5 - OP-Handbuch Compacto Parte 1 (Español)

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Tabla de contenido
1 Conceptos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Liehn M, Caselitz J, Steinmüller L, Welk I
1.1 Tareas del personal de enfermería en el servicio de quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2 Posiciones operativas . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... .... ... ... . ... 4
1.3 Aspectos de la documentación de enfermería . . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... octavo
1.4 Gestión de riesgos en el quirófano . . . . . . . . . . . . . ... ... . ... ... . ... ... . ... ... .... ... 12
1.5 Material de sutura quirúrgica . ... . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... .... ... 14
1.6 Materiales de los instrumentos quirúrgicos . .... ... .... ... .... ... ... . ... ... 21
1.7 Instrumentos básicos y su manejo . . . ... .... ... .... ... .... ... ... . ... ... 21
1.8 Drenajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ... . ... ... . ... ... . ... ... . ... ... 24
1.9 Indicaciones de cirugía . . . ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... .... ... ... . ... 28
1.10 Heridas y sus cuidados . . . . ... ... . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... 29
2 Cirugía general y cirugía visceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

M. Liehn, L. Steinmüller, S. Bröker, U. Engel, H. Schimmelpenning
2.1 Vías de acceso e instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2.2 Tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.3 Hernias . . . . ... .... ... .... ... ... . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... 51
2.4 Esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.5 Estómago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sesenta y cinco
2.6 bazo ... .... ... .... ... .... ... .... ... .... ... ... . ... ... . ... ... . ... ... 78
2.7 Vesícula biliar y conductos biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
2.8 Hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
2.9 Páncreas . . . ... .... ... .... ... ... . ... ... .... ... .... ... .... ... 94
2.10 Intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
2.11 Apéndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
2.12 Intestino grueso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
2.13 Proctología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
2.14 Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
2.15 Cirugía mínimamente invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
3 Traumatología, ortopedia y cirugía de la mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

JR Döhler, A. Gudat, K. Seide, Ch. Jürgens, J. Madert, A. Simon, S. Mein, G. Walura,
R. Thönnessen, M. Liehn
3.1 Anatomía y fisiología de los huesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

3.2 Fisiopatología de huesos y articulaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
3.3 Tratamiento de fracturas . 3.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Actividades de enfermería en traumatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
3.5 Instrumentos, implantes y su uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
3.6 Ejemplos de operaciones para secciones esqueléticas individuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
3.7 Cirugía de la mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
4 Cirugía vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

A. Kormann, M. Liedke
4.1 Conceptos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
4.2 Acceso . . . . ... .... ... .... ... .... ... .... ... .... ... ... . ... ... . ... ... 277
4.3 Almacenamiento y cubiertas . . ... .... ... .... ... .... ... .... ... ... . ... ... 277
4.4 Enfermedades del sistema arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
4.5 Dilatación intraluminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
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4.6 Otros ejemplos de funcionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

4.7 Enfermedades del sistema venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
5 Sistemas de derivación y portuarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

A. Kormann, M. Liedke, L. Steinmüller
5.1 Catéteres y derivaciones para hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
5.2 Sistemas portuarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
5.3 Derivaciones peritoneovenosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
6 Cirugía torácica . .... ... .... ... ... . ... ... . ... ... . ... ... . . . . . . . . . . . . 317
M. Liehn, R. Böttger, M.
Nakashima 6.1 Fundamentos anatómicos. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... ... .... . 318
6.2 Instrumentos torácicos . . ... .... ... .... ... .... ... ... . ... ... . ... ... . ... . 318
6.3 Vías de acceso típicas y técnicas de posicionamiento en cirugía torácica . ... .... ... .... . 320
6.4 Drenajes torácicos . . . 6.5 .... ... .... ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... .... . 322
Diagnóstico preoperatorio . . ... .... ... ... . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... . 323
6.6 Intervenciones en los pulmones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... ... .... . 324
6.7 Intervenciones sobre la tráquea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... ... ... . . 329
6.8 Intervenciones sobre la pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... ... .... . 329
6.9 Intervenciones sobre el mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ... .... . 332
6.10 Pared ósea del tórax . .... ... .... ... .... ... .... ... .... ... ... . ... ... . . 334
7 Cirugía cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

F.Ch. Rieß, U. Kammin, M. Liehn, B. von Essen, A. Urbans, L. Hansen
... .... ... ....
7.1 Historia de la cirugía cardíaca . 7.2 Procedimientos ... .... ... .... ... .... ... ... . . 338
quirúrgicos cardíacos . .... ... ... . ... ... . ... ... . ... ... .... . 338
7.3 Máquina de circulación extracorpórea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . ... ... . ... ... .... ... .... . 338
7.4 Abordajes quirúrgicos . . . . ... ... . ... ... .... ... .... ... .... ... .... ... .... . 340
7.5 Cirugía coronaria . . . .... ... ... . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... .... . 342
7.6 Aneurismectomía del ventrículo izquierdo . . . . ... .... ... .... ... .... ... .... ... ... . . 347
7.7 Cirugía de la válvula aórtica . 7.8 Cirugía . ... ... . ... ... .... ... .... ... .... ... .... ... .... . 348
de la válvula mitral . . . ... .... ... .... ... ... . ... ... . ... ... . ... ... .... . 357
7.9 Cirugía de la válvula tricúspide . . ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... .... ... .... . 360
7.10 Cirugía de aneurisma aórtico . . . ... . ... ... . ... ... . ... ... . ... ... . ... ... . ... . 361
7.11 Cirugía de cardiopatías congénitas . . . ... ... . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... . 365
7.12 Enfermedades del pericardio . ... . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... .... . 371
7.13 Tumores cardíacos . . . ... .... ... ... . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... .... . 372
7.14 Trombectomía pulmonar . . . ... . ... ... .... ... .... ... .... ... .... ... .... . 373
7.15 Tratamiento de las arritmias cardíacas . . . . ... ... .... ... .... ... .... ... .... . 374
7.16 Sistemas de soporte circulatorio . . . . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... .... . 376
7.17 Trasplante de corazón . ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... .... ... .... ... .... . 378
octavo
Ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
U. Havemann, M. Bazargán
8.1 Conceptos básicos anatómicos . . . . ... .... ... .... ... .... ... .... ... .... ... .... . 382
8.2 Enfoques en ginecología . . ... .... ... .... ... .... ... .... ... .... ... .... . 385
8.3 Almacenamiento y cubierta . . .... ... .... ... .... ... .... ... .... ... ... . ... . 386
8.4 Instrumentos ginecológicos . . ... ... . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... . 388
8.5 Medicamentos . . ... ... .... ... .... ... .... ... .... ... .... ... ... . ... ... . . 388
8.6 Intervenciones quirúrgicas . . . . . . . . . ... .... ... .... ... .... ... .... ... .... ... ... . . 391
8.7 Laparoscopia/pelviscopia . ... .... ... ... . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... . 411
8.8 Cirugía de mama . . . .... ... ... . ... ... . ... ... . ... ... .... ... .... ... .... . 418
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Tabla de contenido
9 Urología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
B. Lengersdorf, C. Matthies, M. Liehn, D. Oppermann, A. Haese, A. Baumgarten, S. Bröker 9.1 Fundamentos
anatómicos . . 9.2 Instrumentos urológicos .... ... .... ... .... ... .... ... ... . ... ... . ... ... 424
especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
9.3 Procedimientos transuretrales y percutáneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
9.4 Genitales externos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
9.5 Próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
9.6 Vejiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
9.7 Uréteres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
9.8 Incontinencia urinaria femenina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
9.9 Fístulas vesicalesvaginales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
9.10 Incontinencia urinaria masculina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
9.11 Uretroplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
9.12 Intervenciones sobre el riñón y la pelvis renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
9.13 Trasplante de Riñón (NTX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
10 Neurocirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
Liehn M, Brunken M, Weissflog M, Gudat A.
10.1 Fundamentos anatómicos y fisiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
10.2 Conocimientos neuroquirúrgicos básicos en quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
10.3 Exámenes diagnósticos en neurocirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
10.4 Tumores intracraneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
10.5 Malformaciones vasculares intracraneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
10.6 Enfermedades inflamatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
10.7 Lesiones cerebrales traumáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
10.8 Enfermedades y lesiones de la médula espinal, de sus cubiertas y de la columna . . . . . . . 536

10.9 Daño a los nervios periféricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
11 Cirugía oral y maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549

M. Liehn, G. Nehse
11.1 Particularidades de la cirugía oral y maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
11.2 Labio leporino y paladar hendido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
11.3 Fracturas y su tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
11.4 Cirugía tumoral y reconstructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
11.5 Cirugía de tejidos blandos de la cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
11.6 Microcirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
11.7 Ortodoncia quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
12 Cirugía de oído, nariz y garganta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563

Liehn M, Grundmann T, Paul A.
12.1 Conceptos básicos de anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
12.2 Instrumentos de diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
12.3 Instrumentos quirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
12.4 Tareas de la enfermera quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
12.5 Operaciones de oído, nariz y garganta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
13 Cirugía Pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583

P. Reifferscheid, M. Liehn
13.1 Condiciones de trabajo en cirugía pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
13.2 Tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
13.3 Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
13.4 Pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
13.5 Tracto urogenital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631
XII Tabla de contenido
13.6 Sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649

13.7 Tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
14 Oftalmología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
I. Welk, A. Bunse, F. Rüfer
14.1 Anatomía del ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666
14.2 Características especiales de las operaciones oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
14.3 Tareas del enfermero quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
14.4 Ejemplos de los procedimientos oculares más habituales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670
15 quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679
Chr. Westphal, M. Liehn
15.1 Quemaduras y necesidades de cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
15.2 Primeros auxilios para víctimas de quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
15.3 Riesgo de infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
15.4 Sucedáneos de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
15.5 Atención quirúrgica a víctimas de quemaduras graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682
15.6 Electrotraumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
15.7 Fase posaguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
16 Explantación de órganos: extirpación de múltiples órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687

M. Liehn
16.1 Proceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
16.2 Extirpación de múltiples órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
16.3 Donación de córnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690
Glosario y lista de abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
Directorio de fabricantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719
Machine Translated by Google XIII
Directorio de empleados
Jardín de Baumgarten, Anke Döhler, J. Rüdiger Prof.
Departamento de Dr. med., FRCSEd Kiefernweg 6
Operaciones Hospital Bundeswehr Hamburgo 25336 Elmshorn

Lesserstr. 180
22049 Hamburgo
Engel, Úrsula Dra.
Bazargán, Mahtab Dr. medicina
medicina Trenkner Weg 100a
Ginecología 22605 Hamburgo
Clínica Asklepios Altona
PaulEhrlichStr. 1 Grundmann, Thomas Prof.Dr.
22763 Hamburgo medicina
Departamento de
Bottger, Rosa otorrinolaringología Clínica
Departamento de Operaciones Asklepios Altona Paul
Hospital Grosshansdorf EhrlichStr. 1 22763 Hamburgo
Centro de Neumología y Cirugía Torácica
Wöhrendamm 80 Gudat, Anett
22927 Großhansdorf Departamento Central de Operaciones
Clínica Asklepios Altona Paul
Broker, Sabine EhrlichStr. 1 22763
Departamento de Operaciones Centrales Hamburgo

Hospital Universitario de HamburgoEppendorf
Martiniststraße 52 Haese, Alexander Priv.
20246 Hamburgo Doz Dr. medicina
Martiniklinik HamburgoEppendorf
Brunken, Martín Dr. Martinistrasse 52
medicina 20246 Hamburgo
Departamento de neurocirugía
Clínica Asklepios Altona Hansen, Lorenz Dr.
PaulEhrlichStr. 1 medicina
22763 Hamburgo Servicio de cirugía cardioquirúrgica Hospital

Albertinen Hamburgo Süntelstraße 11a
Bunse, Arndt Dr. 22457 Hamburgo
medicina
Departamento de Oftalmología
Hospital Universitario SchleswigHolstein/Campus Havemann, Ulrike
Kiel Departamento Central de Operaciones

Hegewischstr. 2 Clínica Asklepios Altona Paul
24105 Kiel EhrlichStr. 1 22763
Hamburgo
Caselitz, Jörg Prof.
Dr. medicina Jürgens, Christian Prof.Dr.
Instituto de Patología medicina
Clínica Asklepios Altona Hospital de Accidentes de Trabajo Bergedorfer Str. 10

PaulEhrlichStr. 1 21033 Hamburgo
22763 Hamburgo
XIV Directorio de empleados
Kammin, Úrsula Nakashima, Masaki Dr.

medicina
Departamento de quirófano cardioquirúrgico
Hospital Albertinen Hamburgo Departamento de cirugía torácica
Süntelstrasse 11a Asklepios Klinik Harburg
22457 Hamburgo Eißendorfer Pferdeweg 52 21075
Hamburgo
Kormann, Annette
Departamento de Operaciones Centrales Nehse, Günter Priv
Clínica Asklepios Altona Doz. Dr. medicina Dr. medicina mella.
PaulEhrlichStraße 1 Heiderosenweg 9a
22763 Hamburgo 22359 Hamburgo
Lengersdorf, Brigitte Oppermann, Denise

Departamento de departamento quirúrgico
Operaciones Hospital Bundeswehr Hamburgo Clínica Martini HamburgoEppendorf

Lesserstr. 180 Martiniststraße 52
22049 Hamburgo 20246 Hamburgo
Liedke, Marc Dr. Pablo, Ana

medicina Dra. medicina
Clínica de la costa oeste Heide Departamento de
Esmarchstrasse 50 otorrinolaringología Clínica
25746 Heide Asklepios Altona Paul
EhrlichStr. 1 22763 Hamburgo

Liehn, Margret
Departamento Central de Operaciones Reifferscheid, Peter Dr.
Clínica Asklepios Altona Paul medicina

EhrlichStr. 1 22763 Blechschmidstrasse 12
Hamburgo 22609 Hamburgo
Madert, Jürgen Dr. Rieß, FriedrichChristian Priv

medicina Doz. Dr. medicina
Centro quirúrgicotraumatológico Asklepios Klinik Departamento de Cirugía

St. Georg Lohmühlenstr. 5 Cardíaca Hospital Albertinen Hamburgo
20099 Hamburgo Süntelstraße 11a
22457 Hamburgo
Matthies, Cord Dr. Rüfer, Florian Dr.

medicina medicina
Urología Clínica
Hospital Bundeswehr Hamburgo Lesserstr. 180 oftalmológica Hospital Universitario SchleswigHolstein
ArnoldHellerStr. 3 (Casa 25)
22049 Hamburgo 24105 Kiel
Mi, Silke Schimmelpenning, Hendrik Profesor

Dr. Dr.
departamento de cirugia ortopedica
Clínica Eilbek / Clínica Schön Clínica de cirugía y traumatología Schön Klinik
Dehnhaide 120 Neustadt Am Kiebitzberg
22081 Hamburgo 10 23730 Neustadt in
Holstein
Machine Translated by Google XV
Directorio de empleados
Seide, Klaus Welk, Ina

PrivDoz. Dr. medicina Responsable de enfermería, Hospital
Hospital de Accidentes de Trabajo Bergedorfer Str. 10 21033 Universitario del Área 3 SchleswigHolstein Arnold
Hamburgo HellerStr. 3 (Casa 18)
24105 Kiel
Simón, Ángela Dra. Westphal, Christel

med Clínica Hospital de Accidentes de Trabajo Hamburgo Bergedorfer
de Ortopedia 2 Diakonie Klinikum Str. 10
Dietrich Bonhoeffer GmbH Allendestr. 30 17036 Nuevo Brandeburgo 21033 Hamburgo
Steinmüller, Lutz Dr.

med., MBA
Departamento de Cirugía Visceral, Vascular
y General Clínica Eilbek /
SchönKliniken Dehnhaide 120 22081
Hamburgo
Thönnessen, Rainer Dr.

medicina
Cirugía de la
mano Agaplesion Diakonieklinikum Hamburgo
Hohe Weide 17
20259 Hamburgo
Urbanos, Anja
Departamento de quirófano cardioquirúrgico
Hospital Albertinen Hamburgo
Süntelstrasse 11a
22457 Hamburgo
de Essen, Birgit
Tres robles 6a
25368 Fila de avefría
Walura, Gabriele
departamento quirúrgico central
Agaplesion Diakonieklinikum Hamburgo
Pastos altos 17
20259 Hamburgo
Weissflog, Martín Dr.

medicina
Departamento de neurocirugía
Clínica Asklepios Altona
PaulEhrlichStr. 1
22763 Hamburgo
1
Lo esencial
Liehn M, Caselitz J, Steinmüller L, Welk I
1.1 Tareas de una enfermera en el servicio de quirófano – 2
1.2 Posiciones operativas – 4
1.3 Aspectos de la documentación de enfermería – 8
1.4 Gestión de riesgos en el quirófano – 12
1.5 Material de sutura quirúrgica – 14
1.6 Materiales de los instrumentos quirúrgicos – 21
1.7 Instrumentos básicos y su manejo – 21
1.8 Drenaje – 24
1.9 Indicaciones de cirugía – 28
1.10 Heridas y su cuidado – 29
M. Liehn y otros (ed.), Manual quirúrgico, DOI 10.1007/9783642168451_1,

© SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2011
2 Capítulo 1 ∙ Conceptos básicos
1.1 Tareas de una enfermera en Nada más entrar en un quirófano surgen exigencias especiales
1 el quirófano para el personal del quirófano.
La entrada correcta requiere conocimientos de higiene, porque
M. Liehn el uso correcto de ropa, gorro y mascarilla resulta de la
comprensión de la necesidad.
A pesar de las crecientes demandas, no existe un perfil laboral Todos los nuevos empleados, estudiantes e invitados deben
definido para una enfermera especialista en el servicio quirúrgico. ser instruido en consecuencia.
La siguiente descripción general resume los requisitos generales En la propia sala, los movimientos silenciosos forman parte
más importantes y las tareas específicas de la operación. del flujo de trabajo "normal"; Las prisas sólo deberían ocurrir en
emergencias extremas.
j
Otras tareas
Rango general de conocimientos y desempeño.
El personal del quirófano forma a nuevos compañeros, asistentes
4
Conocimiento actual de las pautas de higiene. quirúrgicos (OTA) o estudiantes. Para ello es imprescindible conocer
RKI y las normas de seguridad laboral
las necesidades organizativas de un quirófano. La creación y
4
Manejo seguro de la documentación de enfermería revisión periódica de normas son parte esencial del trabajo del
4
Garantía de calidad en el departamento de quirófano
personal de quirófano como parte del aseguramiento de la calidad.
4
Habilidades de trabajo en equipo y conflicto.
4
Buena capacidad de comunicación
4
Habilidades organizativas
Es obligatorio el cumplimiento de las pautas de higiene y las
4
Conocimientos didácticos para impartir
normas de prevención de accidentes.
habilidades técnicas, prácticas y teóricas.
4
Para una rutina diaria fluida, debe haber suministros
Capacidad para brindar atención psicológica a los pacientes.
suficientes. Para ello, se debe regular el pedido de suministros e
4
Conocimiento de las medidas de enfermería, p. b.
implantes.
cateterismo
Dependiendo de la especialización y el departamento,
4
Conocimientos sobre protección radiológica.
4
existen requisitos específicos adicionales.
Conocimiento de la normativa de prevención de accidentes.
4
Conocimiento sobre la preparación correcta del j
Preparación para la cirugía
paciente, p.e. B. para el uso de dispositivos
El personal de enfermería del quirófano prepara la mesa de
electroquirúrgicos de alta frecuencia
operaciones necesaria con ayudas de posicionamiento según
4
Conocimiento de la Ley de Dispositivos Médicos (MPG)
las normas existentes. El paciente es ingresado y almacenado
según el estándar y/o lista de control y según la operación
planificada.
La fuerza de instrumentación y el “asistente de sala” deben
Tareas específicas de la operación
preparar la operación de manera cooperativa. Esto requiere un
4
Preparación del quirófano con todos los
programa quirúrgico bien planificado que también tenga en cuenta
dispositivos, instrumentos y suministros médicos.
los problemas individuales del paciente.
consumibles
4
Todos los dispositivos médicos se prueban antes de su
Preparación de las mesas de operaciones.
4
funcionamiento de acuerdo con la Ley de Dispositivos Médicos
Infiltración de pacientes
(MPG). Se ensamblan instrumentos, ropa de cama, batas, textiles
4
Realización y seguimiento del posicionamiento del
y materiales de sutura. El operador del instrumento cubre las
paciente específico para la operación
mesas de forma estéril y prepara claramente los instrumentos para
4
Aplicar un torniquete/sin sangre
la operación planificada.
4
Instrumentación rápida y adecuada a la situación
4
Asistente de pasillo (“actividad de saltador”)
! La disposición de los instrumentos sobre la mesa debe ser
4
Ejecución de documentación. coherente en un departamento quirúrgico. El número de
4
Preparación y aplicación de emplastos y instrumentos se registra en el protocolo quirúrgico.
asociaciones
artículos y textiles documentados antes, intra y
4
Aceptación, etiquetado y despacho de postoperatoriamente.
Preparaciones para bacteriología, patología y
histología
4 Documentación y control de la tecnología del aire interior. j
cirugía
sistemas de nicho (RLTA) Son importantes el conocimiento de la anatomía del cuerpo
humano y el conocimiento de las operaciones planificadas.
1.1 ∙ Tareas de una enfermera en el servicio quirúrgico
3 1
j
Esencial para una instrumentación adecuada a la situación, especialmente Tareas de un asistente quirúrgico.
en fases críticas de la operación. Debería ser posible entregar los Las tareas de una OTA no difieren de las de la enfermera de quirófano.
instrumentos en el orden correcto durante la operación sin necesidad de En un curso de formación de tres años regulado por la DKG (Asociación
solicitarlo directamente. Alemana de Hospitales), la OTA adquiere los conocimientos y habilidades
necesarios para el funcionamiento continuo del quirófano.
Después de la operación, se deben contar nuevamente todos los
instrumentos, agujas y textiles y registrar el resultado correcto en el Además, se incluye preparación de instrumentos, trabajo en la clínica
protocolo de operación. ambulatoria quirúrgica y conocimientos introductorios de endoscopia y
anestesia.
j asistente de pasillo
Después del período de formación de 3 años, la OTA puede asumir
El asistente de sala ayuda en el posicionamiento específico del las tareas descritas anteriormente y así integrarse en el equipo quirúrgico.
paciente después de la inducción de la anestesia. Además de
fuerza física y conocimientos técnicos, esto también requiere
conocimientos sobre cómo evitar daños durante el almacenamiento.
j
Preparación de material quirúrgico y de biopsia.
para el examen histológico posterior
Las úlceras de decúbito se previenen colocando al paciente La biopsia y el material quirúrgico suelen ser examinados histológicamente
sobre colchonetas de gel o colchones de vacío (7 Sección 1.2). por un patólogo. El examen de los tejidos finos contribuye
significativamente al diagnóstico, especialmente en el diagnóstico de un
La profilaxis de la trombosis se realiza posicionando correctamente posible cáncer. Básicamente existen dos opciones para tratar el tejido y/
las piernas y, si es necesario, utilizando medias antitrombosis adaptadas o material de biopsia:
que no deben formar arrugas.
4
corte rápido,
4
Una estera térmica, mantas adecuadamente calentadas o láminas procesamiento habitual después de la fijación.
aislantes reducen la pérdida de calor de la persona.
clientela. Sección congelada En el diagnóstico de sección congelada, el material
El asistente de pasillo presenta los elementos esterilizados necesarios fresco se examina en patología inmediatamente después de su
y siempre mira hacia la zona esterilizada. extracción. El material no debe secarse durante el transporte, por lo que
Los suministros nunca se abren sobre las mesas esterilizadas, sino se cubre con un hisopo que contiene suero fisiológico o solución de
siempre de forma que la persona que realiza el instrumento pueda retirar Ringer. El tejido nativo se congela y luego se examina en secciones
fácilmente el material. congeladas. El diagnóstico se puede realizar después de unos 510
Después de cubrir al paciente con paños estériles por parte del minutos utilizando el microscopio.
En el equipo operativo, el puente conecta los dispositivos de

tecnología médica necesarios, incluido el dispositivo de succión
y, si es necesario, el dispositivo de alta frecuencia (HF) (7 Sección Dado que el material llega fresco al departamento de patología
1.2.3). Se proporcionan los contenedores de residuos. El asistente durante la sección congelada, todas las demás preparaciones metódicas
de sala sigue el progreso de la operación para proporcionar aún son posibles y pueden ser iniciadas por el patólogo (por ejemplo,
nuevos materiales sin que se lo pidan si es necesario. estudios microbiológicos, bioquímicos, biología molecular y análisis
Se ocupa de los preparativos necesarios, se ocupa de la genéticos).
documentación correcta, cuenta los textiles desechados al final de una
operación y da órdenes al siguiente paciente. Es importante asegurarse de que el formulario adjunto
esté etiquetado correctamente y de que se proporcione un
Después de suturar la piel, se retiran del paciente el electrodo neutro, número de teléfono o fax para que los resultados del examen
así como las correas y las ayudas de posicionamiento, y se ponen a puedan comunicarse al cirujano.
disposición para su limpieza y desinfección. Los drenajes y los vendajes
se revisan antes de trasladar al paciente a la unidad de recuperación. Fijación Para la preparación de tejido estándar sin una sección congelada,
el tejido normalmente se fija, es decir, se conserva. La fijación tiene las
Los residuos y el contenido de la tetina o las bolsas se siguientes tareas:
eliminan de acuerdo con las normas de higiene. 4 Endurece el tejido y por tanto lo hace apto para un examen
Se retiran de la sala los equipos e instrumentos que fueron histológico posterior.

necesarios para la operación para que el personal de limpieza pueda
4 Hace que la tela sea duradera.
4
limpiar el quirófano, el mobiliario y la lámpara de quirófano. Mata los gérmenes (bacterias, virus) y previene así casi todas las
infecciones relevantes.
Existen numerosos medios diferentes de fijación. En la práctica se pero al mismo tiempo, cada posicionamiento quirúrgico está sujeto
1 utiliza principalmente formalina al 4 o 6%, que se puede preparar a los siguientes criterios fijos.
diluyendo la solución madre acuosa de formaldehído de La mesa de operaciones siempre está cubierta con una estera
aproximadamente el 40% con la cantidad adecuada de agua del de gel para minimizar la presión sobre el tejido. Alternativamente,
grifo. La solución salina fisiológica tamponada con fosfato es mejor p.e. B. colchones de vacío disponibles. Los aparatos ortopédicos
que el agua del grifo. La prescripción y elaboración correspondiente y las extensiones de piernas suelen estar cubiertos con una estera
se realiza en la propia farmacia de la clínica o en el departamento de gel. Para pacientes que corren un riesgo especial, como
de patología. Aunque la formalina tiene una vida útil muy larga, se personas mayores, caquécticas o con enfermedades vasculares,
debe volver a aplicar a intervalos regulares para garantizar que los se recomienda una ventosa que se adapte a los contornos del
productos de degradación como el ácido fórmico no alteren el tejido. cuerpo para procedimientos más prolongados.
Se debe instruir a los empleados en el uso de los soportes de
la mesa de operaciones.
La formalina tamponada está particularmente indicada para
! Siempre es importante proteger al paciente de cualquier tipo
tejido tumoral cuando se espera una diferenciación inusual. La de daño. Una pérdida de calor durante
formalina tamponada se utiliza para exámenes especiales (por
La cirugía puede suponer un riesgo importante para el
ejemplo, con un microscopio electrónico). En casos individuales, paciente.
sin embargo, se debe consultar brevemente al patólogo o al
laboratorio de histología que procesará el material antes del Se debe esperar pérdida de calor durante la anestesia. Los accesos
procedimiento. quirúrgicos grandes, las soluciones de enjuague frías, las infusiones
y una temperatura ambiente demasiado baja deben ser
Información práctica El número de teléfono del departamento de compensados por el paciente. Cubrir el cuerpo con paños
patología o, en su caso, el número del buscapersonas debe precalentados, tumbarse sobre una estera calefactora y soluciones
conservarse en el quirófano y en el policlínico para consultas de enjuague calientes debería ser una práctica habitual. Es
pertinentes. imprescindible el uso de mantas calefactoras de accionamiento
energético (Warm Touch). Puede lograr un calentamiento por
! Un consejo para la práctica: si falta formalina
convección a través de 3 niveles de temperatura (Covidian).
en condiciones de emergencia, se puede
utilizar alcohol o soluciones como Sterillium
Si el paciente se enfría, esto afecta la anestesia. La fase de
como sustituto. Sin embargo, este tipo de fijación
recuperación se prolonga y aumenta el riesgo de que se desarrollen
debe ser la excepción y reportarse al patólogo.
úlceras por presión. La cicatrización de la herida puede retrasarse.
1.2 Posiciones operativas Responsabilidad legal

A menudo surge la pregunta de quién es responsable de los daños
M. Liehn durante el almacenamiento. Tras un acuerdo entre las asociaciones
profesionales de cirujanos (BDC) y anestesiólogos (BDA), la
1.2.1 Información general responsabilidad entre cirugía y anestesia se dividió en las 4 fases
que se enumeran a continuación.
El curso normal de una operación depende en gran medida de la
correcta colocación del paciente, que en la mayoría de los
departamentos realiza el personal del quirófano. Se lleva a cabo
Responsabilidad de almacenamiento
previa consulta con el anestesista y el cirujano, quienes comparten
7 Fase preoperatoria:
la responsabilidad del control en las distintas fases de la operación
( Sección 7 “Responsabilidad Legal”). Después de la inducción de El anestesista es responsable del posicionamiento hasta
la anestesia, que se realiza en decúbito supino sobre una mesa que el paciente sea anestesiado para la operación.
recta, comienza el posicionamiento quirúrgico propiamente dicho.

7 Posicionamiento antes de la cirugía:
El cirujano decide el tipo de colocación, teniendo en
Las correcciones o reposicionamientos intraoperatorios cuenta las posibles objeciones del anestesiólogo.
conllevan el riesgo de desplazamiento del material de relleno y, Se requiere que el cirujano asegure el posicionamiento
por tanto, aceleran el desarrollo de úlceras por presión. antes de cubrir
Casi todas las operaciones requieren un posicionamiento 6
específico, que se aborda por separado en este procedimiento.

1.2 ∙ Posiciones operativas
5 1
evitar. Es de esperar que se desarrollen úlceras de decúbito,

controlar y está obligado a hacerlo. especialmente en pacientes oncológicos o vasculares, si no se
documento. toman medidas profilácticas.
7 Cambios de posición intraoperatoria:
Después de los cambios de posición intraoperatorios, se
Medios de almacenamiento
debe comprobar el “puente” para ver si el
Acolchado de partes vulnerables del cuerpo. Durante las distintas operaciones, las ayudas de posicionamiento
asegura la posición del electrodo neutro facilitan el procedimiento. Cuando la cabeza está en una posición
sigue siendo correcto. baja, las asas intestinales caen, p. B. cranealmente y permiten un
7 Periodo postoperatorio: mejor acceso a la pelvis pequeña o la parte inferior del abdomen.
La tarea del anestesista incluye observar la posición durante La posición baja del pie mejora el acceso a la parte superior del abdomen.
el drenaje y el traslado a la cama del hospital. Sólo finaliza Los cojines o elementos de la mesa de operaciones elevan el tórax
cuando el paciente es entregado al para facilitar el acceso a través del espacio intercostal ampliado.
sala o sala de recuperación. Las esterillas de gel deben utilizarse según las instrucciones
del fabricante. Por regla general, se colocan directamente sobre la
piel del paciente, ya que sólo así se puede conseguir la distribución
de presión deseada.
Tipos de daño
Documentación de almacenamiento
! La atención profesional incluye absolutamente la
preparación e implementación estandarizadas del Documentar posiciones estandarizadas es fácil porque ya no es
posicionamiento quirúrgico. Pero la necesario enumerar todas las ayudas de posicionamiento.
competencia del enfermero se caracteriza por el

hecho de que se desvía del estándar cuando es Se deben documentar las siguientes circunstancias:
necesario para lograr condiciones óptimas para el paciente.

4
Desviaciones de la norma y sus motivos.
El paciente está predestinado a sufrir lesiones, lesiones por 4 Nombre de la persona que realiza el procedimiento y
presión y síntomas de parálisis debido a la anestesia, la del cirujano controlador,
relajación y la amenaza de pérdida de calor. 4
Colocación del electrodo de dispersión y cambios
Cabe señalar lo siguiente: de posición.
4
Deben evitarse presiones fuertes y estiramientos
Posicionando los brazos
masivos de todos los nervios y vasos; Demasiada
flexión o flexión puede causar daños. Toda la longitud del “brazo de infusión”, que es importante para la
4 Rotación o abducción excesiva, p. B. del brazo provoca un anestesia, se coloca sobre un riel fijado a la mesa. Las almohadillas
estiramiento del plexo braquial. de la férula deben ajustarse correctamente para evitar daños al
4
Las fijaciones deben estar sueltas y bien acolchadas. nervio radial o cubital.
4
Los rodillos demasiado duros o mal colocados provocan Para ello, el brazo se fija ligeramente inclinado en posición
compresión. de supinación (con la palma visible). El otro brazo se
4
Todas las articulaciones se almacenan en un ligero ángulo. puede colgar de la barra de anestesia mediante 2 puños
4 Nadie puede apoyarse en un paciente. acolchados. El hombro debe descansar sobre la mesa de
4
En caso de cambios de posición intraoperatorios, se debe operaciones.
evitar que el paciente se resbale en la mesa de operaciones.
! Ninguna zona de la piel del paciente debe entrar en contacto con el metal.
de la mesa de operaciones entren en contacto al trabajar

con el dispositivo HF durante el procedimiento.
Prevención de úlceras por presión
Los estudios han demostrado que la base de las úlceras por

presión a menudo se encuentra en el quirófano. Si el otro brazo se va a colocar al costado del cuerpo, debe
Incluso si se observa con mucha atención la piel del paciente descansar sobre un cojín acolchado y la mano debe estar asegurada
después de un procedimiento, no se pueden ver daños con un acolchado. Se debe evitar el contacto piel con piel para
profundos en la piel. La piel sólo se enrojece unos días evitar quemaduras al utilizar la cirugía HF. Durante la operación,
después de la operación. Entonces la causa ya no se atribuye nadie puede apoyarse en los brazos del paciente para que la
a la posición quirúrgica. Con un acolchado óptimo, aislamiento posición de los brazos no cambie.
térmico y cuidado de la piel se pueden prevenir las úlceras por presión.
Posicionando la cabeza
1 La cabeza se apoya sobre una almohada o aro de gel si no está en un
reposacabezas.
! El anillo debe colocarse de modo que no haya puntos de

presión en la zona de la sien o en el cráneo.
poder.
Posicionamiento en cirugía mínimamente invasiva
Hay aspectos especiales a considerar en el contexto de la cirugía

mínimamente invasiva (CIM).
Los cambios de posición a menudo se realizan intraoperatoriamente
para poder aprovechar la gravedad.
Esto puede z. B. el intestino delgado se puede reubicar en la parte
superior o inferior del abdomen.

En principio, la zona quirúrgica debe estar ligeramente elevada. Las
. Fig. 1.1 Colocación del paciente sobre un colchón de vacío para cirugía operaciones del abdomen inferior se llevan a cabo en la llamada posición
del abdomen superior en posición antiTrendelenburg. (Después de Krettek et al. de Trendelenburg; Aquí la cabeza del paciente se coloca más baja que
Aschemann 2005)
los pies y la mesa de operaciones está inclinada entre 20 y 40°.
Las operaciones del abdomen superior se realizan en la posición

antiTrendeLenburg, donde la cabeza está más alta que los pies. La
mesa de operaciones suele estar inclinada hacia un lado.
El acolchado no debe deslizarse incluso en caso de cambios

extremos de posición. Además, z. b.
Se instalan soportes para hombros, pies y laterales para evitar que todo
el cuerpo del paciente cambie de posición.
Las operaciones laparoscópicas del abdomen superior se realizan en

generalmente con el paciente acostado boca arriba.
Algunos cirujanos prefieren colocar al paciente sobre una mesa
recta, que se coloca en una posición antiTrendelenburg de distintos
extremos ( fig. 1.1) .
Fig. 1.2 Colocación del paciente sobre un colchón de vacío . Al guardarla sobre una mesa de corte de piedra, es importante
Operaciones abdominales en decúbito supino con posición de Trendelenburg. asegurarse de que las piernas y los hombros estén perfectamente
(Según Krettek y Aschemann 2005) acolchados y asegurados. Las lesiones peroneas se pueden evitar
colocando correctamente las piernas en los soportes de Göbel.
Almacenamiento de piernas
Las piernas se almacenan paralelas. Un efecto de presión sobre nervios

! La correcta posición del brazo desplazado
debe comprobarse y, si es necesario, corregirse
y vasos, p. B. debe evitarse intraoperatoriamente a través de la mesa de
después de cada cambio de posición
instrumentos. La presión de apoyo se distribuye mejor si las placas para
intraoperatorio para prevenir lesiones del plexo braquial.
las piernas de la mesa de operaciones están ligeramente dobladas en la
zona de las rodillas. Durante los procedimientos laparoscópicos en la parte inferior del
Se coloca una correa ancha a la altura de los muslos, ligeramente abdomen, el paciente inicialmente se encuentra en posición supina
por encima de las rótulas, que no debe apretarse demasiado. horizontal y solo se coloca en la posición de Trendelenburg (. Fig. 1.2)
después de que se haya creado el neumoperitoneo para permitir que el
intestino delgado se deslice hacia la parte superior del abdomen. .
! Una mano debe quedar plana entre el cinturón y las piernas.
En estas posiciones extremas, el apoyo en los hombros
¡adaptar!
(Trendelenburg) o en los pies (antiTrendelenburg) es fundamental.
Ambos talones están acolchados por separado.
1.2 ∙ Posiciones operativas
7 1
Una estera de vacío también evita que el paciente se resbale generación de residuos y facilita la preparación para las operaciones.
incontrolablemente.
La colocación sobre la mesa de litotomía es obligatoria si se planifica

una anastomosis transanal con grapas. Afeitado preoperatorio
Requisitos higiénicos
El afeitado preoperatorio se evalúa de forma diferente desde una
perspectiva higiénica. En algunos casos se recomienda afeitarse, en
1.2.2 Conceptos de cobertura otros casos basta con acortar el pelo.
El paciente no debe afeitarse antes de 2 horas antes del
El sistema de cobertura del área quirúrgica suele cambiar de procedimiento quirúrgico para reducir el riesgo de infección asociada a
departamento a departamento. El tipo de funda depende, entre otras cualquier lesión que pueda surgir.
cosas, de los materiales. con alegría.
No es aconsejable afeitarse directamente en el quirófano, ya que la

base de la mesa de operaciones no puede protegerse completamente
Principios
de la humedad y la suciedad.
4
Un material de cobertura moderno debe ser una Si, en casos excepcionales, se afeita en el quirófano
barrera contra gérmenes y una barrera contra la superficie del paciente debe protegerse de la humedad y el pelo
líquidos, p. B. para evitar quemaduras. eliminado no debe entrar en el campo operatorio.
4
Para excluir interferencias de campos eléctricos
en dispositivos operativos y de diagnóstico, la
cubierta debe ser antiestática; Además, es Requerimientos legales
importante una termorregulación sin obstáculos. La zona del rostro siempre queda excluida del afeitado. La eliminación
no autorizada de las cejas puede interpretarse como daño corporal. El
4 La fijación flexible con tiras adhesivas lo facilita
afeitado de la barba debe comentarse con el paciente.
la cubierta.
4
Los paños deben almacenarse en juegos,
estandarizados y específicos para cada j afeitado húmedo
operación, y los paños plegados funcionalmente Se coloca una almohadilla desechable debajo de la parte del cuerpo del
deben empaquetarse en el orden de uso. paciente que se va a afeitar; la piel se humedece bien con jabón líquido
4
Debe garantizarse un suministro y una eliminación eficientes. o espuma de afeitar. El tamaño del área tratada depende de la incisión;
como guía, se utiliza “longitud de la incisión +1020 cm del área
4
La eficiencia económica y la compatibilidad medioambiental circundante” porque se deben tener en cuenta las extensiones de la
son factores importantes. incisión y los puntos de salida del drenaje.
Los estándares de afeitado para operaciones individuales también

materiales
definen la duración habitual del acceso quirúrgico para los empleados
Los textiles quirúrgicos GoreTex están hechos de material microporoso. de las salas periféricas. Entonces el afeitado es suficiente y no es
La emisión de partículas durante el uso es muy baja. necesario prolongarlo en el quirófano. Esto puede reducir los
El material de poros finos constituye una barrera óptima contra los malentendidos y los problemas de comunicación.
gérmenes, es absorbente y absolutamente impermeable mientras no esté

dañado. Es impermeable al aire, pero es posible una termorregulación sin
obstáculos. Los textiles GoreTex suelen entregarse y prepararse a través
j afeitado en seco
de empresas de leasing. Sólo en caso de emergencia se debe afeitar la piel sin espuma de afeitar
ni jabón. Especialmente el afeitado en seco con una maquinilla de afeitar
Los materiales no tejidos fabricados a partir de pulpa de madera desechable conlleva el riesgo de lesiones cutáneas y posteriores
están disponibles comercialmente como cubiertas desechables. Son infecciones.
impermeables, transpirables, suaves y resistentes, tienen una estructura

de material cerrada y, por lo tanto, su uso prácticamente no deja
j
depilación química
pelusas. Se pueden entregar individualmente o en diferentes sets. La En lugar del afeitado húmedo, también se pueden utilizar sustancias
eliminación se realiza a través de los residuos hospitalarios en la planta químicas que disuelven la queratina para eliminar el vello de la superficie
incineradora. de la piel. Como no provocan lesiones cutáneas, se pueden utilizar
Por regla general, el juego de paños específico para la operación varias horas antes del procedimiento. Para evitar todo
contiene el material desechable necesario. Esto reduce que
octavo
Capítulo 1 ∙ Conceptos básicos
En caso de reacciones gic, la sustancia debe usarse antes de su uso, p.

1 B. probado en el codo del paciente. Reglas para usar el dispositivo HF
No se recomiendan agentes químicos en la zona íntima, ya que el 4
El “electrodo neutro” (electrodo de dispersión) debe
contacto con las mucosas provoca irritación. colocarse lo más cerca posible del campo quirúrgico para
que la corriente pueda circular nuevamente a través de él lo
más rápido posible. Siempre debes estar en el
en el lado a operar para que la corriente no tenga que fluir a

1.2.3 Cirugía por radiofrecuencia lo largo del eje del cuerpo. Esto es particularmente cierto
en el área torácica.
principio 4
El “electrodo neutro” debe descansar sobre toda la superficie
Según la ley de Joule (llamada así en honor al físico James Prescot del cuerpo del paciente. Por lo tanto, las partes del cuerpo
Joule), se crea calor cuando una corriente eléctrica fluye a través de un peludas o con cicatrices no son adecuadas. El flujo de
cuerpo conductor. Se aplica lo siguiente: cuanto mayor es la densidad corriente se ve interrumpido si el cable está roto o los
de corriente, más calor se genera. contactos del enchufe están defectuosos.
Este hecho se aprovecha en cirugía generando una alta densidad 4 En pacientes con marcapasos o marcapasos
de corriente en las partes del cuerpo donde se va a realizar el corte o la electrodos, la aplicación de corriente monopolar puede
coagulación. Para ello, se hacen pasar corrientes alternas de alta provocar una alteración de la función del marcapasos y
frecuencia a través del cuerpo del paciente, que está conectado al fibrilación ventricular. Por eso tienes que
dispositivo de alta frecuencia a través del "electrodo neutro". El polo trabajó con corriente bipolar en tales pacientes
opuesto es el mango con el electrodo quirúrgico estéril, que también convertirse en. Marcapasos cardíacos de nueva generación
está conectado al dispositivo. La corriente monopolar ya no puede perturbar la corriente;

para ello es necesario retirar el marcapasos.
Se debe observar y documentar el pasaporte del paciente.
Solicitud animales.
Cada dispositivo tiene una configuración estándar especificada por el 4 El personal de instrumentación debe ser consciente de esto.
fabricante y conocida por el personal del quirófano. Asegúrese de que los electrodos estériles estén limpios.
debe. Los restos de tejido quemado deben eliminarse constantemente
Cuando se opera el electrodo manual, el circuito se cierra; y, si es necesario, sustituirse los electrodos desechables.
Dependiendo del ajuste del dispositivo, el tejido se coagula mediante el. Si el rendimiento de coagulación del dispositivo HF
calor ajustable. disminuye durante la operación, primero se deben verificar
El electrodo de mano se utiliza con el electrodo de cuchilla o de todas las condiciones técnicas antes de continuar.
cuchilla, ya sea para corte o coagulación; Con el electrodo de botón se La corriente en el dispositivo aumenta.
dirige la corriente a las pinzas con las que se ha agarrado un vaso

sangrante (aplicación monopolar).
Además de los aplicadores de ultrasonido (7 Sección 2.15), se
La aplicación bipolar no requiere un electrodo de dispersión. Las encuentran disponibles otros métodos para detener el sangrado.
pinzas y tijeras correspondientes conducen la corriente desde una parte Por ejemplo, se puede realizar una coagulación sin contacto con
de trabajo (polo) a la segunda parte de trabajo (polo). el proyector de argón («pulverización» monopolar con argón
como gas portador) o soldar recipientes con LigaSure (Covidien).
Peligros y profilaxis.
Si el paciente entra en contacto con partes metálicas de la mesa durante 1.3 Aspectos de la enfermería
la coagulación, puede fluir corriente de alta frecuencia a través de estas documentación
áreas y provocar quemaduras.
Las piezas metálicas se encuentran en los rieles deslizantes laterales yo welk
de la mesa de operaciones y en accesorios como la barra de anestesia

o la mesa con brazos. 1.3.1 Conceptos básicos de la documentación
Se debe mantener una distancia de seguridad de 150 a 200 mm
con respecto a los electrodos del ECG; Los dispositivos HF deben recibir Desde 1978, debido a la situación legal, los médicos deben documentar
mantenimiento periódicamente según MPG. sus actividades (Mehrhoff 1988; Böhme 1991). La documentación
El funcionamiento incorrecto o el incumplimiento de las siguientes pretende lograr transparencia, lo que debería permitir a las personas
precauciones pueden provocar incidentes graves. que realicen el tratamiento posterior (por ejemplo, médicos, expertos)
llevar a cabo el tratamiento posteriormente.
1.3 ∙ Aspectos de la documentación de enfermería
9 1
para poder realizar y valorar. Una buena documentación Según la documentación, el hospital tiene que soportar la carga de
debe contener todos los aspectos relevantes del la prueba de que no tuvo culpa de ningún daño ocurrido.
tratamiento y las medidas adoptadas.
La Ley de Enfermería de 1985 describe una regulación Hasta la fecha no existe ninguna directriz vinculante
para el sector de la enfermería. El objetivo de la formación sobre cómo y con qué contenido se debe preparar la
aquí es, entre otras cosas, la “atención profesional, documentación para tener en cuenta todos los requisitos.
competente, integral y planificada del paciente” (Kurtenbach Debido a los requisitos legales para la participación en
et al. 1994), que sólo puede garantizarse mediante una medidas externas de garantía de calidad, es necesaria la
documentación completa de todas las actividades recopilación de datos, que es difícil de proporcionar en
asistenciales. Diversas leyes y reglamentos (Ley de papel, pero debe permitir evaluaciones para el control de
cuidados de enfermería, Ley de financiación hospitalaria, calidad.
Código Social SGB Libro V, etc.) hacen que la Con la introducción de la ley de tarifa plana para
documentación sea absolutamente necesaria hoy en día. hospitales orientada al diagnóstico (FPG 2001),
Los requisitos legales médicos también exigen cada vez aumentaron los requisitos en cuanto al alcance de la
más pruebas de documentación, y el contenido no documentación.
documentado se interpreta como "no proporcionado". En el En un departamento funcional con su multitud de procesos de
ámbito de tensión entre medicina, enfermería y economía, tratamiento individuales, como un departamento de operaciones,
existe una creciente necesidad de documentación (por es difícil estandarizar y/o sincronizar el contenido y los requisitos
ejemplo, documentación de las medidas relevantes para los GRD,
de laetc.).
documentación. Por este motivo, cada vez son más
demandados sistemas de documentación electrónica flexibles y
definición adaptados a la infraestructura del hospital.
Documentación significa una lista concluyente y veraz
de las medidas tomadas. Los programas suelen contener ayudas de documentación en
forma de conjuntos de datos estandarizados para grupos
quirúrgicos definidos y máscaras de entrada para codificación
quirúrgica y diagnóstica (OPS 301, ICD9, ICD 10). Estos son
Para el paciente, esto significa más seguridad a través de un actualizados periódicamente por el Instituto Alemán de
intercambio fluido de información entre las personas y las unidades Documentación e Información Médica (DIMDI) según los estándares
organizativas que lo cuidan. Además, se garantiza posteriormente internacionales (OMS).
su control mutuo, así como la verificabilidad y trazabilidad de las
actuaciones realizadas sobre el paciente. En la práctica, los efectos
y ventajas del requisito de documentación son muy complejos, p. B.
a través de requisitos de garantía de calidad. 1.3.2 Conceptos básicos para la implementación de
documentación quirúrgica
asistida por ordenador
En resumen, los siguientes puntos clave son:
nombrar: El camino hacia la introducción de software para el
4
desempeño de calidad, control de calidad, quirófano no es fácil, ya que en el proceso de toma de
4
transmisión segura de información, decisiones intervienen diferentes grupos destinatarios. Se
4
Ahorro de tiempo (evitación de múltiples medidas), aboga por un sistema que apoye la aplicación para la
administración de pacientes, la documentación, la
4
Prueba de servicio prestado, planificación, la logística de materiales para el quirófano y
4
Garantizar los derechos del paciente como parte la anestesia y que sirva como herramienta de trabajo e
del contrato hospitalario. información para la dirección del quirófano y todos los demás empleados
4
base de facturación, El usuario “evalúa” el uso de la herramienta informática
4
Preservación de evidencia para autoridades hospitalarias, según los siguientes puntos clave:
personal y pacientes. 4
Aceptación de los empleados (p. ej. facilidad de uso,
tiempo necesario, orientación sobre mascarillas
Todo aquel que documente debe ser consciente de este último autoexplicativa),
punto, porque sólo un procedimiento exacto y claro puede evitar 4
Parametrización (configuración de los módulos del
una inversión de la carga de la prueba en caso de litigio (a veces programa),
4
años después). Esto significa que en caso de un hombre Coordinación de procesos y solicitud,
4
entrenamiento de usuario,
4
Soporte de TI en el sitio, También es importante la conexión entre el día a día y las
1 4
Cooperación y comunicación con los fabricantes, necesidades administrativas de la administración del
4
Transparencia de la complejidad del proyecto (también hospital. Entonces, ¿puede p.e. Por ejemplo, la documentación
con respecto al aumento de la intensidad del trabajo), quirúrgica solo se puede crear para cada caso de tratamiento
4
integración de interfaz, si hay un número de caso disponible (el paciente recibe el
4 Deseos y cultura del error. número de caso al ingresar).
Las autorizaciones de acceso específicas de los
usuarios permiten el acceso a la documentación por
1.3.3 Protección de datos parte de los colectivos profesionales implicados en la
operación. El requisito previo para ello es la definición y
La Ley de protección de datos también establece requisitos asignación personal de los derechos de acceso (quién
especiales para un sistema de documentación y registro asistido documenta, cuándo y qué).
por ordenador, ya que se trata principalmente de datos personales. Los definidos apoyan la documentación.
Estos requisitos también deben ser tenidos en cuenta por el Procesos que también quedan almacenados en un manual de
fabricante del software. Por ejemplo, B. mantener la confidencialidad gestión de calidad. Si el plazo para la documentación es muy
de los datos. Estrechamente vinculado a esto está la regulación pequeño debido a muchas intervenciones breves, se pueden
de las autorizaciones de acceso, los procedimientos de liberación y almacenar campos estándar que reducen el tiempo necesario para
el archivo (tipo, duración). Estos requisitos deben armonizarse con la documentación.
los procesos operativos de conformidad con la ley. Otras La denominada documentación médica (por ejemplo,
regulaciones surgen de la Ley Federal de Protección de Datos codificación de diagnósticos y procedimientos relacionados
(BDSG regula el tratamiento de datos personales), del Reglamento con una operación específica) generalmente puede ser
de Protección de Datos (el DSV formula los requisitos de seguridad realizada por personal de enfermería. Esta disposición
necesarios para el procesamiento automatizado de datos), así ahorra tiempo en relación con los procesos organizativos
como de la Ley Estatal de Protección de Datos, que establece las en el área del quirófano, ya que las entradas ya se pueden
interfaces actuales. entre los conceptos de protección de datos y el realizar durante la operación. El médico responsable libera
progreso de la tecnología de la información. las entradas una vez finalizada la operación. La
documentación completa sólo podrá publicarse si todos
los campos obligatorios están completamente
El aumento de los requisitos de documentación pone de cumplimentados. Los pasos de entrada individuales se
relieve la complejidad de los aspectos de protección de datos y la almacenan para el usuario en máscaras autoexplicativas
necesidad de transparencia de la información como parte de la en el programa (¡parte del perfil de requisitos para el
optimización de los procesos en el manejo diario de datos software definido por el usuario!) y le guían a través de la
altamente sensibles. secuencia de los campos de entrada de datos. Finalmente,
se puede entregar directamente una copia impresa en
papel del expediente del paciente. Una firma confirma
1.3.4 ¿Qué puede hacer la documentación que la versión en papel corresponde a la entrada de datos
electrónica? electrónica. Dado que ya hay una gran cantidad de
sistemas disponibles en el mercado, aquí solo se
Incluso antes de la introducción de los medios electrónicos enumerará la gama general de servicios y los requisitos para dichos
para la documentación en los hospitales, la prueba más 4
Garantía de calidad según § 137 SGB V,
4
importante de las medidas tomadas con el paciente se Soporte de la clave de operación según § 301 SGB V y clave
documentaba en papel (por ejemplo, libros de quirófano). El de diagnóstico ICD9 y ICD10,
4
objetivo de la documentación electrónica es romper con el Integración de conjuntos de datos estandarizados (p. ej.
papel y, en el marco de redes cada vez mayores, evitar cirugía ambulatoria según el artículo 115b SGB V),
4
soluciones aisladas para áreas individuales. Se deben tener Compatibilidad de interfaz y sistema (por ejemplo, SAP,
en cuenta las necesidades individuales de los grupos SQL, etc.),
4
profesionales y áreas del hospital. La tendencia de los funciones de exportación estandarizadas para diversos
proveedores se desarrolla cada vez más hacia soluciones programas de evaluación (p. ej. Excel, Access),
4
de paquete completo que acompañen al paciente desde el Establecimiento de redes con p.e. B. Sistemas de documentación
ingreso hasta el alta. Estas soluciones informáticas, de anestesia.
integradas en los denominados módulos, están disponibles para todas las áreas hospitalarias.
La planificación, documentación y evaluación están En la documentación quirúrgica se distingue entre intervenciones
disponibles para todos los empleados autorizados al día. Enterrar
planificadas y no planificadas. lo planeado
1.3 ∙ Aspectos de la documentación de enfermería
11 1
Las intervenciones se pueden encontrar en el módulo de planificación

4
Drenaje (incluido el sistema utilizado),
4
quirúrgica (programa quirúrgico) y se puede acceder a ellas directamente sistema de vendajes/yeso,
4
en la sala respectiva. Para emergencias, se debe disponer de un número Control de conteo de textiles (compresas, compresas,
de caso con antelación y se debe crear una operación. hisopos, etc.), instrumentos y, p. B. Agujas antes y
después de la operación,
4
Implantes, consumo de material (documentación de
1.3.5 Tiempo de documentación lote, número),
4 Operación según el código de operación y procedimiento
La documentación debe realizarse lo más rápido posible. En casos de (OPS) 301 por parte del cirujano (. Tabla 1.1),
4
urgencia, por cuestiones de tiempo, es necesario realizar la documentación Diagnósticos según código de diagnóstico ICD9/10 por parte
posteriormente y precisar la circunstancia del retraso. La mayoría de los del cirujano.
sistemas informáticos ofrecen documentación en orden cronológico
mediante los llamados controles de plausibilidad. Entonces, ¿puede p.e.
Ejemplo de clave de operación
B. no se puede introducir la sutura de la piel antes del momento de la
primera incisión y no es posible completar la documentación. Un cambio . Tabla 1.1 Tecla de operación de ejemplo
en el sistema después del lanzamiento solo es posible con derechos de
510 Operaciones en los músculos de los ojos.
usuario seleccionados. Tiene sentido introducir los llamados archivos
Nota: La información sobre el músculo ocular debe
electrónicos para concentrar la avalancha de documentación. La firma
codificarse para los códigos 5100 a 5109 según la siguiente
electrónica se utiliza cada vez más como firma. lista
0 Músculo recto interno
1 Músculo recto externo
5 Músculo recto superior
X Otro
1.3.6 Ejemplo de proceso para documentación asistida
por ordenador y N. n. designado (sin especificar)
5100 Operaciones en los músculos oculares: tenotomía y

Todos los pasos de entrada están preconfigurados y guían al procedimientos relacionados en los músculos oculares
usuario a través de la documentación. Se proporcionan y se hace rectos.
Nota: El músculo del ojo se especifica en la sexta posición

clic en la información necesaria (p. ej. personal, material, cubetas
después de la lista antes del código 5100.
quirúrgicas), posibles diagnósticos y claves de diagnóstico. Opciones codificar
de control, p. B. Se debe garantizar el control del conteo de los
5100.0 Operaciones en los músculos del ojo: tenotomía y
textiles utilizados. El proceso de documentación se lleva a cabo en
procedimientos relacionados en los músculos rectos del ojo:
pasos individuales: tenotomía: músculo recto externo
4
Inicie sesión en el sistema utilizando su nombre de usuario y
5–100.00 Operaciones en los músculos del ojo: tenotomía y procedimientos
contraseña,
relacionados en los músculos rectos del ojo: tenotomía: M.
4
comprobar los datos maestros del paciente, rectus internus
4
Elección del modelo de documentación (por ejemplo, informe quirúrgico),
4
(Fuente: Instituto Alemán de Documentación e Información Médica –
Selección de la máscara para la entrada (por ejemplo, cirujano,
DIMDI)
anestesiólogo, personal de enfermería, etc.),
4
Introducir datos de personal y tiempo (por ejemplo, quién, cuándo,
qué, cuánto tiempo),
4
información general (p. ej. almacenamiento, posición del electrodo
Ejemplo de código de diagnóstico según ICD
de alta frecuencia, falta de sangre, etc.), Clasificación Internacional de Enfermedades (codificación de
4
Bandejas de instrumentos (p. ej. para calcular los costes diagnósticos; Tabla 1.2).
posteriores debidos al reprocesamiento, documentación Sólo una documentación completa y comprensible puede
de sustitución y nuevos requisitos de adquisición, evitar una inversión de la carga de la prueba en caso de recurso, es
documentación de errores), decir, el operador del hospital debe asumir la carga de la prueba
4
Se requiere equipo adicional (p. ej. de la ausencia de culpa en caso de daño.
Rayos X, ecografía, radioterapia intraoperatoria,
láser, etc.),
4
Histología/patología (por ejemplo, secciones congeladas,
muestras),
minimizado. El suministro modular es preferible a los pedidos al por

1 . Cuadro 1.2 Enfermedades intestinales infecciosas (A11–A09)
mayor generalizados.
A00 cólera
A01 Tifus abdominal y fiebre paratifoidea. 1.4 Gestión de riesgos en el quirófano

A01.0 tifus abdominal
yo welk
Infección por Salmonella typhi
Fiebre tifoidea
Las cuestiones de la gestión de riesgos y la seguridad del
A01.1 Paratifoidea A paciente son cada vez más importantes a medida que el
A01.2 Paratifoidea B
público, los pacientes y los médicos remitentes de los
A01.3
hospitales esperan un tratamiento sin errores y sin
Paratifoidea C
complicaciones. El significado se muestra por:
A01.4 Fiebre paratifoidea, no especificada 4
Aumento de la presencia en los medios de comunicación sobre el tema
Infección por Salmonella paratyphi en A de los “errores artificiales y médicos”.

4
(Fuente: Instituto Alemán de Documentación e Información Médica –
demandas crecientes por parte de los pacientes y sus
DIMDI) familiares,
4 innovación médica y progreso técnico,
4
estrictos requisitos de las aseguradoras de responsabilidad,
1.3.7 Dificultades de implementación 4
consecuencias jurídicas cuando se plantean cuestiones
médicolegales.
La tarea de documentación suele ir acompañada de presión de
tiempo en la vida laboral diaria debido al aumento de la carga de Debido a su complejidad, los quirófanos y la anestesia se
trabajo para todos los grupos profesionales. Los miedos y las encuentran entre las zonas de alto riesgo de los hospitales, ya
diferentes experiencias en el manejo del PC, así como la escasez que los errores en estos casos pueden tener graves
de puestos de trabajo en el PC y los choques de tiempo al introducir consecuencias para el paciente. La atención se centra
datos, provocan una insatisfacción “con el sistema”. También se principalmente en nuevos procedimientos quirúrgicos y
debe evitar la doble documentación. Por lo tanto, antes de terapéuticos, así como en la cualificación del personal. Las
implementar una solución de sistema de TI, la asignación del preguntas y reportes de daños más comunes se pueden encontrar en las s
contenido de entrada y la función de publicación deben coordinarse
4
Organización,
internamente.
4
Iluminación,
4
Tratamiento,
Es útil crear de antemano una llamada especificación 4 Droga,
de requisitos con los involucrados para alinear el 4
Personal,
software con las necesidades del usuario. La practicidad 4 Tecnología médica (debido al rápido desarrollo).
(manejo), la facilidad de uso (p. ej., navegación por
menús autoexplicativos) y los conocimientos técnicos En la organización hospitalaria, por ejemplo: B. Los déficits de
(p. ej., controles de plausibilidad, interconexión de información, las deficiencias de comunicación, la ejecución limitada
funciones administrativas, integración de interfaces) se desarrollan juntos.
de acciones importantes con falta de cualificación y recursos
Se deben identificar las necesidades de capacitación y el humanos escasos pueden generar problemas.
personal de TI debe respaldar la implementación en el sitio.
Listas de materiales estandarizadas y claramente estructuradas, Pueden producirse intolerancias, infecciones, alergias y
combinadas con los llamados estándares quirúrgicos, respaldan la confusiones con los materiales utilizados.
documentación de los consumibles. La documentación del consumo
es cada vez más importante porque el consumo de material puede El personal puede tener déficit de conocimientos debido a una
ascender según el caso a más del 50% de los costes totales del cualificación insuficiente, realizar evaluaciones incorrectas, pasar
material, la estructura de costes se vuelve transparente a través de por alto enfermedades y/o lesiones o actuar como portador de
la recopilación de datos y se pueden detectar posibles factores de infecciones.
coste. Una posible estrategia también podría ser el modelo de Se muestra un ejemplo de errores en el OP . Tabla 1.3.
logística de materiales relacionada con el rendimiento, con entrega
justo a tiempo cuando sea necesario, que inmovilice el capital
mediante el almacenamiento y el suministro.
1.4 ∙ Gestión de riesgos en el quirófano
13 1
. Tabla 1.3 Error: ejemplo del OP
Error Cirugía en el miembro equivocado

causado 4
Intervención de emergencia
4
Dificultad en la comunicación.
4 Paciente bajo premedicación
4
cambio de cirujano (personal) a corto plazo.
4 Similitudes de nombres
4
Falta identificación del lado a operar
4 la presión del tiempo
Derivado 4
Cambiar el sistema de identificación de
Medidas pacientes del hospital (por ejemplo,
pulsera según recomendaciones de la
Patient Safety Alliance)
4
Uso de una lista de verificación de seguridad
(según recomendación de la OMS)
4
El lado a operar lo marca el cirujano con un
rotulador resistente al agua y una firma antes del
transporte al quirófano.
. Fig. 1.3 Puntos clave de la gestión de riesgos
4
marcas de colores fijos
4 Múltiples controles
un sistema de notificación estructurado en el sentido de un
Sistema de notificación de incidentes críticos (CIRS) es eficaz.
No sólo se registran los incidentes que ya han
ocurrido, sino también los llamados casi eventos
1.4.1 ¿Por qué la gestión de riesgos? que podrían haber provocado un error ( Fig. 1.3).
La gestión de riesgos es una parte integral de la

La seguridad del paciente y la minimización de riesgos son
los principales objetivos de la empresa para evitar daños gestión de la calidad.
adicionales a los pacientes durante la estancia hospitalaria El objetivo principal no es culpar a individuos o
y como parte de las medidas de tratamiento y terapia departamentos, sino más bien desarrollar una cultura
necesarias. El objetivo de una gestión de riesgos exitosa es (de la empresa) de notificación de errores, aprender
desarrollar una cultura profesional de notificación de errores de los errores y derivar estrategias futuras para
con la implementación de estrategias internas de prevención evitarlos. Para comunicar los resultados de forma
de errores hospitalarios. transparente, el CIRS ofrece una opción de
presentación de informes anónimos sobre las siguientes pregunta
4
¿Cuándo sucedió el evento?
1.4.2 Instrumentos de grabación 4
¿Qué pasó?
Eventos y cuasi accidentes: informes 4
¿Qué error está presente?
de incidentes críticos 4
¿Dónde ocurrió?
Sistema (CIRS) 4
¿Por qué hubo este error?
4 ¿Lo que fue hecho?
La gestión de riesgos como proceso. 4
¿Qué impacto tuvo el evento?
La gestión de riesgos se divide en varios pasos del 4
¿Qué podría evitar este error en el futuro?
proceso, que se reflejan en un ciclo definido. Para
establecer una gestión eficaz de los riesgos y minimizarlos, El informe se realiza mediante un formulario de encuesta, p. B.
primero deben reconocerse (identificación de riesgos), a través de la intranet interna de la clínica y/o en formato papel.
comunicarse y analizarse según su importancia (evaluación Al mismo tiempo que el informe, puede sugerir sus
de riesgos). Se derivan estrategias para evitar errores propias soluciones/mejoras. El informe se envía al
(gestión de riesgos) y una revisión periódica de las medidas equipo de gestión de riesgos (equipo RM) a través
derivadas (control de riesgos). Dado que los errores y las de un punto de recepción central. Este equipo de RM
consecuencias normalmente sólo se identifican está formado por grupos interdisciplinarios e
retrospectivamente después de que han ocurrido, interprofesionales y analiza cuidadosamente el evento reportado.
deriva medidas de mejora. El informe de comentarios también se Se utilizan normas, instrucciones de actuación y procedimientos
1 publica en la intranet para informar a los empleados sobre el para garantizar la trazabilidad de las secuencias de los procesos.
mensaje de error, el impacto y las medidas tomadas. Esta Además, existen vías de tratamiento y POE como instrumentos
retroalimentación es importante para indicar a los empleados con vinculantes y transparentes.
actividades e incentivos motivacionales que utilicen el CIRS de
forma interactiva (“algo está sucediendo”, “algo está sucediendo”). Las ayudas para la identificación del paciente (p. ej. pulsera
del paciente, marcación del lado operatorio en el paciente
despierto) reducen el riesgo de confusiones.
Dificultades de implementación
La reproducibilidad de los subprocesos (p. ej., ciclo de
La intensidad con la que se informa el contenido depende preparación de instrumentos en el proceso de esterilización hasta
de la aceptación del CIRS dentro de la clínica y de la el siguiente uso en el paciente), el registro detallado del material (p.
educación de los empleados. Debe quedar claro que las ej., documentación de lotes, pasaporte de implante), el principio
denuncias no conllevan consecuencias personales ni de los cuatro ojos (p. ej., control de recuento de operaciones
sanciones según la legislación laboral. La formación y la quirúrgicas). textiles), así como la prueba de formación y
educación reducen los miedos y aumentan la aceptación cualificación y la conservación de los pasaportes de los dispositivos,
de los usuarios. Las causas de los errores suelen ser son algunos de los pilares del trabajo práctico para aumentar la
multifactoriales, p. Por ejemplo: seguridad de pacientes y empleados.
4
aumento de la carga de trabajo, Especialmente para el quirófano y el área de
4
falta de calificaciones, anestesia, es importante planificar retrasos y emergencias
4
déficits de comunicación, para garantizar una gestión realista del tiempo
4
factores de riesgo relacionados con el paciente, optimizando los procesos a través de la gestión central del quirófan
4
condiciones marco restrictivas. La comunicación y la cooperación interdisciplinares e
interprofesionales, así como la armonización de las llamadas
La aparición de errores a menudo se asocia con fracasos interfaces, contribuyen a la minimización de riesgos.
personales. Por miedo a las consecuencias, los errores pasan
desapercibidos o son “aceptados” subjetivamente como inevitables
y pasivos.
1.4.3 Resumen
Cómo afrontar los riesgos identificados
En las estrategias de afrontamiento se pueden encontrar los siguientes La gestión de riesgos en los hospitales sirve para aumentar la
elementos: seguridad del paciente. El requisito previo para esto es la
4
Evitación de riesgos (por ejemplo, un paciente es creación de una cultura constructiva de notificación de
trasladado a otro hospital si no hay suficiente errores con la pregunta sistémica "¿cómo sucedió esto?" y no
capacidad de cuidados intensivos). "¿quién tiene la culpa?". La implantación de un Sistema de
4
Reducción de riesgos (por ejemplo, cumplimiento de las leyes Notificación de Incidentes Críticos (CIRS) permite un análisis
sobre tiempo de trabajo, normas de seguridad laboral). comprensible de puntos débiles y errores y, como instrumento
4
Aceptación del riesgo (por ejemplo, no es posible excluir de retroalimentación, ofrece transparencia sobre el grado de
al 100% las caídas en el hospital). implementación de las medidas derivadas.
4
Transferencia de riesgos (por ejemplo, aumento de la La gestión de riesgos forma parte de la cultura de la empresa
protección del seguro en caso de recurso financiero en caso de daños). y de la gestión de calidad interna del hospital.
La gestión de riesgos requiere la voluntad de todos los
! Más aceptable incluso después de una identificación clara
y los riesgos reales, es imposible excluir permanente y involucrados para abordar activamente el tema, pero: ¡Un CIRS por
sí
completamente todos los riesgos.
solo no es gestión de riesgos!
Gestión de riesgos en el área de quirófano 1.5 Suturas quirúrgicas

Después de analizar los mensajes de error, todos los involucrados
deben desarrollar futuras estrategias y herramientas para evitarlos M. Liehn
y minimizar los riesgos. Estos instrumentos incluyen, por ejemplo:
B. el uso de listas de verificación para una transferencia fluida de El conocimiento sobre la naturaleza del material de sutura
información en la cadena de suministro operativa. quirúrgica es fundamental para una buena asistencia quirúrgica.
1.5 ∙ Material de sutura quirúrgica
15 1
Las suturas necesarias para la operación planificada se

. Tabla 1.4 Farmacopea Europea (Ethicon)
especifican en la norma, pero el operador del instrumento conoce
la naturaleza del material, el grosor requerido del hilo y el tamaño métrico USP Rango de diámetro en mm
y forma de la aguja para poder aplicar correctamente el material de
0,01 120 0,0010,009
sutura adecuado en caso imprevisto. las situaciones pueden.
0.1 110 0,0100,019
0,2 100 0,0200,029
0.3 9–0 0,0300,039

1.5.1 Reglamentos
0,4 80 0,0400,049
La Farmacopea Europea contiene definiciones y normas vinculantes 0,5 70 0,0500,069

para todos los fabricantes. 60
0,7 0,0700,099
1 50 0,1000,149
4 USP
Esta clasificación de la Farmacopea de los 1.5 40 0,1500,199
Estados Unidos fue elegida arbitrariamente. No 2 30 0,2000,249

existe conexión entre la numeración y el diámetro de la rosca. 20
2.5 0,2500,299
cuchillo.
3 20 0,3000,349
Al primer hilo producido se le asignó la designación de
resistencia 1, al material más grueso se le designó 2, 3, etc. 3.5 0 0,3500,399
en orden ascendente. Al material más delgado se le dio 4 1 0,4000,499
la designación 20, 30, etc. Cuanto mayor era el número
5 2 0,5000,599
antes del cero, más fino era el material de sutura.
4 Métrico 6 3 0,6000,699
La clasificación de la Farmacopea Europea se basa en el 7 5 0,7000,799

sistema decimal. La denominación del grosor indica el octavo 6 0,8000,899
diámetro de la rosca en 1/10 mm y, por tanto, permite sacar
9 7 0,9000,999
conclusiones sobre el diámetro.
Ambas designaciones de resistencia están indicadas en el empaque

4
de la sutura ( tabla 1.4), pero la designación USP se ha establecido Los embalajes individuales se encuentran en contenedores de
en el uso diario. transporte y almacenamiento, que se clasifican en soportes de
sutura y se entregan en el quirófano.
Resistencia a la rotura del hilo
Para garantizar una rápida identificación dada la gran cantidad de

Existen pautas sobre cuándo se puede romper un hilo; este valor
se da en Newton [N]. Para el usuario, la resistencia al desgarro materiales de sutura, el embalaje está codificado por colores y
lineal del hilo no es tan importante como la fuerza de desgarro provisto de etiquetas (. Fig. 1.4), lo que facilita el acceso rápido y la
durante el nudo, ya que las fuerzas de corte que se producen aquí distinción entre material absorbible y no absorbible.
no deben poner en peligro la seguridad de la costura.
Todos los valores indicados también se encuentran en la lámina
de sutura individual.
embalaje El símbolo de la aguja se muestra en su tamaño original.
Se permiten hilos individuales con una longitud máxima
de 3,5 m.
esterilización
4 4
Los paquetes individuales con longitudes de hilo específicas El material de sutura resistente a la radiación se esteriliza
contienen uno o más hilos o combinaciones de hilo de aguja. con rayos gamma de alta energía.
4 Otros se fumigan con óxido de etileno y se
4
El material de sutura se sella en una lámina de polietileno o marcan en consecuencia (. Fig. 1.4)
4
aluminio. Si el material es absorbible, el revestimiento de El fabricante del material de sutura garantiza la esterilidad
aluminio evita que el hilo se deshaga. del embalaje original. El material de sutura que se haya
retirado y no sea necesario no se debe reesterilizar, ya
4
El llamado “peel pack” facilita al “saltador” la entrega del que las propiedades del material pueden cambiar
material. mediante un segundo proceso de esterilización.
dieciséis
Capítulo 1 ∙ Conceptos básicos
. Fig. 1.4 Etiquetas de embalaje. (empresa Ethicon)
1.5.2 Hilos El material está trenzado (Vicryl, Safil, Dagrofil, Mer

silene, etc.).
Dada la gran cantidad de productos disponibles en el mercado, 4 Material monofilamento: Consiste en un filamento de hilo ( Fig.
los hilos aquí presentados no pueden considerarse representativos. 1.5; PDS, Monocryl, Mirafil, etc.).
4
Material pseudomonofilamento/polifilamento: formado por
varios filamentos de hilo (. Fig. 1.6). El “alma del hilo” se
retuerce/retuerce y se recubre con una funda que le da al
Requisitos de material de sutura quirúrgica.
hilo un carácter de monofilamento.
4 esterilidad
4
Compatibilidad de tejidos
4 Textura de superficie lisa
4
Buen comportamiento de anudado
. Tabla 1.5 Origen del material de sutura
4
Fuerza suficiente durante la herida.
curar material básico Ejemplo
4
Si es necesario, prevención de infecciones
animalista Capullo el seda
postoperatorias utilizando material de sutura
Materiales basicos orugas
recubierto con antibacteriano (con triclosán) (Vicryl
Plus, Monocryl Plus, PDS Plus, Ethicon) Verdura linaza Enroscarse
Materiales basicos
Sintético poliamida Vicryl, PDS, (Ethicon)

Materiales basicos poliéster Safil, Dagrofil, etc.
El material de sutura también se diferencia según su origen ( Tabla poliglactina (empresa BBD)
Ácido poliglicólico Prolene, Ethibond Excel

1.5), procesamiento y absorbibilidad.
polipropileno
Etc.
Procesando
Mineral acero inoxidable Costura de alambre
4
Retorcido: Se retuercen varios hilos individuales. Materiales basicos titanio
4
Trenzado: Se retuercen varios hilos individuales, Etc.
alrededor de los cuales luego se hace una funda del mismo
17 1
. Fig. 1.5 Vista superior de un hilo monofilamento. (empresa Ethicon) . Fig. 1.6 Vista superior de un hilo de polifilamento. (empresa Ethicon)
absorbibilidad Para prevenir MRSA o MRSE, así como con E. coli y K.

Absorbible: Después de un período de tiempo definido, todos los pneumoniae.
hilos sintéticos se descomponen mediante hidrólisis. El material es
descompuesto por el líquido tisular y el cuerpo lo descompone Material de sutura no absorbible
uniformemente. Los hilos conservan gran parte de su resistencia a la tracción, pero
El tiempo de reabsorción no debe equipararse con la también se rompen parcialmente durante un período de tiempo más
“disminución de la resistencia a la tracción”, que indica cuánto largo. Permanecen permanentemente en el tejido o se eliminan.
tiempo el nudo cumple su función. Se utilizan cuando se desea una resistencia constante del hilo
El hilo de la sutura absorbible todavía está durante un largo período de tiempo, p. B. con suturas vasculares.
para ver cuando ya ha perdido su fuerza de desgarro.
4
Hilos de poliamida (Ethilon, Ethicon, Premilene, BBD)
Material de sutura sintético absorbible.
El material de sutura monofilamento, trenzado y pseudomonofilamento Están fabricados a partir de poliamidas sintéticas (polímeros
se descompone independientemente de los factores tisulares (ver formadores de hilos). Los hilos de poliamida están disponibles
arriba). Apenas se producen reacciones tisulares y granulomas en trenzados, retorcidos y monofilamento/pseudomonofilamento.
hilo. A continuación se muestran ejemplos. Debido a un proceso de descomposición gradual, son
4
Vicryl (poliglactina 910, Ethicon) esencialmente adecuados para las costuras de la piel, pero se
Un hilo de polifilamento sintético que aún conserva caracterizan por su flexibilidad, resistencia al desgarro, ajuste
aproximadamente el 50 % de su resistencia a la tracción original de los nudos, reacciones tisulares bajas y propiedades
después de 21 días. Completamente absorbido después de repelentes al agua.
unos 6070 días. Gracias al revestimiento de la superficie se 4
Hilos de poliéster (Mersilene, Ethilon
desliza en el tejido y se puede anudar fácilmente. Se ofrece Excel, Ethicon, Dagrofil, BBD)
monofilamento en espesores muy finos. Son monofilamentos, trenzados con o sin revestimiento y
4
Vicryl rapide (Polyglactina 910, Ethicon) tienen muy buena compatibilidad con los tejidos, flexibilidad,
Hilo sintético con estructura de polifilamento y superficie recubierta, que se alta resistencia a la tracción y efecto repelente al agua.
caracteriza por un corto tiempo de reabsorción (pérdida del 50% de la
resistencia a la tracción después de 5 días, reabsorción después de

4
Hilos de polipropileno (Prolene, Ethicon)
aproximadamente 40 días). No absorben agua y no modifican sus propiedades en el
tejido. Las propiedades de nudos y la resistencia al desgarro
4
Monocryl (Poliglecapron 25, Ethicon) son buenas. Se utilizan particularmente en cirugía vascular y
Un hilo monofilamento absorbible que aún conserva el 60% de su resistencia a cardíaca y para suturas cutáneas.
la tracción después de 7 días y se desintegra por completo después de
aproximadamente 120 días. La seda y el hilo ya casi no se utilizan

4
Vicryl Plus, Monocryl Plus, PDS Plus Misión.
Estos hilos en la estructura anterior han sido recubiertos con
triclosán, formando así una zona bactericida alrededor del hilo
para prevenir infecciones, p.e. B. con
. Fig. 1.7 Ojo de enhebrado . Fig. 1.8 Ojo de resorte
. Fig. 1.9 Estructura de una aguja. (empresa Ethicon) . Fig. 1.10 a Aguja semicircular, b aguja asintótica, c forma de J o
anzuelo de pesca, d forma de esquí o corredor; e aguja recta
1.5.3 Conocimiento de la aguja alfileres

4 Enhebrar agujas para los ojos
Este tipo de aguja es probablemente el más antiguo. Es similar

Los requisitos sobre la naturaleza de las agujas quirúrgicas surgen de
a las agujas de coser convencionales y se utiliza muy raramente
las tareas realizadas por las agujas quirúrgicas (7 Descripción general).
(. Fig. 1.7). Desventajas:
5
Traumatización del tejido debido al doble hilo en el ojo y al
Requisitos para la calidad de las agujas quirúrgicas. potente cuerpo de la aguja.
4
Hecho de acero resistente a la corrosión
5
Enhebrado tedioso.
5
4
Resistencia a la rotura y elasticidad a la flexión. Fijación insegura del hilo.
4
Superficie finamente pulida, que a veces está 4 Agujas de ojo de primavera
siliconada para mejorar las propiedades de deslizamiento. Esta aguja también se conoce como aguja patentada o de ojo
4
Punta de la aguja para la punción. rápido ( Fig. 1.8). Esta aguja, además de traumatizar el tejido,
4
Cuerpo de aguja para pasar tiene el inconveniente de que se daña el hilo en el ojo de
4
El eje de la aguja causa un trauma mínimo. resorte. Esta aguja también se eliminó de la gama de productos
en la mayoría de los departamentos en favor de combinaciones
4
Sujeción firme en el portaagujas, si es necesario a través de las ranuras atraumáticas de aguja e hilo.
longitudinales del cuerpo de la aguja.
19 1
. Fig. 1.11 Agujas quirúrgicas. (empresa Ethicon)
Aguja atraumática sin orejas pero también se utiliza en el tracto gastrointestinal y en cirugía
La aguja atraumática tiene en el eje un orificio axial mecánico o, en el dental. La aguja deslizante y de esquí ( fig. 1.10d) está diseñada
caso de agujas finas, cortado con láser, en el que se inserta el hilo. para procedimientos laparoscópicos.
Las ventajas son serias: Se requieren agujas en J ( fig. 1.10c) para el cierre fascial después de
las incisiones del trócar. Tanto en la zona artroscópica como en la

4
Poco traumatismo tisular gracias a la suave laparoscópica se necesitan agujas rectas (. Fig. 1.10e) como “sutura de bolsa
transición entre la aguja y el hilo. de tabaco” en combinación con una pinza para bolsa de tabaco (7 Capítulo 2).
4 Forma de aguja más delgada debido a la falta de un ojo.
4
Como artículo desechable, siempre en óptimas condiciones.
4
Combinación con refuerzo simple o doble (una aguja o una
aguja en ambos extremos del hilo para costura circular). Punto del aguja
Las puntas de las agujas se muestran de un vistazo . Figura 1.11.
4 forma especial
Código de aguja
La “aguja de tracción” en la que se eligió la fuerza
de refuerzo de la aguja sobre el hilo de modo que la Las agujas se diferencian según un código de letras y números y
aguja se separe del hilo con un ligero tirón (Control un código de símbolos. Este código fue elegido en parte de forma
Release = CR, Ethicon). arbitraria y no siempre es comprensible. El código de empresa de
Ethicon a menudo puede derivarse del americano, p. P.ej.:
Doblar formas y formas de agujas.
4
La forma de flexión debe corresponder a la costura planificada. Cuanto más RB = »cuerpo redondo«,
tensas sean las condiciones del tejido, más curvada debe ser la forma de la 4 BV = “vaso sanguíneo”.
aguja ( Fig. 1.9).
Formas especiales de agujas
La aguja asintótica ( fig. 1.10b) se desarrolló

especialmente para condiciones estrechas en cirugía vascular.
. Fig. 1.13 Punto Endo. (Covidien)
1.5.4 Suturas laparoscópicas
Dado que existen diferentes condiciones operativas en la

cirugía laparoscópica, el material de sutura debe ajustarse
en consecuencia.
4 La sutura se puede realizar de forma extra o intracorpórea.
4
Los bucles de ligadura prefabricados se insertan
mediante un tubo que empuja el nudo sobre el
tejido que se va a ligar.
4 Para pasar la costura reforzada a través del trocar sin
problemas, se necesitan agujas especiales rectas o de esquí (.
Fig. 1.10d).
. Fig. 1.12 a Ligadura endoloop, b nudo extracorpóreo 4 Para preparar el nudo de forma extracorpórea, se requiere
Sutura tungEthiEndo. (empresa Ethicon)
una técnica de anudado especial. El nudo se coloca aquí
con un empujanudos. Un nodo que ya ha sido preparado
por la industria facilita las cosas. Los hilos tienen
aproximadamente 1 m de largo (Endoloop = bucle de
ligadura laparoscópica . Fig. 1.12a; sutura EthiEndo =
1.7 ∙ Instrumentos básicos y su manejo
21 1
Anudado extracorpóreo laparoscópico y Sistema Endo oferta. La superficie mate evita los molestos reflejos de luz.
Sutura . Figura 1.12b, Ethicon).
4
Para realizar el nudo intracorpóreamente se dispone de Los instrumentos marcados con un mango dorado tienen un
suturas mucho más cortas (unos 20 cm) para facilitar el inserto de carburo en la parte de trabajo y, por lo tanto, tienen una
anudado con dos instrumentos. Estas suturas normalmente vida útil más larga.
se acortan unos 5 cm antes de su introducción a través del
trócar.
4
Para aliviar el problema de los nudos intracorpóreos, la 1.7 Instrumentos básicos y su
empresa Ethicon ha desarrollado, por ejemplo, clips de sutura manejo
y clips de fijación de hilo especiales, en los que el nudo se
sustituye por un clip PDS. M. Liehn
(EthiEndoClipSuture = sutura PDS intracorpórea continua
con un clip PDS colocado que reemplaza el nudo; sutura ! La selección, la comprobación del estado y la
Lapra Ty: se recomiendan clips de fijación para suturas Vicryl facilidad de uso, así como el cuidado de los
intracorpóreas continuas de resistencia USP 20 a 40) instrumentos, son tareas del personal del
quirófano en colaboración con sus compañeros
4
Para el anudado intracorpóreo siempre se necesitan dos del CSSD y los cirujanos.
instrumentos. Por ej. B. el sistema de manguito durante la
funduplicatura, hay agujas prefabricadas Los instrumentos quirúrgicos constan de una parte de trabajo y un
Combinaciones de hilos que se entregan en un aplicador mango. Los distintos instrumentos se ofrecen en diferentes
desechable y que no requieren ningún instrumento longitudes y formas, así como con diferentes dientes. Además de
adicional para anudar (Endo Stitch, Covidien, Fig . 1.13). sus instrumentos básicos, cada disciplina operativa tiene sus
instrumentos específicos.
Todos los instrumentos deben presentarse de manera que el

1.6 Materiales quirúrgicos cirujano pueda utilizarlos inmediatamente. La instrumentación
instrumentos perfecta se produce de forma rápida, segura, en el orden correcto
y con el mango del instrumento mirando hacia el cirujano.
M. Liehn
Algunos instrumentos se enumeran como ejemplos.
Para la producción de instrumentos quirúrgicos existen tipos de pertenecen a los instrumentos básicos.
acero inoxidable, metales preciosos y aleaciones metálicas
altamente desarrollados que cumplen con los requisitos especiales
de la medicina. 1.7.1 Bisturí
Deben afrontar elevadas exigencias mecánicas, están
constantemente sometidos a ataques térmicos, químicos y físicos y Bisturíes de metal con hojas reemplazables desechables de varios
aun así deben conservar sus capacidades (por ejemplo, agarrar o tamaños o bisturíes desechables con mango de plástico (. Fig.
cortar). 1.14).
Además del acero inoxidable, algunos instrumentos especiales

utilizan titanio, plástico, cobre, latón, alpaca, plata o estaño. El 1.7.2 Pinzas
material utilizado depende del uso previsto. Se aplican requisitos
diferentes a los instrumentos generales que a los implantes y a los Existen pinzas anatómicas, quirúrgicas y atraumáticas.
instrumentos para implantes.

