SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PROCESO DE SELECCIÓN

CAS Nº 001-2020-GRSM/DRE/DO

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DE SAN MARTÍN – MOYOBAMBA

Yo, FRANCO GUEVARA VÁSQUEZ, identificado con DNI Nº 43619978, con domiciliado en el
Jr. Bolognesi cuadra 4 S/N, Distrito y Provincia de Picota, que teniendo conocimiento del
Proceso de Selección de Contratación Administrativa de Servicios de CORDINADOR DE
INNOVACIÓN Y SOPORTE TECNOLÓGICO (C.I.S.T).

Solicito participar en el proceso de selección para cubrir la plaza de CORDINADOR DE

INNOVACIÓN Y SOPORTE TECNOLÓGICO (C.I.S.T), Comprometiéndome a cumplir con todo
lo establecido en la presente directiva y bases publicadas para tal efecto.

Picota, 07 de febrero de 2020.

_____________________________________
FRANCO GUEVARA VÁSQUEZ
DNI Nº 43619978
 ANEXO Nº 01
DECLARACIÓN JURADA 1-A

DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL

ESTADO

Señores
Director Regional de Educación San Martín
Presente.-
De mi consideración:
Quien suscribe FRANCO GUEVARA VÁSQUEZ (*), con Documento Nacional de Identidad Nº
43619978 (*), con RUC Nº 1043619978, con domicilio en el Jr. Bolognesi Cuadra 4 S/N, se
presenta para postular en la CONVOCATORIA CAS N° 001-2020-GRSM/DRE/DO, para la
“Contratación Administrativa de Servicios de CORDINADOR DE INNOVACIÓN Y SOPORTE
TECNOLÓGICO (C.I.S.T). (*), y declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el
Estado:
No haber sido sancionado administrativamente en los cinco (05) años anteriores a la
postulación, ni estar comprendido en procesos judiciales por delitos dolosos al momento de
su postulación y no registrar antecedentes penales.
No encontrarse inmerso en ninguno de los supuestos establecidos en la Ley 29988.

2.- Conocer, aceptar y me someto a las condiciones y procedimientos del proceso de selección
para la contratación administrativa de servicios, regulados por el Decreto Legislativo 1057 y
su Reglamento, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 075-2008-PCM y su
modificatoria Decreto Supremo Nº 065-2011-PCM.

Picota 07 de febrero de 2020.

Huella Digital

_________________________
FRANCO GUEVARA VÁSQUEZ (*)
DNI Nº 43619978
 DECLARACIÓN JURADA 1-B

Yo, FRANCO GUEVARA VÁSQUEZ identificado (a) con D.N.I. Nº 43619978 y con domicilio en
el JR. BOLOGNESI CUADRA 4 S/N, de la ciudad de Picota, DECLARO BAJO JURAMENTO:

1.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
2.- Acreditar buen estado de salud.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presenta, a
efectos del presente proceso de selección.

Picota, 07 de febrero de 2020.

_____________________________
FRANCO GUEVARA VÁSQUEZ
DNI Nº 43619978
 DECLARACIÓN JURADA 1-C

Yo, FRANCO GUEVARA VÁSQUEZ, identificado (a) con D.N.I. Nº 43619978 y con domicilio
JR. BOLOGNESI CUADRA 4 S/N. de la ciudad de Picota.

DECLARO BAJO JURAMENTO, estar:

Afiliado al Sistema Nacional de Pensiones – ONP, o al Sistema Privado de Pensiones – AFP.

RÉGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente régimen de pensiones:
Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones
Integra

Pro Futuro
CUSP Nº ________________________________
Otros ________________________________ Horizonte

OPCIONAL: Prima X

Solo para los que vienen prestando servicios en la Institución antes del 29-06-08.

Afiliación al Régimen Pensionario SI NO X

Picota, 07 de febrero de 2020.

