Liq 202403005395

LIQUIDACIÓN DE SINIESTROS SOAT
Bogotá D.C. 11/03/2024

GNS-LIQ-202403005395
Señores :
HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Departamento de cartera.
NIT - 891180268
CALLE 9 NO 15-25 Tel : 8715907
HUILA - NEIVA
Asunto : Notificación soportes de liquidación pago por transferencia o cheque SOAT.
Nos permitimos informarle que hemos realizado un pago por valor de: $17,535,488 que corresponden a las siguientes
reclamaciones:
Número de factura Orden de Pago Cheq. o Transf Valor Pagado
FEHM482984 187563135 $8,022,765
FEHM481201 187563078 $8,282,241
FEHM483010 187562625 $1,230,482
FEHM481409 $0
Adjunto encontrará las liquidaciones para las reclamaciones relacionadas en esta comunicación.
Si desea comunicarse con nosotros para consulta de información del estado de sus reclamaciones llámenos al teléfono
3274712 - 3274713 en Bogotá.
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LIQUIDACIÓN DE SINIESTROS SOAT
Bogotá D.C. 11/03/2024

GNS-LIQ-202403005395
Señores :
HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Departamento de cartera.
NIT - 891180268
CALLE 9 NO 15-25 Tel : 8715907
HUILA - NEIVA
Liquidación de siniestro No. 14-2024-1427541
Fecha de 11/03/2024 Víctima : TI - 1077860232 - KAROL ALEXANDRA Número de FEHM482984

Pago : CORREDOR RIVERA factura :
Fecha de 03/12/2023 Póliza : 85988065 Orden de 187563135

siniestro : pago :
Fecha de 03/12/2023 DX : V299 Número de

ingreso : cheque ó
transferencia :
Número de radicación :CMVIQ034000001916725

Respetados señores (as) :Atendiendo a su solicitud de indemnización en virtud del contrato de seguros de daños corporales
causados a las personas en accidentes de tránsito, de conformidad a las normas vigentes del ministerio de salud que nos
imponen aplicar los valores del manual de tarifas y procedimientos vigentes; así:
Nota: Favor citar el número de siniestro en caso de respuesta de glosa.
Código Descripción Cant Valor total Valor pagado Valor glosado Observación
19775 PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO 1.0 $19,700 $19,700 $0
SEDIMENTO
3009 CEFAZOLINA 1 GR SOLUCIÓN 26.0 $123,079 $123,079 $0

INYECTABLE, POLVO PARA INYECCIÓN,
VIAL, POLVO LIOFILIZADO
21106 RADIOGRAFIA COMPARATIVAS DE LAS 1.0 $36,800 $36,800 $0

REGIONES ANTERIORES; AL VALOR DE
LA REGION AGREGAR:
1458 DIPIRONA x 1 GR SLN INYECTABLE, 28.0 $55,160 $55,160 $0

AMPOLLA
19792 POTASIO 2.0 $88,200 $88,200 $0
21715 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA 1.0 $852,900 $852,900 $0

ABDOMEN TOTAL
19958 TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL 1.0 $43,700 $43,700 $0

(PTT)
19891 SODIO 2.0 $73,000 $73,000 $0
19260 COOMBS DIRECTO 1.0 $23,100 $0 $23,100 6082 >> Los cargos por ayudas diagnósticas
que vienen relacionados en la reclamación
no son pertinentes. Sujeto a nueva auditoría.
>> SE OBJETA 19260 - COOMBS
DIRECTO NO PERTINENTE, NI
JUSTIFICADO DE ACUERDO CON EL
DIAGNOSTICO Y CUADRO CLINICO
DESCRITO.
19698 MAGNESIO COLORIMETRICO 1.0 $28,600 $28,600 $0
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19010 ACIDO LACTICO 1.0 $53,900 $53,900 $0
19828 PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA 2.0 $106,000 $106,000 $0

MAYOR INCLUYE: HEMOCLASIFICACION
DE DONANTE RECEPTOR
21701 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CRANEO 1.0 $622,600 $622,600 $0

SIMPLE
IC5428 Eq.exten.anestesia unidad 2.0 $12,208 $3,500 $8,708 2062 >> Los cargos por materiales están
incluidos en las estancia. Artículo 40 Decreto
2423/1996. Sujeto a nueva auditoría. >> SE
OBJETA MVC EQ.EXTEN.ANESTESIA
UNIDAD, SE RECONOCE SEGÚN COSTO
PROMEDIO DEL MERCADO.
295 FLUOXETINA x 20 MG CAPSULA 6.0 $9,096 $9,096 $0
1293 ENOXAPARINA x 40 MG SLN INYECTABLE, 1.0 $12,935 $12,935 $0

AMPOLLA
3296 LACTULOSA x 10 GR/15 ML SOBRE 2.0 $15,850 $15,850 $0
39140 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA 8.0 $570,400 $570,400 $0

