Complicaciones agudas de la diabetes

Las crisis hiperglicemias son cuadros sistémicos originados por falta absoluta Precipitantes

o relativa de la acción de la insulina. Comprende la cetoacidosis diabética • Mala adherencia

(CAD) y el síndrome hiperosmolar (SHH). • Infecciones (NAC, ITU)
• SCA
• CAD: frecuente, poco letal. Hay hiperglicemia, cetosis y acidosis • Debut de DM1 o 2
• Transgresión alimentaria
metabólica. Típico en DM1 donde hay un déficit total de insulina. 60% • Embarazo
ocurren en DM1, 30% en DM2. • OH
• SHH: poco frecuente, muy letal. Hay hiperglicemia severa con • Acromegalia
• Sd. Cushing
hiperosmolaridad y compromiso de conciencia. Típico en DM2 donde
• Tirotoxicosis
hay un déficit parcial de insulina. • Nutrición parenteral total
• Fármacos (corticoides, B agonistas,
Fisiopatología tiazidas, antipsicóticos, cocaína,
BCC)
A. Cetogénesis. En condiciones fisiológicas la insulina tiene un efecto • Estrés (SIRS, trauma, cx, eventos CV
inhibitorio sobre la lipólisis en el tejido adiposo. En condiciones de , pancreatitis aguda, ejercicio
insulinopenia absoluta, y en menor medida en insulinopenia relativa extremo).

asociada a la presencia de catecolaminas, se activa la lipolisis del tejido adiposo con descomposición de
los triglicéridos en ácidos grasos y glicerol, los cuales son liberados a la circulación. En condiciones
normales la carnitin-palminoin-trasnferasa 1 (CPT1) es la principal reguladora de direccionar los ácidos
grasos a la β oxidación. Esta es estimulada en ayuno o hipoglicemia para generar disponibilidad de acetil-
Coa para activar la maquinaria energética del ciclo de Krebs. Sin embargo, si la disponibilidad de ácidos
grasos es superior a las necesidades del ciclo de Krebs son desviados a la producción de cetoácidos que
pueden ser utilizados como sustrato energético o eliminados (ej. Exhalación del acetato). Adicionalmente,
la β oxidación es desinhibida por el glucagón y las otras hormonas de contraregulación. El exceso de
cetoácidos circulantes, predominantemente β-OH-butirato y en menor medida acetoacetato,
denominado cetonemia, produce liberación de hidrogeniones durante su hidrólisis con superación de los
mecanismos de buffer fisiológicos y la producción de acidosis metabólica con anion Gap aumentado.

B. Hiperglicemia. La hiperglicemia ocurre por 3 eventos fundamentales gatillados por la insulinopenia y las
hormonas de contraregulación: aumento de la gluconeogénesis, aumento de la glucogenólisis y
disminución de la utilización de glucosa en el músculo, hígado y tejido adiposo. Además, activan un estado
catabólico con cambio de la síntesis de proteínas hacia la proteólisis y liberación de glutamina y alanina
disponibles para la neoglucogénesis. El glucógeno muscular es metabolizado a lactato e ingresa al ciclo de
Cori en el hepatocito para la neoglucogénesis.

C. Deshidratación. La hiperglicemia lleva a la glucosuria cuando los mecanismos de reabsorción tubular

proximal de glucosa son superados (180 mg/dl). Esto lleva a la pérdida de aguda y electrolitos como K, P
o Mg, produciendo deshidratación. Habitualmente, en el SHH se agrega un inadecuado acceso al agua lo
que lleva al desarrollo de hiperosmolaridad. En este escenario, habitualmente la insulinopenia es relativa,
por lo que la lipolisis no es intensa y no predomina la cetogénesis. Esto lleva a un cuadro clínico más
larvado primando la deshidratación e hiperosmolaridad.

