Manual Prevac Uaeac 2

MANUAL DE
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
Aprobado por la Secretaria de Seguridad Aérea

y publicado bajo su autoridad
Primera Edición- 2005
UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE AERONAUTICA CIVIL

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INTENCIONALMENTE
PREÁMBULO
La Republica de Colombia suscribió el “Convenio de Aviación Civil Internacional”, el 7 de Diciembre de

1.944 en Chicago, y posteriormente aprobó ese acto mediante la Ley 12 de 1.947.
El artículo 44 de dicho Convenio, que trata de los Objetivos, entre otros establece:
a) Lograr el desarrollo seguro y ordenado de la aviación civil internacional en todo el mundo;

b) Satisfacer las necesidades de los pueblos del mundo respecto a un transporte aéreo seguro,
regular, eficaz y económico;
c) Promover la seguridad de vuelo en la navegación aérea internacional.
El capitulo XX que trata sobre los anexos, en su artículo 90 consagra:

Adopción y enmiendas de los anexos.
a) La adopción por el Consejo de los anexos previstos en el párrafo 1) del artículo 54, requerirá el
voto de dos tercios del Consejo en sesión convocada a ese fin; luego serán sometidos por el
Consejo a cada Estado Contratante.
b) Todo anexo o enmienda a uno de ellos, surtirá efecto a los tres meses de ser transmitido a los
Estados contratantes o a la expiración de un periodo mayor que prescriba el Consejo, a menos
que en el ínterin la mayoría de los Estados contratantes registren en el Consejo su
desaprobación;
c) El Consejo notificara inmediatamente a todos los Estados contratantes la entrada en vigor de
todo anexo o enmienda de este.
Preámbulo
El Convenio de Chicago actualmente tiene 18 Anexos, que son el medio para lograr un buen nivel de
uniformidad entre las regulaciones aéreas de cada uno de los Contratantes, con base en el contenido
del artículo 90.
El Anexo 6, en sus partes I y III, determina que cada explotador establecerá y mantendrá un
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y SEGURIDAD DE VUELO. Con base en lo anterior en
este mismo anexo, direcciona a los Estados y a los Explotadores a los documentos 9422 –AN/923
(Manual de Prevención de Accidentes) y al 9376-AN/914 (Preparación de un manual de operaciones).
Así las cosas, la Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil, mediante el numeral 4.15.2.18.7
(Requisitos y contenido del Manual de Operaciones) de los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia,
ordena el contenido del Manual de Seguridad Aérea.
Con base en el anterior contexto jurídico, y dadas las necesidades de la industria aérea Colombiana en
disminuir la ocurrencia de accidentes aéreos, la UAEAC establece este MANUAL DE PREVENCIÓN DE
ACCIDENTES, como documento de referencia mínima para los Explotadores certificados en la
Republica de Colombia.
El presente Manual de Prevención de Accidentes no pretende limitar la intención de los Explotadores de

ampliarlo o complementarlo con base en el tipo y tamaño de la compañía, tipo de aeronaves, equipo a
bordo de las aeronaves y recursos financieros.
Preámbulo
TABLA DE CONTENIDO
PARTE I
Introducción a la Prevención de Accidentes
Que es?, Por que?, Quien?
Capitulo 1
Generalidades
Capitulo 2
Funciones y responsabilidades de Prevención de Accidentes
Capitulo 3
Conceptos básicos de seguridad
PARTE 2
Administración de Seguridad
Que hay que hacer.
Capitulo 4
Sistema de seguridad
Capitulo 5
Administración del riesgo
Capitulo 6
Sistema “Informe Riesgo de Operación” (IRO)
Capitulo 7
Programa de análisis de información de registradores de vuelo
Capitulo 8
Auditoria de seguridad a operaciones de vuelo
Contenido Capítulo 1
Capitulo 9
Administración de la información de seguridad
Capitulo 10
Análisis de seguridad, estudios y evaluaciones
Capitulo 11
Intercambio de información
Capitulo 12
Evaluación del rendimiento de la seguridad
PARTE 3
Practica de la prevención de accidentes
Como hacerlo.
Capitulo 13
Estructura de la Prevención de Accidentes
Capitulo 14
Preparación de un programa de Prevención de Accidentes
Capitulo 15
Guía para Asesores de Prevención de Accidentes (APA)
Capitulo 16
Entrenamiento en Prevención de Accidentes
Capitulo 17
Investigación de Prevención de Accidentes
Capitulo 18
Planeamiento para responder a una emergencia
Capitulo 19
Prevención de Accidentes en Cabina de Mando
Capitulo 20
Prevención de Accidentes en Servicios de Transito Aéreo
Capitulo 21
Prevención de accidentes en Aeropuertos
Capitulo 22
Prevención de Accidentes en Mantenimiento
Capitulo 1
GENERALIDADES
1.1 Prevención de Accidentes.
1.1.1 Generalidades
1.1.2 Necesidad de la Prevención de Accidentes
1.1.3 Socios de la seguridad
1.1.4 Propósito de la Prevención de Accidentes
1.1.5 Alcance de la Prevención de Accidentes
1.1.6 Aproximación a la Prevención de Accidentes

- Tradicional
- Contemporánea
1.1.7 Requerimientos de la OACI.
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INTENCIONALMENTE
Capitulo 1
GENERALIDADES
1.1 PREVENCION DE ACCIDENTES
1.1.1 Generalidades
En la Republica de Colombia, en el siglo XXI, se dan la gran mayoría de modalidades de aviación,

(Aviación Comercial Regular Nacional e Internacional, No Regular, Transporte de Carga, Centros de
Instrucción Básica, Aviación General, Aviación Agrícola, Taxis Aéreos, etc.) y en cada una de ellas la
exposición al riesgo es evidente y de hecho, las modalidades que menos tienen control por parte de la
Autoridad Aeronáutica, bien sea porque el ejercicio de la autoridad se degrada debido a la lejanía de
las zonas en que estas se desarrollan o bien porque la legislación actual no las cobija, son las que
aportan mas participación en la accidentalidad aérea en la Nación.
Pese a los buenos resultados que pueda presentar la Autoridad Aeronáutica respecto a los esfuerzos
por mantener los índices de seguridad en valores reconfortantes, siempre será objeto de
cuestionamientos por parte de las Asociaciones y usuarios de la Industria Aeronáutica que esperan la
ausencia absoluta de la accidentalidad aérea, sin importar que la actividad aérea comercial crezca año
tras año. Sin embargo, debido a la responsabilidad implícita a la Unidad Administrativa Especial de
Aeronáutica Civil referente a la garantía del cumplimiento de los estándares de operación por parte de
los operadores certificados, la Prevención de Accidentes será prioridad en el desarrollo del ejercicio de
la autoridad y control.
1.1.2 Necesidad de la Prevención de Accidentes.
En la Republica de Colombia se conserva la estadística mundial respecto a los bajos índices de la

ocurrencia de accidentes aéreos en la modalidad de transporte aéreo comercial regular.
Sin embargo, la cantidad de incidentes es importante y deben ser relevantes para ser estudiados y
generar estrategias y métodos para evitarlos a fin de prevenir los accidentes mayores. Es importante
en la Prevención de Accidentes considerar el impacto económico que significa la ausencia de
prevención de accidentes en las compañías aéreas, toda vez que el hecho de volar representa una
Capítulo 1 – Página 1
exposición al riesgo, y esta exposición es la que puede ser asegurable, pero existen una importante
cantidad de costos generados por incidentes y aun por accidentes que no son asegurables, como por
ejemplo el recobro de la imagen, cantidad de vuelos no efectuados, costos de entrenamiento, costo de
alquiler de nuevas aeronaves para reemplazar a las inoperativas y otros costos indirectos.
El negocio del transporte aéreo es sensible y vulnerable a la demanda, motivo por el cual requiere los
mas altos estándares de seguridad, calidad y cumplimiento por parte de los Explotadores, y por
tratarse de un servicio publico requiere la presencia del estado para el ejercicio del control y
cumplimiento de las normas ordenadas en los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia que a la postre
son las que generan confianza a los usuarios de la actividad aérea.
1.1.3 Socios de la seguridad.
La aviación es costosa, y por ende la responsabilidad también. A mediados del siglo pasado, el
romanticismo que rodeaba la actividad aérea y la admiración que merecían los aviadores los
exoneraban de cualquier responsabilidad en al ocurrencia de los accidentes, responsabilidad que era
direccionada hacia los constructores de aviones, partes, o sistemas. Esto obedecía a la falta de
evidencia que mostrara lo contrario, y debido a los altos costos que tenían que asumir los
constructores cada vez que ocurría un accidente, los motivo a crear complejos sistemas que serian
utilizados como evidencia para probar la inocencia de la maquina y por supuesto el costo que ello
implicaba. Adicionalmente, los ingenieros pudieron mejorar los procesos de fabricación y la calidad de
las aeronaves basados en los informes finales de accidentes de aviación, al punto en el que gracias a
esos avances hoy en día los factores de material y el mantenimiento no son la primera causa de
accidentalidad.
Con base en lo anterior se puede definir como socios en la seguridad aérea a:
a) Propietarios de aviones y operadores

b) Constructores (especialmente de aeronaves y motores)
c) Autoridades de aviación civil
d) Asociaciones Internacionales Comerciales (Ej. IATA)
e) Asociaciones Profesionales (Ej. IFALPA, ASORFAC, ACDAC
f) Organizaciones Internacionales de Aviación Civil (Ej. OACI, FAA, JAA, Flight Safety
Foundation).
g) Agencias de Investigación (Ej., Grupo Investigación de Accidentes UAEAC, NTSB, Inspección
General FAC)
Cuando un accidente de gran proporción ocurre, involucra también a :

a) Parientes de victimas mortales o heridos
b) Corredores de seguros
c) Agencias de viajes
d) Institutos de entrenamiento de seguridad
e) Miembros del gobierno nacional
f) Investigadores
g) Medios de comunicación
h) Publico en general
i) Abogados litigantes
j) Fuerza publica, Fiscalía, Defensa Civil, Patrullas Aéreas, Cruz Roja
Como se puede observar, es fácil concluir que los intereses que motivan a cada uno de los socios
relacionados son absolutamente opuestos, lo que origina generalmente conflictos que deben ser
solucionados en los estrados judiciales, o de manera ideal mediante el dialogo y los acuerdos.
1.1.4 Propósito de la Prevención de Accidentes.
El propósito de éste manual, es la aplicación sistémica de prácticas y técnicas con el objeto de

prevenir la ocurrencia de accidentes o al menos reducirlos.
La Prevención de Accidentes salva vidas, reduce el impacto económico, ahorra recursos humanos,
económicos, y técnicos y reduce el sufrimiento humano, generando confianza en el público que utiliza
el medio de transporte aéreo.
1.1.5 Alcance de la Prevención de Accidentes.
Por muchos años, Seguridad Aérea, fue el término utilizado para describir funciones de Prevención de
Accidentes en las actividades de transporte aéreo. Actualmente la Prevención de Accidentes es
considerada como una actividad multidisciplinaria, que abarca actividades diferentes entre si, pero con
la capacidad de generar un accidente, entre otras encontramos a:
a) Operaciones aéreas.
b) Aeronavegabilidad.
c) Seguridad de cabina.
d) ATS.
e) Operaciones aeroportuarias (Ej. Atención al vuelo, Provisiones y suministros para el vuelo)
1.1.6 Aproximación a la Prevención de Accidentes.
La actividad aérea en el mundo tiende al alza, día a día se incrementa el inventario de la flota aérea
mundial y por supuesto las operaciones aéreas, y los métodos tradicionales para prevenir accidentes
se quedan cortos, de tal forma que se hace necesario considerar nuevas formas de enfrentar el reto de
reducir y prevenir la ocurrencia de accidentes.
Los métodos tradicionales se refieren a la generación de regulaciones y controles, pero estos se
vuelven ineficaces cuando se estanca la reducción de la accidentalidad.
Los métodos contemporáneos pretenden cambiar actitudes reactivas a proactivas, mediante esfuerzos
que realmente comprometen a toda la estructura de la industria aeronáutica, entre otros podemos citar
los siguientes:
a) Un funcionario de la compañía comprometido con los programas de seguridad y responsable

de ese departamento.
b) Una cultura de seguridad corporativa que fomente activamente practicas de seguridad con la
misma atención que merecen las actividades que generan resultados financieros.
c) Una efectiva implementación de Procedimientos Operacionales Estandarizados que incluya la
obligatoriedad de usos de listas de chequeo y briefings en las diferentes fases del vuelo.
d) La creación de un sistema de eventos de reporte obligatorio que no sea punitivo.
e) Compartir la información obtenida mediante métodos científicos de los análisis de los
sistemas de grabación de datos de vuelo y voces de cabina.
f) Aplicación de métodos científicamente obtenidos de la administración de riesgos.
g) Investigación competente de accidentes e incidentes con el propósito de identificar las
deficiencias del sistema de seguridad.(En vez de buscar a quien culpar)
h) Integrar la capacitación en el tema de la seguridad aérea dentro de los programas de
capacitación de la escuela de operaciones.
i) Compartir la enseñanzas aprendidas de las mejores practicas a través del intercambio de
información de seguridad aérea.
1.1.7 Requerimientos de la OACI.
La OACI requiere que cada operador establezca y mantenga un Programa de Seguridad Aérea y un
Manual de Prevención de Accidentes.
Los documentos que sirven como referentes para la elaboración de un Manual de Prevención de
Accidentes son el documento 9376 (Preparación de un Manual de Operaciones), entre otras cosas en
el mencionado documento se relacionan las funciones del Asesor de Prevención de Accidentes (APA),
el sistema de Informe de Riesgos de Operación e información general acerca de actividades de
prevención de accidentes.
Otro documento es el 9683 (Manual de Entrenamiento en Factores Humanos), que define con gran
detalle los aspectos del rendimiento humano.
La Autoridad Aeronáutica Colombiana mediante la publicación de este manual pretende dar las pautas
mínimas a los explotadores aéreos certificados en la Republica de Colombia, toda vez que existe
actualmente una no conformidad en lo que se refiere a la estandarización de las normas referentes a la
seguridad aérea y se presenta la oportunidad de mejora para unificar los procesos que lleven a las
compañías al logro de disminuir la comisión de errores en la operación para de esa forma reducir la
accidentalidad aérea en el país.
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INTENCIONALMENTE
Capitulo 2
FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
2.1 Responsabilidades Organizacionales

2.1.1 Introducción
2.1.2 OACI
2.1.3 Estados
2.1.4 Autoridades de Aviación Civil
2.1.5 Constructores de Aeronaves
2.1.6 Operadores de Aerolíneas
2.1.7 Aviación General
2.1.8 Proveedores de Servicios
2.1.9 Contratistas de tercer orden
2.1.10 Negocios y asociaciones profesionales
2.2 Cooperación global

2.3 Responsabilidad especial del Administrador de Seguridad
2.4 Referencias
Contenido – Capítulo 2
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INTENCIONALMENTE
Capitulo 2
FUNCIONES Y RESPON SABILIDAD ES DE PREVENCIÓN DE AC CIDENTE S
2.1 RESPONSABILIDADES ORGANIZACIONALES.
2.1.1 Introducción.
La responsabilidad de la prevención de accidentes va mas allá de la cabina de mando. Es una

responsabilidad compartida que envuelve a todo el espectro de las organizaciones e instituciones.
Estas incluyen a las organizaciones internacionales tales como la OACI, grandes constructores de
aeronaves, grandes constructores de plantas motrices, autoridades estatales de aviación civil,
propietarios y operadores, asociaciones y profesionales industriales, centros de instrucción, etc.
Adicionalmente, los contratistas de tercer orden, aquellos que suministran soporte a las operaciones
de vuelo deben compartir la responsabilidad en la prevención de accidentes observando los estándares
de seguridad pertinentes a sus áreas de trabajo.
Para reducir la probabilidad y severidad de los incidentes, cada uno de estos socios institucionales
tienen unas funciones que deben desarrollar diligentemente. Generalmente estas organizaciones
FALLAN en las siguientes áreas:
a) Definición de políticas y estándares dirigidos a la prevención de accidentes;

b) Localizar recursos para apoyar las iniciativas y actividades de prevención de accidentes;
c) Proveer conocimientos especializados de temas para identificar y evaluar peligros contra la
seguridad;
d) Tomar acciones para eliminar o reducir sistemáticamente peligros a niveles aceptables de
riesgos;
e) Incorporación de avances tecnológicos para diseño y mantenimiento del equipo;
Capítulo 2 - Página 1
f) Desarrollo de programas de supervisión y evaluación de los programas de prevención de
accidentes;
g) Contribuir a la investigación de accidentes e incidentes;
h) Mantenerse actualizado con las mejores practicas de la industria, adoptándolas como propias;
i) Promover la seguridad aérea (incluyendo el intercambio de información relativa a la seguridad
aérea con organismos externos) y
j) Modificación de regulaciones de la autoridad aeronáutica.
2.1.2 OACI.
Desde la perspectiva regulatoria, la responsabilidad de la OACI es suministrar guías y procedimientos

para la segura operación de las operaciones aéreas civiles para así nutrir el planeamiento y desarrollo
del transporte aéreo. Son una gran cantidad de logros obtenidos a través del desarrollo de las prácticas
recomendadas y estándares (SARPs), los cuales están en los 18 anexos del Convenio de Chicago y
reflejan la experiencia operacional de los Estados. Los procedimientos para los servicios pera la
navegación aérea (PANS) contienen practicas mas allá de los alcances de los SARPs en lo que se
refiere a la medición de la uniformidad deseable para la seguridad y eficiencia.
En esencia, estos documentos definen la estructura internacional para promover la seguridad y la

eficiencia en la aviación.
La OACI mantiene el programa de auditaje y supervisión a los programas de seguridad.
2.1.3 Estados.
Los Estados tienen una significante responsabilidad en el establecimiento de un ambiente de

operaciones aéreas seguro y eficiente. Ellos cumplen mucho de su responsabilidad con la legislación
de los Reglamentos y Regulaciones de la estructura cubriendo todas las modalidades de la actividad
aérea.
Algunas de las principales áreas de legislación que afectan potencialmente la seguridad aérea son:
a) Objetivos Estatales para la aviación comercial y privada establecidos mediante leyes

aeronáuticas, estas leyes demarcan la responsabilidad de las autoridades para cumplir sus
objetivos;
b) La creación de leyes para la comercialización y producción de equipo aeronáutico seguro y
servicios;
c) Leyes laborales que determinan el ambiente laboral de los empleados involucrados en la
actividad aérea para el desarrollo de sus actividades en forma segura;
d) Normas de seguridad física en lugares en donde hay limitaciones para ingreso a determinadas
áreas; y
e) Normas de protección ambiental.
Los Estados son responsables de crear las agencias que se encargaran de ejercer la autoridad en la
aviación civil, y Ellas a su vez las encargadas de generar, corregir, publicar y enmendar las
reglamentaciones aeronáuticas que regirán en forma autónoma en cada Estado.
Son responsabilidades de la Autoridad Aeronáutica entre otras las siguientes:
a) Establecer los estatutos regulatorios necesarios y delegar la autoridad requerida para regular la
industria aérea;
b) Asegurarse que los directivos y funcionarios de las diferentes dependencias sean los mas
competentes, adecuadamente dotados en su equipo técnico y en suficiente numero para
conocer las necesidades de seguridad aérea del Estado; y
c) Mantener en efectivo sistema de supervisión para evaluar que tan bien se están llevando a
cabo los requerimientos de seguridad.
Seguridad y eficiencia en aviación requieren una significante infraestructura y servicios aeronáuticos,

incluyendo aeropuertos, ayudas para la navegación y aproximación para el aterrizaje, administración
del tráfico aéreo, servicios de meteorología, servicios de información de vuelo, etc. Algunos Estados
son propietarios y operan sus propios servicios de navegación aérea y aeropuertos mayores; otros son
propietarios y operan sus propias aerolíneas. Sin embargo, muchos Estados delegan estas funcionas
de comercialización de los servicios a corporaciones privadas bajo la supervisión del mismo Estado.
Sin importar qué escojan los Estados, estos deben asegurarse que la infraestructura y servicios para el
soporte de la aviación deben cumplir con las obligaciones y las necesidades exigidas por la OACI.
Algunos Estados delegan la responsabilidad de la investigación de accidentes e incidentes de aviación

(Anexo 13) a sus propias administraciones de aeronáutica civil. Con base en lo anterior igualmente
algunos Estados han creado organismos investigadores especializados independientes de las
autoridades regulatorias, sin embargo la OACI, no ha reglamentado una u otra conducta.
Finalmente, los Estados tienen la responsabilidad de ser “buenos ciudadanos” en la comunidad

internacional de aviación civil. Cuando un Estado no esta de acuerdo con una norma emitida por la
OACI, debe elaborar una “diferencia” y la OACI publica esa diferencia para que los demás Estados
conozcan ese procedimiento o norma y como se ajusta al estándar internacional.
2.1.4 Autoridades de Aviación Civil
Como se describió en el numeral 2.1.3 los Estados tienen la responsabilidad de legislar lo referente a
la aviación civil para asegurar el cumplimiento de esas normas y leyes. En el tema de seguridad aérea,
la efectividad de la administración estatal esta guiada por:
a) Una clara definición de su visión y misión (Respecto a la seguridad aérea).

b) Un buen entendimiento y aceptación de:
1) Principios operativos, tales como un eficiente servicio de seguridad aérea consistente
con las expectativas del publico y a unos costos razonables y
2) Valores corporativos tales como competencia, franqueza, honestidad, integridad,
responsabilidad con las necesidades del cliente, etc.
c) Una declaración de los objetivos de seguridad aérea de la Administración; por ejemplo,
reducción de la probabilidad y consecuencias de ocurrencias de una aviación insegura,
mejorar el entendimiento de la industria aeronáutica y del publico en general de los esfuerzos
de la Autoridad Aeronáutica por mantener un excelente rendimiento en las actividades de
control; y
d) Estrategias para cumplir sus objetivos; por ejemplo, la reducción de los riesgos en la operación
aérea a través de la identificación de los operadores que caen por debajo de los niveles
aceptados, forzándolos a que regresen a niveles de seguridad aceptables de seguridad o, si es
necesario, suspenderle el permiso de operación
Basados en lo anterior, las Administraciones Estatales típicas tienen una o todas de las siguientes
responsabilidades:
a) Establecimiento o implementación de reglas, regulaciones y procedimientos para una segura

y eficiente operación aérea. Por ejemplo:
1) Licencias al personal aeronáutico
2) Procedimientos para obtener o renovar:
- Certificados de Operación
- Certificados de Aeronavegabilidad
- Certificaciones Aeroportuarias, etc
3) Operación de servicios de transito aéreo
4) (En algunos Estados) Adelantar las investigaciones de accidentes e incidentes de
aviación, etc
b) Implementación de un sistema para la supervisión y vigilancia de seguridad
aérea a toda la aviación civil por medio de inspecciones y auditorias;
c) Monitorear los desarrollos tecnológicos y las mejores practicas de la industria con el
objeto de mejorar el rendimiento de del sistema estatal;
d) Mantener un archivo de registros en el que se incluyen licencias y certificados,
infracciones, reportes de accidentes e incidentes de aviación, etc;
e) Conducir análisis de amenazas a la seguridad aérea, incluyendo bases de datos de
accidentes/incidentes, reportes de deficiencias en los servicios, etc y,
f) Promover la seguridad a través de la difusión de material específico, tales como
boletines y seminarios, etc.
2.1.5 Constructores de Aeronaves.
El diseño y construcción de aeronaves y sus componentes mejoran con el avance de la tecnología.

Cada nueva generación de aeronaves incorpora mejoras basadas en lo último de la experiencia
operacional. Los constructores producen aeronaves cumpliendo con las regulaciones de
aeronavegabilidad de los gobiernos domésticos y foráneos, y encuentran la economía y rendimiento
requerido por los compradores.
Los Constructores también producen los manuales y otra documentación para soportar sus productos.
En algunos Estados esos manuales pueden llegar a ser el único material guía para operar una
especifica aeronave o un equipo a bordo de la aeronave, de tal forma que la documentación básica
estándar proviene del Constructor, por lo que la responsabilidad de la calidad de entrenamiento y
soporte de mantenimiento es absoluta.
Los Constructores de aeronaves tienen todo tipo de empleados, especialistas en muchos campos que
incluyen la investigación de accidentes, que son de valiosa importancia a la hora de realizar una
investigación que involucre una aeronave construida por la firma a la que trabaja.
Los Constructores enfrentan costosos litigios durante las investigaciones de accidentes cuando esta
comprometida una aeronave producida por su firma, esto los motiva a mantener altos índices de
seguridad, pero de otro lado puede motivarlos a no hacer correcciones que puedan ser interpretadas
como errores de diseño y por ende a aceptar responsabilidades en los accidentes.
2.1.6 Operadores de Aerolíneas.
La mayoría de las grandes Aerolíneas emplean funcionarios en el tema de la prevención de accidentes

en casi todas las actividades que se enuncian en este manual, pero muchas de las pequeñas
Aerolíneas no emplean a nadie. Es importante persuadir a TODAS las Aerolíneas que tengan al menos
un Asesor de Prevención de Accidentes (APA), las Aerolíneas que tienen el APA, le encargan el estudio
y análisis de riesgos y peligros, con el propósito de anticiparse a la comisión de errores y desarrollan
actividades de prevención de accidentes. Normalmente esas actividades incrementan la economía en
la operación aérea.
Las actividades de prevención de accidentes usualmente incluyen reportes de accidentes fallados por
las autoridades de aeronáutica civil, resultados de auditorias, boletines y seminarios.
La responsabilidad en los aspectos de ingeniería y manufactura son casi siempre de las Gerencias de
Control y Calidad. Los programas de prevención de accidentes no son indiferentes a ninguna área de la
Aerolínea y es esencial que la Dirección de la Compañía así lo haga entender.
La Autoridad de Aviación Civil de cada Estado usa regulaciones, estandarizaciones y procedimientos

recomendados y otras formas de guía para ayudar a los Operadores a administrar los riesgos
inherentes a la aviación, sin embargo las regulaciones puede que no sean suficientes para que las
Aerolíneas alcancen sus niveles propios de seguridad, y por ello es necesario que desarrollen sus
programas para asegurarse de alcanzar los niveles que son deseados por cada Aerolínea.
2.1.7 Aviación General.
En muchos Estados, y Colombia no es la excepción, los accidentes de la aviación general constituyen

la mayor perdida de recursos. Como consecuencia, es la modalidad que mas debería beneficiarse de
los programas de prevención de accidentes. Adicionalmente los Operadores de Aviación General
comparten los servicios aeroportuarios, servicios de tráfico aéreo, etc con los Operadores de
Aerolíneas, y esa mezcla de operaciones con diferentes requerimientos y rendimientos puede traer
peligros.
La Aviación general abarca una gran variedad de aeronaves, diferente calificación de entrenamiento de
tripulaciones y ambientes de operación. También se incluye el incremento de la aviación corporativa y
ejecutiva con sofisticados aviones y helicópteros que son volados por pilotos profesionales y no
profesionales, que vuelan ocasionalmente por placer. Es esto motivo para reforzar la motivación de
observar practicas de seguridad aérea como el primer paso en la prevención de accidentes en esta
modalidad de aviación. Adicionalmente los recursos económicos disponibles para educación,
entrenamiento, mantenimiento y en general de prevención de accidentes no son óptimos.
2.1.8 Proveedores de Servicios.
Seguridad y eficiencia en operaciones de vuelo dependen de una efectiva entrega de una variedad de
servicios de soporte. Los Operadores pueden suministrarse ellos mismos la mayoría de esos servicios
o puede que contraten con otros servicios especializados.
Estos servicios incluyen:
a) Mantenimiento aeronáutico, reparaciones y reparaciones mayores

b) Planes de vuelo, despacho y seguimiento del vuelo; y
c) Manejo de rampa.
Otros servicios, los cuales son suministrados por proveedores externos al operador incluyen;
a) Control de trafico aéreo;

b) Operaciones aeroportuarias, incluyendo servicios de emergencia y;
c) Seguridad aeroportuaria.
Tradicionalmente, estos servicios son prestados por el Estado, usualmente a través de autoridades
civiles o militares, sin embargo en algunos Estados ha habido conflictos de intereses por regular y
prestar servicios, por tal motivo esos Estados han optado por privatizar algunos servicios con el
convencimiento de mejorar la calidad del servicio y del control de los mismos.
Sin importar quien preste los servicios y quien los audite, este manual intenta brindar material de guía
para desarrollar programas de prevención de accidentes.
2.1.9 Contratistas de tercer orden.
Los Contratistas de Tercer Orden son aquellos que se encargan del reaprovisionamiento de
combustible, suministros de servicio abordo, cuadrillas de mantenimiento de pistas de aterrizaje y
calles de rodaje, etc. Este tipo de soporte para la aviación civil comercial genera el desplazamiento de
un sinnúmero de vehículos compartiendo junto con las aeronaves los espacios en las rampas.
Es imperativo que la autoridad aeronáutica defina la responsabilidad de los Contratistas de Tercer

Orden y exija el cumplimiento de los estándares de seguridad para garantizar una operación segura
descrita en los contratos de trabajo.
2.1.10 Negocios y asociaciones profesionales.
Las Aerolíneas son concientes en que el accidente de una aeronave que pertenezca a otra empresa
puede llegar a afectar a la propia, de tal forma que se genera la creación de asociaciones de aerolíneas
que persiguen la identificación de riesgos y peligros y en la indagación para reducir o eliminar las
deficiencias encontradas. A través de dichas asociaciones, muchas aerolíneas comparten información
relativa a la seguridad aérea para aunar esfuerzos en la prevención de accidentes.
De la misma forma, asociaciones de profesionales, representan el interés de un grupo, como por
ejemplo de pilotos, auxiliares, controladores de transito aéreo, y colaboran en la prevención de
accidentes.
La participación de información en temas de seguridad aérea también ha llevado a algunas compañías

a unirse en sociedades y alianzas llegando a extenderse a través de acuerdos de códigos compartidos,
y estos acuerdos son motivantes para la ejecución de auditorias entre compañías que son beneficiosas
para el interés de los pasajeros.
2.2 COOPERACIÓN GLOBAL
No obstante los elementos descritos anteriormente tienen unas funciones y roles específicos en la
prevención de accidentes, la naturaleza internacional de la aviación demanda que los esfuerzos
individuales sean integrados en una forma coherente, al sistema global de seguridad aérea. La
consecuente necesidad de cooperación y colaboración a todos los niveles es bien reconocida. Quizá la
industria aeronáutica sea la única que lo ha logrado.
Los esfuerzos de colaboración global no están basados solamente en nobles intenciones, también
están las oportunidades de negocio por las siguientes razones:
a) La industria de transporte aéreo es fuertemente interdependiente. Las consecuencias de un

desastre aéreo mayor puede llegar a afectar a muchos de los socios en la prevención de
accidentes.
b) La globalización de los mercados ha disminuido significativamente las fronteras de los Estados
y sus autoridades.
c) Las políticas de exportación y colaboración entre países desarrollados y del resto del mundo
tienden a implantar tecnologías y aeronaves.
Ejemplos de las formas en las cuales tales colaboraciones globales aumentan la eficacia y eficiencia
de los esfuerzos en la prevención de accidentes incluyen:
a) Armonización, coherencia e interoperabilidad a través de estándares de diseño, procedimientos

de operación estandarizados, terminología, etc;
b) Compartimiento global de información relativa a la seguridad aérea;
c) Temprana identificación y resolución de riegos y peligros y;
d) Redundancia de esfuerzos y recursos especializados.
2.3 RESPONSABILIDAD ESPECIAL DEL ADMINISTRADOR DE SEGURIDAD.
En un estudio acerca de las compañías de aviación se encontró que las compañías más seguras son
aquellas que tienen una clara misión en la seguridad aérea.
Las organizaciones más seguras son casi siempre las más eficientes. Aunque la relación comercial
entre “seguridad” y costos es inevitable, los Administradores reconocen los costos ocultos de los
accidentes y toman decisiones sistemáticas y administran el riesgo, reduciendo así las perdidas por
accidentes.
La Administración tiene la autoridad y la responsabilidad de administrar los riesgos en la compañía, y

esto lo alcanza estableciendo un método sistemático de identificar los peligros, evaluando los riesgos,
asignando prioridades de esos riesgos para luego reducirlos o eliminarlos de acuerdo a la posibilidad
de perdida potencial que generan. El Administrador puede introducir cambios en la organización, en la
estructura, en el equipo, políticas y procedimientos.
2.4 REFERENCIAS
Preparación de un Manual de Operaciones (Doc 9376)

Manual de Entrenamiento en Factores Humanos (Doc 9683)
Manual de Seguridad Aérea para Operadores (OFSH) (GAIN)
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 3
CONCEPTOS BÁSICOS DE SEGURIDAD
3.1 Introducción
3.1.1 Accidentes e Incidentes: Que es un Accidente? Que es un Incidente?
3.2 Causas de Accidentes e Incidentes

3.2.1 Puntos de vista tradicionales de causas
3.2.2 Puntos de vista contemporáneos de causas
3.2.3 Múltiples causas versus causas únicas
3.2.4 Incidentes: Precursores de los accidentes
- Regla 1:600
3.3 Entendimiento del contexto Accidente/Incidente

3.3.1 Diseño de los equipos
3.3.2 Infraestructura
3.3.3 Factores Humanos
- Modelo SHELL
- Interfaces SHELL
3.3.4 Factores Culturales
- Nacionales
- Profesionales
- Organizacionales
3.3.5 Cultura de Seguridad Corporativa
- Cultura de Seguridad Tradicional versus Contemporánea
- Cultura de Seguridad Positiva
- Motivación de una Cultura positiva
Cultura de la información
Cultura del Aprendizaje
Cultura del Reporte
Cultura Justa
- Tolerancia del Error
- Culpar y Castigar
3.4 Error Humano
3.4.1 Control del error humano
- Reducción del Error
- Captura del Error
- Tolerancia del error
3.5 Ciclo de la Prevención de Accidentes

3.6 Consideraciones de Costos
3.6.1 Costos de los Accidentes
3.6.2 Costos de los Incidentes
3.6.3 Costos de la Prevención de Accidentes
3.7 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 3
CONCEPTOS BÁSI COS DE SEGURIDAD
3.1 INTRODUCCIÓN.
Tradicionalmente, Seguridad Aérea ha sido percibida como la ausencia de accidentes. Sin embargo las
operaciones aéreas están expuestas a una serie inmensa de factores conflictivos, algunos de los
cuales contribuyen en un accidente. La ausencia de accidentes no necesariamente refleja la ausencia
de esos potenciales riesgos.
Dependiendo de la perspectiva individual, el concepto de Seguridad Aérea tiene muchas

connotaciones, tales como:
- Cero Accidentes ( o cero incidentes graves);

- Ausencia absoluta de riesgos y peligros (Ej. Factores que representan eventos que pueden
lastimar o herir a alguien);
- Actitudes de los empleados ante actos inseguros (Estos reflejarían una cultura de
seguridad corporativa);
- El grado de aceptación de los riesgos inherentes a la actividad aérea;
- El proceso de identificación de riesgos y peligros; y
- Control a las pérdidas por accidentes (de personas, propiedad privada o daños al medio
ambiente).
El concepto que logra definir actualmente y con mucha aceptación a la seguridad aérea es “ la
administración del riesgo”, ya que Seguridad es un sentimiento de libertad del riesgo, ya sea
controlándolo, disminuyéndolo a niveles permisibles o anulándolo.
3.1.1 Accidentes e Incidentes: Que es un Accidente? Que es un Incidente?.
La OACI en el anexo 13 (Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación) suministra la definición

de Accidente e Incidente de aviación así:
Accidente: Todo suceso, relacionado con la utilización de una aeronave, que ocurre dentro del
periodo comprendido entre el momento que una persona entra a bordo de la aeronave, con intención
de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual:
a) Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves.

b) La aeronave sufre daños o roturas estructurales.
c) La aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.
Incidente: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un
accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones
Con base en las anteriores definiciones se quedan muchos eventos por fuera de la posibilidad de ser
investigados porque eventualmente se detectan riesgos que no han cobrado la integridad física de
ninguna persona y tampoco los daños materiales de la aeronave, y eso es desafortunado, toda vez que
los riesgos investigados traen la prevención de la ocurrencia de incidentes y de accidentes aéreos. Es
en este punto donde toma importancia la investigación de incidentes, y sobre todo de riesgos
operacionales.
3.2 CAUSAS DE ACCIDENTES E INCIDENTES.
El entendimiento de las causas de los Accidentes e Incidentes de aviación es la clave en la Prevención

de Accidentes ya que los dos son muy cercanos, y por eso mismo no se espera tener una diferencia
de lo que causa un Accidente con lo que causa un Incidente.
3.2.1 Puntos de vista tradicionales de causas.
Cuando un accidente mayor tiene ocurrencia, de inmediato suele preguntarse:
- Como y porque una tripulación competente puede cometer errores que traen la
consecuencia de ese accidente?
- Será posible que algo como esto vuelva a ocurrir de nuevo?
Tradicionalmente, los Investigadores han examinado la cadena de eventos para determinar el punto de
la inevitabilidad de los sucesos que llevaron a la ocurrencia del siniestro.
El punto de la inevitabilidad puede haber sido un comportamiento por parte de la tripulación en el cual
el error se cometió por un juicio equivocado de los procedimientos operacionales estandarizados, o un
error debido a desatención, o una violación deliberada a regulaciones.
La forma tradicional de investigar se enfoca en encontrar y señalar responsables del accidente. La
Prevención de Accidentes debe enfocarse en detectar el riesgo y atraparlo. Sin embargo las
violaciones y los errores que disparan la probabilidad del accidente son muy raros, de tal forma que la
búsqueda de riesgos y peligros no es tan fácil y amerita un esfuerzo que compromete a toda la
organización.
Algunas veces las condiciones inseguras son la consecuencia de una decisión de la Administración, el
riesgo es reconocido, pero la administración de ese riesgo no es satisfactoria y no se mitiga, puede
ser por razones financieras, o por falta de personal idóneo para ejecutar esa tarea.
Para alcanzar el éxito en la labor de la Prevención de Accidentes se requieren alternativas de

entendimiento de las causas de la accidentalidad, puede ser la examinación del contexto total de los
lugares en que trabajan los diferentes empleados de la compañía.
3.2.2 Puntos de vista contemporáneos de causas.
De acuerdo al pensamiento contemporáneo los accidentes generalmente requieren del concurso de

varios factores para la ocurrencia del acto inseguro que tiene como consecuencia un accidente, esos
factores por si solos no causan el desastre, pero de la misma forma la ausencia de uno de ellos
tampoco evita la catástrofe.
Los accidentes en equipos de vuelo complejos casi siempre están relacionados con factores humanos
y de material.
En la figura 3-1 (Adaptada de estudios del Dr. James Reason 1995) se pueden apreciar las defensas
que tiene el sistema de aviación para protegerse de rendimientos inapropiados o decisiones pobres de
criterio a todos nivel en el sistema.
Los errores y las violaciones, que a la postre son los que generan los actos inseguros y por
consiguiente los accidentes, normalmente son atribuidos con el personal que esta al frente de la
operación (Pilotos, Controladores, Mecánicos, etc). Esos actos inseguros logran penetrar las defensas
que han sido puestas por la Administración de la Aerolínea, la Autoridad Aeronáutica y por la misma
OACI, y el resultado es la ocurrencia de un accidente.
Los esfuerzos efectivos de la Prevención de Accidentes tendrán como objetivo mitigar las condiciones
latentes que amenazan la Seguridad Aérea, esas condiciones latentes son aquellas que están dormidas
por mucho tiempo y vienen a ser evidentes una vez las defensas del sistema han sido rotas. La
mayoría de las condiciones latentes inician en la toma de decisiones, aun en las compañías mejor
estructuradas.
Ya que algunas de esas decisiones no pueden ser prevenidas, deben tomarse unos pasos para
detectar los problemas y reducir así las consecuencias adversas.
Fig. 3-1
Modelo causas de accidentes (Adaptada del Dr. James Reason 1995)
3.2.3 Múltiples causas versus causas únicas.
Una de las dificultades en determinar la causa de los accidentes esta en el secreto que se debe tener
con los hallazgos de la investigación. En las investigaciones de accidentes aéreos es CASI IMPOSIBLE
determinar una causa con absoluta certeza, es por ello que los fallos mencionan causa probable, por
que de hecho es la causa más próxima.
Los cuidadosos análisis en las investigaciones muestran que realmente son bastante escasos los
accidentes que han tenido una única causa. La mayoría de los Estados aceptan hoy en día la expresión
de multicausalidad. Ahora bien, hay algunas causas que no se pueden clasificar como causa del
accidente, de tal forma que son clasificadas o denominadas factor contribuyente. Los factores
contribuyentes son casi siempre indicadores de condiciones latentes en el sistema de la aviación.
En las investigaciones de accidentes, muchos de los socios en la Prevención de Accidentes,

especialmente el público en general y los medios de comunicación, son los principales interesados en
conocer los resultados y la causa. Si la investigación va lo suficientemente profundo en la
determinación de la causa, es muy probable que revele deficiencias en el sistema de seguridad aérea
que debe ser corregida, eliminada, o reducida dentro de los intereses de la Prevención de Accidentes.
3.2.4 Incidentes: Precursores de los accidentes.
Sin importar que tipo de modelo se utilice respecto a la determinación de las causas en lo accidentes
aéreos, es claro que hubo presencia de los precursores en esos accidentes, y con una mirada en
retrospectiva, estos precursores se vuelven evidentes. Las condiciones latentes están allí todo el
tiempo, y la identificación y validación de esas condiciones latentes requiere de un objetivo; un
profundo análisis de los riesgos y peligros.
En algunas situaciones, la investigación exhaustiva no es la forma en que se van a encontrar todas las
deficiencias del sistema de seguridad.
Regla 1:600.
Investigadores de seguridad industrial han determinado que por cada 600 reportes de incidentes sin
heridas visibles o daños, se encuentra lo siguiente:
• 30 accidentes involucraron todo tipo de daños a la propiedad

• 10 accidentes involucraron heridas menores; y
• 1 accidente fue mayor o con heridas mayores
Fig. 3-2 Regla 1:600

Incidentes: Precursores de los Accidentes
La información anterior representa los sucesos reportados únicamente, de tal forma que si solo se
toma como referencia para hacer Prevención de Accidentes los raros casos de accidentalidad se
estarían desperdiciando la oportunidad de analizar riesgos y peligros con base en los incidentes
reportados.
En los incidentes de aviación las heridas y los daños son significativamente menores que los
presentados en los accidentes. Es importante señalar que los incidentes permiten analizar en donde fue
la debilidad de las defensas del sistema de Prevención de Accidentes permitiendo a las autoridades
anticiparse a la ocurrencia de accidentes.
3.3 ENTENDIMIENTO DEL CONTEXTO ACCIDENTE/INCIDENTE.
Los accidentes y los Incidentes mayores ocurren dentro de una clara gama de circunstancias y
condiciones. Estas incluyen la aeronave y otros equipos, las condiciones atmosféricas, instalaciones
aeroportuarias, servicios de transito aéreo, etc
Y sobre todo, también se incluyen todas las posibles combinaciones del comportamiento humano, y
en un momento dado, algunos de esos factores pueden ser el camino que conduce a un accidente.
3.3.1 Diseño de los equipos.
El diseño de los equipos es igualmente importante para la seguridad en las operaciones de vuelo y
mantenimiento. Sencillamente el diseñador debe estar atento de responderse estas inquietudes:
• El equipo hará lo que se supone que hará?

• Habrá un correcta interfase entre el equipo y el operador?
• Esta el equipo colocado en el sitio apropiado?
Desde la perspectiva del operador el equipo deberá funcionar tal como dice el constructor que
funcionará. El diseño ergonómico reducirá el riesgo de la comisión de errores.
Desde la perspectiva del operario de mantenimiento, el equipo debe tener suficiente espacio para poder
tener acceso a las reparaciones y chequeos rutinarios de condición.
Con respecto a la automatización, los operadores deben tener la certeza de que es lo que esperan que
haga el computador, de hecho en los casos de uso de la automatización se debe incrementar la alerta
situacional para evitar sorpresas por excesiva confianza en los equipos automatizados.
3.3.2 Infraestructura.
La viabilidad de la industria aérea requiere de una infraestructura adecuada para la operación segura de
las aeronaves. Desde la perspectiva de las Aerolíneas, las necesidades incluyen el compromiso de los
Estados respecto a temas como:
• Licenciamiento del Personal Aeronáutico;
• Certificación de aeronaves, operadores y aeródromos;
• Aseguramiento de servicios de comunicación, navegación y vigilancia (CNS);
• Investigación de accidentes e incidentes; y
• Ejercicio del control a las operaciones aéreas, etc.
Desde la perspectiva de los pilotos, estos temas incluyen:
• Aeronavegabilidad de la aeronave para el tipo de operación y estado de reportes versus MEL.

• Adecuados servicios CNS
• Adecuadas condiciones del aeropuerto
• Efectivos controles de entrenamiento, programación, despacho, seguimiento del vuelo, etc.
A los Controladores de transito aéreo también les conciernen temas como:
• Disponibilidad y operatibilidad de los equipos CNS

• Efectivos SOPs para la segura y expedita operación de las aeronaves; y
• Colegas competentes para el suministro de los diferentes servicios que ofrece el ATS.
3.3.3 Factores Humanos.
En industrias altamente tecnológicas, como lo es la aviación, el punto primordial es la resolución de

problemas relacionados con la tecnología, sin embargo las estadísticas de accidentalidad muestran
que de cada cuatro accidentes son el resultado de errores de rendimiento, de salud, de entrenamiento
y otros. En ocasiones la tecnología en su afán de abarcar nuevos sistemas, permite que la interfase
que debe haber entre el operador y el sistema se bloquee.
Desde 1.990 la OACI, ha incluido requerimientos y guías con el propósito de suministrar material de
consulta y estudio sobre Factores Humanos. Estos estudios tienen dos principales temas:
• El individuo; y
• Los sistemas en los cuales el individuo va a operar.
El elemento humano es el más flexible para adaptarse en el sistema de la aviación, pero es también el
más vulnerable a las influencias que pueden afectar su rendimiento. La opinión publica y por supuesto
la industria aérea ha contribuido, a que se denomine a la probable causa del componente humano
como factor humano. Este termino ha ayudado un poco en la Prevención de Accidentes por que se
puede tratar de definir en que punto se rompió el sistema, pero lo que no ha logrado definirse es
porque ocurrió ese rompimiento.
En el pensamiento contemporáneo, el error humano es el punto de partida en vez de ser el punto de
llegada en las investigaciones de accidentes e incidentes y en los programas de Preven ción de
Accidentes.
- Modelo SHELL.
Los sitios de trabajo típicamente envuelven un completo juego de factores y condiciones que se
interrelacionan, los cuales afectan el rendimiento humano. El modelo SHELL es comúnmente usado
para ayudar a visualizar la interrelación entre los componentes de la actividad aérea hombre-maquina-
medio ambiente. El nombre SHELL viene de las iniciales en ingles de:
- Software (S), procedimientos, entrenamiento, soporte, etc.,

- Hardware (H), maquinas y equipos,
- Environment (E), el medio ambiente y circunstancias operativas en las cuales se desarrolla la
función aérea; y
- Liveware (L) , hombre en el puesto de trabajo.
Fig. 3-3 Modelo SHELL
En el centro del modelo aparece la L, representa aquellos hombres o humanos que se encuentran
participando en el frente de la actividad de las operaciones. Los bordes no son rectos y requieren
adaptación con los otros componentes para el normal desarrollo de sus actividades.
Algunos factores diferentes rozan con los bordes irregulares del bloque de L, algunos de los más
importantes factores que afectan el rendimiento humano son:
- Factores físicos. Incluye la capacidad física individual para desarrollar tareas
requeridas,(estrés, visión, oído)
- Factores fisiológicos. Incluyen factores los cuales afectan el proceso físico interno del
hombre, los cuales pueden comprometer el rendimiento físico y cognoscitivo de la
tripulación, por ejemplo, la disponibilidad de oxigeno, mareos, tabaco, alcohol y uso de
drogas, estrés, fatiga o embarazo
- Factores sicológicos. Estos incluyen aquellos que afectan la preparación sicológica para
enfrentar diversas situaciones que pueden ocurrir durante el vuelo, tales como dificultades
con sistemas de presurización, combustible, plantas motrices.
- Factores sicosociales. Son aquellos que afectan al ser humano referente al entorno social
en el que se desarrolla la actividad no laboral, por ejemplo, muertes o enfermedades de
familiares, problemas financieros, etc.
-Interfaces SHELL:
L-H (Hombre-Maquina). La interfase entre le hombre y la maquina es la mas común cuando se habla
de factores humanos. Ésta interfase es la que se desarrolla desde que los operarios toman asiento al
frente de sus maquinas, toman los controles, los mueven y efectúan procedimien tos que generan
acciones y movimientos. El humano se adapta a las eventuales no conformidades y a veces esas
adaptaciones son las que no evitan la ocurrencia de un accidente por no haber sido notificadas y
corregidas
L-S (Hombre- Software). Es la relación entre el humano y todo aquello que soporta los sistemas que
se encuentran en el lugar de trabajo, como por ejemplo, manuales, regulaciones, listas de chequeo,
publicaciones, etc.
L-L (Hombre-Hombre). Es la relación que hay entre seres humanos que trabajan en el mismo sitio,
como por ejemplo técnicos, pilotos, auxiliares de cabina de pasajeros, controladores de tráfico aéreo.
Los programas de CRM han logrado un excelente acoplamiento de esta interfase motivando la
comunicación clara, oportuna, asertiva, un buen trabajo en equipo.
L-E (Hombre-Medio ambiente) Esta interfase envuelve la relación entre el individuo y los medios
ambientes externos e internos. El medio ambiente interno incluye factores físicos tales como calor,
ruido, olor, iluminación, etc. El medio ambiente externo incluye actores como la visibilidad,
turbulencia, terreno, ilusiones ópticas, calles de rodaje, pistas de aterrizaje, etc.
3.3.4 Factores Culturales.
La Cultura influye sobre los valores, creencias y comportamientos que se comparten entre otros
miembros de otros grupos sociales. La Cultura también define parámetros de entendimiento y
comportamiento en circunstancias normales y anormales.
Para la Prevención de Accidentes, el entendimiento de este contexto llamado cultura es un importante

determinante del rendimiento y limitaciones del ser humano. Contrario a lo que muchos puedan
pensar, las organizaciones no son inmunes a las consideraciones culturales. El comportamiento
organizacional es objeto de esas influencias a todo nivel.
- Nacionales.
Cada nación tiene unos valores particulares y característicos. Cada persona por ejemplo responde de
diferente forma a la autoridad, cada cultura tiene una respuesta diferente para expresar su
individualidad. Por lo anterior la asignación de tripulaciones de diferentes culturas puede llegar a
afectar el rendimiento del grupo y crear malos entendidos
- Profesionales.
La estandarización en el entrenamiento de pilotos, controladores, auxiliares de cabina de mando, y

otros, genera una cultura de grupo que va más allá de las fronteras de los países.
Es la cultura profesional la que le genera a los Pilotos por ejemplo, el sentimiento internacional que
reaccionará en la forma apropiada en caso de situaciones anormales, es un sentimiento de
invulnerabilidad y es normal en todos los países del mundo.
Ese sentimiento de invulnerabilidad es utilizado en las prácticas de CRM como una contramedida en el
tema del error humano. El grupo de Pilotos por ejemplo, son bastante reacios a los cambios que
proponen las organizaciones dedicadas al estudio del comportamiento humano.
- Organizacionales.
Generalmente, las aerolíneas se comportan como familias, en donde los empleados tienen sentido de
pertenencia. Ellos son influenciados por el comportamiento del día a día y por los valores de sus
organizaciones. La organización es el mayor determinante del comportamiento de los empleados.
El reto de los Oficiales expertos de seguridad aérea es entender como la cultura afecta al individuo y a
la organización y como esa relación puede servir para que la organización sea segura o por el contrario
enfrente mas posibilidades de riesgo.
3.3.5 Cultura de Seguridad Corporativa.
Como se vio anteriormente, muchos factores crean el contexto del comportamiento humano en lugares
de trabajo, incluyendo consideraciones culturales en tres niveles.
La cultura corporativa o la organización corporativa fija fronteras y limites para un comportamiento

humano aceptado en cualquier lugar del mundo, y en cualquier sitio de trabajo.
La cultura de seguridad aérea consiste en compartir creencias, prácticas y actitudes. La cultura de

seguridad corporativa es entonces la atmósfera creada por la administración, la cual lleva a los
empleados a una actitud de seguridad ante la Prevención de Accidentes.
La cultura de seguridad es afectada por factores conocidos así:
• Actitudes de la administración y empleados;

• Políticas y procedimientos;
• Supervisión responsable y contable;
• Planeamiento de seguridad y metas;
• Acciones en respuesta por comportamientos inseguros;
• Entrenamiento de empleados y motivación; y
• Participación de los empleados.
El superior encargado de la seguridad deberá aceptar la responsabilidad por las operaciones seguras,
particularmente por la administración de riesgos y peligros.
- Cultura de Seguridad Tradicional versus Contemporánea.
Las administraciones pueden escoger una cultura de seguridad sumisa. En esta forma tradicional de
seguridad, los administradores adhieren el mínimo nivel de seguridad establecido por las regulaciones,
y rara vez exceden esos requerimientos.
Esa cultura tiende a ser reactiva a los eventos, ateniéndose a minimizar daños después de una
ocurrencia de seguridad.
Otros administradores han preferido alimentar una cultura de seguridad positiva como una parte
integral de sus estrategias en la administración de seguridad.
En la tabla 3-1 se hace un resumen de algunas diferencias entre culturas tradicionales sumisas y las
contemporáneas, preactivas en la Prevención de Accidentes.
- Cultura de Seguridad Positiva
A pesar de que la sumisión a las regulaciones de seguridad es fundamental en la Prevención de