AMBULATORIA OINTRAHOSPITALARIA
19177 CALCIO COLORIMETRICO 2.0 $52,800 $52,800 $0
19749 NITROGENO UREICO 1.0 $14,900 $14,900 $0
39130 ATENCION DIARIA INTRAHOSPITALARIA, 5.0 $373,000 $373,000 $0

POR EL ESPECIALISTATRATANTE, DEL
PACIENTE NO QUIRURGICO U
OBSTETRICO
54 CLORURO DE SODIO BP 0.9% x 100 ML 35.0 $175,595 $166,847 $8,748 2072 >> Los cargos por medicamentos que
BOLSA vienen relacionados y/o justificados en la
reclamación, presentan diferencias con el
valor promedio del mercado. Sujeto a nueva
auditoría. >> SE OBJETA MVC CLORURO
DE SODIO BP 0.9% x 100 ML BOLSA , SE
RECONOCE SEGÚN COSTO PROMEDIO
DEL MERCADO.
IC2920 Cateter insyte 18,20,22 unidad 5.0 $36,521 $13,950 $22,571 2062 >> Los cargos por materiales están
OBJETA MVC CATETER INSYTE 18,20,22
UNIDAD (N 20), SE RECONOCE SEGÚN
COSTO PROMEDIO DEL MERCADO.
3020 LACTATO DE RINGER x 1000 CC BOLSA 8.0 $69,864 $69,864 $0
30202 APLICACION DE GLOBULOS ROJOS O 2.0 $199,400 $199,400 $0

SANGRE, EN PACIENTE HOSPITALIZADO
00010 INSUMOS MEDICOS 8.0 $280,542 $40,800 $239,742 2062 >> Los cargos por materiales están
OBJETA MVC INSUMOS MEDICOS (
CONECTOR CLAVE ), SE RECONOCE
SEGÚN COSTO PROMEDIO DEL
MERCADO.
19497 GRAM, TINCION Y LECTURA (CUALQUIER 1.0 $16,000 $16,000 $0

MUESTRA)
00000 MEDICAMENTO 32.0 $182,178 $6,252 $175,926 2072 >> Los cargos por medicamentos que
vienen relacionados y/o justificados en la
auditoría. >> SE OBJETA MVC
MEDICAMENTO (PARACETAMOL) , SE
DEL MERCADO.
IC5477 Eq. bomba infusion baxte unidad 2.0 $111,268 $0 $111,268 6062 >> Los cargos por materiales del
procedimiento que vienen relacionados en el
detalle de cargos y/o los soportes de la
reclamación, no son pertinentes. Sujeto a
nueva auditoría. >> SE OBJETA EQUIPO
DE BOMBA, NO PERTINENTE, NI
JUSTIFICADO PARA LA ADMINISTRACION
DE MEDICAMENTOS FORMULADOS AL
PACIENTE.
IC7310 Jeringa 10 ml ag. 21 x 1 .1/2 42.0 $65,730 $12,684 $53,046 2062 >> Los cargos por materiales están
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OBJETA MVC JERINGA 10 ML AG. 21 X 1
.1/2, SE RECONOCE SEGÚN COSTO
19593 IDENTIFICACION DE ANTICUERPOS 1.0 $49,200 $0 $49,200 6082 >> Los cargos por ayudas diagnósticas
IRREGULARES que vienen relacionados en la reclamación
>> SE OBJETA 19593 - IDENTIFICACION
DE ANTICUERPOS IRREGULARES NO
PERTINENTE, NI JUSTIFICADO DE
ACUERDO CON EL DIAGNOSTICO Y
CUADRO CLINICO DESCRITO.
39132 VALORACION INICIAL 1.0 $55,100 $55,100 $0

