IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS ANEXO

(IPERC) N° 10

EMPRESA CONTRATISTA: COMPAÑIA MINERA LUREN S A FECHA DE REVISIÓN: 2/12/2020 CÓDIGO: P01-SEG.SIG VERSIÓN: 01

PROYECTO: MTTO ELÉCTRICO SUB ESTACIÓN N°2 ADMINISTRADOR DE TRABAJO:

PROCESO: ETAPA:
ACTIVIDAD: LIMPIEZA, MTTO ELÉCTRICO DE EQUIPOS (TRANSFORMADOR, CELDAS, TABLEROS ELÉCTRICOS Y POZOS A TIERRA) PUESTO(S) DE TRABAJO:

EVALUACIÓN DE RIESGO PURO MEDIDAS DE CONTROL EVALUACIÓN DE RIESGO RESIDUAL

(Políticas, Reglamentos, PETS, Estándares, Bloqueo de Energías,

(Señales, alarmas, sirenas, bocinas, semáforos, luces o cualquier
menor velocidad, amperaje, fuerza, presión, ruido y temperatura)

Permisos de Trabajo, Inspecciones, capacitación, programas de

(Eliminar los riesgos, tales como caídas, materiales peligrosos,
ruido, espacios confinados y de la manipulación de materiales)

(Materiales menos peligros, reducción de energía por ejemplo

otro elemento que avise o indique la presencia de peligros y

maquinaria, guardas, insonorización, ventilación; barandas,

mantenimiento, cambios de horario de trabajo, rotación de

PROBABILIDAD (P) SEVERIDAD (S) PROBABILIDAD (P) SEVERIDAD (S)

(Aislamiento de la fuente, por ejemplo protecciones de

plataformas, sin afectar el diseño original)

trabajadores, sistemas de comunicación)

CONTROLES ADMINISTRATIVOS
SEÑALIZACIÓN / ADVERTENCIA

VALOR DE RIESGO RESIDUAL

NIVEL DE RIESGO RESIDUAL

(EPP Básico y EPP Específico)
CONTROL DE INGENIERÍA
VALOR DE RIESGO PURO

NIVEL DE RIESGO PURO

SUSTITUCIÓN
ELIMINACIÓN
DAÑO A LA PROPIEDAD

DAÑO A LA PROPIEDAD
VEP=P*S

VEP=P*S
DAÑO AL PROCESO

DAÑO AL PROCESO
riesgos)
N° TAREA PELIGRO RIESGO

EPP
MAYOR VALOR

MAYOR VALOR

MAYOR VALOR

MAYOR VALOR
FRECUENCIA

FRECUENCIA
EXPOSICIÓN

EXPOSICIÓN
LESION

LESION
Capacitaciones en sintomas del
COVID-19, prevencion y control
contra COVID - 19. Casco, protector facial,
Exposición al SARS-
Contagio del covid 19 3 3 3 4 - - 4 12 A Sensibilizacion al personal en Mascarillas quirúrgicas, 2 2 2 2 - - 2 4 B
CoV2 (Coronavirus)
prevencion del COVID - 19 Guantes de seguridad,
Plan para la vigilancia, prevencion y Uniforme de trabajo,
control del COVID - 19 Zapatos de seguridad.
Transitar por las vías peatonales.
Recibir Inducción del cliente.
Realizar el ATS(F11-SEG-SIG).
Vehículo Motorizado Estar alertas y Mirar hacia los
en área de trabajo
Atropello 3 3 3 4 - - 4 12 A
lados antes cruzar la pista o líneas
2 2 2 2 - - 2 4 B
del tren, etc. PETS
Plan de emergencia P11-SEG-
Uso de bloqueador, SIG sensibilización
al personal en el uso de
bloqueador.
Protector solar FPS
Elaboración del ATS (F11-SEG-
Radiación Exposición a radiación 50+, Tapa nucas,
Ultravioleta ultravioleta
3 3 3 3 - - 3 9 A SIG)
uniforme mangas
2 1 2 2 - - 2 4 B
Capacitación según plan de
largas
capacitación anual en el uso de
equipos de protección personal
F21-SEG-SIG
Familiarizarse con las rutas de
evacuación y zonas seguras./
Condiciones
seguir el plan de emergencia del
TRASLADO DE HERRAMIENTAS climáticas adversas
1
Y EQUIPOS y desastres
Accidentes 3 3 3 3 - - 3 9 A cliente. Difusión del plan de EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
emergencia
naturales
Plan de emergencia P11-SEG-
SIG
Capacitación en manejo de cargas
manuales < 25 Kg en varones y
<15 kg en mujeres.
Ergonómico por
Manipulación Uso de mesa hidráulica con
manual de carga
manipulación manual de 3 3 3 3 - - 3 9 A
ruedas.
2 1 2 1 - - 1 2 C
carga.
ATS (F11-SEG-SIG)
Plan de emergencia (P11-SEG-
SIG)
Asegurar que los pisos se
Superficie encuentren libres de materiales
resbaladiza o que provoquen incidentes .
irregular Caída al mismo nivel 3 3 3 3 - - 3 9 A Elaboración el ATS (F11-SEG- 2 1 2 2 - - 2 4 B
Obstáculos en el SIG)
piso Plan de emergencia (P11-SEG-
SIG)

