ANEXOS

ANEXO 1
CONTRATO DE SERVICIO DOCENTE
Por el presente documento celebran el contrato de servicio docente, de una parte la

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL,
(Según sea e l c a s o ) d e ASCOPE, c o n d o m i c i l i o e n CALLE GRAU 1025,
Representada para estos efectos por su Director, el Señor
ANANIAS CARRANZA ACOSTA identificado con D.N.I. Nº, 19558048 designado
mediante RGR N° 2161-2020 A quien en adelante se denomina LA UGEL; y de otra parte, el/la
Señor/a …………………………………. identificada con D.N.I. N° ………….. y domiciliado/a
en……………………………… y correo electrónico ……………………., quien en adelante se
denomina PROFESOR/A; en los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA. – En atención a las necesidades de contar con los servicios de un

profesional docente, se adjudicó la plaza orgánica/eventual/temporal/horas de libre
disponibilidad a don (ña) ………………………………….., para desempeñar funciones docentes.
CLÁUSULA SEGUNDA. – Por el presente, la DRE/GRE/UGEL contrata los servicios del

PROFESOR para que cumpla funciones docentes en la plaza con código.........................(horas
libres para completar el plan de estudios) perteneciente a la institución educativa
…………………. de la modalidad educativa de EBR nivel o ciclo de SECUNDARIA, ubicada en
el distrito de ……………., provincia de ASCOPE, región de LA LIBERTAD
CLÁUSULA TERCERA. – Las partes acuerdan que el plazo de duración del presente contrato
de servicio docente se inicia el 01 de MARZO del 2022 y finaliza el 31 de DICIEMBRE del 2022
CLÁUSULA CUARTA. – El PROFESOR en virtud al presente contrato de servicio docente

percibe la remuneración mensual fijada por Decreto Supremo. Adicionalmente en caso
corresponda, percibe los derechos y beneficios de conformidad a la normativa específica que lo
regula.
CLÁUSULA QUINTA. – La jornada de trabajo del PROFESOR es de ………. horas

pedagógicas semanales – mensuales.
CLÁUSULA SEXTA. – Constituyen causal de resolución del contrato:
a) Límite de edad, al cumplir 65 años de edad.

b) La renuncia.
c) El mutuo acuerdo entre las partes.
d) Desplazamiento de personal titular.
e) Reestructuración o reorganización de la IE.
f) Modificación de las condiciones esenciales del contrato.
g) El recurso administrativo resuelto a favor de un tercero, que se encuentre firme.
h) La culminación anticipada del motivo de ausencia del servidor titular a quien reemplaza el
contratado.
i) Cambio del motivo de ausencia del servidor a quien reemplaza el contratado.
j) El fallecimiento del servidor contratado.
k) Declararse su inhabilitación administrativa o judicialmente.
l) Haber sido condenado por delito doloso mediante sentencia con calidad de cosa juzgada o
consentida.
m) No asumir el cargo hasta el cuarto día desde el inicio de la vigencia del contrato.
n) No cumplir con los requisitos para la contratación docente establecidos en la presente
norma.
o) Por incompatibilidad horaria y de distancia.
Página 1
p) Presentar declaración jurada falsa o documentación falsa o adulterada.
q) Negativa de suscribir autorización para el descuento por planilla de sus remuneraciones,
para el pago de la pensión alimenticia que tenga pendiente, siempre que se verifique que
aparece inscrito en el REDAM.
r) Entre otros que tipifique el Minedu a través de norma específica o complementaria.
CLÁUSULA SETIMA. – El presente contrato de servicio docente es vigente a partir del plazo
establecido en la cláusula tercera.
CLÁUSULA OCTAVA. – El presente contrato de servicio docente se aprueba mediante la

resolución administrativa correspondiente.
CLÁUSULA NOVENA. – Para efectos de cualquier controversia que se genere con motivo de
la celebración y ejecución del presente contrato, las partes se someten a la jurisdicción y
competencia de los jueces y tribunales del domicilio de la DRE o UGEL respectiva.
El presente contrato de servicio docente se suscribe en dos ejemplares del mismo tenor, en
señal de conformidad y aceptación, en ASCOPE, el 01 de MARZO del 2022
TITULAR DRE / GRE/ UGEL EL PROFESOR