INTRAHOSPITALARIA, POR EL
ESPECIALISTA TRATANTE, DEL PACIENTE
INGRESADO PARA ESTUDIO Y/O
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO U
OBSTETRICO
IC8710 Llave de 3 vias plastica unidad 2.0 $8,658 $4,658 $4,000 2062 >> Los cargos por materiales están
OBJETA MVC LLAVE DE 3 VIAS
PLASTICA UNIDAD, SE RECONOCE
MERCADO.
19224 CLORURO 2.0 $28,200 $28,200 $0
19290 CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS 1.0 $17,900 $17,900 $0
3 OMEPRAZOL 20 MG 1.0 $667 $0 $667 6072 >> Los cargos por medicamentos y/o
(ORAZOLE/LOSEC/PRAZED) TABLETA insumos que vienen relacionados en el
detalle de la reclamación no son pertinentes.
Sujeto a nueva auditoría. >> SE OBJETA
MEDICAMENTO (OMEPRAZOL CAP 20
MG), NO PERTINENTE, DE ACUERDO
CON EL DIAGNOSTICO Y CUADRO
CLINICO SOPORTADO.
30105 UNIDAD DE SANGRE POBRE EN 2.0 $964,400 $744,800 $219,600 6232 >> Los cargos por procedimientos o
LEUCOCITOS actividades que vienen relacionados en la
reclamación no son pertinentes. Sujeto a
nueva auditoría. >> SE OBJETA COD.
30105, NO PERTINENTE, NO
JUSTIFICADO DE ACUERDO A LO
SOPORTADO, SE RECONOCE
COD.30104, SE OBJETA LA DIFERENCIA.
38134 HABITACION DE CUATRO O MAS CAMAS 5.0 $1,535,500 $921,300 $614,200 6012 >> El cargo por estancia, ya sea en
TERCER NIVEL MEDINTENA, CIRUGIA, observación o habitación, que viene
GINENOOBSTETRICIA Y PEDIATRIA. relacionado en los soportes de la
reclamación, no es pertinente para la
facturación. Sujeto a nueva auditoría. >> SE
OBJETAN 2 DIAS DE ESTANCIA NO
PERTINENTES. DE ACUERDO CON
SOPORTES SE EVIDENCIA FALTA DE
OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO O EN LA DEFINICIÓN
DE CONDUCTA.
IC5465 Macrogoteo quirurgico unidad 4.0 $21,164 $2,972 $18,192 2062 >> Los cargos por materiales están
OBJETA MVC MACROGOTEO
QUIRURGICO UNIDAD, SE RECONOCE
MERCADO.
19827 PROTROMBINA, TIEMPO PT 1.0 $45,000 $45,000 $0
19304 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA 3.0 $92,700 $92,700 $0

HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
1205 HIOSCINA BUTIL BROMURO 20MG/ML SLN 5.0 $9,760 $9,760 $0

INYECTABLE
3022 LACTATO DE RINGER x 500 CC BOLSA 1.0 $3,585 $3,585 $0
251 TRAMADOL x 50 MG (TRAMAL) SLN 9.0 $22,473 $22,473 $0

INYECTABLE, AMPOLLA
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00014 OTROS CONCEPTOS 3.0 $18,537 $0 $18,537 2082 >> Solo se reconoce el 25% del valor,
por ser resonancia magnética adicional.
Artículo 33 numeral 3, Decreto 2423/1996.
MVC EN GLUCOMETRÍA, SE RECONOCE
SEGÚN TARIFA SOAT VIGENTE A LA
FECHA DE ATENCIÓN.
21708 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA 2.0 $1,159,600 $1,159,600 $0

COLUMNA CERVICAL, DORSAL O LUMBAR
(HASTA TRES ESPACIOS)
19482 GASES ARTERIALES 1.0 $69,100 $69,100 $0
21712 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA TORAX 1.0 $648,100 $648,100 $0
21105 RADIOGRAFIA PELVIS, CADERA, 1.0 $69,100 $69,100 $0

ARTICULACIONES SACRO ILIACAS Y
COXO FEMORALES
19806 PROTEINA C REACTIVA PCR, PRUEBA 1.0 $62,800 $18,600 $44,200 6232 >> Los cargos por procedimientos o
CUANTITATIVA DE ALTA PRECISION actividades que vienen relacionados en la
nueva auditoría. >> SE OBJETA COD.
19806, NO PERTINENTE, NO
JUSTIFICADO DE ACUERDO A LO
SOPORTADO, SE RECONOCE
COD.19809, SE OBJETA LA DIFERENCIA.
31109 ECOGRAFIAS ABDOMEN TOTAL, INCLUYE: 1.0 $289,200 $289,200 $0

HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS
BILIARES, RIÑONES, BAZO, GRANDES
VASOS, PELVIS Y FLANCOS
21709 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA 1.0 $138,700 $138,700 $0

COLUMNA CERVICAL, DORSAL O LUMBAR
(ESPACIO ADICIONAL)
Total $9,634,470 $8,022,765 $1,611,705
Valor de Factura: $9,634,470

Valor Glosado: $1,611,705
Valor Nota Crédito: $0
Valor Impuestos: $0
Valor Pagado: $8,022,765
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Fecha de 11/03/2024 Víctima : TI - 1075796162 - SARAH FERNANDA Número de FEHM481201

Pago : RUBIANO SALAZAR factura :

siniestro : pago :
Fecha de 13/01/2023 DX : S423 Número de

ingreso : cheque ó
transferencia :

38134 HABITACION DE CUATRO O MAS CAMAS 7.0 $2,149,700 $925,300 $1,224,400 6012 >> El cargo por estancia, ya sea en
TERCER NIVEL MEDINTENA, CIRUGIA, observación o habitación, que viene
GINENOOBSTETRICIA Y PEDIATRIA. relacionado en los soportes de la
reclamación, no es pertinente para la
facturación. Sujeto a nueva auditoría. >> SE
OBJETAN 4 DIAS DE ESTANCIA NO
PERTINENTES. DE ACUERDO CON
SOPORTES SE EVIDENCIA FALTA DE
OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO O EN LA DEFINICIÓN
DE CONDUCTA. SE OBJETA LA
DIFERENCIA.

