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    HOSPITAL DEL NIÑ@ “MANUEL A.

    VILLARROEL
    SERVICIO DE QUEMADOS PEDIATRÍA

    FICHA DE SEGUIMIENTO FISIOTERAPEUTICO

    Nombre y Apellidos:
    Edad: ……………………………………………Sexo: M ( ) F( )
    Fecha de Nacimiento: ………………………………………………………………….....
    Nº de Historia Clínica: Nº de Cama
    Lugar de Origen:……………………………………………………………………….....
    Nacionalidad:
    Dirección: ………………………………………………………………………………...
    Teléfono: ………………………………………………………………………………....
    Fecha del Accidente:...........................................................................................................
    Fuente de información: …………………………………………………………………..
    Fecha de Elaboración de la Ficha:......................................................................................
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    Terapeuta Responsable:…………………………………………………………………...

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