Accidentes, las formas de seguridad contemporánea piensan que en el tema de seguridad hay que dar
mucho más.
La forma mas efectiva de mantener una operación segura es asegurarse que las aerolíneas tengan una
cultura de seguridad positiva, es simplemente decidirse a implementarla, cada quien en la aerolínea
debe ser responsable y considerar el impacto en la seguridad con todas las cosas que cada quien
hace.
Todos los que toman decisiones, así sea en los escritorios, en las rampas, o en los aviones deben ser
consientes de las implicaciones a la seguridad antes de tomar cualquier decisión.
- Motivación de una Cultura positiva.
La cultura positiva de seguridad aérea tiene los siguientes atributos:
• El directivo de seguridad aérea determina un especial énfasis en la seguridad como estrategia

para el control de riesgos y peligros;
• Las funcionarios que toman decisiones y personal operativo, tienen un punto de vista realista a
mediano y corto plazo referente a los peligros que envuelven a la actividad de la organización;
• Fomenta un clima de actitud positiva frente a la critica, comentarios y retroalimentación de los
subalternos con respecto a las políticas de seguridad aérea;
• Los altos ejecutivos promueven un clima libre de acusaciones en el ambiente laboral , en los
cuales se presenta la oportunidad de corregir los errores sin recurrir a lo punitivo;
• El personal de la compañía esta bien entrenado y educado con excelente entendimiento de las
consecuencias de un acto inseguro.
Típicamente las culturas de seguridad positiva son:
- Cultura de la información:
Las amenazas a la integridad de una compañía son mas fácilmente identificables en la medida que sus
empleados tengan la información necesaria del ambiente de trabajo, de hay que la experiencia y la
antigüedad en los cargos suelen ser excelentes herramientas en la prevención de accidentes.
- Cultura del Aprendizaje.
El aprendizaje es quizás la herramienta mas efectiva en los programas de Prevención de Accidentes,

toda vez que permite la permanente actualización de los funcionarios y reduce los tiempos de
evolución de los procesos. Es importante que los funcionarios que reciben actualización
retroalimenten a los funcionarios que tienen afinidad laboral.
- Cultura del Reporte.
Administradores y operarios deben sentir un clima de libre expresión de los riesgos y peligros
generados por ellos mismos, con el objeto de prevenir la ocurrencia de un. acto inseguro provocado
por ellos mismos sin el temor de ser retirados de las compañías.
- Cultura de la justicia.
La fuerza laboral de todas las compañías conoce la diferencia entre un buen y un mal comportamiento.
La razón de los errores debe ser entendida, de tal forma que la compañía debe tener claras medidas
mediante las cuales las violaciones no sean toleradas ni por la administración ni por los empleados.
- Tolerancia del Error.
Una importante dimensión de una cultura de seguridad positiva es la actitud de la organización frente al
error, es el reconocimiento de la fuente del error y la respuesta inmediata.
La expresión: tolerancia del error, se refiere a la habilidad del sistema para aceptar el error sin
consecuencias. La primera ocasión en la que se utilizó la expresión de tolerancia del error fue en la
aplicación de diseños ergonómicos, como por ejemplo la colocación de preseguros a las palancas que
actúan el tren de aterrizaje para que estas no puedan ser colocadas en posición de arriba cuando el
avión se encuentra en tierra.
En la actualidad una forma de tolerar el error es mediante el uso de listas de chequeo, en los cuales se
permite la identificación de una condición insegura antes de que esta ocurra.
Una cultura de seguridad positiva se logra en la medida que haya una comunicación en doble sentido,
entre la parte directiva y los empleados, en la que se reconoce el valor del sistema de reportes
voluntarios y confidenciales de incidentes.
- Culpar y Castigar.
Una vez una investigación revela la causa primaria, se hace evidente quien “causó” el evento, y
tradicionalmente una vez se acusa se castiga. En muchos Estados, los investigadores aun continúan
con la idea de adelantar las investigaciones en la determinación de la culpa y la proporción de la
responsabilidad; para ellos el castigo sigue siendo una herramienta principal.
Sin embargo la sociedad aún necesita el uso del castigo para preservar la justicia, pero la experiencia
global sugiere que el castigo tiene muy poca efectividad en los programas de Prevención de
Accidentes, ya que las personas tenderán entonces a ocultar o evitar reportar y difundir sus errores
para beneficio de los esquemas de seguridad.
En muchas partes de la comunidad internacional de la aviación, los errores vienen siendo vistos como
el resultado de una situación o circunstancia, no la causa de los mismos.
Los administradores han estado buscando las condiciones inseguras que facilitan la comisión de
errores, y están encontrando que la identificación sistemática de las debilidades organizacionales y las
deficiencias en seguridad aérea pagan muchos mas dividendos en la Prevención de Accidentes que el
castigo individual.
3.4 ERROR HUMANO.
El error humano es citado como causa o factor contribuyente en la mayoría de los sucesos. Casi
siempre esos errores son cometidos por personas competentes, y de seguro ninguno a querido estar
involucrado en un accidente.
El error debe ser aceptado como un componente normal en cualquier sistema en el cual el humano y
la tecnología interactúen. Entender que millones de personas normales cometen errores es
fundamental en los programas de Prevención de Accidentes.
Puede que los errores no puedan ser absolutamente evitados, pero a través de la aplicación de
estrategias puedan llegar a ser manejables, como por ejemplo entrenamiento, capacitación y
procedimientos.
Los errores humanos pueden llegar a ser un comportamiento intencional (como por ejemplo cuando
se toma la decisión de aterrizar en condiciones de muy baja visibilidad), o también pueden llegar a ser
producto de un comportamiento no intencional (por ejemplo el uso inapropiado o incorrecto de un call-
out).
Los errores deben diferenciados de las violaciones, porque estas ultimas son deliberadas acciones que
contravienen reglas en la industria de la aviación (por ejemplo procedimientos contemplados en los
SOPs). Todas estas conductas también deben verse a la luz de la cultura de las empresas, ya que lo
que es normal en la empresa x no lo es en la y.
Fig. 3-4
Influencias del Error Humano
3.4.1 Control del error humano
Afortunadamente, son muy pocos los errores que se convierten en accidentes. Típicamente los errores
son identificados e inmediatamente corregidos sin consecuencias que lamentar (por ejemplo la
selección equivocada de una frecuencia de radio). Eliminar todos los errores es prácticamente
imposible, el reto es pues no solamente prevenir la comisión de errores sino también aprender a
administrar los errores inevitables
El control del error humano requiere dos propuestas:
1) Minimizar la probabilidad del error. Esto se logra mediante el convencimiento de todas

aquellas personas que tienen su puesto de trabajo en medio de procesos y procedimientos
para que se adhieran a las listas de chequeo, SOPs, manuales, mapas , cartas, etc.
2) Reducir las consecuencias de cualquier error. Los errores pueden ser mitigados a través de
prácticas tales como el chequeo cruzado efectuado por las tripulaciones de vuelo. El diseño
de los equipos, en los cuales al efectuarse pasos que no corresponden generan avisos
sonoros o visuales, ayudan a mantener en buen nivel el rendimiento humano y también
contribuyen a la limitación del error y sus consecuencias
Hay tres estrategias para administrar el error humano, estas estrategias son relevantes en las
operaciones aéreas, control de transito aéreo y mantenimiento de aeronaves, y son:
• Reducción del error; Son estrategias que intervienen directamente en la fuente del error
reduciendo o eliminando los factores contribuyentes de ese error. Ellas apuntan a eliminar
cualquier condición adversa que incremente el riesgo del error. Ejemplo de estas estrategias
son la iluminación de las áreas de trabajo cuando es necesario, tener accesos fáciles a las
áreas de trabajo, especialmente para las labores de mantenimiento y suministrar un buen
entrenamiento.
• Captura del error; Cuando se habla de captura se entiende que el error ya ha sido cometido.
La intención de capturar el error se refiere a capturarlo antes de cualquier consecuencia
adversa afecte la operación aérea. Ejemplos de la captura del error son el uso de las listas de
chequeo para corroborar tareas entre las tripulaciones y los vuelos de prueba.
• Tolerancia del error; Se refiere a la habilidad del sistema para aceptar un error sin
consecuencias serias. Un ejemplo de esta estrategia son los sistemas redundantes en las
aeronaves, como lo son los sistemas hidráulicos y eléctricos.
Reduciendo la frecuencia y las consecuencias del error humano se cumplen numerosos objetivos de
los programas de Prevención de Accidentes.
3.5 CICLO DE LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES.
Dado el número de potenciales relaciones de todos los factores que pueden afectar la seguridad aérea,
una efectiva administración de programas de Prevención de Accidentes debe ser implementada.
Fig. 3-5
Ciclo de la Prevención de Accidentes
Fig. 3-6
Proceso del error Humano
La identificación de peligros es el primer paso crítico en la administración de seguridad. Sólidas
evidencias de peligros son requeridas y se pueden obtener de diferentes formas, como por ejemplo:
• Sistemas de reportes confidenciales de peligros e incidentes;

• Procesos investigativos de accidentes e incidentes;
• Análisis de amenazas;
• Retroalimentación del entrenamiento;
• Análisis preventivo de FDR - CVR;
• Auditorias a los sistemas de seguridad y operacionales;
• Monitoreo a las operaciones de línea; y
• Programas de intercambio de información.
Cada peligro identificado debe ser evaluado y priorizado. Una vez se ha validado una deficiencia en el
sistema de seguridad, deben tomarse las más adecuadas decisiones operacionales para reducir o
eliminar el peligro. Ese es el proceso de manejo del riesgo.
La Prevención de Accidentes es un proceso dinámico y requiere cambios. Los involucrados en la

industria aérea son inherentemente reacios a los cambios. La Administración puede ser insistente en
realizar cambios cuando estos han sido diseñados para obtener economías.
3.6 CONSIDERACIONES DE COSTOS.
Las operaciones aéreas necesitan ser rentables y las aerolíneas requieren constantes balances entre
las necesidades de alcanzar las metas de producción versus las metas de seguridad. La aviación es un
sitio de trabajo lleno de potenciales condiciones inseguras que todavía no han sido eliminadas para
evitar un accidente, y aun así las operaciones deben continuar.
Algunas compañías adoptan la meta de “cero accidentes” y establecen el lema “La seguridad aérea
es la prioridad numero uno”. La realidad es que el objeto de una aerolínea es hacer dinero. Pérdidas o
ganancias es el primer indicador de éxito o fracaso de una compañía en alcanzar las metas de
producción propuestas.
De otra parte, para la mayoría de las compañías, la ausencia de accidentes es la medida de la

efectividad de los programas de seguridad. Sin embargo algunas compañías llevan operando años con
una serie de riesgos potenciales por el ejercicio de prácticas inseguras y no han tenido consecuencias
que lamentar, y a la hora de evaluar sus propios programas de seguridad se sienten satisfechos de
tener una excelente administración de seguridad cuando en verdad son afortunados. . El enfoque que
deben lograr las empresas es el de que para poder tener un crecimiento económico sostenible deben
invertir en seguridad aún cuando al principio parezca que es mas el costo que el beneficio; al final sólo
se mantienen vigentes las empresas con sistemas de seguridad visionarios y proyectados en el
tiempo.
Fig. 3-7
Costos de la Prevención de Accidentes
3.4.2 Costos de los Accidentes.
La protección contra los costos directos de los accidentes son los seguros. Se pueden identificar tres
tipos de costos de accidentes así:
- Costos directos:
Los costos directos son los fácilmente determinados, se refieren al daño físico e incluyen
las indemnizaciones por heridas, muertes, o daños a la aeronave y a la propiedad.
- Costos Indirectos:
Los costos indirectos son aquellos que no son cubiertos por el seguro. Los costos
indirectos o no asegurables generan mucho mas gastos que los directos en un accidente
aéreo, pero algunas veces no son fácilmente identificables y casi siempre son lentos en ser
reconocidos (para el pago). A continuación se relacionan algunos ejemplos de costos
indirectos:
1) Pérdida de negocios y daños a la reputación de la organización

Algunas organizaciones grandes restringen el viaje de sus ejecutivos en determinadas
aerolíneas por que estas tienen índices de seguridad cuestionables.
2) Perdida de equipo.
El equipo perdido debe ser reemplazado por uno nuevo o por uno alquilado. Si el
equipo que va a reemplazar al perdido es de diferente especificación al que esta en la
flota generara complicaciones con los repuestos en almacén, con el entrenamiento de
tripulaciones y personal de mantenimiento. Si el equipo no va a ser reemplazado,
generara sobre carga a los empleados de mantenimiento y operaciones.
3) Perdida de productividad de los empleados.

Si algún empleado ha quedado herido en un accidente y no esta en capacidad de
trabajar, en algunos Estados se ordena que a pesar de no tener la capacidad de trabajo
se le siga pagando sueldo. A parte del pago al incapacitado, se hace necesario pagarle
también a quien lo reemplaza.
4) Investigación.
Los costos de la investigación, referentes al traslado de investigadores al sitio del
accidente, su manutención, costos de los análisis de las evidencias (FDR, CVR, restos
de la aeronave) etc.
5) Deducibles de seguros.
Los seguros cobran un porcentaje de la póliza, que se conoce como deducible, y es
un gasto que toca pagar..
6) Acción legal y reclamo por daños.

Los costos legales crecen rápidamente, virtualmente es imposible cubrir el costo de la
perdida de tiempo en la acción legal en los reclamos por daños e indemnizaciones.
7) Multas y Sanciones
Los Estados pueden llegar a multar o a sancionar a las aerolíneas por deficiencias
encontradas en los sistemas de seguridad y en algunos casos cancelar la licencia de
operación.
- Costos industriales y sociales.
En un desastre aéreo muchas veces se compromete más el nombre del constructor que el
de la aerolínea. Adicionalmente un desastre aéreo pone a pensar a los usuarios en otras
alternativas de transporte, tales como el vehicular o ferroviario.
3.4.3 Costos de los Incidentes.
Graves incidentes aéreos, aunque no resulten en daños, pueden también incurrir en una serie de
costos indirectos o no asegurables, como por ejemplo:
- Costos Operacionales.
1) Demoras de vuelos o cancelaciones;
2) Transporte alterno de pasajeros, alojamiento, alimentación, etc;
3) Servicios extras;
4) Vuelos ferry para reemplazo del avión averiado;
5) Cambio de tripulaciones;
6) Entrenamiento/instrucción; y
7) Perdida de reputación, etc
- Costos Técnicos
1) Recobro de la aeronave, reparación y vuelo de prueba;
2) Investigación del incidente
3) Repuestos e inventario técnico;
4) Alquiler de facilidades técnicas;
5) Alojamiento, manutención y transporte de personal técnico;
6) Recertificación, etc.
3.4.4 Costos de la Prevención de Accidentes.
Los costos de la prevención de accidentes son probablemente mas esquivos de cuantificar que todos
los costos que genera un accidente aéreo, en parte porque es muy difícil evaluar el valor de los
accidentes que se han logrado prevenir.
Después de analizar los costos en la accidentalidad aérea, es claro que la relación costo/beneficio de
los programas de Prevención Accidentes es bastante provechosa para la organización.
Una administración prudente de seguridad aérea requiere una continua evaluación de rendimiento con
el propósito de conocer que tan bien se están mitigando e identificando los riesgos y peligros.
3.7 REFERENCIAS
• Anexo 13 OACI, Investigación de accidentes e incidentes de aviación

• Manual de auditorias de seguridad a factores humanos (Doc 9806)
• Manual de entrenamiento de factores humanos (Doc 9683)
• Operational Flight Safety Handbook (OFSH)
• Aviation Safety Programs: A Management Handbook Richard H Wood, Jeppesen Sanderson,
Englewood Co. 1997
• Collective Mistakes in Aviation: The last great frontier, James Reason, Flight deck, Summer,
1992, Issue 4.
Capitulo 4
SISTEMA DE SEGURIDAD
4.1 Introducción
4.1.1 Que es un Sistema?
4.1.2 Procesos de Sistemas de Seguridad
4.1.3 Estrategias para el Sistema de Seguridad
4.2 Sistema de Administración de Seguridad (SAS)

4.2.1 Requerimientos de OACI para la Administración de los
Sistemas de Seguridad Aérea
4.2.2 Procesos del Sistema de Administración de Seguridad
4.2.3. Relación entre el Sistema de Administración de Seguridad y el
Sistema de Aseguramiento a la Calidad
4.3 Organización del Sistema de Seguridad

4.3.1 Introducción
4.3.2 Políticas de Seguridad, Objetivos y Metas
4.3.3 Estructura
4.4 Referencias
Contenido - Capítulo 4
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 4
SISTEMA DE SEGURIDAD
4.1 INTRODUCCIÓN
Teniendo en consideración los costos de un accidente mayor, la Administración necesita conservar la

ventaja en la minimización de las exposiciones a las pérdidas. Una efectiva minimización de pérdidas
requiere un prudente manejo de TODOS los factores que tengan impacto en la seguridad. Hoy en día
los Ejecutivos de las Aerolíneas deben apreciar que es mas importante la solidez en la administración
de seguridad aérea que la solidez en la administración financiera.
Las Organizaciones en la aviación deben administrar un complejo numero de factores en la

producción, establecen políticas y metas operacionales, organizan sus recursos para enfrentar las
estrategias de la competencia, seleccionan y entrenan al personal, adquieren y suministran equipos y
determinan los procedimientos operacionales estandarizados. Los Administradores son responsables
antes los Accionistas, Socios, Banqueros, Aseguradoras, Alianzas, Autoridades, y Otros, motivo por el
cual deben continuamente hacer monitoreos al rendimiento de la empresa para asegurarse del
cumplimiento de las metas incluyendo los objetivos de seguridad.
La administración de ese amplio rango de factores de producción requiere el diseño e implementación

de una estructura corporativa sistemática para detectar debilidades en el sistema que puedan inducir al
error humano. Un intuitivo funcionario que administre el área de seguridad no será suficiente para
encontrar y satisfacer toda la demanda de conflictos que involucran a la seguridad en la organización.
La efectiva Administración de seguridad requiere un real balance entre seguridad, productividad y

costos. Los limites definidos del sector financiero y el rendimiento operacional son bien aceptados en
la industria, sin embargo definir los riesgos aceptables y los inaceptables es importante para
determinar el costo beneficio de un programa de Prevención de Accidentes. El proceso para alcanzar
ese balance se llama Sistema de Seguridad
Los Sistemas de Seguridad buscan minimizar las pérdidas corporativas a través de la identificación de
riesgos relativos y su control para llevarlos a niveles aceptables. Obviamente se requiere una
consistente aplicación de principios, criterio, y técnicas para algunas áreas (Operaciones,
Mantenimiento, Ingeniería, Financiera, etc)
4.1.1 Que es un Sistema?
En administración de seguridad, la definición de sistema determina los tipos y recursos para analizar
peligros en los cuales personas y cosas puedan ser afectados por un riesgo. La definición de sistema
debe incluir la consideración de subsistemas físicos y humanos, su administración y ambiente de
operación. En el direccionamiento de tareas de seguridad se deben tener claramente definidos y
entendidos los objetivos, por ejemplo:
• Es el problema y su potencial solución confinado a un elemento especifico de la

organización, como por ejemplo a operaciones o a un subsistema del mismo como podría
ser el despacho?
• Incluye el problema a varios sistemas de organización?
• Es el problema causado por algún proveedor?
• Es un problema que cubre a toda la organización, y su solución involucra a todos los
sistemas?
• Es el problema los suficientemente grave e importante como para tomar una acción
regulatoria inmediata?
Fig. 4-1
Sistema de Seguridad
4.1.2 Procesos de Sistemas de Seguridad
El Sistema de Seguridad es todavía un proceso formal y flexible. Requiere de una búsqueda proactiva
de oportunidades para implementar procesos operacionales y cada paso de esa operación, no
simplemente identificar deficiencias después de que han ocurrido eventos no deseados.
El proceso del sistema de seguridad incluye:
• Definición clara de las fronteras de los sistemas que son supervisados;

• Identificación de peligros;
• Análisis, evaluación y priorización de riesgos;
• Desarrollo de un plan de acción para mitigar el riego; y
• Evaluación de efectividad de las medidas tomadas para el control del riesgo.
Un continuo proceso rotativo confirmará la validez de la acción de seguridad tomada e identificará

cualquier necesidad de otra acción futura.
La principal función de un sistema de seguridad es la administración del riesgo. Sin importar el tamaño
de la organización , los esfuerzos de la administración estarán encaminados a mantener la viabilidad
económica la cual provee un nivel aceptable de servicio.
Un balance entre las metas de producción contra las expectativas de seguridad envuelve decisiones
que requieren la aceptación del riesgo. Por ejemplo, la administración escoge aceptar un equipo no
estándar a la flota en vez de gastar un dinero para estandarizar el equipo. Con base en la experiencia
mundial con las flotas no estandarizadas, se sabe que eso introducirá peligros al sistema a menos que
se tomen medidas adicionales para reducir el riesgo asociado, y esas medidas tienen costos
financieros.
4.1.3 Estrategias para el Sistema de Seguridad.
El sistema de seguridad empieza con la implementación de una estrategia organizacional de seguridad

para la Prevención de Accidentes. Esta estrategia indudablemente reflejará la cultura de seguridad de la
corporación. Las estrategias pueden ir desde las meramente reactivas, respondiendo solamente a los
accidentes a través de estrategias que son altamente proactivas en la búsqueda de problemas de
seguridad. Dependiendo de la estrategia que se haya adoptado para la Prevención de Accidentes, hay
diferentes métodos y herramientas para ser empleados, resultando en diferentes niveles de efectividad.
• Estrategias Reactivas.
Investigar accidentes y reportar incidentes. Esta estrategia es utilizada para situaciones que
envuelven fallas en la tecnología o eventos extraños. La utilización del método reactivo para los
propósitos de la Prevención de Accidentes depende de la profundidad de la investigación para
determinar una causa, incluyendo el examen de los factores contribuyentes. El método reactivo
para la Prevención de Accidentes tiende a ser marcado por:
- Los objetivos de la Administración referentes a la seguridad pretenden cumplir con

las normas mínimas especificadas por la Autoridad Aeronáutica.
- La medición de la efectividad de los programas de seguridad se hace con base en
reportes de accidentes e incidentes con información limitada.
- Una constante gama de nuevos tipos de errores.
• Estrategia de Seguridad Proactiva.

Se previenen los accidentes mediante una agresiva búsqueda de información sobre la variedad
de sucesos que pueden ser indicativos de problemas de seguridad emergentes. Las
Organizaciones persiguen una estrategia proactiva para la prevención de accidentes porque
creen que los accidentes pueden ser evitados identificando las vulnerabilidades antes de que
ocurra el suceso y tomando la acción necesaria para reducir ese riesgo.
Para hacer esto, Ellos buscan activamente condiciones inseguras sistémicas a través de las
siguientes herramientas:
- Un sistema de reporte de peligros e incidentes. Preferiblemen te voluntario,

confidencial y no punitivo, el cual promueva la identificación de condiciones
inseguras latentes;
- Definir un sistema de retroalimentación con el personal de la línea a fin de conocer
áreas o condiciones de insatisfacción los cuales puedan ser potencializadores de
accidentes;
- Análisis de las cajas negras, usualmente para la identificación de la normalidad en
los procedimientos operacionales; y
- Inspecciones Operacionales o auditorias de todos los aspectos de la operación
aérea con el fin de detectar debilidades antes de la ocurrencia de eventos inseguros,
incidentes, y para confirmar la existencia de problemas.
Una Organización que tiene estrategias de Prevención de Accidentes proactiva, típicamente mas allá
de las ordenanzas regulatorias, los administradores de seguridad reconocen la dinámica de las
operaciones aéreas y buscan mantener controladas las operaciones día a día, y mantienen un efectivo
sistema evaluativo del sistema de seguridad.
4.2 SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE SEGURIDAD (SAS)
Un Sistema de Administración de Seguridad es un elemento de responsabilidad de la Administración

Corporativa el cual es determinado por las políticas de seguridad de la compañía y define cómo se
pretende administrar la seguridad como unan parte integral de todas las áreas de negocios. La
implementación de un Sistema de Administración de Seguridad es tomado en el contexto de que habrá
la tendencia de incrementar los niveles de seguridad y un rendimiento de la seguridad por encima de
los estándares mínimos aceptables establecidos por los requerimientos regulatorios.
Un SAS le permite a la organización tener una estructura para un sistema de seguridad. Prácticas de
negocios sólidos son presionadas con los objetivos organizacionales de seguridad y eficiencia. Un
SAS emana de la visión de una Junta Directiva o de una Presidencia y se direcciona a TODAS las
áreas o departamentos de la organización quienes apoyaran con sus actividades el rendimiento de los
planes de seguridad. La Alta Dirección es la que determina la seguridad como el centro de atención de
toda la organización.
En una pequeña o gran empresa, el SAS debe considerarse como un gran negocio, el SAS interviene
en actividades operativas, en ingeniería aeronáutica, en mantenimiento aeronáutico, operaciones en
tierra, servicios de tráfico aéreo y servicios aeroportuarios.
El SAS también puede involucrar a los proveedores, subcontratistas y socios que tienen una potencial
capacidad para afectar el rendimiento de la seguridad de la compañía.
Un SAS crea la cultura corporativa en la cual todos los empleados de todos los niveles consideran la
practica de normas de seguridad en sus actividades, haciendo que la seguridad sea un problema que
incumbe a todos.
Un Sistema de Administración de Seguridad comprende tres piedras angulares definitivas que son:
• Una comprensiva y sistemática propuesta corporativa que construye la cultura de seguridad y

abarca a todas las estrategias, políticas, objetivos y metas de la organización y por supuesto
lo mas importante, un alto Ejecutivo encargado de la dirección del SAS.
• Efectivas herramientas organizacionales necesarias para entregar las actividades y programas
para impulsar las metas de seguridad. Su principal objetivo son los riesgos y su potencial
efecto sobre las actividades criticas de la seguridad y,
• Un sistema formal de inspecciones de seguridad que confirme que la organización continua
alcanzando sus políticas de seguridad, objetivos, metas y estándares. Los mecanismos de
retroalimentación son valiosos para implementar nuevas ideas, que consisten en monitorear
las cajas negras, auditorias de seguridad, y análisis de rendimiento, y la identificación y
adopción de mejores prácticas de la industria, etc.
4.2.1 Requerimientos de OACI para la Administración de los Sistemas de Seguridad Aérea.
La OACI reconoce la importancia de los Sistemas de Administración de Seguridad para unos efectivos
programas de Prevención de Accidentes e implementa requerimientos para el establecimiento de SAS
en algunas áreas de actividad aérea. Por ejemplo:
• Servicios de Trafico Aéreo: Mediante el Anexo11, se insta a los Estados la implementación
sistemática y apropiada de programas de administración de seguridad para asegurar que la
calidad es mantenida durante el suministro de servicios ATS dentro de sus espacios aéreos y
aeropuertos.
• Aeródromos: Mediante el Anexo 14, se requiere que cada aeropuerto certificado tenga en
operación un Sistema de Administración de Seguridad. Como parte de un proceso de
certificación los Estados deben asegurar que en un manual del aeródromo aparecerá la
información pertinente a facilidades, servicios, equipamiento, procedimientos operativos,
organización y administración.
4.2.2 Procesos del Sistema de Administración de Seguridad.
Un SAS esta basado en evidencias, requiere un análisis permanente de la información actual para
identificar peligros, usando las técnicas para evaluar riesgos, priorizarlos y seleccionarlos para reducir
las potenciales consecuencias de esos peligros.
A continuación se hace una breve descripción de varios pasos de el SAS, que son señalados en la
figura 4-2:
Fig. 4-2 Proceso Sistema Administración de Seguridad
• Recolección de datos: El primer paso en el SAS es definir los objetivos de el sistema bajo
inspección .Se revisan el sistema y sus varios componentes, inclusive la interacción entre
personas , procedimientos, herramientas, equipo, facilidades, software y medio ambiente. Se
deben reunir las regulaciones aplicables, metas documentadas, objetivos y rendimiento.
• Analizar la Información: Analizando toda la pertinente información, los peligros que afectan la
seguridad pueden ser identificados, igualmente las condiciones reales en los cuales un riesgo
y sus potenciales consecuencias pueden ser determinados, en otras palabras, que paso?,
Como, Donde?. Ese análisis puede ser cuantitativo o cualitativo. La inhabilidad para cuantificar
o la perdida del historial de la información no excluyen el riesgo o peligro del análisis.
• Priorizar la Condición Insegura: La seriedad de un peligro es determinada por el criterio

unánime del comité de seguridad aérea, o de los encargados de evaluar la identificación de
riesgos y peligros dentro del SAS.
• Desarrollo de estrategias. Empezando con la mayor prioridad de riesgos, algunas opciones

para tomar acciones de seguridad pueden ser consideradas, como por ejemplo:
- Difundir el conocimiento del riesgo a tantas personas como pueda, esa es la base de
las aseguradoras.
- Transferir el riesgo o la responsabilidad del mismo a otras organizaciones o
agencias, como por ejemplo a las empresas de leasing o departamentos de
compras.
- Eliminar completamente el riesgo, así se paren las operaciones o actividades que lo
generan.
- Aceptar el riesgo, y continuar con la operación sin efectuar cambios.
- Mitigar el riesgo mediante la implementación de medidas para reducir el riesgo.
En la selección de una estrategia para remediar el problema, se debe ser muy cuidadoso para no
generar un nuevo y peor problema, riesgo o peligro.
• Aprobar estrategias. Habiendo analizado el riesgo y habiendo tomado un curso de acción , la

Administración deberá aprobar el proceso requerido. El reto consiste en la formulación de
argumentos convincentes para efectuar cambios.
• Asignación de responsabilidades e implementación de estrategias. Siguiendo la decisión de

proceder, se deben dar las instrucciones correspondientes en la localización de recursos,
asignación de responsabilidades, agenda, revisión de procesos y procedimientos, etc.
• Reevaluación de la situación: Las implementaciones son casi siempre exitosas desde que
han sido concebidas, se requiere de la retroalimentación para cerrar el loop de esa
implementación. Es importante durante la reevaluación conocer que tipos de nuevos
problemas han surgido?, que tan bien ha sido aceptada la nueva estrategia para reducir el
riesgo?, Ha cumplido la estrategia con las expectativas de rendimiento?
• Adquisición de nueva información: Dependiendo del paso de la reevaluación, nueva

información puede ser requerida para redefinir las acciones de seguridad.
La implementación y operación de un SAS claramente requiere unas profundas experiencias que no

necesariamente tienen que ser practicadas por la Administración, pero lo mas importante es la
necesidad de aplicar las mas competentes y apropiadas herramientas analíticas.
Una característica importante de los procesos impulsados por el SAS son el cierre del loop, mediante
la retroalimentación para asegurar que la admin istración pueda probar la validez de las decisiones y
evaluar la efectividad de sus implementaciones.
4.2.3. Relación entre el Sistema de Administración de Seguridad y el Sistema de Aseguramiento

a la Calidad
Un Sistema de Aseguramiento de Calidad (SAC), define y establece la calidad de los objetivos y

políticas de la Organización. Verifica que en la Organización tienen lugar todos los elementos
necesarios para promover la eficiencia en los esfuerzos para la reducción de riesgos, asegura que los
procesos son llevados adecuadamente, que los problemas sean identificados y resueltos, que la
Organización continuamente revise e implemente nuevos procedimientos, productos y servicios.
El Sistema de Administración de Seguridad tiene las mismas funciones aplicadas al entendimiento de

las obligaciones del Factor Humano y de la Organización que tienen algún impacto sobre la seguridad.
4.3 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD.
4.3.1 Introducción.
La administración de seguridad (o Prevención de Accidentes) no es una función discreta para un

funcionario de la Organización. Es un modus operandi el cual se debe impregnar en todos los
aspectos de la operación. Las Organizaciones mas seguras reconocen que la Prevención de
Accidentes es una responsabilidad compartida que envuelve a varios elementos de la Organización.
Ellos proponen un método sistemático de la prevención de accidentes, organizando y administrando
sus operaciones con base a sus sucesos adversos, la pregunta entonces es: Cuales son las
características de esas organizaciones de seguridad? En términos generales Ellos:
• Dedican la Seguridad como uno de los objetivos de la organización considerándola como la
mayor contribuyente en alcanzar las metas de producción;
• Desarrollan estructuras de administración de riesgos, las cuales permiten un balance
apropiado entre la administración de la producción y la administración del riesgo.
• Disfrutan de una cultura corporativa en la cual la promoción de la seguridad es omnipresente.
• Poseen una estructura la cual ha sido diseñada con un confortable balance de complejidad,
procedimientos estandarizados, y toma de decisiones centralizada consecuente con los
objetivos de la Organización y las características del medio que las rodea.
• Relevan en responsabilidad interna en vez de reglamentaciones regulatorias para alcanzar los
objetivos de seguridad; y
• Responden a las deficiencias sistemáticas de seguridad tanto con medidas a largo plazo como
con medidas a corto plazo, localizando las acciones en respuesta a actos inseguros
particulares.
Dentro de la estructuras de seguridad establecidas por el Estado, las organizaciones de seguridad se

aprovisionan para algunas actividades esenciales con el fin de que los esfuerzos de la Prevención de
Accidentes sean efectivos, algunas de esas actividades son:
• Preparativos para incorporación, desarrollo y entrenamiento de personal idóneo calificado;

• Entrenamiento avanzado en seguridad para Administradores;
• Definición de estándares y auditorias para todo el personal y servicios, incluyendo a aquellos
contratistas externos;
• Monitoreo del rendimiento del equipo de seguridad significativo, sistemas y servicios;
• Identificación de peligros y métodos de evaluación de riesgos; Vigilancia administrativa durante
la implementación de cambios a los procesos organizacionales, equipos o procedimientos;
• Planeamiento y prueba de respuestas a emergencias
4.3.2 Políticas de Seguridad, Objetivos y Metas.
Los sistemas de administración de seguridad vienen a conocerse como organizaciones “seguras”

porque tienen bien definida la política de seguridad, tienen objetivos de seguridad reales y buscan
alcanzarlos a través de metas alcanzables.
• Política de Seguridad. La organización para la administración de seguridad comienza con el

desarrollo y la implementación de una dirección clara para llevar a cabo los asuntos diarios.
Una política de seguridad debe fluir naturalmente desde la cultura de seguridad corporativa, por
ejemplo, las políticas de seguridad reactivas de una organización no fluyen de la misma forma
en que flu yen las políticas proactivas, en las cuales el Administrador encuentra mas
rendimiento en la consecución de las metas propuestas.
Típicamente, las políticas de seguridad son documentadas. Le corresponde al Estado evaluar por igual
las políticas de seguridad de las grandes y pequeñas organizaciones de aviación.
Para conocer rápidamente la organización de seguridad de una organización es necesario conocer sus
objetivos y sus metas:
• Objetivos: Son los que definen específicamente la dirección de la organización en sus

actividades planeadas. Por ejemplo una política de seguridad de una compañía puede incluir la
promoción de comunicaciones abiertas entre todos los niveles de la administración en temas
pertinentes de seguridad. Para alcanzar esta política, una organización puede definir el objetivo
de la implementación de un sistema voluntario de informes de riesgos de operación para
finales de un mes o de un año determinado.
• Metas: Incluyen los pasos específicos para alcanzar el objetivo. Las metas pueden ser vistas
como puntos de referencia para el alcance del objetivo de la organización. Por ejemplo, una
meta puede ser la determinación de alcanzar una particular rata de reportes de incidentes
(digamos por ejemplo que 30 al mes). Esto puede indicar la efectividad del programa en lograr
la política de promoción de comunicación abierta a través del objetivo de implementar un
exitoso sistema de reportes de incidentes.
Los objetivos y metas deben ser alcanzables y los limites claramente definidos en los cuales la
organización operará. No deben ser ambiguos, deben ser bien documentados, fácilmente leíbles y
deben estar referenciados en bases regulares.
4.3.3 Estructura.
La estructura de una organización juega una importante parte en el rendimiento de los programas de
seguridad y de la propuesta de la cultura. Las organizaciones pueden ser simples o complejas. Pueden
centralizar la toma de decisiones o pueden delegarla a toda la organización. Algunos aspectos de la
estructura de la organización pueden facilitar o entorpecer la efectiva administración de la seguridad:
• Complejidad: Es el producto de varios factores tales como el numero de niveles

administrativos, la división de la labor, especialización del trabajo, facilidades centralizadas
versus facilidades descentralizadas, y tecnologías utilizadas para comunicaciones
organizacionales.
• Estandarización: Define el alcance en que la organización se encuentra uniformemente
estructurada para alcanzar sus objetivos (las expectativas de la organización con respecto a la
uniformidad extendida a adquisición de equipos y procedimientos operativos).
• Centralización: Se refiere al proceso formal de toma de decisiones.(Una toma de decisiones

centralizada es a menudo mas efectiva en un ambiente estable; sin embargo en un ambiente
impredecible que requiera decisiones rápidas“ en el instante”, puede ser mas apropiado un
proceso descentralizado).
• Adaptabilidad al cambio: Puede ser la clave al éxito y en últimas a la supervivencia de la

organización. Las Organizaciones deben ser capaces de adaptarse rápida y efectivamente a los
cambios externos.
No hay solo un ideal en la estructura organizacional. Lo que funciona para una Organización en un
tiempo específico puede ser totalmente inútil para otra. Una Aerolínea Regular con mantenimiento
interno y departamento de entrenamiento requiere una organización diferente que una aerolínea no
regular, que contrata con terceros su entrenamiento y mantenimiento.
Similarmente, no hay una única solución para mejorar la estructura de la organización de

administración de la seguridad. Sin embargo, una característica clave marca exitosamente la
administración de seguridad. La persona asignada para ser el oficial de la organización de seguridad
reporta directamente a la alta dirección. Cuando el oficial de seguridad reporta a un mando medio de la
administración existe un potencial conflicto de intereses. Los temas de seguridad potencialmente
embarazosos pueden ser eliminados por administradores intermedios. A los Administradores se les
puede decir lo que Ellos quieren escuchar, en vez de lo que necesitan saber sobre vulnerabilidades en
el sistema de seguridad.
En este manual, se hace referencia el oficial de seguridad como Asesor de Prevención de Accidentes
(APA). Este nombre resalta el importante papel de esta posición, el cual es actuar como Asesor de la
Administración en métodos para mejorar los índices de seguridad. Esto elude cualquier sugerencia de
ser asociado con actividades regulatorias o disciplinarias. Las responsabilidades y la autoridad del
APA deben ser claramente entendidas para prevenir conflictos. Idealmente, el APA reporta
directamente al Presidente o Gerente General en todos los asuntos de seguridad. El APA necesita tener
el soporte y la confianza del Presidente o Gerente General con el fin de descargar sus
responsabilidades efectivamente sin ningún temor a equivocarse o a ser reprendido.
Sin embargo, es esencial que ninguna posición sea subestimada en el proceso. En particular, las
labores del Jefe de Pilotos y el Oficial de Seguridad Aérea pueden llegar a entrar en conflicto de
intereses.
4.4 REFERENCIAS
• Human Performance and Safety Consultants Inc 2.001

• Airbus Safety Strategy
• CASA Aviation Safety Management: An Operator’s Guide to Building a Safety Program
• Wood, Richard H. Aviation Safety Programs: A Management Handbook, Jeppesen, 1.991
• “Safety Management System” for Flight Operations and Aircraft Maintenance Organizations(TP
13881 E) Transport Canada, March 2002
• “Safety Management System for Commercial Air Transport Operations- A Guide to
Implementation”(CAP 712) Civil Aviation Authority, London, May 2001
• Introduction to Safety Management System(TP 1373 E) Transport Canada, April 2001
• “The Management of Safety-Guidance to Aerodromes and Air Traffic Service Units on the
Development of Safety Management Systems” Civil Aviation Authority, London, September
1998
• Lautman L.G and Gallimore P.L “Control of Crew-Caused Accidents” (reproduced in Flight
Safety Foundation: Flight Safety Digest October 1989.
• Manual de Prevención de Accidentes (Doc 9422- AN/000) Segunda Edición-2004 (Borrador)
Capitulo 5
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
5.1 Generalidades
5.2 Identificación de Peligros
5.3 Evaluación del Riesgo

5.3.1 Probabilidades de consecuencias adversas
5.3.2 Severidad de las consecuencias de los sucesos
5.3.3 Aceptabilidad del riesgo
5.4 Control del riesgo

5.4.1 Análisis de la defensa
5.4.2 Estrategias para el control del riesgo
5.4.4 Lluvia de ideas
5.4.4 Opciones de control en la evaluación del riesgo
5.5 Comunicación del riesgo

5.5.1 Recomendaciones de seguridad
5.6 Seguimiento
5.6.1 Monitoreo
5.6.2 Documentación
5.7 Referencias
Contenido - Capítulo 5
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 5
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
5.1 GENERALIDADES
La administración del riesgo sirve para enfocar los esfuerzos de la seguridad en aquellos peligros que
poseen un altísimo nivel de riesgo.
La industria de la aviación muestra una diversidad de riesgos todos los días, muchos de ellos con la
capacidad de comprometer la viabilidad de la operación aérea y otro con la capacidad de amenazarla.
En la industria de la aviación comercial hay un riesgo implícito y es “el volar”.
No todos los riesgos son previsibles, no todos pueden ser eliminados, y no todos son concebibles en
la medida económica de la prevención de accidentes. Los riesgos y los costos inherentes a la
actividad aérea comercial necesitan un racional proceso de toma de decisiones.
Diariamente los operadores y los administradores toman decisiones en tiempo real, sopesando la
probabilidad y severidad de cualquier consecuencia adversa que pueda implicar el riesgo contra el
cual se tomaron medidas y finalmente se acepto “correr el riesgo”. Este proceso es conocido como
Administración del riesgo.
Para efectos de este manual se define como: La identificación, análisis, y eliminación (y/o controlarlo
hasta llevarlo a niveles aceptables) de los riesgos que puedan amenazar la viabilidad de la
organización como empresa aérea comercial.
En otras palabras, la administración del riesgo facilita el balance entre el riesgo evaluado y el control
del riesgo viable. La aceptación de correr riesgos es una clara muestra que la seguridad absoluta es
inalcanzable.
Conseguir información necesaria acerca de un riesgo a veces no es posible, y particularmente en el

tema de la aviación en donde hay sucesos que no tienen registros históricos o que han sido de muy
rara ocurrencia. En esas ocasiones la evaluación del riesgo viene siendo subjetiva y puede variar por
diferencias socioculturales.
Habiendo identificado riesgos inaceptables, la administración deberá proceder así:
a) Suspender temporalmente pero inmediatamente las operaciones;

b) Implementar acciones de seguridad para reducir o eliminar el riesgo;
c) Desarrollar estrategias para capturar aquellos riesgos;
d) Fortalecer estructuras y procedimientos organizacionales para prevenir la repetición de
un evento o cualquier exacerbación de los riesgos;
e) Alimentar una cultura corporativa que reduzca las actividades y condiciones inseguras
de manera sistémica.
Fig. 5-1 Proceso de Administración del Riesgo
La administración del riesgo compromete tres elementos esenciales: Identificación del peligro, control
del riesgo, y evaluación del riesgo. Aunque la administración del riesgo es frecuentemente pensada en
el contexto de los operadores de vuelo, los conceptos tienen igual aplicación en la toma de decisiones
realizada por la administración en el control de tráfico aéreo, mantenimiento, administración
aeroportuaria y en administraciones Estatales.
5.2 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS.
Un peligro es cualquier situación o condición que potencialmente puede causar consecuencias

adversas, por ejemplo: Lesiones o pérdidas de vidas, daños en la propiedad o medio ambiente.
Los peligros que dan el potencial para causar lesiones al personal, daños a equipos o estructuras,
pérdida de material, o reducción de la habilidad para desarrollar funciones de seguridad prescrita. En el
contexto de este manual, un peligro puede incluir cualquier condición en el sistema de la aviación que
podría contribuir a una operación insegura de una aeronave.
El alcance de los peligros es amplio, incluye aspectos de diseño y manufactura, operación y

mantenimiento, como por ejemplo:
a) Factores de diseño; incluye tanto diseños de equipos como de tareas;
b) Procedimientos y practicas operativas; influyendo su validación bajo condiciones actuales de

operación, su documentación y listas de chequeo y un proceso continuado de monitoreo para
evaluar las razones entre procedimientos aprobados y actuales practicas operativas;
c) Comunicaciones incluyendo la selección de los medios mas idóneos, terminología y

disponibilidad de canales de comunicación en doble vía y barreras similares para
comunicaciones efectivas tales como el lenguaje;
d) Factores de personal tales como las políticas de la compañía para el reclutamiento,

entrenamiento, agenda de tripulaciones, remuneración, desarrollo del monitoreo y programas
de soporte al empleado, etc;
e) Factores organizacionales, tales como la compatibilidad de su producción y objetivos de

seguridad, localización de recursos apropiados y suficientes, presiones operativas de la
compañía, efectividad de los canales internos de comunicación, y la cultura de seguridad
corporativa;
f) Factores ambientales de trabajo, tales como el ruido y la vibración en el ambiente de trabajo, la

temperatura, la iluminación y la disponibilidad de equipos y vestimenta;
g) Factores de supervisión regulatoria, incluyen la aplicabilidad y la obligatoriedad de la
regulaciones gubernamentales, la certificación de equipos, personal y procedimientos, y la
adecuada vigilancia y auditorias a las operaciones y mantenimiento de las compañías; y
h) Defensas, incluyen factores tales como la provisión de adecuados sistemas de alarma,

tolerancia del error del equipo suministrado, los programas de seguridad de las compañías y
finalmente la capacidad de respuesta ante las emergencias.
Identificación de peligros es el acto de identificar condiciones inseguras, las cuales crean o facilitan
actos inseguros. Envuelve la identificación abierta y lógica de la evaluación de situaciones reales que
pueden comprometer la seguridad. La objetividad y exactitud de la información debe ser separada de
las emociones.
Los peligros pueden ser identificados de varias formas. Pueden ser encontrados como reacción a los
actuales eventos de seguridad (accidentes, incidentes o condiciones inseguras detectadas en las áreas
de trabajo). O pueden ser identificados mediante programas proactivos que apuntan a la identificación
de los actos inseguros antes que tengan consecuencias lamentables. En la práctica tanto las medidas
reactivas como proactivas aseguran una efectiva y sistemática herramienta en la prevención de
accidentes.
Medidas reactivas se relacionan con la respuesta a eventos de seguridad reportados, retroalimentación

de oficiales de entrenamiento, inspecciones de regulación etc.
Cada evento de seguridad reportado provee una oportunidad para aprender invaluables lecciones de
seguridad. Las lecciones solo serán entendidas, sin embargo, si la ocurrencia es analizada de tal forma
que todos los empleados, incluyendo la administración, entienden no solo que pasó, sino porque
pasó.
Los eventos de seguridad deben ser investigados para identificar claramente los peligros que ponen al
sistema en riesgo. Esto implica investigar todos los factores contributivos, organizacionales, y
humanos dentro de la organización que han tenido un papel en el evento. En situaciones distintas a
aquellas que requieran una formal investigación Estatal, métodos y herramientas menos formales para
identificación de peligros se encuentran disponibles. Por ejemplo, una discusión sobre el seguimiento
informal por un oficial de seguridad con el personal involucrado en un incidente menor, puede ser
suficiente. (La guía para investigar eventos de seguridad para la prevención de accidentes, está
incluida en el capitulo 17, Investigación de Prevención de Accidentes).
Las organizaciones en la búsqueda de implementación de sistemas administrativos de seguridad,

deben ser una transición de simplemente reaccionar a eventos de seguridad reportados hacia una que
utilice procesos proactivos para la identificación de peligros. Tales organizaciones realizan activamente
una búsqueda de peligros, recogen la información de soporte necesaria y evalúan los riesgos
asociados. Identificar proactivamente los peligros, requiere de retroalimentación y muestreo de
operaciones de línea normales, utilizando herramientas tales como:
a) Identificación de marca y análisis de información de seguridad;

b) Análisis de reporte sobre incidentes, reportes de dificultades en los servicios de
mantenimiento, etc;
c) Análisis de información operativa de grabaciones de vuelo, auditorias de seguridad operativa,
etc;
d) Examen de seguridad a los empleados;
e) Inspecciones y auditorias de seguridad, etc.
Aunque la identificación de peligros es un proceso continuo y permanente, hay momentos en la vida

de una organización en los que se debe garantizar una especial atención a la identificación de peligros:
a) Durante la implementación del programa de prevención de accidentes;

b) Cuando quiera que haya un incremento inexplicable en eventos relativos a la seguridad o
infracciones a la misma;
c) Cuando cambios mayores operativos sean planeados , incluyendo cambios en personal clave;
y
d) Si la organización está atravesando cambios rápidos, tales como un rápido crecimiento y
expansión, nuevas estructuras o rutas con otros tipos de aeronaves.
Habiendo identificado los posibles riesgos presentes en la organización, el amplio alcance de una
condición insegura debe ser considerada. Esto requiere la determinación de:
a) La ubicación en la que el peligro existe en la organización (sistemas de aviación). Por ejemplo

¿esta este limitado a un grupo particular de personal, tipo de aeronave, operación, locación?
b) Hay suficientes medidas de control de peligros (o defensas)? y
c) El peligro identificado está actualmente siendo tratado?
Las respuestas a esas preguntas nos ayudaran a definir el problema antes de iniciar acciones
prematuras o inapropiadas. Tales preguntas también son útiles para priorizar aquellos peligros que
presentan los mas altos riesgos de seguridad, y por tanto, garantizando la mayor atención.
5.3 EVALUACIÓN DEL RIESGO.
Habiendo confirmado la presencia de un peligro de seguridad, alguna forma de seguridad es requerida

para evaluar el potencial daño. Típicamente esta evaluación del peligro involucra tres consideraciones:
a) La probabilidad de un peligro precipitando un evento inseguro.(por ejemplo la probabilidad de

consecuencias adversas donde las condiciones subyacentes les ha sido permitido subsistir)
b) La severidad de consecuencias potencialmente adversas o el resultado de un evento
desafortunado; y
c) El rango de exposición a los peligros. La probabilidad de consecuencias adversas incrementa
lógicamente a través del aumento en la exposición a las condiciones inseguras (Así, la
exposición puede ser vista como otra dimensión de probabilidad).
Riesgo es la evaluación potencial de consecuencias adversas resultantes de un peligro. Es la

probabilidad que durante un periodo definido de actividad, el peligro resultará en un accidente con
consecuencias definibles; es probable que el potencial del peligro para causar daño se haga presente.
Evaluación de riesgo implica la consideración de la probabilidad y la severidad de cualquier

consecuencia adversa; en otras palabras, la perdida de potencial es determinante. Al llevar acabo
evaluaciones de riesgo, es importante distinguir entre peligros (el potencial para cuasar daño) y riesgo
(la probabilidad que ese daño sea realizado en un periodo especifico de tiempo). Una matriz de
evaluación de riesgo (tal como la suministrada en la tabla 5-1 mas adelante) es una herramienta útil
para priorizar la atención garantizada a los peligros.
Hay muchas maneras de aproximarse a los aspectos analíticos de evaluaciones de riesgo (algunos
más formales que otros). Para algunos riesgos, el número de variables y la disponibilidad de ambos,
datos convenientes y modelos matemáticos pueden llevar a resultados creíbles con métodos
cuantitativos (requiriendo análisis matemático para datos específicos). Sin embargo, algunos riesgos
en aviación se prestan así mismos para análisis creíble solamente a través de métodos numéricos.
Típicamente, estos análisis son suplidos cuantitativamente a través de análisis críticos y lógicos de
factores conocidos y sus relaciones.
Hay literatura considerable disponible en los tipos de análisis, algunas veces usados en evaluaciones
de riesgo que incluyen algunos métodos analíticos comunes, incluyendo técnicas de análisis
estadístico y algunas herramientas analíticas especializadas para evaluar peligros potenciales. Para la
mayoría de evaluaciones de riesgo requeridas en el contexto de este manual, métodos sofisticados
formales no son requeridos.
En cualquier método que sea aplicado, hay varios caminos para que un riesgo sea expresado. Por
ejemplo:
a) Numero de fallecidos, pérdida de crédito, pérdida de mercado compartido (Ej. Números
absolutos);
b) Probabilidad o pérdida de tarifas (ej. Número de fatalidades por millón de sillas en millas
voladas);
c) Probabilidad de accidentes serios por año (ej. 1 cada 50 años);
d) Severidad de resultados (ej. Severidad de heridas);
e) Subidas o bajas esperadas del dólar vs. Utilidad operativa anual (ej. $1 millón perdido por cada
$200 millones de utilidad); y
f) Pérdida de servicio.
Definición del Problema
En cualquier proceso analítico, primero el problema debe ser definido. En desprecio por el reporte de
un peligro percibido, refinando la definición del peligro en el problema por solucionar no es siempre
una tarea fácil. Gente que ha vivido diferentes escenarios y experiencias pueden ver la misma evidencia
desde distintas perspectivas. Porque cualquier cosa presenta un riesgo significante, refleja estos
diferentes escenarios. Agravando por predisposiciones normales humanas, los ingenieros tienden a ver
todos los problemas en términos de deficiencias de ingeniería; los médicos ven deficiencias médicas;
los sicólogos ven problemas de comportamiento; etc. Algunas veces cada una de estas perspectivas
refleja diferentes facetas del mismo problema.
Uno o todos de los factores citados pueden ser válidos, subrayando la naturaleza de multi-casualidad.
En la evaluación de riesgos, el análisis debe evaluar todas las perspectivas validas potenciales y
buscar la más indicada.
5.3.1 Probabilidades de consecuencias adversas.
Sin importar cualquiera de los métodos analíticos utilizados, la probabilidad de causar peligro o daño
debe ser evaluado. Esa probabilidad depende en las respuestas cuyas preguntas son:
• ¿Se encuentra un historial de hechos como este o hay una ocurrencia aislada?
• ¿Cuántas otras aeronaves o componentes de este tipo pueden tener defectos similares?
• ¿A cuánto personal operativo o de mantenimiento se está supervisando o son tema para
los procedimientos en cuestión?
• ¿Qué porcentaje de tiempo de uso es sospechoso sobre el equipo o el proceso
cuestionable en uso.
Basado en tales consideraciones, la probabilidad que ocurra un evento puede ser evaluada. Por
ejemplo:
• Improbable que ocurra. Fallas que son “improbables que ocurran” incluye sucesos aislados, y
riesgos donde la tasa de exposición es muy baja o el tamaño de la flota es pequeño. La
complejidad de las circunstancias necesarias para crear una situación de accidente puede ser
tan improbable como una cadena de eventos que puedan presentarse de nuevo. Por ejemplo,
es poco probable que sistemas independientes puedan fallar concurrentemente. Hay una
tendencia natural de atribuirle a eventos ocasionales la expresión “coincidencia”.
• Puede ocurrir. Fallas las cuales “pueden ocurrir” se derivan de peligros que tienen una
razonable posibilidad de ocurrir con base en similares patrones de comportamiento humano,
condiciones similares del área de trabajo o el mismo defecto del material.
• Probablemente ocurrirá. Tales sucesos reflejan un patrón (o potencial patrón) de fallas

materiales que todavía no han sido rectificadas. Lo propio ocurre cuando las tripulaciones
operan bajo un similar ambiente de trabajo, casi se podría advertir que cometerán los mismos
errores.
5.3.2 Severidad de las consecuencias de los sucesos.
Habiendo determinado la probabilidad de ocurrencia y en caso de que el suceso se de, la naturaleza

de las consecuencias adversas debe ser evaluada. Las potenciales consecuencias generan el grado de
urgencia con el que se requieren acciones de seguridad. En la evaluación de la severidad de las
consecuencias del suceso, el siguiente tipo de preguntas deben responderse:
• Cuantas vidas humanas se encuentran en riesgo? Empleados?, Pasajeros?, Proveedores?

