8 de Agosto

JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2023
FICHA DE EXAMEN MÉDICO
Institución Educativa N° 30081 “Manuel Gonzales Prada”
- Distrito: Huamancaca Chico - Provincia: Chupaca
- Región: Junín - Disciplina deportiva: Atletismo
- Categoría: “A” - Género: Masculino y Femenino
DNI
Nº NOMBRES Y APELLIDOS INFORME
1 ESTRADA INGA, Frank Jhonny 62831685 APTO

2 VALLE JAVIER, Criz Engels 63338488 APTO
3 GONZALES BORJA, Jefferson Aaron 63092226 APTO
4 ALIAGA GONZALES, Esmith Roosvell 62280701 APTO
5 BALTAZAR APONTE, Betzaida 61648012 APTO
6 QUINTO HUAYRA, Rosalinda 77408002 APTO
7 YARANGA BENDEZU, Rubi Fernanda 60332269 APTO
8 CAMPOS CHACA, Phryya Stephany Belén 77509477 APTO
9
RECOMENDACIONES
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Lugar y fecha de emisión de la ficha:
______________________
Firma y Sello
AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN Y/O VOZ PARA LA GRABACIÓN Y PUBLICACIÓN DE
VIDEOS Y FOTOGRAFÍAS DE MENOR DE EDAD
El Sr. /Sra.______________________________________________________, con DNI o Pasaporte
o CE. Nº__________________________, padre/madre o tutor/tutora del/de la estudiante
_________________________________________________________, identificada/o con DNI
N°………..………………………., autorizo al Ministerio de Educación a fotografiar, grabar en video o
usar de otro modo los nombres de mi menor hija(o) o tutelada(o) participante, sus rostros, imágenes,
voces y aspectos en conexión con exhibiciones, publicidades, avisos publicitarios y materiales de
promoción, sin reservas ni limitaciones. De igual forma, otorgo el derecho de uso sin ninguna
contraprestación adicional con respecto a todas y cualquiera de las fotografías, videos u otras
imágenes de mi menor hija(o) o tutelada(o) participante que se hayan producido en las competencias
de los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos - JEDPA y toda actividad relacionada con los
JEDPA, incluida la filmación para televisión o transmisión por Internet, sin restricciones. Entiendo que
el uso de la imagen o de la voz de la/el participante, será principalmente para fines de difusión y/o
promoción de los JEDPA y de programas educativos por parte del Ministerio de Educación.
Finalmente, acepto recibir comunicaciones futuras con respecto a actividades y eventos relacionados
con los JEDPA a través de cualquier medio de comunicación, incluidos, sin limitaciones, correo postal,
correo electrónico, teléfono y mensajes de texto.
He recibido una copia de este formulario de autorización. ___________, _______ de
___________________de 20…….
(Lugar)(Día)(Mes)(Año)__________________________________
_______________________________
Firma del padre o madre de familia Firma del/a tutor/a legal (Quien tiene la patria potestad) (
ANEXO 6 DECLARACIÓN JURADA DEL/A ENTRENADOR/A-DELEGADO
Yo, __________________________________, identificado(a) con DNI ( ), CE ( ), Otros ( ) Nº
____________, con domicilio en _________________ Distrito ________________ - Provincia
____________- Departamento ____________, en mi condición de ________ (entrenador/delegado,
personal docente/no docente) de la institución educativa___________ declaro bajo juramento:  No
registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en los JEDPA.  No
estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación, estar cumpliendo sanción o
haber sido sancionado.  No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03)
años, o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón, o en el Registro
Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC - de SERVIR.  No haber sido sentenciado
por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios
Morosos (REDAM) o estar sujeto a un proceso judicial penal.  No estar inscrito en el Registro de
personas condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que
establece medidas extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones educativas
públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas condenadas o
procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y modifica los artículos 36 y 38 del Código
Penal. Suscribo la presente declaración aceptando de antemano que todo lo declarado en el presente
documento se encuentra sujeto a los procesos de comprobación y/o verificación que el Ministerio de
Educación, las Direcciones Regionales de Educación, o las que hagan sus veces y las Unidades de
Gestión Educativa Local estimen durante el desarrollo de los JEDPA. Asimismo, de conformidad con
lo establecido en el artículo 51 del T.U.O. de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado mediante D.S. 004- 2019-JUS; y, en caso de resultar falsa la información que
proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411 del Código Penal,
concordante con el artículo 34 del citado T.U.O.; en fe de lo cual firmo la presente.
Ciudad y Fecha: ______________________________

Firma: … ……………………………………………………
DNI…………………………………………………………….
AUTORIZACIÓN Y EXENCION DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPACIÓN
Yo, Padre y/o Madre de Familia, tutor/a o apoderado/a: ………………………………………………..

(Nombres y apellidos) Con domicilio legal en: mi menor hija(o) o tutelada(o): DNI: Pas.: C.E.:
Estudiante de la Institución Educativa: Región: Distrito: UGEL: Yo, Padre y/o Madre de Familia, tutor/a
o apoderado/a de la/el menor firmo esta autorización y exención de responsabilidad con respecto a la
participación de mi menor hija(o) o tutelada(o) en las competencias de los Juegos Escolares
Deportivos y Paradeportivos - JEDPA, en la disciplina deportiva de………………………………………..,
etapa:……………………….., que se realizará en la ciudad de …………………………….., en la
categoría deportiva “……...” de Damas: (Si) (No) Varones: (Si) (No). Asimismo, dejo constancia que
comprendo, reconozco y acepto que la participación de mi menor hija(o) o tutelada(o) en las
competencias de los JEDPA supone ciertos riesgos inherentes, incluidos, entre otros, daños a la
propiedad y lesiones corporales y acuerdo que su participación es voluntaria con pleno conocimiento y
aceptación de todos los riesgos implicados. Declaro que mi menor hija(o) o tutelada(o) es físicamente
apta/o y tiene el nivel de destreza requerido para participar en competencias deportivas y
paradeportivas de los JEDPA, no teniendo ninguna afección física ni médica conocida que pudiera
aumentar los riesgos de daños a la propiedad o lesiones corporales. Finalmente, autorizo a
proporcionar tratamiento médico a mi menor hija(o) o tutelada(o) si se presentara la necesidad de
hacerlo. …………., ……. de …………………de 202….
(Ciudad) (Día) (Mes) (Año) _______________________________
_____________________
Firma del padre de familia o del tutor/a legal Firma de la madre de familia o del tutor/a legal o
apoderado/a o apoderado/a

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- Distrito: Huamancaca Chico - Provincia: Chupaca

- Región: Junín - Disciplina deportiva: Atletismo

- Categoría: “A” - Género: Masculino y Femenino

1 ESTRADA INGA, Frank Jhonny 62831685 APTO

Ciudad y Fecha: ______________________________

Yo, Padre y/o Madre de Familia, tutor/a o apoderado/a: ………………………………………………..

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