_____________________________
FRANCO GUEVARA VÁSQUEZ
DNI Nº 43619978
 ANEXO Nº 02

FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE VIDA

(Llenar obligatoriamente a computadora)

I. DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS : FRANCO GUEVARA VÁSQUEZ

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO : PICOTA, 29 DE JUNIO DE 1986

ESTADO CIVIL : SOLTERO

NACIONALIDAD : PERUANA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (*) : DNI Nº 43619978

DIRECCIÓN (*) : JR. BOLOGNESI CUADRA 4 S/N

URBANIZACIÓN : JR. BOLOGNESI

DISTRITO : PICOTA

PROVINCIA : PICOTA

DEPARTAMENTO : SAN MARTIN

CELULAR : Bitel. 935 216 518

CORREO ELECTRÓNICO : deejay_franco@hotmail.com

CARGO AL QUE POSTULA : C.I.S.T

PERSONA CON DISCAPACIDAD (*): SÍ ( ) NO ( X )

En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento
sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con
Discapacidad – CONADIS.

LICENCIADO DE LAS FF.AA. (*): SÍ ( ) NO ( X )

En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento
que acredite dicha condición.
DEPORTISTA CALIFICADO. (*): SÍ ( ) NO ( X )
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento
que acredite dicha condición, emitido por la FPD y el Comité Olímpico Peruano.
 II. FORMACIÓN ACADÉMICA
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose
adjuntar los documentos que sustenten lo informado (copia fedateada en orden de
inscripción).

Fecha de
Centro de Año Año Extensión del Ciudad /
Nivel Especialidad
Estudios Inicio Fin Título País
(Mes/Año)

COMPUTACIÓN
TÍTULO TÉCNICO I.B.P 2005 2007 01/2014 TARAPOTO
E INFORMÁTICA

TÉCNICO I.S.T.T COMPUTACIÓN 2003 2004 05/2004 LIMA

(Agregue más filas si fuera necesario)

II. 1. Estudios complementarios: cursos de especialización, diplomados, seminarios,

talleres, etc.

La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose

adjuntar los documentos que sustenten lo informado (copia fedateada en orden de
inscripción).
Nivel
(Cursos de
especialización,
Centro de Estudios Tema Inicio Fin Duración
diplomados, (Horas)
seminarios,
talleres, etc.)
CERTIFICAD 01/01/202
I.S.T. BLAISE PASCAL OFIMÁTICA 2021 30/06/2023 240
O 3
DIPLOMATURA DE ESTUDIO
PONTIFICIA
EN EL USO DE SOFTWARE 02/10/201
DIPLOMA UNIVERSIDAD 02/12/2018 120
EDUCATIVO EN EDUCACION 8
CATOLICA
SECUNDARIA
03/07/201
DIPLOMA I.B.P GESTIÓN PÚBLICA 29/12/2017 240
7
ACOMPAÑAMIENTO 01/10/201
DIPLOMA C.P.P.e 30/11/2017 240
PEDAGÓGICO PRESENCIAL 7
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS 01/10/201
DIPLOMA C.P.P.e 30/11/2017 240
PARA E-LEARNING 7
TUTORIA EN PLATAFORMA 01/10/201
DIPLOMA C.P.P.e 30/11/2017 240
VIRTUALES 7
01/10/201
DIPLOMA C.P.P.e OFIMÁTICA BÁSICA 30/11/2017 240
7
17/03/200
DIPLOMA I.S.T. TRILCE TÉCNICO EN COMPUTACIÓN 03/05/2004 286
3
UNIVERSIDAD
CERTIFICAD FORMACIÓN DE TUTORES DE 04/01/201
NACIONAL DE 04/03/2018 250
O AMBIENTES VIRTUALES 8
UCAYALI

