Atención Primaria: Recomendaciones Preventivas Cardiovasculares. Actualización Papps 2022

Atencion Primaria 54 (2022) 102444
Atención Primaria
www.elsevier.es/ap
ARTÍCULO ESPECIAL
Recomendaciones preventivas cardiovasculares.

Actualización PAPPS 2022
Domingo Orozco-Beltrán a,∗ , Carlos Brotons Cuixart b ,
Jose R. Banegas Banegas c , Vicente F. Gil Guillén d , Ana M. Cebrián Cuenca e ,
Enrique Martín Rioboó f , Ariana Jordá Baldó g , Johanna Vicuña h y Jorge Navarro Pérez i
a
Medicina de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández, San Juan de Alicante, España
b
Medicina Familiar y Comunitaria. Instituto de Investigación Biomédica (IIB) Sant Pau. Equipo de Atención Primaria Sardenya,
Barcelona, España
c
Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
d
Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario de Elda. Departamento de Medicina Clínica. Universidad Miguel
Hernández, San Juan de Alicante, España
e
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Cartagena Casco Antiguo, Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria
(IMIB), 30120 Murcia, España
f
Medicina Familiar y Comunitaria, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Poniente, Córdoba, IMIBIC
Hospital Reina Sofía Córdoba. Colaborador del grupo PAPPS
g
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud San Miguel, Plasencia, Cáceres, España
h
Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital de la Sant Creu i Sant Pau, Barcelona, España
i
Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario. Departamento de Medicina. Universidad de Valencia. Instituto
de Investigación INCLIVA, Valencia, España
Recibido el 21 de julio de 2022; aceptado el 21 de julio de 2022
PALABRAS CLAVE Resumen Se presentan las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promo-
Enfermedades ción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC),
cardiovasculares; para la prevención de las enfermedades cardiovasculares (CV). Se incluyen los siguientes apar-
Diabetes mellitus; tados: revisión epidemiológica, donde se describe la morbimortalidad CV actual en España y
Atención primaria; su evolución y los principales factores de riesgo; riesgo CV y recomendaciones para el cálculo
Medicina de familia; del riesgo CV; factores de riesgo mayores como hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes
Chronic Care Model mellitus, describiendo el método para su diagnóstico, los objetivos terapéuticos y las reco-
mendaciones de medidas de estilo de vida y de tratamiento farmacológico; indicaciones de
antiagregación y recomendaciones para el cribado de la fibrilación auricular y recomendacio-
nes para el manejo del paciente crónico. Para las principales recomendaciones se incluyen
tablas específicas que recogen la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación.
© 2022 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: dorozcobeltran@gmail.com (D. Orozco-Beltrán).
https://doi.org/10.1016/j.aprim.2022.102444
0212-6567/© 2022 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
D. Orozco-Beltrán, C. Brotons Cuixart, J.R. Banegas Banegas et al.
KEYWORDS Cardiovascular preventive recommendations. PAPPS 2022 thematic updates. Working

Cardiovascular groups of the PAPPS
diseases;
Abstract The recommendations of the semFYC’s Program for Preventive Activities and Health
Diabetes mellitus;
Promotion (PAPPS) for the prevention of cardiovascular diseases (CVD) are presented. The follo-
Primary care;
wing sections are included: epidemiological review, where the current morbidity and mortality
Family medicine;
of CVD in Spain and its evolution as well as the main risk factors are described; cardiovas-
Chronic care model
cular (CV) risk and recommendations for the calculation of CV risk; main risk factors such as
arterial hypertension, dyslipidemia and diabetes mellitus, describing the method for their dia-
gnosis, therapeutic objectives and recommendations for lifestyle measures and pharmacological
treatment; indications for antiplatelet therapy, and recommendations for screening of atrial
fibrillation, and recommendations for management of chronic conditions. The quality of testing
and the strength of the recommendation are included in the main recommendations.
© 2022 The Author(s). Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under
the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Revisión epidemiológica y riesgo Morbilidad cardiovascular

cardiovascular
En el año 2020, en España, la tasa de morbilidad hospitalaria
de las enfermedades del sistema circulatorio fue de 1.285
Mortalidad cardiovascular
por 105 hab. (1.285 en varones y 935 en mujeres), y causó
4,5 millones de estancias hospitalarias y 524.016 altas1 . La
En 2020, 119.858 personas murieron en España por enferme-
tasa de morbilidad hospitalaria de la enfermedad isquémica
dades cardiovasculares (ECV), que siguen siendo la primera
del corazón fue de 249 por 105 hab. (366 en los varones y 138
causa de muerte (24,3%), seguida de los tumores (22,8%).
en las mujeres). Respecto a la enfermedad cerebrovascular,
Rompiendo con la tendencia de años previos, las enfermeda-
la tasa de morbilidad fue de 237 por 105 hab. (260 en varones
des infecciosas (COVID-19 incluido) ocupan el tercer puesto
y 215 en mujeres)1 . Por tanto, se observan tasas de morbi-
(16,4%). En concreto, la COVID-19 ha supuesto la pérdida
lidad cardiovascular hospitalaria superiores en hombres que
promedio de un año de vida en España en 2020. Sin embargo,
en mujeres. La tendencia de las tasas de morbilidad hospi-
dentro del conjunto de causas, la mortalidad por ECV se ha
talaria de las enfermedades del sistema circulatorio ha sido
reducido, del 34,9% en el año 2000 (30,1% en hombres y
de un constante aumento desde 1977 hasta 2019, con un
40,2% en mujeres) al 24,3% en 2020 (22,4% en hombres y
ligero descenso en el periodo 2003-2012, tras lo cual dis-
26,2% en mujeres)1 .
minuyó 13,2 puntos en el 20201 probablemente debido a la
En el año 2020, la enfermedad isquémica representaba el
pandemia por COVID-19
6% y las enfermedades cerebrovasculares el 5,2% del total de
la mortalidad1 . La preponderancia de la enfermedad isqué-
mica del corazón sobre la cerebrovascular se produce a Mortalidad prematura y años potenciales de vida
expensas de los varones (9,1 vs. 5,5% en 2016 y 8,5 vs. 5,3% perdidos
en 2018), dato que no ocurre en las mujeres (6,4 vs. 7,7%
en 2016 y 6 vs. 7,1% en 2018)1 . El cáncer pasó a ser la primera causa de mortalidad pre-
El riesgo de morir (tasas ajustadas por edad) por las matura en ambos sexos en los países de ingreso alto como
ECV está disminuyendo en España desde mediados de la España, relegando a la segunda posición a las ECV, las cuales
década de 1970, sobre todo debido al descenso de la mor- siguen en el primer puesto en los países europeos de ingreso
talidad por enfermedades cerebrovasculares y coronarias. medio4 . Un aspecto que merece destacar es que las ECV
Sin embargo, en el contexto de la pandemia por COVID-19, siguen siendo la primera causa de mortalidad prematura (<
se ha observado que la mortalidad por ECV aumentó 2,9% 70 años) en hombres en toda Europa, mientras que en las
respecto a 2019, siendo esta más elevada en mujeres que mujeres es el cáncer4 .
en hombres2 . Además, destaca el incremento considerable Del total de años potenciales de vida perdidos, las ECV
de muertes por enfermedades hipertensivas entre el 2019 supusieron en Europa el 35% en hombres y el 40% en mujeres,
y el 2020, siendo en esa fecha el doble que en el 2006. La siendo mayor que el cáncer, que supuso 24% en hombres y
tasa estandarizada de mortalidad por ECV fue de 219,4/105 25% en mujeres4 .
habitantes en el 2020, pero con una importante diferen-
cia entre comunidades autónomas (Madrid 173,2/105 vs.
Andalucía 282,3/105 )2 . Factores de riesgo cardiovascular
En el ámbito internacional, las tasas de mortalidad
ajustadas por edad de España para el conjunto de las enfer- Los factores de riesgo cardiovascular (RCV) mayores, cau-
medades del sistema circulatorio, la enfermedad isquémica sales de enfermedad y mortalidad, incluyen la hipertensión
del corazón y la enfermedad cerebrovascular son más bajas arterial (HTA), la dislipemia, la diabetes (DM), el tabaquismo
que en otros países occidentales3---5 .
2
y la obesidad2,4,5 . Además, existen factores adicionales años perdidos debido a muertes prematuras o vividas con
como el consumo de alcohol, el sedentarismo y una dieta discapacidad. Cabe destacar que los fumadores pasivos tam-
no saludable, así como factores que potencialmente pue- bién tienen un RCV superior al de los no fumadores, y que
den modificar el cálculo del RCV (ver apartado «Tablas de los fumadores de cigarrillos electrónicos también tienen un
riesgo cardiovascular»)5 . RCV aumentado5,10 .
Hipertensión arterial Obesidad

La presión arterial diastólica (PAD) se asocia a un aumento A nivel mundial, el índice de masa corporal (IMC en kg/m2 ) se
de ECV en menores de 50 años, a partir de cuya edad la incremento; considerablemente en los niños, adolescentes
presión arterial sistólica (PAS), y en especial valores ≥ 140 y adultos en las últimas décadas, teniendo una prevalencia
mmHg, pasa a ser el mejor indicador de complicaciones por superior a la del bajo peso a nivel global. En cuanto al riesgo
ECV y discapacidad. Además, la presión arterial elevada (> cardiovascular, el metaanálisis del Global BMI Mortality
120/80 mmHg, incluyendo por tanto a la HTA) fue el factor Collaboration evidencia que el hazard ratio de mortalidad
de riesgo con una mayor asociación a la mortalidad prema- fue de 1,39 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,34---1,43)
tura en Europa6-9 . para el aumento de cada 5 kg/m2 en personas con sobrepeso
Por otra parte, en todos los grupos de edad y en todos u obesidad. Existe una asociación continua entre el IMC y la
los grupos étnicos, la presión arterial elevada tiene una mortalidad. Tanto el IMC como la circunferencia de la cintura
relación continua e independiente con la incidencia de son medidas similares, asociadas fuertemente y de forma
ictus hemorrágico, ictus isquémico, infarto de miocardio, continua con la ECV ateroesclerótica y la diabetes mellitus
muerte súbita, enfermedad arterial periférica, enfermedad tipo 25 . La obesidad debe ser considerada una enfermedad
renal terminal, fibrilación auricular, deterioro cognitivo y crónica que requiere un abordaje individualizado, integral y
demencia6---9 . sostenido en el tiempo.
Dislipemia Alcohol
La relación causal entre los niveles de c-LDL y el RCV ha La asociación del consumo de alcohol con las ECV es incierta,
sido establecido a través de diferentes estudios genéticos, pero en los estudios que lo abordan, se encontró una aso-
observacionales y experimentales5 , en los que se observa ciación positiva con la mortalidad por todas las causas, con
que la reducción de los valores de c-LDL disminuye el RCV. un umbral de menor riesgo de 100 g/semana (5,2 L/año de
Además, en personas con RCV muy alto y alto, este beneficio alcohol puro), concretamente para los accidentes cerebro-
aparece con cualquier reducción en los niveles de c-LDL. vasculares y la insuficiencia cardíaca. Se ha estimado que la
Los lípidos no-HDL (apoB, lipoproteínas, colesterol no HDL) esperanza de vida de un bebedor de 40 años podría incre-
demostraron tener una relación tan fuerte como la del c-LDL mentarse hasta en dos años mediante reducciones en el
con el RCV5 . Sin embargo, no hay evidencia de que aumentar consumo de alcohol por debajo de 100 g/semana4 .
los niveles de c-HDL disminuya el RCV, pero sí que son un La Unión Europea es la región del mundo con mayor con-
indicador útil para el cálculo del RCV, según la escala SCORE2 sumo excesivo de alcohol y tiene la proporción más alta de
(ver apartado «Tablas de riesgo cardiovascular»). enfermedades totales y muertes prematuras atribuibles al
alcohol. En el año 2020, España ocupó el cuarto puesto en
Diabetes mellitus tipo 2 hombres (20,1 L/año) y el noveno en mujeres (5,8 L/año) en
cuanto a consumo de alcohol en Europa4 .
Tanto la DM tipo 1 como la DM tipo 2 son factores de
riesgo independientes de ECV aterosclerótica, duplicando el Sexo y género
riesgo. Las mujeres con diabetes tienen un riesgo mayor al
de los hombres. Además, son pacientes que suelen tener
Teniendo en cuenta la definición de la Organización Mundial
asociado más de un factor de RCV, como por ejemplo la
de la Salud (OMS) del sexo como «las diferentes característi-
hipertensión o dislipidemia5 .
cas biológicas y fisiológicas de las mujeres, los hombres y las
personas intersexuales, como los cromosomas, las hormo-
Tabaquismo nas y los órganos reproductivos»11 , es importante denotar
que los modelos etiológicos de la medicina cardiovascular
El tabaquismo es responsable del 50% de las muertes evita- se han basado en investigaciones científicas que utilizan
bles en fumadores, siendo la mitad de ellas por enfermedad muestras predominantemente masculinas, por lo que es
aterosclerótica. Además, causa en promedio la pérdida de necesario entender por qué la fisiología específica del sexo
10 años de vida en las personas que han fumado durante podría conducir a un desarrollo, inicio, curso de los sínto-
toda su vida. El RCV en personas fumadoras de menos de 50 mas y resultados diferenciales y cómo se puede modificar
años de edad es cinco veces superior al de no fumadores, y tal riesgo12 .
afecta más a las mujeres que a los hombres5,10 . Las ECV son la principal causa de mortalidad en el sexo
En el mundo, tras la presión arterial elevada, el taba- femenino en los países desarrollados, principalmente la
quismo es el principal factor de riesgo en cuanto a los años enfermedad coronaria y el ictus13 . Sin embargo, la tasa de
de vida ajustados por discapacidad (DALY o AVAD), que son mortalidad es sistemáticamente inferior a la de los hom-
3
Tabla 1 Efecto del género en la enfermedad cardiovascular

Conciencia del riesgo Menor conciencia y conocimiento del riesgo en las mujeres.
Actividad física Tendencia a que los niños desarrollen fuerza física y que las niñas desarrollen
habilidades emocionales y verbales. El sedentarismo es mayor en las mujeres
desde los seis años de edad.
Sociabilización El aislamiento social es un factor de riesgo cardiovascular potente, influyendo
en el consumo de drogas ilícitas que aumentan el riesgo cardiovascular. Los
roles y rasgos de género (masculinidad en particular) explican parte de las
diferencias de género en el estrés y el afrontamiento. Los datos del
Framingham Offspring Study muestran que las medidas de ira y hostilidad
predicen el desarrollo de la fibrilación auricular en los hombres.
Tabaquismo Las tasas de tabaquismo son similares entre hombres y mujeres en los países
de altos ingresos. Las mujeres que empiezan a fumar a partir de los 16 años
son más propicias a desarrollar hipertensión y enfermedad cardíaca. Gran
parte del hábito tabáquico en las mujeres (46%) y en los hombres (30%) está
relacionado al control del peso para el mantenimiento de la imagen corporal.
Eventos traumáticos Los eventos adversos en la infancia son predictores sólidos de problemas
cardiovasculares en la vejez, incluida la aparición y recurrencia de
enfermedad cardiovascular, aunque del 50 al 80% de esta relación está
mediada por factores de riesgo cardiovascular tradicionales. De manera
similar, la victimización por violencia de pareja íntima en la edad adulta se ha
asociado con comportamientos y resultados de riesgo cardiovascular nocivos,
siendo las mujeres las más suceptibles a este fenómeno.
Estrés laboral, doméstico y financiero El acoso diario y la discriminación son estresores crónicos que comprometen la
salud cardiovascular. Esto afecta aun más a las mujeres no caucásicas, a las
minorías religiosas y a las personas de orientación no heterosexual. A menudo
se socializa a los niños desde una edad temprana para que crean que son
financieramente responsables de una familia, mientras que es más probable
que las niñas sean socializadas para que sean emocionalmente responsables.
En hogares con mayor equidad de género, social o financiera, se observó una
mejoría del estado global de salud.
Fuente: Referencias 12 y 13 .
bres en todos los grupos de edad. El RCV de por vida normas, comportamientos y roles asociados con ser mujer,
(lifetime-risk) es similar entre ambos sexos, pero en tér- hombre, niña o niño, así como las relaciones entre ellos»11 .
minos absolutos, se observó en EE. UU. un mayor número Por tanto, el género interactúa con otros determinantes
de eventos cardiovasculares en las mujeres, los cuales sue- sociales (por ejemplo, etnicidad, posición socioeconómica)
len ocurrir cinco a 10 años más tardíamente que en los que moldean la salud cardiovascular desde etapas iniciales
hombres13 . de la vida cuando los comportamientos de salud se están
Existen factores de riesgo inherentes al sexo femenino instaurando (tabla 1)12 . Sin embargo, estas relaciones son
que aumentan el RCV: menarquia temprana, historia de his- complejas y pueden diferir según países y culturas, depen-
terectomía, edad joven de primer embarazo, menopausia diendo de la medida en que interactúan con otros factores
prematura, síndrome del ovario poliquístico, enfermedades demográficos. En los países con los niveles más altos de
autoinmunes, trastornos hipertensivos del embarazo, diabe- igualdad de género se han informado algunas de las mayo-
tes gestacional, parto pretérmino, pérdida embarazo5,13,14 . res reducciones en las tasas de mortalidad por cardiopatía
Las condiciones mencionadas del embarazo se asocian a un coronaria a 40 años12 .
incremento de desarrollo de riesgos y eventos cardiovascu- En el ámbito sanitario, se han observado diferencias en
lares en el futuro5 . Por ejemplo, la preeclampsia se asocia a cuanto a la atención entre hombres y mujeres, explicado
un riesgo 1,5 a 2,7 veces mayor de tener ECV5 . Sin embargo, parcialmente por la existencia de un sesgo inconsciente
estas condiciones son consideradas como potencialmente y por la idea errónea de que la ECV es un «problema
modificadoras de riesgo, ya que no modifican el cálculo de masculino». Dentro de esta atención diferencial, existe una
RCV y no reclasifican a los pacientes. disminución del cribado de las ECV en las mujeres y un
Por otra parte, se suele tener menos en cuenta al género manejo inadecuado de la propia ECV. Por ejemplo, el infarto
como un riesgo potencialmente modificable en la prevención de miocardio puede ser erróneamente diagnosticado en las
de ECV, posiblemente por la tendencia a considerar indistin- mujeres por su presentación atípica y su asociación a facto-
tamente al sexo y género, contribuyendo a la noción de que res emocionales. De la misma manera, independientemente
ambos son constantes o fijos. Sin embargo, la OMS define del sexo del cardiólogo tratante y tras ajustar por facto-
al género como «las características de mujeres, hombres, res de confusión, la supervivencia fue peor para las mujeres
niñas y niños que se construyen socialmente. Esto incluye que para los hombres13 . Además, en un estudio realizado en
4
Tabla 2 Categorías de riesgo vascular según grupos de edad*

< 50 años 50-69 años ≥ 70 años
Bajo a moderado riesgo vascular < 2,5% < 5% < 7,5%
Alto riesgo vascular 2,5 a < 7,5% 5 a < 10% 7,5 a < 15%
Muy alto riesgo vascular ≥ 7,5% ≥ 10% ≥ 15%
* Riesgo en los próximos 10 años.
EE. UU. (Florida), observaron que entre los pacientes trata- cohortes del estudio MONICA Cataluña II20,21 y del estudio
dos por hombres, las mujeres sobreviven al tratamiento con EPIC-CVD22 .
menos frecuencia que los hombres15 . También se hizo la recalibración para cuatro regiones de
La evidencia existente sobre el efecto modificador del Europa utilizando datos de mortalidad cardiovascular de la
riesgo del sexo, de condiciones clínicas específicas del sexo OMS, aplicando unos factores multiplicativos extraídos de
y de estrategias de manejo clínico, está incluida en las guías datos de cohortes y registros, calculando la incidencia de
europeas de prevención cardiovascular del 2021. Esta última eventos fatales y no fatales. Un riesgo de un 6% en un país
recalca también la importancia de la influencia del género de bajo riesgo equivale a un riesgo de un 14% en un país de
en la experiencia de un individuo en cuanto a acceso a la muy alto riesgo.
atención médica y su impacto en la salud5 .
Categorías de riesgo vascular según SCORE2/SCORE2-OP

en personas aparentemente sanas
Riesgo cardiovascular Otra de las novedades sustanciales de la nueva guía es el
establecimiento de diferentes umbrales de riesgo depen-
Tablas de riesgo cardiovascular diendo de la edad, como se muestra en la tabla 2, a
En las nuevas guías europeas de prevención cardiovascular diferencia de las versiones anteriores, que establecían un
20215 se recomienda el cálculo del RCV de manera sistemá- único umbral de riesgo, al objeto de evitar el infratrata-
tica a todas las personas adultas con algún factor de RCV, miento en jóvenes y el sobretratamiento en mayores, ya
pudiéndose considerar también en los hombres > 40 años que el beneficio a largo plazo del tratamiento de los facto-
y las mujeres > 50 años y que se pueda repetir cada cinco res de RCV es mayor en pacientes jóvenes. En la tabla 3 se
años. presentan la definición de las categorías de riesgo.
Las guías presentan por primera vez un nuevo Se recomienda tratar a toda persona de muy alto riesgo y
modelo para calcular el riesgo ---Systematic Coronary debería considerarse el tratamiento para las de alto riesgo,
Risk Evaluation-2 (SCORE2)16 y Systematic Coronary Risk en función de los modificadores de riesgo, el riesgo de por
Evaluation-2 Old person (SCORE2-OP)17 --- que ha sido cali- vida, los beneficios del tratamiento y las preferencias per-
brado para cuatro regiones de Europa (bajo, moderado, alto sonales.
y muy alto), según las tasas de mortalidad vascular, perte- En las figuras 1, 2 y 3 se exponen los algoritmos de cálculo
neciendo España a los países de bajo RCV. Esta herramienta del RCV y tratamiento de los factores de RCV para personas
permite el cálculo del riesgo de morbimortalidad vascular aparentemente sanas, pacientes con diabetes y pacientes
en los próximos 10 años (infarto de miocardio, ictus y mor- con enfermedad vascular aterosclerótica. Los pacientes con
talidad vascular) en hombres y mujeres entre 40 y 89 años. enfermedad renal crónica se considerarán de riesgo alto o
Se pueden usar las tablas coloreadas que aparecen en las muy alto, según la tasa del filtrado glomerular y el cociente
guías (utilizan PAS, edad, sexo, tabaco y colesterol no HDL), albúmina/creatinina. Los pacientes con hipercolesterolemia
la app de la European Society of Cardiology (ESC) o la herra- familiar se consideran de alto riesgo.
mienta disponible en la web (https://u-prevent.com), que Se resalta la importancia de la comunicación con el
permite la entrada del colesterol total y c-HDL. Mediante paciente, recomendándose tener una discusión informada
estas aplicaciones es posible calcular también el RCV de sobre el riesgo y los beneficios terapéuticos, adaptados a
por vida (LIFE-CV model) y los beneficios del tratamiento las necesidades del individuo. Concretamente, se comenta
en términos de años de vida ganados sin enfermedad vascu- la necesidad de utilizar el RCV de por vida, sobre todo en los
lar. Además, hay herramientas específicas para cálculo del más jóvenes, o los beneficios de por vida tras la intervención
riesgo en personas con diabetes (ADVANCE risk score o DIAL o la edad vascular.
model) y con enfermedad vascular establecida (SMART RISK
score o SMART REACH model).
Estas herramientas estiman el riesgo en pacientes que Factores modificadores del riesgo
no están en tratamiento antihipertensivo o hipolipemiante o Los factores que potencialmente pueden modificar el cál-
también en aquellos en tratamiento estable por varios años. culo del RCV deben cumplir criterios específicos para ser
La derivación del SCORE2 se hizo a partir de 45 cohortes de considerados como tales: mejoran la discriminación o recla-
11 países europeos, de EE. UU. y Canadá (casi 700,00 indivi- sifican, tienen impacto sobre la salud pública, su medición
duos) entre 1990 y 2009. De España participaron cohortes es factible en la práctica diaria, se conoce cómo aumenta y
de estudio DRECE18 y estudio Zaragoza19 . Para la valida- disminuye el riesgo según la presencia o ausencia del factor
ción externa se utilizaron 25 cohortes de 15 países europeos de riesgo y no existe sesgo de publicación en la literatura5
(más de 1,1 millones de individuos). De España se utilizaron (tabla 4).
5
Tabla 3 Definición de las categorías de riesgo

Riesgo muy alto • Enfermedad cardiovascular documentada, ya sea clínicamente o a través de
imágenes, incluyendo infarto de miocardio, síndrome coronario agudo,
revascularización coronaria o de otras arterias, ictus y accidente vascular transitorio y
enfermedad vascular periférica, aneurisma de aorta, así como la presencia de placas en
la arteriografía coronaria o en la ecografía carotídea. No incluiría aumento del grosor
de la íntima media carotídea
• Pacientes con DM con enfermedad cardiovascular o con lesión severa de órgano diana,
la presencia de FGe < 45 mL/min/1,73 m2 o FGe 45-59 mL/min/1,73 m2 y CAC 30-300
mg/g o CAC > 300 mg/g; de igual manera, la presencia de complicaciones
microvasculares en tres sitios diferentes (MA, retinopatía, neuropatía), confiriendo una
situación de muy alto RV (afectación órgano diana grave)
• Enfermedad Renal Crónica (ERC) grave (filtrado glomerular [FG] < 30 mL/min/1,73
m2 ) o 30-44 mL/min/1,73m2 y CAC >30
• Puntuación SCORE2 ≥ 7.5% (< 50 años), ≥ 10% (50-69 años), ≥ 15% (≥ 70 años)
Riesgo alto • Enfermedad renal crónica (ERC) moderada (filtrado glomerular [FG] 30-44
mL/min/1,73m2 y CAC > 30 o FG 45-59 mL/min/1,73 m2 ) o 30-44 mL/min/1,73m2 y CAC
30-300 o FG > 60 mL/min/1,73 m2 ) y CAC > 300.
• Valores muy elevados de colesterol (> 8 mmol/l [310 mg/dL]), o de PA > 180/110
mmHg
• Pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular ni afectación de órganos diana
que no cumplan criterios de riesgo moderado.
• Pacientes con hipercolesterolemia familiar
• Puntuación SCORE2 2.5 - < 7.5% (<50 años), 5 - < 10% (50-69 años), 7,5 - < 15% (70
años)
Riesgo de bajo a moderado • Pacientes diabéticos bien controlados de menos de 10 años de evolución, sin
afectación de órganos diana ni la presencia de otros factores de riesgo.
• Puntuación SCORE2 < 2.5% (< 50 años), < 5% (50-69 años), < 7,5% (70 años)
Hay otros aspectos importantes en la evaluación del la realidad es que todos los posibles predictores no son está-
riesgo ticos, y van cambiando a lo largo del tiempo de seguimiento.
Primero, el cálculo del riesgo en los pacientes que ya hayan Una línea de investigación abierta y con mucho futuro es lo
padecido una ECV, y poder priorizar nuestra intervención en que se denomina Machine Learning24 , que permite analizar
este grupo de pacientes ante la presencia de nuevos trata- la relación entre predictores y eventos de forma más ajus-
mientos, como los inhibidores de la proproteína convertasa tada con modelos más complejos que los basados en una
subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) y el inclisirán, y porque los simple relación lineal entre el valor basal y el evento 10
predictores de riesgo pueden ser muy diferentes a los de años después.
prevención primaria. Las nuevas guías europeas recomien- En la tabla 5 se recoge la calidad de la evidencia y la
dan el cálculo a través del SMART Risk Score o SMART Reach fuerza de la recomendación sobre el cálculo del riesgo car-
Model o el EUROASPIRE Risk Model. diovascular.
Segundo, las guías europeas recomiendan el modelo de
cálculo de RCV de por vida (LIFE-CVD), útil sobre todo Hipertensión arterial
en pacientes menores de 45 años, permitiendo calcular el
riesgo hasta los 90 años, y también ver los efectos del trata-
En este apartado, se actualizan las recomendaciones del
miento en la esperanza de vida. En España se ha desarrollado
PAPPS sobre hipertensión arterial (HTA) de 2020, siguiendo
un modelo a partir de población laboral española (IBERLIFE-
fundamentalmente las últimas guías europeas de HTA y otras
RISK), que permite calcular el riesgo de por vida hasta los
revisiones y guías internacionales publicadas desde enton-
75 años, en individuos de entre 18 y 65 años23 .
ces, considerando especialmente las principales novedades
Tercero, el reto de la comunicación del riesgo y la toma
surgidas desde 2020 hasta mayo de 2022. Las consideracio-
de decisiones compartidas en la práctica clínica. Además de
nes respecto a la calidad de la evidencia y la fuerza de la
la edad vascular y el riesgo relativo, se han publicado nue-
recomendación se presentan resumidas en la tabla 6.
vos abordajes para calcular el beneficio a largo plazo y los
años de vida ganados con fármacos para el control de la dis-
lipemia y la HTA, antiagregantes y abandono del consumo de Aspectos epidemiológicos
tabaco, que de una manera muy ilustrativa se puede obser-
var con las nuevas calculadoras tanto en prevención primaria La HTA, definida como unas cifras de presión arterial (PA)
como secundaria. Y cuarto, la utilización de los datos basa- sistólica/diastólica (PAS/PAD) obtenidas de forma protocoli-
les de los estudios de cohortes que se han utilizado para zada en la consulta clínica ≥ 140/90 mmHg, o estar tratado
desarrollar los diferentes modelos es muy simplista, ya que con medicamentos antihipertensivos, es un problema de
6
Figura 1 Cálculo del RCV y tratamiento de los factores de RCV para personas aparentemente sanas, pacientes con diabetes y
pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica.
salud pública importante por su alta prevalencia en muchos Según el estudio di@bet.es, la prevalencia de la HTA en
países, especialmente en las personas mayores; además, la la población general adulta de España es del 43% (50% en
HTA está todavía insuficientemente controlada en la mayoría hombre y 37% en mujeres)26 . En el más reciente y novedoso
de las poblaciones y ámbitos clínicos25 . estudio IBERICAN de SEMERGEN-AP en población atendida en
7
Figura 2 Cálculo del RCV y tratamiento de los factores de RCV pacientes con diabetes.
8
Figura 3 Cálculo del RCV y tratamiento de los factores de RCV para pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica.
atención primaria entre 2014 a 2018, el 48% de los adultos cia terapéutica (farmacológica y no farmacológica); d) el
tenían HTA, con un nivel adecuado de control de las cifras uso insuficiente de terapia farmacológica combinada (≈ 50%
de PA en un 58% de los hipertensos en el análisis de los 3.000 actualmente); y, por último, la escasa estimación del riesgo
primeros sujetos27,28 , y todavía un 50% de los hipertensos cardiovascular29 .
tratados estaban en régimen de monoterapia. Con datos
poblacionales en España (estudio ENRICA), la prevalencia
de HTA en mayores de 65 años fue 67% en 2010 y de 62% en Definición, cribado, pruebas diagnósticas y
2017; el grado de tratamiento farmacológico en los hiper- clasificación de los niveles de presión arterial
tensos fue 68 y 80%, respectivamente; y el de control en
tratados (< 140/90 mmHg) fue 40 y 60%, respectivamente29 . En consonancia con las últimas guías europeas de
Entre las causas de la falta de control de la PA en HTA de 201830 , algunas norteamericanas (salvo
hipertensos en España destacan: a) el fenómeno de bata las cardiológicas)31,32 y otras internacionales33---36 y
blanca (un 20-50% de los casos de aparente falta de con- nacionales37,38 , en España, la HTA se sigue definiendo
trol); b) el escaso uso de monitorización ambulatoria de como unas cifras de PA repetidamente elevadas en la
la PA (MAPA ---uso, ≈ 20%) y en menor medida de auto- consulta clínica, es decir, PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg.
medición de la PA en el hogar (AMPA ---uso, ≈ 60%) para Estos valores se basan en evidencias de ensayos clínicos
confirmar el diagnóstico de HTA; c) la insuficiente adheren- aleatorizados, que muestran disminución de la morbimorta-
lidad cardiovascular con la reducción de las cifras de PA en
9
Tabla 4 Modificadores del riesgo