Las pinzas que se necesitan dependen de la capa en la que se
La mayoría de los instrumentos quirúrgicos generales están realiza la operación y del tejido que se va a agarrar.
hechos de un compuesto de cromo, níquel y molibdeno. El titanio
se utiliza cada vez con más frecuencia como material. Es muy Las pinzas son de diferentes longitudes, finas o gruesas, rectas,
respetuoso con los tejidos y, a diferencia del níquel, no provoca anguladas o curvas (. Fig. 1.15).
alergias. La desventaja es el alto precio. Además, se trata la
superficie de cada instrumento. Debe ser plano y no debe ser una
superficie para suciedad, sangre o residuos de proteínas.
. Fig. 1.14 Se presenta un bisturí quirúrgico con la hoja hacia abajo para que el
cirujano pueda agarrarlo con la mano derecha y cortar.
. Fig. 1.15 Las pinzas se presentan verticalmente de modo que
las ramas apunten hacia abajo.
. Fig. 1.16 La persona que realiza el instrumento debe utilizar tijeras.

Las ramas deben agarrarse de tal manera que el pulgar quede en la curva
. Fig. 1.17 Las pinzas para hisopos se colocan verticalmente con el hisopo apuntando
se muestra a continuación, porque el cirujano agarra el mango aquí y no los
de la parte de trabajo. mangos
1.7 ∙ Instrumentos básicos y su manejo
23 1
. Fig. 1.18 La punta curva de la pinza Overholt apunta en dirección

opuesta al área quirúrgica cuando el cirujano ha agarrado el instrumento.
. Fig. 1.19 Los retractores se agarran por la parte frontal de las hojas y
se presentan
1.7.3 Tijeras 1.7.6 Pinzas de disección
Tijeras de disección, p.e. B. según Wittenstein, Existen abrazaderas anatómicamente curvadas para la
Metzenbaum, etc., se utilizan para separar diferentes disección y sujeción, para tensar y guiar el hilo en
capas de tejido. La forma, la longitud y la curvatura profundidad (p. ej. abrazadera Overholt; Fig . 1.18).
dependen del área de aplicación y del tipo de aplicación
(. Fig. 1.16).
1.7.7 Terminales
Se distingue entre anatómico, quirúrgico y atraumático, curvo, recto

1.7.4 Tijeras bipolares
y angulado. Las más conocidas son las pinzas anatómicas de
Péan para detener hemorragias o para sujetar hilos y las pinzas
Estas tijeras (p. ej. de Ethicon, Power Star) tienen la ventaja de que
quirúrgicas de Kocher para agarrar tejidos con brusquedad o sujetar
coagulan al mismo tiempo que cortan. Las tijeras se utilizan como
riendas.
tijeras clásicas; Las dos cuchillas de corte están aisladas entre sí.
Esto elimina la necesidad de cambiar frecuentemente los
instrumentos para detener el sangrado durante la preparación.
Cabe destacar que el corte es un poco más lento para que pueda 1.7.8 Ganchos
tener lugar el proceso de coagulación. Las secciones de las tijeras
deben mantenerse limpias para mantener la efectividad. Los retractores garantizan una visión general del campo operatorio.
Después de cortar la piel, se utilizan ganchos afilados. Siempre se
Al conectarse a un dispositivo de alta frecuencia bipolar, la colocan sobre la mesa de instrumentos con las partes cortantes
electrocoagulación también es posible de forma segura para hacia arriba para no perforar la cubierta esterilizada de la mesa.
pacientes con marcapasos. Sólo se pueden utilizar en pacientes si no se pueden dañar órganos
sensibles. Durante la cirugía abdominal, deben sustituirse por
ganchos romos cuando se abre el peritoneo. Los retractores
1.7.5 Pinzas para hisopos siempre se preparan en pares.
En este caso, se utilizan “pinzas para granos”, rectas o

curvas, con un hisopo o un hisopo de disección bien Los anzuelos de Roux y Langenbeck son los anzuelos
enrollados y sujetos ( fig. 1.17). romos más conocidos ( fig. 1.19).
1.8.2 Materiales y sus propiedades

1
El uso de diferentes materiales de drenaje depende del propósito
específico. Todos los materiales tienen buena compatibilidad con
los tejidos.
Cloruro de polivinilo
El cloruro de polivinilo (PVC) se utiliza casi exclusivamente para el
drenaje Redon. Con el PVC siempre existe el riesgo de que se
escapen plastificantes tóxicos. Además, los depósitos de proteínas
en la luz pueden provocar problemas de drenaje.
El cloruro de polivinilo convence por su resistencia, de modo
que el drenaje Redon bajo succión no puede colapsar.
. Fig. 1.20 La aguja suele pinzarse en el tercio posterior.
Los portaagujas preparados se presentan con la punta de la aguja
hacia arriba. silicona
La silicona es un plástico que contiene silicona y que es muy
resistente al calor y al agua. Es adecuado como drenaje a largo
1.7.9 Portaagujas plazo porque tiene la mejor compatibilidad con los tejidos en
comparación con otros materiales. No se añaden plastificantes ni
Por lo general, tienen una “boca” recubierta de metal duro para que aditivos orgánicos; por lo tanto, no se producen cambios en el
puedan sujetar la aguja de forma segura. Están disponibles con o cuerpo.
sin cerradura (. Fig. 1.20). Los portaagujas preparados se presentan La silicona es extremadamente flexible y no provoca incrustaciones.
con la aguja apuntando hacia arriba. En la otra mano, el cirujano Dado que la silicona no favorece la granulación, no se puede utilizar
siempre recibe unas pinzas. como drenaje de las vías biliares (drenaje a corto plazo).
Caucho natural y látex.

1.8 Drenajes Estas sustancias sólo son adecuadas para drenajes de corta
duración. Con el caucho natural se producen fuertes reacciones
M. Liehn tisulares locales. La calidad de su superficie favorece la
sedimentación de las bacterias. Si permanece en el cuerpo durante
Los drenajes se colocan en todas las disciplinas quirúrgicas. La mucho tiempo, se producen procesos de descomposición.
indicación se considera críticamente para minimizar las El látex, la savia lechosa de algunas plantas tropicales a partir
complicaciones del drenaje y no poner en peligro el “concepto de de la cual se fabrica el caucho, provoca reacciones tisulares menos
vía rápida”. Por lo general, se retira un drenaje después de 24 a 48 graves que el caucho. Sin embargo, si permanece en el organismo
horas. durante más tiempo, se pierden sus propiedades positivas
La fuerza de los desagües se da en Charr, en honor al (elasticidad y dureza). El látex ya se utiliza muy raramente debido
fabricante de instrumentos francés Charrière. a la creciente aparición de alergias.
El número es una medida de la sección transversal de un catéter.
Látex siliconado
Con una sección transversal circular, 1 Fr corresponde a 0,33 mm
de diámetro (ejemplo: 18 Fr ≥6 mm). Cuando se humedece con silicona, un drenaje de látex se
vuelve inerte y es adecuado como drenaje a largo plazo.
1.8.1 Objetivos de un inserto de drenaje

1.8.3 Sistemas de drenaje
4
Drenaje de sangre, secreciones, residuos celulares, aire, pus;
4
Mantener una herida abierta para asegurar la granulación Principios de Operación
desde la base de la herida (después de la escisión del absceso); Drenaje por gravedad La secreción se drena desde el punto más
4
como enjuague y drenaje por succión para el tratamiento de profundo de la cavidad de la herida.
infecciones óseas;
4
para la profilaxis con el fin de detectar insuficiencias a Drenaje por sifón Debe haber un gradiente entre el drenaje y el
tiempo. recipiente colector.
1.8 ∙ Drenaje
25 1
Drenaje capilar Beneficios de la fuerza capilar, p.e. B. Material del

vendaje.
Drenaje por succión La succión incontrolada permite que las secreciones drene
hacia botellas de presión negativa.
Se muestran modelos de drenaje comunes . Figura 1.21.
Gravedad pasiva, drenaje de desbordamiento.

Esta forma de drenaje es la más común. Existe en todos los sistemas
de derivación. Lo que todos tienen en común es:
4
La punta de drenaje se encuentra en el punto más profundo de
la cueva.
4
La salida de drenaje es más profunda que la base de la
cavidad de la herida.
4
Salida corta.
4
Excreción a través de una incisión separada a una distancia
de al menos 5 cm de la incisión en la piel.
Drenaje de tubos cortos y pestañas como

sistemas abiertos
Esta derivación rara vez se utiliza. Se corta justo por encima de la

piel y se asegura con un punto.
. Fig. 1.21 Modelos de drenaje comunes en vista superior y sección
transversal. 1 drenaje en T, 2 drenaje de flujo fácil, 3 drenaje Jackson
La secreción fluye directamente hacia el vendaje, que debe Pratt, 4 drenaje Robinson, 5 drenaje Blake, 6 drenaje Salem. (Después
cambiarse varias veces al día. de Hagel 2006)
El colgajo está destinado a mantener abierta la cavidad de la herida
para asegurar la granulación desde la base de la herida.
Ejemplo: después de abrir un absceso. Características especiales Es importante asegurarse de que el
conducto biliar común esté sellado de forma estanca. Por ello, a
Drenaje con tubo largo como sistema semiabierto con menudo se coloca un “drenaje de seguridad” adicional para poder
bolsa recolectora de secreciones detectar insuficiencias a tiempo.
Los desagües de tubería fabricados industrialmente tienen por Antes de retirar el drenaje, se sujeta temporalmente.
regla general puntas redondeadas, algunas perforaciones
desplazadas y una marca radiográfica. Para ámbitos de aplicación Después de la extirpación, el defecto del conducto biliar común se pega
especiales también están disponibles desagües planos en lugar espontáneo. La reacción de fibrina provocada por el látex/goma es
de desagües redondos. deseable y un requisito previo para garantizar que no se produzca peritonitis
biliosa al retirar el drenaje.
Drenajes en T con bolsa recolectora de secreciones
Indicación Con la excepción de un conducto biliar común permeable

y la ausencia de signos de inflamación, se utiliza un drenaje en T Drenaje torácico/Bülau y bloqueo de agua sin succión activa
de goma suave como drenaje a corto plazo después de una revisión

del conducto biliar común. Este sistema es z. B. utilizado para la profilaxis después de
Su objetivo es drenar temporalmente la bilis para proteger la operaciones mediastínicas y torácicas (. Fig. 1.22).
sutura y mantener el conducto abierto en caso de hinchazón Un drenaje torácico tiene como objetivo drenar aire, secreciones,
postoperatoria. sangre o pus del espacio pleural para que los pulmones puedan
Después de las operaciones de tumores, una opción es un desarrollarse por completo.
cable de silicona de larga duración. Después de una incisión punzante, por ejemplo, se introducen
Los controles radiológicos se pueden realizar a través del drenaje. unas pinzas en la cavidad torácica. El drenaje preparado se
Posible cierre de piedras o estenosis, etc. introduce en el punto más profundo de la cueva para drenar las
secreciones y se conduce al exterior. Si se desea drenar el aire,
Preparación del drenaje La pata transversal se corta por la mitad y el drenaje debe colocarse en el punto más alto de la cueva. Es
en los puntos de transición al tubo largo se cortan 2 esquinas, lo necesaria una fijación segura con una costura más fuerte. Los
que debería facilitar la extracción del drenaje más adelante. sistemas de drenaje torácico se fabrican principalmente como
sistemas de gravedad.
. Fig. 1.23 Drenaje Robinson: a la derecha el drenaje (el extremo

perforado se coloca en el sitio), a la izquierda: bolsa recolectora.
(Después de Siewert 2010)
fijado. Un recipiente de recogida está conectado al drenaje y un

sistema de infusión está conectado al catéter venoso.
Drenaje de tuberías largas como sistema cerrado

El sistema de drenaje se empaqueta de forma estéril
en un paquete pelable. Consta de un drenaje de silicona
de 100130 cm de longitud con punta redondeada. Al final
se encuentran 4 perforaciones desplazadas en forma de
embudo. El drenaje está provisto de una tira de contraste
radiológico. Los desagües están disponibles en una
. Fig. 1.22 Drenaje de Bülau: En el cilindro vertical (derecha) se
genera una presión negativa, que se puede regular moviendo el
amplia variedad de diámetros. La bolsa recolectora está
firmemente conectada al tubo largo. Una válvula
tubo central (rojo) que comunica con la atmósfera libre. Se instala unidireccional evita el reflujo de secreciones. El drenaje
un recipiente de recogida de secreciones entre la esclusa de se realiza sin succión, la bolsa tiene una capacidad de
agua y el paciente. (Después de Siewert 2010)
hasta 600 ml y se puede vaciar mediante una boquilla de
drenaje. Se ofrece una herramienta introductoria especial.
El drenaje relativamente rígido de PVC o silicona se conecta (Drenaje de Robinson; figura 1.23).
de la forma más sencilla mediante una manguera de extensión a un
sistema de una sola cámara en el que un tubo ascendente con Penrose y drenajes de fácil flujo
ventilación externa se sumerge en agua hasta una profundidad de 2 cm.Representan una alternativa al drenaje por gravedad.
Esto sirve como cierre de agua o válvula unidireccional e impide Por acción capilar, la secreción sube desde la herida hacia el
que el aire regrese al espacio pleural. También es importante que apósito o fluye hacia una bolsa esterilizada que se pega directamente
el tubo ascendente de la esclusa de agua hacia la habitación sobre la piel.
nunca esté desconectado y que el sistema esté instalado debajo La derivación abierta es desventajosa; Una ventaja es el
del nivel de la cama (7 Capítulo 6). material suave y flexible.
Se utilizan como drenaje de abscesos o drenaje en la zona de
Drenaje de riego estructuras sensibles, como órganos o vasos abdominales.
El drenaje de irrigación con una bolsa recolectora de secreciones
se puede crear fácilmente perforando un tubo de drenaje y haciendo
Penrose
avanzar un catéter venoso, cuya punta se detiene justo antes del
final del drenaje. El catéter venoso se pasa a través de una sutura Este drenaje consta de un tubo de silicona suave que rodea una
en el sitio de punción. mecha de gasa. A través de la mecha
1.8 ∙ Drenaje
27 1
Enjuagueaspiracióndrenaje
kung (succión capilar) la secreción de la herida
chupado. Uso en osteomielitis de las extremidades o en cirugía pancreática.
Drenaje de fácil flujo Enjuague con solución electrolítica. Los sistemas de drenaje
Se utiliza silicona como material. Estos drenajes son por succión fabricados industrialmente suelen estar fabricados de
particularmente suaves y flexibles. El efecto capilar se silicona y tienen tres lúmenes. La luz central está perforada varias
consigue mediante redes longitudinales en la luz interior. veces; en las exteriores se pueden insertar accesorios Luer Lock.
Se ofrecen sistemas de drenaje cerrados de fácil flujo en los
que el drenaje capilar está firmemente conectado a un tubo de
silicona y éste a su vez está conectado a la bolsa de secreciones. Drenaje torácico/Bülau y esclusa con foso con
el llamado
Instalación de un drenaje por succión torácica:
Drenaje por succión activo 4
Infiltración del anestésico local en el lugar de
punción adecuado según radiografía de tórax.
Drenaje Redon como sistema semiabierto 4
Incisión de la piel sobre la 3ª o 6ª costilla.
4 4
El drenaje consta de un tubo de PVC con una perforación Expansión contundente, apertura de la pleura; Posiblemente.
en el extremo, que está conectado a una botella de vacío. Empuje un par de pinzas para granos hacia adelante y
La succión no está controlada [presión negativa de hasta abra las ramas.
aproximadamente 0,8 105 Pa1 (0,8 bar)]. 4

Colocación del tubo torácico y fijación del tubo con sutura.
4
El drenaje Redon se coloca principalmente en el
tejido subcutáneo y subfascial, en osteosíntesis 4
Al igual que con el drenaje torácico sin succión activa, el
y endoprótesis. drenaje se conecta a la esclusa de agua mediante un
4
El drenaje tiene una tira de contraste radiológico. sistema de una o varias cámaras. El manómetro de agua está
4
La succión presiona las superficies de la herida y cierra las conectado al tubo corto de la esclusa de agua, lo que
cavidades. Debido a su dureza, la manguera no puede colapsar. permite una regulación precisa de la succión. Esta succión,
que suele ser de 1520 cm de columna de agua, se logra
4
retirar con una brocheta; fijación con sutura o yeso; mediante la penetración del tubo en el agua hasta la
Conexión del contenedor de vacío, que se cambia profundidad correspondiente. El manómetro de agua está
según sea necesario. conectado al dispositivo de aspiración (conexión a la pared).
4
El drenaje debe retirarse después de aproximadamente
1 a 3 días. 4
Aplicación, p.e. B. en neumotórax. La presión
negativa en el sistema de drenaje restablece la
! ¡Los drenajes intraperitoneales nunca deben
presión negativa en el espacio interpleural y los
estar bajo succión, de lo contrario se puede
pulmones se expanden.
dañar el tejido adyacente! 4
En los sistemas de tres cámaras, la primera cámara sirve como
recipiente colector, la segunda cámara sirve como depósito de
Drenaje JacksonPratt como sistema cerrado. compensación que se llena hasta un nivel de 2 cm y la tercera
cámara sirve para la regulación fina de la succión.
4
El drenaje JacksonPratt consiste en un drenaje plano de
silicona suave y flexible con un extremo largo perforado. El Toda manipulación del drenaje por aspiración torácica
colapso se evita mediante barras en la luz de drenaje. Hay debe realizarse siempre en condiciones asépticas. El
una tira de contraste para rayos X. El recipiente de vacío de sistema debe ser hermético en todo momento. Para
100 ml tiene una válvula unidireccional y se puede cambiar las botellas es necesario desconectar el
comprimir mediante presión manual (succión incontrolada). sistema (7 Capítulo 6).
Esto crea una presión negativa de aproximadamente 0,1 ∙
105 Pa (0,1 bar).1 El aire puede escapar a través de una
Terapia de vacío
segunda abertura (que se puede cerrar) y se pueden drenar Otra forma de eliminar las secreciones de la herida
las secreciones. de manera controlada y acelerar el cierre de la herida
4
Solicitud: es aplicar un apósito de vacío, que crea una presión
en estructuras sensibles, p. B. en neurocirugía para hematoma negativa uniforme en la herida para la succión
subdural. continua o intermitente de las secreciones de la
herida, promoviendo la circulación sanguínea y la
1 factor de conversión: 100.000; 1 barra = 105 Pa. formación de gránulos. .
indicación
1 k4
Principalmente en defectos agudos o crónicos de
Aderezo al vacío
los tejidos blandos, p. B. en traumatología, cirugía 7 Cortando los bordes de la herida.
vascular, cirugía general y visceral. 7 Tejido necrótico o mal abastecido

que se encuentre en la zona de la herida.
Contraindicación 7 La superficie de la herida se refresca con un bisturí y/o una
k4 cuchara afilada, luego se enjuaga bien la herida, ya
Alergias al material utilizado.
4
Pacientes con piel muy fina y sensible. sea con una solución de Ringer y/o un antiséptico para
4
Heridas causadas por tumores malignos. heridas y mucosas.
4
Osteomielitis no tratada.
7 La esponja se fabrica con la forma y el tamaño de la
principio herida cortada y colocada sobre la superficie de la

k4 herida; Si es necesario, se pegan tiras de hidrogel
Al insertar una esponja, cerrarla herméticamente con papel
alrededor de la herida.
de aluminio y conectar un sistema de bomba de
7 La película transparente se pega sobre la esponja y sobre
manguera, se crea una presión negativa que se distribuye
la piel sana. Es importante asegurarse de que el área esté
uniformemente por toda la herida.
sellada herméticamente; de lo contrario, no se podrá crear un
vacío.
k Instrumentos 7 En el punto donde se va a pegar la almohadilla de la manguera,
se corta un pequeño orificio en la película, se pega la
Esponja, lámina, sistema de mangueras, depósito, bomba, posiblemente.
almohadilla sobre el orificio y se inserta el depósito en la
Tiras de hidrogel, posiblemente protección cutánea no irritante.
4 bomba y se conecta a la manguera.
La esponja está disponible en diferentes tamaños y diferentes materiales.
Él o existe
7 Una vez ajustada la potencia de aspiración deseada, se
fuera de
puede poner en marcha la bomba.

Poliuretano (PU): negro, grueso, de poros grandes,
5
seco, para heridas altamente secretadas, infecciosas o

fuera de
La esponja se cambia después de aproximadamente 2 (esponja de
Espuma de alcohol polivinílico (PVA): blanca, de
5
PU) a 5 (espuma de PVA) días.
poros pequeños, hidrófila para heridas no
contaminadas, protege los tejidos sensibles y favorece
Complicaciones de drenaje
el crecimiento de los trasplantes de piel. 4
Reacciones tisulares debidas al material de drenaje,
La esponja no debe entrar en contacto directo con sistemas,
!
órganos o vasos.
4
mal soporte debido a la colocación de drenaje,
4
adherencias,
4 4
La lámina está hecha de poliuretano, es Lesión de órganos causada por la punta de drenaje,
autoadhesiva, transparente, hermética, permeable 4
Reflujo de secreciones si se maneja incorrectamente,
a las bacterias y al vapor. 4
costura accidental del drenaje con suturas
4
Las tiras de hidrogel son adhesivas por profundas,
ambas caras, se adhieren a la piel y permiten 4 Infecciones.
un mejor sellado de la película pegada.
4
El sistema de manguera consta de una manguera con un
conector y una almohadilla para pegar. El depósito sirve 1.9 Indicaciones de cirugía
para recoger las secreciones de la herida.
4
La bomba necesaria se puede alquilar del fabricante. L. Steinmüller
4 Instrumentos: definición
5
pequeños instrumentos básicos, La indicación quirúrgica se define como el motivo de la cirugía.
5
cuchara afilada Regulación de un procedimiento diagnóstico o terapéutico
específico en un caso definido de enfermedad que justifique
suficientemente su uso. En principio existe la obligación de
facilitar información al paciente.
1.10 ∙ Heridas y sus cuidados
29 1
1.9.1 Indicación absoluta de cirugía Las reseñas . Cuadro 1.6 y . En la tabla 1.7 se diferencia según las
afecciones de la piel y el origen de las heridas.
4
¡Emergencia, es decir, inmediatamente!
Ejemplos: sangrado como resultado de un traumatismo (rotura

de bazo), rotura de aneurisma aórtico, etc.
4
Salvavidas agudo, es decir, en unas pocas horas. . Tabla 1.6 Diferenciación de heridas según las lesiones cutáneas
Ejemplos: apendicitis, íleo mecánico, peritonitis, etc. valores en cartera
Heridas abiertas, heridas cerradas. Heridas especiales

4
Subaguda, es decir, a los pocos días.
Heridas
Ejemplos: colecistitis aguda blanda, estenosis de la salida gástrica.
Superficial cráneo eliminación de cuero –

escote
Perforador tórax separación

1.9.2 Indicaciones quirúrgicas relativas
Complicado Sistema esquelético Aplastar, abierto
o cerrado
4
Operaciones de diagnóstico.
Ejemplos: artroscopia, laparoscopia, etc. abdomen –
4
Operaciones socialmente indicadas. "aburrido
trauma abdominal«
Ejemplos: aborto (?).
4 Áreas de indicación combinadas.
Ejemplos: reimplantación de extremidades,
reposicionamiento del ano praeter.
. Tabla 1.7 Diferenciación de heridas después de su
4
Operaciones preventivas antes de que se
formación
presenten síntomas o una exacerbación
de una condición previamente asintomática. herida Origen
Ejemplos: preartrosis en ortopedia, estenosis vasculares/
Abrasiones Superficialmente “ligeramente sangrante”, doloroso
aneurismas en cirugía vascular, poliposis/colitis ulcerosa en cirugía
general.
4 laceraciones Por fuerza contundente, irregular
Cirugías cosméticas.
bordes de heridas, mala circulación sanguínea,
Ejemplos: corrección de cicatrices, estiramientos faciales, etc.
riesgo de infección
laceraciones Bordes irregulares de la herida, a menudo

¡Cualquier consideración sobre la indicación de cirugía debe tener
superficiales, cavidad de la herida fisurada,
siempre en cuenta las posibles contraindicaciones!
riesgo de infección.
Moretones Bordes irregulares de la herida, daños

también tejido vecino
1.10 Heridas y sus cuidados
Cortes Bordes lisos de la herida, abiertos, posiblemente sangrando
mucho, generalmente sanando sin problemas.
L. Steinmüller, M. Liehn
Heridas por mordedura Por animal u hombre; particularmente en riesgo
de infección, mala tendencia a la curación
definición
Una herida es la separación o destrucción de la piel o
Heridas de bala Destrucción extensa de tejido en el
mucosas, tejido profundo u órganos internos.
Profundo, alto riesgo de infección, malo.
curar
Eliminación de cuero Desgarro de la piel de la fascia con eliminación.
formación de cavidades de hematoma
especulación Demolición de la corteza de la cabeza

1.10.1 Tipos de heridas
combustión Daño químico/térmico
Impacto también en el contexto de una
Las características generales y consecuencias de las heridas son:
irradiación/explosión nuclear
4
Formación de defectos en el tejido, posiblemente con daño
superficial.
4
Fuga de sangre y suero hasta el shock,
4 Pérdida de la función protectora.
Curación secundaria
1.10.2 Cicatrización de heridas
1 Esto se refiere a un cierre gradual y retrasado de una herida
definición generalmente infectada o defectuosa. Después de la formación del
La curación de heridas es la reunión permanente de tejido de granulación en la base de la herida, se produce la
tejidos que han sido cortados traumática o quirúrgicamente. epitelización desde el borde de la herida con una contracción
simultánea de la misma.
Duración: semanas a meses.
La curación de las heridas se produce de forma análoga a una fase
específica del proceso inflamatorio. El defecto tisular se repara mediante Alteraciones de la cicatrización de heridas postoperatorias.
cicatrización del tejido de soporte junto con la regeneración epitelial. El Esto incluye todas las complicaciones que causan o hacen necesaria la
tejido destruido se sella gradualmente y se reemplaza por uno nuevo. El reapertura de una herida cerrada quirúrgicamente.
tejido conectivo y los huesos son reemplazados por tejidos similares,
4
todos los demás por tejido conectivo. Manifestaciones asépticas: seroma, hematoma, necrosis del
borde de la herida, dehiscencia de la sutura.
Factores de éxito importantes son el suministro intacto de sangre a
4
Manifestaciones sépticas: seroma o hematoma
la herida y el buen estado nutricional del paciente. infectado, celulitis, absceso, dehiscencia de la herida.
zenz.
Fases de la cicatrización de heridas.

Fase exudativa
1.10.3 Cuidado de heridas quirúrgicas
1.º a 4.º Llenado diurno de la brecha tisular con sangre, linfa y
fibrina. indicación
Infección protectora causada por el cierre de la herida, Por ejemplo, laceraciones, cortes, laceraciones.
acompañada de hiperemia y diapédesis fagocítica. Regresión del
edema, mitosis del epitelio marginal. k
principio
Transición del catabolismo al anabolismo. Dentro de las primeras 6 a 8 horas, si es necesario, escisión en
forma de cuña de los bordes de la herida, posiblemente con suturas
Fase de proliferación
refrescantes y sin tensión para el cierre de la piel. Para heridas
4to7mo Día También se la conoce como fase reparadora. complicadas, realice un “lavado de heridas”, tenga en cuenta las
El tejido de granulación se crea mediante capilares y
contraindicaciones para el cierre primario de la herida: heridas por
fibroblastos que brotan en el lecho de la herida. Se mordeduras, heridas viejas e infectadas.
forman fibras de colágeno y el defecto queda en gran
medida protegido de la penetración de patógenos. k
almacenamiento
fase de regeneración Dependiendo de la ubicación de la herida, se debe buscar una posición

cómoda para el paciente, ya que la operación suele realizarse con
7 al 21 Día a 14 meses Esta fase también se llama fase
anestesia local. Las heridas grandes y profundas pueden requerir
de formación de cicatrices.
tratamiento bajo anestesia
El tejido de granulación se convierte en tejido cicatricial mediante
reticulación y agregación de moléculas de colágeno con contracción del
tejido (hasta un 30%).
Instrumentos
Debido a la reducción de los vasos sanguíneos, el tejido k4 anestesia local,
conectivo se vuelve blanco y tenso. Crecimiento interno de fibras
4
jeringa de 5 ml,
nerviosas sensibles, epitelización desde el borde. Faltan pelo, 4
cánula pequeña,
glándulas sudoríparas y pigmentos. 4
solución para limpiar la herida,
4
Tipos de cicatrización de heridas Bisturí,
4
Además de las fases temporales, la cicatrización de heridas se tijeras de disección,
4
puede diferenciar según el tipo de cicatrización. pinzas quirúrgicas finas y ligeramente más grandes,
4
Portaagujas y material de sutura y/o pegamento para la piel.
Curación primaria 4
hisopos, vendajes,
4
Idealmente, esto se logra mediante suturas quirúrgicas. El cierre de la Prepárese para la vacuna contra el tétanos si es necesario.
herida se logra con cicatrices mínimas y bordes lisos.
Duración: 1014 días.

31 1
Cierre de herida . Tabla 1.8 Patógenos bacterianos de infecciones quirúrgicas.
7 Aplicación de anestésico local, inspección de la herida. Si Gérmenes aeróbicos

hay una laceración, escisión en forma de cuña de los bordes
de la herida; en caso contrario, sólo un "refresco" de los (Propagación en un ambiente rico en oxígeno)
bordes. En el caso de heridas profundas, el tejido subcutáneo cocos Estreptococos hemolíticos

se cierra de forma adaptativa con algunas suturas; La piel (especialmente el grupo A)
se sutura sin tensión mediante puntos de botón individuales. Estafilococo aureus

Idealmente, es posible realizar el tratamiento solo con tiras enterococos
de yeso, apósitos líquidos o pegamento para la piel. Se aplica
Gramnegativos enterobacterias
un torniquete neumático para tratar heridas en las extremidades. vara
4 Escherichia coli
4 Klebsiella neumoniae
7 El vendaje sirve para proteger la herida durante 4 enterobacterias
absorción de cemento y si es necesario para la 4 especies de proteus
inmovilización, si es necesario como férula o yeso.
4 etc.
7 Si es necesario, administre la(s) jeringa(s) de vacuna contra
Pseudomonas aeruginosa
el tétanos ( Sección 7 “Tétanos”).
Gérmenes anaeróbicos
(Reproducción sólo en ausencia de oxígeno)
Gram positivos Bacterias formadoras de esporas

1.10.4 Infecciones quirúrgicas en forma de bastón 4
Clostridium perfringens y especies
bacterias
relacionadas
definición
Formas de inflamación que requieren tratamiento quirúrgico Gramnegativos Bacteroides fragilis y otros
en forma de bastón Especies de bacteroides
(operativo) debido a la entrada de patógenos.
bacterias
patógenos de infecciones quirúrgicas Infecciones nosocomiales
. La Tabla 1.8 ofrece una descripción general de los diferentes tipos de

gérmenes y los patógenos correspondientes. definición
Infecciones que surgen en relación con la estancia hospitalaria.
Caminos de propagación
La propagación bacteriana local se produce directamente a través de
estructuras tisulares locales.
Mecanismos de formación
Linfogénica En forma de linfangitis, la inflamación se propaga a lo largo de
j4 Si las propias defensas del organismo contra las infecciones están debilitadas;
los vasos linfáticos hasta el ganglio linfático siguiente.

4
después de operaciones largas y complicadas;
4
mediante medidas técnicas invasivas;
4
mediante medidas terapéuticas que reduzcan
La sepsis hematógena ocurre cuando los gérmenes ingresan al torrente el riesgo de infección.
sanguíneo. Se distingue entre septicemia simple, en la que una infección
general del organismo se desencadena por la infiltración de bacterias en Medida para prevenir contagios
el torrente sanguíneo (bacteriemia) o por toxinas bacterianas (toxinemia).
j4 Desinfección higiénica de manos.
En la forma complicada y diseminada, la septicopiemia, aparecen focos
Formas locales
metastásicos de pus en partes distantes del cuerpo.
absceso
Las formas de inflamación purulenta se diferencian de definición

la siguiente manera: Inflamación purulenta localmente circunscrita encapsulada por
4
agudas: apendicitis, mastitis, colangitis, empiema, etc. una membrana de absceso con destrucción del tejido local.
4
crónico: abscesos crónicos, osteomielitis crónica,
actinomicosis.
Clínica Dolor (dolor), enrojecimiento (rubor), sobrecalentamiento (calor), Aparición Como el llamado granuloma infeccioso en fiebre reumática,
1 hinchazón (tumor) son los signos clásicos de inflamación. El contenido tuberculosis, lepra, actinomicosis, sífilis, en micosis profundas e
líquido del absceso puede determinarse por su fluctuación. infecciones por gusanos.
También con cuerpos extraños (p. ej. talco, amianto,
suturas quirúrgicas).
Piel de aparición , p. B. glúteo, perianal y en órganos.
Linfangitis, linfadenitis, flebitis.
Gérmenes Predominantemente estafilococos, rara vez E. coli o flora
mixta. definición
Suelen ser formas de inflamación que se han propagado
Flemón desde una fuente primaria de infección.
definición
Inflamación purulenta difusa sin formación de cápsulas. Clínica de “línea roja” , a menudo acompañada de fiebre e inflamación
de los ganglios linfáticos, lo que popularmente se conoce como
“intoxicación de la sangre”.
Clínica Por lo general, signos generales severos de inflamación.
Progresión extensa con dolor. Gérmenes estafilococos, estreptococos.
Aparición cutis, subcutis, pared intestinal, mediastino, retroperitoneo, Forúnculos, foliculitis, ántrax.
pelvis menor, periné, suelo de la boca.
El Panaritium representa una forma especial ( Sección 7 “Panaritium”). definición
Infección purulenta circunscrita, no encapsulada, limitada a
un folículo piloso, que se extiende a las glándulas
Gérmenes A menudo estreptococos, raramente estafilococos, sebáceas y al tejido conectivo adyacente y se convierte
especies de Proteus. en un forúnculo. Los forúnculos confluentes múltiples se
denominan
empiema Ántrax.
definición
Una acumulación de pus en una cavidad corporal preformada Ocurrencia Cuello, antebrazo, cara, conducto auditivo externo, entrada
debido a una infección directa o propagada. nasal.
Gérmenes Staphylococcus aureus.

Clínica A menudo se trata de una reacción séptica general que no
desaparece con antibióticos solos. Erisipela
Aparición Por ejemplo en las articulaciones, en la vesícula biliar o en la definición

pleura. llaga o rosa facial; una infección superficial intracutánea que
se propaga linfangicamente, es decir, en los conductos linfáticos.
Gérmenes estafilococos, estreptococos, patógenos pútridos y
malolientes.
granuloma
Clínica Enrojecimiento llameante de la zona infectada. Signos
generales de infección con fiebre, fatiga, escalofríos. Además de la
definición sepsis, las complicaciones pueden incluir la afectación de las meninges,
Neoplasia nodular similar a un tumor del tejido de granulación el músculo cardíaco y los riñones.
como reacción tisular a procesos alérgicosinfecciosos.
Ocurrencia Los portales de entrada suelen ser heridas que cicatrizan

mal, lesiones banales y comisuras de la boca.
"Gérmenes de estreptococos βhemolíticos del grupo A ".

33 1
gangrena
. Tabla 1.9 Formas del panaritium
definición Panaricio localización

Forma de necrosis en la que se produce la licuefacción del
tejido debido a la acción de bacterias putrefactas anaeróbicas. Panaritium subcutaneum Común en la yema del dedo
Distinguimos entre seco y húmedo.
Panaritium subungueal Inflamación de la pared de la uña.
ª gangrena.
Panaritium parunguale Inflamación del lecho ungueal
(paroniquia)
Panaritium ossale Afectación ósea

Clínica Color gris verdoso a negro, posiblemente con formación de
gas. Es característico el olor dulzón y desagradable. panaricio articular Infección de la articulación del dedo.
panario tendinoso Infección del tendón y de la vaina

Aparición de sobreinfección de tejido con circulación alterada o tendinosa.
necrosis seca.
Celulitis de palma Ocurre con extensión proximal a lo
largo de los tendones/
Infección pioceánica vainas tendinosas
definición
Es una infección de herida posoperatoria relativamente
común con una típica decoloración azul verdosa del apósito Los tabiques de tejido conectivo que discurren hacia la derecha
acompañada de un olor dulzón. favorecen la propagación profunda de la inflamación.
Clínica El punto de partida suelen ser lesiones menores.

(¡Germen hospitalario!) Un cambio de ambiente utilizando Después de la contaminación, se desarrollan tanto abscesos
apósitos con ácido acético diluido es terapéuticamente eficaz. como inflamación flemonosa con hiperemia, edema inflamatorio
y dolor punzante o pulsátil.
Germen Pyozeaneus = Pseudomonas aeruginosa.
Terapia con antibióticos con cefalosporinas 7 a continuación.
Formas Las formas del Panaritium están en . Tabla 1.9
Erisipela (erisipela porcina) mostrado.
definición Gérmenes estafilococos, estreptococos.

Hinchazón de color rojo azulado con picazón claramente
definida. Actinomicosis (enfermedad fúngica por radiación)
definición
Incidencia Los dedos, las manos y las articulaciones adyacentes Ocurre como una inflamación purulenta crónica. El pus se
suelen verse afectados, principalmente en trabajadores de empresas caracteriza por gránulos parecidos a drusas que
cárnicas, avícolas y pesqueras. Los sitios de infección suelen ser parecen pequeños granos de azufre amarillos.
heridas menores.
Germen Erysipelothrix insidiosa.

Ocurrencia : 95% en la región cervicofacial; También hay lugares de
Panaricio infección más raros, como los pulmones, los intestinos y los genitales
internos.
definición
Es una infección purulenta del costado del dedo de la Clínica de formación de fístulas, estenosis intestinal.
mano o del pie, así como de la pared y el lecho ungueal.
Gérmenes Actinomyces israelii.
Histología Granulocitos neutrófilos y macrófagos grasos,

Las peculiaridades de la propagación de la infección están actinomycesdrusen centrales, caracterizados por el brillante “halo de
determinadas por la anatomía del dedo: el lado palmar del dedo. rayos”.
Bursitis Formas sistémicas

1 tétanos
definición El tétanos es una infección de tejidos blandos notificable
Inflamación aguda o crónica de una bolsa. que provoca una liberación generalizada de toxinas en el
torrente sanguíneo y paresia de los músculos estriados,
conocida como tétanos.
Clínica Hinchazón prominente con enrojecimiento de la piel y posiblemente Gérmenes El patógeno es Clostridium tetani, un germen grampositivo
también fluctuación. estrictamente anaeróbico, formador de esporas y con una distribución
especial en el suelo fertilizado y en las heces. Las esporas son
Aparición Preferiblemente en la zona del codo, otras localizaciones en la resistentes al calor y sobreviven en condiciones secas a temperaturas
zona del hombro (bolsa subdeltoidea), en la zona de la rótula (bolsa temperaturas de 60150°C.
prepatelar) y otras.
Patogénesis Durante el período de incubación de 1 a 3
semanas, el patógeno cambia de una espora a una forma
Gérmenes Principalmente estafilococos, raramente vegetativa en ausencia de oxígeno. Los clostridios
estreptococos y como enfermedad concomitante en infecciones producen una neurotoxina, la tetanospasmina. El
gonocócicas generalizadas y en artritis tuberculosa o linfadenitis. resultado son convulsiones tónicoclónicas.
! Todas las infecciones enumeradas anteriormente son

Clínica Después del período de incubación, se presentan dolores
infecciones locales, lo que significa que el punto de entrada
de cabeza y musculares, sudoración, dolor abdominal y de
al cuerpo y el lugar de reacción al patógeno son idénticos.
espalda (etapa prodrómica). Los síntomas iniciales suelen incluir
Las infecciones locales no dejan inmunidad. El resultado de
rigidez en la articulación de la mandíbula, dificultad para tragar e
la infección
hiperreflexia. A medida que avanza la enfermedad, los músculos
Sin embargo, es posible la propagación y las reacciones
del diafragma eventualmente se paralizan. La insuficiencia
acompañantes de todo el organismo.
cardíaca inducida por hipóxico conduce a la muerte debido a la
insuficiencia de los músculos respiratorios relacionada con los espasmos.
Principios de acción quirúrgicos en local. Pronóstico Cuanto más corto sea el período de incubación
Infecciones
(menos de 10 días) y más corto el tiempo de inicio
4
Intente limpiar las lesiones locales abriendo (intervalo entre los primeros síntomas clínicos y las
o excretando las colecciones de pus locales primeras convulsiones, menos de 3 días), peor será el pronóstico.
y eliminando cuerpos extraños.
4
Si lo primero es posible, siempre se debe obtener Régimen terapéutico No existe una terapia causal después
material (frotis/aspirado/tejido) para un examen del inicio de la enfermedad.
4
bacteriológico. Esta es la única manera de abordar Escisión de heridas para eliminar patógenos.
4
específicamente cualquier terapia con antibióticos Tratamiento inmunológico con globulina hiperinmune antitetánica,
que pueda ser necesaria. hasta 35.000 UI,
4
4
La inmovilización se realiza siempre, si es Profilaxis de convulsiones, atraque, si es necesario relajación
necesario con yeso o férula; En el caso de bajo intubación y ventilación,
4
infecciones de las extremidades, es obligatoria medidas terapéuticas intensivas.
la elevación y el enfriamiento de la región
afectada, a excepción de los trastornos circulatorios. Profilaxis contra el tétanos
4
4 Si no se pueden llevar a cabo los dos primeros puntos, además Vacunación preventiva con toxoide tetánico 7 a continuación,
4
de las medidas generales descritas, se lleva a cabo una cuidado temprano de heridas quirúrgicas,
4
terapia antibiótica amplia que incluya el patógeno probable. Inmunización:
5
Pasiva: Administración de 250 UI de inmunoglobulina
tetánica en caso de lesión si la protección vacunal es
4
Vacumterapia 7 Sección 1.8.3. insuficiente. El resultado es una protección que dura de 1
a 4 semanas.
5
Activo: administración de 0,5 ml de toxoide tetánico. El
sistema inmunológico responde a esto produciendo sus
propias inmunoglobulinas (de ahí: activas). Para lograr esta inmunidad
35 1
Para aumentar la respuesta y lograr un efecto protector a largo La miositis clostridial y la mionecrosis representan las formas
plazo, se administra una segunda vacuna después de 2 a 6 más graves de infección con una rápida propagación centrípeta de
semanas y una tercera después de 6 a 12 meses. la infección a músculos sanos.
5
En caso de lesión, la primera vacunación se realiza La celulitis clostridial, por otro lado, progresa más favorablemente
como vacunación simultánea de vacunación activa y pasiva.porque se limita al área inmediata de la herida sin extenderse a los
El efecto protector de la vacunación activa completa es de músculos sanos. Además, faltan los síntomas generales (inquietud,
(5–)10 años. Tiene sentido realizar un repaso una vez sensación de debilidad, confusión delirante, taquicardia y fiebre
cada 5 años. leve). En las últimas etapas, la insuficiencia renal aguda, la
hipotensión inducida por toxinas y la insuficiencia cardiovascular
El programa de vacunación para niños pequeños y escolares incluye provocan la muerte.
hoy la inmunización activa contra el tétanos. Por lo tanto, la población
está casi completamente protegida. Una buena disciplina de
vacunación sostenida también es importante en las salas de urgencia. Terapia La terapia quirúrgica es principalmente urgente después
¡El estado actual de inmunidad contra el tétanos se puede de una sospecha de diagnóstico clínico. Las medidas son:
determinar con una prueba rápida! 4
La división longitudinal atraviesa piel, fascia y músculo.
4
La escisión de la necrosis, según el curso, posiblemente
Fuego de gas la amputación temprana en personas sanas, dejando las
heridas abiertas.
definición 4
Las medidas adyuvantes incluyen la administración de
Inicialmente, infección local de tejidos blandos que produce exotoxinas. antitoxinas y posiblemente un tratamiento con oxígeno
Patógeno con formación de gas, necrosis tisular foudroyante y hiperbárico en una cámara de aire comprimido.
toxicemia consecutiva. 4 Antibióticos como penicilina y metronidazol, así como
terapia intensiva.
Gérmenes Gram positivos, anaeróbicos obligados, formadores de esporas. Pronóstico La mortalidad es del 30 al 50%.
Clostridios:
4
en más del 80% Clostridium perfringens,
! ¡No todas las celulitis gaseosas son quemaduras
por gas! Los posibles diagnósticos diferenciales
4
raramente C. novyi, C. histolyticum o C. septicum.
incluyen: miositis estreptocócica y gangrena infectada.
Las esporas bacterianas son saprófitos (bacterias putrefactas) del Otras infecciones quirúrgicas incluyen: tuberculosis, rabia e infecciones
intestino humano y animal. Ocurrencia acumulada en suelo parasitarias como la equinococosis (7 Sección 2.8.2), complicaciones
fertilizado. quirúrgicas de la amebiasis (7 Sección 2.8) y ascariasis. Estos cuadros
clínicos no se examinarán con más detalle aquí.
Patogénesis Los siguientes factores promueven la infección por
gangrena gaseosa:
4
contusión extensa de tejidos blandos con contaminación, Estafilococos resistentes a meticilina/oxacilina
4
flujo sanguíneo arterial reducido, áureo
4
Infecciones mixtas con patógenos anaeróbicos y aeróbicos,
4
sales de calcio liberadas (¡fracturas conminutas! definición
Favorecen el efecto de las toxinas parcialmente Cepas de Staphylococcus aureus multirresistentes que cada vez
dependientes del calcio). son más habituales en nuestros hospitales.
Proceso de intoxicación Además de las exotoxinas, los

patógenos forman enzimas que conducen a la destrucción de Están muy extendidos en todo el mundo y se considera que
las células por disolución. La formación de gas típica resulta de causan infecciones no socomiales. La resistencia múltiple limita
la fermentación de carbohidratos y la descomposición de proteínas. significativamente las opciones de tratamiento.
La principal vía de transmisión es a través del
Clínica Después de un período de incubación de 1 a 2 días, el dolor Manos del personal.
intenso de la herida provoca una hinchazón edematosa y un color Sin embargo, también puede producirse una infección
negro violeta de la herida. Son característicos la secreción de la endógena en la que el paciente se convierte en el foco de su
herida de color carne acuosa y el crujido del tejido infectado a la enfermedad MRSA a través de su propia colonización con
palpación. Staphylococcus aureus.
La cepa MRSA se considera particularmente resistente al medio ambiente. Detectar MRSA es fácil en cualquier laboratorio bacteriológico y
1 Es resistente a la sequedad y al calor y se adhiere ahora también es posible con una prueba rápida.
fuertemente a instrumentos y utensilios de cuidado.
Los estafilococos, que en realidad son sólo parcialmente Tiene sentido aislar al paciente como medida de precaución hasta
patógenos, han evolucionado mediante mutaciones hasta que estén disponibles los resultados de las pruebas. Después del
convertirse en cepas resistentes a la meticilina (ahora conocida diagnóstico, una gestión constante de la higiene es fundamental.
con el nombre de oxacilina) mediante la formación de una
proteína fijadora de penicilina. Planificación de una operación para un paciente con MRSA
Esto afecta especialmente a las cepas que se encuentran 4
Colocar la operación al final del programa planificado.
principalmente en hospitales y centros de atención.
4
El paciente debe estar solo en el quirófano; Evite el
tiempo de espera.
4
Causas de la creciente propagación La administración A continuación, la cerradura debe prepararse de forma
4
de antibióticos a veces es demasiado frecuente, demasiado breve fiable para los demás pacientes con un paño desinfectante.
o demasiado inespecífica.
4
Los planes de higiene no se siguen consistentemente. 4
Si es posible, la operación debe realizarse en un quirófano
4
Los cuidados intensivos y las medidas invasivas que aumentan el separado, o al menos en la habitación más cercana a la cerradura.
riesgo de infección están aumentando. Además, los pacientes
4
con mala salud general y/o pacientes inmunocomprometidos Todos los elementos que no sean necesarios deben retirarse
tienen poca resistencia al MRSA. del pasillo.
4
La habitación debe estar aislada durante la operación.
4
La diabetes y la insuficiencia renal que requieren 4
Los materiales que deben procesarse deben transportarse
diálisis también se consideran factores predisponentes. al departamento central de suministros estériles (CSSD)
en un contenedor cerrado; En este caso es suficiente el
tiempo de exposición habitual para la desinfección.
Pautas de prevención y tratamiento.
4
La Comisión de Higiene Hospitalaria del Robert Empaque la ropa para que sea hermética y envíela cerrada
El Instituto Koch tiene directrices para la infección por MRSA para su desinfección.
Prevención y tratamiento emitido: 4
Empaque y elimine los residuos de forma hermética.
4
La cepa MRSA debe identificarse y
Preocuparse por.
especificarse tempranamente. 4
El paciente no es enviado a la sala de recuperación, sino
4 El paciente afectado debe estar aislado y solo puede
que es monitoreado de forma aislada en una habitación.
compartirse con otros pacientes infectados por MRSA. Sin
embargo, no es necesario aislar a las personas de
Infección por MRSE (Staphylococcus epidermis
contacto.
resistente a meticilina)
4 El número de personas tratadas debe aumentar
reducirse al mínimo y el personal debe recibir una Este germen es el propio germen del paciente y cada vez más se
formación exhaustiva. adhiere a cuerpos extraños e implantes. Una infección por este
4
Es obligatorio el cumplimiento estricto de todas patógeno tiene todos los signos de sepsis.
las normas de higiene, especialmente la
desinfección higiénica de manos. La terapia con antibióticos a menudo resulta ineficaz
4
Limpiar la colonización nasal por MRSA debe ser una porque no se puede alcanzar los gérmenes adheridos.
prioridad, ya que minimizar los gérmenes en la nariz
Generalmente está indicada la extracción del cuerpo extraño
generalmente también implica minimizar los gérmenes
en otros lugares. (p. ej., catéter permanente, acceso central).
4
No es necesario informar las enfermedades
individuales de MRSA a la autoridad sanitaria responsable.
Si ocurre una epidemia, la Ley Federal de Enfermedades
Epidémicas exige que se informe inmediatamente al
departamento de salud.
4
Cribado inicial dirigido a pacientes de alto riesgo al ingreso
al hospital mediante una prueba rápida.
2
Cirugía general y
cirugía visceral.
M. Liehn, L. Steinmüller, S. Bröker, U. Engel, H. Schimmelpenning
2.1 Vías de acceso e instrumentos – 38
2.2 Tiroides – 46
2.3 Hernias – 51
2.4 Esófago – 58
2.5 Estómago – 65
2.6 Bazo – 78
2.7 Vesícula biliar y conductos biliares – 80
2.8 Hígado – 85
2.9 Páncreas – 94
2.10 Intestino delgado – 100
2.11 Apéndice – 102
2.12 Intestino grueso – 105
2.13 Proctología – 125
2.14 Peritonitis – 132
2.15 Cirugía mínimamente invasiva – 134

38 Capítulo 2 ∙ Cirugía general y cirugía visceral
2.1 Vías de acceso e instrumentos mie) cortado hasta la fascia del cuello. Para evitar perturbaciones
en la circulación sanguínea de la piel, el platisma no debe en ningún
M. Liehn, L. Steinmüller caso disecarse de la piel.
2 El colgajo de piel del platisma se separa de la fascia cervical, en
2.1.1 Descripción de las vías de acceso parte de forma roma con un hisopo de disección o con un dedo, en
parte de forma brusca con unas tijeras, desde craneal hasta el nivel del
La incisión (. Fig. 2.1) siempre depende de la operación planificada. cartílago tiroides superior y caudalmente hasta el manubrio del esternón.
El área de operación debe ser claramente visible. Se deben tener La fascia cervical se divide longitudinal o transversalmente con
en cuenta las estructuras anatómicas, la cicatrización de heridas y unas tijeras de disección. Para una mejor visión general y un
los aspectos estéticos. menor riesgo para los cuerpos epiteliales, los músculos rectos del
Básicamente, hay que tener en cuenta que, si bien las incisiones cuello se pueden dividir en 2 capas.
grandes aumentan la visión general y pueden beneficiar la Generalmente es posible suturar la piel sin tensión.
radicalización, aumentan el tiempo de hospitalización de los pacientes. Con la sutura intracutánea se consiguen resultados cosméticos
favorables.
Corte de cuello Kocher
Ejemplo: Cirugía de tiroides, extirpación de cuerpos epiteliales, Incisión del borde costal según Kocher o Courvoisier
acceso al mediastino anterior.
Las líneas divididas de la piel atraviesan el cuello. En cuanto a Ejemplos:
4
los aspectos estéticos, los cortes deben ser lo más paralelos derecha: colecistectomía clásica, resección hepática,
4
posible a las líneas de división. izquierda: esplenectomía, absceso subfrénico.
Con la cabeza reclinada, se realiza una incisión arqueada, casi
horizontal, 2 cm por encima del yuglum entre los dos músculos. Este corte es cosméticamente favorable. Rara vez se producen
esternocleidomastoideo. La longitud del corte depende del tamaño hernias incisionales. Sin embargo, ofrece un acceso deficiente al
del bocio. abdomen si se requiere extensión.
La piel, el tejido subcutáneo y el platisma se tratan con un La incisión va desde el xifoides hasta la línea axilar anterior,
bisturí o con la ayuda de corrientes de alta frecuencia (diater aproximadamente 12 cm por debajo del arco costal, y mide
aproximadamente 810 cm de largo.
En la mitad medial de la herida, la vaina del recto anterior y
en la mitad lateral de la herida el músculo oblicuo externo se cortan
con diatermia.
El músculo recto se corta transversalmente. Dos ramas de la

arteria epigástrica discurren a lo largo de su pared posterior y deben
ligarse o coagularse. Las ramas que brotan del octavo
Se corta el nervio intercostal y, lateralmente, se separa de forma
roma el músculo obliquus internus abdominis en la dirección de las
fibras.
Medialmente, la incisión sólo debe extenderse hasta el
ligamento hepático falciforme. Lateralmente, el músculo transverso
del abdomen se corta al mismo tiempo que el peritoneo.
Al cerrar la herida, la hoja posterior del recto
La vaina se puede agarrar junto con el peritoneo.
Sección transversal superior del abdomen
Ejemplos: operaciones de páncreas, operaciones de estómago,

procedimientos de hígado.
Este corte proporciona una buena visión general; La curación
de heridas suele ser segura. La incisión en la piel es transversal o
ligeramente curvada. La longitud depende de la visión general
requerida en el campo quirúrgico.
Se abre la piel con el bisturí; La diatermia se utiliza a menudo
para el tejido subcutáneo y las capas posteriores. Corte de la fascia
del músculo recto del abdomen y del músculo oblicuo externo del
. Fig. 2.1 Posibles incisiones en cirugía visceral abdomen
2.1 ∙ Vías de acceso e instrumentos
39 2
Sección paramediana
y el músculo transverso. Al cortar los músculos con diatermia, se
debe colocar previamente un canal de plástico debajo para proteger Esta incisión se realiza tanto en la parte superior como en la
el peritoneo que se encuentra debajo. inferior del abdomen, 23 cm a la derecha o izquierda de la
línea media.
Se levanta el peritoneo con 2 fórceps quirúrgicos y se hace una Después de la sección subcutánea, se abre la vaina del recto
incisión con un bisturí o unas tijeras; Si es necesario, los bordes de anterior. Los vasos epigástricos deben dividirse con incisiones
la incisión se pueden sujetar con una pinza peritoneal de Mikulicz largas.
antes de extender la incisión a ambos lados utilizando tijeras de Desprendimiento romo del músculo recto abdominal,
disección o diatermia. La ligadura redonda del hígado se cruza en apertura de la vaina posterior del recto junto con el peritoneo
la línea media. Se corta con pinzas y ligaduras Overholt. neum.
sección transrectal
La incisión en la piel es similar a la incisión paramediana. Se divide
Laparotomía longitudinal media el tejido subcutáneo, se corta la vaina del recto abdominal a lo largo
Ejemplo: casi todas las operaciones intraabdominales en la parte superior e por la mitad, se corta el músculo recto del abdomen en la dirección
inferior del abdomen, especialmente las operaciones de emergencia. de las fibras y se aparta. La vaina posterior del recto y el peritoneo
Es posible una extensión sin problemas desde la sínfisis hasta se abren longitudinalmente.
el xifoides. La incisión probablemente aumenta el riesgo de reventar
el abdomen o de una hernia incisional, especialmente en el área Sección pararrectal/sección de fondo según
Lennander
abdominal superior. La altura y la longitud de la incisión dependen
del procedimiento planificado. Ejemplo: apendicectomía.
La incisión en la piel se realiza estrictamente en la línea media Este corte se puede ampliar según se desee. La incisión
y el ombligo se incide en el lado izquierdo. en la piel corre paralela al borde exterior del recto. La vaina
Por encima del ombligo está la línea alba. del recto abdominal se divide longitudinalmente, el músculo
inciso; Por lo tanto, los músculos no quedan expuestos cuando la recto abdominal se libera de forma roma y se tira medialmente
incisión se realiza con precisión. con ganchos de Roux. Se elevan y se inciden la vaina
En la incisión media inferior, el pliegue peritoneal se encuentra posterior del recto y el peritoneo.
ventral a la vejiga urinaria. Aquí la fascia transversal y el peritoneo
se separan uno tras otro. El peritoneo se divide
Esternotomía mediana
7 Sección 6.3.3; Pfannenstiel sección 7 cap. 8 Ginecología.
4
en la parte inferior del abdomen en la línea media,
4
en la parte superior del abdomen durante operaciones de estómago y bazo en la
izquierda,
2.1.2 Instrumentos para laparotomía
4
en operaciones hepáticas y biliares a la derecha del ligamento redondo
del hígado.
Además de los instrumentos básicos, los procedimientos
Corte alternativo a McBurney quirúrgicos abdominales requieren ganchos, tijeras, pinzas
Ejemplo: apendicectomía. La incisión es difícil de expandir, y abrazaderas más grandes y más largos, a menudo
pero rara vez produce hernias incisionales. fórceps para agarrar órganos y otros instrumentos. Algunos
4
La incisión en la piel comienza aproximadamente 2 cm medial se presentarán como ejemplos.
a la espina ilíaca superior en dirección casi horizontal.
Ganchos y pinzas
Transección subcutánea.
4
Incisión de la aponeurosis del músculo oblicuo externo a lo largo de
! Después de abrir el peritoneo, la regla es
la línea de fibras.
que el cirujano entregue todos los
4
Implementar los ganchos romos, separar sin rodeos el instrumentos punzantes.
músculo oblicuo externo del músculo oblicuo interno y
dividir el músculo oblicuo interno en la dirección de las Actualmente se utilizan pinzas y pinzas de disección anatómica y
fibras con tijeras de disección. atraumática ( Fig. 2.2 y Fig . 2.3). Se utilizan los siguientes ganchos
4 La fascia transversa y el peritoneo se levantan con unas largos:
pinzas y se cortan.
4 Gancho de pared abdominal (. Fig. 2.4).
4
Gancho de hígado ( Fig. 2.5). Para proteger el tejido, se
Los siguientes cortes se enumeran aquí para completar: deben humedecer o colocar debajo de una toalla húmeda.
. Fig. 2.2 Pinzas de Cushing. (Aesculap AG) . . Fig. 2.6 Pinza del intestino blando según Kocher. (Aesculap AG) .
Fig. 2.3 Pinzas De Bakey. (Aesculap AG) . Fig. 2.7 Pinza intestinal blanda según Doyen; Su objetivo es
Fig. 2.4 Gancho de pared abdominal de Fritsch. (Aesculap AG) . sujetar los intestinos elásticamente sin traumatizarlos. (Aesculap AG)
Fig. 2.5 Gancho hepático según Mikulicz (Aesculap AG)
41 2
Abrazaderas
dirección, que a su vez se engancha en el soporte de montaje.
Pinzas intestinales blandas
También se les aplica que sólo deben entrar en contacto con el intestino El marco se puede desmontar y esterilizar en autoclave.
cuando están húmedos (. Fig. 2.6 y . Fig. 2.7).
Las pinzas para recto y sigmoide tienen una curvatura de 90° y estrías Instrumentos grapadores (apilador)
atraumáticas. El desarrollo de los instrumentos mecánicos de grapado se remonta a Hütl
y von Petz (1924). La máquina de coser von Petz utiliza una doble hilera
Pinzas intestinales duras
de grapas.
Sólo se pueden utilizar en las partes del intestino que faltan, porque tienen Los clips son de plata y deben rellenarse individualmente después de cada
un surco anatómico con rayas transversales que cierran el intestino uso. Este instrumento de grapado se utiliza muy raramente en cirugía
herméticamente y lo traumatizan. gástrica.
Friedrich desarrolló la primera máquina de coser con cargadores

pinzas de estomago reemplazables, que además debían rellenarse después de la operación con clips
Son más largos que los instrumentos antes mencionados porque se pinza de plata.
todo el ancho del estómago y son atraumáticos para no poner en peligro la

anastomosis. Debido al uso de la técnica de sutura con grapas, ya casi no Desde su introducción, los instrumentos de grapado han adquirido un lugar
se utilizan. permanente en la cirugía. Ofrecen una amplia gama de aplicaciones en cirugía
general, torácica y vascular, así como en MIS.
Pinzas para agarrar órganos

Las pinzas de sujeción de órganos suelen estar fenestradas; algunos Las grapas se cierran utilizando el instrumento de sutura.
tienen dientes dentados en los extremos de la boca para sujetar mejor con forma de B. Cuando se realiza una anastomosis
el tejido resistente ( Fig. 2.8). terminoterminal, se encuentran transversales al eje
Hay abrazaderas con ventana triangulares en diferentes tamaños, longitudinal del intestino y, por tanto, paralelas a los vasos
p. B. las pinzas para tejidos o pulmones según Duval o Collin (. Fig. intestinales intramurales. La forma de las pinzas garantiza
2.8). una hemostasia eficaz sin reducir el flujo sanguíneo.
En la cirugía intestinal, las luces suelen sujetarse utilizando la pinza Se pueden ajustar diferentes luces intestinales mediante bujías antes
de Allis ( fig. 2.10) . de la anastomosis. Las regiones anastomóticas deben estar libres de tejido
Otra pinza de sujeción de órganos con una amplia variedad de graso en la zona de la línea de grapas. Se prepara una anastomosis con
aplicaciones es la pinza de sujeción de tejidos de Museux ( fig. 2.11). grapas y suturas en bolsa de tabaco. La costura de una bolsa de tabaco
se facilita mediante abrazaderas especiales y combinaciones de hilo y
aguja.
Marco y soporte para pared abdominal.
Para mantener abierta la apertura de la carrocería, existen sistemas de Los apiladores están disponibles de varios fabricantes como
ganchos especiales que se enganchan en un marco preformado. Tienen instrumentos reutilizables y desechables con cargadores recargables.
diferentes formas y válvulas; Aquí hay unos ejemplos: Están codificados por colores para diferentes tamaños. Están disponibles
con brackets de titanio y con brackets absorbibles.
4 Marco de pared abdominal según Kirschner (. Fig. 2.12),
4 Gancho de pared abdominal según Rochard (. Fig. 2.13), Los instrumentos desarrollados hasta el momento se
4
Marco de Goligher ( figura 2.14), pueden dividir en los siguientes 4 grupos.
4 diversos sistemas autoportantes basados en el principio
modular. Instrumentos de grapado lineal
Se trata de instrumentos puramente de cierre cuyos clips se colocan en
La estructura Rochard tiene su lugar establecido en la cirugía gástrica. línea recta ( Fig. 2.16).
Consta del marco de sujeción con el que se fija a los laterales de la Estos instrumentos colocan una doble fila de grapas con grapas
mesa de operaciones (. Fig. 2.13), el dispositivo de fijación para el desplazadas de titanio o material absorbible. Los cargadores difieren en su
gancho (. Fig. 2.15a) y las válvulas de diferentes tamaños (. Fig. 2.15b ). código de colores para identificar las diferentes longitudes de los clips; La
longitud de los cargadores se puede consultar en el nombre del dispositivo.
La válvula adecuada se coloca de tal manera que la visión

del campo quirúrgico hasta el borde del arco costal esté
garantizada mediante una tensión constante. La hoja se inserta en el fusor.
.. .
.
Fig. 2.12 Marco de pared abdominal de Kirschner. Las distintas hojas del
Fig. 2.8 Pinzas de agarre de la vesícula biliar según Glassmann. (Aesculap AG)
Fig. 2.9 Pinzas de agarre de órganos según Collin. (Aesculap AG) marco se pueden enganchar en diferentes posiciones mediante varias rejillas. Las
.
Fig. 2.10 La pinza Allis tiene de 4 a 6 dientes pequeños que se válvulas anchas se pueden utilizar en pacientes obesos. (Aesculap AG)
entrelazan. (Aesculap AG)
Fig. 2.11 Pinzas de agarre de tejido de Museo. (Aesculap AG)
43 2
. Fig. 2.13 Marco de montaje del gancho Rochard. (Aesculap

AG)
. Fig. 2.15a, b Estructura de pared abdominal de Rochard. un procedimiento de fijación
dirección y b válvula enganchable. (Aesculap AG)
Instrumentos de anastomosis circulares.

Estas denominadas grapadoras intraluminales se utilizan para la
anastomosis terminoterminal de 2 órganos huecos y colocan
suturas circulares invertidas con grapas de dos hileras.
Hay modelos (. Fig. 2.17) con eje recto o curvo; la cabeza es
removible.
El instrumento de sutura con la placa de presión se inserta en
una pierna de la anastomosis desde una incisión separada y se
fija con una sutura de bolsa de tabaco previamente colocada. La
otra pierna anastomótica, en la que la cabeza de la grapadora
intraluminal también está fijada con una sutura en bolsa de tabaco,
se acerca al instrumento girando el tornillo o el mecanismo
enchufable junto con la placa de presión. Luego se activa el
mecanismo de grapado y se crea la fila circular invertida de costuras
de grapado.
. Fig. 2.14 Marco de Goligher. (Aesculap AG)
. Fig. 2.16 Apilador Lineal TL.

(empresa Ethicon)
. Fig. 2.17 Instrumento de sutura

con grapas circulares CDH.
(empresa Ethicon)
. Fig. 2.18 PLC de corte lineal.

(empresa Ethicon)
Las grapadoras circulares tienen una cuchilla integrada que corta Instrumentos de anastomosis lineal.
simultáneamente los anillos anastomóticos. Los anillos permanecen en el Se utilizan para crear anastomosis de lado a lado
mandril extraíble. Es imperativo comprobar que estén completos, ya que entre dos órganos huecos y al mismo tiempo
documentan la tensión de la anastomosis. cortan entre las filas de grapas.
Ejemplo: . Figura 2.18.
Ambas ramas del instrumento se insertan en
las luces de los extremos intestinales a anastomosar.
45 2
ben. Están alineados, armados y cerrados. Después de la

activación, las dos piezas de la carretilla elevadora se vuelven a
separar. Las dos filas dobles de grapas se separan entre sí y se
corta el tejido entre ellas. En algunos endostackers se colocan 6
filas de puntos de sutura, entre las cuales el bisturí integrado corta
el tejido.
j
Apilador de contorno
Un instrumento curvo de grapado y corte utiliza 4 filas
de grapas de titanio y permite una anastomosis incluso
profunda en la pelvis (. Fig. 2.21).
. Fig. 2.19 Pinza para bolsa de tabaco. (empresa Ethicon)

Instrumentos adicionales que facilitan el uso de los instrumentos
de anastomización son:
4
Varillas de medición, también llamadas bujías,
para ampliar y/o determinar simultáneamente el
diámetro de la luz intestinal: se humedecen antes
de su uso y se introducen con cuidado en la luz intestinal.
4
Pinza para bolsas de tabaco (. Fig. 2.19): La pinza se
aplica con sus ramas transversales y se comprime
hasta el tope. A continuación se coloca una costura
de bolsa de tabaco con doble refuerzo a través de
las dos ranuras longitudinales especificadas para la aguja.
Ahora se puede soltar lentamente la abrazadera y
apretar y atar la costura si es necesario. . Fig. 2.20 Pinzas de agarre del cabezal del instrumento. (empresa Ethicon)
4
Pinzas de agarre del cabezal del instrumento (. Fig. 2.20)
para la correcta aplicación del cabezal de la grapadora circular.
Sen 2 pinzas, entre las cuales corta el tejido al mismo
Grapadoras individuales tiempo. Un dispositivo de seguridad evita que se siga
Son necesarios para grapar la piel y la fascia o como ayuda para la cortando tejido cuando ya no quedan grapas en el
esqueletización. Ejemplos son: cargador.
4
Grapadora de un solo clip con cuchilla integrada que 4
Apilador de piel.
liga y corta al mismo tiempo. Los bordes de la piel se evierten con 2 fórceps quirúrgicos
Cuando se trata de esqueletización extensa, el uso de este y cada vez que se suelta el instrumento se coloca una
instrumento ahorra tiempo porque se activa cada vez que se activa. pinza.
. Fig. 2.21 Apilador de contorno.

(empresa Ethicon)
se abren hacia el bulbo de la vena yugular inferior o el tronco

braquiocefálico. Las venas laterales, a menudo muy cortas,
de la vena yugular interna, las llamadas venas de Kocher,
2 pueden provocar hemorragias graves en caso de lesión.
Estructura y función histológica.

Las células tiroideas, los tirocitos, forman numerosos folículos que
absorben el yodo de la sangre circulante, lo almacenan y forman la
tiroxina inactiva, que el cuerpo convierte en triyodotironina
metabólicamente activa. En el caso de una tiroides hiperactiva, los
llamados fármacos tirostáticos previenen este mecanismo. Los
órganos de nivel superior para este circuito de control son el
diencéfalo y la glándula pituitaria, que liberan la hormona estimulante
de la tiroides, TSH, cuando es necesario.
. Fig. 2.22 Vista ventral de la glándula tiroides. La ilustración
muestra un órgano con un colgajo piramidal (opcional) que
permanece como remanente del conducto tirogloso. El istmo
conecta los lóbulos izquierdo y derecho. Cuerpos epiteliales (glandulae pararoideae)
Por lo general, cuatro, rara vez tres o cinco glándulas del
tamaño de un cristalino situadas dorsalmente cerca de la
La mayoría de los modelos de grapadoras también están disponibles en tiroides producen la hormona paratiroidea, que controla el
versiones para cirugía mínimamente invasiva y algunos también están metabolismo del calcio. En casos raros, existen variaciones
disponibles como instrumentos ajustables. significativas en la posición de estas glándulas entre la
mandíbula inferior y el diafragma, lo que puede causar una
dificultad considerable para localizar la(s) glándula(s)
2.2 tiroides patológica(s) durante la cirugía por el llamado hiperparatiroidismo,
un agrandamiento de una o más paratiroides. glándulas.
M. Liehn, U. Engel
2.2.1 Anatomía 2.2.2 Enfermedades de la tiroides
La tiroides es un órgano con forma de mariposa situado en Coto

el cuello que pesa aproximadamente entre 20 y 30 gy
consta de los lóbulos derecho e izquierdo, conectados por definición
un puente de tejido delante de la tráquea, el istmo. A partir Los nódulos y cualquier agrandamiento de partes
de aquí puede originarse un rudimento del desarrollo como del órgano o de toda la glándula tiroides se
un cono de tejido dirigido cranealmente, el lóbulo piramidal denominan bocio o bocio.
( fig. 2.22).
Suministro vascular causado

Cada lóbulo tiroideo está irrigado por dos poderosas arterias: La deficiencia de yodo exógeno en la dieta, las llamadas sustancias
bociógenas y la deficiencia congénita de fermentos pueden provocar
4
La arteria polar superior, la arteria tiroidea superior, surge inicialmente un aumento de tamaño de las células tiroideas
como la primera rama de la arteria carótida externa. individuales y luego, con el tiempo, un aumento del número de
4
El vaso polar inferior, la arteria tiroidea inferior, surge del células tiroideas, es decir, un bocio. Dado que no todas las células
tronco tirocervical. crecen de la misma manera, con el tiempo se producen cambios
nodulares.
Este último atraviesa el nervio laríngeo recurrente de forma muy variable.
(el nervio de las cuerdas vocales) antes de entrar en la laringe. formar

Diferenciación según la textura del tejido:
La salida venosa del polo superior suele producirse
4
Estruma difuso,
directamente hacia la vena yugular interna, correspondiente a
4
Struma uninodosa,
Estruma multinodosa.
las ramas de las arterias del mismo nombre, y a las venas del polo caudal.
4
2.2 ∙ Tiroides
47 2
Distinción según función: Nódulos que no encuentran correlación correspondiente

4
bocio eutiroideo: producción normal de hormona tiroidea, en el gammagrama (nódulos fríos). Se debe descartar
el embarazo antes de este examen.
4
bocio hipertiroideo: aumento de la producción de hormonas,
4
Bocio hipotiroideo: disminución de la producción hormonal. j
Citología por punción
En el caso de los denominados nódulos hipoecoicos en la ecografía,
La formación de nódulos se produce debido a una posiblemente con bordes borrosos, la citología por punción debe
degeneración localizada del tejido, que puede manifestarse en realizarse bajo control ecográfico. Sin embargo, el diagnóstico es
un aumento de la formación de tejido conectivo, quistes, muy difícil debido a problemas específicos de la tiroides (diferentes
hemorragias o calcificaciones. Los llamados adenomas tipos de células, cápsula de los nódulos) a diferencia de la citología
pueden estar asociados con una producción hormonal aumentada,por
normal o reducida.
punción de otros órganos. Si se sospecha carcinoma, está
Los nódulos con mayor producción hormonal se denominan adenomas indicada la operación.
autónomos, dejan de estar sujetos al circuito de control hipotálamo
pituitariotiroideo y liberan hormonas al torrente sanguíneo de forma
descontrolada, lo que puede desencadenar cuadros clínicos graves como hipertiroidismo
hipertiroidismo y arritmias cardíacas.
definición
El hipertiroidismo se caracteriza por un aumento severo
Diagnóstico de las hormonas tiroideas en la sangre y una
anamnesio disminución de la TSH. Síntomas: inquietud motora,
j4 aumento de la agitación psicológica, estado de ánimo
Hallazgo accidental o síntomas de queja.
4
¿Origen de una zona endémica? ansioso, labilidad afectiva, temblores finos de las manos,
4
Duración del cambio tiroideo. antojos, diarrea, pérdida de peso. Los ojos saltones,
4
Estrés familiar. orbitopatía endocrina, son parte del cuadro clínico de la
enfermedad de Graves (ver más abajo).
j
Inspección y palpación.
Tamaño, localización, consistencia, formación de nódulos,

movilidad de la tiroides. ¿Buceo retroesternal, dolor a la Antes de una operación, se debe reconocer y tratar un estado
palpación, ganglios linfáticos agrandados en el cuello? metabólico hipertiroideo (p. ej., con fármacos tirostáticos).
j Ultrasónico formar
La principal herramienta de diagnóstico para los cambios Proceso autoinmune Esto incluye, entre otros, la enfermedad de Graves,
morfológicos es la ecografía para diferenciar las estructuras en la que los autoanticuerpos contra el receptor de TSH provocan una
(determinación del volumen, aumento uniforme, nódulos, estimulación incontrolada de las células tiroideas y, por tanto, una
quistes, estado de los bordes de los nódulos). hiperfunción. Un síntoma muy común es el exoftalmos, que se produce
por la formación de edema y posterior fibrosis del tejido retrobulbar en la
j
Pruebas de laboratorio órbita, por lo que a este proceso se le llama orbitopatía endocrina.
El examen básico es la determinación de TSH (TSH:
hormona estimulante del tiroides). Los valores elevados
significan una tiroides poco activa, que quirúrgicamente
sólo desempeña un papel en relación con la formación Autonomía funcional Se trata de una autonomía difusamente distribuida
de nódulos. Los valores bajos indican hipertiroidismo y (diseminada) o nodular (unifocal o multifocal).
pueden ocurrir con agrandamiento difuso y adenomas
autonómicos. Para una mayor diferenciación, se En el contexto de la inflamación, puede ocurrir temporalmente
determinan las hormonas tiroideas tetrayodotironina un estado metabólico de hipertiroidismo debido a la muerte celular.
(tiroxina, T4) y triyodotironina (T3).
j
gammagrafía Hipertireosis facticia Sobredosis de hormona tiroidea.
Este examen de medicina nuclear normalmente sólo se realiza en
caso de sobrefunción comprobada en laboratorio para descartar o
comprobar nódulos autónomos que en el gammagrama aparecen Struma basedowificata Este es el nombre que se le da a la aparición de
de color rojo amarillento brillante (los llamados nódulos calientes), una tiroides hiperactiva después de una contaminación con yodo, p. B.
a diferencia de tales mediante medios de contraste para rayos X.
Crisis tirotóxica Una enfermedad aguda que pone en Antiguamente se realizaba el llamado “plomeo”.
peligro la vida. Los síntomas son inquietud psicomotora Una administración intravenosa muy elevada de yodo
severa, insomnio, debilidad general, aumento rápido de la provocó un bloqueo agudo de la producción de
2 temperatura a niveles hiperpiréticos, pulso acelerado, hormona tiroidea, lo que redujo el flujo sanguíneo a la
dificultad para hablar, pérdida del conocimiento y colapso tiroides, mejoró la consistencia del tejido y, por tanto,
circulatorio. Si no se trata, esta enfermedad provoca la muerte. facilitó la operación. Hoy en día, esta medida ya no
suele ser necesaria, porque los pacientes suelen haber
Diagnóstico sido tratados durante mucho tiempo con fármacos
Valores de laboratorio, ultrasonido. antitiroideos y, por tanto, son eutiroideos.
4
Examen médico otorrinolaringólogo para comprobar la
Terapia conservadora función de las cuerdas vocales.
Medicación con fármacos antitiroideos y, si es necesario, administración 4
Determinación de calcio en suero (para comprobar
adicional de betabloqueantes debido a los síntomas cardíacos. Terapia la función paratiroidea).
con yodo radiactivo para bocios más pequeños (hasta un máximo de 50 ml). 4
Radiografía de pecho.
Neoplasias malignas de tiroides Objetivos de la cirugía
Los carcinomas de tiroides son muy raros; aproximadamente 4

Se deben extirpar todos los nódulos; incluso en el
el 1% de todos los tumores malignos son carcinomas de tiroides. caso de cambios benignos, puede ser necesaria la
Se distingue entre carcinomas diferenciados (papilar y extirpación completa de ambos lóbulos tiroideos
folicular) con un pronóstico relativamente bueno, carcinomas (tiroidectomía).
medulares con peor pronóstico y carcinomas anaplásicos 4 En el caso del bocio difuso en la enfermedad de Graves, los restos
con un pronóstico generalmente malo. Los tumores en ambos lados no deben medir más de 2×1×1 cm (riesgo de
papilares pueden observarse ya en la infancia; en la vejez recurrencia del hipertiroidismo).
predominan las formas menos favorables. 4
Los nódulos solitarios siempre deben resecarse con el tejido
circundante (la zona capsular de los nódulos es importante
clínica de carcinoma de tiroides
para el examen histológico); la enucleación de un nódulo no
4
Crecimiento rápido de un nódulo, a menudo en el es correcta.
bocio de larga duración, 4
El istmo siempre debe extirparse durante la cirugía unilateral.
4
nudo solitario,
4
palpación áspera, 4
Los carcinomas generalmente se tratan con una tiroidectomía
4
sin movilidad para tragar, y, dependiendo del tamaño del tumor, diferentes disecciones
4
Infiltración cutánea (la llamada piel de naranja). de los ganglios linfáticos. Sólo se permiten excepciones para
carcinomas diferenciados pequeños de tamaño ≤1 cm.
Las mujeres tienen muchas más probabilidades de sufrir enfermedades de Esta decisión debe tomarse individualmente.
la tiroides; la proporción relativa de carcinomas es mayor en los hombres.
4
Durante toda operación de tiroides, se deben exponer los
Diagnóstico de sospecha de carcinoma de tiroides. cuerpos epiteliales y el nervio de las cuerdas vocales,
Anamnesis, exploración física, ecografía, radiografía de tórax, el nervio laríngeo recurrente.
citología por punción, determinación de hormona tiroidea,
determinación de los marcadores tumorales CEA y calcitonina. Si almacenamiento
se sospecha la erupción de un tumor, puede ser necesaria una

k4 Colóquese derecho sobre una mesa recta, con un cojín muy
radiografía de la tráquea, un trago esofágico con sulfato de bario fino debajo de la espalda a la altura de los omóplatos.
y una tomografía computarizada sin medio de contraste. Debe Definitivamente se debe evitar una reclinación excesiva, ya
evitarse la administración de yodo antes de la operación; de lo que esto podría resultar en una tensión persistente en el
contrario, el tratamiento con yodo radiactivo no podrá realizarse cuello después de la operación. Las rodillas pueden apoyarse
durante varias semanas después de la operación. en un rodillo para evitar la hiperextensión.
4
La incisión debe marcarse antes de la operación mientras está
2.2.3 Operaciones de tiroides sentado.
4
Algunos cirujanos prefieren una posición semisentada
Medidas preoperatorias con la cabeza ligeramente reclinada.
4
Administración de fármacos antitiroideos para el
4
Se pueden unir ambos brazos. También
hipertiroidismo hasta alcanzar el eutiroidismo. En el bocio de Gravesexiste la opción de subcontratar el brazo izquierdo.
2.2 ∙ Tiroides
49 2
4
Al final de la operación, la cabeza se eleva ligeramente para
facilitar el cierre de la herida.
k Instrumentos
Instrumentos básicos con delicadas pinzas de Péan y Kocher,
Overhold (pequeñas), pinzas finas, disector, tijeras de disección
finas, pinzas Allis o Lockwood, Museux, si es necesario Kocher
Rinne y Deschamps, disección por ultrasonido, tijeras bipolares o
LigaSure ( 7 Sección 2.5. 5) , así como también puede ser
conveniente el uso de un apilador de clips único.
Para bocios pequeños, instrumentos para procedimientos

mínimamente invasivos (ver más abajo).
Neuromonitorización
Las estructuras que deben protegerse siempre deben visualizarse
durante una operación. Esto no sólo se aplica, p. B. Durante la
resección sigmoidea, el uréter, así como el nervio de las cuerdas
vocales y las glándulas paratiroides deben ubicarse con precisión
para que no se dañen accidentalmente.
Esta llamada visualización es generalmente necesaria hoy en día

durante la cirugía de tiroides. La llamada neuromonitorización puede servir
como ayuda y seguridad adicional durante la preparación. Existen varios
dispositivos disponibles comercialmente para este propósito. En todos los
modelos, el nervio se estimula eléctricamente, la acción muscular evocada
puede observarse registrando el potencial de acción muscular y/o ilustrarse

mediante una señal acústica ( Fig. 2.23).
Se insertan electrodos en la laringe o se inserta en la tráquea

un tubo endotraqueal especial equipado con electrodos de tal
manera que los electrodos queden exactamente al nivel de las
cuerdas vocales en la laringe. Cuando hay un estímulo nervioso,
la actividad muscular se produce a través de la conducción nerviosa,
que a su vez mueve las cuerdas vocales y permite la grabación a
través de los electrodos.
Resección tiroidea
7 Incisión del collar de Kocher, la longitud depende del tamaño Fig. 2.23 Neuromonitorización. a Monitor, b tubo para el neuro .
de la tiroides. El borde lateral es el músculo monitorización, c representación del nervio vago
esternocleidomastoideo en ambos lados.