AMPOLLA
13171AN OSTEOSINTESIS EN HUMERO (AN) GRUPO 1.0 $374,900 $374,900 $0

11(Codigo SOAT 39109)

OBSTETRICO
171 AMIKACINA SULFATO X 500 MG/2 ML SLN 2.0 $10,288 $7,442 $2,846 2072 >> Los cargos por medicamentos que
INYECTABEL, AMPOLLA vienen relacionados y/o justificados en la
auditoría. >> SE OBJETA MVC AMIKACINA
SULFATO X 500 MG/2 ML SLN
INYECTABEL, AMPOLLA , SE RECONOCE
MERCADO.
3011 CLORURO DE SODIO BP 0.9% x 250 ML 6.0 $24,456 $24,456 $0

BOLSA
1440 DICLOFENACO 75 MG SLN INYECTABLE, 3.0 $10,650 $9,069 $1,581 2072 >> Los cargos por medicamentos que
AMPOLLA vienen relacionados y/o justificados en la
auditoría. >> SE OBJETA MVC
DICLOFENACO 75 MG SLN INYECTABLE,
AMPOLLA , SE RECONOCE SEGÚN
19304 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA 1.0 $30,900 $30,900 $0

HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
13171CX OSTEOSINTESIS EN HUMERO (CX) GRUPO 1.0 $655,300 $655,300 $0

00009 MATERIALES DE OSTEOSINTESIS 1.0 $165,100 $165,100 $0
IC5465 Macrogoteo quirurgico unidad 9.0 $47,619 $6,687 $40,932 2062 >> Los cargos por materiales están
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OBJETA MVC MACROGOTEO
QUIRURGICO UNIDAD, SE RECONOCE
MERCADO.
IC5122 ELECTRODOS P/E.C.G UNIDAD 3.0 $1,740 $0 $1,740 6062 >> Los cargos por materiales del
nueva auditoría. >> SE OBJETAN
MATERIALES. FACTURACIÓN NO
PERTINENTE, NI JUSTIFICADO, YA
ESTAN RECONOCIDOS, EN
CÓDIGO PRINCIPAL QXCO. DEC 2423,
ART 55.
19290 CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS 1.0 $17,900 $0 $17,900 6082 >> Los cargos por ayudas diagnósticas
que vienen relacionados en la reclamación
>> SE OBJETA 19290 - CREATININA
SUERO, ORINA Y OTROS NO
13171DS OSTEOSINTESIS EN HUMERO (DS) GRUPO 1.0 $1,114,200 $1,114,200 $0

19490 GLUCOSA (EN SUERO, LCR, OTROS 1.0 $6,179 $0 $6,179 6082 >> Los cargos por ayudas diagnósticas
FLUIDOS) que vienen relacionados en la reclamación
>> SE OBJETA 19490 - GLUCOSA (EN
SUERO, LCR, OTROS FLUIDOS) NO
IC14890 VENDAS ELASTICAS 6" X 5 YDS. 1.0 $7,301 $0 $7,301 6062 >> Los cargos por materiales del
ART 55.
19827 PROTROMBINA, TIEMPO PT 1.0 $45,000 $45,000 $0
21602 PORTATILES CON FLUOROSCOPIA Y/O 2.0 $378,400 $378,400 $0

INTENSIFICADOR DE IMAGEN
(PRACTICADO EN QUIROFANOS); AL
VALOR DEL ESTUDIO, AGREGAR:
IC2920 Cateter insyte 18,20,22 unidad 9.0 $64,492 $25,110 $39,382 2062 >> Los cargos por materiales están
OBJETA MVC CATETER INSYTE 18,20,22
UNIDAD (22), SE RECONOCE SEGÚN
39132 VALORACION INICIAL 1.0 $55,100 $55,100 $0

INTRAHOSPITALARIA, POR EL
ESPECIALISTA TRATANTE, DEL PACIENTE
INGRESADO PARA ESTUDIO Y/O
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO U
OBSTETRICO
IC14980 VENDAS ALGODON 6" X 5 YDS. 1.0 $7,694 $0 $7,694 6062 >> Los cargos por materiales del
ART 55.
113 DEXAMETASONA x 4 MG /ML (DECADRON) 1.0 $1,721 $1,721 $0
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SLN INYECTABLE, AMPOLLA
IC12861 SONDA DE NELATON # 12 UNIDAD 1.0 $2,165 $0 $2,165 6062 >> Los cargos por materiales del
ART 55.
21102 RADIOGRAFIA BRAZO, PIERNA, RODILLA, 4.0 $325,600 $325,600 $0

