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Material Via Area Pediatrica Temas 1 y 2

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Dr.

Ernesto Romo

Médico Pediatra
Magister en Infección por VIH/sida
Magister en Gerencia de la salud para el desarrollo local
Diplomado en Nutrición Infantil
Diplomado en Infectología pediátrica

Vía aérea en pediatría


ANATOMÍAY FISIOLOGÍA DE
LA VÍA AÉREA
UNIDAD 1
Dr. Ernesto Romo
Médico Pediatra
Introducción
• Aspecto relevante en pediatría
• Las diferencias anatómicas de esta
población
• Glotis como la porción más angosta y
la laringe más cilíndrica que cónica.
• Estos hallazgos tienen impacto al
escoger dispositivos de manejo de VA.
Diferencia entre vía aérea pediátrica y del adulto
1. La anatomía de la VA del niño es diferente a la del adulto
2. Especialmente en menores de 2años.
3. Tiene fosas nasales pequeñas, lengua grande y cabeza de mayor tamaño con
relación al cuerpo.
4. El cuello del neonato es corto, la epiglotis tiene forma de omega, es laxa y se
proyecta hacia atrás.
Consideraciones fisiológicas en ventilación
pediátrica

• Función principal del aparato


respiratorio es permitir el
intercambio de gases entre el
aparato circulatorio y el medio
ambiente (alveolo)
• Ventilación alveolar (VA).
Consideraciones fisiológicas en ventilación
pediátrica
• Tienen mayor consumo de oxígeno y menos reserva de oxígeno (disminución de la
capacidad residual funcional).
• La VPP produce distensión gástrica (ventilados con mascarilla facial) eleva el
diafragma disminuyendo aún más la capacidad residual funcional y la reserva de
oxígeno.
• Aumenta el riesgo de regurgitación y aspiración.
• Los niños son más susceptibles a la obstrucción de vía aérea superior
• En los lactantes predomina el sistema nervioso parasimpático; la bradicardia es la
principal respuesta a la hipoxemia.
Consideraciones fisiológicas en ventilación pediátrica.
Volúmenes pulmonares

• Volumen corriente (VC): Es la cantidad de aire que se moviliza en cada ciclo


respiratorio
• Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Es el volumen adicional al VC que se puede
movilizar en una inspiración máxima
• Volumen de reserva espiratoria (VRE): Es el volumen máximo que se puede eliminar
desde el pulmón al activar al máximo la musculatura espiratoria (espiración forzada)
• Volumen residual (VR): Corresponde a la cantidad de aire que permanece “atrapado”
en el pulmón después de una espiración forzada máxima.
Consideraciones fisiológicas en ventilación pediátrica.
Capacidades pulmonares