7 Ligadura de la vena yugular anterior, las ramas más
pequeñas se pueden formar costras con electrocauterio.
7 División de los músculos rectos anteriores del cuello en 7 Pinzar la glándula tiroides (por ejemplo, con pinzas de
dirección longitudinal; en el caso de bocios grandes, también Kocher o similares).
en dirección transversal. 7 Disección del polo superior (algunos cirujanos comienzan
7 Palpe ambos lóbulos de la glándula tiroides, incluidas las en el polo caudal) y corte de los vasos polares después de
partes dorsales, para no pasar por alto ningún nódulo. la ligadura u otra hemostasia.
6 6
El tejido circundante se empuja dorsocaudalmente. La esternotomía

7 Disección del otro polo libre con división de los respectivos sólo es necesaria en casos excepcionales.
vasos polares.
Struma endotorácica vera
2 7 Abordaje lateral y, si es necesario, seccionamiento de las
venas de Kocher. Se trata de tejido tiroideo disperso en el mediastino anterior
7 Representación de la arteria tiroidea inferior y el nervio que no tiene conexión con la tiroides cervical. Antes de una
recurrente. Neuromonitorización para una diferenciación operación, se debe aclarar el suministro de sangre porque
fiable (. Fig. 2.23), visualización de las glándulas estas partes de la tiroides son irrigadas por ramas de la
paratiroides. Ligadura opcional de la arteria tiroidea inferior arteria mamaria interna o por vasos directamente de la aorta.
alejada de la tiroides. Por lo tanto, no es posible retirar la incisión del cuello; el
7 Separar el istmo de la tráquea y cortarlo. abordaje quirúrgico es la esternotomía (7 Capítulo 6 Cirugía
lo mismo. torácica).
7 Resección de los lóbulos tiroideos. El sangrado se trata
con electrocauterio, pinzas y ligaduras de Péan, Ultracision bocio retrovisceral
o LigaSure. Tejido tiroideo que se ha empujado entre la tráquea y el esófago/
7 Para restos de tiroides más grandes, las suturas capsulares columna y comprime la tráquea lateralmente o desde el lado dorsal.
generalmente no son necesarias para restos pequeños. Estas partes de la glándula tiroides provocan síntomas muy típicos (p.
7 Después de comprobar si hay sangre seca (también ej. tos al acostarse boca arriba, estridor, dificultad para tragar).
bajo ventilación con presión positiva), se realiza una
neuromonitorización final a través del nervio vago en
cada lado operado. Por motivos médicolegales se Medidas postoperatorias
deberá incluir una copia impresa en el expediente. Si Lo estándar después de cada operación de tiroides es comprobar
no se puede lograr una señal correcta después de la la función del nervio laríngeo recurrente mediante un examen
operación en el primer lado, es más seguro no operar médico otorrinolaringólogo. Una disfunción unilateral se nota por la
en el segundo lado para no provocar una parálisis del ronquera; el paciente no puede desarrollar una tos fuerte porque
nervio laríngeo recurrente bilateral. no puede cerrar completamente la glotis. Si el trastorno se presenta
7 Hoy en día, se suele evitar el drenaje de Redon. en ambos lados, la glotis no se puede abrir lo suficiente, se
7 Cierre de la herida del cuello en capas. produce dificultad respiratoria y puede ser necesaria una
Sutura de los músculos. traqueotomía aguda.
7 Cierre de la piel por vía intracutánea, si es necesario Para evaluar la función del cuerpo epitelial, se determina el
con hilo reabsorbible o con grapas (retirada al 2º día calcio sérico al menos 2 días después de la operación. Una
postoperatorio), vendaje. reducción conduce a tetania; está indicada la sustitución con calcio
o vitamina D3 .
En el caso de resecciones extensas, la sustitución con hormona
tiroidectomía tiroidea es necesaria de por vida; en el caso de restos tiroideos más
La extirpación completa de la tiroides es el tratamiento estándar para grandes, es suficiente la administración de yodo.
las neoplasias malignas. Ambos lóbulos deben reseccionarse por En el caso de tumores malignos, el tratamiento con yodo radiactivo
completo. Esto sólo es posible si el nervio laríngeo recurrente está se realiza tras la tiroidectomía para eliminar los residuos mínimos de
completamente expuesto hasta su unión con la laringe. La tejido tiroideo que queden.
neuromonitorización se repite varias veces en esta fase. También es
necesaria la representación sutil de los cuerpos epiteliales. Si no se Acceso mínimamente invasivo a la tiroides.
pueden conservar in situ debido a una posición desfavorable, se deben Como se mencionó anteriormente, los bocios más pequeños se pueden
reimplantar en varias partes individuales más pequeñas en el músculo tratar mediante cirugía endoscópica. Para ello existen varias opciones,
esternocleidomastoideo ipsilateral. Para evitar una reducción del flujo que sólo mencionaremos brevemente, ya que debido al tamaño sólo
sanguíneo a los cuerpos epiteliales, la arteria tiroidea inferior alrededor del 1015% de las operaciones de tiroides pueden realizarse
generalmente no se interrumpe en el tronco alejado de la glándula de forma mínimamente invasiva y estas operaciones aún no forman
tiroides, sino cerca de la glándula tiroides en el área de sus ramas parte del estándar general.
individuales.
Los fríos son adecuados para la terapia endoscópica.
Nódulos de 1 cm a aproximadamente 3 cm de tamaño y posiblemente quistes.
bocio retroesternal El deseo del paciente de una operación sin cicatrices visibles
Muchos bocios descienden retroesternalmente. Se eliminan fácilmente también es un factor decisivo para la cirugía MIS.
a través de la incisión cervical utilizando el tejido circundante.
2.3 ∙ Hernias
51 2
4
La preparación del paciente y el posicionamiento son como se Hernia incisional, hernia femoral (hernia femoral),
4
describe anteriormente. hernia epigástrica (hernia epigástrica).
En cuanto a los instrumentos, la técnica mínimamente invasiva
requiere una torre MIS, instrumentos endoscópicos básicos y una lente hernias internas
de 30° (7 Secc. 2.15). Fracturas dentro de la cavidad abdominal sin signos visibles
externamente. Ejemplos:
MIVAT tiroidectomía asistida por video mínimamente 4
hernias diafragmáticas (hernia de hiato),
invasiva La operación 4 Hernias ileocecales.
de la glándula tiroides se realiza a través de una incisión de 2 a 3
cm de largo utilizando una cámara de video HD con los mismos Una hernia deslizante ocurre cuando órganos o partes de órganos,
estándares de seguridad que el procedimiento abierto. p. B. la vejiga urinaria, el ciego y el colon sigmoide con su cubierta
peritoneal forman parcialmente el saco herniario.
Esta operación se realiza sin insuflación de CO2. Una hernia sintomática ocurre cuando hay un aumento de la
presión intraabdominal, p. B. a través del crecimiento tumoral o de
la ascitis, es responsable de la formación de hernias, por lo que la
OMIT – tiroidectomía abierta mínimamente invasiva hernia representa el síntoma de una enfermedad.
La operación se realiza a través de una incisión mínima de 23
cm de largo en la parte anterior del cuello bajo visión directa
(lupas, posiblemente una lámpara frontal) sin el uso de insuflación etiología
de CO2 y sin óptica. Las hernias ocurren debido al aumento de la presión abdominal.
Hay formas congénitas con hernias ya abiertas. Las formas
ABBA – »abordaje mamario bilateral axilar« adquiridas se deben a una pérdida de fuerza de la pared abdominal.
Sin acceso cervical, se insertan 4 trócares (5 mm) mediante
abordajes retroaureolar, axilar o perimamilar. El espacio entre la Suelen aparecer a lo largo de las estructuras que atraviesan la
fascia del cuello se visualiza mediante insuflación de CO2. El pared abdominal, p. B. a lo largo de los vasos sanguíneos grandes
colgajo tiroideo se retira utilizando instrumentos endoscópicos (hernia femoral) o a lo largo del cordón espermático (hernia
básicos y bolsas de recuperación ( Sección 2.15.4) . inguinal).
Encarcelamiento
Las mismas reglas se aplican a todos los procedimientos.
y técnicas quirúrgicas mencionadas hasta ahora. Un encarcelamiento (encarcelamiento) de una hernia ocurre cuando
el contenido de la hernia ya no puede regresar espontáneamente a
través de la abertura de la hernia. El atrapamiento agudo
2.3 hernias generalmente amenaza con una alteración nutricional del contenido
de la fractura. Una amenaza vital surge cuando el contenido de la
M. Liehn, L. Steinmüller hernia está formado por asas intestinales o secciones de la pared
intestinal.
definición
Las consecuencias inmediatas pueden ser inicialmente
Una hernia es causada por una protrusión de
impactación fecal y posteriormente íleo. La alteración nutricional de
partes del tejido (contenido de la hernia) en un bulto en el
la pared intestinal mecánica o relacionada con la circulación
peritoneo parietal (saco herniario) a través de un espacio en
sanguínea provoca una perforación con peritonitis.
la pared abdominal (portal de la hernia).
El encarcelamiento agudo se nota localmente con dolor,
hinchazón y enrojecimiento. El estímulo peritoneal puede provocar
náuseas y el íleo puede provocar vómitos.
2.3.1 Generalidades
formar Reposicionar
Se hace una distinción entre hernias externas e internas. El tiempo de encarcelamiento a menudo puede ser especificado
con precisión por el paciente. Esto es importante porque la reducción
hernias externas de una fractura impactada aguda sólo debe intentarse dentro de las
Roturas de la pared abdominal visibles desde el exterior. primeras 4 horas. Sólo un reposicionamiento completo y exitoso
Ejemplos: conduce a un rápido alivio de los síntomas. Por otro lado, una
4
hernia inguinal (hernia inguinal), reducción en bloque es peligrosa porque la fractura es externa.
4
Hernia umbilical (hernia umbilical),
ha desaparecido, pero el portal herniario efectivo sólo se El canal está bordeado por delante por la aponeurosis
desplazó con fuerza más profundamente, sin lograr un externa y por detrás por la fascia transversal.
reposicionamiento real del contenido de la fractura (la llamada
Hernias indirectas y directas.
2 pseudoreposición).
Una hernia indirecta también se llama hernia oblicua, externa o
Indicaciones para la cirugía lateral, y una hernia directa se llama hernia vertical, interna o medial.
Cualquier hernia diagnosticada mediante palpación o
ecografía adicional puede operarse como procedimiento Estas dos formas se diferencian en el
electivo en cualquier momento. Puntos de entrada al canal inguinal. Las hernias indirectas ingresan
al canal inguinal por el anillo inguinal interno y, por tanto,
! Siempre existe una indicación de emergencia para la
lateralmente a los vasos epigástricos. Las hernias directas evitan el
cirugía si la reducción de una fractura con encarcelamiento
desvío lateral hacia el anillo inguinal interno y entran al canal
agudo no es posible o si el intervalo de tiempo después
inguinal “directamente” hasta la mitad y, por tanto, medialmente a
del encarcelamiento agudo excede las 4 horas.
los vasos epigástricos.
Anatomía del canal inguinal. 2.3.2 Hernia inguinal

El conocimiento de la anatomía del canal inguinal es un requisito
previo para el tratamiento quirúrgico. El llamado canal inguinal, La operación de una hernia inguinal se puede dividir en 2 apartados:
que va desde el anillo inguinal interno lateralmente
intraabdominalmente hasta el anillo inguinal medial y externo,
4
herniotomía,
4
rodea el cordón espermático en los hombres y el ligamento redondo Cierre del portal herniario.
del útero, mucho más delgado, en las mujeres.
El cordón espermático contiene el suministro vascular del 1er paso quirúrgico Durante la “herniotomía” se expone el saco
testículo, la arteria espermática y las venas de drenaje en el herniario y se trata quirúrgicamente. Este paso es común a todas
plexo pampiniforme, así como los conductos deferentes las técnicas quirúrgicas convencionales.
(ductus deferens). El cordón espermático está cubierto por
una capa de músculo (m. cremaster). 2do paso quirúrgico Cuando se cierra el orificio de la hernia,
El canal inguinal mide entre 4 y 6 cm de largo. se refuerza la pared abdominal; Hay 2 opciones aquí:
4
Refuerzo de la pared anterior (operación de Halstedt
anillo inguinal interior
Ferguson), que sólo se realiza en niños.
Como entrada interna representa un punto débil en la pared
abdominal, como brecha en la tensión muscular de la pared 4
Refuerzo de la pared posterior del canal inguinal en
abdominal, la presión intraperitoneal puede conducir al desarrollo pacientes adultos mediante las siguientes técnicas
de una fractura. Los vasos epigástricos discurren directamente para cerrar el orificio herniario:
mediales al anillo inguinal interno en dirección al cuerpo.
5
según Bassini (Kirschner),
5
a debería,
5
según McVay o
Anillo inguinal externo 5
según Lichtenstein.
Esta "abertura" externa está formada por una brecha tendinosa en
Herniotomía y cierre de hernia en hombres.
el músculo oblicuo externo.
Paredes del canal inguinal. k indicación

4
La pared posterior está formada por la fascia transversal. Hernia inguinal.
k
4
El ligamento inguinal forma el piso estirándose desde la principio
espina ilíaca anterosuperior hasta la sínfisis del pubis. Reducción del contenido del saco herniario, extirpación del
saco herniario, preparación de un refuerzo anatómicamente
4
La pared anterior está formada por la aponeurosis adecuado de la pared abdominal (según la técnica utilizada).
externa.
4 El techo está formado por el borde inferior de la capa almacenamiento
k4
muscular de los músculos oblicuo interno y transverso del posición supina,
abdomen. Esta capa muscular se encuentra por encima del poder. 4 Electrodo neutro en el muslo ipsilateral.
2.3 ∙ Hernias
53 2
Instrumentos
k4 instrumentos básicos,
4
riendas de goma,
4 Material de sutura absorbible.
herniotomía
7 La incisión en la piel es paralela y de aproximadamente 2 cm.
encima del ligamento inguinal.
7 División del tejido subcutáneo e inserción.

Colocando los ganchos afilados. Esto plantea
los vasa epigastricae superficiales, que están suprimidos.

Representación de la aponeurosis externa incluyendo el anillo
inguinal externo. La aponeurosis se divide con unas tijeras de
disección, empezando por el anillo inguinal exterior.
7 Las adherencias entre el músculo cremaster.

y el ligamento inguinal, así como entre los cuartos traseros.
pared del canal inguinal y el músculo oblicuo

internus abdominis puede con un húmedo
. Fig. 2.24 Creación de una sutura en bolsa de tabaco en la base del saco herniario
Se puede aflojar el hisopo o el vástago de disección.
7 Una vez abierto el canal inguinal, queda expuesta la
estructura del cordón espermático, rodeada por el músculo
cremaster, que se divide. Luego se puede atar el cordón Cierre del portal herniario según Bassini
espermático con una rienda de goma. Esta forma de reparación sólo se utiliza muy raramente.
7 Se presenta el saco herniario, ya sea 7 El requisito previo para ello es la división completa de la
con 4 pinzas pequeñas o con una pequeña fascia transversal.
Duval sujetó y diseccionó desde el cordón espermático hasta 7 Las suturas unen el M. obliquus internus, la fascia
el orificio de la hernia utilizando tijeras de Metzenbaum. transversalis y la
Esto proporciona una visión clara del anillo inguinal interno y M. transversus abdominis con el ligamento inguinal.
de los vasos epigástricos, que se encuentran mediales o Para asegurarlo, se puede colocar la primera sutura a
laterales al orificio herniario. través del periostio púbico. Debido a posibles condiciones
de dolor postoperatorio y a la
7 Esta medida no puede aumentar la tasa de recurrencia.
Se abre el saco herniario por la punta y se inspecciona su
contenido. generalmente se recomiendan.
7 Si es posible, el contenido del saco herniario se reduce

de forma roma a la cavidad abdominal (con la ayuda
de un hisopo pedicular húmedo). El saco herniario
se cierra con una sutura de bolsa de tabaco
Cierre del portal herniario según Shouldice
7 Al duplicar la fascia transversal adelgazada, este
(. Fig. 2.24) y retirado.
procedimiento representa una reconstrucción anatómicamente
correcta de la pared posterior del canal inguinal.
El paso más importante para cerrar la abertura de la hernia implica 7 ¿Esta fascia tiene algún defecto o es palpable?
fortalecer la pared posterior del canal inguinal. Existen métodos debilidad, está indicada la duplicación. Para ello, se separa del
que se describen a continuación, entre otros. anillo inguinal interior con unas tijeras. Se debe prestar
especial atención a los vasos que se encuentran debajo.
6
. Fig. 2.25 Técnica de Shouldice, abordaje anterior. (Después de Siewert

2010)
. Fig. 2.26 Técnica de Lichtenstein, abordaje anterior. (Después de Siewert
2010)
7 La parte superior de la fascia está cubierta por la fractura. ligamento y músculo oblicuo interno, se fija sin tensión una
Luego se retira la fascia de la grasa preperitoneal, en malla de polipropileno en forma de cuña (p. ej. Prolene,
parte de forma roma (con un hisopo de disección o con un Atrium) o una malla de plástico de titanio (TMESH)
dedo) y en parte de forma nítida con unas tijeras. mediante una sutura no absorbible o clips de titanio. Se
Ahora también se sujeta la parte inferior de la fascia. La mitad crea una hendidura en el costado para acomodar el cordón
inferior de la fascia transversal queda debajo de la superior. espermático. Las dos patas estrechas de la red se vuelven
laterales.
cosido (doblado; Fig . 2.25). cruzados para formar un anillo inguinal interno. Por encima
7 La segunda fila de costuras se coloca continuamente se cierran de nuevo la aponeurosis externa y las capas
sobre la primera fila de costuras para duplicarla. El músculo restantes de la pared ( fig. 2.26).
cremáster puede incluirse en la sutura en el borde superior.
7 Luego el M. transversus abdominis y
el músculo oblicuo interno está unido al ligamento inguinal

como una segunda capa. Esta operación a menudo se realiza bajo anestesia local.
7 La conexión externa está asegurada con una costura continua. tomado.
poneurosis cerrada. Cierre de herida en capas, vendaje. Debido a la menor tasa de recurrencia, una malla es importante.
La plantación se puede realizar incluso en pacientes jóvenes.
No es necesaria una protección a largo plazo durante el tratamiento de
seguimiento.
El tratamiento endoscópico de una hernia inguinal es cada vez más

Cierre del portal herniario según Lichtenstein
importante (para las variantes de esta terapia, ver 7 Secc. 2.15 MIC).
7 En los últimos años se ha recomendado cada vez más el
cierre herniario sin tensión mediante la implantación de
una malla plástica no absorbible o parcialmente reabsorbible.
Hernia inguinal en mujeres.
Casi siempre se trata de una hernia indirecta. El saco herniario se
7 En primer lugar, se muestran el saco herniario y el portal encuentra por encima del ligamento inguinal. El cierre del saco herniario
herniario. y el refuerzo de la pared posterior corresponden al procedimiento
7 Sin embargo, la preparación no implica cortar la facia masculino. La Lig. rotundum (Lig. teres uteri) se fija en el canal inguinal y
transversal y, por regla general, eliminar el saco herniario. se incluye en las suturas de Bassini o se cose en la parte lateral cuando
Entre tiras se dobla la fascia. Se reseca un hidrocele que a menudo está presente al
6 mismo tiempo.
2.3 ∙ Hernias
55 2
. Fig. 2.27a, b Tratamiento quirúrgico de la hernia femoral (a). inferior, 10 fascia transversalis. b Tratamiento del saco herniario y
1 aponeurosis externa, 2 ligamento inguinal, 3 músculo oblicuo interno, cierre del portal herniario según McVay. Los músculos interno oblicuo
4 músculo transverso , 5 pecten ossis pubis, 6 ligamento rotundo, 8 hernia y transverso se suturan al hueso del pubis. (Según Siewert 2001)
femoral, 9 arteria y vena femoral con origen de la arteria y vena epigástricas
Hernia encarcelada en mujeres y hombres.

almacenamiento
Si el intestino queda atrapado, generalmente está indicada k4 posición supina,

una herniolapatectomía. Se amplía la hendidura de la 4
Electrodo de dispersión en el muslo ipsilateral.
aponeurosis externa, se corta el músculo oblicuo interno, se
mantiene alejado bajo una fuerte tensión y se abre el peritoneo. Instrumentos
Luego se puede evaluar y reducir el contenido del saco k4 instrumentos básicos,
herniario. El epiplón y las partes del intestino que no se 4
posiblemente riendas de goma para el ligamento redondo.
recuperan deben resecarse mediante una laparotomía

separada después de haber tratado el orificio herniario. Sin
Herniotomía de una hernia femoral.
embargo, a veces es posible el tratamiento a través de la abertura de la hernia.
Abordaje inguinal (Lotheissen/McVay):
7 Incisión cutánea como en la hernia inguinal, hendiduras
2.3.3 Hernia femoral (hernia femoral) de la aponeurosis externa.

7 Visualice el saco herniario, teniendo en cuenta la proximidad
Las hernias femorales, que representan entre el 5 y el 7 % de todas de la vena ilíaca externa lateral.
7 Sujete el saco herniario con pinzas antimosquitos o pinzas
las hernias, afectan a las mujeres con mucha más frecuencia (¡aprox.
el 95 % de las hernias!) que a los hombres. Los encarcelamientos pequeñas y ábralo con la
ocurren con frecuencia. Las hernias femorales siempre son adquiridas. Tijeras Metzenbaum. El contenido del saco herniario se recupera.
Se encuentran debajo del ligamento inguinal, con mayor frecuencia planteado siempre y cuando no tenga ningún problema
medial a la arteria femoral y la vena femoral ( fig. 2.27). Suelen tener circulatorio. Luego se realiza una sutura en bolsa
una abertura herniaria muy pequeña. de tabaco o una ligadura perforante del saco herniario y
se realiza la extirpación.
k indicación 7 La pared posterior del canal inguinal está cubierta por una fascia.
Cualquier hernia femoral (hernia femoral). Duplicado según McVay/Lotheissen, omitiendo el ligamento
redondo ( fig. 2.28).
k 7 La aponeurosis externa queda por encima del ligamento.
principio
bloqueado.
Exposición ya sea desde el inguinal o desde el crural como en
las hernias inguinales, reducción del contenido del saco 6
herniario, eliminación del saco herniario, cierre de la brecha.

4
En caso contrario, se procederá a la cirugía en caso de
molestias, aumento importante de tamaño o atrapamiento, si es
necesario también por motivos estéticos.
2
k
principio
Reposicionamiento del contenido, extracción del saco
herniario, cierre del portal herniario doblando la fascia según (Dick)
Mayo, para hernias pequeñas por sutura directa.
almacenamiento
k4 Posición supina, ligeramente hiperextendida,
4
Electrodo de dispersión en un muslo.
k Instrumentos
Instrumentos básicos.
. Fig. 2.28 Hernia femoral; Reparaciones según Lotheissen. (Según

Wondzinski y Hotz 2006)
Reparación de hernia umbilical
7 Incisión semicircular alrededor del ombligo, según el
tamaño de la hernia. Una incisión transversal por debajo o
Enfoque transversal: por encima del ombligo también es un buen enfoque.
7 Ideal para hernias pequeñas y no encarceladas.
7 A través de una incisión longitudinal u oblicua en la zona de 7 División del tejido subcutáneo hasta exponer la vaina del
la ingle se expone el ligamento inguinal desde su parte recto.
inferior y con un hisopo pedícular húmedo se separa el 7 Se hace una incisión en el saco herniario en la base y en el
saco herniario de los vasos femorales y se abre o se Contenido cuidadosamente reposicionado cuando sea
desprende bruscamente con unas tijeras. posible. Para ello, casi siempre hay que cortar el anillo de
cordón. El dedo del cirujano protege las asas intestinales
7 Para reducir el contenido del saco herniario, normalmente es que se encuentran debajo. Primero se rodea el saco
necesario ampliar el orificio herniario en dirección medial. Para herniario de forma roma antes de separarlo de la piel umbilical.
ello, la vena femoral se coloca lateralmente sobre un KocherHa.
cargado. 7 Las partes adherentes del epiplón grande se disecan con

7 El saco herniario se sitúa en su base sobre una pestaña. Overholt y tijeras y se ligan hasta que las asas intestinales
Costura del bolso desgastada. queden libres.
7 34 suturas individuales (no absorbibles) que protegen la 7 Se extrae el saco herniario y se cierra el peritoneo con una
borde inferior del ligamento inguinal con la parte superior del muslo ligadura perforadora.
La fascia pélvica (fascia pectinea) y posiblemente el Suficiente para cerrar con pequeños huecos de rotura.
ligamento de Cooper se unen para cerrar el portal herniario. un simple cierre de costura.
Si es posible, se debe incluir la fascia transversal. 7 Si la abertura de la hernia es más grande, se debe realizar
la duplicación de la fascia según Mayo.
7 Para ello se sujetan los bordes de la fascia.
tomado y preparado libre del tejido subcutáneo.
7 La duplicación de la fascia se consigue entre el

2.3.4 Hernia umbilical (hernia umbilical)
borde inferior del anillo herniario.
y el borde de la vaina del recto U sutura así
La hernia umbilical es el segundo tipo más común de hernia en
adultos. El anillo umbilical sirve como abertura herniaria y se colocarse de modo que sobresalga aproximadamente
expande para que el contenido de la cavidad abdominal pueda escapar. 1,5 cm del borde de la fascia. Esto será después del nudo.
Suturas a través de una sutura en Z con la vaina del recto
indicación unido (duplicando).

k4 Las hernias umbilicales tienden a causar complicaciones y, 6
por lo tanto, deben operarse tempranamente.

2.3 ∙ Hernias
57 2
7 Si el espacio de la hernia es demasiado grande o la fascia es demasiado débil,

El defecto también se puede cubrir con una tira de fascia lata.
o cubierto con una malla no absorbible (parche PVP,

parche Proceedventral, Ethicon).
7 Se vuelve a fijar el ombligo, pero si la piel umbilical no
recibe suficiente sangre, se reseca (onfalectomía).
7 Si es necesario, inserte un drenaje de Redon, suturas
subcutáneas, suturas cutáneas y vendaje.
2.3.5 Hernia epigástrica
Este tipo de hernia se desarrolla encima del ombligo a lo largo de

la línea alba.
Un espacio fascial preformado en la línea alba contiene
.
inicialmente sólo tejido adiposo preperitoneal, más tarde también
peritoneo, epiplón o, más raramente, partes del estómago y los Fig. 2.29a, b Hernia epigástrica. a Salida del tejido graso
intestinos (. Fig. 2.29). preperitoneal por la línea alba, b Salida del saco herniario por la línea
Pueden ocurrir múltiples espacios de fractura. A menudo, según alba. (Según Siewert 2001)
la definición, no se trata de hernias completas, sino simplemente de
lipomas preperitoneales, que pueden causar considerables
molestias si quedan atrapados en una hendidura fascial. El tratamiento laparoscópico es posible.
k indicación 2.3.6 Hernias incisionales

Quejas y detección de hernias.
Las hernias incisionales a veces ocurren después de una cirugía
! La enfermedad ulcerosa debe considerarse la causa de la queja.
abdominal.
ser excluido.
Son causadas por la incisión, infecciones y técnicas
k
principio de sutura inadecuadas durante la operación inicial. Los
Exposición del saco herniario, reducción y si es necesario resección pacientes con obesidad o enfermedades metabólicas
del contenido. Para el cierre del portal herniario se aplica el mismo están preestresados. El cierre fascial seguro para
procedimiento que para la hernia umbilical (7 Sección 2.3.4). prevenir recurrencias es el principal problema en el
tratamiento de la hernia incisional.
almacenamiento
k4 posición supina, k indicación
4 electrodo neutro en un muslo. La hernia incisional suele ser una indicación electiva de cirugía: las
molestias, el aumento de tamaño o el atrapamiento, así como
Instrumentos razones estéticas determinan la urgencia.
k4 Instrumentos básicos y de laparotomía,
4 k
si es necesario, abrazaderas Allis. principio
Preparación de la fractura, eventualmente adhesiolisis, reparación
de la abertura herniaria mediante cierre sin tensión de la fascia y
hernia epigástrica las capas musculares utilizando, si es necesario, un inserto de malla.
7 En el caso de una fractura solitaria, se debe dar preferencia a la
incisión transversal como abordaje quirúrgico. Para fracturas almacenamiento
más grandes y múltiples, la incisión longitudinal es más

adecuada. Los lipomas preperitoneales se extirpan

4 electrodo neutro en un muslo.
subfascialmente, especialmente cuando quedan atrapados.
7 Cierre del portal herniario (7 Sección 2.3.4). k Instrumentos
Instrumental básico y de laparotomía.
2do paso quirúrgico:
El portal herniario ahora está reparado sin

2 tensión. Hay varios métodos disponibles para esto:
7 Hernias incisionales más pequeñas: sutura directa de una
sola fila de extremo a extremo con un solo botón continuo
de coser.
7 Es raro que las capas intactas de la pared abdominal todavía
sean visibles: más filas, más capas
Cierre de herida.
7 Implantación de material extraño si la adaptación de los
bordes fasciales no es exitosa: (mallas plásticas no
absorbibles como GoreTex, Mersilene, Prolene, Atrium, malla
Surgipro), piel de espesor total o colgajos de corion.
. Fig. 2.30 Hernia incisional, sitio intraoperatorio. (Después de Siewert 2010)
7 Importante: el material implantado debe fijarse en una

superficie amplia (superpuesta de 3 a 5 cm) a los
bordes intactos de la fractura para permitir que la prótesis
crezca de forma estable.
Debe evitarse el contacto de la prótesis de malla con el
intestino. En principio, la fijación del
Malla sobre la fascia o entre el peritoneo.
y pared abdominal posible (“onlay” o “técnica subyacente”).
7 El tratamiento laparoscópico mediante la “técnica sublay”

con nuevos materiales de malla que pueden entrar en contacto
con el intestino (por ejemplo, Proceed, Physiomesh) se
considera una innovación.
! Cualquier material extraño conlleva el riesgo de perjudicar
. Fig. 2.31 Posición de la red. a “Sublay”, b “Técnica Onlay” (1 valva

la cicatrización de la herida y, por tanto, de recurrencia de
la hernia.
anterior de la vaina del recto, 2 valva posterior de la vaina del recto, 3
peritoneo, 4 epiplón). (Después de Siewert 2010)
2.4 Esófago
Hernia incisional
2.4.1 Anatomía
1er paso quirúrgico:
7 escisión de la cicatriz; Se deben representar con precisión

El esófago es un órgano muscular hueco de aproximadamente 28 cm
el saco herniario y los bordes fasciales intactos y
de largo. Conecta la garganta (faringe) con el estómago.
suturables. La apertura del saco herniario se facilita liberando
las adherencias del saco herniario.
Desde la porción cervical (ubicada entre la columna cervical y la
el procedimiento. Mediante palpación desde el interior se puede
tráquea), el esófago ingresa al tórax.
evaluar la sustancia de la pared abdominal y los bordes de la
abertura herniaria y se pueden identificar espacios fasciales adicionales. Aquí discurre en forma de S en el mediastino posterior, detrás de la
Se pueden reconocer los fallos. a la reconstrucción tráquea y el corazón. A excepción de la zona del cardias situada
Para representar bordes fasciales utilizables, la parte debajo del diafragma (sólo aquí hay una cubierta serosa), el esófago
anterior sana de la fascia se separa del tejido adiposo es relativamente móvil.
subcutáneo de forma circular a lo largo de unos pocos En la transición del esófago al estómago se encuentra el llamado
centímetros en toda la zona de la fractura. Se resecan ángulo de His, que es importante para prevenir el reflujo ( fig. 2.32).
porciones insuficientes de fascia.
6 En correspondencia con la rotación del órgano durante el

desarrollo embrionario, la rama izquierda del nervio vago discurre distalmente.
2.4 ∙ Esófago
59 2
en el frente, la rama derecha distalmente en el lado

posterior del esófago.
El esófago recibe su suministro de sangre del Aa en
la sección cervical. thyreoideae inferiores, en la sección
torácica directamente del arco aórtico o de las ramas que
surgen de la aorta torácica. En el tercio inferior, el riego
arterial proviene de la arteria frénica y de la arteria gástrica
izquierda. El suministro total de sangre es escaso debido
al requerimiento relativamente bajo de oxígeno.
El suministro de linfáticos, por el contrario, es

abundante. El D. thoracicus discurre como un gran tracto
. Fig. 2.32 Esófago con transición al estómago
de drenaje linfático paralelo al esófago.
j Indicaciones
Las intervenciones quirúrgicas en el esófago tienen como
objetivo asegurar o restablecer el paso de los alimentos.
Se tratan los trastornos funcionales y los cambios
orgánicos, cuya importancia, diagnóstico y tratamiento
quirúrgico se analizan a continuación.
2.4.2 Esofagoespasmo de acalasia
Es un trastorno de la inervación de los músculos esofágicos con

estenosis funcional. El carcinoma debe descartarse mediante
endoscopia y biopsia.
indicación
k4 Espasmo muscular segmentario y síntomas típicos
de estenosis:
disfagia (dificultad para tragar),
5
5
Regurgitación (regurgitación de alimentos no digeridos),
5
Dolor y pérdida de peso.
4
Tratamiento de dilatación fallido, posiblemente múltiple.
k
principio
Miotomía anterior según Gottstein/Heller con división
de los músculos esofágicos en la zona de estenosis
( fig. 2.33).
almacenamiento
k4 Posición supina, ligeramente hiperextendida, posiblemente con la cabeza inclinada
hacia atrás.
4 electrodo neutro en la parte superior del brazo.
Instrumentos . Fig. 2.33a, b Miotomía del esófago distal para la acalasia (a).
k4 Instrumentos básicos y de laparotomía, Cubriendo la miotomía con fundoplastia (b). (Después de Siewert 2010)
4
Riendas de goma.
remanentes, en inflamación diverticular con perforación,

Esofagoespasmo de acalasia sangrado, mediastinitis y, a largo plazo, en degeneración
7 A partir de una laparotomía se expande el hiato esofágico, maligna.
2 el punto por donde el esófago pasa a través del El examen radiológico del acto de deglución con medio de
diafragma. contraste permite llegar al diagnóstico.

7 A medida que el esófago se envuelve, se vuelve
movilizado cranealmente.
k indicación
7 La miotomía comienza por encima de la estenosis y
Obstrucción, dificultad para tragar, tos al tragar, diverticulitis,
se extiende al menos 2 cm caudalmente por encima del sangrado, mediastinitis.
cardias.
k
7 Con ello se consigue una expansión permanente del principio
segmento y se restablece el paso de los alimentos. Es Extracción del saco diverticular y, si es necesario, corte
posible la combinación con un plástico antirreflujo (7 Sección longitudinal del tubo muscular debajo del cuello del
2.4.4). divertículo (cricomyotomía) en unos pocos centímetros.
almacenamiento
Esta operación se puede realizar de forma mínimamente invasiva.

k4 Posición supina, parte superior del cuerpo ligeramente erguida,
cabeza reclinada y girada hacia la derecha,
4 electrodo neutro en la parte superior del brazo izquierdo.
2.4.3 Divertículo esofágico cervical (Zenker)

k Instrumentos
instrumentos básicos,
4
Pinza Allis o Duval,
La mucosa que sobresale a través de las capas musculares 4
rienda fina o gancho nervioso,
del esófago cervical hacia la izquierda también se asocia 4
Si es necesario, apilador lineal o apilador lineal con cortador
con un trastorno de la inervación. integrado (7 Apartado 2.1.2).
El divertículo de Zenker se considera un divertículo de pulsión típico,
como resultado del aumento de la presión intraluminal ( fig. 2.34).
Resección del divertículo de Zenker
Los síntomas consisten en una sensación de presión en el 7 Incisión cutánea oblicua en el borde interno del músculo
saco, que suele estar lleno de comida, que también puede esternocleidomastoideo izquierdo. El platisma y la fascia
contraer la luz del esófago. Además del trastorno de la cervical se cortan junto con el bisturí. El músculo
deglución, existen otros riesgos asociados a la aspiración de alimentos. esternocleidomastoideo se vuelve
movilizados en la vanguardia y con RouxHa
mantenido a un lado. Se corta la fascia cervical media.
7 Mediante el uso de ganchos estrechos, p. B. según Lan

genbeck, se muestra el divertículo. La arteria carótida, la vena
yugular y el nervio vago se mueven lateralmente y la tráquea
y la tiroides
lóbulos glandulares apartados medialmente.

7 El divertículo se sujeta con pinzas de agarre de órganos de
Allis o Duval y se expone hasta la base, en parte mediante
disección cortante y en parte roma.
Si es posible, se debe identificar el nervio laríngeo recurrente
y colocarlo en un bucle con una fina rienda de goma o
colocarlo en un gancho nervioso.
7 Al insertar un tubo gástrico grueso a través del divertículo,
se feruliza el esófago y al mismo tiempo se previene la
estenosis posoperatoria.
. Fig. 2.34 Divertículo de Zenker: a anatomía, b ubicación típica. 6

(Después de Siewert 2010)
2.4 ∙ Esófago
61 2
2.4.4 Hernia de hiato

7 Protrusión roma del divertículo, si es necesario
Miotomía del músculo cricofaríngeo en la mitad de la pared definición
posterior. Hiato significa brecha. Una hernia de hiato es una fractura del
7 La miotomía involucra la pars transversalis del músculo diafragma en el hiato esofágico; la hernia de hiato conduce a la
cricofaríngeo y los músculos superiores del esófago en enfermedad por reflujo.
una longitud de aproximadamente 4 cm.
etiología
La principal característica de la enfermedad por reflujo es un
Eliminación del divertículo
mecanismo de cierre alterado del esfínter esofágico inferior. Una
7 Con apilador lineal ( Fig. 2.35). Es importante asegurarse hernia de hiato axial casi siempre está presente al mismo tiempo
de que ninguna parte de la pared esofágica entre en la fila de (ver más abajo).
grapas. No es necesario coser adicionalmente sobre la fila La esofagitis por reflujo se caracteriza por defectos epiteliales
de costuras grapas. Después de retirarlo, debe pépticos y sus consecuencias, causados por el retorno agresivo de
enjuagarse con una solución salina tibia. los jugos digestivos del estómago. Dependiendo de la gravedad,
la esofagitis por reflujo se divide en las siguientes 4 etapas.
7 Resección cerrada entre 2 blandos
Abrazaderas.
7 Resección abierta con tijeras y pinzas, tras lo cual se colocó Etapas de la esofagitis por reflujo
una sutura en bolsa de tabaco en la base. Después de la . Tabla 2.1.
resección, se hunde el muñón corto y se asegura con una
sutura adicional.
cerrado. . Tabla 2.1 Clasificación de estadios de la esofagitis por reflujo
7 Inserción de un drenaje fino, adaptación de los músculos escenario Marca

del cuello y del platisma, sutura subcutánea, sutura
cutánea, vendaje. I Infiltración mucosa inflamatoria parcheada
II Lesiones mucosas convergentes
Esta operación actualmente la pueden realizar normalmente los III Ulceraciones circulares profundas
otorrinolaringólogos como una “transección umbral” endoscópica.
IV estenosis péptica
. Fig. 2.35 a–c Extracción de un divertículo de Zenker con una grapadora de cierre lineal. (Según Siewert 2001)
Síntomas
Los síntomas resultan del riesgo de atrapamiento de la pared del
estómago con riesgo de sangrado y perforación.
2
Diagnóstico
La anamnesis exacta debe aclarar si los síntomas se deben al
reflujo del estómago al esófago.
El examen radiológico esófagoestómago mediante una prueba

de provocación con la cabeza gacha y presión abdominal permite
diagnosticar el tipo de hernia presente y la insuficiencia cardíaca.
Especialmente en el caso de las hernias de hiato axiales, la

endoscopia puede aclarar en qué fase de la esofagitis por reflujo se
encuentra. La toma de muestras de tejido para histología es
importante para aclarar la tendencia a la degeneración maligna en
el esófago de Barrett. La endoscopia proporciona aquí valiosa
información adicional.
. Fig. 2.36ac Clasificación de las hernias de hiato: a axial, b

La pHmetría y la manometría del esófago son
Exámenes de evaluación antes de planificar la operación.
paraesofágica y c hernia de hiato mixta. (Después de Siewert 2010) El tratamiento quirúrgico en forma de funduplicatura
suele ser mínimamente invasivo mediante un abordaje
laparoscópico (7 Sección 2.15.8).
El síntoma principal es la acidez de estómago que se intensifica
al acostarse boca arriba. Las complicaciones incluyen contracción
cicatricial tanto en diámetro como en extensión longitudinal. Esto 2.4.5 Carcinoma de esófago
produce estenosis cicatricial y la llamada
Endobraquiesófago con desplazamiento del borde de la mucosa El carcinoma es la enfermedad más común del esófago y ocurre
esofágicogástrica hacia el esófago. con más frecuencia en hombres que en mujeres. Este tumor prefiere
Las complicaciones tempranas incluyen sangrado y perforación. crecer submucoso, es decir, entre las capas de la pared, por lo que
Se considera que el reflujo biliar procedente del duodeno es los límites suelen ser difíciles de ver durante la operación.
responsable de la degeneración del llamado esófago de Barrett.
La mucosa de Barrett es similar a la mucosa intestinal (la llamada Además de las diferencias geográficas, en su desarrollo
metaplasia intestinal). desempeñan un papel importante agentes cancerígenos como
el tabaco, los productos del alquitrán y el alcohol. El enfoque
formar
de la terapia está en el tratamiento quirúrgico.
La forma más común de hernia de hiato es la hernia de hiato axial. Se Los siguientes exámenes preoperatorios aclaran el diagnóstico.
trata de una fractura por deslizamiento (7 Sección 2.3), que se asocia con diagnóstico y operatividad de:
4
un desplazamiento intratorácico del cardias (síndrome de Barrett). Un valor gastroscopia con biopsia,
4
de enfermedad sólo resulta de la combinación con insuficiencia de esfínteres. Examen de rayos X del esófago con gachas de avena,
4
Examen por TC del tórax, la parte superior del abdomen y,
si es necesario, la región del cuello para aclarar las rutas
Otra forma de hernia de hiato es la hernia de metástasis linfogénicas.
paraesofágica. En esta forma de hernia, la posición del 4 La endosonografía, si está disponible, ya que la
cardias es constante y el esfínter no suele verse profundidad de la infiltración y los ganglios linfáticos
afectado. Sin embargo, las partes del estómago vecinos se pueden evaluar de forma más fiable que
próximas al esófago sobresalen más allá del diafragma con la tomografía computarizada.
y hacia el mediastino. En casos extremos, puede
producirse un vólvulo gástrico total (“estómago al Hoy en día, el tratamiento quirúrgico sólo se realiza en “centros”
revés”) con desplazamiento completo del estómago hacia (requisito:
el tórax (10fig. 2.36).
procedimientos/año/clínica).
2.4 ∙ Esófago
63 2
Extirpación esofágica transmediastínica
La extirpación esofágica transmediastínica se realiza
mediante un abordaje abdominal y, si es necesario,
mediante collarín. Se debe elegir el abordaje
abdominotorácico si no es posible una disección
roma, la anastomosis se debe crear intratorácica y
se planea una linfadenectomía radical ( fig. 2.37).
k indicación
Carcinomas en las secciones media e inferior y carcinomas
gástricos en la zona del cardias que se extienden al esófago.
k
principio
Extirpación subtotal del esófago incluido el cardias y restauración
del paso mediante esofagogastrostomía. Por lo general, una
esofagoesofagostomía no es posible porque la anastomosis no
sanaría debido al flujo sanguíneo deficiente al esófago.
almacenamiento
. Fig. 2.37 Esofagectomía transmediastínica. (Después de Siewert
2010)
k4
Acuéstese boca arriba, ligeramente estirado, con la cabeza girada
hacia la derecha y posiblemente con un cojín colocado debajo del
hombro derecho.
4 7 Con ayuda de Overholt, tijeras y ligaduras, se diseca la
Electrodo de dispersión en la parte superior del brazo derecho.
transición del esófago al cardias y se ata el esófago con
k Instrumentos una rienda de goma. Desde el punto de vista craneal, la
Instrumentos básicos y de laparotomía, disección se realiza inicialmente bajo control visual en la

4
Marco, medida de lo posible. Para ello, se corta el diafragma en
dirección ventral o el diafragma
4
gancho rochard,
4 los muslos están cortados.
riendas de goma,
7 El límite de resección distal tiene en cuenta los
4
Abrazaderas Duval,
4
si es necesario, apiladores lineales con o sin cortadores, principios de radicalidad tumoral.
4 7 Como regla general, la resección se realiza
Espátulas largas y estrechas para exploración o disección
mediastínica. desde la punta del fondo de ojo hasta la mitad
de la curvatura menor del estómago utilizando
varios cargadores de una grapadora lineal para
Extirpación esofágica formar un tubo gástrico ( Fig. 2.38). El cardias
1er paso quirúrgico: permanece en la resección esofágica.
7 Laparotomía epigástrica transversa arqueada 7 En el carcinoma de cardias también se resecan
o laparotomía epigástrica media larga con grandes partes del fondo de ojo, junto con el bazo.
circuncisión del ombligo del lado izquierdo. adornado. El carcinoma cardíaco también puede ser causado por una
7 Después de explorar el abdomen, se expone el La gastrectomía se puede tratar (7 Sección 2.5.6).

hiato esofágico. 7 La nutrición de la sonda gástrica está
7 La operación sólo debe realizarse si el esófago garantizada por la arteria gástrica derecha
puede quedar expuesto y no hay metástasis a y la arteria gastroomental derecha, que se
distancia. Luego de la decisión de operar, salvaron durante la disección de la curvatura menor y mayor.
se inserta el gancho de Rochard, que permite 7 La movilidad craneal de la sonda gástrica se logra
una buena visión de la cavidad abdominal hasta mediante la movilización duodenal después de co
debajo del diafragma. cher (7 Sección 2.5.7).

66
7 El esófago movilizado se extrae de la herida del cuello

y luego se guía hacia arriba el tubo gástrico restante. Se
2 sujeta la parte craneal del esófago con una pinza suave y

se extrae la muestra resecada.
7 Alternativamente, se pueden utilizar extractores de anillos o

sondas de botón. Después de cortar el esófago en la zona
del cuello, se empujan hacia el interior del esófago para
cerrarlo abdominalmente.
tirar y quitar.
A menudo se prefiere la anastomosis intratorácica alta, ya que con

las anastomosis en collar a menudo pueden producirse estenosis
con problemas de circulación sanguínea en la zona anastomótica.
Hay dos opciones para la siguiente esofagogastrostomía.
Curso quirúrgico: anastomosis con sutura manual.
7 Los músculos esofágicos se anastomosan a la serosa

del fondo gástrico. Después de abrir la luz de la
sonda gástrica, sigue una sutura de todas las
capas de la pared posterior como segunda fila de suturas.
7 Dependiendo de la técnica de costura, con una fila doble
se unen los nudos de la primera costura de la pared frontal.
realizarse en el lado del lumen. Además de eso, crea una

segunda fila continua de costuras. tambien uno
Es posible una costura continua de una hilera. Se deben

. Fig. 2.38a, b Reemplazo esofágico mediante interposición de un utilizar técnicas de sutura anastomótica manual.
tubo gástrico. (Después de Siewert 2010) Por razones teóricas, se deben evitar las suturas dobles,
ya que pueden provocar una reducción del flujo sanguíneo
en la anastomosis.
7 La serie de suturas con grapas en el estómago restante se

puede continuar con una sutura fina absorbible.
ser insertado Anastomosis grapada
7 A través de una pequeña incisión en la parte distal del

2do paso quirúrgico (abordaje con collar): Se introduce una grapadora anastomótica circular en la
7 Incisión de piel en el cuello en el interior de la izquierda. sonda gástrica, se perfora el extremo de la sonda gástrica
Músculo esternocleidomastoideo, división del platisma y con la punta de la púa central y previamente se anuda la
fascia cervical. placa de contrapresión en el muñón esofágico cervical
7 Se tira la glándula tiroides hacia el centro con ganchos de con una sutura de bolsa de tabaco.
Langenbeck, se diseca el esófago cervical de la tráquea y
se enrolla en un bucle. Se debe prestar atención al nervio 7 El instrumento de grapado está conectado a la
laríngeo recurrente. placa de contrapresión y, después de girarlo,
7 Liberación contundente del esófago del mediastino, tanto se activa el mecanismo de grapado.
desde el abordaje cervical como desde el abdominal. Esto crea una anastomosis circular. Los dos
los anillos anastomóticos internos
6 6
2.5 ∙ Estómago
sesenta y cinco
Se verificó su integridad y luego se envió para

examen histológico.
La pequeña incisión en el tubo estomacal se
puede cerrar nuevamente con una grapadora lineal.
7 Contando todos los textiles e instrumentos, documentando
su integridad. Si es necesario, se coloca un drenaje
Redon en el área del cuello, se cierra la herida en capas
y se aplica un vendaje.
Alternativas
4
Anastomosis intratorácica mecánica, aplicable al carcinoma
de esófago medio y distal. Después de crear una sutura de
bolsa de tabaco, se inserta la placa de contrapresión de
una grapadora circular desde el abdomen hasta el muñón
esofágico preparado.
4
Procedimiento de bicavidad con toracotomía derecha,
previo reposicionamiento con anastomosis manual o con grapas.
4
Interposición colónica ( fig. 2.39).
En el caso del cáncer de esófago, los procedimientos también se

realizan de forma mínimamente invasiva en centros especializados.
Carcinoma de esófago inoperable

Si antes o durante la operación se determina que un
carcinoma de esófago ya no se puede resecar, se
realiza una ferulización interna en el área del tumor.
El inserto tubular garantiza al menos un paso libre
para líquidos y alimentos en puré. Para ello se
utilizan tipos de tubos según Häring, Celestine o
Buess, así como stents autoexpandibles de malla metálica.
Dependiendo del concepto de tratamiento, el tumor
va precedido de radiación, lo que fortalece el tejido y
reduce así el riesgo de desgarro de la mucosa al
estirarla a través del tubo.
El tubo o stent suele colocarse por vía endoscópica ( fig. 2.40);
Actualmente, la inserción de un tubo quirúrgico a través de una
gastrotomía rara vez se realiza. La desventaja de la endoprótesis es
que puede obstruirse o salirse de la estenosis. Además, puede
. Fig. 2.39a, b Reemplazo esofágico a través del colon (ángulo del colon izquierdo
con colon transverso, posiblemente con ángulo del colon derecho, pediculado a la
producirse corrosión. La endoprótesis Buess es p.e. B. por lo tanto
arteria cólica izquierda). (Después de Siewert 2010)
diseñado para que pueda cambiarse sin mucho esfuerzo. Tiene un
lazo en el extremo proximal que facilita su agarre y extracción.
4
fondo de ojo,
4
cuerpo,
4 Cavidad.
2.5 estómago La entrada al estómago se llama cardias, la salida al estómago se

llama píloro, la curvatura menor se ubica cranealmente y la curvatura
2.5.1 Anatomía mayor se ubica caudalmente.
Desde el interior hacia el exterior se distinguen las siguientes
El estómago es un órgano muscular hueco que se puede dividir en 4 capas de pared:
3 secciones: Mucosa → submucosa → muscular → serosa.
Suministro vascular
A excepción de la zona del fondo de ojo, el estómago está bien
abastecido de sangre. Su principal tronco arterial es el tronco
2 celíaco. De aquí se ramifica la fuerte arteria gástrica izquierda para
alcanzar la curvatura menor cerca del cardias.
La arteria gástrica dextra, más delicada, surge de la arteria

hepática común y está conectada a la arteria gástrica izquierda por
arcadas en la curvatura menor.
La gran curvatura también está rodeada de vasos de forma
similar. A la izquierda corre A. gastroomentalis sinistra (surge de A.
splenica), a la derecha A. gastroomentalis dextra (de A.
gastroduodenalis).
El aa. Gastricae breves, que surgen de A.
gastroomentalis sinistra o de A. splenica, irrigan el
fondo y parte del cuerpo ( fig. 2.41).
! El suministro de sangre a la curvatura menor proviene del Aa.
gastricae sinistra et dextra, el suministro de sangre a la
curvatura mayor desde Aa. gastroomentales sinistra et dextra.
El drenaje venoso se produce a través de Vv. gastricae sinistrae y

dextra y de Vv. gastromentales sinistra et dextra hacia V. portae.
El plexo venoso ubicado alrededor del cardias proporciona una

conexión entre el sistema de la vena porta y el de la vena cava.
. Fig. 2.40 Técnica de implantación de stent metálico: liberación distal Los linfáticos recogen la linfa debajo del se
a través del aplicador. (Según Riemann y Mössner 2004) rosa, principalmente en la zona de la curvatura menor.
Los diferentes tipos de células de la mucosa producen las 2.5.2 Información general sobre cirugía gástrica
siguientes sustancias:
4
Ácido clorhídrico en las células parietales o parietales de las
Indicaciones
glándulas del cuerpo y del fondo de ojo, Existen las siguientes indicaciones de tratamiento:
4
gastrina en la mucosa antral, 4 Exclusivamente conservador: cambios inflamatorios,
4
Moco en las células accesorias, especialmente en la región pilórica, trastornos de úlceras dispépticas.
4 4
Pepsinógeno en las células principales. Predominantemente conservador: enfermedad ulcerosa,
hemorragia ulcerosa no complicada.
4
La cantidad de jugo gástrico que se produce diariamente es de 3.000 ml. Terapia quirúrgica: hemorragia ulcerosa complicada,
Durante las 9 horas de la noche se secreta el 60% de la perforación de la úlcera, estenosis de la salida gástrica
cantidad diaria de ácido clorhídrico. La producción de ácido como complicación tardía, carcinoma gástrico.
está sujeta a las siguientes influencias:
Estímulo vagal → estiramiento de la pared del estómago → liberación de gastrina Aproximadamente el 10% de nuestra población desarrolla úlceras
→ Absorción de grasas en el duodeno. gastroduodenales durante su vida. La enfermedad ulcerosa es
El estómago está fijado al diafragma en la zona del cardias, crónica y reaparece de forma intermitente. A medida que aumenta
conectado al hígado por el ligamento hepatogástrico, al bazo por el la frecuencia de las úlceras, la frecuencia de las operaciones
ligamento gastroesplénico y al colon transverso a través del disminuye gracias a las opciones de tratamiento farmacológico.
ligamento gastrocólico.
El omento menor (epoplón pequeño o ligamento cirugía
hepatogastricum) se origina en la curvatura menor, el omento mayor La laparotomía epigástrica transversal es adecuada como vía de
(omento mayor) en la curvatura mayor. acceso en cirugía gástrica, pero también se utiliza a menudo la
laparotomía epigástrica mediana.
2.5 ∙ Estómago
67 2
. Fig. 2.41 Irrigación vascular arterial del estómago.
Técnicas de sutura con grapas y procedimientos de sutura manual. 4

La causa más importante es la colonización por Helicobacter
Se utilizan para resecciones y anastomosis. pylori. El llamado tratamiento de erradicación de este germen
conduce a una reducción significativa de las recurrencias de
úlceras.
En la cirugía de úlceras, se hace una distinción entre
procedimientos quirúrgicos no resecantes y resecantes.
En una situación de emergencia, la selección del quirófano es
Complicaciones de la úlcera gastroduodenal.
Sangrado
procedimiento según esquemas internos y según el
La complicación más común es la hemorragia, con una frecuencia del
experiencia del cirujano.
20%, la endoscopia permite aclarar si se puede realizar un tratamiento
Fisiopatología de la enfermedad ulcerosa péptica. conservador adicional. Objetivos de la endoscopia de emergencia:

4
localización de la fuente del sangrado,
Los factores agresivos del lumen superan a los fenómenos defensivos.
4
Hemostasia endoscópica mediante inyección.
4
Objetivos de la endoscopia de control:
4
Factores luminales agresivos. Evaluación del progreso de la curación de las úlceras.
4
4
Declaración sobre el riesgo de hemorragia recurrente.
ácido, pepsina, 4
Si es necesario, el diagnóstico de la úlcera se puede aclarar mediante una escisión de prueba.
4
sustancias endógenamente citotóxicas
4
Ácidos biliares, lecitina, etc.
Criterios de indicación quirúrgica
Fenómenos defensivos
4
4
La hemostasia endoscópica no tiene éxito.
la circulación sanguínea, 4 Después de una hemostasia endoscópica difícil, se
4
barrera mucosa intacta (moco adecuado, regeneración puede esperar un nuevo sangrado a corto plazo
epitelial adecuada) y suficiente secreción de bicarbonato. debido al tamaño de la úlcera o al gran muñón vascular.
4
La estabilización circulatoria requiere más de 4 unidades
de sangre en las próximas 24 horas (regla general).
Si bien es cierto que “sin jugo gástrico ácido no hay 4 Además, existe una historia de larga duración de
úlcera péptica”, existen otros factores que pueden úlceras con varias fases de tratamiento farmacológico.
contribuir al desarrollo de la úlcera.
La cirugía en la etapa de sangrado tiene una mayor tasa de Además de la enfermedad ulcerosa de larga duración, la historia
mortalidad perioperatoria. Por lo tanto, si es posible, después de la clínica muestra pérdida de peso con aumento de los vómitos de los
hemostasia endoscópica y después de una breve fase de alimentos digeridos. La endoscopia, posiblemente complementada con
2 estabilización, la llamada operación electiva temprana debe realizarse endosonografía, con extracción de tejido para examen histológico,
en condiciones óptimas. aclara la importancia de la estenosis.
Perforación de úlcera Existe indicación absoluta de cirugía, pero con urgencia

La frecuencia es del 10%. Al igual que el sangrado, la perforación puede pospuesta.
ser la primera manifestación clínica de una enfermedad ulcerosa. La
perforación libre se presenta clínicamente como un “abdomen agudo” con Terapia conservadora de úlceras
signos de peritonitis. El examen revela un abdomen “duro como una tabla”. La terapia con medicamentos requiere controles endoscópicos
El diagnóstico se confirma mediante un examen radiológico del abdomen repetidos. Además de los bloqueadores de ácido, se utilizan con
y el tórax con el paciente de pie; Esto detecta aire libre debajo del buenos resultados antibióticos como parte de un tratamiento de
diafragma. El aire libre es evidente en el lado derecho entre el diafragma erradicación temporal.
y el hígado. Si no es posible fotografiar al paciente en posición de pie, la
radiografía abdominal se realiza en posición lateral izquierda. (Entonces
se puede encontrar aire libre entre la pared abdominal y el hígado). Una Procedimientos terapéuticos quirúrgicos.
Procedimientos no resecantes
vez realizado el diagnóstico, existe una indicación absoluta para la cirugía.
Estos procedimientos se utilizaron particularmente en la década de
1960, antes de que fuera posible la terapia farmacológica para la
enfermedad ulcerosa. La importancia de la vagotomía para la cirugía
de úlceras está disminuyendo y, por lo tanto, aquí sólo se menciona
brevemente.
Estenosis de salida gástrica
! Para todos los procedimientos de vagotomía,
La frecuencia es del 7 al 11%. La estenosis cicatricial del conducto
se requiere piloroplastia si el antro está
gástrico se considera una complicación tardía de las úlceras
desnervado o si la salida gástrica está
crónicas recurrentes. La contracción de la reacción inflamatoria
funcionalmente estenótica debido a la cicatrización.
alrededor de la úlcera, que cicatriza el tejido conectivo, provoca un
estrechamiento de la luz del tubo duodenal.
2.5.3 Vagotomía proximal selectiva
Denervación completa del estómago proximal, es decir, las

partes del fondo y del cuerpo. De esta forma se puede
preservar la inervación antral (. Fig. 2.42).
Según sus partidarios, el SPV debería tener lo que se llama
La cirugía de drenaje (piloroplastia) se puede combinar, pero no es
necesaria si el píloro está intacto y bien permeable.
La ventaja radica en el mantenimiento normal de las funciones

digestivas, del reservorio gástrico y del paso duodenal.
La desventaja es que la úlcera queda en su lugar.
Vagotomía truncular Seccionamiento de los principales

troncos vagales en el esófago distal, eliminando así las
ramas extragástricas del hígado, del colon y del páncreas.
Vagotomía gástrica selectiva Las ramas extragástricas se preparan

de forma aislada y se conservan. Se cortan todas las ramas que
conducen al estómago.
Estas operaciones se pueden realizar por vía laparoscópica,
. Fig. 2.42 Vagotomía proximal selectiva. (Según Siewert 2001) pero cada vez son menos importantes.
2.5 ∙ Estómago
69 2
2.5.4 Piloroplastia
Alternativa al viñedo
El principio de la piloroplastia se basa en el hecho de que al 7 Según Weinberg, la costura se realiza en una sola
comprimir el tubo duodenal se puede acortar la longitud del fila, con un botón seromuscular hundido hacia adentro.
tubo, pero al mismo tiempo se puede conseguir una ampliación fila de costuras.
de la luz de la sección transversal del tubo. 7 La anastomosis se realiza mecánicamente.
Piloroplastia según HeineckeMiculicz

Esta técnica tiene un lugar firme en la cirugía de úlceras no
resecables.
Piloroplastia de Finney
La piloroplastia de Finney crea una conexión más amplia entre el
indicación estómago y el duodeno que el método HeineckeMiculicz.
k4
Como procedimiento de seguimiento después de una
vagotomía para eliminar la parálisis inicial del píloro. Incisión en forma de U en el duodeno, el píloro y el estómago,
4
En el caso de estenosis pilórica provocada por un bulbo cicatricial. generalmente combinada con una escisión de la úlcera cicatricial.
4
En caso de piloroespasmo. Estas dos secciones se cierran nuevamente mediante una
anastomosis de lado a lado.
k
principio
Procedimientos de resección
Incisión longitudinal del píloro y sutura transversal.
Se extirpan partes del estómago y se restablece el paso de los
k
almacenamiento alimentos. Esto es posible con diferentes tipos de anastomosis.
Decúbito supino, ligeramente hiperextendido, electrodo de
dispersión en un muslo.
Maligno
k Instrumentos En el caso de tumores inoperables que provocan estenosis de la
Instrumentos básicos y de laparotomía, salida gástrica, se puede colocar por vía endoscópica un stent
4
abrazaderas allis, autoexpandible como medida paliativa.
4
si es necesario gancho Rochard,
4
posiblemente apilador de cierre lineal.
2.5.5 Resección gástrica
Piloroplastia
Los procedimientos de resección se basan en los métodos
7 Insertar laparotomía transversal superior o mediana, quirúrgicos desarrollados por Theodor Billroth. Existen diferentes
exploración, gancho hepático y/o marco. Para
grados de resección en la cirugía de úlceras:
visualizar claramente el píloro, según Kocher se debe
separar el duodeno del retroperitoneo (KocherMa 4
Si sólo se reseca el antro, se debe combinar con la SPV.
növer, 7 , apartado 2.5.7).
4 En la resección “clásica” de dos tercios del estómago,

7 Coloque suturas a ambos lados del píloro. Incisión longitudinal
del píloro estrictamente en el centro de la pared anterior a además de extirpar el antro, también se reducen las células
aproximadamente 810 cm. Aquí es donde discurre parte del corte. productoras de ácido al reducir el tamaño del cuerpo del
en el antro y la otra parte en el duodeno. estómago.
7 La mucosa se corta mediante electrocauterio.
7 Se vuelve a diseccionar la parte hipertrófica del píloro o la Este procedimiento de resección es necesario cuando no es
úlcera de la pared anterior que cae en la línea de incisión. posible realizar suturas o puntos simples en caso de
perforación/sangrado de la úlcera. También se utiliza en la
7 Con las suturas colocadas en la línea pilórica, la herida estenosis de la salida gástrica, a menudo en el sangrado de
se separa para formar una herida que se encuentre úlceras que no se pueden controlar mediante endoscopia o de
transversal al eje longitudinal del estómago. En la forma conservadora, y en casos de perforación de úlceras en
escritura original de Heinecke, esta herida se sutura en los que no es posible coser demasiado debido al tamaño de la
dos filas, utilizando una sutura mucosa interna y una úlcera o a la reacción inflamatoria que la acompaña.
sutura serosa externa. Cierre de herida capa por capa,
vendaje.
almacenamiento
2
Instrumentos
4
pinzas intestinales blandas,
4
Abrazaderas en ángulo de 90°,
4
Marco,
4
gancho rochard,
4
en casos excepcionales pinzas estomacales (p. ej.
Moynihan, Billroth),
4
grapadora lineal larga, grapadora de un solo clip,
4
LigaSure, un instrumento que utiliza el efecto térmico para sellar los
vasos fusionando el colágeno de las paredes de los vasos (. Fig.
2.44).
4 Alternativamente, instrumentos de disección ultrasónicos o
. Fig. 2.43 Representación esquemática de la extensión de la resección

tijeras bipolares.
en una operación Billroth I. (Según Siewert 2001)
Resección gástrica
7 Laparotomía epigástrica transversal o mediana con, si es
necesario, circuncisión del lado izquierdo
ombligo. Después de la revisión del abdomen con
Después de una exploración prolongada, se utilizan

ganchos hepáticos, el gancho Rochard adecuado y, si
es necesario, un marco.
7 La resección gástrica parcial comienza con la
esqueletización de la curvatura mayor cerca del estómago
preservando los vasos gastromentales.
7 El asistente quirúrgico aplica tensión al colon transverso
mientras tensa el ligamento gastrocólico.
Cuando se divide, se abre la bolsa omental; La esqueletización
continúa proximalmente a las arterias gástricas cortas,
ya sea con Rinne y Deschamps, con pinzas y ligaduras de
Overholt o con una grapadora de un solo clip.
. Fig. 2.44 Dispositivo LigaSure con posibles instrumentos.

7 Las adherencias entre la pared posterior del estómago
(Covidien)
y el páncreas se aflojan de forma roma o brusca.
El píloro se diseca directamente sobre la pared del
indicación estómago para preservar la arteria gastroomental
k4 úlcera ventricular, derecha para el suministro de sangre al epiplón grande.
4
raramente úlcera duodenal, Se ligan las ramas de la arteria gastroomental derecha.
4
Sin embargo, en caso de hemorragia complicada,
4
con perforación de úlcera complicada, 7 Para esqueletizar la curvatura menor, se inserta la malla
4
en estenosis de salida gástrica. menor. La arteria gástrica derecha se separa hacia el
duodeno y la arteria gástrica izquierda hacia el cardias
k
principio mediante una doble ligadura. Aproximadamente 5 cm por
Método clásico: resección de dos tercios del debajo del cardias.
estómago, incluido el píloro (. Fig. 2.43) con 6
posterior restauración del paso de los alimentos.
2.5 ∙ Estómago
71 2
Se completó temporalmente la esqueletización y así se

determinó la línea de resección.
7 Después de aspirar y retirar la sonda gástrica, el estómago
se puede mover cranealmente.
convertirse en.
7 Generalmente se grapa con la grapadora de bloqueo lineal.

También puedes cortar entre dos terminales; Se debe
utilizar una pinza suave en la parte restante del
estómago. El estómago restante
con sutura continua hasta la anastomótica

línea cerrada. Después de usar uno
Grapadoras el estómago se cae, el doble

La fila de grapado puede ser serosa.
7 La esqueletización se completa más allá del píloro. La
parte distal del estómago se puede derribar para una
disección clara.
convertirse en.
7 El duodeno se extrae abiertamente o entre 2 pinzas (por

ejemplo, pinzas intestinales blandas o en ángulo de 90°).
7 También se puede realizar con un apilador lineal.

Cuando se diseca cerca del ligamento hepatoduodenal, este
debe retirarse abiertamente, ya que así se puede determinar
mediante palpación la distancia entre la papila y el borde
de resección.
Anastomosis según Billroth I
Esta forma de anastomosis restaura el conducto duodenal ( fig. 2.45). Las

suturas anastomóticas generalmente se pueden realizar en una o dos filas
o en una técnica de un solo cabezal.
Billroth I
7 Después de la resección, el estómago restante se aproxima
al muñón duodenal. Esto debería ser posible sin tensión,
por regla general hay que hacerlo primero.
el duodeno se puede movilizar según Kocher
(7 Sección 2.5.7). Es posible ganar una distancia de 6 a 7 . Fig. 2.45a, b Resección gástrica con reconstrucción según Billroth I.
cm utilizando la maniobra de Kocher. a Estado tras la resección gástrica y reducción de la sección transversal
del estómago, b Situación final tras la gastroduodenostomía.
Completamente se puede agarrar la cabeza del páncreas
(Según Siewert 2001)
dorsalmente y observar la vena cava.
7 Con cierre con grapas del muñón del estómago y

del duodeno debe tener las filas de grapas 7 El resto del estómago y el duodeno se sujetan con una pinza
Se retira en el muñón duodenal y en la curvatura mayor del blanda o se juntan con hilos de sujeción para poder realizar
estómago restante hasta el ancho anastomótico. primero la sutura seromuscular de la pared posterior.
convertirse en.
6 6
k
almacenamiento
7 Los dos hilos de las esquinas permanecen largos y sirven como Ver resección gástrica.
Costuras de sujeción. La costura de la pared frontal se continúa nuevamente.
2 ejecutando o usando tecnología de un solo botón. k Instrumentos

En el punto débil de la técnica de anastomosis Billroth I, Ver resección gástrica y grapadora anastomótica lineal
el llamado “esquina de interferencia”, las suturas adicional.
anastomóticas se encuentran con la fila de suturas del
cierre del muñón del estómago. Se coloca una costura
Billroth II
en U adicional para asegurarlo.
7 7 El abordaje quirúrgico, esqueletización y resección gástrica
Después de la resección con grapadora, la sutura de la
pared posterior a menudo se sutura seromuscularmente y luego parcial se realiza de la misma forma que en
se extirpan las grapas. Después Se describe la resección Billroth I. Después del esqueleto
se realiza una segunda fila de suturas en el lado de la luz Dejando atrás el duodeno, se colocan 2 hilos de retención
y la anastomosis con la pared anterior en la transición entre el estómago y el duodeno y se sujetan.
casi terminado. Luego se puede sujetar el duodeno con una pinza en ángulo
7 Antes de cerrar la herida quirúrgica, se puede de 90° y se puede extraer la muestra resecada.
Se debe colocar un drenaje objetivo, especialmente después de una

7 El muñón duodenal generalmente se cierra a ciegas
disección intensiva en la región de la cabeza pancreática.
7 Hemostasia, control de tejidos e instrumentos, documentación mediante una sutura doble en bolsa de tabaco.
de integridad, cierre de heridas en capas, apósito. Cuando se utilizan grapadoras, el duodeno se puede
grapar y cortar con una grapadora anastomótica lineal. A
continuación se debe coser adicionalmente el muñón
para evitar de forma fiable una insuficiencia de sutura. La
Resección gástrica y anastomosis según insuficiencia del muñón duodenal es mortal
Billroth II.
cobrado al 50%. Dependiendo de la localización de la úlcera o cicatriz.
En este tipo de anastomosis, el conducto duodenal está cerrado,
por lo que se debe cerrar el muñón duodenal. El cierre del muñón duodenal puede resultar técnicamente
difícil.
Se conocen numerosas modificaciones. El asa yeyunal 7 El pasaje gastrointestinal se establece con un asa de yeyuno
necesaria para la anastomosis se puede levantar tanto antecólico de 6080 cm de largo, aproximadamente 40 cm detrás
como retrocólico; Esto depende, entre otras cosas, de la movilidad del ligamento de Treitz. Se busca una sección avascular del
del asa yeyunal y de la naturaleza del mesocolon transverso y del mesocolon transverso elevado, estirado a contraluz, y se
epiplón mayor. crea una abertura de 68 cm de largo mediante disección

y ligaduras de Overholt, o mecánicamente, a través
La gastroenterostomía según YRoux también está muy de la cual se puede tirar del asa del yeyuno hasta el
extendida en la actualidad (ver más abajo). Aunque las técnicas a estómago en un puede ser causado de manera antecólica
máquina son cada vez más populares, el cosido a mano también o retrocólica (antecólica; Fig . 2.47).
se analizará a continuación.
7 El cierre con sutura de la hendidura del mesocolon es obligatorio.
indicación Sí, el tiempo es variable. Algunos cirujanos prefieren

k4 Adherencias del duodeno que causan importantes realizar este paso al final de la operación. En el vértice del
dificultades técnicas durante la movilización (p. ej., asa de yeyuno, se realiza una anastomosis de lado a lado
perforación con peritonitis), de modo que no es con el remanente gástrico, que tiene un ancho de luz de
posible una anastomosis Billroth I sin tensión; aproximadamente 6 cm. Para ello, se coloca el yeyuno en
la pared posterior del estómago y se fija al resto del
4
Resección subtotal en cirugía de carcinoma. estómago mediante suturas de las esquinas, que sirven
como hilos de retención.
k
principio
7 El estómago y el asa yeyunal se abren con electrocauterio y
Resección de dos tercios del estómago con cierre duodenal ciego y
gastroyeyunostomía posterior con anastomosis del punto del pie de Braun la luz se succiona o se seca con palmaditas.
(. Fig. 2.46, . Fig. 2.47).

El cabestrillo yeyunal se puede elevar tanto antecólico 6
como retrocólico (como se describe).

2.5 ∙ Estómago
73 2
7 Después de suturar la pared posterior de la anastomosis.

se suturan las paredes mucosa y serosa anterior.
7 Alternativamente, son comunes las técnicas de costura
de una o dos hileras, de un solo botón o continuas.
7 Una anastomosis del punto del pie de Braun debajo de la
hendidura del mesocolon tiene como objetivo prevenir el
reflujo yeyunogástrico. Las ramas aferente y eferente del
yeyuno se abren en una longitud de aproximadamente 4 a 8 cm.
y anastomosado de lado a lado. Esta costura
diseñado en una o dos filas.

7 Después de contar los textiles y los artículos,
instrumentos así como la documentación del completo
El cierre de la herida por capas y el apósito completan

la operación.
Anastomosis alternativa con grapas

7 Anastomosis grapada con grapadora lineal o lineal.
instrumento de sutura con grapas anastomóticas arem para
Configuración de una anastomosis de lado a lado: ambas

ramas del yeyuno colocadas una al lado de la otra se realizan
. Fig. 2.46 Representación esquemática de la extensión de la
resección y la guía del asa antecólica de una resección gástrica
cada una con una pequeña incisión después de que se haya según Billroth II (según Siewert 2006).
marcado la longitud de la anastomosis con 2 hilos de retención.
7 Para realizar la anastomosis de Braun, se insertan ambas
ramas de la grapadora anastomótica lineal en las aberturas,
se conectan entre sí y se suelta el instrumento.
7 Después de comprobar que las líneas anastomóticas no tengan
sangre seca, se pueden abrir las aberturas de la incisión.

rápidamente con una herramienta de grapado lineal
mento esté cerrado.
Gastroenterostomía Billroth II y YRoux
Este tipo de anastomosis se suele elegir cuando una anastomosis

sin tensión según Billroth I no es técnicamente posible. El reflujo
biliar se previene de forma más fiable que con la clásica
resección gástrica Billroth II.
Por lo tanto, a menudo se prefiere la técnica YRoux.
Al igual que en el clásico Billroth II, se extrae el estómago y
se cierra el duodeno a ciegas. El conducto gastrointestinal se
restablece encontrando un asa yeyunal superior suficientemente
móvil y cortándolo aproximadamente en el ápice. La parte aboral
de drenaje de este asa se tira hacia el muñón del estómago y se
anastomosa allí de extremo a lado.
Aproximadamente 40 cm por debajo de la gastroyeyunostomía,

la rama aferente oral yeyunal está conectada de extremo a lado
a la rama eferente aboral yeyunal. Esto se puede hacer con . Fig. 2.47 Situación final después de una gastrojunostomía
antecólica con anastomosis del punto de Braun del pie. (Según Siewert 2006)
sutura manual (yeyunoyeyunostomía después
4
Falta de rendimiento, fatiga (anemia),
4
heces de alquitrán,
4
Disfagia en localización cercana al área cardíaca,
2 4
Trastorno del vaciamiento gástrico en localización prepilórica.
diagnóstico
El diagnóstico debe confirmarse mediante gastroscopia
con posiblemente múltiples biopsias. En el caso de
extensión cirrótica submucosa, la biopsia puede ser
negativa en varias ocasiones. El examen radiológico
muestra rigidez de la pared durante el examen con
medio de contraste. La ecografía abdominal se utiliza
para descartar o detectar metástasis (hepáticas). El
valor predictivo del examen por TC se limita a la
detección de criterios de inoperabilidad (metástasis e infiltración t
. Fig. 2.48 a Resección gástrica distal con anastomosis en YRoux, b

Como nueva técnica, la endosonografía ofrece opciones de
evaluación adicionales.
Resección gástrica distal y reconstrucción mediante la técnica de YRoux.
localización
El carcinoma gástrico surge preferentemente en el antro, en la
Y Roux; . Fig. 2.48) o utilizando tecnología de montacargas curvatura menor o en la zona del fondo del cardias. En el 10% de
(ver arriba). los casos el carcinoma crece de forma multicéntrica.
En la gastroenterostomía única (GE) según YRoux (indicación:
estenosis irresecable de la salida gástrica), la derivación yeyunal Terapia quirúrgica
mostrada se realiza sin resección gástrica parcial previa.
! El principio básico es que cualquier cáncer gástrico
que deba ser operado con un enfoque curativo está
Muchos procedimientos de cirugía gástrica también se
sujeto a una cirugía radical.
pueden realizar por vía laparoscópica (7 Sección 2.15.8).
Esto significa que la gastrectomía se realiza con extirpación del
epiplón mayor y menor. Aún no se ha demostrado si la
2.5.6 Cirugía del cáncer gástrico linfadenectomía extensa mejora el pronóstico en términos de
ausencia de recurrencia y tiempo de supervivencia. La extirpación
Se cree que los carcinógenos derivados de la ingesta de alimentos del bazo sólo está indicada si la afectación de los ganglios linfáticos
son responsables del desarrollo del cáncer gástrico. en el hilio del bazo probablemente se deba a la ubicación del
carcinoma en la parte superior del cuerpo/fondo del estómago. Si
La incidencia del cáncer gástrico está disminuyendo en se detecta un tumor localmente avanzado, es posible mejorar el
general. Si los hombres predominan en la distribución de género, pronóstico mediante quimioterapia neoadyuvante preoperatoria.
la frecuencia alcanza su punto máximo en la sexta década de la
vida para los hombres y en la quinta década de la vida para las
mujeres. Sólo alrededor de un tercio de los pacientes con cáncer A la extirpación del estómago le sigue la creación de una
gástrico que son tratados quirúrgicamente pueden someterse a anastomosis entre el esófago y el yeyuno ( fig. 2.49 y . fig. 2.50).
una cirugía curativa radical basada en hallazgos histológicos e intraoperatorios.
La razón principal son sólo síntomas inespecíficos, que a
Gastrectomía
menudo llevan al paciente al médico demasiado tarde.
indicación
Síntomas k4 carcinoma de cardias y fondo de ojo,
4
Sin embargo, los siguientes “síntomas clave” pueden proporcionar pistas otras neoplasias malignas gástricas,
iniciales: 4
cualquier carcinoma gástrico que requiera cirugía
4
dolor abdominal superior difuso con dolor ocasionalmente radical con fines curativos.
sordo y persistente, 4
También se puede realizar una gastrectomía con finalidad
4
falta de regularidad del dolor, la presión y paliativa.
sensación de plenitud,
2.5 ∙ Estómago
75 2
k
principio
Resección de todo el estómago, a menudo en bloque con
bazo, epiplón grande y pequeño con disección de ganglios
linfáticos, preparación de una anastomosis esófagointestinal.
almacenamiento
4
k Instrumentos
Instrumentos básicos y de laparotomía,

4
tijeras bipolares,
4
pinzas intestinales blandas y duras,
4
si es necesario, terminales en ángulo de 90°,
4
Pinzas Duval, pinzas Allis,
4
Marco,
4
gancho rochard,
4
riendas de goma,
4
grapadoras lineales y/o grapadoras anastomóticas lineales,
4
una grapadora anastomótica circular,
4
LigaSure (. Fig. 2.44),
4 alternativamente: instrumentos de disección por ultrasonido.
Gastrectomía
7 Laparotomía abdominal superior arqueada transversal o
laparotomía media superior.
7 La extensión del tumor y, por tanto, su operabilidad se
comprueban mediante una exploración exhaustiva del
abdomen. La palpación también sirve para buscar
ganglios linfáticos sospechosos, que, si son accesibles,
se extirpan y se envían para un examen histológico por
sección congelada. En
un carcinoma metastásico, se debe tomar una decisión
si se puede realizar una gastrectomía paliativa con un
riesgo aceptable.
7 Después de la decisión de someterse a una gastrectomía, la
malla grande se retira con tijeras, adelantamientos y ligaduras.
o disecado del colon transverso con electrocauterio,
alternativamente mecánicamente con grapadora de
un solo clip o tijeras bipolares, LigaSure o disección
por ultrasonido.
7 Luego se puede levantar el estómago y aflojar las
adherencias en la pared posterior. Si es necesario, se
moviliza el duodeno según Kocher (7 Sección 2.5.7). La
bolsa omental se abre en la curvatura menor, la
.
esqueletización se produce hacia el lado duodenal, la
arteria gástrica derecha se liga y se separa. Fig. 2.49a, b Reconstrucción estándar después de gastrectomía.
a Gastrectomía total extendida transmediastínica, b gastrectomía
7 En la salida gástrica, la arteria gastroomental derecha abdominal total (esofagoyeyunoplicatura con bolsa)
se liga y se separa en la curvatura mayor. (esofagoyeyunostomía según YRoux; según Siewert 2006)
6
colocado (. Fig. 2.49). Durante la anastomosis

de la mano, la preparación se coloca entre pinzas.
2 7 El esófago se vuelve más móvil cuando las ramas vagales

anterior y posterior se coagulan y cortan.
7 Después de la resección, la disección de los ganglios

linfáticos regionales, especialmente en el tronco celíaco,
en el hiato a ambos lados del esófago, en el borde superior
del páncreas y en el ligamento hepatoduodenal, es más fácil
de realizar que antes de la resección.
7 La reconstrucción del pasillo del comedor se puede realizar
de muchas maneras. La reconstrucción más común y
sencilla es el estómago de reemplazo en YRoux.
Formación de estómago de
reemplazo mediante esofagoyeyunostomía (según YRoux)
Este método quirúrgico también se conoce como “anastomosis con bastón”
( fig. 2.50).
Fig. 2.50 Reemplazo gástrico mediante esofagoyeyunostomía. (Después .

