17/10/2023 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Bases de la Cirugía – S.

Seminario 2.2. Fundamentos de la Cirugía

Laparoscópica
Dr. Enrique Pieras Carla Martínez Rayane Bougaoua

Índice:
1. ¿CÓMO SURGE? 2
2. EN QUÉ CONSISTE LA LAPAROSCOPIA: 2
3. INSUFLACIÓN DE GAS. 3
4. COMPLICACIONES. 3
5. CORRECTA COLOCACIÓN DEL PACIENTE. 4
6. ERGONOMETRÍA. 4
7. MATERIAL. 4
7.1. TROCARES. 5
7.1.1. TIPOS DE TROCARES: 5
7.1.2. COLOCACIÓN DE TROCARES. 5
7.1.3. ANATOMÍA. 6
7.2. PINZAS. 6
7.2.1. ENERGÍA MONOPOLAR. 6
7.2.2. ENERGÍA BIPOLAR. 7
7.2.3. ENERGÍA ULTRASÓNICA. 7
7.3. PORTAAGUJAS 7
7.4. MANGOS/EMPUÑADURAS. 7
7.5. ÓPTICAS. 8
7.5.1. VISOR DEL 0º 8
7.5.2. VISOR DEL 30º 8
7.6. FUENTE DE LUZ FRÍA. 8
7.6.1. FUENTES DE LUZ, TIPOS DE CABLES. 9

8. EMBOLSADO Y EXTRACCIÓN DE PIEZAS QUIRÚRGICAS. 9

13.2. ALEXIS. GEL-POINT. 9
9. CIERRE DE PUERTOS 10
9.1. HASSON/LAPAROTOMÍA. 10
9.2. CIERRE DE MINIHASSON/LAPAROTOMÍA. 10
10. BASES DE LA LAPAROSCOPIA. 10
10.1. ORIENTAR. 10
10.2. TRACCIONES. 11
10.2.1. NEUMODISECIÓN 11
10.3. ORIENTACIÓN DE LA AGUJA. 11

1
17/10/2023 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Bases de la Cirugía – S.2

11. EVOLUCIÓN. 11
11.1. NOTE/LESS 11
11.2. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT 12

1. ¿CÓMO SURGE?

La laparoscopia en los últimos 20-30 años ha sido una revolución muy importante, pues ha cambiado
mucho el panorama quirúrgico.
- 1826- Segales (París) primeros endoscopios.
- 1901- Kelling (Alemania) introduce una cistoscopia en el vientre de un perro.
- 1910- Jacobeus (Estocolmo) diseñó una clase de trocar que le permitía la entrada instrumental
dentro del cuerpo. Realizó un Cistoscopio a través de un trocar.
- 1938- Veress (Hungría) neumotórax terapéuticos en tuberculosos, describe una técnica para
insuflarla cavidad con una aguja para poder trabajar en la zona.
- 1944- Palmer (París) describe la técnica de cirugía laparoscópica Trendelenburg, para abordar zonas
como la pelvis (previamente imposible de explorar), llenándola de aire para poder explorarla.
- 1966- Kurt Semm (Alemania) creó el neumo-insuflador, muy importante para crear un espacio de
trabajo sin la que no se podría realizar la cirugía; y diseño la cirugía laparoscópica.

2. EN QUÉ CONSISTE LA LAPAROSCOPIA:

La laparoscopia crea una insuflación, es decir, hinchar el abdomen con aire para poder trabajar desde fuera
sin tener que abrir. Crear un neumo-peritoneo mediante:

● La técnica de Veress: con la aguja Veress de 12-15cm.

o Decúbito lateral zona subcostal en línea axilar anterior.
o Decúbito supino infra-umbilical.
▪ Primer trocar después del neumoperitoneo no debe superar los 20 mmHg

Esta se introduce en el abdomen y al oír dos clicks, se sabe que se

encuentra el interior de la cavidad abdominal; el primero suena al
atravesar la pared abdominal, antes de llegar al peritoneo y el segundo
después de atravesarlo (entras en cavidad peritoneal). Una vez colocada
permite insuflar aire, haciendo que la cavidad se distiende y ya se pueden
colocar los trocares de trabajo que necesitas para realizar la intervención.