Uso de tapones y/o orejeras

Registro de Inspección de equipos
de protección personal F14-SEG-
Ruido Exposición a ruido 3 3 3 2 - - 2 6 B
SIG
Protector auditivo 2 1 2 1 - - 1 2 C
Elaboración del ATS(F11-SEG-
SIG)

Usar el formato de inspección de

Manipulación de herramientas (P07-SEG-SIG)
Herramientas u Traumatismo, contusiones 3 3 3 3 - - 3 9 A ATS (F11-SEG-SIG) EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
objetos Plan de emergencia ( P11-SEG-
SIG)
 Inspeccionar la zona de trabajo
Estar
Objetos alerta
Equipos
Traumatismo, contusiones 3 3 3 3 - - 3 9 A
Elaboración del ATS(F11-SEG-
EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
SIG) Capacitación según
plan de capacitación F21-SEG-SIG

Realizar pausa activas

ATS (F11-SEG-SIG)
Capacitación según plan de
Movimientos Trastornos músculo
repetitivos esqueléticos.
3 3 3 3 - - 3 9 A capacitación F21-SEG-SIG 2 1 2 1 - - 1 2 C
Evaluación médica periódica
según Exámenes Médicos
Ocupacionales P02-SO-SIG

Realizar pausa activas

ATS (F11-SEG-SIG)
Capacitación según plan de
Posturas incomodas Trastornos músculo
o forzadas esqueléticos.
3 3 3 3 - - 3 9 A capacitación F21-SEG-SIG 2 1 2 1 - - 1 2 C
Evaluación médica periódica
según Exámenes Médicos
VERIFICACIÓN DE NIVELES DE Ocupacionales P02-SO-SIG
2
FLUIDOS, COMPLETAR NIVELES Asegurar que los pisos se
Superficie encuentren libres de materiales
resbaladiza o que provoquen incidentes .
irregular Caída al mismo nivel 3 3 3 3 - - 3 9 A Elaboración el ATS (F11-SEG- 2 1 2 2 - - 2 4 B
Obstáculos en el SIG)
piso Plan de emergencia (P11-SEG-
SIG)

Inspeccionar la zona de trabajo

Estar
Objetos alerta
Equipos
Traumatismo, contusiones 3 3 3 3 - - 3 9 A
Elaboración del ATS(F11-SEG-
EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
SIG) Capacitación según
plan de capacitación F21-SEG-SIG

Uso de guantes de nitrilo

Elaboración de ATS (F11-SEG-
Sustancias
SIG)
químicas, vapores, Dermatitis de contacto,
Capacitación en el manejo de EPP Completo,
compuestos o quemaduras, 3 3 3 3 - - 3 9 A
productos químicos guantes de nitrilo
2 1 2 2 - - 2 4 B
productos químicos envenenamiento.
Hoja de seguridad de producto
en general
químico
Plan de emergencia P11-SEG-SIG

Uso de tapones y/o orejeras

Registro de Inspección de equipos
de protección personal F14-SEG-
Ruido Exposición a ruido 3 3 3 2 - - 2 6 B
SIG
Protector auditivo 2 1 2 1 - - 1 2 C
Elaboración del ATS(F11-SEG-
SIG)

