ANEXO N° 06

COTIZACIÓN DE SERVICIOS

Lima, 03 de diciembre del 2022

Señores
ESSALUD
De mi consideración:

En respuesta a la solicitud de cotización sobre la prestación de mis servicios para la “SERVICIO DE

……..”, y después de haber analizado los Términos de Referencia del mencionado servicio, los
mismos que acepto en todos sus extremos, indico que cumplo con los requerimientos solicitados e
indico que el costo total de mis servicios sería por el importe detallado a continuación:

Ca
Unidad
Íte nti Precio Total
Descripción de
m da (Soles)
Medida
d

VAN A PONER EL
1 CONTRATACION DEL SERVICIO DE ………. 1 Servicio
IMPORTE POR UN MES

VAN A PONER EL
VALOR TOTAL DE LA COTIZACIÓN
IMPORTE POR UN MES
La propuesta se emite considerando todas las condiciones señaladas en vuestro Requerimiento e
incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el caso, los costos
laborales conforme la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que pueda tener
incidencia sobre el costo del bien y/o servicio a contratar; excepto la de aquellos proveedores que
gocen de alguna exoneración legal, no incluirán en el precio de su oferta los tributos respectivos.
Asimismo, declaro bajo juramente que, mi persona y/o mi representada no se encuentra inhabilitada
para contratar con el Estado, ni temporal, ni permanente, conforme lo establece el artículo 11 del
Texto Único Ordenado de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado, aprobado por Decreto
Supremo N° 082-2019-EF.
Razón social LLENAR
Nº RUC LLENAR
Plazo de ejecución De acuerdo a lo indicado en los Términos de Referencia.
Forma de pago De acuerdo a lo indicado en los Términos de Referencia.
Correo electrónico LLENAR
Persona de contacto LLENAR
Teléfono móvil/
Vigencia de oferta 15 días calendario

………...............................................................................................
Firma, nombres y apellidos del proveedor
 ANEXO N° 11
- DECLARACIÓN JURADA PARA PERSONAS NATURALES -

Lima, 03 de diciembre del 2022

Señores,
ESSALUD
Presente. -

Mediante la presente, Yo, ………………………………. identificado con D.N.I……………….. con

domicilio en ………………………………… .de nacionalidad PERUANA , DECLARO BAJO
JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
(INDICAR “SI” O “NO”, SEGÚN CORRESPONDA)

SI NO DECLARACION JURADA
Cuento con Registro Único del Contribuyente (RUC).
X

Me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Proveedores (RNP)

X

Registro antecedentes penales, ni policiales, suscribiendo la presente de conformidad a

lo prescrito en el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del
X
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-
JUS.
Me encuentro inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDERECI)
y, por lo tanto, no cuento con ninguno de los impedimentos establecidos en el artículo 5
X
de la Ley N° 30353, Ley que crea el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles
(REDERECI) para acceder al ejercicio de la función pública y contratar con el Estado.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo
establecido en el artículo 411 del Código Penal, concordante con el artículo 34 del Texto
X
Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
aprobado por el Decreto Supremo Nº 006-2019-JUS.
Estoy inhabilitado para contratar con el estado, ni temporal, ni permanentemente,
X conforme lo establece el artículo 11 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 30225, Ley
de Contrataciones del Estado, aprobado por Decreto Supremo N° 082-2019-EF.
Estoy de acuerdo y me comprometo a respetar los lineamientos establecidos en el
artículo 138 del Reglamento de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado,
X
aprobado por Decreto Supremo N° 344-2018-EF, respecto a las Cláusulas
Anticorrupción.
Trataré la información recibida como estrictamente confidencial y privada y tomare todas
las medidas del caso para preservar esta confidencialidad. Usare la información recibida
con el único y exclusivo propósito de realizar la prestación, por lo que me obligo a no
divulgar la información recibida a terceros, salvo autorización expresa, previa del
X
EsSalud. En caso me vea obligados legalmente o judicialmente a divulgar la información
recibida, pondré en conocimiento del EsSalud este hecho antes de la divulgación de la
información, a fin de que el EsSalud pueda tomar las acciones pertinentes para proteger
la confidencialidad de la información, de ser el caso.

……...........................................................
Firma, nombres y apellidos del proveedor
 “COMPROMISO DE INTEGRIDAD DE LOS PROVEEDORES
DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD”

Yo, …………………………………………………., identificado (a) con DNI/CE N°

…………………………..., representante legal de la empresa ……………………………….. con
Registro Único de Contribuyente (RUC) N° ………………………….., postor al proceso de
contratación denominado ………………………………………………………………………………. me
comprometo a:

1. Actuar con honestidad, probidad y transparencia, debiendo informar oportunamente sobre la

existencia de cualquier conflicto de interés; comunicando al Órgano Encargado de las
Contrataciones a cargo del proceso de contratación, así como a la Oficina de Integridad de
EsSalud sobre cualquier acto de corrupción que tuviera conocimiento durante el proceso.

2. No ofertar, donar, entregar cualquier tipo de dádiva, beneficio o incentivo a los responsables
de la conducción del proceso o cualquier persona que esté directamente relacionada con la
Entidad durante cualquiera de las etapas del proceso o cualquier otro momento.