FEMUR, HOMBRO, OMOPLATO
13880AY NEUROLISIS NERVIO BRAZO (AY) GRUPO 1.0 $50,900 $0 $50,900 6033 >> Los cargos reclamados por
8(Codigo SOAT 39119) honorarios (cirujano y/o anestesia, y/o
ayudantia), que vienen relacionados en los
soportes, de la reclamación no son
pertinentes. Sujeto a nueva auditoría. >> SE
OBJETA 13880 - NEUROLISIS NERVIO
BRAZO GRUPO 8(CODIGO SOAT 39119)
REALIZADO EL
SE CONSIDERA NO PERTINENTE, NI
JUSTIFICADA SU REALIZACION DE
ACUERDO CON LAS LESIONES
PRESENTADAS POR EL ACCIDENTE Y
DESCRITAS EN LA HISTORIA CLINICA
ANEXA.
54 CLORURO DE SODIO BP 0.9% x 100 ML 30.0 $150,510 $140,790 $9,720 2072 >> Los cargos por medicamentos que
BOLSA vienen relacionados y/o justificados en la
auditoría. >> SE OBJETA MVC CLORURO
DE SODIO BP 0.9% X 100 ML BOLSA , SE
DEL MERCADO.
00009 MATERIALES DE OSTEOSINTESIS 1.0 $1,722,000 $1,722,000 $0
IC2798 CANULA NASAL ADULTO UNIDAD 1.0 $7,214 $0 $7,214 6062 >> Los cargos por materiales del
ART 55.
IC5477 EQ. BOMBA INFUSION BAXTE UNIDAD 1.0 $55,634 $0 $55,634 6062 >> Los cargos por materiales del
nueva auditoría. >> SE OBJETA EQUIPO
DE BOMBA, NO PERTINENTE, NI
JUSTIFICADO PARA LA ADMINISTRACION
DE MEDICAMENTOS FORMULADOS AL
PACIENTE.

BOLSA
3009 CEFAZOLINA 1 GR SOLUCIÓN 10.0 $48,400 $48,400 $0

INYECTABLE, POLVO PARA INYECCIÓN,
VIAL, POLVO LIOFILIZADO
IC3710 Conector sitio d muestra unidad 5.0 $54,500 $9,000 $45,500 2062 >> Los cargos por materiales están
OBJETA MVC CONECTOR SITIO D
MUESTRA UNIDAD, SE RECONOCE
LIQ-202403005395 Pagina 8 de 20
MERCADO.
19958 TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL 1.0 $43,700 $43,700 $0

(PTT)
IC7310 Jeringa 10 ml ag. 21 x 1 .1/2 40.0 $62,600 $12,080 $50,520 2062 >> Los cargos por materiales están
OBJETA MVC JERINGA 10 ML AG. 21 X 1
.1/2, SE RECONOCE SEGÚN COSTO
00000 MEDICAMENTO 13.0 $57,395 $0 $57,395 6072 >> Los cargos por medicamentos y/o
insumos que vienen relacionados en el
detalle de la reclamación no son pertinentes.
MEDICAMENTO (JERINGA PRELLENA
SSN 0.9% 10 CC), NO PERTINENTE, DE
CUADRO CLINICO SOPORTADO.
13171AY OSTEOSINTESIS EN HUMERO (AY) GRUPO 1.0 $179,800 $179,800 $0

13171MT OSTEOSINTESIS EN HUMERO (MT) GRUPO 1.0 $584,900 $584,900 $0

00010 INSUMOS MEDICOS 3.0 $53,005 $0 $53,005 6062 >> Los cargos por materiales del
ART 55.
13880CX NEUROLISIS NERVIO BRAZO (CX) GRUPO 1.0 $194,300 $0 $194,300 6033 >> Los cargos reclamados por
REALIZADO EL
ANEXA.
13880AN NEUROLISIS NERVIO BRAZO (AN) GRUPO 1.0 $114,700 $0 $114,700 6033 >> Los cargos reclamados por
REALIZADO EL
ANEXA.
251 TRAMADOL x 50 MG (TRAMAL) SLN 4.0 $9,988 $9,988 $0

INYECTABLE, AMPOLLA
Total $10,273,249 $8,282,241 $1,991,008

LIQ-202403005395 Pagina 9 de 20
Valor Impuestos: $0
LIQ-202403005395 Pagina 10 de 20
Fecha de 11/03/2024 Víctima : CC - 1089931809 - Número de FEHM483010

Pago : factura :

siniestro : pago :
Fecha de 11/12/2023 DX : V299 Número de

ingreso : cheque ó
transferencia :

13 METOCLOPRAMIDA 10 MG (PRIMPERAN) 2.0 $954 $954 $0
SLN INYECTABLE, APMPOLLA

BOLSA
00010 INSUMOS MEDICOS 3.0 $77,434 $77,434 $0
IC5465 Macrogoteo quirurgico unidad 3.0 $15,873 $15,873 $0
IC8710 Llave de 3 vias plastica unidad 1.0 $4,329 $4,329 $0
38134 HABITACION DE CUATRO O MAS CAMAS 1.0 $307,100 $307,100 $0

TERCER NIVEL MEDINTENA, CIRUGIA,
GINENOOBSTETRICIA Y PEDIATRIA.