Explicación
Estrés psicológico Tiene efectos biológicos directos, pero también dependen del nivel socioeconómico y
de factores de riesgo conductuales. El riesgo cardiovascular aumenta con el estrés,
desde la aparición de síntomas de estrés hasta eventos trágicos de la vida (RR 1.2 a
2.0). Existe un posible efecto favorable del cribado y tratamiento de la depresión en la
reducción de eventos cardiovasculares mayores.
Etnia En Europa y España hay grupos étnicos distintos resultantes de procesos migratorios. Los
riesgos cardiovasculares pueden variar de una etnia a otra, por lo que las calculadoras
de riesgo cardiovascular deberían ser corregidas por este factor. Cada país tendría que
individualizar su propio risk-score de acuerdo con su población. Por ahora, esto solo se
hizo en Reino Unido, en donde se corrigen los riesgos relativos al alza en asiáticos
(excepto China), y a la baja en afrodescendientes y chinos.
Fragilidad Es un estado independiente de la edad y morbilidad que hace que una persona sea
vulnerable al efecto de estresores. La capacidad de las medidas de fragilidad en
mejorar la predicción del riesgo no se ha evaluado formalmente, por lo que no se
recomienda su integración en la evaluación formal del riesgo de enfermedad CV. Se
recomienda tener en cuenta este factor para el ajuste terapéutico individual.
Historia familiar Es una información simple y fácil de recoger. Los antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular prematura solo mejoran marginalmente la predicción del
riesgo de enfermedad CV más allá de los factores de riesgo convencionales.
Genética Existe una falta de consenso sobre la utilidad de la genética y sobre la elección del
marcador. La precisión de la predicción incremental es relativamente modesta y
necesita una mayor evaluación tanto en hombres como en mujeres.
Determinantes socioeconómicos El bajo nivel socioeconómico y el estrés laboral se asocian de forma independiente con
el desarrollo y pronóstico de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en ambos
sexos.
Exposiciones ambientales Medir la exposición acumulada a la contaminación del aire y del suelo, así como a
niveles de ruido por encima del umbral, constituye un reto, pero puede mejorar la
valoración individual del paciente. Se recomienda evitar la exposición prolongada a
lugares de alta contaminación.
Composición corporal Las asociaciones entre el IMC, la circunferencia abdominal y el índice cintura-cadera
con las enfermedades cardiovasculares se mantienen tras ajustar por los factores de
riesgo convencionales, aunque no hay evidencia que mejoren la reclasificación; sin
embargo, son medidas simples y fáciles de recoger.
Técnicas de imagen Existen diferentes pruebas de imagen que se pueden usar para valorar el riesgo
cardiovascular, pero la coronariografía para evidenciar el calcio coronario es el que
mejor puede reclasificar a pacientes, aunque tienen que ser interpretados
cuidadosamente, y no es una prueba fácilmente factible de realizar en la práctica
clínica.
Tabla 5 Recomendaciones para el cálculo del riesgo cardiovascular

Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación
Se recomienda el cálculo del riesgo cardiovascular a todos los Moderada Fuerte a favor
adultos de 40 años o mayores que no tengan una enfermedad
cardiovascular o que, por sus características, no sean de alto
riesgo, mediante SCORE2 (pacientes entre 40 y 69 años)
SCORE2-OP (70 y 90 años).
Las tablas de riesgo constituyen una información complementaria Moderada Fuerte a favor
y útil para ayudar a estratificar el riesgo y a tomar decisiones
en el tratamiento de la dislipemia y de la HTA.
sujetos hipertensos. A las razones científicas en la mayoría si en España se implementara las guías norteamericanas
de las guías de práctica clínica, se suman razones logísti- de 2017 (en las que se definió HTA con cifras ≥ 130/80
cas para no rebajar las cifras diagnósticas umbrales de HTA mmHg), en vez de las europeas de 2018, el número de
(reducción que, además, solo sería aplicable a poblacio- nuevos hipertensos aumentaría unos cinco millones con 1,4
nes de alto riesgo). Un análisis de simulación sugiere que millones más de nuevos candidatos a tratamiento farmaco-
10
Tabla 6 Recomendaciones en hipertensión arterial

Calidad de la Fuerza de la
evidencia recomenda-
ción
Cribado y diagnóstico
La prueba inicial de cribado de hipertensión arterial (HTA) es la Fuerte Fuerte a favor
toma de la presión arterial (PA) en la consulta
Periodicidad anual en mayores de 40 años o si hay factores de Débil Fuerte a favor
riesgo para el desarrollo de la HTA (sobrepeso-obesidad, cifras
de PA normal-alta, o raza negra)
Periodicidad del cribado cada 3-5 años en todas las demás Débil Fuerte a favor
situaciones
Debe confirmarse el diagnóstico de HTA mediante MAPA Fuerte Fuerte a favor
Debe confirmarse el diagnóstico de HTA mediante AMPA Moderada Fuerte a favor
Estilos de vida
La pérdida mantenida del exceso de peso, la reducción del Fuerte Fuerte a favor
consumo de sal en la dieta (< 5 g/d), el ejercicio físico regular,
la dieta mediterránea y la reducción del consumo de alcohol (si
se bebe), reducen la PA. Debe añadirse «no fumar» para
incrementar la reducción del riesgo cardiovascular.
Tratamiento farmacológico
Los diuréticos, antagonistas del calcio, IECA, ARA II y Fuerte Fuerte a favor
betabloqueantes son los fármacos de elección para iniciar el
tratamiento farmacológico
La asociación de dos o más fármacos de los grupos anteriores, Moderada Fuerte a favor
cuando es necesaria y está monitorizada, disminuye la PA de
forma más acentuada y quizás la morbimortalidad
cardiovascular
La asociación IECA con ARAII (o con inhibidores de renina), y la Fuerte Fuerte en contra
de bloqueadores beta con antagonistas del calcio no
dihidropiridínicos está contraindicada.
Los IECA y ARAII son fármacos de elección en el diabético con o Fuerte Fuerte a favor
sin nefropatía.
Iniciar inmediatamente el tratamiento farmacológico cuando la Moderada Fuerte a favor
PA es ≥ 160/100 mmHg, o en HTA grado 1 (140-159/90-99
mmHg) si el riesgo cardiovascular es alto.
En HTA grado 1 con riesgo moderado/bajo, iniciar tratamiento
tras unos meses con medidas de estilos de vida
El objetivo terapéutico de control en todos los pacientes es < Moderada Fuerte a favor
140/90 mmHg.
Tender a alcanzar un rango de PAS de 120-129 mmHg si < 65
años (salvo 130-139 en enfermedad renal crónica), y de 130-139
mmHg si > 65 años.
HTA: hipertensión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; AMPA: automedida de la presión arterial; IECA:
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
lógico, una situación difícilmente asumible para el sistema cifras iniciales se encuentren en el rango normal u óptimo,
sanitario39 . respectivamente6 .
La PA tomada de forma estandarizada en la consulta es el Las mediciones fuera de la consulta mediante MAPA o
método más razonable de cribado (detección) de HTA30,40 . mediante AMPA tienen un poder pronóstico predictivo de
Entre las escasas propuestas y evidencias sobre los perio- ECV y cerebrovascular superior al de las mediciones en
dos o los grupos de pacientes en los que se deba realizar consulta30,32,42,43 y evitan el sobrediagnóstico relacionado
el cribado de HTA, la United States Preventive Services Task con el frecuente fenómeno de bata blanca y el consiguiente
Force (USPSTF)40,41 propone que el cribado de HTA se realice probable sobretratamiento44 . Por ello son útiles para la
en adultos ≥ 40 años o que tengan riesgo alto de desarrollar confirmación diagnóstica de HTA ante cifras elevadas de
HTA (sobrepeso u obesidad, PA normal-alta, o ser afroame- PA en la consulta. Además, permiten el diagnóstico de
ricano), mediante una evaluación anual, y cada tres o cinco hipertensión enmascarada (hipertensión en la vida diaria,
años para el resto de las personas. Según la guía europea, la y no en la consulta), así como evaluar mejor la hiper-
decisión de cribar cada tres o cinco años depende de que las tensión resistente, o las presiones persistentemente bajas
11
(pero no inocuas), fenotipos que no son infrecuentes y son cuestionando niveles tan bajos de ingesta, además de su
detectables30,33,45---47 . poca factibilidad, y la relación dosis-respuesta entre reduc-
La MAPA tiene, como ventaja adicional, la obtención de ción de sodio y de PA, se aconseja no superar los 5 g/día
cifras nocturnas de la PA y del estado dipping (grado de caída (equivalente a unos 2 g de sodio/día)34,57,58 . La reducción
nocturna de la PA respecto al día), y es la estrategia diagnós- de la ingesta de sodio reduce la PA en un promedio de 6/2
tica y de indicación terapéutica más costo-efectiva para la mmHg en la PAS/PAD. La reducción de sal se puede lograr
mayoría de los adultos en el ámbito de atención primaria48 . mediante opciones dietéticas (menos alimentos procesados)
Sin embargo, en atención primaria la AMPA está más disponi- y la reformulación de alimentos reduciendo su contenido
ble y es un sustituto aceptable de la MAPA49---51 . En especial, en sal34,57 . La ingesta de potasio (por ejemplo, en frutas y
para monitorizar la terapia antihipertensiva, la adherencia vegetales) tiene efectos favorables sobre la PA y el riesgo
terapéutica y la optimización del control52 ; su uso de tele- de ictus34,59 . La reducción del consumo de alcohol (< 14 uni-
monitorización en situaciones en que el contacto personal dades por semana en varones y < 8 unidades en mujeres)
es difícil (por ejemplo, pandemias o desastres naturales) es reducen las cifras de PA34,55 , pero realmente, cualquier can-
desconocido53 , pero prometedor. Si la MAPA o la AMPA no tidad de alcohol incrementa uniformemente la PA y el índice
estuvieran disponibles, las determinaciones protocolizadas de masa corporal34,60 . Para reducir la PA, incluyendo la PA
y repetidas de la PA en la consulta pueden utilizarse para ambulatoria en la vida diaria, se recomienda también una
diagnosticar la HTA30 . dieta saludable equilibrada (dieta mediterránea, la Diet to
Una opción adicional a la AMPA, si no se dispusiera de Stop Hypertension [DASH] o dietas similares), con consumo
aparatos de medida por parte de los pacientes, sería la elevado de frutas, verduras, legumbres, pescado, nueces y
toma de PA en consulta (o habitación anexa tranquila) sin ácidos grasos insaturados (aceite de oliva), bajo consumo de
presencia de personal sanitario (en inglés, unattended auto- carne roja y grasa saturada y consumo de lácteos bajos en
mated office BP measurement)54 , en cuyo caso las cifras grasa61---63 .
diagnósticas serían similares a las de la AMPA. Esta forma de Por último, aunque el abandono del tabaco no tiene efec-
toma de PA también es recomendada en las guías europeas, tos objetivos sobre el descenso de la PA, se recomienda
aunque se advierte de su menor evidencia para prede- firmemente su cesación al paciente hipertenso fumador para
cir complicaciones30 . Además, este tipo de medición no reducir su riesgo cardiovascular30,34,64 .
es considerada factible por muchos médicos de familia en Tratamiento farmacológico. Reducción del riesgo de
España50 . enfermedad vascular y de mortalidad
Finalmente, para el diagnóstico de la HTA se conside- El tratamiento farmacológico de la HTA disminuye
ran distintos umbrales dependiendo del método de medida la morbimortalidad vascular (enfermedad cerebrovascular,
de la PA, tomada siempre de forma estandarizada: 140/90 cardiopatía isquémica, mortalidad cardiovascular y morta-
mmHg para la PA en consulta; 135/85 mmHg para los valo- lidad total), si bien la evidencia procede principalmente de
res domiciliarios de la AMPA y los valores diurnos de la MAPA; ensayos clínicos que incluían predominantemente pacientes
130/80 mmHg con medias promediadas en las 24 h del día mayores o con alto riesgo cardiovascular30,32,34,65 .
en la MAPA; 120/70 mmHg para los valores nocturnos de la La reducción farmacológica de la PA es efectiva en
MAPA30 . adultos, incluyendo aquellos con y sin ECV previa (algu-
En función de las cifras de PAS y PAD, la PA se clasifica nos ensayos excluyeron la insuficiencia cardíaca), pacientes
en: óptima (PAS < 120 mmHg y PAD < 80 mmHg), normal (PAS jóvenes y mayores (al menos hasta los 85 años) y en cual-
120-129 y/o PAD 80-84 mmHg), normal-alta (PAS 130-139 y/o quier nivel de PA hasta cifras menos de 120/70 mmHg, si bien
PAD 85-89 mmHg), HTA Grado 1 (PAS 140-159 y/o PAD 90-99 en general los beneficios son modestos66,67 . Las reduccio-
mmHg), HTA Grado 2 (PAS 160-179 y/o PAD 100-109 mmHg), nes de la PA duran cuatro años en promedio, necesitándose
HTA Grado 3 (PAS ≥ 180 y/o PAD ≥ 110 mmHg) e hipertensión pues, estrategias terapéuticas para mantener reducciones
sistólica aislada (PAS ≥ 140 mmHg y PAD < 90 mmHg)30 . sustantivas a largo plazo68 .
Medidas no farmacológicas. Estilos de vida Niveles de presión arterial para iniciar el

tratamiento farmacológico
Las medidas de estilos de vida saludables son útiles y efi-
caces para reducir la PA en adultos con PA normal-alta, y Como regla general, se recomienda iniciar de inmediato
también para complementar el tratamiento farmacológico el tratamiento farmacológico cuando la PA es ≥ 160/100
de cualquier paciente hipertenso, e incluso para retrasarlo mmHg (incluye obviamente la HTA Grado 3 con PA ≥
en HTA grado 1 de bajo riesgo30,34,55 . El control del peso cor- 180/110 mmHg, persiguiendo el control en no más de tres
poral en personas con exceso de peso reduce la PA y otros meses)30,34,68-70 . En presencia de HTA Grado 1 (140-159/90-99
factores de riesgo cardiovascular como los lípidos34,56 , sobre mmHg), se debe iniciar el tratamiento inmediatamente si el
todo si se mantiene en el tiempo34 . La práctica de ejercicio riesgo cardiovascular es alto o muy alto, con ECV, enferme-
aeróbico regular (por ejemplo, al menos 30 min de ejercicio dad renal o daño orgánico mediado por hipertensión (DOMH);
dinámico moderado, cinco a siete días a la semana) también y si el riesgo es moderado o bajo sin ECV, enfermedad renal,
reduce apreciablemente la PA30,34,55 . o DOMH, se debería iniciar el tratamiento si tras tres a seis
En la mayoría de los países occidentales, la ingesta de meses de intervenciones de estilos de vida, la PA sigue sin
sal es alta (9-10 g/día), mientras que la ingesta máxima estar controlada30,34,71,72 .
recomendada es de 5 g/día. La ingesta óptima puede ser En los pacientes mayores de 80 años y sin fragilidad, se
tan baja como 3 g/día, pero tras revisión de la evidencia recomienda iniciar el tratamiento farmacológico si la PA sis-
12
tólica es ≥160 mmHg, aunque algunos autores recomiendan ban significativamente de los primeros en mayor riesgo de
comenzar en > 150 mmHg33,34,73 . En casos de PA normal-alta otros efectos adversos serios80 .
(130-139/85-89 mmHg), y más allá del consejo sobre estilos Todas las consideraciones expuestas afectan a todos los
de vida, se puede considerar el tratamiento si el paciente sujetos, incluyendo a aquellos con diabetes o con ECV
tiene riesgo cardiovascular muy alto por ECV, especialmente previa30,34 . Por último, de momento no se dispone de evi-
enfermedad coronaria30,34,74 . dencia de ensayos clínicos sobre objetivos terapéuticos por
Para el cálculo del riesgo cardiovascular, tras la reciente medidas de la PA vía MAPA o AMPA, por lo que dichos valores
aparición de las nuevas tablas SCORE234 , recomendamos la se extrapolan de estudios observacionales30,32,34 .
utilización de estas tablas (en su versión de países con bajo
riesgo cardiovascular), para menores de 70 años, y para
mayores de 70 años recomendamos en esta edición las tablas Fármacos antihipertensivos
SCORE-OP o tablas locales validadas16,30,34,55,75,76 . No obs-
tante, ofrece una posibilidad de estratificación del riesgo Una mayoría de los pacientes hipertensos requerirán tera-
y manejo de los niveles de PA más completos, utilizar las pia con fármacos antihipertensivos además de medidas de
tablas europeas específicas para PA y HTA que incorporan estilos de vida para alcanzar un control óptimo de su
secuencialmente otros factores de riesgo, daño orgánico PA. Aunque se dispone de cinco grandes clases de fár-
mediado por hipertensión y presencia de diabetes, ECV y macos (IECAs, ARA-II, betabloqueadores, calcioantagonistas
enfermedad renal30 . y diuréticos tiazídicos y similares)30,34 , el efecto benefi-
cioso sobre la morbimortalidad es indiscutible en todos
ellos y dependiente de la magnitud de la reducción de la
Objetivos terapéuticos de presión arterial PA30,34,69,74,75,78,81 . Para alcanzar un buen control de la PA,
sobre todo en HTA Grados 2 y 3 muchos pacientes suelen
Existe un amplio consenso en la comunidad científica, en necesitar dos o más fármacos, y algunos estudios sugie-
recomendar cifras de PA < 140/< 90 mmHg como primer ren el cumplimiento si se administra en forma de un único
paso de objetivo terapéutico en todos los pacientes30,34,70 . comprimido30,33,34,82---85 .
Específicamente, en pacientes adultos tratados < 70 años, Respecto a las clases de fármacos utilizados en las
el objetivo óptimo subsiguiente es reducir la PAS a valo- combinaciones, las guías europeas recomiendan un IECA o
res de 120-129 mmHg si se toleran; salvo en enfermedad ARA-II con un calcioantagonista dihidropiridínico (CA-DHP)
renal crónica, cuyo objetivo es alcanzar una PAS hacia valo- o un diurético tiazídico o similar a tiazidas (clortalidona,
res de 130-139 mmHg, e inferiores si se toleran30,34,65,69,70 . indapamida) como terapia inicial para la mayoría de los
Sin embargo, la guía KDIGO sugiere que los adultos pacientes30,34 . Para aquellos que requieran tres fármacos,
con HTA y enfermedad renal crónica sean tratados a se recomienda una combinación de un IECA o ARA-II con
objetivo terapéutico de PAS < 120 mmHg, cuando se un CA-DHP y un diurético tiazídico o similar. En hiperten-
tolere77 . sión resistente (falta de control a pesar de triple terapia,
En pacientes tratados ≥ 70 años (incluyendo los > 80 años incluyendo un diurético), la espironolactona es fármaco adi-
no frágiles), el objetivo terapéutico se establece en PAS < cional de elección (como cuarto fármaco), aunque requiere
140 mmHg, intentando alcanzar valores de 130-139 mmHg vigilancia de posible hipercaliemia30,34 , y el ajuste al fil-
si se toleran30,34,69,78,79 . Sin embargo, en los muy mayores, trado glomerular aunque los datos de eficacia provengan
especialmente si son frágiles, es difícil alcanzar objetivos de, fundamentalmente, un único estudio sin objetivos de
más exigentes por poca tolerabilidad o efectos secunda- morbimortalidad, sino de mayor descenso de la PA86,87 . Los
rios, que se deberán vigilar especialmente34,79 . Varias guías betabloqueadores tienen sus indicaciones específicas (por
han dado recomendaciones no numéricas sobre la intensidad ejemplo, insuficiencia cardíaca, angor, tras infarto de mio-
del tratamiento en adultos mayores frágiles, como conside- cardio, fibrilación auricular, o en mujer joven gestante o
rar un objetivo de PA individualizado en el contexto de la planeando embarazo30,34 . Por otra parte, los IECA y ARA-II
fragilidad, la independencia y la tolerabilidad probable del reducen más la albuminuria que otros fármacos, y retrasan
tratamiento33 . No hay que olvidar que una guía clínica es jus- la progresión de la enfermedad renal crónica, diabética o
tamente eso, un conjunto de recomendaciones que orientan no diabética, siendo los fármacos de elección en la persona
pero que no sustituyen el juicio terapéutico individualizado con diabetes, con o sin nefropatía30,34,74 .
del médico para su paciente. Sin embargo, hay mencionar algunos puntos específi-
El objetivo terapéutico de la PAD es alcanzar un rango cos. En una reciente revisión COCHRANE88 , la evidencia era
de 70-79 mmHg en todos los pacientes30,34 . El límite de moderada de que los diuréticos reducen los eventos car-
seguridad de la PAS, por debajo del cual el riesgo supera diovasculares mayores y la insuficiencia cardíaca congestiva
al beneficio, está en torno a los 120 mmHg, e incluso < más que los CA-DHP. Además, la evidencia era de baja a
130 mmHg en pacientes muy mayores30 . Esto es importante moderada de que los CA-DHP probablemente reducen los
y llama a la prudencia de cifras muy bajas, sobre todo eventos cardiovasculares mayores más que los betabloquea-
en ciertos pacientes. En una revisión Cochrane de ensa- dores; y la evidencia era también baja a moderada de que
yos clínicos de beneficios de fármacos antihipertensivos, los calcioantagonistas redujeron los accidentes cerebrovas-
comparando (análisis de sensibilidad) exclusivamente aque- culares en comparación con los IECA, y reducen el infarto
llos ensayos con objetivo convencional < 140/90 mmHg con de miocardio en comparación con los ARA-II, aunque aumen-
aquellos con objetivos más intensos (< 130 mmHg), princi- tan la insuficiencia cardíaca congestiva en comparación con
palmente en pacientes mayores con riesgo cardiovascular los IECA y ARA-II. Muchas de las diferencias encontradas en
alto o moderado, se vio que los segundos solo se diferencia- la revisión actual no son sólidas y los ensayos adicionales
13
podrían cambiar las conclusiones. Se necesitan pues, más angiotensina (IECA y ARA-2) en pacientes hipertensos con
ensayos clínicos con asignación aleatoria bien diseñados que esta enfermedad. Aunque la evidencia disponible es escasa,
estudien la mortalidad y la morbilidad de las personas que una revisión reciente y un estudio poblacional de casos y
toman CA-DHP en comparación con otras clases de fárma- controles indican que los IECA y ARA-2 no incrementan el
cos antihipertensivos para pacientes con diferentes estadios riesgo de la infección por el SARS-CoV-2 ni empeoran el curso
de HTA, diferentes edades y con diferentes comorbilidades clínico de esta enfermedad infecciosa94,95 .
como la diabetes. De hecho, sociedades científicas y grupos de expertos96
advierten de que no se dispone de evidencia suficiente para
cambiar las directrices de tratamiento de los pacientes con
Tratamiento combinado
HTA que presenten COVID-19 o se encuentren en riesgo de
padecerla.
El tratamiento inicial combinado suele ser bien tolerado por
los pacientes y puede mejorar la adherencia terapéutica
y el control de la PA30,34,89 . Sin embargo, a pesar de que
algunas guías recomiendan como terapia inicial la combina-
ción (en pastilla única si es posible)30,34 , la evidencia sobre Adherencia al tratamiento farmacológico
sus beneficios y seguridad, factibilidad y economía implica- antihipertensivo
das es debatida89---91 . No se dispone de evidencia suficiente
de beneficio en términos de morbimortalidad cardiovascu- Es muy importante detectar la falta de adherencia al tra-
lar ni sobre los efectos secundarios. La guía NICE-201935 tamiento farmacológico antihipertensivo, pues es una de
evidenció que la terapia dual inicial, en comparación con las causas más frecuentes del bajo nivel de control de la
el placebo, podría reducir las complicaciones cardiovascu- HTA30,34 . Se han descrito intervenciones y uso de nuevas tec-
lares en personas con HTA y diabetes, basada en un solo nologías, dirigidas a mejorar la adherencia terapéutica en la
estudio (ADVANCE)92 ; y se concluyó que no había suficiente HTA, que han demostrado ser efectivas en la mejora de la
evidencia para determinar con confianza los beneficios o adherencia al tratamiento y del control de la PA97---100 .
daños de iniciar tratamiento antihipertensivo con terapia Por último, pero no menos importante, es necesario
dual. En realidad, solo un ensayo clínico aleatorizado ha destacar la consideración de la HTA, conjuntamente con
comparado la eficacia y la seguridad de una combinación otros factores de riesgo y el riesgo cardiovascular con-
de fármacos ---en pastilla única--- (SPC) con sus componen- junto o global, contemplado en otras secciones de nuestro
tes, el estudio COACH93 , y tuvo ocho semanas de duración. grupo PAPPS y en otros grupos de trabajo del PAPPS;
En la guía europea de HTA 201830 , la afirmación de que la y el prominente papel que en el manejo de la HTA
terapia de combinación inicial es invariablemente más efec- tiene el personal de enfermería, en consultas de aten-
tiva para bajar la PA que la monoterapia y, por lo tanto, ción primaria y también en hospitalarias101 y la creciente
está indicada en la mayoría de los pacientes, está basada asunción de responsabilidad y compromiso de las farmacias
en un metaanálisis, no de fármacos combinados en una sola comunitarias102 .
pastilla vs. combinaciones libres de hipotensores, sino en
estrategias consistentes en aumentar la dosis del antihiper-
tensivo de primera línea o añadir un segundo fármaco de
distinta clase83 . A pesar de que la combinación de medica-
mentos dirigidos a múltiples mecanismos, como bloquear el Dislipemia
sistema renina-angiotensina e inducir vasodilatación y diu-
resis, reduce la heterogeneidad de las respuestas de la PA Prueba diagnóstica
al tratamiento inicial y proporciona una respuesta a la dosis
más pronunciada que la que se observa con la escalada dosis La prueba recomendada para el cribado de la dislipemia es
de monoterapia, esto parece ser cierto solo a corto plazo la determinación del colesterol total, debido a su relación
(seis meses). con la mortalidad cardiovascular, aunque debe acompañarse
En conjunto, la literatura no apoya la noción de que de la valoración del c-HDL, ya que permite calcular mejor
el control temprano de la PA conduce a un beneficio a el riesgo cardiovascular. Aunque las cifras de colesterol se
largo plazo en la prevención de puntos finales cardiovascula- interpretan en función de la estratificación del riesgo car-
res. Los estudios observacionales a corto plazo, la mayoría diovascular, se suele considerar como dislipemia una cifra
con diseño retrospectivo y de corta duración (< 6 meses) deseable de colesterol total > 200 mg/dL, mientras que el
son las principales fuentes de información que respalda las efecto protector del c-HDL se considera a partir de los 50
recomendaciones europeas e internacionales para iniciar mg/dL y actuaría como factor de riesgo por debajo de los 45
antihipertensivos combinados. Por ello consideramos nece- mg/dL. No obstante, dado que la asociación de los niveles
saria más evidencia antes de una pronunciación categórica de cHDL y la mortalidad sigue una distribución en J, tambien
para recomendar la combinación de fármacos como trata- los niveles muy elevados deberían ser objeto de atención.
miento inicial de la HTA. No hay evidencias suficientes para establecer un rango
de edad y una periodicidad determinados para determinar el
Hipertensión y COVID-19 colesterol sérico en población sana, por lo que la actitud más
razonable es incluirlo en cualquier análisis de sangre solici-
La pandemia de la COVID-19 ha generado un debate sobre la tado al paciente, con una periodicidad mínima de cuatro
discontinuidad de los fármacos que inhiben el sistema renina años y a partir de los 18 años.
14
Reducción del colesterol con los fármacos tivo primario compuesto por muerte, infarto de miocardio,
hipolipemiantes ictus, ingreso por angina inestable o revascularización coro-
naria en aproximadamente dos años de seguimiento, con
Las estatinas son, entre los diferentes fármacos hipolipe- independencia de la concentración basal de c-LDL.
miantes, los que más evidencias disponen en la reducción Posteriormente, en el Evaluation of Cardiovascular Out-
de la ECV y con una excelente relación riesgo/beneficio en comes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment
población de riesgo103,104 . Existe una relación lineal entre los With Alirocumab (ODYSSEY)11 se observó en pacientes con
miligramos de c-LDL reducidos con estatinas y la reducción un síndrome coronario agudo reciente un descenso simi-
de la ECV, y se ha cuantificado que descensos de 1 mmol/l lar del objetivo primario compuesto por muerte coronaria,
(39 mg/dL) de c-LDL determinan una reducción de los episo- infarto de miocardio no fatal, ictus isquémico fatal/no fatal
dios cardiovasculares mayores (infarto de miocardio e ictus o angina inestable que requiere hospitalización en el brazo
mortal o no mortal y recibir un tratamiento de revasculariza- de tratamiento con alirocumab, con un mayor beneficio
ción) de un 21% y se sugiere que reducciones de 2-3 mmol/L absoluto en los pacientes con c-LDL > 100 mg/dL.
reducirían el riesgo un 40-50%105 . Diferentes subanálisis de los estudios FOURIER y ODYSSEY
Además, de los episodios cardiovasculares mayores, las han aportado nuevas evidencias de los beneficios vasculares
estatinas también reducen la mortalidad total, la morta- de los inhibidores de PCSK9 en diferentes situaciones clínicas
lidad cardiovascular, la mortalidad coronaria y los ictus como el paciente polivascular, especialmente con enferme-
isquémicos106 , pero sin resultados en la prevención de los dad arterial periférica114,115 y con concentraciones elevadas
ictus hemorrágicos107 . de lipoproteína(a)116,117 .
Se ha demostrado que los beneficios cardiovasculares Cabe destacar que los inhibidores de PCSK9 también han
ocurren en diferentes grupos de población. Entre estos se demostrado efectos positivos en la composición y regresión
encuentran los pacientes con o sin ECV, con ictus, perso- de la placa de ateroma118 no incrementan la incidencia de
nas con diabetes, en varones y mujeres, en mayores de diabetes, ni empeoran el metabolismo hidrocarbonado119 ,
65 años e, incluso, en pacientes con riesgo cardiovascular ni presentan efectos adversos en la función cognitiva120,121
bajo106,108,109 . La extensa población en la que las estatinas ni aumentan el riesgo de cataratas122 o de cáncer123 . Sin
han demostrado su eficacia hace que, prioritariamente, se embargo, su perfil de seguridad deberá confirmarse en estu-
recomiende el tratamiento en los grupos con mayor riesgo dios con un seguimiento a largo plazo. Actualmente, las
cardiovascular: pacientes con ECV o pacientes de riesgo indicaciones financiadas con cargo al Sistema Nacional de
muy alto, pacientes con diabetes, pacientes con riesgo alto Salud de los inhibidores de la PCSK9 son en los siguientes
mediante tablas de riesgo o pacientes con un c-LDL muy grupos:
elevado.
• Pacientes con ECV establecida (cardiopatía isquémica,
enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad
Fármacos arterial periférica) no controlados con la dosis máxima
tolerada de de estatinas y/o otros fármacos (c-LDL > 100
En general, las estatinas constituyen la piedra angular del mg/dL).
tratamiento de la dislipemia, y los otros fármacos hipo- • Pacientes con hipercolesterolemia familiar no controlados
lipemiantes tienen su principal indicación cuando existe con la dosis máxima tolerada de estatinas (c-LDL > 100
intolerancia a las estatinas o combinados con estas. mg/dL).
Los estudios que comparan el efecto de añadir otro fár- • Cualquiera de los pacientes de los grupos anteriores que
maco hipolipemiante a una población tratada con estatinas sean intolerantes a las estatinas o en los que las estatinas
no han tenido demasiado éxito. Así, la combinación de están contraindicadas y cuyo nivel de c-LDL > 100 mg/dL.
estatinas con fibratos o niacina no incrementa el beneficio • Los inhibidores del PCSK9 también incluyen aquellos que
conseguido con la estatina sola. Sin embargo, en el estu- controlan la producción de la proteína PCSK9 vía siRNA
dio IMPROVE-IT110 , la adición de ezetimiba a simvastatina (inclisirán). Todavía no existe evidencia de la eficacia del
produjo beneficios adicionales tras un síndrome coronario Inclisirán en la reducción de eventos cardiovasculares124 ,
agudo y redujo el riesgo de la variable principal de resultado pero sí que inclisirán ha demostrado una reducción del
(compuesta por muerte cardiovascular, infarto de miocar- 50-55% en los niveles de c-LDL cuando se aplica subcutá-
dio, angina inestable, revascularización coronaria o ictus) en neamente cada 6 meses.
un 6% a los siete años de seguimiento. Un reciente análisis
de subgrupos del IMPROVE-IT mostró que el mayor beneficio
se observa en pacientes diabéticos y en pacientes de muy Ácidos grasos omega-3
alto riesgo cardiovascular111 . El efecto de los ácidos grasos omega-3 en la prevención car-
Los estudios de intervención con los inhibidores de la diovascular es controvertido, existiendo evidencias a favor
PCSK9 han demostrado una reducción añadida de episodios y en contra125---128 y se podrían dar diferentes explicaciones
vasculares no fatales, consistentes con sus efectos reducto- a cada una de las posiciones.
res en c-LDL y la duración de los ensayos clínicos112,113 . En el Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent
En el Further Cardiovascular Outcomes Research with Ethyl---Intervention Trial (REDUCE-IT)129 , el uso de altas dosis
PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk (FOURIER)10 , de etilo de icosapento (4 g/día) en comparación con pla-
el tratamiento con evolocumab en combinación con esta- cebo se acompañó de una reducción significativa del riesgo
tinas de moderada/alta intensidad en pacientes con ECV relativo del 25% de episodios vasculares graves en sujetos
establecida, consiguió una reducción del 15% en el obje- con ECV estable o diabetes y concentraciones de c-LDL< 100
15
mg/dL y de triglicéridos entre 150 y 499 mg/dL. En un suba- dencia y la fuerza de la recomendación sobre el manejo de la
nálisis posterior de los resultados en función de los terciles dislipemia.
de trigliceridemia, los autores concluyen que los beneficios
vasculares del etilo de icosapento están relacionados princi-
Diabetes mellitus tipo 2
palmente con el riesgo basal y otros efectos no dependientes
de los triglicéridos130 .
Importancia epidemiológica y clínica del problema
Otra opción terapéutica es el ácido bempedoico, que
En el mundo, 537 millones de personas entre 20-79 años
actúa inhibiendo la adenosina trifosfato-citrato liasa (ACL)
padecen diabetes mellitus (DM), un 10,5% de la población133 .
y, consecuentemente, la biosíntesis del colesterol, lo que
La diabetes tipo 2 (DM2) es el tipo más común de diabe-
induce el aumento de la expresión de receptores LDL,
tes y representa el 90% de los casos de diabetes en todo
incrementando el aclaramiento de las lipoproteínas de baja
el mundo133 . En España, la prevalencia de DM en pobla-
densidad (c-LDL). A diferencia de las estatinas, su potencial
ción mayor de 18 años se sitúa en el 10-13%, de la cual,
efecto miotóxico es muy limitado. Ha sido aprobado recien-
solo el 54% era conocida (4,7-6% de prevalencia de DM
temente como fármaco hipolipemiante en combinación con
no diagnosticada)134,135 . El estudio ENRICA136 , realizado con
dieta, con estatinas o con otros fármacos hipolipemiantes
glucemia basal, observó una prevalencia de 6,9% mayori-
en pacientes con hipercolesterolemia, dislipemia mixta, con
tariamente conocida (79,5%), y un estudio poblacional en
intolerancia a estatinas o bien que estas estén contrain-
Cataluña137 revisando 28.6791 historias clínicas observó una
dicadas. Se ha observado que el ácido bempedoico redujo
prevalencia de diabetes registrada del 7,6%. Un metaaná-
significativamente el c-LDL en la semana 12 en comparación
lisis de 55 estudios europeos138 ha descrito 5,46% (IC 95%
con placebo (-18,1%; IC 95%: - 16,1 a -20%; p < 0,001)131 .
4,7-6,1) de diabetes no diagnosticada. Por tanto, los datos
Resultados de ensayos clínicos donde se evalúen resulta-
concuerdan que la prevalencia de DM se sitúa en torno al
dos cardiovasculares no estarán disponibles hasta finales del
12% y la diabetes no conocida se sitúa en torno al 5-6% de la
2022.
población (40-50% del total de personas con DM estarían sin
En las figuras 1, 2 y 3 se exponen los algoritmos de cálculo
diagnosticar).
del riesgo cardiovascular y objetivos de control de lípidos
En relación con la incidencia de DM2 en población
para personas aparentemente sanas, pacientes con diabetes
española mayor de 18 años, es de 11,6 casos/1.000 personas-
y pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica. Las
año (IC 95% 11,1---12,1), con una incidencia de DM no
recientes guías europeas de prevención cardiovascular y la
conocida de 7,9 casos/1.000 personas-año (IC 95% 5,3-
adaptación del Comité Español Interdisciplinario para la Pre-
8,1)139 . Los factores de riesgo asociados a una mayor
vención Vascular (CEIPV)131 resaltan los siguientes aspectos
incidencia de DM2, con su correspondiente medida de riesgo
en relación con los lípidos:
odds ratio (OR) fueron: glucemia basal alterada (GBA), OR
Se aconseja un abordaje escalonado de intensificación
11,7 (IC 95% 5,9-23,3), tolerancia alterada a la glucosa
del tratamiento en personas aparentemente sanas de alto
(TAG), 7,9 (IC 95% 4,0-15,5), presencia de ambas TAG + GBA,
o muy alto riesgo cardiovascular, en pacientes con ECV, y
48,8 (IC 95% 17,1-139,8), obesidad central (perímetro de cin-
en pacientes diabéticos, teniendo en cuenta el riesgo car-
tura ≥ 94 cm en hombres y ≥ 80 en mujeres), 3,4 (IC 95%
diovascular, el beneficio del tratamiento, los modificadores
1,5-7,8), obesidad (IMC > 30 kg/m2 ) 2,3 (IC 95% 1,1-4,6), ser
del riesgo, las comorbilidades y las preferencias persona-
varón, 2,7 (IC 95% 1,6---4,5), y tener historia familiar de DM,
les. En pacientes que han padecido una ECV, para conseguir
2,3 (IC 95% 1,6-3,3)139 .
llegar a los objetivos terapéuticos de c-LDL lo antes posi-
ble, se recomienda pasar directamente a la etapa 2. Se
recomiendan las estatinas de alta intensidad en personas Comorbilidad
de muy alto riesgo o con ECV, y si no se consiguen los obje- La DM2 es una patología que suele asociarse con otras
tivos de c-LDL, se debería añadir ezetimiba, y si aún no se comorbilidades que aumentan el riesgo cardiovascular137 :
consiguen los objetivos, se debería añadir un inhibidor del hipertensión arterial (77,8%), colesterol LDL > 100 mg/dL
PCSK9. Aunque esta recomendación está en línea con la con- (62%), obesidad (45,4%), tabaquismo (15,4%), prevención
secución de los objetivos en dos etapas, es difícil conseguir secundaria cardiovascular (23%). También se ha observado
reducciones ≥ 50% en c-LDL, excepto con las máximas dosis que las personas con nivel socioeconómico bajo presentan
de atorvastatina y rosuvastatina. Las evidencias disponibles más prevalencia de comorbilidades en comparación con las
permiten cambiar la terminología de estatinas de alta poten- de nivel más alto: cardiopatía isquémica (24 vs. 21%), EPOC
cia por la de terapias hipolipemiantes de alta intensidad132 . (11 vs. 4%), dolor crónico (28 vs. 14%), depresión (21 vs.
De esta forma, la primera opción en pacientes de alto o 13%), ansiedad (10 vs. 7%)140 . Por ello, el abordaje de la
muy alto riesgo cardiovascular podría ser utilizar dosis no DM2 debe ser integral y el médico de familia juega un papel
máximas de estatinas (atorvastatina 40 mg o rosuvastatina fundamental en esta patología, por su visión integral del
10 mg) asociadas a ezetimiba, que facilitan la consecu- paciente.
ción de los objetivos terapéuticos con una mejor tolerancia
y adherencia. Se podría considerar añadir ácidos grasos Grado de control
omega-3 (icosapento de etilo 2 x 2 g/día) al tratamiento Aunque en la mayoría de pacientes se recomienda un obje-
con estatinas en pacientes de alto o muy alto riesgo cardio- tivo de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) < 7% (para
vascular con hipertrigliceridemia leve/moderada (a partir pruebas con valor de normalidad 5,7%), si bien es pre-
de niveles de triglicéridos superiores a 150 mg/dL). En la ferible individualizar el objetivo recomendando HbA1c <
tabla 7 se recoge, de forma resumida, la calidad de la evi- 6,5% en pacientes jóvenes sin complicaciones y con buena
expectativa de vida, HbA1c < 8% en pacientes mayores con
16
Tabla 7 Recomendaciones en dislipemia