• Capacidad vital: VRI + VC + VRE


• Capacidad inspiratoria: VC + VRI
• Capacidad residual funcional: VRE + VR
• Capacidad pulmonar total: VRI + VC + VRE + VR
• Volumen corriente (VC)
• Volumen de reserva inspiratoria
(VRI)
• Volumen de reserva espiratoria
(VRE)
• Volumen residual (VR)
• Capacidad vital: VRI + VC + VRE
• Capacidad inspiratoria: VC + VRI
• Capacidad residual funcional: VRE
+ VR
• Capacidad pulmonar total: VRI +
VC + VRE + VR
VENTILACIÓN
• La ventilación total está dada por:
• El volumen corriente (VC) y la frecuencia respiratoria (FR)
• VC de 500 ml y respira 15 veces por minuto: su ventilación total será de 7500 ml/min.
• La ventilación alveolar: volumen de aire que llega a los alveolos, (lo demás es espacio
muerto).
• Ejemplo anterior: VC: 500 ml
• Un espacio muerto de 150 ml
• 350 ml llegan a los alveolos
• Ventilación alveolar: 5250 ml
Clasificación de vía aérea pediátrica difícil
Principales desafíos en el manejo de la vía aérea en niños
Anomalías de cabeza:
• Lesiones tumorales:
1. Encefalocele
2. Síndrome de Klippel-Feil
(sinostosis de vértebras cervicales)
3. Hidrocefalia
4. Fisura palatina
5. Sarcoma de tejidos blandos
6. Hidrocefalia, etc…….
• Interferir con la VPP y/o con la
laringoscopía e intubación.
Clasificación de vía aérea pediátrica difícil
Principales desafíos en el manejo de la vía aérea en niños
Anomalías faciales:
• Síndrome de Apert
• Enfermedad de Crouzon
• Secuencia de Pierre Robin
• Síndrome de Treacher Collins
• Síndrome de Freeman Sheldon
• Síndrome de Pfeiffer.
• Atresia de coanas
• Disminución del espacio nasofaríngeo
• Paladar hendido y deformado
• Apnea obstructiva que aumenta a
medida que el niño crece.
Clasificación de vía aérea pediátrica difícil
Principales desafíos en el manejo de la vía aérea en niños
• Alteración de la articulación temporomandibular: Se puede presentar una disminución de la movilidad
o una anquilosis, ya sea congénita, traumática, inflamatoria o infecciosa.
• Anomalías de boca y lengua: Microstomías, quemaduras, hemangioma de lengua, tumores, macroglosia
como en el Síndrome de Down, presencia de angina de Ludwig, edema secundario a cirugía.
• Anomalías nasales, palatinas y faríngeas: Atresia de coanas, presencia de cuerpos extraños,
encefalocele, paladar hendido, edema palatino, presencia de hematomas, hipertrofia amigdaliana y de
adenoides (entre los 4 y 6 años de edad se observa el mayor crecimiento de éstos), tumores, absceso
retrofaríngeo, procesos inflamatorios (Epidermolisis Bulosa).
• Anomalías laríngeas: Supraglóticas: Laringomalacia, epiglotitis. Glóticas: Parálisis de cuerda vocal, bridas
laríngeas, papilomatosis, cuerpo extraño. Subglóticas: Estenosis subglótica, infecciones como el croup
laríngeo, estenosis traumática, edema.
• Anomalías de tráquea y bronquios: Traqueomalacia, infecciosas, traqueítis, masa mediastínica,
malformaciones vasculares, aspiración de cuerpo extraño, edema, estenosis traqueal, fístulas, divertículos y
bridas.
Manejo de vía aérea difícil (VAD)
• VAD: ABCDE
1. Dificultad para ventilar con máscara facial
2. Dificultad para intubación traqueal
• VAD: Complica más un proceso ya complicado
1. Anatomía del paciente (Mallanpati)
2. Fisiología y patología del paciente
3. Características psicológicas del equipo de
reanimación
UNIDAD 4
Complicaciones y casos especiales en la vía aérea
pediátrica
• MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN SITUACIONES CRÍTICAS
Objetivos fundamentales:
• Mantener la reserva cardiopulmonar
• Intubación al primer intento.
• El personal involucrado en el manejo de la vía aérea difícil continuamente
debe estar entrenado en habilidades técnicas y no técnicas (trabajo en
equipo).
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN
SITUACIONES CRÍTICAS
• El manejo de la vía aérea
• Realización de maniobras científicas (empíricas.???????)
• Utilización de dispositivos (ventilación adecuada y segura)
• El resultado final dependerá
1. Características del paciente
2. Disponibilidad de equipos
3. Destreza y habilidades del operador
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN
SITUACIONES CRÍTICAS
El manejo de la vía
aérea difícil
• Accidentes
• Traumatismos Mascarilla facial
Mascarilla laríngea
• Patológicas Intubación endotraqueal
• Anestesia general o Cricotirotomía o traqueostomía.
sedación
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN
SITUACIONES CRÍTICAS
Las técnicas más simples
para el manejo de la vía aérea
incluyen:
• Ventilación con mascarilla
facial (con o sin cánula
orofaríngea).
• Mascarilla laríngea clásica o
tubo laríngeo.
• Intubación endotraqueal vía
oral.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN
SITUACIONES CRÍTICAS
Dentro de las técnicas más avanzadas podemos mencionar la utilización de:
• -Mascarilla laríngea de intubación (Fastrach).
• -Videolaringoscopio.
• -Fibroscopio Bonfils.
• -Fibrobroncoscopio.
• -Cricotirotomía o traqueostomía.
• -Ventilación jet translaríngea.
• -Intubación retrógrada.
Mascarilla laríngea de intubación
(Fastrach)
Videolaringoscopio
Fibroscopio Bonfils
Fibrobroncoscopio
Cricotirotomía o traqueostomía
Intubación retrógrada
Evaluación de la vía aérea
• Obesidad.