Hansis 2000)
Curso quirúrgico: formación de estómago de reemplazo.
7 La reconstrucción comienza con la localización de un

cabestrillo yeyunal móvil adecuado aproximadamente
7 Después de la disección circular del píloro, incluidos 23 cm 40 cm detrás del ligamento de Treitz. Este cabestrillo
del duodeno, este último puede extraerse entre 2 pinzas está esqueletizado de tal forma que se guía hasta el
esófago sin tensión, normalmente en sentido retrocólico.
o con una grapadora lineal. poder. Entre 2 terminales o con una línea
7 Cuando se planifica la reconstrucción en YRoux, se Aren Cutter corta la soga.
prefiere el depósito con una grapadora para el cierre del 7 La anastomosis con el esófago debe ser
muñón duodenal. terminolateral con suturas sueltas o mejor
La fila de grapas en el duodeno debe estar sobrepasada. con una grapadora circular.
ser cosido. consecuencias.
7 La preparación y movilización del fondo de ojo conduce 7 Después de retirar la abrazadera de la bolsa de tabaco, se
al ligamento gastroesplénico que, si se conserva el bazo, inserta la placa de presión de la grapadora circular en el
se corta entre dos pinzas y se liga, si es necesario se perfora, esófago.
o se suministra con el dispositivo LigaSure (. Fig. 2.44). 7 Unas pinzas de agarre especiales (. Fig. 2.20) facilitan la
maniobra de inserción. La costura de la bolsa de tabaco
7 El estómago se diseca cranealmente más allá se aprieta y se ata al mandril.
del esófago distal y las arterias y venas 7 La grapadora se inserta en el extremo abierto del
gastrointestinales izquierdas se colocan lo más intestino; En sentido lateral opuesto a la inserción
cerca posible del tronco celíaco. mesentérica, la pared yeyunal se perfora selectivamente
7 Después de apretar el esófago y pasarlo por debajo con la punta del trócar de la columna central.
con un Overholt, se succiona nuevamente el 7 Conectando la placa de presión al mandril central de la
estómago mediante la sonda gástrica y se retira la grapadora y activando el mecanismo de grapas.
sonda. Si se planifica una anastomosis con grapas,
se coloca una pinza para bolsa de tabaco y la Después de torcer juntos, el extremo hacia el lado
sutura asociada en el esófago terminal. Anastomosis realizada.
6 6
2.5 ∙ Estómago
77 2
Formación de yacimientos
7 Además de la técnicamente sencilla "anastomosis con bastón",

Después de retirar el instrumento de sutura, la rama abierta
después de la gastrectomía se utilizan otros procedimientos de
del yeyuno se puede cerrar con una grapadora lineal.
La estanqueidad de la anastomosis se comprueba de la reconstrucción, p. T. con formación de reservorios (por ejemplo,
siguiente manera: según Longmire). Consulte las enseñanzas de OP para obtener
– más detalles.
Se comprueba que los anillos de tela en el apilador
4
estén completos. Resección gástrica subtotal (resección de tres cuartos o
– cuatro quintos):
El anestesista coloca una solución coloreada (por
Este procedimiento quirúrgico rara vez está indicado para
ejemplo, PVP) en el tubo gástrico que ya está colocado.
un enfoque curativo (por ejemplo, carcinoma antral pequeño
7 Si es necesario, las anastomosis se pueden cubrir con una de tipo intestinal sin afectación de los ganglios linfáticos,
yeyunoplicatio, es decir, el yeyuno que sobresale. teniendo en cuenta los riesgos quirúrgicos generales).
4
se reforma como un manguito alrededor de la anasto Operaciones paliativas: El
Moisés colocó y arregló con algunos puntos. procedimiento quirúrgico depende de la operabilidad local, las
7 La anastomosis términolateral de la aferente. complicaciones relacionadas con el tumor (sangrado, estenosis,
El cabestrillo Junum se fija al cabestrillo de drenaje. perforación) y el estado general del paciente. Además de la
La mitad del espacio del mesocolon se utiliza en la tecnología YRoux. gastrectomía, son posibles las resecciones gástricas parciales, la
hecho por nik. creación de un GE y, en casos raros, la inserción quirúrgica o de

7 Son posibles tanto la sutura manual como la técnica con un tubo endoscópico.
grapas como anastomosis de lado a lado. La

tecnología del montacargas se describe a continuación.
! El llamado carcinoma del muñón de estómago en un
estómago residual también se trata mediante gastrectomía.
Tecnología de montacargas
7 Una rama de la grapadora anastomótica lineal se inserta en 2.5.7 maniobra de Kocher

la rama eferente del yeyuno mediante una incisión adicional;
la segunda rama descansa en la parte abierta de la k indicación

rama aferente del yeyuno. Ambas piezas se juntan, se Movilización duodenal desde la derecha durante gastrectomía parcial,
conectan y se activa el proceso de sujeción. gastrectomía, piloroplastia y cirugía pancreática.
7 Una vez finalizado, la abertura de incisión ahora común se k

principio
cierra con una grapadora lineal. El duodeno, que está fijado retroperitonealmente en el lado derecho,
cerrado.
se puede extraer con el páncreas del espacio retroperitoneal de
7 En el caso de elevación retrocólica del yeyuno, se cierra forma roma desde el lado dorsal después de la división lateral del
el espacio del mesocolon y, si es necesario, se colocan pliegue hasta el peritoneo parietal. Esto hace que el duodeno sea
drenajes en la cavidad esplénica y subhepáticamente. más móvil; Se consigue una ganancia de distancia de 67 cm.
7 Después de comprobar el recuento de los textiles y el
trumentarium y la documentación del
Integridad del tratamiento de heridas capa por capa.

conclusión y asociación. Movilización duodenal según Kocher
7 El hígado se mantiene hacia arriba y el colon

transverso hacia abajo ( fig. 2.51a). El peritoneo se
Alternativas incide lateralmente formando un arco a lo largo del
En presencia de carcinoma cardíaco, la gastrectomía generalmente duodeno. Luego se puede utilizar el dedo para cargar
se adapta mejor a la calidad de vida que la resección del fondo de una fina capa avascular de tejido que conecta el
ojo cardíaco. En este último procedimiento se conserva el resto del duodeno con el retroperitoneo.
estómago, pero los pacientes a menudo sufren las consecuencias 7 Esta capa se corta, a veces con tijeras y a veces sin filo, hasta
del reflujo del jugo gástrico hacia el esófago después de la que la vena cava se vuelve visible y la cabeza del páncreas
operación, especialmente porque la función pilórica puede verse puede pasar por debajo ( fig. 2.51b).
alterada en el sentido de un estrechamiento (en el caso de la
vagotomía truncular).
. Fig. 2.51a, b Pasos quirúrgicos de la maniobra de Kocher para la se separa hasta que la vena cava se hace visible y la cabeza del páncreas puede
movilización duodenal. a El hígado se sostiene hacia arriba y el colon pasar por debajo
transverso hacia abajo. b Se penetra la capa de tejido avascular.
2.6 bazo tratado porque los hallazgos sobre la función y las

consecuencias de la pérdida del bazo demuestran su
2.6.1 Anatomía importancia fisiológica.
El llamado síndrome OPSI (“síndrome de infección
El bazo (Lien, Splen) se encuentra completamente intraperitoneal en la parte superior postesplenectomía abrumadora”) se considera una
izquierda del abdomen, es relativamente pequeño y pesa aproximadamente 150 g. complicación grave de la pérdida del bazo; Incidencia
A partir del hilio, una duplicación del peritoneo, el ligamento global del 4 al 8%, mortalidad de aproximadamente el 50%).
gastroesplénico, se extiende hasta el estómago. Contiene los
4 Electivo:
5
vasa gastrica brevia de la curvatura mayor del estómago. El Para enfermedades hematológicooncológicas.
5
ligamento frenonicoesplénico mantiene el bazo en su posición Se puede realizar una vacunación con vacunas
fijándolo a la pared abdominal dorsal. El ligamento pancreático antineumocócicas polivalentes entre 3 y 4 semanas antes
cosplénico conduce la arteria y la vena esplénicas desde el de la operación. (Esta vacuna es controvertida).
espacio retroperitoneal desde la cola del páncreas hasta el hilio esplénico.
5
El bazo está rodeado por una cápsula y una serosa (peritoneo). En los llamados bazos gigantes, la pérdida de sangre
Todos los vasos emergen del hilio. La superficie del bazo es intraoperatoria puede reducirse mediante una embolización
avascular. angiográfica previa de la arteria esplénica. Se recomienda
la profilaxis antibiótica perioperatoria.
4
2.6.2 Esplenectomía Emergencia:
5
En traumatismo abdominal cerrado con rotura del bazo.
k indicación La indicación de emergencia para la esplenectomía
5
Hoy en día, la indicación de la esplenectomía es muy es cuando un procedimiento de conservación del

diferenciada. La preservación de órganos se utiliza siempre que sea posible. bazo no es técnicamente posible o hay un retraso.
2.6 ∙ Bazo
79 2
Obviamente, no se pueden tolerar lesiones concomitantes

que pongan en peligro la vida. Preparado para proteger la cola del páncreas,
4
Diagnóstico: cerca del hilio usando las pinzas Overholt
5
Por ejemplo en M. Hodgkin, en gastrectomía por cáncer pinzados, doblemente ligados y cortados. La preparación
gástrico, en metástasis en el ligamento gastroesplénico. ya no es necesaria.
7 Hemostasia cuidadosa con, entre otras cosas, sangre caliente.
Se requieren paños.
k
principio 7 La colocación de un drenaje en la caja esplénica se
Ligadura temprana y separación de la irrigación del vaso esplénico analiza de diferentes maneras. Si se lesiona la cola del
y extirpación total del órgano. páncreas o su irrigación vascular, es aconsejable insertar un

drenaje de irrigación.
almacenamiento 7 Después de contar los textiles y los instrumentos.
k4 mentos así como la documentación del completo
En caso de lesión adicional: acuéstese boca arriba.
4
Para esplenectomía dirigida: posición supina, ligeramente cierre de heridas y apósito en capas.
desplegada (posicionamiento de la bilis), electrodo neutro

en el muslo izquierdo.
El desarrollo de técnicas quirúrgicas laparoscópicas incluye la esplenectomía
Instrumentos (7 Sección 2.15.8).
k4
4
terminales de revisión larga,
4
tijeras largas, apilador de un solo clip, 2.6.3 Técnicas quirúrgicas para preservar el bazo
4
posiblemente tijeras bipolares.
Preservar el bazo sólo tiene sentido si se puede conservar entre el

30 y el 50% del parénquima restante.
Esplenectomía
Si la operación de conservación del bazo no tiene éxito, se
7 Para lesiones abdominales cerradas, se elige una
debe realizar una esplenectomía. En general, el bazo debe
laparotomía abdominal superior transversal o media para
movilizarse con total suavidad antes del tratamiento de conservación
incluir también el hígado, el estómago y los intestinos.
del órgano. En el caso de lesiones del bazo menores y aisladas, la
para poder revisar.
movilización completa puede ser innecesaria si el paciente tiene
7 Para esplenectomía sola: incisión en el margen costal del una buena visión general.
lado izquierdo.
7 El abordaje quirúrgico debe garantizar siempre una indicación
buena visión general. k4
Común en lesiones esplénicas accidentales durante
7 Después de abrir la cavidad abdominal, se expone el
procedimientos electivos del abdomen superior. El uso de
bazo y, si es posible, se sujeta con la mano para que pueda
técnicas quirúrgicas que preservan el bazo en pacientes
comenzar la esqueletización en el lado ventral o dorsal del
politraumatizados y en traumatismos abdominales cerrados
hilio. Durante la preparación se debe tener en cuenta
depende, entre otras cosas, de la gravedad de la lesión del
la estrecha relación espacial con el estómago, el páncreas,
bazo y de la gravedad de las demás lesiones.
el colon y la glándula suprarrenal (riesgo de lesiones). 4 Los procedimientos quirúrgicos conservadores se utilizan
principalmente en niños lesionados y en enfermedades
benignas raras y aisladas del bazo (ejemplo: quiste esplénico).
7 Incisión del ligamento esplenorrenal con tijeras y liberación
digital roma del bazo. Técnicas quirúrgicas
junto con la cola del páncreas, la pre Sellado de costura y red.
La paración continúa.
La sutura parenquimatosa directa del bazo se ha descrito
7 El bazo está dislocado delante de la pared abdominal y el
en muchas variantes técnicas. En el caso de defectos
La caja del bazo se llenó con toallas húmedas y tibias
capsulares y parenquimatosos, la sutura se puede
para fijar la posición. El ligamento gastroesplénico se
complementar con una junta de malla, que funciona como
encuentra cerca del hilio del bazo entre varios ligamentos.
un taponamiento o un pilar de sutura.
puertas cortadas. Luego desde ventral y/
La aplicación suele limitarse a la presencia de un parénquima
o dorsalmente las ramas de la arteria y vena esplénicas
resistente a la sutura y una consistencia de cápsula. Idealmente,
6
el bazo del niño cumple estos requisitos.
Agentes hemostáticos locales. 4

Las resecciones segmentarias del bazo deben considerarse
La aplicación suele requerir una sequedad temporal de la sangre o, como máximo, procedimientos quirúrgicos anatómicamente correctos que
un sangrado residual de la superficie parenquimatosa. Por lo tanto, su uso a se basan en la arquitectura vascular segmentaria del flujo
2 menudo sólo tiene sentido en combinación con otros procedimientos de hemostasia. sanguíneo esplénico. La cuidadosa preparación y ligadura
A continuación se dan ejemplos de esto. de los vasos hiliares que irrigan los segmentos precede a
la resección real y al tratamiento posterior de las áreas de
resección. En variantes especiales del origen del vaso del
polo superior es posible mantener un polo superior del
j pegamento de fibrina
bazo suficientemente grande incluso después de la interrupción
Agente hemostático, que se aplica en forma de 2 componentes de la arteria esplénica cerca del hilio.
sobre la superficie parenquimatosa lesionada o sobre la lesión
4
capsular. Un componente consiste en fibrinógeno humano Las resecciones parciales del bazo sin una disección compleja
altamente concentrado y el otro en sus activadores. Antes de su del hilio esplénico han sido posibles mediante el uso de
uso, los dos componentes deben descongelarse y, si es necesario, dispositivos de sutura con grapas. El uso de una grapadora ha
aspirarse con jeringas. Se logra una distribución extensa pero demostrado ser particularmente útil para la resección polar.
4
económica utilizando accesorios de pulverización. Para evitar más roturas de la cápsula al cerrar el cargador de
suturas, se debe dejar que el parénquima en la línea de
Como Tachosil, el pegamento de fibrina está disponible como un vellón resección planificada pueda escapar hacia la pieza
de colágeno recubierto (ver más abajo). resecada. Para ello pueden resultar útiles incisiones en
relieve de la cápsula esplénica en la pieza de resección.
j
Vellón de colágeno
Agente hemostático formado por fibrillas de colágeno absorbibles.

Compresión dosificada de órganos con malla Vicryl
El efecto hemostático se produce al entrar en contacto con la sangre
al promover la agregación plaquetaria, posiblemente en combinación Una bolsa de malla especialmente preparada hecha, por ejemplo,
con pegamento de fibrina. de B. Vicryl (Ethicon). Los hilos tensores dispuestos circularmente
en diferentes radios permiten una compresión individual según la
j
tabotamp situación. Áreas de parénquima que están muy separadas, p. B.
Este material hemotípico se compone de celulosa oxidada y con lesiones profundas del bazo se puede aproximar de esta
regenerada y conduce a una rápida unión de los componentes manera y someterlo a compresión introduciendo adicionalmente
proteicos de la sangre (posiblemente en combinación con cola de material hemostático. Cabe señalar que las suturas extraídas no
fibrina). deben estrangular el hilio esplénico.
Coagulador infrarrojo de zafiro
Utilizar en casos de sangrado persistente de áreas parenquimatosas

esplénicas y lesiones capsulares. Por tanto, esta técnica se suele
utilizar antes del uso de agentes hemostáticos locales.
2.7 Vesícula biliar y conductos biliares
El efecto de calentamiento se debe a la radiación infrarroja
de una lámpara halógena de tungsteno. 2.7.1 Anatomía, diagnóstico, funcionamiento/
Hay cabezas de zafiro de diferentes formas que se seleccionan indicación
según el tamaño del área de la herida. Este método permite ejercer
una presión medida sobre el tejido sin que la necrosis térmica se anatomía
adhiera a la cabeza de zafiro. Luego, si es necesario, utilice los La vesícula biliar en forma de pera se abre lateralmente a través
agentes hemostáticos mencionados anteriormente. del conducto cístico como un saco ciego hacia los conductos
biliares de drenaje. Se distingue entre fondo, cuerpo e infundíbulo
La coagulación con láser y el uso del proyector de argón se como partes. La vesícula biliar tiene tejido conectivo adherido al
mencionan aquí sólo para mayor exhaustividad. hígado y está cubierta por fuera con peritoneo. Almacena la bilis y
A pesar de la gran complejidad técnica, estas técnicas no ofrecen la espesa.
ventajas sobre la coagulación por infrarrojos. El conducto hepático derecho y el conducto hepático izquierdo
provienen del hígado. Se unen poco después de emerger para
Resección segmentaria o parcial formar el conducto hepático común. El conducto cístico desemboca
La resección parcial del bazo suele ser más fácil de manejar que en él. Debajo de su abertura, el conducto biliar principal se llama
la hemostasia compleja. conducto.
2.7 ∙ Vesícula biliar y conductos biliares
81 2
4
tus conducto común. Las variaciones en la longitud y ubicación de Si se sospecha estenosis del conducto biliar, la CPRE
estas estructuras pueden dificultar las cirugías biliares. es adecuada para confirmar el diagnóstico y
posiblemente para la extracción endoscópica de
El conducto biliar común discurre en la parte distal detrás del cálculos. La disponibilidad de este método significa
duodeno a través de la cabeza del páncreas. La papila de Vater que en muchos hospitales se prescinde de la
se encuentra en la unión de los conductos pancreáticos y biliares radiografía intraoperatoria del conducto biliar y de la
con el duodeno. revisión del conducto biliar (la llamada división terapéutica).
La vesícula biliar recibe sangre arterial a través de la arteria
cística (una rama de la arteria hepática derecha). La proximidad de
cirugía
las vías biliares explica que, por un lado, los cálculos de las vías Dado que la vesícula biliar suele ser el lugar donde se forman los
biliares puedan afectar al conducto pancreático y, por otro lado, los cálculos, se extrae si se diagnostican cálculos para prevenir
procesos de la cabeza pancreática puedan afectar al conducto biliar. recurrencias. Hay varios métodos para elegir:
Debido a variaciones anatómicas, estas interacciones pueden
4
expresarse de manera diferente. La colecistectomía laparoscópica (CHE; 7 Sección
2.15.8) es el procedimiento estándar para los
bilis
procedimientos electivos.
4
El hígado secreta ácidos biliares, pigmentos biliares y colesterol al La colecistectomía clásica a través de la incisión del margen
duodeno junto con la bilis. La bilis se recoge en el conducto costal cuando la CHE laparoscópica no es posible.
hepático común a través de las ramas hepáticas derecha e izquierda.
Indicación de cirugía en colelitiasis.

La bilis es un buen emulsionante de las grasas dietéticas y las
4
vitaminas liposolubles. Esta propiedad permite la absorción intestinal. Indicación absoluta de cirugía inmediata o de urgencia:
5
Enfermedad de cálculos con fiebre, leucocitosis y
peritonitis (empiema de vesícula biliar, gangrena, perforación),
Clínica de cálculos biliares
Íleo biliar: los cálculos biliares que han pasado a los
5
Una característica clínica típica suele ser un dolor similar a un intestinos causan íleo (generalmente extirpación del
cólico que se irradia a la región del hombro derecho. Los cólicos íleo sin renovación de la vesícula biliar y los
pueden ocurrir de forma recurrente y, en casos individuales, durar conductos biliares).
horas. Los desencadenantes pueden ser comer alimentos fritos, 4
Indicación urgente:
grasas y huevos. En el caso de un curso inflamatorio de la 5
Colecistitis aguda e hidrops de la vesícula biliar
enfermedad, además de fiebre, se produce dolor persistente, (operación dentro de las 24 a 72 horas).
posiblemente con signos peritoníticos locales.
4 Indicación electiva:
5
La ictericia puede ser un indicio de una enfermedad de cálculos Colelitiasis con síntomas (cólico),
5
biliares complicada. Además del típico color amarillento de la piel pólipos de la vesícula biliar,
5
(con picazón) y de la esclerótica, la obstrucción del conducto biliar Remediación de la salmonelosis de la vesícula biliar en
también muestra una decoloración de las heces y un color oscuro excretores crónicos.
de la orina (“marrón cerveza”). Los cálculos en las vías biliares
pueden desencadenar pancreatitis. Los portadores asintomáticos de cálculos biliares no deben
La ictericia sin cólicos acompañantes (“ictericia someterse a una cirugía de rutina. Sin embargo, para la enfermedad
indolora”) indica un posible carcinoma de cabeza de de cálculos biliares, la colecistectomía temprana muestra mejores
páncreas (7 Sección 2.9). A diferencia del hidrops resultados que la cirugía sólo si surgen complicaciones.
inflamatorio de la vesícula biliar, entonces sería palpable
un hidrops indoloro (signo de Courvoisier).
2.7.2 Colecistectomía
Diagnóstico
Sólo en casos excepcionales se extirpa la vesícula biliar mediante
Luego de la anamnesis y los hallazgos clínicos, se siguen
los siguientes pasos para llegar al diagnóstico: una incisión en el margen costal. La operación estándar es la
4
Los exámenes de laboratorio diferenciados, la ecografía, colecistectomía laparoscópica (7 Sección 2.15.8).
el examen de rayos X, posiblemente combinados con la
administración endoscópica de medio de contraste
(CPRE/colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) indicación
k4
o, si está disponible, la CPRM, permiten acotar el diagnóstico. Colecistolitiasis sintomática,
nariz. 4
colecistitis aguda,
4
hidropesía de la vesícula biliar,
4
empiema de la vesícula biliar, El ligamento hepatoduodenal se puede tensar tirando del
4
Perforación de vesícula biliar. duodeno. Esto facilita la preparación del conducto cístico.
2
k
principio 7 El peritoneo visceral está unido al infundíbulo.
Extirpación de la vesícula biliar. incisos con tijeras, adherencias de la
Se incluyen la vesícula biliar con la superficie inferior del hígado.
almacenamiento Las tijeras y el hisopo de disección se aflojaron. El (bipolar)
k4 Posición supina: se apoya al paciente de tal
Las tijeras deben colocarse de manera que su curvatura
manera que se eleva el campo operatorio. Se siga la pared de la vesícula biliar.
debe tener cuidado para eliminar la posición 7 La vesícula biliar se puede disecar mediante una ruta
baja de la cabeza resultante. Si se planifica una retrógrada o anterógrada (ver más abajo).
colangiografía, se elige una mesa de operaciones 7 El “saltador” recibe la preparación y unas tijeras con pinzas y
radiotransparente y se aplica protección gonadal. las utiliza para abrir la vesícula biliar.
4
Electrodo neutro en un muslo, si es necesario, y saca de su contenido una mancha para
provisión del convertidor de imágenes. el examen bacteriológico. Por motivos de higiene, este paso
no se realiza en quirófano. Los cálculos biliares a
Instrumentos menudo se recolectan, se limpian y se entregan al paciente.
4
Pinzas de agarre para la vesícula biliar, si es necesario, pinzas para agarre de cálculos, 7 El lecho de la vesícula biliar se puede utilizar para detener el sangrado.
4
tijeras bipolares, cerrado con costura continua.
4
en radiografía intraoperatoria: Se inserta un drenaje dependiendo del sitio
quirúrgico.
5
cánula de botón,
5
Jeringa de 50 ml, 7 Después de contar los textiles y los instrumentos.
5
medio de contraste.
mentos y la documentación de su integridad.
cierre de heridas y apósito en capas.
colecistectomía
7 Incisión del borde costal según Kocher o Courvoisier. Esta Colecistectomía retrógrada
incisión ofrece una buena visión general, permite la 4 Se hace una incisión en la serosa en el infundíbulo.
exploración de la cavidad abdominal y es ampliable. Sin 4 Identifique y coloque la arteria cística cerca de la vesícula
embargo, los músculos rectos están cortados en el lado biliar entre ligaduras o clips.
derecho. Esto parece ser importante para el dolor de la 4
Disección circular roma del conducto cístico
herida posoperatoria y para la restricción de la mecánica cercano a la vesícula biliar; no es obligatoria la
respiratoria. Rara vez se elige como abordaje una laparotomía visualización de la unión con el colédoco.
medial superior. 4
Si está indicada la colangiografía intraoperatoria,
ligadura del conducto cístico hacia la vesícula
7 Después de abrir el peritoneo, se explora la cavidad biliar, en bucle distal.
abdominal. Según Mikulicz, los ganchos hepáticos cortos 4
Incisión del conducto cístico, inserción de la cánula
hacen que el área de operación sea accesible. Se inserta una angiográfica, amarre, prueba de fuga y radiografía (. Fig.
tira húmeda detrás de la vesícula biliar en dirección al agujero 2.52). El sistema de medio de contraste debe llenarse sin
de Winslowii, que absorbe la bilis que pueda escapar aire (en la radiografía aparecen burbujas de aire como
antes de que pueda ingresar a la cavidad abdominal libre. piedras), y se retiran los tejidos que producen contraste y
los ganchos.
7 Con una espátula plana, se tira del ligamento hepatoduodenal 4
División del conducto cístico y liberación subserosa retrógrada
hacia la izquierda, dejando al descubierto la vesícula biliar. de la vesícula biliar desde el lecho hepático con tijeras de
Se sujeta al fondo de ojo con unas pinzas de agarre para Metzenbaum con hemostasia continua mediante
que la tensión facilite la disección. Si es necesario, se debe electrocoagulación puntual.
perforar el líquido biliar para permitir el pinzamiento sin
riesgo de perforación. El
Colecistectomía anterógrada
6 La vía de disección anterógrada se utiliza en todas las
situaciones en las que las estructuras hiliares no están completas.
2.7 ∙ Vesícula biliar y conductos biliares
83 2
se puede identificar con certeza (en caso de inflamación o

variante anatómica). La disección comienza en el fondo de ojo y
continúa a lo largo de la pared de la vesícula biliar hasta la arteria cística.
La disección anterógrada es una necesidad técnica
en la minilaparotomía.
Situaciones especiales
7 Hidrops de la vesícula biliar/colecistitis/empiema:

–
En esta situación, se recomienda perforar el contenido de
la vesícula biliar, si es necesario con sutura para
cerrar el lugar de punción. La puntuación será
examinado bacteriológicamente.
7 Sangrado:
–
Si la causa del sangrado no se puede tratar de forma
clara y segura, es necesaria una laparotomía grande.
El sangrado se puede reducir temporalmente aplicando . Fig. 2.52 Colangiografía del conducto cístico.
un torniquete al ligamento hepatoduodenal (de (Según Heberer et al. 1993)
forma segura hasta por 30 minutos).
–
La compresión manual se llama mango Baron o Cuchara para cálculos biliares
Pringle. Esto elimina los cálculos existentes del sistema de conductos biliares ( fig.
–
La ligadura de la arteria hepática propia se asocia con 2.56).
una alta mortalidad y, por lo tanto, debe realizarse
ser evitado. Tijeras Potts de Martell
– Siempre hay que tener en cuenta las numerosas variaciones.
En las ramas, estas tijeras tienen un ángulo de aproximadamente 70°.
anten en el curso y en las ramas de la arteria hepática. Por eso también se les llama "tijeras para las rodillas". Se puede utilizar
para alargar estructuras estrechas (p. ej., el colédoco) después de una

7 Coledocolitiasis/inserción de drenaje en T: incisión punzante ( fig. 2.57).
–
En situaciones en las que no es posible reparar las vías
biliares mediante ERC, ésta debe realizarse Pinzas para cálculos biliares
quirúrgicamente. Esto puede requerir una laparotomía Se introduce húmedo en el colédoco y allí retiene los cálculos ( fig. 2.58).
(incisión en el margen costal), pero también es posible
una revisión laparoscópica del colédoco y la inserción
de un drenaje en T.
2.7.4 Revisión del colédoco con inserción
de drenaje en T
indicación
2.7.3 Instrumentos adicionales para k4 Cálculos de colédoco que no se pudieron
cirugía de vías biliares eliminar durante la ERC (colangiografía retrógrada
endoscópica). El procedimiento se lleva a cabo
Tubos de conducto biliar después de la colecistectomía.
Se utilizan para palpar piedras durante la revisión del conducto de colédoco. 4
Menos comunes son los cálculos que no se detectaron durante
Las sondas están disponibles rectas y curvas y la punta suele tener forma la cirugía de la vesícula biliar, ya que la ERC también se
de oliva ( Fig. 2.53). puede utilizar en el posoperatorio.
k
principio
Dilatadores de vías biliares Apertura del conducto biliar común para retirar los cálculos con
Estos instrumentos (. Fig. 2.54 y . Fig. 2.55) ensanchan el colédoco para instrumentos especiales. Si es necesario, la papila de Vater se
poder llegar a la papila de Vater y dividirla si es necesario. Por eso también puede dilatar cuidadosamente con bujías después de la extracción
se les llama “papilotomos”. de los cálculos. Cierre de la coledocotomía con sutura de un drenaje
en T.
. Fig. 2.53 Tubo del conducto biliar de Mayo. (Aesculap AG) . . Fig. 2.55 Hornea el dilatador de la vía biliar con varias
Fig. 2.54 Dilatador de la vía biliar de Stücker. Una vez que el
dilatador ha atravesado el disco óptico, se desenrosca el mango y ..
aceitunas. (Aesculap AG)
Fig. 2.56 Cuchara de LuerKörte para cálculos biliares. (Aesculap AG)
se coloca un cono. Esto evita tener que visitar nuevamente la
papila. (Aesculap AG) . Fig. 2.57 Tijeras para rodilla de Potts de Martell. (Aesculap AG)
Fig. 2.58 Pinzas de agarre para cálculos biliares de Blake. (Aesculap AG)
2.8 ∙ Hígado
85 2
k
almacenamiento
Ver colecistectomía. 7 El drenaje en T se conecta mediante sutura del colédoco.

Tomía con material de sutura fino absorbible.
Instrumentos (4–0) fijo en posición. Se extrae del flanco derecho
k4 Ver colecistectomía. mediante una incisión cutánea separada.
4 Además: dirige.
5
pinzas para colocar piedras,
7 Lo crucial es que haya una reacción fibrinosa.
5
cuchara para cálculos biliares, alrededor del drenaje desde el conducto biliar común hasta la pared abdominal
5
tubos del conducto biliar, El proceso se lleva a cabo en unos pocos días, lo que
5
catéter fogarty, finalmente permite retirar el drenaje de forma segura (sin
5
Tijeras Potts de Martell, peritonitis biliar por escape de bilis, por lo que no utilice
5
Drenaje en T (7 Sección 1.7). drenaje de silicona). Inserción adicional de un drenaje
subhepático.
Revisión del conducto biliar común. 7 Comprobar los textiles y los instrumentos, documentando
7 Después de la colecistectomía, el conducto biliar común su integridad, capa por capa.
queda expuesto en la parte frontal después de dividir Cierre y vendaje de heridas.
el ligamento hepatoduodenal. El duodeno se retira sin

rodeos con un hisopo de disección.
7 Distal a la abertura del conducto cístico, se colocan y sujetan 2.8 Hígado

2 suturas de retención. El colédoco se abre longitudinalmente
con un bisturí de tamaño 11 y se ensancha la incisión con 2.8.1 Anatomía, diagnóstico,
unas tijeras para rodilla. A indicaciones de cirugía.
Para recuperar piedras se pueden utilizar, entre otros, los
dos siguientes instrumentos. anatomía
– El hígado (hepar), ubicado debajo de la mitad derecha del
Catéter de Fogarty
Se avanza húmedo sin bloquear, se bloquea detrás de diafragma, está cubierto por delante por el arco costal; 5
los cálculos, luego se retrae y así empuja los cálculos ligamentos lo fijan en su posición debajo del diafragma: 1. Lig.
hacia la coledocotomía. A menudo es necesario ayudar teres hepatis (hasta el ombligo); 2do+3ro Liga. sinistrum
con cucharas para bilis o pinzas para agarrar cálculos. triangular y dextrum; 4. Ligamento hepático falciforme; 5.
Hepatis coronaria del ligamento.
–
Colangioscopio El hígado está conectado entre 2 circuitos venosos: el drenaje
Otra opción para la extracción de cálculos es el venoso del tracto gastrointestinal, el páncreas y el bazo forma la
colangioscopio, que se avanza hacia la coledocotomía particularidad de un suministro de sangre venosa a través de la
para recuperar los cálculos a la vista con unas pinzas. vena porta. El flujo venoso de sangre se produce a través de las
venas hepáticas hasta la vena cava. El riego sanguíneo arterial,
7 El conducto hepático debe revisarse de la misma forma. que representa sólo el 20% del suministro sanguíneo total, proviene
de las arterias hepáticas. Los vasos porta se denominan tríada de
7 Finalmente, existe la opción de abultar la papila o, si no se la vena porta en su primera rama. En el trayecto intrahepático
puede pasar, realizar una papilotomía. están rodeados por una vaina de tejido conectivo. La sangre sale
del hígado a través de las venas hepáticas, que fluyen hacia la vena
7 Si no se puede determinar claramente la ausencia de cava inferior debajo del diafragma y no están rodeadas por tejido
cálculos en los conductos biliares, se debe volver a conectivo.
realizar una radiografía.
7 Ahora se introduce un desagüe en T de látex o caucho (rojo), Los segmentos del hígado visibles externamente se dividen más hacia
previamente cortado en forma de medio tubo. Sus el interior; El conocimiento de la arquitectura del segmento interno es
extremidades deben acortarse para que no queden importante para el procedimiento quirúrgico ( fig. 2.59).
unilateralmente situadas en una rama del conducto
hepático o en la papila. Externamente se distingue un lóbulo hepático derecho
y uno izquierdo más pequeño, que están separados en la
6
zona de la fisura principal por el ligamento redondo del
hígado y el ligamento falciforme. Acostado en el fondo
Los análisis de sangre registran inicialmente la función

hepática de forma global. Pruebas serológicas especiales pueden
detectar una infección amebiana como causa del absceso y
2 equinococosis como causa del quiste. Sin embargo, los resultados

negativos no se consideran una descartación segura de estas
enfermedades. Cabe mencionar la alfafetoproteína (AFP) como un
importante marcador tumoral del carcinoma hepatocelular.
Indicaciones quirúrgicas
Las resecciones hepáticas son ahora uno de los procedimientos
quirúrgicos seguros y estandarizados. Los trasplantes de hígado,
en cambio, sólo se realizan en centros especializados. Si se reseca
menos del 50% del parénquima hepático, se puede descartar en
gran medida una insuficiencia hepática clínicamente significativa;
Un hígado sano puede compensar incluso hasta un 80% de la
. Fig. 2.59 Estructura segmentaria del hígado según Couinaud. Sistema resección. La gama de indicaciones para la resección hepática
venoso del hígado claro, sistema venoso portal oscuro. (Según Siewert 2006) incluye lesiones benignas y malignas y las consecuencias de un
traumatismo.
el hilio del hígado (Lig. hepatoduodenale, 7 Secc. 2.7.2) y a la Lesiones benignas

4
derecha la vesícula biliar. Ambas estructuras bordean el lóbulo Los hemangiomas son tumores vasculares parecidos a
caudado. Internamente se distinguen 8 segmentos con respecto a esponjas sanguíneas que representan una indicación de cirugía
las ramas vascular y biliar. si crecen y causan síntomas.
4
La hiperplasia nodular focal (HNF) es relativamente rara y se
Con este enfoque anatómico funcional, también asocia particularmente con la anticoncepción hormonal en
se distinguen un lóbulo hepático derecho y otro las mujeres. La resección de los nódulos de HNF, que suelen
izquierdo; El borde se puede proyectar externamente ser muy grandes, sólo está indicada si existen síntomas y
sobre la línea entre la vena cava y la vesícula biliar. la sospecha de la presencia simultánea de un carcinoma
Esto corresponde a un claro desplazamiento hacia la hepatocelular.
derecha del borde del lóbulo en comparación con el
supuesto borde del lóbulo exterior. 4
Los adenomas de células hepáticas o los hallazgos que no
pueden clasificarse de manera diferente generalmente deben
Diagnóstico extirparse debido a la incierta diferenciación del carcinoma
Hoy en día, los procesos hepáticos focales suelen y al riesgo de hemorragia y degeneración.
descubrirse mediante ecografía; Si es necesario, también
se dispone de ecografía con contraste para el diagnóstico. 4 Los quistes hepáticos grandes pueden provocar molestias
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia en la parte superior del abdomen debido a los síntomas de
magnética utilizan la técnica de realce con medio de desplazamiento. Los quistes especialmente grandes (más
contraste (angiobolus CT) para, entre otras cosas, de 600 ml) se pueden drenar primero mediante múltiples punciones.
diferenciar entre metástasis y hemangiomas. La El siguiente paso es inyectar un agente de escleroterapia para
angiografía permite hacer afirmaciones sobre el unir permanentemente la pared del quiste. El destapado y
suministro de sangre arterial y venosa al hígado. La drenaje quirúrgico del quiste es posible tanto mediante una
gammagrafía también puede aclarar más dudas. Las incisión abdominal convencional como mediante un abordaje
punciones dirigidas son posibles mediante ecografía y control por TC:
laparoscópico.
4
En el caso de abscesos, el tratamiento es posible al mismo tiempo
mediante la inserción de un catéter.
4
Los abscesos se perforan y drenan principalmente
4
Se puede retirar el material de examen citológico y bacteriológico. mediante ecografía o tomografía computarizada.
El drenaje quirúrgico abierto sólo está indicado si
este suave procedimiento falla o no se puede
Sólo no se deben perforar los quistes cuya causa no se puede descartar realizar. Los abscesos amebianos más pequeños
la equinococosis. suelen responder a la administración de
metronidazol. Entonces no es necesaria ni la punción ni la ope
2.8 ∙ Hígado
87 2
4 Equinococosis: Se hace una distinción entre Echinococcus

cisticus [Finne (estadio larvario) de Echinococcus granulosus
(tenia del perro)] (. Fig. 2.60), que suele formar un quiste
grande, y Echinococcus alveolaris [Finne (estadio larvario)
de Echinococcus multilocularis (tenia del zorro)], que crece
en muchos quistes pequeños y conectados. La cáscara del
huevo se disuelve en el estómago y las larvas llegan al hígado
a través de los intestinos y la circulación porta. Aquí es
donde se desarrolla el quiste hidatídico. Aunque existe una
forma mejorada de tratamiento médico con mebendazol,
en casos individuales está indicada la extirpación
quirúrgica. Mientras que Echinococcus alveolaris requiere el
abordaje quirúrgico más radical posible, con Echinococcus
cisticus sólo se debe realizar el destechado y la extirpación
del quiste propiamente dicho (cistectomía), no la resección
completa, por ejemplo del quiste. T. pared del quiste formada
por tejido circundante (pericistectomía).
. Fig. 2.60 Estructura de un quiste de equinococo. (Según Siewert 2006)
2.8.2 Extirpación de un quiste equinocócico

Lesiones malignas
4
k indicación
El carcinoma hepatocelular (carcinoma hepatocelular) se
produce tanto como consecuencia de la cirrosis hepática Quiste monolocular (Echinococcus cisticus).
como sin esta enfermedad previa.
k
4
El carcinoma de vías biliares (carcinoma principio
colangiocelular) tiene un pronóstico particularmente malo. La extirpación total del quiste, dejando atrás la pared del quiste.
4
El hepatoblastoma ocurre con mayor frecuencia en
niños y adolescentes.
almacenamiento
k4
Dado que no existe otro tratamiento eficaz para estas neoplasias El paciente se acuesta boca arriba con el lado derecho
malignas antes mencionadas, se debe intentar la resección si es ligeramente elevado abriendo la mesa o utilizando un
posible. cojín.
No se pueden realizar resecciones extensas en la 4 El electrodo neutro está pegado a un muslo.
cirrosis hepática. Sólo en casos excepcionales se
puede considerar un trasplante de hígado.
4 Las metástasis hepáticas, especialmente en tumores Instrumentos
k4
primarios colorrectales y limitadas a un lóbulo del hígado, Instrumentos básicos y de laparotomía,
representan una indicación para la resección. El límite en 4
marco, p.e. B. según Kirschner,
cuanto al número de metástasis y la ubicación en la que la 4
Cánula de punción con jeringa de 20 ml,
resección ya no es posible o sensata debe decidirse caso por 4
Solución de NaCl al 20% o solución de glucosa al 50%,
caso. caso por caso. Tiene sentido eliminar metástasis 4
menos comúnmente solución de nitrato de plata.
solitarias de menos de 45 cm en ubicaciones periféricas de

fácil acceso. Se considera que las escisiones en cuña ancha
son tan efectivas como los colgajos anatómicos o las Cistectomía por equinococo
resecciones segmentarias (ver más abajo). En algunos 7 Se realiza una laparotomía transversal en el punto donde
casos, cuando las metástasis se localizan en ambos lados, el quiste sobresale de la superficie del hígado. La
tiene sentido una combinación de hemihepatectomía y exploración de la cavidad abdominal debe realizarse
resección en cuña o resecciones de diferentes segmentos. sin destruir el quiste.
7 Se coloca tejido abdominal alrededor del área del hígado afectada.
envuelto en telas. Éstos se tratan previamente con una

En centros individuales, los procedimientos intervencionistas como solución hipertónica para matar parásitos (por ejemplo, 20%
la ablación por radiofrecuencia están disponibles como alternativa 6
a la cirugía cuando el riesgo aumenta.

Revisión del hígado

solución de NaCl). Luego se perfora el quiste, se
succiona su contenido y se instila la solución hipertónica 7 Laparotomía arqueada superior, transversal o mediana, que
2 de NaCl en el saco del quiste. puede extenderse torácica, subcostal y hacia la derecha
en cualquier momento, y exploración del abdomen para
7 Después de un tiempo de exposición de al menos 5 minutos. excluir lesiones o enfermedades concomitantes.
La hidátide se desprende de la pared que la rodea, el
periquiste. Se expande el orificio de punción y se elimina 7 Al insertar el marco, se debe evitar cualquier manipulación
por completo el quiste; el periquiste suele permanecer. del hígado hasta que el anestesista haya establecido múltiples
líneas venosas y el dispositivo de autotransfusión esté listo.
7 La cápsula hepática se suministra con un agente hemostático
y, si es necesario, pegamento de fibrina.
7 Después de documentar la integridad del 7 La sangre que se ha acumulado en la cavidad abdominal
Textiles e instrumentos en capas. debe devolverse al paciente a través del "protector de
Cierre y vendaje de heridas. células".
7 Básicamente no debería haber más flujo sanguíneo.
o se extrae el tejido desgarrado y se perforan los conductos

biliares abiertos. Deben evitarse las suturas perforantes
profundas del parénquima o la ligadura de la arteria
2.8.3 Revisión hepática por traumatismo hepática.
7 Se debe extirpar una vesícula biliar lesionada y se debe
Después de la rotura del bazo, la lesión hepática es suturar un conducto hepático o un colédoco lesionado
la segunda lesión abdominal más común en pacientes sobre un drenaje en T.

politraumatizados. Puede provocar la muerte debido 7 Los desgarros superficiales pueden ser causados fácilmente por un
a una hemorragia masiva. El cuidado depende del Se tratan las suturas y también se puede utilizar el
alcance de la lesión. coagulador infrarrojo, la malla de vicryl, el vellón de colágeno
y el pegamento de fibrina.
k indicación 7 Con prensado o sujeción manual
Traumatismo contundente o por arma blanca o por arma de fuego en del ligamento hepatoduodenal (por ejemplo, con una
la parte superior del abdomen o el tórax con shock hemorrágico. pinza de Satinsky o una ligadura de torniquete), primero se
pueden examinar los defectos más grandes y, si es necesario,
k
principio tratar directamente con suturas (hilo monofilamento) en el
Debido al muy buen suministro vascular del hígado, área del sitio principal del sangrado. El sangrado a menudo
cada herida causada por una lesión o cirugía requiere se puede detener mediante el llamado empaquetamiento.
una hemostasia y un tratamiento de las fugas de bilis En este caso, se aplican tejidos abdominales húmedos al
minuciosos y cuidadosos y, si es necesario, una hígado desde el exterior, no desde el interior.
resección del lóbulo afectado. el lugar de la ruptura – aplicado. Para un taponamiento

eficaz, se debe taponar el lado derecho del hígado en toda su
almacenamiento convexidad. El requisito previo es la movilización del hígado
k4 desde la pared abdominal lateral/dorsal.
Posición supina, ligeramente hiperextendida,
requerido por incisión del pliegue peritoneal. El taponamiento
Instrumentos
no debe restringir el flujo venoso de sangre en la zona del
k4 diafragma.
4
posiblemente ganchos y/o marcos Rochard, Obstruir la vena cava. Si el taponamiento puede resistir el
4 si necesario: sangrado después de relajar la compresión hiliar, se puede
5
Prepare pegamento de fibrina y agente hemostático dejar colocado durante 1 a 2 días con cierre temporal de la
absorbible o pared abdominal. Al salir del
5
coagulador de infrarrojos. Textiles en la zona abdominal es un procedimiento correcto.
4
solución salina caliente para taponamiento hepático documentación de los que se encuentran en el paciente
temporal, Imprescindibles toallas para el vientre.

4 6
Pinza Satinsky para sujetar el ligamento hepatoduodenal.
2.8 ∙ Hígado
89 2
7 Si el taponamiento no logra detener el sangrado, se

puede lograr una resección parcial de emergencia,
posiblemente con la colocación de un nuevo
taponamiento.
7 En el caso de roturas centrales, que posiblemente afecten
a la vena cava, la vena porta o la arteria hepática propia,
además de pinzar el hilio hepático, el bucle de la vena cava
por debajo y por encima del hígado puede proporcionar la
hemostasia temporal necesaria para una atención específica.
del hígado causan sangrado. Esta medida suele ser difícil
de implementar. A menudo es necesario realizar aquí una
extensión de la incisión para la toracolaparotomía.
. Fig. 2.61 Técnicas típicas de resección hepática. Resección
segmentaria (II). Hemihepatectomía derecha (V+VI+VII+VIII).
convertirse en.
Hemihepatectomía derecha ampliada (IVa+b+V+VI+VII+VIII). (Según Siewert 2006)
7 Es absolutamente necesario el drenaje de la cavidad
abdominal con 12 drenajes blandos.
7 Después de contar los textiles y el...
instrumentos y su documentación En una hepatectomía anatómica derecha o izquierda, una vez que el lóbulo
Completitud del cierre de la herida en capas. del hígado se ha movilizado por completo, primero se cortan los vasos
y asociación. correspondientes en el hilio.
Un procedimiento especialmente ahorrador de sangre es

Técnica quirúrgica
posible si antes de la resección propiamente dicha se ligan y cortan
Resecciones hepáticas
también las venas hepáticas del lado afectado. Sin embargo,
Se hace una distinción entre: existe riesgo de lesión de la vena principal respectiva.
4
Resección en cuña, segmento o atípica no anatómica, que no se basa Alternativamente, también se recomienda localizar las estructuras
en límites anatómicos sino en la localización de una lesión (con un vasculares después de dividir el parénquima hepático. En las
margen parenquimatoso suficientemente grande en el caso de malignidad); resecciones atípicas, se omite la preparación hiliar y la ligadura
Utiliza el rico suministro vascular del hígado. vascular central; el sangrado se detiene directamente en el área de
resección.
4
Por el contrario, las resecciones de segmentos anatómicamente apropiadas,
que van desde la extirpación de segmentos individuales hasta la 2.8.4 Hemihepatectomía

hemihepatectomía extendida ( fig. 2.61), tienen en cuenta los límites
anatómicos de los segmentos, que a menudo son difíciles de encontrar Se describe como ejemplo la hemihepatectomía del lado
durante la implementación. La ecografía intraoperatoria es útil en este caso. derecho; La línea de resección se encuentra entre el lecho de la
vesícula biliar y a la izquierda de la vena cava (la llamada línea
vesículakava).
Aspectos técnicos generales indicación

Las resecciones hepáticas están asociadas con la pérdida de sangre. La principal k4 carcinoma hepatocelular,
4
limitación es la maniobra de Pringle (. Fig. 2.62), es decir, el pinzamiento de todo tumores benignos grandes, como B. adenomas (extremadamente
el hilio hepático mediante un torniquete o una pinza de Satinsky, que se puede raros),
realizar durante hasta 30 minutos sin consecuencias y en muchos pacientes hasta 4
metástasis hepáticas,
4
45 minutos. 60 minutos sin consecuencias graves para el hígado. Se tolera la Quistes de Echinococcus (E. alveolaris),
función hepática. En el caso de procesos localizados centralmente, se puede 4
Lesiones hepáticas extensas que no se pueden
conseguir al menos un aislamiento vascular total mediante un bucle de la vena
controlar deteniendo el sangrado.
cava infrahepática y suprahepáticamente como mayor seguridad. Sin embargo,
k
existe el riesgo de dañar la vena cava o las venas hepática y diafragmática que principio
desembocan en ella. La resección de la parte derecha del hígado a lo largo de las estructuras
determinadas por el suministro vascular y los conductos biliares.

. Fig. 2.62 a Maniobra de Pringle, b “HemiPringle”, c oclusión vascular total (TVO), d TVO con preservación del flujo sanguíneo cava. (Después de Lang 2007)
almacenamiento
k4 Hemihepatectomía derecha
4
7 Amplia apertura de la cavidad abdominal a través de la
el electrodo de dispersión se pega al muslo derecho.
laparotomía epigástrica transversal arqueada, que puede
ampliarse en ángulo intratorácica si es necesario. Para
Instrumentos una resección segmentaria planificada, a veces es suficiente
k4 Instrumentos básicos y de laparotomía, la incisión del margen costal derecho.
4
gancho rochard,
7 Paso a paso las estructuras dentro del
4
marco Kirschner u otro sistema de autorretención,
4 Lig. Hepatoduodenale (conducto del colédoco, V.
solo apilador del clip,
portae, A. hepatica propria) se muestra con tijeras de
4
bucles de torniquete,
4 disección (p. ej. según Metzenbaum) y pinzas de
Vesselloops (bucles vasculares),
4 Overholt. Primero, se visita la arteria hepática común, se
instrumentos largos,
4 pasa por debajo con un adelanto y se enrolla con un bucle
pinzas vasculares atraumáticas (p. ej. Satinsky, De Ba
vascular; Una disección adicional revela el conducto biliar, la
key),
4
disección por ultrasonido, vena porta y la arteria hepática (A. hepatica propria).
4
Dispositivo de coagulación por infrarrojos con enfoques variables,
4
alternativamente: proyector de argón.
6
2.8 ∙ Hígado
91 2
La hemihepatectomía del lado izquierdo es más fácil de realizar en

7 Si es necesario, según Kocher, se moviliza el duodeno. general debido a la pequeña masa parenquimatosa y a la mejor
7 A menudo es obligatorio enlazar temporalmente el ligamento visibilidad.
hepatoduodenal con una ligadura de torniquete, ya que esto
significa que el sangrado se puede detener en cualquier
2.8.5 Trasplante de hígado (LTX)
momento mediante estrangulación.
7 La vesícula biliar debe extirparse periódicamente. S. Brocker
7 Los conductos biliares derecho e izquierdo están

Indicaciones
conectados. El conducto hepático común debe ferulizarse en
k4 Enfermedades hepáticas colestásicas (p. ej., cirrosis
condiciones anatómicas o preparativas difíciles para evitar biliar primaria/secundaria),
4
una fístula biliar postoperatoria causada por una lesión. enfermedades hepáticas posnecróticas (p. ej., hepatitis
A, B, NANB, cirrosis alcohólica),
evitar. 4
insuficiencia hepática aguda (p. ej., hepatitis A, B,
7 El conducto biliar derecho se liga centralmente y se corta, NANB, síndrome de Buddy
4
la arteria hepática derecha se expone hasta tal punto que se Chiari), enfermedades metabólicas (p. ej. BM Wilson,
impide su salida.
eso puede. Esto permite ver el subyacente. 4
hemocromatosis) y, en casos individuales, tumores
Es posible colocar el tronco de la vena porta hepáticos (p. ej., carcinoma hepatocelular o del conducto biliar central).
acostado. Este se muestra hasta el hilio, donde se
ramifica. Después de una cuidadosa preparación con exceso Opciones de trasplante
consigue y las tijeras de Metzenbaum se convierten en las adecuadas k4 Trasplante ortotópico de hígado (OLTX):
paso entre ligaduras cortado. El muñón restante se fija implantación de un hígado de donante (donación de cadáver)
adicionalmente con una ligadura perforadora. en la posición anatómica.
4
Trasplante dividido o segmentado (SLTX):
7 Para visualizar el hilio superior del hígado, el implantación de una parte o segmento de hígado en la
Se debe ligar la vena hepática derecha. posición anatómica (puede realizarse como donación
7 El lóbulo derecho del hígado se moviliza mediante cadavérica o donación de vivo).
una incisión en el pliegue peritoneal. 4
LTX “Relacionado vivo”
en la superficie posterior del hígado. La vena cava inferior se convierte
(LRLTX): La donación de segmento hepático la
representado; todas las pequeñas secreciones que realiza un familiar.
entran en la resección se detienen con cuidado.
k
7 En la superficie del hígado la reducción principio
La circulación sanguínea en la zona aislada de los vasos se Extirpación del propio hígado del paciente sin conservar la vena cava
nota ahora mediante una coloración azulada. Primero se retrohepática, seguida de trasplante hepático ortotópico (OLTX) de un
hace una incisión en la cápsula de Glisson a lo largo de esta órgano completo con las siguientes anastomosis:
línea; El tejido hepático se divide con el dedo (técnica
de fractura del dedo), los vasos y conductos biliares se
4
Anastomosis términoterminal de la vena cava inferior
sujetan con clips o se sujetan con pinzas y se sujetan con suprahepática e infrahepática,
ligaduras.
4
Anastomosis términoterminal de la vena porta,
Alternativamente, también se recomienda cortar el tejido arteria hepática y vía biliar.
hepático con disectores ultrasónicos. También es posible
almacenamiento
el uso de carretillas elevadoras.
k4 Colóquese boca arriba, si es necesario con el brazo derecho.
7 Además, la zona de resección se puede recubrir con fibrina.
4
asegurado con pegamento y/o vellón de colágeno. También Fije el soporte para el sistema de bastidor a la mesa de
es posible la coagulación por infrarrojos. operaciones.

7
4 Electrodo neutro en un muslo.
Especialmente en resecciones atípicas se realiza una
sutura parenquimatosa continua. ! Cumplimiento de las pautas de higiene para pacientes infecciosos.
7 Después de colocar 2 drenajes blandos se realiza el recuento
obligatorio de los tejidos y los instrumentos, así como la
documentación de los resultados.
Instrumentos
el cierre de la herida en capas y el vendaje. k4 Instrumentos básicos y de laparotomía,
4
Sistema de marco, p.e. B. Rochard gancho,
. Fig. 2.63 Trasplante de hígado mediante la técnica estándar. La vena cava se anastomosa de extremo a extremo supra e infrahepáticamente.
(Según Nagel y Löhlein 2006)
4
Instrumentos vasculares: Satinsky, pinzas de arteria nüle show, están cerrados. Finalmente, enjuague el
renal, pinzas de cava curvadas a derecha e izquierda, conducto biliar con solución salina. El órgano donado
pinzas mamarias, pinzas finas recubiertas de goma, preparado se vuelve a empaquetar en 3 bolsas
sondas y cánulas de botón, jeringa de 10 ml, esterilizadas y se almacena en hielo hasta la implantación.
4
recipiente de metal grande para solución salina,
4
curso quirúrgico
accesorio de ventosa fino,
4
Drenaje de fácil flujo, Desinfección de la piel de todo el abdomen hasta los pezones con una
4
Líquidos: NaCl tibio, frío y congelado al 0,9%, solución alcohólica coloreada, cubriendo esterilizada la zona operatoria.
solución de heparina, La operación se divide en 3 fases ( Fig. 2.63):
4
agentes hemostáticos,
4
Preparación de una mesa auxiliar para preparar el órgano 4
fase preanhepática,
donado, recipiente para hielo, martillo para hielo, hielo, NaCl 4
fase anhepática y reperfusión,
frío, posiblemente solución de conservación fría, fundas 4
Fase postanhepática.
textiles, bolsas de plástico esterilizadas (normalmente
3 para reenvasar), tijeras gruesas y pinzas para desembalar
Fase preanhepática
el órgano. Instrumentos de engranaje fino, jeringa de 10
ml, cánulas de botón y sondas. 7 Laparotomía arqueada superior (incisión epigástrica
transversal) con extensión al xifoides.
Separación de las capas de la pared abdominal (subcutis,
»Preparación de la mesa trasera« fascia del músculo recto abdominal, músculo oblicuo
externo, músculo transverso y peritoneo). Aquí las venas
Ver trasplante de riñón (7 Capítulo 9).
Después de desembalar el órgano donado se colaterales pueden provocar una hemorragia importante.
evalúa macroscópicamente, se pesa y se documenta el Deben ser perforados o coagulados.
peso. Si el órgano donado parece ser trasplantable, El ligamento redondo hepático (ligamento umbilical) y el
comienza la inducción de anestesia al receptor. ligamento falciforme se ligan con una sutura 20.
y cortado.
Se disecan las arterias hepáticas del hígado del
7 La exploración del abdomen se lleva a cabo para
donante y se expone la vena porta. Si la vesícula biliar
todavía está presente, ahora la extirparán. descartar enfermedades previamente desconocidas (por
Se elimina el tejido conectivo y muscular adherido a las ejemplo, tumores) y aclara el procedimiento quirúrgico.
Habilidad.
venas hepáticas y a la vena cava. Se expone la vena cava
inferior y se corta el ligamento de la cava. Salidas 6
vasculares abiertas que se hacen visibles al sondear con el botón.

2.8 ∙ Hígado
93 2
7 Se aspira la ascitis que pueda estar presente y se Fase anhepática

toma una muestra bacteriológica si es necesario. Lateral 7 Ahora comienza la fase crítica del trasplante. El tiempo de
Uniendo los dos abdominales resultantes. isquemia cálida (el nuevo hígado no recibe sangre y se
trapo. calienta) debería ser el momento
7 Envolver el abdomen con toallas abdominales para No exceda los 6070 minutos.
proteger el tejido e insertar un nuevo 7 Una hemostasia cuidadosa con punciones de diferente
tractor. fuerza es un requisito previo para el proceso posterior.
7 Sujetar la vesícula biliar con un biliar.
pinzas de agarre de la vejiga. 7 Utilice tijeras Potts para cortar los extremos de los vasos.
7 Ahora comienza la disección del ligamento gastroduodenal. preparado para las anastomosis.
Aquí, primero se visitan, ligan y cortan D.cysticus y 7 Durante toda la fase anhepática, asegúrese de utilizar
A.cysticus. únicamente agua helada (toallitas húmedas).
Después de la ligadura del conducto biliar común y de
las arterias hepáticas izquierda y derecha, el 7 Se documentan el inicio y el final de la creación de la
3 estructuras cortadas. anastomosis.
7 Se afloja el tejido alrededor de las venas portas. 7 El hígado a implantar se vuelve a inspeccionar sobre la
7 Las ramas de la arteria hepática se disecan mesa de instrumentos.
centralmente de modo que queden expuestas la 7 La primera anastomosis –la de la vena cava superior–
arteria hepática propia y la arteria gastroduodenal. Está elaborado con monofilamento 40, material de sutura
Esto abre la arteria hepática para una anastomosis posterior. no absorbible de doble refuerzo y sutura continua.
preparado.
7 Ahora comienza la movilización del lóbulo hepático 7 Se eleva el hígado y también se sutura continuamente la
izquierdo. Se coloca una toalla abdominal debajo anastomosis de la vena cava inferior. Poco antes de
del lóbulo izquierdo del hígado, es decir, entre el completar la anastomosis, las suturas se sujetan con pinzas
lóbulo izquierdo del hígado y la pared frontal del estómago. recubiertas de goma.
para protegerlos.
7 El siniestro ligamento triangular (ligamento coronario 7 Para crear la anastomosis de la vena porta, se ajusta la
izquierdo) se corta para que el lóbulo izquierdo del longitud del vaso de la vena porta, se corta al tamaño
hígado se vuelva móvil. Ahora también se liga adecuado y la anastomosis se cose continuamente con
y corta el ligamento gastrohepático. Es posible material de sutura 50 no absorbible de monofilamento de
que todavía haya una arteria hepática doble refuerzo.
adherente en este ligamento. 7 La arteria del órgano donado se cierra con una pinza bulldog.
7 Para movilizar el hígado derecho, se corta el
ligamento triangular de Dexter (ligamento coronario 7 Para lavar el hígado, se utiliza la arteria renal.
derecho) de forma monopolar. Al hacerlo, se presentan Se retira la pinza, lo que permite que la sangre del paciente
glándula suprarrenal derecha y la glándula suprarrenal derecha fluya a través de la vena porta hacia el hígado y salga de
vena. la anastomosis de la vena cava inferior, aún abierta.
7 Finalmente, desde el lado derecho, la V. ca el hígado puede salir nuevamente. Conviértete en esto
especialmente visible detrás del hígado. Ella estará bajo Se eliminaron del hígado las sustancias contenidas en el
conducir alrededor de la mitad del hígado con un adelantamiento y líquido de conservación.
preparados hasta ahora que también están por encima del 7 Después de pinzar nuevamente la vena porta, se completa la
Se puede evitar el hígado. anastomosis de la vena cava inferior.
7 La vena porta se sujeta cerca del hígado con una pinza de la
arteria renal y se corta.
7 La vena cava inferior se sujeta al diafragma con una pinza
Reperfusión
vascular curva y la vena cava superior con una pinza
7 El inicio de la reperfusión debe coordinarse con el anestesista
cava curva (a la derecha). Los vasos se cortan con tijeras
y ahora se puede extraer el hígado, incluida la vena cava. y documentarse para no poner en peligro la estabilidad
circulatoria del paciente.
Ser eliminado.
7 La fase preanhepática ha finalizado. 6
2.9 Páncreas
7 Se retira la pinza de la vena cava superior. Cuando
Es posible que sea necesario perforar los vasos sangrantes. M. Liehn, L. Steinmüller
2 Luego se retira la pinza de la vena cava inferior.
tomado. 2.9.1 Anatomía y Fisiología

7 Se abre lentamente la pinza de la vena porta y se
anatomía
coagula el lecho de la vesícula biliar con el electrodo de
bola monopolar. El hígado se vuelve a llenar El páncreas, que pesa entre 60 y 85 gy está situado en dirección
progresivamente de sangre, por lo que tiene que retroperitoneal, se divide en cabeza, cuerpo y cola.
Observar críticamente la situación circulatoria del paciente.
ser asesinado. La cabeza del páncreas está rodeada a la derecha por
7 A partir de este momento utilice únicamente NaCl tibio. el duodeno. Ambos tienen un suministro de sangre común.
¡Giro de vuelta! Los órganos exocrinos y endocrinos están atravesados por
7 La arteria previamente ligada se pinza con una pinza de numerosos conductos.
arteria renal y se abre con tijeras vasculares. Generalmente En el duodeno, el conducto principal del páncreas, el conducto
la anasto de Wirsung, desemboca junto con el colédoco en la papila de
Moisés con 60 de doble armadura, no absorbible Vater; en el llamado
Material de sutura monofilamento desnudo continuo o La papila menor suele conducir a una ejecución posterior.
Confeccionado con costuras de un solo botón. El cirujano caminar.
utiliza para ello lupas. La superficie anterior del páncreas limita con la pared posterior del
7 Se libera la arteria hepática sujeta y se coloca una sutura estómago y está separada de él únicamente por la bolsa omental. La cola
para cubrir cualquier anastomosis con fugas. del páncreas está estrechamente relacionada con el hilio esplénico; La
listo. arteria y la vena esplénicas discurren a lo largo del borde superior del
7 Antes de que comience la siguiente fase de la páncreas. Sin embargo, liberan muchas ramas pequeñas hacia el páncreas
operación, se detiene el sangrado con cuidado. ( fig. 2.64).
El órgano retroperitoneal se encuentra ventral al
espina de la aorta.
El riego sanguíneo arterial proviene de ramas de la
Fase posanhepática arteria gastroduodenal (arteria pancreaticoduodenal
7 La anastomosis del conducto biliar suele suturarse mediante superior), de ramas de la arteria mesentérica superior
una anastomosis términoterminal con material de sutura (arteria pancreaticoduodenal inferior) y de la arteria esplénica.
Debido a su estructura anatómica, el páncreas ofrece
absorbible monofilamento 50 reforzado doblemente de
forma continua o con suturas de una sola capa. condiciones desfavorables para la intervención quirúrgica porque
contiene poco tejido conectivo pero una red vascular
7 En casos excepcionales, p.e. B. para enfermedades del excepcionalmente rica. La cápsula de tejido conectivo del páncreas
conducto biliar, se realiza una hepaticoyeyunostomía. es extremadamente delgada.
7 Después de una hemostasia final y un enjuague del

fisiología
abdomen, se insertan drenajes de Penrose a través de El páncreas interviene en la regulación de la digestión y el
incisiones punzantes a la derecha y a la izquierda (una larga metabolismo de dos formas diferentes:
4
detrás de los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo y una Tiene una función excretora y libera las siguientes enzimas
corta desde la derecha y la izquierda que conduce al hilio de los acinos a través de los conductos hacia el duodeno para
hepático). la digestión de los alimentos:
5
7 Retiro del retractor y las vendas. Tripsina → escisión de proteínas,
5
7 Control de conteo de textiles e instrumentos con posterior lipasa → degradación de grasas,
5
documentación del conteo. Amilasa y maltasa → degradación de carbohidratos.
4
La función incretoria implica la regulación del
7 Retirar del almacenamiento. metabolismo de los carbohidratos mediante la liberación
7 Cierre de heridas en capas. de hormonas al torrente sanguíneo:
5
7 Vestir la piel con suturas y drenajes. Células de los islotes de Langerhans → liberación de insulina →
secreción de glucagón.
2.9 ∙ Páncreas
95 2
2.9.2 Enfermedades del páncreas

Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda es inicialmente una enfermedad interna causada por
cálculos en las vías biliares, alcoholismo y otras causas raras.
La activación intrapancreática de las enzimas digestivas mencionadas

anteriormente y la reducción de la estabilidad de la membrana celular
conducen a una "autodigestión" del órgano, que también puede progresar
más allá de los límites del órgano.
Síntomas
La enfermedad comienza con dolor en la parte superior del abdomen, que
generalmente se irradia en forma de cinturón, especialmente en el lado
izquierdo de la espalda.
Las náuseas y los vómitos suelen aparecer con un patrón subíleo

como expresión de la parálisis intestinal que la acompaña. Además del
meteorismo, se produce fiebre. Como signo de irritación peritoneal,
además del dolor intenso, puede haber tensión defensiva en la parte . Fig. 2.64 Irrigación arterial del páncreas. (Después de Siewert 2010)
superior del abdomen.
Quirúrgico Sólo en el caso de un curso complicado después de que se

Curso haya agotado el tratamiento conservador, a ser posible sólo unas semanas
De la pancreatitis aguda, el 80% se cura mediante la forma edematosa, después del inicio de la enfermedad, ya que el tratamiento quirúrgico
el 20% puede progresar a la forma necrotizante. En las formas temprano se asocia con una alta mortalidad. Necrosectomía para necrosis
necrotizantes, el 50% se acompaña de un cuadro clínico séptico. infectadas, cirugía para perforación de órganos huecos vecinos en el
contexto de pancreatitis necrotizante, para estenosis colónica.
Complicaciones y consecuencias. Concepto quirúrgico La necrosectomía se lleva a cabo en una operación

Necrosis peripancreática local con extensión al retroperitoneo. Formación de una sola etapa si no se dispone de procedimientos de intervención
de pseudoquistes que pueden perforar. También existe la posibilidad de endoscópica. Los drenajes de irrigación se insertan en la arteria pancreática
sobreinfección y sangrado por erosión. Otras consecuencias pueden ser en una etapa temprana para drenar las secreciones pancreáticas
la formación de abscesos y fístulas. agresivas.
Se prefiere la cirugía secundaria tardía (después de
semanas o meses) con tratamiento de las consecuencias a
Shock circulatorio órganosistémico e insuficiencia pulmonar. Insuficiencia largo plazo: operación de drenaje de pseudoquistes
renal, íleo, trastornos de la coagulación, hemorragia gastrointestinal. pancreáticos mediante pseudocistoyeyunostomía según YRoux (7 Secc. 2.5
Un conducto pancreático que esté bloqueado permanentemente
después de una pancreatitis de la cabeza pancreática también
terapia se puede drenar utilizando un asa de yeyuno desactivada en
Conservador En primer lugar, todas las pancreatitis agudas se tratan de YRoux (la llamada operación de Puestow; Fig . 2.65 y Fig .
forma conservadora y, en los casos graves, también de forma muy 2.66).
agresiva. Básicamente, inicialmente solo se observa abstinencia de
alimentos y líquidos por vía oral, con alivio del tracto gastrointestinal
Pancreatitis crónica/
paralítico con una sonda gástrica si es necesario. La terapia adaptada del Carcinoma de cabeza de páncreas
dolor tiene sentido. La evidencia de carcinoma de cabeza de páncreas se presenta en la

ictericia indolora con hidropesía indolora de la vesícula biliar (signo de
Si el curso es grave se pueden administrar antibióticos; si hay Courvoisier). Además, suele producirse pérdida de peso.
insuficiencia respiratoria, intubación y ventilación tempranas; si hay
retención de líquidos e insuficiencia renal, se puede utilizar hemofiltración. La pancreatitis crónica suele progresar en episodios a lo largo de
años, a menudo con ataques de dolor intenso. Con el »Aus
Pulpa de contraste, ¿estenosis duodenal?), posiblemente

PTC (colangiografía transhepática percutánea).
2 El problema del diagnóstico diferencial de la pancreatitis crónica

surge intraoperatoriamente en sólo el 510% de los pacientes.
Los carcinomas de la cola del páncreas son más raros; sus

características clínicas a menudo sólo son reconocibles en una
etapa avanzada porque no hay estenosis de los conductos biliares.
k Indicación de cirugía
Según Whipple, un tratamiento curativo para el carcinoma papilar y
. Fig. 2.65 Pancreaticoyeyunostomía laterolateral. (Después de Reding

1988)
de cabeza de páncreas sólo es posible en las primeras etapas de
la enfermedad con una duodenopancreatectomía parcial. Se
describen varias modificaciones de las reconstrucciones.
Razones técnicas quirúrgicas y radicales tumorales

hablan a favor de la duodenopancreatectomía total (DPE) en
el carcinoma de cabeza de páncreas. ¡Después de la DPE
total, inevitablemente ocurre diabetes mellitus insulinodependiente!
Sin embargo, los resultados a largo plazo no son mejores,
especialmente porque la calidad de vida es mejor con la
duodenopancreatectomía parcial con preservación del píloro (DPP).
Se realiza una operación de Whipple con resección del estómago
distal si el tumor también se encuentra en el bulbo duodenal.
Si la operabilidad es posible localmente, el carcinoma de la

cola del páncreas se trata mediante resección izquierda del órgano.
En el caso de pancreatitis crónica de la cabeza, se

reseca la cabeza del páncreas. Se anastomosa un asa
de yeyuno al tejido pancreático restante como drenaje
del cuerpo ( fig. 2.67).
. Fig. 2.66 Pancreaticoyeyunostomía laterolateral completa con

anastomosis en Y de Roux. (Después de Reding 1988) 2.9.3 Resección de la cabeza
pancreática con preservación del duodeno (DEPKR)
Si el órgano se quema, queda inoperable. Se producen heces »Las indicaciones de cirugía en la pancreatitis crónica son dolor
grasas y diabetes mellitus insulinodependiente. abdominal superior de difícil control con medicación, estenosis de
los conductos biliares y pancreáticos, duodeno y vena porta.
Diagnóstico Además de eliminar las complicaciones antes mencionadas, el
En el 9095% de los casos, el diagnóstico de carcinoma de cabeza objetivo de la operación también es garantizar la ausencia duradera
de páncreas y la operabilidad local se pueden confirmar del dolor o su reducción” (Keim et al. 2009).
preoperatoriamente de la siguiente manera:
4
Valores de laboratorio y marcadores tumorales (CA 199), En la pancreatitis crónica, los tumores inflamatorios de la
4
Ecografía/tomografía computarizada, endosonografía, cabeza del páncreas se operan cada vez más preservando el
duodeno. Se han establecido 2 procedimientos quirúrgicos:
4
citología o endosonografía por aspiración con aguja fina
4
percutánea o endosonográfica, la resección de la cabeza pancreática con preservación del
4
CPRE, si es necesario con citología de conductos, CPRM, duodeno según Beger y
4
Angiografía, esplenoportograma, MDP 4
Resección local de la cabeza pancreática con
(representación del pasaje gastrointestinal mediante la deglución)
pancreaticoyeyunostomía longitudinal según Frey.
2.9 ∙ Páncreas
97 2
Cirugía según Beger
k
principio
El páncreas se corta completamente al nivel de la vena mesentérica
y luego se “vacía” la cabeza del páncreas.
Cirugía según Frey

k
principio
La resección parcial de la cabeza pancreática se deja
sin división del parénquima, pero con extensión para
incluir una división longitudinal del conducto pancreático.
Hay modificaciones (por ejemplo, según Büchler) en las que
también se prescinde de la sencilla sección de órganos de la vena
mesentérica superior, en el caso de cambios inflamatorios crónicos
en el parénquima pancreático, pero también de la división
longitudinal del D. Wirsungianus. La cabeza del páncreas se reseca
parcialmente preservando la cápsula pancreática dorsal, por lo
que el colédoco se abre como una puerta y así se puede drenar.
En todos los procedimientos quirúrgicos para preservar

el duodeno, el cabestrillo yeyunal se abre
antimesentéricamente y se apaga según YRoux.
2.9.4 Resección pancreática distal

(resección del páncreas izquierdo)
La resección subtotal del páncreas del lado izquierdo elimina 60–

80% del parénquima glandular total.
indicación
k4
Múltiples pseudoquistes en la cola del páncreas,
4
el raro insulinoma,
4
raramente carcinoma de cola de páncreas,
4
Fístula pancreática que se origina en la cola.
4 pancreatitis esclerosante difusa.
k
principio
Resección de la cola pancreática con parte del cuerpo pancreático
con ligadura de la arteria esplénica y por tanto suele combinarse . Fig. 2.67 Resección de la cabeza pancreática con preservación del duodeno
con una esplenectomía. Si los hallazgos son benignos, se puede según Beger et al. a Se corta la cabeza del páncreas. b Una porción
preservar el bazo. de la cabeza pancreática entre el lado duodenal de la vena porta y el
colédoco intrapancreático está rebajada. c Reconstrucción con una
pancreaticoyeyunostomía de extremo a extremo con el cuerpo del
Esta operación se puede realizar por vía laparoscópica. páncreas y una pancreaticoyeyunostomía de lado a lado hasta la
cavidad de resección de la cabeza pancreática
almacenamiento
k4 4
Marco,
4 electrodo neutro en un muslo. 4
instrumentos de preparación demasiado largos,
4
riñones,
Instrumentos 4
bucles de vasos,
k4 4
Instrumentos básicos y de laparotomía, Si es necesario, apilador de clips individual y apilador de
4
posiblemente gancho Rochard, cierre lineal.
2.9.5 Duodenopancreatectomía parcial según Whipple

Resección pancreática del lado izquierdo
(resección pancreática derecha)
7 Laparotomía epigástrica arqueada transversal o laparotomía
2 mediana grande. Exploración de la cavidad abdominal e

inserción del marco. indicación
k4
de los hombres. carcinoma de cabeza pancreática,
4
7 La esqueletización comienza con la división del ligamento Carcinoma de papila de Vater,
4
gastrocólico entre pinzas de Overholt y la separación de la Posiblemente pancreatitis crónica de la cabeza (aquí se utiliza
pared posterior del estómago del páncreas. cada vez más la resección de la cabeza del páncreas con
preservación del duodeno),
4
7 Si el bazo no se puede dejar en condiciones anatómicas Carcinoma de vías biliares distales.
especialmente favorables, se moviliza de forma conocida
k
(7 Sección 2.6.2). La arteria esplénica se prepara a nivel principio
de la línea de resección o en su salida del tronco celíaco, Se resecan en bloque la cabeza del páncreas con el duodeno y la parte
se liga doblemente y se corta. La vena esplénica está distal del estómago. Hoy en día, sin embargo, la cirugía para preservar el
justo antes de la píloro es cada vez más común. También es común el procedimiento de
preservación del píloro sin resección gástrica parcial. Además de la
Vena mesentérica superior separada. resección del colédoco distal, también se realiza la colecistectomía. La
7 El peritoneo se encuentra en el borde inferior del páncreas. reconstrucción incluye la restauración del conducto gastrointestinal, el
reas cola cortada, el bazo dislocado y tirado hacia la derecha. drenaje de la bilis mediante una anastomosis biliodigestiva y la anastomosis
La disección roma de la cola del páncreas, incluida la vena del cuerpo pancreático también con un asa de yeyuno o, alternativamente,
esplénica, del retroperitoneo debe realizarse de forma gradual mediante implantación en la pared posterior del estómago (. Fig. 2.68).
y extremadamente cuidadosa para evitar, entre otras cosas,
la consiguiente lesión de la glándula suprarrenal.
7 Una vez alcanzada la vena porta, se deben ligar

cuidadosamente los pequeños afluentes antes de realizar almacenamiento
k4
otros pasos quirúrgicos. Posición supina hiperextendida,
7 Se identifica de forma segura la arteria hepática común, se
separan cuidadosamente los bordes superior e inferior del

páncreas de la vena porta y la vena mesentérica superior, Instrumentos
k4
respectivamente, y se liga la vena gástrica derecha. Instrumentos básicos y de laparotomía,
7 Colocar detrás de una doble fila de suturas grapas es el
4
abrazaderas allis,
4
tipo de resección más simple. instrumentos de preparación larga,
7 El área de resección se cierra mediante suturas individuales
4
gancho rochard,
absorbibles.
4
marco Kirschner,
4
7 Si no se realizó una CPRE antes de la operación, se sonda el riendas de goma,
4
conducto de Wirsung para garantizar que no haya estenosis bucles de vasos,
4
en la sección de la cabeza. solo apilador del clip,
4 instrumento de sutura con grapas anastomóticas y/o cierre
7 Se coloca un drenaje, mejor preparado como drenaje de lineal.
irrigación, cerca del área de resección y se drena por

separado.
Indicaciones de intervención paliativa.
7 Después de comprobar el recuento de los textiles y el Se crea una anastomosis biliodigestiva cuando el
Trumentariums y la documentación de los mismos. colédoco está estenótico. Si tiene una esperanza de
Integridad del cierre y apósito de heridas en capas. vida limitada, normalmente sólo tiene sentido la inserción
endoscópica de una prótesis de vía biliar.
En caso de infiltración se debe realizar una gastroenteroanastomosis.
o se puede crear una estenosis del duodeno como una

anastomosis de derivación para mantener el paso de
los alimentos.
A menudo tiene sentido combinar ambos procedimientos. Esto
también se aplica si no hay duodeno.
2.9 ∙ Páncreas
99 2
se ha producido estenosis para ahorrarle al paciente más operaciones si

la enfermedad ha progresado (7 Sección 2.5).
La técnica de YRoux vuelve a ser adecuada para ambas

anastomosis.
También se puede realizar una anastomosis biliodigestiva
por vía laparoscópica mediante una colecistoyeyunostomía.
Duodenopancreatectomía parcial según Whipple

7 Por lo general, laparotomía abdominal superior en forma de
arco transversal. Exploración amplia para revisar la indicación
de cirugía si fuera necesario. Después de la inserción
el gancho Rochard y un marco harán eso
Se visitó la ligadura gastrocolicum y se dividió entre pinzas

OverHolt y se ligó.
7 La movilización duodenal según Kocher es fundamental
necesario comprobar la movilidad de la cabeza pancreática,

lo que representa un aspecto de operatividad.
7 También se corta el ligamento hepatogástrico entre pinzas y

se liga la arteria gástrica derecha.
7 El duodeno y el páncreas deben poder separarse fácilmente

de los vasos mesentéricos. Es obligatoria la identificación de
la arteria hepática y la vena porta.
. Fig. 2.68a, b Operación Whipple. a Extensión de la resección: 1 cabeza
pancreática, 2 duodeno, 3 vesícula biliar, 4 conducto biliar distal, 5
7 La cabeza pancreática rodeada por el duodeno se expone epiplón grande (parcial), 6 estómago distal. b Reconstrucción: 1
utilizando pinzas de Overholt y tijeras de disección hasta que hepaticoyeyunostomía, 2 pancreaticoyeyunostomía, 3 gastroenterostomía,
la vena cava sea visible dorsalmente. Luego, el páncreas 4 yeyunoyeyunostomía (anastomosis de Braun). (Según Siewert 2001)
se une suavemente a su base.
Borde esqueletizado, con un largo adelantamiento bajo la

izquierda de la vena mesentérica superior y enlazado con
una rienda de goma. 7 Hay varias opciones para la reconstrucción. Probablemente
7 La ligadura de la arteria gastroduodenal y la división del la más común sea la reparación mediante la técnica YRoux.
colédoco continúan la disección. Al igual que en la operación
Billroth I o Billroth II, se esqueletiza el tercio inferior del 7 El extremo abierto del asa de yeyuno colocado en el ángulo
estómago y se coloca entre pinzas o con una grapadora duodenoyeyunal, levantado en sentido antetrocólico o
lineal. Alternativamente, la interrupción es pospilórica. retrocólico, se anastomosa de extremo a extremo o de
extremo a lado con el remanente pancreático.
La sutura de dos hileras se invierte (la llamada anastomosis

7 El duodeno se esqueletiza hasta el ángulo duodenoyeyunal telescópica).
y con el cortador lineal o 7 El conducto biliar común se inserta de extremo a lado en
También se corta entre las pinzas y se extrae la vesícula el mismo bucle en YRoux o en un segundo como un bilio
biliar (7 Sección 2.7.2). Implantado a través de anastomosis digestiva.
7 El páncreas se abre en la línea de resección. 7 Aproximadamente 40 cm por debajo de la anastomosis
colocado sobre el bisturí de diatermia. biliodigestiva, se divide el yeyuno y el resto del estómago se
7 Alternativamente, el páncreas se limpia previamente con un anastomosa de extremo a extremo o de lado a lado a la parte
Pasar por debajo del gran adelantamiento para colocar y aboral. Como alternativa, se crea una piloroyeyunostomía
anudar 2 ligaduras circulares. terminoterminal aproximadamente 20 cm aboral a la
7 Ya no es necesaria toda la preparación. anastomosis biliodigestiva.
6 6
El yeyuno en la parte superior izquierda y el íleon en la parte

7 Otra modificación importante es la implantación del páncreas inferior derecha de la cavidad abdominal están cubiertos por el
remanente en la pared posterior del estómago como epiplón mayor a modo de delantal. El íleon termina en la válvula de
2 pancreatogastrostomía. Esta técnica es menos propensa a Bauhin (= válvula ileocecal).
complicaciones que la anastomosis pancreatoyeyunal. El riego vascular del intestino delgado proviene de ramas
de la arteria mesentérica superior.
7 En este caso, la anastomosis biliodigestiva se vuelve a crear El colon rodea el intestino delgado como un marco.
terminolateral mediante la técnica de YRoux.
7 Otra variante de anastomosis es la técnica Billroth II con Un posible divertículo de Meckel, aproximadamente a 70 cm
la creación de una anastomosis con el punto de Braun en el por delante de la válvula ileocecal, tiene importancia quirúrgica.
pie ( fig. 2.68b). Tiene su propio suministro vascular a través de un mesenteriolum.
7 Se colocan 12 drenajes blandos.
7 Después de contar los textiles y los instrumentos. fisiología
mentos, así como la documentación de la integridad del Las tareas del intestino delgado son la absorción de diversos
cierre de heridas en capas y del apósito. componentes de los alimentos y la secreción de amilasas y
7 Preservación del píloro: técnica BII sin anastomosis del pie, proteinasas. Además, se reabsorben las sales biliares.
piloroyeyunostomía terminolateral.
enterotomía
Lamentablemente, en el caso del cáncer de cabeza de páncreas, a menudo sólo

es posible una intervención paliativa porque normalmente se diagnostica definición
demasiado tarde. Se aplican los siguientes criterios de decisión: Una enterotomía es la apertura temporal de la luz del intestino
4
Detección de ganglios linfáticos/metástasis a delgado. Una vez finalizadas las manipulaciones necesarias en
distancia (sección rápida, CT, MRI), la luz, se debe volver a cerrar la herida de la pared intestinal.
4 Infiltración local del tumor en la arteria mesentérica superior
o en la vena porta o en la vecina.
órganos.
Esto se llama duodenotomía, yeyunotomía o ileotomía.
Las metástasis a distancia y la carcinomatosis peritoneal a menudo
impiden incluso una intervención paliativa. Con el bisturí se abre transversalmente el intestino entre 2
hilos de sujeción, se extrae el cuerpo extraño, un pólipo o un
adenoma y se vuelve a cerrar la abertura transversal en una o dos
2.10 Intestino delgado filas. De este modo, la luz intestinal se estrecha sólo ligeramente,
en todo caso.
2.10.1 Anatomía y Fisiología
Anatomía del duodeno, yeyuno e íleon.