D. Precipitante. Los principales precipitantes de la CAD/SHH son la suspensión de la terapia con insulina o
una inadecuada administración y las infecciones por la liberación de hormonas de contraregulación. Otros
precipitantes con el IAM, ACV, TEP, pancreatitis aguda, abuso de alcohol y drogas. Hay fármacos que
 pueden gatillarla como los corticoides, tiazidas, agentes simpaticomiméticos, antipsicóticos de segunda
generación. Se han reportado casos como debut de acromegalia.

E. Cetosis prone. Se ha observado un aumento de la CAD en DM2. Un 50% de los pacientes hispánicos que
debutan como CAD son diabéticos tipo 2. Se ha denominado cetosis prone a pacientes de este grupo que
habitualmente son obesos, antecedente familiar importante de diabetes, tienen ausencia de marcadores
de autoinmunidad pancreática y reserva pancreática medible. Debutan con CAD pero al iniciar la terapia
con insulina y lograr compensarlos suspenden la insulina y hasta un 40% se mantiene sin necesidad de
insulina a 10 años. Se sospecha que la CAD se produce por mecanismos como glucotoxicidad sobre la
célula β, lipotoxicidad y predisposición genética.

Clínica

En CAD la cetonemia produce respiración de Kussmaul, aliento a cetona y dolor abdominal (parecido a apendicitis,
no se sabe porque). Esto obliga a los pacientes a consultar de forma precoz, antes que las pérdidas de H2O y ELP
sean muy importantes. En SHH no existen estos síntomas previos, por lo que pasan varios días y el paciente solo
consulta cuando la osmolaridad es tan alta que genera compromiso de conciencia.

• Glucosuria: genera deshidratación progresiva. Hay poliuria, polidipsia y polifagia. Se considera que hay un
déficit de H2O de 3-6L en CAD y 5-10L en SHH.
• Depleción de K: por el arrastre por la glucosuria. Se considera que hay un déficit de 300-700 mEq (pool
disminuido, aunque los niveles plasmáticos estén normales). Esto sucede en CAD y SHH.

Laboratorio

• Glicemia: usuarios de glifozinas pueden no tener hiperglicemia.

• Cetonemia y cetonuria: Existen 3 cuerpos cetónicos principales; B-OH-butirato, acetoacetato y acetona.
El B-OH-butirato, que representa el 75% de los cetoácidos presentes, no se mide con la técnica de
nitroprusiato usada en clínica. El tratamiento con insulina induce el paso de B-OH-butirato a acetoacetato,
pudiendo tornarse (+) una cetonemia previamente (-). Entre los falsos (+) de la medición de cetonemia
están el captopril, mesna y amonopenicilinas. El B-OH-butirato tiene muy buen VPN, es útil en
hiperlactatemia concomitante o CAD normoglicemica (por uso de iSGLT2).
• ELP, cálculo de anión GAP
• Crea
 • GSV: Habitualmente la CAD se presenta con una acidosis metabólica con anion gap [Na-(Cl+HCO3)]
aumentado [>12 o >(Albx2.5)]. Concomitantemente el delta-delta [(AG-12)/(24-HCO3)] se encuentra
entre 1 y 2. Este último puede disminuir bajo 1 con la volemización con soluciones hiperclorémicas
llevando a una acidosis con anion gap normal concomitante. En Escenarios donde hay vómitos abundantes
el bicarbonato y el pH pueden ser cercanos a lo normal dificultando el diagnóstico de CAD, en este
contexto la clave es un Anion Gap aumentado y un delta-delta mayor a 2 por la alcalosis metabólica
concomitante.
• Posm
• Ca y P: el P puede bajar por diuresis osmótica, y subir por acidosis e hipercatabolismo.
• Lactato: dg diferencial de acidosis metabólica con anión gap aumentado.
• Perfil lipídico
• Búsqueda de descompensaste: hgma, foco de infección, ECG y enzimas, lipasa (aunque puede ser falso +)
Diagnostico

Anión GAP = Na – (Cl + HCO3) pOsm = 2xNa + Glic/18 + (BUN/2,8)

Para el dg de CAD se requiere el primer criterio + 2 o más de los 3 siguientes (la cetonemia puede salir negativa
porque el laboratorio solo mide el acetoacetato y no el b-hidroxibutirato). Si el laboratorio es de SHH y salen
cuerpos cetónicos entonces es un síndrome mixto, que debe ser tratado al igual que un SHH.