evidencia recomendación
Prueba diagnóstica
Las pruebas recomendadas para el cribado son colesterol total y cHDL Moderada Fuerte a favor
Periodicidad del cribado cada cuatro años Baja Fuerte a favor
Recomendada a partir de los 18 años en ambos sexos Baja Fuerte a favor
Las estatinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la Alta Fuerte a favor
dislipemia
En caso de no alcanzar los objetivos terapéuticos con estatinas a dosis Moderada Fuerte a favor
plenas o de intolerancia a las estatinas se recomienda la ezetimiba
En caso de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o Moderada Fuerte a favor
pacientes con HFHo o con HFHe, todos ellos con la dosis máxima tolerada de
estatinas y un cLDL > 100 mg/dL, o bien cualquiera de esos pacientes con
intolerancia a las estatinas y con cLDL > 100 mg/dL, se recomienda la
utilización de inhibidores del PCSK9 (evolocumab o alirocumab) (criterios
del Sistema Nacional de Salud)
Los objetivos y los criterios para introducir los fármacos hipolipemiantes Moderada Fuerte a favor
dependen del cLDL y de la estratificación del riesgo cardiovascular
cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HFHo: hipercolestero-
lemia familiar homocigota; HFHe: hipercolesterolemia familiar heterocigota.
complicaciones y años de evolución de la DM2, incluso HbA1c dios y trastornos degenerativos, independientemente de los
< 9% o simplemente ausencia de síntomas en pacientes con principales factores de riesgo148 .
expectativa de vida muy limitada141---143 .
El estudio ENRICA4 describe un 69% de pacientes con Prueba diagnóstica y cribado
HbA1c < 7%, y en otro estudio nacional144 , el porcentaje de El concepto de prediabetes incluye dos entidades, la glu-
control fue de 56,1% sin individualizar objetivos de HbA1c cemia basal alterada (GBA) (glucemia en ayunas 110-125
y 60,5% individualizando. Otro gran estudio poblacional mg/dL), y la tolerancia alterada a la glucosa (TAG) (gluce-
en práctica clínica en145 el periodo 2007-2013 analizando, mia 140-200 mg/dL tras SOG con 75 g), que se asocia con
respectivamente, 257.072 y 343.969 personas con DM2, des- incrementos en el riesgo de ECV en torno al 20%: la GBA (RR
cribe que la proporción de pacientes con HbA1c < de 7% fue 1,20; IC 95%, 1,12-1,28) para valores entre 110-125 mg/dL
de 54,9% en 2007 y de 55,2% en 2013, sin observar mejoras y (RR 1,18; IC 95%, 1,09-2,10) entre 100 y 125 mg/dL, y la
en el periodo de tiempo analizado. En el Reino Unido146 en TAG, un RR de 1,20 (IC 95%, 1,07-1,34)149 .
el periodo 2012-2016, analizando 164 centros de atención
primaria, se observó 46,7% de pacientes con HbA1c menor Diagnóstico de prediabetes y diabetes
de 7%. Es decir, puede decirse, en general, que alrededor El diagnóstico de prediabetes y diabetes se puede realizar
del 40-50% de las personas con diabetes no presentan buen mediante la medición de la glucemia basal en ayunas, la
control glucémico. Se ha descrito también una importante medición a las dos horas tras SOG o mediante la medición
variabilidad entre médicos de una misma área de salud, de la HbA1c (tabla 8). La HbA1c, comparada con la gluce-
variando entre 30 y 80% el grado de control entre 113 médi- mia basal, proporciona pequeñas mejoras en la predicción
cos de familia de la misma área147 , así como en la misma del riesgo cardiovascular en pacientes no diagnosticados de
Comunidad Autónoma entre las diferentes áreas de salud147 . diabetes y en las personas con diabetes, la HbA1c presenta
Si observamos no solo el control glucémico sino el con- una asociación más fuerte con el riesgo de microangiopatía
trol integral de los factores de riesgo, solo un12,9% de los (retinopatía y nefropatía) y enfermedades cardiovasculares
pacientes diabéticos en prevención primaria cardiovascular, que la media de las glucemias150,151 . Por lo tanto, es una
tenía buen control (HbA1c ≤ 7%, PA ≤ 130/80 mmHg y c- prueba tan útil como la glucemia basal para el diagnóstico
LDL < 130 mg/dL) y 12,1% en prevención secundaria (HA1c y mejor que la glucemia para valorar el grado de control
≤ 7%, PA ≤ 130/80 mmHg y c-LDL < 100 mg/dL)137 . Esta de la DM2. Para el diagnóstico de diabetes son precisos dos
dura situación requiere de nuevas estrategias que consigan valores alterados de la misma prueba en momentos diferen-
mejores resultados, por lo que es preciso realizar estudios tes (dos glucemias alteradas en dos analíticas diferentes) o
para analizar las causas de este pobre control en factores de de diferentes pruebas en el mismo momento (por ejemplo,
riesgo conocidos y para los que hay tratamientos eficaces. La HbA1c y glucemia alteradas en la misma analítica).
diabetes supone un incremento del riesgo de mortalidad car-
diovascular de aproximadamente dos veces con respecto a Cribado
la persona sin diabetes. Además, también está asociada con Existen varias estrategias para el cribado de la DM2, como
una importante mortalidad prematura causada por algunos el cribado poblacional general o en población de riesgo o
cánceres, enfermedades infecciosas, causas externas, suici- el oportunista del paciente que acude a consulta, y puede
17
Tabla 8 Criterios diagnósticos de prediabetes y diabetes

Glucemia Basal (mg/dL) HbA1c (%) Glucemia al azar + síntomas SOG-2 h(mg/dL)
Prediabetes 100-125* 5,7-6,4 NC 140-199**
Diabetes mellitus > = 126 > = 6,5 > = 200 > = 200
HbA1c: hemoglobina glicosilada A1c; NC: no considerado; SOG-2 h: sobrecarga oral de glucosa o medición de glucemia a las 2 h tras 75
g de glucosa.
* Glucemia basal alterada (GBA).
** Tolerancia alterada a la glucosa (TAG).
Tabla 9 Validez de las pruebas de cribado en diabetes tipo 2

Glucemia Basal (mg/dL)a HbA1c (%)b
Todos los Estudios con Todos los Estudios con bajo

estudios bajo riesgo de estudios riesgo de sesgo
(n = 23) sesgo (n = 21) (n = 18)c
(n = 18)c
Sensibilidad 0,25 (0,19-0,32) 0,24 (0,17-0,32) 0,49 (0,40-0,58) 0,47 (0,37-0,58)
Especificidad 0,94 (0,92-0,96) 0,95 (0,93-0,97) 0,79 (0,73-0,84) 0,81 (0,74-0,86)
Falsos negativos 0,75 (0,68-0,81) 0,76 (0,86-0,83) 0,51 (0,42-0,60) 0,53 (0,42-0,63)
Falsos positivos 0,06 (0,04-0,08) 0,05 (0,03-0,07) 0,21 (0,16-0,27) 0,19 (0,14-0,26)
Área bajo la curva 0,72 0,73 0,71 0,71
HbA1c: hemoglobina glicosilada.
Entre paréntesis se presentan los intervalos de confianza.
a Glucemia basal como prueba de cribado y glucemia basal alterada como prueba de referencia.
b HBA1c como prueba de cribado y test de sobrecarga oral de glucosa como prueba de referencia.
c Se excluyen los estudios con alto riesgo de sesgo y se incluyen solo los de bajo riesgo de sesgo. Resultados tomados, traducidos y
adaptados de referencia 22 .
realizarse mediante la realización de glucemia, o mediante solo modifiquen la incidencia de diabetes o sus complicacio-
cuestionarios o escalas de riesgo, que identifiquen pobla- nes en pacientes con riesgo de desarrollar diabetes. Pero la
ción en riesgo. Una revisión sistemática concluyó que el adición de dieta y ejercicio si previene o retrasa la inciden-
cribado en población general no reduce la mortalidad en cia de DM2 en pacientes con TAG. La metformina comparada
un seguimiento a 10 años, y subraya la necesidad de más con el placebo o la dieta y el ejercicio redujo o retrasó el
estudios que determinen la efectividad del tratamiento de riesgo de DM2 en personas con mayor riesgo de desarrollar
la diabetes detectada por cribado152 . El estudio ADDITION DM2 (evidencia de calidad moderada)164 . Sin embargo, la
observó que el cribado frente al no cribado no fue superior metformina comparada con la dieta y el ejercicio intensivos
en la reducción del riesgo de mortalidad total (HR: 1,06; no redujo ni retrasó el riesgo de DM2 (evidencia de cali-
IC 95%, 0,90-1,25), mortalidad cardiovascular (HR: 1,02; IC dad moderada). Asimismo, la combinación de metformina
95%, 0,75-1,38) o mortalidad relacionada con la diabetes y dieta intensiva y ejercicio en comparación con la dieta
(HR: 1,26; IC 95%, 0,75-2,10)153 . Sin embargo algunas guías intensiva y el ejercicio no mostró una ventaja con respecto
recomiendan el cribado en grupos poblacionales amplios: de al desarrollo de la DM2 (evidencia de muy baja calidad).
35 a 70 años con un IMC de 25 o más (USPSTF, 2021)154 ; o de Los datos sobre resultados importantes para los pacientes,
35 años o más o un IMC de 25 o más y 1 o más más factores como la mortalidad, las complicaciones diabéticas macro
de riesgo (ADA, 2022)155 . Según estos criterios debería reali- y microvasculares y la calidad de vida relacionada con la
zarse cribado entre 43-82% de la población general156 . Otra salud, fueron escasos. Al no existir una evidencia clara a
revisión sistemática157 que incluyó 138 estudios concluye favor del cribado mediante glucemia, no puede tampoco
que la HbA1c no tiene suficiente sensibilidad ni especifici- recomendarse una periodicidad.
dad como prueba de cribado y que la glucemia en ayunas es Con estas evidencias no puede recomendarse el cribado
específica pero poco sensible (tabla 9). Las diferentes prue- poblacional de DM2 mediante glucemia, salvo en pacien-
bas empleadas en el cribado identifican poblaciones muy tes con factores de riesgo asociados y con antecedentes
diferentes y sus indicadores de validez no son buenos, por familiares de diabetes, recomendando realizar la prueba
lo que muchas personas estarán innecesariamente tratadas de cribado aprovechando otra analítica. La glucemia suele
o falsamente despreocupadas, dependiendo de la prueba añadirse habitualmente en el contexto de la detección o
empleada. seguimiento de otros factores de riesgo cardiovascular.
Se han publicado evidencias de que el tratamiento (estilo Sin embargo, el uso de escalas o cuestionarios, por su
de vida o farmacológico) sobre los estados prediabéticos sencillez y eficiencia si podría recomendarse para identificar
diagnosticados por cribado se asocia a reducción del riesgo personas de riesgo. El test FINDRISC permite identificar suje-
de progresión a diabetes158---163 . En una revisión Cochrane164 tos de alto riesgo de padecer DM2 si la puntuación es mayor
no se demuestra que la dieta sola o el ejercicio físico por sí
18
Tabla 10 Valoración de los fármacos para el tratamiento de la diabetes

