TFM 2024

TRABAJO FINAL DE MÁSTER DE SENOLOGIA

ACADEMIA INTERNACIONAL DE SENOLOGIA
UNIVERSIDAD DE BARCELONA

“Optimización del Control del Dolor en Cirugías de Mama:

Estrategias Innovadoras con Bloqueos Nerviosos Ecoguiados y
Terapias Antiinflamatorias Integradas”

ITEMS A CUMPLIR EN EL TFM

a. Introducción
b. Metodología
c. Resultados
d. Discusión
e. Conclusiones
f. Bibliografía

1) La extensión del trabajo no deberá superar las 20 páginas de texto incluyendo tablas,
gráficos, figuras y bibliografía.
2) El tamaño de la letra, preferible 11 pt. Tipografías de palo tipo: Tahoma, Calibri, Arial,
Helvética.
3) Formato trabajo escrito: Word o pdf.
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TITULO

Optimización del control del dolor en cirugías de mama: estrategias con bloqueos nerviosos
ecoguiados y terapias antiinflamatorias

Introducción:

Este trabajo se centra en el desafío del manejo del dolor postoperatorio en cirugías de mama,
una preocupación crucial en el campo de la medicina y anestesiología. La efectividad de la
analgesia es vital para mejorar la calidad de vida de los pacientes sometidos a estas
intervenciones. Se destacará la combinación estratégica de analgésicos y antiinflamatorios con
técnicas de anestesia locorregionales, identificadas como clave para optimizar los resultados
postoperatorios. A través de experiencias observadas en diferentes centros médicos se
explorarán prácticas innovadoras en el uso de ecografía para guiar bloqueos nerviosos,
resaltando su importancia en la precisión y seguridad del procedimiento.

El texto también discute los diferentes tipos de bloqueos nerviosos utilizados específicamente
en cirugías de mama, enfatizando cómo cada uno se adapta a distintas necesidades quirúrgicas
y del paciente. Se abordará la relevancia de seleccionar adecuadamente el tipo de bloqueo, su
técnica de aplicación, y se discutirán los beneficios y riesgos asociados.

Además, se examinará la fisiopatología del dolor postoperatorio, incluyendo la sensibilización

periférica y central, y se describirá el abordaje integral del manejo del dolor, combinando
métodos farmacológicos y no farmacológicos. Este enfoque holístico es esencial para
proporcionar un alivio del dolor efectivo, reducir la necesidad de opioides postoperatorios, y
facilitar una recuperación rápida y segura.

El trabajo presentará un análisis detallado del manejo del dolor postoperatorio en cirugías de
mama, resaltando avances técnicos, consideraciones clínicas, y la importancia de un enfoque
personalizado y compasivo hacia el tratamiento del dolor en pacientes quirúrgicos.

Metodología:

La investigación del trabajo se centra en el problema principal que es el desafío del dolor
postoperatorio en cirugías de mamas. Se menciona la importancia de una analgesia efectiva
para mejorar la calidad de vida de los pacientes donde se destaca la combinación de
analgésicos, antiinflamatorios y técnicas de anestesia locorregionales.

El diseño del estudio realizado fue de análisis de estudio de casos y metaanálisis. La

herramienta analizada y revisada bibliográficamente es la ecografía guiada realizada por
técnicos y personal de anestesia que realizaron técnicas de bloqueo nervioso. Se utilizó Modo
tipo A para visualizaciones simples, Modo B con escala de grises donde puede apreciarse
señales para imágenes anatómicas en dos dimensiones con movimiento y en tiempo real.
También fue de gran ayuda para los operadores la ecografía Doppler color que se utiliza para
evaluar el flujo sanguíneo y estructuras nerviosas que se encuentran en sectores con íntima
relación de vasos sanguíneos que no deben alterarse o romperse en ningún caso (ejemplo: en
bloqueos infracostales y paquetes vasculonerviosos en plexos braquiales). También se tomó en
cuenta no dañar estructuras próximas que pueden acarrear problemas graves como las
lesiones pleurales y pulmonares contiguas. Hubo desventajas entre distintos centros médicos
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donde la calidad de las imágenes dependía de los equipos usados y la destreza de los
operadores. Tal destreza requiere una curva de aprendizaje media a avanzada y prolongada en
el tiempo para su dominio que aumentan los parámetros de especificidad y sensibilidad.
Obtener imágenes claras de las estructuras fue difícil, técnicamente, en pacientes con
sobrepeso, siendo este ítem muy importante al seleccionar los pacientes y también para prever
el tiempo necesario en la planificación de las cirugías y su extensión, necesidad de quirófano
para otras cirugías, factor tiempo. Los métodos y las técnicas específicas utilizadas, como los
diferentes tipos de bloqueo son: de Plexo Braquial, Intercostales, Pecs I y II, Nervio Serrato
Anterior, Epidural o Espinal.