• Cual será el impacto financiero? Cual será el impacto económico para el Estado?
• Cual puede ser el impacto ambiental? Habrá derrames de combustible u otro tipo de producto
peligroso?
• Cual podrá ser la implicación política, internacionalmente, nacionalmente o localmente?
5.3.3 Aceptabilidad del riesgo.
Es crítico en la toma de decisiones racionales asignar recursos limitados contra aquellos peligros que
colocan en grave riesgo a la organización. La priorizacion de riesgos requiere de una racional
clasificación de un riesgo con relación a otro, de esa forma se definirá cuales son aceptables y cuales
no.
Al colocar en una balanza la probabilidad de un resultado indeseable contra la potencial severidad de
ese resultado, el riesgo puede ser categorizado con una matriz de evaluación. Hay en el mercado
muchas matrices de evaluación de riesgos, pero generalmente reflejan las ideas que se encuentran
resumidas en la siguiente tabla:
SEVERIDAD DE LAS CONSECUENCIAS PROBABILIDAD
Accidente / Definición
Severidad Valor Significado valor
Incidente Cualitativa
Catastrófico Aeronave destruida- Múltiples muertes 5 Frecuente Podría ocurrir muchas veces 5
Una gran reducción en márgenes de

seguridad, excesivo estrés o cargas de
trabajo que la tripulación no puede evitar
degradando el rendimiento y exactitud o
Peligroso 4 Ocasional Podría ocurrir muchas veces 4
anulándolos completamente. Serias
heridas o muertes de una parte de los
ocupantes. La aeronave sufre daños
mayores
Una significante reducción en márgenes

de seguridad, hay una reducción de la
habilidad de la tripulación para enfrentar
una condición operacional adversa como
Mayor resultado de un incremento de la carga de 3 Remota Muy raro, pero podría ocurrir 3
trabajo o como consecuencia de no lograr
mantener su proeficiencia. La aeronave
experimenta un serio incidente, hay
algunos ocupantes heridos
Insatisfacción. Limitaciones operativas.

Menor Uso de procedimientos de emergencia. La 2 Improbable Muy ocasional su ocurrencia 2
aeronave experimenta un incidente menor
Extremadamente Casi inconcebible que ese

Insignificante Pequeñas consecuencias 1 1
improbable evento ocurra
En esta versión de matriz evaluadora de riegos (Copiada de An Introduction to Flight Safery Risk
Assesment (Paper by Richard Profit UK CAA), se encuentran las siguientes definiciones:
a) Severidad: Un riesgo puede ser clasificado como Catastrófico, Peligroso, Mayor, Menor o
Insignificante.
b) Probabilidad, Hay cinco niveles cualitativos de probabilidad de ocurrencia, en donde 5
corresponde a lo peor, y 1 a lo insignificante.
c) Valores, pueden ser asignados numéricamente, su resultado proviene de la multiplicación de
los valores dados a la severidad y a la probabilidad.
Un resultado o un valor con una cifra baja, es indicador de la aceptabilidad de ese riesgo, e incluye la
consideración de los siguientes factores:
a) Los efectos de la acción tomada serán inmediatos o demorados?

b) Cuantas alternativas viables están disponibles para la acción de seguridad?
c) Hasta donde el riesgo es conocido o desconocido?
d) El peligro involucra al publico en general?
e) Las consecuencias del evento son reversibles o irreversibles?
Un riesgo puede ser categorizado como aceptable, tolerable, o inaceptable.
a) Aceptable significa que no se requieren acciones futuras, es un riesgo que no genera

preocupaciones por que no ofrece peligros a la integridad humana o material.
b) Tolerable significa que las personas afectadas están preparadas para enfrentar el peligro que
ofrece el riesgo porque habrán beneficios, en la confianza de que el riesgo esta siendo
controlado bajo todas las circunstancias.
c) Inaceptable significa que la operación bajo esas circunstancias debe ser suspendida de
inmediato hasta que el riesgo sea reducido al menos al nivel de tolerable.
Los riesgos deben ser aceptados en el nivel más bajo que sea razonablemente practicable, lo cual
significa que el riesgo puede ser balanceado contra tiempo, costo y dificultad para tomar las medidas
para reducir el nivel o para eliminarlo.
5.4 CONTROL DEL RIESGO.
Cuando la aceptabilidad del riesgo encontrado es de Inaceptable, medidas de control deben ser
inmediatamente implementadas, a gran riesgo gran urgencia. El nivel del riesgo es disminuido o por la
reducción de la severidad o por la reducción de la probabilidad.
Se requieren acciones de seguridad para reducir los riesgos. Las soluciones óptimas pueden variar,
dependiendo de la situación local, y de las exigencias. La formulación de la acción de seguridad
requiere de un buen entendimiento de las defensas que se requerirán.
5.4.1 Análisis de la defensa.
El propósito de recurrir a una defensa es proteger a las personas, propiedades y al medio ambiente.
Estas defensas pueden ser usadas para:
a) Reducir la probabilidad de ocurrencia de eventos no deseados;

b) Reducir la severidad de las consecuencias asociadas con eventos no deseados.
Las defensas usualmente son categorizadas en dos tipos:
a) Defensas físicas: Incluyen objetos que previenen una acción inapropiada, o que mitigan las
consecuencias de eventos (por ejemplo, las cubiertas de switches, paredes de fuego, equipos
de supervivencia, alarmas y sistemas de alerta) ;y
b) Defensas administrativas: Incluyen procedimientos y practicas que mitigan la probabilidad de
un accidente (por ejemplo, regulaciones de seguridad, procedimientos operacionales
estandarizados, supervisiones e inspecciones, etc)
Las defensas necesitan ser evaluadas continuamente con el propósito de actualizar y validar su
efectividad para lo cual fueron implementadas.
5.4.2 Estrategias para el control del riesgo.
Hay varias estrategias disponibles para el control del riesgo, por ejemplo:
a) Evitar la exposición; Los riesgos pueden exceder los beneficios, de tal forma que lo mejor es
evitarlos.
b) Reducción de pérdidas: Se pueden reducir las pérdidas o la magnitud de las consecuencias.
c) Separación o duplicación de la exposición; Las actividades que aíslan los efectos de los
riesgos o son construidos en redundancia aíslan los riesgos por que tienen back-up de los
sistemas reduciendo la probabilidad de falla de todo el sistema.
d) Transferencia contractual; Acción tomada para transferir a otras organizaciones las
responsabilidades legales y financieras del evento. (Por ejemplo contratación de pólizas de
seguros, o contratos de equipos en arriendo).
5.4.4 Lluvia de ideas.
El desarrollo de las medidas de control del riesgo requieren de creatividad, ingenio y por encima de
todo, mente abierta capaz de considerar todas las ideas concebibles. El dar la oportunidad para que
cualquier persona de la organización aporte ideas para minimizar o mitigar los riesgos permite una
aceptación a los cambios cuando estos son propuestos. Es importante considerar y analizar todas las
ideas antes de desecharlas.
5.4.4 Opciones de control en la evaluación del riesgo.
No todas las alternativas para el control del riesgo tienen el mismo potencial para reducir los riesgos.
La efectividad de cada opción debe ser evaluada antes de tomar la decisión de implementarla.
Cada opción de de control de riesgo propuesta debe ser examinada con las siguientes perspectivas:
a) Efectividad: Se podrá reducir o eliminar un riesgo identificado? La efectividad se puede

determinar mediante el planteamiento de los siguientes niveles:
1) Nivel 1: La acción de seguridad eliminara el riesgo. (por ejemplo la acción del anti-skid
en las aeronaves, la defensa consiste que a determinada velocidad a pesar de que la
tripulación pretenda frenar bruscamente no lograra que las ruedas de la aeronave se
detengan súbitamente).
2) Nivel 2: La acción de seguridad acepta el riesgo, pero ajusta el sistema para ejercer
control sobre el riesgo reduciéndolo a un nivel manejable.( como por ejemplo
imponiendo unas condiciones operacionales mas restrictivas, como es el caso de la
experiencia operacional inicial de las tripulaciones referente a incrementar los mínimos
en 100 pies para las aproximaciones de precisión); y
3) Nivel 3: La acciones tomadas aceptan que el peligro ni puede ser eliminado ( Nivel 1)
ni controlado (Nivel 2), de tal forma que el personal debe saber como enfrentarlo , la
adición de puntos en las listas de chequeo con chequeo cruzado entre tripulantes son
un ejemplo del nivel .
b) Relación Costo/Beneficio
c) Practicable?
d) Reto; Puede la alternativa de control del riesgo mantener un escrutinio critico entre los
involucrados con la organización?
e) Aceptabilidad?
f) Aplicación?
g) Durabilidad?
h) Hay riesgos residuales?
i) Nuevos problemas; Si se implementa la nueva acción se crearan nuevos problemas iguales o
peores que el que había antes?
Obviamente la acción correctiva preferida será la que proponga eliminar el riesgo totalmente.
Lamentablemente esas soluciones son casi siempre las más costosas. Una de las mejores
maneras es tener un formato, que evalúe de manera estandarizada los vuelos regulares.
5.5 COMUNICACIÓN DEL RIESGO.
La comunicación del riesgo incluye cualquier intercambio útil de información acerca de riesgos, por
ejemplo un medio publico o privado de difusión de información que le informe a otros sobre la
existencia, naturaleza, forma, severidad o aceptabilidad de riesgos.
La información necesita de los siguientes grupos que pueden requerir especial atención:
a) Los Administradores deben ser informados los más rápido posible de todos los riesgos
identificados los cuales presentan perdidas potenciales para la organización;
b) Aquellos expuestos a los riesgos identificados deben notificados de la severidad y probabilidad
de ocurrencia;
c) Aquellos que inicialmente identificaron el riesgo requieren de retroalimentación;
d) Aquellos afectados por cualquier cambio planeado necesitan ser informados de los peligros y
de la racionalidad de las acciones tomadas;
e) Otros con necesidad potencial de información referente a los riesgos, incluyen:
• Autoridades regulatorias
• Proveedores
• Asociaciones Industriales
• Publico en general
Una comunicación efectiva de los riesgos es un valor agregado del proceso de administración de
riesgos. Los Socios pueden apoyar a quienes toman las decisiones si el tema del riesgo ha sido
comunicado tempranamente en una forma entendible y objetiva.
Fallas en la comunicación de las lecciones de seguridad aprendidas de manera clara y oportuna

degradará la credibilidad del administrador en promover una cultura de seguridad positiva.
5.5.1 Recomendaciones de seguridad.
Cuando la evaluación de un riesgo encuentra un riesgo que es inaceptable, una acción de seguridad es
requerida. La necesidad de la acción deberá ser comunicada convincentemente a aquellos que tienen
la autoridad de asignar recursos para evitar que la acción de segurid ad apropiada sea aplicada.
A continuación se relacionan algunas consideraciones que pueden ser aplicadas:
• Agente actuante; Quien tomara la mejor acción correctiva? Quien tiene la suficiente autoridad y
recursos para intervenir?. El ideal es que los problemas sean direccionados al nivel de
autoridad mas bajo posible.
• Que y Como; Las recomendaciones de seguridad deben ser claramente articuladas en QUE
debe hacerse y no en como debo hacerlo. La efectividad de una recomendación será medida
en términos de cuanto fue reducida la capacidad de daño de un riesgo en vez de ver que tan
estricta fue la adherencia al procedimiento de la recomendación dada.
• Fraseología especifica versus general; Desde que el propósito de las recomendaciones de
seguridad es convencer a otros de que una condición insegura esta amenazando a personas o
a toda una organización, un lenguaje especifico deberá ser usado para resumir el alcance y las
consecuencias de un riesgo identificado. De otra parte, desde que la recomendación
especifique QUE es lo que hay que hacer ( no como hay que hacerlo), es preferible una
fraseología concisa.
La credibilidad es difícil de establecer, fácil de perder, y casi siempre imposible de recuperar.
5.6 SEGUIMIENTO.
El loop del sistema de seguridad debe ser cerrado mediante la retroalimentación y la evaluación. Para
cada acción de seguridad se hace necesaria la evaluación de la efectividad de las medidas tomadas,
para determinar si el riesgo ha sido reducido o eliminado.
5.6.1 Monitoreo.
El seguimiento del proceso puede indicar la necesidad de reiniciar el proceso de análisis del riesgo.
Información adicional puede ser requerida; diferentes técnicas analíticas pueden moldear una nueva luz
en el riesgo, un control efectivo del riesgo puede ser buscado de nuevo.
5.6.2 Documentación.
Una administración ineficiente es una administración que no tiene documentación, una auditoria del
rastro de un proceso es necesaria para determinar que cambios fueron implementados, que se hizo
para mitigar, reducir o eliminar la potencialidad de un riesgo y para lograrlo se requiere de evidencia
documental.
5.7 REFERENCIAS
• Operacional Flight Safety Handbook

• Risk Management & Decision Making( TP 13095) Transport Canada
• Safety Management System for Flight Operations and Aircraft Maintenance Organizations ( TP
13881) Transport Canada 2002
• System Safety Handbook: Practices and Guidelines for Conducting System Safety Engineering
and Management ( FAA Dec 30,2000)
• Management & Organization: Management’s Role in Safety ( TC TP 12833 Nov 96)
• Safety Management System for Commercial Air Transport Operations – A Guide to
Implementation- CAP 712, Civil Aviation Authority, London, May 2001
• Risk Management: Guidelines for Decision Makers. CAN /CSA Q 850 Canadian Standards
Association
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 6
SISTEMA “INFORME RIESGO DE OPERACIÓN” ( IRO)
6.1 Antecedentes
6.1.1 Reporte de Incidentes
6.1.2 Reporte de Peligros
6.1.3 Requerimientos OACI
6.2 Tipos de reporte de incidentes

6.2.1 Sistema obligatorio de reportes de incidentes
6.2.2 Sistema voluntario de reportes de incidentes
6.2.3 Sistemas de reportes confidenciales
6.3 Principios de efectividad en los reportes de incidentes
6.4 Sistema internacional de reportes de accidentes

6.4.1 Sistema de reportes de accidentes/incidentes de la OACI
(ADREP)
6.4.2 Centro de coordinación Europeo para el sistema de reporte de
incidentes de aviación (ECCAIRS).
6.5 Sistemas de reporte de las Compañías

6.5.1 Beneficios
6.5.2 Flujo libre de la información
6.6 Implementación del sistema de reportes de Incidentes

6.6.1 Que se reporta?
6.6.2 Procedimiento y Administración
6.6.3 Método y Formato del reporte
6.7 Análisis de reportes de incidentes

6.7.1 Métodos
6.7.2 Limitaciones de uso de la información de incidentes
6.8 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 6
SISTEMA “INFORME RIESGO DE OPERACIÓ N” ( IRO)
6.1 ANTECEDENTES
Los accidentes aéreos dejan profundas enseñanzas, una vez se conoce el fallo final en donde se
concluyen las probables causas y factores contribuyentes. Por fortuna, hoy en día los accidentes
aéreos mayores o fatales son raros. Por otro lado, al ser tan ocasionales no dejan muchas referencias
para los programas de prevención. En la regla 1:600 presentada en el capitulo 3, se aprecia la base
amplia de generación de incidentes, que de ser analizados e investigados brindarían excelentes ideas
para los programas de prevención de accidentes.
Desafortunadamente, en Colombia, y en muchos lugares del mundo, las personas que conocen de
riesgos, peligros e incidentes no están lo suficientemente motivadas para hacer reportes referentes a
sus observaciones o apreciaciones.
6.1.1 Reporte de Incidentes.
A pesar de no haber mucha motivación pare hacer reportes, los pocos que se han hecho han servido
para alertar a las compañías y a los involucrados en las operaciones áreas y se han tomado las
acciones para mitigar, reducir y eliminar los riesgos y peligros. Con base en esas positivas
experiencias se han generado varias formas de reportar los incidentes, y hoy se reciben informes
provenientes de Pilotos, Tripulantes de Cabina de Pasajeros y Controladores de Transito Aéreo; dichos
informes se han caracterizado por la denominación “Informe Riesgo de Operación”. Es preciso anotar
que un IRO refleja la percepción de quien lo escribe y por ello es importante analizar bajo la óptica de
un comité de seguridad aérea las amenazas, riesgos o peligros que se pueden presentar en un reporte
antes de que suceda un accidente, y así definir las potenciales estrategias que afectaran el evento
inseguro.
6.1.2 Reporte de Peligros.
Muchos peligros son evidentes para muchos empleados, inclusive desde mucho antes de la
ocurrencia de un accidente. Se escucha decir en los interrogatorios a testigos “Yo si venia observando
una conducta irregular en X persona, pero no me pareció prudente reportarlo” o “ Ese equipo venia
molestando desde hace un tiempo”. Como se vio en el Capitulo 5, Administración del Riesgo, la
identificación de los peligros puede fluir desde procesos de seguridad reactivos o preactivos. No es
necesario esperar hasta que un evento inseguro corrobore la existencia de un peligro antes de que se
tome la decisión de empezar con la administración de riesgos.
6.1.3 Requerimientos OACI.
La OACI requiere que los Estados contratantes del Convenio de Chicago establezcan un sistema de
reportes de incidentes obligatorio, con el propósito de facilitar la recolección de información de
potenciales deficiencias de seguridad. En Colombia la UAEAC, esta empeñada en lograr un programa
efectivo de reportes de incidentes voluntario ajustado a la ley, a las regulaciones, políticas, e
independiente de cualquier influencia de carácter sindical o laboral. Las características del mencionado
programa son:
a) Facilita la recolección de información referente a los incidentes o riesgos que no pueden ser
obtenidos en los reportes de carácter obligatorio;
b) No son punitivos; y
c) Produzca protección a las fuentes de información.
6.2 TIPOS DE REPORTE DE INCIDENTES
En general un incidente envuelve una inseguridad, algo potencialmente inseguro, un suceso o una
condición, y muchas veces no se involucran heridas a personas o daños a la propiedad, por lo que en
la mayoría de las veces no se reporta, bien sea por que el Estado no lo reglamenta o por que las
políticas de la compañía no lo exigen.
6.2.1 Sistema obligatorio de reportes de incidentes .
El Anexo 13 de la OACI, establece un sistema de reportes de incidentes obligatorio con el propósito de

recolectar información de actuales o potenciales deficiencias de seguridad. En ese sistema obligatorio,
las personas involucradas en la actividad aérea deben reportar algunos tipos de incidentes. Lo
complicado del asunto es la definición de que tipo de incidentes deben ser reportados y cuales no, y lo
cierto es que se debe determinar al menos una base de eventos inseguros, o amenazas a la seguridad
aérea para que sean reportados, porque de lo contrario o no se recibiría ningún reporte o por el
contrario la UAEAC, se inundaría de todo tipo y clases de reportes.
Los reportes de carácter obligatorio casi siempre tienen que ver con fallas técnicas, pero se hace muy
necesario persuadir a la industria para tratar de obtener información acerca del factor humano, que es
el factor que mas contribuye en la accidentalidad aérea. En el mundo participa en un 70%, mientras
que en Colombia los últimos cuatro años (2001 al 2004) a tenido una participación del 60%.
El siguiente listado de tipos de eventos son de reporte obligatorio al POI de cada empresa en un
término de tiempo que no supere las 48 horas y deben estar dentro de los programas de Prevención de
Accidentes de las Compañías en la Republica de Colombia. La lista no es exhaustiva y no corresponde
a un orden alfabético:
• Cualquier defecto en algún sistema que dificulte la maniobrabilidad de la aeronave;

• Activación de la alarma de humo o fuego, incluyendo los detectores de humo de los baños;
• Cuando ha sido declarada una emergencia y/o ha habido una evacuación de la aeronave;
• Cuando el equipo de emergencia o procedimientos son defectuosos o inadecuados;
• Cuando existan deficiencias en procedimientos de operación, manuales o cartas;
• Incorrecto abordaje de combustible, carga o mercancías peligrosas;
• Significativas desviaciones de los procedimientos operacionales estandarizados;
• Al haberse efectuado un sobrepaso;
• Cuando se ha apagado un motor en vuelo;
• Cuando suceda cualquier daño en superficie;
• Al efectuar un abortaje de despegue habiendo ajustado la potencia necesaria para la maniobra;
• Salida de la pista o de una calle de rodaje;
• Un error de navegación que haya significado un desvió superior a 5 millas náuticas de la ruta;
• Un error de captura de altitud superior a los 500 pies;
• Aproximaciones no estabilizadas por debajo de 500 pies;
• Excesos no intencionales a los limites operacionales de velocidad de la aeronave estando
configurada;
• Fallas en las comunicaciones;
• Activación del GPWS y/o alarma de perdida;
• Cuando se requiera hacer un chequeo de mantenimiento posterior a un aterrizaje que se haya
clasificado como fuerte;
• Deficiencias serias en el sistema de frenos principales;
• Aterrizaje de la aeronave con remanente de combustible igual a la reserva o inferior;
• Cuando se presenten eventos TCAS en AIRPROX o RA;
• Eventos de severa turbulencia;
• Heridas, incapacidad, o muerte en pasajeros o Tripulantes;
• Detención de pasajeros que han sido violentos, o incapacitados por intoxicación;
• Procedimientos de seguridad física que han sido ineficientes;
• Impactos con aves o daños por FOD;
• Cualquier otro evento que se considere que ha afectado la seguridad de las operaciones de
vuelo.
6.2.2 Sistema voluntario de reportes de incidentes.
El Anexo 13 de la OACI, recomienda a los Estados signatarios la implementación de sistemas

voluntario de reporte de incidentes con el propósito de complementar la información de los reportes
que son obligatorios. Los reportes voluntarios de incidentes no tienen implicaciones legales, ni
laborales, ni administrativas y mucho menos financieras. Los reportes voluntarios no requieren que
sean reconocidos mediante la firma de quien los hace, a menos que se encuentre interesado en
conocer el desarrollo de la investigación y espera que el resultado le sea comunicado. Los reportes de
carácter voluntario NO DEBEN ser usados para acciones punitivas por parte de la empresa.
6.2.3 Sistemas de reportes confidenciales.
Los reportes confidenciales de incidentes tienen como objeto proteger la identidad de quien hace el
reporte. Los reportes confidenciales facilitan el acceso del error humano como elemento principal del
reporte, permitiendo el aprendizaje de otros sin temor a represalias.
6.3 PRINCIPIOS DE EFECTIVIDAD EN LOS REPORTES DE INCIDENTES.
Las personas normalmente son renuentes a reportar sus propios errores a las compañías en donde
trabajan, o a las autoridades aeronáuticas que han expedido sus licencias. Después de haber
concluido investigaciones de seguridad aérea, se ha detectado que algunas personas conocían las
condiciones inseguras que amenazaban la seguridad aérea desde antes de la ocurrencia, pero no lo
reportaron, posiblemente por:
a) Vergüenza ante sus compañeros;

b) Auto incriminación, especialmente cuando fu eron responsables del acto inseguro;
c) Temor a la retaliación de supervisores o jefes por haber denunciado; o
d) Ser sancionado por la Autoridad Aeronáutica.
Superando la natural resistencia para hacer los reportes, se requiere la adherencia a los siguientes
principios:
• Confianza: Las personas que reportan sucesos tales como riesgos, peligros o
incidentes deben ser capaces de confiar en la organización y/o en el estado de que no
se usara esa información contra ellos mismos. Sin esa confianza las personas serán
renuentes a reportar sus propios errores y otros que aunque no sean producidos por
ellos mismos son amenazas a la seguridad.
El tipo de confianza necesaria para el éxito del programa de reporte voluntario es el
producto de una cultura de seguridad positiva, específicamente la cultura debe ser
tolerante con el error y no punitiva.
El éxito del programa de reportes voluntarias también depende de cómo se percibe que
será el trato a los errores no intencionados. (La mayoría de las personas no esperan
que el reporte de un incidente los implique en actos criminales, o violaciones
deliberadas, o acciones disciplinarias).
• Confidencialidad e Inmunidad.
La no punitividad en el sistema de reportes se basa en la confidencialidad e inmunidad.

Antes de que un empleado se sienta en libertad de reportar incidentes, peligros o
riesgos, debe haber recibido de parte de la Administración una clara expresión de
confidencialidad y que no se utilizara el reporte punitivamente contra los empleados.
Expertos en seguridad, incluyendo a los de la OACI creen que un ambiente de no
punitividad es fundamental para del éxito de un programa de reportes. El empleado que
reporta debe tener la absoluta confianza de que lo que ha dicho se mantendrá en total
confidencialidad.
Sin embargo, en algunos Estados es cada día más difícil proteger la información con la
confidencialidad, toda vez que las leyes permiten el acceso a la información, y eso es
lamentable porque el sistema de reportes se reducirá a los mínimos ordenados por los
Estados.
Un reporte confidencial no debe confundirse con un reporte anónimo. La ventaje de la
confidencialidad contra el anonimato es que en la forma confidencial se da la
oportunidad de ampliar o aclarar el sentido del reporte. Los reportes anónimos tienen la
fragilidad de la clandestinidad por cuanto en varias ocasiones desvía la intención de
seguridad para afectar laboralmente a alguien. Por eso, como regla general los reportes
anónimos NO DEBEN ser aceptados.
• Base de los informantes.
Inicialmente la base de los informantes de riesgos, peligros y amenazas eran los

tripulantes de la cabina de mando. Desde la cabina de pilotos había mayor amplitud de
observación por medios visuales y medios auditivos. Pero las cosas no son así, en la
mayoría de los eventos que comprometen la seguridad es necesario considerar la
mayor cantidad de perspectivas posible, como por ejemplo, en una ocasión un
controlador de transito aéreo le ordena al piloto de una aeronave que hiciera sobrepaso
por que la pista de aterrizaje había sido invadida por un vehículo de control de rampas
sin permiso. En este caso sin duda alguna el piloto, el controlador de transito aéreo y el
conductor del vehículo tienen perspectivas diferentes de la misma situación.
• Independencia. El deseo de la administración de la aviación es que la información
recibida será usada SOLAMENTE en propósitos de prevención de accidentes.
• Facilidad para reportar. La tarea de hacer un reporte debe ser lo más sencilla y fácil de
hacer, deberá ser en una forma sencilla en la cual el interesado en reportar mantenga
absoluta independencia, privacidad y respeto al momento de hacer el reporte.
• Reconocimiento. El reporte de incidentes, riesgos y peligros requiere tiempo y esfuerzo
del usuario y deberá ser apropiadamente reconocido. Para animar a las personas a
elaborar dichos reportes se deben dejar por varias partes del recorrido de los
funcionarios formas prediseñadas y eventualmente buzones en los que el oficial de
seguridad en rondas rutinarias recoja los reportes que ya han sido elaborados y
dejados ahí. Adicionalmente no olvidar que la persona que ha llenado una forma IRO
esperara respuesta de su reporte.
• Promoción. Una vez el comité de seguridad ha evaluado el IRO, y se halla determinado
la amenaza de un evento inseguro, se debe difundir a la mayor cantidad de personas y
organizaciones de la industria aeronáutica tan pronto como sea posible. Las
organizaciones deben hacer el esfuerzo para editar los resultados de los reportes en
algún tipo de boletín de difusión semanal, quincenal o mensual.
6.4 SISTEMA INTERNACIONAL DE REPORTES DE ACCIDENTES
6.4.1 Sistema de reportes de accidentes/incidentes de la OACI (ADREP)
En concordancia con el Anexo 13, los estados deben informarle a la OACI todos los accidentes de
aviación que involucren a aeronaves con pesos máximos certificados para despegue superiores a
2.250 Kg. La OACI también recopila informas de incidentes de aeronaves con pesos máximos de
despegue de 5.700 Kg. por considerarlos importantes para los programas de Prevención de
Accidentes. Este programa de reportes se conoce como ADREP (Accident/Incident Data Reporting
system). Los Estados reportan los sucesos mediante la codificación de unas formas predeterminadas
a la OACI, Y una vez se reciben la información es chequeada y electrónicamente almacenada,
constituyendo así una base de datos de sucesos mundiales. La OACI no exige que los Estados
investiguen los accidentes, pero si exige que estos se reporten. Los informas que requiere la OACI
incluyen la siguiente información:
a) Fallas de motores;
b) Fuego;
c) Incidentes que involucran cercanía con el terreno;
d) Controles de vuelo y problemas de estabilidad;
e) Incidentes durante despegues y/o aterrizajes;
f) Incapacitación de algún tripulante de vuelo;
g) Despresurización; y
h) Cuasi colisiones y otros tipos de incidentes ATS.
La validez de un ADREP depende de la diligencia que cada Estado le de al tiempo y a la exactitud de la

información a la OACI. Sin ese diligenciamiento por parte de los Estados el programa ADREP no tiene
ningún sentido.
6.4.2 Centro de coordinación Europeo para el sistema de reporte de incidentes de aviación

(ECCAIRS).
La mayoría de los Estados Europeos tienen su propia forma de efectuar los reportes de Accidentes e
Incidentes aéreos. Sin embargo, el número de sucesos en cada país no son fuente suficiente para los
programas de prevención de accidentes, de tal forma que la Unión Europea estableció un formato
único llamado ECCAIRS. La función principal es recolectar y distribuir información de incidentes,
riesgos y peligros desde la perspectiva Europea, también incluye la capacidad de análisis y
presentación de la información en variados formatos.
6.5 SISTEMAS DE REPORTE DE LAS COMPAÑÍAS
Así como los estados establecen programas de reportes voluntarios y obligatorios para los programas
de Prevención de Accidentes, un número importante de Compañías tienen también un programa de
reportes para ser analizados en la interinidad de las empresas. Este tipo de reportes no solo involucra a
los tripulantes de vuelo sino a todas las áreas promoviendo una cultura positiva de seguridad.
6.5.1 Beneficios
El sistema de reportes es una de las mejores herramientas de los explotadores para la identificación
preactiva de peligros, un elemento clave en la efectividad del sistema de administración de seguridad.
Un programa de reportes de riesgos de operación facilita la acción de seguimiento permitiendo un
sistema abierto con intercambio de reportes relevantes.
Hay peligros latentes esperando cuando ocurrir desde hace años, pero no han ocurrido porque los
operadores de línea han desarrollado sus propias formas de hacerle frente a los peligros, un ejemplo
de esto son los walkarounds. Sin embargo si un peligro no ha sido identificado y afectado, tarde o
temprano el enfrentamiento de los operadores de línea no va a funcionar y el accidente va a ocurrir.
6.5.2 Flujo libre de la información
Una apropiada administración en casa del programa de reportes es fundamental para el control de
calidad. La confianza de los empleados en el programa de reportes de peligros incentivará el deseo de
continuar en la búsqueda de riesgos, peligros y amenazas.
De otra parte, cuando el programa de reportes voluntarios en casa tiene una utilización punitiva en
procesos disciplinarios, el programa de reporte de incidentes, riesgos y peligros solamente recibirá la
mínima cantidad de información requerida para cumplir con las reglas de la compañía.
La confianza necesaria para el libre flujo de información es bastante frágil, se requiere de años y de
una decidida cultura de seguridad positiva para que se posicione como un proceso sólido.
6.6 IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE REPORTES DE INCIDENTES
Para implementar un sistema de reportes IRO, se reitera el esfuerzo que debe hacer la Administración
de la compañía para NO UTILIZAR LA INFORMACION en forma punitiva, ni en áreas que no sean la
Prevención de Accidentes. De otra parte es importante que los empleados entiendan que así como la
intención de la Administración no es otra que la de la Prevención de Accidentes, ellos tampoco podrán
usar el IRO para actividades laborales, sindicales o de desprestigio a compañeros o funcionarios.
6.6.1 Que se reporta?
Cualquier peligro que tenga una potencial capacidad de causar daño o heridas a personas o que pueda
comprometer la viabilidad de la compañía. Peligros o incidentes también deben ser reportados si se
cree que:
a) Algo se pudo haber hecho para reducir el potencial del accidente;

b) Otros profesionales de la aviación pueden aprender de esta experiencia;
c) El sistema y sus inherentes defensas implementadas no sirvieron para prevenir lo que estaba
anunciado.
En resumen, si Usted cree que algo compromete la seguridad aérea, REPORTELO.
6.6.2 Procedimiento y Administración
El proceso de solución de un IRO debe hacerse mediante el comité de seguridad aérea, las decisiones
en grupo le dan legitimidad e imparcialidad. Un ejemplo de un procedimiento es el siguiente:
1) A donde van los IROS inicialmente?

2) Quien es el responsable del seguimiento de la investigación requerida?
3) Como se protegerá la confidencialidad en el sistema?
4) Que tipos de eventos, peligros o riegos se deben reportar?

5) Como se le notificara al informante la evolución de la investigación?
6) Cual será el rol del comité de seguridad?
7) Como debe ser conducido el procedimiento de administración del riesgo?
8) Cuáles son los criterios para llevar el contenido de un informe a la atención de la
Gerencia o Presidencia?
9) Como se va a distribuir la información del resultado de la investigación de un IRO a las
áreas de la Administración?
6.6.3 Método y Formato del reporte
El método y formato escogidos para el programa de los IRO deben asegurar que el personal sepa
como (y que estén motivados) se reporta un riesgo, peligro o incidente que tiene capacidad potencial
de generar un daño o heridas. El proceso de llenado del formulario debe ser fácil, y esto no significa
que se direccione a la personas a reportar lo que la administración quiere saber sino por el contrario lo
que debe saber, esa es la forma de incentivar la característica proactiva del programa.
Otras consideraciones que se deben tener en cuenta son:
• Los Pilotos generalmente no son escritores productivos, de tal forma que el formato debe ser
lo mas corto posible. (Dos paginas como máximo)
• Los informantes no son analistas de seguridad, de tal forma que plantee preguntas en lenguaje
cotidiano y simple.
• Use preguntas que no sean direccionantes (Como por ejemplo, que, como, porque, que se
debe hacer)
• Pueden requerirse notas como por ejemplo, “Que tan cerca cree Usted que estuvo un
accidente?”
• El informante debe sentirse motivado y satisfecho de haber expuesto lo que a su juicio es un
riesgo.
Sin importar el recurso o método para el diligenciamiento del IRO, una vez la información es recibida,
debe ser almacenada de una manera conveniente que permita ser consultada y analizada.
6.7 ANÁLISIS DE REPORTES DE INCIDENTES.
La fase del análisis de un reporte es el valor agregado al proceso de los IROs. Sin un análisis el reporte
sencillamente es información almacenada. Para los sistemas de reporte de peligros, riesgos e
incidentes básicamente hay dos tipos de análisis de información.
a) Propuesta Clínica : Siguiendo la identificación y clasificación de un reporte, el analista decide

que acción es requerida. Esa acción depende de la percepción que tiene el analista del riesgo
inherente en el reporte. Si un riesgo ha sido percibido como lo suficientemente serio, se deben
colocar los recursos necesarios para un mejor entendimiento. Diferentes analistas pueden
percibir un mismo riesgo de formas diferentes.
b) Análisis de la amenaza: Permite una revisión sistemática de información similar en la base de
datos. Un solo reporte puede reflejar un incidente aislado, pero dos reportes similares pueden
indicar el inicio de una amenaza.
6.7.2 Limitaciones de uso de la información de incidentes.
La información recolectada a través del sistema de reportes voluntarios IRO, puede estar muy limitada,
se debe tener mucho cuidado en generar conclusiones erradas y tomar acciones de seguridad
inapropiadas. Hay algunos factores que deben ser considerados en el uso de información de
incidentes:
a) Información que no puede ser verificada;

b) Informantes que discrepan absolutamente de Otros. (por ejemplo, un piloto y un controlador de
transito aéreo siendo testigos de un mismo suceso pueden tener perspectivas diferentes);
c) Reportes que inadvertidamente reflejan contradicciones (por ejemplo haber considerado
información irrelevante en vez de información crucial);
d) Dificultad en computar ratas de exposición a los peligros reportados debido a la ausencia de
información.
6.8 REFERENCIAS
• Accident/Incident Reporting (ADREP) Manual (Doc 9156), 1987

• Wood, Richard W Aviation safety Programs: A management Handbook, Jeppesen
1997
• Manual de Prevención de Accidentes (Doc 9422- AN/000) Segunda Edición-2004
(Borrador)
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capítulo 7
PROGRAMA DE ANÁLISIS DE INFORMACIÓN DE REGISTRADORES DE

VUELO
7.1 INTRODUCCIÓN.
7.1.1 Que es?
7.1.2 Beneficios del programa FDA.
7.2 REQUERIMIENTOS OACI.
7.3 USO DEL PROGRAMA ANÁLISIS DATOS DE VUELO (FDA).

7.3.1 Detección de excesos.
7.3.2 Medidas rutinarias.
7.3.3 Investigación de incidentes.
7.3.4 Continuación de la Aeronavegabilidad.
7.4 EQUIPOS FDA.

7.4.1 Equipo abordo.
7.4.2 Equipos de análisis y reproducción en tierra.
7.5 FDA EN PRÁCTICA.

7.5.2 Análisis y seguimiento.
7.6 CONDICIONES PARA UN EFECTIVO PROGRAMA FDA.

7.6.1 Protección de la información FDA.
7.6.2 Confianza esencial.
7.6.3 Administración coherente del programa.
7.7 IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA FDA.

7.7.1 Planeamiento.
7.7.2 Enfoque y Objetivos.
7.7.3 Equipo del FDA.
7.8 REFERENCIAS
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 7
PROGRAMA DE ANÁLISIS DE INFORMACIÓN DE REGISTRADORES DE VUELO
7.1 INTRODUCCIÓN.
El programa de análisis de datos de vuelo (FDA) (algunas veces conocido como monitoreo de datos
de vuelo (FDM) o Aseguramiento de Calidad de Las Operaciones de Vuelo (FOQUA)), suministran otra
herramienta para la proactiva identificación de peligros.
7.1.1 Que es?
Inicialmente el principal uso que se le daba a las grabadoras de vuelo era el que le daban los
investigadores de accidentes, cuando no había sobrevivencia de los tripulantes. Posteriormente, se
apreció que podían ser utilizados para la investigación de incidentes serios y últimamente se utilizan en
los programas de Prevención de Accidentes.
El uso de las grabadoras de datos de vuelo esta implementado desde las épocas de los 70, algunas
compañías las instalaban para darle cumplimiento a las regulaciones locales, pero con el tiempo,
aparte de dar cumplimiento a los mandatos Estatales, se han utilizado para analizar mas objetivamente
el rendimiento de motores, rendimiento de los aviones, practicas operacionales y otra información del
día a día que dejan muchas enseñanzas en las áreas de operaciones de vuelo.
Para efectos de este manual la definición del programa de análisis de registradores de vuelo
es: Programa proactivo no punitivo para la obtención y análisis de información

grabada digitalmente durante vuelos de rutina para incrementar el rendimiento
de la tripulación, procedimientos operacionales, procedimientos de control de
transito aéreo, servicios para la navegación aérea o mantenimiento de la
aeronave.
7.1.2 Beneficios del programa FDA.
El uso de los registradores de vuelo comúnmente es para investigar los últimos momentos de un
accidente o un incidente. Esa práctica es reactiva negativa, toda vez que pretende dar enseñanzas
sobre escombros, pero analizando la propuesta desde una óptica positiva proactiva permite la
habilidad de comparar específicos vuelos de la flota para analizar aspectos sistémicos de incidentes.
Los parámetros de los incidentes normalmente varían muy poco respecto a los vuelos normales, pero
indican los cambios que se deben implementar por parte de ingeniería u operaciones de vuelo. Por
ejemplo, es posible determinar cuando hay una raspadura en la parte inferior trasera del avión después
de un aterrizaje como un evento aislado, o una conducta inapropiada de manipulación de la aeronave
por una sobrerotación durante el toque con la pista en el aterrizaje.
Los programas de monitoreo de los motores requieren un análisis automatizado del registrador de
datos de vuelo para un confiable análisis de amenazas. La codificación de datos de vuelo en forma
manual para propósitos de Prevención de Accidentes es demasiado lenta y poco exacta, mientras que
efectuándolo de modo digital es rápido y muy exacta. Adicionalmente permite analizar información
sobre otros sistemas del avión.
7.2 REQUERIMIENTOS OACI.
Reconociendo la extraordinaria utilidad en los programas de Prevención de Accidentes, la OACI ha

implementado requerimientos de elaboración de programas de análisis de registradores de vuelo para
ser incluidos dentro de los programas de los operadores comerciales.
A partir de Enero de 2.005, el operador de una aeronave con una masa máxima
certificada para despegue en exceso de 27.000 Kg. deberá establecer y
mantener un programa de análisis de datos de registradores de vuelo como
parte del programa de Prevención de Accidentes y Seguridad de Vuelo. (OACI
Anexo 6, Parte I, Capitulo 3)
7.3 USO DEL PROGRAMA ANÁLISIS DATOS DE VUELO (FDA).
Como ya se ha visto, los programas FDA ofrecen un variado espectro de potenciales aplicaciones para
la prevención de accidentes, eficiencia operacional y economía. La información suministrada por un
número importante de vuelos puede ser usada para:
a) Determinar normas operativas de rendimiento día a día;

b) Identificar tendencias inseguras;
c) Certificación de equipos y SOP`s
d) Identificar peligros operacionales en específicos procedimientos operacionales, en
determinada flota, en determinado sitio, aeropuertos, procedimientos ATS;
e) Monitorear la efectividad de acciones de seguridad especificas;
f) Soportar el aseguramiento de calidad de programas y auditorias de seguridad;
g) Reducir costos operacionales y de mantenimiento;
h) Optimizar procedimientos de entrenamiento;
i) Provee herramientas de medición de rendimiento de programas de administración de
riesgos.
Típicamente, el análisis de FDA es utilizado en cinco áreas:
a) Detección de excesos;
b) Mediciones de Rutina;
c) Investigación de incidentes y accidentes;
d) Continuación de la aeronavegabilidad; y
e) Bases de datos asociadas.
7.3.1 Detección de excesos.
Los programas FDA pueden ser usados para detectar excesos o en eventos de seguridad, tales como
desviaciones de los límites contemplados en los manuales de vuelo o de los procedimientos
operacionales estandarizados.
Ejemplo: Un alto grado de rotación en el despegue, rata, alarma de pérdida, alerta

GPWS, exceso de velocidad para flaps. Aproximación con excesiva velocidad,
desviaciones superiores a un dot en la senda de planeo, aterrizajes fuertes.
El programa FDA se puede reforzar con el apoyo de informes por parte de las tripulaciones.
Ejemplo: Aterrizaje con set de flaps reducido, descenso de emergencia, falla de un

motor, abortaje de despegue, sobrepaso, alerta TCAS o GPWS, malfuncionamiento
de sistemas:
Las compañías pueden modificar el set de eventos centrales para contabilizarlos como eventos únicos
en los establecidos en los SOP`s.
Ejemplo: Evitar reportes durante una salida por instrumentos no estandarizada.
También pueden definir nuevos eventos para solucionar problemas identificados.
Ejemplo: Restringir de determinado set de flaps para incrementar la vida del

componente.
7.3.2 Medidas rutinarias.
Las tendencias pueden ser identificadas antes de que estadísticamente signifiquen un gran número de
eventos. La selección de medidas llegan a ser suficientes para caracterizar cada vuelo y permitir un
análisis comparativo en un amplio rango de variables operativas.
Ejemplos de parámetros monitoreados: peso de despegue, selección set de flaps,

temperatura, velocidades de rotación y despegue versus velocidades calculadas,
máximo ángulo de nariz arriba durante la rotación, velocidad de retracción del tren
de aterrizaje, alturas y tiempos.
Ejemplos de análisis comparativos: ángulos de nariz arriba durante despegues con

pesos bajos versus pesos altos, aproximaciones con buenas y malas condiciones
atmosféricas , sentadas de ruedas corta versus longitud de pista.
7.3.3 Investigación de incidentes.
El Registrador de Datos de Vuelo (FDR) continúa suministrando valiosa información para el

seguimiento de incidentes reportados y otros reportes técnicos. La información digital también provee
una exacta del estado de los sistemas y su rendimiento el cual es esencial apoyo en la determinación
de la relación causa-efecto.
Ejemplos de incidentes en los cuales la información suministrada por el FDR

puede ser usada:
a) Emergencias, tales como:

1) Abortajes a altas velocidades;
2) Problemas con controles de vuelo;
3) Fallas en los sistemas, etc.
b) Condiciones de alta carga de trabajo en la cabina de man do que son corroboradas por
indicadores como:
1) Descenso demorado comparado con la distancia/tiempo del aterrizaje;
2) Interceptación tardía del localizador y/o de la senda de planeo;
3) Largos cambios de rumbo a baja altura;
4) Tardía configuración para el aterrizaje;
5) Ajustes excesivos de potencia anormal durante en condiciones de vuelo
c) Apresuradas e inestabilizadas aproximaciones, excursiones de la senda de planeo, etc.
d) Excesos de limitaciones operacionales ordenadas (tales como régimen de rotación, limites de
velocidades para extender los flaps, sobre temperaturas de motores, velocidades; y
e) Cruce sobre turbulencia de estela, cortantes de viento a baja altura y cualquier otra
aceleración vertical, etc.
7.3.4 Continuación de la Aeronavegabilidad.
Tanto las informaciones rutinarias como las eventuales pueden ser utilizadas para asistir la
continuación de la aeronavegabilidad. Tradicionalmente, los programas de monitoreo de los motores
tienen como propósito medir el rendimiento de los mismos para determinar la eficiencia operacional y
anticiparse a fallas.
Ejemplos de una continuación de la aeronavegabilidad son: Niveles de potencia de

los motores y mediciones de resistencia al avance de la aeronave, monitoreo de
eficiencia de los sistemas de aviónica, rendimiento de los controles de vuelo,
medición del funcionamiento del tren de aterrizaje.
7.4 EQUIPOS FDA.
Los programas FDA generalmente están compuestos por sistemas que capturan información de vuelo,
los transforman en un formato apropiado para el análisis y generan reportes y visualización para
asistir a los analistas de información. El nivel de sofisticación de los equipos varia ampliamente, sin
embargo las siguientes capacidades se requieren para un efectivo programa FDA:
a) Equipo a bordo diseñado para capturar y grabar información especifica de vuelo (tales como
altitud, velocidad, rumbo, actitud del avión, configuración de la aeronave, etc).
b) Software opcional con capacidad de animación de vuelo, que simula las condiciones de vuelo,
facilitando así la visualización de los eventos.
7.4.1 Equipo abordo.
Los modernos aviones que tienen cabinas de cristal, son entregados por el constructor con las barras
de enlace suficientes para que la información sea virtualmente bajada y analizada. Los aviones menos
modernos se entregan con sistemas menos sofisticados, dotados de acuerdo a las necesidades del
comprador.
El número de parámetros grabados por el FDR puede determinar el alcance de un programa de FDA.
Desafortunadamente el número de parámetros ordenados por las Autoridades Aeronáuticas es
insuficiente para un apropiado programa FDA. A pesar de ello muchos operadores han escogido por
una capacidad de grabación mayor y así lograr obtener la información necesaria para implementar sus
propios programas.
Actualmente hay disponible en el mercado el QUICK ACCES RECORDER, estos equipos se mantienen
permanentemente instalados en el avión, la descarga de la información se hace por medios
magnéticos económicos, y su capacidad de grabación es de 2.000 parámetros.
7.4.2 Equipos de análisis y reproducción en tierra.
La información que ha sido obtenida mediante el QAR, es fácil de ser reproducida, motivo por el cual
se requieren cuartos de almacenaje seguros.
Eventos y mediciones pueden ser ilustrados en pantallas de computador personales en una gran
variedad de formatos. La información del grabador de datos de vuelo normalmente es impresa en
forma de trazas de color codificadas, y aún en animaciones de imágenes desde el exterior del avión.
7.5 FDA EN PRÁCTICA.
1) Línea de Referencia establecida: Inicialmente los Operadores definen la línea de referencia de

los parámetros operacionales contra los cuales se pueden hacer cambios o que van a ser
medidos.
Ejemplo: Rata de aproximaciones inestables o aterrizajes fuertes
2) Circunstancias inusuales o inseguras destacadas: El usuario determina que algo que ocurre
no es estándar, es inusual, o es un evento inseguro mediante la comparación de esas
circunstancias con los márgenes de seguridad determinados en la línea de referencia, y de
esa forma los cambios pueden ser cuantificados.
Ejemplo: Incremento de aproximaciones inestables (u otro evento inseguro) a una

determinada pista.
3) Identificación de tendencias inseguras: Basado en la frecuencia de una ocurrencia,

tendencias inusuales pueden ser identificadas, combinada con una estimación del nivel de
severidad, el riesgo puede ser evaluado y así determinar que puede ser inaceptable si la
tendencia continúa.
Ejemplo: Un nuevo procedimiento ha resultado en un alto incremento del régimen

de descenso al punto de activar las alarmas del GPWS.
4) Mitigación de Riesgos: Una vez un riesgo inaceptable ha sido identificado, las medidas
apropiadas para mitigarlo deben ser definidas e implementadas de inmediato
Ejemplo: Habiendo encontrado altos regímenes de descenso, los procedimientos

estandarizados de operación (SOP`s) son cambiados a fin de optimizar el control
de la aeronave en los regímenes de descenso.
5) Monitoreo de la Efectividad: Una vez la acción correctiva se ha puesto en servicio su

efectividad debe ser monitoreada, para confirmar así que el riesgo fue identificado y que la
solución no lo traslado a otra parte.
Ejemplo: Confirmar que otras medidas de seguridad en la pista con altos

regímenes de descenso no se ha empeorado desde que se implemento la
medida correctiva en los procedimientos de aproximación.
7.5.2 Análisis y seguimiento.
La información del FDA es compilada mensualmente. La información debe ser analizada por un
GRUPO de trabajo, que buscará excesos específicos y tendencias inseguras emergentes.
Cuando sea evidente la deficiente técnica para maniobrar una aeronave por parte de un Piloto, la
información debe ser protegida con el propósito de proteger la identidad de ese Piloto. La información
de un especifico exceso será transmitida y discutida con el tripulante a través de un representante del
sindicato en caso de que exista, de lo contrario a través de un representante de las tripulaciones en la
organización de la compañía con el propósito de aclaras las circunstancias, obtener retroalimentación
y dar las recomendaciones apropiadas para la acción motivo de la investigación, tales como
reentrenamiento del Piloto, revisión de los manuales de operación y de vuelo, cambios en los
procedimientos de ATC o en los procedimientos operativos aeroportuarios.
Así como los excesos son revisados, estos eventos deben ser almacenados en la base de datos a fin
de conocer rápidamente y fácilmente las tendencias que son inseguras y se van convirtiendo en
amenaza para la seguridad aérea, y es ahí donde el departamento de entrenamiento debe hacer las
correcciones pertinentes en los programas de instrucción para implementar procedimientos nuevos
que corrigen las tendencias inseguras.
Las lecciones aprendidas del programa FDA son las que autorizan la inclusión de nuevos programas en
el sistema de administración de seguridad. Es importante reiterar el carácter de protección de la
identidad del tripulante involucrado en el reporte, LA ENSEÑANZA NO LA DA: QUIEN LO HIZO, LA DA:
QUE FUE LO QUE SE HIZO.
Como una forma de cerrar el loop del proceso, se requiere el monitoreo al seguimiento para evaluar la
efectividad de la acción correctiva que se ha tomado, como por ejemplo:
a) Los resultados esperados se han alcanzado?
b) Los problemas realmente deben corregidos, o son circunstancias que se pueden reacomodar?
c) Se han encontrado nuevos problemas?
Todos los sucesos y eventos anormales deben ser grabados, comparados, y programados con
objetivos que muestren resultados. La información almacenada va a servir como punto inicial cuando
se desarrollen futuros programas.
7.6 CONDICIONES PARA UN EFECTIVO PROGRAMA FDA.
Siguiendo algunas de las siguientes condiciones se puede alcanzar el éxito del programa FDA:
7.6.1 Protección de la información FDA.
La Administración de la Aerolínea y los Pilotos deben haber legitimado lo concerniente a la protección

de la información del FDA, por ejemplo;
a) Uso de la información para propósitos disciplinarios;

b) Uso de la información contra personas o contra la compañía, excepto en casos criminales, o
en casos de desconocimiento absoluto de la seguridad.
c) Acceso a los medios de comunicación y al publico en general burlando las leyes Estatales
referentes a la protección de la información;
d) Acceso a la información mediante litigios.
La integridad de los programas de FDA descansa en la protección de la información. Cualquier acceso

a ella para otros propósitos diferentes a la Prevención de Accidentes compromete el voluntario interés
de permitir el uso de la información FDA, comprometiendo a la seguridad aérea. Por lo anterior el mal
uso que se le a la información FDA es de común interés para el Estado, la Aerolínea y los Pilotos.
7.6.2 Confianza esencial.
La confianza que haya entre la Administración y los Pilotos es fundamental para el desarrollo del
programa FDA. La confianza se construye por:
a) Temprana participación de la Asociación de Pilotos o Sindicato en el diseño e

implementación del programa FDA;
b) Acuerdo formalizado entre la administración y los pilotos identificando el procedimiento para
el uso y protección de la información;
c) Seguridad de la Información, optimizada por:
1) Estricta limitación al acceso de la información solo a funcionarios de la compañía;
2) Mantener firmemente el control para asegurar que los nombres de la tripulaciones
serán borrados de la información tan pronto como sea posible;
3) Aseguramiento de que los problemas operacionales serán prontamente direccionados
por la administración; y
4) Destrucción de toda la información que IDENTIFICA A ALGUIEN tan pronto como sea
posible.
7.6.3 Administración coherente del programa.
Programas de Administración caracterizados como coherentes, consistentes y competentes aseguran

el éxito del FDA. Ejemplos de características de una efectiva Administración incluye:
a) La Gerencia o Presidencia demuestran intención de promover una cultura de seguridad

proactiva, potenciando la cooperación y compromiso de todos los niveles de la Organización y
las Asociaciones relevantes a la aviación (Pilotos, Auxiliares de Vuelo, Ingenieros,
Despachadores, etc)
b) Una política no punitiva de la empresa. (El principal objetivo del programa FDA debe ser
identificar peligros, no a la persona que genera eventos inseguros).
c) El programa de FDA en la administración del mismo debe contar con personal del
departamento de seguridad y de operaciones con un alto grado de especialización y soporte
logístico.
d) Los riesgos potenciales son identificados a través de la correlación de los resultados de
análisis por personas expertas.
e) Un bien estructurado programa de despersonalización de la información para protegerla; y
f) Un eficiente sistema de comunicación para diseminar la información (y posterior) evaluación
del riesgo) a los departamentos interesados y otras agencias para la implementación rápida de
acciones de seguridad.
7.7 IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA FDA.
“Una Aerolínea con una flota de menos de diez Aeronaves puede que no sea
económicamente capaz de administrar su propio programa FDA”.
Típicamente, se requieren los siguientes pasos para implementar un programa de FDA:
a) Establecimiento y verificación de procedimientos operacionales y de seguridad;
b) Instalación del equipo;
c) Selección y entrenamiento de personal experimentado para operar el programa; e
d) Inicio del análisis de la Información y su validación.
Considerando los años de evolución del sistema en algunas aerolíneas en la búsqueda de obtener la
necesaria información y desarrollar los requisitos de las capacidades analíticas, el inicio de una
aerolínea sin experiencia en el tema no será exitoso hasta antes de 12 meses, después de ese plazo
empezara a ver los beneficios económicos y el mejoramiento del nivel de seguridad.
7.7.1 Planeamiento.
El planeamiento de un programa integrado de FDA con otro sistema de monitoreo dentro de una
coherente administración de seguridad incrementará potencialmente los beneficios. Información de
seguridad obtenida de otros programas del Sistema de Administración de Seguridad le dará contexto a
la información del FDA, a su vez el FDA suministrara cuantitativa información para soportar
investigaciones carentes de reportes validos.
El planeamiento y preparación para implementar un programa FDA seguirá la siguiente secuencia:
a) Para iniciar, la creación de un Comité Directivo, involucrando a los Pilotos;

b) Definir los objetivos del programa;
c) Identificación de participantes y eventos;
d) Selección del actual programa:
1) Selección de personal especializado
2) Definición de los parámetros de los eventos; y
3) Negociación de acuerdo con la Asociación de Pilotos o Sindicato.
7.7.2 Enfoque y Objetivos.
a) Defina los objetivos del programa. Como cualquier proyecto, es necesario definir los objetivos
y la dirección del trabajo a realizar. Se recomienda empezar puntualmente con un tema y
posteriormente iniciar la ampliación ambiciosa para cubrir otras áreas.
Ejemplo: Empezar con un sistema modular mirando inicialmente con un tema

básico relacionado con la seguridad. Monitoreo de la condición de un motor en
segunda fase. Asegure la compatibilidad con otros sistemas.
b) Establezca metas a corto, mediano y largo plazo:
Empezando la primera semana con un inventario positivo de información y con la meta
de ampliarlo en una forma rutinaria permitirá en corto tiempo tener una base de datos
suficiente para hacer un primer análisis.
Ejemplo:
Corto plazo:
a) Establezca el procedimiento para descargar la información, efectué pruebas al
software, identifique los defectos de la aeronave.
b) Valide e investigue la información de los excesos;
c) Establezca un formato de rutina que logre resaltar los excesos y facilite la adquisición
de estadísticas relevantes.
Mediano plazo:
a) Producción de un reporte anual, incluyendo los indicadores;

b) Adicionar un nuevo modulo para análisis;
c) Planear el ingreso de la nueva flota al programa
Largo Plazo:
a) Enlazar virtualmente la información con otras áreas de la compañía.
b) Asegurar provisiones financieras para futuras implementaciones de software.
c) Utilizar programas de análisis de condición de los equipos para ahorro de repuestos en
inventario.
Inicialmente, enfocarse en unas pocas pero conocidas áreas de interés ayudara a proveer efectividad al
sistema y no caer en la tentación de abarcar todas las áreas y obtener un éxito degradado.
7.7.3 Equipo del FDA.
La experiencia ha demostrado que para aerolíneas que tienen una flota hasta de cinco aeronaves, una
sola persona especializada puede hacerse cargo del programa, e igualmente puede que se requiera
todo un departamento en las empresas grandes. La descripción que se expone mas adelante identifica
varias funciones que deben ser desempeñadas, sin embargo no todas tienen que tener un funcionario
de tiempo completo, por ejemplo el personal de ingeniería podría apoyar medio tiempo en jornadas
diarias
Todo los miembros del equipo FDA, requieren al menos un entrenamiento básico para su desempeño
en cada área de análisis de información. Cada miembro del equipo debe estar preparado para gastar
buena parte de tiempo en la tarea del FDA.
Sin suficiente mano de obra, todo el programa puede quedar en un bajo perfil de rendimiento o peor
aún, fallar definitivamente.
Líder del grupo: El líder del grupo debe ganarse la confianza tanto de la administración como de los
pilotos o sus representantes. El líder actúa independientemente de otras líneas de mando de la
administración para de esa forma hacer recomendaciones que serán vistas por todos con un alto nivel
de integridad e imparcialidad. La persona que desempeña ese cargo requiere capacidad analítica,
presentación personal y técnicas administrativas.
Intérprete de operaciones de vuelo: Esta persona corrientemente es un piloto (o en ocasiones es un

piloto jubilado), que conoce las rutas y manejo de la compañía y la aeronave. Tiene profundo
conocimiento de los SOP`s , conocimiento de la maniobrabilidad del avión, y aeropuertos que serán
colocados en un contexto creíble.
Intérprete técnico: Esta persona corrientemente es un técnico de alto nivel que conoce y domina todos
los sistemas del avión, y eventualmente puede conocer otros programas de seguridad.
Oficial de enlace de la tripulación: Esta persona se desempeña como el enlace entre los directivos de
entrenamiento de la flota y las tripulaciones de vuelo involucrados en investigaciones relacionadas con
FDA. Esta posición requiere excelentes capacidades profesionales y personales, una actitud positiva en
los programas de seguridad, y en ocasiones es miembro de la Asociación de pilotos o sindicato. Los
oficiales de enlace requieren de la confianza de la administración y de las tripulaciones.
Ingeniería de soporte técnico: Esta persona normalmente es especialista en aviónica y está atento
permanentemente de los requerimientos de mantenimiento de los FDR. Esta persona tiene amplios
conocimientos acerca del FDA y sus sistemas asociados.
Coordinador de seguridad de vuelo: Esta persona cruza referencias de la información suministrada por
el FDA con otros programas de monitoreo de seguridad aérea, creando un contexto integrado creíble
para cada programa. Esta persona puede reducir la duplicación de los procesos de seguimiento.
Administrador operativo: Esta persona es la encargada del movimiento día a día del sistema de
reportes y análisis. Metódicamente hablando es la persona con el conocimiento de la operación
general, es la persona que mantiene en movimiento el programa.
7.8 REFERENCIAS:

• Flight Safety Foundation Aviation Safety: US Efforts to Implement Flight Operational
Quality Assurance Programs July –Sep 1998
(Borrador)
Capitulo 8
AUDITORIA DE SEGURIDAD A OPERACIONES DE VUELO
8.1 Introducción
8.1.1 Papel de la OACI
1.2 8.2 Terminología

8.2.1 Amenazas
8.2.2 Errores
8.2.3 Administración de la Amenaza y el Error
8.2.4 Contramedidas Sistémicas
8.3 Definición de las características de LOSA
8.4 Procesos de cambios de seguridad
8.5 Implementación de LOSA
8.6 Factores de éxito
8.7 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 8
AUDITORIA DE SEGURIDAD A OPERACIONES DE VUELO
8.1 INTRODUCCIÓN
Cada vez más, en la aviación es reconocida la necesidad de anticiparse a las consecuencias negativas
del error humano. Los peligros pueden ser identificados, analizados y validados basados en la
recolección de información a través de los monitoreos rutinarios de las operaciones del día a día. La
auditoria de seguridad a operaciones de vuelo (la identificaremos con la sigla en ingles LOSA, Line
Operations Safety Audits), es otro método del monitoreo rutinario de las operaciones de vuelo
normales con propósitos de Prevención de Accidentes.
Similar a los programas de análisis de datos de vuelo (FDA). LOSA facilita la identificación de peligros
a través del análisis de la información actual en vuelo. Mientras que FDA suministra exactitud en la
información de excesos del rendimiento esperado de la aeronave, LOSA provee información del
comportamiento humano; facilita el entendimiento del contexto por el cual el comportamiento puede
precipitar los excesos. Similar al FDA, LOSA es más conveniente para la aplicación en aerolíneas con
un gran número de operaciones de vuelo.
LOSA es una herramienta organizacional para la administración del error humano en operaciones de
vuelo, es usada para identificar las amenazas a la seguridad aérea anticipándose al error humano, para
minimizar el riesgo que tales amenazas pueden generar e implementar medidas para manejar ese error
con el actual contexto operacional. LOSA es conveniente para los operadores para evaluar su propia
resistencia a los riesgos operacionales causados por el error de los que están al frente en la línea. En
resumen LOSA es una herramienta para administrar el riesgo.
Por medio del monitoreo normal de las operaciones de vuelo del día a día, se recoge la información
acerca del comportamiento de las tripulaciones y los factores situacionales en las operaciones
normales, de tal forma que LOSA facilita el entendimiento del comportamiento exitoso y de las fallas.
Los peligros derivados de los errores operacionales pueden ser identificados y así desarrollar
contramedidas para atraparlos.
LOSA utiliza observadores experimentados y entrenados para recolectar la información acerca del
comportamiento de las tripulaciones en factores situacionales en vuelos “normales”. Durante el
auditaje en vuelo, los observadores anotan los errores inducidos por las circunstancias y como los
tripulantes reaccionan a ellos. La auditoria se desarrolla en un ambiente de cero acusaciones, sin
temor a acciones disciplinarias en caso de detectarse errores, por lo tanto las tripulaciones no tienen
que defenderse de nada.
En vista de que LOSA suministra una imagen real y actual de los sistemas operacionales puede sugerir
estrategias relevantes a la Prevención de Accidentes, entrenamiento y operaciones. Similar al FDA, la
información recolectada a través de LOSA es una rica fuente de información para la identificación
proactiva de peligros sistémicos a la seguridad.
Una particular fortaleza de LOSA es que identifica ejemplos de un rendimiento superior que puede ser
reforzado y usado como modelo en programas de entrenamiento. Con LOSA las intervenciones de
entrenamiento pueden estar basadas en el rendimiento operacional más exitoso. Por ejemplo; basado
en información de LOSA, el entrenamiento de CRM puede ser modificado para desarrollar las mejores
prácticas para evitar las condiciones inseguras típicas y así administrar el error en esas condiciones.
8.1.1 Papel de la OACI.
La OACI le transfiere a LOSA el monitoreo normal de las operaciones de vuelo. La OACI refuerza las
iniciativas de la industria aeronáutica a través de LOSA sirviendo como socia en el programa. El papel
de la OACI incluye:
a) Promover el valor de LOSA en la comunidad aérea internacional;

b) Facilitar la investigación en la recolección de información; y
c) Actuar como mediador en la cultura sensitiva de la recolección de información.
La OACI ha publicado el manual AUDITORIA DE SEGURIDAD A OPERACIONES DE VUELO LOSA, (Doc

9803), como documento de soporte a los operadores.
8.2 TERMINOLOGÍA.
LOSA emplea una terminología específica concerniente a amenaza, error, administración de la

amenaza y el error, y contramedidas.
8.2.1 Amenazas.
Amenaza: Durante la operación aérea natural, las tripulaciones deben enfrentar diversas situaciones
creadas por entes fuera de la cabina de mando. Esas situaciones incrementan la complejidad de sus
tareas y coloca el riesgo a la seguridad en el mismo nivel. Esas situaciones externas pueden ser de
relativamente menores (como la congestión de la frecuencia) a las más serias (coma la perdida de un
motor durante el despegue).
Algunas amenazas pueden ser anticipadas (como por ejemplo una alta carga de trabajo durante una
aproximación) y las tripulaciones se preparan para ello; por ejemplo, “en el evento de un sobre paso”.
Otras amenazas pueden ser inesperadas. Desde que ocurren inesperadamente sin ninguna alarma, no
hay preparación de la tripulación, (por ejemplo, un aviso del TCAS).
8.2.2 Error:
Los humanos generalmente somos absolutamente eficaces en el balance de la demanda del conflicto
entre “haciendo el trabajo” y “haciendo el trabajo con seguridad”. Sin embargo los errores son parte
normal del comportamiento humano, incluyendo el rendimiento de la cabina de mando. En el contexto
operacional, los errores de las tripulaciones de vuelo tienden a reducir el margen de seguridad e
incrementar la probabilidad de accidentes.
Cualquier acción u omisión en la cabina de mando que se anticipe a un comportamiento esperado

puede ser visto como un error. Ejemplos de errores de la tripulación pueden incluir una no conformidad
con regulaciones, políticas y SOP´s, o una expectativa de la compañía o del ATC. Los errores pueden
ser menores (por ejemplo un mal ajuste de altitud, pero corregido rápidamente) o mayores (por
ejemplo el olvido de un punto importante en la lista de chequeo).
LOSA emplea cinco categorías de errores de tripulación, que son:
Error de comunicación. Perdida de comunicación, mala interpretación, o falla en comunicar

lo pertinente entre los tripulantes de vuelo o entre la tripulación y otras fuentes;
Error de proeficiencia: Carencia de conocimiento o habilidades sicomotoras;
Error en decisiones operacionales: Los errores en la toma de decisiones son algo que no
están estandarizados por regulaciones o por procedimientos operacionales y no
necesariamente comprometen la seguridad.(por ejemplo, una tripulación decide
continuar la aproximación en una zona que tiene reportado la presencia de cortantes de
viento en vez de hacer sobrepaso);
Error de procedimiento: Desviación en la ejecución de regulaciones o procedimientos de la

compañía. La intención es corregir pero el daño ya esta hecho. Esta categoría también
incluye errores cuando las tripulaciones olvidan hacer algo; y
Error intencionales: Voluntaria desviación de regulaciones y/o procedimientos

operacionales. (por ejemplo las violaciones)
8.2.3 Administración de la Amenaza y el Error.
Desde que las amenazas y los errores son una parte integral de las operaciones aéreas diarias, se
requiere un sistemático entendimiento de ellos para el manejo seguro esas situaciones.
Específicamente la información cuantificable que entrega LOSA es usada para responder preguntas
como:
Que tipo de amenazas mas frecuentes encuentran las tripulaciones, cuando y donde ocurren,
y cuales son las mas difíciles de manejar?
Cual es el error mas frecuente cometido por las tripulaciones y cual es el mas difícil de
manejar?
Que resultados están asociados con el mismo error, cuantos resultan en un estado
indeseable de la aeronave (como por ejemplo rápido/lento o alto/bajo en una
aproximación)?
Hay alguna diferencia entre aeropuertos, rutas, flotas o fases de vuelo que varían por las
amenazas y errores?
8.2.4 Contramedidas Sistémicas.
Aceptar el error es inevitable, la mejor contramedida es tratar de ir más allá que simplemente prevenir
el error. La primera señal de que algo no esta saliendo como se esperaba es suficiente para que las
tripulaciones tomen alguna acción antes de que las consecuencias adversas vengan con el error. Eso
es lo que se llama atrapar el error.
Las contramedidas sistémicas que le permitirán a las tripulaciones tener una segunda oportunidad,
incluyen cambios en el diseño de las aeronaves, certificación, entrenamiento, procedimientos de
operaciones, administración, etc.
8.3 DEFINICIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOSA
Las siguientes características de LOSA aseguran la integridad de la metodología y su información:
1) Observación desde el jump-seat durante vuelos de operación normal: Las observaciones

LOSA están limitadas a vuelos regulares y rutinarios, opuestamente al concepto de los
vuelos de chequeo de rutas o chequeos de experiencia operacional inicial, que se
caracterizan por altos niveles de estrés y que distorsionan la verdad del rendimiento de las
tripulaciones.
2) Administración compartida / Apadrinamiento: Con el propósito de que LOSA tenga éxito en
posesionarse como una exitosa herramienta en los programas de Prevención de
Accidentes tanto la administración como los pilotos deben apoyar el proyecto. El
apadrinamiento compartido suministra “mirar y comparar” y asegura cualquier cambio que
deba ser adoptado con base en la información de LOSA. Las auditorias siempre deben
contar con el aval de los pilotos y de la administración, por lo tanto será continuo en la
medida que ambas partes observen beneficios.
3) Participación voluntaria de las tripulaciones: El mantenimiento de la integridad de

LOSA se logra mediante la vinculación voluntaria y masiva de tripulantes. El
observador LOSA deberá obtener antes de iniciar cualquier vuelo permiso de
parte del comandante. Si una compañía aprecia que hay demasiadas
tripulaciones que no permiten ser observados, deberá hacer esfuerzos para
ganarse la confianza de esos tripulantes.
4) Colección de información con identidad protegida solamente: LOSA no tendrá en
consideración nombres de tripulantes, número de vuelos ni ninguna información
que pueda sugerir o identificar a la tripulación observada, así se mantiene la
garantía de protección contra cualquier acción disciplinaria. Losa tiene el
propósito de identificar QUE no QUIEN.
5) Blancos observados: Típicamente los siguientes tipos de información son
recolectados por el observador LOSA:
a) Información demográfica de la tripulación y del vuelo, como por ejemplo,
vuelo entre que ciudades, tipo de avión, tiempo de vuelo, tiempo de
experiencia en la posición y en la aerolínea, y familiaridad de la tripulación.
b) Describir narrativamente que hizo bien y que hizo mal la tripulación y como
manejaron las amenazas o los errores en cada fase del vuelo.
c) Rendimiento del CRM validado en marcadores de comportamiento.
d) Hoja de trabajo técnica para las fases de descenso/aproximación/fases de
aterrizaje en las que se resalta el tipo de aproximación realizada, y
parámetros utilizados en la aproximación estabilizada.
e) Hoja de trabajo de administración de las amenazas en la cual se describe
que tipo de amenaza enfrentó y cómo lo hizo.
f) Hoja de trabajo de administración del error en la que se describe que error
fue observado, como fue administrado y el resultado final; y
g) Entrevista con la tripulación en las fases de baja carga de trabajo en la que
se pregunta conceptos acerca del entrenamiento, seguridad y las
operaciones de vuelo.
6) Observadores entrenados, estandarizados y generadores de confianza: Los
observadores son principalmente pilotos de la compañía y que están en la línea,
departamento de entrenamiento, departamento de seguridad, etc. Sin importar
cual es el origen de los observadores se espera que sean respetados y
aceptados para asegurar que los pilotos de la línea tengan confianza en el
programa LOSA. Los observadores deben ser entrenados en conceptos de
administración de amenaza y error y el uso de las formas LOSA.
7) Sitio confiable de almacenamiento de información: Con el propósito de mantener

la confidencialidad, las aerolíneas deben tener un sitio confiable de
almacenamiento de la información. Muchas veces información que queda suelta
empieza a andar por toda la organización sin que los encargados del LOSA lo
sepan, pero comprometen la continuidad del programa.
8) Mesas redondas de verificación de la información: La información obtenida

mediante programas similares al LOSA requieren una constante verificación de la
información, por lo que se hace necesario reunirse en mesas redondas a discutir
temas relevantes a la operación pero que presenta inexactitudes.
9) Blancos susceptibles a mejoramiento: Como la información es recolectada y

analizada, algunos patrones surgen; ciertos errores ocurren frecuentemente,
ciertos aeropuertos o actividades son problemáticos, ciertos SOP´s son
ignorados o modificados, y ciertas maniobras poseen algunas dificultades. Esos
patrones vienen siendo blancos susceptibles de mejoramiento, y de hecho se
determinan las acciones correctivas que luego serán revaluadas para determinar
el grado de corrección.
10) Retroalimentación de los resultados con los pilotos de línea: después de que
LOSA ha terminado, es obligación de la administración y de los pilotos o sus
representantes informarle a los demás pilotos los resultados de las
observaciones para así conocer cueles serán las medidas correctivas que serán
implementadas.
8.4 PROCESOS DE CAMBIOS DE SEGURIDAD
Los problemas son identificados y analizados, estrategias desarrolladas, prioridades establecidas,

medidas remédiales implementadas, y monitoreos de efectividad para identificar problemas residuales
son requeridos para cerrar el loop de la seguridad.
LOSA dirige la atención a la más importante entrega de seguridad en las operaciones diarias, sin
embargo LOSA no suministra las soluciones, ellas deben venir con las estrategias de la organización.
La organización debe evaluar la información obtenida a través de LOSA, identificar aquellos peligros
que ponen en gran riesgo a la organización y tomar las acciones necesarias para solucionarlos.
A continuación se describen algunas estrategias para cambios en la seguridad para aerolíneas que
siguen una auditoria LOSA:
a) Redefina las pautas y la filosofía operacional;

b) Modifique los procedimientos existentes o implemente unos nuevos;
c) Implemente entrenamiento especifico en administración del error y contramedidas para la
tripulación;
d) Revise las listas de chequeo para asegurar la relevancia del contenido y publique guías claras
de iniciación y ejecución; y
e) Defina tolerancias para aproximaciones estabilizadas, en vez de pretender aproximaciones
perfectas con parámetros expuestos en los SOP´s.
Éxitos en los programas de LOSA han reportado:
a) Incremento de la administración del error por parte de las tripulaciones,

b) Reducción del error en procedimientos con listas de chequeo,
c) Reducción de aproximaciones desestabilizadas.
8.5 IMPLEMENTACIÓN DE LOSA
Implementar una auditoria LOSA es la mejor iniciativa de seguridad. La implementación no puede ser
tímida. LOSA es más cómoda de implementar en una empresa grande que en una pequeña. Similar
que los programas de CRM o FDA, el conocimiento, la experiencia y la pericia de los especialistas es
requerida para el diseño y desarrollo de un efectivo LOSA.
Toda vez que se requiere el concurso de todas las partes de la organización para el desarrollo exitoso
del programa LOSA, representantes de operaciones de vuelo, departamentos de entrenamiento y de
seguridad y representantes de los pilotos deben sentarse, discutir y estar de acuerdo sobre los
siguientes temas:
1. Requerimientos operacionales para el LOSA y la probabilidad de conducir una exitosa auditoria

en determinada hora y en determinada aerolínea;
2. Metas del programa, tales como tales como trabajar en equipo con las tripulaciones para
identificar y corregir problemas que harán los sistemas mas seguros y mas eficientes;
3. Recursos suficientes para el desarrollo de las auditorias;
4. Creación de un comité directivo de LOSA;
5. Creación de un departamento conveniente que sea responsable de administrar el programa;
6. Selección y entrenamiento de observadores creíbles;
7. Agenda, métodos y herramientas;
8. Protocolos que deben ser seguidos por las tripulaciones y los observadores;
9. Protocolos para la protección de la información;
10. Análisis de los procesos;
11. Requerimientos de reportes formales;
12. Comunicación de los resultados a los pilotos; y
13. Procesos para implementar los cambios necesarios para reducir o eliminar los peligros
Identificados.
Los mejores resultados son obtenidos cuando LOSA es conducido bajo un ambiente abierto de
confianza. Los pilotos de la línea deben creer y estar seguros que no habrá repercusiones a un nivel
individual, de otra forma su comportamiento no reflejara la realidad de la operación día a día y LOSA
vendría a ser un poquito mas que una lista de chequeo.
Normalmente, la implementación de un programa LOSA tiene los siguientes pasos:
1. Formación de un equipo para desarrollar LOSA;

2. Obtención de información acerca de procesos LOSA;
3. Identificar específicamente que elementos operacionales requieren de auditoria;
4. Determine que segmentos del vuelo deben ser observados;
5. Programe las fechas de auditoria, seleccione los observadores y programe el entrenamiento
para los observadores;
6. Conduzca el entrenamiento de los observadores y asegúrese de la estandarización;
7. Analice los hallazgos auditados;
8. Suministre retroalimentación para el sistema e implemente cualquier medida necesaria; y
9. Desarrolle políticas amplias y procedimientos en un ambiente de seguridad operacional.
8.6 FACTORES DE ÉXITO
Experiencias en diferentes compañías han mostrado que varias estrategias son la llave para asegurar
que el programa de LOSA va a suministrar muchísima información concerniente a la seguridad
organizacional. Estas son:
a) Promoción de LOSA: Un exitoso programa de LOSA requiere difusión publicitaria. Algunas
compañías desestiman el poder de la difusión de programas y logros de ellas mismas.
b) La observación no puede ser usada para propósitos disciplinarios. Los pilotos deben sentir la
seguridad que la información obtenida es absolutamente confidencial. Una forma escrita de
compromiso confidencial puede ser necesaria.
c) Uso de supervisión por terceros: Una forma de generar confianza en LOSA es la búsqueda de
una tercera parte creíble pero neutra que no este influenciada por el conocimiento histórico de
la compañía. La información puede ser enviada a estos terceros para ser analizada
objetivamente.
d) Selección de un equipo de observadores acreditados: Las tripulaciones tienen el privilegio de
denegar el acceso a la cabina de mando a un observador, por lo tanto el equipo de
observadores es más efectivo cuando esta compuesto por personas acreditadas y respetadas
por los diferentes grupos de personas tales como entrenamiento y seguridad. Tanto pilotos
como la administración pueden emplear procesos corporativos para seleccionar a los
observadores que sean mutuamente aceptados.
e) Uso del método de “oír y callar”: Un buen observador aprende a no obstruir la tarea de los
demás, no debe ser amenazante, grabar los detalles insignificantes. Al mismo tiempo sabe que
solo puede hablar cuando sea estrictamente necesario.
f) Comunicación de los resultados: Los resultados de las auditorias deben ser comunicados a las
tripulaciones lo más pronto posible. La demora en conocer los resultados de los análisis, las
tendencias, los errores y las amenazas, darán la sensación que no se esta haciendo nada.
g) Uso de la información: Las auditorias LOSA ayudan a identificar áreas que requieren
modificaciones, pero la aerolínea es la encargada de llevar a cabo el plan de acción necesario
para hacerlo.
h) Informar a la autoridad aeronáutica de la actividad: Es una medida de cortesía por medio de la
cual se comunica la presencia del programa LOSA.
8.7 REFERENCIAS
• Line Operations Safety audit.(LOSA) Manual (Doc 9803) 2002

• Helmreich, RL, Klinect, JR, & Wilhelm, JA (1999) “Models in Threat, Error and CRM in
Flight Operations” in Proceedings of the Tenth International Symposium on Aviation
Psychology (pp 677-682) Columbus, OH: The Ohio State University.
(Borrador)
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 9
ADMINISTRACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SEGURIDAD
9.1 Generalidades
9.1.2 Sistema de reportes de Accidentes/Incidentes (ADREP)
9.2 Necesidades de los sistemas de información
9.3 Entendimiento de las bases de datos

9.3.1 Que es una base de datos?
9.3.2 Calidad en las bases de datos
9.3.3 Limitaciones de las bases de datos
9.3.4 Internet/intranet
9.3.5 Liberación de la información
9.4 Administración de la base de datos

9.4.1 Protección de la información de seguridad
9.4.2 Capacidades del Sistema de Seguridad Aérea
9.4.3. Consideraciones de selección
9.5 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 9
ADMINISTRACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SEGURIDAD
9.1 GENERALIDADES
En la aviación actualmente hay abundancia de información referente al tema aeronáutico, sin

mencionar la cantidad que esta disponible para la Prevención de Accidentes. La OACI reconoce que
con una cuidadosa administración esa información tiene una excelente aplicación en la toma de
decisiones para controlar el riesgo. Sin embargo se requiere fundamentalmente del entendimiento de la
información, de las bases de datos, de la selección y uso de las herramientas para una efectiva
administración de todos los datos para ahorrar tiempo y validar decisiones.
Todos los programas de identificación de peligros tienen la capacidad de generar voluminosa

información y mucha de ella es irrelevante en el tema de la Prevención de Accidentes. Para ser
convincente el argumento necesario para lograr cambios en la seguridad aérea la administración se
debe basar en un análisis de calidad de la información. El establecimiento y mantenimiento de una
base de datos de seguridad provee una esencial herramienta para los administradores y oficiales de
seguridad para monitorear las ediciones de información pública de seguridad.
Desafortunadamente, muchas bases de datos carecen de la calidad necesaria para soportar una
confiable base para ajustar las prioridades en materia de seguridad, evaluando la efectividad de los
programas de seguridad e iniciativas en la investigación.
Por otra parte el sistema de información de seguridad se esta convirtiendo en un medio mas accesible
e integrado, ahora es posible conducir análisis mas sofisticados, y las bases de datos suministran una
útil herramienta para señalar en que partes se requieren mayores esfuerzos de parte del departamento
de seguridad. Esos esfuerzos necesitan estar basados en un sondeo de las técnicas de administración
de riesgos y peligros para asegurar que habrá un desarrollo potencial de incremento de la seguridad.
El Anexo 13 de la OACI normatiza que los Estados establezcan una base de datos de accidentes e
incidentes para facilitar el efectivo análisis de la información de seguridad, incluyendo aquella que
proviene de los IROS. El sistema de la base de datos deberá ser usada para estandarizar los formatos y
así facilitar el intercambio de la información.
9.1.2 Sistema de reportes de Accidentes/Incidentes (ADREP)
Para asistir a los Estados en encontrar sus necesidades respecto a la información de seguridad, la
OACI implemento el sistema ADREP. ADREP es un banco de información de accidentes e incidentes
serios sucedidos en el mundo entero.
A través del ADREP, la comunidad aeronáutica se ha beneficiado en varias formas, incluyendo:
a) Disponibilidad significativa de experiencias vividas en accidentes e incidentes para el análisis y

propósitos de seguridad;
b) Evolución del sistema internacional de codificación de información de seguridad permitiéndole
a los Estados y a otros usuarios el uso de esa información; y
c) Suministro de resúmenes de reportes, servicios analíticos y respuesta a requerimientos
específicos de seguridad.
9.2 NECESIDADES DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Dependiendo del tamaño de la compañía, las aerolíneas requerirán una variedad de capacidades y
propiedades en la administración de la información de seguridad. En general se requerirá:
a) Capacidad de transformación de la información codificada en información fácil de leer para

apoyar el proceso de toma de decisiones;
b) Reducción de las cargas de trabajo de los Administradores y del personal de seguridad aérea;
c) Sistemas automatizados, adaptables a su propia cultura y con capacidad de funcionamiento
automático; y
d) Relativos bajos costos.
Normalmente, la información de seguridad es usada para varias tareas, incluyendo:
a) Análisis de tendencias repetitivas en las operaciones, eventos, excesos operativos, etc.;

b) Análisis de factores humanos;
c) Investigación de ocurrencias;
d) Identificación de peligros, evaluación y control de riesgos;
e) Monitoreo rutinario del rendimiento usando información de FDA y LOSA;
f) Análisis de costo/beneficio;
g) Entrenamiento;
h) Reportes informativos para la Administración; y
i) Comparación con otras aerolíneas; etc.
9.3 ENTENDIMIENTO DE LAS BASES DE DATOS
Para explotar los potenciales beneficios de las bases de datos de seguridad, se requiere un básico
entendimiento de ellas.
9.3.1 Que es una base de datos?
Cualquier información que ha sido agrupada de una manera organizada puede ser considerada como
una base de datos. Muchos documentos en papel pueden ser almacenados en archivos, pero ese
sistema no tiene la capacidad de almacenar la información de toda la industria aeronáutica. Almacenar,
clasificar, y consultar la información es una tarea gigantesca. La base de datos le permite a cualquier
funcionario hacer una consulta del tema que desee o la combinación de varios de ellos con solo
dedicar unos minutos a esa tarea obteniendo el resultado en forma de gráficos o en texto.
Con base en lo anterior podemos decir que la capacidad de manipular información, analizarla, y
consultarla en una variedad de formas es conocida como una administración de base de datos.
Desde la perspectiva de Prevención de Accidentes, la base de datos electrónica puede ser usada para:
a) Alertar a los departamentos de los peligros que se han identificado;

b) Reportar el estado de cualquier investigación junto con cualquier acción de seguridad
requerida; y
c) Monitorear la implementación y efectividad de acciones que se han tomado para prevenir la
recurrencia de eventos inseguros.
9.3.2 Calidad en las bases de datos
La efectividad y la eficiencia de la base de datos de seguridad depende de algunos fundamentos de

calidad, tales como:
a) Información que debe ser exacta, confiable, actualizada y detallada;

b) De fácil acceso; y
c) Suficientemente flexible para encontrar las diferentes necesidades de los principales usuarios
de la información.
No toda la información se constituye conveniente para la toma de decisiones en la administración del
riesgo. Para que sea útil y en forma de anécdota la información debe ser categorizada para proveer la
información que pueda apoyar el objetivo del análisis.
9.3.3 Limitaciones de las bases de datos

Hay varias limitaciones que deben ser consideradas en el desarrollo, mantenimiento y uso de las bases
de datos. Algunas de las limitaciones están directamente relacionadas con el sistema de bases de
datos como son la credibilidad de las agencias que las crean y las mantienen.
La calidad de la información es un problema de toda la organización. Se debe tener extremo cuidado

para conservar la integridad de la información. La información es vulnerable a la corrupción de varias
formas. Muchas personas pueden tener acceso directo a las bases de datos, otros requieren el acceso
a la información para poder desarrollar sus tareas. Los accesos directos múltiples desde distintas
áreas y computadores incrementan la vulnerabilidad de la información.
Información extraviada, demora en el ingreso de datos, inexactitud de la información incorporada, etc

degradan y corrompen la información. Ni siquiera con la correcta aplicación de herramientas analíticas
se puede compensar la mala información.
9.3.4 Internet/Intranet
En todo el mundo, cualquier persona que desee acceder a la información de seguridad aérea debe
tener disponible la herramienta del Internet.
El Internet es el medio más popular y barato de compartir información. Muchas fundaciones dedicadas
al estudio de los factores causantes de eventos inseguros y por ende de accidentes promueven la
recolección de información con el propósito de compartirla y hoy es utilizada por cantidades
importantes de usuarios.
9.3.5 Liberación de la información
Las diferentes leyes en los Estados referentes al “acceso a la información tiene el potencial de minar
la seguridad de los viajeros. La liberación de la información de seguridad (y su subsiguiente mal uso
para propósitos diferentes a la Prevención de Accidentes) tiene la capacidad de:
a) Reduce el flujo abierto de reportes de seguridad al mínimo esencial para cumplir con los
requerimientos de reportes mandatorios;
b) Desaliento en la retención de cualquier información (no requerida por las leyes) que pueda
contener evidencia incriminatoria; y
c) Demora en la identificación y validación de las deficiencias sistémicas de seguridad
9.4 ADMINISTRACIÓN DE LA BASE DE DATOS
9.4.1 Protección de la información de seguridad
Dada la preocupación de la industria de la aviación respecto al potencial uso equivocado de la

información de seguridad recolectada únicamente con el propósito de mejorar la seguridad aérea, en
muchas formas la administración de las bases de datos empieza con la protección de la información.
Los administradores de bases de datos se enfrentan continuamente a la lucha continua de balancear
las necesidades de la protección de la información y hacer que la información sea accesible a las
personas interesadas en consultar temas de seguridad aérea.
Las consideraciones de protección incluyen:
a) Adecuación de las leyes de “acceso a la información”en relación a requerimientos de

Prevención a largo plazo;
b) Políticas de la compañía en protección de información de seguridad;
c) Despersonalización de todos los registros removiendo toda la información personal ;
d) Protección de la identidad removiendo todos los detalles técnicos que puedan anticiparse al
evento que terceros puedan obtener la identidad individual de algo (por ejemplo números de
vuelos, fechas/horas, ubicación, tipo de aeronave, etc.);
e) Seguridad física a los sistemas de información y a los datos almacenados;
f) Limitación de acceso a las bases de datos a aquellos que necesitan la información; y
g) Prohibición de uso no autorizado de información.
9.4.2 Capacidades del Sistema de Seguridad Aérea
Las propiedades y atributos funcionales de los sistemas de administración de bases de datos varían y
deben ser considerados antes de decidirse por la mas conveniente a las necesidades de los
operadores.
El número de características disponibles depende del tipo y clase del sistema seleccionado, las
características básicas deben proporcionarle al sistema un rendimiento capaz de:
a) Registrar eventos de seguridad bajo varias categorías;

b) Acoplamiento de eventos relacionados con documentos (por ejemplo reportajes y fotografías);
c) Monitoreo de tendencias;
d) Compilación de análisis, cartas y reportes;
e) Chequeos históricos de reportes;
f) Compartimiento de información con otras organizaciones;
g) Monitoreo de eventos investigados;
h) Aplicación de los factores de riesgo; y
i) Alerta de respuestas de acciones atrasadas.
Las bases de datos son buenas solamente a través de la habilidad de extraer y presentar la
información pertinente para facilitar el análisis y/o reportar.
Actualmente es posible encontrar en el mercado una variedad de sistemas para ser implementados en
las compañías:
9.4.3. Consideraciones de selección
La decisión de que sistema adquirir para la organización depende básicamente que es lo que se quiere,
que es lo que se necesita. La escogencia de un sistema requiere el balance de cinco consideraciones:
1) Uso amigable: El sistema debe ser intuitivamente fácil de usar. A pesar de ser fáciles de usar
requieren de entrenamiento.
2) Acceso: Aunque el acceso a toda la información almacenada es el ideal, no todos los usuarios
necesitan acceder a toda la información. La estructura y complejidad de la base de datos
influenciara la escogencia de una particular herramienta.
3) Rendimiento: Es medido de que tan eficiente opera su sistema, y depende de las siguientes
consideraciones:
a) Que tan bien es capturada la información, mantenida y monitoreada;
b) Almacenamiento de la información en formatos que facilitan el análisis;
c) Complejidad de la estructura de la base de datos;
d) Diseño del sistema del computador.
4) Flexibilidad: Es la dependencia del sistema para su habilidad en :
a) Procesar varias preguntas;
b) Procesar la información por series;
c) Uso de lógica binaria (significa que pueda combinar condiciones y/o, por ejemplo
“todos los pilotos que sean comandantes Y tengan 15.000 horas de vuelo”, o “todos
los pilotos que sean comandantes O que tengan 15000 horas de vuelo”);
d) Análisis básico de rendimiento; y
e) Conectarse con otras bases de datos para importar o exportar información.
5) Costos: Varían con los requerimientos individuales de la compañía. Algunos vendedores
permiten que hayan varios usuarios con una sola licencia, en otros casos, el costo se
incrementa a medida que aumentan los usuarios. El comprador deberá tener en consideración
los siguientes factores:
a) Costos de instalación;
b) Costos de entrenamiento;
c) Costos actualización del software;
d) Costos de mantenimiento y soporte; y
e) Costos de otras licencias que sea requeridas.
9.5 REFERENCIAS
Ø Accident/Incident reporting (ADREP)Manual (Doc 9156), 1987

Ø Operational Flight Safety Handbook (OFSH)
Ø Global Aviation Information Network (GAIN)
Ø Manual de Prevención de Accidentes (Doc 9422- AN/000) Segunda Edición-2004 (Borrador)
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 10
ANÁLISIS DE SEGURIDAD, ESTUDIOS Y EVALUACIONES
10.1 Introducción

10.1.2 Análisis de seguridad - ¿Qué es?
10.1.3 Pensamiento analítico
10.1.3.1 Razonamiento
10.1.3.2 Objetividad y predisposición
10.1.3.3 Procesos desafiantes
10.2 Fuentes de información
10.3 Métodos analíticos y herramientas
10.3.1 Métodos generales y herramientas

10.3.2 Herramientas y métodos especializados
10.3.3 Criterios de selección
10.4 Procesos analíticos
10.5 Estudios de seguridad
10.5.1 Selección de temas de estudios

10.5.2 Reunión de información
10.5.3 Participación
10.5.4 Análisis
10.5.5 Administración de proyectos
10.6 Evaluaciones de seguridad

10.6.1 Frecuencia de las evaluaciones
10.6.2 Donde mirar?
10.6.3 Técnicas de monitoreo activo
10.7 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 10
ANÁLISIS DE SEGURIDAD, ESTUDIOS Y E VALUACIO NES
10.1 INTRODUCCIÓN.
Habiendo completado la tarea de recolectar y grabar la información relevante de seguridad, la forma de

definir conclusiones para la Prevención de Accidentes es solamente a través del análisis significativo y
soportable. La reducción de la información a solo estadísticas por si mismas solo servirá para
pequeños esfuerzos de seguridad pero no tendrán futuro en la resolución de problemas.
La prevención de accidentes requiere inicialmente del reconocimiento del peligro, seguido del esfuerzo
colectivo de la administración del riesgo, adicionalmente se requiere del concurso de expertos para
analizar las condiciones inseguras. Durante la fase de la evaluación del riesgo, la información es
analizada, la probabilidad y severidad del riesgo es evaluado, y se determina el grado de aceptabilidad
de los riesgos.
Una propuesta sistemática es requerida para el adecuado entendimiento de todo el contexto de la

condición insegura. Todos los posibles factores contribuyentes como por ejemplo que, por que, en la
existencia del riesgo deben ser consideradas. La información que puedan presentar otros sistemas de
información tales como el FDA, LOSA, e IRO es muy valiosa cuando son analizados desde la misma
perspectiva. Dicha información consultada con expertos, es analizada de tal manera que las
conclusiones son basadas en factores, conocimiento y análisis de seguridad de buena calidad. La
especulación y la suposición pueden llegar a tener una pequeña utilidad en la Prevención de
Accidentes.
El ideal de los análisis es la certeza, de hecho los eventos casi siempre carecen de ella, alguna
información es contradictoria, otra información es prejuiciosa o mal interpretada y mucha de la
información necesitada puede estar perdida. Estas situaciones dificultan una fácil solución.
La OACI reconoce el acoplamiento entre la Prevención de Accidentes y el sano análisis de seguridad.

La OACI promueve la Prevención de Accidentes por medio del análisis de la información de accidentes
e incidentes y por el intercambio de información. Habiendo establecido una base de datos para el
sistema de seguridad aérea, los Estados requieren analizar la información contenida en sus reportes de
accidentes e incidentes y determinar que acciones preventivas son requeridas. La OACI también
reconoce el valor de los estudios de seguridad en las recomendaciones de cambios necesarios para la
prevención de accidentes.
10.1.2 Análisis de seguridad - ¿Qué es?.
Por medio de la aplicación de principios conocidos, el análisis es el proceso de los factores de la

organización para usar métodos específicos, herramientas o técnicas, que pueden ser usados para:
a) Verificar la utilidad y limitaciones de la información disponible;

b) Asistir la decisión de que factores son necesarios;
c) Establecer consistencia, validez y lógica;
d) Comprobar factores contribuyentes suficientes y necesarios; y
e) Guiar y apoyar los juicios para alcanzar conclusiones validas; etc.
Los análisis de seguridad están basados en efectivas informaciones, posiblemente desde varias
fuentes diferentes. La información relevante debe ser recopilada, compaginada y almacenada de una
forma que sea fácil reutilizarla. Los métodos analíticos y herramientas convenientes para el análisis
son seleccionados y aplicados.
Los análisis de seguridad pueden incluir formulas matemáticas y modelos para simular eventos
particulares. Los análisis de seguridad son interactivos y requieren varios ciclos, pueden ser
cualitativos y cuantitativos. Los análisis de seguridad deben evaluar todas las hipótesis y mantener la
objetividad, libre de conjeturas, emociones y políticas.
10.1.3 Pensamiento analítico.
El pensamiento analítico es la forma sistemática por la cual el orden es impuesto en toda la

información disponible. A través del pensamiento analítico, las conclusiones son alcanzadas en
información conocida de un particular evento ocurrido.
Normalmente, están involucradas cuatro actividades;
a) Observación, recolección y estudio de información relevante al problema de seguridad;

explorando la relación entre varias informaciones;
b) Hipótesis, teorías sobre patrones observados en la información;
c) Predicción, conclusión de que pudo haber pasado si la hipótesis bajo una consideración es
valida para una particular circunstancia;
d) Verificación, recolección de nuevos factores para probar la predicción basada en la hipótesis y
en la teoría aceptada.
El pensamiento sistemático necesario para el análisis de seguridad efectivo es marcado por:
a) Razonamiento lógico;
b) Exactitud y minuciosidad;
c) Activa identificación y evaluación de errores;
d) Esfuerzos para mantener loa objetividad, evitando los prejuicios; y
e) Decisión por un desafío abierto y aceptado.
10.1.3.1 Razonamiento
Los análisis de seguridad creíbles son construidos sobre un razonamiento lógico (no emocional). El
razonamiento necesario para la reconstrucción de la secuencia de un accidente difiere de las formas
de razonamiento usadas en los análisis de muchas informaciones de seguridad. A continuación se
relacionan algunas características del proceso de racionamiento encontrados en el análisis de
seguridad:
a) Lógica; La lógica es implícita en todo razonamiento. Ayuda al acoplamiento aparentemente de

información no relacionada en patrones significativos, la lógica es usada para soportar
conclusiones que dadas las circunstancias, el evento ocurrió con certeza. La lógica es usada
para determinar que condiciones fueron necesarias y suficientes para que un evento ocurriera,
por ejemplo, el combustible es necesario para el fuego; sin embargo, la cantidad actual de
combustible en la ocurrencia pudo no haber sido suficiente para causar la magnitud de fuego
que se presentó en el evento.
b) Deducción; Hay dos procesos lógicos usados todos los días de la vida, deducción e
inducción. La lógica deductiva viene del conocimiento directo a una específica conclusión. Se
usan factores específicos, teorías y eventos para entender como unas piezas empatan con
otras, como se interrelacionan. En la reconstrucción de la cronología y causas de una
ocurrencia o evento, el razonamiento deductivo es requerido para mover de un general
conocimiento hacia una específica conclusión. Invertir este proceso es esencial para entender
porque y como algo ha sucedido.
c) Inducción; Es el proceso por el cual se plasma o dibuja la conclusión general desde una
observación especifica. La inducción implica que así como algo ocurrió una vez, volverá a
suceder bajo las mismas circunstancias. Para un efectivo análisis de seguridad, el
razonamiento inductivo deberá estar basado en un largo cuerpo de información; eventos
aislados no serán suficientes para formar una conclusión general. La conclusión inductiva tan
solo es una teoría que será confirmada a través de la experiencia. El razonamiento inductivo es
requerido para probar la validez de la conclusión deductiva.
d) Hipótesis; Tempranamente en el proceso analítico, hipótesis o escenarios son creados para

probar la conexión entre elementos comunes y la información disponible. Las hipótesis
requieren de imaginación. Ninguna hipótesis puede ser aceptada como verdadera hasta tanto
no sea probada con la información disponible. Una hipótesis debe ajustarse a los factores, sin
ningún afán, la sabiduría convencional debe ser tratada con precaución. Es posible que las
hipótesis vayan siendo eliminadas por ir en contra de la información.
e) Idealización; En el pensamiento analítico, algún nivel de idealización es casi siempre esencial

para evitar mirar un mar de detalles, muchos de los cuales son irrelevantes. Infortunadamente,
tales idealizaciones son raramente representativas del mundo real, por ejemplo, modelos
aproximados de una situación real pueden ser usada para ayudar a entender situaciones
complejas.
10.1.3.2 Objetividad y predisposición.
No toda la información es igualmente confiable. Es importante tratar toda la información con juicio, un
alto grado de escepticismo es apropiado. Una mente abierta es necesaria para dar una debida
consideración a toda la información relevante, el tiempo no siempre permite la recolección y la
cuidadosa evaluación de información suficiente y esencial para la objetividad. Conclusiones intuitivas
pueden ser alcanzadas con la inconsistencia de la objetividad requerida para los análisis creíbles de
seguridad.
Todas las personas están sujetas a tener algo de predisposición en sus juicios. Las experiencias
pasadas son las que generan esos prejuicios, tanto como la creatividad estableciendo hipótesis. Es la
tendencia de buscar y retener información que confirme que ya se cree que algo es verdad. Tan pronto
como se crea una tentativa hipótesis, inmediatamente se es susceptible al prejuicio.
10.1.3.3 Procesos desafiantes.
Fundamentalmente para fortalecer el pensamiento analítico se requiere un proceso desafiante. Para que
un análisis sea creíble debe haber pasado por un proceso reflexivo, empezando por una rigurosa
supervisión de analistas. Supervisores y Administradores han sido entrenados en temas referentes a
auto criticismo severo a través de procesos analíticos.
10.2 FUENTES DE INFORMACIÓN.
Pocos problemas en la aviación son nuevos, pocos son únicos. Mucha información esta disponible en
una amplia variedad de fuentes para soportar un análisis efectivo de seguridad, algunas de estas son:
a) Revistas de bases de datos corrientes;

1) Reportes de accidentes e incidentes;
2) Bases de datos de seguridad (de la organización u otras fuentes);
3) IROs (Reconociendo esa información como anécdotas puede que no sea
estadísticamente valida);
4) Sistemas de monitoreo de vuelo (LOSA, FDA);
5) Programas de monitoreo de condición de los motores;
b) Revistas de regulaciones (Las autoridades aeronáuticas Estatales generan regulaciones u otros

Gobiernos ayudaran a iden tificar defensas de seguridad inadecuadas, nótese que algunas de
esa ayudas pueden estar desactualizadas, incompletas, ambiguas y eventualmente
contradictorias)
c) Revistas de Situaciones Corporativas Corrientes; como por ejemplo;
1) Minutas de comités de seguridad;
2) Opiniones del lugar de trabajo;
3) Reportes de auditorias;
d) Consejos especializados, provenientes de reconocidos expertos de la industria tales como

constructores o académicos, sus perspectivas son invaluables en la definición del alcance y
potenciales consecuencias de una particular situación peligrosa;
e) Literatura de investigadores, aportan sus apreciaciones profundas de las causas y efectos de
peligros particulares.
De hecho, hay mucha mas información disponible relacionada con la seguridad aérea, inspectores o
personal capacitado en seguridad , administradores, reguladores, pero no todas son potencialmente
útiles. Es importante tener cuidado para seleccionar solo la información relevante y valida para los
propósitos del análisis de seguridad.
10.3 MÉTODOS ANALÍTICOS Y HERRAMIENTAS.
Habiendo adquirido la información necesaria para soportar el análisis de seguridad, la escogencia del
método analítico y herramientas disponible es amplia. Algunos métodos usados en el análisis de la
seguridad es automático, otros no.
Algunos de los métodos relevantes y herramientas son generales, habiendo una amplia aplicación mas
allá de las necesidades especificas de seguridad aérea y algunas son únicas para la aviación.
10.3.1 Métodos generales y herramientas.
Algunos de los métodos generales y herramientas disponibles son:
a) Análisis estadísticos: Muchos de los métodos analíticos y herramientas usadas en el análisis

de la seguridad son construidas sobre procedimientos y conceptos estadísticos. Por ejemplo,
los análisis de riesgos utilizan conceptos de probabilidad estadística. Las estadísticas juegan
un mayor papel en el análisis de seguridad ayudando a cuantificar situaciones, suministrando
información a través de números. Los métodos estadísticos animan la propuesta sistemática
de recolección, descripción, presentación, análisis y conformación de la conclusión con base
en la información. Esto genera más credibilidad en los resultados en un argumento convincente
de seguridad.
El tipo de análisis de seguridad conducido al nivel de un programa de Prevención de

Accidentes en una compañía requiere de suficientes técnicas básicas para analizar la
información numérica para identificar las tendencias y para hacer la estadística básica de
cómputo por medios aritméticos, porcentuales, media, moda y mediana. Los medios
estadísticos también son útiles para las presentaciones gráficas de estos análisis.
Las solas estadísticas, suministran una excelente herramienta para el análisis de la seguridad,
pero también pueden ser mal usadas llevando al analista a una conclusión errada, por lo que
es importante tener precaución en el uso y selección de la información usada en los análisis
estadísticos. Para asegurar la apropiada aplicación del método más complejo, la asistencia de
especialistas analíticos es imprescindible. En particular, los especialistas pueden ser útiles en
las siguientes circunstancias:
1) Conduciendo procesos analíticos estadísticos complejos;

2) Desarrollando técnicas de prueba;
3) Interpretación estadística de resultados especialmente cuando la muestra es pequeña;
4) Asesoría en el uso apropiado de la información;
5) Asistiendo en el uso de bases de datos especializadas, herramientas de análisis y
extracción;
6) Detección de corrupción de la información;
7) Asesorando en el uso e interpretación de la información de fuentes externas, etc.
b) Análisis de tendencias: Monitoreando la información de tendencias se pueden hacer

predicciones sobre eventos que pueden suceder. Tendencias emergentes pueden ser
indicativas de peligros latentes y los métodos estadísticos pueden ser usados para evaluar el
significado de las tendencias percibidas. El análisis de las tendencias puede ser usado para
disparar las alarmas cuando el rendimiento esta cerca de salirse de los limites aceptados.
c) Comparaciones normativas: Puede que no haya suficiente información disponible para proveer
unas bases efectivas contra las cuales se comparan las circunstancias de los eventos o
situaciones bajo examinación diariamente. La ausencia de una normatividad creíble a menudo
compromete la utilidad de los análisis de seguridad. En esos casos, puede ser necesario
especificar un ejemplo real de la experiencia mundial bajo similares condiciones de operación.
Algunas opciones están disponibles, como por ejemplo:
1) Observaciones directas del rendimiento de personal experimentado en tareas
similares bajo circunstancias parecidas;
2) Ejemplos a través del uso de cuestionarios, exámenes o entrevistas directas a
empleados contratados bajo similares actividades; y
3) Simulación y pruebas.
d) Simulación y pruebas: En casos particularmente difíciles los peligros de la seguridad son a
veces mas evidentes a través de las pruebas, por ejemplo, pruebas de laboratorio pueden ser
requeridas para analizar defectos de material. Para procedimientos operacionales
sospechosos, la simulación en el campo bajo las actuales condiciones operacionales o en un
simulador de vuelo pueden ser justificadas.
e) Juicio peligroso: Dada la diversa naturaleza de los peligros de la seguridad, las variables en la
evaluación de los riesgos inherentes, y de las diferentes perspectivas posibles en la evaluación
de una particular condición insegura, se busca la apreciación de otros, incluyendo la de
especialistas. Cuando se forma un equipo multidisciplinario para evaluar la evidencia de un
acto inseguro, también pueden asesorar positivamente la aplicación de los correctivos.
f) Análisis costos beneficios: La aceptación de medidas recomendadas para el control del riesgo
puede depender de un análisis creíble de la relación costo beneficio. De hecho el análisis de la
relación costo beneficio puede sugerir la aceptación del riego es preferible por el tiempo,
esfuerzo y costo de la implementación de la acción correctiva.
10.3.2 Herramientas y métodos especializados.
En adición a los métodos y herramientas que tienen aplicación general para los análisis de seguridad,
varios métodos y herramientas especializados han probado su valor y son regularmente usados por la
comunidad aeronáutica. GAIN y OFSH (Operational Flight Safety Handbook (OFSH) y Global Aviation
Information Network (GAIN))han suministrado información y guía en esos métodos y herramientas
analíticas. El nivel de complejidad y sofistificación de esos métodos y herramientas varían
ampliamente.
A continuación se relacionan algunos:
Sistemas de análisis y reporte de eventos: incluye la capacidad específica de analizar la información de

ocurrencias especialmente aquellos en los que se involucra el factor humano.
a. Análisis de riesgos: Algunos métodos sofisticados son usados por algunos análisis de
riesgos, por ejemplo:
i. Análisis del evento y causa probable;
ii. Análisis del cambio;
iii. Análisis Peligro-Barrera-Blanco; y
iv. Análisis del árbol de fallas.
Sin embargo, perseguir esos tipos de análisis puede ser sabio para asegurar la disponibilidad de
entrenamiento y experiencia de los analistas para el método seleccionado.
b. Análisis e investigación de la ocurrencia: La disciplina de la investigación de

ocurrencias incrementara el empleo de una variedad de métodos y herramientas
analíticos estandarizados. La adherencia a una metodología sistemática, consistente
con la identificación de peligros y evaluación de riesgos es fortalecida y no solamente
identifica la raíz de las causas de las ocurrencias sino que enlaza las bases de datos
organizacionales para facilitar el análisis de tendencias.
c. Análisis de factores humanos: Los métodos y herramientas usados para el análisis de
ocurrencias facilitan el entendimiento del impacto de los factores humanos en eventos
específicos.
d. Análisis de los registradores de vuelo: Dada la rápida evolución de los FDA, se
presenta un desarrollo paralelo de los métodos y herramientas para capitalizar la
información de los registradores de vuelo, los excesos son identificados, grabados y
analizados permitiendo el análisis de la tendencia y la identificación de los peligros
sistémicos.
10.3.3 Criterios de selección.
En la selección de métodos y herramientas para análisis de seguridad deben seguirse los siguientes
criterios:
a) Relevancia y madurez: Podrá la herramienta seleccionada cubrir las necesidades de la oficina

de seguridad para el análisis de la información de seguridad? Como se podrá probar que están
siguiendo el rastro?
b) Beneficios potenciales: Cuales serán los beneficios potenciales de:
1) Identificación de peligros desconocidos;