Reducción Seguridad Reducción Coste Reducción Reducción Reducción
HbA1c (hipoglucemias) peso reducido eventos CV nefropatía mortalidad
Metformina ++ + + ++ + - +
iSGLT2 ++ + ++ - ++ ++ ++
arGLP1 +++ + +++ – ++ + ++
Insulina +++ – - – - -/+ -/+-
iDPP4 + + -/+ - -/+ -/+ -/+
Sulfonilurea/Glinidas ++ – - ++ - -/+ -
Pioglitazona ++ + – + + -/+ +
+ Efecto positivo; --- Efecto negativo; +/- efecto neutro.
Los iSGLT2 tiene además un efecto protector sobre la insuficiencia cardíaca.
de 15 puntos evitando la glucemia como prueba de cribado mostrado tambien beneficios sobre eventos CV arterioscle-
(estudio DE-PLAN)165 y ha sido validado en español166 . róticos, muy especialmente ictus.
Si bien no ha habido un gran estudio diseñado para eva-
Medidas no farmacológicas luar los efectos de la metformina sobre la morbimortalidad
CV, sí se han publicado numerosos metaanálisis mostrando su
beneficio en prevención cardiovascular172---174 . En un metaa-
Los programas de educación/consejo y los programas de sus-
nálisis sobre 40 estudios incluyendo 1.066.408 pacientes en
titución de alimentos en atención primaria reducen la HbA1c
prevención secundaria CV, metformina redujo un 33% la mor-
en pacientes con DM2 entre -0,37 (IC 95% -0,57, -0,17) y -
talidad por cualquier causa, un 19% la mortalidad CV y un
0,54 (IC 95% -075, -0,32)167 . En un metaanálisis incluyó 52
17% la incidencia de nuevos eventos CV173 . Asimismo, la
ECA que comparaban nueve enfoques dietéticos (bajo en
asociación de metformina con iDPP4 en relación con la de
grasas, vegetariano, mediterráneo, alto en proteínas, mode-
metformina y sulfonilureas redujo la incidencia de eventos
rado en carbohidratos, bajo en carbohidratos, control, bajo
CV y mortalidad (HR 0,71 [IC 95% 0,56-0,90]) para evento CV
índice glucémico/carga glucémica y dieta paleolítica) que
no mortal, la mortalidad CV (HR 0,58 [IC 95% 0,41-0,82]) y la
incluían a 5.360 pacientes con DM2, la dieta mediterránea
mortalidad por todas las causas (HR 0,72 [IC 95% 0,59-0,87]),
fue el enfoque dietético más eficaz para controlar la disli-
si bien otro estudio comparando la combinación metformina
pemia diabética168 . Las directrices internacionales actuales
con sulfonilureas de segunda y tercera generación respecto
recomiendan tanto ejercicios aeróbicos, como de resistencia
a otras combinaciones no encontró un aumento de riesgo
y combinados para mejorar el control glucémico, tensional
CV175 . En monoterapia, el beneficio preventivo CV de la
y lipídico169,170 .
metformina respecto a las sulfonilureas es claro. Iniciar el
tratamiento de la DM2 con una sulfonilurea en lugar de
Fármacos metformina se asocia con mayores tasas de accidente cere-
brovascular isquémico, muerte cardiovascular y mortalidad
El fármaco ideal debería ser eficaz en la reducción de la por todas las causas176 , por lo que la metformina es el tra-
glucemia, pero además no producir hipoglucemias, favore- tamiento inicial de elección en la mayoría de pacientes con
cer la reducción de peso y la presión arterial y disminuir el DM2.
riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad. Los nuevos No existen evidencias del beneficio CV de las sulfonilu-
fármacos antidiabéticos, fundamentalmente los inhibidores reas. La mayoría de estudios muestran un aumento del riesgo
del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los de morbi mortalidad CV177---179 muchas veces mediado por la
análogos del receptor del glucagón peptid like-1 (arGLP1) mayor incidencia de hipoglucemias180 , o en otros casos, un
cumplen estos objetivos. Por ello deben ser priorizados en efecto CV neutro181 . En otro estudio se observó un riesgo de
el manejo terapéutico del paciente con DM2, junto con la 1,43 (IC 95% 1,10-1,85) para un endpoint final compuesto
metformina (tabla 10). de hospitalizaciones o mortalidad por ECV (eventos fatales
En un metaanálisis incluyendo 38 ECA con siete clases o no fatales) en la prescripción combinada de sulfonilureas
diferentes de tratamientos reductores de la glucosa, tanto y metformina182 . Si bien puede haber diferencias entre las
los ISGLT2 arGLP1 mostraron una mayor reducción del riesgo sulfonilureas de primera, segunda y tercera generación175
de eventos cardiovasculares mayores de tres puntos, 3P- donde glimepirida y gliclazida se asociaron con menor riesgo
MACE (ISGLT2 [RR 0,90; IC 95% 0,84-0,96; NNT, 59], arGLP1 CV que la glibenclamida183 .
[RR 0,88; IC 95% 0,83-0,93; NNT, 50]), muerte cardiovascu- Los estudios en monoterapia frente a placebo, con
lar, mortalidad por todas las causas, resultado compuesto inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4), TECOS (sita-
renal y macro albuminuria. Los iSGLT2 también mostraron gliptina), EXAMINE (alogliptina) y SAVOR-TIMI (saxagliptina)
una reducción del riesgo de hospitalización por insuficiencia muestran una no inferioridad en seguridad cardiovascular,
cardíaca, enfermedad renal terminal, lesión renal aguda, si bien en el SAVOR-TIMI se observó un aumento de la hos-
duplicación de la creatinina sérica y disminución de la tasa pitalización por insuficiencia cardíaca con saxagliptina. En
de filtración glomerular. Los arGLP1 se asociaron a un menor el estudio CARMELINA184 , la hospitalización por insuficien-
riesgo de ictus, mientras que el uso de glitazona se asocia cardíaca y los episodios renales graves fueron similares
ció a un mayor riesgo de IC171 . No obstante, pioglitazona ha
19
con linagliptina o placebo. En el estudio CAROLINA185 , el de la TFG estimada de al menos el 50%, enfermedad renal
riesgo de eventos cardiovasculares fue similar comparando terminal o muerte por causas renales o cardiovasculares en
linagliptina con glimepirida. los pacientes tratados con dapagliflozina que con placebo193 .
En relación con los inhibidores del cotransportador de Por otro lado, en el estudio FIDELIO, el uso de finerenona
sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), el estudio EMPA-REG (empa- en pacientes con ERC y DM2, dio lugar a una reducción del
gliflozina) en pacientes en prevención secundaria CV mostró 18% (RR = 0,.82; IC 95% 0,73-0,93; p = 0,001) del riesgo de
una reducción significativa de la morbimortalidad cardio- progresión de la ERC y de eventos cardiovasculares que el
vascular (HR 0,86; IC 95% 0,74-0,99) al igual que el estudio placebo194 . Entre los pacientes con DM2 y ERC de estadio 2 a
CANVAS (canagliflozina), (HR 0,86; IC 95% 0,75-0,97), si bien 4 con albuminuria moderadamente elevada o ERC de estadio
este con un 35% de pacientes en prevención primaria CV. 1 o 2 con albuminuria gravemente elevada, el tratamiento
El estudio CREDENCE186 es el primero que utiliza un objetivo con finerenona mejoró los resultados cardiovasculares en
primario renal, con una reducción del mismo a favor de cana- comparación con el placebo195 .
gliflozina del 30% (HR: 0,70; IC 95%, 0,59-0,82, p = 0,00001). En relación con los agonistas del receptor del péptido
Los resultados de los objetivos secundarios cardiovasculares similar al glucagón tipo 1 (arGLP1)196-202 , los estudios LEADER
también fueron favorables para el tratamiento con cana- (liraglutida), SUSTAIN (semaglutida), REWIND (dulaglutida)
gliflozina. El estudio se interrumpió prematuramente por y HARMONY (albiglutida) mostraron reducción significativa
beneficio significativo en el grupo de tratamiento activo. En del MACE de incidencia de morbimortalidad CV entre 13%
el estudio DECLARE187 , dapagliflozina no alcanzó una reduc- (liraglutida) y 26% (semaglutida). Albiglutida fue retirada del
ción significativa del objetivo cardiovascular principal (8,8 mercado por el contrario, los estudios LIXA (lixisenatida) y
vs. 9,4%; HR: 0,93; IC 95%, 0,84-1,03; p = 0,17), aunque EXSCEL (exenatida-LAR) se mostraron neutros, no aumen-
si alcanzó el criterio de no inferioridad frente a placebo, tando ni reduciendo la incidencia de eventos CV. El estudio
Tampoco hubo diferencias en la mortalidad cardiovascular PIONEER 6202 con semaglutida oral observó una reducción del
(HR 0,98; IC 95%, 0,82-1,17), ni en la mortalidad por cual- 51% de la muerte cardiovascular (HR 0,49; IC 95% 0,27-0,92;
quier causa (6,2 vs. 6,6% [HR 0,93; IC 95% 0,82-1,04]). Sí p = 0,03) y del 49% de la mortalidad de cualquier causa (HR
hubo una reducción de ingresos por insuficiencia cardíaca 0,51; IC 95% 0,31- 0,84; p = 0,008). Pero sin diferencias sig-
(HR 0,73; IC 95%, 0,61-0,88) y de eventos de causa renal nificativas (no inferioridad) en el objetivo principal o Major
(4,3 vs. 5,6%; [HR 0,76 IC 95% 0,67-0,87]). En otro análisis del Adverse Cardiovascular Events (MACE) en inglés.
estudio DECLARE TIMI 58 con dapagliflozina188 sí se observó Un metaanálisis203 muestra que las terapias basadas en
una reducción de la morbimortalidad CV, en pacientes en incretinas (iDPP4 y arGLP1) no incrementan el riesgo de
prevención secundaria CV (HR 0,84; IC 95% 0,72-0,99; p = eventos CV, y que la liraglutida sí los reduce significati-
0,039), pero no en prevención primaria CV (HR, 1,00; IC 95% vamente. Otro metaanálisis204 evidencia con los arGLP1,
0,88-1,13; p = 0,97). reducciones significativas en mortalidad por cualquier causa
El estudio DAPA-HF189 es el primero de un iSGLT2 (dapa- (HR: 0,88; IC 95%, 0,79-0,97), mortalidad cardiovascular
gliflozina) realizado en población con y sin DM2, con (HR: 0,84; IC 95%, 0,74-0,96) e infarto de miocardio
insuficiencia cardíaca (INC) con fracción de eyección < 40% (HR: 0,90; IC 95%, 0,80-1,00). No se observa beneficio
(NYHA II-IV). Se observó una reducción del objetivo principal en ictus (HR: 0,89; IC 95%, 0,76-1,04) ni en insuficiencia
(muerte CV, hospitalización por INC o necesidad tratamiento cardíaca (HR: 0,92; IC 95%, 0,81-1,06). Otro metaanálisis205
intravenoso para INC) (6,3 vs. 21,2% [HR 0,74; IC 95% 0,60- revisando ocho estudios con iSGLT2 o arGLP1 incluyendo
0,85; p < 0,001]), así como de la primera hospitalización por 77.242 personas con diabetes, evidencia una reducción de
INC (10,0 vs. 13,7% [HR 0,70; IC 95% 0,59-0,83]), como de la morbimortalidad CV de 11% para iSGLT2 (HR: 0,89 IC 95%
muerte CV (9,6 vs. 11,5% [HR 0,82; IC 95% 0,69-0,98]) y de 0,83-0,96; p = 0,001) y de 12% para los arGLP1 (HR: 0,88 IC
muerte por cualquier causa (11,5 vs. 13,9% [HR 0,83; IC 95% 95% 0,84-0,94; p < 0,001), con mayor eficacia en previsión
0,71 a 0,97]). Un metaanálisis190 , observa que en conjunto secundaria CV (HR: 0,86 IC 95% 0,80-0,93; p = 0,002) y
iSGLT2 reducen la mortalidad por cualquier causa (HR 0,70; sin significación estadística en prevención primaria (HR:
IC 95%, 0,59-0,83), la mortalidad cardiovascular (HR 0,43; 0,93; IC 95%, 0,83-1,04; p = 0,20). Se observó también una
IC 95%, 0,36-0,53) y la tasa de infartos de miocardio (HR reducción en la progresión de la enfermedad renal tanto
0,77; IC 95%, 0,63-0,94), pero no la de ictus (HR 1,09; IC con iSGLT2 (HR: 0,62; IC 95% 0,58-0,67; p < 0,001) como con
95%, 0,86-1,38). arGLP1 (HR: 0,82; IC 95% 0,75-0,89; p < 0,001), pero solo los
En los pacientes que recibían el tratamiento recomen- iSGLT2 redujeron el riesgo de empeoramiento del filtrado
dado para la insuficiencia cardíaca, el tratamiento con glomerular, enfermedad renal terminal o muerte de causa
empagliflozina presentó una reducción del 25% del riesgo renal (HR: 0,55; IC 95% 0,48-0,64; p < 0,001). Los iSGLT2
de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficien- redujeron la hospitalización por INC un 31% (HR; 0,69; IC 95%
cia cardíaca (RR 0,75; IC 95% 0,65-0,86) que los tratados 0,61-0,79; p < 0,001), pero no así los arGLP1-RA (HR 0,93; IC
con placebo, independientemente de la presencia o ausen- 95% 0,83-1,04; p = 0,20). Otro metaanálisis206 revisando 27
cia de diabetes, observando por tanto un beneficio también estudios incluyendo 56.004 pacientes, incluyendo asimismo
en pacientes sin diabetes191 . Este efecto se comprobó tam- los estudios ELIXA, LEADER, SUSTAIN-6, EXSCEL, HARMONY,
bién en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de REWIND y PIONEER 6 concluye que los arGLP1 tiene benefi-
eyección preservada192 . En relación con pacientes con enfer- cios demostrados de prevención CV, así como de prevención
medad renal crónica, independientemente de la presencia o de indicadores de enfermedad renal en pacientes con DM2
ausencia de diabetes, se observó una reducción del 39% (RR (HR: 0,88 (IC 95% 0,81-0,96; p = 0,003) para muerte CV,
= 0,61; IC 95% 0,51-0,72; p < 0.001; NNT = 19; IC 95% 15-27) 0,84 (0,76-0,93; p < 0,0001) para ictus fatal o no fatal, 0,91
del riesgo de una combinación de una disminución sostenida (0,84-1,00; p = 0,043) para infarto de miocardio fatal o no
20
fatal; HR: 0,88 (0,83-0,95; p = 0,001) para la mortalidad metaanálisis más reciente217 concluye que, frente al trata-
por todas las causas y HR: 0,91 (0,83-0,99; p = 0,028), miento estándar, el tratamiento intensivo reduce el riesgo
para ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca. Y una de infarto de miocardio no fatal (RR: 0,90; IC 95%, 0,83-
reducción del 17% (0,83, 0,78-0,89; p < 0,0001) del objetivo 0,96), el de mortalidad cardiovascular (RR: 1,00; IC 95%,
compuesto de prevención de daño renal, fundamentalmente 0,90-1,11) o el de mortalidad por cualquier causa (RR: 0,72;
debido a la reducción de la excreción urinaria de albumina. IC 95%, 0,46-1,14), pero no el de ictus no fatal (RR: 0,96; IC
No hubo incremento del riesgo de hipoglucemias graves, 95%, 0,86-1,07). Un control intensivo de la diabetes puede
pancreatitis o cáncer de páncreas. En otro metaanálisis, estar justificado en pacientes con retinopatía o microal-
los arGLP-1 redujeron el riesgo de muerte por causas car- buminuria. Un reciente estudio poblacional realizado en
diovasculares (RR: 0,90; IC 95% 0,83-0,97; p = 0,004) y de España muestra que el control intensivo en personas ancia-
accidente cerebrovascular mortal o no mortal (RR: 0,85; IC nas (> 75 años) incrementa el riesgo de hipoglucemias218 . Sin
95% 0,77-0,94; p = 0,001) en comparación con los controles embargo, otra cohorte española de 5016 pacientes con DM2
de placebo207 . En otro estudio incluyendo 60.800 individuos mayores de 70 años observó que los pacientes con HbA1c <
de ocho estudios con arGLP1 (ELIXA, LEADER, SUSTAIN-6, 7% presentaron menor incidencia de eventos cardiovascula-
EXSCEL, HARMONY, PIONEER 6, REWIND y AMPLITUDE-O) res (14%) que los que tenían HbA1c 7-8% (19%) o mayor de 8%
cada reducción del 1% en la HbA1c se asoció con una dismi- (21%)219 . Otro metaanálisis en pacientes mayores de 60 años
nución del 26 y del 35% del riesgo de los eventos mayores o con fragilidad observó que el control intensivo se asoció a
cardiovasculares (p = 0,044; R2 = 0,65) y del resultado renal reducciones de las complicaciones micro vasculares (0,73, IC
compuesto (p = 0,040; R2 = 0,85), respectivamente208 . 95% 0,68-0,79) y macrovasculares (0,84, IC 95% 0,79-0,89),
Otro metaanálisis comparando el uso de iDPP4 vs. arGLP1 o pero el riesgo de hipoglucemia grave aumentó (2,45, IC 95%
iSGLT2 concluye que los inhibidores de iSGLT2 y los arGLP1 2,22-2,72)220 y no se observaron diferencias en mortalidad.
son superiores a los iDPP-4 en la reducción del riesgo de la Un concepto importante en la prevención de eventos
mayoría de los resultados cardio-renales209 . cardiovasculares en personas con DM2, es el de legado glu-
La insulina es un tratamiento muy eficaz para el control cémico, entendido como el efecto del control glucémico
glucémico, pero asumiendo un mayor riesgo de hipo- precoz en los primeros años del diagnóstico de DM2 en la
glucemias y de incremento de peso y la necesidad de prevención del desarrollo de complicaciones a largo plazo.
una educación terapéutica y del uso de tiras reactivas En un estudio de cohortes retrospectivas221 , con inclusión de
para determinación de glucemia capilar o dispositivos de 34.737 pacientes, los pacientes que tenían un HbA1c infe-
monitorización continua de glucosa. Pero no tiene con- rior a 6,5% en el primer año tras el diagnóstico de DM2,
traindicaciones para su uso en cualquier circunstancia. En presentaron a los 13 de años de seguimiento, un menor
pacientes con obesidad no debería ser un tratamiento reco- riesgo de eventos micro vasculares y macro vasculares, y
mendado, salvo que no exista otra opción terapéutica y los pacientes con HbA1c ≥ 7% presentaron un mayor riesgo
siempre habrá que haber intentado el uso de arGLP1 y/o de mortalidad, un aumento del 29% en pacientes con una
iSGLT2 previamente210 . Un metaanálisis sobre el riesgo car- HbA1c entre 7-8% y del 32% si la HbA1c era ≥ 9. En el segui-
diovascular asociado con el tratamiento de insulina en miento a 10 años después de finalizar el estudio UKPDS, a
pacientes con DM2 (26 estudios, 24.348 pacientes) con- pesar de una pérdida temprana de las diferencias glucémicas
cluye que el tratamiento con insulina basal no incrementa entre los grupos con tratamiento intensivo o convencio-
el riesgo de eventos cardiovasculares o muerte: mortalidad nal, se observó una reducción del riesgo micro vascular y
por cualquier causa (RR 0,99; IC 95% 0,92-1,06), mortalidad del riesgo de infarto de miocardio y muerte por cualquier
cardiovascular (RR 1,01; IC 95% 0,91-1,13), infarto de mio- causa a los 10 años de seguimiento posterior al ensayo222 .
cardio (RR 1,02; IC 95% 0,92-1,15), ictus (RR 0,87; IC 95% El estudio Verify ha puesto de manifiesto la relevancia de
0,68-1,12). Sí se observó un incremento del riesgo de hipo- una terapia combinada inicial temprana en comparación
glucemia severa (RR 2,98; IC 95% 2,47-3,61)211 . Respecto al con terapias secuenciales223 . Por otro lado, las evidencias
tipo de insulina, aunque los efectos sobre la HbA1c fueron disponibles apoyan establecer objetivos tanto de control
comparables, el tratamiento con insulina glargina e insu- glucémico como de prevención de las complicaciones car-
lina detemir hizo que menos participantes experimentaran diorenales. Para alcanzar estos objetivos suele ser necesario
hipoglucemia en comparación con la insulina NPH212 . establecer tratamientos hipoglucemiantes combinados.
Intervención intensiva sobre la glucemia

Intervenciones multifactoriales
En relación con los posibles beneficios cardiovasculares tras
un control glucémico intensivo, distintos metaanálisis obser- Respecto a la eficacia de una intervención multifactorial,
varon que el control intensivo de la glucemia (HbA1c < el estudio UKPDS222 mostró la importancia del control de
7%) redujo el riesgo de eventos cardiovasculares en un 9% todos los factores de riesgo cardiovascular. Los pacientes
(HR: 0,91; IC 95%, 0,84-0,99), fundamentalmente gracias con DM2 que recibieron un tratamiento intensivo de reduc-
a la reducción del 15% en el riesgo de infarto de miocar- ción de la glucosa presentaron un menor riesgo de eventos
dio, y no se observó disminución ni de la mortalidad total cardiovasculares (RR: 0,92; IC 95% 0,85-1,00; p = 0,042) e
ni de la cardiovascular213,214 . Otros metaanálisis215,216 subra- infarto de miocardio (RR: 0,90; IC 95% 0,82-0,98; p = 0,020),
yan que el control glucémico intensivo no solo no se asocia mientras que no hubo modificación sobre el riesgo de morta-
a reducción de mortalidad, sino que conlleva un incremento lidad total, muerte cardíaca, ictus e insuficiencia cardíaca
de hipoglucemias graves (RR: 2,39; IC 95%, 1,71-3,34). Un congestiva224 .
21
Estrategias terapéuticas de la medicación, o el porcentaje entre las dosis de fár-

maco dispensadas y las dosis necesarias en un periodo de
Las evidencias actuales en prevención cardio-renal, reduc- tiempo (Medication Possession Ratio [MPR])231 . Una revisión
ción de peso, mejora del riesgo cardiovascular y ausencia de sistemática232 mostró una MPR de 75,3% (IC 95% 68,8-81,7%)
hipoglucemias, posicionan a los iSGLT2 y arGLP1 en primera con una proporción de pacientes con buena adherencia de
línea de tratamiento junto con la metformina. La recomen- 67,9% (IC 95% 59,6-76.3%). Un estudio en Alemania ana-
dación del uso de metformina como fármaco inicial, debe lizando 1.201 consultas de atención primaria observó un
modificarse en función de las características del paciente. mayor porcentaje de discontinuidad del tratamiento en los
Por ello, en un paciente diagnosticado de diabetes en el con- pacientes tratados con sulfonilureas que en los tratados con
texto de un episodio vascular debería iniciarse una pauta iDPP4 (49 vs. 39%; HR 0,74 IC 95% 0,71-0,76) con una inciden-
con iSGLT2 o arGLP1, combinado con metformina en ausencia de eventos CV un 26% menor en los pacientes tratados
cia de contraindicaciones para la misma. Estas tres familias con iDPP4233 . Otro metaanálisis muestra como en personas
de fármacos (metformina, ISGLT2, arGLP1) deben ser las con DM2, una buena adherencia se asocia con una reducción
empleadas en el tratamiento de la diabetes de forma prefe- del riesgo de hospitalización, así como de la mortalidad por
rente en el orden que se considere según las circunstancias todas las causas234 . También debe destacarse que la adhe-
de cada paciente, dado que el control no se suele alcanzar rencia a las guías de práctica clínica en atención primaria
con un solo fármaco. En pacientes con diabetes y obesidad es baja235 . Entre las causas de falta de adherencia desta-
que no alcancen buen control con fármacos orales, debe can la falta de conocimiento sobre la enfermedad, sobre el
priorizarse el uso de arGLP1 (ya existe un arGLP1 oral) sobre tratamiento o sobre las recomendaciones de autogestión,
el de insulina210 . el carecer de apoyo social, o la comorbilidad con depre-
La guía del Primary Care Diabetes Europe (PCDE)225 reco- sión o deterioro cognitivo. Los fármacos con más efectos
mienda inicio de tratamiento combinado para evitar la adversos pueden comprometer la adherencia terapéutica,
inercia y mejorar el grado de control y la guía de SEMFYC226 así como los altos costes de los mismos y la buena relación
recomienda no esperar más de tres meses, tras el inicio profesional sanitario-paciente y una adecuada educación
o modificación terapéutica, para realizar una analítica e sanitaria favorecen una mejor adherencia al tratamiento
intensificar el tratamiento si no se alcanza el control y la farmacológico236 . En un reciente estudio cualitativo237 para
adherencia es adecuada. Esta recomendación (SEMFYC) se identificar medidas de mejora de la adherencia, desde el
adecúa mejor a las indicaciones reconocidas en ficha técnica ámbito de la atención primaria, la solución propuesta como
que no recogen la terapia combinada de inicio. más prioritaria fue simplificar los tratamientos, medir la
adherencia y revisar la medicación. Así como la terapia
combinada (varios principios activos en una misma pasti-
Objetivos y grado de control lla) en tratamientos con dosis fijas. Y también potenciar la
En líneas generales, se debe observar un objetivo de control educación terapéutica y la entrevista motivacional. En otro
menos estricto en pacientes ancianos o con comorbilida- reciente estudio portugués, las estrategias de facilitación
des asociadas o con pobre calidad de vida, entendiendo más útiles incluían la reducción de las dosis diarias, la revi-
por un control estándar una HbA1c del 7-8%. En pacien- sión de las opciones terapéuticas y las intervenciones de
tes con ERC se deben evitar fármacos contraindicados; motivación. Sin embargo, menos de la mitad de los médi-
en pacientes con obesidad se deben contemplar fárma- cos reconocieron preguntar a sus pacientes si se tomaban la
cos que ayuden a perder peso y en pacientes con ECV se medicación238 .
deben priorizar fármacos que reduzcan la morbimortalidad La falta de intensificación del tratamiento a pesar de
cardiovascular. no alcanzar los objetivos establecidos es otra causa impor-
Pero a pesar de los nuevos avances terapéuticos, el grado tante de falta de control glucémico. Un metaanálisisis que
de control no presenta grandes avances. Así, en un estudio revisaba 53 artículos239 concluyó que el tiempo medio para
poblacional sobre registros en historia clínica electrónica la intensificación terapéutica fue de un año (rango 0,3-
en práctica clínica en Cataluña227 , en el periodo 2007-2018 7,2), hubo mayor inercia cuando el número de fármacos era
analizando respectivamente 299.855 y 394.266 personas con mayor, y menor cuando los niveles de HbA1c eran más altos.
diabetes, la proporción de pacientes con HbA1c menor de 7% Un estudio español240 observó que no se realizaba intensi-
fue de 54,9% en 2007 y de 55,9% en 2018. Sí se observó una ficación en uno de cada cinco pacientes con mal control y
mejoría en el control de la presión arterial (PA < 140/90 que el 26% de los pacientes con HbA1c mayor de 7% per-
mmHg) de 55% en 2007 a 71,8% en 2018, así como en el manecían sin intensificar su tratamiento después de cuatro
control de cLDL (< 100 mg/dL) de 33,4 a 48,4%. El control años de seguimiento.
integral de estos tres factores de riesgo mejoró de 12,5 a La monitorización continua de la glucosa en sangre (MCG)
20,1% en la población total con DM2 y de 24,5% a 32,2% en puede ser una solución interesante en pacientes con DM2
las personas con DM2 en prevención secundaria. Otro estudio tratados con múltiples dosis de insulina para mejorar el
en Reino Unido228 realizado en el periodo 2012-2016, en 164 grado de control glucémico y reducir las hipoglucemias.
centros de atención primaria, mostraba 46,7% de pacientes Un reciente metaanálisis muestra como la MCG se asocia
con HbA1c menor de 7%. a niveles de glucosa en sangre más bajos (HbA1c -2,69, IC
Entre las causas229 destacan la falta de adherencia tera- 95% -4,25, -1,14, p < 0,001) que el método tradicional de
péutica por parte del paciente y la inercia clínica230 o falta autotest de glucosa en sangre capilar y la incidencia de hipo-
de intensificación del tratamiento por parte del profesio- glucemia grave se redujo significativamente (RR = 0,52, IC
nal sanitario. Diversos criterios se emplean para valorar 95%: 0,35-0,77 y p = 0,001241 . La MCG se valora parámetros
la adherencia, como son la persistencia en la prescripción diferentes a los empleados en práctica clínica habitual (glu-
22
en consonancia con la abundante evidencia existente. Sin

embargo, en prevención primaria existen incertidumbres
sobre su balance beneficio-riesgo y las recomendaciones de
las guías de práctica clínica se han modificado según han ido
apareciendo nuevas evidencias, lo que se traduce en mucha
heterogeneidad en el uso de AAS en pacientes que no han
presentado una ECV, incluidos los pacientes de alto riesgo
cardiovascular y los pacientes diabéticos. En el estudio
EUROASPIRE III en prevención primaria, el tratamiento anti-
agregante se había prescrito en el 22% de los pacientes de
alto riesgo sin ECV y en el 28,2% de los diabéticos244 . Los anti-
agregantes por vía oral actualmente disponibles en España
son los siguientes: los inhibidores de la síntesis de trombo-
xano: AAS (el más utilizado) y el trifusal; inhibidores de la
fosfodiesteresa: dipiridamol, y los inhibidores de la activa-
ción plaquetaria mediada por ADP (inhibidores del receptor
P2Y12) ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor.
Revisión de la evidencia
Prevención secundaria
El tratamiento antiagregante con AAS a una dosis de entre

75 y 150 mg/día en pacientes con ECV previa (prevención
secundaria) produce una reducción significativa de todos los
episodios vasculares mayores y de la mortalidad cardiovas-
cular y total245 . En pacientes con alergia o intolerancia al
AAS, el clopidogrel es la alternativa de elección246 . En el
caso específico de la prevención de la recurrencia del ictus,
se puede recomendar como primera línea de tratamiento
tanto AAS 50-300 mg como clopidogrel 75 mg, trifusal 300
mg o la combinación AAS (25 mg)/dipiridamol (200 mg en
liberación retardada), dos veces al día (en España solo está
comercializado dipiridamol de liberación rápida)247 .
Figura 4 Criterios de buen control para dispositivos de Moni-
torización Continua de Glucosa.
Prevención primaria
Se han publicado diferentes metaanálisis en prevención pri-
cemia, HbA1c), siendo el tiempo en rango el más empleado maria de la ECV. Baigent et al.248 mostraron una reducción
y se considera buena control un valor de 70%141 o superior, relativa de un 12% de todos los eventos cardiovasculares
valor que se ha descrito se aproxima al objetivo tradicional (AAS 0,51 vs. control 0,57% por año; p = 0,0001), que se
de Hba1c < 7%242 . Aunque se puede ser más específico descri- debió, en su mayoría, a una reducción relativa de un 23%
biendo además el tiempo con valores glucémicos muy altos o para el infarto de miocardio no fatal (AAS 0,18% vs. control
muy bajos (fig. 4). La MCG estará financiada en breve por las 0,23% por año; p < 0,0001).
comunidades autónomas en España para pacientes con DM2 De Berardis et al.249 analizaron los resultados según el
y múltiples dosis de insulina (algunas ya lo han autorizado) y sexo, y observaron que el AAS reduce significativamente
será en atención primaria donde se gestione la prescripción el riesgo de infarto de miocardio en varones en un 43%,
de la misma en los pacientes con seguimiento en AP por lo sin encontrar diferencias en mujeres, mientras que el AAS
que es necesaria la formación en estos nuevos dispositivos reducía el riesgo de ictus en mujeres en un 25% de una
tanto en medicina de familia como en enfermería. manera significativa, sin encontrar diferencias en varones.
En la tabla 11 se recoge, de forma resumida, la calidad No hay evidencia de que el AAS reduzca significativamente
de la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre el la mortalidad por ECV ni la mortalidad total, aunque, en un
manejo de la diabetes mellitus. metaanálisis, la reducción observada alcanzó el límite de la
significación (RR: 0,94; IC 95%, 0,88-1,00; p = 0,05)250 .
Tres ensayos clínicos (ASPREE en ancianos, ASCEND en
Tratamiento antiagregante personas con diabetes y ARRIVE en personas con riesgo
cardiovascular moderado) añaden nuevas evidencias en pre-
Importancia epidemiológica y clínica del problema vención primaria. ASPREE (19.114 personas mayores de 70
años seguidos 4,7 años) no observó reducción significativa
Se ha documentado que la utilización de ácido acetilsa- de riesgo CV (RR 0,95, 0,83-1,08) y sí incremento significa-
licílico (AAS) en prevención secundaria alcanza un grado tivo de hemorragias (1,38; 1,18-1,62)251 . El estudio ASCEND
de utilización razonablemente alto, alrededor del 94%243 , (15.480 personas con diabetes seguidas una media de 7,4
23
Tabla 11 Recomendaciones en diabetes tipo 2

evidencia recomenda-
ción
Prueba diagnóstica y control glucémico
Realizar cribado poblacional de DM2 Alta Fuerte en contra
La prueba de cribado recomendada es la glucemia basal Moderada Fuerte a favor
La HbA1c es preferible para monitorizar el control de la glucemia en la Moderada Fuerte a favor
persona con DM2
Se recomienda como buen control una HbA1c < 7% en la mayoría de los Alta Fuerte a favor
pacientes siempre que sea posible alcanzarlo sin causar hipoglucemias.
Deben calcularse objetivos individualizados, más estrictos en pacientes Moderada Débil a favor
jóvenes sin complicaciones (6,5%) y menos estrictos en pacientes mayores
con comorbilidades importantes (8%). Se recomienda el uso de la app para
smartphones (A1c Calculator Application) para el cálculo de objetivos
individualizados*
En monoterapia la metformina es el fármaco recomendado para el Alta Fuerte a favor
tratamiento inicial de la diabetes, salvo contraindicación o intolerancia o en
prevención secundaria que se priorizará los arGLP1 o iSGLT2
En terapia combinada, la metformina junto a los ISGLT2, y los arGLP1 deben Alta Fuerte a favor
ser por separado o en combinación los fármacos a priorizar en el
tratamiento de la DM2
En pacientes con insuficiencia cardiaca y diabetes, los ISGLT2 deben formar Alta Fuerte a favor
parte del tratamiento
La glibenclamida no debe emplearse por el mayor riesgo de hipoglucemias y Alta Fuerte a favor
de eventos CV respecto a otras opciones.
Debe evitarse la asociación de iDPP4 y arGLp1, por compartir el mismo Moderada Débil a favor
mecanismo de acción.
La mejor estrategia de tratamiento es una intervención multifactorial de Alta Fuerte a favor
todos los factores de riesgo CV
Recomendaciones con menor evidencia

La periodicidad mínima de la determinación de la glucemia en población de Baja Débil a favor
riesgo es cada cuatro años
El test FINDRISC permite evitar la glucemia en el cribado de la prediabetes y Baja Débil a favor
diabetes partir de un punto de corte (> = 15 puntos)
No existe suficiente evidencia para su recomendación