● Inserción directa del trocar

● Técnica de Hasson:
Se realiza una pequeña incisión de 1-1,5cm por debajo de la cicatriz umbilical y bajo visión
se localiza la aponeurosis del abdomen. Luego, se va separando todo el tejido con pinzas
hasta el peritoneo subyacente. Así se abre el peritoneo bajo visión, y se introduce un dedo
para librar adherencias y valorar que la cavidad se encuentre libre como para colocar el
2
17/10/2023 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Bases de la Cirugía – S.2

trocar de trabajo. A partir de ahí se puede añadir el trocar de 10mm directamente (sin necesidad de insertar
la aguja), se insufla la cavidad, creando el neumoperitoneo y se procede con la intervención. Es una forma
más segura a modo de ver que la técnica de Veress.

● Retroperitoneo. Hasson y balón de dilatación/óptica

3. INSUFLACIÓN DE GAS.

Para el neumoperitoneo, se han utilizado varios gases, pero actualmente se utiliza el C02 principalmente
(por ser menos tóxico e irritativo), además de óxido nitroso, argón y helio.

La insuflación de gas crea una serie de procesos no fisiológicos que hay que conocer; cuando insuflamos gas,
hay un aumento de la cavidad abdominal:

▪ Aumentamos la presión intraabdominal que dificulta la capacidad pulmonar, disminuye el retorno

venoso, deprime la circulación, disminuye la perfusión renal e incrementa la presión intracraneal

▪ Afectación respiratoria: Produce una disminución de la capacidad residual 20% y en la compliance

(distensibilidad) 30%. Hipoxia, falla el intercambio gaseoso.

▪ Afectación renal: Produce una disminución de flujo plasmático renal con disminución de la perfusión
parenquimatosa. Debido a un aumento del colapso de las venas.

4. COMPLICACIONES.

• Embolia gaseosa. (la más grave, presenta una elevada morbi-mortalidad) Es debido a la insuflación de aire
por vía central, es muy poco frecuente (0,002-0,016%). Ocurre cuando se abre un vaso importante y

3
17/10/2023 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Bases de la Cirugía – S.2

seguimos insuflando, ese gas se infiltra en el torrente circulatorio, pequeñas burbujas que hacen que la
sangre no se insufle igual.
- Tratamiento: exige un cese inmediato de la insuflación, una oxigenación al 100% y colocarlo en una
posición descrita denominada posición de Durant y decúbito lateral izquierdo, ya que facilita la
salida de aire del torrente circulatorio.

• Alteración del ritmo cardíaco (vaso-vagales).

• Difusión extraperitoneal del gas, puede crear enfisema subcutáneo, con crepitaciones y sensación de
“bolsas de aire” en la piel, y neumotórax controlado con PEEP presión positiva al final de la espiración.

• Compresiones nerviosas. El aire irrita y también puede comprimir un nervio, generando una parestesia y/o
una paresia.

5. CORRECTA COLOCACIÓN DEL PACIENTE.

Las cirugías laparoscópicas son cirugías largas, y todas las zonas de apoyo tienen
que estar bien posicionadas y acolchadas porque puede haber complicaciones
nerviosas, como pacientes que se levantan de la cirugía y no pueden mover bien
la pierna.

6. ERGONOMETRÍA.

Es muy importante adoptar una correcta colocación de forma que sea lo más ergonómica posible. La
laparoscopia es una técnica exigente físicamente, sobre todo al principio y si no se está habituado. En la
imagen vemos la colocación inadecuada del cirujano de la derecha y la sobrecarga que supone a nivel
cervical. La diferencia entre las dos posturas supone un cambio muy importante a nivel de esfuerzo y carga
muscular, además de fatiga y menor durabilidad.

- Es importante operar con las manos más bajas y espalda recta.

7. MATERIAL.

● Trocares.

● Pincería.

● Porta-agujas
4
17/10/2023 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Bases de la Cirugía – S.2

● Mangos/empuñaduras

● Ópticas, cámara

● Fuentes de luz. (fría)

● Insufladores. (presión constante)

o Permite controlar:
▪ Velocidad de filtro: 2/3 L de insuflación x min

▪ Presión abdominal: 10-15 mmHg

● Monitores.

● Bolsas

● Alexis, gel-port.

7.1. TROCARES.

- 1706 Trois-quarts un perforador que iba dentro de una cánula metálica.

- Líneas de Langer. Es importante realizar las incisiones en estas líneas, pues van a
facilitar la cicatrización y llevan a un resultado más estético.

7.1.1. TIPOS DE TROCARES:

● Características: con-sin insuflación, romos/punzantes, con/sin cuchilla, desechables/reutilizables

metálicos (con esterilización).
● Trocar óptico.

● Hasson: con/sin balón. El balón es un globo de retención que evita la salida del trocar.