CERTIFICAD EDUSOFT CAPACITACIÓN PRESENSIAL 30/03/201 30/03/2019 6

 O DE INICIO A LOS CIST 9
EDUCACIÓN TRIBUTARIA Y
CERTIFICAD 09/10/201
MINEDU - SUNAT ADUANERA DESDE LA 26/11/2018 120
O 8
ESCUELA
CERTIFICAD CAPACITACIÓN PRESENSIAL 22/07/201
EDUSOFT 22/07/2018 6
O DE AVANCE A LOS CIST 8
I.E.S.P.P TARAPOTO TALLER DE CAPACITACIÓN A 15/02/2018 120
CERTIFICAD PROFESIONALES SIN TÍTULO 07/02/201
O PEDAGÓGICO QUE POSTULAN A UNA 8
PLAZA DOCENTE 2018
CERTIFICAD ACOMPAÑAMIENTO 01/10/201
CPPe 30/11/2017 240
O PEDAGÓGICO PRESENCIAL 7
CERTIFICAD GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS 01/10/201
C.P.P.e 30/11/2017 240
O PARA E-LEARNING 7
CERTIFICAD TUTORIA EN PLATAFORMA 01/10/201
C.P.P.e 30/11/2017 240
O VIRTUALES 7
CERTIFICAD 01/10/201
C.P.P.e OFIMÁTICA BÁSICA 30/11/2017 240
O 7
CERTIFICAD CAPACITACIÓN PRESENSIAL 22/04/201
EDUSOFT 22/04/2017 6
O DE AVANCE A LOS CIST 7
I TALLER DE FORTALECIMIENTO
CERTIFICAD DE CAPACIDADES PEDAGÓGICAS 23/01/201
UGEL PICOTA 27/01/2017 120
O Y DIDACTICAS A PERSONAL 7
PROFESIONAL TÉCNICO
CERTIFICAD OFIMÁTICA EDUCATIVA – 01/07/201
I.S.T. BLAISE PASCAL 30/12/2016 240
O APLICACIONES TICS 6
CERTIFICAD FORTALECIMIENTO EN 20/10/201
PERUEDUCA 24/10/2016 40
O RÓBOTICA EDUCATIVA 6
CERTIFICAD 01/01/201
I.S.T. BLAISE PASCAL OFIMÁTICA 2016 30/06/2016 240
O 6
17/06/201
CONSTANCIA I.E. N° 0752 “JHVV” C.I.S.T 31/12/2019 7 MESES
9
CURRICULO NACIONAL DE LA 19/09/201
CONSTANCIA MINEDU 13/11/2018 60
EDUCACIÓN BÁSICA 8
18/06/201
CONSTANCIA I.E.E. A.L.G C.I.S.T 31/12/2018 7 MESES
8
01/03/201
CONSTANCIA I.E.E. A.L.G C.I.S.T 31/12/2017 1 AÑO
7
17/03/201
CONSTANCIA I.E.I Nº 0773 PROFESOR I.E.I Nº 0773 31/12/2016 1 AÑO
6
CONSTANCIA CEOP PRESTIGE DOCENTE DE AREA DE 06/10/200 30/12/2008 3 MESES
 MOTORS COMPUTACIÓN 8
CERTIFICAD PRACTICAS PRE 21/11/200
M.P.P. 07/04/2009 6 MESES
O PROFESIONALES 8
CERTIFICAD SOPORTE TECNICO DE LA 01/03/200
M.P.P. 14/03/2010 3 AÑOS
O M.P.P. 7
MANCOMUNIDAD Y GESTIÓN 27/11/200
CONSTANCIA M.P.P. 28/11/2008 16
MUNICIPAL 8
CERTIFICAD XIV ANIVERSARIO – BODAS DE 07/10/200
I.S.T. BLAISE PASCAL 07/10/2005 06
O MARFIL 5
(Todos los campos deberán ser llenados obligatoriamente, agregue más filas si fuera necesario)

II.2. CONTRATO, RESOLUCIONES, ADENDAS Y FICHA DE EVALUACIÓN

DESEMPEÑO LABORAL.