Usar el formato de inspección de

Manipulación de herramientas (P07-SEG-SIG)
Herramientas u Traumatismo, contusiones 3 3 3 3 - - 3 9 A ATS (F11-SEG-SIG) EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
objetos Comunicación
Plan de emergenciaconstante con
( P11-SEG-
técnico deSIG)
YURA S.A. .
Elaboración del ATS (F11-SEG-
SIG) y permiso de trabajo eléctrico
(F25-SEG-SIG)
Capacitación en bloque y
Shock eléctrico, paro etiquetado F21-SEG-SIG
Energía eléctrica Cardio-respiratorio, 3 3 3 4 - - 4 12 A Bloqueo de Energía P03-ST-SIG Estándar de Bloqueo EPP Dieléctrico 2 1 2 2 - - 2 4 B
quemaduras I, II, III, muerte y Etiquetado de Energías
Estándar de ISA REP Trabajos con
energía eléctrica.
Plan de emergencia (P11-SEG-
Realizar pausa
SIG) activas
Uso deATS (F11-SEG-SIG)
formato de verificación de
Capacitación
actividades según
críticas de plan de
ISA REP
Movimientos Trastornos músculo
repetitivos esqueléticos.
3 3 3 3 - - 3 9 A capacitación F21-SEG-SIG 2 1 2 1 - - 1 2 C
Evaluación médica periódica
según Exámenes Médicos
VERIFICACIÓN DE CONEXIONES Ocupacionales P02-SO-SIG
3 ELECTRICAS Y MEDICIÓN DE
VOLTAJE Inspeccionar la zona de trabajo
Estar
Objetos alerta
Equipos
Traumatismo, contusiones 3 3 3 3 - - 3 9 A
Elaboración del ATS(F11-SEG-
EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
SIG) Capacitación según
plan de capacitación F21-SEG-SIG

Realizar pausa activas

ATS (F11-SEG-SIG)
Capacitación según plan de
Posturas incomodas Trastornos músculo
o forzadas esqueléticos.
3 3 3 3 - - 3 9 A capacitación F21-SEG-SIG 2 1 2 1 - - 1 2 C
Evaluación médica periódica
según Exámenes Médicos
Ocupacionales P02-SO-SIG

Asegurar que los pisos se

Superficie encuentren libres de materiales
resbaladiza o que provoquen incidentes .
irregular Caída al mismo nivel 3 3 3 3 - - 3 9 A Elaboración el ATS (F11-SEG- 2 1 2 2 - - 2 4 B
Obstáculos en el SIG)
piso Plan de emergencia (P11-SEG-
SIG)

Usar el formato de inspección de

Manipulación de herramientas (P07-SEG-SIG)
Herramientas u Traumatismo, contusiones 3 3 3 3 - - 3 9 A ATS (F11-SEG-SIG) EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
objetos Plan de emergencia ( P11-SEG-
SIG)

VERIFICACIÓN DE PARTES
4 MECANICAS Y AJUSTE DE LAS
MISMAS
 Realizar pausa activas
ATS (F11-SEG-SIG)
Capacitación según plan de
Posturas incomodas Trastornos músculo
o forzadas esqueléticos.
3 3 3 3 - - 3 9 A capacitación F21-SEG-SIG 2 1 2 1 - - 1 2 C
Evaluación médica periódica
según Exámenes Médicos
Ocupacionales P02-SO-SIG

Inspeccionar la zona de trabajo

Estar
Objetos alerta
Equipos
Traumatismo, contusiones 3 3 3 3 - - 3 9 A
Elaboración del ATS(F11-SEG-
EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
SIG) Capacitación según
VERIFICACIÓN DE PARTES plan de capacitación F21-SEG-SIG
4 MECANICAS Y AJUSTE DE LAS
MISMAS Realizar pausa activas
ATS (F11-SEG-SIG)
Capacitación según plan de
Movimientos Trastornos músculo
repetitivos esqueléticos.
3 3 3 3 - - 3 9 A capacitación F21-SEG-SIG 2 1 2 1 - - 1 2 C
Evaluación médica periódica
según Exámenes Médicos
Ocupacionales P02-SO-SIG

Asegurar que los pisos se

Superficie encuentren libres de materiales
resbaladiza o que provoquen incidentes .
irregular Caída al mismo nivel 3 3 3 3 - - 3 9 A Elaboración el ATS (F11-SEG- 2 1 2 2 - - 2 4 B
Obstáculos en el SIG)
piso Plan de emergencia (P11-SEG-
SIG)