Dg diferencial: El diagnóstico diferencial comprende acidosis láctica, acidosis D-láctica (en DM1 que tienen sobre
crecimiento bacteriano. Muy raro), intoxicaciones (aspirina, metanol), insuficiencia renal, cetosis por ayuno,
cetosis por OH.
Tratamiento

Es común para CAD y SHH. Hospitalizar en unidades monitorizadas. El orden de prioridad es fluido → K → Insulina
→ HCO3, pero en la práctica se empieza todo en simultaneo.

• Fluidos: Los pacientes ingresan severamente deshidratados, el déficit de agua se estima con la fórmula:
0,6 x peso x (1- (sodio corregido/140). Al ingreso se debe aportar 1-1,5 litros de solución fisiológica 0,9%
en la primera hora de hospitalización (15-20 ml/kg/h) hasta recibir el resultado de los exámenes. Si
persiste deshidratación muy severa se puede repetir el aporte. Luego el aporte de volumen depende de
la natremia corregida (solo se corrige para volemizar, no para el calculo del AG. Se debe sumar 1,6 mEq/L
por cada 100 mg/dl de glicemia mayor a 100 mg/dL):
o Natremia corregida > 135: SF 0,45% a 250-500 ml/h según el estado de hidratación.
o Natremia corregida < 135: SF 0,9% a 250-500 ml/h según el estado de hidratación.
En general el déficit de volumen es de aproximadamente 3-6 litros en CAD y 8-10 litros en SHH (en general
1L por cada 100 mg/dl de glicemia mayor a 200 mg/dl) y se suele corregir la primera mitad en las primeras
12 horas y el restante en las primeras 24 horas, considerando eventuales patologías cardiovasculares o
renales del paciente.
• Manejo de K: El contenido total de potasio corporal de los pacientes siempre está disminuido secundario
a la diuresis osmótica y deshidratación. Pese a ello, los niveles plasmáticos son variables debido a la
eventual presencia de hiperosmolaridad, ausencia de insulina y acidosis. Dado que la insulina estimula la
sodio/potasio ATPasa y disminuye los niveles de potasio, antes de iniciar la insulina se requiere tener
niveles de potasio seguros:
 o Si el potasio es menor 3,3 mEq/L: No se puede iniciar insulina. Se debe realizar una carga de
potasio con 3 ampollas de KCl (39 mEq/L) más una ampolla de sulfato de magnesio en 500 ml de
suero fisiológico en 2-3 horas hasta tener un potasio mayor a 3,3.
o Si el potasio es de 3,3-5,2 mEq/L: Se puede iniciar insulina. Además, se debe aportar un segundo
suero fisiológico al 0,45% asociado a 4 ampollas de KCl por litro de solución (52 mEq) a 100-150
ml/h para mantener un potasio plasmático de 4-5 mEq/L (se puede usar el mismo de mantención)
o Si el potasio es mayor a 5,2 mEq/L: Se puede iniciar insulina sin necesidad de además agregar un
aporte de potasio.
El máximo de concentración y velocidad de K que aguanta una vía periférica es 40 mEq/L y 10-20 mEq/h.
Controlar los electrolitos plasmáticos cada 2-4 horas, pH y parámetros renales cada 4-6 horas.
• Insulina: Tras haber asegurado niveles de potasio seguros se puede iniciar el aporte de insulina. Se da un
bolo de insulina cristalina EV de 0.1 U/kg y continuar una infusión de 0.1 U/kg/hora. Si no se alcanza la
meta de disminución la primea hora podría repetirse el bolo o en pacientes que se quiere evitar el bolo
se puede iniciar directamente la infusión a 0.14 U/kg/hr. Controlar con HGT horario para bajar 50-70
mg/dl/h la glicemia. Una vez que se alcanza la meta de 200 mg/dl en CAD y 300 mg/dl en SHH se disminuye
la infusión de insulina (0.05 U/kg/hr) y se inicia SG5% (+ 2 gr NaCL, glucosalino) con un protocolo de
insulina sube y baja para mantener la glicemia en rango de 150-200 mg en CAD y 250-300 mg en SHH
hasta resolver el trastorno metabólico, acido base y compromiso de conciencia definido por los criterios
de resolución. En CAD leve-moderada se pueden usar análogos ultrarrápidos de forma subcutánea (Lispro
o aspártica) se puede usar un bolo subcutáneo inicial de 0,2-0,3 UI/kg y luego repetir dosis de 0,1-0,2
UI/kg cada 2 horas.
• HCO3: en pH<6,9 se aportan 100 mEq de bicarbonato diluidos en 400 ml de agua destilada en 2 horas.
Para ello se usan 150 ml de bicarbonato de sodio 2/3 molar (660 mEq en 1 litro, en 150 ml tiene 100 mEq).
En casos en que el pH es de 6,9-7,0 se podrían aportar 50 mEq en 200 ml de agua destilada. EL déficit de
HCO3 se estima como ((24 – HCO3 actual) x Kg x 0,4)/5 (dividido en 5 para evitar alcalosis metabólica de
rebote). Siempre que se use bicarbonato se deben agregar 20 mEq de potasio si el potasio es menor a 5,3
mEq/L.
• Fosfato: en P<1 o complicaciones (disfunción miocárdica, hemolisis) se aportan 20-30 mEq por litro de
solución de hidratación, considerando que la ampolla de fosfato de potasio tiene 11 mEq y que la
velocidad máxima de infusión es de 4,5 mmol/h.
El manejo se mantiene hasta alcanzar glicemias objetivo; que en cetoacidosis corresponde a 200 mg/dL y en
síndrome hiperglicémico hiperosmolar a 300 mg/dL. En dicho momento se disminuye la dosis de la BIC de insulina
a 0,02-0,05 UI/kg/h y se reemplaza el suero de hidratación por suero glucosado al 5% más 2 ampollas de NaCL
cada 500 ml a pasar a 80-100 ml/h para mantener glicemias de 150-200 mg/dl en cetoacidosis diabética y 250-
300 mg/dL en síndrome hiperglicémico hiperosmolar y evitar el desarrollo de edema cerebral de rebote por caída
demasiado rápida de la osmolaridad plasmática. Dicho manejo se mantiene hasta alcanzar criterios de resolución.