Contrato,
adendas, Fecha de Fecha de PUNTOS/
UGEL / I.E. Descripción inicio (mes/ fin
ficha de TIEMPO
año) (mes/ año)
evaluación
ACTA PICOTA ACTA DE ADJUDICACION 17/06/2019 31/08/2019 1 MES
CONTRATO Nº
UGEL HUALLAGA CAS. COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y 17/06/2019 31/08//2019 3 MESES
0147-2019-
SOPORTE TECNOLOGICO
UGELSM
ADENDA N° 162- UGEL MARISCAL CAS. COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y 01/09/2019 30/11/2019 3 MESES
2019 CACERES SOPORTE TECNOLOGICO
ADENDA N° 335- UGEL MARISCAL CAS. COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y 01/12/2019 31/12/2019 1 MESES
2019 CACERES SOPORTE TECNOLOGICO
FICHA DE 17/06/2019 31/08/2019 3 MESES
0752 “JHVV” FICHA DE EVALUACIÓN DESEMPEÑO LABORAL
EVALUACION
FICHA DE 01/09/2019 30/11/2019 3 MESES
0752 “JHVV” FICHA DE EVALUACIÓN DESEMPEÑO LABORAL
EVALUACION
FICHA DE 01/12/2019 31/12/2019 1 MES
0752 “JHVV” FICHA DE EVALUACIÓN DESEMPEÑO LABORAL
EVALUACION
CARTA N° 006 UGEL HUALLAGA CARTA DE AGRADECIMIENTO 31/12/2019

ACTA PICOTA ACTA DE ADJUDICACION 18/06/2018 30/09/2018 4 MES

CONTRATO Nº CAS. COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y
0107-2018- UGEL PICOTA 18/06/2018 30/09//2018 4 MESES
SOPORTE TECNOLOGICO
UGELSM
COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y SOPORTE
ADENDA 1 A.L.G. PICOTA 01/10/2018 31/12/2018 3MESES
TECNOLÓGICO
FICHA DE A.L.G. PICOTA FICHA DE EVALUACIÓN DESEMPEÑO LABORAL 18/06/2018 25/09/2018 4 MESES
EVALUACION
FICHA DE A.L.G. PICOTA FICHA DE EVALUACIÓN DESEMPEÑO LABORAL 25/09/2018 26/12/2018 3 MESES
EVALUACION
CARTA Nº 486 UGEL SM CARTA DE AGRADECIMIENTO 31/12/2018
ACTA PICOTA ACTA DE ADJUDICACION 01/03/2017 30/04/2017 1 MES
CONTRATO Nº CAS. COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y
0145-2017-GRSM- DRE 03/2017 04/2017 2 MES
SOPORTE TECNOLOGICO
DRESAM-UE301
COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y SOPORTE
ADENDA 1 A.L.G. PICOTA 05/2017 07/2017 3 MESES
TECNOLÓGICO
 COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y SOPORTE
ADENDA 2 A.L.G. PICOTA 08/2017 09/2017 2 MES
TECNOLÓGICO
COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y SOPORTE
ADENDA 3 A.L.G. PICOTA 10/2017 12/2017 3 MESES
TECNOLÓGICO
FICHA DE 72.3
A.L.G. PICOTA FICHA DE EVALUACIÓN DESEMPEÑO LABORAL 03/2017 04/2017
EVALUACION PUNTOS
FICHA DE
A.L.G. PICOTA FICHA DE EVALUACIÓN DESEMPEÑO LABORAL 04/2017 06/2017 90 PUNTOS
EVALUACION
FICHA DE
A.L.G. PICOTA FICHA DE EVALUACIÓN DESEMPEÑO LABORAL 06/2017 09/2017 92 PUNTOS
EVALUACION
FICHA DE
A.L.G. PICOTA FICHA DE EVALUACIÓN DESEMPEÑO LABORAL 09/2017 12/2017 96 PUNTOS
EVALUACION
CARTA Nº 486 UGEL SM CARTA DE AGRADECIMIENTO 31/12/2018
(Todos los campos deberán ser llenados obligatoriamente, agregue más filas si fuera necesario)

III. EXPERIENCIA DE TRABAJO

En la presente sección el postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros
siguientes, SÓLO LAS FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS
ÁREAS QUE SERÁN CALIFICADAS, DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. La
información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con las
respectivas certificaciones o constancias.