2) Monitoreo del rendimiento de la seguridad;
3) Cual será la prioridad de asignación de recursos?;
4) Ayudara a encontrar los refuerzos operacionales?
c) Versatilidad: Es la herramienta suficientemente versátil para ser usada en varios tipos y

tamaños de operación? Podrá manejar diferentes tipos de información de seguridad?
d) Preparación operacional: Puede la herramienta ser usada con el mínimo esfuerzo para convertir
la solicitud de información en valiosa información para el programa de Prevención de
accidentes? Como podrá usar útilmente la herramienta un operador de la oficina de seguridad?
Que tan fácil es la utilización de la herramienta en términos de seleccionar preguntas para que
arroje los resultados esperados y estos se puedan diseminar?
e) Costos: Cual es el costo inicial del negocio y cuales son los costos indirectos por la
instalación, operación, mantenimiento y entrenamiento?
10.4 PROCESOS ANALÍTICOS.
Sin importar que herramientas analíticas hayan sido escogidas, el proceso analítico de seguridad
envuelve algunas o todas de las siguientes actividades:
a) Recuperación de la información: El sistema de análisis de seguridad generalmente incluye la

examinación de muchos puntos de la información. Las bases de datos disponibles son
buscadas para similares eventos. Dos tipos de errores pueden encontrarse durante la
recuperación de la información y compromete la validez del análisis de seguridad:
1) Falso positivo: En este caso la información que se recupera puede aparecer como
apropiada pero en la examinación se encuentra que es irrelevante; y
2) Falso negativo: La información que se recupera es relevante pero no ha sido
identificada durante el proceso de recuperación.
b) Tipos de información: La información recuperada deberá ser clasificada y almacenada de una

forma tal que pueda soportar el análisis. La información irrelevante como la falsa positiva es
desechada. Los juicios son hecho con base en la información restante que es adecuada.
c) Análisis de la información: Habiendo recuperado y almacenado la información requerida, el

método y la herramienta mas apropiada es seleccionada y se aplica el proceso analítico.
d) Los análisis de seguridad son a menudo procesos interactivos, algunas veces requieren
nuevos o adicionales informaciones o la selección de métodos y herramientas alternativos. Los
peligros son a veces visibles cuando se les observa de determinada forma, por ejemplo, puede
que no sea posible descubrir un problema de seguridad cuando se han inspeccionado todos
los eventos, pero una buena redistribución ubicando mejor la información puede llegar a
revelar un buen numero de ocurrencias inaceptables en determinado lugar.
e) Dibujando conclusiones: Los analistas empiezan a darle forma a sus impresiones con base en
los resultados que empiezan a aparecer, evaluando la importancia de la información
recuperada. Los hallazgos preliminares que se encuentran son elaborados con base en lo que
se conoce con certeza. Debe tenerse mucho cuidado para evitar saltar a una conclusión
prematura basada en fuertes impresiones. Las conclusiones preliminares deberán resistir la
prueba de preguntas tales como por que?, y entonces que?
f) Errores analíticos comunes: Argumentos débiles comprometen la credibilidad de cualquier
conclusión que se haya dibujado de un análisis de seguridad. A continuación se describen
algunas trampas en las que caen los pensamientos analíticos:
1) Basar conclusiones extensas en muy pequeñas evidencias, por ejemplo, usar palabras
tales como siempre o nunca.
2) Dibujar una conclusión prematura con información insuficiente;
3) Amontonar la evidencia o manipular el soporte que esas evidencias dan a una sola
conclusión;
4) Enlazar dos eventos como si fuesen uno solo;
5) Asumir que como un evento sigue a otro, el ultimo evento fue causado por el primero;
6) Asumir que un evento complicado tiene solo dos posibles respuestas;
7) Dibujar una conclusión que no lleva una relación lógica con los factores presentados;
8) Pensar que como dos cosas o situaciones son similares, deben ser tratadas de la
misma forma.
10.5 ESTUDIOS DE SEGURIDAD.
Algunas ediciones complejas y profundas de estudios de seguridad pueden ser mejor entendidas a
través de la examinación en su mas amplio contexto. Por ejemplo, la industria ha estado muy atenta a
la frecuencia y severidad de accidentes durante la aproximación final y el aterrizaje y han hecho
estudios profundos, muchas recomendaciones e implementaciones de medidas globales para reducir
el riesgo de accidentes durante esas fases del vuelo.
El argumento convincente necesario para alcanzar cambios sistemáticos requieren significativa

cantidad de información, análisis y una efectiva comunicación. Los argumentos de seguridad basados
en ocurrencias aisladas e información de anécdotas pueden llegar a oídos sordos. La información que
viene de diferentes fuentes debe ser coherentemente integrada y sintetizada para permitir crear el mapa
mental de conclusiones validas. La OACI reconoce que las recomendaciones de seguridad pueden
surgir no solamente de las investigaciones de accidentes e incidentes sino también de los estudios de
seguridad.
Los estudios de seguridad tienen aplicación en la identificación de peligros, operaciones aéreas,

mantenimiento, seguridad en la cabina de pasajeros, control de transito aéreo, operaciones
aeroportuarias, etc. El direccionamiento de las entregas de estudios de seguridad desde una amplia
perspectiva pueden ser un recurso muy valioso.
Los pequeños y grandes operadores pueden recurrir no solamente a los estudios de seguridad de los
Estados sino también a los estudios adelantados por organizaciones tales como Flight Satety
Foundation, NASA (National Aeronautical and Space Administration) , GAIN, OFSH, etc.
Consistente con un proceso de administración de seguridad normal, los estudios de seguridad y las
evaluaciones de seguridad, típicamente incluyen los siguientes pasos:
a) Acopio de información;
b) Grabación de la información pertinente;
c) Identificación del peligro y análisis preliminar;
d) Evaluación del riesgo incluyendo la priorizacion del mismo;
e) Desarrollo de una estrategia de control del riesgo;
f) Implementación de la opción de control del riesgo;
g) Monitoreo y evaluación para determinar la efectividad de la acción tomada, el riesgo residual y
cualquier acción futura que deba ser tomada.
10.5.1 Selección de temas de estudios.
Grandes operadores, constructores, organizaciones de seguridad y autoridades reguladoras pueden

mantener una significante lista de temas de seguridad. Dichas listas pueden estar basadas en reportes
de accidentes e incidentes en áreas como incursiones a pistas en los aeropuertos, alertas de
proximidad al terreno, alarmas TCAS, etc., o la potencialidad de accidentes por el rendimiento humano
por temas como los tiempos de servicio de los tripulantes. Estos temas pueden ser priorizados en
términos de riesgos de la organización o de la industria.
Dado el alto grado de colaboración y compartimiento de la información necesaria para conducir un

efectivo estudio de seguridad, temas seleccionados para el estudio permitirán disfrutar de una amplia
base de soporte entre participantes y contribuyentes.
10.5.2 Reunión de información.
Las fuentes de información citadas anteriormente con respecto al análisis de seguridad son igualmente
aplicables para los estudios de seguridad. Algunos métodos que se citaran mas adelante están
disponibles para la adquisición la relevante información necesaria para soportar la amplia base de
análisis de un estudio de seguridad:
a) Revisión de reportes de ocurrencias: La ocurrencias que han sido investigadas pueden ser
revisadas para seleccionarlas de acuerdo a características predefinidas tales como los vuelos
controlados hacia el terreno, fuegos en cabina, o fatiga de las tripulaciones. En las revisiones
de todo el material en folios, pueden ser identificados elementos específicos convenientes para
futuros análisis.
b) Encuestas: Una excelente alternativa para tener éxito en una entrevista es llevarla a cabo
mediante una encuesta. Son muy útiles en las evaluaciones de actitudes de un grupo de
personas. En la elaboración de las encuestas se requiere mucho rigor respecto a la
formulación cuidadosa de las preguntas y su secuencia. Una encuesta que tiene preguntas
abiertas debe ser evitada, es mejor y más práctico a la hora de hacer la evaluación las
encuestas con respuestas de opción múltiple.
c) Búsqueda de literatura: Cuando los temas de seguridad bajo examen tienen que ser tratados
con un equipo particular, tecnología, mantenimiento, rendimiento humano, factores
ambientales, temas de administración, no le quede la menor duda de que ya han sido escritos
por expertos. Los analistas de seguridad tienen muchísima experiencia vivida en la práctica
cotidiana y aparte de eso han estudiado bajo diferentes escuelas el mismo tema. El Internet
también ofrece fuentes adicionales de consulta en fenómenos seleccionados, protocolos,
procedimientos, prácticas, etc. Antes de comenzar un estudio de seguridad, puede ser
apropiado llevar a cabo una búsqueda literaria de los temas bajo consideración.
d) Testimonio de expertos: La búsqueda de conceptos u opiniones de expertos puede ser

justificada, se ahorra tiempo en la consulta y se puede direccionar la búsqueda a sitios
específicos. Por ejemplo, si el tema en cuestión es el de la fatiga de las tripulaciones, es
bastante apropiado buscar el consejo de profesionales en medicina de aviación quienes
conocen temas relacionados con el sueño.
e) Indagaciones públicas: Cuando un tema de seguridad es muy complejo es apropiado tener

opiniones variadas por la perspectiva de cada grupo de socios de la actividad aérea. Este
análisis debe comprender una evaluación de riesgos para indicar la probabilidad de
consecuencias adversas y de ahí la importancia de la opinión de cada grupo.
10.5.3 Participación.
Para maximizar los beneficios de un estudio de seguridad, la más amplia participación es aconsejable.
La solución de un determinado grupo puede llegar a causar problemas a otros, los puntos en lo que se
presenta el conflicto deben ser atendidos y resueltos. De igual forma, la información obtenida deberá
ser examinada desde una perspectiva multidisciplinaria. Por ejemplo, un punto de vista financiero
puede afectar las operaciones de vuelo.
10.5.4 Análisis.
Los procesos de razonamiento y pensamiento, y los métodos y herramientas descritos anteriormente

en este capitulo, tienen la misma aplicación en la conducción de análisis necesarios que los del
estudio de seguridad.
10.5.5 Administración de proyectos.
Dado que hay temas que pueden generar un vago entendimiento como accidentes en aproximaciones
y aterrizajes, o disritmia circadiana, el patrocinador del estudio de seguridad debe asegurarse que la
administración del proyecto mantenga el propósito del estudio y no se vaya a desviar a otro tema.
10.6 EVALUACIONES DE SEGURIDAD.
Entendiendo los peligros sistemáticos y los inherentes riesgos asociados con las actividades diarias le
permiten a una organización minimizar los actos inseguros y responder proactivamente
implementando procesos, condiciones y otros temas para anticiparse a la comisión de actos
inseguros. La evaluación de seguridad es una forma de estudio de seguridad usada principalmente a
nivel organizacional y tiene potencial aplicación en las aerolíneas, organizaciones de mantenimiento,
centros de control de transito aéreo, etc.
Las evaluaciones de seguridad son una poderosa herramienta para administrar el riesgo. Las
actividades de evaluación de seguridad pueden expandirse completamente al ciclo de administración
del riesgo desde la identificación del peligro hasta el aseguramiento de la calidad. Es aquí donde se
aprecia la transición de la cultura de seguridad reactiva a la positiva. Las áreas claves que requieren
decisiones administrativas para diseñar y conducir evaluaciones de seguridad incluyen:
a) Cual será el criterio para determinar los objetivos, tiempo, alcance y frecuencia de al s
evaluaciones de seguridad?
b) Fuentes disponibles de información; y
c) Cuales serán los métodos activos de monitoreo usados durante la evaluación?
10.6.1 Frecuencia de las evaluaciones.
Algunas organizaciones optan por hacer las evaluaciones entre intervalos de tiempo como parte
integral de sus sistemas de administración de seguridad. Tales evaluaciones tienen una particular
aplicación cuando una organización esta llevando a cabo un significativo cambio, como por ejemplo:
a) Durante la introducción de un nuevo y mayor programa de seguridad que incorpore sistemas

novedosos de FDA, LOSA, CRM, IRO, etc.;
b) Durante un rápido cambio organizacional debido a crecimiento y expansión, ofreciendo nuevos
servicios, o introduciendo nuevos procedimientos operacionales;
c) Cuando hay cambios significativos de flota, rutas o códigos compartidos con otras aerolíneas;
d) Durante significativas diferencias laborales/administrativas;
e) Después de haber cambiado al personal directivo del área de operaciones o mantenimiento.
10.6.2 Donde mirar?
Las fuentes de información que han sido mencionadas en este capitulo pueden contribuir al
entendimiento de los potenciales riesgos a los cuales se enfrenta la organización. Los reportes de
auditorias pueden proveer una información de la estructura en áreas que ameritan un formato
priorizado, por ejemplo, revisar un plan de acción propuesto con un plan de acción actual. Los riesgos
y peligros identificados por otras organizaciones pueden disparar preocupaciones que deben ser
direccionadas localmente.
Normalmente los empleados saben a donde mirar, lo propio ocurre con los supervisores, quienes
están alertas de los riesgos y peligros en las áreas bajo su responsabilidad, la información puede
provenir de encuestas de seguridad, apreciaciones de grupos, consultores, entrevistas, etc.
10.6.3 Técnicas de monitoreo activo.
Algunas técnicas de monitoreo activo pueden ser empleadas en evaluaciones de seguridad para
construir una vista exacta de la situación actual de la organización, por ejemplo:
a) Inspecciones, son muy útiles para determinar la adherencia a los procedimientos, planes y
requerimientos. Las inspecciones tienden a enfocarse en el nivel de la tarea y pueden llegar a
ser sencillamente inspecciones rápidas por el oficial de seguridad;
b) Inspecciones de seguridad administrativa, son útiles para determinar la efectividad del sistema
y el nivel de comportamiento respecto a los estándares de seguridad definidos. Es
normalmente llevado a cabo por los gerentes o grupos formados especialmente para enfocarse
en las actividades del personal y de los sistemas operados por ellos;
c) Auditorias, verifican la conformidad entre los requerimientos establecidos con los estándares,
son realizadas normalmente por organizaciones independientes. Las auditorias se enfocan al
nivel de los procesos.
d) Monitoreos de procesos y practicas, identifican cuando los procedimientos que están en uso
son relevantes, activamente usados y consistentes con los establecidos;
e) Revistas, son útiles para la evaluación de procesos envueltos en áreas de trabajo

particularmente si las instalaciones son las mas adecuadas;
f) Listas de chequeo, son útiles para verificar la consistencia de lo que se esta haciendo
comparado con lo que esta escrito, y los resultados desarrollan argumentos convincentes para
hacer cambios necesarios y comunicar la prioridad de los peligros.
g) Perfil del riesgo, mira a toda la organización e identifica niveles de riesgo con la compañía,
ejemplos de áreas en las que se identifica el perfil del riesgo son:
1) Factores operacionales, tales como la disponibilidad de NOTAMS y servicios
meteorológicos, adecuación e instalación de radioayudas, etc.;
2) Factores técnicos, tales como la fiabilidad, disponibilidad, intercambiabilidad de partes
entre aeronaves, etc.;
3) Factores humanos, tales como el uso de equipo amigable, ambiente de trabajo,
disponibilidad de personal idóneamente calificado, etc.
10.7 REFERENCIAS

• Global Aviation Information Network (GAIN)
• Risk Management: Guidelines for Decision Makers. CAN/CSA Q850 Canadian Standards
Association
• TC 13881 Safety Management Systems for Flight Operations and Aircraft Maintenance
Organizations Transport Canada 2002
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 11
INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN
11.1 Introducción
11.1.1 La necesidad
11.2 Sistemas de compartimiento de información

11.2.1 OACI ADREP
11.2.2 GAIN
11.2.3 IATA STEADES
11.2.4 BASIS/SIE
11.2.5 Sistemas Comerciales
11.3 Diseminación del mensaje de seguridad
11.4 Impedimentos para el Compartimiento de la Información

11.4.1 Compartimiento de la Información de Reportes de Incidentes
11.5 Elementos Claves del Éxito
11.6 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 11
INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN
11.1 INTRODUCCIÓN.
Teniendo en consideración que la actividad aérea en el mundo ha crecido significativamente, de la

misma forma el índice de accidentalidad se mantiene constante y no se han visto los resultados de la
Prevención de Accidentes para continuar decreciéndolo. Por lo anterior muchos expertos en el tema de
la seguridad aérea sostienen que la única forma de reducir la accidentalidad es mediante el
compartimiento de la información de los análisis y reportes de la accidentalidad. El reto es descubrir
las causas de los problemas antes de que se conviertan en accidentes o incidentes.
Actualmente hay varios sistemas de compartimiento de la información que vienen de diferentes fuentes
y se encuentran disponibles en formatos electrónicos. La efectiva comunicación es vital para promover
una cultura de seguridad positiva, y una comunicación abierta es la principal característica de esa
cultura.
11.1.1 La necesidad
Cada quien que este interesado hoy en día en la Prevención de Accidentes requiere tener acceso a una
variedad de fuentes de información, unas en forma de copia dura y otras en forma electrónica. El
proceso de toma de decisiones en el sistema de administración de seguridad es conducido a través de
la información. Los Gerentes de las compañías, oficiales de seguridad, constructores, y autoridades
reguladoras tiene la permanente necesidad de acceder a información relevante en seguridad aérea.
La administración del riesgo, entrenamiento, análisis de costos, promoción de la seguridad, etc. están
afirmados en la disponibilidad de información confiable y pertinente de seguridad. El intercambio de
información de seguridad es un elemento fundamental en los programas de Prevención de Accidentes,
también incluye la diseminación interna de la información recolectada, con otras agencias de la
organización, y con empresas externas. La información que es compartida con otras agencias esta de
acuerdo a requerimientos específicos tales como:
1) Internos
a) Reportes quincenales o mensuales a la Administración;

b) Notificación de peligros validados al personal afectado;
c) Retroalimentación a los informante del programa IRO;
d) Diseminación de reportes de investigaciones de accidentes e incidentes;
e) Promoción de temas específicos y practicas de seguridad, etc.
2) Externos
a) Sistema de reportes de accidente e incidentes Estatales (ADREP);

b) Reportes formales de investigaciones de Accidentes e Incidentes;
c) Reportes de dificultades en servicios de aeronaves; y
d) Reportes de seguridad regulares a constructores, asociaciones de aerolíneas, etc.
Similarmente que los procesos de administración financiera, la administración efectiva de información

de seguridad es un ingrediente esencial para asegurar a largo plazo la viabilidad de una aerolínea. El
tamaño y complejidad del sistema de administración de información de seguridad deberá ser adaptado
para encontrar todas las necesidades de la organización. Una compañía pequeña deberá estar en
condiciones de administrar la información de seguridad en una forma manual en forma de archivos,
por el contrario una empresa grande requerirá de todo un departamento para llevar a cabo esta tarea.
Normalmente se piensa que el compartimiento de información es lo mismo que intercambio de datos y

figuras, a pesar de que esos datos y figuras son vitales para el efectivo análisis de seguridad. Sin
embargo los usuarios necesitan mas que datos y figuras para hacer los programas de Prevención de
Accidentes. Para darle sentido a la información disponible confiable, es necesario tener acceso a los
métodos y herramientas apropiados. Todas las compañías requieren tener familiaridad con las
mejores practicas de la industria para conducir unas eficientes y seguras operaciones.
La OACI coloca particular atención en el intercambio de información de seguridad a los interesados en

la Prevención de Accidentes. Los Estados deben tener identificadas las materias de seguridad de sus
bases de datos que consideren que pueden ser de valiosa importancias para otros Estados y deben
procurársela lo mas rápido posible. La OACI reconoce la la necesidad de estandarizar las definiciones,
clasificaciones y formatos para facilitar el intercambio de información. En Europa las JAR-OPS,
requieren que lo operadores “establezcan programas... para la evaluación de información relevante
relacionada con accidentes e incidentes y la promulgación de dicha información”.
11.2 SISTEMAS DE COMPARTIMIENTO DE INFORMACIÓN.
El compartimiento de información no es un concepto nuevo. La experiencia prueba que lecciones

importantes pueden ser aprendidas por medio del compartimiento de la información de seguridad. Es
importante resaltar que para poder compartir la información es necesario primero determinar un
sistema para recolectar la información, almacenarla y analizarla.
Las Aerolíneas tienen un amplio conocimiento de los beneficios del compartimiento de experiencias en
la operación de vuelo en determinadas flotas y otros aspectos operacionales. Ese compartimiento de
información las ha llevado a concretar alianzas estratégicas, comerciales y se han llegado hasta
fusionar. Tales alianzas comparten la información de los programas FDA, y auditorias de seguridad, y
aun mas ampliamente participan la información con asociaciones de la industria, regionalmente e
internacionalmente. A través de dicha colaboración la seguridad es promovida e implementada por las
Autoridades Aeronáuticas que urgen la implementación de reglas que son seguras y eficientes.
11.2.1 OACI ADREP.
En adición a las Practicas Recomendadas y Estandarizadas (SARPs) contenidas en los Anexos de la

Convención de Chicago, los procedimientos operacionales (PANS), reportes de accidentes e incidentes
de aviación (ADREP) y una amplia cantidad de material publicado y distribuido por la OACI, la OACI
conduce varias actividades para promover el libre compartimiento de información de seguridad:
a) ADREP: Considerando la sensibilidad en algunos Estados referente a la diseminación de

información relativa a accidentes e incidentes, la OACI limita el uso de los ADREP
especialmente para:
1) La información deberá ser usada solamente para propósitos de Prevención de

Accidentes;
2) Los análisis de la OACI están basados en información de incidentes identificados
como tales; y
3) Antes de la publicación la información ha sido despersonalizada.
La experiencia mundial refleja que la información de los ADREP suministran unas sólidas bases para
validar la existencia de peligros potenciales a la seguridad.
b) GASP. A través del Plan Global de Seguridad en Aviación (GASP), la OACI apunta a
implementar el análisis y diseminación de la información por medio de la red electrónica.
La OACI también esta trabajando en los protocolos necesarios para proteger la información
confidencial que es compartida.
11.2.2 GAIN.
La Red Global de Información de Aviación (GAIN), es una cooperativa internacional cuya iniciativa
apunta al compartimiento global de información de seguridad, información y mejores practicas.
Construida sobre los sistemas de información de seguridad existentes y las necesidades colectivas de
los Estados, operadores y constructores, GAIN promueve y facilita el desarrollo e implementación de
sistemas para un futuro compartimiento global de la información relativa a la seguridad aérea.
Es importante señalar lo que GAIN no es:
a) Una singular base de datos centralizada;

b) Un programa regulador;
c) Obligatorio;
d) Un compartimiento de información cruda; y
e) Un reemplazo del sistema de intercambio de información existente.
Una de las formas en que GAIN satisface la necesidad de compartir la información disponible
públicamente es conectando a la comunidad aeronáutica a través de los websites.
Una de las obras desarrolladas por GAIN es el Operators Flight Safety Handbook (OFSH), de
distribución gratuita por la red Web, dicho documento se enfoca en las necesidades de los oficiales de
seguridad, particularmente en los APA de las compañías que transportan pasajeros. Es un documento
fácil de aplicar a aerolíneas grandes, medianas y pequeñas.
GAIN también provee métodos y herramientas para las mejores practicas respecto a la conducción de
análisis de seguridad efectivos.
11.2.3 IATA (STEADES)
IATA opera un sistema de intercambio de información comprensivo para las Aerolíneas afiliadas a ella.
Las Aerolíneas asociadas, que por cierto son numerosas, determinaron la protección a la identidad en
sus procesos de seguridad. STEADES significa Evaluación de Tendencias de Seguridad, Sistema de
Intercambio de Información y Análisis, fundada en el sistema de información de seguridad de British
Airways (BASIS), permitiendo a los participantes compartir lecciones de seguridad aérea y seguridad
física presentados en los informas de incidentes. La información es analizada por la IATA y disemina
las recomendaciones a los participantes del programa. Inclusive la Aerolíneas pequeñas, que tiene
hasta dos aeronaves se pueden beneficiar con la propuesta de STEADES.
11.2.4 BASIS/SIE
BASIS es un sistema maduro que ha sido usado desde hace muchos años por mas de cien aerolíneas
y organizaciones de aviación. Al menos cuarenta aerolíneas participan del programa de intercambio de
información de seguridad (SIE). BASIS ha desarrollado credibilidad por la calidad de su información y
su fácil y estandarizado sistema de intercambio.
11.2.5 Sistemas Comerciales.
Existen algunos programas comercialmente disponibles para proveer un sistema seguro, con
información de seguridad aérea cercana a tiempo real y con opciones de intercambio de información.
Estos programas no son creados como una base de datos centralizada, realmente permiten el acceso
a bases de datos existentes y permiten la diseminación de cierta información. Para ser usados por el
oficial de seguridad de una compañía, deben permitir lo siguiente:
a) Acceso cercano a tiempo real;

b) Facilidad y puntualidad en el uso;
c) Selección de socios para el intercambio de información;
d) Interacción entre otros grupos de confianza; y
e) Amplitud de acceso para reportar eventos de seguridad.
11.3 DISEMINACIÓN DEL MENSAJE DE SEGURIDAD.
Oficiales de seguridad, administradores y oficiales de regulación disfrutan del acceso a una amplia
variedad de vehículos que permiten la diseminación y adquisición de información de seguridad.
Algunos de los métodos mas comúnmente usados para obtener y discutir información de seguridad
son :
a) Websites y Networks
La aceptación global del Internet y el World Wide Web (WWW) ha significado un incremento
fenomenal de la cantidad de información accesible para cualquier persona en el mundo.
Literalmente, cientos de fuentes capaces de contribuir con la información necesaria para
cualquiera interesado en la Prevención de Accidentes esta disponible electrónicamente.
b) Asociaciones profesionales e industriales: Asociaciones regionales, nacionales e
internacionales de aerolíneas, operadores, y grupos de profesionales regularmente se
encuentran para discutir temas seleccionados con el propósito de la Prevención de Accidentes.
Los procedimientos de esas deliberaciones reflejan la colectiva sabiduría y frecuentemente
tienen la finalidad de distribuir los conocimientos y resultados de análisis.
c) Constructores: Los mayores constructores de aeronaves son continuamente fuente de
información para los propósitos de la Prevención de Accidentes. Mucha de su información
mas allá de la segura operación de sus aeronaves. Los constructores han hecho sustantivas
contribuciones al soporte colectivo de la seguridad aérea mediante iniciativas (tales como los
esfuerzos realizados para disminuir el CFIT), participando copiosamente en seminarios y
talleres, conduciendo entrenamientos y haciendo publicaciones a través de la industria.
d) Academia: Considerable información de los programas universitarios de investigación están

disponibles en medios periodísticos y en las paginas web. En la Republica de Colombia se
encuentran temas de interés en la Universidad Escuela de Administración de Negocios E.A.N, y
en la Universidad Militar.
e) Autoridades regulatorias: Las Autoridades de Aviación Civiles en muchos Estados juegan un

activo rol en la diseminación de la información pertinente a la Prevención de Accidentes, y mas
concretamente en los reportes de ocurrencias, reportes y boletines de accidentes, estudios de
seguridad, material de entrenamiento.
f) Fuentes de información de las Compañías: La efectiva administración de seguridad en las

compañías depende del nivel de comunicación interna, deberá permitir transferir información
entre los niveles mas altos a los mas bajos de la administración y permitir la retroalimentación
de todos los usuarios. Algunos métodos de diseminación de la información utilizados por las
compañías son: revistas, magazines, boletines, notams, e intranet.
11.4 IMPEDIMENTOS PARA EL COMPARTIMIENTO DE LA INFORMACIÓN.
El paso inicial que se hizo para implementar una amplia red para el compartimiento de la información
fue considerar la interconexión de bases de datos. Sin embargo existen varias limitaciones para la
implementación y efectividad de una base de datos de cubrimiento mundial, por ejemplo:
a) Confiabilidad, validez y actualidad de la información;

b) Definición de la información, estandarización de practicas y lenguaje usado por el propietario
de la información;
c) El ambiente de las operaciones bajo las cuales la información es recolectada;
d) Diferencias de sistemas legales, por ejemplo la libertad de suministro de información; y
e) El uso que va a tener la información.
Cuando la información ha sido apropiadamente recolectada y analizada, la información es una

poderosa herramienta de seguridad. Hay cuatro formas en las cuales la información puede ser mal
usada:
a) Sanciones laborales;
b) Acceso publico a la reserva de la información;
c) Sanciones criminales basadas en la información; o
d) Mal uso de la información en litigios civiles.
11.4.1 Compartimiento de la Información de Reportes de Incidentes.
A pesar de que los reportes de incidentes suministran una invaluable fuente de información para los
programas de Prevención de Accidentes para los operadores, hay muchas limitaciones relativas al uso
de esa información que es beneficiosa entre las aerolíneas para:
a) Centrarse en temas específicos bien documentados;
b) Estandarizar reportes para agregar a las estadísticas, facilitando la identificación de claras
tendencias y establecer la rata base de información;
c) Reunir los recursos de las aerolíneas para reflejar la amplia experiencia si la información
disponible es escasa o no hay facilidad de recolectar mas información para el futuro; y
d) Contar con especialistas que solo estén entrenados y que entiendan la importancia de la
exactitud y codificación de la información en forma oportuna.
11.5 ELEMENTOS CLAVES DEL ÉXITO.
Todos los socios en el sistema de aviación pueden contribuir al éxito de cualquier arreglo de
compartimiento de la información siguiendo algunos requerimientos para asegurar el libre flujo de
oportuna y relevante información para los programas de Prevención de Accidentes:
a) Uniendo a los socios (operadores, constructores, asociaciones profesionales e industriales,

autoridades regulatorias e investigativas, etc.) para compartir lecciones aprendidas (tales como
los de la iniciativa de reducción de accidentes del tipo CFIT);
b) Estableciendo un alto nivel de confianza entre todos los participantes;
c) Desarrollo de estándares de almacenamiento de información, análisis e intercambio;
d) Proveer un alto y creíble nivel de protección para las personas involucradas, a las
organizaciones y a la información en si;
e) Total control de los propietarios de la información sobre la información que va a ser
compartida;
f) Confidencialidad, la cual permitirá el seguimiento de la acción; y
g) Designación de un facilitador que asista a los operadores a la implementación de una
recolección efectiva de información, análisis y procesos de compartimiento de información.
11.6 REFERENCIAS
• Anexo 13 Investigación de Accidentes e Incidentes de Aeronaves

• TP 13521 Flight 2005: A Civil Aviation Safety Framework for Canada Transport Canada
• Global Aviation Information Network (GAIN)
(Borrador)
Capitulo 12
EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO DE LA SEGURIDAD
12.1 Introducción
12.2 Salud de la Seguridad
12.3 Aseguramiento de la Calidad
12.4 Supervisiones de Seguridad
12.5 Auditorias Generales de Seguridad
12.6 Auditorias de Seguridad Regulatorias
12.7 Revisión y Evaluación de Programas de Seguridad
12.8 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 12
EVALUACIÓN DEL RENDIMI ENTO DE LA SEGURIDAD
12.1 INTRODUCCIÓN.
La administración efectiva de seguridad requiere de la retroalimentación del rendimiento de la

seguridad para poder cerrar el loop de los procesos de Prevención de Accidentes, a través de esa
retroalimentación el rendimiento puede ser evaluado y se pueden hacer cambios de ser necesario. La
retroalimentación puede ser usada para:
a) La adecuación de iniciativas especificas de seguridad (tales como la adopción de un nuevo

procedimiento operacional o la introducción de nuevo equipo);
b) La efectividad de un programa particular de seguridad (como por ejemplo un nuevo sistema de
reportes de incidentes); y
c) El estado general del rendimiento de la seguridad de la organización (en otras palabras la
efectividad de los programas de Prevención de Accidentes)
Todos los socios requieren alguna indicación de los niveles de seguridad respecto a la organización,
por ejemplo:
a) Las tripulaciones deben tener confianza en la gestión adelantada por la administración respecto
a procurarle ambientes de trabajo confortables, seguros y saludables;
b) Los Administradores de la línea necesitan la retroalimentación del rendimiento de la seguridad
para asistir en la ubicación de recursos entre las conflictivas metas de producción y la
prevención de accidentes;
c) Los pasajeros están concientes de su propia mortalidad;
d) El Presidente busca proteger la imagen corporativa; y
e) Los socios desean proteger sus inversiones.
A pesar de que los socios de una organización desean tener retroalimentación sobre los procesos de
seguridad, ellos tienen perspectivas diferentes respecto a la pregunta “que es la seguridad?”. Ninguno
comparte la respuesta con otro, definitivamente tienen diferentes perspectivas. Con base en lo anterior,
la determinación de unos indicadores confiables para determinar el rendimiento de los programas de
seguridad depende del punto de vista. Por ejemplo:
a) Algunos Presidentes buscan la utópica meta de “cero accidentes”. Desafortunadamente la

aceptación de la aviación como medio de transporte implica el riesgo de exposición. Para
estos Presidentes debería haber un método para medir cuantos accidentes e incidentes se
pueden prevenir, pero este método aun no ha ido desarrollado.
b) Algunos operadores miden la seguridad en términos de estándares discretos, por ejemplo
una tripulación puede requerir un mínimo específico de experiencia. Las Autoridades
regulatorias normalmente definen los parámetros mínimos seguros, por ejemplo cuando
establecen los mínimos meteorológicos para una aproximación por instrumentos, por lo tanto
una operación con esos parámetros se considera “segura”. Sin embargo las investigaciones
de accidentes pueden llegar a invalidar las presunciones de lo que se han llamado
parámetros “seguros”.
c) Las medidas estadísticas son casi siempre usadas para indicar un nivel de seguridad, por
ejemplo, número de accidentes por cada número de salidas, o mortalidad por cada miles de
horas voladas. Esas medidas cuantitativas pueden ser usadas para evaluar cuando la
seguridad ha sido oportuna, y que tan rápida o lenta ha sido para afectar los índices de
accidentalidad.
d) La eliminación o reducción de los peligros conocidos puede ser también indicador de
márgenes de seguridad. Por ejemplo, medidas que han aliviado la condición de trabajo
extenuante a las tripulaciones.
e) En reconocimiento a la compleja interacción de áreas en las organizaciones, los expertos la
han denominado “salud de la seguridad”. La salud de la seguridad es el indicativo de la
resistencia que muestra una organización a condiciones inesperadas, es la capacidad de la
organización a enfrentarse contra lo desconocido, en resumen, refleja la efectividad de los
programas de Prevención de Accidentes.
12.2 SALUD DE LA SEGURIDAD.
Aunque la ausencia de eventos relacionados con la seguridad no necesariamente es indicador de

“seguridad”, algunas operaciones son consideradas más seguras que otras. La meta de la seguridad
es la reducción del riesgo o llevarlo a niveles manejables, pero como puede una organización ser
calificada como “segura”?, Que hace que una organización sea mas segura que otra?
El nivel de seguridad presente en una organización puede ser visualizada como un punto que avanza
variablemente a través del tiempo. Esa huella dejada por el punto puede interpretarse como un
marcador de la salud de la seguridad. Cuando una organización adiciona defensas contra los peligros a
la seguridad sencillamente esta mejorando la salud de la seguridad. Sin embargo varios factores
pueden amenazar la salud de la seguridad, requiriéndose medidas adicionales que fortalezcan la
resistencia para los eventos desafortunados.
Fig. 12-1
Salud de la Seguridad
Las organizaciones deben encontrar requerimientos fundamentales de seguridad para asegurar niveles
mínimos aceptables de protección. Las compañías que a duras penas tan solo cumplen con esos
niveles mínimos de seguridad no es que estén saludables desde el punto de vista de la salud de la
seguridad, pero debe reconocérseles que hacen esfuerzos para reducir sus vulnerabilidades a actos
inseguros que a la final son los que causan accidentes.
Cuando una aerolínea va a empezar operaciones, debe demostrar que a tomado al menos esas
mínimas precauciones que califican en un certificado de operaciones y a medida que su experiencia
administrativa y operacional van creciendo, simultáneamente su salud de la seguridad también debe ir
en aumento, sin embargo con el tiempo van apareciendo circunstancias que afectan esa salud que
justifican la implementación de nuevas medidas que garanticen regresar o superar los niveles mínimos
de seguridad.
Las organizaciones débiles fallaran en alcanzar los niveles mínimos de seguridad de varias maneras, y
esas son consideradas decadentes. Las compañías débiles tienen la tendencia a ser reactivas
negativas en la propuesta de la prevención de accidentes. De otra parte algunas organizaciones pueden
ser consecuentes con la implementación de iniciativas que no son requeridas por las autoridades
aeronáuticas pero que incrementan la capacidad de resistencia a los actos inseguros; es una forma de
minimizar los riesgos o las perdidas significantes. Esas son las organizaciones que han aceptado la
propuesta proactiva positiva de los programas de prevención de accidentes y pueden llegar a ser
consideradas saludables desde la perspectiva de la seguridad
En principio las características y reportes del rendimiento de la seguridad de una organización segura
pueden ser fácilmente identificados. Esas características reflejadas por las mejores prácticas de la
industria pueden servir como punto de referencia para la evaluación del rendimiento de la seguridad.
Tomando esas propuestas para la prevención de accidentes, un buen administrador puede referirse a
tales indicadores de salud cuando ellos:
a) Determinan los objetivos y metas de seguridad;

b) Monitorean y evalúan el rendimiento de la seguridad;
c) Identifican peligros sistémicos y evalúan sus riesgos inherentes; y
d) Reportan las debilidades sistémicas de las defensas de seguridad.
Usando la analogía medica, la escasa salud de la seguridad por no mencionar la palabra enfermedad,
puede ser indicada por unos síntomas específicos que ponen a la organización en riesgo. Debilidad en
un área de la organización puede llegar a ser tolerable, pero cuando se encuentran debilidades en
varias áreas son indicación de serios y sistemáticos riesgos que comprometen la viabilidad de la
organización y se requieren rápidas y sistemáticas medidas correctivas.
Los indicadores de mejoramiento de la salud bien sea por medio de las autoridades regulatorias o por
operadores individuales son conocidos con la expresión de “las mejores practicas”. Las
organizaciones con los mejores record de seguridad tienen la tendencia de mantener la seguridad
esbelta mediante la implementación de tales medidas para incrementar su resistencia a los eventos
inesperados. Esas organizaciones con sus medidas van más allá de lo exigido por los requerimientos
regulatorios.
Identificando los síntomas y tomando las medidas necesarias en los sistemas de seguridad, se dará
una valida impresión de una organización con salud en la seguridad. Dependiendo de los resultados la
administración será identificada como una zona efectiva en los programas de prevención de
accidentes.
Los indicadores estadísticos del rendimiento de la seguridad muestran los alcances históricos de los
sistemas en la aviación e indican los eventos espectaculares de tiempos pasados. Los informes
estadísticos presentan en formas amigables de gráficos, barras, o numéricamente toda la información
tales como fatalidades en los últimos cinco, diez o quince años, tipos de operación, fase del vuelo,
edades de los tripulantes, horas del día, etc.
Los indicadores estadísticos del rendimiento de la seguridad pueden enfocarse a una específica área
para monitorear los logros de la seguridad. Esta retrospectiva es usada en los análisis de tendencias,
identificación de peligros, evaluación y aun a las medidas de control del riesgo.
Ejemplos de los tipos de cosas que se prestan para ser indicadores estadísticos de rendimiento
incluyen:
a) Cambio en el numero de eventos de seguridad de un año en particular, la fase del vuelo, el sitio
de la ocurrencia, tipo de aeronave, etc;
b) Cambio en el numero de reportes de incidentes recibidos por tipos de peligros, por grupos de
reportes, por periodos de tiempo, etc;
c) Numero de reportes de mantenimiento por sistemas inoperativos, por flota, etc.; o
d) Numero de reportes por infracciones, etc.
En vista de que los accidentes mayores y los incidentes serios son muy raros, la evaluación de la
salud de la seguridad, tomada solamente en los indicadores estadísticos, puede que no sea la forma
apropiada de predecir el rendimiento de la seguridad.
El continuo mejoramiento en el rendimiento de la seguridad solamente se dará en la medida que la

organización ejerza continua vigilancia sobre la efectividad de sus operaciones técnicas y las
correcciones de seguridad que se tomen. Si no hay un programa sistemático de evaluación y revisión
del rendimiento de la seguridad es muy difícil definir si una compañía cumple o no los propósitos de
alcanzar un aceptable nivel de riesgo y si ha alcanzado una máxima eficiencia. Dos actividades
complementarias usadas en la evaluación organizacional del rendimiento son: Aseguramiento de la
calidad y supervisiones de seguridad.
12.3 ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD.
La función de Aseguramiento a la calidad más allá de asegurar el requisito sistémico de medición que
han implementado las organizaciones para alcanzar las metas de seguridad. Aseguramiento de la
calidad no asegura la seguridad, mejor aun, usando las medidas de aseguramiento a la calidad, la
administración puede asegurar que lo que se debe hacer se esta haciendo para reducir el riesgo de los
accidentes.
Un sistema de aseguramiento a la calidad incluye procedimientos para monitorear el rendimiento de

todos los aspectos de la efectividad organizacional, y debe rodearse de elementos como:
a) Procesos bien diseñados y documentados para procedimientos de control (por ejemplo, los
procedimientos operacionales estandarizados);
b) Métodos de inspección y prueba;
c) Monitoreo de equipos y operaciones;
d) Auditorias internas y externas;
e) Monitoreo de las acciones preventivas y correctivas que se han tomado; y
f) Cuando se requiera el uso de análisis apropiados de estadística.
Hoy en día los estándares de aseguramiento a la calidad son aceptados internacionalmente. El mejor
sistema de aseguramiento a la calidad depende del tamaño y complejidad de la organización. Usando
tales sistemas la organización puede también confirmar si sus proveedores tienen el apropiado sistema
de aseguramiento a la calidad.
Hay varios pasos que una aerolínea puede tomar para asegurar el éxito en la implementación de un
sistema de aseguramiento a la calidad, la organización debe entender claramente que es lo que espera
alcanzar y cual es la expectativa de los socios. Mas adelante deberá identificar el espacio que hay
entre que es lo que hay ahora y que se espera del futuro. Se requiere de un plan para cerrar ese
espacio y posteriormente monitorear la efectividad de todo el proceso. Esto requiere de una propuesta
sistemática de supervisiones de seguridad, incluyendo las auditorias internas y externas.
12.4 SUPERVISIONES DE SEGURIDAD.
Como se había mencionado antes, una de las tres piedras angulares para el efectivo sistema de
administración de seguridad es la supervisión. La supervisión de seguridad envuelve un monitoreo
regular de la operación de toda la organización. El monitoreo provee otro método proactivo en la
identificación de peligros, validación y efectividad de las acciones de seguridad tomadas y la continua
evaluación del rendimiento de la seguridad.
La supervisión pude ser llevada a cabo por la compañía, por el Estado (como nivel regulatorio) o a
nivel internacional (La OACI lleva a cabo periódicamente el Programa de Auditorias de Supervisión de
Seguridad Universal).
Las supervisiones llevadas a cabo por la compañía incluyen las inspecciones, que vienen siendo las
que realizan los oficiales de seguridad hablando con empleados y supervisores, que al final son los
testigos de primera línea en los lugares de trabajo. Considerando que los inspectores hacen presencia
en forma frecuente, se establece un buen nivel de confianza haciendo que el programa de prevención
de accidentes este bien posicionado.
Para que tenga validez para la organización, el enfoque de la inspección debe ser el producto final.
Infortunadamente, muchas inspecciones siguen solamente las listas de chequeo señalando con un
visto bueno sin profundizar en la calidad. Estos procedimientos pueden ser útiles verificando el
cumplimiento de algún requerimiento pero son poco efectivos para la evaluación sistemática de los
riesgos.
Otro método de ejercer la supervisión es mediante el uso de las encuestas, estas se denominan
encuestas de operaciones y facilidades, pueden proveer a la administración una indicación de los
niveles de seguridad y eficiencia de la organización. Las encuestas son usualmente independientes de
las inspecciones de rutina.
Para determinar si un tipo de operación o una facilidad contienen peligros, las encuestas usualmente
envuelven el uso de listas de chequeo y entrevistas confidenciales informales. Las entrevistas
suministran una información valiosa que es difícil obtener por otros medios. La validez de la
información obtenida puede que necesite ser verificada antes de que la acción correctiva sea
implementada.
Las encuestas desarrolladas por el personal de operaciones pueden contener un importante

diagnostico acerca de las operaciones diarias, con informaciones de:
a) Percepciones y opiniones del personal operativo;

b) Nivel de trabajo en equipo y cooperación entre grupos de empleados;
c) Problemas de tipo cuello de botella en las operaciones diarias;
d) Cultura de seguridad corporativa; y
e) Insatisfacción o confusión.
12.5 AUDITORIAS GENERALES DE SEGURIDAD.
Las auditorias de seguridad son probablemente la herramienta clave para la evaluación del rendimiento
de la seguridad. Similar a las auditorias al sistema financiero, estas proveen medios para la evaluación
sistemática de que tan bien esta la organización alcanzando los objetivos de seguridad.
Las auditorias pueden ser desarrolladas internamente o por auditores externos, para la mayoría de los
socios es mas aceptable la auditoria adelantada por organizaciones independientes. El ideal de las
auditorias es su ejecución regular, siguiendo un ciclo normal el cual asegure que cada área sea
auditada al menos una vez al año como parte de la evaluación del rendimiento de los programas de
seguridad. Desde que sea practicable, sin importar el tamaño de la compañía la función de la auditoria
debe ser desarrollada por personas que no tengan responsabilidades internas, que no tengan tareas
asignadas, ni que tengan influencia en el diseño o rendimiento de las tareas o funciones que serán
auditadas. De esta forma la función evaluativa permanecerá neutra.
Para el ejercicio de la auditoria se requieren unas listas de verificación que serán proporcionalmente
extensas y complejas al tamaño de la compañía. Para los propósitos de una auditoria de seguridad
las listas de chequeo deberán estar direccionadas a las siguientes áreas de la organización:
a) Políticas y estándares de seguridad;
b) Estructura del Departamento de Seguridad;
c) Procesos de administración de riesgos e identificación de peligros;
d) Cultura de seguridad (proactiva o reactiva); y
e) Capacidad de supervisión de seguridad (monitoreo, inspecciones, auditorias, etc.).
El grupo de personas que componen una auditoria dependerá del tamaño y complejidad de la empresa
que será auditada. Es importante que las personas que componen el grupo de trabajo sean expertos en
las diferentes áreas para asegurar la credibilidad de los hallazgos que arroje la auditoria.
Una autocrítica (o auto-auditoria) es una poderosa herramienta que la administración puede emplear
para medir los márgenes de seguridad, los eventos organizacionales, políticas, procedimientos o
practicas que puedan ser indicativos de peligros para la seguridad.
Inicialmente las auto-auditorias fueron diseñadas para el uso de las operaciones aéreas, sin embargo
debido a que las preguntas consignadas en los cuestionarios son relevantes para la administración de
casi todos los aspectos operacionales de la aviación civil estas han sido adaptadas para su aplicación
en una variedad de departamentos.
12.6 AUDITORIAS DE SEGURIDAD REGULATORIAS.
La OACI le realiza a la Republica de Colombia una auditoria cada dos años aproximadamente, son
auditorias que siguen los estándares mencionados en este capitulo, y es la única evaluación que se le
hace a la Aeronáutica Civil representando al Estado Colombiano.
Ahora bien, el Estado Colombiano representado por la Aeronáutica Civil, ejerce auditorias a las
empresas aéreas mediante el ejercicio de inspecciones que varían en su periocidad entre diarias,
trimestrales, semestrales y anuales. Las auditorias de seguridad regulatorias por parte de la Aerocivil
normalmente evalúan:
a) Operaciones normales diarias;

b) Vigilancia y cumplimiento del R.A.C ;
c) Vigilancia y cumplimiento del Manual General de Operaciones;
d) Vigilancia y cumplimiento del Manual General de Mantenimiento; y
e) Competencia y rendimiento de aquellos que son responsables de la Prevención de Accidentes.
El proceso de auditoria sigue cuatro pasos que son: preparación, inspección, reportes y administración
del cambio.
a) Preparación: La Secretaria de Seguridad Aérea (normalmente el POI), puede informarle al

Presidente de la compañía o quien haga sus veces que la compañía va a ser Auditada (La
expresión normal es inspeccionada) con el propósito de que se preparen los documentos
necesarios para que esta sea lo mas expedita posible. El Auditor (normalmente el POI o el PMI
o ambos) deben generar la confianza suficiente para que la empresa que será auditada sienta
que la auditoria será:
b) Objetiva y justa;
1) Consistente con el estilo de auditorias que se le han practicado a otras empresas;

2) Conducida por personal experto; y
3) Abierta, los resultados estarán disponibles a la administración.
c) Inspección: La inspección es esencialmente la fase del encuentro de factores de la auditoria.

La información de la mayoría de las áreas puede ser revisada como parte de la auditoria. Una
debilidad de las auditorias es que se tiene la tendencia de buscar que es lo que no esta
cumpliendo con los requerimientos. Los auditores deben considerar que las inspecciones
tienen limitaciones, como por ejemplo:
1) La organización desea mostrarle que cumple con los requerimientos;

2) Los estándares puede que estén siendo alcanzados durante la inspección;
3) Los reportes de la inspección solamente señalaran a las áreas donde se encontró la no
conformidad; y
4) La inspección no motiva a la organización a ser proactiva, y casi siempre, solamente
los temas resaltados por el inspector serán rectificados.
d) Reportes: La administración puede requerir reportes de progreso regulares como uno final al
terminar la auditoria. De hecho la Aeronáutica Civil se pronuncia con un reporte formal, si se ha
auditado con un grupo, el líder del mismo hará una reunión con la administración con el
propósito de informarle los hallazgos que arrojo la auditoria y fijara plazos para remediar
inconsistencias si es que las hubo. Los hallazgos de las auditorias pueden estar entre tres
categorías:
1) Serias discrepancias o no conformidades que generen la suspensión de la licencia de

operación;
2) Alguna discrepancia o no conformidad que debe ser resuelta en un lapso de tiempo
acordado entre las partes; y
3) Observaciones en temas los cuales tienen un impacto sobre la seguridad.
El inspector puede solicitarle a la Administración un informe formal en el que se compromete a

subsanar las no conformidades en el plazo convenido.
e) Administración del cambio: Una vez recibido el reporte final de la auditoria, la administración
deberá monitorear la situación para asegurarse que la acción tomada esta reduciendo o
eliminando el riesgo detectado. Debe tenerse mucho cuidado de no provocar la degradación de
la seguridad cuando se están implementando correctivos sugeridos en la auditoria.
El auditor puede solicitarle a la Administración reportes de progreso de los cambios que se

están implementando para corregir las observaciones de la auditoria. Fallas del auditor para
controlar los plazos estipulados para implementar las acciones de seguridad necesarias
comprometerá la validez de todo el proceso de auditaje.
12.7 REVISIÓN Y EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE SEGURIDAD.
Cualquier programa requiere permanente retroalimentación de los requerimientos con el propósito de

hacer ajustes racionales que permitan cumplir con el programa de Prevención de Accidentes. A través
de regulares revisiones y evaluaciones, la administración puede continuar haciendo implementaciones
a los programas.
Normalmente, cuando un programa de prevención de accidentes ha sido implementado hay mucho

entusiasmo y esperanzas en los resultados a corto plazo, pero desafortunadamente estos tardan un
poco en verse generando desaliento y desilusión. Por ejemplo, El numero de reportes que se presentan
durante la implementación de un programa puede ser desestimulado por alguna circunstancia, de tal
forma que puede llegar a dar la falsa impresión que los riesgos hayan disminuido, pero la amenaza se
sigue sintiendo, lo que generará perdida de la confianza por parte de la administración en el programa
no punitivo. Es responsabilidad del Presidente o Gerente y del APA asegurarse que tales circunstancias
no ocurran.
Todas las áreas funcionales con actividades relativas a la seguridad deben ser incluidas en el
programa de revisiones y evaluaciones, incluyendo:
a) Operaciones de vuelo;
b) Operaciones de TCP y manejo de pasajeros;
c) Planes de vuelo y despacho;
d) Operaciones de rampa;
e) Mantenimiento aeronáutico; y
f) Servicios efectuados por terceros, etc.
La retroalimentación que pueden dar estos grupos en aspectos de Prevención de Accidentes es

esencial como parte de una evaluación.
La procesos de revisión y evaluación deben responder a las siguientes preguntas de los programas de
Prevención de Accidentes:
a) Hasta donde se extienden las metas de seguridad que han se han propuesto?;
b) Los peligros que han sido identificados han corregidos exitosamente con las acciones
implementadas?
c) Que deficiencias sistemáticas han comprometido la efectividad del programa? Como por
ejemplo:
Solamente ha habido un apoyo superficial de los mandos medios?;
1) Hay apatía entre los Administradores hacia el programa?;

2) Hay perdida de confianza en los aspectos no punitivos del programa?;
3) Los recursos son inadecuados?;
4) Hay deficiencias en la experiencia y competencia de la Prevención de Accidentes?;
5) Algunas actividades relacionadas con la actividad aérea no están incluidas dentro del
programa?.
d) Son los recursos del programa los adecuados?;

e) Es el programa efectivo considerando los cotos?;
f) Están el Presidente o Gerente y el APA satisfechos con el rendimiento de la seguridad en la
organización?.
12.8 REFERENCIAS
• Safety Oversight Audit Manual (Doc 9735)

• Human Factors Guidelines for Safety Audits Manual (Doc 9806)
• CAP 712 Safety Management System for Commercial Air Transport Operations Safety
Regulation Group (SRG) UK CAA April 2002
• Safety Regulation Group (SRG) Safety Management System: SRF Policy and Guidelines UK
CAA
• TP 13881 Safety Management System for Flight Operations and Aircraft Maintenance
Organizations Transport Canada 2002
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BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 13
ESTRUCTURA DE LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
13.1 Introducción
13.2 Diez pasos para iniciar
13.2.1 Compromiso del Presidente o Gerente

13.2.2 Políticas y Objetivos
13.2.3 Organización
13.2.4 Administración del riesgo
13.2.5 Sistemas de Identificación de Peligros (IRO, FDA, LOSA)
13.2.6 Capacidades de la investigación
13.2.7 Capacidades del Análisis de Seguridad
13.2.8 Promoción de la seguridad, Entrenamiento y Educación
13.2.9 Administración de la Información de Seguridad
13.2.10 Supervisión de seguridad y Programa de Evaluación
1.3 13.3 Referencias
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INTENCIONALMENTE
Capitulo 13
ESTRUCTURA DE LA PREVENCIÓN DE AC CIDENTE S
13.1 INTRODUCCIÓN.
Las Organizaciones con programas efectivos de Prevención de Accidentes se comprometen a

compartir los siguientes atributos:
a) Extensos conocimientos de actividades relevantes a las practicas de la aviación;

b) Fuerte conocimiento de la seguridad;
c) Adecuados recursos para la misión;
d) Cultura de seguridad positiva;
e) Efectivos mecanismos de retroalimentación para la información de seguridad;
f) Compartimiento abierto interno y externo de la información; y
g) Actualización de las prácticas operativas, etc.
Estas organizaciones proponen temas de seguridad sistemáticamente, en esencia operan sistemas de

administración de seguridad efectivos. Arrancar un programa de prevención de accidentes arañando
recursos, personal y documentación de otros sistemas de administración de seguridad puede ser una
tarea desalentadora. El sistema propuesto debe asegurar la presencia de todos los elementos
necesarios para formar un programa efectivo y sólido.
13.2 DIEZ PASOS PARA INICIAR.
La siguiente estructura identifica diez pasos para establecer un efectivo programa de Prevención de
Accidentes. Integrando estos elementos en un coherente programa en forma inmediata estará
implementando un sistema de administración de seguridad.
1) Obtenga el compromiso del Presidente o Gerente con el programa de Prevención de

Accidentes;
2) Establezca en la administración de la seguridad las políticas y objetivos;
3) Adopte una organización que apoye el programa de Prevención de Accidentes;
4) Establezca el proceso para la administración del riesgo;
5) Implemente el sistema de identificación de peligros ( tales como LOSA, FDA, e IRO);
6) Desarrolle las capacidades de investigación y seguimiento de ocurrencias reportadas;
7) Desarrolle las capacidades para rutinarios análisis de seguridad de información y
temas;
8) Promueva la seguridad , entrenamiento y educación de los directivos en
Prevención de Accidentes;
9) Instale un sistema para el manejo de la información de seguridad (documentos e
información);
10) Instale un sistema para supervisión de seguridad y evaluación de programas.
A continuación se relacionara una lista de chequeo para cada paso con el propósito de confirmar las
acciones necesarias que se han de tomar.
13.2.1 Compromiso del Presidente o Gerente.
La última instancia de la responsabilidad por la seguridad descansa en el Presidente o Gerente de la

organización. Todos los hitos de la actitud de la compañía hacia la seguridad y hacia la cultura de la
seguridad es establecida desde los parámetros que el máximo Directivo extienda a la organización
mostrando y aceptando su responsabilidad por las operaciones seguras y particularmente la
administración proactiva del riesgo. El éxito del programa de prevención de accidentes depende de la
importancia que le merezca al Presidente o Gerente de la organización, por tal motivo una vez arranque
el programa los recursos deben estar disponibles o de lo contrario el programa rápidamente
desaparecerá.
Lista de chequeo:
- El Directivo esta comprometido en le programa de Prevención de Accidentes.