Metodología para la Recopilación y Análisis de Datos: En gran parte se utilizaron bases de

datos de PubMed y Scielo para la búsqueda de material científico en bibliografías de mayor
impacto y relevancia como también actualizaciones recientes. También se revisó bibliografía
específica de dolor de centros confiables. Se prestó atención a métodos utilizados para analizar
los datos de tipo estadísticos y comparativos. Se tuvo en cuenta la subjetividad del tema dolor
y la gran variabilidad de los individuos.

Los bloqueos nerviosos guiados por ecografía representan un avance significativo en el manejo
del dolor, proporcionando una técnica precisa para la administración de anestesia local. Esta
técnica permite una visualización en tiempo real de las estructuras anatómicas y la aguja,
mejorando así la exactitud y la seguridad del procedimiento.

Los bloqueos nerviosos son una parte integral del manejo del dolor en las cirugías de mama,
con múltiples opciones disponibles según las necesidades específicas del procedimiento y del
paciente. La precisión en su aplicación es crucial para maximizar la eficacia y minimizar los
riesgos.

Para realizar las técnicas deben tenerse en cuenta: Selección del Bloqueo, Técnica y Precisión,
Beneficios y Riesgos.

Bloqueo del Plexo Braquial

- Se enfoca en los nervios que suministran el brazo y la mano. Realizado para

procedimientos con la parte superior del pecho y la axila.
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Bloqueo Intercostal:

- Dirigido a los nervios intercostales. Utilizado para proporcionar alivio en la pared

torácica.
- En los bloqueos del Nervio Pectoral: Pecs I bloquea los nervios pectorales medial y
lateral y Pecs II se extiende al bloqueo de los músculos serratos anterior, que cubre una
mayor área del pecho.
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Bloqueo del Nervio Serrato Anterior:

- Proporciona analgesia para la parte lateral de la pared torácica.

- Bloqueo del Nervio Intercostobraquial: Afecta específicamente el área del brazo y la
axila, comúnmente afectada en cirugías de mama.
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Bloqueo Epidural o Espinal:

Usado en casos selectos, especialmente para cirugías más extensas.

Consideraciones importantes sobre las opciones disponibles y grado de curva de aprendizaje,

adiestramiento:

- Selección del Bloqueo: La elección del bloqueo nervioso depende del tipo específico de
cirugía de mama, la extensión de la cirugía y las necesidades individuales del paciente.
- Técnica: Estos bloqueos son realizados por anestesiólogos utilizando guía ecográfica
para mayor precisión.
- Ventajas: Menor necesidad de opioides postoperatorios, alivio del dolor efectivo, y
recuperación potencialmente más rápida.
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Fisiopatológicamente se explora la sensibilización periférica y central como también factores

humorales que contribuyen al dolor postoperatorio en cirugías de mastología.

El manejo del dolor se basa en métodos farmacológicos y no farmacológicos para el abordaje

intraoperatorio y postoperatorio, así como estrategias terapéuticas específicas para cirugías
oncológicas.