Control intensivo a todos los pacientes con diabetes Alta Fuerte en contra
* Actualmente, ya se dispone de una app para smartphones (A1c Calculator Application), que es gratuita. Disponible en:
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.crocodil.software.a1ccalc&hl=es
años) observó una reducción significativa de eventos car- con AAS (RR: 1,54; IC 95%, 1,30-1,82; p < 0,0001), en su
diovasculares (RR 0,88; IC 95% 0,79-0,97), así como un mayoría no fatal. Otro metaanálisis mostró aumento signi-
incremento significativo de sangrados (RR 1,29; IC 95% 1,09- ficativo del riesgo de ictus hemorrágico (RR: 1,36; IC 95%,
1,52)252 . El estudio ARRIVE (12546 personas con riesgo CV 1,01-1,82; p = 0,04), hemorragia mayor (RR: 1,66; IC 95%,
moderado seguidas durante 60 meses) no observó reduc- 1,41-1,95; p < 0,00001) y hemorragia gastrointestinal (RR:
ción significativa de eventos cardiovasculares (HR 0,96; IC 1,37; IC 95%, 1,15- 1,62; p = 0,0003)249 , mientras que otro
95% 0,81- 1,13) y sí un incremento significativo de hemorra- mostró el mismo incremento de riesgo, tanto para el ictus
gias (HR 2,11; IC 95% 1,36-3,28)253 . Un metaanálisis más hemorrágico como para la hemorragia mayor255 . El metaa-
reciente que incluye dichos estudios y que en conjunto ana- nálisis de Seshasai et al.256 mostró un exceso de riesgo del
liza 164.225 personas asocia el uso de AAS en prevención 70% del total de las hemorragias y del 30% de las hemorragias
primaria con una reducción significativa de eventos cardio- no menores.
vasculares (HR 0,89; IC 95% 0,84-0,95) con un NNT de 265, Recientes metaanálisis sobre eficacia y seguridad del
así con un incremento significativo de sangrado (HR 1,43; IC ácido acetilsalicílico en prevención primaria subrayan el
95% 1,30-1,56), con un NNH de 210254 . incremento significativo de hemorragias: sangrado princi-
pal (RR 1,47, IC 95% 1,31-1,65) y hemorragia intracraneal
Hemorragias (RR 1,33, IC 95 1,13-1,58)257 . El más reciente de Zheng254
En el metaanálisis de Baigent et al.248 se observó un aumento observa un incremento de sangrado principal del 43% (HR
significativo de riesgo de hemorragia mayor extracraneal
24
1,43, 1,30-1,56), de sangrado intracraneal del 34% (HR 1,34, prasugrel 10 mg una dosis diaria en los pacientes con ana-
1,14-1,57) y de sangrado gastrointestinal del 56% (HR 1,56, tomía coronaria conocida tratados con ICP. Se recomienda
1,38-1,78). clopidogrel 75 mg diarios en los pacientes que no pueden
recibir ticagrelor o prasugrel o que requieran adicional-
Ácido acetilsalicílico y diabetes mente anticoagulación oral (triple terapia).
Un metaanálisis258 , que incluye el ASCEND, observa en Pacientes que han padecido un infarto agudo de miocar-
34.227 participantes seguidos durante cinco años que AAS dio con elevación del ST (IAMCEST) tratados mediante una
aporta una reducción significativa de episodios cardiovas- intervención coronaria percutánea264,265 . Doble antiagrega-
culares MACE (RR 0,89, 0,83-0,95) con un NNT de 95 para ción durante un año con AAS 75-100 mg más un inhibidor del
prevenir un episodio MACE en cinco años; hubo una reduc- receptor plaquetario P2Y12, siempre y cuando no exista una
ción de ictus con dosis ≤ 100 mg/día (0,75, 0,59-0,95). No contraindicación formal (exceso de riego de hemorragia).
hubo resultados significativos en la reducción de la morta- Se puede utilizar cualquiera de estas opciones terapéuticas:
lidad por cualquier causa. No hubo significación estadística clopidogrel, ticagrelor o prasugrel. Un metaanálisis que
en el riesgo de sangrado (1,30, 0,92- 1,82), aunque algunas comparó los resultados de los pacientes que recibieron
de las estimaciones fueron imprecisas. doble antiagregación durante < 12 meses, 12 meses exac-
tos o más de 12 meses266 mostró que los pacientes que
Ácido acetilsalicílico e insuficiencia renal discontinuaban antes de los 12 meses después de una ICP
Un análisis de subgrupos post hoc del estudio Hyperten- con stent liberador de fármacos tenían significativamente
sion Optimal Treatment (HOT)259 mostró que el beneficio menos riesgo de hemorragia sin un mayor conflicto de
del AAS era mayor en pacientes con hipertensión y ERC, con eventos isquémicos que los que alcanzaban 12 o más meses.
un aumento progresivo del beneficio en la reducción de los Por contra, los pacientes que seguían un tratamiento con
eventos cardiovasculares y la mortalidad total en los pacien- doble antiagregación más de 12 meses observaron una
tes con un filtrado glomerular < 45 mL/min/1,73 m2 260 . reducción de las complicaciones isquémicas, especialmente
Un metaanálisis261 sobre el uso de antiagregantes en la trombosis del stent y la incidencia de nuevos infartos,
pacientes con ERC analizó el efecto del AAS en el contexto sin embargo, aumentaban las complicaciones hemorrágicas
de un síndrome coronario agudo y también en pacientes con con riesgo de muerte.
enfermedad coronaria estable o pacientes de alto riesgo. Pacientes con revascularización miocárdica mediante
Concretamente, en este último grupo se observó una reduc- cirugía (bypass coronario). Se recomienda el AAS a dosis baja
ción significativa del infarto de miocardio fatal o no fatal, de forma indefinida o el clopidogrel en caso de intolerancia
no así en el ictus o en la mortalidad cardiovascular o por al AAS, en los casos de cardiopatía isquémica estable. Por el
todas las causas, con un aumento de las hemorragias meno- contrario, en los pacientes con SCA, la doble antiagregación
res. Los resultados fueron inciertos por la baja calidad de ha probado su eficacia en reducir el riesgo isquémico
los estudios incluidos. con independencia de la forma de revascularización. La
doble antiagregación en los pacientes con enfermedad
cardiovascular crónica y estable, ya sea coronaria o de
Pacientes tratados mediante revascularización otra localización, no es más eficaz que el AAS solo en la
coronaria reducción de nuevos episodios cardiovasculares267 .
Utilización de los inhibidores de la bomba de pro-
Respecto a la doble antiagregación tras una revascula- tones. Se recomienda la utilización de inhibidores de
rización coronaria, la estrategia a seguir dependerá del la bomba de protones a todos los pacientes con doble
contexto clínico, de la urgencia y del tipo de intervención antiagregación.
(intervención coronaria percutánea [ICP] o cirugía de
bypass), así como del tipo de stent implantado en su
caso262,263 . El stent metálico, sin embargo, es el dispositivo
de elección, independientemente de la duración prevista Pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular y
para la doble antiagregación. enfermedad coronaria estable
Pacientes coronarios estables tratados mediante una
intervención coronaria percutánea electiva. Se reco- Pacientes con un CHA2DS2-VASc > 2 y un riesgo bajo de
miendan seis meses de doble antiagregación con AAS y hemorragia (HAS-BLED < 2). Implantación de stent no far-
clopidogrel, independientemente del tipo de stent metálico macoactivo: doble antiagregación y un anticoagulante oral
implantado. El AAS se recomienda como tratamiento de por (triple terapia), durante un mes, seguido de doble terapia
vida. con un anticoagulante oral y un antiagregante (AAS o clopi-
Pacientes que han padecido un síndrome coronario agudo dogrel) durante un año. Después un anticoagulante oral de
sin elevación del segmento ST (SCASEST) tratados mediante por vida.
una intervención coronaria percutánea. Se recomienda Implantación de stent farmacoactivo. Doble antiagrega-
doble antiagregación durante un año con AAS 75-100 mg ción y un anticoagulante oral (triple terapia) de tres a seis
más un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12, siempre meses, dependiendo del tipo de stent, seguido de doble
y cuando no exista una contraindicación formal (exceso de terapia con un anticoagulante oral y un antiagregante (AAS
riesgo de hemorragia). Se recomienda ticagrelor 90 mg dos o clopidogrel) durante un año. Después un anticoagulante
veces al día en pacientes con un moderado o alto riesgo oral de por vida.
isquémico (como haber tenido elevación de troponinas), Pacientes con un CHA2DS2-VASc > 2 y un riesgo alto de
independientemente del tratamiento inicial. Se recomienda hemorragia (HAS-BLED > 3). Se recomienda colocar un stent
25
Tabla 12 Recomendaciones en antiagregación

AAS en prevención secundaria. El tratamiento con AAS a dosis bajas se debe utilizar en Alta Fuerte a favor
todos los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria, ictus o accidente
isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica sintomática, de forma
indefinida
AAS en prevención primaria. No se recomienda el uso de AAS de forma sistemática en Baja Débil a favor
prevención primaria, incluidas las personas con diabetes. De forma individualizada, y
valorando la preferencia del paciente, se podría valorar su utilización en ausencia de
claras contraindicaciones
Clopidogrel como alternativa al AAS. El tratamiento con clopidogrel está indicado en Moderada Fuerte a favor
casos de alergia o intolerancia al AAS
Doble antiagregación en pacientes coronarios estables sometidos a ICP electiva. Se Alta Fuerte a favor
recomienda AAS y clopidogrel durante un mes si se trata de un stent convencional
(bare metal stent), y durante seis meses si se trata de un stent liberador de fármaco
(drug-eluting stent). Después de este periodo se recomienda AAS de forma indefinida
Doble antiagregación en pacientes que han padecido un SCASEST tratados mediante Alta Fuerte a favor
una ICP con stent liberador de fármaco. Se recomienda AAS 75-100 mg y un inhibidor
del receptor plaquetario P2Y12 durante 12 meses:
- Ticagrelor 90 mg dos veces al día, en pacientes de moderado-alto riesgo isquémico
- Prasugrel 10 mg, una dosis diaria en pacientes que van a proceder a la realización
de revascularización percutánea
- Clopidogrel 75 mg, una dosis diaria en pacientes que no pueden recibir ticagrelor o
prasugrel, o que requieran anticoagulación oral adicional (triple terapia).
Doble antiagregación en pacientes que han padecido un IAMCEST tratados mediante Alta Fuerte a favor
una IPC con stent liberador de fármaco. Se recomienda AAS 75-100 mg y un inhibidor
del receptor plaquetario P2Y12 durante 12 meses. En este caso se puede utilizar
cualquiera de las opciones terapéuticas (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel). En caso
de necesitar anticoagulación oral adicional se debe utilizar clopidogrel
Inhibidores de la bomba de protones. Se recomiendan en los pacientes tratados con Moderada Fuerte a favor
doble antigregación y con un riesgo alto de padecer una hemorragia gastrointestinal
Triple terapia (anticoagulante y doble antiagregación). Se recomienda en los pacientes Moderada Fuerte a favor
con firme indicación de anticoagulación oral (como la HA) durante un tiempo
limitado, que dependerá del riesgo de hemorragia
AAS: ácido acetilsalicílico; FA: fibrilación auricular; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST; ICP: intervención coronaria
percutánea; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
no farmacoactivo y triple terapia de dos a cuatro semanas, resulta en una contracción atrial ineficiente. La FA puede
y después solo anticoagulante de por vida. ser de dos tipos, clínica (con electrocardiograma [ECG] que
documente la FA, con o sin síntomas) o subclínica (sin sín-
tomas atribuibles a la FA y sin FA en el ECG previamente
Pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular y
detectada). Esta última incluye los episodios auriculares de
síndrome coronario agudo alta frecuencia (AHRE)268 . En muchas ocasiones, la arritmia
es silente o episódica y tarda tiempo en diagnosticarse, de
En los pacientes con un HAS-BLED < 2 se debe considerar la
modo que en muchos casos se reconocen de forma casual
triple terapia durante seis meses, seguida de un anticoagu-
en pacientes asintomáticos o con escasos e inespecíficos
lante oral más AAS o clopidogrel hasta 12 meses.
síntomas269 .
En los pacientes con un HAS-BLED > 3 se debe consi-
La FA afecta a 2-4% de la población general34,268 . Se ha
derar la triple terapia durante un mes, seguida de AAS o
estimado, a través de un amplio estudio poblacional de la
clopidogrel y un anticoagulante oral.
Sociedad Española de Cardiología270 , que la prevalencia de
En la tabla 12 se recoge, de forma resumida, la cali-
FA en la población española mayor de 40 años es de 4,4%,
dad de la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre
lo que supone que unos 2 millones de personas en España
antiagregación.
padece FA en sus distintas formas clínicas. Se estima que
el riesgo de por vida actual de padecer FA en la población
Cribado de la fibrilación auricular europea es de uno de cada tres en individuos mayores de
55 años, y que su incidencia se duplique hasta el año 2060
Importancia epidemiológica y clínica del problema debido al aumento en su diagnóstico y al envejecimiento de
La fibrilación auricular (FA) es una taquicardia supraventri- la población34 . Por otra parte, la FA subclínica o AHRE son
cular con una activación atrial eléctrica no coordinada que
26
frecuentes en pacientes con marcapasos, con una inciden- Evidencia científica

cia de 30 a 70%, aunque puede ser inferior en la población
general268 . Distintos estudios han evaluado el cribado de la FA en pobla-
La incidencia, prevalencia y riesgo de padecer FA es ción de riesgo, generalmente desde atención primaria, lo
mayor en hombres que en mujeres al ajustar por edad, que involucra a profesionales de enfermería, médicos de
siendo, por el contrario, un factor de riesgo más fuerte para familia o ambos277 .
ictus en mujeres que en hombres34 . La FA constituye un fac- No existe evidencia directa de que la toma de pulso tenga
tor de riesgo en el desarrollo de enfermedad renal, ECV y de impacto en la reducción de episodios tromboembólicos, pero
mortalidad. Además, los episodios de cinco a seis minutos de existen claros indicios de que esto debe ser así por diver-
AHRE/FA subclínica se asocian a un incremento de riesgo de sas razones: a) la inequívoca relación entre FA e ictus; b)
FA clínica, ictus isquémico, eventos cardiovasculares mayo- la fibrilación puede permanecer asintomática largo tiempo
res y muerte cardiovascular268 . La FA clínica se desarrolla en antes de diagnosticarse; c) en la gran mayoría de los casos,
uno de cinco a seis pacientes con FA subclínica, alrededor su diagnóstico condiciona la anticoagulación tras evaluar el
de 2,5 años tras su diagnóstico268 . balance de riesgo embólico frente al riesgo hemorrágico; d)
La FA aumenta el riesgo de ictus en cinco veces, y es su el tratamiento ha demostrado ser muy eficaz para la preven-
complicación más grave, sin embargo, los ictus relacionados ción de ictus y otras embolias sistémicas, y e) la presencia de
con la FA son en gran medida potencialmente prevenibles casos asintomáticos o subclínicos, por ejemplo, en pacien-
con tratamiento anticoagulante34,268 . tes portadores de ciertos dispositivos capaces de registrar la
arritmia ha demostrado asociarse con un aumento de la inci-
dencia de ictus isquémico, similar a la fibrilación clínica278 .
Cribado y diagnóstico
El diagnóstico definitivo de la FA se realiza mediante ECG, Cribado oportunista/sistemático frente a la

sea con una tira ≥ 30 segundos con una derivación o con un práctica clínica habitual
ECG de 12 derivaciones que muestren un ritmo cardiaco con
ondas P repetidas no discernibles e intervalos RR irregulares Un ensayo clínico multicéntrico por conglomerados, alea-
(Nivel de evidencia I-B)268 . torizado y controlado fue realizado en Reino Unido en
La intervención temprana y el control de los factores 50 centros de atención primaria279 , en pacientes > 65
de riesgo cardiovasculares podrían reducir la incidencia de años y en tres brazos: a) grupo control (práctica clínica
FA34 . Se han planteado distintas estrategias para detectar habitual); b) grupo de intervención mediante cribado opor-
la FA, de tipo oportunista o de tipo sistemático en pobla- tunista (toma de pulso en consulta aprovechando otros
ción de riesgo (p. ej., mayores de 65 años, el grupo de motivos y ECG si el pulso era irregular), y c) cribado
mayor riesgo de presentar FA y sus complicaciones) a través sistemático. Se detectaron más personas con FA a tra-
de la toma de pulso en la consulta, el registro de la fre- vés del cribado que con la práctica clínica habitual (64%
cuencia cardiaca a través de dispositivos electrónicos como más). En cambio, no se apreciaron diferencias en la
los relojes inteligentes, por la toma de presión arterial por detección de FA nueva entre el cribado sistemático y el
AMPA con dispositivos validados271,272 , por MAPA en pacientes oportunista.
hipertensos273 o por la realización de un ECG268 . Otro estudio realizado en Países Bajos, en el que se eva-
La Sociedad Europea de Cardiología argumenta que el luó si el cribado de FA mediante ECG portátil de una única
cribado de la FA268 podría prevenir episodios de ictus y el derivación en personas mayores de 65 años coincidiendo con
inicio de los síntomas. De la misma manera, podría prevenir el periodo de vacunación de la gripe era coste-efectivo,
el remodelamiento eléctrico/mecánico atrial, la aparición concluyó que su implantación en atención primaria podría
de trastornos hemodinámicos, cardiomiopatía y taquicardia reducir costes y aumentar los años de vida ajustados por
atrial/ventricular, así como la morbilidad asociada a FA, hos- calidad276 .
pitalizaciones y mortalidad. Por ello, se ha planteado que la Sin embargo, en un ensayo clínico aleatorio por clusters
detección de la FA permitiría instaurar tratamiento anticoa- realizado en Estados Unidos en pacientes mayores de 65
gulante en los pacientes con riesgo embólico asociado según años, se comparó el cribado de la FA con ECG con la práctica
las recomendaciones de las guías268,274,275 y, de este modo, clínica habitual, pero no encontraron un beneficio neto en
reducir las complicaciones tromboembólicas. En contraposi- cuanto a la detección de nuevos casos de FA280 .
ción, el cribado podría causar ansiedad, sobrediagnósticos, Otro ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico reali-
sobretratamientos, así como el aumento en la realización de zado en el 2021 en Suecia comparando el cribado sistemático
pruebas invasivas268 . con ECG intermitentes por 14 días se focalizó en pacientes
Las estrategias de cribado de la FA usadas más frecuen- de 75-76 años y encontraron un leve beneficio del cribado
temente son el cribado oportunista y el cribado sistemático frente a la práctica habitual281 .
de individuos ≥ 65 años o con otras características que se Un metaanálisis de 25 estudios realizados en 14 países
asocian con un aumento del riesgo de ictus, operativizados concluyó que ambos cribados tanto oportunista como sis-
mediante trazados de ECG o la toma de pulso34 . temático fueron efectivos a partir de los 40 años, siendo
La práctica de la toma del pulso con el objetivo de detec- más eficaz el cribado sistemático. Además, se observó
tar irregularidades puede ser una práctica con bajo coste y que la diferencia entre la detección de FA mediante
alta rentabilidad clínica276 y no supone ningún riesgo para el ECG fue mínimamente superior respecto a la toma del
paciente ni exige dispositivos adicionales. pulso282 .
27
Cribado oportunista frente a cribado sistemático de 75 años o en aquellos con alto riesgo de accidente
cerebrovascular268 .
El estudio DOFA, ensayo clínico multicéntrico realizado en En cuanto a las guías americanas, la American Heart
atención primaria en España283 , sugiere que, en condicio- Association (AHA) reconoce que puede existir un papel en
nes de práctica real, una búsqueda activa, a través de la detección de FA silenciosa mediante la adquisición y
la palpación del pulso, de FA en pacientes de edad > transmisión electrocardiográfica remota con un dispositivo
65 años con síntomas o signos indicativos es una estra- «inteligente» portátil o portátil habilitado para WiFi con
tegia más eficaz que el cribado oportunista en pacientes interpretación remota274 . En cuanto a la última recomen-
asintomáticos. dación por parte del U.S. Preventive Service Task Force en
No obstante, se observó que la estrategia oportunista 2022, se considera que la evidencia actual es insuficiente
mediante toma de pulso permitió detectar un número simi- para determinar el balance riesgo/beneficios del cribado de
lar de pacientes con FA que el cribado sistemático con ECG, FA en adultos de 50 años o más, asintomáticos, y sin historia
y sugiriendo el cribado oportunista como método para incor- previa de accidente isquémico transitorio o ictus (Grado I -
porar a la práctica clínica en las consultas de atención insuficiente)287 .
primaria. Adicionalmente, esta estrategia ha probado ser
coste-efectiva: el cribado oportunista anual se asocia a una
menor incidencia de ictus isquémicos y a una mayor pro- Fármacos
porción de casos de fibrilación diagnosticados. El análisis
de sensibilidad muestra una probabilidad de 60% de que la El tratamiento anticoagulante forma parte de la estrate-
detección en mayores de 65 años (frecuencia anual en el gia Atrial fibrillation Better Care de atención integral de la
modelo) sea rentable, tanto en varones como en mujeres284 . FA, o vía ABC: A) anticoagulación y prevención del ictus, B)
Una revisión Cochrane publicada en 2016285 que incluyó buen control de los síntomas, y C) control de los factores de
un solo ensayo clínico aleatorio, comparando el cribado sis- riesgo cardiovascular y comorbilidades. La implementación
temático con ECG y el oportunista con palpación de pulso de esta vía se ha asociado con menor riesgo de muerte por
en > 65 años con la práctica clínica habitual, reconoce la cualquier causa, menor incidencia de la variable compuesta
eficacia de ambos cribados en el diagnóstico precoz de FA, de ictus/sangrado mayor/muerte cardiovascular y primera
recalcando el costo adicional que puede representar el cri- hospitalización, así como tasas más bajas de eventos car-
bado sistemático por ECG. Por tanto, sugiere la necesidad diovasculares y menos costes relacionados con la salud268 .
de futuras investigaciones para evaluar el impacto sobre los La indicación del tratamiento anticoagulante se realiza
resultados clínicos, así como nuevos posibles métodos de sobre la base del riesgo embólico del paciente cuando se
cribado. estima que este es superior al riesgo de hemorragia inhe-
También se realizó un estudio en Suiza en el que se ana- rente a la propia anticoagulación. El riesgo embólico se
lizó el cribado de FA a través de relojes inteligentes que estima con la escala CHA2DS2-VASc Score, y se recomienda
miden el pulso con señales fotopletismográficas (PPG) y con la anticoagulación cuando puntúa ≥ 2 en los varones o ≥ 3
el diagnóstico de los cardiólogos mediante electrocardio- en las mujeres (Nivel de evidencia I-A)268 .
grafía (ECG). Detectaron de esta forma nuevos casos de Para la prevención de eventos trombóticos en la FA se
FA con una alta precisión (96,1%), sensibilidad (93,7%) y recomienda el uso de anticoagulación oral. Puede realizarse
especificidad (98,2%), planteando este método como posi- con agentes antivitamina K (AVK) como el acenocumarol y la
ble herramienta de cribado de FA a largo plazo por su warfarina, que tienen indicación en cualquier tipo de FA (val-
factibilidad286 . vular o no valvular), o bien con los nuevos anticoagulantes de
acción directa (NACO) (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán,
edoxabán), que no precisan monitorización y han demos-
trado una similar eficacia a los agentes AVK con menos
Recomendaciones de cribado complicaciones hemorrágicas graves, como la hemorragia
intracraneal288 . Los AVK disminuyen el riesgo de ictus en 64%
La Sociedad Europea de Cardiología recomienda la detección y de mortalidad en 26% comparado con placebo, mientras
oportunista de FA mediante la toma del pulso o con ECG que los NACO demostraron una disminución del riesgo de
en pacientes > 65 años de edad268 . También recomiendan 19% para ictus isquémico, de 51% para ictus hemorrágico, y
interrogar periódicamente a los marcapasos y desfibrilado- de 10% de la mortalidad por cualquier causa en comparación
res cardioversores implantables por AHRE. con los AVK268 .
Cuando se realiza la detección de FA, se recomienda que: Sin embargo, los NACO están contraindicados en pacien-
Se informe a las personas sobre la importancia y las impli- tes con prótesis valvulares mecánicas o con estenosis mitral
caciones del tratamiento tras detectar la FA. moderada a severa en los que se recomienda el uso de
Se realice una evaluación clínica adicional dirigida por un fármacos AVK268,274,275 . Cuando se administre un AVK, se
médico para confirmar el diagnóstico de FA y proporcionar recomienda una INR 2,0-3,0, con un tiempo en rango tera-
un manejo óptimo de los pacientes con FA confirmada. péutico (TRT) individual ≥ 70% (Nivel de recomendación
El diagnóstico definitivo de FA se establece solo después I-B). Si presentan un TRT < 70% se recomienda cam-
de que el médico revise el registro de ECG de una sola deri- biar a un anticoagulante de acción directa siempre que
vación de > 30s o ECG de 12 derivaciones y confirme la se asegure una buena adherencia y la continuidad del
FA. tratamiento268 .
Por otra parte, se debería considerar la detección sis- Se recomienda el uso de fármacos para el control del
temática con ECG para detectar FA en personas mayores ritmo cardiaco como los betabloqueadores o diltiazem o
28
Tabla 13 Recomendaciones en fibrilación auricular