(Firma) (Firma)
Página 2
ANEXO 5
DECLARACIÓN JURADA PARA EL PROCESO DE CONTRATACIÓN
Yo, …………………………………………………………………..
Identificado (a) con D.N.I. Nº ……………., y domicilio actual en

…………………………………….., correo electrónico ………………….y teléfono
…………………….
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Doy a conocer y autorizo3 al Jefe de personal, al comité o al director/a de la IE, a ser notificado/a a través
del correo electrónico y teléfono señalado en la presente, del resultado de la evaluación o la propuesta
para acceder a una plaza de contrato docente.
Firmo la presente declaración de conformidad y en caso de resultar falsa la información que proporciono,
me sujeto a los alcances de lo establecido en el TUO de la LPAG, el Decreto Legislativo N° 1367 y otras
normas legales convexas, autorizando a efectuar la comprobación de la veracidad de la información
declarada en el presente documento.
Dado en la ciudad de Ascope a los 17 días del mes de enero del 2022
………………………………..
(Firma) Huella digital

DNI: 41423402 (índice derecho)
3
Ley Nº 29733 Ley de Protección de Datos, Título I articulo 5 Principio de consentimiento
Página 73
ANEXO 6
DECLARACIÓN JURADA DE REGISTRO, (REDERECI), (RNSSC) y DELITO DOLOSO
Yo,............................................................................................................. Identificado (a) con

D.N.I. Nº......................., y domicilio actual en....................................... DECLARO BAJO
JURAMENTO lo siguiente:
Estar inscrito en el registro de deudores de reparaciones civiles por

NO SI
delitos en agravio del estado (REDERECI)
NO Contar con inhabilitación o suspensión vigente, administrativa o
SI judicial inscrita o no en el registro nacional de sanciones contra
servidores civiles (RNSSC)
NO Tengo condena por delito doloso y/o con sentencia firme
SI
Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el TUO de la LPAG, y en

caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo
establecido en el TUO de la LPAG, el Decreto Legislativo Nº 1367 y otras normas legales
convexas, autorizando a efectuar la comprobación de la veracidad de la información
declarada en el presente documento
………………………………..

DNI: ……………………….. (índice derecho)
Página 74
ANEXO 7
DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO Y NEPOTÍSMO
Yo, ……………………………………. Identificado (a) con D.N.I. Nº

…………………. y domicilio actual en calle …………………. distrito de
……………….. - Ascope
Tengo NO SI
parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, vínculo
conyugal, de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la UGEL o
miembros del Comité.
En el caso de haber marcado como SI, señale lo siguiente.
Nombre completo de la persona con la

que es pariente o tiene vínculo de
afinidad, conyugal, de convivencia o
unión de hecho, en la entidad.
Cargo que ocupa
El grado de parentesco
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
………………………………..

DNI: 41423402 (índice derecho)
Página 75
ANEXO 8
DECLARACIÓN JURADA DE DOBLE PERCEPCION EN EL ESTADO
Yo, ……………………………………………….. identificado/a con DNI Nº ………………………….

con dirección domiciliaria: …………………… en el Distrito: …………., Provincia: Ascope
Departamento de La Libertad
(NO) (SI) Tener conocimiento que ningún funcionario o servidor público puede desempeñar
más de un empleo o cargo público remunerado, (*con excepción de uno más por función
docente, de acuerdo a lo señalado en el numeral 13.2 de la norma técnica).
(NO) (SI) Percibir otra remuneración a cargo del Estado
En el caso de haber marcado como SI, señale lo siguiente.
Nombre de la Institución por la que

percibe remuneración a cargo del
Estado:
Cargo que ocupa:
Condición Laboral:
Horario Laboral:
Dirección de la institución:
(NO) (SI) Tener incompatibilidad de distancia y con el horario de trabajo de dicho vínculo
laboral.
……………………………………………….
Firma
DNI: 41423402
Huella
*Art. 40º de la Constitución Política del Perú y articulo 3 de la Ley N° 28175 Ley Marco del Empleo Público.
La información contenida en la presente declaración jurada será sujeto de control posterior a cargo de la UGEL, a fin de
corroborar la inexistencia de incompatibilidad horaria ni de distancia.
Página 76
ANEXO 9
DECLARACIÓN JURADA DE ELECCIÓN DE SISTEMA DE PENSIONES – LEY N° 28991

