FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
4354020 0
03 2024
NOMBRES Y APELLIDOS: LEONARDO MAMANI JULIAN
A DOMICILIO: FINAL TORREZ
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 5506446 LUGAR DE EXPEDICION: POTOSI

NIT DEL EMPLEADOR: 1020161028

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: SINCHI WAYRA S.A.
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: CALLE CALLE LANZA NRO. 58 NRO. 0 ZONA/BARRIO: CENTRAL

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
45CF44840FBA80D22A86DF0B4FC1415
1 1020269020 1183414 20/02/2024 16 E
FFD99CDF5C342E1BAA57F58E74
45CF44840FBA80D22A86DF0B4FC1415
2 1020269020 1184855 20/02/2024 9 E
FFDA264C06142E1BAA57F58E74
44E7872BC5A0169C5D6F556F99346AB9
3 1007039026 40737 22/02/2024 55 E
78B0F0BAD3060BF1ECEF58E74
45CF44840FBA819D5AB005B9DF55F79
4 1020269020 273892 24/02/2024 27 E
315AB3A06803583DB336068E74
1B9DD062CB995F3E6758214DFC8FE90
5 403615029 391669 24/02/2024 70 E
FDB1BAB772529298C626068E74
45D7D0D09FA4DB7156A82CA97B4A46F
6 1020757027 15060 24/02/2024 196 E
BA29454BC911D7A49C16068E74
4BEB0BE8D0BE12BD1C6539344E00739
7 1109545012 496544 24/02/2024 70 E
24CD3D604022D64E3713068E74
10F18333010AA5200C747292C6198E89
8 3962051010 143409 25/02/2024 70 E
DE5EFECC4A9051217DE9068E74
B88BF161187991E103FF83E9279EEF6F
9 168572021 30855 25/02/2024 48 E
4CBE27E682F0D8C4D9068E74
447AC98CB6C51A180E7A123264BADB3
10 1000831029 2759268 26/02/2024 108 E
34C6D6F5687872F930BA068E74
4B98A673EFEC3273B59F95899AA66482
11 1104841014 9362 26/02/2024 244 E
BBEE26C7491E59FF2BA068E74
57DE58053B552D59186BD8451B58345
12 1284200013 79904 26/02/2024 70 E
B8A5367D404135D817AD068E74
721954C4AC5552655C7C4AA7BF888357
13 1667558018 300497 27/02/2024 28 E
62833E08A33D76DF461168E74
10F18333010AA52C12A1BEA3240168B
14 3962051010 146860 29/02/2024 70 E
D5E5F47E93841B35034D8168E74
44E7872BC5A017F1FA909C457480DF65
15 1007039026 46768 29/02/2024 233 E
3F7FE34E344EA57D1E8168E74
1B9DD062CB996033FB026ABA82AB721
16 403615029 396029 29/02/2024 26 E
3A16FA84C214E31BDC49168E74
4BEB0BE8D0BE21936FC29EBABD52B23
17 1109545012 503275 01/03/2024 35 E
D8680F4B4E3557C40415278E74
4BEB0BE8D0BE21C317CD90A8EA60C60
18 1109545012 504212 02/03/2024 70 E
743208A7487954209EC8278E74
FCE1D1377CE1D2AD50533EA042BED00
19 3695876012 84409 02/03/2024 70 E
6684641E9A212C3856C8278E74
45D7D0D09FA4EA778B15641D8359B79
20 1020757027 17003 02/03/2024 258 E
85F88E984EB8C81D2FA8278E74
45D6DEA71269EBC7351E054160F7E2F
21 1020703023 653613 03/03/2024 149 E
22C1A834A2131F3A90AC278E74

Página 1 de 3
 1B9DD062CB996E7511BE744184F9D92
22 403615029 398942 03/03/2024 70 E
A65C3052EC18072A23DC278E74
FCE1D1377CE1D2E1959179A02209348
23 3695876012 84936 03/03/2024 28 E
D5C2F660D02529AB108C278E74
10F18333010AA61078346EAF8CBB9D4F
24 3962051010 150388 03/03/2024 105 E
D07E485E0834D914048C278E74
55003D194616379EA1873117BD35B16
25 1242290017 189911 04/03/2024 595 E
9B5257D30623F298008C278E74
460DBB0A30BA76E0CDA0B718D3F7EAB
26 1023835026 213862 06/03/2024 22 E
71289A203C44E6418697378E74
460D972E15A5C243ABD587B336458D7
27 1023827029 165029 06/03/2024 19 E
D07C058C5237A64C24E7378E74
4BEB0BE8D0BE228AFDE1358010B3FA7
28 1109545012 508640 06/03/2024 22 E
7C75EEF0C0522F6101D7378E74
44E7872BC5A026F8B23D3E8F1FD3DDB
29 1007039026 52197 07/03/2024 226 E
ACC3D3F4D560F1EE647B378E74
4BEB0BE8D0BE22EF64B18A04BEEE3EB
30 1109545012 510848 08/03/2024 35 E
FD3801830028A901E9AF378E74
721954C4AC5561FCC80512663E09F088
31 1667558018 313435 08/03/2024 21 E
FC495BDAE19A2D1942F378E74
4BEB0BE8D0BE23518FB9EC6E7560BF8
32 1109545012 513161 10/03/2024 70 E
CA358E18BA09C60B6D17478E74
4BEB0BE8D0BE2351BA8782C4F6FF678
33 1109545012 513197 10/03/2024 7 E
168E2187A219C60B6D17478E74
45CF44840FBA922C93288FB7155018DC
34 1020269020 290776 10/03/2024 30 E
94D7DCF709435E3C796478E74
465FFCA1D098007722691A7FE305537D
35 1028531026 5350 11/03/2024 1,462 E
DBCD2FF3C29BD8953BA478E74
57DE58053B553DBB16EC4D56F7AEA88
36 1284200013 86414 11/03/2024 35 E
9C303354CC126679615A478E74
45D7D0D09FA4EC957FE9B945C984708
37 1020757027 20242 13/03/2024 202 E
7E8B137D74A77BB899A1578E74
10F18333010AA62F38C632EC49A0542D
38 3962051010 160288 13/03/2024 18 E
33404EC14023D82D270E478E74
44E7872BC5A02850D49A9BCAE8BD191
39 1007039026 57736 14/03/2024 250 E
72E2243253B379AF2885578E74
1B9DD062CB997095DCB10B250628881
40 403615029 109419 14/03/2024 94 E
2340C5424E169FEB3736578E74
4BEB0BE8D0BE24A93AAFAA436AA3B13
41 1109545012 520442 17/03/2024 18 E
5342B4778462F51129C0678E74
4BEB0BE8D0BE24A925A55CB9D025262
42 1109545012 520423 17/03/2024 49 E
B2A072A7A612F51129C0678E74
447AC98CB6C52BD18280DFBA1A12D1E
43 1000831029 2840159 18/03/2024 59 E
BC21F9535668C61B2A61678E74
1B9DD062CB99718B448B205948938EA
44 403615029 110776 19/03/2024 85 E
2E65F6AC30842E254115678E74

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 44

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 5,443

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 708

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 708

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

Página 2 de 3
 CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
POTOSI
LEONARDO MAMANI JULIAN
DIA MES AÑO

20 03 2024 FIRMA CI 5506446 POTOSI

Página 3 de 3