Intervención Calidad de la Fuerza de la
Cribado oportunista de la FA mediante la toma de pulso en atención primaria en Moderada Débil a favor
personas con 65 años o más y realización de ECG si el pulso es irregular
ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular.
Tabla 14 Diferencias en las necesidades de atención sanitaria entre pacientes con patologías agudas o crónicas
Aguda Crónica
Necesidad de seguimiento en el tiempo Baja - Limitado Alta - Prolongado
Tratamiento Agudo --- Curativo Crónico --- Preventivo
Síntomas Sí No
Necesidad de educación sanitaria Baja Alta
Necesidad de colaboración y compromiso del paciente Baja Alta
Comorbilidades asociadas Raro Frecuente
Problemas de adherencia Bajos Altos
Número de fármacos Bajo Alto (polimedicación)
Edad Variable Media / Alta
Necesidad de cuidador Raro Frecuente
Elaboración propia.
verapamilo como fármacos de primera línea para el con- Abordaje de la cronicidad desde Atención
trol de la frecuencia cardiaca de pacientes con FA y FEVI ≥ Primaria
40%. En casos de pacientes con FEVI < 40% se recomiendan
los betabloqueadores y la digoxina (Ambas recomendaciones
El paciente con factores de riesgo o patología cardiovas-
con nivel I-B)268 .
cular es un paciente con una condición crónica de salud
En el embarazo, las recomendaciones del tratamiento de
que requiere un enfoque diferente al tradicional aportado
la FA se basan en la terapia anticoagulante con heparina o
por el sistema sanitario para el abordaje de las patologías
AVK, dependiendo del periodo de gestación, y el control de
agudas. Algunas de las características diferenciales se
la frecuencia cardiaca se basa en la terapia con betablo-
describen en la tabla 14. Se trata de factores de riesgo
queadores cardioselectivos (Nivel de recomendación I-C)268 .
(HTA, DM2, DLP) que suelen cursar de forma asintomática,
por lo que el paciente precisa una buena motivación
para tomar medicamentos toda la vida. Por otro lado, la
Conclusiones mayoría de los medicamentos son preventivos y por tanto
el paciente no percibe una mejoría por tomarlos (estatinas,
Aunque la evidencia científica es limitada, parece razo- anticoagulantes), por lo que la falta de adherencia es
nablemente plausible que una mayor detección de la FA uno de los principales problemas para conseguir un buen
conlleve un beneficio clínico significativo a medio y largo grado de control. Los estudios demuestran que el grado de
plazo. La toma del pulso está incluida en cualquier exa- control, por ejemplo, de la glucemia en el caso de la DM2
men clínico básico, tanto en la atención primaria como en el se sitúa alrededor de 50%, muy bajo144---146 . En HTA o DLP los
ámbito hospitalario. Por tanto, y de cara a un método más datos son similares4,289,290 . En un estudio con 92.436 pacien-
de cribado clínico inicial de FA, no parece probable atri- tes en prevención secundaria en la Comunidad Valenciana,
buir costes adicionales a lo que se debería hacer de forma se observó que al año después del evento solo 43% de los
rutinaria en situaciones muy comunes en la práctica clínica pacientes seguía tomando los tres fármacos profilácticos,
ordinaria. IECA/ARA2, estatina y ácido acetilsalicílico291 compro-
La guía del diagnóstico y tratamiento de la Sociedad bando, asimismo, en un seguimiento de tres años, que la
Europea de Cardiología actualmente vigente recomienda mortalidad en estos pacientes era 39% menor (HR 0.61, IC
el cribado de la FA por su bajo coste y potencial bene- 95%; 0.51-0.74) respecto a los pacientes que habían dejado
ficio clínico debido a la magnitud del problema y de de tomar estos fármacos. Es decir, la adherencia constituye
sus consecuencias y sus bien documentadas posibilida- uno de los pilares fundamentales en el seguimiento de estos
des de prevención mediante anticoagulación oral. Ahora pacientes, pues es la primera causa de mal control. Antes
bien, no existe un consenso sobre la realización del cri- de intensificar un fármaco o cambiarlo hay que valorar si el
bado en atención primaria, por lo que, como norma paciente lo estaba tomando correctamente. Además, se ha
general, se recomienda seguir la guía europea actual comprobado que el médico suele sobreestimar la adheren-
(tabla 13), teniendo en cuenta las diferencias entre reco- cia de sus pacientes cuando no se mide objetivamente292 .
mendaciones de otras guías y la evidencia existente sobre En la tabla 15 se describen de menor a mayor compleji-
el tema.
29
Tabla 15 Instrumentos de medida para valorar la adherencia terapéutica utilizando la diabetes como ejemplo
Instrumento de medida Pregunta Respuesta
Pregunta de Haynes Sacckett La mayoría de los pacientes tienen dificultades en tomar ϒ Sí
todos sus comprimidos para la diabetes. . . ¿Tiene usted ϒ No
dificultad en tomar todos los suyos?
Se considera buena adherencia si la respuesta es. No.Si
la respuesta es afirmativa se pregunta por la toma de
comprimidos en el último mes aplicando los mismos
criterios que en el caso del recuento de comprimidos.
MMAS8 --- Escala Morisky de 8 items ¿Se olvida a veces de tomar su medicación para la ϒ Sí (0 puntos)
diabetes? ϒ No (1 punto)
A veces, la gente no toma sus medicamentos por ϒ Sí (0 puntos)
razones distintas al olvido. Pensando en las últimas dos ϒ No (1 punto)
semanas, ¿hubo algún día en el que no tomara su
medicación para la diabetes?
¿Alguna vez ha reducido o dejado de tomar su ϒ Sí (0 puntos)
medicamento para la diabetes sin decírselo a su médico ϒ No (1 punto)
porque se sentía peor cuando lo tomaba?
Cuando viaja o sale de casa, ¿se olvida a veces de llevar ϒ Sí (0 puntos)
su medicación para la diabetes? ϒ No (1 punto)
¿Tomó ayer su medicación para la diabetes? ϒ Sí (1 punto)
ϒ No (0 puntos)
Cuando siente que su diabetes está controlada, ¿deja a ϒ Sí (0 puntos)
veces de tomar su medicación? ϒ No (1 punto)
Tomar la medicación todos los días es un verdadero ϒ Sí (0 puntos)
inconveniente para algunas personas. ¿Alguna vez se ha ϒ No (1 punto)
sentido molesto por tener que seguir su plan de
tratamiento de la diabetes?
¿Con qué frecuencia tiene dificultades para recordar que (1 punto)
debe tomar su medicación para la diabetes? ϒ Nunca
ϒ Pocas veces
(0 puntos)
ϒ En ocasiones
ϒ Casi siempre
ϒ Siempre
Se considera buena adherencia una puntuación de 6 o
más puntos
Recuento de comprimidos Recuento de comprimidos consumidos en relación con ϒ < 80%
los que deberían haber sido consumidos en un periodo ϒ 80-110%
de tiempo (p. ej., 1 mes) ϒ Más de 110%
Se considera buena adherencia el consumo del 80-110%
de los comprimidos prescritos en un periodo de tiempo
(p. ej., 1 mes)
Elaboración propia.
Es una tabla de elaboracion propia: Poner ‘‘GIl-Guillen VF. 2022’’.
dad, tres métodos para valorar la falta de adherencia: la en los resultados clínicos: los mensajes cortos por teleme-
pregunta de Haynes et al.293 , el cuestionario MMAS-8 de 8 dicina (65 vs. 13%), el uso de terapias combinadas a dosis
items294 y el recuento de comprimidos231 . En el artículo de fija (86 vs. 65%) y una intervención basada en trabajadores
García Pérez et al.231 se describen todos los métodos. Una sanitarios comunitarios (OR = 2,62; IC 95%; 1,32 a 5,19)295 .
sencilla estrategia es conseguir, al menos una vez al año, Otra de las principales causas de la falta de control es
y preferiblemente en la consulta de enfermería, que el la inercia clínica, tanto diagnóstica como terapéutica. La
paciente traiga la medicación que tiene en casa y comente inercia diagnóstica ha sido acuñada por el grupo de Vicente
cómo y para qué toma cada fármaco, o al menos valorar el Gil296---299 y hace referencia a la existencia en los registros
abandono terapéutico observando en la historia clínica elec- de la historia clínica de valores diagnósticos, pero ausencia
trónica si la farmacia ha dejado de dispensar el fármaco. de registro diagnóstico ni intervención terapéutica (p. ej.,
En un metaanálisis revisando intervenciones para mejorar dos o más registros de glucemia superiores a 126 mg/dL
la adherencia terapéutica se describen tres intervenciones sin diagnóstico de diabetes ni tratamiento). La inercia
que consiguieron de mejoras tanto en la adherencia como terapéutica fue definida por Phillips LS como como los fallos
30
Figura 5 Modelo Chronic Care Model de atención integral a pacientes con problemas crónicos de salud.
Tomado de: Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. JAMA. 2002 Oct 16;288(15):1909-14. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach
K. JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1775-9.
Figura 6 Modelo Kaiser Permanente de estratificación del riesgo de descompensación en pacientes crónicos.
Tomado de: Plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas de la Comunidad Valenciana. Líneas de actuación. Generalitat
Valenciana. Conselleria de Sanitat. Valencia, 2012.
del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento La falta de adherencia junto con la inercia son las dos
cuando están indicados300 . En España, diversos estudios han causas principales de no alcanzar un buen control de los
puesto de manifiesto la importancia de evitar la inercia factores de riesgo cardiovascular para los que se dispone de
para conseguir un buen control, observando inercia en eficaces tratamientos30,136,210 .
uno de cada cinco pacientes con diabetes301 , mientras en Dos modelos destacan a nivel internacional para mejo-
otro estudio afectaba a uno de cada tres pacientes302 . En rar la atención a los pacientes crónicos: El Chronic Care
un estudio analizando de forma conjunta adherencia e Model (CCM)304 y el Káiser Permanente305 (figs. 5 y 6). El
inercia en 3.900 pacientes con hipertensión arterial mal CCM incide en la necesidad de una corresponsabilidad entre
controlada, se observó que en uno de cada dos la causa era el paciente y el profesional sanitario para alcanzar un buen
falta de adherencia y en uno de cada tres la causa era la control de las patologías crónicas. La guía de la ADA 2022
inercia terapéutica303 . lo recomienda con un nivel alto de evidencia306 . Ello supone
31
diseñar estrategias para conseguir un paciente informado de cribado de enfermedad cardiovascular subclínica sobre
y activo capacitado para el automanejo de la patología y 46611 hombres de 65-75 años de edad, observando, tras 5
un equipo de salud proactivo que tome medidas basadas en años de seguimiento, diferencias en la mortalidad por cual-
evidencias científicas y que utilice los sistemas de informa- quier causa en el grupo de 65-69 años (18,7 vs 20,9; RR 0.89
ción para implementar una cultura evaluativa que permia (IC95% 0.81-0.96)) respecto al grupo control, pero sin dife-
medir resultados en salud. El KP recomienda estratificar el rencias en los pacientes de 70-75 años (30.3 vs 30.7; RR 1.01
riesgo de descompensación de los pacientes. Actualmente la (0.94-1.09)).
historia de salud electrónica en España dispone de medios
automatizados para realizar en cada consulta listados de Conflicto de intereses
pacientes basados en riesgo aplicando diversos algoritmos
(grupos de riesgo clínico [CRG] o grupos clínicos ajustados
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
[ACG]). A modo de esquema pueden resumirse las siguientes
actuaciones que facilitarían la aplicación de estos mode-
los en la práctica clínica en atención primaria para prestar Colaboradores:
una atención más integral a los pacientes crónicos con
multimorbilidad307---309 : Antonio Perez Perez. Especialista en Endocrinología. Hos-
Impulsar las actividades preventivas. Actitud proactiva pital de Santa Creu i Sant Pau. Baarcelona. Universidad
siguiendo las recomendaciones del PAPPS. Autónoma de Barcelona. CIBERDEM. Miguel Angel Sánchez-
Estratificar el riesgo del paciente, siguiendo las reco- Chaparro. Especialista en Medicina Interna. UGC Medicina
mendaciones del modelo de Káiser Permanente, para Interna, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga,
permitir identificar aquellos pacientes que requieren mayor EspañaAlberto Cordero Fort. Especialista en Cardiología.
atención por el profesional sanitario. Individualizar el Hospital Universitario San Juan de Alicante.
tiempo de atención al paciente que más lo necesita.
Favorecer la capacitación (empoderamiento) del Bibliografía
paciente y su entorno. Tomar decisiones compartidas con
el paciente para hacerle corresponsable del manejo de la
1. Instituto Nacional de Estadística. Estadística - Sociedad -
patología. Implicar al cuidador formal o informal. Favorecer Salud [Internet]. 2020 [consultado 4 May 2022]. Disponible en:
la educación sanitaria. https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/categoria.htm?c=Esta
Valorar la actitud a través de las fases de cambio con- distica P&cid=1254735573175
ductual, el Modelo de Prochaska y Diclemente ayudará a ser 2. Pérez-Villacastín J, Macaya C. Coincidiendo con la pande-
más eficaces en las intervenciones, siendo más intensivos en mia, la mortalidad cardiovascular vuelve a crecer. Sociedad
los pacientes y elevadamente receptivos, así como trabajar Española de Cardiología. 2021.
el cambio de fase en los menos receptivos, analizando las 3. Soriano JB, Rojas-Rueda D, Alonso J, Antó JM, Cardona PJ,
causas. Fernández E, et al. The burden of disease in Spain: Results
Comprobar la adherencia terapéutica del paciente y la from the Global Burden of Disease 2016. Med Clin (Barc). 2018
Sep 14;151:171---90.
inercia clínica del profesional de forma periódica y sistemá-
4. Timmis A, Vardas P, Townsend N, Torbica A, Katus H, De
tica. Smedt D, et al. European Society of Cardiology: cardiovascular
Emplear la telemedicina para la monitorización no disease statistics 2021. Eur Heart J. 2022 Feb 22;43:716---99.
presencial, pues ha demostrado ser una medida complemen- 5. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC,
taria y eficaz a las intervenciones tradicionales. Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease
Trabajar en equipos multidisciplinares: Una historia prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42:3227---337.
de salud electrónica única compartida entre profesiona- 6. Mostaza JM, Pintó X, Armario P, Masana L, Real JT, Valdivielso P,
les pues la atención a estos pacientes requiere de equipos et al. SEA 2022 Standards for Global Control of Cardiovascular
multidisciplinares donde el intercambio de información es Risk. Clin Investig Arterioscler. 2022;34:130---79.
imprescindible para garantizar la eficacia y la seguridad de 7. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M,
Burnier M, et al. Practice Guidelines for the management of
las intervenciones.
arterial hypertension of the European Society of Cardiology
Implicar a la comunidad. Realizar actividades que per- and the European Society of Hypertension. Blood Press. 2018
mitan promover la salud en la comunidad. Dec;27:314---40.
Tomar decisiones basadas en la evidencia científica, 8. Gijón-Conde T, Gorostidi M, Camafort M, Abad-Cardiel M,
priorizando aquellas con mayor nivel de evidencias y aban- Martín-Rioboo E, Morales-Olivas F, et al. Spanish Society of
donando las prácticas que no aportan valor (no hacer). Hypertension position statement on the 2017 ACC/AHA hyper-
Prestar atención integral e integrada abordando los tension guidelines. Hipertens Riesgo Vasc. 2018 Jul 1;36:53---4.
aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Este es uno 9. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, Pujades-Rodriguez M, Shah
de los pilares básicos de la medicina de familia. Pero tam- AD, Denaxas S, et al. Blood pressure and incidence of twelve
bién es preciso conocer y disponer de recursos sociales para cardiovascular diseases: Lifetime risks, healthy life-years lost,
and age-specific associations in 1·25 million people. Lancet.
resolver problemas sociales en el entorno social y no en el
2014;383:1899---911.
sanitario. 10. CDC. Health Effects of Secondhand Smoke [Internet].
Centers for Disease Control and Prevention. 2020 [consul-
Adenda tado 14 May 2022]. Disponible en: https://www.cdc.gov/
tobacco/data statistics/fact sheets/secondhand smoke/hea
lth effects/index.htm#:∼:text=Secondhand Smoke Causes
Al finalizar este artículo se ha publicado un importante
Cardiovascular Disease.
estudio danés (DANCAVAS) de evaluación de un programa
32
11. WHO. Gender and Health [Internet]. World Health Orga- representación de los investigadores del estudio IBERICAN,
nization. 2022 [consultado 22 May 2022]. Disponible en: Factores asociados al riesgo cardiovascular y enfermedad
https://www.who.int/health-topics/gender#tab=tab 1 cardiovascular y renal en el estudio IBERICAN (Identifi-
12. O’Neil A, Scovelle AJ, Milner AJ, Kavanagh A. Gender/sex cación de la poBlación Española de RIesgo CArdiovascu-
as a social determinant of cardiovascular risk. Circulation. lar y reNal): resultados definitivos. Semergen. 2020;46:
2018;137:854---64. 368---78.
13. Woodward M. Cardiovascular disease and the female disadvan- 28. Banegas JR. The IBERICAN Project. Progressing in the know-
tage. Int J Environ Res Public Health. 2019;16:1165. ledge of cardiovascular risk in primary care in Spain.
14. Cho L, Davis M, Elgendy I, Epps K, Lindley KJ, Mehta PK, et al. Semergen. 2020 Jan-Feb;46:1---3, https://doi.org/10.1016/
Summary of Updated Recommendations for Primary Prevention j.semerg.2019.12.001.
of Cardiovascular Disease in Women: JACC State-of-the-Art 29. Banegas JR, Gijón-Conde T. Hipertensión arterial: el problema
Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75:2602---18. de salud crónico más frecuente en España. Una llamada a la
15. Greenwood BN, Carnahan S, Huang L. Patient---physician acción. Hipertens Riesgo Vasc. 2022 (en prensa).
gender concordance and increased mortality among female 30. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E,
heart attack patients. Proc Natl Acad Sci U S A. 2018 Aug Azizi M, Burnier M, et al. ESC Scientific Document
21;115:8569---74. Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management
16. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collabo- of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39:3021---104,
ration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur
estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.
Heart J. 2021;42:2439---54. 31. Wilt TJ, Kansagara D, Qaseem A. Clinical Guidelines Commit-
17. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk colla- tee of the American College of Physicians. Hypertension Limbo:
boration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating Balancing Benefits, Harms, and Patient Preferences Before We
incident cardiovascular event risk in older persons in four geo- Lower the Bar on Blood Pressure. Ann Intern Med. 2018 Mar
graphical risk regions. Eur Heart J. 2021 Jul 1;42:2455---67, 6;168:369---70, https://doi.org/10.7326/M17-3293. Epub 2018
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab312. Jan 23.
18. Gómez Gerique JA, Ferreira Gonzalez I, Rubio Herrera MA, 32. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr,
Lora Pablos D, Martín Ballesteros B, García Sardina R, et al. Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017
Improvement of serum lipids concentration in a general popu- ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
lation historical cohort. Why? Clin Investig Arterioscler. 2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and
Nov 1;29:239---47. Management of High Blood Pressure in Adults: Executive
19. Marín Ibáñez A, Bárcena Caamaño M, Fustero Fernández VV, Summary: A Report of the American College of Cardio-
Tisaire Sánchez J, Cucalón Arenal JM, González Ramos JS, logy/American Heart Association Task Force on Clinical
et al. Risk factors for cardiovascular and ischaemic heart Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun;71:1269---324,
disease in a Mediterranean country: Preliminary report of https://doi.org/10.1161/HYP. 0000000000000066. Epub 2017
the Zaragoza study (ZACARIS-I). Clin Drug Investig. 2002;22: Nov 13. Erratum in: Hypertension. 2018 Jun;71(6):e136-
241---51. e139. Erratum in: Hypertension. 2018 Sep;72(3):e33. PMID:
20. The BiomarCaRE project. The Catalonia Study [Inter- 29133354.
net]. [consultado 18 Jun 2022]. Disponible en: 33. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR,
http://www.biomarcare.eu/the-cohorts-biomarcare/24- Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of
population-based-cohorts/43-the-catalonia-study Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines.
21. Zeller T, Hughes M, Tuovinen T, Schillert A, Conrads-Frank Hypertension. 2020;75:1334---57, https://doi.org/10.1161/
A, Hester Den Ruijter, et al. BiomarCaRE: rationale and HYPERTENSIONAHA.120.15026.
design of the European BiomarCaRE project including 300,000 34. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas
participants from 13 European countries. Eur J Epidemiol. KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular
2014;29:777---90. disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep
22. IARC EPIC Working Groups. Cardiovascular disease - EPIC- 7;42:3227---337, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484.
Heart [Internet]. [consultado 18 Jun 2022]. Disponible en: PMID: 34458905.
https://epic.iarc.fr/research/cardiovasculardisease.php 35. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
23. Brotons C, Moral I, Fernández D, Puig M, Calvo Bonacho E, Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE gui-
Martínez Muñoz P, et al. Estimation of Lifetime Risk of Cardio- deline [NG136] Published: 28 August 2019 Last updated:
vascular Disease (IBERLIFERISK): A New Tool for Cardiovascular 18 March 2022. [consultado 26 May 2022]. Disponible en:
Disease Prevention in Primary Care. Rev Esp Cardiol (English www.nice.org.uk/guidance/ng136
Ed). 2019 Jul;72:562---8. 36. Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, Dasgupta K, Butalia
24. Quesada JA, Lopez-Pineda A, Gil-Guillén VF, Durazo-Arvizu R, S, McBrien K, et al. Hypertension Canada’s 2018 Guidelines
Orozco-Beltrán D, López-Domenech A, et al. Machine learning for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment
to predict cardiovascular risk. Int J Clin Pract [Internet]. 2019 of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol.
Oct 1;73:e13389, https://doi.org/10.1111/ijcp.13389. 2018;34:506---25.
25. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in 37. De la Sierra A, Gorostidi M, Marín R, Redón J, Banegas JR,
hypertension prevalence and progress in treatment and control Armario P, et al. Evaluación y tratamiento de la hipertensión
from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population- arterial en España. Documento de consenso. Med Clin (Barc).
representative studies with 104 million participants. Lancet. 2008;131:104---16.
2021;398(10304):957---80. 38. Orozco-Beltrán D, Brotons Cuixart C, Alemán Sánchez JJ,
26. Menéndez E, Delgado E, Fernández-Vega F, Prieto MA, Bordiú E, Banegas Banegas JR, Cebrián-Cuenca AM, Gil Guillen VF,
Calle A, et al. Prevalence, Diagnosis, Treatment, and Control et al. Cardiovascular preventive recommendations. PAPPS
of Hypertension in Spain. Results of the Di@bet.es Study. Rev 2020 update. Aten Primaria. 2020 Nov;52 Suppl 2:5---31,
Esp Cardiol (Engl Ed). 2016;69:572---8. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.08.002.
27. Cinza-Sanjurjo S, Micó-Pérez RM, Velilla-Zancada S, Prieto- 39. Gijón-Conde T, Sánchez-Martínez M, Graciani A, Cruz
Díaz MA, Rodríguez-Roca GC, Barquilla García A, et al. en JJ, López-García E, Ortolá R, et al. Impact of the
33
European and American guidelines on hypertension pre- 52. Kario K. Home Blood Pressure Monitoring: Current Status and
valence, treatment, and cardiometabolic goals. J Hyper- New Developments. Am J Hypertens. 2021 Aug 9;34:783---94,
tens. 2019 Jul;37:1393---400, https://doi.org/10.1097/HJH. https://doi.org/10.1093/ajh/hpab017.
0000000000002065. PMID: 31145710. 53. Bryant KB, Green MB, Shimbo D, Schwartz JE, Kronish IM, Zhang
40. Guirguis-Blake JM, Evans CV, Webber EM, Coppola EL, Perdue Y, et al. Home Blood Pressure Monitoring for Hypertension
LA, Soulsby Weyrich M. Screening for Hypertension in Adults: Diagnosis by Current Recommendations: A Long Way to Go.
A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Hypertension. 2022 Feb;79:e15---7, https://doi.org/10.1161/
Task Force. Rockville. JAMA. 2021;325:1657---69. HYPERTENSIONAHA.121.18463.
41. Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, Cabana M, Caughey 54. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Kac-
AB, Davis EM, et al. Screening for hypertension in adults: US zorowski J. Measurement of blood pressure in the office:
Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation recognizing the problem and proposing the solution. Hyper-
statement. JAMA. 2021;325:1650---6. tension. 2010 Feb;55:195---200, https://doi.org/10.1161/
42. Yang WY, Melgarejo JD, Thijs L, Zhang ZY, Boggia J, Wei FF, HYPERTENSIONAHA.109.141879.
et al. International Database on Ambulatory Blood Pressure 55. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Cata-
in Relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) Investiga- pano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular
tors. Association of Office and Ambulatory Blood Pressure disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task
With Mortality and Cardiovascular Outcomes. JAMA. 2019 Aug Force of the European Society of Cardiology and Other Socie-
6;322:409---20, https://doi.org/10.1001/jama.2019.9811. ties on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice
43. Huang QF, Yang WY, Asayama K, Zhang ZY, Thijs L, Li Y, (constituted by representatives of 10 societies and by invi-
et al. Ambulatory Blood Pressure Monitoring to Diagnose ted experts) Developed with the special contribution of the
and Manage Hypertension. Hypertension. 2021 Feb;77:254---64, European Association for Cardiovascular Prevention & Reha-
https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14591. bilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 Aug 1;37:2315---81,
44. Banegas JR, de la Cruz JJ, Graciani A, López-García https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106.
E, Gijón-Conde T, Ruilope LM, et al. Impact of Ambu- 56. Zomer E, Gurusamy K, Leach R, Trimmer C, Lobstein T, Morris
latory Blood Pressure Monitoring on Reclassification of S, et al. Interventions that cause weight loss and the impact
Hypertension Prevalence and Control in Older People in on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-
Spain. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015 Jun;17:453---61, analysis. Obes Rev. 2016;17:1001---11.
https://doi.org/10.1111/jch.12525. Epub 2015 Mar 16. PMID: 57. He FJ, Tan M, Ma Y, MacGregor GA. Salt Reduction to Prevent
25779903. Hypertension and Cardiovascular Disease: JACC State-of-the-
45. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, Brook RD, Daugherty Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75:632---47.
SL, Dennison-Himmelfarb CR, et al. Resistant Hypertension: 58. O’Donnell M, Mente A, Alderman MH, Brady AJB, Diaz R,
Detection, Evaluation, and Management: A Scientific State- Gupta R, et al. Salt and cardiovascular disease: insufficient
ment from the American Heart Association. Hypertension. evidence to recommend low sodium intake. Eur Heart J.
2018;72:e53---90. 2020;41:3363---73.
46. Gorostidi M, Vinyoles E, Banegas JR, de la Sierra A. Preva- 59. Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, Hooper L, Elliott P, Cappuc-
lence of white-coat and masked hypertension in national and cio FP. Effect of increased potassium intake on cardiovascular
international registries. Hypertens Res. 2015;38:1---7. risk factors and disease: systematic review and meta-analyses.
47. Sánchez-Martínez M, López-García E, Guallar-Castillón P, BMJ. 2013;346:f1378.
Ortolá R, García-Esquinas E, Cruz J, et al. Home and 60. Millwood IY, Walters RG, Mei XW, Guo Y, Yang L, Bian Z, et al.
ambulatory blood pressure levels below target range and China Kadoorie Biobank Collaborative Group. Conventional and
clinical effort to detect this condition: a population-based genetic evidence on alcohol and vascular disease aetiology: a
study in older treated hypertensives. Age Ageing. 2022 Feb prospective study of 500 000 men and women in China. Lancet.
2;51:afab236, https://doi.org/10.1093/ageing/afab236. 2019;393:1831---42.
48. Gijón-Conde T, Gorostidi M, Banegas JR, de la Sierra A, Segura 61. Doménech M, Roman P, Lapetra J, García de la Corte FJ, Sala-
J, Vinyoles E, et al. Documento de la Sociedad Española de Vila A, de la Torre R, et al. Mediterranean diet reduces 24-hour
Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hiperten- ambulatory blood pressure, blood glucose, and lipids: one-year
sión Arterial (SEH-LELHA) sobre monitorización ambulatoria randomized, clinical trial. Hypertension. 2014 Jul;64:69---76,
de la presión arterial (MAPA) 2019. Hipertens Riesgo Vasc. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.03353.
2019;36:199---212. 62. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós
49. Stergiou GS, Palatini P, Parati G, O’Brien E, Januszewicz F, et al. PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of
A, Lurbe E, et al. 2021 European Society of Hyperten- Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemen-
sion practice guidelines for office and out-of-office blood ted with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun
pressure measurement. J Hypertens. 2021;39:1293---302, 21;378:e34, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1800389. Epub
https://doi.org/10.1097/HJH. 0000000000002843. 2018 Jun 13. PMID: 29897866.
50. Martín-Rioboó E, Pérula de Torres LA, Banegas JR, Lobos- 63. Lim GB. Hypertension: low sodium and DASH diet to lower
Bejarano JM, Brotons Cuixart C, García Criado EI, et blood pressure. Nat Rev Cardiol. 2018;15:68.
al. Knowledge, availability, and use of ambulatory and 64. Ebrahim S, Taylor F, Ward K, Beswick A, Burke M, Davey
home blood pressure monitoring in primary care in Spain: Smith G. Multiple risk factor interventions for primary
the MAMPA study. J Hypertens. 2018 May;36:1051---8, prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst
https://doi.org/10.1097/HJH. 0000000000001673. PMID: Rev. 2011:CD001561.
29356712. 65. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink
51. Martín Rioboó E, Banegas JR, Pérula de Torres LA, Lobos KM, Rocco MV. A Randomized Trial of Intensive versus
Bejarano JM. Programa de Actividades Preventivas y Promo- Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov
ción de la Salud (PAPPS-semFYC). Diagnóstico en hipertensión 26;373:2103---16, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1511939.
arterial: cuando las técnicas no son accesibles en Atención Erratum in: N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2506.
Primaria y además se producen inequidades. Aten Primaria. 66. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.
2018;50:455---8. Pharmacological blood pressure lowering for primary and
34
secondary prevention of cardiovascular disease across diffe- Overview and meta-analyses of randomized trials. J Hyper-
rent levels of blood pressure: an individual participant-level tens. 2017;35:922---44.
data meta-analysis. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1625---36, 79. Huang CJ, Chiang CE, Williams B, Kario K, Sung SH, Chen CH, et
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00590-0. al. Effect Modification by Age on the Benefit or Harm of Antihy-
67. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. pertensive Treatment for Elderly Hypertensives: A Systematic
Age-stratified and blood-pressure-stratified effects of blood- Review and Meta-analysis. Am J Hypertens. 2019;32:163---74.
pressure-lowering pharmacotherapy for the prevention of car- 80. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure tar-
diovascular disease and death: an individual participant-level gets in adults with hypertension. Cochrane Database Syst
data meta-analysis. Lancet. 2021 Sep 18;398(10305):1053---64. Rev. 2020 Dec 17;12:CD004349, https://doi.org/10.1002
68. Canoy D, Copland E, Nazarzadeh M, Ramakrishnan R, 14651858.CD004349.pub3.
Pinho-Gomes AC, Salam A, et al. Antihypertensive drug 81. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood
effects on long-term blood pressure: an individual-level pressure-lowering on outcome incidence in hypertension: 5.
data meta-analysis of randomised clinical trials. Heart. 2022 Head-to-head comparisons of various classes of antihyper-
Jan 20;108:1281---9, https://doi.org/10.1136/heartjnl-2021- tensive drugs - overview and meta-analyses. J Hypertens.
320171. 2015;33:1321---4.
69. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, 82. Mensah GA, Bakris G. Treatment and control of high blood
Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention pressure in adults. Cardiol Clin. 2010;28:609---22.
of cardiovascular disease and death: a systematic review 83. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combina-
and meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 5;387(10022):957---67, tion therapy versus monotherapy in reducing blood pressure:
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01225-8. Epub 2015 meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med.
Dec 24. PMID: 26724178. 2009;122:290---300.
70. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood 84. Salam A, Kanukula R, Atkins E, Wang X, Islam S, Kishore SP, et
pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. al. Efficacy and safety of dual combination therapy of blood
Overview, meta-analyses, and metaregression analyses of ran- pressurelowering drugs as initial treatment for hypertension: a
domized trials. J Hypertens. 2014;32:2285---95. systematic review and meta-analysis of randomized controlled
71. Sundström J, Arima H, Jackson R, Turnbull F, Rahimi K, Chal- trials. J Hypertens. 2019;37:1768---74.
mers J, et al. Effects of blood pressure reduction in mild hyper- 85. MacDonald TM, Williams B, Webb DJ, Morant S, Caulfield M,
tension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Cruickshank JK, et al. British Hypertension Society Programme
Med. 2015 Feb 3;162:184---91, https://doi.org/10.7326/M14- of Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm-
0773. PMID: 25531552. based Therapy (PATHWAY). Combination Therapy Is Superior to
72. Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Sequential Monotherapy for the Initial Treatment of Hyperten-
Pais P, et al. HOPE-3 Investigators. Blood-Pressure Lowe- sion: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. J Am Heart
ring in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascu- Assoc. 2017;6:e006986.
lar Disease. N Engl J Med. 2016 May 26;374:2009---20, 86. Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McIn-
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1600175. Epub 2016 Apr 2. nes G, et al. British Hypertension Society’s PATHWAY Studies
PMID: 27041480. Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxa-
73. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumi- zosin to determine the optimal treatment for drug-resistant
trascu D, et al. Treatment of hypertension in patients 80 hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, cros-
years of age or older. N Engl J Med. 2008 May 1;358:1887---98, sover trial. Lancet. 2015 Nov 21;386(10008):2059---68.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa0801369. Epub 2008 Mar 31. 87. Sinnott SJ, Tomlinson LA, Root AA, Mathur R, Mansfield KE,
PMID: 18378519. Smeeth L, et al. Comparative effectiveness of fourth-line
74. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood- anti-hypertensive agents in resistant hypertension: A syste-
pressure-lowering treatment on outcome incidence 12. Effects matic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2017
in individuals with high-normal and normal blood pressure: Feb;24:228---38.
overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 88. Zhu J, Chen N, Zhou M, Guo J, Zhu C, Zhou J, et al. Calcium
2017;35:2150---60. channel blockers versus other classes of drugs for hyperten-
75. Brotons Cuixart C. Mejoremos la predicción del riesgo sion. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jan 9;1:CD003654,
coronario en España [Let’s improve coronary risk pre- https://doi.org/10.1002/14651858.CD003654.pub6. PMID:
diction in Spain]. Rev Esp Cardiol. 2003 Mar;56:225---7, 35000192; PMCID: PMC8742884.
https://doi.org/10.1016/s0300-8932(03)76856-0. Spanish. 89. Sherrill B, Halpern M, Khan S, Zhang J, Panjabi S. Single-pill
PMID: 12622950. vs free-equivalent combination therapies for hypertension:
76. Brotons C, Camafort M, Del Mar Castellanos M, Clarà A, Cortés a meta-analysis of health care costs and adherence. J Clin
O, Diaz Rodriguez A, et al. Comentario del CEIPV a las nuevas Hypertens (Greenwich). 2011;13:898---909.
Guías Europeas de Prevención Cardiovascular 2021 [Statement 90. Zhang ZY, Yu YL, Asayama K, Hansen TW, Maestre GE,
of the Spanish Interdisciplinary Vascular Prevention Committee Staessen JA. Starting Antihypertensive Drug Treatment With
on the updated European Guidelines on Cardiovascular Disease Combination Therapy: Controversies in Hypertension - Con
Prevention]. Hipertens Riesgo Vasc. 2022 Apr-Jun;39:69---78, Side of the Argument. Hypertension. 2021 Mar 3;77:788---98,
https://doi.org/10.1016/j.hipert.2022.02.003. Spanish. Epub https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.12858.
2022 Mar 21. PMID: 35331672. 91. Persu A, Lopez-Sublet M, Algharably EAE, Kreutz
77. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood R. Starting Antihypertensive Drug Treatment With
Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guide- Combination Therapy: Controversies in Hypertension - Pro
line for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Side of the Argument. Hypertension. 2021 Mar 3;77:800---5,
Disease. Kidney Int. 2021 Mar;99(3S):S1---87. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.12857.
78. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood- 92. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, et al.,
pressure-lowering treatment on outcome incidence in hyper- ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination
tension: 10 - Should blood pressure management differ in of perindopril and indapamide on macrovascular and micro-
hypertensive patients with and without diabetes mellitus? vascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus
35
(the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 104. Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of
2007;370:829---40. individual statins: a study-level network meta-analysis of 246
93. Chrysant SG, Melino M, Karki S, Lee J, Heyrman R. The com- 955 participants from 135 randomized, controlled trials. Circ
bination of olmesartan medoxomil and amlodipine besylate Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:390---9.
in controlling high blood pressure: COACH, a randomized, 105. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C,
double-blind, placebo-controlled, 8-week factorial efficacy Bhala N, et al. Efficacy and safety of more intensive lowe-
and safety study. Clin Ther. 2008;30:587---604. ring of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000
94. Kario K, Morisawa Y, Sukonthasarn A, Turana Y, Chia YC, participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:
Park S, et al. COVID-19 and hypertension-evidence and 1670---81.
practical management: Guidance from the HOPE Asia Net- 106. Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Cho-
work. J Clin Hypertens (Greenwich). 2020 Jul 9;22:1109---19, lesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of
https://doi.org/10.1111/jch.13917. Epub ahead of print. cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes
10.1111/jch.13917. PMID: 32643874; PMCID: PMC7361740. in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet.
95. Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin- 2008 Jan 12;371:117---25, https://doi.org/10.1016/S0140-
angiotensin-aldosterone system blockers and the risk of Covid- 6736(08)60104-X. PMID: 18191683.
19. N Engl J Med. 2020;382:2431---40. 107. Hackam DG, Woodward M, Newby LK, Bhatt DL, Shao M,
96. Grupo de Hipertensión de SemFYC. Posicionamiento sobre Smith EE, et al. Statins and intracerebral hemorrhage: colla-
hipertensión y coronavirus. [consultado 10 Jul 2020]. borative systematic review and meta-analysis. Circulation.
Disponible en: https://www.semfyc.es/grupos/covid-19-y- 2011;124:2233---42.
tratamiento-con-ieca-ara-ii/ 108. Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S, D’Amore C, Losco
97. McManus RJ, Mant J, Haque MS, Bray EP, Bryan S, Greenfield T, Musella F, et al. Benefits of statins in elderly sub-
SM, et al. Effect of self-monitoring and medication self- jects without established cardiovascular disease: a
titration on systolic blood pressure in hypertensive patients meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 3;62:2090---9,
at high risk of cardiovascular disease: the TASMIN-SR ran- https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.07.069. Epub 2013 Aug
domized clinical trial. JAMA. 2014 Aug 27;312:799---808, 28. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 25;63(11):1122.
https://doi.org/10.1001/jama.2014.10057. Erratum in: JAMA. PMID: 23954343.
2014 Nov 26;312(20):2169. Gooding, Trevor [Added]; Morrey, 109. Kostis WJ, Cheng JQ, Dobrzynski JM, Cabrera J, Kostis JB.
Ian [Added]; Fisher, Crispin [Added]; Buckley, David [Added]. Meta-analysis of statin effects in women versus men. J Am
PMID: 25157723. Coll Cardiol. 2012;59:572---82.
98. Tucker KL, Sheppard JP, Stevens R, Bosworth HB, Bove 110. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White
A, Bray EP, et al. Self-monitoring of blood pressure in JA, Theroux P, et al. IMPROVE-IT Investigators. Eze-
hypertension: A systematic review and individual patient timibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary
data meta-analysis. PLoS Med. 2017 Sep 19;14:e1002389, Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372:2387---97,
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002389. PMID: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1410489. Epub 2015 Jun 3.
28926573; PMCID: PMC5604965. PMID: 26039521.
99. Coca A, Agabiti-Rosei E, Cifkova R, Manolis AJ, Redón J, Mancia 111. Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, Nicolau JC, Corba-
G. The polypill in cardiovascular prevention: evidence, limita- lán R, Špinar J, et al. IMPROVE-IT (Improved Reduction
tions and perspective - position paper of the European Society of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Inves-
of Hypertension. J Hypertens. 2017;35:1546---53. tigators. Benefit of Adding Ezetimibe to Statin Therapy
100. Márquez Contreras E, Márquez Rivero S, Rodríguez García on Cardiovascular Outcomes and Safety in Patients With
E, López-García-Ramos L, Pastoriza Vilas J, Baldonedo Suá- Versus Without Diabetes Mellitus: Results From IMPROVE-
rez A, et al. Specific hypertension smartphone application IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy
to improve medication adherence in hypertension: a cluster- International Trial). Circulation. 2018 Apr 10;137:1571---82,
randomized trial. Curr Med Res Opin. 2019 Jan;35:167---73, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030950. Epub
https://doi.org/10.1080/03007995.2018, 1549026. Epub 2018 2017 Dec 20. PMID: 29263150.
Dec 5. PMID: 30431384. 112. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD,
101. Asociacion Española de Enfermería de Hipertensión y Murphy SA, et al. FOURIER Steering Committee and Investiga-
Riesgo Cardiovascular (EHRICA). Guía de intervención de tors. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Car-
Enfermería en hipertensión arterial y riesgo cardiovascu- diovascular Disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376:1713---22,
lar (marzo, 2020). [consultado 12 May 2022]. Disponible https://doi.org/10.1056/NEJMoa1615664. Epub 2017 Mar 17.
en: https://www.ehrica.org/guias-de-intervencion-de- PMID: 28304224.
enfermeria-en-hipertension-arterial-y-riesgo-cardiovascular- 113. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz
39 marzo-2020/ R, et al. ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators.
102. Sabater-Hernández D, de la Sierra A, Bellver-Monzó O, Divi- Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coro-
són JA, Gorostidi M, Perseguer-Torregosa Z, et al. Guía de nary Syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379:2097---107,
actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes https://doi.org/10.1056/NEJMoa1801174. Epub 2018 Nov 7.
con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. Documento PMID: 30403574.
de consenso (versión resumida). Hipertens Riesgo Vasc. 114. Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP, Keech AC, Pineda
2011;28:169---81. AL, Kanevsky E, et al. Low-Density Lipoprotein Cho-
103. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Polli- lesterol Lowering With Evolocumab and Outcomes in
cino C, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering Patients With Peripheral Artery Disease: Insights From
treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 the FOURIER Trial (Further Cardiovascular Outcomes
participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Ele-
2005 Oct 8;366:1267---78, https://doi.org/10.1016/S0140- vated Risk). Circulation. 2018 Jan 23;137:338---50,
6736(05)67394-1. Epub 2005 Sep 27. Erratum in: Lancet. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032235.
2005 Oct 15-21;366(9494):1358. Erratum in: Lancet. 2008 Jun Epub 2017 Nov 13. PMID: 29133605.
21;371(9630):2084. PMID: 16214597.
36
115. Jukema JW, Szarek M, Zijlstra LE, de Silva HA, Bhatt DL, 128. Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and
Bittner VA, et al. ODYSSEY OUTCOMES Committees and Inves- human health: evaluating the risks and the benefits. JAMA.
tigators. Alirocumab in Patients With Polyvascular Disease 2006;296:1885---9.
and Recent Acute Coronary Syndrome: ODYSSEY OUTCO- 129. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, Brinton EA, Jacobson TA,
MES Trial. J Am Coll Cardiol. 2019 Sep 3;74:1167---76, Ketchum SB, et al. REDUCE-IT Investigators. Cardiovas-
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.013. Epub 2019 Mar cular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hyper-
18. PMID: 30898609. triglyceridemia. N Engl J Med. 2019 Jan 3;380:11---22,
116. O’Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP, Stroes ESG, Kanevsky E, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812792. Epub 2018 Nov 10.
Gouni-Berthold I, et al. Lipoprotein(a), PCSK9 inhibition, and PMID: 30415628.
cardiovascular risk. Circulation. 2019;139:1483---92. 130. Ray KK, Bays HE, Catapano AL, Lalwani ND, Bloedon LT, Sterling
117. Bittner VA, Szarek M, Aylward PE, Bhatt DL, Diaz R, Edelberg LR, et al. Safety and efficacy of bempedoic acid to reduce LDL
JM, et al. ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. cholesterol. N Engl J Med. 2019;380:1022---32.
Effect of Alirocumab on Lipoprotein(a) and Cardiovascular Risk 131. Brotons C, Camafort M, Del Mar Castellanos M, Clarà A, Cortés
After Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2020 Jan O, Díaz Rodríguez A, et al. Comentario del CEIPV a las nuevas
21;75:133---44, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.10.057. Guías Europeas de Prevención Cardiovascular 2021. Rev Esp
PMID: 31948641. Salud Pública. 2022;96:e202203027.
118. Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, Ballantyne CM, Cho L, Kas- 132. Masana L, Pedro-Botet J, Civeira F. IMPROVE-IT clinicalim-
telein JJ, et al. Effect of Evolocumab on Progression of plications. Should the «high-intensity cholesterol-lowering
Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV therapy» strategy replace the «high-intensity statin therapy?».
Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Dec 13;316:2373---84, Atherosclerosis. 2015;240:161---2.
https://doi.org/10.1001/jama.2016.16951. PMID: 27846344. 133. Sun H, Saeedi P, Karuranga S, Pinkepank M, Ogurtsova K, Dun-
119. Cao YX, Liu HH, Dong QT, Li S, Li JJ. Effect of proprotein can BB, et al. IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-
convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) monoclonal antibo- level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections
dies on new-onset diabetes mellitus and glucose metabolism: for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2022 Jan;183:109119,
a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2021.109119. Epub 2021
2018;20:1391---8. Dec 6. PMID: 34879977.
120. Giugliano RP, Mach F, Zavitz K, Kurtz C, Im K, Kanevsky E, 134. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A,
et al. EBBINGHAUS Investigators. Cognitive Function in a Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired
Randomized Trial of Evolocumab. N Engl J Med. 2017 Aug glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabeto-
17;377:633---43, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1701131. logia. 2012 Jan;55:88---93, https://doi.org/10.1007/s00125-
PMID: 28813214. 011-2336-9. Epub 2011 Oct 11. PMID: 21987347; PMCID:
121. Harvey PD, Sabbagh MN, Harrison JE, Ginsberg HN, Chap- PMC3228950.
man MJ, Manvelian G, et al. No evidence of neurocognitive 135. Aguayo A, Urrutia I, González-Frutos T, Martínez R, Martínez-
adverse events associated with alirocumab treatment in 3340 Indart L, Castaño L, et al. Prevalence of diabetes mellitus
patients from 14 randomized Phase 2 and 3 controlled trials: and impaired glucose metabolism in the adult population of
a meta-analysis of individual patient data. Eur Heart J. 2018 the Basque Country, Spain. Diabet Med. 2017 May;34:662---6,
Feb 1;39:374---81, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx661. https://doi.org/10.1111/dme.13181. Epub 2016 Sep 11. PMID:
PMID: 29186504; PMCID: PMC5837381. 27353285.
122. Dobrzynski JM, Kostis JB, Sargsyan D, Zinonos S, Kostis WJ. 136. Banegas JR, Graciani A, Guallar-Castillón P, Gutiérrez-Fisac JL,
Effect of cholesterol lowering with statins or proprotein Luz León Muñoz L, López-García E, et al. Estudio de Nutrición
convertase subtilisin/kexin type 9 antibodies on cataracts: a y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA). Madrid: Depar-
meta-analysis. J Clin Lipidol. 2018;12:728---33. tamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad
123. Faselis C, Imprialos K, Grassos H, Pittaras A, Kallistratos Autónoma de Madrid; 2011 [consultado 30 Jul 2020]. Disponible
M, Manolis A. Is very low LDL-C harmful? Curr Pharm Des. en: http://www.cibr.es/ka/apps/cibr/docs/19-12-13-estudio-
2018;24:3658---64. enrica-1.pdf
124. Ray KK, Wright RS, Kallend D, Koenig W, Leiter LA, 137. Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F,
Raal FJ, et al. ORION-10 and ORION-11 Investigators. Rosell M, et al. Control of glycemia and cardiovascular
Two phase 3 trials of inclisiran in patients with eleva- risk factors in patients with type 2 diabetes in primary
ted LDL cholesterol. N Engl J Med. 2020;382:1507---19, care in Catalonia (Spain). Diabetes Care. 2012 Apr;35:774---9,
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1912387. https://doi.org/10.2337/dc11-1679. Epub 2012 Feb 16. PMID:
125. Alexander DD, Miller PE, Van Elswyk ME, Kuratko CN, Bylsma 22344609; PMCID: PMC3308283.
LC. A meta-analysis of randomized controlled trials and 138. Mirahmadizadeh A, Fathalipour M, Mokhtari AM, Zeighami
prospective cohort studies of eicosapentaenoic and docosa- S, Hassanipour S, Heiran A. The prevalence of undiagnosed
hexaenoic long-chain omega-3 fatty acids and coronary heart type 2 diabetes and prediabetes in Eastern Mediterranean
disease risk. Mayo Clin Proc. 2017;92:15---29. region (EMRO): A systematic review and meta-analysis [publis-
126. Abdelhamid AS, Brown TJ, Brainard JS, Biswas P, Thorpe hed correction appears in Diabetes Res Clin Pract. 2020 Jul
GC, Moore HJ, et al. Omega-3 fatty acids for the pri- 3:108276]. Diabetes Res Clin Pract. 2020;160:107931.
mary and secondary prevention of cardiovascular disease. 139. Rojo-Martínez G, Valdés S, Soriguer F, Vendrell J, Urrutia I,
Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 18;7:CD003177, Pérez V, et al. Incidence of diabetes mellitus in Spain as results
https://doi.org/10.1002/14651858.CD003177.pub3. Update of the nation-wide cohort di@bet.es study. Sci Rep. 2020
in: Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 30;11:CD003177. Feb 17;10:2765, https://doi.org/10.1038/s41598-020-59643-
PMID: 30019766; PMCID: PMC6513557. 7. PMID: 32066839; PMCID: PMC7026031.
127. Wen YT, Dai JH, Gao Q. Effects of Omega-3 fatty acid on major 140. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S,
cardiovascular events and mortality in patients with coronary Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implica-
heart disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. tions for health care, research, and medical education:
Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24:470---5. a cross-sectional study. Lancet. 2012 Jul 7;380:37---43,
37
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60240-2. Epub 2012 6736(12)61422-6. Epub 2012 Oct 4. PMID: 23040422; PMCID:
May 10. PMID: 22579043. PMC3607818.
141. Draznin B, Aroda VR, Bakris G, Benson G, Brown FM, Free- 154. Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, Cabana M, Caug-
man R, et al. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in hey AB, Davis EM, et al. US Preventive Services Task
Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022 Jan 1;45 Suppl 1:S83---96, Force. Screening for prediabetes and type 2 diabetes:
https://doi.org/10.2337/dc22-S006. PMID: 34964868. US Preventive Services Task Force recommendation sta-
142. Lind M, Pivodic A, Svensson A-M, Olafsd ottir AF, Wedel H, tement. JAMA. 2021;326:736---43, https://doi.org/10.1001/
Ludvigsson J. HbA1c level as a risk factor for retinopathy and jama.2021.12531.
nephropathy in children and adults with type 1 diabetes: Swe- 155. American Diabetes Association Professional Practice Commit-
dish population-based cohort study. BMJ. 2019;366:l4894. tee. Classification and diagnosis of diabetes: standards of
143. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. medical care in diabetes----2022. Diabetes Care. 2022;45 suppl
10-year follow-up of intensive glucose control in type 1:S17---38, https://doi.org/10.2337/dc22-S002.
2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359:1577---89, 156. Fang M, Wang D, Echouffo-Tcheugui JB, Selvin E. Prediabetes
https://doi.org/10.1056/NEJMoa0806470. Epub 2008 Sep 10. and Diabetes Screening Eligibility and Detection in US Adults
PMID: 18784090. After Changes to US Preventive Services Task Force and Ame-
144. Alvarez-Guisasola F, Cebrián-Cuenca AM, Cos X, Ruiz- rican Diabetes Association Recommendations. JAMA. 2022 May
Quintero M, Millaruelo JM, Cahn A, et al. Spanish Society 17;327:1924---5, https://doi.org/10.1001/jama.2022.5185.
of Family Medicine Diabetes Group. Calculating indivi- PMID: 35579650; PMCID: PMC9115610.
dualized glycaemic targets using an algorithm based on 157. Barry E, Roberts S, Oke J, Vijayaraghavan S, Normansell R,
expert worldwide diabetologists: Implications in real-life Greenhalgh T. Efficacy and effectiveness of screen and treat
clinical practice. Diabetes Metab Res Rev. 2018 Mar;34, policies in prevention of type 2 diabetes: systematic review
https://doi.org/10.1002/dmrr.2976. Epub 2018 Jan 24. PMID: and meta-analysis of screening tests and interventions. BMJ.
29271560. 2017;356:i6538.
145. Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Mauricio D. Glycae- 158. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF,
mic control and antidiabetic treatment trends in primary Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the inci-
care centres in patients with type 2 diabetes mellitus during dence of type 2 diabetes with lifestyle intervention
2007-2013 in Catalonia: a population-based study. BMJ Open. or metformin. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346:393---403,
2016;6:e012463. https://doi.org/10.1056/NEJMoa012512. PMID: 11832527;
146. Whyte MB, Hinton W, McGovern A, van Vlymen J, Ferreira F, PMCID: PMC1370926.
Calderara S, et al. Disparities in glycaemic control, monitoring, 159. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen
and treatment of type 2 diabetes in England: A retrospec- H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes
tive cohort analysis. PLoS Med. 2019 Oct 7;16:e1002942, mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002942. PMID: glucose tolerance. N Engl J Med. 2001 May 3;344:1343---50,
31589609; PMCID: PMC6779242. https://doi.org/10.1056/NEJM200105033441801. PMID:
147. Orozco-Beltrán D, Pomares-Gómez F, Ortega-Ruiz P, Molina 11333990.
Ribera J, Iranzo-García N. Trabajando sin pacientes: una nueva 160. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B, Bhaskar
estrategia para mejorar el control glucémico en pacientes con AD, Vijay V. Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP).
diabetes mellitus tipo 2 evitando la inercia terapéutica [Wor- The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle
king without patients: a new strategy to improve the glycemic modiÞcation and metformin prevent type 2 diabetes in Asian
control in patients with type 2 diabetes Avoiding therapeutic Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Dia-
inertia]. Rev Esp Salud Publica. 2021 Oct 14;95:e202110133. betologia. 2006;49:289---97.
Spanish. PMID: 34645780. 161. Watanabe M, Yamaoka K, Yokotsuka M, Tango T. Randomized
148. Seshasai SR, Kaptoge S, Thompson A, Di Angelantonio E, controlled trial of a new dietary education program to prevent
Gao P, Sarwar N, et al. Diabetes mellitus, fasting glucose, type 2 diabetes in a high-risk group of Japanese male workers.
and risk of cause-specific death. N Engl J Med. 2011;364: Diabetes Care. 2003;26:3209---14.
829---41. 162. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et al.
149. Ford ES, Zhao G, Li C. Pre-diabetes and the risk for cardiovas- Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in peo-
cular disease: a systematic review of the evidence. J Am Coll ple with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT
Cardiol. 2010;55:1310---7. and Diabetes Study. Diabetes Care. 1997 Apr;20:537---44,
150. Di Angelantonio E, Gao P, Khan H, Butterworth AS, Wormser https://doi.org/10.2337/diacare.20.4.537. PMID:
D, Kaptoge S, et al. Glycated hemoglobin measurement 9096977.
and prediction of cardiovascular disease. JAMA. 2014 Mar 163. Dyson PA, Hammersley MS, Morris RJ, Holman RR, Turner RC.
26;311:1225---33, https://doi.org/10.1001/jama.2014.1873. The Hasting Hyperglycaemia Study: II. Randomized contro-
PMID: 24668104; PMCID: PMC4386007. lled trial of reinforced healthy-living advice in subjects with
151. Nathan DM, McGee P, Steffes MW, Lachin JM. Relationship of increased but not diabetic fasting plasma glucose. Metabolism.
glycated albumin to blood glucose and HbA1c values and to 1997;46:50---5.
retinopathy, nephropathy, and cardiovascular outcomes in the 164. Hemmingsen B, Gimenez-Perez G, Mauricio D, Roqué I,
DCCT/EDIC study. Diabetes. 2014;63:282---90. Figuls M, Metzendorf MI, et al. Diet, physical activity
152. Selph S, Dana T, Blazina I, Bougatsos C, Patel H, Chou R. or both for prevention or delay of type 2 diabetes
Screening for type 2 diabetes mellitus: a systematic review mellitus and its associated complications in people at
for the U.S. Preventive Services Task Horce. Ann Intern Med. increased risk of developing type 2 diabetes mellitus.
2015;162:765---76. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 4;12:CD003054,
153. Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ, Sargeant https://doi.org/10.1002/14651858.CD003054, pub4. PMID:
LA, Williams KM, Prevost AT, et al. Screening for type 2 29205264; PMCID: PMC6486271.
diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION- 165. Costa B, Barrio F, Piñol JL, Cabré JJ, Mundet X, Sagarra R, et
Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. Lancet. al. Shifting from glucose diagnosis to the new HbA1c diagnosis
2012 Nov 17;380:1741---8, https://doi.org/10.1016/S0140- reduces the capability of the Finnish Diabetes Risk Score (FIN-
DRISC) to screen for glucose abnormalities within a real-life
38
primary healthcare preventive strategy. BMC Med. 2013;11:45, Heart. 2016;102:1544---51, https://doi.org/10.1136/heartjnl-
https://doi.org/10.1186/1741-7015-11-45. 2015-308711.
166. Soriguer F, Valdés S, Tapia MJ, Esteva I, Ruiz de Adana 179. Bain S, Druyts E, Balijepalli C, Baxter CA, Currie CJ, Das R, et
MS, Almaraz MC, et al. [Validation of the FINDRISC (FINnish al. Cardiovascular events and all-cause mortality associated
Diabetes RIsk SCore) for prediction of the risk of type 2 with sulphonylureas compared with other antihyperglycaemic
diabetes in a population of southern Spain. Pizarra Study]. drugs: A Bayesian meta-analysis of survival data. Diabetes Obes
Med Clin (Barc). 2012;138:371---6, https://doi.org/10.1016/ Metab. 2017;19:329---35, https://doi.org/10.1111/dom.12821.
j.medcli.2011.05.025. 180. Zhuang XD, He X, Yang DY, Guo Y, He JG, Xiao HP,
167. Simões Corrêa Galendi J, Leite RGOF, Banzato LR, Nunes- Liao XX. Comparative cardiovascular outcomes in the era
Nogueira VDS. Effectiveness of Strategies for Nutritional of novel anti-diabetic agents: a comprehensive network
Therapy for Patients with Type 2 Diabetes and/or Hyper- meta-analysis of 166,371 participants from 170 rando-
tension in Primary Care: A Systematic Review and Meta- mized controlled trials. Cardiovasc Diabetol. 2018;17:79,
Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2022;19:4243, https://doi.org/10.1186/s12933-018-0722-z.
https://doi.org/10.3390/ijerph19074243. 181. Varvaki Rados D, Catani Pinto L, Reck Remonti L, Bauermann
168. Neuenschwander M, Hoffmann G, Schwingshackl L, Schlesinger Leitão C, Gross JL. The Association between Sulfonylurea
S. Impact of different dietary approaches on blood lipid control Use and All-Cause and Cardiovascular Mortality: A Meta-
in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review Analysis with Trial Sequential Analysis of Randomized Clinical
and network meta-analysis. Eur J Epidemiol. 2019;34:837---52, Trials [published correction appears in PLoS Med. 2016
https://doi.org/10.1007/s10654-019-00534-1. Jun;13(6):e1002091]. PLoS Med. 2016;13:e1001992.
169. Pan B, Ge L, Xun YQ, Chen YJ, Gao CY, Han X, et al. Exercise 182. Rao AD, Kuhadiya N, Reynolds K, Fonseca VA. Is the com-
training modalities in patients with type 2 diabetes mellitus: bination of sulfonylureas and metformin associated with an
a systematic review and network meta-analysis. Int J Behav increased risk of cardiovascular disease or all-cause morta-
Nutr Phys Act. 2018;15:72, https://doi.org/10.1186/s12966- lity?: a meta-analysis of observational studies. Diabetes Care.
018-0703-3. 2008;31:1672---8.
170. Mannucci E, Bonifazi A, Monami M. Comparison between 183. Simpson SH, Lee J, Choi S, Vandermeer B, Abdelmoneim AS,
different types of exercise training in patients with type Featherstone TR. Mortality risk among sulfonylureas: a sys-
2 diabetes mellitus: A systematic review and network tematic review and network meta-analysis. Lancet Diabetes
metanalysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Endocrinol. 2015;3:43---51.
Cardiovasc Dis. 2021;31:1985---92, https://doi.org/10.1016/ 184. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, Cooper ME, Kahn
j.numecd.2021.02.030. SE, Marx N, et al. Effect of Linagliptin vs Placebo
171. Sim R, Chong CW, Loganadan NK, Fong AYY, Navaravong L, on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2
Hussein Z, et al. Comparative effectiveness of cardiovascular, Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CAR-
renal and safety outcomes of second-line antidiabetic drugs MELINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321:69---79,
use in people with type 2 diabetes: A systematic review and https://doi.org/10.1001/jama.2018.18269.
network meta-analysis of randomised controlled trials. Diabet 185. Rosenstock J, Kahn SE, Johansen OE, Zinman B, Espe-
Med. 2022;39:e14780, https://doi.org/10.1111/dme.14780. land MA, Woerle HJ, et al. Effect of Linagliptin vs
172. Zhang K, Yang W, Dai H, Deng Z. Cardiovascular risk follo- Glimepiride on Major Adverse Cardiovascular Outco-
wing metformin treatment in patients with type 2 diabetes mes in Patients With Type 2 Diabetes: The CAROLINA
mellitus: Results from meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322:1155---66,
2020;160:108001. https://doi.org/10.1001/jama.2019.13772. Epub ahead
173. Han Y, Xie H, Liu Y, Gao P, Yang X, Shen Z. Effect of met- of print. Erratum in: JAMA. 2019 Dec 3;322(21):2138.
formin on all-cause and cardiovascular mortality in patients 186. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL,
with coronary artery diseases: a systematic review and Charytan DM, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2
an updated meta-analysis. Cardiovasc Diabetol. 2019;18: Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019;380:2295---306,
96. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1811744.
174. Wang F, He Y, Zhang R, Zeng Q, Zhao X. Combination therapy of 187. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn
metformin plus dipeptidyl peptidase-4 inhibitor versus metfor- A, et al. DECLARE---TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and
min plus sulfonylurea and their association with a decreased Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med.
risk of cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus 2019;380:347---57, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812389.
patients. Medicine (Baltimore). 2017;96:e7638. 188. Furtado RHM, Bonaca MP, Raz I, Zelniker TA, Mosen-
175. Madsen KS, Kähler P, Kähler LKA, Madsbad S, Gnesin F, Met- zon O, Cahn A, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular
zendorf MI, et al. Metformin and second- or third-generation Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Pre-
sulphonylurea combination therapy for adults with type 2 dia- vious Myocardial Infarction. Circulation. 2019;139:2516---27,
betes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2019;4:CD012368, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039996.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD012368.pub2. 189. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L,
176. Filion KB, Douros A, Azoulay L, Yin H, Yu OH, Suissa S. Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin
Sulfonylureas as initial treatment for type 2 diabetes and in Patients with Heart Failure and Reduced Ejec-
the risk of adverse cardiovascular events: A population- tion Fraction. N Engl J Med. 2019;381:1995---2008,
based cohort study. Br J Clin Pharmacol. 2019;85:2378---89, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303.
https://doi.org/10.1111/bcp.14056. 190. Monami M, Dicembrini I, Mannucci E. Effects of SGLT-2 inhibi-
177. Azoulay L, Suissa S. Sulfonylureas and the Risks of Cardio- tors on mortality and cardiovascular events: a comprehensive
vascular Events and Death: A Methodological Meta-Regression meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Diabetol.
Analysis of the Observational Studies. Diabetes Care. 2017;54:19---36.
2017;40:706---14. 191. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson
178. Wurm R, Resl M, Neuhold S, Prager R, Brath H, Fran- P, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagli-
cesconi C, et al. Cardiovascular safety of metformin and flozin in heart failure. N Engl J Med. 2020;383:1413---24,
sulfonylureas in patients with different cardiac risk profiles. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022190.
39
192. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes
Böhm M, et al. Empagliflozin in heart failure with a pre- Endocrinol. 2019;7:776---85, https://doi.org/10.1016/S2213-
served ejection fraction. N Engl J Med. 2021;385:1451---61, 8587(19)30249-9. Erratum in: Lancet Diabetes Endocrinol.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107038. 2020 Mar;8(3):e2. PMID: 31422062.
193. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, 207. Qin J, Song L. Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor
Greene T, Hou F-F, et al. Dapagliflozin in patients with agonists and cardiovascular events in patients with type 2
chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020;383:1436---46, diabetes mellitus: a meta-analysis of double-blind, randomi-
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2024816. zed, placebo-controlled clinical trials. BMC Endocr Disord.
194. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing 2022;22:125, https://doi.org/10.1186/s12902-022-01036-0.
P, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease out- 208. Yoshiji S, Minamino H, Tanaka D, Yamane S, Harada N, Ina-
comes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020;383:2219---29, gaki N. Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2025845. cardiovascular and renal outcomes: A meta-analysis and meta-
195. Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, Anker SD, Bakris GL, Ros- regression analysis. Diabetes Obes Metab. 2022;24:1029---37,
sing P, et al. Cardiovascular events with finerenone in kidney https://doi.org/10.1111/dom.14666.
disease and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2021;385:2252---63, 209. Giugliano D, Longo M, Signoriello S, Maiorino MI, Solerte B,
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2110956. Chiodini P, et al. The effect of DPP-4 inhibitors, GLP-1 recep-
196. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann tor agonists and SGLT-2 inhibitors on cardiorenal outcomes:
JF, Nauck MA, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outco- a network meta-analysis of 23 CVOTs. Cardiovasc Diabetol.
mes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311---22, 2022;21:42, https://doi.org/10.1186/s12933-022-01474-z.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1603827. 210. Draznin B, Aroda VR, Bakris G, Benson G, Brown FM, Freeman
197. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, R, et al. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:
Leiter LA, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outco- Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care.
mes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2022;45 Suppl 1:S125---43, https://doi.org/10.2337/dc22-
2016;375:1834---44, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1607141. S009.
198. Hernandez AF, Green JB, Janmohamed S, D’Agostino RB Sr, 211. Rados DV, Falcetta MRR, Pinto LC, Leitão CB, Gross JL.
Granger CB, Jones NP, et al. Albiglutide and cardiovascular All-cause mortality and cardiovascular safety of basal insu-
outcomes in patients with type 2 diabetes and cardiovascu- lin treatment in patients with type 2 diabetes mellitus:
lar disease (Harmony Outcomes): a double-blind, randomised A systematic review with meta-analysis and trial sequen-
placebo-controlled trial. Lancet. 2018;392(10157):1519---29, tial analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2021;173:108688,
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32261-X. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2021.108688.
199. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, Dickstein K, Gerstein HC, 212. Semlitsch T, Engler J, Siebenhofer A, Jeitler K, Berghold
Køber LV, et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabe- A, Horvath K. (Ultra-)long-acting insulin analogues versus
tes and Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2015 Dec NPH insulin (human isophane insulin) for adults with type
3;373:2247---57, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1509225. 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2020;11,
200. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, Thompson VP, Lokhny- https://doi.org/10.1002/14651858.CD005613.pub4.
gina Y, Buse JB, et al. Effects of Once-Weekly Exenatide on 213. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, Byington RP, Chal-
Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. mers JP, et al., Control Group. Intensive glucose control and
2017;377:1228---39, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1612917. macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia.
201. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, Diaz R, Lakshma- 2009;52:2288---98, https://doi.org/10.1007/s00125-009-1470-
nan M, Pais P, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes 0. Erratum in: Diabetologia. 2009 Nov;52(1):2470. Control
in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised Group [added].
placebo-controlled trial. Lancet. 2019;394(10193):121---30, 214. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nether-
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31149-3. cott S, Preiss D, et al. Effect of intensive control of glucose
202. Husain M, Birkenfeld AL, Donsmark M, Dungan K, Eliaschewitz on cardiovascular outcomes and death in patients with diabe-
FG, Franco DR, et al. Oral Semaglutide and Cardiovascular tes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials.
Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. Lancet. 2009;373:1765---72, https://doi.org/10.1016/S0140-
2019;381:841---51, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1901118. 6736(09)60697-8.
203. Mannucci E, Monami M. Cardiovascular safety of incretin-based 215. Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Lafont
therapies in type 2 diabetes: systematic review of integra- S, Bergeonneau C, Kassaï B, et al. Effect of intensive glu-
ted analyses and randomized controlled trials. Adv Ther. cose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular
2017;34:1---40. death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-
204. Monami M, Zannoni S, Pala L, Silverii A, Andreozzi analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011;343:d4169,
F, Sesti G, et al. Effects of glucagon-like peptide- https://doi.org/10.1136/bmj.d4169.
1 receptor agonists on mortality and cardiovascular 216. Hemminsen B, Luund S, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemming-
events: A comprehensive meta-analysis of randomi- sen C, et al. Intensive glycaemic control for patients with
zed controlled trials. Int J Cardiol. 2017;240:414---21, type 2 diabetes: systematic review with meta-analysis and
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.03.163. trial sequential analysis of randomised clinical trials. BMJ.
205. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, 2011;343:d6898.
Furtado RHM, et al. Comparison of the Effects of 217. Seidu S, Achana HA, Gray J, Davies MJ, Khunti K. Effects
Glucagon-Like Peptide Receptor Agonists and Sodium- of glucose-lowering and multifactorial interventions on car-
Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Prevention of diovascular and mortality outcomes: a meta-analysis of
Major Adverse Cardiovascular and Renal Outcomes in randomized control trials. Diabet Med. 2016;33:280---9.
Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2019;139:2022---31, 218. Rodriguez-Poncelas A, Barrot-de la-Puente J, Coll de Tuero
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038868. G, López-Arpí C, Vlacho B, Lopéz-Simarro F, et al. Gly-
206. Kristensen SL, Rørth R, Jhund PS, Docherty KF, Sattar caemic control and treatment of type 2 diabetes in adults
N, Preiss D, et al. Cardiovascular, mortality, and kid- aged 75 years or older. Int J Clin Pract. 2018;72:e13075,
ney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients https://doi.org/10.1111/ijcp.13075.
with type 2 diabetes: a systematic review and meta-
40
219. Orozco-Beltrán D, Navarro-Pérez J, Cebrián-Cuenca AM, 231. García-Pérez LE, Alvarez M, Dilla T, Gil-Guillén V, Orozco-
Álvarez-Guisasola F, Caride-Miana E, Mora G, et al. The Beltrán D. Adherence to therapies in patients with type 2
influence of hemoglobin A1c levels on cardiovascular events diabetes. Diabetes Ther. 2013;4:175---94.
and all-cause mortality in people with diabetes over 70 years of 232. Iglay K, Cartier SE, Rosen VM, Zarotsky V, Rajpathak
age. A prospective study. Prim Care Diabetes. 2020;14:678---84, SN, Radican L, et al. Meta-analysis of studies examining
https://doi.org/10.1016/j.pcd.2020.06.003. medication adherence, persistence, and discontinuation of
220. Crabtree T, Ogendo JJ, Vinogradova Y, Gordon J, Idris I. Inten- oral antihyperglycemic agents in type 2 diabetes. Curr
sive glycemic control and macrovascular, microvascular, hypo- Med Res Opin. 2015;31:1283---96, https://doi.org/10.1185/
glycemia complications and mortality in older (age ≥60years) 03007995.2015.1053048.
or frail adults with type 2 diabetes: a systematic review and 233. Rathmann W, Kostev K, Gruenberger JB, Dworak M, Bader
meta-analysis from randomized controlled trial and observa- G, Giani G. Treatment persistence, hypoglycaemia and
tion studies. Expert Rev Endocrinol Metab. 2022;17:255---67, clinical outcomes in type 2 diabetes patients with dipep-
https://doi.org/10.1080/17446651.2022.2079495. tidyl peptidase-4 inhibitors and sulphonylureas: a primary
221. Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, Moffet HH, Liu JY, Huang ES, et care database analysis. Diabetes Obes Metab. 2013;15:
al. The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Gly- 55---61.
cemic Control on Future Complications (The Diabetes & Aging 234. Khunti K, Seidu S, Kunutsor S, Davies M. Association Bet-
Study). Diabetes Care. 2019;42:416---26. ween Adherence to Pharmacotherapy and Outcomes in
222. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10- Type 2 Diabetes: A Meta-analysis. Diabetes Care. 2017;40:
year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. 1588---96.
N Engl J Med. 2008;359:1577---89. 235. Pepió Vilaubí JM, Orozco-Beltrán D, Gonçalves AQ, Rodri-
223. Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, Chiang Y, Stumvoll guez Cumplido D, Aguilar Martin C, Lopez-Pineda A, et
M, Del Prato S, VERIFY study group. Glycaemic dura- al. Adherence to European Clinical Practice Guidelines for
bility of an early combination therapy with vildagliptin Secondary Prevention of Cardiovascular Disease: A Cohort
and metformin versus sequential metformin monotherapy Study. Int J Environ Res Public Health. 2018;15:1233,
in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5- https://doi.org/10.3390/ijerph15061233.
year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 236. Orozco-Beltrán D, Mata-Cases M, Artola S, Conthe P,
2019 Oct 26;394:1519---29, http://dx.doi.org/10.1016/S0140- Mediavilla J, Miranda C. Abordaje de la adherencia en
6736(19)32131-2. Epub 2019 Sep 18 PMID: 31542292. diabetes mellitus tipo2: situación actual y propuesta de
224. Fang HJ, Zhou YH, Tian YJ, Du HY, Sun YX, Zhong posibles soluciones [Adherence of Type 2 Diabetes Melli-
LY. Effects of intensive glucose lowering in treatment of tus approach: Current situation and possible solutions].
type 2 diabetes mellitus on cardiovascular outcomes: A Aten Primaria. 2016;48:406---20, https://doi.org/10.1016/
meta-analysis of data from 58,160 patients in 13 ran- j.aprim.2015.09.001.
domized controlled trials. Int J Cardiol. 2016;218:50---8, 237. Carratalá-Munuera C, Cortés-Castell E, Márquez-Contreras
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.04.163. E, Castellano JM, Perez-Paramo M, López-Pineda A, et al.
225. Seidu S, Cos X, Brunton S, Harris SB, Jansson SPO, Mata-Cases Barriers and Solutions to Improve Therapeutic Adherence
M, et al. A disease state approach to the pharmacological from the Perspective of Primary Care and Hospital-Based
management of Type 2 diabetes in primary care: A position sta- Physicians. Patient Prefer Adherence. 2022;16:697---707,
tement by Primary Care Diabetes Europe. Prim Care Diabetes. https://doi.org/10.2147/PPA.S319084.
2021;15:31---51, https://doi.org/10.1016/j.pcd.2020.05.004. 238. Aguiar J, Ribeiro M, Pedro AR, Martins AP, da Costa FA.
226. Álvarez-Guisasola F, Orozco-Beltrán D, Cebrián-Cuenca AM, Awareness about barriers to medication adherence in cardio-
Ruiz Quintero MA, Angullo Martínez E, Ávila Lachica L, vascular patients and strategies used in clinical practice by
et al. Manejo de la hiperglucemia con fármacos no Portuguese clinicians: a nationwide study. Int J Clin Pharm.
insulínicos en pacientes adultos con diabetes tipo 2. 2021;43:629---36, https://doi.org/10.1007/s11096-020-01174-
Aten Primaria. 2019;51:442---51, https://doi.org/10.1016/ 2.
j.aprim.2019.05.014. 239. Khunti K, Gomes MB, Pocock S, Shestakova MV, Pintat
227. Mata-Cases M, Vlacho B, Real J, Puig-Treserra R, Bundó M, S, Fenici P, et al. Therapeutic inertia in the treatment
Franch-Nadal J, et al. Trends in the Degree of Control and of hyperglycaemia in patients with type 2 diabetes: A
Treatment of Cardiovascular Risk Factors in People With Type systematic review. Diabetes Obes Metab. 2018;20:427---37,
2 Diabetes in a Primary Care Setting in Catalonia During https://doi.org/10.1111/dom.13088.
2007-2018. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;12:810757, 240. Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Gratacòs M, López-
https://doi.org/10.3389/fendo.2021.810757. Simarro F, Khunti K, Mauricio D. Therapeutic inertia in patients
228. Whyte MB, Hinton W, McGovern A, van Vlymen J, Ferreira treated with two or more antidiabetics in primary care: Factors
F, Calderara S, et al. Disparities in glycaemic control, moni- predicting intensification of treatment. Diabetes Obes Metab.
toring, and treatment of type 2 diabetes in England: A 2018;20:103---12, https://doi.org/10.1111/dom.13045.
retrospective cohort analysis. PLoS Med. 2019;16:e1002942, 241. Wang Y, Zou C, Na H, Zeng W, Li X. Effect of Different
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002942. Glucose Monitoring Methods on Bold Glucose Control: A Syste-
229. Carratalá-Munuera MC, Gil-Guillen VF, Orozco-Beltran D, matic Review and Meta-Analysis. Comput Math Methods Med.
Navarro-Pérez J, Caballero-Martínez F, Alvarez-Guisasola F, et 2022;2022:2851572, https://doi.org/10.1155/2022/2851572.
al. Barriers associated with poor control in Spanish diabetic 242. Vigersky RA, McMahon C. The relationship of hemoglobin A1C
patients. A consensus study. Int J Clin Pract. 2013;67:888---94, to time-in-range in patients with diabetes. Diabetes Technol
https://doi.org/10.1111/ijcp.12160. Ther. 2019;21:81---5.
230. Khunti K, Gomes MB, Pocock S, Shestakova MV, Pintat 243. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D,
S, Fenici P, et al. Therapeutic inertia in the treatment Pyörälä K, Keil U. EUROASPIRE III: a survey on the
of hyperglycaemia in patients with type 2 diabetes: A lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug
systematic review. Diabetes Obes Metab. 2018;20:427---37, therapies in coronary patients from 22 European coun-
https://doi.org/10.1111/dom.13088. tries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:121---37,
41
https://doi.org/10.1097/HJR.0b013e3283294b1d. PMID: cardiovascular events: a mdta-analysis and trial sequen-