OBSTETRICO
21701 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CRANEO 1.0 $622,600 $622,600 $0

SIMPLE
1440 DICLOFENACO 75 MG SLN INYECTABLE, 1.0 $3,550 $3,550 $0

AMPOLLA

BOLSA
IC2920 Cateter insyte 18,20,22 unidad 1.0 $7,064 $7,064 $0
IC5428 Eq.exten.anestesia unidad 1.0 $6,104 $6,104 $0
39145 CONSULTA DE URGENCIAS MEDICAS 1.0 $73,400 $73,400 $0
IC7310 Jeringa 10 ml ag. 21 x 1 .1/2 6.0 $9,390 $9,390 $0

AMPOLLA
Total $1,230,482 $1,230,482 $0

Valor Glosado: $0
Valor Impuestos: $0
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Fecha de Víctima : CC - 1003812396 - Número de FEHM481409

Pago : factura :
Fecha de 07/08/2022 Póliza : 83355021 Orden de

siniestro : pago :
Fecha de 16/08/2022 DX : S202 Número de

ingreso : cheque ó
transferencia :

IC3710 Conector sitio d muestra unidad 12.0 $187,932 $0 $187,932 6232 >> Los cargos por procedimientos o
actividades que vienen relacionados en la
nueva auditoría. >> SE REALIZA OBJECIÓN
TOTAL. SE ENCUENTRA
INCONSISTENCIA EN LOS DATOS
EGRESO DEL FORMULARIO ÚNICO DE
RECLAMACIÓN (FURIPS) Y LA FECHA DE
EGRESO DE LOS SOPORTES E HC
ANEXA. SE SOLICITA ACLARAR DICHA
INFORMACIÓN. SE REALIZA
DEVOLUCIÓN DE SOPORTES CON
COMUNICADO ADJUNTO. RECLAMACIÓN
QUEDA SUJETA A NUEVA REVISIÓN POR
PARTE DE AUDITORÍA.
00014 OTROS CONCEPTOS 4.0 $21,308 $0 $21,308 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
00000 MEDICAMENTO 44.0 $1,264,145 $0 $1,264,145 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
1293 ENOXAPARINA x 40 MG SLN INYECTABLE, 1.0 $18,352 $0 $18,352 6232 >> Los cargos por procedimientos o
AMPOLLA actividades que vienen relacionados en la
LIQ-202403005395 Pagina 12 de 20
TOTAL. SE ENCUENTRA
1458 DIPIRONA x 1 GR SLN INYECTABLE, 1.0 $2,830 $0 $2,830 6232 >> Los cargos por procedimientos o
AMPOLLA actividades que vienen relacionados en la
TOTAL. SE ENCUENTRA
IC5465 Macrogoteo quirurgico unidad 3.0 $15,204 $0 $15,204 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
IC2510 Bureta 150ml 4.0 $53,008 $0 $53,008 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
1422 DEXTROSA AL 5% EN AGUA DESTILADA X 1.0 $4,836 $0 $4,836 6232 >> Los cargos por procedimientos o
500 ML BOLSA actividades que vienen relacionados en la
TOTAL. SE ENCUENTRA
LIQ-202403005395 Pagina 13 de 20
00010 INSUMOS MEDICOS 40.0 $2,150,394 $0 $2,150,394 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
IC8710 Llave de 3 vias plastica unidad 10.0 $62,190 $0 $62,190 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
7143DS DRENAJE ABSCESO SUBFRENICO O 2.0 $1,406,600 $0 $1,406,600 6232 >> Los cargos por procedimientos o
SUBDIAFRAGMATICO (CUALQUIER VIA) actividades que vienen relacionados en la
(DS) GRUPO 9(Codigo SOAT 39211) reclamación no son pertinentes. Sujeto a
TOTAL. SE ENCUENTRA
423 OMEPRAZOL 40 MG P.P.D SLN 1.0 $2,823 $0 $2,823 6232 >> Los cargos por procedimientos o
INYECTABLE, AMPOLLA. actividades que vienen relacionados en la
TOTAL. SE ENCUENTRA
IC5460 Eq.transf.sanguinea unidad 3.0 $247,056 $0 $247,056 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
LIQ-202403005395 Pagina 14 de 20
IC7310 Jeringa 10 ml ag. 21 x 1 .1/2 14.0 $20,986 $0 $20,986 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
IC7320 Jeringa 20 ml ag.21 x 1. 37288 15.0 $34,035 $0 $34,035 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
138 AMPICILINA SULBACTAM x 1.5 GR SLN 2.0 $3,776 $0 $3,776 6232 >> Los cargos por procedimientos o
INYECTABLE, AMPOLLA actividades que vienen relacionados en la
TOTAL. SE ENCUENTRA
7143AY DRENAJE ABSCESO SUBFRENICO O 2.0 $232,600 $0 $232,600 6232 >> Los cargos por procedimientos o
(AY) GRUPO 9(Codigo SOAT 39120) reclamación no son pertinentes. Sujeto a