Uso de tapones y/o orejeras

Registro de Inspección de equipos
de protección personal F14-SEG-
Ruido Exposición a ruido 3 3 3 2 - - 2 6 B
SIG
Protector auditivo 2 1 2 1 - - 1 2 C
Elaboración del ATS(F11-SEG-
SIG)

Asegurar que los pisos se

Superficie encuentren libres de materiales
resbaladiza o que provoquen incidentes .
irregular Caída al mismo nivel 3 3 3 3 - - 3 9 A Elaboración el ATS (F11-SEG- 2 1 2 2 - - 2 4 B
Obstáculos en el SIG)
piso Plan de emergencia (P11-SEG-
SIG)

Realizar pausa activas

ATS (F11-SEG-SIG)
Capacitación según plan de
Posturas incomodas Trastornos músculo
o forzadas esqueléticos.
3 3 3 3 - - 3 9 A capacitación F21-SEG-SIG 2 1 2 1 - - 1 2 C
Evaluación médica periódica
según Exámenes Médicos
VERIFICACIÓN VISUAL DE Ocupacionales P02-SO-SIG
5
TODOS LOS COMPONENTES
Inspeccionar la zona de trabajo
Estar
Objetos alerta
Equipos
Traumatismo, contusiones 3 3 3 3 - - 3 9 A
Elaboración del ATS(F11-SEG-
EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
SIG) Capacitación según
plan de capacitación F21-SEG-SIG

Realizar pausa activas

ATS (F11-SEG-SIG)
Capacitación según plan de
Movimientos Trastornos músculo
repetitivos esqueléticos.
3 3 3 3 - - 3 9 A capacitación F21-SEG-SIG 2 1 2 1 - - 1 2 C
Comunicación constante
Evaluación médica con
periódica
técnico
según de YURAMédicos
Exámenes S.A. .
Elaboración
Ocupacionalesdel ATS (F11-SEG-
P02-SO-SIG
SIG) y permiso de trabajo eléctrico
(F25-SEG-SIG)
Capacitación en bloque y
Shock eléctrico, paro etiquetado F21-SEG-SIG
Energía eléctrica Cardio-respiratorio, 3 3 3 4 - - 4 12 A Bloqueo de Energía P03-ST-SIG Estándar de Bloqueo EPP Dieléctrico 2 1 2 2 - - 2 4 B
quemaduras I, II, III, muerte y Etiquetado de Energías
Estándar de ISA REP Trabajos con
energía eléctrica.
Plan de emergencia (P11-SEG-
Inspeccionar laSIG)
zona de trabajo
Uso de formato de verificación de
Estar
Objetos actividades críticas
alerta de ISA REP
Equipos
Traumatismo, contusiones 3 3 3 3 - - 3 9 A
Elaboración del ATS(F11-SEG-
EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
SIG) Capacitación según
plan de capacitación F21-SEG-SIG

Uso de EPP completo

Elaboración de ATS (F11-SEG-
Fluidos a Presión Traumatismo, contusiones, SIG)
Equipo Presurizado muerte
3 3 3 4 - - 4 12 A
Procedimiento de arranque P10 -
EPP Completo 2 1 2 2 - - 2 4 B
ST-SIG
Plan de emergencia P11-SEG-SIG
6 ARRANQUE DE EQUIPO Uso de guantes de nitrilo
Elaboración de ATS (F11-SEG-
Sustancias
SIG)
químicas, vapores, Dermatitis de contacto,
Capacitación en el manejo de EPP Completo,
compuestos o quemaduras, 3 3 3 3 - - 3 9 A
productos químicos guantes de nitrilo
2 1 2 2 - - 2 4 B
productos químicos envenenamiento.
Hoja de seguridad de producto
en general
químico
Plan de emergencia P11-SEG-SIG
Asegurar que los pisos se
Superficie encuentren libres de materiales
resbaladiza o que provoquen incidentes .
irregular Caída al mismo nivel 3 3 3 3 - - 3 9 A Elaboración el ATS (F11-SEG- 2 1 2 2 - - 2 4 B
Obstáculos en el SIG)
piso Plan de emergencia (P11-SEG-
SIG)
 Uso de tapones y/o orejeras
Registro de Inspección de equipos
de protección personal F14-SEG-
Ruido Exposición a ruido 3 3 3 2 - - 2 6 B
SIG
Protector auditivo 2 1 2 1 - - 1 2 C
Elaboración del ATS(F11-SEG-
SIG)

