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    DECLARACIÓN JURADA

    YO, ……………………………………………………………………….. IDENTIFICADO (A)


    CON PAS/C.E./CIP/CPP N° …………………………… DOMICILIADO EN
    …………………………………….

    DECLARO BAJO JURAMENTO:

    • REALIZAR LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES (INDICAR TRABAJO, OFICIO,


    ESTUDIO, ETC):
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………. EN EL TERRITORIO NACIONAL.

    • ASIMISMO, DECLARO QUE DICHAS ACTIVIDADES SE REALIZAN EN LA


    SIGUIENTE DIRECCION
    ……………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………EN EL DISTRITO DE
    ………………………………PROVINCIA………………………………………………
    DEPARTAMENTO………………………………………………………………………

    LUGAR Y FECHA …………………………………….

    ………………………………
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