- El Directivo ha aprobado las políticas y los objetivos de una operación segura.
- La política de seguridad y los estándares han sido comunicados a todos los
administradores.
- Están apropiados los recursos para garantizar el desarrollo del programa de Prevención
de Accidentes.
- El Directivo comprometió recursos para corregir los peligros que poseen riesgos
inaceptables.
- El Directivo ha establecido una apropiada cadena de reportes de temas de seguridad.
- El Directivo motiva activamente la participación en los programas de Prevención de
Accidentes.
- El Directivo promueve una cultura proactiva positiva de seguridad aérea.
13.2.2 Políticas y Objetivos.
1) Políticas: El propósito de desarrollar políticas y objetivos es establecer que la organización se esta

esforzando para alcanzar la meta propuesta en materia de seguridad.
La creación de una cultura positiva empieza con una clara dirección, con un poderoso
convencimiento del Presidente o Gerente General en que la seguridad es y debe ser de la
incumbencia de todos aquellos que conforman la compañía y para esto debe contar con el apoyo
decidido de todos los directivos, generando así sentimientos de pertenencia.
Una política de seguridad corporativa debe ser consistente con las regulaciones Estatales en el
tema de la seguridad.
Lista de chequeo:
- La política de seguridad de la compañía contiene las expectativas que han desarrollado
los directivos y con la aprobación del Presidente o Gerente General.
- La política de seguridad:
1. El compromiso involucra a todos los directivos;
2. Se compadece con otras políticas operacionales;
3. Suministra dirección para la implantación de las políticas;
4. Es revisada periódicamente.
2) Objetivos: Hay una relativa cercanía entre las políticas de la seguridad y cómo la organización
plantea sus objetivos. La definición de objetivos es la forma en que la organización delinea el
futuro, es la forma de definir la visión, es la forma de anticiparse al compromiso de expandirse
como una forma de vida en toda la organización, en resumen, es la forma de documentar el
proceso de la Prevención de Accidentes. Aunque se establezcan objetivos y metas de seguridad
razonables es importante que la Administración se haga oír, es una tarea que no siempre es bien
hecha.
Lista de chequeo:
- Los objetivos y metas son prácticos, alcanzables y regularmente revisada su relevancia;
- El rendimiento estándar es alcanzado;
- Las metas están bien definidas para su cumplimiento;
- Las responsabilidades están claramente entendidas;
13.2.3 Organización.
Cuando una organización ha implementado sus métodos de cómo hacer las cosas de una forma
consistente y segura, tendrá mucha resistencia para afrontar las adversidades y mantendrá su
habilidad para reducir los riesgos. Hay tres consideraciones fundamentales para establecer una
efectiva organización que apoyará los programas de prevención de accidentes:
1) Un Asesor de Prevención de Accidentes (APA);

2) Una Estructura; y
3) Un Comité de Seguridad Aérea.
Lista de chequeo:
- La estructura organizacional facilita:

1) Comunicación en línea directa entre el APA y el Presidente o Gerente general
2) Clara definición de autoridades y responsabilidades evitando malos entendidos,
desautorizaciones y conflictos (por ejemplo entre el APA y el Jefe de Pilotos)
3) Identificación de peligros y supervisión de seguridad.
- Hay un APA nombrado titularmente.
- Las funciones del APA son definidas y documentadas.
- El APA es técnicamente competente en más de un área de la organización.
- Los directivos entienden y apoyan las labores del APA.
- Esta establecido el Comité de Seguridad Aérea e involucra a representantes del área
operativa y de mantenimiento.
- Las funciones del Comité de Seguridad Aérea están claramente definidas y documentadas.
- Se efectúan actas de las reuniones del Comité de Seguridad Aérea.
13.2.4 Administración del riesgo.
Los riesgos y los costos son inherentes a la actividad aérea comercial, por lo tanto se necesita un
proceso racional de toma de decisiones. Los riesgos no pueden ser siempre eliminados ni todas las
medidas concebibles de la prevención de accidentes son económicamente viables. La administración
del riesgo permite hacer el balance.
La administración del riesgo comienza con la identificación del peligro, y los peligros son identificados
a través de una variedad de actividades reactivas y proactivas, algunas de ellas obvias como por
ejemplo las deficiencias de los equipos o pueden ser sutiles como por ejemplo la fatiga crónica de las
tripulaciones. Dependiendo del tamaño y complejidad de la operación, la organización puede escoger
entre una gran variedad métodos la identificación de los peligros, por ejemplo:
a) Charlas informales con los directivos;

b) Buzón de sugerencias;
c) Lluvias de ideas en pequeños grupos de discusión;
d) Encuestas;
e) Programas formales de identificación de peligros;
f) Auditorias o evaluaciones efectuadas por organismos internos o externos;
g) Análisis de tendencias de archivos de seguridad;
Cada peligro identificado deberá ser evaluado y sus riesgos inherentes valorados en términos de
probabilidad de contribución de ese peligro a eventos inseguros. El siguiente paso en la administración
del riesgo es evaluar críticamente el peligro y priorizarlo tan pronto como sea posible en el orden de
potencialidad.
Factores que se deben considerar son la probabilidad de la ocurrencia y la severidad de las

consecuencias en caso de que suceda. En la tabla 13-1 se presenta un método para definir el ranking
de los riesgos.
CONSECUENCIAS Insignificante Menor Moderado Mayor Catastrófico

PROBABILIDAD
Casi seguro A A E E E
Probable M A A E E
Moderado B M A E E
Poco probable B B M A E
Raro B B M A A
E: Extremadamente riesgoso, se requiere acción inmediata
A: Altamente riesgoso, la responsabilidad del Presidente o Gerente General deberá ser

especificada
M: Moderado, la responsabilidad de la administración deberá ser especificada
B: Bajo: administrado por procedimientos rutinarios
Tabla 13-1 Consecuencias del riesgo y Probabilidad
En la evaluación del riesgo, las defensas que se hayan determinado para enfrentar ese riesgo también
deberán ser evaluadas. Las defensas pueden en su ausencia, mal uso, diseño pobre, o condición,
contribuir a la ocurrencia del riesgo o a su potencialización.
Ejemplos de defensas inadecuadas son:
a) Ausentes o no implementadas;
b) Implementadas pero no promocionadas o desconocidas;
c) Implementadas pero no practicadas;
d) Funcionamiento deficiente.
Un riesgo será aceptado en la medida que pueda ser administrado o controlado, si es aceptado la
operación podrá continuar, sino, deberá suspenderse hasta que sea llevado a niveles de control o
eliminado. Unas formas de administrar el riesgo para eliminarlo o disminuirlo son:
a) Rediseño de la organización, políticas, equipos, cargas de trabajo, etc.;

b) Cambios en los procedimientos estandarizados de operación (SOPs);
c) Revisiones de la actividad del riesgo;
d) Implementación de supervisiones; y
e) Mejoramiento o cambios en el entrenamiento
Lista de chequeo:
- Existe un procedimiento proactivo de identificación de peligros.

- Hay un criterio establecido para la evaluación de riesgos.
- La administración esta involucrada en el análisis crítico y en el ranking de los riesgos
identificados.
- La administración toma específicas acciones para reducir, eliminar o evitar los riesgos.
- La administración esta atenta de que la acción tomada y el entrenamiento relevante
son los apropiados.
13.2.5 Sistemas de Identificación de Peligros (IRO, FDA, LOSA).
Los peligros no identificados y riesgos aislados pueden no ser significantes, pero cuando los peligros
existentes concurren en varios niveles la posibilidad de ocurrencia de un accidente o incidente se
incrementa, y es agravado cuando la administración no ejerce los controles debidos, cuando las
condiciones de trabajo son deficientes, cuando la comunicación es pobre y cuando la cultura de
seguridad no existe.
Un esencial elemento de administración del riesgo es la operación de un efectivo sistema de
identificación de peligros, que entre otras cosas es la principal función de un programa de Prevención
de Accidentes. Las características claves de un sistema efectivo de identificación de accidentes son:
a) Identificación de condiciones inseguras relevantes;

b) Recolección de información corriente y aplicable sobre peligros;
c) Un procedimiento para recibir y tramitar reportes de peligros;
d) Un método disponible para recolectar, almacenar, y recobrar información sobre peligros;
e) La capacidad de analizar de analizar reportes de peligros;
f) Un procedimiento para distribuir las lecciones aprendidas a la Administración;
g) Capacidad de ser auditada.
Existen varios sistemas para la identificación de peligros que han sido ampliamente tratados en
capítulos anteriores, como son el FDA, IRO, y LOSA.
En organizaciones pequeñas, el APA deberá estar en condiciones de implementar el sistema IRO y

administrarlo el mismo. En compañías grandes se requiere un grupo de especialistas para la
implementación y ejecución de los IRO, FDA, y LOSA.
Lista de chequeo:
- Un ambiente de confianza ha sido adoptado por la Administración;

- Hay un mecanismo formal para la sistemática identificación de peligros;
- Todos los peligros identificados son documentados e investigados;
- La identidad de las personas involucradas se protege;
- La administración esta comprometida en la no penalización de los errores reportados
en incidentes;
- Hay un sistema que le permite al APA monitorear el estatus de cada peligro
identificado.
13.2.6 Capacidades de la investigación.
A pesar de que los requerimientos Estatales ordenan la investigación de accidentes e incidentes serios,
las compañías aéreas a través de sus programas de prevención de accidentes tienen la capacidad de
investigar aquellas ocurrencias que no están reguladas por la Autoridad Aeronáutica y que se
convierten en herramientas para la identificación de peligros.
Sin una disciplina estructurada metodológicamente es muy difícil integrar y analizar toda la información
que surten las investigaciones como también la evaluación de eficiencia y priorización de riesgos.
Tales investigaciones “hechas en casa” destapan causas y factores contribuyentes que generan
eventos inseguros que tienen el potencial de generar accidentes o incidentes.
Temas que pueden requerir una evaluación durante esas investigaciones incluyen:
a) Practicas de administración y supervisión;

b) Condiciones físicas de trabajo;
c) Estrategias de Prevención de Accidentes;
d) Diseminación de la información de seguridad;
e) Entrenamiento de los directivos;
f) Estándares de seguridad organizacional; y
g) Adherencia a los SOP`s.
Lista de chequeo:
- El APA esta calificado y entrenado en métodos analíticos con competencia para ser
analista de seguridad;
- Hay disponibilidad de herramientas analíticas para apoyar los análisis de seguridad;
- La organización mantiene una forma fácil de acceder a la base de datos de información
relevante a la seguridad;
- La información referente a la identificación de peligros es rutinariamente monitoreada;
- Los temas de altos riesgos son tratados con estudios formales;
- Las recomendaciones de seguridad son hechas por la administración y se toman las
acciones correctivas apropiadas.
13.2.8 Promoción de la seguridad, Entrenamiento y Educación.
Mantenga a la Alta Administración enterada de temas novedosos en la prevención de accidentes, con

estrategias que van desde la publicación de boletines hasta la ejecución de seminarios. No se detenga
en pensar que tipo de entrenamiento o disciplina profesional tengan los directivos para convencerlos
del compromiso que representa la prevención de accidentes. Es probable encontrarse a directivos que
piensan que la seguridad es un gasto inoficioso, pero también se encontrara otros directivos que
piensen que gastar dinero en la prevención de accidentes es una forma de inversión financiera para la
viabilidad de la organización.
Los nuevos empleados necesitan saber que se requiere de ellos para los programas de Prevención de
Accidentes. La inducción de ellos debe enfatizar “como se hacen las cosas aquí”. El APA es la persona
apropiada para que de una forma lógica les oriente en la perspectiva corporativa de la propuesta de la
Prevención de Accidentes.
Lista de chequeo:
- La organización reconoce que todos los niveles de la organización requieren

entrenamiento en Prevención de Accidentes, pero que las necesidades varían en toda
la organización;
- Todo el personal recibe inducción previa al entrenamiento de seguridad para participar
en una área especifica del programa de Prevención de Accidentes;
- La organización tiene un efectivo programa para la oportuna promoción de temas
relevantes a la seguridad;
- En la selección del APA se consideró la necesidad corporativa de promover y entrenar
al personal en temas de Prevención de Accidentes;
- La administración es conciente de su rol en la Prevención de Accidentes y entiende
como trabajan los varios elementos del programa;
- La administración entiende que la Prevención de Accidentes no tiene competencia para
acusar a nadie.
13.2.9 Administración de la Información de Seguridad.
La implementación y operación de un programa de Prevención de Accidentes genera una enorme

cantidad de información, alguna en papel y otra en forma digital. Con una cuidadosa administración
esta información puede servir en los programas de Prevención de Accidentes, particularmente en los
procesos de administración de riesgos.
Lista de chequeo:
- La administración apoya la necesidad de ser cuidadosos con la documentación y con

el control de la información;
- El programa de Prevención de Accidentes es documentado;
- Los reportes de seguridad son sistemáticamente retenidos para futuras referencias;
- Los documentos son fácilmente accesibles por quienes los requieran;
- Las bases de datos contienen información relevante, confiable y actualizada en un
formato amigable para el usuario;
- Los Directivos han recibido el entrenamiento necesario para mantener y usar la
información del sistema de administración.
13.2.10 Supervisión de seguridad y Programa de Evaluación.
Considerando que una propuesta de Prevención de Accidentes requiere cerrar el loop, la

retroalimentación es requerida para evaluar que tan bien están funcionando los nueve pasos anteriores.
Para eso están diseñados los programas de supervisión y de evaluación.
La supervisión es ejecutada por medio de inspecciones, encuestas y auditorias. Están haciendo lo que
se supone que deberían estar haciendo? Algunas compañías ejercen las supervisiones mediante
auditorias formales y regulares llevadas a cabo como un método para mantener la vigilancia necesaria
de las operaciones diarias.
Los programas de evaluación le dan validez al programa de Prevención de Accidentes, no solamente

confirman que las personas están haciendo lo que deben hacer, sino cuales son los esfuerzos
colectivos para alcanzar los objetivos del programa. A través de las evaluaciones se asegura que el
programa se mantiene efectivo y relevante en la operación de la organización.
Lista de chequeo:
- La administración comprende la importancia y la diferencia entre la supervisión y

evaluación los programas de Prevención de Accidentes;
- Los recursos adecuados han sido colocados para los programas de supervisión y
evaluación (por ejemplo tiempo, personal competente, financieros, etc.);
- Las auditorias regulares son efectuadas a todas las áreas de la organización por
auditores calificados.
- Los hallazgos son comunicados a la dirección para implementar los correctivos
necesarios.
13.3 Referencias.
• TC TP 13739 Introduction to Safety Management Systems

• TC TP 13881 Safety Management Systems for Flight Operations and Aircraft Maintenance
Organizations
• OFSH- Operator’s Flight Safety Handbook
• CASA- Aviation Safety Management- An Operator’s Guide
• CASA- Safety Management Systems: Getting Started
• OACI Anexo 6
• OACI – Preparación de un Manual de Operaciones (Doc 9376)
(Borrador)
Capitulo 14
PREPARACIÓN DE UN PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
14.1 Generalidades
14.2 Ejemplos de Organizaciones
14.3 Oficina de Seguridad
14.4 Asesor de Prevención de Accidentes (APA)
14.5 Comités de Seguridad Aérea
14.6 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 14
PREPARACIÓN DE UN PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE AC CIDENTES
14.1 GENERALIDADES.
Aunque hay una buena variedad de propuestas para realizar la organización de la Prevención de
Accidentes, no hay un modelo que cubra “todas las tallas”.La complejidad del tamaño y el tipo de
operación, como también la cultura corporativa y el ambiente operacional influenciaran la estructura
mas apropiada para una organización y para sus únicas circunstancias.
El tema de la definición del departamento de seguridad cambia dependiendo de cada compañía, en

algunas se llama Jefatura de Seguridad Aérea, en otras Departamento de Seguridad Aérea, u Oficina de
Seguridad Aérea, en otras Seguridad Operacional y esto sin mencionar el nombre que reciben los
responsables de esas oficinas; unos son identificados como Oficiales de Seguridad Aérea, Jefes de
Seguridad Aérea, Administrador del sistema de Seguridad Aérea y muchos otros.
Lo importante de una dependencia de Seguridad Aérea no es como se llame, ni que titulo posee el
responsable de ella, lo importante es que tenga definidos los objetivos, prioridades, que este bien
dotadas de herramientas y métodos, que tenga el amplio respaldo de la Presidencia o de la Gerencia
General, que la cultura de seguridad de la organización sea abierta, que sea preferiblemente proactiva
positiva y que sea para la compañía “una forma de vida”.
Es importante considerar formas específicas para la organización de la Prevención de Accidentes, un

claro entendimiento de los significados de responsabilidad y autoridad de cada individuo involucrado
en el sistema de seguridad:
Responsabilidad: Son las funciones especificas asignadas a personas o secciones
Autoridad: Incluye el poder para comprometer recursos, ser ordenador del gasto, y otras actividades
que son inherentes a la línea de mando.
Capít ulo 14 - Página 1

Algunas compañías tienen staff de especialistas para asesorar y apoyar a los jefes que se encuentran
en la línea de mando de la administración. Las personas que trabajan en el staff no tienen autoridad
sobre personas ni sobre los cambios necesarios para mitigar las deficiencias de seguridad. En la
mayoría de las compañías el Asesor de Prevención de Accidentes (APA) esta dentro de ese staff.
Entonces, de acuerdo con lo anterior la responsabilidad de la Prevención de Accidentes es compartida

entre cada línea de mando de la organización apoyada por el staff de especialistas, en este caso por el
APA.
14.2 EJEMPLOS DE ORGANIZACIONES.
Existen dos propuestas de estructura organizacional que son consistentes con los requerimientos para
asegurar seguridad y eficiencia en las operaciones de una aerolínea. Ambas propuestas cumplen
coherentemente con lo que es conocido como sistema de administración de seguridad.
Caso A: El oficial de Seguridad Aérea (OSA) reporta directamente al Director de Operaciones de Vuelo.
Sin embargo el OSA no tiene responsabilidades con el programa de Prevención de Accidentes en otros
departamentos. Para cubrir las con las consideraciones de Mantenimiento se nombra al Administrador
de Control Calidad de Mantenimiento, quien le reporta al Director de Mantenimiento, y coordina
informalmente con el OSA en la oficina de seguridad.
Estas estructuras no promueven propuestas confiables de administración de seguridad, porque la

seguridad de la organización se enfoca solamente desde las perspectivas de operaciones y de
mantenimiento.
Caso B: El sistema de administración de seguridad funciona tanto con el APA como con el de Control
de Calidad, sin embargo los dos reportan al Presidente o Gerente General de la compañía. Las
funciones de seguridad están dispersas por TODOS los departamentos de la organización. El APA y el
de Control Calidad asisten a los administradores en el cumplimiento de sus funciones de Prevención
de Accidentes. El modelo del caso B difunde el enfoque del programa de Prevención de Accidentes en
una forma mas consistente.
14.3 OFICINA DE SEGURIDAD.
La necesidad de un operador de tener una oficina de seguridad separada varía ampliamente entre
tamaño y complejidad de la organización. La Aerocivil no tiene una normatividad que reglamente que
una compañía deba tener una oficina exclusiva para el funcionamiento de la seguridad aérea, sin
embargo se trata de motivar a las empresas a través de los POI que reconozcan la importancia
operacional y financiera que se merece la seguridad y por lo tanto se recomienda que haya una oficina

para poder coordinar las actividades que garantizan la efectividad de los programas de Prevención de
Accidentes.
Las oficinas de seguridad aérea tienen entre otras las siguientes funciones:
a) Asesorar al Presidente o Gerente General en temas de seguridad tales como:

1) Determinar políticas de seguridad;
2) Definir autoridades y responsabilidades para la seguridad;
3) Establecer un efectivo sistema de administración de seguridad corporativo;
4) Recomendar la ubicación de recursos para apoyar las iniciativas de seguridad;
5) Comunicaciones publicas de temas de seguridad; y
6) Planeamiento de respuesta en emergencias.
b) Asistir a los administradores de línea en:

1) Evaluación de los riesgos identificados; y
2) Selección de la mejor medida de control de riesgos para aquellos que son estimados
como inaceptables.
c) Supervisar el sistema de reportes de peligros:

1) IROs; y
2) Programas FDA.
d) Administración de bases de datos de seguridad
e) Conducir análisis de seguridad:

1) Monitoreo de tendencias, desde el punto de vista de la identificación de peligros; y
2) Estudios de seguridad.
f) Entrenamiento y educación en programas de seguridad y métodos.

g) Participación en comités de seguridad aérea.
h) Promoción de la seguridad.
i) Medidas de seguridad:
1) Conducir encuestas de seguridad;
2) Proveer guías en supervisiones y auditorias de seguridad.
j) Participar en investigaciones de accidentes e incidentes.

14.4 ASESOR DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES (APA).
La actividad de prevención de accidentes necesita de un punto (una oficina) para poder dirigir la fuerza
de los cambios sistémicos necesarios para afectar la prevención de accidentes en toda la compañía.
En la Republica de Colombia el R.A.C implícitamente en su parte cuarta, numeral 4.15.2.18.7, ordena
el contenido del manual de seguridad aérea y por supuesto se nomina a un funcionario encargado que
coordine el programa de seguridad de vuelo de la compañía. Este cargo puede ser desempeñado por
un piloto o por una persona que se encuentre debidamente calificada.
Las funciones del APA incluyen:
a) Mantener y revisar el programa de Prevención de Accidentes;

b) Asegurar el entendimiento y conciencia de los métodos de prevención de accidentes en la
organización;
c) Identificar los peligros y evaluar los riesgos;
d) Recomendar a la administración reducir o eliminar los riesgos inaceptables;
e) Asesorar y asistir oportunamente en temas de seguridad a los administradores de todos los
niveles;
f) Mantener el sistema de reportes de peligros;
g) Investigar accidentes e incidentes;
h) Diseminar la información de seguridad; y
i) Promover la seguridad.
Como se ha mencionado en repetidas ocasiones el APA no desempeña roles ejecutivos o de

autoridad.
Los criterios de selección del APA deben considerar competencias técnicas y administrativas, como
también experiencia en relaciones interpersonales y técnicas de comunicación. El APA requiere
fortalezas en varias áreas que complementan su experiencia profesional, como:
a) Amplios conocimientos en aviación y las funciones organizacionales de la compañía;

b) Tacto en el trato con las personas como por ejemplo, objetividad y justicia en la relacion con
los socios;
c) Resolución analítica de problemas;
d) Técnicas en la administración de proyectos;
e) Técnicas de comunicación escrita y oral

14.5 COMITÉS DE SEGURIDAD AÉREA.
Dependiendo del tamaño y complejidad de la organización, el APA puede beneficiarse del apoyo de un
comité de seguridad aérea. Las compañías pequeñas prefieren discutir y resolver los problemas
informalmente. En algunas ocasiones el apoyo que recibe el APA desde la Presidencia o Gerencia
General y de los administradores que el comité puede que no sea necesario. Sin embargo la
experiencia ha demostrado que las compañías que tienen conformado el Comité de Seguridad Aérea
muestran niveles de seguridad óptimos, generan foros de discusión de temas relativos a la seguridad,
las decisiones tienen la legitimidad del grupo mostrando imparcialidad y objetividad.
El enfoque de los comités de seguridad aérea debe ser acción en vez de dialogo. El rol del comité de
seguridad puede incluir:
a) Actuar como fuente de experiencia y asesoria;

b) Revisar los progresos en la identificación de peligros y acciones tomadas posteriormente a
accidentes e incidentes;
c) Hacer recomendaciones de seguridad dirigidas a la identificación de los peligros;
d) Revisar los reportes de auditorias internas;
e) Revisar y aprobar las respuestas de las auditorias y las acciones tomadas; y
f) Fortalecer el pensamiento acerca de temas de seguridad.
Los comités de seguridad normalmente están compuestos por representantes de los departamentos
involucrados en las operaciones aéreas, como por ejemplo, Ingeniería, Departamento de
entrenamiento, Mantenimiento, etc.
La regularidad de las reuniones será determinada por el Presidente o Gerente General.
14.6 REFERENCIAS.
• TP 13739 “ Introduction to Safety Management Systems” Transport Canada

• TP 12883 “Human Factors: Management & Organization: Management’s role in Safety”
Transport Canada, November 1996
• TP 13881 “ Safety Management Systems” Transport Canada
• Wood, Richard W. “Aviation Safety Programs: A Management Handbook”
• Operators Flight Safety Handbook (OFSH)
• OACI, Preparación de un Manual de Operaciones(Doc 9376)
• CAP 712 “Safety Management Systems For Commercial Air Transport” CAA UK
• OACI Human Factors Training Manual (Doc 9683)

PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 15
GUÍA PARA ASESORES DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES (APA)
15.1 Orientación
15.1.1 Guías de inspiración
15.1.2 Entrevista inicial
15.2 Inicio
15.2.1 Tomar la acción
15.2.2 Rol del líder
15.2.3 Relaciones
15.2.4 Necesidades de identificación preliminar
15.2.5 Lista de tareas
15.3 Administración de la Oficina

15.4 Administración de la Información
15.4.1 Documentación
15.4.2 Control de la Información
15.5 Administración de los Comités de Seguridad

15.6 Identificación de Peligros
15.7 Procedimientos Operacionales Estandarizados (SOPs)
15.8 Disparador de Alarmas
15.9 Desarrollo de Encuestas
15.10 Análisis de Seguridad y Administración del Riesgo
15.11 Comunicaciones
15.11.1 Reportes a la Administración
15.11.2 Comunicaciones escritas
1.4 15.12 Difusión de la Información de Seguridad

15.12.1 Información Crítica de Seguridad
15.12.2 Información “Agradable de Conocer”
1.5 15.13 Promoción de la Seguridad

15.13.1 Métodos para Promocionar la Seguridad
15.14 Como esta funcionando?

15.15 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 15
GUÍA PARA ASESORES DE PREVE NCIÓN DE ACCIDE NTES (APA )
15.1 ORIENTACIÓN.
El termino “Prevención de Accidentes” es de aquellos que abarcan un universo de cosas y actividades

y por lo tanto el de “Asesor de Prevención de Accidentes (APA)”, se convierte en una formidable labor
en una compleja tarea en la que el progreso depende de la propuesta de estructura que se haya
escogido para conocer el sistema, evaluar sus necesidades y trabajar para solucionarlas.
Uno de los primeros pasos que debe dar el APA es el de beneficiarse de las experiencias de otros,
leyendo ampliamente lo concerniente a la Prevención de Accidentes, contactar a aquellos que tienen
familiaridad con el tema de la teoría y practica necesarias para poner a funcionar un programa de ese
tipo.
15.1.1 Guías de inspiración .
Diseñar e implementar un programa de Prevención de Accidentes con escasos recursos puede ser una
labor desalentadora. Por fortuna, hoy en día (siglo XXI), hay una gran cantidad de experiencias
documentadas alrededor del mundo que pueden servir de guías para un APA. Una de las mejores
fuentes de información que hay disponibles de forma gratuita en la Web es OFSH.
OFSH (Operator´s Flight Safety Handbook) es un documento producto del reconocimiento de algunas
compañías de la necesidad de compartir con la mayoría de usuarios del transporte aéreo posibles una
propuesta de Administración de la Seguridad Área. Es el producto de un esfuerzo en el cual esta
involucrada la industria a través de la Global Aviation Information Network (GAIN), y es apoyada por la
OACI.
Los principales atributos del OFSH son:
a) Esta hecho con base en practicas probadas de Seguridad de operadores alrededor del mundo,
incluyendo transportadores de pasajeros, cargueros, y aviación corporativa;
b) Se adapta a cualquier tipo de empresa grande o pequeña;
c) Se enfoca principalmente a la labor del APA; y
d) Contiene una variedad de apéndices de apoyo.
La dirección electrónica es www.gainweb.org y el correo electrónico webmaster@gainweb.org
15.1.2 Entrevista inicial.
Una vez ha sido designado el APA, deberá entrevistarse con el Presidente o Gerente General para tratar
entre otras cosas lo siguiente:
a) Relación entre el APA y el Presidente o Gerente General;

b) Difusión de los Objetivos del Programa de Prevención de Accidentes;
c) Prioridades de las necesidades de prevención de accidentes;
d) Recursos disponibles para el programa de prevención de accidentes;
e) Dirección del Comité de Seguridad Aérea;
f) Rol del APA en las investigaciones de accidentes e incidentes;
g) Requerimientos de los reportes;
h) Agenda de auditorias; y
i) Requerimientos de entrenamiento del personal que laborará en prevención de accidentes, etc.
15.2 INICIO
15.2.1 Tomar la acción.
Asumiendo que la Administración y el APA han tenido un mutuo entendimiento acerca de las
expectativas, un lógico punto de partida es la ejecución de una inspección preliminar de la actual
situación. Tal inspección puede incluir:
a) Revisar cualquier requerimiento que exista referente a programas de prevención de accidentes;

b) Revisar las políticas corporativas y toda la documentación relacionada con seguridad aérea;
c) Identificar las personas claves en la organización que:
1) Tengan autoridad para tomar acción;
2) Conocimiento, técnica y experiencia en la implementación de programas de
prevención de accidentes;
d) Identificar aquellas personas que se caracterizan por la reacción al cambio;

e) Revisar los record corporativos de seguridad (accidentes, incidentes, reportes de peligros,
reportes de auditorias, violaciones a regulaciones, etc.)
f) Revisar los programas de prevención de accidentes existentes, incluyendo;
1) Charla con su predecesor (si lo hubo);
2) Éxitos y fracasos de cualquier programa especifico de prevención de accidentes.
15.2.2 Rol del líder.
Desde el nombramiento, el APA debe tomar posesión del cargo. El APA deberá estar consiente que
su única autoridad es la de convencer a otros de la necesidad del cambio y para ello requiere de
técnicas de liderazgo. Unas de las consideraciones que caracterizan un confortable estilo de liderazgo
son:
Ejemplo Personal: El APA debe ser ejemplo de pulcritud en su actuar, debe mantener los mas altos
estándares en seguridad, el APA no puede ser del tipo de personas que dicen “haga las cosas como
yo digo, no como las hago”.
Coraje en las convicciones: El APA deberá disentir si es necesario, en algunos casos el APA puede ser
la única voz que hable de la necesidad del cambio, la necesidad del cambio no siempre es popular,
algunas veces afecta a la Administración y otras veces a los empleados.
Líder Carismático: El APA deberá tener la capacidad de lograr el consenso en las discrepancias
mediante la irradiación de confianza en las propuestas de cambio. Para ello en algunas ocasiones
requerirá de su experiencia en resolución de conflictos.
Adaptable: En ocasiones el APA requerirá hilar fino (ser asertivo) cuando están en curso cambios
circunstanciales versus prioridades, juzgando correctamente cuando debe hablar y cuando debe callar.
Proactivo: La efectividad del APA no esta en esperar los problemas para resolverlos, consistente con
un a cultura proactiva positiva, se requiere de su iniciativa para identificar los peligros, validar las
deficiencias de la seguridad y dar argumentos para el cambio.
Innovador: Realmente hay muy pocos mensajes nuevos en el tema de la seguridad, hay muchísimas
lecciones aprendidas y reaprendidas. El APA deberá encontrar la forma de actualizar la forma de
impactar a los operadores con los temas de seguridad.
Firme pero justo: En el liderazgo efectivo el trato a las personas es equitativo, firme en términos de que
es lo que se requiere pero siendo justo en las circunstancias únicas.
15.2.3 Relaciones.
El área de interés del APA es muy amplia, incluye áreas de operaciones, mantenimiento,
entrenamiento, despacho, gerencias, etc., y también relaciones con fuentes exteriores como
autoridades aeroportuarias, contratistas, constructores y representantes de las autoridades
aeronáuticas. Sus relaciones deberán estar caracterizadas por:
a) Competencia y profesionalismo;
b) Cordialidad y cortesía;
c) Justicia e integridad; y
d) Franqueza.
El APA deberá tener la capacidad de discutir temas de seguridad con cualquiera que lo proponga, la
política de puertas abiertas no es suficiente. El APA es una figura garante de solución, de
entendimiento y de alternativas para todo aquel que se le acerque a exponerle inquietudes.
15.2.4 Necesidades de identificación preliminar.
El APA inicialmente deberá identificar las necesidades específicas, y estas pueden ser identificadas en
áreas como:
a) Cultura de seguridad;
b) Localización de recursos para las iniciativas del programa de prevención de accidentes;
c) Entrenamiento del personal;
d) Organización de la seguridad;
e) Disponibilidad de expertos en seguridad;
f) Programas específicos de prevención de accidentes; y
g) Administración de record e información.
15.2.5 Lista de tareas.
Como un buen análisis, la percepción de los problemas deberá ser claramente definido antes de
planear la acción remedial, teniendo validadas las necesidades, ellas se pueden considerar en relación
con otras. Finalmente el APA podrá definir la prioridad en la lista de tareas para llevar a cabo la
implementación del programa de prevención de accidentes, sin embrago el APA deberá considerar que
con los cambios habrán circunstancias que requerirán reacomodación permanente en la agenda del
programa.
15.3 ADMINISTRACIÓN DE LA OFICINA.
La presencia física de una oficina representa la importancia que la Administración le da a la seguridad

y a quien la ocupa, el APA. La oficina de seguridad debe quedar en un punto que permita el fácil
acceso y la comunicación abierta con los socios del programa.
Una vez se encuentra lista la oficina para empezar a trabajar, se podrá apreciar la inmensa cantidad de
cosas que hay que hacer. El papeleo es desmedido y generará desaliento el saber que hay mucho que
hacer en muy poco tiempo disponible. Una propuesta sistemática de administración de esos asuntos
puede incluir:
a) Orientación Administrativa: Revisar las políticas y procedimientos administrativos de la

compañía para cosas como;
1) Suministros para oficina, etc.,
2) Disponibilidad de apoyo administrativo;
3) Requerimientos presupuéstales;
4) Reuniones que requieren la presencia del PA;
5) Requerimientos documentales;
6) Requerimientos de reportes;
7) Sistemas de comunicación interna;
8) Firmas autorizadas; y
9) Consultas con otras compañías.
b) Sistema de Clasificación documental para archivos en papel o medios electrónicos, tales

como:
1) Oficina Administrativa y Financiera;
2) Correspondencia;
3) Listado de tareas;
4) Reportes de peligros;
5) Reportes de accidentes e incidentes;
6) Supervisión de seguridad aérea;
7) Reuniones del Comité de Seguridad Aérea;
8) Entrenamiento para Prevención de Accidentes;
9) Promoción de la seguridad;
10) Planes de acción de emergencia y contingencia;
11) Reportes a la Administración;
12) Archivos personales; y
13) Misceláneos.
c) Computadores. El uso del computador es de bastante utilidad considerando la oportunidad de

acceso a Internet, Intranet y programas como Access, Windows, Excel, etc. Si el APA no
domina el uso de los mismos deberá recibir el entrenamiento apropiado.
d) Presupuesto: Prepare el presupuesto anual requerido para la administración incluyendo :

1) Sistemas de comunicación portátiles;
2) Recursos para gastos de viaje;
3) Material de referencia técnica;
4) Subscripciones a publicaciones periódicas de seguridad;
5) Equipo para realizar inspecciones (cámara fotográfica, filmadora, etc.);
6) Material de promoción para la seguridad (boletines, afiches, etc.); y
7) Entrenamiento y educación profesional.
15.4 ADMINISTRACIÓN DE LA INFORMACIÓN.
La efectividad del APA dependerá de que tan bien se mantenga al día con la situación de seguridad de
la compañía. Existen medios formales e informales para actualizarse y mantener la idea completa de la
organización. Se requiere mantener siempre un ojo abierto para la información relevante a seguridad.
Por ejemplo:
a) Visitas a varias secciones de la organización;

b) Atención a los rumores de los pasillos ;
c) Mecanismos de retroalimentación a los IROs, LOSA, FDA, etc.;
d) Administración de los Comités de Seguridad Aérea;
e) Contactos con otros APAs y Profesionales de la Seguridad;
f) Revisar la literatura referente a seguridad y navegar en la Web; y
g) Participar en foros de seguridad a nivel nacional e internacional.
El APA debe tener libre movimiento por toda la Organización, observando, probando, y preguntando.
Necesita libertad para hablar con cualquier persona de cualquier tema. Una excelente fuente de
información en una compañía aérea son los Tripulantes de vuelo, toda vez que tienen la oportunidad de
estar en varias bases de la compañía en un solo día. Es muy importante mantener la confidencialidad,
recordar que lo importante no es QUIEN sino QUE.
Dos funciones son importantes aquí:
15.4.1 DOCUMENTACIÓN
El rango y al extensión de la documentación dependen de la complejidad de la operación, la

experiencia, el entrenamiento, y la competencia de la Administración.
El Programa de Prevención de Accidentes deberá ser un documento formal documentado con las
políticas apropiadas, debe incluir lo siguiente:
a) Una declaración de la política de la Organización emanada del Presidente o del Gerente

General;
b) Los términos de referencia y formas de reporte para el APA y el Comité de Seguridad Aérea;
c) Procedimientos de la compañía para la identificación de peligros, y la administración de
riesgos;
d) El criterio de la Organización para conducir las investigaciones sobre peligros, incidentes y
accidentes menores;
e) Procedimientos para obtener, mantener y analizar los reportes encontrados en las bases de
datos de seguridad;
f) Rutas definidas de comunicación de información entre los niveles administrativos y operativos;
g) El programa de entrenamiento de Prevención de Accidentes;
h) El plan de respuesta a emergencias por parte de la Organización;
i) Procedimientos para evaluar el rendimiento de la seguridad en la Organización; y
j) Cualquier otra actividad que refuerce el programa de Prevención de Accidentes.
Se requiere un sistema racional de control de la información de seguridad, debe estar atada a las
necesidades de la Organización, como mínimo el control de la documentación requiere:
a) Identificación y almacenamiento de documentos significantes;

b) Conocimiento de la localización de documentos de permanente consulta;
c) Definir quien esta autorizado para corregir documentos;
d) Definir cual es el periodo para revisar y actualizar documentos; y
e) Destruir la información obsoleta.
15.4.2 Control de la Información.
La recolección de información acerca de la salud de la Compañía con base en los reportes recibidos
de Operaciones de Vuelo, Mantenimiento, reportes de seguridad, auditorias, evaluaciones de practicas
de trabajo, etc., generan una cantidad enorme de información. Alguna de esa información amerita la
protección a la identidad de las personas involucradas, de tal forma que se requiere extremar las
medidas de control y seguridad para el almacenamiento, accesibilidad y uso de esa información. Para
alcanzar esto el APA deberá conocer el funcionamiento de las bases de datos.
15.5 ADMINISTRACIÓN DE LOS COMITÉS DE SEGURIDAD.
El propósito del Comité de seguridad es la legitimización de las decisiones en la búsqueda de la

imparcialidad y justicia a través de la sabiduría de los asistentes, sin embargo en algunas ocasiones
los comités de seguridad son considerados como una pérdida de tiempo. Para que un comité tenga
éxito deberá definir claramente sus objetivos. Algunas consideraciones para una administración sólida
de un comité de seguridad aérea son:
1) Programación: Los comités deben ser programados regularmente (mensualmente o
bimensualmente);
2) Agenda: Todos los participantes deben tener la oportunidad de conocer previamente la agenda
con el propósito de incluir temas que a su juicio se deban tratar. Evite darle prioridad a temas
irrelevantes sobre aquellos que requieren tomar decisiones. Una agenda normalmente incluye
los siguientes ítems:
a) Revisión de temas excepcionales de comités anteriores;
b) Revisión de planes de acción de seguridad;
c) Revisión de los mas recientes reportes de accidentes o incidentes;
d) Revisión de la efectividad de recomendaciones hechas con ocasión de las
investigaciones de accidentes e incidentes;
e) Notificación de las actividades de los miembros del Comité;
f) Evaluación y resolución de los peligros identificados;
g) Revisión de auditorias y planes de acción;
h) Realizar evaluaciones de nuevos equipos, rutas o procedimientos;
i) Planeación de entrenamiento relacionado con seguridad; y
j) Consideración del impacto operativo con los cambios propuestos.
3) Participación: Asegúrese que los ponentes de temas en al agenda asistan al Comité.

4) Distribuya la agenda: Asegúrese que los participantes tendrán la agenda y los documentos de
soporte con suficiente tiempo para ser analizada y estudiada.
5) Lleve a cabo el Comité: La mayoría de los Comités tienen los siguientes pasos:
a) Inicie a tiempo;
b) Siga la agenda (algunas veces llamada orden del día)
c) Mantenga la secuencia, determine la moción de orden cuando se presenten
discusiones que se apartan de la agenda;
d) Promueva la amplia participación en las discusiones;
e) Evite la exaltación de aquellos que se encolerizan con los desacuerdos;
f) Tome la decisión de la mayoría;
g) Resuma las discusiones y formule las decisiones que se han tomado por cada ítem
que se ha evacuado;
h) Cierre cada ítem;
i) Cada asignación de responsabilidad, ameritará un seguimiento para su cumplimiento;
j) Avance en la agenda ítem por ítem; y
k) Concluya el Comité a la hora prevista.
6) Prepare la minuta: El APA normalmente es el secretario de la minuta o acta del comité. Sea
objetivo y puntual en los resúmenes. Recuerde que una vez el Presidente o Gerente general la
firman es un documento que tiene carácter ejecutivo.
7) Seguimiento: Debe hacer el correspondiente seguimiento a las acciones que fueron
recomendadas y ordenadas en el comité para la corrección de eventos y tendencias inseguras
que representan riesgos y peligros que comprometen la seguridad de la organización.
15.6 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS.
Una de las principales funciones es del APA es la identificación de los peligros. Saber donde
encontrarlos es verdaderamente un reto. Los métodos usados para una proactiva identificación de los
peligros pueden ser formales e informales, y pueden incluir:
a) Camine inspeccionando, escuchando, y observando;

b) Encuestas y cuestionarios;
c) Investigaciones de accidentes e incidentes;
d) Evaluaciones y estudios de seguridad;
e) Auditorias de seguridad;
f) IRO´s;
g) Programas FDA; y
h) Programas LOSA.
Sin importar como han sido identificados los peligros, algunos principios generales aplican
exitosamente en el manejo de los mismos:
a) Protección de la identidad de las personas involucradas con los peligros;

b) Seguridad física de la información recogida;
c) Evitar el uso de la información para propósitos disciplinarios;
d) Deben ser considerados los peligros de TODAS las áreas;
e) Consistencia con los valores corporativos de una cultura de seguridad positiva;
f) Confidencialidad del desarrollo de las investigaciones;
g) Retroalimentación oportuna de las conclusiones sobre los riesgos identificados.
15.7 PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES ESTANDARIZADOS (SOPS).
Sin importar el tamaño de la compañía, el elemento central en la Prevención de Accidentes es el

desarrollo y uso practico de los SOP´s. Una rápida revisión de las probables causas y factores
contribuyentes en muchos accidentes e incidentes revelaron:
a) Fallas en seguir (o desviaciones) los SOP´s establecidos;

b) Fallas en seguir (o uso interrumpido) las listas chequeo;
c) Fallas en dar un briefing apropiado a la tripulación para la secuencia de eventos, como por
ejemplo antes de una aproximación.
La implementación de los SOP´s es la garantía que tiene una compañía para garantizar que todas las
tripulaciones actúan y actuaran bajo cualquier circunstancia normal o de emergencia de la misma
forma, de tal suerte que el apartarse de ellos es una expresión de indisciplina y de violación a normas
establecidas por la Administración. Los SOP´s son fundamentales en la Prevención de Accidentes y
requieren una especial observación por parte del APA en la operación diaria.
15.8 DISPARADOR DE ALARMAS.
Un buen APA tiene perfectamente desarrollados seis sentidos (el APA deberá tener un sentido
adicional) que le permiten presentir donde puede llegar a ocurrir un accidente o un incidente, el APA
sabe a donde mirar, algunas veces las mismas situaciones disparan las alarmas que indican que debe
hacerse un seguimiento. Esas situaciones que alertan al APA incluyen:
1) Temas organizacionales significantes:

a) Introducción de nuevo equipo, rutas, servicios o facilidades;
b) Adquisiciones corporativas, fusiones o reducciones;
c) Ganancias financieras inferiores a las esperadas o perdidas crónicas; y
d) Cambios mayores.
2) Tendencias de Seguridad: Muy pocas ocurrencias pueden ser legítimamente aceptadas como
coincidencias, siempre habrá algo que las relacione unas con otras;
3) Rumores de pasillo: El personal de la línea de vuelo con frecuencia se entera de peligros
emergentes antes de que estos sean identificados.
4) Moralidad: Cambios en la cultura de seguridad corporativa puede afectar la receptividad y la
apertura de la administración a los programas de prevención de accidentes, por ejemplo, la
declinación de porcentajes de reportes, cinismo acerca de la efectividad de las acciones de la
administración, inseguridad del empleo, practicas operacionales con frecuente desviación a los
SOP´s, etc.
Tales condiciones pueden estimular al APA para iniciar unas encuestas de seguridad, evaluaciones de
seguridad o una directa promoción de los programas de seguridad.
15.9 DESARROLLO DE ENCUESTAS.

Las encuestas de seguridad ofrecen al APA un método flexible con un buen balance costo-beneficio
para identificar peligros mediante el muestreo de la opinión de expertos.
Ellas pueden ser usadas para revisar un área en particular en donde hay señales de peligros, o como
una herramienta de monitoreo para demostrar que una situación es realmente segura. En ambos casos
los principios y procedimientos son iguales y son equitativamente aplicables a grandes o pequeñas
encuestas.
Las encuestas deben hacerse aplicando cuestionarios o llevando a cabo entrevistas. En ambos casos
el encuestado debe tener seguridad en cuanto a la confidencialidad de su identidad. Las preguntas
deben estar bien formuladas para evitar que el encuestado empiece a hacer preguntas, debe evitarse la
ambigüedad, evitar la retroalimentación negativa o una apertura esperanzadora.
Los objetivos de las encuestas deberán ser claramente expuestos para todos los encuestados. El
tamaño de la muestra debe ser suficiente para dar elementos de juicio y validez a la investigación.
Otros factores que pueden ser considerados al desarrollar una encuesta son:
a) Obtenga la colaboración de los encuestados;

b) Evite la percepción de la persecución ;
c) Respete la experiencia de los encuestados (a veces tienen mas experiencia que los
supervisores);
d) Evite la critica destructiva hacia el entrevistado; y
e) Los rumores deben ser corroborados antes de ser aceptados.
Cuando planee la encuesta considere los siguientes puntos:
a) Propósito de la encuesta;
b) Seleccione aquellos que a su juicio son los mejores para contestarla;
c) Defina las áreas que serán examinadas; y
d) Asegúrese que el responsable por la administración del área que va a ser encuestada conozca
cual es la intención y así apoye los objetivos de la misma.
La obtención, el análisis de la información, el desarrollo de las recomendaciones, y la preparación del

informa final toma tiempo. Si por cualquier circunstancia los resultados son obvios, estos deben ser
discutidos informalmente, de lo contrario comuníquelos tan pronto como los haya terminado.
Las recomendaciones deben ser prácticas y objetivas, los temas sensibles no deben ser evitados, pero
tenga mucha prudencia y sea justo, diplomático y constructivo.
15.10 ANÁLISIS DE SEGURIDAD Y ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO.
Habiendo sido identificados los riesgos por cualquiera de las formas que se han descrito en este
manual, el APA requiere una propuesta sistemática para dirigirse a ellos. El análisis de seguridad es
fundamental para identificar tendencias adversas, evaluar los riesgos de los peligros identificados y
administrarlos coherentemente.
La administración del riesgo puede llegar a ser vista como una forma estructurada que requiere un
sofisticado análisis, sin embrago desde la perspectiva del APA, la administración del riesgo es un
problema que se va resolviendo con un ejercicio de tres preguntas, a saber:
a) Cual es el problema?
b) Que tan malo es?
c) Que podemos hacer?
Como en un ejercicio de solución de problemas, se revisan los factores, se identifican los problemas,
se consideran cursos de acción, y se efectúan tomas de decisiones, el APA puede beneficiarse de los
apoyos recibidos del Comité de Seguridad Aérea. La consideración de los siguientes puntos puede
ayudar:
a) Inicie con los SOP´s de la organización como referencia;

b) Decida solo con base en hechos;
c) Correlacione la información desde varias fuentes;
d) Asesórese de tripulantes experimentados en los equipos y rutas investigados, son esenciales
en el entendimiento del contexto de los eventos de seguridad; y
e) Proteja la identidad de las personas involucradas, y promueva el ambiente de cero
inculpaciones.
15.11 COMUNICACIONES.
El APA debe ser un efectivo comunicador. La naturaleza de sus obligaciones requieren técnicas de
comunicación hablada y escrita para:
a) Proveer liderazgo en los programas de prevención de accidentes;

b) Comunicar los resultados de las evaluaciones de evaluaciones de riesgos, análisis de
tendencias, reportes de accidentes, etc.;
c) Convencer a la Administración de la necesidad de cambios; y
d) Promover la Prevención de Accidentes.
15.11.1 Reportes a la Administración.
Hágalos simples. La administración no tiene tiempo para leer reportes extensos, y algunos pueden
llegar a ser irrelevantes. A la administración básicamente le interesan temas como:
a) Cual es el problema?
b) Como puede afectar a la compañía?
c) Que probabilidad hay de que ocurra?
d) Cual es el costo si llega a ocurrir?
e) Como puede ser eliminado el peligro?
f) Como puede ser reducido el riesgo?
g) Cual es la parte mala de esa acción?
15.11.2 Comunicaciones escritas.
Cualquier recomendación que sea significante deberá hacerse por escrito. Eso reduce la posibilidad del
malentendido asegurando que cada cual esta enterado de lo que todo el mundo sabe. También sirve
como punto de partida para la evaluación de la efectividad de las medidas que se han tomado.
Sin importar la naturaleza de la acción de seguridad que ha sido recomendada, una comunicación
escrita pobremente generará pocas probabilidades de convencimiento para producir cambios. Los
siguientes criterios para una comunicación escrita pueden ayudarlo:
a) Claridad del propósito;

b) Lenguaje simple;
c) Detallista pero conciso;
d) Palabras e ideas relevantes;
e) Argumentos lógicos y exactos;
f) Objetiva, consideraciones balanceadas y justas de análisis y factores;
g) Tono neutral; y
h) Oportuna.
15.12 DIFUSIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SEGURIDAD
El APA deberá enfocar la comunicación de seguridad a los reportes de peligros, evaluaciones de

riesgos, análisis de seguridad, reportes de investigaciones, reportes de auditorias, actas comités de
seguridad aérea, etc. De toda esa información deberá determinar cual es la más importante (en
términos coloquiales cual es la más taquillera) para su difusión. Algunos mensajes son urgentes (antes
del próximo vuelo), algunas son directivas, algunas temporales, etc. Como se mencionó antes, la
Dirección no tiene tiempo para leer toda la información, solo el APA puede resumirla en puntos clave
en una forma simple y clara.
Como un programa de comunicación, a continuación se formulan algunas consideraciones que

servirán de guía para el APA en la difusión de la información:
a) Importancia de la información de seguridad;

b) Audiencia del mensaje;
c) Escoja el mejor método de difusión de la información (cartas, boletines, intranet, videos,

afiches, etc.);
d) Recurra a estrategias para maximizar el mensaje (briefings de invierno poco importan en
épocas de verano);
e) Contenido;
f) Utilice un vocabulario apropiado, en estilo y tono; y
g) Edite a fin de evitar información trivial.
15.12.1 Información Crítica de Seguridad.
La información urgente debe difundirse rápida y efectivamente a la audiencia comprometida usando

medios como:
a) Mensajes directos a los administradores responsables;

b) Briefings directos;
c) Mensajes enviados a través del despachador de vuelo;

d) Archivos de lectura para tripulantes de vuelo;
e) Diferentes formas de correo para aquellos que se encuentran fuera de la base de residencia.
15.12.2 Información “Agradable de Conocer”.
La industria de la aviación produce enormes cantidades de literatura, algunas direccionadas a

determinado mercado de lectores. Estas incluyen reportes Estatales de accidentes e incidentes,
estudios de seguridad, reportajes de aviación, seminarios, videos de entrenamiento, etc., Por fortuna
casi toda esta información esta disponible en medios electrónicos.
15.13 Promoción de la Seguridad.
La mejor forma de promover la seguridad es a través de la comunicación de la información y su

propósito es de convencer de la necesidad del cambio. Ese cambio inicia con el cambio de actitud o la
eliminación de factores conocidos que inducen a accidentes. De hecho se sabe que la participación en
la accidentalidad del factor humano no obedece tanto a problemas de comunicación sino a problemas
de comportamiento y actitud.
El mensaje debe tener frases de impacto para motivar a la audiencia, si no se alcanza la motivación, la
gran mayoría de los esfuerzos de la promoción serán en vano.
Los tópicos de seguridad deberán ser seleccionados para campañas promociónales basados en el
potencial de las personas para controlar y reducir las perdidas debidas a accidentes e incidentes.
15.13.1 Métodos para Promocionar la Seguridad.
Todos los métodos de difusión: hablados, escritos, afiches, videos, presentaciones digitales, etc.,
requieren de talento, experiencia y técnicas para ser efectivos. Una difusión pobre en esas
características es peor que no tener ninguna.
Una vez se ha decidido difundir alguna información, se deben considerar un número de factores
importantes:
a) La audiencia: El mensaje necesita ser expresado en términos que reflejen el conocimiento de la

audiencia.
b) La reacción: Que se espera que ocurra?
c) El medio: La palabra escrita es mas fácil y barata, pero, será que es menos efectiva?
d) El estilo de presentación: Se pueden involucrar humoristas, graficas o técnicas de fotografía
para llamar la atención.
15.14 COMO ESTA FUNCIONANDO?
La pregunta que siempre rondará en la cabeza del APA es: como esta funcionando el programa de
prevención de accidentes? La mejor forma para lograr obtener la respuesta es a través de las
auditorias de seguridad. Si se ha planeado una auditoria, las siguientes consideraciones serán útiles:
a) Oportuna?;
b) Objeto de la auditoria;
c) Preparación requerida antes de iniciar la auditoria, incluyendo la actualización de las listas de
chequeo;
d) Métodos para verificar los hallazgos de la auditoria;
e) Quien recibirá el reporte final de la auditoria?;
15.15 REFERENCIAS .