Resolución

Una vez alcanzados los criterios de resolución

(glicemia + 2 criterios) la forma para instaurar el
manejo glicémico depende de la capacidad de
ingesta oral del paciente:

• Vía oral disponible: Se inicia régimen de 200

gramos de hidratos de carbono asociado a
esquema de insulina basal-prandial a 0,5-0,6 UI/kg/día, requerimientos previos de insulina en pacientes
 previamente insulinorequirentes estables o estimando los requerimientos del día según los
requerimientos de la bomba en las últimas 6 horas y multiplicando por 4. Al comparar el uso de
NPH/insulina cristalina contra análogos ultralentos/ultrarrápidos se aprecia que el control glicémico es
similar pero el segundo grupo se asocia a menor riesgo de hipoglicemia (15 vs 41%). Se debe mantener la
BIC de insulina por 2 horas posterior a iniciar la primera dosis de insulina subcutánea.

• Vía oral no disponible: Se mantiene un aporte de 500 ml de suero glucosado al 5% por 6 horas asociado a
insulina cristalina en el mismo suero (0,1-0,15 UI/kg/hora o dosis usada en las últimas 6 horas). Se debe
suspender la BIC de insulina. Se agregan electrolitos al suero según los exámenes de laboratorio del
paciente.

Complicaciones

• Hipoglicemia
• Hipokalemia
• Acidosis hiperclorémica por exceso de SF
• EPA
• Arritmias
• Infecciones
• Edema cerebral: niños y jóvenes <20ª son los con ams riesgo.