TOTAL. SE ENCUENTRA
1424 DEXTROSA AL 10% EN AGUA DESTILADA x 1.0 $5,715 $0 $5,715 6232 >> Los cargos por procedimientos o
500 ML BOLSA actividades que vienen relacionados en la
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TOTAL. SE ENCUENTRA
IC5477 Eq. bomba infusion baxte unidad 14.0 $384,062 $0 $384,062 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
275 SULFATO DE MAGNESIO (20%) 200 MG/10 3.0 $12,351 $0 $12,351 6232 >> Los cargos por procedimientos o
ML SLN INYECTABLE, AMPOLLA actividades que vienen relacionados en la
TOTAL. SE ENCUENTRA
IC2920 Cateter insyte 18,20,22 unidad 2.0 $7,378 $0 $7,378 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
236 FENTANILO 0.5 MG/10 ML SLN 29.0 $166,460 $0 $166,460 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
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36 GLUCONATO DE CALCIO x 10%/10 ML SLN 2.0 $2,008 $0 $2,008 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
IC5428 Eq.exten.anestesia unidad 4.0 $35,080 $0 $35,080 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
IC5122 Electrodos p/e.c.g unidad 6.0 $3,000 $0 $3,000 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
IC5478 Equipo Bomba Fotosensible 3.0 $251,589 $0 $251,589 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
IC210 Agujas desechables unidad 14.0 $6,370 $0 $6,370 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
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54 CLORURO DE SODIO BP 0.9% x 100 ML 20.0 $96,100 $0 $96,100 6232 >> Los cargos por procedimientos o
BOLSA actividades que vienen relacionados en la
TOTAL. SE ENCUENTRA
7143AN DRENAJE ABSCESO SUBFRENICO O 2.0 $486,600 $0 $486,600 6232 >> Los cargos por procedimientos o
(AN) GRUPO 9(Codigo SOAT 39107) reclamación no son pertinentes. Sujeto a
TOTAL. SE ENCUENTRA
IC12920 Sonda foley 2vias unidad 1.0 $10,365 $0 $10,365 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
39132 VALORACION INICIAL 1.0 $49,300 $0 $49,300 6232 >> Los cargos por procedimientos o
INTRAHOSPITALARIA, POR EL actividades que vienen relacionados en la
ESPECIALISTA TRATANTE, DEL PACIENTE reclamación no son pertinentes. Sujeto a
INGRESADO PARA ESTUDIO Y/O nueva auditoría. >> SE REALIZA OBJECIÓN
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO U TOTAL. SE ENCUENTRA
OBSTETRICO INCONSISTENCIA EN LOS DATOS
3308 MEROPENEM 1G FCO VIAL SLN 9.0 $454,068 $0 $454,068 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
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3020 LACTATO DE RINGER x 1000 CC BOLSA 1.0 $8,365 $0 $8,365 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
IC7300 Jeringa 5 ml ag.21 x 1.1 /2 2.0 $2,304 $0 $2,304 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
7143MT DRENAJE ABSCESO SUBFRENICO O 2.0 $661,400 $0 $661,400 6232 >> Los cargos por procedimientos o
(MT) GRUPO 9(Codigo SOAT 39303) reclamación no son pertinentes. Sujeto a
TOTAL. SE ENCUENTRA
3296 LACTULOSA X 10 GR/15 ML SOBRE 2.0 $26,708 $0 $26,708 6232 >> Los cargos por procedimientos o
TOTAL. SE ENCUENTRA
LIQ-202403005395 Pagina 19 de 20
7143CX DRENAJE ABSCESO SUBFRENICO O 2.0 $850,600 $0 $850,600 6232 >> Los cargos por procedimientos o
(CX) GRUPO 9(Codigo SOAT 39007) reclamación no son pertinentes. Sujeto a
TOTAL. SE ENCUENTRA
3013 CLORURO DE SODIO BP 0.9% x 50 ML 2.0 $10,144 $0 $10,144 6232 >> Los cargos por procedimientos o
BOLSA actividades que vienen relacionados en la
TOTAL. SE ENCUENTRA
Total $9,258,042 $0 $9,258,042

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LIQUIDACIÓN DE SINIESTROS SOAT

Bogotá D.C. 11/03/2024

Asunto : Notificación soportes de liquidación pago por transferencia o cheque SOAT.

