.9% del grupo placebo.49

Agonistas de serotonina

Prucaloprida actúa como agonista selectivo del receptor de 5­HT4, que se encuentra en todo el tracto gastrointestinal predominantemente en el colon,

el cual activa señales aferentes neuronales y aumenta la motilidad intestinal.3,44 En los estudios fase II prucaloprida demostró superioridad en lograr
más de tres evacuaciones completas por semana durante un periodo de prueba de 12 semanas, de 30.9% con 2 mg, 28.4% con 4 mg y 12% con
placebo.50 La dosis recomendada es de 2 mg en adultos y de 1 mg en adultos mayores de 65 años. Sus eventos secundarios incluyen cefalea, náusea y
diarrea, los cuales generalmente desaparecen dentro de la primera semana del uso.

En un estudio multicéntrico y aleatorizado en 560 pacientes con estreñimiento crónico, se informó que la electroacupuntura no fue inferior a
prucaloprida para alcanzar más de tres evacuaciones por semana (36.2 vs. 37.8% con una diferencia de −1.6% [IC 95% −8% a 4.7%, p<0.001]).51 La
electroacupuntura puede ser una estrategia no farmacológica a considerarse en pacientes con estreñimiento crónico.

Enemas laxantes

Algunos pacientes llegan a ser resistentes a fármacos orales, por lo que, en casos de varios días sin lograr una evacuación, y con el fin de evitar la
impactación de las heces en el colon, se puede administra un enema o supositorio vía rectal. Se sugiere utilizar enemas con solución salina (1 000–1
500 ml de agua durante 20 minutos), enemas comerciales (120 a 500 ml enemas salinos o minerales) o supositorios de glicerina o bisacodilo. Se
aconseja programar la aplicación de estas medidas en momentos del día cómodos para una defecación domiciliaria y en general con una periodicidad
no mayor de dos veces por semana, evitando su uso en pacientes con insuficiencia renal o cardiaca por el riesgo de sobrecarga hídrica y alteraciones
electrolíticas en caso de retención.2 Los enemas jabonosos ya no se recomiendan debido a que causan lesión directa a la mucosa del recto y colitis.

Probióticos

Existe evidencia positiva del uso de ciertos probióticos para acelerar el tránsito intestinal y mejorar la frecuencia de las evacuaciones en pacientes con
intestino irritable de predominio estreñimiento52 sin embargo, su uso aun es limitado para el estreñimiento crónico funcional. Hoy en día, son pocos
los estudios disponibles y con heterogeneidad alta, pero se sugiere un aumento en el número de evacuaciones por semana a favor de los probióticos.2

Rehabilitación anorrectal (biorretroalimentación)

En los pacientes con estreñimiento asociado con disinergia defecatoria, la terapia con rehabilitación anorrectal ha demostrado ser más efectiva que
placebo, uso de laxantes o ansiolíticos.3 La terapia consiste en el entrenamiento conductual de la dinámica anorrectal normal, la cual se realiza
mediante una manometría anorrectal o una sonda de electromiografía. En tiempo real se logra hacer consciente al paciente de las respuestas
aprendidas en la coordinación de la defecación y corregir aquellas conductas anormales. El objetivo es el aprendizaje de los hábitos defecatorios
correctos que incluyen:

Mejorar la sensibilidad rectal para aumentar la capacidad de apreciación de la llegada de heces al recto y el reflejo de evacuar.

Aumentar la presión intraabdominal de forma eficaz, dirigiendo la fuerza expulsiva hacia el recto.

Conseguir la relajación de la musculatura del piso pélvico durante el esfuerzo defecatorio.

Se ha reportado una mejoría de 70% en pacientes con disinergia defecatoria, sin beneficio en aquellos con solo tránsito lento.24 Los factores que
pueden predecir el éxito de la terapia de rehabilitación incluyen: Bristol 1–2, maniobras digitales para facilitar la defecación, corto tiempo de uso de
laxantes, esfínter anal hipertónico, falla a la expulsión del balón rectal.2 Las limitaciones de esta terapia es su disponibilidad solo en centros
especializados con personal bien entrenado y la necesidad de múltiples visitas.

Cirugía colónica

De forma excepcional, existen pacientes no respondedores a ninguna pauta terapéutica (farmacológica o con evidencia de tránsito colónico lento,
objetivado al menos en dos ocasiones), por lo que debe considerarse como último recurso la cirugía de colon; la cual incluye la colectomía con
ileorrecto anastomosis o ileostomía.2 Hay escasa evidencia del manejo quirúrgico en el estreñimiento intratable, sin embargo, debe valorarse el riesgo
beneficio, pues hasta un 25% puede presentar complicaciones, además es importante descartar alteraciones de la motilidad en otros segmentos del
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PRONÓSTICO
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El estreñimiento crónico tiene el potencial de provocar complicaciones (hemorroides, impactación fecal, y en casos graves incluso suboclusión
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ileorrecto anastomosis o ileostomía.2 Hay escasa evidencia del manejo quirúrgico en el estreñimiento intratable, sin embargo, debe valorarse el riesgo
beneficio, pues hasta un 25% puede presentar complicaciones, además es importante descartar alteraciones de la motilidad en otros segmentos del
tracto gastrointestinal, principalmente en intestino delgado y estómago, debido a que su presencia compromete el resultado de la colectomía.4

PRONÓSTICO
El estreñimiento crónico tiene el potencial de provocar complicaciones (hemorroides, impactación fecal, y en casos graves incluso suboclusión
intestinal con riesgo de megacolon y perforación) que pueden asociarse con alteraciones concomitantes, como la inflamación rectal, la incontinencia
fecal y el sangrado rectal.17 Los pacientes con estreñimiento crónico tienen una percepción de mala salud general o emocional, porque puede tener
un impacto en la calidad de vida.53 En un estudio mexicano, los pacientes con el fenotipo de SII variedad estreñimiento experimentaron peor calidad
de vida en todos los dominios del cuestionario Patient Assessment of Constipation­Quality of Life (PAC­QOL) y Short Form­36 (SF­36).54

CONCLUSIÓN
El estreñimiento es un problema frecuente con presentación clínica, fisiopatología y mecanismos variados. Para el diagnóstico, además de la historia
clínica y exploración física, es importante la adecuada ejecución e interpretación del tacto rectal. El abordaje de las causas específicas de
estreñimiento requiere realizar manometría anorrectal, prueba de expulsión de balón, defecografía y tránsito colónico. La respuesta al tratamiento es
variable y requiere de una adecuada selección de los fármacos de acuerdo con el perfil clínico del paciente.

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