3. De conocer que un colaborador, funcionario o servidor de la Entidad esté brindando

información confidencial o privilegiada a la que tenga acceso, deberé denunciar tales hechos
a la Oficina de Integridad de EsSalud, adjuntando los medios probatorios correspondientes

Así mismo, declaro lo siguiente:

1. No estar inmerso en alguno de los impedimentos para contratar con el Estado detallados en
el artículo 11 del Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones del Estado, bajo
apercibimiento de incurrir en infracción sujeta a la sanción administrativa respectiva.

Con la suscripción del presente documento, comprendo que el “Compromiso de Integridad de los
Proveedores del Seguro Social de Salud – EsSalud” constituye un pacto voluntario para fortalecer
la Institución y sus procesos en aras de salvaguardar la integridad y transparencia de los procesos
de contratación, cautelando los recursos públicos.

En atención a lo señalado en el párrafo precedente, el presente Compromiso tiene calidad de

Declaración Jurada, por lo cual surte todos los efectos jurídicos correspondientes.

En la ciudad de lima, 03 de diciembre del 2022

----------------------------------------------------
FIRMA
 “Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

ANEXO N° 11: DECLARACIÓN JURADA DE NEPOTISMO Y RELACIÓN DE PARENTESCO

Yo………………………………………. identificado/a con DNI o Carnet de Extranjería N°……………………………

domiciliado/a en ………………………… distrito ……………………. provincia ………………….. departamento …………..,
en mi condición de proveedor del Estado beneficiado con la adjudicación del proceso de selección
N°………….-2022, DECLARO BAJO JURAMENTO:

NO tener vínculo de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad 1 y/o segundo de afinidad2 y/o
matrimonio y/o por unión de hecho o convivencia, con funcionarios, directivos y servidores públicos, y/o
personal de confianza del Seguro Social de Salud que gozan de la facultad de selección y/o miembro de
comité del presente proceso de selección, o tengan injerencia directa o indirecta en el mismo, conforme
lo establecido en la Ley N° 26771, modificada por la Ley N° 30294 y Ley N° 31299 y su reglamento
aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y sus normas modificatorias.
Asimismo, me comprometo a no aceptar, participar o incentivar ninguna acción que configure Acto de
Nepotismo, conforme a lo determinado por las normas sobre la materia.
Sin perjuicio de los alcances de la normativa sobre nepotismo, DECLARO BAJO JURAMENTO:

( X) NO tengo pariente(s) hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, y/o Cónyuge
que a la fecha se encuentran prestando servicios en el Seguro Social de Salud.

( ) SI tengo pariente(s) hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, y/o Cónyuge
que al fecha se encuentran prestando servicios en el Seguro Social de Salud, cuyos datos señalo a
continuación.

Apellido Apellido Vínculo o Dependencia donde

Nombre (s)
Paterno Materno Parentesco labora

Manifiesto que lo declarado corresponde a la verdad de los hechos y que en caso se compruebe que los
datos proporcionados son falsos o incompletos, acepto las responsabilidades civiles y/o penales que se
pudieran derivar.
En la ciudad de LIMA del día 03 del mes de diciembre del año 2022

____________________________________
FIRMA
APELLIDOS: ………………………………
NOMBRES: …………………………………
DNI. / C.E. N°: ………………………… Huella Digital

1
Hasta 4to grado de consanguinidad: Padres, hijos, nietos, hermanos, abuelos, bisabuelos, bisnietos, tíos, sobrinos, tatarabuelos, tataranietos,
primos hermanos, tío, abuelo, sobrino nieto.
2

Hasta 2do grado de afinidad: Suegros, yernos, nueras, cuñados, cónyuge, hijo del cónyuge que no es hijo del trabajador (hijastro), nieto del
hijo del cónyuge que no es hijo del trabajador (nietastro).
Artículo 237 del Código Civil Peruano: El matrimonio produce parentesco de afinidad entre cada uno de los cónyuges con los parientes
consanguíneos del otro. Cada Cónyuge se halla en igual línea de parentesco por afinidad que el otro por consanguinidad.
La afinidad en línea recta no acaba por la disolución del matrimonio que la produce, subsiste la afinidad en segundo grado de la línea
colateral en caso del divorcio y mientras viva el ex cónyuge.
Filtros

 SUNEDU: https://www.sunedu.gob.pe/registro-nacional-de-grados-y-titulos/
 CONSULTA
RUC: https://e-consultaruc.sunat.gob.pe/cl-ti-itmrconsruc/jcrS00Alias
 RNP: https://www.rnp.gob.pe/Constancia/RNP_Constancia/
ValidaCertificadoTodos.asp
 INHABILITADO
OSCE: http://www.osce.gob.pe/consultasenlinea/inhabilitados/busqueda.asp
 REDJUM: https://redjum.pj.gob.pe/redjum/#/
 REDAM: https://casillas.pj.gob.pe/redam/#/
 RNSSC: https://www.sanciones.gob.pe/rnssc/#/transparencia/consulta
 SUSALUD: https://app1.susalud.gob.pe/registro/