2.10.2 Resección del intestino delgado
El intestino delgado es la parte del intestino desde el píloro
hasta la válvula ileocecal. Mide entre 4 y 6 m de largo. Se pueden resecar segmentos individuales del intestino delgado o
El duodeno superior, la llamada pars superior, comienza detrás secciones más largas. La protección contra la contaminación es
del píloro, seguido por la pars descendendens y la pars importante aquí.
horizontalis. La parte ascendente final desemboca en el yeyuno en
el ligamento de Treitz. La parte inicial del duodeno, al igual que el indicación
k4 Hernia encarcelada con sección intestinal necrótica,
yeyuno, está cubierta casi circularmente de serosa en una longitud
de 2 a 3 cm. La mayor parte del duodeno se encuentra en posición
retroperitoneal.
4
infarto mesentérico,
El duodeno rodea la cabeza del páncreas en forma de 4
carcinomas,
herradura. Ambos órganos tienen un suministro de sangre común. 4 sarcomas,
gung.
4
Sr. Crohn,
El yeyuno y el íleon cuelgan en toda su longitud.
4 diverticulitis de Meckel o
libre en el mesenterio. 4
Lesiones traumáticas del intestino delgado.
2.10 ∙ Intestino delgado
101 2
k
principio
El segmento afectado del intestino delgado generalmente se reseca con el
mesenterio y se anastomosa de extremo a extremo o de lado a lado ( fig.
2.69).
almacenamiento
k4 posición supina,
4
Instrumentos
4
Marco,
4
Pinzas Duval y Allis,
4
4
Abrazaderas en ángulo de 90°,
4
si es necesario Rinne y Deschamps,
4
Grapadora monoclip y grapadora anastomótica lineal.
Resección del intestino delgado
7 El acceso suele realizarse mediante una laparotomía

abdominal inferior media; Primero se explora la cavidad
abdominal.
7 Después de colocar el marco o los ganchos grandes
para la pared abdominal (por ejemplo, según Fritsch), se
puede ver que la red grande está plegada. Se localiza el
asa afectada y se esqueletiza en forma de V la zona
mesentérica perteneciente a este segmento del intestino
delgado. Para ello, se hace una incisión en el peritoneo por
ambos lados y se elimina el tejido adiposo con hisopos de
. Fig. 2.69a, b Resección del intestino delgado. a Resección
oncológica de intestino delgado con amplio margen de seguridad y
disección. Con ayuda de las pinzas Overholt se interrumpen
linfadenectomía mediante esqueletización en forma de cuña del
las arcadas vasculares lateralmente entre ligaduras y, si es
mesenterio. b Resección cercana de una estenosis benigna sin linfadenectomía
necesario, se corta el vaso central. Alternativamente, se
puede utilizar un apilador de clips único o LigaSure.
7 Las arterias se pueden hacer visibles bajo la lámpara de

quirófano (diafanoscopia). 7 Para reconstruir el pasaje intestinal a través de un
7 El intestino se vuelve circular en las líneas de resección. Los dos son anastomosis de extremo a extremo.
Retirar de la grasa y esparcir por ambos lados. Luego se extremos del intestino sobre las pinzas blandas restantes
aplican las pinzas intestinales (blandas y duras). Se reúnen los hombres y se colocan y sujetan sin anudar
las suturas individuales para la pared serosa posterior.
7 Se coloca una pinza intestinal blanda en cada uno de los
extremos restantes del intestino y una pinza dura en los 7 Las abrazaderas se pueden enroscar perfectamente en
extremos de la resección para evitar cualquier contaminación unas pinzas.
de la cavidad abdominal después del corte con el bisturí. 7 Las pinzas intestinales blandas se colocan paralelas una
Por este motivo, se recomienda el uso de una grapadora al lado de la otra y se atan los puntos.
anastomótica lineal. 7 La sutura de las paredes mucosas anterior y posterior.
A menudo se realiza de forma continua; la pared serosa

7 Después de la sección, la luz intestinal se puede eliminar anterior se sutura de forma invertida. También es común
con un z. B. limpiado con un hisopo empapado en solución la técnica de sutura continua de una o dos hileras de la pared
de Betaisodona. anterior y posterior del seromuscular.
6 6
La perforación cubierta suele surgir del infiltrado peritiflítico. Esto

7 El cierre de la hendidura mesentérica y que se puede sentir como una formación de tumor local. Esto da como
La disposición del paquete intestinal según el espíritu de resultado una fuerte reacción inflamatoria sin pus.
2 Noble completa el procedimiento en sí. (Todo el intestino
delgado está dispuesto en forma de meandro a lo largo de la
raíz mesentérica. Esto evita enredos y torceduras).
apendicitis crónica
La apendicitis crónica suele ser una afección
7 Después de contar los textiles y los instrumentos. posterior a la apendicitis aguda con transición a
Además de documentar su integridad, la cavidad abdominal cicatrización. El dolor que se produce aquí
se puede cerrar en capas. desaparece temporalmente con la apendicectomía.
7 Asociación.
Fisiopatología de la apendicitis
Se supone que la apendicitis es el resultado de una obstrucción de
la luz del apéndice por diversos motivos.
2.11 Apéndice
En la apendicitis focal, el flujo sanguíneo desde el exterior (a
2.11.1 Apendicitis través de la serosa) está restringido debido al aumento de la
presión interna y al edema de la pared en el caso del "pulmón
El conducto libre anterior del ciego sirve como vía hacia el apéndice, obstruido". Esto aumenta el daño a la pared. Después de la fusión
que es un apéndice del intestino grueso y mide en promedio entre purulenta, se desarrolla gangrena y finalmente perforación en el
7,5 y 10 cm de largo. caldo de cultivo propicio para los gérmenes.
El apéndice tiene un mesenteriolum por donde discurre la arteria
Formas de diagnóstico clínico.
apendicular. En la base de este mesenterio, el apéndice está
anamnesio
recubierto por el peritoneo.
La secuencia “clásica” de dolor suele comenzar de forma difusa en
Problemas con el diagnóstico y la terapia.
el epigastrio o en la región umbilical. Este “dolor de órganos” de
4
Los procedimientos de examen para una prueba confiable o exclusión difícil localización también se conoce como dolor visceral.
incluyen anamnesis, laboratorio, clínica, ecografía y, si es necesario,
tomografía computarizada. Este síntoma se acompaña de inapetencia y
4 Se debe considerar la apendicitis aguda en Náuseas. Después suelen aparecer los vómitos.
cualquier paciente con malestar abdominal Después de horas o días, el dolor se localiza en puntos en la
que ya muestre síntomas leves de irritación peritoneal.
parte inferior derecha del abdomen. Esta forma de dolor parietal
4
La única manera de reducir aún más la tasa de (somático) indica que el proceso se ha extendido al peritoneo
mortalidad del 0,7 por 100.000 habitantes y reducir la parietal (peritonitis del cuadrante).
gravedad de la enfermedad es realizar una apendicectomía
antes de que se produzca gangrena o perforación. Sin embargo, esta secuencia clásica de dolor sólo ocurre
en el 55% de las apendicitis agudas; por otro lado, también se
presenta hasta en un 25% de los casos de otras enfermedades
Clasificación de las formas de apendicitis. antes.
Apendicitis aguda
Reconocible por la distensión edematosa, el enrojecimiento
Hallazgos del examen físico
inflamatorio y el exudado fibrinoso en la zona. Examen de dolor espontáneo, por presión y conmoción
cerebral. Los típicos son:
4
Localización del dolor espontáneo como un punto en la parte
Apendicitis flemonosa aguda inferior derecha del abdomen.
4
Término colectivo para todas las formas destructivas, incluidas la Dolor por presión en el llamado punto de McBurney
apendicitis y periapendicitis perforada, gangrenosa y purulenta. durante la palpación.
4
Desencadenamiento del dolor de conmoción al golpear la
Se distingue entre los siguientes tipos de perforación: pared abdominal o
4
Examen de liberación y dolor de liberación contralateral.
4
perforación libre que conduce a peritonitis;
4 4
Perforación cubierta que da lugar a un absceso peritiflítico, Dolor de Douglas como signo de irritación inflamatoria del
una acumulación localizada de pus. peritoneo durante el tacto rectal.
2.11 ∙ Apéndice
103 2
Hallazgos de laboratorio y mediciones.
Para diagnósticos adicionales se utilizan mediciones 4

Si los síntomas no están claros, se utiliza un plazo más
de temperatura, recuentos de leucocitos, valores de largo para la observación y la recopilación de resultados
PCR y ecografía. de control. Desde el momento en que se realiza el
Ningún procedimiento puede demostrar la diagnóstico, se aplican los requisitos antes mencionados.
presencia de apendicitis. mentos.
4
Se recomienda el diagnóstico laparoscópico y, si es
necesario, la terapia para aclarar y evitar retrasos (7
Características especiales de grupos de pacientes individuales.
Sección 2.15).
4 Niños:
4 Casos especiales:
En los niños pequeños, la inflamación del
En el caso de un infiltrado o absceso peritiflítico, a menudo
apéndice es foudroyant. El diagnóstico
se observa una indicación para un enfoque conservador
diferencial de la apendicitis se vuelve más
inicial con terapia antibiótica inicial y apendicectomía de
difícil cuanto más joven es el paciente.
intervalo después de 2 a 3 meses. Aunque este enfoque se
4
Mujer joven:
practica en muchos lugares y se informa en la literatura, la
La “tasa de laparotomía negativa” (número de pacientes en
cirugía inmediata con profilaxis antibiótica y terapia
los que no se encuentra apendicitis durante la operación)
continua puede acortar el curso de la enfermedad. Valor
es dos veces mayor que en otros pacientes. Por este
especial en el
motivo, antes de la operación se debe realizar un examen
ginecológico, incluida una ecografía.
Los diagnósticos aquí incluyen ecografía preoperatoria y
diagnóstico por TC.
4
El embarazo:
La apendicitis aguda ocurre en cada 2000 embarazos, más
comúnmente en los primeros 6 meses. Los síntomas apenas
2.11.2 Apendicectomía para ciego móvil
difieren de los de mujeres no embarazadas. Sólo en el último
tercio el cambio de posición y la proximidad de la Ute k indicación
contratante
Apendicitis aguda.
Rusia el diagnóstico. Una apendicectomía debe k

principio
realizarse temprano en todas las etapas del embarazo.
Protrusión del polo del ciego, extirpación de la base del
4 Edad alta:
apéndice, si es necesario hundimiento del muñón del apéndice,
La tasa de apéndices perforados supera el 30%, el doble que
revisión del íleon debido a un divertículo de Meckel.
en otros pacientes. La razón es la clínica menos
pronunciada y la mayor indolencia. Un número a menudo almacenamiento
mayor de enfermedades concomitantes da como resultado k4 posición supina,
una mayor mortalidad. 4
Electrodo de dispersión en el muslo derecho.
Instrumentos
4
posiblemente anzuelos más largos (por ejemplo, anzuelo de hígado según Mikulicz),
Características especiales debido a la época. 4
Indicación de cirugía
Abrazadera de apéndice, reemplazable por una abrazadera
Overholt.
El diagnóstico clínico de “apendicitis aguda” resulta en una
indicación urgente de cirugía:
4
La preparación y planificación de la operación debería Apendectomía
llevar un máximo de 2 horas. 7 El acceso más común es a través de la incisión alterna
4
Se debe renunciar al requisito de estar en la parte inferior derecha del abdomen. Aunque cosmético
sobrio antes de la inducción de la anestesia. El cuadro es desfavorable y difícil de ampliar,
4 Si hay signos de peritonitis difusa,
por lo que si la anamnesis o el pronóstico no
El tiempo de preparación se puede aprovechar activamente. están claros, se suele recurrir a la incisión pararrectal.
6 6
coordinados. Una vez desinfectado el muñón (por ejemplo,

con una solución de PVP), se completa la apendicectomía.
2 7 En muchos lugares, la depresión del muñón en el ciego todavía está

asegurada con una sutura en bolsa de tabaco hecha de material fino.
Material de sutura normal.

7 Luego se hunde el muñón en el ciego con unas pinzas.
La costura de la bolsa de tabaco está cerrada y se puede
asegurar con una costura en Z.
7 Se desechan todos los instrumentos que entraron en
contacto con el ciego abierto (cuchillos, pinzas, hisopos).
7 En el intestino delgado, a una distancia de aprox.
1 m para buscar un divertículo de Meckel. Sólo se evita en

procesos inflamatorios avanzados. El espacio de Douglas
se limpia cuidadosamente con hisopos de tallo. Si hay una
perforación, se enjuaga el abdomen con solución salina
tibia y se eliminan por completo los depósitos de
fibrina. Rara vez se justifica un inserto de drenaje.
. Fig. 2.70 Se cortó el mesenteriolum y se esqueletizó el

apéndice. Se liga la base, se extrae el apéndice y se invierte el
7 Cierre de herida por capas previo conteo control y
muñón mediante una sutura en bolsa de tabaco. (Después de Siewert 2010)
documentación, vendaje.
Por otra parte, la sección transversal puede ampliarse La apendicectomía es más difícil si el apéndice está
según se desee y, por tanto, resulta ventajosa en el caso de ubicado retrocecalmente. A menudo debe evitarse la
hallazgos peritiflíticos. Después de abrir el peritoneo e apendicectomía anterógrada que acabamos de describir.
insertar los ganchos romos (según Roux, Kocher o Primero se moviliza el polo cecal y luego se pasa el
Mikulicz), se empuja el intestino delgado hacia afuera y se apéndice por debajo en la base y se liga. Luego se
sujeta con ganchos, lo que permite observar el ciego. Si es moviliza el apéndice hasta la punta y se diseca para
posible, se debe evitar colocar el ciego delante de la pared liberarlo aplicando una tensión medida en las llamadas
abdominal porque esto “ligaduras trepadoras”, que se aplicaban en secciones como la liga
Luego se esqueletiza el apéndice y se extirpa como se
Pueden producirse daños en la pared. tales lesiones describe anteriormente.
probablemente sean la causa de adherencias
postoperatorias u obstrucciones intestinales. Complicaciones
7 El mesenteriolum en la punta del apéndice se sujeta con Las complicaciones son:
4
una pinza (Péan o Kocher). El apéndice en sí debe Infección en la herida,
4
tocarse lo menos posible. La arteria apendicular, que Formación de abscesos (intrapélvicos/subfrénicos/
normalmente es visible a contraluz, se pasa por debajo con interentéricos),
un overholt y se liga dos veces. Luego se alcanza el 4 Fístula fecal y
4
mesenteriolum y El 1% de todos los operados desarrollan un íleo que
requiere cirugía.
Esqueletizado con tijeras o con Rinne y Deschamps hasta la
base del ciego (. Fig. 2.70). El riesgo de complicaciones aumenta en la apendicitis gangrenosa
7 El apretón está unido a la base y o perforada. El uso de antibióticos como profilaxis perioperatoria
Apretado varias veces antes. Se coloca una ligadura puede reducir la tasa de infección de la herida.
fuerte en el área magullada. Con un bisturí, se penetra el
apéndice apendicular entre la pinza del apéndice y la Existe riesgo de perforación en menos del 20% en las primeras
ligadura. 24 horas, y en más del 70% después de 48 horas.
6 El abordaje laparoscópico se considera el procedimiento
de elección (7 Sección 2.15).
2.12 ∙ Intestino grueso
105 2
2.12 Intestino grueso recto

El recto comienza donde el tubo intestinal pierde su meso
2.12.1 Anatomía y Fisiología (mesocolon sigmoideum). Tiene una longitud de aproximadamente
1520 cm. Se pueden encontrar dos curvaturas en el plano sagital:
anatomía
colon 4
Flexura sacralis: causada por la curvatura del sacro,
El intestino grueso (colon) es la porción del intestino de
4
aproximadamente 1,5 m de largo desde la válvula ileocecal hasta el ano.Flexura perineal: convexa hacia adelante para rodear el cóccix.
Los dos puntos se dividen nuevamente en las siguientes secciones
comenzando desde la parte inferior derecha:
4
Apéndice: Corresponde a una sección rudimentaria del El recto suele mostrar 3 pliegues transversales en forma de media luna.
ciego. Por encima de estos pliegues transversales se encuentra la ampolla
4
Ciego: Se extiende hasta la válvula ileocecal (válvula de rectal, una sección del intestino especialmente expandible en la que
se puede acumular el contenido intestinal antes de la defecación.
Bauhin). Esta es la sección más grande del colon, rodeada por
todos lados por serosa y, por lo tanto, se puede mover libremente La ampolla se estrecha analmente en forma de embudo y
por vía intraperitoneal. se fusiona con el canal anal.
4 Colon ascendente.
4
Flexura coli dextra: En la parte inferior del hígado; el colon es Suministro vascular arterial
4
retroperitoneal, a diferencia de las secciones anteriores. Arteria mesentérica superior: surge de la aorta debajo del
tronco celíaco por delante de la 1.ª columna lumbar y detrás
4
Colon transverso: Se encuentra intraperitoneal y se fija a la del páncreas y desprende las siguientes ramas:
pared abdominal dorsal mediante un mesocolon que delimita 5
arteria ileocólica,
el abdomen superior y medio. El Colon transversum se

5
A. colica dextra,
5
Arteria cólica medial.
fusiona con el
4 Flexura coli sinistra.
4
Colon descendente, que se encuentra retroperitonealmente. La arteria mesentérica superior irriga el canal intestinal desde la
4 mitad duodenal inferior hasta el ángulo colónico izquierdo (punto de
Colon sigmoide: se encuentra intraperitonealmente en la parte inferior izquierda
del abdomen y, en consecuencia, tiene un colon mesosigmoideo. CannonBöhm).

4
4
Recto: se encuentra retroperitonealmente y es la sección Arteria mesentérica inferior: surge de la aorta opuesta a la
más baja del intestino grueso. 3.ª arteria lumbar y desprende las siguientes ramas:
5
A. colica sinistra,
El colon transverso está ligeramente adherido a la malla. El ciego 5
Ah. sigmoideae,
5
también se encuentra intraperitonealmente y tiene cierta movilidad. Arteria rectal superior.
Las otras secciones del intestino grueso están ampliamente La arteria mesentérica inferior irriga el colon descendente, el colon
unidas a la pared abdominal posterior. El intestino grueso se sigmoide y la mayor parte del recto.
diferencia del intestino delgado en 4 características llamativas: 4
Arteria ilíaca interna con las siguientes ramas:
4
5
Ah. rectal medio
Tänien: 3 franjas longitudinales formadas por haces de
5
Ah. rectal inferior.
fibras de los músculos longitudinales.
4
Haustren (vasos recogedores): Protuberancias
entre los tänien, que están separadas entre sí Suministro vascular venoso
por constricciones.
4
Vena mesentérica superior: Corresponde a la zona
4
Apéndices epiploicae: pequeños lóbulos grasos de expansión de la arteria. Detrás del páncreas
cubiertos por serosa a lo largo de las tenias. forma la vena porta con la vena esplénica.
4
Plicae semilunares coli: pliegues de contracción en
4
Vena mesentérica inferior: Corresponde a la zona de
forma de media luna que forman el relieve interno del expansión de la arteria y desemboca en la vena
intestino grueso. Corresponden a estados de esplénica detrás del páncreas (. Fig. 2.71).
contracción de los músculos anulares y migran con
peristaltismo (el llamado flujo de la haustra). Vasos linfáticos
En la pared intestinal existe una red submucosa, intermuscular y
El intestino grueso rodea al intestino delgado como un marco. subserosa.
Todas las redes están conectadas entre sí y drenan la linfa de la

pared intestinal. Los ganglios linfáticos
. Fig. 2.71 Irrigación sanguínea arterial y venosa del intestino grueso. (Según Siewert 2006)
Estos absorben la linfa de los intestinos. Se encuentran en 3 El intestino grueso no secreta enzimas. La llamada
grupos: Las glándulas de Lieberkühn proporcionan una secreción
4
en el borde del intestino, seromucosa que sirve como lubricante.
4
en medio del mesenterio, Con los alimentos vegetales, la digestión puede continuar a
4 en la raíz mesentérica. través de las enzimas del intestino delgado. Algunos de los
productos de escisión se reabsorben, otros se destruyen por
Los ganglios linfáticos finalmente drenan en los ganglios linfáticos fermentación y putrefacción.
situados delante de la aorta y la vena cava inferior. Toda la linfa del El intestino grueso tiene una flora fisiológica de bacterias que
intestino se acumula en el tronco intestinal. descomponen proteínas y carbohidratos en productos de
degradación de bajo contenido energético. Los productos de
degradación de proteínas se excretan en parte en el intestino, en
fisiología parte se absorben en el intestino grueso, se desintoxican en el
Las principales tareas del colon son absorber, espesar y hígado y se excretan en la orina como ácidos sulfúricos pares.
eliminar los residuos de alimentos no digeridos. El contenido intestinal todavía es relativamente fino después de
Como todas las demás secciones intestinales, el intestino estar en el intestino delgado durante 3 a 4 horas. Se espesa en el
grueso también tiene un suministro vagal (promueve la intestino grueso hasta aproximadamente una cuarta parte de su
peristalsis) y un suministro simpático (inhibe la peristalsis). volumen mediante la absorción de agua.
Las contracciones y los movimientos dependen en gran ¿Está el epitelio del colon, p. B. dañada por los bacilos
medida de las funciones del resto del tracto gastrointestinal del cólera, se forman heces finas, que provocan una gran
(= reflejo gastrocólico). pérdida de agua que pone en peligro la vida. El colon
107 2
También es un órgano excretor de mercurio, bismuto, hierro, Se pueden distinguir cuatro tipos diferentes de cáncer de colon
calcio, magnesio y fosfatos. macroscópico:
Aproximadamente 1,5 litros de heces pasan del íleon al ciego
4
Carcinoma tipo coliflor o polipoide: crece
cada día, de los cuales se reabsorben aproximadamente entre principalmente en la luz intestinal (= exofítico).
4
1.000 y 1.200 ml de agua. La reabsorción de sodio se produce Carcinoma ulcerado: Hay una úlcera en el centro, el tumor
activamente a través del intercambio con potasio. Las bacterias continúa creciendo en su pared periférica.
4
esencialmente necesitan los residuos de carbohidratos que Carcinoma estenosante anular.
descomponen para sustentar su propio metabolismo.
4 Carcinoma infiltrante difuso.
La absorción de sustancias activas a través del colon juega un
papel más importante. Se trata de vitaminas que son producidas El 80% de los cánceres de colon son adenocarcinomas. La tasa
por la flora intestinal: biotina, ácido fólico, ácido nicotínico y vitamina de curación a 5 años para pacientes resecados curativamente es
K. del 70%. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes ya
El tiempo de paso del contenido del colon es de entre 10 y 90 tienen los ganglios linfáticos afectados en el momento de la
horas. operación.
Dependiendo de la localización, los síntomas sólo aparecen
cuando el crecimiento del tumor está avanzado debido a los cambios
2.12.2 Diagnóstico, clasificación y terapia. en los hábitos intestinales (estreñimiento alternando con diarrea),
carcinomas colorrectales el paso de sangre y mocos en las heces y los llamados síntomas
tardíos como pérdida de peso, anemia y Íleo mecánico. El
El cáncer colorrectal es la segunda neoplasia maligna más común diagnóstico se realiza como se describe a continuación.
en ambos sexos. El pico principal de la enfermedad se produce en
los siglos VI y VII. Década de la vida (edad promedio 65 años),
pero también es posible que ocurra en la segunda y tercera Diagnóstico
décadas. La anamnesis pregunta sobre el dolor y los síntomas que lo acompañan, p. b.
Las causas son multifactoriales. Los factores ambientales Fiebre o vómitos, cambio en los hábitos intestinales, eliminación de
(exposición crónica a carcinógenos) y, en particular, la composición sangre y mocos, pérdida de peso, anemia o debilidad que se haya
de la dieta desempeñan un papel importante. Una dieta rica en fibra producido.
reduce el riesgo de cáncer de colon. También se sabe que es Los hallazgos de la exploración clínica incluyen la valoración
hereditario. del abdomen (peritonitis, íleo, etc.), el tacto rectal y la valoración de
la situación general del paciente.
Las operaciones para el cáncer de colon están determinadas
esencialmente por las condiciones anatómicas de los vasos, los Los diagnósticos endoscópicos incluyen la proctoscopia, la
ganglios linfáticos y la fascia. rectoscopia y la colonoscopia completa, que están cubiertos como
El grado de dificultad de los procedimientos se debe a la medida preventiva por las compañías de seguros de enfermedad
avanzada edad de los pacientes, al crecimiento tumoral a menudo legales a partir de los 55 años. Se pueden tomar muestras durante
extenso y al entorno quirúrgico colonizado por gérmenes. También todos estos exámenes y deben evaluarse histológicamente.
es importante el hecho de que la pared del colon contiene menos
fibras de colágeno mecánicamente resistentes que el intestino La descripción general del abdomen por rayos X proporciona
delgado. información sobre el aire libre en la cavidad abdominal, lo que
sugiere perforaciones y puede mostrar espejos que pueden indicar
Clasificación y puesta en escena. íleo.
Se ha llegado a un acuerdo internacional sobre un sistema de Las condiciones anatómicas, tumores, vólvulos, etc. se pueden
documentación uniforme tanto para los pronósticos como para la diagnosticar mediante imágenes de contraste de colon y/o un
comparación de diferentes métodos terapéuticos en las etapas enema de gastrografina retrógrada.
correspondientes. La clasificación denominada TNM (Tumor Nodule
Metástasis) se basa en: La ecografía se utiliza para visualizar tumores y buscar
metástasis, p. B. en el hígado, control de ascitis y diagnóstico de
4
T: Infiltración profunda del tumor primario (p. ej. abscesos. También se puede detectar retención urinaria secundaria.
T 4 = invasión tumoral a través de órganos hacia órganos
vecinos). La tomografía computarizada, posiblemente complementada
4
N: Ubicación y número de ganglios linfáticos afectados con resonancia magnética y endosonografía, aclara la operabilidad
local, p. B. en el caso de tumores grandes en la pelvis pequeña,
4
M: Ubicación de las metástasis a distancia detectadas. metástasis en los ganglios linfáticos o carcinomatosis peritoneal.
En el laboratorio se examinan los marcadores tumorales, los Para las anastomosis de la mano, se recomienda material
hemogramas, la velocidad de sedimentación globular (VSG), el análisis de sutura sintético absorbible del tipo ácido poliglicólico con
de gases en sangre (BGA), etc. una fuerza de 3 a 0.
2 Preparación para la cirugía
Las resecciones de colon también pueden ser mínimamente invasivas
realizarse con asistencia por vídeo.

El requisito previo para las operaciones de colon es que el paciente esté
óptimamente preparado. Para garantizar que la membrana mucosa esté Principios para prevenir la siembra de células tumorales.
lo más libre posible de bacterias durante el procedimiento, el intestino se
j4 ligadura preliminar de los vasos principales
lava antes de la operación de forma ortograda y, posiblemente, retrógrada. (sanguíneos y linfáticos),
4
Para ello, el día antes de la operación se realiza el llamado lavado bucal Bloqueo de la luz intestinal en los límites de la resección:
con 34 litros de Kleanprep o similar. para la limpieza intestinal “aislamiento sin contacto”,
4
hidromecánica. El íleo es una contraindicación para ello: como parte de Envoltura de la porción del intestino que contiene el tumor cuando la
la “terapia rápida”, ahora se prescinde de la preparación intestinal. serosa está afectada.
La profilaxis antibiótica perioperatoria (cuando se induce

Pasos quirúrgicos generales para resecciones de colon.
la anestesia con una cefalosporina y metronidazol) conduce
4
a una reducción drástica de las infecciones posoperatorias. Determinación de los límites de resección según la localización
Las medidas preparatorias generales incluyen un catéter del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos y la formación
venoso central, un catéter vesical permanente y posiblemente de metástasis (clasificación TNM, 7 , ver arriba)
una medición de la presión arterial.

4
Movilización de los extremos intestinales
para crear conexiones de sutura sin tensión
Principios quirúrgicos generales (sin tensión en la anastomosis).
4
El tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal ha cambiado Esqueletización teniendo en cuenta el riego vascular de
significativamente con la introducción de la técnica de sutura los extremos intestinales (hasta 1/2 cm).
con grapas. Los procedimientos para preservar la continencia

4
Anastomosis terminoterminal, biológicamente el
con anastomosis en la pelvis están reemplazando cada vez acto final más favorable de un procedimiento
más a las amputaciones rectales abdominosacras. quirúrgico planificado.
4 Cierre de la hendidura mesentérica.
4
Sin drenaje para operaciones sencillas.
4
Expansión del esfínter al final de la operación de
anastomosis del colon.
2.12.3 Hemicolectomía derecha
k indicación
Tumores de la mitad derecha del colon, p. B. en el ciego, en
el colon ascendente o detrás del ángulo derecho, en enteritis
regional e infarto mesentérico en la región del colon
ascendente.
k
principio
Resección de todo el colon ascendente, incluido el ángulo derecho, ciego
con apéndice, válvula ileocecal hasta el colon transverso (. Fig. 2.72). La
continuidad intestinal se restablece mediante una ileotransversostomía.
almacenamiento
k4 Tumbado boca arriba, con la mesa ligeramente inclinada hacia la izquierda,
. Fig. 2.72 Extensión de la resección en hemicolectomía derecha. 4 el electrodo neutro está unido a un muslo.
109 2
Instrumentos
alrededor del asa ileal terminal así como el mesocolon del
4
posiblemente tijeras bipolares, ciego, el colon ascendente, el ángulo derecho y la parte inicial
4
marco Kirschner u otro sistema de autorretención, del colon transverso.
4
pinzas intestinales blandas y duras,
4
riendas de goma, 7 Si hay un tumor en el ángulo derecho, se debe ampliar
4
si es necesario, apilador de clips individual, la operación. Luego se liga la arteria cólica media y se
4
grapadora de cierre lineal y/o grapadora de resecan aproximadamente dos tercios del colon transverso.
anastomosación lineal
4
para la anastomosis terminoterminal, si es necesario, una 7 Una vez liberada la parte del intestino a resecar de su delantal
grapadora circular. de malla, el resto de la cavidad abdominal se cubre
con paños húmedos para protegerlo contra la contaminación
en caso de una fuga inesperada de contenido intestinal.
Hemicolectomía derecha
7 Sección transversal medioabdominal del lado derecho por
7 El íleon y el colon se pueden cortar entre pinzas intestinales o
encima del ombligo.
la sección transversal se realiza sin pinzamiento. Para ello,
7 En el caso del carcinoma, la exploración del abdomen
se coloca una pinza intestinal blanda en la parte restante y
determina si hay metástasis o si se pueden identificar
una pinza dura sobre la muestra. El intestino se corta con
otras enfermedades concomitantes.
el bisturí entre las pinzas blandas y duras, eliminando la
7 El intestino delgado se desplaza hacia la izquierda, se
necesidad de resección. La luz se limpia con hisopos, si
cubre con toallas abdominales húmedas y se mantiene
es necesario empapados en solución desinfectante.
apartado con ganchos hepáticos.
7 Cuando se inserta el marco, un sobre
campo operativo visible creado.

7 Primero, las líneas de resección se sujetan mediante hilos de sujeción.
7 Para restablecer la continuidad del tracto digestivo se
los que están conectados.
suele realizar una anastomosis terminoterminal entre el íleon
7 El ciego y el colon ascendente quedan hacia la izquierda.
y el colon transverso. Para ello, se acercan los extremos del
Se sostiene y se coloca el pliegue peritoneal en el lado del
intestino cerrados con las pinzas blandas y, con una sutura
colon desde el ángulo derecho hasta
de un solo botón, se colocan primero las suturas de la
Se realiza una incisión con tijeras hasta el borde de resección
pared posterior y luego las de la pared frontal.
en el ciego.
7 Cranealmente, el ligamento hepatocólico y el ligamento
duodenocólico se tensan y se cortan entre pinzas. El
7 Las técnicas de sutura continua también han demostrado su
ligamento gastrocólico se coloca entre pinzas cerca del
eficacia.
estómago. Aquí también se pueden utilizar tijeras bipolares.
7 La diferencia de lúmenes entre los extremos del intestino
se puede compensar colocando previamente suturas en las

esquinas y un mayor espacio entre suturas en el lado del
7 El colon derecho se puede separar sin rodeos del
colon; El extremo del íleon también puede estar biselado.
retroperitoneo. Luego se identifican y extirpan la arteria
ileocolica y la arteria cólica derecha.
7 Se cierra la brecha mesentérica, es decir, el mesocolon
cortado entre 2 ligaduras cerca del pasaje. En el restante y el mesenterio del intestino delgado
caso del carcinoma, es posible que también sea
se unen con varias suturas.
necesario ligar la arteria cólica media.
7 También se ligan y cortan las venas correspondientes y
7 El retroperitoneo abierto puede permanecer abierto.
se extirpan los ganglios linfáticos.
Generalmente no es necesario un inserto de drenaje.
7 La sección transversal del mesocolon comienza en 7 Después de contar los textiles e instrumentos y
el asa ileal terminal aproximadamente 10 cm por documentar su integridad, se cierra la herida y se venda por
delante de la válvula ileocecal con la disección de Overholt.
capas.
Entre ligadura el mesentérico
6
2.12.4 Hemicolectomía derecha

con técnica de costura con grapas 7 La colotomía en el colon transverso se realiza después del control.
la anastomosis para sangre seca con Allis
2 Se requieren instrumentos adicionales Pinzas agarradas y cerradas con grapadora lineal.

k4 solo apilador del clip,
4
apilador de cierre lineal (. Fig. 2.16), 7 Una anastomosis funcional de extremo a extremo de lado a
4
grapadora anastomótica circular ( figura 2.17), lado es posible mediante máquina sin grapadora circular.
4
cortador lineal (. Fig. 2.18), Es posible la tecnología con 2 cargadores de un apilador
4
Abrazaderas para bolsas de tabaco ( Fig. 2.19), de anastomosis lineal. Las dos partes del apilador se acercan
4
Abrazaderas Allis ( Fig. 2.10), entre sí y, después de conectarlas con la marca
4
bugías, especificada, se activa el proceso de sujeción.
4
Pinzas de agarre del cabezal del instrumento (. Fig. 2.20),
4
Si es necesario, un apilador de contorno para colocación 7 La brecha del mesocolon se cierra de la manera descrita
profunda (. Fig. 2.21). anteriormente, al igual que el cierre de la herida en capas y
el apósito.
Hemicolectomía derecha con técnica de grapadora.

(Un lado a otro)
Alternativamente, es posible una anastomosis terminoterminal (7 Sección
7 Hasta la resección, los pasos quirúrgicos son similares a los 2.12.8) “a través de la fila de suturas con grapas” en el colon transverso.
de la hemicolectomía derecha (ver arriba). La
resección se realiza de forma diferente entre 2 pinzas Con la ileotransversostomía terminolateral
intestinales duras en la zona resecada. Se perfora antimesentéricamente desde la luz del colon
tendones y 2 pinzas para bolsas de tabaco en la boca utilizando el pasador guía de la grapadora circular y luego
lleumende y en el muñón transversal. se conecta el instrumento a la placa de presión en el íleon.
7 Se colocan costuras especiales a través de las abrazaderas Después de retirar el dispositivo de sutura, la luz del
de las bolsas de tabaco. Utilice una pequeña pinza colon abierta se cierra con una grapadora lineal.
anatómica para asegurar los extremos de las suturas monofilamento.
sujetado.
7 Para estimar el tamaño del cargador para el dispositivo de 2.12.5 Resección transversal
anastomosis de extremo a extremo, se mide el diámetro del
lumen después de retirar las abrazaderas de la bolsa de tabaco. indicación
determinado con las varillas de medición y la bujía si es
k4 Carcinoma de colon, limitado al transverso,
necesario. También se ha demostrado que es eficaz tallar
4
Enteritis regional en la zona transversal.
con cuidado con unas tenazas.
7 El colon transverso se sujeta entre hilos de retención. k
principio
Se creó una colotomía transversal. La distancia desde la Resección del colon transverso generalmente con malla de cobertura y
costura de la bolsa de tabaco debe ser de al menos 8 cm.
reconstrucción del conducto mediante colostomía de colon terminoterminal
gen.Se inserta la grapadora circular a través de la colotomía ( fig. 2.73).
y se anuda la primera sutura en bolsa de tabaco.
7 El íleon se mantiene abierto con 34 pinzas de Allis para almacenamiento
insertar la placa de presión de la grapadora circular; Luego k4 Posición supina, ligeramente hiperextendida,
se fija con la costura de la bolsa de tabaco. Las dos
partes de la grapadora están conectadas.
k Instrumentos
y se activa el proceso de sujeción. Ver hemicolectomía a la derecha.
7 Después de abrirla con 3 medias vueltas, la grapadora se
retira con cuidado del intestino mediante movimientos
Resección transversal
giratorios. La anastomosis circular se completa cuando
hay dos anillos completos de la pared intestinal en la 7 El abdomen se explora mediante una laparotomía epigástrica
espina central de la grapadora. transversa.

Búsqueda de metástasis o tumores secundarios.
6 6
111 2
7 Después de insertar el marco, el re
Se deben determinar los límites de la sección, que deben ser

lo más laterales posible a las flexiones derecha e
izquierda. Para ello es necesario movilizar ambas flexiones.
convertirse en. Para ello se cortan el ligamento hepatocólico

de la derecha y el ligamento frenocólico de la izquierda.
7 El ligamento gastrocólico se corta entre ligaduras de tal

manera que la arteria y la vena gastroomental permanezcan
ilesas. Sin embargo, si los hallazgos son extensos, puede
que sea necesario llevárselos.
7 Se diseca el epiplón grande de la curvatura mayor del
estómago, se expone y se liga doblemente el origen de la
arteria cólica media, al igual que las venas y vasos
linfáticos correspondientes.
7 Para prevenir la contaminación fecal de la cavidad abdominal.
Para evitar la resección, el área a resecar

Disección de parte del colon con tejidos abdominales húmedos.
Chern.
7 La parte restante del intestino se vuelve blanda.
Se sujetan pinzas intestinales y la muestra resecada se

cierra con pinzas afiladas. Entre
Estas pinzas se utilizan para sujetar los intestinos con una balanza.
pell se corta y la resección ya no es necesaria. La luz se

limpia con un hisopo seco o con un desinfectante (p. ej.
Betaisodona).
7 . Fig. 2.73 Resección del colon transverso. (Según Siewert 2001)
La anastomosis debe ser posible sin tensión; si es
necesario, se debe movilizar aún más el colon ascendente
y descendente.
7 La sutura se realiza de la misma forma que en la Anastomosis de extremo a extremo
hemicolectomía de la derecha.
7 Después de determinar los límites de la resección, se
7 Una vez restablecido el pasaje, se cierra la brecha del
colocan pinzas afiladas en la muestra resecada y en cada
mesocolon.
uno de los dos extremos restantes se coloca una pinza
7 La inserción de un drenaje no es obligatoria.
para bolsa de tabaco, a través de la cual se colocan las
7 Después del conteo control y documentación.
suturas de la bolsa de tabaco.
Debido a la integridad de los textiles y los instrumentos, la 7 Después de cortar el intestino con un bisturí, se inserta
herida se cierra en capas y
una grapadora circular a través de una colotomía
provisto de una venda de yeso.
transversal separada y se asegura con la sutura de la bolsa
de tabaco. La placa de contrapresión se inserta en la otra luz
intestinal abierta y también se une con la sutura.
2.12.6 Resección transversal con

aplicación de grapadora 7 Después de que se activa el instrumento, la circulación
Se grapa la anastomosis laricular, se retira la grapadora

Instrumentos adicionales del intestino mediante movimientos giratorios y se
k4 Grapadora lineal y grapadora anastomótica comprueba que los anillos mucosos estén completos.
circular intraluminal,
4
abrazaderas de la bolsa de tabaco, 7 Una vez detenida la hemostasia, la colotomía se puede
4 Pinzas Allis. grapar transversalmente con una grapadora de cierre
lineal.
7 Movilización del ángulo colónico izquierdo y de la izquierda.
colon transverso lateral.

2 7 Ligadura central de la arteria y vena mesentérica inferior.
Dependiendo de la ubicación del tumor, solo se pueden
ligar la arteria cólica izquierda y Aa. sigmoideae con
preservación de la arteria rectal superior.
7 Esqueletización y división de la sección portadora del
tumor.
7 Transversorectostomía mediante sutura manual o en
Tecnología de montacargas.
2.12.8 Resección sigmoidea
Esta operación se puede realizar muy bien utilizando una preparación

asistida por vídeo (7 Sección 2.15).
k indicación
Carcinoma sigmoide.
k
principio
Resección del colon sigmoide. Con reconstrucción mediante
. Fig. 2.74 Hemicolectomía izquierda. (Según Siewert 2006) anastomosis términoterminal entre recto y colon descendente.
2.12.7 Hemicolectomía izquierda Posición

k4 de litotomía con piernas bajadas, electrodo
k indicación 4 neutro en muslo izquierdo.
Ubicación del carcinoma desde el ángulo izquierdo hasta el colon
descendente. Instrumentos
k4 Instrumentos básicos y de laparotomía, marcos,
k
principio 4
pinzas
Resección del ángulo izquierdo y del colon descendente (. Fig. 2.74). 4
Allis y Duval, riendas de goma,
4
La continuidad del intestino se restablece mediante una pinzas
transversorectostomía o sigmoidostomía de extremo a extremo.
4
intestinales,
4 posiblemente instrumentos de grapado y pinzas para
bolsas de
Colocación 4
tabaco, posiblemente tijeras bipolares.
k4 Posición supina, ligeramente
4 hiperextendida, electrodo neutro en el muslo izquierdo. Para una anastomosis con grapas desde el ano, se requiere una
mesa de instrumentación
k Instrumentos 4
separada
7 Sección 2.12.3. 4
con: tubo
4
intestinal, jeringa
Hemicolectomía izquierda
4
para vejiga, pinza afilada, grapadora circular,
4
posiblemente
7 Laparotomía epigástrica transversal. 4
sondas,
7 Movilización del colon descendente y del colon 4
hisopos de vástago, solución de enjuague coloreada.
sigmoide.
6
113 2
Resección sigmoidea 7 Desde el lado anal, primero se comprueba la sutura de

7 El abdomen se explora mediante una laparotomía grapas en el muñón del recto para detectar fugas
abdominal media o transversal. Después de insertar el marco, utilizando un tubo intestinal y una solución de
enjuague coloreada. Después de estirar el esfínter, se inserta la grapadora.
Paquete de intestino delgado colocado en toallas húmedas Para ello, se puede hacer más resbaladizo previamente con
o en una bolsa intestinal y empujado hacia arriba. un gel.

7 Se determinan las líneas de resección. 7 El mandril está hecho de la grapadora.
7 Se tensa el colon sigmoide y se corta el pliegue peritoneal Se desenrosca y perfora el muñón del recto en el
de la pared abdominal lateral con unas tijeras. medio, cerca de la fila de grapas. Una vez adaptado el
cargador a la placa de contrapresión, se crea la
7 En condiciones anatómicas confusas. anastomosis circular al iniciarse el proceso de grapado.
Se puede localizar el uréter izquierdo y, si es necesario, atarlo

con una fina rienda de goma. 7 Después de abrir, según el tipo de dispositivo, utilice de 2 a 4 (la mitad)
7 El colon sigmoide se puede empujar de forma roma hacia revoluciones (según el fabricante), el dispositivo se retira
medial. La arteria mesentérica inferior se vuelve inferior. con cuidado. Se comprueba que los anillos anastomóticos
el origen de la arteria cólica izquierda se liga centralmente y troquelados estén completos.
se corta. 7 Además, se inserta un tubo intestinal desde el ano y
7 El colon descendente tiene que llegar hasta aquí cranealmente. se instila una solución de enjuague coloreada en
movilizarse para que después de la resección los extremos el intestino. Se considera que el sello está presente
intestinales puedan anastomosarse sin tensión. si no se escapa líquido a través de la anastomosis.
7 El hueso mesosigmoideo se esqueletiza utilizando

pinzas y ligaduras de Overholt o utilizando una Resecciones avanzadas
grapadora de un solo clip. Indicado para localizaciones tumorales en la zona límite de las
7 Se colocan pinzas intestinales blandas en ambos lados zonas de drenaje linfático, para tumores de gran tamaño o para
y la muestra resecada se sostiene entre pinzas afiladas. tumores múltiples.
Terminales cerradas. Entre el
Ejemplo: Crecimiento tumoral sobre el ángulo izquierdo con interna
Sección intestinal extirpada con bisturí. filtración del bazo y metástasis en los ganglios linfáticos.
7 Las luces intestinales están llenas de materia seca o en Existe indicación para una colectomía subtotal.
Se limpia con un hisopo empapado en solución desinfectante. con disección de ganglios linfáticos y esplenectomía;
7 Luego, los dos muñones del colon descendente y del recto Anastomosis como ileorectostomía.
se colocan juntos y se anastogan de extremo a extremo
mediante sutura manual. Intervenciones colónicas que alteran la continencia.
Moisés (7 Sección 2.12.3). Generalmente no es necesario Las operaciones que alteran la continencia se han vuelto menos
crear un ano prenatural temporal. importantes en el tratamiento del cáncer de colon en los últimos
años. Las únicas indicaciones son:
7 Después de contar los textiles y los instrumentos.
mentos, así como documentación de la integridad del cierre 4

tumores extensos e inoperables,
de la herida y del apósito en capas. 4
carcinomatosis peritoneal,
4 una infiltración tumoral en el esfínter o
4
complicaciones más graves de la peritonitis, p. B. después
de la perforación del tumor o después de
Anastomosis con grapas
complicaciones anastomóticas incorregibles.
7 El colon sigmoide se cierra distalmente con una
grapadora lineal o con una grapadora anastomótica lineal.
cerrado y cortado. 2.12.9 Colostomía del ano preternatural
7 Se coloca una pinza para bolsa de tabaco con
la sutura asociada en el muñón del colon definición
descendente, se inserta y se anuda la placa de Anus praeternaturalis (AP) es una abertura intestinal creada
contrapresión del instrumento de grapado circular. artificialmente a través de la cual todo el contenido intestinal se
6 vacía en la superficie del abdomen.
Para la colitis ulcerosa y la poliposis familiar, la proctocolectomía

total se completa suturando el extremo del íleon restante en la piel.
Esta derivación se llama ileostoma o enterostoma. A diferencia de la
2 colostomía, el drenaje se realiza de manera más prominente “invirtiendo”
el muñón ileal ( fig. 2.76).
Ano praeternaturalis de doble cañón

La AP de doble cañón está prevista como salida intestinal
temporal, ya sea durante una operación de íleo o después
de una resección intestinal para proteger la anastomosis.
Si la causa principal del íleo está en el área del colon sigmoide
y no se puede tratar, el AP debe, si es posible, colocarse en el
ángulo derecho para poder movilizar el ángulo izquierdo durante
la resección planificada posterior para una anastomosis libre de
tensión.
También se puede crear una AP permanente en el área
del colon sigmoide.
Ano praeternaturalis de doble cañón

. Fig. 2.75 a–c Posiciones AP óptimas. a Ileostoma, b sostoma Maydl
transverso, c colon sigmoide. (Según Schumpelick et al. citado de
Heberer et al. 1993)
k indicación
Como procedimiento de emergencia ante un carcinoma estenosante con
síntomas de íleo o para proteger una anastomosis intestinal fresca.
k
principio
Se extrae un asa de colon movilizado a través de una
incisión junto a la herida de laparotomía, se coloca
sobre un "jinete", se fija y sólo se abre cuando la herida
de laparotomía está cerrada.
almacenamiento
Instrumentos
4
riendas de goma,
4
pinzas curvadas para granos,
4
Jinetes (de vidrio, metal, plástico o caucho).
Fig. 2.76 a–d Terminal (a) y doble cañón (b) ileosto . sistema AP
ma.c ,d Formación de una ileostomía terminal y prominente.
7 Generalmente se realiza una laparotomía mediana
para crear la AP. El ano preternatural se realiza a
través de una segunda incisión circular suave de no
La fístula siempre recibe el nombre de la porción del intestino que drena más de 23 cm de tamaño, p. B. en la parte superior
a la pared abdominal ( fig. 2.75). derecha del abdomen. El drenaje a través de una
Esta derivación intestinal se puede realizar con única herida de laparotomía está plagado de complicaciones.
doble cañón o, en el caso de extirpación del recto y la 6
parte distal del colon, como AP terminal.

115 2
7 Para poder colocar la sección del colon sin

tensión delante de la pared abdominal, la unión
del mesocolon se divide en una zona avascular
con un orificio superior para enrollar el intestino
con unas pinzas curvas utilizando una brida de goma.
7 Luego se trata la sección intestinal durante 23 segundos.
suturas de espolón romuscular entre la rama aferente y
eferente en el área del tendón
entrenado para usar una “doble escopeta”.

7 Luego se puede mover el cabestrillo hacia adelante con las
riendas a través de la incisión separada en la pared
abdominal. Las riendas reposan sobre la fascia y luego
sirven como jinete. También hay varillas especiales de
. Fig. 2.77 “Sutura jinete”: sutura en U de la vaina del recto
vidrio, plástico o metal como guías.
7 Se puede realizar la llamada costura jinete; sujeta la vaina
del recto en forma de sutura en U
entre el asa intestinal avanzada (. Fig. 2.77), de modo que el

7 Las adherencias entre las dos patas del intestino y las
intestino no pueda deslizarse hacia la cavidad abdominal
capas de la pared abdominal se vuelven
incluso después de que se haya completado la operación.
en parte contundente, en parte resuelta con dureza.
Al mismo tiempo, se separa el tramo de suministro del tramo
7 Se colocan dos pinzas intestinales blandas en el
de drenaje.
7 La AP se puede fijar al peritoneo con suturas discontinuas y se coloca un cabestrillo de drenaje, se retira la piel y el
de la serosa. tejido cicatricial del área alrededor de la AP hasta el borde
7 Se cierra la herida de laparotomía. seroso.
7 El jinete se puede fijar a la piel con una sutura. 7 La obstrucción intestinal se realiza transversalmente con
convertirse en. Esta costura no es necesaria para los jinetes suturas de un solo botón, los ganglios se ubican en la luz.
fabricados industrialmente con conexión enchufable. Una segunda fila de suturas seromusculares completa el cierre.
7 El puerto artificial se abre después de cerrar y cubrir la 7 Si es necesario, se coloca un drenaje cerca del antiguo
herida de laparotomía. ano artificial. Si el asa intestinal está estenosada en la
7 A menudo, la AP espoleada sólo se fija con la ayuda de zona de cierre, tiene sentido resecar una sección corta.
riendas de goma epifasciales y suturas mucocutáneas;
todas las demás costuras y crear una anastomosis de extremo a extremo.
parecen prescindibles. 7 Cierre de herida en capas, vendaje.
A menudo es posible la colocación AP laparoscópica (7 Sección 2.15). Ano preternatural terminal (AP terminal)
Si se realiza una amputación rectal o si no se puede crear una anastomosis

Reubicación entre las secciones proximal y distal del intestino después de una
Si el AP ya no es necesario, se puede retroceder. El resección, el colon sigmoide debe formar la AP terminal y desviarse hacia
requisito previo es que el pasaje intestinal esté libre hasta el exterior ( fig. 2.76).
la abertura anal.
El intestino obstruido se drena a través de una incisión en la
pared abdominal al lado de la laparotomía. Si se planea una
Reubicación AP operación, este punto debe marcarse de antemano con el paciente
7 Se realiza una incisión en la piel en forma de huso (en forma de pie para garantizar un cuidado postoperatorio óptimo del estoma.
de piedra de afilar) alrededor de la AP. Este tipo de estoma también se puede crear por vía laparoscópica.
7 Los dos lados de la circuncisión cutánea se unen mediante
varias suturas individuales. Esto crea contaminación La piel en el área de drenaje se extirpa en un área
tan grande que es poco probable que se produzca
evitado por el contenido intestinal que se escapa. estenosis de la AP. Con una abrazadera roma, p. B. con
6 unas pinzas, se crea un espacio en la pared abdominal
después de la incisión de la fascia. El asa intestinal se tira a través
El conducto intestinal se guía más allá del tumor mediante una

anastomosis de lado a lado del íleon, delante de la estenosis, con
la sección del intestino grueso detrás de la estenosis (p. ej., colon
2 transverso).
2.12.10 Resección/amputación rectal
Ubicación del carcinoma

El recto se divide en un tercio superior, medio e inferior. Alrededor
del 42% de los carcinomas de colon se localizan en el recto. El
recto recibe irrigación arterial en el tercio superior a través de la
arteria rectal superior (que surge de la arteria mesentérica inferior)
y en el tercio medio e inferior a través de las arterias pareadas.
rectales mediae y Aa. rectales inferiores (que surgen de la arteria
ilíaca interna) (. Fig. 2.71).
El drenaje venoso se produce a través de la vena rectal superior

hacia la vena porta y a través de la vena rectal media e inferior hacia
la vena cava inferior.
Los tumores de los dos tercios superiores del recto pueden
Generalmente se someten a cirugía para preservar la continencia.
Se considera suficiente una distancia de seguridad de al menos
. Fig. 2.78 Resección rectal anterior profunda (anastomosis a nivel del 12 cm por debajo del borde inferior del tumor.
músculo puborrectal o de la línea dentada. (Según Siewert 2006)
Con la introducción de la técnica de grapado en la cirugía del
cáncer de recto, las resecciones rectales con preservación del
esfínter con anastomosis en la pelvis reemplazaron cada vez más
varias suturas individuales fijadas al peritoneo parietal. a la amputación rectal abdominosacra. Con esta técnica son
posibles anastomosis hasta aproximadamente 2 cm por encima de
La brecha entre el colon mesosigmoide y el peritoneo debe
la línea anocutánea.
cerrarse para evitar una hernia interna.
Un aumento en las operaciones para preservar la continencia
ha sido posible gracias al uso preliminar de radioquimioterapia
Cierre de la herida de laparotomía de la forma habitual. para tumores rectales profundos localmente avanzados
(radioquimioterapia neoadyuvante). Otro avance en este ámbito
Apertura del intestino y sutura de la mucosa sigmoidea a la son las técnicas quirúrgicas laparoscópicas (7 Sección 2.15).
piel mediante suturas individuales. La pared intestinal está
ligeramente evertida.
Suministrar con una bolsa de colostomía. Anterior continuo
Resección rectal sigmoidea
operación hartmann k indicación
k
principio
Afectación tumoral en la transición del recto al colon sigmoide.
Resección de la sección portadora del tumor, cierre ciego del muñón
k
rectal, derivación terminal del colon sigmoide como estoma en el principio
abdomen inferior izquierdo (Hartmann I). Resección del área afectada por el tumor ( fig. 2.78) y rectostomía
Existe la posibilidad de una reanastomosis. sigmoidea terminoterminal, rara vez mediante anastomosis manual,
Restauración del tránsito intestinal (Hartmann II). por lo general con la ayuda de una grapadora circular que se inserta
desde el ano. Generalmente se requiere la movilización del ángulo
Anastomosis de derivación paliativa colónico izquierdo.
En general, cualquier tumor susceptible de resección debe
extirparse con finalidad paliativa para conseguir una mejor almacenamiento
calidad de vida, al menos durante un tiempo determinado. k4 Posición perineal, es decir, posición de litotomía modificada,
Para tumores no resecables, p. B. en el ciego o el colon posición de Trendelenburg si es necesario ( Fig. 2.79 y
ascendente o en metástasis del intestino delgado, están indicadas Fig . 2.80).
las anastomosis de derivación.
117 2
Instrumentos
4
instrumentos de preparación extralargos para la pelvis
pequeña,
4
Marco de Golligher o Kirschner,
4
riendas de goma,
4
pinzas intestinales en ángulo, p. B. según Götze,
4 pinzas intestinales blandas.
Para aplicaciones de montacargas:
.
4
abrazaderas de la bolsa de tabaco,
4
abrazaderas allis, Fig. 2.79 Almacenamiento con soportes para piernas bajados y almacenamiento
sobre alfombra de vacío. (Según Krettek y Aschemann 2005)
y una mesa adicional

4
la grapadora circular,
4
tubo intestinal,
4
lubricante,
4
solución de enjuague coloreada,
4
Hisopo de tallo.
Resección rectal
7 El cirujano generalmente se ubica en el lado izquierdo de la
pacientes.
7 El acceso a través de la laparotomía media inferior permite
una exploración extensa
Inspección del hígado, bazo e intestino delgado.
pollos.
7 Se determinan las líneas de resección y, si es necesario,
se marcan con hilos de sujeción.
7 El colon sigmoide se separa de la pared abdominal lateral,
se expone el uréter izquierdo y se enrolla si es
necesario. Como alternativa, se realiza una ferulización
transuretral preoperatoriamente.
7 El mesenterio se divide a lo largo de las líneas de
resección con Overholt y ligaduras, y la arteria y
vena mesentéricas inferiores se ligan en sus orígenes.
. Fig. 2.80 Posición de corte de piedra en Trendelenburg con estera de
vacío y soportes para piernas con una sola mano; Buena profilaxis de
7 La movilización del colon descendente es
úlceras por presión y plexos. (Según Krettek y Aschemann 2005)
se logra mediante disección bipolar en tijera o con disección
overholt de los ligamentos que sujetan el ángulo izquierdo.
7 El peritoneo del suelo pélvico alrededor del intestino. 7 Durante la preparación, se debe tener cuidado
um se corta con tijeras. para proteger la inervación autónoma del nervio.
7 La liberación del recto en la pelvis se produce en el 7 La paraproctia con los vasos se corta lateralmente protegiendo
espacio hendido de la laminilla fronteriza, delimitado los uréteres. El recto se fija con una pinza intestinal blanda.
ventralmente por las vesículas seminales o la pared
vaginal posterior y delimitado dorsalmente por el seno sacro. parte restante y con una abrazadera en ángulo, p. B. según
De esta manera, la resección elimina la necesidad de Satinsky, triturado en la parte inclinada y cortado en el medio
Cuerpo adiposo mesorrectal completo que contiene con un bisturí.
posibles metástasis en los ganglios linfáticos (proximal/
escisión mesorrectal total). 7 El mismo proceso se repite en el colon sigmoide.
6 6
7 Cuando se utilizan instrumentos de grapado, se coloca un 7 Después de retirar con cuidado la grapadora, se
instrumento de grapado lineal en el muñón rectal y una comprueba que los anillos de la pared intestinal estén completos.
2 abrazadera para bolsa de tabaco en el muñón sigmoideo. Además, la densidad anastomótica está determinada por
Se ensayó el llenado con un líquido de enjuague

7 La anastomosis se realiza a mano o coloreado a través de un tubo intestinal. Cualquier
máquina. defecto anastomótico existente debe suturarse cuidadosamente
convertirse en. En caso de duda, se debe volver a realizar la anastomosis.
ser disecado y recreado.

7 El paso final de la operación puede ser la
Rectosigmoidostomía profunda a mano extraperitonealización de la anastomosis. El peritoneo del
7 Para evitar que el muñón rectal se deslice se deben aplicar suelo pélvico se abre en forma de U invertida y se reconstruye
varias suturas o pinzas de Allis. de tal manera que los bordes de la herida se susen por
delante y se unen circularmente al colon sigmoide por
7 Los dos muñones intestinales se juntan sin tensión. La detrás. Así será
anastomosis comienza con suturas seromusculares la anastomosis hacia fuera del peritoneo
posteriores colocadas; La serosa se sujeta en el colon reubicado. Si el colon de scendens bien movilizado cae
sigmoide y la pared muscular del recto si falta la serosa. libremente hacia la pelvis menor, se logra el mismo efecto.
7 Luego se atan las costuras de la pared trasera. La pared 7 Se puede colocar un drenaje junto a los intestinos a través
frontal está cosida en todas las capas; los ganglios están del peritoneo del suelo pélvico.
hundidos en la luz. Este es el caso si la operación no fue complicada.
no requerido.
7 Después del recuento obligatorio y la documentación de la
integridad de los tejidos y los instrumentos, se inicia el
Anastomosis colorrectal profunda con una circular.
cierre de la herida por capas. La operación finaliza con
Grapadora anastomótica
el drenaje y vendaje.
7 Después de la disección del recto, se utiliza una grapadora
lineal debajo del tumor.
Para la colocación más profunda, el apilador Contour (.
Fig. 2.81) facilita la colocación libre de contaminación con el En el caso de una anastomosis muy cerca del esfínter, se debe
cierre del Lumina en ambos lados. Después de estirar el crear un estoma protector.
esfínter y comprobar la tensión de la fila de grapas en el
muñón del recto, la grapadora circular se humedece con Amputación rectal abdominoperineal
un lubricante antes de la inserción y se inserta a través del k indicación
canal anal. El muñón rectal está incluido. Cáncer de recto localizado muy cerca del ano sin
posibilidad de conservar el aparato esfinteriano.
la espina del instrumento de grapar en el
k
Perforado en el medio. principio
7 La anastomosis circular se grapa con el cargador Extirpación total del colon sigmoide distal, recto y ano con
más grande posible después de fijar la placa de extirpación sistemática en bloque de la zona de drenaje
contrapresión en la rama del colon oral y linfático. Eliminación terminal del sigmoide residual como
encajarla en el cargador de sutura. AP. La operación se puede realizar casi simultáneamente
7 Si se realiza con precisión, esto da como resultado 2 desde la zona abdominal y sacra con dos equipos quirúrgicos.
filas circulares y concéntricas de grapas, mientras La disección abdominal se puede realizar por
que se utiliza una cuchilla circular con un diámetro vía laparoscópica.
más pequeño para cortar las abrazaderas.
Tejidos invertidos comprimidos en el colon y el recto. almacenamiento
corta. k4 almacenamiento del corte de piedra,
4
6 Posicionamiento de Trendelenburg, electrodo de dispersión
en el muslo.
119 2
. Fig. 2.81ac Técnicas de anastomosis coloanal: a sutura transanal manual, b anastomosis interesfinteriana con grapas, c
anastomosis con doble grapa. (Según Siewert et al. 2006)
k Instrumentos
Amputación rectal abdominoperineal
Abdominal:
7 Como preparación para la operación, se coloca un catéter
4
instrumentos básicos y de laparotomía,
4 permanente; en las pacientes femeninas, se puede taponar la
instrumentos de preparación larga,
4 vagina para ayudar en la preparación.
ganchos largos,
4
Kirschner u otro sistema de marco,
7 La abertura anal se cierra con una sutura gruesa.
4
Abrazaderas Götze,
bloqueado.
4
Abrazaderas Duval,
7 La posición del AP previsto se marcó preoperatoriamente
4
4 con el paciente de pie.
riendas de goma,
4
si es necesario, apilador de cierre lineal y apilador de clip
Fase abdominal:
simple,
4
7 El cirujano se encuentra al lado izquierdo del paciente, el
si es necesario, tijeras bipolares,
4 si es necesario, equipo laparoscópico (7 Sección primer asistente frente a él.
segundo entre las piernas del paciente. El
2.15).
La enfermera que maneja el instrumento se coloca
Sagrado: mejor a la izquierda del cirujano, con la mesa de
k4 Instrumentos básicos con diatermia, instrumentos empujada sobre una de las piernas del paciente.
7 El abordaje utilizado es la laparotomía media inferior,
4 Pinzas Allis.
desde la sínfisis hasta el ombligo. Si es necesario, se puede
! Cuando se trabaja con dos equipos, los instrumentos ampliar el corte.
y textiles para el procedimiento sacro deben

7 La sección enferma del recto y la afectada.
mantenerse estrictamente separados y contarse
por separado de los del procedimiento abdominal. Se palpan los órganos vecinos en busca de ganglios
linfáticos duros e infiltrados por tumores.
7 La preparación del recto y del colon sigmoide es similar
a la de la resección rectal anterior. A
6
En primer lugar, se libera el colon sigmoide de su el tejido restante forma un puente hacia la próstata
adhesión al retroperitoneo izquierdo con unas tijeras o se debe cortar la parte posterior de la vagina.
2 y se tira hacia la derecha. 7 Se completa la hemostasia sacra y la herida sacra se cierra

7 El colon sigmoide proximal se grapa con una grapadora de principalmente con una sutura continua de la piel. Como
bloqueo lineal y se separa de la muestra resecada. El mismo alternativa existe la posibilidad de granularlos. Para ello se
paso de trabajo puede p.e. B. se puede realizar con una inserta una bolsa de aluminio con tapones en tiras.
grapadora anastomótica lineal. No se debe dejar un asa
sigmoidea demasiado larga para que no se forme un sifón 7 Después de cambiar guantes e instrumentos.
más adelante o se prolapse el colon sigmoideo. Se Luego se puede continuar con el cuidado abdominal. Si hay
desinfectan el recto y el muñón sigmoideo. un segundo equipo disponible, el cirujano abdominal puede
unirse
decorado y lata con un guante de goma Requerido durante el cierre de la herida sacra
estar cubierto para evitar la contaminación crear un sello de red. Para ello, se desprende el epiplón
Evite la cavidad abdominal. mayor del colon transverso y se diseca hasta el punto de
7 El uréter izquierdo se expone retroperitonealmente y, si es que cuelgue únicamente de los vasos gastromentales
necesario, se ata con una fina rienda de goma. izquierdos. Luego es arrastrado hacia la cavidad sacra, que
parece
7 Después de la incisión del peritoneo del suelo pélvico, el Llene el sello.
recto se moviliza mediante una entrada dorsal roma en la 7 En casos favorables, el procedimiento quirúrgico
cavidad sacra al nivel del promontorio. Se debe ligar la arteria que se describe a continuación ya se puede completar.
rectal superior; si es necesario, se expone y liga dos veces combinarse con la primera parte.
la arteria mesentérica inferior. Después de la disección libre 7 Después de contar los textiles y los instrumentos.
de la parte frontal del recto, los paraproctia se cargan de Se examina el peritoneo del suelo pélvico para garantizar
forma roma lateralmente y se cortan utilizando pinzas y que esté completo y documentado.
ligaduras de Overholt. La escisión mesorrectal total se Suturar o coser en una malla absorbible.
realiza de forma estándar. (por ejemplo, Vicryl). Esto evita que las asas del intestino
delgado se deslicen hacia la cavidad sacra y se considera
protección si es necesaria la radioterapia.
7 La activación circular del recto se vuelve tan lejos
Se realiza lo más lejos posible desde el abdomen hasta 7 El paquete del intestino delgado está dispuesto a la
los músculos elevadores. manera de Noble. Los dos peritoneales laterales.
bordes desde la vejiga urinaria hasta la raíz de la
Fase perineal: La porción mesosigmoidea restante puede ser continua.
7 Si sólo hay un equipo disponible, esta fase comienza ser cosido.
después de una extensa movilización del recto desde el 7 Se crea un espacio en la pared abdominal en el punto de
abdomen. En caso contrario, el segundo equipo salida marcado del AP, a través del cual se tira del músculo
comenzará la fase perineal si sigmoideo grapado.
El primer equipo con la escisión del recto abdominal. 7 Una sutura lateral entre el colon sigmoide y el peritoneo
comienza la solución. parietal de la pared abdominal evita que las asas del
7 El ano se vuelve fusiforme con el bisturí. intestino delgado se deslicen.
o el cuchillo de diatermia y cortar alrededor 7 Si es necesario, se coloca un drenaje grueso en el espacio
preparado de forma circular con tijeras y pinzas. de Douglas. La herida de laparotomía se cierra una vez
7 A esto le sigue la liberación cilíndrica del recto junto con que se han contado los textiles e instrumentos y su
los músculos del esfínter. integridad.
tejido graso isquiorrectal. fue documentado.
7 El ligamento anococcígeo luego se vuelve dorsal y los 7 Después del cierre de la laparotomía, se cubre la sutura de
músculos elevadores se vuelven laterales. la piel y el músculo sigmoideo cerrado a ciegas se separa
cortado. circularmente unos pocos milímetros por encima del nivel de
7 Después de la dislocación del recto cerrado a ciegas. la piel. La pared intestinal se evierte ligeramente, se
el objeto contundente puede salir de la herida sacra fija a la piel y se suministra con una bolsa de colostomía.
6
121 2
Pre y post tratamiento 2.12.12 Divertículos y su tratamiento

En el caso de cáncer de recto que ha crecido más allá de la
pared o en presencia de metástasis en los ganglios linfáticos, definición
se recomienda la radioquimioterapia neoadyuvante El divertículo es la malformación adquirida más común del colon.
preoperatoria combinada. Se requiere mayor atención de estas son extensiones
seguimiento ambulatorio continuando la quimioterapia roturas de la mucosa intestinal a través de huecos en la capa
después de la operación, dependiendo del estadio del tumor. muscular. Dado que la pared no consta de todas las
capas del intestino grueso, se llama
Complicaciones También llamados pseudodivertículos.
Las complicaciones del carcinoma de colonrectal incluyen:

4 Fuga anastomótica: la tasa de fuga de la sutura que requiere
relaparotomía es generalmente baja. diverticulosis

Diverticulosis simplemente significa la presencia de
4
Las insuficiencias ocurren con mayor frecuencia en divertículos. La frecuencia aumenta con la edad; El 40% de
anastomosis muy profundas. Por lo tanto, aquí se recomienda las personas mayores de 60 años y el 50% de las personas
el sistema de estoma protector. mayores de 70 años padecen diverticulosis. Sin embargo,
4 Infección de la herida: la tasa de infección de la herida podría sólo uno de cada 10 de ellos requiere terapia.
reducirse del 5060 % a aproximadamente el 10 % realizando
profilaxis antibiótica perioperatoria y lavado intestinal. diverticulitis
Este cuadro clínico se basa en cambios inflamatorios en los
4
Letalidad: La letalidad depende de las enfermedades divertículos. La inflamación se localiza inicialmente en las
que la acompañan y de la extensión del tumor. inmediaciones de los divertículos (peridiverticulitis); Si progresa a
órganos adyacentes, se produce pericolitis. Aquí se pueden formar

abscesos. Pueden ocurrir perforaciones libres con peritonitis y también
2.12.11 Procedimiento para el cáncer anal
pueden desarrollarse secuelas cicatriciales con estenosis y formación
El cáncer anal es poco común y sólo representa alrededor del 12% de fístulas. También puede ocurrir sangrado diverticular.
de los cánceres colorrectales. Debe hacerse una distinción entre:

4
el carcinoma del margen anal,
4 El carcinoma del canal anal.
Patogenia de la diverticulitis.
El carcinoma anal aparece como un tumor plano, firme y a menudo En los divertículos se desarrollan los llamados cálculos fecales,
ulcerado en el centro. que se forman en la zona de los espacios vasculares y musculares
Histológicamente, el carcinoma de células escamosas de la pared del colon. El proceso inflamatorio comienza por necrosis
suele estar presente (90%). De acuerdo con el drenaje por presión de la mucosa; A partir de microperforaciones se
linfático regional, existen 3 vías de metástasis: desarrollan infiltrados inflamatorios peridiverticulíticos.
4
en los ganglios linfáticos mesentéricos (carcinomas
anales proximales),
4
en los ganglios linfáticos pélvicos (carcinomas anales Complicaciones
proximales),
4
Perforación cubierta, absceso,
4
en los ganglios linfáticos inguinales superficiales
4
perforación libre con peritonitis,
(tumores distales a la línea dentada).
4
Estenosis en diverticulitis crónica,
4
sangrado,
4
El concepto de tratamiento ha cambiado a favor de mantener la Fístula vesical con secreción de gases intestinales y partículas
continuidad. de heces en la orina y otras fístulas.
Tras la recogida de muestras y la confirmación
localización
histológica, inicialmente se realiza radioquimioterapia combinada.
Después de un intervalo de 6 a 8 semanas, se realiza una escisión El colon sigmoide está implicado en el 90% de las enfermedades; El 50% de
de seguimiento en la zona del lecho tumoral. En cuatro quintas los casos se afectan de forma aislada.
partes de los casos el tumor se elimina por completo. Sólo en una

quinta parte de los pacientes todavía se puede detectar un tumor anamnesio
residual. Si hay un tumor residual grande o infiltración del esfínter, Los pacientes con diverticulitis sólo buscan tratamiento quirúrgico
solo es necesaria una resección abdominoperineal (ver arriba). si experimentan dolor o signos de inflamación. La pregunta
importante entonces es si han ocurrido casos similares antes.
han existido denuncias. La diverticulitis sigmoidea presenta y el límite superior de la resección está aproximadamente 10 cm
el cuadro de la llamada “apendicitis izquierda”: por encima del foco de inflamación. El límite inferior siempre debe
4 Náuseas y vómitos. incluir la llamada “zona de alta presión”. Se considera responsable
2 4
Dolor circunscrito a la palpación y tensión del desarrollo de divertículos y posibles recurrencias. Corresponde
defensiva local en el abdomen inferior izquierdo. a la unión rectosigmoidea a nivel del peritoneo.
4
Colon sigmoide palpable como un tumor cilíndrico.
4
El tacto rectal es doloroso. La presencia de divertículos localizados más proximalmente
4
fiebre, leucocitosis. cuando el colon es normal es insignificante.
Diagnóstico
La resección primaria de la continencia con dorectostomía
4
ecografía, descendente es el procedimiento de elección.
4
En la clínica adecuada, principalmente la tomografía En casos de diverticulitis colónica perforada también se realiza
computarizada con una infusión de medio de contraste acuoso, desde hace mucho tiempo una anastomosis primaria, que
4
colonoscopia a intervalos, posteriormente puede controlarse mediante un tratamiento de
4
posiblemente cistoscopia, visualización de fístula. lavado por etapas (7 apt. 2.14). A continuación se realiza el cierre
definitivo de la pared abdominal si la situación de la anastomosis
j
Sangrado diverticular
local es normal y la peritonitis está controlada.
! Estos sangrados suelen ser masivos y provocar shock, Esto le ahorra al paciente la necesidad de instalar un AP; La
especialmente en pacientes mayores con presión arterial intervención secundaria ya no es necesaria. Sólo en casos
alta. El origen del sangrado rara vez se puede identificar excepcionales se debe realizar una resección del colon sigmoide
mediante angiografía selectiva y generalmente se encuentra con cierre ciego del muñón rectal y creación de un colon sigmoide
en el colon ascendente y el ángulo izquierdo. terminal (7 Sección 2.12.9).
Las razones de esto pueden ser el estado general
crítico del paciente, la inviabilidad técnica de la anastomosis
terapia o las complicaciones de la anastomosis.
j
Tratamiento conservador Rara vez está indicado un sistema AP solo.
Se requiere lavado intestinal intraoperatorio en todas las
El tratamiento conservador está indicado en el primer episodio de
operaciones de emergencia para preservar la continencia.
diverticulitis simple y en el sangrado temporal.
Si la fase inflamatoria aguda se puede controlar de forma
conservadora, la resección sigmoidea se realiza cada vez más
Indicaciones quirúrgicas por vía laparoscópica (7 Sección 2.15).
j4 Resección temprana electiva:
5
al inicio en la adolescencia,
5
En caso de un ataque inicial severo, 2/12/13 enfermedad de Crohn
con frecuentes ataques violentos con signos
5
peritoníticos, Esta enfermedad lleva el nombre de su primer descriptor.

llamado.
5
con un gran tumor conglomerado diverticular,
5
con frecuentes ataques de fiebre,
definición
en caso de sangrado recurrente.
5
4 Indicación quirúrgica absoluta: La enteritis regional de Crohn es una inflamación crónica

5
Perforación con y sin peritonitis, y cicatrizante de todas las capas de la pared intestinal.
5
íleo,
sangrado masivo.
5
4
Operaciones de Urgencia Aplazadas: La inflamación puede afectar a uno o más segmentos intestinales
5
absceso local, con secciones sanas de todo el tracto gastrointestinal en el medio.
5
íleo incompleto,
5 La inflamación puede afectar especialmente a la parte
fístula,
5
sangrado recurrente. inferior del intestino delgado, pero también al intestino
grueso, al recto y al ano; más raramente se ven afectados
j
Terapia quirúrgica el duodeno, el estómago, el esófago o la boca.
El principio más importante es la eliminación del foco séptico. Una Las partes afectadas del intestino tienden a desarrollar
resección de la sección del colon sigmoide visible y palpablemente estenosis, abscesos o fístulas debido a la cicatrización y al
modificada debe tener al menos 20 cm. engrosamiento de la pared intestinal.
123 2
4
Micromorfológicamente, la inflamación afecta a todas las La detección de cambios histológicos en el margen de
partes de la pared y se caracteriza por la formación de granulomas. resección no influye en la tasa de complicaciones y
recurrencia.
4
Se desconocen la causa y el desarrollo de la enfermedad. La tasa de recurrencia después de una cirugía quirúrgicamente
Los adultos jóvenes de ambos sexos son los más afectados. Se curativa es del 40%.
describe un grupo familiar y se sospecha que la causa son procesos
4
Se recomienda una anastomosis terminoterminal
autoinmunológicos. para evitar un saco ciego.
4
La profilaxis antibiótica es la misma que para todos los demás
Síntomas procedimientos intestinales.
4
Dolor abdominal recurrente,
Intervenciones quirúrgicas
4
diarrea,
4
4
Fiebre, Resección ileocecal económica (7 Sección 2.12.3). La
4
pérdida de peso, diferencia es que después de la resección parcial del intestino
4 delgado y grueso afectado, la anastomosis se realiza como
disminución del apetito y mucho más.
una ileoascendostomía.
4 Estricturoplastia: este es un procedimiento mínimo para
El curso de la enfermedad es crónico con exacerbaciones y
las estenosis de estiramiento corto del intestino delgado.
remisiones espontáneas e impredecibles. Incluso después
El anillo cicatricial estenosante se divide
de la extirpación quirúrgica de las partes afectadas del
longitudinalmente y se sutura transversalmente con suturas sueltas.
intestino, las recaídas son comunes (40%).
Diagnóstico Técnicas quirúrgicas para la enfermedad de Crohn del colon:

ileosigmoidostomía/ileorectostomía, proctocolectomía con
El diagnóstico requiere un internista experimentado que domine el
creación de ileostomía.
espectro de exámenes endoscópicos y radiológicos del tracto
gastrointestinal.
2.12.14 Colitis ulcerosa
Riesgo de carcinoma
El riesgo de carcinoma aumenta aproximadamente 5 veces si el definición

colon y el recto están afectados. Esto suele ir precedido de un curso La colitis ulcerosa es una inflamación asociada
de más de 10 años. con la ulceración del intestino grueso.
Complicaciones
4
formación de fístulas, La enfermedad se limita principalmente a la membrana mucosa
4
fisuras anales, del recto y sólo en casos raros y fulminantes afecta a las capas
4
abscesos, más profundas del intestino. La mucosa afectada presenta un
4
sangrado, enrojecimiento difuso y muestra úlceras superficiales. La
4
estenosis, íleo, enfermedad suele extenderse de distal a proximal; El recto
4
Perforación, siempre se ve afectado.
4
megacolon tóxico, A diferencia de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa
4 Carcinoma, etc. siempre se limita al intestino grueso.
El pico principal de la enfermedad se produce entre
terapia los 20 y los 40 años, pero la enfermedad puede ocurrir
La enfermedad de Crohn es, p. Actualmente no se puede curar ni en cualquier momento.
con terapia médica ni quirúrgica. Una vez confirmado el diagnóstico La causa y el origen aún no se conocen claramente. También
y conocida la extensión y actividad de la enfermedad, la atención se se sospecha que la causa son procesos autoinmunológicos. Los
centra en el tratamiento médico conservador. factores psicosomáticos también forman parte del cuadro clínico.
Se da indicación de cirugía si surgen complicaciones. Se habla de una “estructura de personalidad típica de la

Las condiciones obligan a un procedimiento quirúrgico. colitis”, que se caracteriza por una fuerte “censura del superyó” y
una voluntad débil con un procesamiento anormal de los conflictos.
Terapia quirúrgica
4
El objetivo siempre es resecar la sección afectada La colitis ulcerosa suele progresar en episodios. Las fases de
del intestino (no una cirugía de bypass paliativa). pocos o ningún síntoma se alternan con períodos de mayor
La resección debe realizarse con moderación. actividad inflamatoria.
Síntomas terapia
Los síntomas principales son diarrea sanguinolenta y Como regla general, se requiere una terapia farmacológica conservadora.
purulenta mucosa, cuyo alcance depende del grado de El tratamiento quirúrgico sólo es necesario si la enfermedad empeora,
2 infestación del colon. Si todo el colon se ve afectado, se producen complicaciones o no hay remisiones.
puede producirse diarrea grave y muy frecuente, que se
acompaña de importantes pérdidas de sangre, fiebre, Requerido el 30% del tiempo.
pérdida de peso y anemia. En caso de enfermedad de larga duración, está indicada
la cirugía para prevenir el carcinoma.
Diagnóstico
7 Sección 2.12.13. Técnica quirúrgica
El objetivo de la terapia quirúrgica es extirpar el colon enfermo para

