FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
3673667 0
09 2023
NOMBRES Y APELLIDOS: ANTONIO ARNEZ ORTIZ
A DOMICILIO: KILOMETRO 8 1/2 AL NORTE CONDOMINIO VERSALLES CASA 45
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 3919657 LUGAR DE EXPEDICION: SANTA CRUZ

NIT DEL EMPLEADOR: 1020635028

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: CALLE EUCALIPTO NRO. S/N EDIF.: CSBP SANTA CRUZ PISO: S/N DEPTO.: SN ZONA/BARRIO: SUD OESTE UV 109 M5

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

1 4580442018 1060 10110D5E7761A 13/05/2023 143

2 5842915011 53 101B7D1BCA501A 06/06/2023 140

3 4640902017 44 101D4A456AB71A 07/06/2023 1,290

4 306686027 24907 263401300588106 17/06/2023 110 E9-15-EF-BD-77

BDCF6EF6C4E120D38B9116C8F114B0C
5 173380028 19054 22/06/2023 698 E
D774FE98C589BF070EB4AFD74
BDCF6EF6C4E12D1F423DCD073352012
6 173380028 549 26/06/2023 83 E
BB01123529540B69ACA5AFD74

7 5400439014 411 101883C503B91A 06/07/2023 40

A90E453DE74E1DAC9AEE1D68893C681
8 154422029 2410144625 08/07/2023 1,672 E
13D2EB4CA4929F71BEE9BFD74
289D950E855396F128CE654A69FA15F7
9 593597011 285536 08/07/2023 49 E
0C76115C091126DC48C8BFD74
4661AB1B431C9749380490DC6420817F
10 1028627025 25975 08/07/2023 42 E
7C32FC34699AC325E3C8BFD74
181B204D7B6192443DEF9A2D1A0D464
11 352309024 28660 09/07/2023 43 E
EBC42CD3085544CF9C1D8BFD74
4661AB1B431C97AC74986C38C4492D0
12 1028627025 85337 10/07/2023 178 E
B3C66136DA92925BA1B39BFD74
1B85D117EC6A1E25BEBDE39B534AC60
13 402245029 173460 12/07/2023 31 E
8624CE3748386F4DB6489BFD74
180B84E70D3DBAC999DD6A5E07CC224
14 351418020 339454 12/07/2023 110 E
8F8DB4732C12BE99A9489BFD74
17183561240C619DFE10ED1F52FD4248
15 5400439014 14 13/07/2023 52 E
874CFB1DCC7537C6C77F9BFD74
4661AB1B431C98A5F002DF70AA084BF
16 1028627025 87199 15/07/2023 49 E
5F299C89D6856C4A0256ABFD74
289D950E8553984DD2A3533906499D1
17 593597011 299095 15/07/2023 81 E
EEBB6E2C0626D30CEF66ABFD74
1B85D117EC6A1EEF63A3CF4F13FCB23
18 402245029 174863 16/07/2023 30 E
0F4BF4043601E4B26D27ABFD74
92795A23D9CBBD370B0E6FA80957A98
19 133795023 87854 17/07/2023 38 E
7CACF310C79E43817EAABFD74
45418FB6F4C88597C0A3AA7A45E51AC
20 1012179023 9925 17/07/2023 32 E
C2E3EC4DA7C4EC51CADDABFD74
453D5290062DE7650103A4467C7CF3B
21 1011937026 186163 20/07/2023 93 E
2A66AC231E513AD40899BBFD74

Página 1 de 3
 9A892F71B18DBEABC6460585CC69F3E
22 141159026 842 09/08/2023 47 E
25DB954A404F4BAEDC40DFD74
BDCF6EF6C4E363F054C03211026E6196
23 173380028 664 10/08/2023 54 E
AA1C1AF072191A3B380DFD74
465A4FC1C266ED7A51AD71310365612
24 1028207024 68777 12/08/2023 95 E
A57F3455FA85DB49CEBC0DFD74
BDCF6EF6C4E36A2FACF08D32573FF13
25 173380028 21125 12/08/2023 450 E
AF1956B125486F606101DFD74
1B85D117EC6A319DCF538F463A870C0
26 402245029 201358 13/08/2023 39 E
9211F2C6CC0662EAC7801DFD74
BDCF6EF6C4E37981CBE8595B6D81B6D
27 173380028 688 17/08/2023 49 E
8849E64E082F8FA1F422DFD74
19692D9EACA40D5D19277E671C22DC1
28 371380023 91721 17/08/2023 98 E
41509D723A75ED1A8B922DFD74
19692D9EACA40DBEE36F4F00C517D63
29 371380023 95917 19/08/2023 91 E
43A70D9BA200261735562DFD74
4661AB1B431CAD0F113448528B21F7E
30 1028627025 39095 21/08/2023 143 E
C52832FBC62304A383313DFD74
1A5D36DF7A6DAF7D43810347AC2D2FE
31 385312024 42357 22/08/2023 32 E
6779C2127200E57DB1123DFD74
453D5290062DFB071F3EF1A9ACFCF59
32 1011937026 218764 22/08/2023 97 E
A4477135F847EBDD77D13DFD74
4661AB1B431CAD6F9949C35F81BF3A3
33 1028627025 149527 23/08/2023 53 E
AD93B6998673B77DD6A83DFD74
45D7D0D09F9DC8E02C640892C7C43C3
34 1020757027 5606 23/08/2023 73 E
8AC098B13D82AD6F48A83DFD74
454721AE338C2CD8DB781F12868A81E
35 1012497024 27205 23/08/2023 431 E
8CF16C409200546668A83DFD74
9A892F71B18DE9CF7A6B7ED9C9E5BE8
36 141159026 2358 23/08/2023 21 E
1AB13A85C7107141A193DFD74
457CC42AF6F9C1A948D8C1601488B15
37 1015559025 4739 24/08/2023 535 E
740D1C3A3E86A39DAEAC3DFD74
AEEFD2D667F029F323A78AF696C52FF4
38 159794022 384212 25/08/2023 98 E
EF238FC812BE88AC3D3DFD74
92795A23D9CD0FDA094F8823D519B24
39 133795023 171673 27/08/2023 61 E
EA043CB5A25B7D54FA44DFD74
204077EA7F692F6E4F58AC0DD556E32
40 471361020 47 28/08/2023 183 E
E1711B1376169E7C374B4DFD74
4661AB1B431CAE673B4FCA8A26F421C
41 1028627025 13507 28/08/2023 185 E
6AE72AB8BE636D1C374B4DFD74
453D5290062DFC8F7A90B377598E0F2
42 1011937026 227917 30/08/2023 98 E
C6D1BA1BE2699CF32DAF4DFD74
C4DA9FD339A6D0C85BE68E4E707B03D
43 179814028 5459 31/08/2023 850 E
D8E60E45E96FBFF47765DFD74
C4DA9FD339A6D0C8229C481F9BC3A88
44 179814028 5458 31/08/2023 350 E
D15F0CBF446FBFF47765DFD74

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 44

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 9,135

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 1,188

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 1,188

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

Página 2 de 3
 CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
SANTA CRUZ
ANTONIO ARNEZ ORTIZ
DIA MES AÑO

01 09 2023 FIRMA CI 3919657 SANTA CRUZ

Página 3 de 3