• Limitación apertura bucal, menor de 3,5cms.
• Lengua grande
• Micrognatia.
• Protrusión incisivos superiores.
• Mallampati 3 o 4.
• Cuello corto y grueso.
• Distancia tiromentoniana menor de 6,5cm. con la cabeza
hiperextendida.
• Distancia esternomentoniana menor de 12,5 cms. con la cabeza
hiperextendida
Definiciones
Ventilación difícil:
• Incapacidad de mantener saturación de oxígeno mayor a 90%
• Incapacidad de revertir signos ventilación inadecuada, con mascarilla a
presión positiva y oxígeno al 100%.
Definiciones
Laringoscopía difícil:
• Imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopía convencional.
Intubación endotraqueal difícil:
• Inserción tubo endotraqueal requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos
Vía aérea difícil:
• Dificultad en la ventilación con mascarilla facial
• Dificultad en la en la intubación endotraqueal o ambas.
Complicaciones frecuentes durante la
intubación y ventilación
• La complicación grave y
frecuente es la falla y parada
respiratoria
• Alteración hemodinámica
(hipotensión/bradicardia con
parada cardiaca)
Complicaciones frecuentes durante la
intubación y ventilación
• El 76% de las IOT se realizaron de forma inmediata.
• El 34% de los procedimientos presentaron complicaciones graves:
1. Alteración respiratoria (16%)
2. Hemodinámica (5%): Parada cardiaca 2%
3. Ambas (10%)
4. Fallecieron 3 pacientes (1%)
Complicaciones frecuentes durante la
intubación y ventilación
• El 34% de los procedimientos presentaron complicaciones graves:
• El análisis de regresión logística mostró: La presencia de los siguientes factores
fueron determinantes en la aparición de complicaciones
1. La edad (OR 1,1; IC 95%: 1,1-1,2)
2. La tensión arterial sistólica baja (OR 3,0; IC 95%: 1,4-6,4)
3. La SapO2 ≤90% (OR 4,4; IC 95%: 2,3-8,1)
4. La presencia de secreciones (OR 2,2; IC 95%: 1,1-4,6)
5. La necesidad de más de un intento (OR 3,5; IC 95%: 1,4-8,7)
Vía aérea difícil en pediatría
• Las complicaciones: son frecuentes (enfermedades congénitas y adquiridas)
• En ocasiones generan morbi-mortalidad (recién nacidos y lactantes menores).
• Intubación difícil, ventilación inadecuada, apnea y obstrucción bronquial.
• Varias complicaciones son evitables:
1. Revisión inadecuada de equipos y monitores
2. Preparación insuficiente
3. Falta de habilidades técnicas (situaciones de tensión)
Vía aérea difícil en pediatría
1. Preparación
2. Monitorización
3. Equipamiento para vía aérea
4. Personal adecuado y entrenado
en vía aérea difícil y reanimación
5. Algoritmos o líneas de estrategia
6. Enfrentamiento al paciente
difícil: despierto o sedado
Casos de obstrucción y trauma en la vía
aérea pediátrica
• La obstrucción aguda de la vía respiratoria superior es una causa frecuente de emergencia
respiratoria
1. Laringotraqueítis viral
2. Aspiración de cuerpo extraño
3. Infecciones supraglóticas
4. Angioedema (Anafilaxia)
5. Lesiones traumáticas.
• Estridor y disfonía
• Escasa o severa repercusión respiratoria.
EPIGLOTITIS
• Inflamación grave de las estructuras
supraglóticas.
1. Epiglotis
2. Tejidos blandos que la rodean
3. Superficie posterior de la lengua
4. Pliegues aritenoepiglóticos
• Auténtica emergencia respiratoria.
• Pacientes angustiados
• Aspecto tóxico
• Babeo
• Fiebre elevada
• No toleran la posición horizontal.
EPIGLOTITIS
• Hib
• Niños de 2 a 5 años
• Comienzo súbito de:
1. Fiebre
2. Odinofagia
3. Disfonía
4. Aumento del trabajo respiratorio (estridor)
5. Típico babeo (dificultad para el manejo de las
secreciones orales).
6. Cuadro progresa con rapidez (Angustia, aspecto
tóxico y toleran muy mal la posición horizontal)
7. Hipoventilación bilateral
EPIGLOTITIS
TRATAMIENTO
• Aporte de O2
• Colocación de sonda endotraqueal
• Intubación endotraqueal
• Cricotiroidotomía
• Ceftriaxona
Abscesos retrofaríngeo y periamigdalino
RETROFARÍNGEO
• Rara vez producen cuadros obstructivos importantes.
• Más frecuente en niños menores de 2 años
• Trastorno potencialmente grave
PERIAMIGDALINO
• Más frecuente: preadolescentes y púberes.
• Predominio en varones.
• Los abscesos combinados (en ambas localizaciones) se observan en un 6-12% de los
pacientes
Crup
• Tos perruna, disfonía y estridor.
• Laringotraqueítis aguda
• Origen viral
• Inflamación aguda obstructiva de la vía respiratoria
superior en niños de edad preescolar.
• Entre 6 meses y 3 años (segundo año de vida)
• Virus parainfluenza
• 1 a 3 días previos de rinitis o rinofaringitis
Traqueítis bacteriana
• Poco frecuente
• Incidencia: 0,1 casos por 100.000 niños al año
• Fracaso respiratorio es tres veces mayor que la epiglotitis.
• Niños entre los 6 meses y los 15 años (4-5 años)
Traqueítis bacteriana
• S. aureus (50% de los casos), estreptococo pneumoniae, estreptococo pyogenes,
haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis y pseudomonas.
• Cuadro inicial: secreción nasal, febrícula y tos ( 24 horas antes del deterioro
respiratorio).
• Estridor, esfuerzo respiratorio, tos intensa.
• Cuadro inicial de crup ( sin respuesta a los corticoides y adrenalina nebulizada)
• Deterioro rápido del estado general y de la función respiratoria
• Secreciones mucopurulentas muy abundantes y espesas
Traqueitis bacteriana