Riesgo de carcinoma
mejorar el bienestar del paciente y evitar complicaciones específicas de
El riesgo de cáncer en pacientes con colitis ulcerosa es la enfermedad o relacionadas con la terapia.
aproximadamente 10 veces mayor que el de la población general.
La cirugía para preservar la continencia también se ha
En casos de afectación extensa del colon, la incidencia de
carcinoma es del 5% después de 10 años de enfermedad y del establecido para la colitis ulcerosa. Aproximadamente dos tercios
50% después de 25 años de enfermedad. de los pacientes pueden someterse a cirugía para preservar la continencia.
Complicaciones Procedimiento quirúrgico
4 Perforación en aproximadamente el 2% de los casos. 4

Proctocolectomía con ileostomía terminal.
4
Megacolon tóxico = dilatación del colon en 4 Este procedimiento quirúrgico también está indicado para
aproximadamente el 10% de los casos; Complicación cambios inflamatorios graves en el recto distal, es decir, el
peligrosa con dilatación total o segmentaria área potencial de anastomosis.
del colon debido a daño funcional y morfológico 4
Proctocolectomía con anastomosis ileorrectal, es decir,
severo de la pared intestinal. preservación de la continencia:
4
En unas pocas horas, se producen síntomas tóxicos graves con
4 Quedan aproximadamente 5 cm del recto distal. Son
temperaturas sépticas, escalofríos, taquicardia, somnolencia y necesarios controles periódicos y biopsias rectales. Este
confusión, así como shock circulatorio. procedimiento está indicado sólo en pacientes con signos
menores de inflamación en el recto distal.
4
Sangrado masivo.
4 Abscesos perianales. 4
Después de la resección del colon, se realiza una anastomosis
terminal entre el íleon y el recto (Técnica 7, Sección 2.12.10).
4 Colectomía subtotal con proctomucosectomía y bolsa ileoanal,

es decir, preservación de la continencia, este procedimiento
no debe realizarse en caso de emergencia.
4
Este procedimiento se puede realizar por vía
laparoscópica.
Pasos de la cirugía
7 Colectomía subtotal.
7 Esqueletización del intestino delgado.
7 Construcción del depósito J (. Fig. 2.82).
. Fig. 2.82 Depósito Colón J. (Según Siewert 2001)

2.13 ∙ Proctología
125 2
2.12.15 Íleo colónico La colocación paliativa de AP o la resección de discontinuidad

según Hartmann (7 Sec. 2.12.9) sólo está indicada si existen
definición factores de riesgo importantes o una enfermedad tumoral extensa
El íleo (obstrucción intestinal) es un trastorno del conducto e incurable.
intestinal causado por un estrechamiento u obstrucción de la
abertura intestinal (íleo mecánico) o por una parálisis del
intestino (íleo paralítico). 2.12.16 Vólvulo del colon
definición
Una torsión (rotación/curvatura) del colon alrededor del eje
Fisiopatología del íleo mesentérico con obstrucción de la luz intestinal y posibles
La parálisis intestinal y los síntomas generales más graves de la trastornos circulatorios por estrangulamiento e incluso gangrena.
enfermedad provocan íleo cuando los propios mecanismos
reguladores y de defensa del cuerpo se ven abrumados.
causas El colon sigmoide es el más comúnmente afectado; el ciego y el colon

4
Carcinoma de colon (causa más común), transverso son menos comúnmente afectados. El requisito previo es un
4
diverticulitis, cabestrillo muy largo con un mesenterio estrecho en la base.
4 Vólvulo.
particularidades Síntomas
El íleo colónico suele ocurrir en personas mayores. A diferencia del íleo 4
Evento agudo y único,
4
del intestino delgado, se desarrolla durante un largo período de tiempo. dolor tipo cólico y retención de heces,
mismo. 4
Es típico un abdomen distendido en forma de globo,
4
El objetivo del tratamiento es eliminar el obstáculo mecánico y desarrollo posterior de síntomas de íleo.
tratar la enfermedad subyacente que lo provocó, normalmente
mediante la resección del tumor. terapia
La terapia conservadora (succión endoscópica) tiene tasas de
anamnesio recurrencia muy altas. Por lo tanto, está indicada una resección o
Ver cáncer de colon (7 Sección 2.12.2). hemicolectomía del colon sigmoideo derecho si hay un vólvulo del
ciego o transverso.
Diagnóstico de localización
4
Descripción general del abdomen por rayos X,
4
Imágenes de colon retrógrado con medio de contraste soluble 2.13 Proctología
en agua, si es necesario con TC,
4
Endoscopia. H. Schimmelpenning, M. Liehn
terapia 2.13.1 Anatomía del anorrecto

Características especiales de la terapia quirúrgica.
Los pacientes con íleo colónico tienen una alta tasa de mortalidad recto y canal anal
hospitalaria. Las principales causas son la edad, la enfermedad del El recto, el canal anal y el sistema esfinteriano final
íleo y la cirugía de urgencia. forman una unidad fisiológica que, en su fina interacción,
No es posible la preparación intestinal preoperatoria tiene una gran influencia en nuestra calidad de vida
mediante lavado. (rendimiento de la continencia).
Anatómicamente, esta es una región compleja
Técnica quirúrgica
de nuestro cuerpo. El recto tiene una longitud
En principio, aquí también están indicados procedimientos de variable de 12 a 15 cm, se apoya en el sacro y el
mantenimiento de la continencia en una sola etapa con coxis y termina 2 a 3 cm anteroinferior a la punta
anastomosis primaria. Se requiere un lavado intestinal del coxis. En este punto forma un ángulo de 110 a
intraoperatorio. 130° dorsalmente, pasa a través del diafragma
Si las condiciones locales de la pared intestinal son inciertas, pélvico en el hiato del elevador y pasa al canal anal.
puede ser necesario involucrar al paciente en el concepto de lavado La mucosa del recto suele tener tres pliegues transversales, las
por etapas (7 Sección 2.14) . llamadas plicas transversas. La mitad
. Fig. 2.83 Cuerpo cavernoso de rectos. El tejido eréctil es curso termuscular ) , 8 Vv que discurre intermuscularmente Sangre de
bombeado por las ramas intermusculares de la arteria rectal la circulación nutritiva del tejido eréctil, 13 fibras del M. corrugator ani,
superior. La actividad espontánea natural del esfínter anal interno ancladas en la piel perianal, 14 columnas rectales, 15 cripta anal: debajo
mantiene cerrados los drenajes sanguíneos transesfinterianos del de esta zona el canal anal la piel está fusionada a la base, 16 glándula
tejido eréctil. El tejido eréctil erecto del recto contribuye así a su protodeal, 17 mucosa rectal plegada »on Stock«, 18 piel seca del canal
finalización. Sección sagital a través del órgano de continencia anal y piel perianal. (Según Stelzner 2004, de Lange et al. 2006)
anorrectal de un hombre. 1 músculos rectales longitudinales, 2
músculos anulares rectales, 3 M. levator ani, 4 M. sphincter ani
internus, 5 M. canalis ani, 6,1 M. puborectalis, 6,2 M. sphincter ani externus profundus, 6,3
M. esfínter del ani externus superficialis, 6,4 M. esfínter del ani
externus subcutaneus, 7 vasos aferentes y eferentes del tejido eréctil (en
de los cuales es el más constante, mide 911 cm y se denomina corre hacia afuera y hacia abajo, dos tercios llegan al esfínter
pliegue de Kohlrausch. interno y la mitad termina entre los esfínteres interno y externo. La
La línea dentata marca la zona fronteriza entre la mucosa rectal obstrucción de los conductos, generalmente causada por las
no sensible y el epitelio escamoso altamente sensible de la piel heces, puede provocar abscesos y fístulas.
anal, que comienza aboralmente. Por lo tanto, las operaciones por
encima de la línea dentada causan poco dolor, mientras que las Hasta aproximadamente 10 mm por encima de la línea dentata
operaciones por debajo de ella pueden provocar un dolor intenso. hay también una zona de transición en la que el epitelio glandular
Justo encima de la línea dentata se encuentran las columnas de la mucosa rectal se fusiona con el epitelio escamoso no
anales longitudinales, que están conectadas por debajo mediante queratinizado, inicialmente multicapa.
válvulas anales transversales. Surgen de una red vascular Esta sección del canal anal está inervada de manera muy sensible
arteriovenosa subyacente, la llamada y, por lo tanto, permite distinguir con precisión las propiedades de
las heces entre gaseosas, líquidas y sólidas. Esto significa que
Cuerpo cavernoso de rectos ( fig. 2.83). Este es alimentado por juega un papel importante en el desempeño de la continencia. Sólo
ramas de la arteria rectal superior y es importante para la continencia más aboralmente esta sección finalmente se fusiona con la piel
fina. peluda de la superficie del cuerpo (línea anocutanea).
Entre las válvulas anales (también válvulas morgagnii), que
terminan en papilas anales, hay depresiones en forma de media Los músculos del aparato esfinteriano están formados, por un
luna que se denominan senos anales o criptas anales. Aquí lado, por un músculo interno liso (M. sphincter ani internus). Este
termina un número variable de glándulas odoríferas rudimentarias se contrae constantemente. Es la continuación de la capa de
(glándulas proctodeas), la mayoría de ellas en posición dorsal. Los músculo anular de la túnica muscular de la pared rectal y se
conductos de estas glándulas. extiende hasta el nivel de la línea anocutánea.
127 2
El esfínter estriado del ano externo envuelve el esfínter interno y es Denominación de otros puntos anatómicos (referencia a la línea
más corto ventralmente en las mujeres que en los hombres. Se dentata, a la línea anocutanea).
divide en una sección subcutánea, superficial y profunda.
inspección
La línea dentata es la línea divisoria entre el endodermo y el Durante la inspección se valora la piel (sucia, húmeda,
ectodermo. Por encima de esta línea, el intestino tiene inervación seca, enrojecida, etc.), tipo de cabello, cicatrices,
simpática y parasimpática (plexo hipogástrico inferior); el riego cambios perianales protuberantes como hemorroides
arterial se realiza esencialmente a través de la arteria rectal externas, marcas en la piel (pliegues anales), aberturas
superior, una rama terminal de la arteria mesentérica inferior. de fístulas, etc. Además, se puede realizar una
Dependiendo del área de irrigación arterial, el flujo de retorno evaluación dinámica después de solicitudes de esfuerzo
venoso se produce principalmente hacia la vena mesentérica como descenso del suelo pélvico, protrusión de tejido
inferior. La linfa llega por encima de Nll. rectales superiores a la nll. hemorroidal, prolapso anal o rectal, cistocele, colpocele, rectocele.
mesenterici inferiores. La linfa del canal anal se drena por encima
Palpación
de Nll. Drenajes inguinales superficiales.
La palpación proporciona información sobre la longitud del canal
anal, el esfínter en reposo y presión de pellizco, el tejido
El suelo pélvico es una unidad estructural compleja en forma
de embudo formada por fascia y músculos que desempeña hemorroidal, cambios en el anodermo (fisuras, tumores),
induraciones dentro y fuera de los músculos del esfínter (fístulas,
diversas funciones. Debe abrirse durante el nacimiento, la
defecación y la micción, pero en caso contrario debe cerrarse abscesos), cambios en la mucosa rectal como así como un rectocele
ventral y la funcionalidad del cabestrillo puborrectal.
activamente. Además, el suelo pélvico cumple funciones de
soporte para el aparato esfinteriano, los órganos pélvicos y los
demás órganos abdominales. El diafragma pélvico está formado Proctoscopia
principalmente por el músculo elevador del ano, que está formado
Con el proctoscopio se examinan las partes más bajas del recto y
por las tres partes M. pubococcygeus, M. ileococcygeus y M.
del canal anal. Se puede complementar con un examen con
puborectalis.
espéculo, en el que se puede visualizar mejor el anodermo a través
El músculo coccígeo se encuentra más dorsalmente. El músculo
de la hendidura lateral.
puborrectal, que se inserta ventralmente en la pelvis ósea, rodea el
recto dorsalmente al nivel del ángulo anorrectal y se fusiona aquí alcanzó. La proctoscopia también se puede utilizar con fines
terapéuticos, como: B. ligadura con banda elástica o escleroterapia
con la parte profunda del músculo esfínter externo del ano.
de hemorroides agrandadas.
rectoscopia
La rectoscopia rígida permite el examen del recto, siendo la altura
2.13.2 Examen proctológico variable según las circunstancias anatómicas. Se puede evaluar la
membrana mucosa y tomar muestras de tejido.
anamnesio
Como cualquier otro examen, el examen proctológico incluye
inicialmente una anamnesis exhaustiva. Endosonografía
Además de las preguntas generales sobre la salud y otras El examen ecográfico del anorrecto se utiliza para evaluar tumores
enfermedades que pueden afectar al órgano de la continencia, se del recto (profundidad de infiltración, ganglios linfáticos), así como
incluyen una serie de preguntas específicas: ¿Dolor? ¿Sangrado? para el diagnóstico de fístulas perianales (ubicación, curso) y
¿Llanto? ¿Descargar? ¿Prurito (prurito anal)? ¿Hinchazón? también para la exploración del aparato esfinteriano (longitud,
¿Prolapso? ¿Problemas de defecación (estreñimiento, frecuencia, grosor, espacios musculares).
intervalo, “asistencia” digital, vaciado incompleto)? ¿Nacimientos?
¿Operaciones ginecológicas? ¿Comportamiento miccional?
2.13.3 Hemorroides
Exámen clinico
El examen se realiza en posición lateral izquierda o de litotomía
etiología
(SSL). Este último permite un examen vaginal simultáneo, necesario Por encima de la línea dentata hay una red vascular arteriovenosa
para muchas cuestiones. La información de ubicación de un debajo de la membrana mucosa, que se llama plexo hemorroidal o
hallazgo se basa en la esfera de un reloj (las 12 en punto delante, cuerpo cavernoso de rectos. Sitios de predilección del Aa. Los
las 3 en punto a la derecha, las 6 en punto en la parte trasera, las 9 plexos hemorroidales se encuentran superior, medial e inferior.
en punto a la izquierda en SSL). Además, esto ocurre

a las 7, 3 y 11hs SSL. Estos cojines hemorroidales se llenan durante Procedimientos segmentarios
4
la fase de continencia porque el flujo de retorno venoso se reduce Hemorroidectomía abierta según MilliganMorgan (ver
por la contracción del músculo del esfínter anal interno. Esto más abajo),
2 significa que tienen una función importante para la continencia fina.
4
hemorroidectomía cerrada según Ferguson (ver
Sólo durante la defecación y la relajación del músculo la sangre más abajo),
puede fluir libremente. Las almohadillas vasculares están fijadas
4 Hemorroidectomía submucosa según Parks.
por fibras musculares y de tejido conectivo dispuestas
Procedimientos circulares
longitudinalmente. Con la edad, estas estructuras se aflojan y las
almohadillas vasculares pueden prolapsarse. 4 Hemorroidectomía reconstructiva según FanslerArnold,
4
Hemorroidectomía supraanodérmica según White
clínica head,
4
La hiperplasia de los cojines es una hemorroide; las hemorroides Hemorroidopexia supraanodérmica con grapadora circular.
sintomáticas o enfermedad hemorroidal sólo están presentes
cuando hay síntomas. Las hemorroides sintomáticas provocan
diversos síntomas que también pueden ocurrir con otras k indicación
enfermedades proctológicas. Los síntomas no se correlacionan Las hemorroides de grado III generalmente no pueden tratarse de
con la extensión de los hallazgos. El síntoma más común es el forma conservadora y, por lo tanto, deben operarse. Para los
sangrado, seguido del dolor, prurito anal y prolapso. hallazgos segmentarios se utilizan los procedimientos de Milligan
Morgan o Ferguson. Hoy en día, la hemorroidopexia con grapas
es el método de elección para las hemorroides circulares.
Según los hallazgos, las hemorroides se dividen en cuatro grados.
Clasificado:
4
Las hemorroides grado I sólo se pueden reconocer con el almacenamiento
proctoscopio. k4
Posición de litotomía con las piernas ligeramente elevadas y los glúteos
4
Las hemorroides de grado II prolapsan a través del ligeramente por delante del borde de la mesa de operaciones, prestando
canal anal durante la defecación y se autorreducen. atención a una adecuada prevención de las úlceras por presión.
4
Pueden ser partes individuales, segmentarias o un hallazgo Coloque el electrodo neutro en un muslo.
circular. Si el anodermo se hace visible fuera del canal
anal, se trata de un prolapso anal, que se caracteriza por Instrumentos
k4
arrugas radiales. Sólo unos pocos instrumentos básicos (tijeras de preparación y
sutura, pinzas, pinzas, portaagujas, electrodos de alta
4
Las hemorroides de grado III se parecen morfológicamente a frecuencia y, en caso necesario, pinzas bipolares).
4
las hemorroides de grado II, pero deben reducirse Esparcidor anal según Parks,
manualmente. 4
si es necesario, rectoscopio.
4
Las hemorroides de grado IV no se pueden reducir
(VIa bajo anestesia, IVb de ninguna manera). Hemorroidectomía abierta según MilliganMorgan
El principio consiste en
terapia retirar las almohadillas hemorroidales agrandadas y ligar los vasos
El objetivo del tratamiento de las hemorroides sintomáticas no es arteriovenosos asociados por encima de la línea dentada. Para
eliminarlas por completo, sino eliminar los síntomas. De lo contrario, ello, se pinzan las hemorroides agrandadas, se preparan triángulos
se puede alterar la continencia. Las medidas terapéuticas de drenaje cutáneos suficientemente grandes y se separan los
conservadoras incluyen aspectos causales y profilácticos. haces vasculares del músculo esfínter interno del ano sin dañarlo.
Por encima de la línea de la nea dentata, el tejido se coloca sobre
Esto incluye la regulación fisiológica del movimiento intestinal. una pinza ( fig. 2.84). ¡Con este método es importante dejar
La silla debe poder colocarse de forma moldeada sin forzarla. puentes anodermos suficientemente grandes entre las superficies
Si es necesario, se puede esperar una progresión de los de resección!
hallazgos y síntomas. Los métodos de tratamiento eficaces
para las hemorroides incluyen la escleroterapia, el tratamiento
con infrarrojos, las ligaduras con bandas elásticas, las
ligaduras selectivas de las arterias hemorroidales y la cirugía. Hemorroidectomía abierta según Ferguson
Las operaciones se dividen en los siguientes procedimientos: La resección es análoga a la técnica de MilliganMorgan. Sin
embargo, el año
129 2
. Fig. 2.84 a–e Operación MilliganMorgan. a Sujetar la piel perianal piel, d ligadura de la almohadilla hemorroidal movilizada, e hallazgos
con pinzas de Allis, b hacer una incisión en la piel perianal y el finales. (Según Lange et al. 2006)
anodermo con tracción suave, c disección comenzando en la zona perianal
derms a través de suturas continuas hasta el borde exterior del canal por lo tanto un alto nivel de comodidad para el paciente y muestra pocas
anal (. Fig. 2.85). Se dice que las ventajas son una reducción del dolor recurrencias.
posoperatorio y una curación más rápida.
2.13.4 Fisura anal

Hemorroidopexia con grapas según Longo
Las hemorroides se reducen primero con un dilatador anal Etiología y clínica.
especial. Con un anoscopio de sutura, se coloca una Se hace una distinción entre fisuras anales primarias y secundarias.
sutura submucosa circunferencial en bolsa de tabaco a 3 Clínicamente, la fisura aguda se presenta como un defecto longitudinal
a 4 cm por vía oral de la línea dentada. Mientras se del anodermo sensorial desde la línea dentada hasta la línea anocutánea.
protege el aparato esfinteriano, se inserta una grapadora Esto se convierte en una fisura crónica, que conduce a la esclerosis de
circular, se ata la sutura alrededor del mandril de la las capas internas del músculo del esfínter interno. La fisura crónica
grapadora, se cierra y se suelta el instrumento (. Fig. 2.86). suele estar bordeada externamente por un marisco e internamente por
Esto da como resultado una resección en forma de manguito de la una papila anal hipertrófica.
mucosa y submucosa en el recto aboral con división del plexo
hemorroidal por encima de la línea dentada y fijación del tejido

hemorroidal restante en una posición fisiológica supra e intraanal. Esto Aproximadamente el 90% de las fisuras anales primarias se
da como resultado una reducción significativa del tejido restante en un encuentran en el área de la comisura posterior a las 6 en punto SSL, solo el 10–
corto período de tiempo. El anodermo sensible al dolor no se ve afectado 15% a las 12h SSL. Otras ubicaciones indican una fisura anal secundaria,
a menos que la hemorroidopexia con grapas se combine con otros p. B. ocurre en la enfermedad de Crohn, después de operaciones previas
procedimientos reseccionales. El procedimiento ofrece o estenosis anal.
El síntoma principal es el dolor que comienza de forma
aguda con la defecación y puede durar horas. La Osa
. Fig. 2.86 Sutura submucosa circular en bolsa de tabaco durante la

hemorroidopexia con grapas según Longo. (Según Lange et al. 2006)
Las razones no están del todo claras, pero las causas más
probables son un traumatismo anal causado por heces duras o un
estiramiento excesivo del anodermo debido al estreñimiento.
Hay evidencia de una reducción del flujo sanguíneo al anodermo
en el área de la comisura posterior por una reducción de sustancia
en las ramas de la arteria hemorroidal inferior y por un aumento de
la presión espinal. A menudo se observa espasmo repetitivo del
esfínter interno. En ocasiones, las fisuras anales crónicas dan lugar
a fístulas incompletas que terminan en el músculo esfínter interno
del ano o en el espacio interesfintérico.
terapia
Además de la terapia causal mediante la regulación
fisiológica de las heces, el principal principio terapéutico
es romper el círculo vicioso de la fisura anal: reducción del
dolor, reducción de la presión/espasmo del esfínter,
mejora de la circulación sanguínea. Incluso los baños de
asiento calientes contribuyen a ello.
Actualmente se utilizan tres sustancias para reducir la
presión del esfínter: antagonistas del calcio, nitratos
tópicos (nitroglicerina) y toxina botulínica (7 Capítulo 8). El
uso de dilatadores anales, recomendado desde hace
mucho tiempo, ha quedado en un segundo plano debido a
su dolor.
Los procedimientos quirúrgicos sólo se utilizan si falla
.
la terapia conservadora. Durante la esfinterotomía lateral,
Fig. 2.85 a–c Primera hemorroidectomía mediante la técnica de Milligan se inciden las partes aborales del esfínter interno del ano
Morgan (a), luego b adaptación de la mucosa anal con técnica de sutura para reducir el tono muscular. Durante la operación de
continua. c Estado final según la técnica de Ferguson. (Según Lange et Eisenhammer, la esfinterotomía se realiza en la base de
al. 2006)
la fisura. La operación de gabriel se usa más comúnmente
hoy en día, en la que cambios crónicos como un pliegue
postal anterior, papilas anales hipertróficas,
131 2
Se debe eliminar una bolsa o posiblemente una fístula incompleta. (La

dilatación anal manual ahora está obsoleta debido al daño incontrolado
del esfínter que provoca incontinencia).
k indicación
Después de una terapia conservadora con nitroglicerina al 0,4% o
antagonistas del calcio al 2% en forma de pomada, a menudo en
combinación con lidocaína durante 4 a 6 semanas, se puede esperar
una curación del 50%. Si el tratamiento falla, se utiliza toxina botulínica.
Sólo si la terapia no tiene éxito hay indicación de cirugía.

. Fig. 2.87 Representación esquemática de los diferentes tipos
de fístula anal: 1 interesfintérica, 2 transesfintérica, 3 supraesfintérica
y 4 extraesfintérica. (Después de Stein 1998)
k
Almacenamiento e instrumentos
7 Sección 2.13.3.
Esfinterotomía subcutánea lateral cerrada Fístula transesfintérica ( fig. 2.87). Si la enfermedad se propaga de forma
(según Noteras) difusa, pueden desarrollarse sistemas de fístulas complejos, incluidas las
Se utiliza una hoja larga y estrecha a las 3 en punto del SSL hasta la altura fístulas en herradura.
deseada y se hace una incisión en el músculo del esfínter interno del ano
contra el dedo que palpa.
clínica
Bajo ninguna circunstancia se debe lesionar el anodermo, de lo contrario Los hombres tienen tres veces más probabilidades de sufrir fístulas que las mujeres.
se producirán fístulas. Los abscesos siempre causan dolor perianal, a menudo asociado con
fiebre y signos externos de inflamación (enrojecimiento, calor, hinchazón,
Esfinterotomía subcutánea lateral abierta (Parks) perforación). El cuadro clínico se extiende a la sepsis. El diagnóstico suele
ser sencillo y suele realizarse en un examen inmediato bajo anestesia.
Después de una corta incisión circular en la piel a las 3 en punto SSL, se Sólo en un tercio de los casos ya existe una abertura de fístula interna en
identifica el músculo del esfínter interno del ano, se expone la fase de absceso agudo. Por lo tanto, es necesario un examen
interesfintéricamente y se divide al nivel deseado. La incisión se puede proctológico después de aproximadamente 6 semanas. En algunos casos,
cerrar con una sutura. la endosonografía (posiblemente en contraste con el peróxido de
hidrógeno) puede ser útil. En casos individuales también está indicado un
examen de resonancia magnética.
2.13.5 Fístulas y abscesos
etiología
Alrededor del 90% de todas las fístulas perianales surgen de las criptas terapia
anales al nivel de la línea dentada. Los residuos de heces provocan una Los objetivos básicos del tratamiento de los abscesos perianales son
infección criptoglandular de las glándulas proctodeales, que suelen estar abrir el absceso, asegurar el drenaje de las secreciones y eliminar el dolor.
situadas dorsalmente. El absceso resultante se disemina inicialmente por Sólo en el caso de fístulas circunscritas de localización aboral se puede
vía interesfinteriana y drena por vía interesfinteriana a lo largo de la lograr una reparación definitiva durante la intervención inicial. Todos los
resistencia más baja o por vía perianal a través de los músculos del demás hallazgos en los que una manipulación adicional podría provocar
esfínter externo. una alteración de la capacidad de continencia suelen tratarse inicialmente
con un hilo de drenaje (técnica de Seton) durante el procedimiento inicial
Por lo tanto, la abertura de la fístula interna suele estar situada a las o posteriormente, si se detecta una fístula. La reacción ambiental puede
6 horas del SSL, al nivel de la línea dentada. También se denomina disminuir y se forma una cicatriz/fístula de tejido conectivo alrededor del
apertura de fístula primaria y, por lo tanto, la apertura externa se drenaje del hilo (generalmente un “bucle vascular”).
denomina apertura de fístula secundaria.
Las fístulas más comunes discurren interesfinteralmente con una
abertura secundaria en la unión anocutánea. En las fístulas En determinados casos, las fístulas se pueden cerrar posteriormente
transesfinterianas, los músculos del esfínter externo a menudo se rompen con cola de fibrina o con un implante de forma cónica hecho de mucosa
al nivel de la línea dentada; dependiendo de la ubicación, se produce una de cerdo limpia (“tapón de fístula anal”).
fístula "alta" o "profunda".
Peritonitis secundaria (aprox. 80% de todos los casos de peritonitis)

La fistulotomía (técnica de apertura abierta) se reserva para
4
fístulas ubicadas aboralmente. Las tasas de recurrencia son Generalmente después de una perforación inflamatoria de órganos huecos:
5
inferiores al 10%. Los problemas de incontinencia son, en el Apendicitis,
2 mejor de los casos, menores y pasables. Las fístulas superiores

5
5
colecistitis,
se tratan con dos técnicas diferentes: Enfermedad de Crohn,
4
O se extirpan microquirúrgicamente, se sutura la abertura de
5
colitis ulcerosa,
la fístula interna y se cubre con un colgajo de avance local.
5
diverticulitis,
La fuga inmediata de la sutura ocurre hasta en el 10% de los
5
infarto intestinal,
5
casos; se informa que las tasas de recurrencia están entre Intestino delgado y perforación de úlceras.
el 5 y el 30%. Se pueden esperar discretos trastornos de la 4
Peritonitis postoperatoria:
4
continencia hasta en un 40%, pero los más graves sólo Como consecuencia de una insuficiencia de sutura en
ocurren en casos aislados. una anastomosis o por contaminación intraoperatoria o
postoperatoria con gérmenes patógenos.
4 Alternativamente, se cortan los músculos del esfínter situados 4 Peritonitis postraumática:
encima de la fístula, se extirpa por completo el tejido de la fístula

4
Consecuencias del traumatismo abdominal contuso
y se reconstruyen principalmente los músculos. o penetrante, peritonitis tras perforación endoscópica.
Las formas especiales son las fístulas recto o anovaginales. Debido terapia
a su ubicación anatómica especial, aquí generalmente se requieren La terapia de la peritonitis se basa en las siguientes medidas:
procedimientos plásticos. Las tasas de recurrencia son
significativamente más altas. 4
limpieza quirúrgica de la fuente de infección,
Las fístulas secundarias en las enfermedades inflamatorias 4 medidas médicas intensivas con el objetivo de compensar
intestinales crónicas (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) suelen los sistemas de órganos que resultan inadecuados como
ser sistemas de fístulas perianales complejos que tienen una alta resultado de la sepsis,
4
tasa de recurrencia. terapia antibiótica dirigida de apoyo.
Sin una medicina de cuidados intensivos con las posibilidades de,

2.14 Peritonitis entre otras cosas, ventilación y hemofiltración a largo plazo, los
procedimientos agresivos de remediación quirúrgica no son posibles.
M. Liehn, L. Steinmüller El pronóstico de la peritonitis difusa resulta de 3 factores principales:
2.14.1 Clasificación y terapia

4
Localización y naturaleza de la fuente de infección.
4
duración de la infección,
definición 4
Calidad del trabajo quirúrgico.
Una inflamación de la cavidad abdominal que, si no se
trata, puede convertirse rápidamente en una enfermedad Una gran proporción de peritonitis (aprox. 85%) se puede tratar con
sistémica potencialmente mortal. éxito aplicando consecuentemente el método acuñado por Martin
Kirschner en 1926 y conocido como terapia estándar:
4
Este peligro particular se debe, entre otras cosas, a la suficiente rehabilitación del sitio quirúrgico,
superficie relativamente grande del peritoneo y a las 4
lavado intraoperatorio con necrosectomía,
conexiones funcionales con el sistema linfático, así como 4
Cierre definitivo de la pared abdominal con inserción
con el hígado y los pulmones. de un drenaje local.
formar
Sin embargo, se debe dudar del beneficio del drenaje
Peritonitis primaria (forma bastante rara) local, especialmente porque los drenajes se bloquean
4
Abacteriano (sin prueba de gérmenes), p.e. B. en la rápidamente por la fibrina y las fístulas intestinales
carcinomatosis peritoneal, resultantes de la erosión se consideran una complicación grave.
4
bacteriana (con entrada de gérmenes a través del torrente sanguíneo Según la experiencia clínica, el tratamiento estándar
o de los vasos linfáticos), la llamada peritonitis espontánea en la mencionado no es suficiente para alrededor del 15% de los casos
cirrosis hepática, debido a la ascensión de gérmenes en la peritonitis graves de peritonitis. En particular, los casos postoperatorios de
pélvica en las mujeres. peritonitis y los casos aún más graves de insuficiencia de sutura
tienen una alta tasa de mortalidad (alrededor del 50%).
2.14 ∙ Peritonitis
133 2
La terapia de lavado en etapas se discutirá brevemente aquí. para proporcionar un control eficaz de la sepsis intraabdominal. Las
nuevas complicaciones que surgen durante el tratamiento de una
infección intraabdominal se reconocen y tratan de manera oportuna.
2.14.2 Lavado en etapa

k indicación
General Este Peritonitis difusa (ver arriba).
proceso se ha utilizado con éxito desde su introducción en 1980.
k
Se redujo la tasa de mortalidad de los casos graves de peritonitis. principio
La rehabilitación del hogar, la medida quirúrgica más importante en Una vez limpiada la lesión, se realiza un lavado intraoperatorio y se
este concepto, se resuelve paso a paso (por etapas). elimina la necrosis que pueda haber; Se fija temporalmente un
cierre de adaptación al peritoneo parietal y a la fascia.
Al igual que en el tratamiento de heridas abiertas, la cavidad
abdominal se cubre inicialmente con tiras empapadas en solución
fisiológica de NaCl o Ringer si no se pueden quitar las cubiertas. almacenamiento
Paralelamente a la indispensable estabilización médica intensiva k4
posición supina,
de todo el organismo, la reparación quirúrgica definitiva de la lesión
a menudo sólo puede realizarse en las condiciones ahora mejores.
Instrumentos
k4
Para el procedimiento semiabierto de terapia de lavado por Instrumentos básicos y de laparotomía,
4
etapas, la herida se cierra temporalmente con una malla (absorbible toallas para el vientre,
o no absorbible). Después de recortarlo individualmente, se fija 4

salero grande y pequeño,
continuamente al peritoneo y la fascia. El corte inicialmente amplio 4
calentar la solución de Ringer para no forzar los
ayuda a reducir la presión intraabdominal inicialmente elevada. cambios de electrolitos,
4
material de malla,
El ancho del vendaje se ajusta gradualmente a la disminución del 4
una sutura continua y atraumática.
edema intestinal suturándolo o reemplazándolo por una malla más
estrecha. Al cambiarse, se realiza un baño con el borde de la herida. ! Es importante disponer de un sistema de
Además, se puede reparar la pared abdominal que se ha separado. documentación en el que se debe registrar para
cada paciente exactamente cuántos tejidos o tiras
El intervalo de reintervención es inicialmente de 24 horas y se abdominales quedan en la cavidad abdominal y
amplía a 2 días si los hallazgos mejoran y se estabilizan. El deben retirarse durante el siguiente lavado.
intestino delgado siempre está cubierto con una película de
polietileno para evitar adherencias entre la pared abdominal y las
asas intestinales. La película también previene la pérdida de
exudado. Lavado de escenario
7 Relaparotomía o laparotomía transversa, exploración,

El intestino delgado suele estar dispuesto en el sentido noble, rehabilitación de lesiones y eliminación de necrosis.
es decir, en forma de bucle; esto representa una profilaxis segura Luego se mantiene abierta la cavidad abdominal
del íleo mecánico. utilizando ganchos de pared abdominal de Fritsch y
El cierre de la cavidad abdominal se produce cuando la cavidad se enjuaga con solución de Ringer tibia.
abdominal está limpia y, en casos extremos, puede tardar más de 7 Se sujeta el peritoneo con pinzas de Mikulicz y se
3 meses. La fascia y el peritoneo se adaptan de forma continua cose continuamente la malla para que también se agarre
con suturas en asa absorbibles o con suturas individuales la fascia. El exudado puede drenar libremente desde
absorbibles continuas. En casos excepcionales, más a menudo las esquinas de la herida.
después de laparotomías longitudinales, el cierre primario de la fluir.
pared abdominal no tiene éxito. 7 Una película de polietileno cubre el intestino
Después de esperar a que se formen granulaciones en el intestino delgado en disposición Noble.
delgado, se moviliza el tejido subcutáneo para cerrar la piel. En 7 Durante cada lavado, los depósitos de fibrina existentes
estos casos se debe realizar posteriormente una revisión de las deben eliminarse cuidadosamente utilizando unas
paredes abdominales. pinzas anatómicas anchas o una compresa húmeda.
En comparación con los procedimientos mencionados anteriormente, Ser eliminado.
el lavado en etapa parece tener la ventaja de un postoperatorio óptimo.
Después de unos días de tratamiento generalmente es posible MPG. Los accesorios importantes para el personal son la
Apretar las suturas para reparar la pared abdominal. cámara de vídeo y el monitor, porque todo el equipo sigue
apoyo. el proceso de funcionamiento en el monitor. Esto significa
2 que el instrumentista puede trabajar según la situación.
Las ventajas para el paciente son una reducción significativa
2.15 Cirugía mínimamente invasiva del dolor postoperatorio, las pequeñas incisiones dan como
resultado una fase de curación significativamente más corta, raras
2.15.1 Desarrollo alteraciones en la cicatrización de las heridas y, por tanto, un menor
tiempo de mentira.
La primera laparoscopia en humanos se realizó en 1910. La
laparoscopia diagnóstica pronto se convirtió en estándar en
ginecología. 2.15.2 Variaciones de acceso en el contexto
Esta tecnología también ha encontrado un uso de la terapia mínimamente invasiva
generalizado en cirugía. Se ha consolidado el término
cirugía mínimamente invasiva (MIC) y se han añadido otras El acceso se realiza a través de un único trocar (“puerto único”),
abreviaturas como SILS, LESS y NOTAS. que proporciona acceso a la óptica y los instrumentos de trabajo:
Este tipo de operación plantea exigencias diferentes a los
cirujanos y al personal de enfermería del quirófano que la cirugía
4
SILS: “cirugía laparoscópica de incisión única”
“abierta”. (. Fig. 2.94).
Los instrumentos aquí requeridos han sido 4
MENOS: “cirugía laparoendoscópica de sitio
desarrollados para su uso a través de canales de trocar; único” (. Fig. 2.93).
se entregan de manera diferente. Los accesorios
técnicamente complejos son fáciles de usar, pero requieren buenas instrucciones.
NOTAS: »cirugía endoscópica transluminal por orificio natural«. En
este caso, se utilizan endoscopios flexibles o rígidos para acceder
al órgano enfermo a través de una abertura natural del cuerpo.
Para llegar al órgano exitoso se realizan incisiones auxiliares,

que se cierran con una sutura o una grapadora lineal una vez
finalizada la operación.
Ya se está realizando la colecistectomía transvaginal, la cirugía
de colon transgástrico, p. B. se encuentra en fase de prueba.
2.15.3 Equipo técnico básico
Para disponer de equipamiento técnico adicional es importante

una torre de estanterías móvil ( Fig. 2.88), en la que todo esté
claramente dispuesto y que pueda transportarse en caso necesario.
Esta llamada "torre de equipamiento" se puede trasladar al quirófano
con todos los accesorios necesarios.
Todos los dispositivos técnicos deben estar interconectados.

estar conectados en red, todos están sujetos al MPG.
Otro avance en el sector es el llamado quirófano MIS, en el

que se guarda todo el equipamiento necesario. Todas las unidades
de suministro están fijadas al techo, de modo que no es necesario
tender cables ni mangueras al suelo.
insuflador de CO2
. Fig. 2.88 Estación de trabajo móvil WMSC; todo lo técnico necesario El dispositivo controlado electrónicamente produce dióxido de carbono.
Los dispositivos especializados están disponibles aquí. (empresa Olimpo)
(CO2) en la cavidad abdominal para su aplicación y en posición vertical.
2.15 ∙ Cirugía mínimamente invasiva
135 2
preservación del neumoperitoneo. El CO2 es un gas incoloro y poco

irritante que se libera con especial facilidad a través de los pulmones.
Antes de iniciar una operación laparoscópica, siempre se debe

comprobar el contenido de la botella de gas si no se dispone de un
suministro central de gas. Se debe evitar cambiar el biberón durante
la operación. Tiene sentido calentar el CO2 para evitar que el
paciente se enfríe durante operaciones prolongadas. Para ello se
conecta un dispositivo calentador de CO2 entre el insuflador y el
tubo de insuflación o se elige un insuflador de CO2 en el que está
.
integrada la calefacción de gas. Se insuflan aproximadamente 35 l/
min de CO2 hasta alcanzar una presión intraabdominal de 1215 Fig. 2.89 La cámara con chip y el cable de luz fría están conectados entre sí
encuadernado y esterilizable en autoclave. (empresa Olimpo)
mm Hg.
El dióxido de carbono se suministra como gas medicinal con una Bomba de aspiraciónenjuague
pureza del 96 %. Está destinado a entrar en una cavidad corporal y, El dispositivo se utiliza para el lavado del abdomen. En caso de
por tanto, debe cumplir los mismos requisitos de esterilidad que los sangrado y al final de una operación laparoscópica, se enjuaga la
instrumentos. El sistema de tubos de insuflación está sujeto a los cavidad abdominal y luego se vuelve a aspirar el líquido. En su lugar,
estrictos requisitos del departamento central de suministros estériles a menudo se utiliza una bolsa de infusión con un tubo de presión.
(CSSD). A través del dispositivo de insuflación pueden penetrar
partículas en el sistema de mangueras y no se puede descartar un
reflujo del paciente al dispositivo. Un filtro de gas de insuflación puede Dispositivo de alta frecuencia
ayudar en este caso filtrando bacterias y virus en el aire entre el Se debe prever un dispositivo de alta frecuencia (dispositivo HF) en la
dispositivo y el paciente. torre de dispositivos o se debe utilizar un dispositivo independiente.
Esto significa que durante la coagulación monopolar se deben cumplir
Este filtro debe cambiarse después de cada procedimiento. todas las reglas de la cirugía de IC (7 Capítulo 1). También se
pueden conectar instrumentos bipolares.
cámara
La cámara con chip, que está conectada a la óptica, está conectada Durante la cirugía HF se genera humo que, por un lado, dificulta
a la fuente de alimentación mediante un cable largo. la visibilidad y, por otro, pone en peligro al equipo quirúrgico cuando
La operación puede registrarse mediante un dispositivo de grabación se libera a través de los trócares.
digital para documentación. La cámara se suministra Este humo contiene sustancias potencialmente dañinas, posiblemente
intraoperatoriamente con una funda estéril. El desarrollo posterior incluso células viables. Para minimizar el riesgo para los empleados,
ha llevado a los primeros 3 se puede colocar un sistema de filtrado en el trocar que filtra irritantes
Cámaras D led. Esta técnica es deseable porque los pasos quirúrgicos y carcinógenos, reduce los olores desagradables y retiene partículas.
en la representación 2D plantean problemas de orientación. La
implementación técnica es posible, pero todavía presenta problemas
para el usuario. El procesamiento de imágenes de alta resolución
(HD) también conduce a una reproducción de imágenes más precisa. Tecnología de preparación innovadora
Las opciones de disección y hemostasia se han desarrollado aún
Los desarrollos más recientes prescinden de la óptica, ya que se más mediante técnicas de ultrasonido o bipolares.
adjunta un sistema de enfoque automático a la cámara con chip. La
cámara y el cable de luz se utilizan como un compuesto para que sea Con el bisturí ultrasónico, el cirujano puede cortar y coagular
esterilizable en autoclave ( Fig. 2.89). sin involucrar al paciente en un circuito. No fluye corriente eléctrica
por el paciente, sino que la coagulación se produce mecánicamente
fuente de luz fría mediante las vibraciones de la hoja de titanio.
Debe tener un alto rendimiento, ya que se requiere un brillo adecuado
cuando se opera con la ayuda de la imagen del monitor. El dispositivo LigaSure (. Fig. 2.44) también se puede utilizar
para sellar las luces de los vasos mediante tecnología bipolar o para
El cable de luz fría debe ser lo suficientemente largo para cortarlas y coagularlas mecánicamente. Se reduce el daño tisular
conectarse desde el área quirúrgica estéril a la fuente de luz. Es térmico lateral. El dispositivo EnSeal también funciona con
esterilizable en autoclave. coagulación bipolar y
aguja veress
Este instrumento para crear un neumoperitono (. Fig. 2.91) está
disponible en diferentes diámetros, diferentes longitudes, como
2 instrumento reesterilizable y como instrumento desechable. En el
caso de utensilios reutilizables, el personal de instrumentación
siempre debe verificar la funcionalidad del mecanismo de presión
para la protección de la aguja y la continuidad.
La manipulación en forma de punción ciega de la cavidad

abdominal, generalmente a través de una incisión en la piel debajo
del ombligo, conlleva el riesgo de perforación de órganos/intestinal.
Por tanto, las paredes abdominales se elevan durante la punción.
Al penetrar en la cavidad abdominal, se activa de forma audible el
mecanismo de disparo del protector de la aguja.
Antes de la insuflación de gas se realizan diversas pruebas de
seguridad utilizando una jeringa de 10 ml:
Si se puede introducir fácilmente una solución de NaCl al 0,9%
y no se puede aspirar sangre sino aire, se puede suponer que la
punta de la aguja se encuentra recta y libre en la cavidad abdominal.
. Fig. 2.90 Dispositivo EnSeal. (Johnson y Johnson)
Ahora puede comenzar la insuflación de gas; un aumento
brusco de la presión en el insuflador de CO2 indica que la cánula
de Veress está colocada incorrectamente y requiere corrección.
Tecnología de corte con mínima radiación térmica (. Fig. Muchos cirujanos no utilizan la cánula de Veress y prefieren el
2.90). procedimiento abierto, y no sólo en pacientes que han tenido una
También hay grabadoras de vídeo en la torre MIC que cirugía previa. Después de la incisión en la piel, se pinza la fascia
documentan la operación. Es importante asegurarse de que los y se corta. Con un instrumento romo se comprueba el camino libre
datos del paciente se lean correctamente. hacia la cavidad abdominal y se empuja la vaina del trocar hacia
adelante sobre la varilla guía.
2.15.4 Equipo instrumental básico

Trocares
Algunos instrumentos se presentan aquí como ejemplos. Los trócares están disponibles en diferentes diámetros
Especialmente en este ámbito, el desarrollo de los instrumentos (13, 12, 11, 10 y 5 mm) y diferentes longitudes ( fig. 2.92).
avanza tan rápidamente que no se puede afirmar que estén En todos los trócares es importante que los grifos se puedan abrir y
actualizados. cerrar fácilmente y que los trócares se puedan sacar de las fundas
El uso de instrumentos desechables o reutilizables es una sin esfuerzo.
decisión del cirujano. Los materiales desechables son siempre Los modelos desechables de distintos proveedores tienen la
estériles, funcionales y técnicamente modernos. Los empleados ventaja de que la punta del trocar vuelve a su lugar después de
conocen los instrumentos reutilizables, pero su reprocesamiento es alcanzar la cavidad abdominal, tan pronto como ya no hay
complejo y crítico. resistencia que superar. Las puntas de los trocares pueden ser
redondas o poligonales.
. Fig. 2.91 Aguja de Veress. (Después de Carus 2010)

137 2
Sin embargo, estos trócares no ofrecen una seguridad absoluta

frente al riesgo de lesiones.
Puerto único
4
MENOS (ver arriba y Fig . 2.93; Olympus) o
4
SILS (ver arriba y Fig . 2.94; Covidien).
Para reducir aún más el traumatismo del acceso, se desarrolló un

trocar que se coloca transumbilicalmente y contiene tres puertos de
5 mm a través de los cuales se introducen la óptica y dos
instrumentos de trabajo en la cavidad abdominal.
Se pueden utilizar instrumentos MIS estándar, pero también

instrumentos con formas especiales. Se requieren ópticas en ángulo.
La libertad de movimiento de los instrumentos está restringida.
Si dos herramientas de trabajo no son suficientes, . Fig. 2.92 Trocares. Las válvulas impiden que el CO2 se escape
de la cavidad abdominal. (empresa Olimpo)
Se puede insertar un tercer instrumento en la cavidad abdominal
mediante una incisión adicional sin trócar, o se colocan suturas
intraperitoneales.
La colecistectomía y la apendicectomía, así como la
sigmoidectomía y la funduplicatura, se pueden realizar mediante un
único puerto.
Óptica
Generalmente se utiliza una óptica de 30° o 45°, que se inserta
mediante un trocar adecuado; en este caso, además de la óptica
de 10 mm, también se utiliza una óptica de 5 mm.
A él se conectan el cable conductor de luz y la cámara, ya sea
recubiertos de forma estéril con una funda fabricada industrialmente
y fijados a la funda del paciente con una tira adhesiva, o bien
esterilizados en autoclave desde el CSSD (p. ej., los
.
videoendoscopios autoclavables como EndoEye de Olympus). .
Las ópticas se calientan a la temperatura corporal y/o se limpian Fig. 2.93 Trocar de acceso único (ejemplo: Triport de Olympus).
con un producto antivaho. (Después de Carus 2010)
Aplicadores de clips
Las pinzas de clip (. Fig. 2.95) normalmente se insertan a través de
una vaina de trocar de 10 mm después de haberlas llenado con el
clip deseado. (Estos clips están disponibles en titanio o en material
absorbible como PDS).
Para ello, con las ramas abiertas se presionan los alicates

sobre el cargador de clips. Si los mangos se presionan
accidentalmente al entregar los aplicadores, el clip preparado se
caerá.
! ¡Asegúrese de que los clips estén cargados en los

alicates correctos! Cada tamaño de clip tiene su
“propio” aplicador. ¡Un clip PDS no cabe en los
. Fig. 2.94 Puerto SILS (ejemplo: Covidien). (Después de Carus 2010)
alicates para clips de titanio!
Tijeras
Se ofrecen según los trocares con un diámetro de 10 o 5 mm.
2 La mayoría de los modelos, principalmente los

instrumentos desechables, tienen un cabezal giratorio
móvil, de modo que el cirujano puede girar las tijeras
sólo en las ramas sin mover el mango del instrumento
( fig. 2.96).
. Fig. 2.95 Aplicador de clip reesterilizable. (empresa Olimpo) Cada par de tijeras debe abrirse y cerrarse de 2 a 3 veces
antes de ser entregado para evitar que se atasque.
Algunos alicates de clip tienen un gancho extensible en la parte Un eje aislado permite conectar las tijeras al dispositivo HF
delantera de la parte de trabajo para facilitar la preparación. Muchos monopolar para coagular antes de cortar.
proveedores suministran los aplicadores de clips como instrumentos
desechables. Aquí los clips se incluyen en diferentes números en También se encuentran disponibles tijeras bipolares.
el aplicador.
pinzas para tejidos
Mangas y gorros reductores. Estas pinzas ( fig. 2.97) tienen una boca relativamente grande y
Estos casquillos reducen el diámetro de los casquillos de trocar ya tosca y se utilizan a menudo como pinzas para diseccionar hisopos.
insertados al diámetro más pequeño de los instrumentos de trabajo. El hisopo debe estar firmemente sujeto. Sin embargo, la cerradura
Esto significa que durante los procesos de trabajo no puede escapar no debe cerrarse hasta la última muesca para que los alicates no
ningún gas, p. B. las tijeras de 5 mm se insertan sobre un manguito se abran debido a una tensión excesiva.
de 10 mm. Se debe tener cuidado para garantizar que cada hisopo se
Otros trocares sólo necesitan estar equipados con tapas devuelva a la persona que realiza el procedimiento; o se deben
reductoras. Estos se adaptan a varios diámetros de eje de utilizar hisopos desechables que estén firmemente conectados a
instrumentos diferentes. una varilla.
Los trocares desechables reducen costes gracias a un sistema
varilla táctil
de válvulas sin tapones adicionales. Son posibles combinaciones
de vainas de trocar reutilizables y tapones desechables. Esto La varita es una varilla de metal redonda y roma que se puede
simplifica el manejo de instrumentos con diferentes espesores de utilizar para sondear, sentir, medir o incluso mantener alejados los
mango. órganos.
Electrodo de gancho
El electrodo de gancho es una varilla larga, con un ángulo de 90° o

redondeada en la parte delantera, sobre la que se pueden cargar
estructuras tisulares. La varilla tiene una conexión HF monopolar (.
Fig. 2.98). la malla
. Fig. 2.96 Tijeras laparoscópicas: a parte de la mandíbula, b mango abierto de las tijeras laparoscópicas (ejemplo: Karl Storz). (Después de Carus 2010)
139 2
Se coagula y, si es necesario, se corta con tijeras.

Estos electrodos de gancho presentan frecuentemente un canal de
lavado, para poder realizar un lavado durante la coagulación y
aspirar el humo resultante.
pinzas de cuchara
Las ramas de estos alicates tienen forma de cucharas. Se utiliza

para recuperar cálculos o biopsias.
pinzas de agarre
Las pinzas de agarre de tejidos están disponibles en muchos tamaños y fortalezas.
Se pueden cerrar con llave y tienen una boca acanalada, que

a menudo tiene en el interior un rebaje acanalado en forma de . Fig. 2.97 Pinza de tejido para, p.e. B. Estómago o vesícula biliar.
(empresa Olimpo)
cuchara para no traumatizar el tejido. Son adecuados p.e. B.
para agarrar la vesícula biliar (. Fig. 2.99).
Las pinzas de disección son pequeñas pinzas de agarre
con ramas cónicas con ranuras transversales. Son adecuados
para la preparación de estructuras de tejidos/órganos (. Fig. 2.100).
Pinza Overholt (pinzas de disección)
La aplicación corresponde a las pinzas Babcock utilizadas

habitualmente en “cirugía abierta”.
Pinzas de agarre atraumáticas, p. B. para agarrar el estómago
durante la funduplicatura.
Portaagujas
. Fig. 2.98 Electrodo de gancho con accesorio de alta frecuencia. (empresa Olimpo)
La sutura durante la cirugía laparoscópica ciertamente requiere

un gran replanteamiento. Los portaagujas están disponibles
en diferentes diseños; En particular, el mango de trabajo se
diferencia de otros instrumentos (. Fig.
2.101). Siempre es necesario un segundo instrumento para anudar
si no se utiliza hilo preanudado. Se puede atar de forma
intracorpórea o extracorpórea.
Bolsa de recuperación
Una bolsa de plástico, insertada mediante una ayuda de inserción,

se desenrolla intraabdominalmente hasta, por ejemplo, una bolsa
de plástico. B. levantar la vesícula biliar o el apéndice para poder
colocarlo delante de la pared abdominal sin contaminarlo. Además,
las piedras que hay en la bolsa se pueden romper. Esto permite
recuperar las concreciones sin problemas.
. Fig. 2.99 Pinzas de agarre de Manhes para agarrar y diseccionar
tejido sensible. (empresa Olimpo)
Trocar de recuperación
Trocares grandes que pueden dilatar la incisión hasta 33 mm para

extraer las muestras resecadas sin contaminación (por ejemplo, en El líquido de enjuague se conduce al abdomen a través de un
resecciones de colon sigmoide). tubo y se aspira a través de otro tubo. Se utilizan tubos de
aspiración de 5 y 10 mm.
Cánula aspiraciónirrigación
Si no se utiliza la aspiración a través de los canales de lavado Endoapilador
existentes de los distintos instrumentos, se puede conectar una La aplicación del endo stacker corresponde a la del apartado
7 . 2.1.2 procedimiento descrito. Para la aplicación
cánula de lavado y aspiración a la bomba de lavado y aspiración. Encima
2.15.5 Manejo
Los instrumentos deben mantenerse limpios en todo momento

2 durante la operación para que los restos de sangre y tejidos
no dificulten su manipulación. Los ejes huecos se limpian
con agua destilada. Enjuague bien para evitar que los restos
de tejido se peguen, ya que dificultan el reprocesamiento.
El cirujano mira continuamente el monitor, por lo que el personal
del quirófano debe ayudar a insertar los ejes largos en las fundas
del trocar.
Preparación del instrumento

Una vez finalizada la operación, el material desechable se elimina
adecuadamente y los instrumentos reutilizables se envían para su
reprocesamiento. Para evitar que los residuos de sangre y proteínas
se sequen, se debe enjuagar inmediatamente después de su uso.
Los instrumentos están desmantelados; todos los grifos deben

estar abiertos. Las cavidades muy sucias se pueden limpiar con un
cepillo pequeño si está disponible. Los dispositivos de limpieza y
desinfección (RDG) deben estar equipados con un inserto en el que
. Fig. 2.100 Disector laparoscópico: a parte de la mandíbula, b mango se puedan fijar los instrumentos de eje hueco para garantizar el
abierto del disector laparoscópico (ejemplo: Karl Storz). (Después de
enjuague, la desinfección y la limpieza.
Carus 2010)
Antes de la esterilización, los instrumentos deben enjuagarse

con agua desmineralizada. Sólo se pueden esterilizar en seco en
autoclave.
Los instrumentos metálicos y los cables conductores de luz.
Se puede esterilizar con vapor.
! ¡Tenga en cuenta el tiempo de enfriamiento de la

óptica! (Nunca apague con agua fría).
Las ópticas más antiguas deben esterilizarse con gas o enviarse a

una esterilización por plasma respetuosa con el medio ambiente.
El procesamiento está sujeto a los criterios definidos por el
Instituto Robert Koch (RKI) y debe seguir las instrucciones del
fabricante.
2.15.6 Posicionamiento del paciente en el MIC
La posición del paciente es particularmente importante en la cirugía

mínimamente invasiva porque se utiliza la gravedad.
mango
Fig. .2.101 Portaagujas laparoscópica: a parte de la mandíbula, b parte del
(Ejemplo: Karl Storz). (Después de Carus 2010)
Debido a cambios de posición intraoperatorios, las ayudas de
posicionamiento deben colocarse de tal manera que mantengan su
Es fundamental saber qué diámetro de trocar se requiere. Los posición.
endostackers solo están disponibles como instrumentos Las posiciones extremas con la cabeza baja requieren el uso de
desechables. Además de los dispositivos cargados, cada vez se Los soportes para los hombros y la posición baja de los pies requieren soportes para los pies.
ofrecen más carretillas elevadoras y cargadores. Además de Alternativamente, el uso de esteras de vacío facilita estas
diferentes fuerzas de sujeción para diferentes espesores de tejido, posiciones específicas.
se encuentran disponibles mecanismos de flexión además de las El cirujano y su asistente de cámara necesitan...
grapadoras rectas convencionales ( fig. 2.102). Teniendo en cuenta las posiciones extremas de almacenamiento, hay mucho movimiento.
141 2
libertad de acción. Esto requiere la fijación de uno o ambos 2.15.8 Operaciones

brazos con el acolchado adecuado y la fijación de los accesos
venosos. Colecistectomía laparoscópica
4
Posición de Trendelenburg: La El tratamiento endoscópico no sólo tiene como objetivo la comodidad
posición con la cabeza hacia abajo facilita las operaciones en la parte del paciente (cosméticos baratos, menos dolor), sino también desde
inferior del abdomen. el punto de vista empresarial y económico, es decir, por un lado,
4
Posición AntiTrendelenburg: La posición la facturación en el sistema DRG y, por otro, la reducción del tiempo
baja del pie facilita las operaciones en la parte superior del hospitalario. estancia y duración de la enfermedad La
abdomen. colecistectomía se ha convertido en un procedimiento estándar.
! ¡El neumoperitoneo y la posición anti

La colangiografía intraoperatoria también es
Trendelenburg aumentan el riesgo de trombosis!
Este método se puede llevar a cabo.
4
Inclinación del lado
izquierdo: el abdomen derecho se vuelve más claro. indicación
4
Inclinación hacia el lado
k4 colecistolitiasis,
4
derecho: El abdomen izquierdo es fácilmente accesible. hidropesía de la vesícula biliar,
4
Colecistitis crónica y aguda.
2.15.7 Posicionamiento del trocar Contraindicaciones

j4 Peritonitis biliar después de la perforación de la vesícula biliar.
4
Todas las posiciones de los trócares que se enumeran a flemón de la vesícula biliar,
4
continuación son variables. Se debe tener en cuenta una trastornos de la coagulación,
distancia máxima del trócar óptico al órgano diana de 10 a 15 4 pancreatitis aguda.
cm. Todos los demás trócares deben colocarse en semicírculo
a una distancia de aproximadamente 10 cm de la óptica para Si durante la inspección y preparación resulta evidente que
evitar que los ejes de los instrumentos se crucen durante la operación.
el conducto cístico y la arteria cística no pueden demarcarse
claramente del conducto biliar común, se debe utilizar el
método convencional de colecistectomía.
k
principio
En el espacio intraperitoneal lleno de CO2, la vesícula biliar se
extirpa retrógradamente utilizando a veces sólo 3 trócares (. Fig.
2.103) con tijeras, clips y un coagulador de alta frecuencia o bisturí
ultrasónico, después de que la arteria cística y el conducto cístico
hayan pasado entre los clips. apartado.
. Fig. 2.102 Cargador de grapas (a); Mango con mecanismo de liberación (b). (Ejemplo: Ethicon EndoSurgery). (Después de Carus 2010)
tijeras, electrodos de gancho y/o cuchilla para la

conexión HF, vainas o capuchones reductores, pinzas
de agarre, pinzas de disección, pinzas de cuchara,
2 4
hisopos de preparación.
Si es necesario, funda esterilizada para la cámara.
4
Bisturí, tijeras de disección, p.e. B. según
Metzenbaum, 2 pinzas quirúrgicas y 1 portaagujas.
Antes de la operación, se vacía el estómago mediante un tubo

gástrico; a veces está indicado un catéter vesical permanente.
Colecistectomía laparoscópica
7 Se desinfecta el área quirúrgica y el paciente
cubierto.
7 El cirujano y un segundo asistente opcional se ubican a
derecha e izquierda del paciente, el primero
el asistente entre las piernas del paciente. Alabama
Alternativamente, el cirujano puede situarse entre las piernas,

el primer asistente a la izquierda, el opcional
segundo a la derecha. La persona que realiza el instrumento lo conduce.
mesa sobre la pierna izquierda del paciente.

7 Para crear un espacio para el examen endoscópico,
primero se debe insuflar CO2 en el espacio intraperitoneal.
7 Para hacer esto, se inserta una aguja de Veress en el abdomen

con la cabeza hacia abajo en el ombligo mientras se tira hacia arriba.
Las paredes abdominales se introducen sin dañar las asas

intestinales. El insuflador de gas suministra aproximadamente
36 l/min a través de esta cánula
. Fig. 2.103 Colecistectomía laparoscópica, inserción de los trócares de

El CO2 llenó el abdomen. Alternativamente, la funda del trocar
de 10 mm se abre a través de una miniincisión.
trabajo. 1 laparoscopio (10 mm), 2 pinzas de agarre derechas (5 mm), 3
de fascia y peritoneo a través de una alternancia
sonda de gancho para diatermia (5 mm), 4 dispositivo de irrigaciónaspiración.
(Según Siewert 2006) varilla empujada hacia adelante. La insuflación de gas se realiza a
través de este manguito.
7 Mientras tanto hay tiempo para el instrumentista.

almacenamiento y el “jumper” para conectar todos los cables necesarios y,
k4 Posición de litotomía con piernas bajadas, electrodo si es necesario, el cable de la cámara
neutro en un muslo (posición europea). provisto de una funda esterilizada.

7 En algunas cámaras es necesario realizar el llamado balance
4
Alternativamente: acostado boca arriba con las piernas de blancos. Se coloca un bastoncillo blanco delante de la
abiertas (posición americana). óptica, que luego debe aparecer blanca en el monitor. Con
una clave de corrección el
k Instrumentos Se realizó la configuración de color correcta.
Equipo básico laparoscópico: 7 Después de la insuflación, se retira la aguja de Veress.
4 distante. A través de una pequeña incisión en la piel del ombligo.
“Torre de equipamiento” con insuflador de CO2 que incluye
bombona de gas, bomba de aspiración, calentador de ópticas y, Es causado por la perforación de la fascia un 10 o 12.
alternativamente, agente antivaho estéril. trocar de mm con vaina insertada. Luego se retira el trocar y
4
Fuente de luz fría, documentación de imágenes digitales, cámara, monitor, se reemplaza con una óptica de 30° o 45° y se coloca la
dispositivo de alta frecuencia, posiblemente bisturí ultrasónico. conexión de gas en la funda del trocar.
4
Agujas Veress y jeringa de 10 ml, trócares con sí establecido.
vainas de trócar, ópticas de 0°, 30° o 45°, varita, 6
aplicador de clips con clips (titanio o clips absorbibles), ha

143 2
7 La óptica debe precalentarse o frotarse con un "agente ampliar la incisión a nivel fascial
antivaho" para tener una visión clara del área quirúrgica. o dilatada utilizando un trocar de rescate.
7 Durante los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos, el
mantener. Luego la inspección del abdomen espacio intraperitoneal se irriga si es necesario, p. B. para
hecho para hombre. eliminar sangre, residuos de coagulación, bilis u otras
7 También se introducen los siguientes trocares: secreciones. Esto previene infecciones y posibles
– un trocar 5 en la parte inferior derecha del abdomen complicaciones posteriores.
otros 5 trocares en la línea medioclavicular cantado antes.
derecho subcostal y 7 Para el enjuague, se conectan una manguera de entrada y
–
Paramediano queda en epigastrio otro trocar de 10 mm una manguera de salida a la bomba de succiónenjuague, de
o 12 mm modo que pueda enjuagar por un acceso y luego aspirar por
(Esta información es específica del departamento). el mismo acceso.
7 En primer lugar, se eliminan las adherencias existentes. 7 Después de la extirpación de la vesícula biliar, se debe
Pared abdominal cortada. Una vista panorámica realizar una inspección minuciosa del lecho de la vesícula
Se extirpa la cavidad abdominal y luego se diseca biliar y del área subhepática.
la vesícula biliar para liberarla.
7 La varilla de la sonda, que se supone debe mantener el 7 La hemostasia se realiza con el electrodo de alta
hígado fuera de la vista, se pasa a través de una manga. A través de frecuencia o con la cuchilla de ultrasonidos; si es
La otra vaina se empuja con unas pinzas sobre la vesícula necesario, se puede insertar vellón de colágeno o
biliar para agarrarla y tensarla en el infundíbulo. La vesícula pegamento de fibrina. Si es necesario, se coloca un
biliar suele estar sujeta al fondo de ojo. drenaje subhepático a la vista.
7 Todas las vainas de trocar vienen con los instrumentos.
7 Un tercer manguito conecta un gancho HF eléctrico eliminado bajo control laparoscópico, el CO2
trodo colocado. Con su ayuda se diseccionan el conducto drenarse y cerrar la incisión con sutura o vendaje de yeso.
cístico y la arteria cística. Este electrodo se utiliza a
menudo alternativamente con tijeras de gancho, un 7 Se apagan todos los dispositivos y se desconectan las
disector o un hisopo de disección. mangueras y cables de entrada y salida.
7 Después de la preparación, el electrodo o las tijeras se

reemplazan por el aplicador de clips. El conducto cístico y la Apendicectomía laparoscópica
arteria cística se cierran dos veces centralmente y una indicación
sola vez periféricamente. Después de retirar el aplicador, k4
Forma flemonosa de apendicitis,
estas dos estructuras se eliminan con unas tijeras. 4
p.ej. T. también apendicitis gangrenosa.
7 Si se sospecha una lesión del colédoco Contraindicación

o si la ubicación anatómica no está clara, intra j4 vientre de adhesión,
La colangiografía se puede realizar quirúrgicamente. 4
Absceso,
7 La vesícula biliar se tensa y se retira completamente del 4 peritonitis difusa.
lecho hepático de forma retrógrada utilizando el electrodo
de gancho HF o la cuchilla ultrasónica. Si se encuentra un divertículo de Meckel durante la operación y no
7 Después de transferir la óptica laparoscópica al segundo se puede extirpar por vía laparoscópica, puede ser necesario
trocar grande en la parte superior del abdomen, se observa cambiar al método convencional.
la vesícula biliar con el infundíbulo.
y retirando el trocar en la na k
principio
Trocar de cinturón tirado delante de la pared abdominal. Extirpación laparoscópica del apéndice mediante ablación
Después de abrir y aspirar, se puede retirar junto con mediante grapadora, entre clips o mediante sutura en asa con o
pequeñas piedras.
sin hundimiento del muñón.
7 Si es necesario, se deben romper las piedras de la bolsa
de recuperación. Si la vesícula biliar es demasiado
grande para la extracción en la incisión del trocar umbilical, k
almacenamiento
6 4
Posición de litotomía, electrodo neutro en el muslo
derecho.
tonitis, si es necesario, se succiona líquido y se administra

para examen microbiológico.
2 7 El intestino delgado y el ciego se examinan con la varita.
mantenido a un lado. El mesenteriolum se sujeta y se tensa

con unas pinzas (. Fig. 2.105) y con el electrodo de gancho
de alta frecuencia o el ultrasónico.
Con cuchilla sónica y tijeras de gancho, la arteria apendicular

se corta doblemente o se coagula bipolarmente.
7 Esqueletización a lo largo del apéndice hasta la base. El

apéndice se liga doblemente en la base con 2 bucles
prefabricados que se insertan a través de una funda de trocar
y se retiran con un electrodo bisturí, se desinfecta el muñón,
alternativamente se puede retirar en la base con un clip
absorbible.
Fig. 2.104 Posiciones de la troca durante la apendicectomía. T1 5 mm para .

Lápiz, pinzas de agarre, pinzas de disección, tijeras. Trocar T2 de 12 mm para 7 Alternativamente, el apéndice con el mesenterio
pinzas de agarre, grapadora anastomótica lineal. O trocar óptico. (Después de se puede extirpar en una sola operación utilizando
Carus 2010) un endocortador ( fig. 2.106). Para utilizar estas
grapadoras se debe insertar un trocar de 12 mm.
La extracción del preparado se realiza mediante bolsa de
4
Alternativamente, acuéstese boca arriba con las piernas abiertas. rescate o en trocar, ya que en ningún caso el apéndice
4
Posición intraoperatoria con la cabeza hacia abajo e inclinación de la mesa inflamado debe entrar en contacto con las capas de la pared
hacia la izquierda. abdominal.
7 ¡La inserción del muñón, como se conoce en la cirugía

La colocación preoperatoria de una sonda vesical transuretral puede
facilitar la preparación. convencional, rara vez ocurre aquí!
7 Si es necesario, se lava el espacio intraabdominal y se coloca
k Instrumentos un drenaje si es necesario. Entonces el CO2
Equipo técnico e instrumental básico según lo descrito para la Se drena, se retiran los trócares y se cierran los lugares de
punción.
colecistectomía. En este caso siempre se debe utilizar una bolsa de
rescate, así como portaagujas laparoscópicas o eslingas prefabricadas
(p. ej. eslingas de Röder), un aplicador de clips o una grapadora
anastomótica lineal con cortador integrado para uso endoscópico.
hernioplastia laparoscópica
Además del método abierto convencional, se han establecido
técnicas laparoscópicas para la reparación de la hernia inguinal.
Los criterios de atención para las técnicas endoscópicas son
similares a los de los procedimientos “abiertos”:
Apendicectomía laparoscópica
7 El neumoperitoneo se crea como se describe para la 4
El saco herniario se prepara y se extrae o reduce.
colecistectomía.
7 La colocación de los diferentes trocares se adapta a la 4 Se fortalece la pared posterior del canal inguinal.
ubicación del procedimiento planificado (umbilical, abdomen
inferior derecho e izquierdo) o izquierdo. A diferencia del método convencional, el refuerzo de la pared
Abdomen medio.
posterior en la zona de la fascia transversal se realiza siempre
7 Generalmente 3 trocares, 10 mm para la óptica, 12 mm para la mediante la implantación de una malla de plástico parcialmente
grapadora, 5 mm para los instrumentos de trabajo (. Fig. absorbible, que normalmente se fija con clips o, alternativamente,
2.104). con cola de fibrina. Se recomiendan tamaños de malla de 13 × 8
7 Para confirmar el diagnóstico, primero se realiza una cm como mínimo; a menudo se requieren 15 × 10 cm y mayores
laparoscopia diagnóstica. Si hay un peri para prevenir de manera confiable las recurrencias de la hernia.
6
Básicamente existen dos vías de acceso:
145 2
4
TAPP (= implantación transabdominal de malla
preperitoneal):
En esta vía de acceso, la malla de plástico se coloca
por vía laparoscópica, es decir, a través de la cavidad
abdominal libre, después de cortar y preparar la
cubierta peritoneal y el saco herniario desde el interior,
delante de la abertura herniaria.
4
TEP (= plástico extraperitoneal total): Con
esta vía de acceso no se abre la cavidad abdominal, sino
que se expande de forma roma un trayecto preperitoneal
que comienza en el ombligo entre el músculo recto del
abdomen y la hoja posterior de la vaina del recto hasta la
región de la ingle hasta el espacio de Neal preperitoneal
delante de la abertura herniaria permite que la red plástica se
extienda.
. Fig. 2.105 Agarre y tensión del mesenteriolum. (Después de Carus
2010)
k indicación
Aún no se puede dar una recomendación uniforme debido a la falta k
Almacenamiento y preparación
de resultados concluyentes de los estudios. Se considera ventajosa Posición de Trendelenburg en una posición de 2030°,
la indicación electiva para el tratamiento de hernias recurrentes y asegurando al paciente con soportes para los hombros (. Fig.
hernias bilaterales en adultos. Sin embargo, el tratamiento primario 2.107), si es necesario con las piernas separadas, electrodo
de una hernia inguinal mediante tecnología endoscópica es cada neutro para suministro unilateral en el muslo del lado operado.
vez más importante. Tanto el rechazo total como la exigencia de La vejiga debe vaciarse inmediatamente antes de la operación.
ampliar la indicación a todas las reparaciones de hernia se describen
en la literatura. k Instrumentos
Equipo técnico básico laparoscópico e instrumental con óptica de
0° o 30°. Además de los 10
trocar óptico de mm, para tratamiento unilateral se prefiere un trocar
k
principio de 10 o 12 mm para el lado a operar, un trocar de 5 mm es
Exposición endoscópica transperitoneal o preperitoneal del saco suficiente para el otro lado. Si se requiere atención bilateral, se
herniario, el orificio herniario, la fascia transversal y las estructuras pueden utilizar dos trocares de 12 mm si es necesario. El
del cordón espermático. Cierre del orificio herniario y refuerzo de la procedimiento también se puede realizar en uno o ambos lados
pared posterior con una malla de fabricación industrial, no absorbible con trócares de 2×10 mm y 1×4 mm. El dispositivo de corte por
o parcialmente absorbible. La red debe cubrir todos los portales de ultrasonidos facilita la preparación segura de las estructuras. Se
fractura con una amplia superposición. requiere un aplicador de clip para la fijación de la malla,
preferiblemente uno que se recargue automáticamente.
. Fig. 2.106 Tensando el apéndice esquelético (a), colocando el apilador lineal (b). (Después de Carus 2010)
. Fig. 2.107 Posición supina con las piernas abiertas y los brazos en
abducción hasta un máximo de 90° en posición de supinación. (Según
Krettek y Aschemann 2005)
Dispositivo que contiene la cantidad requerida de clips (hasta 20).

Las grapadoras especiales para hernias (Ethicon Endo Surgery,
Covidien, Origin) colocan los clips como grapas o clips en forma
de espiral. Como alternativa, se analiza la fijación con pegamento
de fibrina.
A menudo se recomienda cambiar los guantes antes de
. Fig. 2.108 Posiciones de los trócares durante la cirugía endoscópica
de hernia en el lado derecho. (Después de Carus 2010)
aceptar, cortar e implantar la malla.
Herniotomía endoscópica (TAPP) vasos de la médula, identificando los vasos pélvicos.

7 El paciente masculino se familiariza La preparación se realiza con tijeras, electrodo de gancho o
Lavado y cubierto, incluida la zona de los testículos. El cuchilla ultrasónica y disector. Se retira la cubierta peritoneal
cirujano y el asistente se paran a ambos lados del paciente en sentido dorsal y ventral, y se reduce el saco herniario.
o operan desde la cabecera.
7 La malla plástica se enrolla y se inserta sobre el trocar de
7 Después de crear el neumoperitoneo utilizando una técnica 12 mm. Se extiende sobre el orificio herniario, sobre las
estandarizada, inserte el implante quirúrgico de 30° o 45°. formaciones del cordón espermático y sobre la fascia
Tik en el trocar umbilical de 10 mm. La incisión umbilical transversal y se fija con moderación al ligamento de
Se puede colocar tanto debajo como encima del ombligo. Cooper, especialmente medial y ventralmente, con clips.
Después de la inspección y exploración, se coloca la

cabeza en una posición baja y se ajusta la abertura de la 7 Como modificación, también se hace una incisión en el
hernia. epiplón, socavando las estructuras del cordón espermático y
7 Inserción de 2 trócares de trabajo adicionales: trócar de los vasos epigástricos. Luego se une la malla en la incisión
10 o 12 mm para tratamiento unilateral mediante clips. Los clips no deben colocarse lateralmente
el lado de la hernia lateral al músculo recto del abdomen. dorsalmente en el área operatoria debido al riesgo de
Por el contrario, basta con un trocar de 5 mm. irritación de los nervios.
tratamiento bilateral (. Fig. 2.108).
7 Después de incidir el peritoneo anteriormente 7 El peritoneo debe estar por encima de la malla plástica.
borde del portal herniario entre la plica umbilical cerrado con suturas endoscópicas o clips para evitar
dialis hasta lateralmente cerca de la cresta ilíaca. peligrosas adherencias intestinales.
A esto le sigue una preparación cuidadosa de las estructuras
anatómicamente importantes: orificio herniario y saco herniario, 7 Después de retirar los trócares bajo visión laparoscópica,
Hueso púbico, ligamento de Cooper, tracto ileopúbico, se realizan suturas fasciales en las incisiones de 10 o 12
vasos epigástricos, conductos deferentes y seminíferos. mm. La sutura de la piel y el vendaje de yeso completan el
6 procedimiento.
147 2
Herniotomía endoscópica (TEP)

7 Después de preparar y cubrir al paciente de la misma
manera, se crea un espacio preperitoneal artificial como
paso quirúrgico esencial. Para ello, se realiza una incisión en

el lado quirúrgico junto al ombligo.
La incisión de aproximadamente 15 mm de largo se realiza

bajo visión hasta la capa anterior de la vaina del recto, los
músculos rectos se sujetan hacia un lado con ganchos de
Langenbeck y se colocan en la capa posterior de la vaina del recto.
Frote sin rodeos la vaina con un hisopo de tallo pequeño

hacia la sínfisis del pubis. Luego se inserta un trocar de
disección con balón especial en la misma dirección y se
avanza desde el exterior bajo control visual y palpatorio
hasta que entra en contacto con el tubérculo púbico.
Según el modelo de trocar, se retira la funda del balón y se
despliega el balón llenándolo con CO2 o solución salina

fisiológica. Esto conduce a una división contundente del
tejido con desprendimiento del peritoneo. La disección roma
del espacio preperitoneal mediante métodos tanto
convencionales como endoscópicos es más lenta y
difícil.
Instrumentos ópticos y la propia óptica.