El manejo del dolor es de suma importancia para mejorar la calidad de vida de los pacientes y
en muchos casos no se toma en cuenta por el personal médico y anestesiología porque puede
implicar mayor tiempo y demora para comenzar las cirugías, pero los beneficios deben
evaluarse con test de aceptación del tratado como también evitar secuelas que no son para
nada favorables y pueden cronificarse. Por ello, el dolor postoperatorio en cirugías de mama
continúa siendo un desafío significativo en la gestión médica, con frecuencia subtratado y con
consecuencias tanto inmediatas (dolor agudo, inmediato) como a largo plazo (crónico) para la
calidad de vida del paciente. La aplicación de estrategias de analgesia emerge como un
elemento crucial en la optimización de la atención postoperatoria que debe realizarse por
anestesiólogos y el médico tratante antes, durante y posterior a las intervenciones. Este
enfoque busca adecuarse a la intensidad del dolor del paciente, a las características específicas
de la cirugía realizada y al plan de hospitalización establecido y luego en el hogar del individuo
como en posteriores consultas para dar dosis adecuadas y personalizadas a cada individuo.

La asociación de analgésicos con técnicas de anestesia locorregionales se han destacado como

un factor determinante para mejorar los resultados postoperatorios. La analgesia ofrece
calidad y también juega un papel bien recibido por el paciente, su calidad de vida y aceptación
de su estado mórbido, crucial en su vida psicosocial para afrontar mejor su proceso de salud-
enfermedad oncológico que requiere de un gabinete bien entrenado, multimodal e
interdisciplinario. La integración de estas modalidades analgésicas se alinea con el concepto de
rehabilitación precoz, con el objetivo claro de minimizar efectos secundarios.

Las palabras clave del trabajo final de este máster debe pensarse con tópicos que incluyen:
dolor postoperatorio, analgesia, analgesia locorregionales, medidas intraoperatorias y
postoperatorias, analgesia sistémica, sistemas escalados de terapéuticas con AINEs, opioides y
neuromoduladores. La "Escalera del Manejo del Dolor" de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) es un modelo conceptual para el tratamiento del dolor, especialmente del dolor por
cáncer. Este modelo propone un enfoque escalonado para la administración de analgésicos,
basándose en la gravedad del dolor.
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Se pueden mencionar pasos según el tipo de dolor:

Paso 1: Dolor Leve

Analgésicos No Opioides: Incluye medicamentos como paracetamol, ibuprofeno y otros

antiinflamatorios no esteroides (AINEs).

Adyuvantes: Pueden incluir antidepresivos o anticonvulsivos para ciertos tipos de dolor

neuropático.

Paso 2: Dolor Moderado

Analgésicos Opioides Débiles: Medicamentos como codeína o tramadol. Se pueden combinar

con analgésicos del Paso 1.

Mantenimiento de Adyuvantes: Continuar con medicamentos adyuvantes si son efectivos.

Paso 3: Dolor Severo

Analgésicos Opioides Fuertes: Medicamentos como morfina, oxicodona, fentanilo, entre otros.
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Combinación con No Opioides y Adyuvantes: Continuación de AINEs y adyuvantes para un

enfoque multimodal del tratamiento del dolor.

Consideraciones Adicionales que deben tenerse en cuenta siempre:

- Individualización del Tratamiento: Adaptación según las necesidades y respuestas del

paciente.
- Manejo de Efectos Secundarios: Atención a los efectos secundarios de los opioides y
otros analgésicos.
- Evaluación Continua: Monitoreo y ajuste del tratamiento según la evolución del dolor y
la respuesta del paciente. Puede realizarse con cuadernillos de fácil entendimiento por
parte de familiares, el mismo paciente o personal de enfermería que resultará de gran
ayuda para el médico a la hora de evaluar.
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En un estudio de investigación de CASO CLÍNICO se discute el uso de anestesia regional y

bloqueos interfasciales anteriores del donde describe que las técnicas, fáciles de realizar y de
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bajo riesgo, han demostrado ser efectivas en reducir la necesidad de opioides durante y
después de la cirugía, lo que disminuye las respuestas hemodinámicas al estrés quirúrgico y
mejora la recuperación postoperatoria. Los pacientes tratados con estos métodos
experimentaron menores puntuaciones de dolor y una reducción en los efectos adversos
relacionados con los opioides, incluyendo náuseas y vómitos postoperatorios. Además, el uso
de estos bloqueos interfasciales resultó en una menor demanda de analgésicos suplementarios
y podría contribuir a una recuperación más rápida y una estancia hospitalaria más corta. El
porcentaje de casos que demandaron analgésicos complementarios fue significativamente
diferente entre los grupos Pecs y control (37.8% vs. 62.2%).