Tratamiento
• Control de la vía aérea
• Antibióticos (Staphylococcus aureus y estreptococos)
• En caso de toxicidad y dificultad respiratoria marcadas: Intubación
Aspiración de cuerpo extraño (CE)
• La introducción de CE: orgánicos como inorgánicos
• Vía digestiva y respiratoria
• La ingesta es el mecanismo más habitual (aspiración)
• CE más frecuentes: monedas y las espinas de pescado, frutos secos
• Cuadro clínico: asintomáticos, hasta emergencias vitales por obstrucción de la vía aérea o del tracto gastrointestinal superior.
Aspiración de cuerpo extraño (CE)
• Pruebas: Según la sospecha para el diagnóstico de aspiración.
1. Rx
2. Ecografía
3. TC
4. Las características de los CE: pilas, objeto alargado o afilado o varios objetos magnéticos, son los que determinan la necesidad de
tratamiento, siendo el más extendido la extracción endoscópica, reservándose la cirugía para casos muy concretos
Lesiones traumáticas
• El reconocimiento primario: Seguridad
1. Estabilización inicial
2. Exploración rápida del paciente ( lesiones con riesgo vital y tratarlas con métodos sencillos y eficaces).
• Vía aérea: permeabilizar la vía aérea mediante maniobras de apertura (contraindicada la maniobra
frente/mentón)
• Si es necesario realizar intubación orotraqueal (sin movilizar el cuello/inmovilización bimanual, collarín
cervical).
• Ventilación: oxigenación siempre con la máxima FiO2 posible.
• Valorar ventilación mecánica precoz
• Tratar lesiones amenazantes para la vida: neumotórax a tensión, hemotórax, tórax abierto y tórax inestable.
Lesiones traumáticas
Politraumatismo: Hemorragia,
hipovolemia e hipoxia
• Daño corporal resultante de un
accidente
• Afecta a varios órganos o sistemas
• Cuando afecte a un órgano: pone en
peligro la vida o la supervivencia.
Lesiones traumáticas
• Circulación:
1. Control de hemorragias externas.
2. Valoración clínica del shock
3. Canalizar dos vía periféricas (infusión de cristaloides).
• Extraer: hemograma, bioquímica con amilasa, coagulación y pruebas cruzadas.
• Neurológico:
1. Estado de consciencia (Glasgow y las pupilas).
2. Descartar signos de hipertensión intracraneal y de lesión medular.
Protocolo de actuación
• Estabilización agresiva de la vía aérea (ventilación)
• Tratamiento intensivo de la hipovolemia
• Monitorización.
• Ecografía abdominal focalizada para traumatismo (eco-FAST)
• Rx simple de abdomen (portátil).
• Tratamiento de cualquier trastorno agudo y potencialmente fatal.
• Identificación inmediata de toda lesión que requiera una intervención quirúrgica.
• Reevaluación del paciente para identificar lesiones no asociadas con riesgo de muerte e instaurar
el tratamiento apropiado.
Unidad 5
Sesión de Discusión y Desarrollo de
Protocolos
La vía aérea de los niños se
puede clasificar en 3 apartados