7 Se inserta un trocar de 5 mm en la línea media en el espacio
creado entre el ombligo y la sínfisis. A partir de aquí se
completa la disección lateral del espacio. Por lo general, se
inserta un trocar de trabajo de 10 o 12 mm desde el lado
lateral bajo visión endoscópica. Todos los pasos de
disección deben evitar dañar el peritoneo para evitar la fuga
de gas del preperitoneal al intraperitoneal.
7 La preparación real para la implantación de la malla requiere

los mismos pasos quirúrgicos preparatorios que los
requeridos para TAPP. Sólo el saco herniario peritoneal es
empujado hacia la cavidad abdominal. La malla enrollada
se extiende con unas pinzas de agarre y un disector
( fig. 2.109). Si la malla no está asegurada con clips, se debe
liberar el gas para que se pueda seguir la posición correcta
de la malla hasta que entre en contacto con el peritoneo.
7 El tratamiento de una hernia bilateral suele ser posible sin

. Fig. 2.109aca Inserción de la malla enrollada sobre el trocar
óptico. b Implante de malla enrollado en el espacio extraperitoneal.
trócares adicionales. El espacio preperitoneal se puede
c Extienda el implante de malla con el disector y las pinzas
expandir ligeramente hacia el lado opuesto a lo largo de la onduladas. (Después de Carus 2010)
línea media. En el espacio extraperitoneal bilateral se
extiende una prótesis de malla correspondientemente ancha
con dimensiones individuales o se coloca una segunda Adhesiolisis laparoscópica
malla de plástico en el lado opuesto.
indicación
k4 Dolor abdominal poco claro, especialmente con
7 Las reglas de la técnica TAPP se aplican al síntomas similares a calambres en relación con
retirar el trocar y al tratar las incisiones del trocar. vómitos después de operaciones abdominales
previas o peritonitis.
4
Formación de cordones o adherencias de los intestinos y la indicación
pared abdominal. k4 rotura del bazo debido a un traumatismo abdominal cerrado,
4
Condición después de un infarto esplénico,
2 k
principio
4
Anemia de células esféricas.
Las adherencias en la cavidad abdominal se cortan con tijeras

k
mediante un abordaje laparoscópico. Se deben evitar procedimientos principio
térmicos como la cirugía de alta frecuencia o la ecografía en las Extracción de todo el bazo con 45 trócares, extracción del
estructuras intestinales. órgano mediante una incisión de aproximadamente 4 cm de
largo, inserción de un drenaje.
almacenamiento
k4 Posición almacenamiento
4
supina, colocando el electrodo neutro según instrucciones.k4 Posición supina, alternativamente posición del lado
4 derecho, electrodo neutro según lo prescrito.
Instrumentos
k4 Equipo básico laparoscópico, Instrumentos
4 dos trocares de 5 mm o uno de 10 mm y otro de 5 mm, tijeras k4 Equipo básico laparoscópico,
bipolares. 4
instrumento de grapado endoscópico lineal para la
4
vena o el hilio esplénico, clips
4
de titanio o reabsorbibles para la arteria esplénica,
4
bolsa de recuperación para extraer el órgano,
Adhesiólisis 4
Tener preparada una bandeja de laparotomía convencional
7 Después del posicionamiento para la operación, la para posibles cambios,
región abdominal del paciente se desinfecta y se cubre. 4
Si es necesario, LigaSure, dispositivo de disección por ultrasonido o
7 Para evitar la perforación intestinal, el neumoperitoneo se EnSeal (7 Sección 2.15.3).
crea preferiblemente mediante la técnica abierta: después de
realizar una miniincisión en el ombligo, dependiendo del
Esplenectomía
diámetro óptico, se inserta de forma roma un trocar de 5 o 10
mm a través de una incisión fascial con una varilla de 7 Después del posicionamiento de la operación, la desinfección
palpación o cambio. y se realiza la insuflación de CO2. de la piel y la cobertura correcta, primero se crea el
neumoperitoneo mediante insuflación de CO2 con una aguja
7 Un segundo trocar de 5 mm sirve como puerto de trabajo. de Veress o insertando el primer trocar a través de un acceso
Esto significa que las adherencias se pueden cortar con abierto mediante una miniincisión.
tijeras y las adherencias se pueden aflojar. En algunas

7 La posición del trócar depende de la posición elegida; por
situaciones, se debe insertar un puerto adicional para
regla general, las incisiones siguen el arco costal.
poder trabajar con ambas manos (ejemplo: cargar un hilo
de adherencias antes de realizar un corte afilado).
7 Se requieren 45 trócares.
7 Después de una inspección de la cavidad abdominal y
7 La irrigación extensa del espacio intraabdominal
minimiza el riesgo de recurrencias. especialmente del alcance de la lesión y de la pérdida de
sangre en caso de rotura, se toma la decisión de realizar una
esplenectomía completa y se extrae el bazo mediante
disección ultrasónica o con el
Mediante el uso de la técnica laparoscópica se pueden
Dispositivo LigaSure desde caudal y dorsal hacia el hilio. Si
evitar grandes incisiones, que a su vez provocan
es necesario, los vasos individuales y los vasa gastricae
adherencias.
breves del ligamento gastroesplénico se tratan con titanio o
clips reabsorbibles.
Esplenectomía laparoscópica 7 El hilio se penetra de manera roma por debajo con un
La extirpación laparoscópica del bazo está sujeta a los instrumento de preparación y generalmente con un
mismos criterios que ya se describen en la Sección 2.6.2 . Dispositivo de grapado colocado con un cargador de vasos
Lo mismo se aplica a la vacunación requerida para el síndrome (blanco). Es importante asegurarse de que la cola del
OPSI (7 Sección 2.6.2). El procedimiento laparoscópico significa páncreas, que llega en diferentes extensiones, esté protegida.
que el dolor posoperatorio del paciente es menor y, por lo general,
se puede evitar una pérdida importante de sangre. 6
149 2
principio
7 Luego se coloca el bazo en una bolsa de recuperación y, k4
La glándula suprarrenal se extirpa por vía
si es necesario, se tritura (morcellement). transperitoneal mediante un abordaje laparoscópico
Se amplía la incisión del trocar y se coloca el órgano en la con 3 o 4 trócares después de exponer, recortar y
bolsa de recuperación delante de la pared abdominal. cortar las venas y arterias con una bolsa de recuperación.
Alternativamente, la muestra se puede extraer mediante una 4
Con el abordaje retroperitoneal, se crea una cavidad artificial
minilaparatomía en la parte inferior del abdomen.
utilizando un trócar con balón; 34 trócares permiten extraer
7 Posteriormente se debe realizar un control de la sequedad absoluta de la sangre.
y recuperar el órgano.
A menudo se inserta un drenaje de Penrose.
7 El cierre fascial y la sutura de la piel completan el proceso. almacenamiento
k4
intervención. Abordaje transperitoneal: posición lateral correspondiente
a la glándula suprarrenal a extirpar, al utilizar cirugía HF
colocar el electrodo neutro en el muslo del lado a operar.
Adrenalectomía laparoscópica
Las glándulas suprarrenales se encuentran retroperitonealmente 4
Abordaje retroperitoneal: acostado de costado (ver arriba)
en los polos superiores de los riñones. Regulan el equilibrio o boca abajo, colocando el electrodo neutro según las
hormonal de varios sistemas hormonales. Las sustancias que tienen indicaciones.
efecto sobre el sistema circulatorio se producen mediante la
formación y liberación de adrenalina y norepinefrina (catecolaminas) Preparación del paciente
en la médula suprarrenal. La corteza suprarrenal, junto con los k4
Dependiendo del diagnóstico se realiza una tomografía
glucocorticoides y mineralocorticoides, es responsable, entre otras computarizada y/o una ecografía abdominal.
cosas, de controlar el equilibrio de azúcar y minerales. 4
La determinación hormonal es un requisito previo
Si es necesario extirpar una glándula suprarrenal para identificar el tumor y determinar la indicación.
debido a la formación de un tumor con o sin desequilibrio En el caso del feocromocitoma, se debe realizar un tratamiento
hormonal, la otra glándula suprarrenal generalmente previo con un bloqueo farmacológico para proteger contra
asume la función general. Si se extirpan ambas, será una crisis hipertensiva provocada por un efecto excesivo de
necesaria la medicación y la sustitución hormonal de por vida. las catecolaminas.
4
La extirpación de la glándula suprarrenal se puede realizar por La sustitución hormonal con cortisona y, si es necesario,
vía endoscópica, ya sea por vía transperitoneal o retroperitoneal. mineralocorticoides durante y después de la operación
depende de la enfermedad y de la cuestión de si la
El abordaje laparoscópico transperitoneal tiene la glándula suprarrenal se extirpa en uno o ambos lados.
ventaja de que el sitio quirúrgico se puede visualizar más
claramente, pero es necesaria la disección a través de las Instrumentos
capas posteriores de la pared abdominal a lo largo de los k4 Equipo básico laparoscópico, óptica de 0° o 30°,
órganos vecinos. Al extirpar la glándula suprarrenal de 4
Si es necesario, trócar
ambos lados, es preferible el abordaje transperitoneal 4
con balón, clips de titanio y/o reabsorbibles, bolsa
debido al acceso a gran escala a dos áreas quirúrgicas. 4
de recuperación,
El abordaje retroperitoneal ofrece menos 4
si es necesario, cuchilla de disección por ultrasonido,
complicaciones porque se puede traumatizar menos 4
Debido al posible riesgo de sangrado, se debe
tejido sólo con un esfuerzo de preparación local. Sin tener preparada una laparotomía convencional y
embargo, el espacio limitado rara vez permite una bandeja vascular.
extirpar tumores más grandes mediante este método.
indicación Adrenalectomía transperitoneal

k4 7 Después de la posición quirúrgica en posición lateral, se
Tumores suprarrenales hormonalmente activos,
independientemente de su tamaño, desinfecta y se cubre toda la zona del flanco. Creación de
4
quistes suprarrenales, si causan síntomas, un neumoperitoneo con CO2
4
carcinoma suprarrenal, utilizando una aguja de Veress en el arco costal,
4
feocromocitoma (producción de catecolaminas), insertando 34 trocares siguiendo el arco costal, 5 mm, 10
4
Enfermedad de Cushing (producción de glucocorticoides), mm, 5 mm. Se realiza a través de la óptica.
4 Tumores hormonalmente inactivos mayores de 4 cm. 6
2.15.9 Cirugía gástrica laparoscópica

Inspección de la cavidad abdominal; las glándulas
suprarrenales sólo pueden evaluarse después de haber sido Muchas operaciones de estómago que antes se realizaban de forma
2 visualizadas y movilizadas. convencional se pueden realizar por vía laparoscópica. Se aplican
7 En el lado derecho, al lado de la co todos los principios presentados en la Sección 7, Sección 2.5 (Cirugía
En flexión larga, el lóbulo derecho del hígado se puede de estómago).
movilizar cortando el ligamento triangular, la vena cava
inferior se vuelve visible en el vagotomía
las pequeñas venas suprarrenales desembocan en él. El Como ya se describió (7 Sección 2.5.3), existen sólo unas pocas
arterias que alimentan, así como las glándulas suprarrenales indicaciones para una vagotomía. Si esto se realiza por vía
Las venas se abastecen con clips de titanio para que laparoscópica, se aplican los principios de la vagotomía "abierta".
luego la glándula suprarrenal pueda liberarse del
espacio retroperitoneal. La posición del paciente varía porque para poder
7 En el lado izquierdo, el ángulo del colon izquierdo, el utilizar la gravedad y llegar a los órganos abdominales
bazo y el borde inferior del páncreas deben aflojarse superiores, el paciente debe tener los pies en una posición
hasta tal punto que se pueda ver la glándula suprarrenal. baja. Reclinar la parte superior del cuerpo maximiza la
7 La glándula suprarrenal se extrae utilizando una bolsa de accesibilidad del estómago.
recuperación; si es necesario, se realiza una incisión con trocar. La preparación del instrumento corresponde a la
continúa. descrita en la funduplicatura (ver más abajo). También en
7 Después de la hemostasia se cierra la herida; en casos este caso es necesario tener a mano instrumentos de
individuales está indicada la inserción de un drenaje sutura y clips individuales. Generalmente se necesitan 45
blando. trócares, la posición corresponde a la de la funduplicatura.
7 En general, se debe elegir el abordaje transperitoneal
para la adrenalectomía bilateral, así como para los
Piloroplastia
tumores malignos, con el fin de garantizar la radicalidad. indicación
k4 estenosis,
4
cicatrización de la salida del estómago,
4
Condición después de la vagotomía.
Adrenalectomía retroperitoneal k
principio
7 Después de la posición quirúrgica en decúbito lateral o Incisión de la pared pilórica anterior en dirección longitudinal de
boca abajo, se desinfecta la zona a operar y se cubre aproximadamente 5 cm. Esta incisión se sutura transversalmente
al paciente de forma estéril. para expandir el píloro.
7 Cuando se está acostado de lado, los 34 trócares se colocan
alrededor del arco costal y, cuando se está acostado boca abajo, almacenamiento
k4 Posición supina, parte superior del cuerpo ligeramente reclinada
a través de un abordaje dorsal debajo de la duodécima costilla.
Dado que aquí no existe una cavidad corporal preformada, se (desplegada),
4
debe utilizar previamente un trocar con balón formador de espacio. posición baja del pie intraoperatorio,
Se puede crear una descripción general.

4
Colocar el electrodo neutro en un muslo.
7 Para ello se coloca el balón situado en el trocar.
desplegado mecánicamente, sustituido por un trocar
de bloqueo después del drenaje, ahora se puede crear Instrumentos
un neumoretroperitoneo mediante un trocar y bajo visión.
k4 Equipo básico laparoscópico que incluye óptica de 30°,
4
Dispositivo de disección ultrasónico y/o tijeras bipolares,
4
7 La liberación y recuperación de la glándula suprarrenal Pinzas de agarre Babcock,
4
se realiza de forma análoga al procedimiento descrito instrumentos de sutura laparoscópica,
4
para la adrenalectomía transperitoneal. tijeras de sutura laparoscópica según Metzenbaum o tijeras
de gancho.
151 2
Instrumentos
Piloroplastia k4 Equipo básico laparoscópico con 0° o 30°
7 Desinfección y cubrimiento del área quirúrgica. Ópticas, tijeras bipolares y/o instrumentos de disección por ultrasonido,
7 Insuflación de CO2 para crear el neumoperitoneo con la 4

apilador endo lineal,
cánula de Veress o en el consultorio. 4
3 trócares de 5 mm, 1 trócar de 10 mm para la óptica, 1 trócar
variante abierta a la vista. de 12 mm para las grapadoras, si es necesario, sustitución de un 5
7 Inserción subumbilical del trocar óptico. A la izquierda y a la trocares de mm con un trocar de 10 mm si se va a
derecha hay 1 trocar (5 y 10 mm) para agarrar pinzas e utilizar un retractor hepático
instrumentos de sutura. Se coloca un trocar funcional en el
epigastrio para mantener alejado el gancho hepático
izquierdo con la varilla de palpación. Algunos cirujanos Resección gástrica
prefieren un retractor hepático en lugar del gancho de 7 Desinfección y recubrimiento del quirófano
palpación; esto requiere un trocar de 10 mm. ofertas.

7 El neumoperitoneo se crea preferentemente mediante la
7 El píloro normalmente se puede visualizar en un abdomen técnica abierta. Después de una miniincisión debajo del
libre de inflamación y sin disección. ombligo, se inserta el trocar óptico en el espacio intraperitoneal
bajo control visual y se construye el neumoperitoneo.
7 Tensando el píloro con pinzas Babcock.
7 La incisión longitudinal de la pared pilórica anterior se realiza 7 Inserción de 2 trócares adicionales a la derecha e
capa por capa utilizando tijeras bipolares o ultrasónicas. izquierda del trócar óptico y 2 trócares a la derecha e
izquierda en el epigastrio.
7 Las secreciones gástricas se succionan del estómago abierto. 7 Levante el lóbulo izquierdo del hígado con la varilla
Antes de que pueda comenzar el punto de cruz, se táctil, alternativamente con el retractor de hígado.
detiene el sangrado con cuidado. 7 Cortar el ligamento gastrocólico mediante tijeras ultrasónicas
7 La costura continua de todas las capas con dos protectores o tijeras bipolares.
Los hilos Beerable 30 dilatan la salida gástrica. Es 7 Identifique la arteria gastroomental derecha y colóquela entre
posible comprobar la tensión de la sutura pidiendo al 2 o 3 clips.
anestesiólogo que instile una solución de enjuague 7 La pequeña red está unida a la curvatura menor.
coloreada en el tubo gástrico. las tijeras bipolares diseccionan hasta el ligamento

patoduodenal.
7 Rara vez se requiere drenaje. 7 Identifique la arteria gástrica derecha y coloque entre 2 y 3
7 Retire los trocares bajo visión y en capas. clips. Alternativamente, este vaso se puede coagular si
Esta herida se cierra con una venda. es de tamaño muy pequeño.
7 Utilice las pinzas de Babcock para agarrar el estómago por la

curvatura mayor y tensarlo para que se puedan liberar las
Resección gástrica laparoscópica adherencias entre la pared posterior del estómago y el
La resección gástrica en condiciones laparoscópicas se lleva a páncreas.

7 El estómago se secciona utilizando un endostacker lineal.
cabo como una operación asistida por video.
La parte preparatoria se realiza bajo visión Esto requiere 12 cargadores largos.
laparoscópica, la resección se realiza mediante una Luego se sujeta el estómago con unas pinzas Babcock
minilaparotomía y las anastomosis para restablecer el adicionales para poder realizar una disección hacia el píloro.
paso de los alimentos por delante de la pared abdominal El píloro también se coloca mediante una grapadora lineal.
o nuevamente bajo visión laparoscópica.

La indicación y el principio quirúrgico son idénticos a los
7 El trocar en el epigastrio izquierdo se retira después
discutidos en la Sección 7 , Sección 2.5.5 .
Se eliminan las áreas de gas y se extiende la incisión.
almacenamiento Dispositivo para extraer la muestra resecada.

k4 Posición supina con las piernas abiertas o posición de Alternativamente, la muestra resecada se puede extraer
litotomía. mediante una minilaparotomía suprasinfisaria.

4 6
Durante la operación, se coloca al paciente en una posición baja
con la parte superior del cuerpo reclinada.
Cirugía bariátrica
7 La reconstrucción planificada según Billroth I, II o En muchas clínicas la cirugía bariátrica se ha convertido
con la modificación según YRoux (7 Sección en parte del trabajo diario. Por vía laparoscópica cabe
2 2.5.5) se realiza delante de la pared abdominal mencionar aquí la aplicación de una banda gástrica, que
bajo visualización, las anastomosis se crean mediante la reduce la capacidad de absorción del estómago.
técnica de sutura manual convencional o con una grapadora. .
7 También es posible la creación de anastomosis Se coloca una banda de silicona ( fig. 2.110) en un anillo
laparoscópica. Para ello, la minilaparotomía se cierra en capas alrededor del cardias utilizando 5 o 6 trócares de longitud adecuada
para poder crear nuevamente un neumoperitoneo. Se busca el y se cierra. La cámara de la banda se llena de líquido mediante un
asa de yeyuno y se tira antetrocólico o retrocólico hasta el catéter para reducir el diámetro interior de la banda.
resto del estómago. El asa se fija a la pared anterior del
estómago con una sutura y sólo entonces se abre. El contenido
intestinal debe poder aspirarse inmediatamente.
! Antes de realizar tales operaciones, se debe aclarar con
qué peso se pueden cargar las mesas de operaciones
en el carro y la columna, ya que esto...
El peso de los pacientes a veces supera este
7 Después de abrir el remanente gástrico grapado, se inserta la
pasos.
grapadora a través del trocar de 12 mm. Una rama del instrumento
se coloca en el yeyuno y la otra en el resto del estómago. Una

vez iniciado el proceso de grapado, se puede comprobar la Funduplicatura laparoscópica según Nissen/
anastomosis a través del orificio restante del hilo de grapado.
Rosetti (modificado después de De Meester)
Después de eso El cuadro clínico de la hernia de hiato con esofagitis por reflujo y la indicación
de cirugía corresponden al del Apartado 2.4.4.
Esta abertura se cierra con una costura continua.
Al igual que con la cirugía convencional, el

7 La anastomosis del pie de Braun o la anastomosis del pie en Y procedimiento quirúrgico sólo está indicado si la terapia
Roux también se realiza utilizando una grapadora anastomótica farmacológica falla a largo plazo (alrededor de 6 meses)
lineal. con un diagnóstico funcional y/o endoscópico confirmado.
7 El cierre de la pared abdominal se lleva a cabo después La liberación de ácido del estómago se puede prevenir
de comprobar la estanqueidad de la anastomosis y la eficazmente con medicamentos, pero no el reflujo de bilis
sequedad de la sangre después de contar.
del duodeno. Según opiniones más recientes, este reflujo
los instrumentos y textiles y la documentación
biliar mensurable es responsable del desarrollo de
ción de integridad. metaplasia epitelial intestinal en el esófago distal (mucosa
7 La inserción de un drenaje es opcional. de Barrett). La disponibilidad de la funduplicatura
laparoscópica ha dado lugar a indicaciones más
frecuentes, teniendo en cuenta el reflujo biliar.
Son especialmente adecuados los pacientes en los que el

reflujo ácido puede suprimirse con medicación pero persiste un
volumen significativo de reflujo.
k
principio
Reducción de la hernia, eliminación del reflujo mediante la
formación de un manguito a partir de la pared del fondo de ojo,
que se coloca y fija alrededor del esófago distal, relativo
estrechamiento del hiato.
almacenamiento
k4 Posición supina, un brazo extendido, posición
. Fig. 2.110 “Banda gástrica”, LAPBand AP (“plataforma 4

antiTrendelenburg, piernas abiertas.
El electrodo de dispersión está fijado a un muslo.
avanzada”). (Ejemplo: Allergan)
153 2
k
Preparación
Se inserta un tubo gástrico resistente, posiblemente un catéter 7 Ahora se puede movilizar el esófago de forma circular y roma
vesical. El monitor está a la derecha en la cabecera. unos 5 cm hacia el mediastino y se puede reducir la hernia
de hiato, mientras se preservan las ramas vagales.
k Instrumentos
Además de la unidad de laparoscopia y los instrumentos 7 La curvatura mayor del estómago se esqueletiza a partir
laparoscópicos básicos, normalmente se necesitan otros cuatro de la transición del cuerpo al fondo de ojo, siendo el Aa.
trócares de trabajo además del trócar óptico (normalmente tres de 10 gastricae breves y el ligamento gastroesplénico se cortan
mm, si es necesario un trocar de 13 mm y uno de 5 mm, alternativamente con tijeras de coagulación ultrasónicas, LigaSure, o
un trocar de 10 mm, tres trocares de 5 mm), también 2 pinzas de sujeción con clips. La preparación tiene en cuenta la proximidad al hilio
atraumáticas grandes para el estómago (pinzas de Babcock), un retractor del bazo o al polo superior del bazo y termina en el pilar
hepático, electrodo de gancho monopolar, tijeras y varias pinzas multiclip. izquierdo del diafragma con la movilidad completa del fondo
Alternativamente, se puede recomendar el uso del dispositivo de corte del estómago.
ultrasónico con tijeras de coagulación desechables o LigaSure (7 Sección
2.5.5) . Existen instrumentos desechables para suturar el manguito que
facilitan el nudo intracorpóreo, p. B. el Endo Stitch de Covidien (. Fig. 1.13). 7 Antes de la fundoplicatura, la hiatoplastia posterior se realiza
desde la derecha con 23 puntos no reabsorbibles de un solo
botón atados endoscópicamente o extracorpóreamente
mientras se agarran los músculos de los pilares derecho e
izquierdo del diafragma, alternativamente utilizando el punto
endo (. Fig . .1.13).
Funduplicatura laparoscópica según Nissen/
7 El esófago se sostiene ventralmente.
de Mester
7 El cirujano se coloca entre las piernas del paciente, el primer 7 Para realizar la fundoplicatura se pasa el esófago distal por debajo con
asistente está a la derecha, el segundo asistente a la izquierda unas pinzas de Babcock, se agarra el borde del fondo de ojo por la
del paciente y la enfermera que manipula los instrumentos parte media y se tira dorsalmente a modo de manguito. Éste queda flojo
al lado del cirujano o en el lado opuesto. si la parte del fondo de ojo permanece tumbada después de soltar
las pinzas. La unión con la pared anterior del fondo de ojo (manguito de
7 Después de la desinfección y limpieza habitual del campo quirúrgico.
360°) se realiza sin tensión utilizando 23 suturas individuales hechas
Para cubrir el neumoperitoneo, primero se crea el de material de sutura no absorbible. los nudos
neumoperitoneo ya sea mediante la técnica abierta o con la
ayuda de una cánula de Veress, teniendo en cuenta la
pruebas de seguridad. El trocar óptico se coloca Se realiza por vía endoscópica o mediante una técnica
aproximadamente 3 cm por encima del ombligo en la línea media. extracorpórea o mediante endopunto. La sutura distal
traído. Se insertan dos trócares adicionales de 10 mm en la sujeta tangencialmente los músculos de la pared esofágica
parte superior izquierda del abdomen y otros 5 mm anterior para evitar la dislocación del manguito. Durante la
trocar de mm en la parte superior derecha del abdomen sutura
de modo que todos los trocares queden en una línea Hay una sonda gástrica de luz gruesa (40 Fr). El ancho del
circular. Se inserta un trocar de 5 mm en el epigastrio. manguito se determina pasando debajo de él.
7 Después de explorar la cavidad abdominal, se establece Compruebe que no quede flojo utilizando un hisopo de
la región del fondo cardias. Para ello, se mantiene alejado el disección, una aguja o extendiendo con cuidado las pinzas
lóbulo izquierdo del hígado con ayuda del retractor hepático. Babcock (. Fig. 2.111).
Usando tijeras o un cuchillo ultrasónico 7 Después de comprobar si hay sequedad de la sangre, si es necesario.
Área de la pequeña red mientras se protegen las ramas más pequeñas Colocación de un drenaje, retirada de los trócares bajo
de la arteria hepática que se producen allí.
visión laparoscópica. Suministro de suturas a los espacios
Peritoneo con una incisión paralela al borde derecho del de la fascia. Suturas cutáneas y vendajes de yeso.
esófago. La incisión es ventral alrededor del hiato. finalizar la operación.
continuó hacia la izquierda. Primero se muestra el pilar 7 Alternativamente, se puede aplicar un manguito de 270°
derecho del diafragma desde la derecha, luego el pilar (según Toupet).
izquierdo del diafragma, con el esófago claramente
socavado en el lado dorsal.
6
Posición del estoma con las riendas colocadas delante de la pared

abdominal sin tensión después de ampliar la incisión del trócar. Se
hace una incisión en la pared intestinal y se cose a modo de
2 estoma. Las riendas se guían a través del tejido subcutáneo a
través de ambos lados a una distancia de aproximadamente 5 cm
y se aseguran con puntos de sutura. Si se crea un estoma terminal,
el intestino se corta laparoscópicamente con una grapadora lineal
(trócar de 12 mm), se retira la rama oral del intestino en la posición
del estoma sin tensión y el estoma se cose después de retirar la
fila de grapas. .
almacenamiento
k4 Posición supina sobre una mesa recta, alternativamente posición de
. Fig. 2.111 Prueba del manguito con sonda. (Después de Carus 2010) 4
corte de piedra,
electrodo neutro en un muslo.
Instrumentos
Praeter del ano laparoscópico o k4 Equipo básico laparoscópico, riendas
Instalación de ileostomía 4
para hernias o drenaje redon de lumen grueso para tensar
La creación de una colostomía o ileostoma se puede utilizar para proteger el intestino, endostacker
4
y eliminar temporalmente, p. B. Puede ser necesaria una anastomosis en lineal para la creación de un estoma terminal, bandeja de
4
la zona intestinal aguas abajo. En la situación paliativa de un tumor intestinal laparotomía convencional para la parte abierta de la operación
inoperable, la construcción del estoma aguas arriba puede evitar una o, en caso de emergencia, para un cambio necesario a la
situación de íleo. Si la situación del íleo es completa, el procedimiento operación abierta.
laparoscópico ya no es posible de manera segura debido a que las asas
intestinales están demasiado infladas. En principio, se debe hacer una
distinción entre sistemas terminales con una rama intestinal de drenaje Creación asistida por laparoscopia de un
ciegamente cerrada y estomas de doble cañón (7 Secc. 2.12.9). praeter de ano sigmoideo de doble cañón
7 La parte inferior y superior del abdomen del paciente se
desinfecta mientras está acostado sobre la mesa recta.
La preparación del paciente para la creación del estoma Área de operación cubierta.
7 El neumoperitoneo se crea mediante una incisión corta,
depende de si el procedimiento se realiza como parte de
una resección laparoscópica de colon o recto o como un rara vez utilizando una aguja de Veress.
procedimiento separado. En principio, se debe marcar la Los trócares (3 × 10 mm, dependiendo de la óptica también
mejor posición del estoma antes de un procedimiento planificado. 2 × 5 mm y 1 × 10 mm) se introducen uno tras otro a
aproximadamente 10 cm de la zona sigmoidea.
indicación 7 Después de inspeccionar el sitio quirúrgico, se inserta el
k4 Instalación pasiva tercer trócar en la posición planificada para el estoma.
5
Para proteger una anastomosis intestinal aguas abajo
después de la resección curativa, 7 En el caso de adherencias, el intestino se libera con
5
para eliminar las fístulas intestinales a la vagina, movilización de la sección del colon descendente situada
hacia la boca desde las vecinas.
para calmar el intestino en la colitis ulcerosa.
5
4 Permanente capas anatómicas. Al inclinar correspondientemente la

5
doble cañón en caso de obstrucción intestinal inminente debido a mesa de operaciones, durante la preparación el intestino
un tumor inoperable como procedimiento paliativo, delgado y el epiplón mayor se desplazan pasivamente fuera
5
terminal durante la extirpación rectal. del campo de visión del área operatoria.
7 En el vértice del colon sigmoide, después de una incisión
k
principio peritoneal cerca del intestino, éste se cubre con una
Con la ayuda de 3 trócares, uno de los cuales se encuentra en Muévase debajo de un instrumento contundente (por ejemplo,
una varilla) y retire el instrumento de la incisión del trocar.
la futura posición del estoma, después de explorar la cavidad
abdominal se expone laparoscópicamente la sección intestinal en la posición del estoma y colocar o fijar
6
adecuada para la formación del estoma. El mesenterio pasa
por debajo del tubo intestinal, el intestino se tira hacia adentro y se une al
155 2
ren de las riendas/redon drenaje. Ahora se retira el reubicar el intestino delgado para que el acceso a los vasos
instrumento con las riendas (fijando el extremo libre delante sea más fácil. para llegar a la derecha
de la pared abdominal) a través de la ventana del mesocolon Para lograr la flexión del colon se elige la posición anti
y se dirige nuevamente hacia la posición del estoma, Trendelenburg.
paralelo al extremo libre de las riendas. Después de drenar 7 El neumoperitoneo se crea mediante la técnica abierta para
el neumoperitoneo, se ensancha la incisión de la cada procedimiento de colon. Una vez decidida la
pared abdominal en la posición del estoma para hacer operatividad, se insertan los trocares adicionales.
avanzar el intestino. Paso subcutáneo y drenaje a una
distancia de aproximadamente 5 cm. 7 Después de la exploración, el área quirúrgica se visualiza
el extremo de las riendas a modo de jinete, que se fija con claramente mediante 4 trócares (10 mm, 12 mm, 2 × 5 mm).
una costura.
7 Después de la retirada del trócar, cierre de la herida y vendaje 7 El trócar óptico se coloca a la izquierda del ombligo o
de las incisiones restantes, apertura del estoma y sutura subumbilical; a veces es necesario reposicionar el trócar
circular en la piel. Después óptico para expandirlo para la resección.
Pegatinas de sentir el estoma en ambas piernas.
Ben de la placa del estoma. 7 La colocación y los diámetros de los trócares dependen del
procedimiento planificado, los instrumentos disponibles, la
posición planificada de la miniincisión para recuperar la
La dieta oral se puede establecer inmediatamente. muestra resecada y las preferencias del cirujano.
7 El procedimiento, la preparación y la extensión de la resección

2.15.10 Cirugía de colon asistida por son idénticos a los del método convencional.
laparoscopia cirugía de colon convencional (7 Sección 2.12).
Las resecciones de colon se realizan cada vez más mediante técnicas 7 También se debe tener en cuenta durante un procedimiento
laparoscópicas. No sólo ya no se mencionan como indicaciones laparoscópico que un tumor maligno no se manipula con la
enfermedades benignas como la diverticulitis, la colitis ulcerosa rosada varita ni con las pinzas para evitar la dispersión de las células
o la enfermedad de Crohn, sino también las enfermedades carcinomatosas (técnica de aislamiento sin contacto).
hasta el estadio tumoral 3.
Las estructuras anatómicas se pueden observar muy claramente 7 Después de la preparación y colocación de la vena y la arteria
mediante óptica laparoscópica, de modo que en enfermedades ileocólica, el íleon se coloca aproximadamente 5 cm por
malignas se puede detener primero el suministro vascular para delante de la válvula ileocecal utilizando una grapadora lineal.
evitar que las células tumorales se propaguen.
7 Se diseca el mesocolon y se exponen la vena y la arteria
Dado que la muestra es relativamente grande, se debe realizar una cólicas derechas. Ambos vasos están recortados y cortados.
incisión adicional a través de la cual se extrae o se desliza el intestino Se pueden fabricar vasijas de gran calibre con un cortador
antes de la deposición abierta. La minilaparotomía se realiza a través lineal y un blanco.
de una pequeña incisión de Pfannenstiel o en el área de una incisión La revista se puede colocar de forma segura.
de trocar. Este procedimiento conduce a resultados cosméticos 7 En el sitio de resección del colon ascendente o
aceptables. Este aspecto es particularmente relevante para pacientes El mesocolon se ensancha tanto en el ángulo derecho
más jóvenes con enfermedades benignas. significa que el colon se puede pasar por debajo con una
grapadora lineal. Asentamiento de los intestinos
y movilización del colon derecho, incluido el derecho.
Flexión para crear una anastomosis libre de tensión.

Hemicolectomía derecha laparoscópica
7 El paciente se encuentra en decúbito supino con las 7 Después de detener la insuflación de gas.
piernas separadas o sobre la mesa de litotomía. La incisión del trocar se extiende hacia el lado pararrectal
7 La posición se cambia varias veces durante la operación. derecho. Para poder colocar el preparado delante de la
Posición de Trendelenburg, para poder realizar la disección pared abdominal sin contaminarlo, se utiliza una película
en la zona ileocecal, inclinación hacia la izquierda, para poder para el borde de la herida o una película anular. los grapados
6 6
Pata intestinal del íleon y colon transverso. Resección transversal laparoscópica

(o el colon ascendente) se colocan delante del abdomen 7 Los 4 trócares (10 mm, 12 mm, 2 × 5 mm) se colocan
2 Se disloca la manta y se prepara la anastomosis. alrededor del ombligo, cada uno a una distancia suficiente
7 La ileotransversostomía generalmente se realiza mediante entre sí para garantizar un trabajo sin problemas.
Sutura manual como anastomosis terminolateral o como
Anastomosis términoterminal con íleon biselado con 2 7 Al comienzo de la preparación se debe visualizar y recortar
suturas absorbibles monofilamento 40, continuas, en todas el suministro vascular de la arteria y vena cólica media, así
las capas. La anastomosis de lado a lado se está volviendo como de los vasos linfáticos.
cada vez más popular porque la curación de la anastomosis
parece ser mejor y generalmente se evita la estenosis. 7 Movilización de las flexiones derecha e izquierda.
así como las ramas ascendentes y descendentes del colon es

7 Una vez completada la anastomosis, se cierra la hendidura necesario para lograr una anastomosis libre de tensión.
del mesocolon y se extrae nuevamente el intestino. El corte
trasladado a la cavidad abdominal. La minilaparotomía se El ligamento gastrocólico está conectado cerca de la pared
cierra en capas. del estómago.
7 Luego se reconstruye el neumoperitoneo y se puede 7 La resección se puede suspender antes de que se realice la cirugía abdominal.
comprobar la anastomosis por vía laparoscópica para después de una mini laparotomía con inserción de un
garantizar que no haya tensión. anillo de aluminio. El asentamiento se produce entre
La hemostasia y el lavado peritoneal completan el intestinos blandos y duros.
procedimiento.
7 Rara vez está indicado el drenaje para el control de la pinzas o mediante dos apiladores lineales
anastomosis. (revistas).
7 Se libera el gas, se retiran los trócares y las incisiones más 7 Algunos cirujanos prefieren utilizar un endoapilador lineal
grandes se cierran con suturas fasciales penetrantes. en condiciones laparoscópicas.
7 La piel se puede suturar con yeso o 7 La sutura anastomótica (ascendodescendostomía)

Se puede reemplazar el pegamento para la piel. se realiza bajo visibilidad con 2 costuras continuas de todas las capas.
delante de la pared abdominal.

7 Una vez cerrada la minilaparotomía por planos, se vuelve a
Resección transversal laparoscópica crear el neumoperitoneo para realizar el control
4
La preparación del paciente y el suministro de instrumentos anastomótico, la hemostasia y el lavado peritoneal en
corresponden a los de la hemicolectomía laparoscópica condiciones laparoscópicas.
(ver arriba). También pueden ser necesarias pinzas
intestinales para colocar la muestra resecada delante de la 7 La hendidura mesentérica se puede cerrar antes
pared abdominal. de la pared abdominal, alternativamente también bajo visión
4
Se deben tener en cuenta los cambios de posición laparoscópica.
intraoperatorios en la posición antiTrendelenburg y la
inclinación hacia la izquierda y hacia la derecha al colocar al
paciente en posición de litotomía o sobre una mesa recta. La técnica quirúrgica laparoscópica reduce el dolor postoperatorio.
Como no se tira del gancho, el consumo de analgésicos sigue
4
Las indicaciones y el principio de funcionamiento corresponden siendo bajo. La actividad gastrointestinal vuelve a la normalidad
a los de la cirugía de colon convencional (7 Sección 2.12). más rápidamente que en operaciones convencionales comparables,
ya que no se producen daños en la serosa al taponar los tejidos
4
Si la indicación es cancerosa, aquí también se abdominales. La ampliación del área operatoria en el monitor
utiliza la técnica de aislamiento sin contacto, lo conduce a una disección precisa del tejido.
que significa que el segmento que contiene el
tumor se aísla sin manipulación extensa.
La preparación de los pacientes es idéntica a la descrita en la
Sección 2.12 ; la radicalidad de la operación para las resecciones
curativas de tumores se puede lograr de la misma manera que con
el abordaje abierto convencional.
157 2
2.15.11 Resección sigmoidea asistida por

laparoscopia Resección sigmoidea asistida por laparoscopia
7 Después de la posición de litotomía con las piernas hacia
indicación abajo, la parte inferior y superior del abdomen
k4 Se desinfecta la zona del paciente y se cubre el área
Pólipos y arterias que no se pueden extirpar por vía endoscópica
nombre, operatoria.
4
Cánceres tempranos y cánceres de colon pequeños, 7 El neumoperitoneo se crea con una aguja de Veress
4
Diverticulitis colónica (después de que el episodio inflamatorio o, mejor aún, de forma abierta mediante una pequeña
haya desaparecido), incisión. Luego se insertan de 3 a 5 trócares en forma
4
Enfermedad de Crohn, de semicírculo a aproximadamente 10 cm de distancia
4 Colitis ulcerosa. de la sección de colon a operar.
7 En primer lugar se realiza una inspección del sitio quirúrgico;
k
principio en el caso de enfermedades malignas, en particular una
Al crear un neumoperitoneo, la porción afectada del colon inspección de los tractos de drenaje linfático, todo el peritoneo
y el hígado.
se separa de su suministro vascular con la ayuda de 35
7 Primero están las arterias y venas centrales.
trócares (alternativamente a través del puerto único; 7
Se muestra, tratado con titanio o clips absorbibles, con una
Secc. 2.15.4) , la porción intestinal se separa usando
grapadora laparoscópica, el instrumento EnSeal o LigaSure
instrumentos de grapado y se hace A través de una
y cortado con tijeras. Ahora se libera el intestino con
incisión adicional se desplaza la pared abdominal. La
movilización del ángulo colónico izquierdo mediante
continencia generalmente se restablece utilizando una
disección ecográfica.
endograpadora circular. En algunos pacientes con
carcinoma, la creación de un ano prenatural es
on, EnSeal, dispositivo LigaSure o tijeras de las capas
temporalmente necesaria para proteger la anastomosis, anatómicas adyacentes. Hay
ya sea como una colostomía de doble cañón o una Es necesaria la protección del uréter izquierdo. Después de la
ileostomía. Este paso quirúrgico también se puede realizar movilización, si es necesario llevando consigo el tracto de
por vía laparoscópica (consulte la Sección 7 , Sección 2.15.9). drenaje linfático, se coloca el intestino distalmente en la
unión rectosigmoidea con una grapadora anastomótica lineal
almacenamiento (según el fabricante, se necesita un trócar de 12 mm o 13
k4 mm). Al inclinar correspondientemente la mesa de
Posicionamiento de litotomía con posicionamiento extremo de la
cabeza intraoperatorio temporal. operaciones, el intestino delgado y el epiplón mayor se
4
Es imprescindible el uso de apoyahombros o estera de mueven pasivamente fuera del campo de visión del área de
vacío. operación durante la preparación.
4 Si es necesario, se levantan las piernas del paciente para
7 Después de insertar un anillo de aluminio para proteger contra
crear la anastomosis y poder insertar el instrumento de
la contaminación, la muestra se extrae mediante una
grapado desde el ano.
incisión corta de Pfannenstiel o una minilaparotomía en el
4 Electrodo neutro en un muslo. trócar abdominal inferior izquierdo o derecho ( fig. 2.112) y se
retira después de colocar una pinza para bolsa de tabaco.
Instrumentos La placa de presión de la grapadora circular se inserta en el
k4 muñón del colon descendente y se fija con una sutura de

Equipo básico laparoscópico que incluye 0° o 30°
bolsa de tabaco ( fig. 2.113). Después de reposicionar el
Óptica, instrumentos de sutura, 3 a 5 trócares,
muñón intestinal preparado en la cavidad abdominal, se cierra
4
Tijeras de disección ultrasónicas, LigaSure o EnSeal,
la minilaparotomía y se vuelve a aplicar el neumoperitoneo.
4
endostackers lineales para extraer la parte afectada del
colon, para
4
recuperar la parte resecada del intestino, una lámina El primer asistente se sienta ahora entre las piernas
anular protege la pared abdominal de la contaminación, levantadas del paciente y lleva una consigo.
4
una grapadora circular, ya sea como endoapilador Línea de grapas circulares lubricadas
para anastomosis altas, o una grapadora circular instrumento anal. Bajo visibilidad (laparoscópica), las partes
insertada analmente, de la grapadora están conectadas y si la anastomosis está
4
Bandeja de laparotomía convencional para la parte abierta de en su lugar correctamente, la grapadora está
la operación o, en caso de emergencia, para un cambio proceso desencadenado.
6
necesario a la operación abierta.
7 El stent auxiliar retira la grapadora mediante movimientos

giratorios y se comprueba la anastomosis instilando una
2 solución de enjuague coloreada.

Algunos cirujanos prefieren colocar suturas de seguridad
adicionales en la línea de grapas.
7 En casos de carcinoma o anastomosis muy profundas, se
puede crear un ano protector temporal si es necesario; la
inserción de un drenaje depende del sitio quirúrgico.
7 Después de comprobar si hay sequedad de la sangre, contando

los instrumentos y textiles así como su documentación
Durante la preparación, se cierra la herida en capas y se

. Fig. 2.112 Protrusión del rectosigmoideo. (Después de Carus 2010)
aplica el apósito.
Los pacientes permanecen en la clínica durante 4 a 6

días si no hay complicaciones. La terapia adaptada del
dolor, la movilización temprana y la nutrición oral rápida
en el sentido de un tratamiento “fast track” hacen
posible este enfoque.
2.15.12 Cirugía rectal asistida por laparoscopia
Hasta ahora sólo se han aceptado indicaciones curativas como base para la
cirugía laparoscópica. En particular, la operación de discontinuidad según
Hartmann (7 , apartado 2.12.9) se puede realizar por vía laparoscópica.
La preparación laparoscópica también tiene las ventajas de

una muy buena visión general de la preparación y un trauma
quirúrgico mucho menor debido a los accesos más pequeños, lo
que conduce a menos dolor postoperatorio y acelera la movilización
del paciente.
operación hartmann
indicación
k4 diverticulitis rectosigmoidea,
4
perforación rectal debido a procesos inflamatorios,
4
Tumor si la anastomosis no es posible o parece
demasiado riesgoso después de la extirpación del tumor.
. Fig. 2.113 a Presentación de la costura de la bolsa de tabaco. b Fijación de
la placa de presión del apilador circular. (Después de Carus 2010) k
principio
Extirpación de la parte afectada del intestino bajo
condiciones laparoscópicas, sin restauración del pasaje
intestinal, sino creación temporal (durante
aproximadamente 3 meses) de un preáter terminal del ano.
159 2
Instrumentos
k4
Equipo básico laparoscópico con óptica de 0° o (aprox. 1012 cm desde el ano) para poder realizar fácilmente
alternativamente óptica de 30°, el restablecimiento de la continuidad intestinal previsto en una

4
35 trócares (2 × 5 mm, 1 × 10 mm para la óptica, 1 fecha posterior.
× 12 mm para la grapadora), 7 Después de dividir el recto, se diseccionan el colon sigmoide y

4
tijeras bipolares y/o instrumentos de disección la rama del colon descendente hasta el ángulo izquierdo para
ultrasónicos, aplicador de clips con clips de titanio, lámina poder arrastrar el colon descendente sin tensión hasta el lugar
anular, endostacker lineal, marcado del preter del ano. Algunos cirujanos comienzan el
4
Instrumentos básicos y de laparotomía con pinzas procedimiento preparando el ángulo izquierdo.
intestinales, instrumentos para sutura del ano praeter.
7 Después de detener la insuflación de gas, el
La incisión del trócar a la izquierda del ombligo se extiende en

operación hartmann sentido pararrectal; algunos cirujanos prefieren la
7 Después de desinfectar y cubrir al paciente minilaparotomía suprasinfisaria. Con ayuda de unas pinzas se
El trocar óptico se inserta debajo del ombligo, alternativamente guía la pierna rectal sujeta a la vista hasta la minilaparotomía,
por vía epigástrica, y se comprueba su operatividad mediante donde se recoge con unas pinzas y se tira delante de la pared
una exploración exhaustiva después de la insuflación de CO2. abdominal. El colon se cierra en la zona libre de inflamación
con una pinza intestinal blanda.
7 El trocar de 12 mm se encuentra en la parte inferior derecha del abdomen.
se introduce, sobre el cual se aflojan adherencias y cortada bruscamente. Es importante asegurarse de que:
posteriormente se introduce el apilador. la pared abdominal no está contaminada con contenido intestinal
7 Se colocan de 1 a 2 trocares adicionales de 5 mm a la derecha y puede ser. Una película del borde de la herida o
colocado a la izquierda del trocar óptico. Si hay peritonitis, se Se puede utilizar lámina anular.
aspira cualquier exudado presente y se envía para examen 7 Alternativamente, el intestino se puede tratar con un lineal
bacteriológico. Los depósitos de fibrina se eliminan de forma El montacargas debe estar cerrado y cortado.
roma mediante irrigación continua. Si es necesario, la Entonces la fila de soportes en el AP debe ser
adhesiolisis se realiza con tijeras y un palito. ser resecado con suturas.

7 El colon descendente se forma como un estoma con 30 re
7 Sujete el mesosigmoideo con unas pinzas de 5 mm para Todas las capas de material de sutura absorbible se cosen
esqueletizar el rectosigmoideo. en la piel.
7 Identificación de la arteria mesentérica inferior por 7 Luego se restablece el neumoperitoneo para inspeccionar la
Apertura del retroperitoneo con tijeras bipolares. Desconecte la cavidad abdominal, realizar una irrigación extensa y, si es
arteria usando 2 clips de titanio o clips absorbibles y corte con necesario, colocar un drenaje en el muñón rectal.
tijeras. Alternativamente es posible el uso de un apilador de
recipientes. Se aplica el mismo procedimiento a la vena
mesentérica inferior acompañante. 7 Después de una cuidadosa hemostasia, se drena el gas, se
retiran los trócares y se suturan las incisiones.
7 El uréter izquierdo a menudo se inmoviliza en el
perioperatorio; Esto facilita la identificación y garantiza una 7 El AP se suministra con una bolsa de estoma.
protección segura.
7 La porción inflamada del intestino se inflama.
porción sin estiércol preparada. Aquí se determina la línea de Resección rectal anterior
resección. La resección rectal profunda también se puede realizar mediante
7 Para poder fijar una grapadora al intestino, como ya se comenta técnica laparoscópica. Se aplican todos los criterios discutidos
en la cirugía abierta, la sección intestinal debe prepararse en la Sección 7 , Sección 2.12 .
libre de grasa. La ventaja aquí es también la claridad.
Disección de todo el mesorrecto hasta el suelo pélvico.
7 La grapadora se inserta a través del trocar de 12 mm y el
recto se separa mediante un cargador largo. Es importante La preparación del paciente y los instrumentos para la
recordar que se deja en su lugar un muñón rectal suficientemente operación es idéntica a la comentada para las operaciones de
largo. colon (ver arriba).
6 Toda la preparación del recto hasta el ángulo izquierdo se
puede realizar mediante pequeñas incisiones y con mucho cuidado.
2.15.13 Perspectiva
Otros procedimientos quirúrgicos laparoscópicos se

2 encuentran actualmente en evaluación científica.
La laparoscopia ha llegado al abdomen agudo y al traumatismo
abdominal. La laparoscopia a menudo se puede utilizar
terapéuticamente para estas indicaciones. Al menos ofrece ayuda
para optimizar la incisión de la laparotomía posterior. En el caso
de adherencias peritoneales circunscritas o de íleo de Briden, sólo
son posibles los procedimientos laparoscópicos.
La introducción del MIC en las operaciones de colon es

una realidad. Por vía laparoscópica son posibles resecciones
. Fig. 2.114 Pierna oral del intestino con placa de presión para la del páncreas izquierdo y operaciones de procesos hepáticos
anastomosis con grapas. (Después de Carus 2010) benignos. Antes de que pueda introducirse como un
procedimiento estándar ampliamente utilizado, se deben
realizar más estudios cuidadosos.
vista. La muestra resecada se recupera mediante una El desarrollo de instrumentos laparoscópicos es rápido.
minilaparotomía en la parte inferior derecha del abdomen Los defensores de los materiales desechables y reutilizables,
utilizando el trocar de 12 mm. Esto permite comprobar y la industria y la profesión médica, los hospitales y las
garantizar una movilidad suficiente del hemicolon compañías de seguros de salud se enfrentan en la disputa
izquierdo durante la anastomosis planificada. Al mismo con expectativas diferentes. El número de equipos de
tiempo, permite insertar la placa de presión de la cirugía laparoscópica experimentados ha aumentado
grapadora circular delante de la pared abdominal significativamente. Se fundó un grupo de trabajo quirúrgico
mediante una sutura en bolsa de tabaco (. Fig. 2.114). para cirugía mínimamente invasiva (CAMIC) que tiene como
El nivel de resección para la diverticulitis sigmoidea depende objetivo registrar los métodos, formar a cirujanos jóvenes y
de la ubicación de la llamada zona de alta presión: esta es la certificar a cirujanos y departamentos hospitalarios como
sección del intestino libre de divertículos en la parte superior del estándar de calidad.
recto aproximadamente al nivel del pliegue peritoneal. En el caso El estado actual de la cirugía laparoscópica sólo se
de enfermedad tumoral, el nivel de resección distal depende de la puede registrar y presentar aquí parcialmente.
distancia de seguridad que se debe mantener al mismo tiempo que
se extirpa el mesorrecto.
La restauración de la continuidad intestinal se logra mediante
una grapadora circular insertada analmente. También en este
caso es obligatorio comprobar la estanqueidad de la anastomosis
con aire o una solución de enjuague coloreada.
Una vez restablecido el neumoperitoneo, se conecta la placa
de presión a la grapadora circular y se inicia el proceso de grapado.
Es obligatoria una prueba de fuga de la anastomosis. Los dos
anillos completos de membrana mucosa del instrumento de grapado
retirado se presentan para examen histológico.
Drenar el gas y quitar el seco.

kare con sutura de las incisiones completa el procedimiento.
amputación rectal
La amputación rectal también se puede realizar utilizando la
técnica descrita anteriormente con una disección
laparoscópica para mantener el trauma quirúrgico para el
paciente lo más bajo posible y optimizar la visión de las
estructuras tisulares para el cirujano.
3
Traumatología, ortopedia y
cirugía de la mano.
JR Döhler, A. Gudat, K. Seide, Ch. Jürgens, J. Madert, A. Simon, S. Mein,
G. Walura, R. Thönnessen, M. Liehn
3.1 Anatomía y fisiología de los huesos – 162
3.2 Fisiopatología de huesos y articulaciones – 163
3.3 Tratamiento de fracturas – 164
3.4 Actividades de enfermería en traumatología – 167
3.5 Instrumentos, implantes y su uso – 169
3.6 Ejemplos de operaciones para secciones esqueléticas individuales – 199
3.7 Cirugía de la mano – 242

162 Capítulo 3 ∙ Traumatología, ortopedia y cirugía de la mano
Tanto la cirugía ortopédica como la traumatología se Sustancia básica (osteoides), cuyos componentes principales son
ocupan del sistema musculoesquelético y de la columna. el sulfato de condroitina y el sulfato de dermatán ( Fig. 3.1). El
Los ortopedistas tratan principalmente problemas crónicos, osteoide contiene principalmente fibras de colágeno de tipo I, menos
mientras que los cirujanos traumatólogos tratan problemas fibras de colágeno de tipo III y sustancias inorgánicas adicionales
agudos relacionados con lesiones. Dado que ambas (35% de calcio, 50% de fosfato inorgánico). Esto le da al hueso
disciplinas también se fusionan en Alemania y utilizan los fuerza y rigidez, pero conserva cierta elasticidad.
3 mismos instrumentos quirúrgicos, en este capítulo se
describen juntas. Sin embargo, a continuación se prestará Al almacenar sustancias inorgánicas, el hueso también sirve
más atención a la cirugía traumatológica que a la ortopedia, como depósito más importante de calcio y fosfato. Si es necesario,
ya que las fracturas óseas forman parte de la vida cotidiana pueden ser movilizados por células que degradan los huesos
en todos los quirófanos y su tratamiento está en gran medida estandarizado.
(osteoclastos). Esto está bajo la influencia de
4
Hormona paratiroidea, que se produce en los cuerpos
3.1 Anatomía y fisiología de los huesos.
epiteliales y activa los osteoclastos, aumentando así el
nivel de calcio en la sangre, y
4
Calcitonina, que se produce en las células C de la tiroides
R. Döhler, A. Gudat, M. Liehn e inhibe los osteoclastos, lo que provoca una caída de
los niveles de calcio en la sangre.
Los huesos son una estructura de soporte hecha de colágeno 4 Diferenciamos entre 3 formas óseas: huesos
e hidroxilapatita. Forman parte del sistema musculoesquelético 4
largos (ejemplos: fémur, húmero),
y tienen las siguientes 4
huesos planos (ejemplos: casquete del cráneo),
4
tareas: apoyar la función y dar forma, 4
Huesos del cubo (ejemplos: huesos de la mano, del
4
Protección de ciertos órganos (pulmones, corazón), tarso).
4
sistema musculoesquelético,
4
almacenamiento de minerales, En el hueso largo distinguimos entre las epífisis (cada una al final
4
formación de sangre. de la articulación) y las diáfisis. Hacia ambos extremos, el eje
diafisario se ensancha hacia las metáfisis. Los extremos de un
El hueso es una forma rígida de tejido conectivo. Consta de una hueso largo que forman las articulaciones son las epífisis. Control
estructura básica de células (osteocitos) y una para niños y jóvenes
. Fig. 3.1 Representación esquemática de la remodelación. el remo control hipotalámico y ajuste paracrino local. El papel integral
Delling se refiere a la remodelación fisiológica del hueso por parte de osteoclastos de los osteocitos en la remodelación aún no está claro in vivo. Se
y osteoblastos. Se distingue entre 4 consecutivos. supone que los osteocitos tienen la función de convertir los
las siguientes fases: activación de osteoclastos, fase de estímulos mecánicos en señales biológicas. (Según Priemel et
resorción osteoclástica, fase de conmutación y reforma ósea al. 2006)
osteoblástica. La remodelación está sujeta tanto a una central,
3.2 ∙ Fisiopatología de huesos y articulaciones
163 3
Las placas de crecimiento cartilaginosas entre la epífisis

y la metáfisis representan el crecimiento longitudinal de
un hueso largo. El potencial de crecimiento es el mismo
dentro de una articulación, pero proporcionalmente
diferente en toda la extremidad: la placa de crecimiento
inferior del fémur y la placa de crecimiento superior de
la tibia son responsables del 70% del crecimiento
longitudinal de toda la pierna. El daño a una placa de
crecimiento aún abierta significa una disminución parcial
del potencial de crecimiento y, por lo tanto, el desarrollo
de una deformidad (codo en X, rodilla en O).
Las apófisis son proyecciones óseas que sirven como origen o
unión de tendones, p. B. Tubérculo mayor del húmero, trocánter
mayor y menor del fémur y tuberosidad tibial. Pueden romperse y,
en ocasiones, deben repararse quirúrgicamente.
3.1.1 Esponjosa . Fig. 3.2 Estructura de la parte distal de un hueso largo. (Después de
Hartmann 2006)
La esponjosa (del latín spongia = esponja) es un
sistema similar a una esponja formado por finas
trabéculas óseas. En los huesos planos la esponjosa se llama Diploë.
El hueso esponjoso se encuentra dentro de los huesos y está 3.2 Fisiopatología de huesos y articulaciones.
rodeado por fuera por la corteza. La médula ósea se encuentra en
las cavidades de la “esponja” formada por las trabéculas esponjosas
(. Fig. 3.2). Los trastornos más comunes de la función ósea:
El hueso esponjoso forma una estructura 4
fracturas,
estrechamente interconectada en la que la mayoría de 4
inflamación,
las trabéculas están dispuestas a lo largo de las líneas 4
desgaste de las articulaciones,
de tensión (trayectorias) más importantes del hueso. El 4

Deficiencia de sustancias (osteoporosis).
principio de construcción del hueso esponjoso permite
ahorrar sustancia ósea con suficiente estabilidad y, por Trastornos menos comunes de la función ósea:
tanto, con un menor peso del hueso. Además, permite 4
tumores,
la adaptación dinámica a diferentes cargas mediante el 4
distrofias,
modelado activo y la acomodación de la médula ósea. 4
deficiencia de minerales (osteomalacia, raquitismo),
4
Malformaciones.
3.1.2 Compactos/Corticales
3.2.1 Fracturas
La sustancia compacta es una manifestación de la sustancia ósea.
Forma la capa exterior de los huesos y por eso también se la Origen, clasificación y localización.
conoce como corteza (del latín: corteza = corteza). Por fuera, la
corteza está cubierta por el periostio. definición
Una fractura ósea (fractura = latín frangere =
El elemento estructural básico de los compactos es el osteon. romper) es la interrupción de un hueso para formar
Consiste en un canal de Havers central con un pequeño vaso dos o más fragmentos (fragmentos) con o sin
sanguíneo. El canal vascular está rodeado de células óseas desplazamiento (luxación).
concéntricas que forman láminas especiales.
Las osteonas individuales están conectadas entre sí mediante
laminillas intercambiables. Los canales de Havers de los osteoones
individuales están conectados entre sí mediante canales transversales

que contienen vasos (canales de Volkmann).
Origen j Fracturas infantiles

4
Fuerza directa (golpe o choque), Como ocurre con una rama joven, el tubo perióstico tenso pero
4
fuerza indirecta, alejada de la fractura (efecto de elástico permanece (fractura en tallo verde). Por lo general, estas
palanca), fracturas pueden tratarse de forma conservadora.
4
exposición repetida a microtraumatismos (fractura
por estrés),
j
Fracturas patológicas
3 4
Traumatismo inadecuado en huesos previamente Fractura de un hueso previamente enfermo sin fuerza especial en
dañados (fractura patológica). el caso de tumores, metástasis, osteoporosis y osteomalacia.
Terminología y clasificación
Fractura significa daño a la integridad de un hueso
j
fracturas por estrés
causado por fuerzas que exceden su resiliencia. El estrés recurrente y los microtraumatismos en realidad debilitan el
tejido óseo sano, que finalmente se rompe sin una fuerza aguda.
j fractura traumática
El hueso sano se rompe debido a una fuerza repentina y Ejemplos: fracturas de marzo de los huesos metatarsianos,
desproporcionada. Se distingue entre fracturas cerradas y abiertas fracturas del cuello femoral en corredores de maratón.
y, dependiendo de la lesión de los tejidos blandos que la acompaña,
se distinguen tres grados de gravedad: Fracturas cerradas: localización
El sitio de la fractura de un hueso es importante para el tratamiento
4
quirúrgico porque el suministro de sangre y la proporción entre
5
Lesión leve acompañante de tejidos blandos. hueso cortical y esponjoso son diferentes. Las secciones de hueso
5
Lesión moderada de los tejidos blandos acompañante, p. B. largo cerca de la articulación son más grandes y, por lo tanto,
desgarros musculares importantes, requieren menos hueso cortical (→ tornillos de hueso esponjoso).
Lesión grave acompañante de tejidos blandos que
5
La corteza es más gruesa donde el hueso es más delgado, es
involucra una estructura conductora o con síndrome decir, en la sección media del eje (→ tornillos de cortical).
compartimental.1
4
Fracciones abiertas:
Lesión cutánea localizada sin daño adicional
5
significativo a los tejidos blandos, p. B. perforación

de huesos o incluso simplemente abrasiones, 3.3 Tratamiento de fracturas
Daño grave abierto a los tejidos blandos sin lesión
5
de las estructuras principales ni síndrome R. Döhler, A. Gudat, S. Mein

compartimental, p. B. hematomas en la piel,
5
Daño grave abierto de tejidos blandos que afecta a Tanto la cirugía ortopédica como la traumatología se ocupan del
estructuras principales o con síndrome compartimental. sistema musculoesquelético. Todo tratamiento de fracturas tiene
como objetivo restaurar la función normal del hueso roto lo más
rápido y con el menor riesgo posible. El camino depende de los
En muchas clínicas, la ubicación y el tipo de fractura se marcan siguientes factores:
según las sugerencias del Grupo de Trabajo sobre Cuestiones de
Osteosíntesis (AO). En la clave de cuatro dígitos, el primer dígito
4
tipo de fractura,
indica la extremidad y el segundo la ubicación diafisaria o 4
localización de la fractura,
4
metafisaria. Con la letra A, B o C en tercer lugar, el número en fractura cerrada/abierta,
cuarto lugar hace referencia a la gravedad de la lesión. “12C3” 4
lesiones acompañantes,
4
significa la fractura de la parte superior del brazo (“1”) en el medio Edad y estado del paciente.
de la diáfisis (“2”) con una fragmentación compleja (“C3”).
El tratamiento de las fracturas consiste en una
reducción inmediata, una fijación adecuada y
consistente y una rehabilitación lo más rápida posible.
1 En el síndrome compartimental, el aumento de la presión tisular en una envoltura
Los in. se utilizan para tratar fracturas óseas.
cerrada de piel y tejido blando conduce a una reducción del flujo sanguíneo
Los 7 principios mencionados anteriormente están en duda.
tisular. Esto da lugar a trastornos neuromusculares y/o daños a tejidos y órganos.
El síndrome compartimental ocurre con mayor frecuencia en la parte inferior de la
pierna y, a veces, en el antebrazo.
3.3 ∙ Tratamiento de fracturas
165 3
definición
Principios del tratamiento de fracturas.
El tratamiento quirúrgico de la fractura no implica
4
Tratamiento conservador necesariamente la exposición, sino siempre la
4
Tratamiento quirúrgico estabilización interna de la fractura ósea con
4
Soluciones mixtas o de compromiso material extraño adecuado después de una
4 Procedimientos especiales restauración extensa e ideal de la anatomía normal.
Para ello son adecuados los portadores de fuerza extra e intramedulares.

3.3.1 Tratamiento conservador de fracturas Los portadores de fuerza extramedulares incluyen placas,
tornillos, alambres, cerclajes, así como pasadores y bandas de
plástico y tensores externos.
definición Los portadores de fuerza intramedulares son clavos de
El tratamiento conservador de fracturas incluye: bloqueo para el húmero, el fémur y la tibia.
4
apósitos, Las férulas intramedulares incluyen clavos elásticos
4
férulas, (Ender), clavos en haz (Hackethal) y clavos de junco. Ya
4
yesos, casi no se usan. Los clavos Prévôt pretensados se han
4 Extensiones. consolidado. Con esta osteosíntesis la zona de la fractura
no queda expuesta. La ventaja radica en la preservación
de la capa de tejido blando y de la circulación sanguínea.
Las extensiones son posibles mediante envolturas y vendajes En comparación con la osteosíntesis con placas, los
adhesivos sobre la piel y mediante cables que se encuentran accesos para los soportes de fuerza intramedulares son mucho más pequ
transversalmente en el hueso. Hoy en día, las ampliaciones Esto significa menos estrés para el paciente y generalmente permite
generalmente sólo sirven como solución provisional hasta una que el área afectada sea estresada antes.
restauración permanente. Una excepción es la llamada extensión
por encima de la cabeza en los bebés, con la que se pueden tratar El Grupo de Trabajo para Cuestiones de Osteosíntesis (AO),
las fracturas de fémur hasta que sanen. Durante la extensión por fundado en Suiza en 1958, ha ganado reputación mundial gracias
encima de la cabeza, se sujeta la pelvis del niño con un paño y se a la clasificación sistemática y el tratamiento estandarizado de las
tiran las piernas hacia arriba (hacia un poste de un andamio) con fracturas óseas. Un principio esencial de la denominada técnica
una venda envolvente. Los ejemplos más comunes de extensiones AO es la compresión interfragmentaria. Su objetivo es lograr una
de alambre ocurren en fracturas del fémur supracondíleo o de la osteosíntesis estable y la curación ósea mediante la compresión
meseta tibial, así como en fracturas conminutas del fémur. de la fractura reducida con precisión. Esta osteosíntesis se puede
Para inmovilizar huesos o articulaciones son adecuadas las realizar de forma estática o dinámica: Compresión estática: aquí los
férulas de metal o plástico, los yesos, los yesos circulares fragmentos se presionan entre sí de manera
4
divididos y las órtesis especiales (p. ej., la férula Sarmiento para constante y uniforme; Esto se puede lograr en fracturas
las fracturas de húmero). En traumatología y ortopedia de la oblicuas o espirales de huesos largos utilizando tornillos
columna, en ocasiones son necesarias bandejas de yeso y tensores o deslizantes, placas pretensadas y tensores
sistemas de fijación y extensión (halo) anclados a la cabeza. externos (compresión axial).
4
Compresión dinámica mediante correas tensoras: aquí
3.3.2 Tratamiento quirúrgico de fracturas se comprime el lado tenso del hueso roto mediante placas o
cerclajes.
Las fracturas tratadas quirúrgicamente no sanan más rápido ni más
lentamente que las tratadas de forma conservadora. Sin embargo, Hoy en día, la osteosíntesis biológica es de interés
el tratamiento quirúrgico es particularmente útil si el paciente en general. Esto
cuestión puede movilizarse más rápidamente y la estabilidad de
4
significa: el acceso más pequeño posible,
4
carga o ejercicio de la extremidad lesionada se puede lograr antes una osteosíntesis relativamente estable,
que con el tratamiento conservador. El objetivo ideal de todo 4
el abandono de la reducción anatómica de todos los
tratamiento es la restauración completa de la función (movilidad, fragmentos.
resiliencia, ausencia de dolor) evitando al mismo tiempo tantas
complicaciones como sea posible. Este procedimiento tampoco pone en peligro la circulación
sanguínea. Es deseable la formación de callos. El desarrollado para este
. Fig. 3.6 Tornillos de tracción y placa de soporte en la cabeza tibial.

. Fig. 3.3 Fijador de tubo bilateral. (Después de Texhammer y Colton 1994) (Después de Texhammer y Colton 1994)
. Fig. 3.7 Osteosíntesis con cinturón de tensión en el olécranon. (Según

Texhammer y Colton 1994)
El implante es la placa LCDC, que tiene una pequeña superficie

de contacto con el hueso.
Si la compresión interfragmentaria no es posible o
deseada, p.e. B. en el caso de fracturas conminutas se
utiliza el principio de ferulización. Se hace una distinción entre:
4
Ferulización extramedular utilizando un fijador
externo (. Fig. 3.3) o placa de soporte y
4 Ferulización intramedular utilizando un clavo
intramedular o de bloqueo (. Fig. 3.4).
También se pueden combinar la compresión interfragmentaria

y la ferulización, p. b.
4
Tirafondo y placa protectora (. Fig. 3.5): Si los
. Fig. 3.4 Clavo de bloqueo. (Después de Texhammer y Colton 1994) tornillos no pueden soportar la carga externa,
se aseguran mediante una placa de
neutralización adicional.
4
Tornillo de tracción y placa de soporte (. Fig. 3.6), a
menudo en metáfisis.
4
Tornillo tensor y placa de correa tensora.
4
Alambres de Kirschner y alambres de cerclaje (. Fig. 3.7):
Los alambres de Kirschner se utilizan para la ferulización y la
estabilidad rotacional; Uso frecuente en olécranon, rótula y
. Fig. 3.5 Tornillo de tracción y placa. (Después de Texhammer y Colton 1994) tobillo medial.
3.4 ∙ Actividades de enfermería en traumatología
167 3
3.3.3 Tratamientos especiales de fracturas 4

atrofia muscular,
4
postrado en cama.
Estos incluyen la llamada osteosíntesis mínima de fracturas
que afectan a las articulaciones en la osteoporosis y diversos
fijadores externos (7 Sección 3.5.11). 3.4 Actividades de enfermería en
En la columna se utilizan los llamados fijadores internos traumatología
(Stryker, Peter Brehm, DePuy, etc.) para estabilizar dorsalmente
las fracturas vertebrales. Los dos cuerpos vertebrales adyacentes A. Gudat, M. Liehn, S. Mein
están equipados con tornillos transpediculares y unidos de manera
estable en ángulo mediante varillas roscadas en ambos lados. El conocimiento de los instrumentos e implantes (7 Sección 3.5)
es una de las tareas de la enfermera/o
Otro avance es la cifoplastia con balón para reducir las OTA así como el conocimiento de fluoroscopia, la
fracturas vertebrales por compresión y restablecer la alineación aplicación de un torniquete/desangramiento y el
sagital. El catéter con balón (p. ej. de Kyphon) se utiliza para posicionamiento de un paciente para la cirugía.
compactar el hueso esponjoso y reducir las fracturas del cuerpo
vertebral. El catéter con balón se coloca en el hueso y se expande
bajo control. A medida que el balón se expande, el hueso se 3.4.1 Criterios de almacenamiento
desplaza hasta que se restaura la anatomía (7 Capítulo 10).
En traumatología se aplican los mismos principios para
realizar el posicionamiento específico de la operación
Los procedimientos especiales también incluyen las que en el Capítulo 7 . 1 descrito.
endoprótesis comunes (7 Sección 3.5.10) y la Sin embargo, cabe señalar que los pacientes con fractura o
endosíntesis compuesta con implantes y cemento. extensión siempre son admitidos por al menos dos empleados del
departamento quirúrgico.
Es deseable que un operador acompañe la infiltración.
3.3.4 Complicaciones después
del tratamiento de fracturas Los almacenamientos específicos son para cada
Operaciones descritas.
Las complicaciones locales o indirectas son posibles Una característica especial es el almacenamiento en
con tratamientos de fracturas tanto quirúrgicos como la mesa extensible. Esta mesa fue desarrollada para
conservadores. reducir una extremidad fracturada bajo control de rayos X
después de la aplicación de una extensión de alambre. En
Complicaciones locales algunos casos, fijar el pie en un “zapato” sin extensión es
4
Desalineación del hueso y/o articulación, suficiente para realizar la reducción.
4
Trastornos del crecimiento debido a lesiones de las Al posicionar las extremidades inferiores, una sección
epífitas, central acolchada sostiene la pelvis. En los pacientes
4
Seudouniones (hipertróficas, hipotróficas y avi masculinos, se debe prestar atención a los genitales
tale), expuestos (. Fig. 3.8).
4
Infecciones (2% para fracturas cerradas y 10% para
fracturas abiertas),
4
Necrosis ósea (cabeza femoral), 3.4.2 Fluoroscopia intraoperatoria
4
acortamientos,
4
extensiones, El uso de rayos X en personas está regulado por el Reglamento sobre
4
error de rotación, rayos X (RöV). Por lo tanto, cualquier persona que trabaje con instalaciones
4
trastornos de cicatrización de heridas, de rayos X debería aclarar su situación en el marco de la normativa vigente.
4
trombosis/embolia, Según la normativa sobre rayos X, la fluoroscopia de rayos X significa el
4
Daños en el yeso. uso de un dispositivo de amplificación electrónica de imágenes con una
cadena de televisión y control automático de la dosis y el rendimiento. La
Complicaciones generales/indirectas fuente de rayos X sólo se puede conectar durante la fluoroscopia o para
4
síndrome de embolia grasa, tomar una imagen.
4
Trastornos circulatorios/síndrome compartimental,
4
Daño a los nervios (por ejemplo, nervio peroneo, nervio cubital),
4
contracturas, rigidez articular,
blindaje
Con la radiación γ, la dosis disminuye exponencialmente con el
espesor de la capa protectora d. De esto se
4 desprende: protección gonadal para el paciente.
4
Llevaba un grueso delantal de plomo.
4
Llevar protector de cuello (tiroideo).
3
3.4.3 Torniquete
Muchas operaciones en el brazo y la pierna se vuelven más fáciles

y seguras si se interrumpe temporalmente el suministro de sangre.
Durante el torniquete, la extremidad se mantiene levantada.

y atado con puños de presión especiales.
Al desangrarse (según von Esmarch), la extremidad se
sostiene hacia arriba y se desenvuelve de distal a proximal con una
venda de goma antes de llenar el manguito de presión neumática.
La evacuación de sangre se utiliza casi exclusivamente en

cirugía de manos y pies. El torniquete suele ser suficiente y es
especialmente adecuado para intervenciones en las articulaciones
del codo y la rodilla.
El personal de enfermería del quirófano/OTA tiene una
responsabilidad especial en lo que respecta a los torniquetes y el
. Fig. 3.8a, b Área de almacenamiento operativa 1150.20. a Con adaptación drenaje de sangre. La instalación y el control del manguito de
reposapiés; La pierna sana se coloca sobre un soporte para piernas de Göpel. b presión requieren conocimiento del efecto, especial cuidado y
Con adaptación de barra de tensión y soporte de tórax. (De Krettek y Aschemann
escrupulosidad en su implementación. Se necesitan los siguientes
2005)
materiales: Medias, p. B. tubo de
4
gasa,
4
algodón de tapicería,
4
El personal debe estar expuesto periódicamente a la radiación. Yeso especial para sellar el borde del manguito,
4
Los agentes de protección deben recibir formación según el RöV. puños adecuados para brazos y piernas de adultos y niños,
Debido a que muchas operaciones en traumatología y ortopedia
4
se realizan bajo fluoroscopia, se debe proteger a los pacientes y al Unidad de compresión automática con regulación
personal. Los 3 principios de protección radiológica se enumeran a de presión y temporizador.
continuación:
El nivel de presión del manguito es responsabilidad
exclusiva del cirujano; El seguimiento es responsabilidad
Distancia del personal de enfermería.
La dosis D disminuye con el cuadrado de la distancia A. Hay presiones de 200250 mm Hg en el brazo y en la pierna.
Esto significa: de 350 a 450 mm Hg común.
4
Manténgase a una distancia suficiente del aparato de rayos X o del El personal de enfermería deberá determinar la cantidad y duración
convertidor de imágenes. la presión del manguito se puede documentar con precisión.
4
No se meta en la trayectoria del rayo.
Duración de la estancia 3.4.4 Mezcla de cemento óseo

La dosis aumenta proporcionalmente con el tiempo de exposición t.
Esto da como El cemento óseo consta de 2 componentes, un líquido y un polvo.
4
resultado: Tiempos de fluoroscopia cortos, sin El cemento suele mezclarse con un aditivo antibiótico. Ambos
“fluoroscopia continua”. componentes se pueden mezclar manualmente o con bomba de
4
Llevar un dosímetro. vacío.
4
Documente el tiempo de fluoroscopia.
3.5 ∙ Instrumentos, implantes y su uso
169 3
Los componentes del cemento óseo (polímeros, monómeros,

radicales libres) suelen ser muy agresivos durante su procesamiento.
Por lo tanto, siempre se utilizan guantes dobles al manipular cemento
óseo.
La preparación y mezcla son responsabilidad del instrumentista,

quien debe tener una visión clara de un reloj con segundero. Para
prepararse:
4
tazón para mezclar con espátula,
4
guantes dobles,
4
jeringa de cemento,
4
Solución de enjuague para evitar la generación de calor durante el curado.
4
Prótesis preparada con instrumento de implantación adecuado.
Durante el endurecimiento, el cemento se calienta

considerablemente, por lo que se debe enjuagar con solución
de Ringer fría durante este tiempo para evitar daños en
La preparación
los tejidos blandos.debe
! realizarse siguiendo estrictamente las
.
instrucciones del
4
fabricante: 1. Líquido.
4 2. Remueve el polvo y déjalo reposar.
Fig. 3.9 a La llamada pistola de cemento. Con el empujador de trinquete el
llenar la solicitud. Del cartucho insertado se extrae cemento óseo blando y ya no adhesivo.
¡Presta atención a los horarios exactos! b La solución y el polvo de cemento óseo se colocan en el cilindro de plástico
y se agitan al vacío (mediante un interruptor de pie). Al soltar el bloqueo, el
Se recomienda especialmente un sistema de mezcla al vacío sello comprime el cemento sin atrapar aire en el cartucho. (empresa Biomet)
para el eje (. Fig. 3.9).
3.5 Instrumentos, implantes y su uso. 3.5.2 Cerclajes y fijaciones temporales
R. Döhler, A. Gudat, S. Mein, K. Seide, La envoltura de alambre sirve para fijar temporalmente los fragmentos.
Ch. Jürgens, R. Döhler, Existen placas que se pueden fijar con tornillos y cables de acero
especiales (DallMiles, Stryker).
3.5.1 Instrumentos óseos
generales
Se coloca un alambre alrededor del hueso reposicionado
con una guía de alambre, los extremos se retuercen con
Acceso y preparación
unos alicates de punta plana y se acortan y presionan con
Los instrumentos para el acceso y la preparación se encuentran unos alicates laterales.
en . Fig. 3.10 a . Se muestra la figura 3.19 .
Reposicionar 3.5.3 Flejes tensores

Para reducir los huesos largos rotos y sujetar las placas de
osteosíntesis se necesitan unas pinzas de reducción (. Fig. 3.20 El flejado a tensión es una forma de osteosíntesis en la que las
a . Fig. 3.24). Los alicates acodados Verbrugge con trinquete fuerzas de tracción actuantes se convierten en fuerzas de
son muy conocidos y están disponibles en todas partes, pero no compresión, generalmente en combinación con clavos de alambre.
son prácticos. Los alicates redondos con bloqueo de rosca
inclinado (Ulrich) son mucho más sencillos y eficaces. Para Indicaciones
huesos o fragmentos pequeños, se necesitan unos alicates k4 Fractura u osteotomía del olécranon: Luxación provocada por
grandes de punta fina con un trinquete (similar a las abrazaderas el tirón del músculo tríceps.
para tela). En el extremo inferior del fémur son una ayuda muy 4
Fractura rotuliana: Luxación producida por el músculo cuádriceps,
importante en tallas maxi. especialmente cuando la articulación de la rodilla está flexionada.
. Fig. 3.10 Ascensor (Langenbeck): sirve como instrumento de palanca. .

.
Fig. 3.15 Martillo de metal o martillo de plástico (Ombrédanne): Básicamente, se
(Aesculap AG) debe golpear metal contra metal y plástico contra plástico. (Aesculap AG)
.
Fig. 3.11 Cuchara afilada (Schede): formas ovaladas y redondas con
bordes afilados para limpiar el espacio de la fractura. (Aesculap AG)
Fig. 3.12 Raspatorio (König): raspador óseo con bordes
. Fig. 3.16 Los osteótomos (Lambotte) están disponibles en diferentes
.
anchos, desde 3 mm hasta 4 cm. Se utilizan para eliminar osteofitos y
laterales afilados para empujar el periostio. (Aesculap AG) exceso de callos. Un martillo pequeño y ligero tiene sentido. (Aesculap
.
Fig. 3.13 Gancho óseo afilado (de una sola punta), utilizado para el
reposicionamiento. (Aesculap AG)
Fig. 3.14 Alicates gubia (Luer) para retirar astillas de hueso y
.
AG)
Fig. 3.17 Gubias (lexers) de diferentes tamaños, formas y curvaturas.
Son adecuados para limar o alisar huesos largos. (Aesculap AG)
cartílago. (Aesculap AG)
171 3
.. Fig. 3.18 Cincel plano (Lexer). (Aesculap AG)

Fig. 3.19 Palanca para huesos roma (Hohmann): retiene los
.. Fig. 3.22 Pinzas rotulianas. (Aesculap AG)
Fig. 3.23 Pinzas de agarre de huesos (grandes, medianas y pequeñas)
. .
tejidos blandos, levanta los huesos y sirve como protección al serrar. para reducción de fracturas y osteosíntesis con placas de húmero, radio,
(Aesculap AG) cúbito, fémur y tibia. (empresa Ulrich)
.
Fig. 3.20 Pinzas de reducción puntiagudas, también disponibles con Fig. 3.24 Pinzas de reducción periarticular. Con estos alicates podrás
bloqueo de rosca. Reduce los fragmentos óseos que sobresalen. (Aesculap AG) Las fracturas reducidas del percondíleo del fémur se pueden sujetar por
Fig. 3.21 Alicates con bloqueo de dientes. (Aesculap AG) vía percutánea. (Johnson y Johnson)
. .
..
Fig. 3.25 Aguja de Kirschner, una ayuda importante en la Fig. 3.31 Bandas de cerclaje de titanio. a, b Agujas guía
cirugía ósea. (Aesculap AG) (grandes y pequeñas) con las que se tira de la banda de cerclaje
..
Fig. 3.26 Alambre de cerclaje blando, también con ojal. (Aesculap AG) alrededor del hueso largo. c Cerclateur (dispositivo tensor). d, e
Fig. 3.27 Guía de alambre, aguja hueca. (Aesculap AG) ligamentos de cerclaje; La púa opcional evita el deslizamiento
.
Fig. 3.28 Alicates de punta plana. (Aesculap AG) sobre las metáfisis. Las correas se doblan detrás de la pestaña
Fig. 3.29 Alicates de punta fina. (Aesculap AG) y se acortan con cortadores laterales. (Smith y sobrino)
Fig. 3.30 Cortadores laterales, de varios tamaños. (Aesculap AG)
173 3
4
Explosión de la articulación acromioclavicular: Luxación por
el músculo esternocleidomastoideo.
4
Avulsión u osteotomía del trocánter mayor: Luxación a
través de los músculos pequeños. glutaei.
Para su implementación práctica se necesitan 2 agujas de Kirschner

y una aguja de cerclaje. Las dos agujas de Kirschner sirven como
guía deslizante interna y bloqueo de rotación. El alambre de
cerclaje se puede aplicar en forma de arco o de figura de 8. Los
dos extremos del alambre de cerclaje se tuercen bajo tensión
utilizando unos alicates de punta plana o un collar de alambre.
Para la fijación distal es útil realizar un taladro en el

olécranon y el trocánter mayor. En la parte interior del
tobillo resulta práctico un tornillo con arandela.
En lugar del alambre de cerclaje, un alambre absorbible
Se puede utilizar cordón desnudo hecho de polidioxanona.
Instrumentos de alambre
Los instrumentos necesarios se encuentran en el . Figura 3.25 a .
Se muestra la figura 3.30 . . Fig. 3.32 Taladro pequeño a batería. (Sintetizadores)
Instrumentos adicionales
k4 Taladro y mandril Jakobs,
mayor riesgo de alergia que el acero. También en este caso es
4
raspador, importante no utilizar materiales diferentes juntos.
4
ascensor,
4
cuchara afilada o "gancho de dentista",
> Una placa de titanio debe fijarse con tornillos de titanio.
4
si es necesario, pinzas de reducción,
¡Utilice cada implante sólo una vez!
4
Einzinker,
4
palanca hohmann, Se muestran los tornillos estándar y de fragmentos pequeños
4
rifle de taladro de triple objetivo, (Synthes) y los instrumentos para su inserción (. Fig. 3.32 a . Fig.
4
taladro de 2 mm, 3.47) .
4 Martillo.
tornillo cortical
Las correas de titanio y plástico ( Fig. 3.31) son más anchas El fragmento estándar tiene un diámetro (Ø) de 4,5 mm, el
y cortan menos que los bucles de alambre. Han demostrado fragmento pequeño de 3,5 mm. Las dimensiones importantes
ser muy útiles en la diáfisis femoral cuando había que del tornillo cortical se encuentran en . Listado en la Tabla 3.1 .
fenestrarla al cambiar de prótesis.
3.5.4 Tornillos y arandelas . Tabla 3.1 Dimensiones importantes del tornillo cortical
Fragmento estándar Fragmento

Instrumentos Ø 4,5 mm pequeño Ø 3,5 mm
. Figura 3.32 a . Figura 3.43.
Diámetro de rosca [mm] 4.5 3.5
tornillos
Cada fabricante ha coordinado implantes e instrumentos entre sí. diámetro central 3.0 2.4
[mm]
Por lo tanto, nunca se deben utilizar kits de diferentes fabricantes
para la osteosíntesis. Taladro [mm] 3.2 2,5 (oro)
Taladro deslizante [mm] 4,5 3.5

Los instrumentos e implantes están fabricados de acero
cortador de hilo 4.5 3,5 (oro)
inoxidable (cromoníquelmolibdeno) o titanio. Las aleaciones de
[mm]
titanio y el titanio puro contienen una pequeña cantidad de
. Fig. 3.33 Macho para tornillos corticales, diámetro 4,5 mm, longitud . Fig. 3.39 Guía de broca DCP de 2,7 mm para posiciones neutras y de
..
135/70 mm. (Sintetizadores)
Fig. 3.34 Mango en T con acoplamiento rápido. (Sintetizadores) .
compresión. (Sintetizadores)
Fig. 3.40 Guía de broca LCDCP de 3,5 mm para posiciones neutras y
.
Fig. 3.35 Destornillador hexagonal pequeño con vaina de sujeción.
(Sintetizadores) .
de compresión. (Sintetizadores)
Fig. 3.41 Guía de broca enchufable de 3,5/2,5 mm para tirafondos largos.
.
Fig. 3.36 Medidor de profundidad para tornillos, diámetro 4,5–
6,5 mm. (Sintetizadores) .
(Sintetizadores)
Fig. 3.42 Escariador del espacio de la cabeza para tornillos de cortical de 4,5 mm.
Fig. 3.37 Broca helicoidal, 4,5 mm Ø, longitud 195/170
.
mm, de dos labios, para acoplamiento rápido. (Sintetizadores)
Fig. 3.38 Guía de broca doble 3,5/2,5 mm. (Sintetizadores)
.
(Sintetizadores)
Fig. 3.43 Pinzas para tornillos autoportantes para retirar tornillos
de los insertos. (Sintetizadores)
175 3
El tornillo cortical se utiliza principalmente en el hueso cortical

de la diáfisis y tiene una rosca plana, estrecha y continua. Están
disponibles como autorroscantes o de tal manera que se debe
insertar un corte de hilo en la operación como un proceso separado.
Gracias a su amplio diámetro central, aumenta la estabilidad en el
hueso sólido. Si el tornillo pasa a través de un espacio de fractura y
está destinado a comprimirlo como un tornillo de tracción, debe
deslizarse libremente en el fragmento cerca de la cabeza y agarrarse
en el fragmento opuesto.
Cuando se aprieta el tornillo de tracción, se crea una

compresión interfragmentaria ( fig. 3.44). >
El calibre del tornillo indica la longitud del tornillo, incluidas

la punta y la cabeza.
j
Inserción de un tornillo cortical (Ø 4,5 mm)
Taladro (Ø 3,2 mm) con guía de broca → medidor de
tornillos (longitud del tornillo incluida la cabeza del tornillo
en milímetros) → cortahilos (Ø 4,5 mm) en el mango
según el tipo de tornillo con vaina protectora → . Fig. 3.44 Tornillo de tensión cortical
destornillador grande (hexágono) con el tornillo correspondiente .
j
Inserción de un tornillo cortical (Ø 4,5 mm) como
tornillo de tracción
Broca (Ø 4,5 mm) con guía de broca (1.er fragmento) → guía de
broca enchufable (Ø 4,5/3,2 mm) → broca (Ø 3,2 mm; 2.° fragmento)
→ posiblemente fresadora del espacio de cabeza → medidor de
tornillos → macho (Ø 4,5 mm) con guía de broca → destornillador
grande con el tornillo adecuado, posiblemente con arandela.
Con el tornillo de titanio para eje cortical, el diámetro del eje es
igual al diámetro de la rosca. Esto aumenta la resistencia cuando

se utiliza como tornillo tensor. También se debe cortar una rosca
(eje Ø 3,5/4,5 mm; rosca Ø 3,5/4,5 mm). La cortical de entrada debe
ampliarse con la broca de 3,5 o 4,5 mm.
Al atornillar el tornillo de cortical autorroscante se genera más
calor que con los tornillos de cortical convencionales.
tornillo de hueso esponjoso . Fig. 3.45 Tornillo para hueso esponjoso de 6,5 mm. una longitud de hilo de 16 mm,
El fragmento estándar tiene un diámetro de 6,5 mm, el fragmento pequeño tiene un

diámetro de 4,0 mm.
.
b Longitud de la rosca 32 mm, c Rosca completa. (Sintetizadores)
Fig. 3.46 Tornillo de hueso esponjoso de fragmento pequeño con rosca
(a) corta y (b) larga. (Sintetizadores)
El tornillo para hueso esponjoso se utiliza principalmente en
la epífisis y la metáfisis del hueso (= hueso esponjoso y blando).
El tornillo para hueso esponjoso tiene un núcleo delgado y una
rosca profunda. Además de los tornillos con rosca continua, Quitar este tornillo puede causar problemas importantes.
existen tornillos con diferentes longitudes de rosca, los llamados
tornillos de eje (. Fig. 3.45 y . Fig. 3.46). Durante la curación del En ocasiones puede ser necesario el uso de un grifo en la
hueso, la corteza puede formar paredes en el eje sin rosca, por lo corteza de entrada. Si el tornillo de hueso esponjoso pasa a través
que de un espacio de fractura, debe usarse como
. Fig. 3.47 Tornillo canulado. La aguja guía está colocada correctamente bajo el . Fig. 3.48 Tornillo maleolar de 4,5 mm con diferentes longitudes de
control del intensificador de imágenes. Después de perforar y roscar, se atornilla el rosca. (Sintetizadores)
tornillo de la longitud correcta sobre el alambre. (Smith & Nephew GmbH, Marl) . Fig. 3.49 Arandela metálica. (De Müller et al. 1992/1997)
se puede insertar un tornillo tensor; el hilo sólo cabe en el fragmento hueso salino y se utilizan para tornillos maleolares y
del contador. No se requiere ninguna maniobra de perforación de hueso esponjoso. (. Figura 3.49).
especial; se debe seleccionar la longitud de hilo adecuada. Usar:
4
Ø 7,0 mm para tornillos de hueso esponjoso de fragmentos pequeños,
4
Los tornillos canulados para hueso esponjoso están disponibles en diferentes Ø 13 mm para tornillos de hueso esponjoso estándar.
tamaños y se pueden insertar específicamente mediante una aguja de Kirschner.
Estos tornillos también permiten un procedimiento percutáneo. AO (Synthes) ha Las arandelas con dientes permiten fijar ligamentos y tendones al
desarrollado un juego de instrumentos especial para estos tornillos ( fig. 3.47). hueso sin provocar necrosis por presión. Están hechos de plástico y
tienen un fino anillo de metal para su visualización en la imagen de
rayos X.
. La tabla 3.2 muestra las dimensiones más importantes del tornillo para
hueso esponjoso.
j
Inserción de un tornillo de hueso esponjoso (Ø 6,5 mm) . Tabla 3.2 Dimensiones importantes del tornillo para hueso esponjoso
Taladro (Ø 3,2 mm) con guía de broca → medidor de tornillos → Fragmento estándar Fragmento
(raramente roscado con Ø 6,5 mm) → destornillador hexagonal Ø 4,5 mm pequeño Ø 3,5 mm
grande con el tornillo correspondiente.
Diametro de hilo 6.5 4.0
Al insertar un tornillo de diáfisis para hueso esponjoso, taladre
[mm]
previamente con la broca de 4,5 mm si la corteza de entrada está
Diámetro del núcleo 3.0 1.9
dura.
[mm]
Tornillo maleolar (Ø 4,5 mm) Taladro [mm] 3.2 2,5 (oro)

Utilícelo únicamente en hueso metafisario esponjoso cuando no se Taladro de agujero deslizante Ninguno Ninguno
esperen esfuerzos de tracción elevados. Cortador de hilo [mm] 6.5 4.0

Su rosca corresponde a la del tornillo de cortical (Ø 4,5 mm). Tiene
una punta de trocar con una forma especial que le permite crear su
propio hilo en el hueso esponjoso. Por lo tanto, rara vez se necesita
un grifo. El tornillo maleolar tiene media rosca y un eje liso (. Fig.
. Tabla 3.3 Dimensiones importantes del tornillo maleolar
3.48). Se utiliza principalmente en el extremo inferior de la tibia
(parte interna del tobillo). Fragmento estándar Ø 4,5 mm
Diámetro de rosca [mm] 4,5

. La tabla 3.3 muestra las dimensiones más importantes del tornillo maleolar.
Diámetro del núcleo [mm] 3.0
Taladro [mm] 3.2
Lavadoras Taladro de agujero deslizante Ninguno
Las arandelas evitan que la cabeza del tornillo se cortador de hilo ¡Casi nunca! 4,5 mm
hunda en la delgada corteza de la meta o epífisis.