Número de factura Orden de Pago Cheq. o Transf Valor Pagado

FEHM482984 187563135 $8,022,765

FEHM481201 187563078 $8,282,241

FEHM483010 187562625 $1,230,482

Bogotá D.C. 11/03/2024

Fecha de 11/03/2024 Víctima : TI - 1077860232 - KAROL ALEXANDRA Número de FEHM482984

Fecha de 03/12/2023 Póliza : 85988065 Orden de 187563135

Fecha de 03/12/2023 DX : V299 Número de

Número de radicación :CMVIQ034000001916725

3009 CEFAZOLINA 1 GR SOLUCIÓN 26.0 $123,079 $123,079 $0

21106 RADIOGRAFIA COMPARATIVAS DE LAS 1.0 $36,800 $36,800 $0

1458 DIPIRONA x 1 GR SLN INYECTABLE, 28.0 $55,160 $55,160 $0

19792 POTASIO 2.0 $88,200 $88,200 $0

21715 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA 1.0 $852,900 $852,900 $0

19958 TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL 1.0 $43,700 $43,700 $0

19891 SODIO 2.0 $73,000 $73,000 $0

19698 MAGNESIO COLORIMETRICO 1.0 $28,600 $28,600 $0

19828 PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA 2.0 $106,000 $106,000 $0

21701 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CRANEO 1.0 $622,600 $622,600 $0

295 FLUOXETINA x 20 MG CAPSULA 6.0 $9,096 $9,096 $0

1293 ENOXAPARINA x 40 MG SLN INYECTABLE, 1.0 $12,935 $12,935 $0

3296 LACTULOSA x 10 GR/15 ML SOBRE 2.0 $15,850 $15,850 $0

39140 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA 8.0 $570,400 $570,400 $0

19177 CALCIO COLORIMETRICO 2.0 $52,800 $52,800 $0

19749 NITROGENO UREICO 1.0 $14,900 $14,900 $0

39130 ATENCION DIARIA INTRAHOSPITALARIA, 5.0 $373,000 $373,000 $0

3020 LACTATO DE RINGER x 1000 CC BOLSA 8.0 $69,864 $69,864 $0

30202 APLICACION DE GLOBULOS ROJOS O 2.0 $199,400 $199,400 $0

19497 GRAM, TINCION Y LECTURA (CUALQUIER 1.0 $16,000 $16,000 $0

39132 VALORACION INICIAL 1.0 $55,100 $55,100 $0

19224 CLORURO 2.0 $28,200 $28,200 $0

19290 CREATININA SUERO, ORINA Y OTROS 1.0 $17,900 $17,900 $0

19827 PROTROMBINA, TIEMPO PT 1.0 $45,000 $45,000 $0

19304 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA 3.0 $92,700 $92,700 $0

1205 HIOSCINA BUTIL BROMURO 20MG/ML SLN 5.0 $9,760 $9,760 $0

3022 LACTATO DE RINGER x 500 CC BOLSA 1.0 $3,585 $3,585 $0

251 TRAMADOL x 50 MG (TRAMAL) SLN 9.0 $22,473 $22,473 $0

21708 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA 2.0 $1,159,600 $1,159,600 $0

19482 GASES ARTERIALES 1.0 $69,100 $69,100 $0

21712 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA TORAX 1.0 $648,100 $648,100 $0

21105 RADIOGRAFIA PELVIS, CADERA, 1.0 $69,100 $69,100 $0

31109 ECOGRAFIAS ABDOMEN TOTAL, INCLUYE: 1.0 $289,200 $289,200 $0

21709 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA 1.0 $138,700 $138,700 $0

Total $9,634,470 $8,022,765 $1,611,705

Valor de Factura: $9,634,470

Fecha de 11/03/2024 Víctima : TI - 1075796162 - SARAH FERNANDA Número de FEHM481201

Fecha de 11/01/2023 Póliza : 84850090 Orden de 187563078

Fecha de 13/01/2023 DX : S423 Número de

Número de radicación :CMVIQ034000001916699

1458 DIPIRONA x 1 GR SLN INYECTABLE, 29.0 $57,130 $57,130 $0

13171AN OSTEOSINTESIS EN HUMERO (AN) GRUPO 1.0 $374,900 $374,900 $0

39130 ATENCION DIARIA INTRAHOSPITALARIA, 5.0 $373,000 $373,000 $0

3011 CLORURO DE SODIO BP 0.9% x 250 ML 6.0 $24,456 $24,456 $0

19304 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA 1.0 $30,900 $30,900 $0

13171CX OSTEOSINTESIS EN HUMERO (CX) GRUPO 1.0 $655,300 $655,300 $0