1. Anomalías de cabeza
Clasificación de vía 2. Anomalías faciales
aérea difícil según 3. Alteración de la articulación temporomandibular
localización 4. Anomalías de boca y lengua
anatómica 5. Anomalías nasales, palatinas y faríngeas
6. Anomalías laríngeas
7. Anomalías de tráquea y bronquios
8. Anomalías de cuello y columna cervical
La evaluación de la vía aérea en Pediatría se centra
en:

1. Historia clínica: antecedente de intubación endotraqueal (IET) difícil o


cirugías/ traumatismos de vía aérea superior, ronquidos/hipertrofia
adenoamigdalar.
2. SAHOS: Síndrome de apnea e hipopnea obstructivas del sueño
3. Examen físico: valorar ABCDE:
• A: Anatomía (de frente y perfil) y anomalías congénitas/adquiridas
(malformaciones).
• B: Boca (test de Mallampati en niños colaboradores, hipertrofia
adenoamigdalar).
• C: Cuello (movilidad del raquis, distancia tiromentoniana).
• D: Disfagia, disfonía.
• E: Edad, estenosis, estridor.
Valorar vía aérea difícil:

• S: SAHOS o snoring.
• M: macroglosia / microretrognatia.
• I: índice de masa corporal alto (percentil >90).
• L: lesiones ocupantes de espacio (se incluye obstrucción
nasal).
• E: edad (ventilación más difícil en neonatos y lactantes)
PROTOCOLO INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL
CRITERIOS
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
APNEA

CIANOSIS

CRITERIOS RETRACCIONES
CLÍNICOS GRAVES

TAQUICARDIA

ARRITMIAS
MEDICIONES CLÍNICAS

Volumen tidal (Vt) menor que 3-5 ml/kg

Presión inspiratoria máxima negativa < 20 cmH2O

Capacidad inspiratoria máxima < 9 ml/kg

Diferencia alvéolo-arterial de O2 de 400 o más con FIO2 de


100 %

Relación espacio muerto fisiológico a volumen tidal de 0,5 o


más
GASOMÉTRICOS NEUROLÓGICOS

- Disminución del Glasgow (< 8)


- pH < 7.25 - La obnubilación, el estupor o el coma
- PaCO2 > 50 pueden tener un origen respiratorio
(hipoxemia o hipercapnia)
- PaO2 < 60 - Causa metabólica o neurológica.
CONTRAINDICACIONES
OTROS RELATIVAS

OBSTRUCCION DE
PROCEDIMIENTOS
LA VÍA AEREA
QUE REQUIERAN
SUPERIOR
ANESTESIA
SECUNDARIA A
GENERAL TRAUMATISMO

LARINGITIS
RCP AVANZADO
AGUDA

QUEMADURAS DE TUBERCULOSIS
CAVIDAD ORAL PULMONAR
VALORACION VAD

VALORAR RIESGO VAD EMERGENTE

• Anatomía de cara o
cuello desfavorable.
• Exploración física • Dificultad para el
ABCDE. correcto
• Regla SMILE. alineamiento de
• Preguntando a la cabeza y cuello
familia por la historia • Presencia de cuerpos
clínica. extraños o
• S: SAHOS o snoring. secreciones/sangre
• M: macroglosia / microretrognatia. en VA.
• I: índice de masa corporal alto (percentil >90).
• L: lesiones ocupantes de espacio (se incluye obstrucción nasal).
• E: edad (ventilación más difícil en neonatos y lactantes)
Preavisar a otros especialistas del hospital emisor que puedan aportar manejo en VAD

Asegurar una correcta preoxigenación, tener el aspirador preparado (pensar en sonda Yankauer si
sangre/vómito) y vaciar en la medida de lo posible el estómago.

Colocar guía/fiador en TET desde el primer intento.

Valorar IET directamente con laringoscopio especial (videolaringoscopio o fibroscopio si está


ANTICIPACIÓN
disponible en el hospital emisor).

Si persiste la hipoxemia a pesar de preoxigenar, o hay poca probabilidad de éxito mediante


laringoscopia directa) recurrir a mascarilla laríngea como primera opción.