Usar el formato de inspección de

Manipulación de herramientas (P07-SEG-SIG)
Herramientas u Traumatismo, contusiones 3 3 3 3 - - 3 9 A ATS (F11-SEG-SIG) EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
objetos Plan de emergencia ( P11-SEG-
SIG)

Inspeccionar la zona de trabajo

Estar
Objetos alerta
Equipos
Traumatismo, contusiones 3 3 3 3 - - 3 9 A
Elaboración del ATS(F11-SEG-
EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
SIG) Capacitación según
plan de capacitación F21-SEG-SIG
MEDICIÓN DE PARAMETROS Y
7
ENTREGA DE INFORME TECNICO Asegurar que los pisos se
Superficie encuentren libres de materiales
resbaladiza o que provoquen incidentes .
irregular Caída al mismo nivel 3 3 3 3 - - 3 9 A Elaboración el ATS (F11-SEG- 2 1 2 2 - - 2 4 B
Obstáculos en el SIG)
piso Plan de emergencia (P11-SEG-
SIG)

Uso de tapones y/o orejeras

Registro de Inspección de equipos
de protección personal F14-SEG-
Ruido Exposición a ruido 3 3 3 2 - - 2 6 B
SIG
Protector auditivo 2 1 2 1 - - 1 2 C
Elaboración del ATS(F11-SEG-
SIG)

Asegurar que los pisos se

Superficie encuentren libres de materiales
resbaladiza o que provoquen incidentes .
irregular Caída al mismo nivel 3 3 3 3 - - 3 9 A Elaboración el ATS (F11-SEG- 2 1 2 2 - - 2 4 B
Obstáculos en el SIG)
piso Plan de emergencia (P11-SEG-
SIG)

Inspeccionar la zona de trabajo

Estar
Objetos alerta
Equipos
Traumatismo, contusiones 3 3 3 3 - - 3 9 A
Elaboración del ATS(F11-SEG-
EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
SIG) Capacitación según
plan de capacitación F21-SEG-SIG
8 ORDEN Y LIMPIEZA
Uso de tapones y/o orejeras
Registro de Inspección de equipos
de protección personal F14-SEG-
Ruido Exposición a ruido 3 3 3 2 - - 2 6 B
SIG
Protector auditivo 2 1 2 1 - - 1 2 C
Elaboración del ATS(F11-SEG-
SIG)

Realizar pausa activas

ATS (F11-SEG-SIG)
Capacitación según plan de
Posturas incomodas Trastornos músculo
o forzadas esqueléticos.
3 3 3 3 - - 3 9 A capacitación F21-SEG-SIG 2 1 2 1 - - 1 2 C
Evaluación médica periódica
según Exámenes Médicos
Ocupacionales P02-SO-SIG
Transitar por las vías peatonales.
Recibir Inducción del cliente.
Realizar el ATS(F11-SEG-SIG).
Vehículo Motorizado Estar alertas y Mirar hacia los
en área de trabajo
Atropello 3 3 3 4 - - 4 12 A
lados antes cruzar la pista o líneas
2 2 2 2 - - 2 4 B
del tren, etc. PETS
Plan de emergencia P11-SEG-
Uso de bloqueador, SIG sensibilización
al personal en el uso de
bloqueador.
Protector solar FPS
Elaboración del ATS (F11-SEG-
Radiación Exposición a radiación 50+, Tapa nucas,
Ultravioleta ultravioleta
3 3 3 3 - - 3 9 A SIG)
uniforme mangas
2 1 2 2 - - 2 4 B
Capacitación según plan de
largas
capacitación anual en el uso de
equipos de protección personal
F21-SEG-SIG
Familiarizarse con las rutas de
evacuación y zonas seguras./
Condiciones
seguir el plan de emergencia del
climáticas adversas
y desastres
Accidentes 3 3 3 3 - - 3 9 A cliente. Difusión del plan de EPP Completo 2 1 2 1 - - 1 2 C
emergencia
naturales
Plan de emergencia P11-SEG-
SIG
Capacitación en manejo de cargas
manuales < 25 Kg en varones y
<15 kg en mujeres.
Ergonómico por
TRASLADO DE HERRAMIENTAS Y Manipulación Uso de mesa hidráulica con
9
EQUIPOS manual de carga
manipulación manual de 3 3 3 3 - - 3 9 A
ruedas.
2 1 2 1 - - 1 2 C
carga.
ATS (F11-SEG-SIG)
Plan de emergencia (P11-SEG-
SIG)
Asegurar que los pisos se
Superficie encuentren libres de materiales
resbaladiza o que provoquen incidentes .
irregular Caída al mismo nivel 3 3 3 3 - - 3 9 A Elaboración el ATS (F11-SEG- 2 1 2 2 - - 2 4 B
Obstáculos en el SIG)
piso Plan de emergencia (P11-SEG-
SIG)
 TRASLADO DE HERRAMIENTAS Y
9
EQUIPOS