III.1 Experiencia General

Experiencia profesional acumulada en el área que califican la EXPERIENCIA
GENERAL, de acuerdo al requerimiento.

Nombre de Fecha de Fecha de Tiempo

la Entidad o Cargo Descripción del trabajo realizado Inicio (Mes/ Culminación en el
Empresa Año) (Mes/ Año) Cargo

I.E. Nº 0752 COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y

CIST 17/06/2019 31/12/2019 7 MESES
JHVV SOPORTE TECNOLÓGICO

I.E.E ALG CIST COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y 01/06/2018 31/12/2018 7 MESES

SOPORTE TECNOLÓGICO
I.E.E ALG CIST COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y 01/03/2017 31/12/2017 1 AÑO
SOPORTE TECNOLÓGICO
I.E.I Nº 0773 PROFESOR AULA DE INNOVACIÓN 18/03/2016 31/12/2016 1 AÑO
PEDAGÓGICA
M.P.P SOPORTE 01/03/2007 14/03/2010 4 AÑOS
SOPORTE TÉCNICO
TÉCNICO
(Agregue más filas si fuera necesario)
III.2 Experiencia específica (en el servicio requerido)
Experiencia profesional acumulada en el área que se presentan los trabajos, que califican la
EXPERIENCIA ESPECÍFICA, de acuerdo al requerimiento.

Nombre de Fecha de Fecha de Tiempo

Cargo
la Entidad o Descripción del trabajo realizado inicio (mes/ fin en el
Desempeñado
Empresa año) (mes/ año) Cargo
I.E.N° 0752 COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y
CIST 17/06/2019 31/12/2019 7 Meses
“JHVV” SOPORTE TECNOLÓGICO

I.E.E ALG CIST COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y

01/06/2018 31/12/2018 7 Meses
SOPORTE TECNOLÓGICO
I.E.E ALG CIST COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y 10
01/03/2017 31/12/2017
SOPORTE TECNOLÓGICO MESES
I.E.I Nº 0773 PROFESOR 10
AULA DE INNOVACIÓN PEDAGÓGICA 18/03/2016 31/12/2016
MESES
(Todos lo campos deberán se llenados obligatoriamente, agregue más filas si fuera necesario)

IV. REFERENCIAS PROFESIONALES. -

En la presente sección el candidato podrá detallar las referencias profesionales
correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo prestando servicios.

Teléfono de
Nombre del Referente Cargo Nombre de la Entidad
la Entidad

EDINSON RAUL TEJADA RIVERA DIRECTOR I.E.I. Nº 0752 JHVV - SACANCHE 979467299
RICARDO MIGUEL LOPEZ TUANAMA DIRECTOR I.E.I. Nº 0773 - SHIMBILLO 976448782
´+SW{4+´´<MAG. LEON SAAVEDRA 995260779
DIRECTOR I.E.E. ALBERTO LEVEAÚ GARCÍA
SAAVEDRA 995260412
SUB-
MAG. LLENY E. HIDALGO VÁSQUEZ I.E.E. AL<BERTO LEVEAÚ GARCÍA 950637025
DIRECTORA

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su

investigación.

Huella Digital (*)

…………………………………………
FRANCO GUEVARA VÁSQUEZ
DNI Nº 43619978
ANEXO Nº 03
 FORMATO DE ETIQUETA DE PRESENTACIÓN DE SOBRES

Señor:
DIRECTOR REGIONAL DE EDUCACIÓN SAN MARTIN

Att. Unidad de Personal

CONVOCATORIA CAS Nº 001- 2020 - GRSM-DRE/DO

Objeto de la Contratación:

Contratación de personal, técnico y de servicio general bajo el

régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios
(CAS):
COORDINADOR DE INNOVACIÓN Y SOPORTE TECNOLÓGICO
(CIST).

Postulante:
FRANCO GUEVARA VÁSQUEZ

D.N.I.:
43619978

Domicilio:
JR. BOLOGNESI CUADRA 4 S/N - PICOTA