(Tendencia del dolor referido con la escala de Calificación Numérica (NRS) en el tiempo 0, a las
6, 12 y 24 horas para los dos grupos (con bloqueo: Pecs o sin bloqueo: Control). Los datos son
los promedios de 120 y 135 pacientes, respectivamente).

El importante término “PECS” es la abreviatura de "pectoral", y estos bloqueos son técnicas de

anestesia local o regional en cirugías de mama donde hay dos tipos principales de bloqueos:

- Bloqueo PECS I: donde este bloqueo se dirige a los nervios que se encuentran entre los
músculos pectoral mayor y menor siendo útil para procedimientos quirúrgicos que
afectan la parte superior del pecho y la parte inferior de la clavícula.
- Bloqueo PECS II: Es una extensión del bloqueo PECS I y se dirige a los nervios que están
más profundos, incluyendo los nervios intercostales. Este bloqueo es particularmente
efectivo para cirugías más invasivas que afectan un área más grande del pecho, como
la cirugía de mama para el tratamiento o la prevención del cáncer de mama.
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Fisiopatología del Dolor Postoperatorio:

Exploración de mecanismos biológicos que contribuyen al dolor postoperatorio.

La fisiopatología del dolor posoperatorio agudo se caracteriza por la sensibilización periférica y

central, así como por factores humorales que contribuyen al dolor en reposo y durante el
movimiento. La activación de nociceptores y la sensibilización resultante ocurren debido al
traumatismo tisular quirúrgico, generando dolor continuo en reposo y respuestas aumentadas
a los estímulos (hiperalgesia primaria). Diferentes procedimientos quirúrgicos dan lugar a
patrones específicos de sensibilización de los nociceptores, con variaciones en la calidad,
ubicación e intensidad del dolor postoperatorio. Los mediadores liberados local y
sistémicamente durante y después de la cirugía, como prostaglandinas, interleucinas, citocinas
y neurotrofinas, contribuyen a la sensibilización de los nociceptores. La alteración del pH del
tejido, la tensión de oxígeno disminuida y el aumento de la concentración de lactato persisten
en el sitio quirúrgico, contribuyendo a la sensibilización periférica. Los neutrófilos periféricos y
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las respuestas endógenas de monocitos CD14+ también se asocian con la sensibilización

periférica.

La lesión nerviosa durante la cirugía puede resultar en descargas espontáneas y potenciales de

acción en los nervios dañados, explicando características cualitativas de la neuropatía dolorosa.
Este dolor neuropático puede manifestarse temprano en el período postoperatorio y
evolucionar hacia un dolor crónico. Además, las entradas nocivas durante y después de la
cirugía pueden amplificar las respuestas de las neuronas nociceptivas en el sistema nervioso
central (sensibilización central), dependiendo de factores como la ubicación del sitio operatorio
y la extensión de la lesión.

Evaluación y Medición del Dolor:

- Instrumentos y escalas utilizados para evaluar la intensidad del dolor:

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CRONIFICACIÓN DEL DOLOR:

El dolor crónico se describe como un periodo superior a tres meses. Persiste después de la
lesión de origen que en este caso son las intervenciones quirúrgicas de envergadura. Se
producen efectos adversos, perniciosos que no cumplen la función protectora y lleva a
depresiones con alteraciones del estado de ánimo de los pacientes intervenidos: Agotamiento
físico, plasticidad (negativa) del sistema nervioso.