• TC TP 13881 Safety Management Systems for Flight Operations and Aircraft
Maintenance Organizations
• Preparation of an Operations Manual (Doc 9376)
• CASA- Aviation Safety Management- An Operator’s Guide
• CASA- Safety Management Systems: Getting Started
• Word, Richard W. “Aviation Safety Programs : A Management Handbook” Jeppeson
Sanderson, Englewood, Co 1997
(Borrador)
Capitulo 16
ENTRENAMIENTO EN PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
16.1 Introducción
16.2 Ciclo de entrenamiento
16.3 Requerimiento OACI
16.4 Responsabilidad Corporativa por el entrenamiento y conciencia
de seguridad
16.5 Selección del personal
16.6 Niveles de entrenamiento de Prevención de Accidentes

16.6.1 Inducción a la Prevención de Accidentes
16.6.2 Entrenamiento de seguridad para la Administración
16.6.3 Entrenamiento de seguridad para el personal operativo
16.6.4 Entrenamiento para los APAs
16.7 Programa de implementación de un efectivo entrenamiento en

seguridad
16.8 Record de entrenamiento
16.9 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 16
ENTRENAMIENTO EN PREV ENCIÓN DE ACCID ENTES
16.1 INTRODUCCIÓN.
El sector de la aviación se ha venido beneficiando del entrenamiento desde hace varias décadas; el
entrenamiento a todas aquellas personas que se desempeñan en cargos operativos cumple con los
requerimientos de seguridad, proeficiencia y calidad.
El objetivo del entrenamiento de seguridad es el de transmitirle a todos los empleados las técnicas y
experiencias para llevar a cabo sus funciones con seguridad y efectividad.
La efectiva administración del recurso humano inicia con el entrenamiento de inducción,

posteriormente es fortalecido con el adiestramiento en el trabajo y con la retroalimentación continua
generada como parte de la cultura de seguridad.
Así, la organización va caminando mas allá de los niveles mínimos de seguridad exigidos por las
reglamentaciones.
La excelencia en el entrenamiento en la aviación es alcanzada mediante la sinergia entre factores tales

como:
a) Disciplina frente a las reglas;

b) Relevancia de los currículos del entrenamiento;
c) Innovación en los métodos de enseñanza;
d) Aceptación al cambio por parte de la industria;
e) Prioridad corporativa para el entrenamiento;
f) Entrenamiento basado en las necesidades reales;
g) Evaluación del rendimiento; y
h) Continua validación de la efectividad del programa.
16.2 CICLO DE ENTRENAMIENTO.
El entrenamiento en prevención de accidentes es una parte integral del Sistema de Administración de

Seguridad (SAS), que sigue un proceso que requiere identificación de necesidades a través de la
evaluación de las opciones de entrenamiento, implementación del programa, y retroalimentación para
modificarlo de ser necesario.
Fig. 16-1
Ciclo del Entrenamiento
16.3 REQUERIMIENTO OACI..
La OACI en el Anexo 6 normaliza que cada Operador establecerá y mantendrá un programa de

entrenamiento en tierra y en vuelo para las tripulaciones. Esta información es documentada por los
Operadores en los Manuales Generales de Operación. Por su naturaleza, el manual de entrenamiento le
concierne a los programas de Prevención de Accidentes. Sin importar el tamaño y complejidad de la
compañía, estos manuales tienen normalmente la siguiente información:
a) Entrenamiento del Staff;
b) Silabus del curso;
c) Aspectos operacionales del entrenamiento en vuelo;
d) Aprobación de los simuladores de vuelo;
e) Aprobación de la escuela de tierra;
f) Entrenamiento de respuestas a emergencias;
g) Entrenamiento en factores Humanos;
h) Entrenamiento en Mercancías Peligrosas;
i) Entrenamiento a los Tripulantes de Cabina de Pasajeros;
j) Entrenamiento Despachadores de vuelo; y
k) Conservación de la información.
16.4 RESPONSABILIDAD CORPORATIVA POR EL ENTRENAMIENTO Y CONCIENCIA DE

SEGURIDAD.
Para cumplir con las obligaciones de entrenamiento, las Administraciones necesitan:
a) Revisar los análisis de accidentes e incidentes, auditorias de seguridad, etc., para identificar
las deficiencias en el entrenamiento;
b) Revisar los estatutos reglamentarios;
c) Llevar a cabo análisis sistemáticos para identificar las necesidades de entrenamiento para cada
grupo operacional;
d) Identificar las actividades criticas de seguridad;
e) Mantener actualizadas las bases de datos; y
f) Evaluar los programas de entrenamiento para asegurarse de su efectividad..
El entrenamiento específico para prevención de accidentes puede ser requerido para:
a) Conocer los requerimientos mandatorios de entrenamiento;

b) El entrenamiento inicial e inducción para los nuevos pilotos, auxiliares de vuelo, técnicos de
mantenimiento con las pautas requeridas por los programas de prevención de accidentes,
políticas de seguridad corporativas, etc.
c) Inducción de seguridad para los nuevos Administradores; e
d) Introducción de nuevos elementos a los programas de prevención de accidentes tales como
nuevos sistemas de reportes de incidentes, FDA, etc.
16.5 SELECCIÓN DEL PERSONAL.
Seleccionar el personal antes de entrenarlo. Establecer una cultura positiva proactiva es un buen
comienzo para la selección del personal. Si las personas contratadas cumplen con el perfil exigido para
el desarrollo de sus actividades se puede augurar un rendimiento exitoso en el control de los
programas de Prevención de Accidentes. Los mismos principios aplican en la selección del APA y
aquellas personas que laboran en esa dependencia.
16.6 NIVELES DE ENTRENAMIENTO DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES.
Dependiendo de las obligaciones que cada persona debe atender, el nivel de entrenamiento puede
variar desde la familiarización general a niveles de expertos especialistas. Los diferentes niveles de la
organización tienen varios tipos de entrenamiento, por ejemplo;
a) Inducción corporativa para el Staff;

b) Entrenamiento dirigido a las responsabilidades administrativas;
c) Entrenamiento para el personal operativo (pilotos, auxiliares de vuelo, despachadores, personal
técnico de mantenimiento, operarios de rampa, etc.)
d) Entrenamiento para especialistas de seguridad aérea (APA, especialistas en programas FDA,
etc.)
16.6.1 Inducción a la Prevención de Accidentes.
La inducción a la seguridad aérea para los Ejecutivos del Staff deberá incluir los siguientes puntos:
a) Filosofía de la seguridad corporativa;

b) Record de la seguridad corporativa;
c) Metas y objetivos de la seguridad corporativa;
d) Organización para la Prevención de Accidentes dictada por el APA;
e) Programas de Prevención de Accidentes corporativos;
f) Requerimientos para la permanente evaluación del rendimiento de la seguridad;
g) Reportes de accidentes, incidentes y peligros percibidos;
h) Líneas de comunicación para temas de seguridad;
i) Métodos de comunicación y retroalimentación para la difusión de información de seguridad;
j) Premios a la seguridad aérea (si son aplicables);
k) Auditorias de seguridad; y
l) Promoción de la seguridad y diseminación de la información.
16.6.2 Entrenamiento de seguridad para la Administración.
Es esencial que el equipo de Directivos entiendan los principios en los cuales está basada la seguridad.
El entrenamiento de seguridad para la Administración asegura que los gerentes y administradores
estén familiarizados con las responsabilidades que ameritan sus cargos.
16.6.3 Entrenamiento de seguridad para el personal operativo.
Adicional a la Inducción que reciben los Ejecutivos de la Administración, los tripulantes de vuelo y el
personal técnico requieren entrenamiento mas especifico respecto a :
a) Eventos de reporte obligatorio;

b) Procedimientos en caso de emergencia, y reportes de incidentes;
c) Procedimientos para reportes de peligros;
d) Compromisos con los programas de Prevención de Accidentes (IROs, FDA, LOSA); y
e) Relación con el Comité de seguridad aérea.
Un entrenamiento adicional requerirán los operarios de línea cuando:
a) Cuando la organización experimenta un cambio operacional;

b) Cuando las regulaciones Estatales o de la compañía han cambiado;
c) Ha habido cambios en los SOP`s;
d) Cuando algunos peligros a la seguridad han sido determinados como inaceptables;
e) Cuando los resultados de las auditorias han sido revelados; y
f) Cuando los procedimientos de emergencia han cambiado.
16.6.4 Entrenamiento para los APAs.
El personal que ha sido seleccionado como APA debe esforzarse por obtener familiaridad con la
mayoría de los aspectos de la organización, en actividades y con el personal. El APA requiere
normalmente un entrenamiento adicional para prepararse sobre sus responsabilidades. Algunos de los
requerimientos pueden ser encontrados “en casa”, sin embargo muchos de los conocimientos del APA
pueden ser adquiridos mediante la auto capacitación y la investigación.
Las áreas en las que el APA puede requerir entrenamiento formal incluyen:
a) Familiarización con diferentes flotas;

b) Entendimiento del rol del Factor Humano como causal de accidentes e incidentes;
c) Estructura y operación del sistema de administración de seguridad;
d) Técnicas de análisis de seguridad, en particular para la administración de riesgos;
e) Investigación de accidentes e incidentes;
f) Administración de crisis, y plan de respuesta a las emergencias;
g) Promoción de la seguridad; y
h) Técnicas de comunicación.
Dependiendo del tamaño de la organización, el APA puede también requerir entrenamiento

especializado para:
a) CRM;
b) Administración de sistemas de reportes de incidentes;
c) Análisis del FDA; y
d) Metodología LOSA.
La OACI mantiene una extensiva lista de institutos de entrenamiento alrededor del mundo
especializados en varios aspectos de seguridad aérea.
16.7 PROGRAMA DE IMPLEMENTACIÓN DE UN EFECTIVO ENTRENAMIENTO EN

SEGURIDAD.
Un efectivo programa de entrenamiento en seguridad se alcanza mediante la adherencia a las

siguientes prácticas:
a) Evaluar del estatus de la organización antes de implementar cualquier programa, es importante

conocer como han sido entendidos y aplicados los conceptos de entrenamiento especifico,
encuestas, observaciones en el puesto de trabajo y análisis de accidentes e incidentes;
b) Obtener el compromiso de todos los Gerentes, empezando por el Presidente o Gerente General;
c) Ajustar el entrenamiento para que refleje la naturaleza y las necesidades de la organización;
d) Definir el objetivo y la estrategia de la implementación del programa antes de empezar. El
departamento de Entrenamiento debe hacer un preámbulo que sirva para motivar a los
participantes a continuar, este paso puede prevenir los malos entendidos acerca del enfoque
del entrenamiento o varios aspectos de su implementación.
16.8 RECORD DE ENTRENAMIENTO.
Una de las tareas importantes del Departamento de Entrenamiento es llevar el record de capacitación
de cada persona, rendimiento, intensidad horaria, periodicidad en el entrenamiento, fechas, lugar de la
capacitación, etc. Esa información será requerida durante las auditorias de seguridad.
El record de entrenamiento es utilizado como retroalimentador de la efectividad de los programas. En
algunas ocasiones, los record de entrenamiento pueden revelar el desarrollo de peligros tales como la
dificultad o inhabilidad para ejecutar determinadas maniobras o tareas.
16.9 REFERENCIAS.

• Word, Richard W. “Aviation Safety Programs : A Management Handbook” Jeppeson
(Borrador)
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 17
INVESTIGACIÓN DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
17.1 Introducción
17.1.1 Investigaciones Estatales
17.1.2 Investigaciones Internas
17.2 Objetivo de las Investigaciones de Seguridad

17.2.1 Que tanta información es suficiente?
17.3 Fuentes de Información

17.3.1 Fuentes primarias de información
17.3.2 Fuentes secundarias de información
17.4 Entrevistas
17.4.1 Realización de la Entrevista
17.4.2 Recomendaciones para Entrevistas a Testigos
17.5 Metodología de la Investigación
17.6 Investigaciones al Rendimiento de los Factores Humanos
17.7 Investigación del Error Humano
17.8 Investigación de las desviaciones procedimentales
17.9 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 17
INVESTIGACIÓN DE PREV ENCIÓN DE ACCID ENTES
17.1 INTRODUCCIÓN.
El valor que tiene una investigación de accidentes, incidentes e informe de peligros es proporcional al
esfuerzo con que se haya hecho. En el contexto del Anexo 13 de la OACI, se menciona que las
investigaciones están asociadas a los accidentes y a los incidentes serios, que son llevadas a cabo por
equipos especializados de la Autoridad Aeronáutica, sin embargo para algunos casos el conocimiento
del APA será de enorme apoyo para los investigadores Estatales.
El APA en los casos mencionados anteriormente deberá estar técnicamente competente tanto en el
tema a ser investigado como en el método que será utilizado. El APA deberá ganarse la confianza de la
Administración y demostrar el alto nivel de integridad, objetividad e imparcialidad para determinar que
fue lo que sucedió y que peligros potenciales pudieron impactar a la seguridad.
17.1.1 Investigaciones Estatales.
Las investigaciones Estatales estarán dirigidas a los accidentes e incidentes serios. Los accidentes
proveen concluyentes e irrefutables evidencias de la severidad de los peligros. Casi siempre dejan
enseñanzas sobre su naturaleza y suministran pistas de cómo se pueden prevenir en el futuro.
El enfoque de una investigación de accidentes debe ser directamente hacia una efectiva acción de
prevención. Cuando la investigación se aparta definitivamente de averiguar quien y se dirige a la
efectiva acción de prevención, fomentará la cooperación entre aquellos que están involucrados en el
accidente facilitando el descubrimiento de qué fue lo que causo el accidente.
Por definición, un accidente incluye al menos serias heridas y daños sustanciales a la aeronave, y por
supuesto la probabilidad de que un proceso legal se desprenda de esa investigación. Por lo tanto el
investigador analizará cualquier fuente de información que lo lleve a culpar a alguien y llevarlo a los
estrados judiciales. Consecuentemente las personas y testigos que estén involucrados en el accidente
escasamente le dirán al investigador como se llaman y el estado civil, y se guardaran cualquier
información que realmente lleve a concluir que fue lo que ocurrió con el propósito de implementar
medidas de prevención para evitar su futura ocurrencia de nuevo.
Por lo anterior el que el Anexo 13 de la OACI es reiterativo de que la información de una investigación
de accidentes pretende determinar QUÉ fue lo que ocurrió, pero desafortunadamente en la actualidad la
distinción entre qué y quien no esta clara.
Las recomendaciones de seguridad referentes al suceso investigado deberán ser hechas tan pronto
como el peligro ha sido positivamente identificado, en vez de esperar a que la investigación haya
concluido.
Las recomendaciones deben cubrir todos los peligros identificados durante la investigación, no solo a
aquellos concernientes a la causa del suceso.
El término de incidente serio es usado para aquellos incidentes en los que por fortuna se logro prevenir
o que sencillamente no llego a clasificarse como accidente. Por ejemplo, la colisión en tierra por dos
aeronaves de pasajeros, no se presenta mayor daño que las puntas de los planos y nadie sale herido.
La seriedad del hecho hace que sea rigurosamente investigado. Algunos Estados tratan estos
incidentes como si hubiesen sido accidentes.
17.1.2 Investigaciones Internas.
La mayoría de las ocurrencias no ameritan investigaciones Estatales o por la Autoridad Aeronáutica,

muchos incidentes generan solo daños menores que no requieren ser reportados, o porque no están
dentro de los eventos de reporte obligatorio o porque no involucra lesiones personales y daños
mayores a las aeronaves, sin embargo esos incidentes pueden revelar la potencialidad de serios
peligros que no serian hallados a menos que se investiguen apropiadamente las ocurrencias.
En el capitulo tercero se ilustra como por cada 600 incidentes puede llegar a haber un accidente,
concluyendo que los incidentes son los precursores de los accidentes.
La gran mayoría de los incidentes son investigados por el APA con el propósito de reforzar los
programas de prevención de accidentes. Para las investigaciones internas el APA (o el equipo
investigador) puede requerir la asistencia de expertos o de especialistas, dependiendo de la naturaleza
de la ocurrencia que será investigada, por ejemplo:
a) Especialistas en cabina de pasajeros a fin de evaluar lesiones por turbulencia, presencia de

humo, fallas en los galleys, fuego, etc.;
b) Servicios de Transito Aéreo para investigar cuasi colisiones, pérdidas en separación,
congestión de la frecuencia, etc.;
c) Ingenieros de Mantenimiento para analizar fallas en sistemas; y
d) Administración Aeroportuaria para asistir en temas como FOD (Daños Causados por Elementos
Extraños), transito vehicular, mantenimiento de las zonas de maniobra, etc.
17.2 Objetivo de las Investigaciones de Seguridad.,
Que tan lejos debe llegar una investigación de un incidente menor o de un reporte de un peligro? La
extensión de una investigación deberá depender de la actual o potencial consecuencia de la ocurrencia
o del peligro. Los reportes de incidentes o peligros que indican un alto potencial de riesgo deben ser
profundamente investigados de la misma forma que los de bajo potencial.
La profundidad y el detalle de la investigación deben requerir una clara identificación y validez del
peligro esencial. Como se vio en el capitulo 5, Administración del Riesgo, para entender porque
ocurren algunas cosas es necesario apreciar el contexto de la ocurrencia de la forma mas amplia
posible. Para desarrollar el entendimiento de las condiciones inseguras el investigador debe recurrir a
esquemas como los expuestos en las figuras 3-3 y 4-1.
El APA debe reconocer la limitación de los recursos, debe analizar que los esfuerzos deben estar
compensados con beneficios en términos del potencial para identificar peligros y riesgos sistemáticos
de la organización.
17.2.1 Que tanta información es suficiente?
El proceso investigativo debe ser tan extenso que ubique todos los factores que pudieron haber
contribuido a la situación. Las fallas activas (algunas veces llamadas los eventos detonantes) toman
lugar exactamente antes del suceso. Sin embargo no siempre son la raíz del problema motivo por el
cual en algunas ocasiones las acciones correctivas tomadas no van hacia la causa real de la amenaza.
Ahora bien, que tanta información se requiere, cuantas entrevistas hay que hacer?, que tan atrás debo
regresar para encontrar evidencias?, que tan extensas deben ser investigadas las relaciones
interpersonales, que tipo de comportamientos se deben investigar? Hasta que nivel de administración
se debe investigar?
Realmente no hay una respuesta para estas preguntas. Si la información recolectada no define por que
sucedió algo, esa información es irrelevante para la prevención de accidentes. El proceso interrogativo
debe llevarse al extremo. Aunque la investigación debe enfocarse a los factores que pueden tener mas
influencia, la línea que divide la información relevante de la irrelevante es bastante incierta.
17.3 FUENTES DE INFORMACIÓN
La información disponible para adelantar una investigación se encuentra en muchas fuentes, y estas se
pueden clasificar como fuentes primarias y fuentes secundarias. Las fuentes primarias son aquellas
que incluyen por ejemplo el equipo configurado similarmente, documentación, información,
entrevistas, observación directa de las actividades de las personas y simulaciones. Las fuentes
secundarias de información son aquellas que se pueden encontrar en las bases de datos, literatura
técnica y la experiencia de profesionales y especialistas.
17.3.1 Fuentes primarias de información.
La examinación física del equipo usado durante el evento motivo de la investigación puede producir
información útil. Esta puede incluir la inspección al avión, sus componentes, la estación de trabajo y
equipo usado por el personal de apoyo (por ejemplo, Controladores de Transito Aéreo, Personal de
Mantenimiento, etc.).
La documentación que pasa por un amplio espectro disponible, por ejemplo;
a) Libros de mantenimiento;
b) Record del personal;
c) Certificados, licencias;
d) Record de entrenamiento del personal de la compañía;
e) Manuales de operación y SOP´s;
f) Manuales de entrenamiento y silabus;
g) Manuales del constructor;
h) Record de la Autoridad Regulatoria;
i) Reportes meteorológicos; y
j) Documentos del plan de vuelo.
La información obtenida de los registradores de vuelo, grabaciones de comunicaciones con el ATC, y

otros pueden tener información útil para determinar la secuencia de eventos.
Las entrevistas al personal involucrado en el suceso arroja siempre una enorme cantidad de detalles
toda vez que la información que se puede obtener por lo medios electrónicos no esta siempre
disponible. Evite hacer entrevistas en grupo.
Las observaciones directas a las acciones que adelantan en mantenimiento pueden revelar información
acerca de condiciones inseguras, siempre y cuando ellos no sepan que están siendo observados.
Las simulaciones permiten reconstruir las ocurrencias y facilitan un mejor entendimiento de la

secuencia de eventos que precedieron la ocurrencia.
17.3.2 Fuentes secundarias de información.
Ni el APA ni sus colaboradores tienen que ser expertos en todos los campos del medio operacional. Es
por lo tanto muy importante que cada cual conozca sus limitaciones y cuando sea necesario estar
dispuesto a solicitar ayuda a otros profesionales durante la investigación, como por ejemplo a
estadistas, médicos, ingenieros, sicólogos, etc.
Algunas de las fuentes de información secundaria que son muy útiles en las investigaciones son las
bases de datos de accidentes e incidentes de la compañía, sistema de reportes de incidentes y
peligros, de los IROs, del FDA, LOSA, y bases de datos de los constructores. Antes de usar cualquier
base de datos el APA debe cerciorarse sobre la exactitud y calidad de la información que puedan
contener.
17.4 ENTREVISTAS.
La información adquirida a través de las entrevistas puede ayudar a clarificar el contexto del acto
inseguro. Puede ser usada para clarificar, confirmar o ampliar la información obtenida de otras fuentes.
Una buena entrevista puede aclarar que fue lo que ocurrió y aun más importante, es la única forma de
conocer por que.
En la preparación de una entrevista, el entrevistador deberá esperar que cada quien de la tripulación
recuerde los episodios de una manera diferente, de una perspectiva diferente, por ejemplo, un
Comandante puede recordar una fase de vuelo de alta turbulencia de una forma diferente a como lo
reporto una Auxiliar de vuelo. Los reportes de anomalías de un sistema del avión hechas por un
tripulante de vuelo son distintas a como las hace un especialista de mantenimiento. En la experiencia
del APA como investigador y entrevistador lograra detectar cuando alguien le esta mintiendo o cuando
alguien se esta equivocando.
17.4.1 Realización de la Entrevista.
Un buen entrevistador se adapta a todas las perspectivas, a todos los puntos de vista, manteniendo la
objetividad y evitando hacer evaluaciones tempranas del contenido de la entrevista. Una entrevista es
una situación dinámica y la técnica del entrevistador le permitirá saber si continúa con el cuestionario o
si es necesario retroceder.
Para mejores resultados se recomienda seguir el siguiente proceso:
a) Prepare y planee cuidadosamente la entrevista;

b) Lleve a cabo la entrevista con una estructura lógica y bien planeada; y
c) Evalué la información obtenida en el contexto de otra información conocida.
17.4.2 Recomendaciones para Entrevistas a Testigos.
La naturaleza conflictiva de una entrevista a un testigo requiere de prudencia y cautela. Intuitivamente

un entrevistador puede pesar el valor de una entrevista dependiendo de la procedencia y experiencia de
la persona que esta siendo entrevistada, sin embargo:
a) Las personas que son juzgadas como “buen testigo, o testigo UNO A”, pueden permitir que su
percepción ha sido influenciada por su experiencia (ven y oyen lo que ellos normalmente
esperan ver y oír). Consecuentemente las descripciones de eventos pueden llegar a ser
contradictorias; y
b) De otra parte, las personas que no tienen conocimiento de una ocurrencia, al momento de
atestiguar son mucho más exactos en la descripción de los eventos, son mucho más objetivos
en sus observaciones.
La técnica y experiencia del investigador le permitirá no confiar excesivamente en un solo testigo, aun
siendo el testimonio de un experto.
17.5 METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN.
La prevención de accidentes requiere un rango de actividades relacionadas con los procesos de

investigación, como por ejemplo la fase tradicional de trabajo de campo en la cual se identifican y
validan peligros percibidos, evaluación y control de riesgos.
Algunas ocurrencias y peligros requieren investigaciones que son dirigidas a la falla de material pero la
mayoría de las condiciones inseguras son generadas a través del Factor Humano. Cuando se
considera el Factor Humano, es importante analizar que las condiciones inseguras generadas pudieron
haber sido por una degradación del rendimiento humano en el proceso de toma de decisiones, y esas
condiciones inseguras pueden ser indicativas de peligros latentes (o sistémicos) que ponen en riesgo a
toda la industria.
El flujo lógico de un proceso integrado para las investigaciones de seguridad es graficado en la figura
17-1 (Metodología de la Investigación de Accidentes Integrada). Ese modelo puede guiar al APA o al
investigador desde la notificación inicial de un incidente hasta la comunicación de las lecciones de
seguridad aprendidas.
Fig. 17-1
Metodología de la Investigación de Accidentes Integrada
Un proceso de investigación de accidentes no se hacen siempre paso a paso, en muchas ocasiones

se hace necesario dar marcha atrás y revisar pasos que supuestamente ya estaban cerrados. El APA y
el equipo investigador necesitan mantener la flexibilidad moviéndose hacia delante y hacia atrás (en el
proceso) recolectando y ampliando información.
17.6 INVESTIGACIONES AL RENDIMIENTO DE LOS FACTORES HUMANOS.
En términos generales los investigadores tienen bastante éxito en el análisis de la información medible
durante las pesquisas que comprometen el rendimiento humano, por ejemplo, que tanta fuerza requiere
un piloto para mover la columna de mando de los controles de vuelo?, que tanto esfuerzo requiere para
ver la información de los instrumentos de vuelo? Como resultado, la información disponible no
siempre le permite al investigador llegar a una conclusión satisfactoria.
Algunos factores normalmente reducen la efectividad del análisis del rendimiento humano, como por
ejemplo:
a) La escasez de información que normatice el rendimiento humano para usar como referencia
contra el juicio individual de comportamiento (los programas de LOSA y FDA están
suministrando referencias de comportamiento en las operaciones diarias);
b) La escasez de metodología practica que generalice las experiencias individuales para el
entendimiento de probables efectos en una muestra numerosa que desarrollan funciones
similares;
c) La escasez de unas bases comunes para interpretar la información del rendimiento humano
entre varias disciplinas( por ejemplo ingeniería, operaciones y mantenimiento);
d) La facilidad con la que los Humanos se adaptan a diferentes situaciones.
La lógica necesaria para analizar convincentemente algunos rendimientos humanos menos tangibles
es diferente de la requerida para otros aspectos de la investigación. Los métodos deductivos son
relativamente fáciles de presentar y conducen a conclusiones convincentes. Por ejemplo, una medida
determinada de cortante de viento puede producir un calculado degradamiento del rendimiento de un
avión, y una conclusión puede ser que la cortante de viento presente excedió el rendimiento del avión.
Esa relación directa de la causa efecto no es fácilmente establecida cuando se tratan temas tan
complejos en el factor humano como la fatiga, complacencia, juicio, distracción, etc.
Por ejemplo, si una investigación revela que un tripulante cometió un error antes de la ocurrencia de un
evento peligroso bajo una particular condición (como fatiga, distracción o complacencia) no
necesariamente el error fue cometido por esas precondiciones, y es inevitable algún grado de
especulación acerca de esa conclusión.
El razonamiento Inductivo genera las probabilidades. Las suposiciones pueden cubrir la mayoría de las
posibilidades o casi todas las explicaciones del comportamiento durante los eventos. Las conclusiones
inductivas siempre pueden ser controvertidas y su credibilidad depende del peso de la evidencia, por lo
que deben estar basadas en métodos consistentes y aceptados de razonamiento.
Otros factores que deben ser considerados cuando se investigan temas relacionados con el
rendimiento del Factor Humano son:
a) Como se evalúa la relevancia de ciertos comportamientos o acciones estimadas como

anormales o desestandarizadas;
b) Consideraciones de privacidad y sensibilidad versus el significado de causa de accidente /
prevención; y
c) Evitar la especulación versus la explicación lógica y razonable.
Las ocurrencias casi siempre resultan por una sola causa. A pesar de que los factores individuales al
ser vistos aisladamente se ven insignificantes, combinados pueden resultar en una secuencia de
eventos y condiciones que culminan en un accidente.
17.7 INVESTIGACIÓN DEL ERROR HUMANO.
Entender el contexto del error humano es fundamental para entender que las condiciones inseguras
pueden ser afectadas por el comportamiento en la hora de tomar decisiones. Esas condiciones
inseguras pueden ser indicativos de riesgos sistemáticos que poseen un significante potencial de
accidente.
La figura 3-5 suministra una guía útil para el entendimiento del error humano. Normalmente los
accidentes e incidentes están inmersos en una cantidad de errores enlazados uno detrás de otro, de tal
forma que se hace necesario analizar cada error para determinar su influencia en la cadena hasta
conocer el punto de la inevitabilidad del suceso.
Para intentar identificar los factores que afectan el comportamiento humano el cual pudo haberse
anticipado a la ocurrencia, el APA puede usar el siguiente razonamiento:
a) Fue el comportamiento una decisión intencional o no intencional?

b) Si fue no intencional:
1) Fue un descuido, la persona sabia que debía hacer algo pero inadvertidamente hizo
otra cosa?
2) Cual fue el lapso entre el saber que debía hacer algo pero lo olvidó?
3) Fue el comportamiento no intencional fruto de:
- Falta de familiaridad con un nuevo procedimiento o nuevo ambiente de
trabajo?
- Falta de técnica?
- Falta de atención?
c) Si fue intencional:
1) Fue una genuina equivocación?
2) Fue una deliberada violación a los SOPs?
3) Hubo algún error en la toma de decisiones debido a :
- Inadecuado conocimiento de la condición?
- Inadecuadas o ambiguas reglas para un procedimiento?
- Contradicciones en la toma de decisiones?
- Problemas de memoria?
4) Hubo alguna violación debido a:

- Mala interpretación de procedimientos establecidos?
- Adaptación a los SOPs?
- Clima corporativo de indiferencia?
- Desviaciones excepcionales debido a las actuales condiciones (mal tiempo,
temas de seguridad física)?
Teniendo el contexto del error humano (o violación), el APA o el investigador podrán determinar que
tan amplio es el peligro sistémico existente. El proceso de evaluación del riesgo normalmente puede
ser usado para determinar cuando el riesgo no puede ser aceptado y que acción de seguridad debe ser
adoptado.
17.8 INVESTIGACIÓN DE LAS DESVIACIONES PROCEDIMENTALES.
Algunos investigadores independientes han determinado que la mayoría de los grandes accidentes
pudieron haber sido prevenidos si los procedimientos que estaban establecidos hubiesen sido
ejecutados. Desde que los accidentes e incidentes han sido separados por un pequeño margen de
suerte, la no adhesión a los procedimientos también ha sido la mayor causa de los incidentes.
A las tripulaciones les impacta cuando se hace una pequeña lista de las desviaciones mas repetidas y
se presentan cambios de actitud referente a ese listado de eventos. Es importante que el APA analice el
motivo por el cual las tripulaciones se separan del cumplimiento de los SOPs y así recomendar
cambios a la dirección de operaciones.
Las razones que exponen las tripulaciones al no cumplimiento de los procedimientos establecidos no
esta bien entendida, algunos acusan de una narrativa ambigua, inadecuado entrenamiento,
procedimientos muy mal entendidos, presión del tiempo, situaciones operacionales inesperadas,
ambientes de trabajo incompatibles, etc. Afortunadamente después de un incidente las tripulaciones
tienen la oportunidad de contar sus experiencias.
17.9 REFERENCIAS.
• Manual of Aircraft Accident Investigation (Doc 6920)

• Human Factors Training Manual (Doc 9683)
• TP 13881 Safety Management Systems for Flight Operations and Aircraft Maintenance
Transport Canada
• Manual of Investigations Transportation Safety Board of Canada
(Borrador)
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BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 18
PLANEAMIENTO PARA RESPONDER A UNA EMERGENCIA
18.1 Introducción
18.2 Contenido del Plan
18.3 Responsabilidades del explotador de la Aeronave
18.4 Listas de Chequeo
18.5 Entrenamiento y ejercicios
18.6 Participación del APA
18.7 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 18
PLANEAMIE NTO PARA RESPONDER A UNA EMERGEN CIA
18.1 INTRODUCCIÓN.
Quizás porque los accidentes de aviación son eventos muy raros, muy pocas organizaciones están
preparadas para cuando uno de ellos ocurra. En el mundo y por supuesto en Colombia hay muchos
Aeropuertos y Aerolíneas que no tienen definido e implementado un plan efectivo de administración de
eventos durante emergencias o crisis.
La forma de afrontar, o mejor, sobrevivir a un accidente depende de que tan bien fueron manejadas las
primeras horas después del suceso. El plan de respuesta a una emergencia describe por escrito que
debe ser hecho después de un accidente y quien es el responsable de cada cosa que toque hacer.
A simple vista, la respuesta inicial a una emergencia parecería que no tiene mucho que ver con la
Prevención de Accidentes, sin embargo, la respuesta a una emergencia provee una oportunidad de
apreciar que tan bien fueron aplicadas las lecciones de seguridad que apuntan a la reducción de daños
o heridas. Durante el desarrollo de la administración de un accidente se hace necesario que el APA
asesore a la Administración de que, como, cuando y donde se hacen las cosas, al fin y al cabo es la
persona que tiene amplio conocimientos sobre Operaciones, Mantenimiento y contactos con
invaluables recursos de la organización en casos de una emergencia.
La respuesta exitosa a una emergencia comienza con un efectivo planeamiento para un amplio rango
de posibles eventos. El plan de Acción de Emergencia (PAE), suministra las bases de una propuesta
sistemática de administración de asuntos de la organización después de la ocurrencia de un evento no
planeado que en el peor de los casos es un accidente. Sin lugar a dudas el APA contribuye
positivamente al desarrollo y planeamiento del PAE.
Para que el PAE sea efectivo deberá:
a) Ser relevante y útil para aquellas personas que se encuentran de servicio cuando ocurre el
accidente;
b) Incluir listas de chequeo y referencias rápidas que contengan detalladamente listados de
personas a las que se les deba comunicar inmediatamente el suceso;
c) Ser regularmente evaluados mediante ejercicios;
d) Ser actualizados cuando cambien detalles.
El Anexo 14 Aeródromos, establece que un aeropuerto antes de iniciar operaciones debe tener un Plan
de Acción de Emergencia para reaccionar en caso de una ocurrencia de seguridad en al aeropuerto o
en sus vecindades (5 millas náuticas de radio). En la Republica de Colombia se presentan básicamente
las siguientes modalidades de administración aeroportuaria:
a) Aeropuertos no concesionados (Bajo el control y administración de la Aerocivil)

b) Aeropuertos Concesionados
c) Aeropuertos Privados (Incluye los de explotación y Administración por parte de las Autoridades
Municipales)
d) Aeropuertos Militares
La OACI establece mediante el Documento 9376, Preparación de un Manual de Operaciones, que una
compañía deberá establecer funciones, instrucciones y obligaciones que se deben cumplir después de
la ocurrencia de un accidente. Estos incluyen a los agentes administradores de aeronaves como por
ejemplo el caso de los códigos compartidos o servicios contratados.
La OACI, mediante el Documento 9137 (Manual de Servicios de Aeropuertos) parte 7 Plan de Acción
de Emergencia Aeroportuaria da una guía para las Administraciones Aeroportuarias en el planeamiento
de respuestas a emergencias asegurando que:
a) Exista una ordenada y eficiente transición de una situación normal a una situación de
emergencia;
b) Exista una Autoridad delegada de la emergencia aeroportuaria;
c) Que haya asignación de responsabilidades durante el desarrollo de la emergencia;
d) Que haya personal autorizado para tomar acciones contempladas en el Plan;
e) Que haya coordinación de esfuerzos para cubrir la emergencia; y
f) Que se pueda regresar la operación normal lo mas rápido posible.
18.2 CONTENIDO DEL PLAN.
Un PAE debe ser normalmente documentado bajo el formato de un manual controlado, debe tener
definidos los responsables con sus obligaciones y acciones durante el desarrollo de la emergencia. Un
PAE debe tener en cuenta las siguientes consideraciones:
a) Políticas Gubernamentales: El PAE debe incluir la dirección ejecutiva para responder a una
emergencia, tales como las leyes del país referentes a los procesos de investigación;
b) Organización: El PAE deberá describir las intenciones de la administración con respecto a la
respuesta de la organización a:
1) Designación de quien liderara y quien responderá por el equipo de respuesta a la
emergencia;
2) Designación de funciones y roles del equipo de respuesta;
3) Claridad en las líneas de mando;
4) Ubicación del centro de manejo de crisis;
5) Establecimiento de un centro de respuesta de información, principalmente durante los
primeros días después del accidente;
6) Designación de un vocero de la organización ante los medios de comunicación;
7) Definición y ubicación de recursos financieros para disponibilidad inmediata;
8) Designación de un funcionario que sirva de enlace con la Aerocivil; y
9) Defina un programa de comunicación entre el personal clave.
c) Notificaciones: El plan deberá especificar quien en la organización deberá ser informado de una
emergencia, quien hará las comunicaciones externas y por que medio. La notificación necesita
de las siguientes consideraciones:
1) Un Administrador (El jefe de Pilotos, el jefe de Mantenimiento, el Gerente General, el
Jefe de Medios, etc.);
2) Autoridades Estatales (Búsqueda y Rescate, Grupo de investigación de Accidentes de
la Aerocivil, etc.)
3) Servicios locales de respuesta a emergencias (Bomberos, Autoridades Aeroportuarias,
Policía, Ambulancias, Hospitales, etc.)
4) Parientes de las Victimas (Es el tema mas complicado de manejar y el peor en cuanto
a preparación);
5) Personal de la Compañía;
6) Medios de Comunicación; y
7) Aseguradoras, etc.
d) Respuesta Inicial: Dependiendo de las circunstancias, un equipo de reacción inmediata puede
ser despachado hacia el lugar del accidente con el propósito de aunar esfuerzos y cuidar los
intereses de la compañía. Factores que deben considerarse para ese equipo son los siguientes:
1) Quien liderará el equipo de reacción inmediata?;
2) Quienes deben integrar el equipo?;
3) Quien será el vocero de la compañía en el sitio del accidente?;
4) Cual será el equipo de apoyo que se debe llevar? (Tipo de ropa, documentación, etc.);
e) Asistencia Adicional: Los Auxiliares de Vuelo con un apropiado entrenamiento y experiencia

pueden llegar a ser un útil apoyo durante la preparación, ejercicio y actualización de los PAE
de las compañías, de hecho tienen muy buenos conocimientos para:
1) Actuar como pasajeros en los ejercicios de evacuación;
2) Manejo de sobrevivientes;
3) Asistir a los pasajeros mientras los interrogatorios de testigos;
4) Tratamiento con Parientes de las Victimas, etc.
f) Centro de Manejo de Crisis: Un centro de manejo de crisis debe ser establecido en la compañía
inmediatamente después de que ocurre un accidente, con comunicación con el grupo de
reacción inmediata para:
1) Mantener el control durante 24 horas los 7 días de la semana, mientras dura la crisis;
2) Atender los equipos de comunicación (Teléfonos, faxes, Internet, etc.);
3) Requerimientos de documentación;
4) Confiscación de record de la compañía;
5) Documentos de referencia (como las listas de chequeo, manuales de la compañía,
listado de teléfonos, etc.); y
6) Actualización de la información.
g) Record: La organización debe estar preparada para suministrarle a la Aerocivil la

documentación completa de los Tripulantes, de la Aeronave, registros de declaraciones de
testigos respecto al accidente, y cualquier evidencia que apoye el desarrollo de la
investigación.
h) Sitio del accidente: Después del accidente, varios organismos tienen legítimas razones para
estar en el sitio del accidente como por ejemplo los Bomberos, La Policía, Médicos,
Autoridades Aeroportuarias, Investigadores, y eventualmente los medios de comunicación.
Aunque la coordinación de las actividades de todos los organismos mencionados
anteriormente son responsabilidad de la Aeronáutica Civil Colombiana, el operador deberá
clarificar los siguientes aspectos de la actividad en el sitio del accidente:
1) Representante de la compañía en el sitio del accidente;
2) Administración de los pasajeros sobrevivientes;
3) Necesidades de los familiares de las victimas;
4) Seguridad de los restos;
5) Manejo de los despojos mortales y sus pertenencias;
6) Preservación de la evidencia;
7) Asistencia a los funcionarios de la Aerocivil; y
8) Remoción de los restos y escombros.
i) Investigación Formal: La compañía debe suministrar asistencia (Financiera y logística) al

Personal de Investigadores de la Aerocivil y al personal de la Policía Nacional.
j) Asistencia a las Familias: La asistencia a los familiares de las victimas incluye:

1) Requerimientos Estatales de asistencia a los familiares de las victimas;
2) Traslado y alojamiento en las cercanías del accidente;
3) Puntos de contacto entre familiares;
4) Puntos de encuentro para la actualización de la información;
5) Asesoramiento en los momentos de dolor;
6) Asistencia financiera a las victimas y familiares; y
7) Servicios funerarios.
k) Tratamiento post crisis: El personal que se ha desempeñado en el grupo de reacción inmediata

esta bajo altas cargas de estrés y exagerados tiempos de servicio, por lo que se hace
necesario proveer los relevos necesarios y los tiempos de descanso apropiados.
l) Evaluación post ocurrencia: Posterior al paso de la crisis, la organización deberá revisar los
procedimientos llevados a cabo con el propósito de revalidarlos o mejorarlos de acuerdo a los
resultados observados.
18.3 RESPONSABILIDADES DEL EXPLOTADOR DE LA AERONAVE.
El PAE de cada operador debe tener la coordinación necesaria con el PAE aeroportuario con el
propósito de cada uno conozca el proceder en caso de una emergencia para:
a) Preparar y entrenar al personal de la compañía en caso de una emergencia;

b) Hacer los ajustes necesarios para manejar las preguntas telefónicas respecto a la emergencia;
c) Destinar la zona de atención de heridos;
d) Definir las funciones de los empleados de la compañía durante el manejo de la crisis;
e) Suministrar información a los pasajeros acerca de sus necesidades;
f) Coordinar con otras organizaciones o compañías para aunar esfuerzos durante la emergencia;
g) Preparar y mantener actualizados los kits de emergencia.
En el caso de que el accidente se presente en las cercanías del aeropuerto, el explotador deberá tomar
las siguientes acciones:
a) Reportar a la Aerocivil tan pronto conozca la emergencia (normalmente la Aerocivil a través de

los servicios de tránsito aéreo ATS tiene conocimiento de primera mano);
b) Dar la asistencia necesaria para localizar y recobrar los registradores de datos de vuelo y
grabaciones de voces de cabina;
c) Trasladar a los sobrevivientes a áreas de atención;
d) Atender las necesidades de los heridos;
e) Suministrar la información necesaria a los medios de comunicación; y
f) Remover los restos de la aeronave de acuerdo a autorización de la Aerocivil.
18.4 LISTAS DE CHEQUEO.
El propósito de las listas chequeo es facilitarle a la persona que se encuentra bajo estrés por la
emergencia o por el shock que esta produce a ejecutar los procedimientos en forma adecuada y
ordenada. Las listas de chequeo deben ser parte integral de la compañía en las operaciones de
respuesta a emergencias. Para ser efectivas las listas de chequeo regularmente deben ser:
a) Revisadas y actualizadas;
b) Evaluadas por medio de ejercicios.
18.5 ENTRENAMIENTO Y EJERCICIOS.
El PAE es un documento escrito en papel que espera no ser utilizado nunca, y por tal motivo los
operadores lo practican muy pocas veces. El entrenamiento de los PAE permite detectar debilidades y
probar capacidades, motivo por el cual se recomienda su práctica con regularidad. Algunos ejercicios
pueden ser desarrollados desde el escritorio y otros requieren el entrenamiento en el campo, ambos
son importantes.
18.6 PARTICIPACIÓN DEL APA.
Algunas tareas que pueden ser asignadas al APA durante la preparación del PAE son
:
a) Aconsejar al Presidente o Gerente General de la necesidad del PAE;
b) Asistir a todos los niveles de la Administración en el desarrollo de sus funciones en el PAE;
c) Comunicarse con el Administrador del Aeropuerto para coordinar tareas;
d) Comunicarse con organizaciones o compañías que prestan servicios de emergencia; y
e) Asegurarse que el entrenamiento es el apropiado y está actualizado.
18.7 REFERENCIAS.

• Word, Richard W. “Aviation Safety Programs : A Management Handbook” Jeppesen
(Borrador)
• Manual de Servicios Aeroportuarios (OACI Doc 9137 parte 7)
• TC TP 13881 Safety Management Systems for Flight Operations and Aircraft
Maintenance Organizations
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 19
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN CABINA DE MANDO
19.1 Generalidades de la Seguridad en Cabinas de Mando
19.2 Manejo de la Seguridad en Cabinas de Mando
19.3 Factores Humanos que afectan la Seguridad en las Cabinas de

Mando
19.4 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 19
PREVENCIÓN DE ACCID ENTES EN CA BINA DE MANDO
19.1 GENERALIDADES DE LA SEGURIDAD EN CABINAS DE MANDO
La seguridad en las cabinas constituyen un elemento importante en los sistemas de administración de

seguridad en muchas aerolíneas, de hecho integran programas de seguridad en las cabinas (de
pasajeros y de mando) en los programas de Prevención de Accidentes.
Las cabinas son de lejos el lugar ideal para mantener niveles de seguridad confortables, toda vez que
en esos pequeños espacios se presentan amplios rangos de oportunidades para comprometer la
seguridad ya que se exponen los tripulantes y los pasajeros a riesgos tales como:
a) Turbulencia en vuelo;
b) Fuego o humo en la cabina;
c) Descompresión o despresurización;
d) Aterrizajes de emergencia;
e) Evacuaciones de emergencia; y
f) Pasajeros conflictivos.
La seguridad en las cabinas puede verse como la actividad para reducir las fatalidades o lesiones a
pasajeros y tripulantes. Esta seguridad se ha incrementado mediante los mismos diseños mejorados
de cabinas, pasillos, sillete ría, salidas de emergencia, galleys, sistemas de video, etc., lo propio en
los diseños en las cabinas de mando.
En la cabina de mando se encuentran únicos los representantes de la compañía que son vistos por los
pasajeros durante las operaciones de vuelo. (La expresión cabina de mando incluye a todos los
tripulantes, Pilotos, Ingenieros y Auxiliares de Vuelo). Desde la perspectiva de los pasajeros los
tripulantes son aquellos que les suministran los servicios necesarios para perfeccionar el contrato de
transporte de un sitio a otro en una forma confortable y elegante. Desde la perspectiva de la
Administración los tripulantes son aquellos que hacen lo necesario por mantener la imagen corporativa
en los mejores niveles y desde la perspectiva de la Aerocivil son las personas que tienen el
entrenamiento suficiente para ofrecer asistencia a los pasajeros durante los eventos de emergencia.
Cuando se inicia una investigación después de un accidente aéreo, rara vez se considera la
eventualidad de que el problema se encuentre en la cabina de pasajeros, casi siempre las anomalías se
presentan en la cabina de mando, sin embargo en algunas ocasiones el mal manejo de pequeñeces en
al cabina de pasajeros por parte de los tripulantes de vuelo generan eventos que anteceden serias
consecuencias, como por ejemplo:
a) Incorrecta ubicación de pasajeros (Casos de menores de edad, Señoras en estado de

embarazo, Personas de la tercera edad, pasajeros extranjeros que no dominan el español,
pasajeros con discapacidad física, etc., ubicados en las salidas de emergencia)
b) Incorrecta disposición de pasajeros referente el tema del peso y balance;
c) Fallas en asegurar los carritos del servicio a bordo durante las fases de despegue, aterrizaje y
turbulencia en vuelo;
d) Demora en reaccionar a advertencias de seguridad;
e) Respuesta inapropiada y lenta a pequeños eventos (Como por ejemplo respuesta a cortos
circuitos, fuego, humo, etc.); y
f) Falla en reportar observaciones significantes por parte de los tripulantes de cabina (Por
ejemplo escapes de fluidos, ruidos extraños, etc.)
Los riesgos encontrados en las cabinas pueden ser minimizados a través de programas de Prevención
de Accidentes con énfasis en la temprana identificación de peligros. Los peligros pueden ser
disparados desde temas que incluyen el diseño de la aeronave, practicas de operaciones de vuelo,
procedimientos de servicio a bordo, mantenimiento aeronáutico, entrenamiento de los TPC (Tripulantes
de Cabina de Pasajeros), etc.
Es muy importante resaltar que la función primaria de los TCP es la seguridad de los pasajeros y no la
atención del servicio abordo.
La OACI mediante el capitulo 12 del Anexo 6 específica los requerimientos de los tripulantes de vuelo
respecto a:
a) Asignación de responsabilidades durante las emergencias;

b) Localización durante las evacuaciones de emergencia;
c) Uso del equipo de emergencia;
d) Limitaciones de tiempo de servicio; y
e) Entrenamiento rutinario.
Los operadores son los responsables de garantizar el nivel de entrenamiento óptimo de todos sus
tripulantes para los eventos de emergencia.
El Documento 9376 de la OACI Preparación de un Manual de Operaciones ofrece una guía de

entrenamiento en la cual incluye:
a) Entrenamientos colectivos de tripulantes en el manejo de emergencias;

b) Entrenamiento para asistir a los Tripulantes de la cabina de Mando durante los eventos de
incapacitación.
El Documento 9806 de la OACI Manual de Auditorias de Seguridad para Pautas en Factores Humanos
suministra guías importantes para el desarrollo de programas de comportamientos de los Tripulantes
en el manejo de pasajeros durante los eventos de seguridad, y temas relacionados con la coordinación
de la Tripulación.
19.2 MANEJO DE LA SEGURIDAD EN CABINAS DE MANDO
En el Capitulo 13, Estructura de la Prevención de Accidentes, en el numeral 13.2 se describen diez

pasos para iniciar. Esos mismos diez pasos ofrecen una acertada guía para elaborar un programa de
Prevención de Accidentes en cabina dentro del sistema de Administración de seguridad de la
organización. Las listas de chequeo también tienen aplicación en los procedimientos de la seguridad
de las cabinas.
El suministro de servicio abordo puede ser visto como una forma de mercadeo, sin embargo la
seguridad de la cabina es claramente una función operacional y las políticas corporativas deben
reflejarlo. La Administración necesita demostrar el compromiso de la seguridad en la cabina con algo
más que palabras y unos indicadores comunes de ese compromiso pueden ser:
a) Localización de suficientes recursos (Adecuado numero de TPCs, entrenamientos iniciales y

recurrentes, facilidades de entrenamiento, etc.);
b) Responsabilidades claramente definidas, incluyendo la implementación e imposición de los
SOPs; y
c) Acoger la idea de la cultura proactiva positiva de seguridad, etc.
En el Capitulo 3, Conceptos Básicos de Seguridad, se enfatizo la importancia de una cultura de

seguridad para la efectividad de un programa organizacional de Prevención de Accidentes. La creación
de una cultura de seguridad positiva para los TCPs comienza con la organización de un departamento
o dirección que cubra a todos los tripulantes. Lamentablemente en la mayoría de las Aerolíneas los
TCPs tienen dependencia de los departamentos comerciales, de tal forma que en muchas ocasiones la
función operacional de Estos no esta priorizada como debería ser. Otras consideraciones para la
promoción de una cultura de seguridad positiva incluye:
a) La relación entre los Tripulantes de la Cabina de Mando y los TCPs, por ejemplo:
1) Espíritu de cooperación, estructurado en el mutuo respeto y entendimiento;
2) Efectiva comunicación entre la cabina de mando y la cabina de pasajeros;
3) Revisión rutinaria de los SOPs para asegurar la compatibilidad entre los
procedimientos llevados a cabo en las dos cabinas;
4) Briefings conjuntos para los tripulantes de ambas cabinas; y
5) Debriefings conjuntos para los tripulantes de ambas cabinas, etc.
b) Participación de los TCPs en los programas de administración de seguridad:

1) Compromiso del APA en temas de seguridad en cabina de pasajeros;
2) Posibilidad de ofrecimiento de experiencia y asesoría en temas de seguridad;
3) Participación en el desarrollo de políticas, objetivos y SOPs que afectan la seguridad
en la cabina de pasajeros; y
4) Participación en el sistema de los IROs, etc.
En la cabina de pasajeros se requiere una estricta adherencia a los SOPs establecidos incluyendo el
uso de listas de chequeo y briefings. Los procedimientos incluyen:
1) Abordaje y desabordaje de pasajeros;