● Fungible/inventariable
o Obturador agudo
o Válvula automática
o Longitud 5-15cm

7.1.2. COLOCACIÓN DE TROCARES.

• Base de la intervención. Expone un vídeo para la

• Dirección de inserción, en dirección de las fibras musculares colocación de trocares:
5 1. Incisión en la piel
2. Dilatación del conducto
3. Presión controlada con
el dedo y bajo visión,
para colocar el trocar
17/10/2023 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Bases de la Cirugía – S.2

- Mini Hassonn:
- Farabeuff, separador en S, Langenbeck

• Comprobar dirección previamente y dilatar orificio de entrada.

• Presión constante y rotación bidireccional.

Colocación de Trocar óptico:

Revisión sistemática de la Biblioteca de Cochrane última revisión, septiembre de 2014, 13 técnicas
diferentes.

● Ninguna ventaja para prevenir complicaciones daño

vascular y/o víscera hueca, aunque es probable que se
produzcan menos fallos de entrada, visionando.
● Estudio limitado.

No hay evidencia de que una técnica sea mejor que otra, lo que sí
es importante es conocer la anatomía.

7.1.3. ANATOMÍA.
IMPORTANTE CONOCER LA ANATOMÍA para realizar la punción y saber que estructuras
se localizan en cada zona

- Línea alba
- Si tenemos que colocar trocares paracentrales siempre hay que tener en
cuenta que por esa zona transcurren los vasos epigástricos que pueden dar
lugar a muchas complicaciones.

7.2. PINZAS.

Para operar necesitas energía, y hay diferentes fuentes de energía e igualmente aplicables para realizar estas
intervenciones, ya sea para el corte o para la coagulación.

● Corte y coagulación
o Monopolar (corte y coagulación)
o Bipolar
o Termocoagulación.
o Bisturí ultrasónico.
● Pinzas de tracción:
o Mangos.

7.2.1. ENERGÍA MONOPOLAR.

6
17/10/2023 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Bases de la Cirugía – S.2

Esta fuente tiene una aplicación universal y ha sido usada en cirugía abierta desde 1928.

▪ Ventajas: Económica

▪ Inconvenientes:
o Carbonización tisular
o Lesión térmica de los tejidos adyacentes (sin contacto directo necesariamente). Dispersión
de energía.
▪ Percepción difícil de la profundidad de penetración, propagación de la corriente por
puentes tisulares, piezas metálicas.
o Producción de humo que dificulta la visión y requiere maquinaria para extraerlo
o Limpieza trabajosa del material.

7.2.2. ENERGÍA BIPOLAR.

- Cada vez se utiliza más. Es más segura. Trabaja entre dos polos
activos, y la corriente pasa de una a la otra.
- Es más lento que la energía monopolar, pero disminuye el daño del
tejido adyacente (menor difusión), tiene una capacidad de corte
muy limpia.

Existen varios tipos:

- Pinza bipolar
- Ligasure (bipolar avanzado), que contiene un generador bipolar
que se sujeta con la mano, y sirve para fusionar las paredes de los
vasos por presión, es útil en el sellado de vasos de <7mm.

7.2.3. ENERGÍA ULTRASÓNICA.

7
17/10/2023 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Bases de la Cirugía – S.2

Permite la transmisión de impulsos eléctricos al terminal. Se basa en la

transformación de la corriente eléctrica en ondas, que llegan hasta la placa de
titanio por una junta de aluminio que rompe los puentes de hidrógeno del
interior de la célula. Genera una temperatura muy elevada, sin crear esa
dispersión que hemos comentado en la bipolar.

Ventajas:
- Permite el corte y la coagulación, sin carbonizar ni lesionar los tejidos adyacentes
- Con una mínima producción de humo, que es menor que la bipolar, pero puede molestar.

Su único inconveniente es la producción de altas temperaturas.

7.3. PORTAAGUJAS

Se puede observar que hay de muchos tipos y formas, de punta curva, punta
recta, punta corta….

7.4. MANGOS/EMPUÑADURAS.

También hay diferentes mangos, para acomodar a cada función y situación.

● Mangos-empuñaduras: con /sin fijación.

● Instrumental: de agarre, de corte, de disección, de canulación y

portaagujas

7.5. ÓPTICAS.

Existen distintos tipos de ópticas según su diámetro y el ángulo de visión que proporcionan. Las dos más
utilizadas son: la óptica del 0º y la óptica del 30º.

7.5.1. VISOR DEL 0º

Emplea una lente vertical en el extremo opuesto del visor de la cámara,

que ofrece una vista panorámica recta.