(ART. 16), D.S 009-2008-TR, D.S 063-2007-EF
Yo,
…………………..………………………………………………………………..………………………
identificado con DNI Nº ……………………………

(SI) me encuentro afiliado(a) al siguiente Sistema Pensionario:
SNP (Sistema Nacional de SPP (Sistema Privado de Pensiones)

Pensiones)
Integra Profuturo
Hábitat Prima
CUSPP:………………………………………
Fecha Afiliación:…………………………..
No estar afiliado a ningún sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiliarme
al: ( ) Sistema Nacional de Pensiones (ONP)
( ) Sistema Privado de Pensiones (AFP)
Dado en la ciudad de………………. a los……..días del mes de enero el 2022
………………………………………………………………….
Firma
DNI
Huella
Declaro tener conocimiento de los alcances, del TUO de la LPAG, la información que consigno
en el presente documento es real y veraz, en caso de detectarse fraude o falsedad, me
someteré a la sanción que establece la Ley.
Página 77
DECLARACIÓN JURADA DE NOTIFICACIÓN
ELECTRÓNICA
Yo,……………………………………………………………….., identificada/o con DNI

Nº……………………… y domicilio legal en…………, distrito de……………… ,
provincia de…………….. , y región de La Libertad, autorizo expresamente que la IE
y/o UGEL Ascope realice toda notificación relacionada al presente procedimiento
administrativo, a la dirección electrónica ……………………………, conforme a lo
establecido en el numeral 20.4 del artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado mediante Decreto
Supremo N° 004 -2019-JUS.
Para dar constancia y conformidad, firmo la presente declaración
……………………, ………….de enero de 2022
DNI Nº
Huella
Página 78

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ANEXO 1

CONTRATO DE SERVICIO DOCENTE

Por el presente documento celebran el contrato de servicio docente, de una parte la

CLÁUSULA PRIMERA. – En atención a las necesidades de contar con los servicios de un

CLÁUSULA SEGUNDA. – Por el presente, la DRE/GRE/UGEL contrata los servicios del

CLÁUSULA CUARTA. – El PROFESOR en virtud al presente contrato de servicio docente

CLÁUSULA QUINTA. – La jornada de trabajo del PROFESOR es de ………. horas

CLÁUSULA SEXTA. – Constituyen causal de resolución del contrato:

a) Límite de edad, al cumplir 65 años de edad.

CLÁUSULA OCTAVA. – El presente contrato de servicio docente se aprueba mediante la

TITULAR DRE / GRE/ UGEL EL PROFESOR

DECLARACIÓN JURADA PARA EL PROCESO DE CONTRATACIÓN

Identificado (a) con D.N.I. Nº ……………., y domicilio actual en

DECLARO BAJO JURAMENTO:

(Firma) Huella digital

DECLARACIÓN JURADA DE REGISTRO, (REDERECI), (RNSSC) y DELITO DOLOSO

Yo,............................................................................................................. Identificado (a) con

Estar inscrito en el registro de deudores de reparaciones civiles por

Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el TUO de la LPAG, y en

(Firma) Huella digital

DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO Y NEPOTÍSMO

Yo, ……………………………………. Identificado (a) con D.N.I. Nº

DECLARO BAJO JURAMENTO:

En el caso de haber marcado como SI, señale lo siguiente.

Nombre completo de la persona con la

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

(Firma) Huella digital

DECLARACIÓN JURADA DE DOBLE PERCEPCION EN EL ESTADO

Yo, ……………………………………………….. identificado/a con DNI Nº ………………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO:

(NO) (SI) Percibir otra remuneración a cargo del Estado

En el caso de haber marcado como SI, señale lo siguiente.

Nombre de la Institución por la que

DECLARACIÓN JURADA DE ELECCIÓN DE SISTEMA DE PENSIONES – LEY N° 28991

DECLARO BAJO JURAMENTO:

SNP (Sistema Nacional de SPP (Sistema Privado de Pensiones)

No estar afiliado a ningún sistema de pensiones y voluntariamente deseo afiliarme

al: ( ) Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

( ) Sistema Privado de Pensiones (AFP)

Dado en la ciudad de………………. a los……..días del mes de enero el 2022

Yo,……………………………………………………………….., identificada/o con DNI

Para dar constancia y conformidad, firmo la presente declaración

……………………, ………….de enero de 2022

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