2) Asignación de sillas;
3) Ubicación de equipajes de mano;
4) Briefings de seguridad a los pasajeros;
5) Almacenamiento y uso del equipo de servicio a bordo;
6) Almacenamiento y uso del equipo medico de emergencia;
7) Almacenamiento y uso del equipo de emergencia (botellas extintoras y oxigeno);
8) Anuncios de cabina;
9) Procedimientos en caso de turbulencia;
10) Procedimientos de emergencia en vuelo;
11) Manejo de pasajeros conflictivos; y
12) Evacuaciones de emergencia, etc.
El entrenamiento de los TCPs debe apuntar esencialmente a la Prevención de Accidentes y a las

evacuaciones de emergencia. Los TCPs continuamente aprenden con la experiencia una amplia gama
de temas referentes a la seguridad y también bajo los programas de seguridad se amplían
conocimientos tales como:
a) Teorías básicas del vuelo, meteorología, fisiología de vuelo, psicología del comportamiento
humano, terminología aeronáutica, etc.;
b) Entrenamiento en simuladores de espacios confinados y contaminados por humo y fuego;
c) Adiestramiento en el trabajo y chequeos de proeficiencia;
d) Entrenamiento recurrente;
e) Conocimientos de los principios básicos de CRM; y
f) Entrenamientos prácticos compartidos con tripulantes de cabina de mando.
El mantenimiento de los estándares de seguridad exigidos por la Aerocivil requiere de supervisiones

rutinarias, encuestas de seguridad, y auditorias regulares por parte de la compañía.
Una vez un operador ha sido certificado, las supervisiones de seguridad pueden ser realizadas
mediante programas continuos de:
a) Inspecciones a las aeronaves (salidas de emergencia, equipos de emergencia, galleys, etc.);

b) Inspecciones prevuelo en rampa;
c) Inspecciones prevuelo en cabina de pasajeros (Briefings y demostraciones de emergencia a
los pasajeros, comunicaciones entre tripulantes, disciplina y alerta situacional);
d) Inspecciones de entrenamiento (facilidades, calidad de la instrucción, records); y
e) Inspecciones a Bases (Programación mensual de los TCPs, despacho), etc.
19.3 FACTORES HUMANOS QUE AFECTAN LA SEGURIDAD EN LAS CABINAS DE MANDO
La ineficacia de los programas de seguridad en las cabinas se debe casi siempre al desconocimiento
de las limitaciones del rendimiento humano. El ambiente y condiciones de trabajo son influenciados
por una diversa gama de factores de los cuales los más comunes para considerar en un programa de
seguridad de cabina son:
a) Técnicas de comunicación interpersonal;

b) Alerta situacional;
c) Resolución de problemas; y
d) Liderazgo y subordinación.
Con un programa básico de CRM, que entre otras cosas es uno de los cursos especiales periódicos
ordenados por la Aerocivil en los manuales de entrenamiento de las empresas se cubren los temas
anteriores y otros que son de importancia. En el Programa de Prevención de Accidentes de la Unidad
Administrativa de Aeronáutica Civil se pueden consultar los temas mínimos que debe contener un
entrenamiento bianual de CRM.
La fatiga generada principalmente por la alteración del ciclo circadiano, los factores de personalidad,
las cargas de trabajo y el diseño de los equipos comprometen seriamente la respuesta de los
Tripulantes de vuelo a una emergencia.
19.4 REFERENCIAS
• Anexo 6 de la OACI, Operación de Aeronaves

• OACI Documento 9172 parte E-1 Manual de Entrenamiento de Seguridad para Auxiliares de
Vuelo.
• OACI Documento 9376 Preparación de un Manual de Operaciones
• OACI Documento 9683 Manual de Entrenamiento en Factores Humanos
• TP 12295 Flight Attendant Manual Standard (Transport Canada)
Capitulo 20
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN SERVICIOS DE TRANSITO AÉREO
20.1 Generalidades de la Seguridad ATS

20.1.2 Sistema de Administración de Seguridad para ATS
20.2 Manejo de la Prevención de Accidentes

20.2.1 Dirección efectiva
20.2.2 Organización para la Seguridad
20.2.3 Administración del Riesgo
20.2.4 Sistema de reportes de incidentes
20.2.5 Investigaciones de seguridad
20.2 6 Supervisiones de seguridad
20.2.7 Cambios en el servicio
20.3 Factores Humanos en ATS
20.4 Referencias
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BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 20
PREVENCIÓN DE ACCID ENTES EN SERVI CIOS DE TRANSITO AÉREO
20.1 GENERALIDADES DE LA SEGURIDAD ATS
Aunque los accidentes causados por acercamientos debidos a deficiencias en el Control de Transito
Aéreo son muy raros, sus potenciales consecuencias desastrosas son significantes. La seguridad en
el ATS presupone un efectivo sistema de administración. Hoy en día los sistemas ATS tienen varios
niveles de defensa con medidas tales como:
a) Rígida selección y entrenamiento del criterio de los Controladores;

b) Criterios de separación y estándares de rendimiento claramente definidos;
c) Estricta adherencia a los SOPs aprobados;
d) Significante cooperación internacional;
e) Utilización de avances tecnológicos; y
f) Continua evaluación y aprobación de sistemas.
Mantener la separación segura entre aeronaves que convergen a un mismo sitio en una situación
altamente dinámica representa un reto único. La carga de trabajo y la complejidad de los servicios ATS
continuamente ponen en riesgo a la industria aeronáutica. La frecuencia de los reportes de proximidad
aérea, cuasicolisiones, incursiones en pistas, separaciones requeridas, etc., son indicativos del
continuo potencial de accidentalidad que suministran los servicios de ATS.
Desde la perspectiva regulatoria, la Aeronáutica Civil Colombiana desde finales del año 2.004 ha
fortalecido la calidad de los servicios ATS mediante la construcción y puesta en servicio del Simulador
de servicios ATS, la creación del Grupo de Aseguramiento a la Calidad de los Servicios ATS y otras
medidas que tienden a mantener en los niveles mas altos la seguridad en los servicios ATS.
La OACI mediante el Anexo 11 Servicios de Transito Aéreo, normatiza que los Estados implementen
programas de administración de la seguridad para garantizar que mantienen los principios de
seguridad en la provisión de servicios de ATS en los aeropuertos y en el espacio aéreo.
La OACI mediante el Documento 4444 (PANS-ATM) Procedimientos para los Servicios de la
Navegación Aérea – Administración del Trafico Aéreo, suministra guías para las actividades de
administración de servicios ATS, incluyendo la administración de la seguridad . Un programa de
Administración de seguridad en los servicios ATS deberá incluir lo siguiente:
a) Monitoreo y detección en todos los niveles de seguridad de tendencias adversas:

Recolección y evaluación de información relacionada con seguridad;
Revisión de reportes de incidentes relacionados con seguridad;
b) Revistas de seguridad a las Unidades ATS;
Temas regulatorios;
Temas operacionales y técnicos;
Temas de licenciamiento y entrenamiento.
c) Evaluaciones de seguridad respecto a las implementaciones planeadas en la reorganización del
espacio aéreo, la introducción de nuevos equipos, sistemas o facilidades y nuevos
procedimientos ATS; y
d) Mecanismos para identificar la necesidad de reforzar las medidas de seguridad.
20.1.2 Sistema de Administración de Seguridad para ATS
Se identifican tres piedras angulares de un efectivo sistema de administración de seguridad:
a) Una comprensiva Propuesta Corporativa de Seguridad;

b) Unas efectivas Herramientas para la Entrega de los programas de seguridad; y
c) Efectivos medios para efectuar Supervisiones de Seguridad.
20.2 MANEJO DE LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
El manejo de la Prevención de Accidentes ATS en Colombia reposa en el Grupo de Aseguramiento a la

calidad de los servicios ATS. En el momento de la edición de este manual el Grupo es una dependencia
de la Secretaria de Seguridad Aérea. Adicionalmente las siguientes consideraciones aplican en la
administración de Prevención de Accidentes en la provisión de servicios ATS:
20.2.1 Dirección efectiva
Los Centros y Unidades de servicios ATS son parte de la organización Estatal de Aeronáutica Civil
U.A.E.A.C. La cooperación requerida entre las facilidades ATS, requiere de un alto grado de
estandarización y de interoperabilidad empezando con el entendimiento de las políticas de los SOPs,
toda vez que desconocerlos compromete seriamente a la seguridad.
El compromiso del Jefe de los servicios ATS debe ser demostrado día a día a través de hechos y no de
palabras. El compromiso con la seguridad inicia con la insistencia en los más altos estándares de
adherencia los procedimientos operativos, como también la responsabilidad de facilitar las mejores
condiciones de trabajo para los Controladores. Adicionalmente la relación entre La Administración y los
Controladores es vital para mantener la comunicación en doble vía garantizando el éxito o el fracaso
de los programas de Prevención de Accidentes.
20.2.2 Organización para la Seguridad
El sistema de servicios ATS se encuentra integrado en un coherente sistema de discretas actividades

tales como autorizaciones, control tierra, torre de control, salidas, llegadas, terminales, centros de
control, servicios de meteorología, etc., en donde la capacidad de integración entre todos ellos ayudan
a garantizar la calidad y seguridad en el desplazamiento de una aeronave de un sitio para otro.
Por la complejidad expuesta anteriormente, una sola persona no puede garantizar la armonía ni la
evaluación de todo el engranaje, motivo por el cual en Colombia fue implementado el Grupo de
Aseguramiento a la Calidad a los Servicios ATS.
20.2.3 Administración del Riesgo
Como cualquier actividad de la aviación, el suministro de servicios ATS requiere de una propuesta de
toma de decisiones ante los riesgos que se presentan para una vez evaluados reducirlos o eliminarlos.
El Documento 4444 (PANS-ATM), requiere que todos los reportes de incidentes, o reportes que
conciernen a la disponibilidad de las facilidades y del sistema en general (tales como fallas en la
prestación de los servicios de comunicación, vigilancia, y otros sistemas significantes de la seguridad)
sean sistemáticamente revisados por la Autoridad Aeronáutica con el propósito de detectar cualquier
tendencia en la operación que pueda comprometer la seguridad aérea.
Una vez el riesgo ha sido identificado, la efectividad de la administración del riesgo depende de la
validez de la evaluación del mismo. Un aceptable nivel de riesgo puede ser especificado de forma
cualitativa o cuantitativa. A continuación se dan unos ejemplos en los que se definen valores que
pueden ser usados para determinar niveles aceptables de riesgo:
a) Máxima probabilidad aceptable de un evento no deseado, como una colisión, perdida de

separación o una incursión de pista;
b) Máximo numero de incidentes por cada 10.000 movimientos de aeronaves;
c) Máximo numero de perdidas de separación por cada 10.000 cruces entre aeronaves;
d) Máximo numero de conflictos TCAS por cada 10.000 cruces de aeronaves.
La tabla 5-1 y la figura 13-1 ilustran ejemplos de matrices para la consideración de probabilidades y
consecuencias de peligros de la seguridad. Aunque se describen parámetros cualitativos y
cuantitativos no se pretende que sean usados en análisis cuantitativos.
20.2.4 Sistema de reportes de incidentes
Como parte de un programa de prevención de accidentes, el sistema de reportes IRO, suministra una
excelente herramienta para la identificación de peligros, el Documento 4444 plantea la necesidad de un
sistema de estos para facilitar la recolección de información de los actuales y potenciales peligros y
deficiencias relacionadas con los servicios ATS, en los cuales se incluye:
a) Estructuras de rutas;
b) Procedimientos;
c) Sistemas de comunicación, vigilancia y navegación;
d) Otros sistemas y equipos significativos de seguridad; y
e) Carga de trabajo de los Controladores.
Adicionalmente, el personal de TAS deberá estar preparado para continuar suministrando el servicio
cuando situaciones de emergencia limitan la calidad y la cantidad del mismo, como por ejemplo,
después de la ocurrencia de un accidente, perdida de energía eléctrica, perdida de la cobertura de
radar, deterioro no pronosticado de las condiciones meteorológicas, amenazas a la seguridad, etc.
20.2.5 Investigaciones de seguridad
Cuando un accidente o un incidente serio ocurren, investigadores competentes deben estar en

condiciones de adelantar la investigación con el propósito de:
a) Mejor entendimiento de los eventos que concluyeron en el accidente;

b) Identificar los peligros y conducir evaluaciones de los riesgos;
c) Hacer recomendaciones para reducir o eliminar riesgos inaceptables; y
d) Comunicar las conclusiones a los socios correspondientes.
La investigación de eventos menores, como las pérdidas de separación puede ser la evidencia de
peligros sistemáticos. Para una máxima efectividad, la administración debe esforzarse por identificar
los riesgos en vez de identificar a las personas para aplicar correctivos disciplinarios. Una vez mas, la
credibilidad de una investigación esta articulada en la objetividad, competitividad, y competencia
técnica de los investigadores.
20.2 6 Supervisiones de seguridad
El mantenimiento de los altos estándares en la Prevención de Accidentes ATS implica un programa de

monitoreo y vigilancia de las actividades de todos los Controladores, como también del funcionamiento
y disponibilidad de los equipos.
El Documento 4444 requiere que las inspecciones de seguridad sean llevadas a cabo por personal
calificado, entrenado, experto y con experiencia en procedimientos relevantes que afectan el
rendimiento humano. Las inspecciones no necesariamente deben efectuarse como consecuencia de la
ocurrencia de un accidente, toda vez que así se tipificaría una cultura de seguridad reactiva negativa.
20.2.7 Cambios en el servicio
El suministro de los servicios ATS es una actividad dinámica. El Documento 4444 requiere que todas
las propuestas de cambio deben ser evaluadas a través de evaluaciones de seguridad. Ejemplos de
cambios significativos incluyen:
a) Reducción de separación mínima;

b) Nuevos procedimientos operativos (STARS y SIDS);
c) Reorganización de la estructura de los servicios de ATC;
d) Resectorización del espacio aéreo; y
e) Implementación de nuevos sistemas de comunicación, vigilancia y equipos que tienen mejores
capacidades.
Los factores de seguridad que se deben considerar en una evaluación son los siguientes:
a) Tipos de aeronaves y sus características de rendimiento incluyendo sus capacidades de

navegación;
b) Distribución y densidad del trafico;
c) Complejidad del espacio aéreo, estructura de las rutas ATS y clasificación del espacio aéreo;
d) Diseño del aeropuerto, incluyendo las configuraciones de las calles de rodaje y pitas de
aterrizaje;
e) Capacidades y uso de las frecuencias aire- tierra;
f) Sistemas de alerta y vigilancia; y
g) Significante topografía local y fenómenos meteorológicos predominantes.
20.3 FACTORES HUMANOS EN ATS
El peor accidente en la historia de la aviación comercial fue el ocurrido en el aeropuerto Los Rodeos de
Tenerife, y fue atribuido en parte a los Factores Humanos. Tanto los Pilotos como los Controladores de
Transito Aéreo están a la vanguardia en la actividad aérea, y por lo tanto deben estar en interfase en
tiempo real con otros Pilotos y otros Controladores y por supuesto con muchas ayudas de ATS.
Algunos Factores Humanos comunes en la potencialidad para causar accidentes aéreos son:
a) Limitaciones fisiológicas:
1) Visión; La habilidad para ver eventos normales;
2) Escucha; la habilidad para diferenciar sonidos hablados de los sonidos del medio
ambiente;
3) Fatiga crónica que afecta el juicio y memoria, etc.
b) Variables fisiológicas:
1) Memoria (esencial para mantener la imagen tridimensional en una situación altamente
dinámica);
2) Vigilancia versus distracción;
3) Presión operativa;
4) Presiones externas;
5) Tolerancia al estrés;
6) Juicio;
7) Hábitos;
8) Diversidad cultural en el uso de los sistemas de ATS (lenguaje militar, civil, foráneo,
etc.)
c) Factores generados por el equipo:

1) Diseño del display y la estación de trabajo;
2) Uso amigable del software; y
3) Uso de la automatización.
d) Problemas en la transferencia de la comunicación;

1) Congestión de la frecuencia;
2) Confusión en la identificación de las aeronaves;
3) Comprensión del lenguaje y acentos; y
4) Uso de fraseología no estandarizada.
e) Consideraciones de carga de trabajo:

1) Volumen y complejidad del trafico;
2) Numero de sectores que deben estar abiertos;
3) Alerta situacional;
4) Modelos mentales usados para la toma de decisiones;
5) Tiempo transcurrido desde el ultimo descanso;
6) Impacto de las horas extras; y
7) Fatiga crónica, etc.
f) Factores organizacionales:
1) Cultura de seguridad corporativa;
2) Propuesta de trabajo en equipo;
3) Adecuado entrenamiento;
4) Experiencia, competencia y regularidad del controlador;
5) Calidad de la supervisión;
6) Relación Controlador/Supervisor;
7) Efectiva estandarización de procedimientos y fraseología; y
8) Efectivo monitoreo diario de las operaciones, etc.
Toda vez que las operaciones aéreas van en crecimiento, los estudios sobre factores humanos se van
quedando cortos, por lo que es necesario que los supervisores, los administradores y los APAs
incrementen sus investigaciones y estudios sobre los diferentes factores que afectan el rendimiento de
los Controladores de Transito Aéreo.
20.4 REFERENCIAS
• OACI, Anexo 11 Servicios de Transito Aéreo

• OACI, Documento 4444 Procedimientos para los Servicios de Navegación Aérea –
Administración de Trafico Aéreo (PANS – ATM)
• CAP 730 Safety Management Systems for Air Traffic Management: A Guide to Implementation,
UK CAA 2002
• TP 13142 Safety Oversight of the Civil Air Navigation System – A Framework Transport Canada
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 21
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN AEROPUERTOS
21.1 Introducción
21.2 Generalidades Seguridad Aeroportuaria

21.2.1 Sistema de Administración de Seguridad
21.2.3 Administración Aeroportuaria
21.3 Administración de la Seguridad Aeroportuaria

21.3.1 Dirección Coherente
21.3.2 El APA y el Comité de Seguridad Aérea
21.3.3 Reportes de Incidentes
21.3.4 Supervisiones de Seguridad
21.4 Plan de Acción de Emergencia (PAE)

21.4.1 Respuesta Coordinada
21.4.2 Ejercicios del PAE
21.5 Seguridad en la Rampa

21.5.1 Ambiente de Trabajo en la Rampa
21.5.2 Causas de Accidentes en la Línea de Vuelo
21.5.3 Administración de Seguridad en la Rampa
21.5.4 Operación de Vehículos
21.6 Rol del APA de los Operadores en la rampa
21.7 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 21
PREVENCIÓN DE ACCID ENTES EN AEROPU ERTOS
21.1 INTRODUCCIÓN
El enfoque de la administración de la seguridad aérea es naturalmente dirigido hacia las operaciones

aéreas. Sin embargo las operaciones en tierra pueden llegar a comprometer la posición financiera de
una compañía, y a pesar de que los sucesos catastróficos durante las maniobras en superficie son
bien raras, la probabilidad de incidentes menores si es muy alta. Cada año las compañías tienen
severas perdidas asociadas a operaciones en tierra.
Normalmente los accidentes e incidentes ocurridos durante las fases de vuelo son reportados e
investigados, sin embargo los incidentes ocurridos en tierra no siempre tienen el mismo tratamiento.
Los accidentes e incidentes en tierra puede que no sean reportados por el explotador, arrendatarios y
proveedores de servicios a la Administración del Aeropuerto. Esos pequeños incidentes pueden llegar
a ser el criadero de accidentes serios. El entendimiento de que no hay enemigo pequeño para la
creación de peligros es vital para un programa de Prevención de Accidentes.
La Prevención de Accidentes en Aeropuertos requiere la misma seriedad e intensidad que los

programas de administración de seguridad operativos. La concentración de actividades en los
aeropuertos crea circunstancias únicas con potencialidad de causar accidentes y particularmente la
naturaleza de las operaciones en rampa.
21.2 GENERALIDADES SEGURIDAD AEROPORTUARIA
Las ocurrencias en superficie deben ser vistas dentro de todo el contexto de las operaciones
aeroportuarias. Los aeropuertos tienen una mezcla volátil de actividades con un alto potencial de
riesgos. Algunos factores que contribuyen a ese potencial de riesgo son:
a) Volumen y mezcla de tráfico (incluyen tráficos nacionales, internacionales, regulares, no

regulares, de pasajeros, de carga, vuelos charter, de ala fija, de ala rotatoria, etc.);
b) Vulnerabilidad de las aeronaves en tierra (por torpezas, fragilidad, etc.)
c) Abundancia de fuentes de energía (Incluyen los gases de escape de las turbinas de los jets,
hélices, combustibles, grasas, lubricantes, oxigeno, aire a presión, etc.);
d) Extremos meteorológicos;
e) Vida salvaje (pájaros, animales);
f) Diseño de los Aeropuertos (especialmente las calles de rodaje, plataformas estrechas, etc.);
g) Señalización e iluminación;
h) Ausencia de procedimientos estandarizados principalmente en aeropuertos no controlados;
i) Control de vehículos en la rampa;
j) Problemas de transferencia de la información;
k) Uso de las pistas (especialmente cuando hay en uso mas de una);
l) Control superficie (algunas veces por congestión de la frecuencia, uso de fraseología no
estandarizada, dificultades con el lenguaje, error en la identificación de matriculas de
aeronaves);
m) Exactitud y confiabilidad de las radioayudas de aproximación;
n) Disponibilidad y confianza en los sistemas de comunicación (especialmente entre la torre de
control y los vehículos);
o) Limitaciones en el espacio aéreo de las vecindades (topografía, obstrucciones, procedimientos
de abatimiento del ruido, etc.); y
p) Temas de seguridad física.
Dentro de este contexto operacional, el aeropuerto provee un diverso juego de servicios para apoyar
las operaciones aéreas, algunos de ellos son:
a) Planes de vuelo, inclusive con servicio de reportes meteorológicos;

b) Ayudas para la navegación, aproximación y aterrizaje;
c) Servicios de comunicación;
d) Control de transito aéreo, control de superficie, etc.;
e) Mantenimiento de pistas y rampas;
f) Servicio a todo tipo de aeronave;
g) Seguridad física aeroportuaria;
h) Servicios aeroportuarios de emergencia (bomberos, ambulancias, etc.);
i) Administración de arrendatarios;
j) Administración de turistas (servicios de inmigración).
21.2.1 Sistema de Administración de Seguridad
Dada la complejidad del ambiente de un aeropuerto, una propuesta sistemática se requiere para
coordinar todas las actividades para la segura entrega de todos los servicios, y un sistema de
administración de seguridad asegura una coherente forma de hacerlo desarrollando una filosofía que
tenga soporte en políticas y procedimientos implementados, coordinados y monitoreados.
La OACI mediante el Anexo 14, Aeródromos, requiere que todo aeropuerto utilizado para operaciones
internacionales sea certificado mediante las especificaciones ordenadas por la OACI, a través de una
Autoridad Aeronáutica, en el caso de Colombia a través de la Aerocivil.
21.2.3 Administración Aeroportuaria
En la Republica de Colombia la gran mayoría de los Aeropuertos son administrados por la Aerocivil, sin
embargo hay algunos que se encuentran en concesión y otros bajo las administraciones municipales,
pero sin importar quien los administre la Prevención de Accidentes es su primera preocupación. Con
una estructura de un sistema de administración de seguridad, la administración del aeropuerto vigilara
todas las actividades de los servicios de los proveedores, arrendatarios y clientes para asegurar el
más seguro y eficiente rendimiento de las capacidades aeroportuarias.
Como se describió en la segunda parte de este manual (Capítulos 4 al 12), existen una serie de
actividades encaminadas a la seguridad operativa, pero la mayoría de las recomendaciones son
también aplicables para la conducción segura de las operaciones aeroportuarias. La seguridad aérea
empieza en tierra y es responsabilidad del Administrador aunar esfuerzos para compartir las mejores
prácticas de seguridad dentro de una cultura preactiva positiva.
21.3 ADMINISTRACIÓN DE LA SEGURIDAD AEROPORTUARIA
El Capitulo 13 describe los 10 pasos para establecer un efectivo programa de prevención de

accidentes, y esos diez pasos son aplicables para los Administradores Aeroportuarios en su esfuerzo
de implementar un programa de Prevención de Accidentes.
21.3.1 Dirección Coherente
Dada la complejidad de los factores creadores de riesgos en los aeropuertos, el Administrador

aeroportuario deberá coordinar las actividades de todos los socios (se debe recordar que la expresión
“socios” es utilizada para referirse a todas aquellas personas u organizaciones que tienen un interés
común en la actividad aérea) los que casi siempre tienen conflictivas expectativas y prioridades. El
Administrador deberá fomentar el compartimiento de un rumbo común entre los socios, más aun con
aquellos que son empleados de otras agencias diferentes a las autoridades aeroportuarias.
Adicionalmente el Administrador debe procurar el compromiso de recursos por parte de las aerolíneas,
proveedores de servicios y otros contratistas.
El programa de Prevención de Accidentes de los aeropuertos empieza con el desarrollo de unas

apropiadas políticas de seguridad y procedimientos operacionales. El ideal es que todos los socios
participen en el desarrollo de esa políticas y procedimientos, de tal forma que tendrán sentido de
pertenencia y compromiso con lo que ha sido creado por ellos mismos.
El Administrador Aeroportuario deberá ser cuidadoso en asegurar los intereses comerciales en los
cuales esta la viabilidad del aeropuerto, pero no a expensas de temas operacionales que pueden llegar
a afectar la seguridad, por ejemplo, incrementando el numero de puertas de llegadas puede
incrementar los ingresos pero también incrementa el movimiento en la rampa, presentando riesgos
adicionales a la seguridad.
21.3.2 El APA y el Comité de Seguridad Aérea
Los aeropuertos normalmente tienen un comité de seguridad en el cual participan los socios, y es
importante que los APAs de las compañías explotadoras que operan en cada aeropuerto participen en
esos comités, toda vez que desde la perspectiva del explotador se pueden requerir mas y mejores
medidas de seguridad física, operación de vehículos, zonas de parqueo de vehículos en las rampas,
control del peligro aviario, etc.
21.3.3 Reportes de Incidentes
Una de las mejores herramientas proactivas para la identificación de peligros son los IROs, por lo tanto
el Administrador Aeroportuario debe promocionar la utilidad de este medio entre los socios, teniendo
claridad en:
a) Los tipos de peligros que deben ser reportados;

b) El mecanismo del reporte;
c) Su trabajo en la seguridad; y
d) Las acciones que se deben tomar una vez ha sido identificado el riesgo.
Sin embargo dado la variedad y cantidad de socios con diferentes intereses y prioridades, establecer
un sistema que funcione rápidamente presenta un considerable reto.
21.3.4 Supervisiones de Seguridad
Dada la diversidad de actividades por muchas agencias, el mantenimiento de los altos niveles de
seguridad en los aeropuertos implica un programa regular de monitoreos y vigilancia. En las interfases
de los socios siempre habrá la tendencia de evadir responsabilidades, por ejemplo los empleados del
aeropuerto versus los empleados de las aerolíneas o de proveedores de servicios. Por eso es
importante dejar en claro los roles y las responsabilidades.
Cada vez que hay una ampliación de los servicios en los aeropuertos, tales como nuevas calles de
rodaje, nuevos terminales, nuevos puntos de atención comerciales, etc., generan un incremento de los
riesgos y de hecho forzan al Administrador a que tome nuevas medidas e incremente o mejore los
equipos de vigilancia.
21.4 PLAN DE ACCIÓN DE EMERGENCIA (PAE)
El Plan de Acción de Emergencia es el proceso de preparación de un aeropuerto para afrontar una

emergencia dentro del aeropuerto o en sus vecindades (5 millas náuticas a la redonda). El objetivo de
un PAE es minimizar los efectos de la emergencia, particularmente con el salvamento de vidas y
mantener la capacidad operativa de la aeronave.
El PAE tiene como propósito poner delante de los hechos a las diferentes agencias para responder a
una emergencia en forma independiente pero coordinada en el menor tiempo posible sin importar si el
suceso ocurre dentro o fuera del aeropuerto. El PAE es diseñado para ser ejecutado con cualquier tipo
de condiciones atmosféricas, a cualquier hora del día y en cualquier día de la semana.
21.4.1 Respuesta Coordinada
El plan deberá explicar la respuesta y la participación de todas las agencias que a juicio de la autoridad
aeroportuaria puede apoyar en una emergencia, como por ejemplo:
a) En el aeropuerto:
1) Servicios de rescate y extinción de incendios;
2) Servicios médicos;
3) Policía y servicios de vigilancia y seguridad;
4) Administración aeroportuaria, servicios de transito aéreo, y operadores de aeronaves;
b) Fuera del aeropuerto:

1) Policía;
2) Departamento de bomberos locales;
3) Servicios médicos;
4) Hospitales;
5) Autoridades gubernamentales;
6) Fuerzas militares;
7) Patrullas marítimas; y
8) Otras agencias relevantes
21.4.2 Ejercicios del PAE
El PAE suministra una estructura teórica de una respuesta, sin embargo los ejercicios son cruciales
para determinar vacíos en el plan. Los ejercicios le permiten a todos los participantes conocer que es
lo que deben hacer y como se hace y por otra parte conocer que y como deben hacer las cosas los
otros participantes.
A continuación se relacionan tres métodos de evaluar un PAE:
a) Simulacro total: Simulacro real para probar todas las capacidades, facilidades, y tareas de
agencias asociadas que participan en la respuesta a la emergencia. Se debe llevar a cabo una vez
cada dos años;
b) Simulacro parcial: Simulacro real para probar las funciones de determinado equipo, como por
ejemplo a los bomberos, se desarrolla a full escala y no se hace con el propósito de calificar la
preeficiencia. Se debe llevar a cabo al menos una vez al año;
c) Ejercicios de escritorio: Simulacro telefónico con el propósito de actualizar listados telefónicos,

disponibilidades de ambulancias, de camas hospitalarias, servicios médicos, etc., debe llevarse a
cabo una vez cada seis meses.
A continuación se relacionan algunas consideraciones importantes en la preparación de un ejercicio

del PAE:
a) El personal de servicios de emergencias Aeroportuarias son regularmente evaluados en :
1) Procedimientos de respuesta a emergencias, primeros auxilios, etc.;

2) Extinción de incendios;
3) Evacuaciones de emergencia, incluye el conocimiento de los sistemas relevantes de las
aeronaves y las rutas de evacuación de las mismas; etc.
b) Comunicaciones y sus procedimientos estandarizados están actualizados;
c) Las rutas de la asistencia a los incendios y al sitio del accidente se encuentran bien entendidos y
las rutas se encuentran libres de obstáculos y son periódicamente inspeccionadas;
d) Existe un puesto de Comando designado, equipado y probado;
e) Esta determinado el punto donde se dispondría de una morgue temporal;
f) Existen procedimientos y lugares regularmente probados para:

1) Control de multitudes;
2) Acceso a los medios de comunicación;
3) Recepción y ubicación de familiares de las victimas;
g) Remoción de escombros o recuperación de la aeronave;
h) Restauración de las operaciones aeroportuarias, etc.
21.5 SEGURIDAD EN LA RAMPA
Normalmente los accidentes ocurridos en las rampas generan daños menores, se presentan pequeñas
heridas a los empleados, daños en la piel de las aeronaves y mucho menos frecuente es el olvido en
cerrar apropiadamente puertas de bodegas o tapas menores que se abren en vuelo en el peor de los
casos, pero pueden llegar a generar daños estructurales a las aeronaves. Eso demuestra que si hay un
engranaje entre la seguridad en tierra con la seguridad en vuelo.
Los daños en las aeronaves ocurren fácilmente pero es muy costosa su reparación sin contar con los
costo indirectos. Las organizaciones entran en un conflicto referente a atribuir esos incidentes a salud
ocupacional y no a la seguridad aérea. El concepto de crear y promover una cultura de seguridad
positiva en la rampa aun no ha sido bien desarrollada.
21.5.1 Ambiente de Trabajo en la Rampa
La rampa provee un ambiente de trabajo difícil y es el mas inapropiado desde la perspectiva de los
Factores Humanos. Las dificultades la genera el mismo medio ambiente con los extremos de
temperaturas y con las variables meteorológicas, presiones de tiempo, ruidos, etc., por ejemplo las
siguientes actividades son llevadas a cabo en las vecindades de las operaciones de las aeronaves:
a) El manejo de la aeronave en tierra comprende todas las actividades requeridas para movilizarla
en cualquier dirección:
1) Señalero que parque la aeronave y coloca los calzos;
2) Reaprovisionamiento de combustible;
3) Mantenimiento correctivo y rutinario de las aeronaves durante los tránsitos;
4) Reaprovisionamiento de servicio abordo, limpieza de cabina, etc.;
5) Embarque y desembarque de pasajeros;
6) Cargue y descargue de equipajes y carga;
7) Remolque de la aeronave;
b) Servicios de emergencia aeroportuarios;
c) Servicios de seguridad física; y
d) Mantenimiento de rampas y calles de rodaje, etc.
Adicionalmente a la complejidad de las operaciones de rampa, la naturaleza del manejo en tierra de

una aeronave tiene objetivos para la identificación de peligros debido en parte a:
a) Tamaño y tipo de la aeronave versus la susceptibilidad a la perdida de profundidad del

conductor del vehículo que esta efectuando el remolque de la aeronave;
b) Fragilidad de la piel de la aeronave que son fácilmente golpeados y dañados;
c) Necesidad de preservar la aerodinámica y la integridad estructural de la aeronave;
d) Limitaciones de espacio y tiempo; y
e) Numero de empleados no calificados y de bajo costo.
Muchos Factores Humanos exageran el potencial de accidentalidad de los empleados que laboran en
las rampas, por ejemplo:
a) Ambientes hostiles de trabajo;

b) Trabajo en escenarios estrechos;
c) Presión de tiempo;
d) Frecuente incremento de la jornada laboral;
e) Requerimientos para operar equipos costosos;
f) Fuerza laboral que casi siempre se trata de trabajos temporales;
g) Factores organizacionales derivados de fallas administrativas en proveer niveles paralelos de
atención a la seguridad en tierra como a la seguridad de vuelo.
21.5.2 Causas de Accidentes en la Línea de Vuelo
Aunque muchas aerolíneas tienen sus propias bases de datos, son muy pocos los eventos ocurridos
en tierra que sean de conocimiento publico, sin embargo, basados en la experiencia de la industria
algunas de los siguientes planteamientos pueden ser causas de los accidentes en rampa:
a) Regulaciones o procedimientos operacionales estandarizados inadecuados o no seguidos;
b) Disciplina pobre o inadecuada supervisión;
c) Uso incorrecto y aun abusos de la manipulación del equipo de tierra;
d) Dificultad en mantener la alerta situacional en un medio dinámico en donde muchas cosas
están en movimiento;
e) Condiciones extremas meteorológicas;
f) Entrenamiento versus exposición al riesgo;
g) Factores Humanos tales como desorientación espacial, visión degradada, distracción,
limitaciones de tiempo, complacencia, ignorancia, fatiga, etc.
21.5.3 Administración de Seguridad en la Rampa
Las operaciones en rampa presentan escenarios conflictivos toda vez que todos los operarios que
atienden una aeronave están interesados en que el tiempo en que esta permanecerá en tierra sea el
menor posible y normalmente desarrollan sus actividades sin ninguna consecuencia. Hay algunos
factores que requieren consideración especial que son:
a) Entrenamiento formal y estructurado a los niveles de administración;

b) Practicas de los SOPs, para determinar su claro entendimiento;
c) Investigaciones competentes de los eventos ocurridos en las rampas;
d) Promoción de un a cultura positiva de seguridad a todos los cuadrilleros;
e) Representación de los cuadrilleros en los comités de seguridad aeroportuarios;
f) Retroalimentación de los cuadrilleros referente a los reportes de incidentes o identificación de
peligros;
g) Monitoreo del sistema de seguridad en tierra.
21.5.4 Operación de Vehículos
Las aeronaves atraen a los vehículos, y entre mas grande sea la aeronave mayor cantidad de vehículo
se le acercaran. Todos al mismo tiempo y todos con la misma presión de tiempo. El riesgo de colisión
por lo tanto es grandísimo. Los explotadores deben tener en sus programas normas claras de
Prevención de Accidentes en los que se involucra a los proveedores de servicios respecto a la
proximidad a las aeronaves y la secuencia de suministros.
La gran mayoría de conductores que se desplazan por las rampas no son empleados de la Aerocivil,
sin embargo es responsabilidad de los explotadores exigirles el cumplimiento de las normas
especialmente las concernientes a los limites de velocidad. Algunos de los siguientes métodos para
controlar el transito vehicular son los siguientes:
a) Plan de control vehicular; se utiliza para regular el flujo automotor, regularización de distintivos
y equipos que debe llevar el vehículo;
b) Operación de vehículos estandarizada; define como serán operados los automotores;
c) Limitación de vehículos en la rampa;
d) Entrenamiento a los conductores;
e) Supervisión y monitoreo.
21.6 ROL DEL APA DE LOS OPERADORES EN LA RAMPA
El APA de las compañías deberán asegurarse que la Administración ve la operación en tierra de una
aeronave como una parte integral de las operaciones de vuelo. Los programas de Prevención de
Accidentes en tierra deberán cubrir todos los elementos estructurales de los programas de
operaciones de vuelo como por ejemplo el sistema de reporte de peligros, comités de seguridad,
procesos de administración de riesgos, investigaciones competentes, supervisiones de seguridad, etc.
Se recomienda que el APA de las compañías visiten a los Administradores de los Aeropuertos a donde
se opera con el propósito de adecuar las defensas contra los accidentes en tierra tales como:
a) Mantenimiento rutinario;
b) Planeamiento de nuevas construcciones;
c) Inspecciones de rampa y aeroportuarias, incluyendo el control de FOD;
d) Control de operación vehicular;
e) Control del peligro aviario y vida salvaje;
f) Calidad del combustible de aviación;
g) Plan de respuesta a emergencias;
h) Comités de seguridad; y
i) Comunicaciones de seguridad a nivel local.
21.7 REFERENCIAS
• The Management of Safety on the Airport Ramp by Nick MacDonald and Ray Fuller in Aviation
Psychology in Practice Avebury Technical, Aldershot UK 1994
• Towards an Integrated Approach for Ramp Safety Management by Hans Oude Egberink,
University of Gronigenin Applications of Psychology to the Aviation System Avebury Aviation,
Aldershot, UK 1995
• OACI Manual de Servicios de Aeropuertos (Documento 9137)
Capitulo 22
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN MANTENIMIENTO
22.1 Introducción
22.2 Generalidades de la Seguridad en Mantenimiento

22.2.1 Condiciones de trabajo en Mantenimiento
22.3 Administrando la Seguridad en Mantenimiento

22.3.1 Propuesta Corporativa a la Seguridad
22.3.2 Herramientas para la entrega del programa
22.3.3 Supervisión de Seguridad y Evaluación del Programa
22.4 Administración de las desviaciones procedímentales en

Mantenimiento
22.5 Preocupaciones del APA
22.6 Referencias
PAGINA DEJADA EN
BLANCO
INTENCIONALMENTE
Capitulo 22
PREVENCIÓN DE ACCID ENTES EN MANT ENIMIENTO
22.1 INTRODUCCIÓN
Hasta hace poco, los programas de Prevención de Accidentes tenían la tendencia de enfocarse en la
seguridad de las operaciones de vuelo. Poca atención se dedico a la reducción sistemática de riesgos
que apuntaban a afectar la actividad del mantenimiento. Hoy todavía, los errores y deficiencias de
mantenimiento contribuyen en buena parte a la accidentalidad alrededor del mundo.
La seguridad de vuelo depende de la aeronavegabilidad de las aeronaves por lo que las actividades de
mantenimiento, inspección, overhaul, y reparaciones son vitales en la seguridad aérea. Las
organizaciones de mantenimiento requieren aplicar las mismas propuestas de administración de
seguridad que son aplicadas a las operaciones de vuelo, aunque la adherencia disciplinaria puede
llegar a ser difícil.
El término de “seguridad” en el departamento de mantenimiento trae dos connotaciones, la primera es

el énfasis en la seguridad industrial e higiene por la protección del personal técnico y los equipos y el
segundo es el programa de aseguramiento de la aeronavegabilidad de las aeronaves.
22.2 GENERALIDADES DE LA SEGURIDAD EN MANTENIMIENTO
Las condiciones inseguras latentes para mantenimiento vienen a aparecer incluso después de la
eventual falla. Por ejemplo, una falla no detectada de fatiga de material puede tomar años en progresar
hasta que se manifiesta con una falla grave comprometiendo la seguridad aérea. Las tripulaciones de
vuelo reciben la retroalimentación de sus errores en tiempo real, mientras que los errores de
mantenimiento lo reciben hasta cuando la falla se produce, y mientras eso sucede pueden seguir
cometiendo el mismo error varias veces. Como consecuencia de lo anterior el mundo del
mantenimiento ha incorporado una red de defensas, incluyendo la multiplicidad de la redundancia en la
mayoría de los sistemas. Esas defensas incluyen la certificación de los departamentos de
mantenimiento, el licenciamiento del personal técnico, las directivas de aeronavegabilidad, las tarjetas
de trabajo programado, inspecciones de trabajo, etc.
22.2.1 Condiciones de trabajo en Mantenimiento
Las condiciones bajo las cuales el mantenimiento aeronáutico es realizado casi siempre ponen en
conflicto una serie de variables, en la que cada una conduce o genera su propio riesgo. Algunos de los
amplios temas en mantenimiento que tienen el potencial del riesgo para afectar a la seguridad son:
a) Temas organizacionales:
1) Presión del tiempo para entregar contra reloj al servicio las aeronaves versus los atajos
que puedan tomar los técnicos;
2) Las Aeronaves con muchos años de uso requieren intensas inspecciones de fatiga,
corrosión y condición general;
3) Las nuevas tecnologías requieren nuevas herramientas, nuevos equipos de prueba,
nuevos procedimientos de trabajo, reentrenamientos costosos, etc.;
4) El enfoque de “arreglado” significa estar listo en la línea de vuelo, reemplazando la
parte que fallo pero sin determinar porque fallo;
5) Las alianzas entre aerolíneas a veces mezclan técnicas y tipos de trabajo combinando
varios tipos de cultura de seguridad;
6) Introducción involuntaria de repuestos de mala calidad, etc.;
b) Condiciones del sitio de trabajo:
1) Diseño de aeronaves que no son amigables desde la perspectiva de mantenimiento;

2) Control de configuración de las aeronaves (aquellas que siempre están sujetas a
modificaciones) versus la estandarización de tareas de mantenimiento;
3) Disponibilidad de repuestos, herramientas, documentación, etc.;
4) Facilidad de acceso a voluminosa información técnica;
5) Factores ambientales variables (por ejemplo condiciones en la rampa vs. Taller técnico
vs. Piso del hangar);
6) Condiciones de operación únicas creadas por la inclemencia de las condiciones
atmosféricas en la rampa; y
7) Desaciertos en la asignación de tiempo para efectuar los trabajos, exactitud,
discrepancias con los reportes de la tripulación, etc.
c) Factores Humanos en Mantenimiento:
1) Condiciones organizacionales de trabajo;

2) Factores del medio ambiente;
3) Cargas de trabajo individuales;
4) Conveniencia de los SOPs;
5) Calidad de la supervisión;
6) Uso apropiado de las tarjetas de mantenimiento; y
7) Entrenamiento formal, en el trabajo, y recurrente.
22.3 ADMINISTRANDO LA SEGURIDAD EN MANTENIMIENTO
Dada la naturaleza de las funciones en mantenimiento, se requiere una propuesta sistemática de

Prevención de Accidentes que cubra el medio ambiente de la labor y la serie de Factores Humanos que
afectan el rendimiento esperado de los técnicos.
Particularmente en el Capitulo 4 se demostró la garantía de éxito de los sistemas de administración de

seguridad reconociendo la interdependencia y la interacción organizacional, con la necesidad de
integrar todos los esfuerzos de toda la compañía. Esos esfuerzos están sustentados en:
a) Propuesta Corporativa de seguridad;

b) Efectivas herramientas para la entrega del programa; y
c) Sistema formal para la supervisión de seguridad y evaluación del programa.
22.3.1 Propuesta Corporativa de Seguridad
La propuesta corporativa de seguridad define el tono de cómo la organización desarrollara la filosofía

y políticas de seguridad, y la cultura de seguridad. Decidiendo los deseos de esa propuesta, pueden
afectarla los siguientes factores:
a) Tamaño de la Organización;
b) Naturaleza de la operación (regular, no regular, carguera, de pasajeros, nacional, internacional,
etc.);
c) Estatus de la Organización;
d) Madurez de la Organización;
e) Relaciones laborales;
f) Cultura corporativa de seguridad; y
g) Objetivos del trabajo de mantenimiento.
En una aerolínea, el APA deberá tener claramente definidas las responsabilidades y las líneas de
reporte con respecto a los programas de prevención de accidentes en mantenimiento. El APA puede
ser asistido por un especialista de mantenimiento y esa persona asistirá a los comités de seguridad
aérea.
El departamento de mantenimiento depende altamente de la calidad de los sistemas de adquisición,

almacenamiento y recuperación de voluminosa información requerida para la administración de
seguridad, como por ejemplo:
a) Biblioteca técnica;
b) Record de trabajos de mantenimiento;
c) Monitoreo de información requerida para análisis de tendencias;
d) Políticas de seguridad corporativa, objetivos y metas que requieren documentación y
distribución formal; y
e) Record del entrenamiento del personal.
22.3.2 Herramientas para la entrega del programa
Una efectiva entrega del sistema de prevención de accidentes para mantenimiento se fundamenta en la
toma de decisiones basadas en el análisis del riesgo, un concepto que por años ha sido integrado en la
practica de mantenimiento. Por ejemplo, los ciclos de mantenimiento han sido elaborados sobre los
supuestos de que los sistemas y sus componentes no fallaran en determinado tiempo, de tal forma
que los componentes son reemplazados la mayoría de veces por que su tiempo de uso ha “expirado” a
pesar de estar funcionando bien.
Algunas de las principales herramientas para la entrega del sistema de seguridad de mantenimiento
son:
a) Definir claramente y hacer cumplir los SOPs;

b) Localización de recursos para la identificación de riesgos;
c) Sistema de reportes de incidentes y peligros;
d) Programa de monitoreo de los registradores de vuelo;
e) Monitoreo de las tendencias y análisis de seguridad (incluyendo los análisis de costo –
beneficio);
f) Investigaciones competentes del compromiso de mantenimiento en accidentes e incidentes;
g) Entrenamiento en la administración de programas de Prevención de Accidentes; y
h) Comunicación y retroalimentación del personal técnico.
22.3.3 Supervisión de Seguridad y Evaluación del Programa
Como cualquier sistema, la retroalimentación es requerida para asegurar que los elementos
individuales del sistema de administración de seguridad en mantenimiento están funcionando como
debe ser. Como todos los programas que hay en una organización, estos requieren de continuo
monitoreo y vigilancia de todas las áreas involucradas en las tareas de mantenimiento.
Las tares de mantenimiento no son la excepción en el cambio inevitable que sufre la industria
aeronáutica todos los años, de tal forma que el Director de Mantenimiento pueda requerir de una
evaluación de seguridad principalmente cuando se llevan a cabo adiciones o cambios de flota,
equipos, sistemas o facilidades.
Un programa de evaluación de seguridad deberá responder satisfactoriamente preguntas tales como:
a) Hasta donde debe abarcar la administración de mantenimiento para lograr una cultura de
seguridad positiva?
b) Cuales son las tendencias identificadas en los reportes de incidentes y peligros?;
c) Son los peligros identificados y resueltos antes de convertirse en incidentes serios?
d) Los recursos necesarios para adelantar el programa de Prevención de Accidentes están
disponibles?
22.4 ADMINISTRACIÓN DE LAS DESVIACIONES PROCEDÍMENTALES EN MANTENIMIENTO
El sistema de Mantenimiento no solo incluye a los técnicos que se encuentran en el hangar, están
también involucrados los de ingeniería, planeación, almacenistas y otros que contribuyen al proceso
de mantenimiento. Con ese tipo de estructuras las desviaciones procedimentales y la comisión de
errores son inevitables.
Las causas probables imputadas a mantenimiento en una investigación de seguridad aérea,

normalmente se dirigen a las acciones de las personas y no a la falla de componentes o sistemas, y
casi siempre comprometen desviaciones a procedimientos establecidos. Cada falla mecánica puede
reflejar un error de supervisión y detección de defectos menores antes de evitar su progreso al punto
inevitable de la falla.
Los errores de mantenimiento casi siempre han sido facilitados por factores contribuyentes mas allá
del control de la administración de mantenimiento, como por ejemplo:
a) Información requerida para efectuar el trabajo;

b) Equipos y herramientas requeridos;
c) Limitaciones de diseño de la aeronave;
d) Requerimientos de tareas o trabajos;
e) Requerimientos de conocimiento y experiencia técnica;
f) Factores que afectan el rendimiento individual;
g) Factores Organizacionales y clima corporativo;
h) Liderazgo y supervisión; y
i) Barreras en comunicación esencial.
La organizaciones de mantenimiento seguras promueven la conciencia de hacer reportes de errores de

mantenimiento, especialmente aquellos que comprometen la aeronavegabilidad, y así poder tomar las
acciones correctivas. Esto requiere una cultura en la cual la Administración se sienta confortable al
tomar las acciones correspondientes una vez se conoce del error por parte de los supervisores o por
los técnicos de la línea.
22.5 PREOCUPACIONES DEL APA
El APA de una compañía enfrenta muchos retos en el asesoramiento al Presidente o Gerente General
en lo que respecta a mantenimiento especialmente si conoce poco del tema de mantenimiento
aeronáutico. A continuación se relacionan algunas estrategias que pueden ayudarle al APA a acercarse
un poco al tema del mantenimiento:
a) Entendimiento de la prevención de accidentes en el contexto en el cual se desarrolla el trabajo

de mantenimiento;
b) Desarrollar credibilidad personal a través de la adquisición de conocimientos necesarios de las
mejores practicas de seguridad en la industria;
c) Desarrollar y mantener efectivas relaciones de trabajo con el personal directivo y operativo del
departamento de Mantenimiento;
d) Desarrollar conceptos de sinergia entre los programas de prevención de accidentes y de
mantenimiento;
e) Desarrollar espíritu de cooperación entre los departamentos de Operaciones y Mantenimiento,
particularmente con las discrepancias de los reportes de mantenimiento hechas por el personal
de Operaciones;
f) Oportunidad y claridad de los análisis de información de seguridad obtenidas a través de las
varias herramientas usadas para la identificación de peligros;
g) Lograr la participación y compromiso del departamento de Mantenimiento en los Comités de
Seguridad Aérea.
Para mantener la efectividad del programa de Prevención de Accidentes en Mantenimiento, el APA

puede poner especial atención en temas tales como:
a) Adecuarse a la información de mantenimiento;

b) Calidad de la comunicación hacia arriba, abajo y lateralmente en la estructura administrativa de
mantenimiento;
c) Atención a los factores ambientales que afectan el rendimiento humano;
d) Calidad de los programas de entrenamiento;
e) Reportes de errores y análisis de tendencias que apunten a la identificación de peligros
sistemáticos;
f) Los medios para efectuar cualquier cambio necesario que reducirá o eliminara las deficiencias
de seguridad identificadas; y
g) Una cultura no punitiva tolerante con el error e implacable con la violación.
22.6 REFERENCIAS
• OACI Anexo 6 Operación de Aeronaves

• OACI Anexo 8 Aeronavegabilidad de Aeronaves
• OACI Documento 9683 Manual de Entrenamiento en Factores Humanos
• OACI Documento 9735 Manual de Auditorias y Supervisiones de Seguridad
• CAP 712 Safety Management Systems for Commercial Air Transport Operations – A
Guide to Implementation UK CAA 2001
• CAP 716 Aviation Maintenance Human Factors (JAA JAR 145)
(Borrador)

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MANUAL DE

Aprobado por la Secretaria de Seguridad Aérea

Primera Edición- 2005

UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE AERONAUTICA CIVIL

La Republica de Colombia suscribió el “Convenio de Aviación Civil Internacional”, el 7 de Diciembre de

a) Lograr el desarrollo seguro y ordenado de la aviación civil internacional en todo el mundo;

El capitulo XX que trata sobre los anexos, en su artículo 90 consagra:

El presente Manual de Prevención de Accidentes no pretende limitar la intención de los Explotadores de

1.1 Prevención de Accidentes.

1.1.2 Necesidad de la Prevención de Accidentes

1.1.3 Socios de la seguridad

1.1.4 Propósito de la Prevención de Accidentes

1.1.5 Alcance de la Prevención de Accidentes

1.1.6 Aproximación a la Prevención de Accidentes

1.1.7 Requerimientos de la OACI.

1.1 PREVENCION DE ACCIDENTES

En la Republica de Colombia, en el siglo XXI, se dan la gran mayoría de modalidades de aviación,

1.1.2 Necesidad de la Prevención de Accidentes.

En la Republica de Colombia se conserva la estadística mundial respecto a los bajos índices de la

1.1.3 Socios de la seguridad.

Con base en lo anterior se puede definir como socios en la seguridad aérea a:

a) Propietarios de aviones y operadores

Cuando un accidente de gran proporción ocurre, involucra también a :

1.1.4 Propósito de la Prevención de Accidentes.

El propósito de éste manual, es la aplicación sistémica de prácticas y técnicas con el objeto de

1.1.5 Alcance de la Prevención de Accidentes.

1.1.6 Aproximación a la Prevención de Accidentes.

a) Un funcionario de la compañía comprometido con los programas de seguridad y responsable

1.1.7 Requerimientos de la OACI.

FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES

2.1 Responsabilidades Organizacionales

2.2 Cooperación global

FUNCIONES Y RESPON SABILIDAD ES DE PREVENCIÓN DE AC CIDENTE S

2.1 RESPONSABILIDADES ORGANIZACIONALES.

La responsabilidad de la prevención de accidentes va mas allá de la cabina de mando. Es una

a) Definición de políticas y estándares dirigidos a la prevención de accidentes;

Desde la perspectiva regulatoria, la responsabilidad de la OACI es suministrar guías y procedimientos

En esencia, estos documentos definen la estructura internacional para promover la seguridad y la

La OACI mantiene el programa de auditaje y supervisión a los programas de seguridad.

Los Estados tienen una significante responsabilidad en el establecimiento de un ambiente de

a) Objetivos Estatales para la aviación comercial y privada establecidos mediante leyes

Son responsabilidades de la Autoridad Aeronáutica entre otras las siguientes:

Seguridad y eficiencia en aviación requieren una significante infraestructura y servicios aeronáuticos,

Algunos Estados delegan la responsabilidad de la investigación de accidentes e incidentes de aviación

Finalmente, los Estados tienen la responsabilidad de ser “buenos ciudadanos” en la comunidad

a) Una clara definición de su visión y misión (Respecto a la seguridad aérea).

a) Establecimiento o implementación de reglas, regulaciones y procedimientos para una segura

2.1.5 Constructores de Aeronaves.

El diseño y construcción de aeronaves y sus componentes mejoran con el avance de la tecnología.

2.1.6 Operadores de Aerolíneas.

La mayoría de las grandes Aerolíneas emplean funcionarios en el tema de la prevención de accidentes

La Autoridad de Aviación Civil de cada Estado usa regulaciones, estandarizaciones y procedimientos

2.1.7 Aviación General.

En muchos Estados, y Colombia no es la excepción, los accidentes de la aviación general constituyen

2.1.8 Proveedores de Servicios.

a) Mantenimiento aeronáutico, reparaciones y reparaciones mayores

a) Control de trafico aéreo;

2.1.9 Contratistas de tercer orden.