19287307. tial analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J.
244. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyörälä 2019;40:607---1617.
K, Reiner Z, et al. EUROASPIRE III. Management of cardio- 258. Seidu S, Kunutsor SK, Sesso HD, Gaziano JM, Buring JE,
vascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in Roncaglioni MC, et al. Aspirin has potential benefits for
general practice: cross-sectional survey in 12 European coun- primary prevention of cardiovascular outcomes in diabe-
tries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010 Oct;17:530---40, tes: updated literature-based and individual participant data
https://doi.org/10.1097/HJR.0b013e3283383f30. meta-analyses of randomized controlled trials. Cardiovasc Dia-
245. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, God- betol. 2019;18:70.
win J, Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin 259. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D,
in the primary and secondary prevention of vascular Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering
disease: collaborative meta-analysis of individual partici- and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal
pant data from randomised trials. Lancet. 2009;373:1849---60, results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60503-1. randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998
246. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, Jun 13;351:1755---62, https://doi.org/10.1016/s0140-
trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of 6736(98)04311-6.
ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. 260. Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, Cass A, Turnbull F, Gallag-
Lancet. 1996;348:1329---39, https://doi.org/10.1016/s0140- her MP, et al. Aspirin is beneficial in hypertensive patients with
6736(96)09457-3. chronic kidney disease: a post-hoc subgroup analysis of a ran-
247. Fuentes B, Gállego J, Gil-Nuñez A, Morales A, Purroy F, domized controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2010;56:956---65,
Roquer J, et al. Guidelines for the preventive treatment https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.02.068.
of ischaemic stroke and TIA (II). Recommendations accor- 261. Palmer SC, Di Micco L, Razavian M, Craig JC, Perkovic V, Pelle-
ding to aetiological sub-type. Neurologia. 2014;29:168---83, grini F, et al. Effects of antiplatelet therapy on mortality and
https://doi.org/10.1016/j.nrl.2011.06.003. cardiovascular and bleeding outcomes in persons with chronic
248. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann
Peto R, et al. Aspirin in the primary and secondary pre- Intern Med. 2012;156:445---59, https://doi.org/10.7326/0003-
vention of vascular disease: Collaborative meta-analysis of 4819-156-6-201203200-00007.
individual participant data from randomised trials. Lancet. 262. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J,
2009;373:1849---60. Falk V, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial
249. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Gra- revascularization: The Task Force on Myocardial Revascu-
ziano G, Tognoni G, et al. Aspirin for primary pre- larization of the European Society of Cardiology (ESC)
vention of cardiovascular events in people with diabe- and the European Association for Cardio-Thoracic Sur-
tes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. gery (EACTS)Developed with the special contribution of
2009;339:b4531, https://doi.org/10.1136/bmj.b4531. Erra- the European Association of Percutaneous Cardiovascu-
tum in: BMJ. 2010;340:c374. lar Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014;35:2541---619,
250. Raju N, Sobieraj-Teague M, Hirsh J, O’Donnell M, Eikel- https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu278.
boom J. Effect of aspirin on mortality in the primary 263. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M,
prevention of cardiovascular disease. Am J Med. 2011; Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the manage-
124:621---9. ment of acute coronary syndromes in patients presenting
251. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, Tonkin AM, Donnan GA, Nelson without persistent ST-segment elevation: Task Force for the
MR, et al. ASPREE Investigator Group. Effect of Aspirin on Car- Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presen-
diovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. N Engl ting without Persistent ST-Segment Elevation of the European
J Med. 2018;379:1509---18. Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37:267---315,
252. Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, Stevens W, Buck G, et https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320.
al., ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for 264. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F,
Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Jeppsson A, et al. 2017 ESC focused update on dual
Med. 2018;379:1529---39. antiplatelet therapy in coronary artery disease develo-
253. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, ped in collaboration with EACTS: The Task Force for dual
Gorelick PB, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vas- antiplatelet therapy in coronary artery disease of the
cular events in patients at moderate risk of cardiovascular European Society of Cardiology (ESC) and of the Euro-
disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo- pean Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur
controlled trial. Lancet. 2018 Sep 22;392(10152):1036---46, Heart J. 2018;39:213---60, https://doi.org/10.1093/eurheartj/
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31924-X. ehx419.
254. Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Pri- 265. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-
mary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the
Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. management of acute myocardial infarction in patients pre-
2019;321:277---87. senting with ST-segment elevation: The Task Force for the
255. De Gaetano G. Low-dose aspirin and vitamin E in people at management of acute myocardial infarction in patients
cardiovascular risk: a randomised trial in general practice. presenting with ST-segment elevation of the European
Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39:119---77,
Lancet. 2001;357:89---95, https://doi.org/10.1016/s0140- https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393.
6736(00)03539-x. 266. Navarese EP, Andreotti F, Schulze V, Kołodziejczak M, Buffon A,
256. Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Erqou Brouwer M, et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy
S, Sattar N, et al. Effect of aspirin on vascular and nonvascular after percutaneous coronary intervention with drug eluting
outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch stents: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ.
Intern Med. 2012;172:209---16. 2015;350:h1618, https://doi.org/10.1136/bmj.h1618. Erra-
257. Mahmoud AH, Gad MM, Elgendy AY, Elgendy IY, Bavry AA. tum in: BMJ. 2016 Oct 17;355:i5600.
Efficacy and safety of asiprin for primary prevention of
42
267. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden 280. Lubitz SA, Atlas SJ, Ashburner JM, Lipsanopoulos ATT, Borowsky
WE, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for LH, Guan W, et al. Screening for Atrial Fibrillation in Older
the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. Adults at Primary Care Visits: VITAL-AF Randomized Controlled
2006;354:1706---17, https://doi.org/10.1056/NEJMoa060989. Trial. Circulation. 2022;145:946---54.
268. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, 281. Svennberg E, Friberg L, Frykman V, Al-Khalili F, Engdahl
Blomström-Lundqvist C, et al. Guía ESC 2020 sobre el diag- J, Rosenqvist M. Clinical outcomes in systematic screening
nóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, para-
en colaboración de la European Association of Cardio- llel group, unmasked, randomised controlled trial. Lancet.
Thoracic Surgery (EACTS). Rev Esp Cardiol. 2021;74:437, 2021;398(10310):1498---506.
e1-437.e116. 282. Petryszyn P, Niewinski P, Staniak A, Piotrowski P, Well A, Well
269. Lobos-Bejarano JM, del Castillo-Rodríguez JC, Mena-González M, et al. Effectiveness of screening for atrial fibrillation and its
A, Alemán-Sánchez JJ, Cabrera de León A, Barón-Esquivias determinants. A meta-analysis. PLoS One. 2019;14:e0213198,
G, et al. Características de los pacientes y abordaje tera- https://doi.org/10.1371/journal.pone.0213198.
péutico de la fibrilación auricular en atención primaria en 283. González Blanco V, Pérula de Torres LÁ, Martín Rioboó E,
España: Estudio FIATE [Patients’ characteristics and clini- Martínez Adell MÁ, Parras Rejano JM, González Lama J,
cal mana-gement of atrial fibrillation in primary healthcare et al. Opportunistic screening for atrial fibrillation ver-
in Spain: FIATE Study]. Med Clin (Barc). 2013;141:279---86, sus detecting symptomatic patients aged 65 years and
https://doi.org/10.1016/j.medcli.2012.12.023. older: A cluster-controlled clinical trial. Med Clin (Barc).
270. Gómez-Doblas JJ, Muñiz J, Martin JJ, Rodríguez-Roca G, 2017;148:8---15, https://doi.org/10.1016/j.medcli.2016
Lobos JM, Awamleh P, et al. Prevalence of atrial fibrillation .07.036.
in Spain. OFRECE study results. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 284. Swancutt D, Hobbs R, Fitzmaurice D, Mant J, Murray E, Jowett
2014;67:259---69, https://doi.org/10.1016/j.rec.2013.07.014. S, et al. A randomised controlled trial and cost effectiveness
271. Verberk WJ, Omboni S, Kollias A, Stergiou GS. Screening for study of systematic screening (targeted and total population
atrial fibrillation with automated blood pressure measure- screening) versus routine practice for the detection of atrial
ment: Research evidence and practice recommendations. Int fibrillation in the over 65s: (SAFE) [ISRCTN19633732]. BMC
J Cardiol. 2016;203:465---73. Cardiovasc Disord. 2004;4:12, https://doi.org/10.1186/1471-
272. National Institute for Health and Care Excellence. WatchBP 2261-4-12.
Home A for opportunistically detecting atrial fibrillation during 285. Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Systematic screening
diagnosis and monitoring of hypertension. NICE; 2013. [con- for the detection of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst
sultado 26 Jul 2020]. Disponible en: https://www.nice.org. Rev. 2016:CD009586.
uk/guidance/mtg13. 286. Dörr M, Nohturfft V, Brasier N, Bosshard E, Djurdjevic A,
273. Huang J, Huang P-H, Lin C-C, Chen S-JJ-W. Prediction of atrial Gross S, et al. The WATCH AF Trial: SmartWATCHes for Detec-
fibrillation in patients with hypertension: A comprehensive tion of Atrial Fibrillation. JACC Clinical Electrophysiology.
comparison of office and ambulatory blood pressure mea- 2019;5:199---208.
surements. J Clin Hypertens (Greenwich). 2022;24:838---47, 287. Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, Cabana M, Caughey AB,
https://doi.org/10.1111/jch.14524. Davis EM, et al. Screening for Atrial Fibrillation. US Preven-
274. Noseworthy PA, Kaufman ES, Chen LY, Chung MK, Elkind tive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA.
MSV, Joglar JA, et al. Subclinical and device-detected 2022;327:360---7.
atrial fibrillation: pondering the knowledge gap: a scien- 288. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenada-
tific statement from the American Heart Association. yalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and
Circulation. 2019;140:e944---63, https://doi.org/10.1161/ safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients
CIR.0000000000000740. with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials.
275. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleve- Lancet. 2014;383:955---62, https://doi.org/10.1016/S0140-
land JC Jr, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the mana- 6736(13)62343-0.
gement of patients with atrial fibrillation: executive summary: 289. Pedro-Botet J, Mostaza JM, Pintó X, Banegas JR. Consecución
a report of the American College of Cardiology/American del objetivo terapéutico del colesterol de las lipoproteínas
Heart Association Task Force on practice guidelines and de baja densidad en las unidades de lípidos y riesgo vascu-
the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130:2071---104, lar de la Sociedad Española de Arteriosclerosis. Clin Investig
https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000040. Erratum in: Arterioscler. 2013;25:155---63.
Circulation. 2014 Dec 2;130(23):e270-1. 290. Banegas JR, Navarro-Vidal B, Ruilope LM, de la Cruz JJ, López-
276. Jacobs MS, Kaasenbrood F, Postma MJ, Van Hulst M, Tieleman García E, Rodríguez-Artalejo H, et al. Trends in hypertension
RG. Cost-effectiveness of screening for atrial fibrillation in control among the older population of Spain from 2000 to 2001
primary care with a handheld, single-lead electrocardiogram to 2008 to 2010: Role of frequency and intensity of drug treat-
device in the Netherlands. Europace. 2018;20:12---8. ment. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:67---76.
277. Taggar JS, Coleman T, Lewis S, Heneghan C, Jones M. Accu- 291. Redón J, Usó R, Trillo JL, López C, Morales-Olivas F, Navarro
racy of methods for detecting an irregular pulse and suspected J, et al. Number of drugs used in secondary cardiovas-
atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Eur cular prevention and late survival in the population of
J Prev Cardiol. 2016;23:1330---8. Valencia Community, Spain. Int J Cardiol. 2019;293:260---5,
278. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, Israel CW, Van Gel- https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.05.071.
der IC, Capucci A, et al. Subclinical atrial fibrillation 292. Orozco-Beltrán D, Cinza-Sanjurjo S, Escribano-Serrano J,
and the risk of stroke. N Engl J Med. 2012;366:120---9, López-Simarro F, Fernández G, Gómez García A, et al. Adhe-
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1105575. Erratum in: N Engl rence, control of cardiometabolic factors and therapeutic
J Med. 2016 Mar 10;374(10):998. inertia in patients with type 2 diabetes in the primary
279. Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Jowett S, Mant J, Murray ET, care setting. Endocrinol Diabetes Metab. 2022;5:e00320,
Holder R, et al. Screening versus routine practice in detec- https://doi.org/10.1002/edm2.320.
tion of atrial fibrillation in patients aged 65 or over: 293. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, Gibson ES, Bern-
cluster randomised controlled trial. BMJ. 2007;335:383, holz CD, Mukherjee J. Can simple clinical measure-
https://doi.org/10.1136/bmj.39280.660567.55.
43
ments detect patient noncompliance? Hypertension. 1980;2: treated with two or more antidiabetics in primary care: Factors
757---64. predicting intensification of treatment. Diabetes Obes Metab.
294. Martinez-Perez P, Orozco-Beltrán D, Pomares-Gomez F, 2018;20:103---12, https://doi.org/10.1111/dom.13045.
Hernández-Rizo JL, Borras-Gallen A, Gil-Guillen VF, et 302. Mata-Cases M, Benito-Badorrey B, Roura-Olmeda P, Franch-
al. Validation and psychometric properties of the 8-item Nadal J, Pepió-Vilaubí JM, Saez M, et al. Clinical inertia in
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) in type 2 the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes patients
diabetes patients in Spain. Aten Primaria. 2021;53:101942, in primary care. Curr Med Res Opin. 2013;29:1495---502,
https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.09.007. https://doi.org/10.1185/03007995.2013.833089.
295. Fuller RH, Perel P, Navarro-Ruan T, Nieuwlaat R, Hay- 303. Márquez-Contreras E, Gil-Guillén VF, De La Figuera-
nes RB, Huffman MD. Improving medication adherence in Von Wichmann M, Franch-Nadal J, Llisterri-Caro JL,
patients with cardiovascular disease: a systematic review. Martell-Claros N, et al. Non-compliance and iner-
Heart. 2018;104:1238---43, https://doi.org/10.1136/heartjnl- tia in hypertensive Spaniards at high cardiovascular
2017-312571. risk: CUMPLE study. Curr Med Res Opin. 2014;30:11---7,
296. Pallares-Carratalá V, Bonig-Trigueros I, Palazón-Bru A, Lorenzo- https://doi.org/10.1185/03007995.2013.849237.
Piqueres A, Valls-Roca F, Orozco-Beltrán D, et al. Analysing 304. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. JAMA. 2002 Oct
the concept of diagnostic inertia in hypertension: a 16;288(15):1909-14. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K.
cross-sectional study. Int J Clin Pract. 2016;70:619---24, JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1775-9.
https://doi.org/10.1111/ijcp.12825. 305. Smith SM, Bayliss EA, Mercer SW, Gunn J, Vestergaard M,
297. Soriano-Maldonado C, Lopez-Pineda A, Orozco-Beltran D, Wyke S, et al. How to design and evaluate interventions to
Quesada JA, Alfonso-Sanchez JL, Pallarés-Carratalá V, et improve outcomes for patients with multimorbidity. J Comorb.
al. Gender Differences in the Diagnosis of Dyslipide- 2013;3:10---7, https://doi.org/10.15256/joc.2013.3.21.
mia: ESCARVAL-GENERO. Int J Environ Res Public Health. 306. American Diabetes Association Professional Practice Commit-
2021;18:12419, https://doi.org/10.3390/ijerph182312419. tee. 1. Improving Care and Promoting Health in Populations:
298. Carratala-Munuera C, Lopez-Pineda A, Orozco-Beltran D, Que- Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care.
sada JA, Alfonso-Sanchez JL, Pallarés-Carratalá V, et al. 2022;45 Suppl 1:S8---16, https://doi.org/10.2337/dc22-S001.
Gender Inequalities in Diagnostic Inertia around the Three 307. Working Group on Health Outcomes for Older Persons with
Most Prevalent Cardiovascular Risk Studies: Protocol for a Multiple Chronic Conditions. Universal health outcome mea-
Population-Based Cohort Study. Int J Environ Res Public Health. sures for older persons with multiple chronic conditions. J
2021;18:4054, https://doi.org/10.3390/ijerph18084054. Am Geriatr Soc. 2012;60:2333---41, https://doi.org/10.1111/
299. Pallares-Carratala V, Carratala-Munuera C, Lopez-Pineda A, j.1532-5415.2012.04240.x.
Quesada JA, Gil-Guillen V, Orozco-Beltran D, et al. Charac- 308. Orozco Beltrán D, Carratalá Munuera MC. Abordaje de la croni-
terizing Diagnostic Inertia in Arterial Hypertension With a cidad desde Atención Primaria. En: Cabrera de Leon A, editor.
Gender Perspective in Primary Care. Front Cardiovasc Med. Manual de Medicina Familia y Comunitaria. Ed. Médica Pana-
2022;9:874764, https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.874764. mericana; 2022. p. 363---85.
300. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina 309. Lindholt JS, Søgaard R, Rasmussen LM, Mejldal A, Lambrecht-
DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825---34, sen J, Steffensen FH, et al. Five-Year Outcomes of the Danish
https://doi.org/10.7326/0003-4819-135-9-200111060-00012. Cardiovascular Screening (DANCAVAS) Trial. N Engl J Med. 2022
301. Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Gratacòs M, López- Oct 13;387(15):1385---94.
Simarro F, Khunti K, et al. Therapeutic inertia in patients
44