Evitar intentos de IET innecesarios que puedan dañar VA y dificultar aún más la intubación

Asegurar correcta posición del paciente y adecuado grado de sedación. Priorizar sedación que
permita IET en espontánea y nunca relajar de entrada si existe sospecha de VAD, primero comprobar
que es un paciente ventilable.
REVALORACIÓN

Si no hay sospecha inicial de Si todas las opciones han


Se recomienda un máximo de
VAD, se valorará realizar 2 o fracasado, se procederá a la
3 intentos La ventilación se realizará con
3 intentos de laringoscopia vía de acceso traqueal
bolsa autoinflable.
Se debe optimizar la posición
del paciente, • Si la ventilación es fácil se • Punción transtraqueal (con
maniobra/técnica, puede realizar un nuevo aguja 16G) si ≤2 años.
sedoanalgesia y paralización, intento de laringoscopia, • Punción cricotiroidea (con
así como el tipo y tamaño de • En caso de ser un paciente aguja 14G) si ≥2 años.
material usado difícil o no ventilable,
valorar inicialmente la
Los intentos de intubación se posibilidad de despertar y
harán con la técnica que posponer la IET
mejor conozca el facultativo
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
TÉCNICA DE INTUBACIÓN

POSICIÓN DE LA CABEZA APERTURA DE LA BOCA

• En el recién nacido y el lactante se


mantendrá una posición neutra. Puede En lactantes puede realizarse con ayuda de
ser necesario colocar un rodete debajo la pala del laringoscopio. En niños
del cuello y la parte alta de los hombros mayores, se utiliza la mano derecha,
para evitar la flexión cervical del apoyando el pulgar y el índice sobre la
mismo. arcada dentaria superior e inferior,
• En niños mayores se colocará la cabeza respectivamente, y desplazando la
con una ligera extensión del cuello mandíbula hacia abajo.
(posición de olfateo)
TÉCNICA DE INTUBACIÓN

INTRODUCCIÓN DEL EXPOSICIÓN DE LA


LARINGOSCOPIO GLOTIS

• La punta de la pala quedará a nivel de la


Se sujetará con la mano izquierda, valécula sin pisar la epiglotis. Se
introduciéndose por el lado derecho de la realizará un movimiento de tracción
boca, identificando las estructuras sobre el eje longitudinal del mango del
visualmente y desplazando la lengua hacia laringoscopio
abajo y hacia la izquierda. La pala quedará • Un ayudante puede realizar la maniobra
en posición media con el eje del mango de Sellick
inclinado 45° respecto a la horizontal. • En recién nacidos y lactantes pequeños
puede realizarse con el dedo meñique.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN

INTRODUCCIÓN DEL
TUBO

• El tubo se introduce desde el lado


derecho.
• Una vez pasada la glotis, se
introducirá hasta dejar de ver la
marca negra (balón) hasta que éste
quede por debajo de las cuerdas
vocales.
• Profundidad: En niños mayores de 3
años se puede calcular como: edad
en años/2 (triple del diámetro del
tubo en centímetros)
COMPROBACIÓN DE LA
TÉCNICA DE INTUBACIÓN
COLOCACIÓN DEL TE

• Curva y medición del


• Movilización de ambos hemitórax.
capnógrafo conectado al
• Auscultación de ambos hemitórax
tubo.
• Auscultación del estómago
• Intubación selectiva en
bronquio principal derecho
GRACIAS
Evaluación y Diagnóstico en el
Manejo de la Vía Aérea
Pediátrica
Dr. Javier Fiallos B.
PEDIATRA INTENSIVISTA
MASTER CIENCIAS BASICAS
CONTENIDO
• Métodos de evaluación clínica
• Uso de la laringoscopia y otros dispositivos
• Evaluación de la vía aérea en situaciones de emergencia
• Radiología y estudios de imagen en el diagnóstico
• Interpretación de signos y síntomas en la vía aérea pediátrica
Los objetivos:
• Reconocer la importancia de un manejo adecuado de la vía aérea.
• Describir las técnicas más comúnmente empleadas.
• Indicaciones con sus complicaciones
• Establecer algunas recomendaciones finales
Intubación traqueal
Es el cateterismo de la glotis y de la tráquea con una
sonda endotraqueal que permite permeabilizar y
proveer hermetismo a la vía aérea

administrar oxígeno anatomía de la vía aérea y fisiología


ventilación mecánica
proteger el pulmón de broncoaspiración.
Las indicaciones de intubación
1. Parada cardio-respiratoria
2. Obstrucción aguda de la vía aérea
3. Secreciones pulmonares excesivas o
imposibilidad para su expulsión
4. Pérdida de reflejos protectores
5. Insuficiencia respiratoria: frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 40 x
6. Traumatismo craneo-encefálico con Glasgowmenor de 8 puntos
Teniendo en cuento lo mencionado, podemos inferir que un
manejo adecuado de la vía aérea nos permite:

1. Asegurar la libertad de las vías aéreas


2. Facilitar la ventilación
3. Proteger la tráquea de regurgitaciones y de aspiraciones
4. Facilitar la aspiración traqueobronquial
Valoraciones previa a la intubación
HC completa, buscando antecedentes y
realizando un examen físico completo

Escala de Mallampati

Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares


amigdalinos.