Entre los problemas se encuentran presencia de: alodinia (1), hiperalgesia (2), hiperestesia (3),
disestesia (4) y parestesias (5).
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Cada condición es consecuencia potencial de la cirugía mamaria, en particular en casos de

disección extensa de los ganglios axilares o radioterapia. La prevalencia y gravedad exactas
pueden variar según el paciente individual y los detalles del procedimiento quirúrgico.

En el examen inmediato como también en las consultas posteriores a las cirugías se deben
analizar los siguientes ítems:

Aspectos Psicológicos y Sociales del Dolor Postoperatorio

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Impacto psicológico del dolor en la recuperación. Sociales: influyen en la percepción y manejo

del dolor que pueden aumentarlo o lo contrario.

Los aspectos psicológicos y sociales del dolor postoperatorio son fundamentales en la

experiencia y manejo del dolor en pacientes después de una cirugía. Los estudios en este
campo indican que diversos factores psicológicos, como la ansiedad, la depresión, las
estrategias de afrontamiento y el apoyo social, tienen un impacto significativo en la percepción
del dolor y en el uso de analgésicos.

Factores Psicológicos: La ansiedad preoperatoria es un predictor significativo de dolor

postoperatorio. Los pacientes con mayor ansiedad preoperatoria tienden a experimentar más
dolor después de la cirugía y pueden tener una recuperación más lenta (Kain et al., 2000).

La depresión y el catastrofismo relacionado con el dolor también son predictores importantes

de dolor postoperatorio. Estos factores pueden influir en cómo los pacientes experimentan y
manejan el dolor después de la cirugía (Dimova & Lautenbacher, 2010).

Factores Sociales: El apoyo social juega un papel crucial en la experiencia de dolor

postoperatorio. Los pacientes con menor apoyo social tienden a reportar niveles más altos de
dolor y pueden requerir más analgésicos (Gil et al., 1990).

Aspectos laborales y la vida cotidiana: también afectan la percepción del dolor. El estrés
laboral y las preocupaciones diarias pueden aumentar la percepción del dolor y afectar la
recuperación (Schade et al., 1999).
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Manejo del Dolor:

La Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) y otras terapias que fomentan el control del
dolor por parte del paciente pueden mejorar la satisfacción del paciente y su experiencia con el
dolor postoperatorio. Estas terapias permiten a los pacientes participar activamente en el
manejo de su dolor, lo cual puede ser beneficioso desde una perspectiva psicológica (Chapman,
1992). Los factores psicológicos y sociales son determinantes importantes en la experiencia del
dolor postoperatorio. Comprender y abordar estos factores puede conducir a un manejo del
dolor más efectivo y a una mejor recuperación para los pacientes.

Limitaciones y Desafíos: El uso de ecógrafos con personal idóneo y curvas de aprendizaje

aceptable es elevado. Hay desconocimiento o poco conocimiento farmacológico en el uso de
antiinflamatorios, opioides, neuromoduladores y otros (ej.: CBD, cannabidioles) que hacen
difícil recopilar datos. La recogida de datos tiene un componente subjetivo alto ya que DOLOR
es un tema muy variable entre los pacientes y sus circunstancias, psique, tolerancia. La
instrucción de los residentes, médicos y asistentes es necesaria para lograr mejores resultados
como también su mayor uso que hasta la fecha no es masivo y dentro de todos los protocolos
de cirugía. Se reconocen limitaciones en el estudio, con sesgos potenciales y reales,
restricciones en la generalización de los resultados, altas variaciones entre los profesionales en
el manejo de aparatología y drogas.

Conclusiones Preliminares: Los hallazgos preliminares y tendencias observadas son

beneficiosas para el tratamiento del dolor y dolor crónico con gran aceptación y beneficios para
los pacientes que recibieron terapias respecto a placebo y los que no recibieron ninguna
terapia.

Resultados
Efectividad de los Bloqueos Nerviosos: Los resultados indican una reducción significativa en la
necesidad de analgésicos postoperatorios y en las puntuaciones de dolor en los pacientes
tratados con bloqueos Pecs, en comparación con el grupo de control.
Respuestas Hemodinámicas: Se observó una menor respuesta hemodinámica al estrés
quirúrgico en los pacientes con bloqueos, lo que sugiere una mejor recuperación
postoperatoria.