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Atencion Primaria 54 (2022) 102444

Recomendaciones preventivas cardiovasculares.

Recibido el 21 de julio de 2022; aceptado el 21 de julio de 2022

∗ Autor para correspondencia.

KEYWORDS Cardiovascular preventive recommendations. PAPPS 2022 thematic updates. Working

Revisión epidemiológica y riesgo Morbilidad cardiovascular

Hipertensión arterial Obesidad

Tabla 1 Efecto del género en la enfermedad cardiovascular

Tabla 2 Categorías de riesgo vascular según grupos de edad*

Categorías de riesgo vascular según SCORE2/SCORE2-OP

Tabla 3 Definición de las categorías de riesgo

Tabla 4 Modificadores del riesgo

Tabla 5 Recomendaciones para el cálculo del riesgo cardiovascular

Tabla 6 Recomendaciones en hipertensión arterial

Medidas no farmacológicas. Estilos de vida Niveles de presión arterial para iniciar el

Tabla 7 Recomendaciones en dislipemia

Tabla 8 Criterios diagnósticos de prediabetes y diabetes

Tabla 9 Validez de las pruebas de cribado en diabetes tipo 2

Todos los Estudios con Todos los Estudios con bajo

Tabla 10 Valoración de los fármacos para el tratamiento de la diabetes

Intervención intensiva sobre la glucemia

Estrategias terapéuticas de la medicación, o el porcentaje entre las dosis de fár-

en consonancia con la abundante evidencia existente. Sin

El tratamiento antiagregante con AAS a una dosis de entre

Tabla 11 Recomendaciones en diabetes tipo 2

Recomendaciones con menor evidencia

No existe suficiente evidencia para su recomendación

Tabla 12 Recomendaciones en antiagregación

frecuentes en pacientes con marcapasos, con una inciden- Evidencia científica

El diagnóstico definitivo de la FA se realiza mediante ECG, Cribado oportunista/sistemático frente a la

Tabla 13 Recomendaciones en fibrilación auricular

https://doi.org/10.1097/HJR.0b013e3283294b1d. PMID: cardiovascular events: a mdta-analysis and trial sequen-

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