Clase II. Visibilidad del paladar blando y úvula.

Clase III. Visibilidad del paladar blando base de la úvula.

Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando. sensibilidad de 60%, especificidad de 70%
valor predictivo de acierto de 13%.
Extensión de la articulación
atlanto-occipital

Cuando el cuello se flexiona (25º) y la


articulación atlanto-occipital se extiende,
los ejes oral, faríngeo y laríngeo se alínean
("posición de olfateo matutino").
Tamaño del espacio mandibular:

Corresponde al espacio disponible para


maniobrar la hoja del laringoscopio y el
tubo endotraqueal. Se evalúa por la
apertura bucal máxima, por la distancia
del mentón al hueso hiodes y por la
longitud de la mandíbula
Materiales utilizados para la intubación:
Tamaño del tubo orotraqueal:
Técnicas utilizadas durante la intubación

Intubación orotraqueal:
Intubación nasotraqueal:

Intubación por fibrobroncoscopía:

Cricotirotomía:
Complicaciones
- Abrasiones y laceraciones de lengua faringe y laringe
- Introducción de secreciones contaminadas al árbol traqueobronquial.
Inmediatas: - Neumotórax por barotrauma
- Espasmo laríngeo
- Hemorragias y tapones por mal
cuidado del tubo
- Disfagia y aspiración
- Perforaciones traqueoesofágicas
- Autoextubación

- Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales


Tardías: - Ulceraciones
- Condritis laríngeo (estenosis)
- Traqueomalácia (estenosis)
• Evaluación de la vía aérea en
situaciones de emergencia
Tratamiento de la Vía
Aérea
Momento adecuado
Técnica apropiada

Conocer los fundamentos y técnicas de los distintos métodos disponibles


Monitorización de la oxigenación y ventilación
Uso juicioso de analgésicos, Sedantes e hipnóticos

El Nino Politraumatizado. Evaluación y Tratamiento. Casado Flores. Ergon 2018


Métodos convencionales
Posición de la cabeza y control cervical
Apertura de la Vía Aérea
Desplazamiento anterior del maxilar inferior
Tracción hacia delante de la rama ascendente de la mandíbula

El Nino Politraumatizado. Evaluación y Tratamiento. Casado Flores. Ergon 2018


Métodos convencionales
Extracción de cuerpos extraños y aspiración
Secreciones, Vomito, Sangre, Piezas dentarias
Cánula oro faríngea o nasofaríngea

Distancia
entre los
incisivos y el
Angulo de la
mandíbula

El Nino Politraumatizado. Evaluación y Tratamiento. Casado Flores. Ergon 2018


Cánula oro faríngea o nasofaríngea
Contraindicada en niños conscientes, ligeramente anestesiados

Bronco aspiración, Hiperreactividad, Espasmo laríngeo


Traumatizar labios, dientes y lengua. Epistaxis
El Nino Politraumatizado. Evaluación y Tratamiento. Casado Flores. Ergon 2018
Métodos convencionales
Ventilación con Bolsa y Mascarilla

Intimidad
menos al
Niño

Sello adecuado
Incluya nariz y mentón

Soporte Vital Básico Pediátrico PALS. 2015


Métodos convencionales

Intubación Traqueal
Mantener permeable la vía aérea
Aislar vía aérea de vía digestiva
Prevenir bronco aspiración
Ventilar y oxigenar al paciente
Aspirar contenido de la vía aérea

Pacientes inconscientes, incapaces de mantener una


ventilación adecuada, con falla respiratoria.

El Nino Politraumatizado. Evaluación y Tratamiento. Casado Flores. Ergon 2018


El Nino Politraumatizado. Evaluación y Tratamiento. Casado Flores. Ergon 2018
Secuencia de intubación endotraqueal

Secuencia Rápida de Intubación – SRI Urgencias en pediatría 2019


Secuencia de intubación endotraqueal

Secuencia Rápida de Intubación – SRI Urgencias en pediatría 2019


Complicaciones iet

➢ Lesión de labios, lengua, dientes, faringe,


amígdalas y laringe
➢ Intubación bronquial selectiva
➢ Obstrucción del tubo
➢ Laringoespasmo, Broncoespasmo
➢ Intubación esofágica
➢ Rotura traqueal
➢ Afonía, disfagia
➢ Estenosis traqueal

El Nino Politraumatizado. Evaluación y Tratamiento. Casado Flores. Ergon 2018


Técnicas de Intubación Endotraqueal alternativas
Mascarilla Laríngea
Broncoscopía

El Nino Politraumatizado. Evaluación y Tratamiento. Casado Flores. Ergon 2018


Técnicas de Intubación Endotraqueal alternativas

Mediante laringoscopia directa utilizando fijadores


e intercambiadores de tubos Endotraqueales.