Uso de tapones y/o orejeras

Registro de Inspección de equipos
de protección personal F14-SEG-
Ruido Exposición a ruido 3 3 3 2 - - 2 6 B
SIG
Protector auditivo 2 1 2 1 - - 1 2 C
Elaboración del ATS(F11-SEG-
SIG)

Capacitaciones en sintomas del

COVID-19, prevencion y control
contra COVID - 19. Casco, protector facial,
Exposición al SARS-
Contagio del covid 19 3 3 3 4 - - 4 12 A Sensibilizacion al personal en Mascarillas quirúrgicas, 2 2 2 2 - - 2 4 B
CoV2 (Coronavirus)
prevencion del COVID - 19 Guantes de seguridad,
Plan para la vigilancia, prevencion y Uniforme de trabajo,
control del COVID - 19 Zapatos de seguridad.

Probabilidad Severidad Evaluación del Riesgo

Valor
Asignado

Escala Frecuencia Exposición Escala Lesiones Daño a la Propiedad Daño al Proceso Grado Límites Nivel

“Incidente Puro”
Muy difícil o casi imposible que Pocas: 1 a 2 personas expuestas (No sufre lesiones corporales o en el que éstas
1 Imposible Menor Pérdida menor a US$ 1,000 Paralización menor de 1 día
ocurra ocasionalmente (no habitual) sólo requieren cuidados (internos) de primeros
auxilios con retorno inmediato al trabajo).

A – Alto de 8 a 16 No Aceptable
“Accidente Leve”
Moderado: 3 a 5 personas expuestas (Resultante en lesión(es) que puede(n) generar Pérdidas por un monto entre US$ 1,000 y Paralización del proceso de más de 1 día hasta
2 Posible Rara vez ocurre, puede suceder o no Moderado
ocasionalmente (no habitual) en el accidentado un descanso breve con US$ 5,000 1 semana
retorno máximo al día siguiente a sus labores)
“Fatalidad"
(Resultante en lesión (es) que produce(n) la
Pocas: 1 a 2 personas expuestas "Accidente Moderado / Grave"
muerte del trabajador);
Puede suceder o hay mayor varias veces al día (habitual). Muchas (El que como resultado de la evaluación Pérdidas por un monto entre US$ 5,000 y Paralización del proceso de más de 1 semana y
3 Probable Crítico "Accidente con incapacidad total B – Medio de 4 a 6
factibilidad que suceda Muchas:
personas3 expuestas
a más personas expuestas
ocasionalmente médica, da lugar a descanso, “ausencia US$ 10,000 Paralización del proceso
menos de 1de más de 1 mes o
mes
4 Frecuente Común u ocurre con frecuencia Mayor permanente” Pérdidas por más de US$ 10,000 C – Bajo de 1 a 3 Aceptable
varias veces al día (habitual)
(no habitual) justificada al trabajo” y tratamiento) definitiva
(Lesión genera la pérdida anatómica o funcional
ELABORACIÓN, REVISIÓN Y/O AUTORIZACIÓN total de un miembro u órgano
incapacitando al trabajador para no laborar)
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FECHA FIRMA CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FECHA FIRMA
SUPERVISOR SSOMA JEFE DE SERVICIO TECNICO
Elaborado por (Revisado por)

GERENTE DE SERVICIOS
(Aprobado por)

(Aprobado por)