Se utiliza especialmente en laparoscopia de retroperitoneo, porque hay

mucha grasa y es más conveniente.

7.5.2. VISOR DEL 30º

Emplea una lente de ángulo, lo que produce una imagen que es más estrecha y menos brillante, pero se
puede utilizar para ver alrededor de las esquinas, y puede permitir más espacio para la manipulación de
otros instrumentos durante la cirugía.

8
17/10/2023 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Bases de la Cirugía – S.2

● La cámara está conectada a través de un acoplador de rotación, lo

que permite que el alcance sea girado independientemente
durante el uso.
● Esto requiere que la cámara sea mantenida en la orientación
correcta durante todo el procedimiento.
● Las lentes angulares también se pueden ensuciar más rápido debido a un mayor contacto con los
órganos intraabdominales.

Es la más utilizada y sirve especialmente para cirugías abdominales donde buscamos visualizar rincones de la
cavidad.

7.6. FUENTE DE LUZ FRÍA.

La óptica necesita luz para poder ver.

• Halógena y de Xenón.

● Las halogenadas son las más usadas por ser eficaces y económicas.
o Dos bombillas de tungsteno halógeno de 250 W cada una, que logra una temperatura de
color de 5000º Kelvin.
o Genera una luz levemente.
o Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por éste.
● Las de vapores metálicos como las de xenón, con lámparas de 175 y 300W, tienen una luz más
blanca. Ahora son las que más se usan.
o La documentación en fotos y videos es de mayor calidad usando la lámpara de xenón.

• LED: menos calor y menos radiación UV.

7.6.1. FUENTES DE LUZ, TIPOS DE CABLES.

Desde el generador de luz hasta la fuente, necesitamos cables que son un entramado de fibras responsable
de transportar la electricidad necesaria para la producción de luz. También existen diferentes tipos.

Se utiliza una lente de condensación para concentrar la luz desde la lámpara hacia abajo en un haz estrecho
en la entrada del cable, donde se transmite al laparoscopio.
- El cable de gel consiste en una vaina metálica rellena con gel de cristal líquido, terminado en cada
extremo con un cristal de cuarzo.
o Pueden proporcionar resultados superiores en términos de temperatura de brillo y color
o Son más propensos a la rotura debido a la rigidez de la vaina metálica exterior.
- Los cables de fibra óptica se forman a partir de haces apretados de fibra óptica
- Ambos tipos de cable ofrecen niveles muy altos de transmisión de la luz, pero son algo frágiles.

9
17/10/2023 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Bases de la Cirugía – S.2

Hoy en día hay endoscopios que tienen chips en la punta que nos permiten una imagen digital haciendo la
imagen más nítida, amplificada y con mayor visión.

8. EMBOLSADO Y EXTRACCIÓN DE PIEZAS QUIRÚRGICAS.

El embolsado se debe usar siempre que se pueda, riesgo de diseminación de la enfermedad a nivel local

- Es una medida de protección para evitar que las células cancerosas o las infecciones se puedan diseminar a
la piel y producir complicaciones. Son piezas unidas a una bolsa, que se despliegan dentro y luego al
tirar de unas anillas, se cierra la bolsa que permite sacar la pieza embolsada de manera segura.

13.2. ALEXIS. GEL-POINT.

Este tipo es distinto, no es como una bolsa que se mete, sino que tiene
doble función. Tiene dos aros, uno se mete dentro y otro se queda
fuera. Esto nos permite retraer la herida, si se tiene que hacer algo
sobre ella o meter la mano si lo que tenemos que hacer es sacar la
pieza. En caso de que se rompa la pieza no hay contaminación
porque está protegida.

Permiten la inserción de varios trocares a la vez, como de materiales y de

la mano, mediante una sola incisión y sin perder el neumoperitoneo.

9. CIERRE DE PUERTOS

9.1. HASSON/LAPAROTOMÍA.

Es importante también el cierre de las heridas, ya sea las que usamos para sacar las piezas quirúrgicas, o los
puntos. Todos los cortes, ya sean de 10 mm o de 1 cm, deben ser cerrados, ya que puede ocurrir que, a pesar
de haber realizado una cirugía mínimamente invasiva, que los cierres se hernien, así produciendo un
problema que no había previamente y que puede incluso representar una molestia mayor que el problema
inicial a operar.

- A partir de 10 mm hay riesgo de evisceración.

- Incisión miofiláctica. Se tiene que seguir la dirección de las fibras musculares, por lo que es esencial
el conocimiento anatómico.