Mediante laringoscopia directa utilizando palas y


laringoscopios alternativos

Intubación Nasotraqueal

Intubación mediante transiluminacion

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Técnicas de Intubación Endotraqueal alternativas

Laringoscopio de Bullard

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Mascarilla laríngea
Mas invasiva que la mascarilla facial pero menos
invasiva que el TET
Técnica alternativa
Control de la Vía aérea por personal paramédico

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Colocación y precaución

No aísla la vía aérea de la vía digestiva


Obstrucción de vía aérea por colocación inadecuada
Lesión de estructuras faríngeas y laríngeas
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Broncoscopía

Fibrobroncoscopio
flexible
Broncoscopio
rígido

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Intubación Retrograda
Punción Cricotiroidea
Cricotiroidotomia Quirúrgica

Perforación de la pared traqueal posterior, perforación esofágica, sangrado,


enfisema subcutáneo, hipoxia e hipercapnia

Cartílago Cricoides es el único soporte circunferencial solido de la vía aérea infantil

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Intubación retrograda

Catéter 22G

5mm distancia
entre membrana y
cuerdas vocales

Contraindicada en
obstrucción
completa a nivel
glótico

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Punción cricotiroidea

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Cricotiroidotomia quirúrgica
Algoritmo de actuación en la vía aérea

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• Radiología y estudios de
imagen en el diagnóstico
Confirmación de intubación traqueal
ventajas definitivas sobre la capnografía

vista en tiempo real y se


puede realizar rápidamente
• Interpretación de signos y
síntomas en la vía aérea
pediátrica
OBJETIVO
MEJORAR LA EVITAR LA LESION
ADMINISTRACION DE ORGANOS
DE OXIGENO VITALES

FRENAR LA
PROGRESION HACIA
LA INSUFICIENCIA
/PARO CARDIACO
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
ADMINISTRACION DE OXIGENO
MECANISMOS
COMPENSATORIOS

Incremento de
resistencias Incremento de la Incremento de tono
Taquicardia vasculares contractilidad de la musculatura
sistémicas cardiaca lisa venosa
(vasoconstricción)
Mecanismos compensatorios, signos:

Corazón: taquicardia

Piel: fría, palidez, moteado, diaforético

Circulación periférica: llenado capilar enlentecido

Pulos: periféricos débiles, estrechamiento de presión de pulso

Riñón : oliguria

Intestino: vómito, íleo


Ritmo y frecuencia cardiaca
EDAD Frecuencia Frecuencia media Frecuencia dormido
despierto

RN a 3 meses 85-205 140 80-160

3 m a 2 años 100-190 130 75-160

2 años a 10 años 60 -140 80 60-90

>10 años 60-100 75 50-90


EDAD SISTOLIC SISTOLIC DIASTOLI DIASTOLI
A A CA CA
Hombre Mujer Hombre Mujer
Neonato 60-76 60-74 31-45 30-44
(1 día)
Neonato 67-83 68-84 37-53 35-53
PRESION (4 días)
Infante 73-91 74-94 36-56 37-55

ARTERIAL (1mes)
Infante (3 78-100 81-103 44-64 45-65
m)
Infante (6 82-102 87-105 46-66 48-68
m)
Infante (1 86-104 85-103 40-58 37-56
año)
Niño (2 88-105 88-106 45-63 42-61
años)
Niño (7 96-113 97-115 57-75 57-76
años)
Adolesce 110-127 113-131 65-83 64-83
nte (15
años)
TRIANGULO DE EVALUACION PEDIATRICA

APARIENCIA: Postrado, quejoso,


hipotónico, obnubilado,
irritable o ansioso

RESPIRACIÓN: Taquipnea,
dificultad respiratoria
(neumonía, empiema).

CIRCULACIÓN: pálidos, piel


moteado, extremidades frías,
pulsos acelerados o débiles
GRACIAS

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