Comparación de Técnicas:
Tipos de Bloqueos Nerviosos Utilizados: Se analizaron diferentes técnicas de bloqueo (Plexo
Braquial, Intercostales, Pecs I y II, Nervio Serrato Anterior) y su impacto en el manejo del dolor.
Seguridad y Precisión de la Ecografía Guiada: La ecografía guiada mostró ser una herramienta
eficaz para mejorar la precisión y seguridad en la aplicación de los bloqueos nerviosos.

Resultados de la Evaluación de Dolor:

Medición del Dolor Postoperatorio: Se utilizó la escala de Calificación Numérica (NRS) para
evaluar el dolor postoperatorio, mostrando mejoría significativa en los pacientes tratados con
bloqueos en comparación con aquellos sin bloqueo.

Resultados Inesperados:
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Variabilidad en Respuestas al Dolor: Hubo variaciones significativas en la respuesta al dolor

entre pacientes, lo que sugiere la necesidad de un enfoque más personalizado en el manejo del
dolor postoperatorio. Deber tenerse en cuenta que cuantificar el dolor en forma totalmente
objetiva no es posible por la variabilidad entre pacientes y sus circunstancias únicas.

Los resultados proporcionan una evidencia clara del beneficio de los bloqueos nerviosos eco
guiados en el manejo del dolor postoperatorio en cirugías de mama. Además, resaltan la
importancia de la precisión técnica y la capacitación adecuada para los profesionales que
realizan estos procedimientos.

Discusión:

Dentro del amplio tema de “dolor”, la formación es necesaria para aplicar los bloqueos que
requieren una curva de aprendizaje que debería ser más amplia y no se realizan en forma
constante por el consumo de tiempo o desconocimiento de los profesionales como uso
aplicado al dolor en forma rutinaria cuando debiera ser hasta una norma más del acto
anestésico. Una comparación de estudios previos de los pacientes que no recibieron terapia y
los que sí recibieron revela mejorías significativas que superan el 15% y llegan a más del 55% lo
que representa un gran avance para el tratamiento del paciente en forma humana y holística.
No se le da gran relevancia al dolor como algo necesario dentro de los equipos quirúrgicos,
pero sí muy demandado por los pacientes que están pasando por una situación muy particular
donde se puede ver miedo y hasta terror, depresión.

Conclusiones: La gestión del Dolor Crónico Posquirúrgico (DCPQ) se configura como un desafío
multidimensional. La conexión intrínseca con el tipo de cirugía, evidente en intervenciones
mamarias, resalta la relevancia de tomar decisiones fundamentales en la sanidad. Al excluir
causas como la recurrencia de la enfermedad, el DCPQ, con una duración mínima de 2 meses
postoperatorios, subraya la importancia crítica de optimizar la técnica quirúrgica y aplicar
estrategias de analgesia preventiva. En este contexto, la elección cuidadosa de una analgesia
pre, intra y postoperatoria adecuada adquiere un papel central en la recuperación funcional,
reduciendo el dolor de los pacientes entre un 17 % y un 57 %, los cuales son datos significativos
e importantes para tener en cuenta. Este enfoque no solo impacta en la evolución de la lesión
quirúrgica, sino también destaca la necesidad imperativa de adoptar una perspectiva
interdisciplinaria para una atención completa y efectiva.

Sobre la necesidad de individualizar el tratamiento del dolor postoperatorio y la importancia de

considerar factores de riesgo, genéticos y psicológicos, el tratamiento del dolor postoperatorio
debe ser individualizado. Sobre la influencia de factores psicológicos en la percepción del dolor
postoperatorio: se encuentran protocolos de control del dolor y la inflamación postquirúrgica
con aproximaciones racionales. La percepción dolorosa varía en los distintos pacientes por
factores de la esfera psicológica. La gestión del DCPQ emerge como un elemento esencial para
una atención médica integral y centrada en el bienestar del paciente.
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REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFIA

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