10
17/10/2023 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Bases de la Cirugía – S.2

9.2. CIERRE DE MINIHASSON/LAPAROTOMÍA.

● Cierre de fascia con puntos sueltos (miniHasson). La aguja de 5/8 suele ir bien.

● En incisión miofiláctica aproximación de músculos oblicuo interno y transverso,

con punto sueltos.
● Sutura continua en oblicuo externo.

10. BASES DE LA LAPAROSCOPIA.

Hay que tener en cuenta que es muy diferente a la cirugía abierta donde puedes meter la mano
directamente y ver las cosas; esta es más complicada, y requiere esos conocimientos y habilidades.

▪ Orientación

▪ Conocimiento anatomía

▪ Tracciones

▪ Neumo-disección

▪ Orientación de la aguja

10.1. ORIENTAR.

Requiere una óptica, que es esencial ya que representa los ojos del cirujano. El manejo de la óptica recae en
las manos del ayudante, no del cirujano principal, por lo que es esencial un manejo adecuado en todo
momento, caracterizado por la sincronía entre el ayudante con la cámara y el cirujano con la pincería.

- Pueden ser ópticas de 0º o de 30º, como hemos mencionado anteriormente, dependiendo del tipo
de procedimiento.
- Siempre es importante intentar realizar movimientos lentos, mantener la imagen centrada en el
monitor y la pincería en la pantalla también, para saber lo que está haciendo y lo que está
ocurriendo en todo momento, facilitando el trabajo.

La mayoría de las complicaciones en laparoscopia son movimientos inadvertidos del cirujano.

11
17/10/2023 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Bases de la Cirugía – S.2

10.2. TRACCIONES.

- No se corta lo que tiene tensión

- Ayudar
- Tracción controlada, no arrancar.

10.2.1. NEUMODISECCIÓN

o El tejido sin tejido conjuntivo se abre más rápido que en cirugía abierta.

10.3. ORIENTACIÓN DE LA AGUJA.

La sutura en laparoscopia es muy complicada, por lo que es esencial aprender y

practicar constantemente técnicas de rotación, de orientación, de muñequeo y de
hacer nudos.

11. EVOLUCIÓN.

Existe mucha diferencia entre la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica, a nivel de cicatrices, heridas y
recuperación. Mientras que las imágenes de la cirugía abierta son sangrientas, las de las laparoscopias son:

- Mucho más limpias con menores heridas.

- Menos invasivas
o Cirugía por puerto único

11.1. NOTES/LESS

Es un tipo de cirugía transanal o transvaginal.

Evoluciona continuamente. Actualmente se están desarrollando instrumentos

como el NOTES/LESS, para usar orificios naturales como podría ser el ano o la
boca para abarcar problemas en esas regiones sin tener que hacer ninguna
incisión*. Se trata de técnicas poco invasivas pero muy complejas.

NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery): Es una cirugía

endoscópica mínimamente invasiva por orificios naturales.

LESS (Laparo-Endoscopic Single-Site surgery): Implica la realización de una pequeña incisión a través de la
cual se introducen varios instrumentos laparoscópicos para la realización de una cirugía, obteniendo los
mismos resultados quirúrgicos con una menor morbilidad y mejores resultados estéticos, pero de una mayor
complejidad para el cirujano. Es una cirugía de puerto único.

*INCISO: El profesor no lo comenta, pero en la técnica LESS sí que se realiza una pequeña incisión a
diferencia de NOTES que utiliza orificios naturales.

11.2. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT

12
17/10/2023 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Bases de la Cirugía – S.2

También se está desarrollando la cirugía laparoscópica asistida por ROBOT, donde los instrumentos no son
tan rígidos y limitados como las manos, y tienen un rango aún más amplio de movimientos que una mano
humana. También se está explorando la posibilidad de reducir el número de agujeros creando un único
trocar con varios brazos que se extienden en el interior y que contienen la óptica, las pinzas, tijeras etc.

- Consola: la parte donde se sienta el cirujano donde hay dedales, todos los movimientos realizados
por el cirujano se transmite al robot. Facilita la sutura.
- Pedales para cambiar movimientos de trabajo
- Torre de la cirugía robótica

VENTAJAS

- Mejor visión
- Ampliación del campo visual
- Libertad de movimiento
- Precisión

Es más radical, reduce la estancia hospitalaria y permite una recuperación más rápida.

MONOPUERTO ROBÓTICO:

Todos los instrumentos de trabajo se abren dentro del paciente, con un espacio
mucho más pequeño de inserción.

- Ejemplo: prostatectomía radical

13