177 3
3.5.5 Placas
Cada plato puede cumplir varias funciones:

4
Compresión: La fractura se comprime por tensión
en la dirección longitudinal del hueso.
4
Neutralización: La placa está destinada a contener
fragmentos reducidos y neutralizar las fuerzas de flexión y rotación.
Ejemplo: fractura del peroné distal (7 Sección 3.6.14).
4
Soporte: La placa está diseñada para evitar que las partes de la fractura
.
cercanas a la articulación se deslicen o para brindar soporte a un
sistema de hueso esponjoso.
Ejemplo: Fractura de meseta tibial (7 Sección 3.6.13). Fig. 3.50 Protrusión de la placa para comprimir fracturas transversales.
(Según Müller et al. 1992)
Para comprimir fracturas transversales, se debe abombar

ligeramente la placa antes de colocarla para comprimir también el
lado opuesto de la fractura ( fig. 3.50).
Los instrumentos para preparar y fijar los paneles se encuentran

en el . Figura 3.51–. Se muestra la figura 3.56 .
Sujeción de placas con orificios deslizantes
DCP (“placa de compresión dinámica”)

j4
La compresión axial es posible sin dispositivo de sujeción a
través de los orificios ovalados e inclinados de la placa en un
lado. La parte inferior inclinada de la cabeza del tornillo se
desliza hacia abajo sobre el borde inclinado del orificio de
la placa y empuja así la placa hacia un lado. Los tornillos se
pueden utilizar de forma excéntrica y central. Se pueden
comprimir varios fragmentos individualmente.
4
Cada tornillo atornillado excéntricamente proporciona
una compresión de 1 mm (son posibles 2 tornillos
excéntricos por fragmento principal).
.
4
Se utilizan guías de broca DCP céntricas y excéntricas
especiales.
..
Fig. 3.51 Abrazadera de placa con articulaciones, rango de sujeción 20 mm. Escala
4
Es posible la combinación con un tornillo de de colores: amarillo hasta 500 N, verde hasta 1000 N, rojo más de 1000 N. (Synthes)
tracción interfragmentario. Fig. 3.52 Llave cardán de 11 mm para tensor de placa. (Sintetizadores)
Fig. 3.53 Plantilla de doblado para DCP 4.5 y LCDCP 4.5 (en 3
longitudes). (Sintetizadores)
j
Solicitud
Placa TLC 3.5 para cúbito y radio ( fig. 3.57).
La guía de broca excéntrica es
j
Principio de deslizamiento de bolas 4
amarilla,
La cabeza del tornillo se desliza en el orificio ovalado y biselado de la 4
solo se utiliza para tornillos tensores,
placa (. Fig. 3.58). 4
Coloca el tornillo en el cilindro del orificio de la
Se necesitan las guías de broca DCP o la guía placa estrecha, a 1 mm de la posición final.
de broca universal para fijar la placa correctamente.
La guía de broca neutra o céntrica El rango máximo de tensión de un tornillo es de 1 mm
4
es verde, (5080 kg). La flecha de la guía de broca excéntrica
4
es el más utilizado, siempre debe apuntar en la dirección de la fractura u osteotomía.
4
Coloca el tornillo en el orificio de la placa con la mejor Es importante que los tornillos tensores se inserten primero
sujeción posible. cerca de la fractura, de lo contrario los fragmentos se separarán.
Uso de la placa TLC para diversas fracturas
Procedimiento para fracturas transversales.
En posición neutra, la placa se fija con un primer tornillo. A

continuación se coloca el segundo tornillo, que se fija
excéntricamente en el contrafragmento. Todos los demás
3 tornillos se insertan centralmente. De este modo se consigue
una distancia de sujeción de 1 mm.
Si se desea lograr una mayor compresión, ambos tornillos
se insertan excéntricamente y luego se aprietan alternativamente
(recorrido de sujeción de 2 mm).
Además, se puede fijar un segundo tornillo de sujeción al
mismo fragmento. Es necesario aflojar ligeramente el primer tornillo
tensor, apretar el segundo y luego volver a apretar el primero. Si se
procede del mismo modo en el contrafragmento, se alcanza la
distancia de sujeción máxima de 4 mm.
Procedimiento para fracturas de piezas.
Es posible comprimir los diferentes fragmentos uno tras otro (. Fig.

3.59).
Procedimiento para fracturas oblicuas.
Placa TLC y tornillo de tracción interfragmentario: preparar el orificio

deslizante (4,5 mm); Mueva la placa de modo que la guía de broca
quede excéntrica; Fijación de un tornillo neutro en el fragmento del
contador. Se inserta un tornillo excéntrico en el primer o segundo
orificio de la placa junto a la guía de broca ( fig. 3.59b). Coloque el
tirafondo ( Fig. 3.59c). Este tornillo comprime el espacio de fractura
alejándolo de la placa. Todos los tornillos restantes se insertan de
forma neutral.
Placa TLC con tensor de placa

4
Se utiliza cuando se desea una compresión más fuerte (>80
.. Fig. 3.54 Prensa dobladora de placas. (Sintetizadores)

kp), aunque rara vez es necesaria.
..
4
Uso de la guía de broca DCP céntrica y verde.
Fig. 3.55 Alicates para doblar placas. (Sintetizadores)
Fig. 3.56 Armario metálico para LCDCP 4.5 y DCP 4.5. (Sintetizadores)
4
Fig. 3.57 Placa TLC estrecha 3.5 para cúbito y radio. (Sintetizadores) Si es posible, también se debe utilizar un tornillo de tracción
interfragmentario.
Fije la placa ligeramente arqueada cerca de la fractura con un

tornillo y tire de ella contra la fractura ( fig. 3.60).
Inserte la guía de broca espaciadora al final de la placa en el
contrafragmento; broca de 3,2 mm; medida; cortador de hilo de
4,5 mm; Enganche el tensor de placa en la ranura y asegúrelo con
un tornillo de cortical; apretar ligeramente el tensor de la placa con
la llave cardán (. Fig. 3.60); Coloque los tornillos restantes de forma
neutral en el fragmento alejado del tensor de placa; Sujetar el
dispositivo; Ocupación neutra de los huecos de las placas aún
libres. Retire el tensor de la placa (¡deseche el tornillo cortical!).
Ocupando el último hueco de la placa.
. Fig. 3.58 Principio de deslizamiento de la bola. (De Müller et al. 1992/1997)
179 3
. Fig. 3.59ac Placa TLC: compresión mediante placa TLC; Tornillo

de compresión interfragmentario. (Según Texhammar y Colton 1994)
. Fig. 3.61 a Placa LCDC, b representación esquemática. (Según
Müller et al. 1992/1997)
Placa LCDC (“DCP de contacto limitado”) Permite perforar en posición neutra, inclinada o de compresión y el
4
Es una mejora del DCP y se utiliza predominantemente. uso de brocas/
Cortahilos Ø 4,53,2 mm y Ø 3,52,5 mm (fragmento
4
Está hecho de titanio puro, que provoca menos alergias pequeño).
que el acero (ver arriba). 4 La guía de broca neutra LCDCP también tiene una flecha
4
Los huecos en el lado que mira hacia el hueso minimizan que siempre debe apuntar hacia la fractura (excepción: si la
la superficie de contacto de la placa. Esto reduce los placa se va a fijar a la meseta tibial con función de soporte,
problemas de circulación sanguínea en los huesos. la flecha debe apuntar en dirección opuesta a la fractura).
4 Además, los orificios rebajados de la placa tienen 2 planos
4
inclinados para que sea posible la compresión en ambos La placa LCDC requiere tornillos de titanio. Debido a su
lados. La placa no tiene una sección central sin agujeros (. estabilidad, los tornillos especiales de la diáfisis cortical (7
Fig. 3.61). Sección 3.5.4) son adecuados como tornillos de tracción
4
Se requieren guías de broca LCDCP especiales o la interfragmentarios y tornillos de compresión o tensión.
guía de broca universal ( Fig. 3.40) . Último
4
Al igual que la DCP, la placa LCDC está disponible en
placas para fragmentos estándar, anchas y estrechas,
así como para fragmentos pequeños. Se aplica como el DCP.
Placas del tercer tubo

De las llamadas placas tubulares sólo se han consolidado las
3 terceras placas tubulares ( Fig. 3.62) . Han demostrado su
eficacia en la parte exterior del tobillo y son económicos.
Placas de reconstrucción
4
Se puede doblar en tres dimensiones con 2 planchas de armario.
4
Las placas rectas (. Fig. 3.63) se incluyen en el estándar y
en fragmentos pequeños, p. B. para lesiones en la zona
pélvica.
Formas especiales
Estas placas fueron desarrolladas para condiciones
anatómicas especiales (. Fig. 3.64 y . Fig. 3.65). Sirven
principalmente para proporcionar apoyo en la zona
cercana a la articulación, es decir, evitan que se hunda y
forman el pilar para los tornillos en estas secciones óseas.
Muchas de estas placas también están disponibles en titanio puro.
Todas las placas incluidas en el fragmento estándar tienen en

común las siguientes
4
características: Los tornillos de hueso esponjoso se pueden
insertar en la zona de la cabeza de la placa.
4
Hay un orificio alargado en el eje de la placa a
través del cual se puede insertar un tornillo de
tracción interfragmentario o un tornillo cortical
para la fijación temporal de la placa.
4
Es posible insertar un tensor de placa.
4
La información de los agujeros en la placa corresponde al número de
agujeros del eje.
4
Es posible volver a doblar las placas.
Placas angulares
4
El ángulo se mide entre la hoja y el eje.
4
Los agujeros están desplazados como en las placas anchas y rectas.
4
Se fabrican como placas de orificio redondo o TLC.
..
Se necesitan los tornillos del fragmento estándar.
Fig. 3.62 Tercera placa tubular. (Sintetizadores) 4

Fig. 3.63 Placa de reconstrucción 3.5. Se puede doblar y torcer con Las placas angulares tienen una hoja en forma de U; Existen
ayuda de los alicates para doblar y los hierros del armario. También están perfiles en forma de T para niños pequeños.
.
disponibles en titanio con tornillos de ángulo estable. (Sintetizadores)
Fig. 3.64 a Placa de Mayo para clavícula preformada (de ángulo estable).
(Acumed, Ortho Aktiv). b Placa preformada con tornillos de ángulo
Placas de osteotomía
4
Placa con ángulo de 130° (. Fig. 3.66) para valgo
estable para tratar fracturas multifragmentarias de la cabeza
.
humeral. (Oeka Medizintechnik)
Fig. 3.65 a Placa tibial proximal con tornillos de ángulo estable para
4
intertrocantérico.
Placa de ángulo recto (. Fig. 3.67) para varices
el tratamiento de fracturas de meseta tibial. b Hallazgos radiológicos intertrocantéreas y supracondíleas.
después del tratamiento quirúrgico con placa tibial proximal. (Oeka
Medizintechnik)
Se muestran más instrumentos . Figura 3.68 a . Figura 3.73.
181 3
. Fig. 3.66 Placa con ángulo de 130° para valgo intertrocantérico. . Fig. 3.69 Martillo ranurado para sacar la hoja de sugerencia.
.
(Sintetizadores)
Fig. 3.67 Las llamadas placas de ángulo recto o de cadera son
indispensables para las osteotomías intertrocantéreas y
.
(Sintetizadores)
Fig. 3.70 Instrumento de impactación y extracción con mandíbulas
de sujeción ajustables para placas angulares para adultos y placas de
supracondíleas del fémur. Tienen una profundidad de arco de
10, 15 o 20 mm y diferentes longitudes de pala con perfil en U o T. ..
cadera para adolescentes y niños. (Sintetizadores)
Fig. 3.71 Busque las placas angulares con pasador. (Sintetizadores)
.
Para ello siempre se necesitan abrazaderas para placas. (Sintetizadores)
Fig. 3.68 a Instrumento para asentar placas; El ángulo de la placa
Fig. 3.72 Diana triangular con diferentes ángulos: 40
5090°, 307080°, 2060100°. Estas placas se pueden sujetar fácilmente
guía insertable se puede ajustar de forma continua b Sugerencia de hoja con
perfil en U para placas angulares para adultos. (Sintetizadores) .
con una abrazadera Kocher. (Sintetizadores)
Fig. 3.73 Cortador de espiga para ampliar el impacto de la hoja
preperforada. (Sintetizadores)
3.5.6 Sistemas de osteosíntesis de ángulo estable Los sistemas de osteosíntesis de ángulo estable están disponibles
desde principios de los años 1990 y han adquirido una importancia
K. Seide, Chr. Jürgens significativamente mayor en los últimos años. Los predecesores fueron
los correspondientes implantes en la zona de la columna vertebral, en los
Los sistemas de implantes con ángulo estable se caracterizan porque que vigas longitudinales, varillas o placas estaban unidas de forma
las cabezas de los tornillos están bloqueadas en el orificio de la placa. angularmente estable a tornillos pediculares ( cap. 3.6.1). La idea de la estabilización del áng
Una mejora en la versatilidad y simplificación de la

implantación resultó del desarrollo de sistemas multidireccionales
de ángulo estable. Mientras que en los sistemas unidireccionales
el ángulo del tornillo con respecto a la placa está predeterminado
por las roscas fijas, los sistemas multidireccionales de ángulo
estable permiten que los tornillos se inserten en la placa en
3 un ángulo variable, como se conoce de las placas
convencionales de ángulo no estable. sistemas (7 Sección
3.5.5).
principio
Implantes unidireccionales de ángulo estable
Fig. 3.74 Estabilidad angular unidireccional (LISS para el Fe distal ). Cabeza de tornillo roscada y rosca complementaria en el orificio de
mur). (Sintetizadores) la placa.
Ejemplos: LISS (“sistema de estabilización menos
invasivo”; . Fig. 3.74) para la parte superior e inferior de la
pierna, placa Philos para la parte proximal del brazo, PCfix
para el antebrazo, CCP (“placa de compresión bloqueada”; Synthes, AO;
3.75), sistemas de pie (Darco), placas de ángulo estable para el
radio distal y el húmero proximal (Königsee).
Implantes multidireccionales de ángulo estable

4
Enrosque la cabeza del tornillo y el labio en el orificio
para tornillo de la placa (. Fig. 3.76). Debido a las
diferentes durezas de los materiales (cabeza del tornillo:
titanio duro, placa; titanio blando), al atornillar la
cabeza del tornillo se produce una deformación en el
. Fig. 3.75 Estabilidad angular unidireccional (LCP). La mitad del doble orificio de la placa, lo que conduce a una unión firme.
agujero tiene una rosca. (Sintetizadores) Ejemplos: implantes TiFix para casi todas las
regiones del cuerpo (Litos, Fig . 3.77), Smartlock
para la mano y el radio distal (Stryker Leibinger).
4
Bloquear un tornillo sin rosca en la cabeza del tornillo,
que se inserta en cualquier ángulo, mediante un elemento
de sujeción adicional.
Ejemplo: sistema NCB para el húmero proximal o el fémur

distal (empresa Zimmer).
4
Fijación de un tornillo insertado en ángulo variable sin
rosca en la cabeza del tornillo mediante sujeción con una
placa aplicada adicionalmente.
Ejemplo: fijador de placa de presión (Litos).

4
Uso de un cortahilos o empujador para crear el hilo en el
orificio de la placa intraoperatoriamente en una dirección
. Fig. 3.76 Principio de estabilidad angular multidireccional. seleccionable.
Ejemplos: Opción en Tifix (Litos), Placas
congruentes para codo de Mayo Clinic (Acumed).
Sin embargo, la realidad es mucho más antigua: en una patente para
una placa de osteosíntesis, Reinhold (1932) propuso dotar a las
Biomecánica
cabezas de los tornillos de una rosca que se anclaba en una rosca Biomecánicamente, los fijadores internos se diferencian
correspondiente de la placa. fundamentalmente de los implantes de placa convencionales a
Muchos sistemas de ángulo estable, los llamados implantes pesar de su similitud externa. Mecánicamente están más
unidireccionales de ángulo estable, se basan en este principio. relacionados con los fijadores externos (de ahí el nombre).
183 3
Mientras que en los sistemas sin ángulo estable la

transferencia de carga del hueso a la placa se logra
mediante fricción presionando la placa sobre el hueso
mediante tornillos, con el fijador interno la carga se
transfiere a la placa a través del tornillo, que actúa en el
Sentido de una viga portante. También se evita la
inclinación de los tornillos bajo carga, lo que provoca cargas
puntuales elevadas en el hueso.
La diferencia biomecánica es particularmente clara en que, en
principio, el contacto entre la placa y el hueso no es necesario; Sin
embargo, apoyar la placa sobre el hueso puede aumentar aún más
la estabilidad.
Ventajas
4
Transferencia de carga favorable entre hueso
e implante.
4
Aumento significativo de la fuerza de anclaje en
fragmentos cortos cercanos a la articulación. Aquí la
placa convencional sólo tiene una pequeña superficie de
contacto para transferir la carga mediante presión.
4
No hay alteración de la perfusión ósea debido a la presión de
la placa.
4 Con múltiples tornillos, construcción del marco con
resistencia adicional.
4
De ello resultan ventajas especiales en el anclaje en hueso
osteoporótico.
4
La introducción de los implantes de ángulo estable permitió
optimizar la posibilidad de utilizar atajos y anclajes de
estiramiento corto del implante sólo en los extremos de la
placa (técnica mínimamente invasiva). Gracias al anclaje
más estable y con fijación en ángulo, también se pueden
salvar zonas de fractura más grandes. Los enfoques
mínimamente invasivos reducen el daño a los tejidos
blandos de la piel y generalmente conducen a una curación
más rápida y segura de los tejidos blandos. El puente ofrece
la ventaja adicional de evitar la interrupción de la perfusión al
exponer la fractura.
Indicaciones
k4 Húmero proximal: las ventajas de la estabilidad angular son
especialmente efectivas en este caso, ya que normalmente
se produce una reducción de la calidad ósea junto con
pequeños fragmentos cerca de la articulación.
4 Radio distal: Los tornillos de ángulo estable soportan
especialmente bien la superficie articular, de modo que

normalmente se puede conseguir estabilidad durante el ejercicio.
4
Fémur distal: en este caso, el implante de ángulo estable
permite especialmente la reconstrucción de fracturas
. Fig. 3.77 Ejemplos de implantes multidireccionales de ángulo estable.
a Tornillos multidireccionales de ángulo estable en el fijador interno para el húmero
multifragmentarias con fragmentos próximos a la articulación. proximal (Tifix). b Ejemplos de diferentes diseños de placas de fijadores internos
4
Cabeza tibial: En este caso también es una ventaja el apoyo para el radio distal (Tifix, básicamente las mismas placas en los otros sistemas). c
Placa del fijador interno del calcáneo (Tifix). (litos)
angular estable de la superficie articular, incluso en el caso de
fragmentos cortos.
4
Tibia distal: también en este caso los fragmentos cortos cercanos
a la articulación se estabilizan de forma óptima mediante el anclaje la placa con un empujahilos o un cortador (. Fig. 3.78).
de ángulo estable.
7 Según sistema: Instalación de elementos de fijación para
4
Calcáneo: el soporte de pequeños fragmentos
conseguir estabilidad angular
articulares ya es posible con un tornillo de
ángulo estable. en la cabeza del tornillo después de atornillar el
3 4 tornillos.
Esqueleto del pie: Los implantes de ángulo estable se utilizan
7 Según sistema: Instalación de placas adicionales para bloquear
cada vez más debido a las elevadas fuerzas que se producen
en el caso de dimensiones pequeñas. las cabezas de los tornillos.
7 Advertencia: Para varios sistemas, es necesario atornillar la
almacenamiento cabeza del tornillo en la placa con un destornillador
k4 Corresponde al posicionamiento para otros procedimientos de dinamométrico.
osteosíntesis.
4
Cuando se utiliza un método mínimamente invasivo, se debe prestar
atención a la posibilidad de realizar fluoroscopia.
Postoperatorio
4
En caso de fracturas de húmero proximal, dependiendo de
la calidad del hueso, ejercite la estabilidad o la inmovilización
Enfoque mínimamente invasivo
en el vendaje Gilchrist con ejercicio del vendaje.
7 Determine la posición de la placa antes del acceso,
bajo control fluoroscópico. 4
Para las fracturas de radio distal suele ejercitarse la estabilidad.
7 Incisiones cortas (aprox. 3 cm) en los extremos proximal 4 Para fracturas de fémur distal y fracturas de meseta tibial,
y distal del área marcada. generalmente una carga parcial de 10 kg y estabilidad en el ejercicio.
7 Con un raspador especial se crea un túnel en el periostio de 4
Para fracturas de tibia distal, carga parcial 10 kg y
una de las heridas, algunos implantes tienen un bisel en estabilidad en el ejercicio.
un extremo para este propósito. 4 Para las fracturas de calcáneo, el alivio suele ser de 3 meses.
7 Inserte la placa por vía subcutánea o submuscular. Eliminación de materiales

Control fluoroscópico de la posición y reducción 4
El procedimiento corresponde al desbaste de material
de la placa. en sistemas de placas convencionales.
4
Se requiere especial cuidado ya que al desenroscar los
tornillos, primero se debe aplicar mayor fuerza para aflojar
el tornillo de la placa (según el sistema).

Tecnología de montaje
7 Primero inserte un tornillo cuyo ángulo no sea estable

(“tornillos de montaje”) en sentido proximal y distal de la
fractura, tirando así de la placa hacia el hueso. 3.5.7 Clavado intramedular
7 Cubra los otros orificios para tornillos con ventana. R. Döhler, A. Gudat, S. Mein
tornillos estables.
7 Reemplazo de los tornillos de montaje con tornillos finales El principio del clavo intramedular fue desarrollado por Gerhard
de ángulo estable. Küntscher en Kiel en 1940.
7 Dependiendo del sistema: En los sistemas
unidireccionales de ángulo estable se utiliza un casquillo definición
objetivo para perforar los orificios para tornillos, que sirve para taladrar.El clavo intramedular es un portador de fuerza intramedular, es
en el tornillo roscado decir, una férula del hueso roto en su cavidad medular.
Se atornilla el orificio de banco de la placa (LCP) o se utiliza
un soporte de orientación externo para fijar a la placa (p. ej.
LISS). Esto asegura un ángulo exacto para el agujero.
Para muchas fracturas de fémur, tibia y húmero, el clavo intramedular
7 Según el sistema: después de taladrar se forma la rosca en un es un procedimiento probado que está ganando importancia en lugar de
paso intermedio perderla. Los clavos intramedulares femorales retrógrados y los clavos
6 elásticos semielásticos para fracturas diáfisis pediátricas son novedades
interesantes.
185 3
Ventajas de los clavos intramedulares

4
Generalmente no es necesario exponer la fractura,
los fragmentos individuales permanecen en su
estructura de tejido blando (clavado intramedular
cerrado).
4
En casos complicados, es posible realizar reducciones
abiertas y asegurar adicionalmente los fragmentos
con cerclajes (clavado intramedular abierto).
4
Corto tiempo de operación.
4
Bajo trauma quirúrgico.
4
Baja pérdida de sangre.
4
Estancia postoperatoria corta.
4
Sin cuidados posteriores especiales.
4
Carga rápida o estabilidad del ejercicio.
formar
Los numerosos clavos intramedulares modernos se diferencian
. Fig. 3.78 Empujador de hilo para formar el hilo en el orificio de la
placa. (Tifix, Litos)
del clásico clavo de Küntscher en 2 principios:
4 Se pueden bloquear arriba y abajo con tornillos.
Clavo retrógrado
4
Puede elegir entre clavos intramedulares fresados y Los clavos retrógrados se introducen distalmente en el húmero o a
sin fresar. través de la articulación de la rodilla hasta la diáfisis femoral. En el
fémur esto significa una artrotomía, pero las fracturas del extremo
Clavo intramedular fresado inferior del fémur cerca de la articulación de la rodilla no pueden
Se perfora el canal medular para abrirlo y el clavo se puede reducirse correctamente ni sujetarse de forma permanente con los
introducir y retirar utilizando un dispositivo que se puede atornillar a clavos intramedulares habituales.
través de una rosca en el extremo superior acampanado del clavo. Una novedad interesante son los clavos de titanio retrógrados, largos y sin
fresar, cuya punta se puede bloquear sagitalmente en el extremo superior del
El clavo consta de un acero hueco ranurado fémur. Queda por ver si estos clavos resultarán una alternativa práctica en el
longitudinalmente en forma de trébol; esta forma asegura una tratamiento rutinario de las fracturas diafisarias.
rigidez mucho mayor que un simple tubo. Los clavos

intramedulares fresados están disponibles en diferentes longitudes y grosores.
4
Los clavos femorales son rectos en su parte
superior. Los hay derecho e izquierdo, ya que el Cierre
tornillo de bloqueo proximal debe insertarse en ángulo. Un clavo intramedular se puede bloquear en un extremo (dinámico)
4
Los clavos tibiales tienen un ángulo en su parte superior. o en ambos extremos (estático). Los tornillos autorroscantes se
Esto facilita el martillado. No hay distinción entre derecha e insertan a través del hueso proximal y/o distal a la fractura.
izquierda.
Clavo intramedular sin fresar Bloqueo estático

Los clavos intramedulares no fresados suelen estar El bloqueo estático evita que
hechos de titanio. Se introducen en la cavidad medular 4
Las fracturas conminutas reducidas pierden longitud,
no fresada de la tibia o el fémur. Las ventajas de los 4
Un extremo del hueso se tuerce sobre el clavo
clavos intramedulares sin fresar incluyen: intramedular incrustado.
4
la eliminación del traumatismo de perforación,
4
la eliminación del espacio muerto cuando se perfora el clavo, Indicaciones
4 k4
Las uñas de titanio tienen un menor riesgo de infección, Fracturas conminutas, defectos óseos, fracturas multicapa,
4
la estimulación de la formación ósea. 4
cada clavo intramedular no fresado.
4
Algunos sistemas nuevos también ofrecen una
opción de compresión.
Bloqueo dinámico
Con el bloqueo dinámico, los tornillos de bloqueo sólo se insertan
En la mayoría de los casos, se prefiere esta técnica al en aquellos lugares donde no se garantiza la estabilidad rotacional.
clavo intramedular perforado.
3.5.8 Clavo gamma
Este sistema (de StrykerHowmedica; fig . 3.79) combina las

ventajas de un portador de fuerza intramedular en la diáfisis femoral
y un tornillo con orificio deslizante en el cuello femoral. Sistemas
3 similares incluyen el clavo femoral proximal (PFN, Synthes) y el

clavo deslizante (Endocare).
Las fracturas subtrocantéreas de fémur son más adecuadas

para el uso del clavo gamma como pertrocantérico.
Estructura de la uña gamma.

4
Tornillo de cuello femoral (Ø 10,5 mm): Este
tornillo se puede insertar a través del clavo
intramedular en diferentes ángulos (120°, 125°,
130°). El tornillo está aplanado en su punta para
evitar la penetración en la cabeza femoral. El
perno de bloqueo encaja en la ranura longitudinal de su eje.
4
Clavo intramedular: Su longitud estándar es de
180 o 200 mm. La uña se ensancha proximalmente.
Los clavos se fabrican con Ø 11, 12 y 14 mm. El
diámetro proximal de todos los clavos es de 15,5 mm y
el distal de 11 mm. El clavo gamma se puede bloquear
distalmente con 1 o 2 tornillos. El procedimiento quirúrgico
es similar al clavo femoral (7 Sección 3.6.6).
4
Perno de bloqueo: se atornilla proximalmente a través del
clavo al eje del tornillo del cuello femoral y encaja en sus
ranuras. Este perno no está completamente apretado para
permitir que el tornillo del cuello femoral se deslice lateralmente
y evite la rotación.
4
Se atornilla un tapón roscado en el extremo proximal del
clavo para evitar el crecimiento de tejido hacia el interior y
facilitar el atornillado de los instrumentos al retirar metal.
. Fig. 3.79 Clavo gamma. (StrykerHowmedica)
Para las fracturas subtrocantéricas largas o una combinación

Indicaciones de fracturas de la diáfisis y del cuello femoral, se encuentran
k4
Fracturas transversales u oblicuas cortas en la zona disponibles clavos intramedulares más largos que corresponden
metafisaria, a la estructura del clavo estándar. Debido al tornillo del cuello
4
fracturas diafisarias simples, femoral y al bloqueo proximal oblicuo, existen clavos
4
Seudoartrosis diafisarias y metafisarias que deben intramedulares derecho e izquierdo.
cicatrizarse mediante carga axial. Procedimiento quirúrgico 7 Sección 3.6.5.
La dinamización se refiere a la conversión de bloqueo 3.5.9 Tornillo dinámico de cadera (DHS)

estático en bloqueo dinámico. Si se pueden observar
suficientes callos unas semanas después del clavo El DHS permite el principio de placa deslizante (. Fig. 3.80).
intramedular y el paciente puede soportar peso sobre la El vástago del tornillo se desliza en el cilindro de la placa y provoca
pierna lesionada, la dinamización acelera la formación de hueso.
así una compresión dinámica de las fracturas pertrocantéreas del
Procedimiento quirúrgico 7 Sección 3.6.6. fémur.
187 3
. .
..
Fig. 3.80 Placa DHS y tornillo DHS. De las diferentes longitudes de cilindro, Fig. 3.83 Taladro DHS de tres etapas con tuerca espiral y cortador
..
ángulos y longitudes de placa, normalmente se eligen 4 orificios de 38 mm de largo. (Sintetizadores)
longitud de cilindro, 130° o 135°. (Sintetizadores) Fig. 3.84 Grifo DHS con manga corta. (Sintetizadores)
Fig. 3.81 Alambre guía roscado. (Sintetizadores) Fig. 3.85 Llave DHS para insertar y extraer tornillos DHS
Fig. 3.82 Vara de medir del DHS. (Sintetizadores) con casquillo de centrado largo. (Sintetizadores)
Estructura del DHS

3.5.10 Endoprótesis
4
Tornillo ancho canulado para hueso esponjoso con 22
mm hilo compartido. Se inserta a través de la fractura hasta el Las endoprótesis se han desarrollado rápidamente durante los últimos
cuello femoral. El eje no es redondo, sino aplanado por dos 40 años. El reemplazo de articulaciones ha demostrado ser eficaz en
lados. El extremo del eje tiene en su interior dos ranuras las caderas, las rodillas y los hombros (y las articulaciones de la base
y una rosca para sujetar los instrumentos y el tornillo de de los dedos). Queda por ver un mayor desarrollo en el codo, la
compresión. muñeca, la articulación superior del tobillo y la articulación
metatarsofalángica del dedo gordo del pie.
4
Placa DC: su extremo proximal en ángulo se empuja
sobre el eje del tornillo y se apoya contra el eje femoral. La Endoprótesis de cadera
parte del cilindro también tiene dos partes planas para que En Alemania se implantan cada año unas 120.000 endoprótesis
el tornillo pueda deslizarse con estabilidad de rotación. La de cadera. En 1996 había 60.000 vástagos cementados y 40.000
longitud estándar del cilindro es de 38 mm. El ángulo entre no cementados y 35.000 cotilos de tornillo y de ajuste a presión
DCP y el cilindro varía entre 130°, 135° y 150°. cementados y 60.000 no cementados.
Las fracturas del cuello femoral en personas mayores forman
4
Tornillo de compresión: se atornilla en el tornillo de parte de la práctica quirúrgica cotidiana y suelen tratarse con una
hueso esponjoso y comprime el espacio de la endoprótesis. El desgaste degenerativo o relacionado con lesiones
fractura (no es obligatorio). (coxartrosis) también es una indicación común.
Procedimiento quirúrgico 7 Sección 3.6.5.

Prótesis cementadas
k
Instrumentos especiales j
Endoprótesis bipolar o duohead
Los instrumentos especiales necesarios se encuentran en . Figura 3.81 Consta de un eje metálico, un cabezal independiente de metal o
hasta . Se muestra la figura 3.91 . cerámica y un accesorio de polietileno.
.. .
.
Fig. 3.86 Dispositivo de puntería DHS (130–150°). (Sintetizadores) Fig. 3.89 Eje guía para insertar el tornillo DHS, junto con el
.
Figura 3.87 DHS; Mango en T con acoplamiento rápido para cortahilos tornillo de conexión. (Sintetizadores)
.
y dispositivos de orientación. (Sintetizadores) Fig. 3.90 El DHS se puede colocar en su lugar sobre la guía
Fig. 3.88 Tornillo de conexión para insertar los tornillos DHS, utilizando el impactador. (Sintetizadores)
junto con el eje guía. (Sintetizadores) Fig. 3.91 Tornillo de conexión largo para retirar tornillos DHS,
junto con llave. (Sintetizadores)
en una tapa esférica de metal. Este encaja en la cavidad natural

de la cadera y la protege del desgaste rápido. Esta prótesis se
utiliza en pacientes mayores y con menor movilidad.
La cavidad de la cadera no se procesa, lo que reduce la

duración y la tensión de la operación en comparación con la
endoprótesis total.
j
Endoprótesis total
La endoprótesis total cementada (TEP; fig . 3.92) consta de un eje
metálico, una cabeza metálica o cerámica y un encaje (normalmente
de polietileno).
Entre la gran cantidad de modelos hay que distinguir entre
aquellos cuya forma se adapta a la cavidad medular y aquellos que
tienen una calidad superficial especial. Los cotilos no cementados
se atornillan o se introducen (ajuste a presión) y, opcionalmente, se
fijan en el acetábulo con tornillos. Se inserta una incrustación de
polietileno o cerámica en la sartén.
Para el anclaje en la diáfisis femoral es importante conseguir

un ajuste óptimo en la zona del trocánter. La prótesis diafisaria se
introduce mediante la técnica de ajuste a presión. La cabeza de
cerámica o metal está unida a su cono.
. Fig. 3.92 Endoprótesis total cementada (TEP) de la articulación de la cadera
189 3
La llamada prótesis híbrida es una combinación de TEP

cementada y no cementada. La mayoría de las veces el cotilo no
se cementa y el vástago se inserta cementado.
Procedimiento quirúrgico 7 Sección 3.6.5.
3.5.11 Fijadores externos
K. Seide, Chr. Jürgens
Los primeros fijadores externos se utilizaron para tratar las

pseudoartrosis a mediados del siglo XIX. A pesar de la gran
variedad de implantes internos disponibles en la actualidad, la
gama de indicaciones de los fijadores externos incluye una variedad
de lesiones, consecuencias de lesiones y enfermedades
ortopédicas. El fijador externo no compite con los procedimientos
internos, sino que amplía las opciones de tratamiento, especialmente
en situaciones clínicas complejas.
principio
El principio del fijador externo se basa en la estabilización externa
mediante elementos de soporte longitudinales que se fijan
transcutáneamente con mordazas de sujeción o sistemas de anillos
mediante tornillos, clavos o alambres insertados en el hueso. En
consecuencia, se trata de un procedimiento típico mínimamente
invasivo. Las ventajas especiales son el bajo traumatismo tisular y
la evitación de cuerpos extraños en la zona inmediata de la
enfermedad o lesión.
Tipos de fijadores
Los tipos de fijadores externos que se describen a continuación
muestran . Figura 3.93 a . Figura 3.97.
. Fig. 3.93 Fijador de grapas. (Compañía Stryker; dibujo según Müller
et al. 1992/1997)
fijador de grapas
Los tornillos de Schanz se insertan unilateralmente (en la Fijador en forma de tienda

parte inferior de la pierna desde ventral o medial) y se Una combinación de un fijador de marco con una abrazadera
conectan a una o dos varillas longitudinales paralelas ( fig. 3.93).
adicional que se conecta al marco mediante elementos de soporte
transversales (construcción poco común; Fig . 3.95).
fijador de marco
Se insertan clavos Steinmann (con o sin rosca central) para Montaje triangular
que se puedan unir vigas longitudinales a ambos lados de Fijador cruzado típico de tobillo con tornillos de Schanz en la tibia
la extremidad (. Fig. 3.94). distal ventral y que discurre transversalmente a través del calcáneo.
Además, los tornillos de Schanz se anclan en el hueso metatarsiano.
fijador en forma de V Desde ventralmente, la cara del fijador forma un triángulo.
Los tornillos de Schanz se insertan en 2 planos que forman un
ángulo entre 60° y 90° en el plano transversal y cada uno está
conectado por una varilla longitudinal.
A continuación, ambos sistemas están conectados entre sí fijador de anillo
mediante elementos de soporte transversales. Esto da como El anillo fijador ( fig. 3.96) consta de anillos circulares que rodean la
resultado una mayor estabilidad espacial en comparación con el extremidad y que normalmente se fijan con alambres, pero también
fijador de grapas. con tornillos de Schanz.
. Fig. 3.96 Fijador de anillo. (empresa Stryker)
. Fig. 3.94 Fijador del marco. (Compañía Stryker; dibujo basado en Müller
et al. 1992/1997)
de .Fig. 3.95 Fijador en forma de tienda de campaña. (Compañía Stryker; dibujo después
Müller et al. 1992/1997) . Fig. 3.97 Fijador híbrido. (empresa Stryker)
191 3
puedo hacer eso. Estos están conectados entre sí

mediante varillas roscadas longitudinales (también
conocido como fijador Ilisarov).
Fijador híbrido
Un fijador híbrido es una combinación de un fijador de anillo y un
fijador unilateral ( Fig.
3,97). Normalmente, el elemento anular se utiliza para
anclar fragmentos cortos cerca de la articulación y el
sistema unilateral se utiliza para anclar en la zona del eje.
Sistemas fijadores
Fijadores de tubos/varillas
Estos están fabricados por AO/Synthes y Stryker/

Howmedica (fijador de Hoffmann) y consisten en varillas o tubos
que están conectados entre sí y a los tornillos óseos con mordazas
para tornillos. Usando varias varillas y mordazas, es posible una
variedad de construcciones ( Fig. 3.98).
Fijadores monolaterales (“tubo”)

Se trata de fijadores monolaterales que constan de un cuerpo con
un diámetro de aproximadamente 3 cm de espesor y en cuyos
extremos se fijan elementos para la fijación sobre tornillos de
Schanz mediante rótulas o bisagras (Mephisto, Synthes; De Bastiani
system, Orthofix; Monotube, Triax/Stryker). Los sistemas monotubo
generalmente permiten el deslizamiento axial en la viga longitudinal
y, por lo tanto, permiten una dinamización, compresión o distracción
ajustables (. Fig. 3.99).
Biomecánica
Los fijadores externos son sistemas relativamente elásticos debido
a su distancia al hueso. El grado de elasticidad depende de:
diámetro de las
4
vigas longitudinales (. Fig. 3.100a),
4
Número de vigas longitudinales (. Fig. 3.100b),
4
Material de las vigas longitudinales (. Fig. 3.100c),
4 Diámetro de los tornillos de Schanz ( Fig. 3.100d),
4 Distancia entre los tornillos de Schanz ( Fig. 3.100e),
4 Número de tornillos de Schanz ( Fig. 3.100f),

4
Extracción de los tornillos de Schanz del área de la fractura
( Fig. 3.100g),
4 Distancia entre hueso y fijador (. Fig. 3.100h).
Los fijadores de anillo tienen propiedades mecánicas especiales.

Los alambres de Kirschner relativamente delgados actúan como
cuerdas tensas y permiten un movimiento elástico de los fragmentos
óseos, preferiblemente en dirección axial. Dado que los cables
están sujetos por ambos lados en el anillo, se consigue una
distribución de carga especialmente uniforme. Esto generalmente . Fig. 3.98 Fijadores de tubos/varillas. a Muñeca, b fémur, c puente
de tobillo, d fijadores de tubo/barra para el húmero. (Sintetizadores)
permite el estrés primario. Será el
. Fig. 3.100 Influencia de los parámetros de montaje en la estabilidad de

la osteosíntesis. (Sintetizadores)
Sin embargo, si los tornillos de Schanz se insertan asimétricamente,

sólo se recomienda una carga parcial; de lo contrario, la carga de
flexión sobre el hueso será demasiado alta. La carga total de peso
sólo es posible después de la consolidación del hueso.
material
En el pasado, los fijadores solían estar hechos de acero.
Para los largueros se utiliza cada vez más aluminio y, en particular,
plástico reforzado con fibra de carbono. Las mandíbulas de los
sistemas más nuevos están hechas de titanio para permitir la
. Figura 3.98 (continuación). e codo puente, f pelvis.

resonancia magnética.
(Sintetizadores) Indicaciones
k4 Politraumatismo: Estabilización rápida y segura de fracturas
de extremidades y pelvis en pacientes en estado general
crítico. Reducción de la pérdida de sangre, reducción de la
excreción de endotoxinas.
4
Fracturas abiertas: Las fracturas abiertas se consideran
potencialmente contaminadas. Reducción de infecciones
postoperatorias en comparación con implantes internos.
4
Condiciones problemáticas de los tejidos blandos:
debido al mínimo daño adicional a los tejidos blandos,
este es un procedimiento óptimo para fracturas con
condiciones problemáticas de los tejidos blandos. Con
estabilización externa, se puede observar una rápida
reducción de la hinchazón. Como regla general, una
vez que se hayan recuperado las condiciones de los
. Fig. 3.99 Fijador monolateral, monotubo. (empresa Stryker) tejidos blandos, se puede pasar a la osteosíntesis interna.
4
Osteomielitis: el tratamiento de las infecciones bacterianas
del hueso requiere la eliminación completa de todo el material
extraño del área infectada. La estabilización
193 3
Por tanto, la fijación se realiza mediante fijadores externos,

que se anclan fuera de la zona infectada.
4 Artrodesis: Las artrodesis se realizan tanto con implantes
internos como con fijadores.

Las ventajas del fijador externo son que puede alcanzar
un nivel muy alto de estabilidad y que la compresión se
puede aplicar desde el exterior.
4
Correcciones de desalineación: Se pueden realizar
de forma gradual con un fijador, es decir, en pequeños
pasos repartidos en un período que va desde unos
pocos días hasta varios meses.
4
Alargamiento de las extremidades: mediante
distracción sucesiva del callo se puede inducir la
formación de hueso nuevo, normalmente 1 mm al
día (osteogénesis por distracción según Ilisarow).
4
Reconstrucción de defectos óseos: de la misma
manera que con el alargamiento de las
extremidades, la reconstrucción ósea se puede
lograr en defectos óseos de largo alcance
moviendo un segmento usando tensión externa.
4
Estabilización de luxaciones articulares: la estabilización
temporal con el fijador externo evita la nueva luxación.
4
Movilización articular: Los fijadores con
mm.
Fig.
. 3.101 a Tubo de acero y b varilla de fibra de carbono de 11 mm, 100–650
.
mecanismos articulares adecuados también
(Sintetizadores)
permiten el ejercicio conjunto. Fig. 3.102 Tornillo de Schanz autoperforante (Seldrill) de 5 y 6
4
Ayudas de reposición: El uso temporal de
elementos de fijadores externos permite la .
mm. (Sintetizadores)
Fig. 3.103 Tornillo de Schanz de 5 mm con punta triangular ligeramente
manipulación de fragmentos de fractura como .

redondeada, para perforar previamente con 3,5 mm. (Sintetizadores)
Fig. 3.104 Clavo de Steinmann con punta triangular (3,5 a 5,0 mm de
parte de la osteosíntesis interna.
Instrumentos
.
diámetro, 125 a 275 mm de longitud). (Sintetizadores)
Fig. 3.105 Clavo Steinmann de rosca media. (Sintetizadores)
4
instrumentos óseos generales (7 Sección 3.5.1), 4
Mordazas para conectar tubo a tubo,
4 Taladro, 4
Clavos Steinmann para montaje de marcos y para
4 Tornillos e instrumentos estándar (7 Sección 3.5.4). tuberías de conexión transversal.
k k
almacenamiento Elementos fijadores fijador de anillo
El paciente debe colocarse sobre una mesa de operaciones . Figura 3.109.
adecuada para fluoroscopia de la extremidad. Al instalar fijadores 4

medias anillas,
de anillo, asegúrese de que haya suficiente acceso desde ambos 4
anillos completos,
lados. En la parte inferior de la pierna, por ejemplo, B. Es ventajoso 4
5/8 anillos,
un mayor posicionamiento debajo de la rodilla y el talón. 4
varillas roscadas de diferentes longitudes,
4
Tornillos y tuercas,
cubrir 4
tornillos ranurados especiales para anclar los
k4 Según el estándar del departamento, cables al anillo,
4
cubierta de la parte inferior de la pierna que se puede mover libremente.
4
Lengüetas perforadas de varias longitudes
sin y con rosca terminal,
k Elementos fijadores fijadores de tubo/varilla/ 4
Agujas de Kirschner con y sin tapones (“olivas”),
monolaterales (tubo) 4 si es necesario, cables metálicos y rodillos para el transporte de
. Figura 3.101 a . Figura 3.108. segmentos,
4
tornillos Schanz, 4
En caso necesario, mordazas para fijar tornillos Schanz en
4
Mordazas para conectar tubos y tornillos, anillos perforados.
. Fig. 3.109 Elementos del fijador de anillo. (litos)
4
pinza de compresión abierta (para la aplicación
intraoperatoria de compresión en fracturas/
pseudoartrosis/artrodesis),
4
(fijador inteligente).
Inserción de tornillos de Schanz

7 Incisiones punzantes en la piel y el tejido subcutáneo, si es necesario.
una fascia.
7 Separar los músculos y la fascia con tijeras (lo suficientemente
longitudinales) para permitir un cierto grado de movilidad
de los músculos.
7 Inserte el trocar con la guía de broca y asegúrelo firmemente.
.
Presione el hueso, saque el trocar e inserte la broca.
Fig. 3.106 Mordaza de un solo pasador; conecta el tornillo de Schanz de 46 mm con
.
una varilla de 11 mm. (Sintetizadores)
Fig. 3.107 Mordaza combinada; Conecta dos varillas de 11 mm o
7
7
Perfore hasta perforar de forma segura la corteza opuesta.
Retire la guía de broca y observe la dirección.
.
tornillos Schanz de 46 mm. (Sintetizadores)
Fig. 3.108 Mordaza de pasadores múltiples (ideal para construcción de
marco simple o doble); conecta al menos dos tornillos Schanz de 46 mm con
7 ¡Atornille el tornillo, asegurándose de asegurarlo a través
de la corteza opuesta!
una varilla de 11 mm. (Sintetizadores)
7 No debe haber tensión en la piel alrededor de los tornillos;
repita la incisión si es necesario.
7 Los tornillos normalmente se atornillan mediante el mango.
k Instrumentos adicionales
También se puede hacer mecánicamente (advertencia:
. Figura 3.110 a . Figura 3.115.
generación de calor). El cirujano siente un aumento de la
4
perforar y perforar,
fuerza al penetrar en la corteza y luego una ligera
4
Funda protectora de tejidos con trocar, disminución de la fuerza. Continúe girando durante
4
Mango giratorio con forro, aproximadamente 6 medias vueltas para asegurar una
4
llave inglesa, penetración completa de la corteza.
4
Martillo,
4
bisturí punzante,
195 3
. Fig. 3.110 Trocar triple para fijador de varilla o tubo (AO). . Fig. 3.113 Llave de tubo de 11 mm para fijador de varilla o tubo (AO).
.
(Sintetizadores)
Fig. 3.111 Abrazadera de compresión abierta para fijador de varilla o tubo .
(Sintetizadores)
Fig. 3.114 Llave combinada de 11 mm para fijador de varilla o
.
(AO). (Sintetizadores)
Fig. 3.112 Broca helicoidal 3.5, de dos labios, para acoplamiento rápido,
Fijador de varilla o tubo (AO). (Sintetizadores)
.
tubo (AO). (Sintetizadores)
Fig. 3.115 Portabrocas universal con mango en T y bloqueo del
fijador de varilla o tubo (AO); Para atornillar clavos Steinmann y
tornillos Schanz. (Sintetizadores)
También existen tornillos autoperforantes y

autorroscantes para varios sistemas. Aquí no es se puede sujetar, ya hay 4 mordazas empujadas sobre el
necesario taladrar (tornillos Seldril, Synthes; pines tubo).
Apex, Stryker). Debido al desplazamiento del hueso se 7 Fijación de la viga longitudinal sobre los 2 tornillos de Schanz.
crea además una precarga radial, por lo que los
fabricantes recomiendan que los tornillos no estén 7 Aplicación de 2 mandíbulas cerca de la fractura.
tensos entre sí. También hay tornillos cónicos (¡no se 7 El trocar y la guía de broca se sujetan a través de estas mandíbulas.
pueden girar hacia atrás!). Inserté y perforé los agujeros a través de estos para los
tornillos cerca de la fractura, luego inserté los tornillos y apreté
las mandíbulas.
7 Afianzar los tornillos de Schanz sobre un fragmento uno
Fijadores de tubos y varillas, montaje estándar (.
contra otro aumenta la estabilidad.
Fig. 3.116) 7 Si es necesario, tensar los tornillos centrales entre sí
7 Después de la reducción, primero inserte un tornillo puede provocar compresión en la fractura o pseudoartrosis o
de Schanz en sentido proximal y distal lejos de la fractura. artrodesis.
En el caso de una fractura de tibia, se trata inicialmente se aplicado.
Un tornillo insertado cerca de la articulación de la 7 Vendaje con compresas con hendiduras o materiales
rodilla y un tornillo cerca de la articulación del tobillo. de vendaje especiales (p. ej. Fixclip).
Estos tornillos deben estar alineados paralelos entre sí. 7 Colocar caperuzas protectoras y, si es necesario, acortar
7 Fijación de una viga longitudinal con 2 mordazas (para los tornillos de Schanz con un cortapernos.
mordazas que no se colocan en el tubo desde el lateral) 7 Después de completar el montaje, es absolutamente
6 necesario apretar todos los tornillos.
. Fig. 3.116 Procedimiento para montar un fijador de grapas unilateral (montaje estándar). (Sintetizadores)
Varios sistemas de fijadores tienen mandíbulas de compresión

Fijadores monolaterales
especiales. Estos se fijan a la viga longitudinal junto a una mordaza
de fijación, estas mordazas se aflojan y se mueven mediante un 7 Inserción de un tornillo de Schanz en el fragmento proximal
tornillo de ajuste en la mordaza de compresión. Es fundamental o distal. Sobre éste se coloca una mordaza de fijación del
que la unión atornillada con el tornillo de Schanz esté apretada. fijador.
7 Inserte uno o dos tornillos Schanz adicionales (según el
modelo) a través de la mandíbula.
7 Mismo procedimiento con el otro fragmento.
7 Si las articulaciones del fijador todavía están flojas, ahora
Fijadores de tubos/varillas, conjunto modular (. Fig.
se realiza la reducción.
3.117)
7 Coloque las rótulas entre las mordazas de fijación y el
7 El llamado conjunto modular permite una mejor cuerpo del fijador.
manipulación y reposicionamiento de los fragmentos óseos. 7 Si es necesario, bloquear el movimiento axial.
mente.
7 Inserte 2 tornillos de Schanz paralelos en el fragmento
óseo proximal y luego en el distal
Fijador de anillo, inserción de las agujas de Kirschner.
mento. Las agujas de Kirschner se insertan, con o sin aceituna según el
7 Conecte los tornillos de cada fragmento con una varilla montaje requerido, sujetando la aguja sujeta en la broca cerca de la
longitudinal corta. piel con una compresa húmeda y perforando el hueso con un breve
7 Realización de maniobras de reducción y sujeción tirón. Cuando hay un contacto seguro con el hueso, el alambre se
manual. perfora a través del hueso con su punta afilada. Se prefiere una
7 Ahora se coloca un tercer elemento de viga longitudinal velocidad de rotación lenta. Roturas suficientes, si es necesario
adicional entre los dos existentes. enfriando el alambre con enjuague con agua para evitar necrosis.
Piezas del fijador ensambladas.
7 Inicialmente, éste se coloca sin apretar para poder realizar

una corrección de reducción.
Luego apretar las mordazas de conexión tubotubo y así Después de perforar la segunda corteza, se detiene el proceso
conseguir la estabilidad final. de perforación y el alambre se transporta con un martillo. Después
de llegar a la piel, se hace una incisión sobre el alambre y se extrae
el alambre con unos alicates o se transporta más con el martillo.
197 3
. Fig. 3.117 Procedimiento para el llamado montaje modular, que simplifica la reducción. (Sintetizadores)
Errores y complicaciones
Fijador de anillo, montaje Demasiada poca estabilidad Un conjunto de fijador inestable puede provocar
7 Inserción de una aguja de Kirschner proximal y distal al área un retraso significativo en la consolidación ósea y debe evitarse a toda
de fractura/pseudoartrosis/osteotomía, lejos de la fractura. costa ( fig. 3.118a).
Las agujas de Kirschner deben estar paralelas entre sí y
perpendiculares al eje del hueso. Falta de reducción Dado que la reducción se realiza con el fijador externo
insertarse (los llamados cables de orientación). sin contacto visual directo, la reducción puede resultar difícil. Sin embargo,
7 Ajuste y elección de talla de anillo. Atención: ¡Diámetro se debe buscar una reducción óptima, ya que los grandes espacios de
de anillo suficiente debido a la hinchazón y al fractura son una de las causas de los largos tiempos de curación de las
vendaje postoperatorio! En la parte inferior de la pierna, fracturas observados con los tratamientos con fijadores externos.
cabe destacar que los tejidos blandos se sitúan dorsalmente.

7 Fijación del fijador formado por anillos y varillas roscadas (si
es necesario premontados como parte de la planificación,
si es necesario medias anillas conectadas en un lado para Perforación de la articulación Los tornillos de Schanz o los alambres de
que el fijador pueda doblarse alrededor de la extremidad, Kirschner cerca de la articulación deben colocarse de tal manera que la
luego atornillar en el lado opuesto). articulación no se vea afectada, ya que esto conlleva un gran riesgo de
infección articular.
7 Inserte los cables adicionales en todos los niveles
del anillo. Normalmente se utilizan 2 cables en la zona Lesiones vasculares y nerviosas Las lesiones vasculares y
del eje y 3 cables cerca de la articulación. nerviosas se pueden evitar observando las condiciones
7 Tensando los cables. Para ello, apriete el tornillo de fijación anatómicas (las llamadas "zonas seguras", consulte los libros
del cable en un lado. Se adjunta una pinza. Después de de texto sobre anatomía de las secciones transversales de las extremidades).
tensar el cable, se aprieta el tornillo del otro lado.
Movimiento desfavorable de los tejidos blandos Los problemas de irritación
7 Después de completar el montaje, es absolutamente de los tejidos blandos causados por los tornillos de Schanz o los alambres
necesario apretar todos los tornillos. de Kirschner no siempre se pueden evitar durante los tratamientos con
7 Tras la instalación del fijador se procede a la osteotomía fijadores. Sin embargo, se pueden reducir haciendo incisiones suficientemente
cuando se realizan correcciones o alargamientos. largas y prestando atención a la dirección de los trayectos del músculo/
tendón.
Dinamización (permitiendo movimientos axiales

más adelante en el proceso de curación)
4
El aumento de la transferencia de carga al callo conduce
a una curación más rápida.
4
Reducción de la brecha de fractura, proporcionando así una
3 4
estabilización adicional.
El tiempo típico es de aproximadamente 4 semanas después de la operación.
4
La dinamización se produce con el monolateral (“Tubo”)
Fijador aflojando un tornillo de bloqueo
correspondiente, con fijador tubular aflojando
parcialmente las mandíbulas. Las vigas longitudinales
. Fig. 3.118 Error al insertar tornillos de Schanz. un para deben estar alineadas exactamente paralelas al hueso.
Torsión corta: pérdida de estabilidad de la corteza opuesta. b
Cambio de procedimiento
Sobrecalentamiento: pérdida de estabilidad por necrosis circular
4
Por lo general, en pacientes politraumatizados después
de la fijación inicial hasta que la condición general se
haya estabilizado o después de la fijación debido a
daño/inflamación grave de los tejidos blandos.
4
Es posible un cambio único después de un máximo de 12
semanas.
4
Cambiar a osteosíntesis con clavo, placa u
osteosíntesis fijacarainterna.
4
El cambio después de 12 semanas se realiza en dos etapas: primero
se retira el fijador, se coloca un yeso y, una vez que los puntos de
entrada de los clavos han cicatrizado, se realiza la osteosíntesis interna.
Otros desarrollos de los sistemas

de fijadores externos.
4
Material, p.e. B. Recubrimiento cerámico o plateado de los pines.
4
Fijador de movimiento (. Fig. 3.119): Aquí se integra una
articulación articulada en el fijador en la posición de un eje
articular, de modo que se puede evitar el endurecimiento de la
articulación a pesar de la estabilización de las fracturas.
4
Fijador navegado: Combinación de un fijador con un
sistema de navegación.
. Fig. 3.119 Desarrollo especial: fijador de movimiento para
4
Fijador hexápodo/fijador inteligente (. Fig.
Movilización de articulaciones 3.120): El Hexapod ofrece la posibilidad de realizar
correcciones tridimensionales sucesivas o reducciones de
fracturas ajustando 6 elementos de ajuste. Los ajustes
Aflojamiento del pasador ¡El aflojamiento es a menudo el resultado deben calcularse mediante software informático. Los últimos
de una necrosis térmica durante la inserción! Los pasadores flojos desarrollos del fijador hexápodo se refieren a la integración
deben retirarse y, si es necesario, reemplazarse con pasadores de motores y sensores.
nuevos en una ubicación diferente ( Fig. 3.118b).
Infección de alfileres Las infecciones de alfileres pueden deberse a una

Eliminación de materiales
4
incisión insuficiente, pero también a una atención insuficiente, con las Realizado sin anestesia bajo anestesia local o en el caso de
correspondientes situaciones iniciales desfavorables. En caso de múltiples pines bajo anestesia.
4
osteítis y de permanecer acostado durante mucho tiempo, las Si los clavos están flojos, es necesario raspar los orificios
infecciones por alfileres no siempre se pueden evitar, incluso con bajo anestesia.
buenos cuidados. Dependiendo de la gravedad, la infección del alfiler
4
Si la consolidación ósea es incierta, se puede
se trata mediante una incisión, administración de antibióticos o cambio del alfiler.realizar
una carga de prueba antes de retirar el metal.
3.6 ∙ Ejemplos de operaciones para secciones esqueléticas individuales
199 3
. Fig. 3.120a, b Desarrollo especial: fijador hexápodo asistido por ordenador
Afloje o retire las vigas longitudinales. En caso de quejas, si

es necesario, vuelva a estabilizar utilizando los tornillos
restantes.
4
Una vez retirado el material, es importante comprobar que los
puntos de entrada de los clavos hayan cicatrizado sin infección.
4 Después de la extracción del metal, generalmente se aplica
un yeso temporalmente y, si la situación de curación es
incierta, también se aplica un dispositivo para caminar durante
4 a 6 semanas o hasta que el hueso finalmente se haya formado.
3.6 Ejemplos de operaciones para secciones

esqueléticas individuales.
R. Döhler, A. Gudat, S. Mein
3.6.1 Columna vertebral . Fig. 3.121 Esquema de una fractura por estallido con afectación del borde de salida
Dependiendo de la dirección y la intensidad de la fuerza ejercida

durante un accidente, se producen diferentes patrones de lesiones, cuerpos vertebrales y articulaciones). Esto da como
lo que va acompañado de la cantidad y calidad de los déficits resultado una inestabilidad multidireccional; el segmento
neurológicos. La compresión longitudinal de la columna (por ejemplo, es móvil en todas direcciones. Las fracturas más
al caer sobre las nalgas) provoca fracturas por compresión y, por comunes son las fracturas por estallido que afectan al
tanto, inestabilidad en una dirección (solo hacia adelante). En caso borde posterior de BWK 12 y LWK 1 ( fig. 3.121 y . fig.
de flexión o extensión fuerte (p. ej., traumatismo por aceleración), 3.122). Debido a la gran flexibilidad de la columna cervical,
se rompen los ligamentos y el disco intervertebral, lo que puede ir normalmente nos encontramos con desgarros de los ligamentos y del
acompañado de una fractura y, por tanto, de inestabilidad en 2 disco intervertebral, lo que se conoce como inestabilidad discoligamentosa.
direcciones (hacia adelante y hacia atrás). En caso de traumatismo No sólo las fracturas, sino también los tumores o las
rápido, destrucción completa del segmento vertebral (disco inflamaciones pueden provocar inestabilidad o defectos (7
intervertebral, ligamentos, Capítulo 10).
Está indicada la estabilización, ya que p.e. B. una curvatura severa

de la columna reduce significativamente la capacidad de silla de ruedas.
Los objetivos terapéuticos en caso de lesión de la médula
espinal, infestación tumoral o destrucción relacionada con la
inflamación son la restauración de la configuración anatómica, la
descompresión del canal espinal para aliviar la médula espinal y
3 la estabilización (posiblemente fusión) de la médula espinal.
columna vertebral ("de 2 cuerpos vertebrales se hará uno").
En fracturas recientes se puede conseguir una cierta reducción
simplemente con su colocación, lo que suele completarse con un
fijador espinal. Para ello, se insertan tornillos en las raíces del arco
(= pedículos) de las vértebras por encima y por debajo mediante un
abordaje dorsal bajo control con un intensificador de imágenes. Los
tornillos situados lateralmente están conectados con un sistema
de varilla/mordaza. La mayoría de los fijadores tienen una opción
de reducción. El fijador utilizado aquí tiene un mecanismo
. Fig. 3.122 Estructura ósea inteligente mediante el cual el tornillo atornillado en el pedículo se
mueve de forma lordótica o cifótica para poder reducir los
fragmentos (. Fig. 3.123 y . Fig. 3.124). Las palancas de extensión
también ayudan (. Fig. 3.125).
En el caso de las fracturas, la descompresión se

realiza principalmente mediante ligamentotaxis. La
lordosis tensa el ligamento longitudinal posterior y los
fragmentos óseos son empujados hacia el cuerpo
vertebral. Si esto no tiene éxito o si hay un tumor o una
compresión del mielon relacionada con la inflamación, se
debe aliviar la presión de la médula espinal mediante una
ventana, una laminectomía (semi o completa) (7 Capítulo
10) o incluso la extirpación del cuerpo vertebral. . Para la
estabilización, la opción más común es la instrumentación
dorsal (sistema de varilla/barra) sola, pero también ventral (sistema
Si hay una destrucción grave del cuerpo vertebral, ya sea
debido a una fractura, un tumor o una inflamación, se debe buscar
una fusión. Se extrae el disco intervertebral destruido, parte o todo
el cuerpo vertebral y se reemplaza con un fragmento de hueso o
un reemplazo del cuerpo vertebral que contenga metal/carbono (=
espaciador, jaula; . Fig. 3.126) . Dependiendo del nivel afectado se
. Fig. 3.123 Mecanismo fijador espinal elige el acceso al cuerpo vertebral/disco intervertebral; en la zona
de la columna cervical exclusivamente desde delante, en la zona
torácica y lumbar desde dorsolateral o dorsal (p. ej. ALIF = “fusión
Tratamiento intersomática lumbar anterior”, PLIF = “fusión intersomática lumbar
Una indicación absoluta para el tratamiento quirúrgico es posterior”; es decir, fusión anterior o posterior de los cuerpos
la aparición de déficits neurológicos después de un vertebrales lumbares ). Cuanto más grande sea el implante, es
intervalo libre, progresión de los síntomas de parálisis, más probable que se deba elegir el abordaje ventral.
inestabilidad severa y lesiones abiertas.
Una indicación relativa es el síndrome de médula espinal La parte ósea de la columna, el cuerpo vertebral, se comporta
incompleta, las lesiones de las raíces nerviosas, la fractura por como cualquier otro hueso. Después del reposicionamiento,
compresión con giba, es decir, vértebra en cuña, ángulo >15 a 20°, requiere estabilización y alivio para mantener el resultado de
y para una mejor atención y rehabilitación. Incluso en pacientes con reducción. 912 meses son suficientes para la curación.
parálisis completa hay una
201 3
. Fig. 3.124 Fijador Reco. (Lomo Depuy) . Fig. 3.125 Reducción de una fractura de columna
. Fig. 3.126 Espaciador y fusión espinal dorsal . Fig. 3.127 Tornillos de cemento
Si la calidad del hueso es mala debido a La vertebroplastia y la cifoplastia se han establecido

osteoporosis, tumor o inflamación, existen límites para como procedimientos adicionales para las fracturas
la estabilización. Se puede lograr una estabilización osteoporóticas. En este caso, el cemento se inyecta
razonablemente resistente cementando los tornillos (el directamente en el cuerpo vertebral de forma percutánea
cemento óseo se inyecta en el hueso a través de a través de cánulas insertadas a través de los pedículos
perforaciones en los tornillos (. Fig. 3.127) y/o con (= cifoplastia) o sin expansión (= vertebroplastia) del
o extendiendo la instrumentación dorsal (2 cuerpos cuerpo vertebral. Por tanto, la estabilización se produce
vertebrales arriba y abajo). desde dentro (7 Capítulo 10).
Indicaciones 4
Instrumentos de eliminación de virutas/hueso esponjoso,
k4 Aparición de déficits neurológicos después de un 4
cortadores de pernos,
intervalo libre, 4
Retractores espinales, p.e. B. según Caspar (. Fig. 3.128).
4
Progresión de los síntomas de parálisis.
4
Alto grado de inestabilidad,
3
4
lesiones abiertas,
4 fijador interno
síndrome de médula espinal incompleta,
4
lesión de la raíz nerviosa, 7 Antes de desinfectar y cubrir, se debe marcar la altura
4 Factor de compresión con un ángulo giboso >15–20°, afectada con el convertidor de imágenes; alternativamente,
4
para una mejor atención y rehabilitación. el convertidor de imágenes debe colocarse en posición
para la proyección lateral.
principio 7 Incisión de la piel con cuchillo eléctrico o de acero.
k4 En caso de fracturas, las vértebras vecinas intactas se ocupan longitudinalmente por encima de las apófisis espinosas correspondientes.
con tornillos. Representación de las articulaciones intervertebrales

4
En el caso de defectos de los cuerpos vertebrales, estos empujando los músculos con el raspador/
se rellenan con una viruta de hueso, hueso esponjoso cincel ancho, alternativamente abordaje percutáneo
(extraído de la cresta ilíaca) o un sustituto que contiene (incisión de piel y fascia ligeramente lateral a los pedículos).
7 Los pedículos están bajo control del intensificador de imágenes.
metal/carbono.
4 El abordaje estándar es el dorsal, aunque también es posible abierto con instrumentos especiales:
el abordaje dorsolateral o ventral (columna cervical). Están diseñados de forma ligeramente diferente en los
4 Control del intensificador de imagen lateral durante la operación. distintos sistemas de fijadores. El canal se expande de
forma roma y se palpa según el curso del pedículo, es decir,
almacenamiento de forma oblicua hacia el centro. Luego se insertan los
k4 Posición normalmente decúbito prono sobre mesa de tornillos. No deben ser demasiado largos para no penetrar la
fluoroscopia recta (Precaución: columna operatoria y pared anterior del cuerpo vertebral, ya que esto dañaría
altura a operar). la aorta.

4 puede ser el último.
El acolchado en la zona del tórax y la pelvis favorece la lordosis
lumbar. Advertencia: las almohadillas deben quedar debajo 7 En el tratamiento de fracturas, el posicionamiento ya
del vértice del tórax, de lo contrario pueden ocurrir debería haber dado lugar a una cierta reducción. La
problemas de ventilación; Además, acolchado a nivel de las reducción se puede ajustar utilizando fórceps/mecanismos
crestas ilíacas, ya que existe riesgo de daño nervioso de lordosis en el fijador o palancas de extensión en los
(nervio femoral) o pinzamiento vascular. tornillos pediculares.
4 7 Insertar las varillas directamente en las mandíbulas;

Para procedimientos de columna cervical, es útil un
reposacabezas especial o un soporte de tres puntos según Durante el procedimiento percutáneo, las varillas pueden
Mayfield (7 Capítulo 10) . empujarse a través de los músculos utilizando instrumentos
4
Buen acolchado para el pecho, la pelvis y la parte inferior de las guía especiales e insertarse en las mandíbulas.
piernas (p. ej., cojín de gel, parte inferior de la pierna con rodillo lleno
7 Ambas barras longitudinales pueden tener travesaños.
de aire), así como los brazos sobre los estabilizadores, incluidas las
y hornear están conectados entre sí.
articulaciones de los hombros y el nervio cubital.
4 7 Si se desea una fusión o es necesario rellenar un defecto,
Aplique el electrodo neutro según las instrucciones.
4 Convertidores de imágenes y protección radiológica (7 Apartado 3.4.2). se puede colocar una caja o chip de hueso esponjoso
ventralmente mediante un abordaje dorsolateral, que varía
k
cubrir desde el tamaño de una ventana (aprox. 1 × 1 cm) hasta
La cobertura estandarizada es importante. Cabe señalar que el la resección completa de la articulación facetaria. y el proceso
convertidor de imágenes debe reposicionarse varias veces durante transversal se convierte.

la operación. 7 Instrumentos de conteo y textiles quirúrgicos.
Documentación de integridad.
Instrumentos 7 Si es necesario, introduzca drenajes Redon.
k4 Instrumentos e implantes especiales (ver más abajo),
7 Cierre de heridas en capas.
4
instrumentos básicos, 7 Es posible el entrenamiento de la marcha postoperatoria en
4
posiblemente instrumentos neuroquirúrgicos (laminectomía; 7 lordosis activa con carga completa.
Sección 10.2.3),
203 3
3.6.2 Piscinas
Fracturas
La clasificación de las fracturas pélvicas es difícil y controvertida.

La cuestión crucial es si el acetábulo, la cavidad de la articulación
de la cadera, está afectado. Si la base del encaje se empuja hacia
adentro, se debe reposicionar y fijar mediante un abordaje
ileoinguinal complejo (en posición supina). Para ello son adecuadas
placas de reconstrucción especiales (de Synthes) y bandas de
titanio con forma de cuentas (de DePuy). Los empleados del servicio
funcional deben tener conocimientos especiales, ya que no sólo
se necesitan instrumentos óseos generales y especiales, sino
también instrumentos de cirugía abdominal y vascular.
Las fracturas del pilar posterior generalmente se pueden reducir

fácilmente al acostarse de lado y fijarse con una placa doblada.
Roturas de sínfisis
Las fracturas amplias y aquellas con fracturas de otras partes de la
pelvis deben reducirse y repararse abiertamente. Se utilizan grandes
ganchos abdominales oblicuos para la vejiga urinaria, palancas de
Hohmann y ganchos de Roux para los músculos rectos. Los tornillos
para hueso esponjoso se fijan mejor en el hueso púbico que los
tornillos corticales. Se pueden insertar dos tornillos de hueso
esponjoso con arandelas en los bordes de la sínfisis y con un
tornillo grueso (dos veces colocado).
. Fig. 3.128a, b Esparcidor Caspar (b in situ)
Cerclaje por contrato. Las placas requieren más espacio y son
difíciles de acomodar a menos que se separen los músculos rectos.
La placa se inserta debajo de los músculos por encima de las
crestas ilíacas posteriores y se fija a los lados con tornillos de
Fracturas de sacro y luxaciones SIJ
esponjosa.
Las fracturas de las apófisis transversas lumbares pueden indicar
fracturas sacras o rotura de las articulaciones sacroilíacas (SIJ). Eliminación de hueso esponjoso autólogo
La tomografía computarizada muestra la gravedad de tales lesiones. El hueso esponjoso se revasculariza más rápidamente que la
Se pueden reducir desde delante (en decúbito supino) y fijar con corteza y tiene una tasa de remodelación significativamente mayor.
placas cortas. Por lo tanto, también puede curar una infección, pero en la mayoría
A veces son suficientes tornillos esponjosos de las clínicas sólo se introduce una vez que la infección se ha
canulados largos con rosca corta y arandelas para la calmado (“remediación”).
estabilización. El procedimiento también es posible en
posición supina, pero implica una alta exposición a la indicación
radiación durante la fluoroscopia y el riesgo de daño a k4
Rebasado y relleno de defectos en el hueso esponjoso
los nervios. La evaluación de la posición de los cables cerca de la articulación, p. B. en fracturas por impresión
guía con el convertidor de imágenes es difícil y requiere con trozos de hueso esponjoso.
mesas de fluoroscopia que se puedan tirar hacia abajo. 4
En el caso de defectos corticales, p. B. en el caso de fracturas
Por ello, los cirujanos pélvicos experimentados conminutas con virutas o cuñas.
recomiendan la fijación abierta. 4
Para activación cuando se retrasa la curación ósea.
Si se rompen ambas articulaciones sacroilíacas, la osteosíntesis Además del sistema esponjoso, existe un llamado
de la placa ileoilíaca es un procedimiento sencillo, rápido y fiable. Decoración realizada.
4
Un estrecho 12 Cirugía de fusión anterior y posterior (ferulización) de la
Se requiere una placa DC con orificios, cuyos extremos están doblados a columna, p. B. en la operación de Cloward con una clavija de
aproximadamente 70° con tres orificios. A través de dos entradas inclinadas hueso.
5
palanca hohmann,
5
Martillo,
5
Émbolo para la posterior implantación del hueso esponjoso
(. Fig. 3.129),
4
Sierra oscilante para bloques y cuñas.
3 almacenamiento
k4 La extracción de la cresta ilíaca anterior se realiza en
posición supina sobre una mesa de operaciones recta
con la pelvis debajo del acolchado.
4
La extirpación de la cresta ilíaca posterior se realiza en
decúbito prono.
4
Buen acolchado en la zona del pecho, la pelvis y la parte
inferior de las piernas, así como en los brazos, que se fijan
. Fig. 3.129 Empujador de hueso esponjoso. a Mango con cierre rápido. b Empujador 4
sobre estabilizadores.

de hueso esponjoso, 6 mm, curvado. c Mano de mortero para hueso esponjoso, 8 mm, redonda.
(Sintetizadores)
cubrir
k4 Según estándar del departamento.
4
Deje la cresta ilíaca lo más atrás posible lateralmente
porque el nervio cutáneo femorolateral discurre hacia el muslo.
Extirpación del hueso esponjoso de la cresta ilíaca anterior

7 La incisión en la piel pasa por la frontal.
cresta ilíaca, pero no más allá de la espina ilíaca

anterosuperior debido al riesgo de lesión nerviosa.
Después de empujar bruscamente los músculos, la cresta
ilíaca queda expuesta.
7 Insertar palancas Hohmann o similares
7 Primero, se cincela una capa ósea rectangular de la cresta
ilíaca con un cincel estrecho (transversal), luego con un
cincel ancho y recto (longitudinal), pero se mantiene en su
. Fig. 3.130 Extracción de hueso esponjoso de la cresta ilíaca anterior con una
cuchara afilada
lugar en el lado medial mediante el periostio.
7 Con cucharas y gubias afiladas ahora puedes
La esponja esponjosa se puede extraer del ilion ( fig. 3.130).

Puntos de recogida El material retirado se almacena seco en un recipiente
k4 Los reservorios más grandes son las crestas ilíacas anterior cerrado.
y posterior. 7 Se toma un chip corticoesponjoso del borde medial de la
4 Macizo del Trocánter. cresta ilíaca. Los musculos
4
cabeza tibial, p.e. B. para la tibia distal y el pie. sale del interior de la pala de la piscina. El chip se cincela
4 Tibia distal para los tobillos y astrágalo. para que la corteza exterior de la cresta ilíaca permanezca
intacta.
4
Epicóndilo humeral lateral para defectos en la
cabeza radial. La eliminación de la cuña es posible utilizando una sierra
oscilante.
Instrumentos 7 La hemostasia se detiene con el uso de un hemostíptico.
k4 instrumentos básicos, El colgajo óseo se dobla hacia atrás y se fija con suturas
4
Instrumentos óseos básicos: periósticas absorbibles.
5 7 Inserción de un drenaje de Redon grueso y cierre de la
raspador,
5
cucharas afiladas, herida por capas.
5
cinceles huecos y planos,
205 3
> Existe riesgo de lesión al retirar la esponja esponjosa de Fleje de tensión

la cresta ilíaca posterior. La combinación de alambres y cerclajes crea la correa
ción de la articulación sacroilíaca! tensora (7 Sección 3.5.3). El principio es similar al de una
grúa de construcción, cuyo mástil sólo puede soportar la
carga del brazo, porque los cables mutuos absorben las
3.6.3 Hombro fuerzas de tracción del extremo trasero del brazo. Con el
vendaje tensor, el hueso roto u osteotomizado se
Hay que distinguir entre mantiene en la posición correcta mediante agujas de
4
lesiones óseas de la articulación del hombro: fracturas de Kirschner. El efecto de tensión se crea mediante un
clavícula y escápula, por un lado, y de la cabeza humeral, alambre de cerclaje que se guía alrededor de los extremos
por otro. libres del alambre y se fija más allá de la fractura u
4
Lesiones de tejidos blandos: desgarros de la osteotomía (7 Sección 3.6.4). A menudo se utiliza para
articulación acromioclavicular (ACG), desgarros roturas de las articulaciones acromioclaviculares, fracturas
del manguito rotador y luxaciones de la cabeza humeral. del olécranon y de la rótula y en el extremo superior del fémur (trocánter
Fracturas de clavícula Instrumentos

La mayoría de las fracturas de clavícula se curan después de un k4 instrumentos básicos,
4
tratamiento conservador con una venda en forma de mochila. Sin instrumentos óseos generales (7 Sección 3.5.1),
embargo, esto a menudo da como resultado una prominencia de la
piel sobre la fractura curada y un fondo del hombro de lado 4
Pinzas de reducción de dos puntas (. Fig. 3.20) o
diferente (estrechado). Por ello, algunos cirujanos suelen utilizar lanza de bola,
placas o un clavo de Prévôt como reducción primaria y osteosíntesis.
4 Instrumentos de alambre.
Para pseudouniones y acortadas y dolorosas. almacenamiento
Las malas posiciones requieren reducción abierta y osteosíntesis.

k4 Posición supina sobre una mesa de fluoroscopia o posición
Para ello son adecuadas las placas de reconstrucción semisentada (posición de silla de playa: la sección de las
(angularmente estables) y las placas preformadas de titanio (Mayo). piernas está plegada hacia abajo, la mesa está inclinada hacia
atrás y la parte superior del cuerpo está levantada; 7 Capítulo 9).
Fracturas escapulares 4
Ligera elevación del hombro afectado.
Las fracturas de escápula también suelen curarse sin consecuencias.
4
Ligera reclinación y rotación lateral de la cabeza.
4
Las fracturas conminutas, bastante raras, de la cavidad de la Aplique el electrodo neutro según las instrucciones.
4
articulación de la escápula deben reconstruirse quirúrgicamente Convertidores de imágenes y protección radiológica (7 Apartado 3.4.2).
para restaurar la superficie articular (fosa glenoidea).
cubrir
k4 Según estándares del departamento.
Explosión de la articulación acromioclavicular 4 Deje el hombro bien atrás y envuelva el brazo afectado con
Estas lesiones provocan daño al aparato ligamentoso una envoltura esterilizada.
capsular en el extremo lateral de la clavícula, el
acromion y la apófisis coracoides. Dependiendo de su
Fleje tensor cuando se rompe
gravedad y del grado de inestabilidad, estas lesiones
la articulación acromioclavicular.
suelen clasificarse según Tossy (Grado 13).
No todos los “fenómenos de las teclas de piano” requieren cirugía. Si el 7 Incisión cutánea: en forma de S sobre acromion y clavícula.
extremo lateral de la clavícula tiene al menos el ancho del eje por encima Diseccione hasta la articulación y exponga los muñones del
del acromion, la estabilización quirúrgica tiene sentido mediante: artrodesis ligamento coracoclavicular. Insertar costuras en U (material,
temporal con correas tensoras (7 Sección por ejemplo, polidioxanona, monofilamento, absorbible) que
4
3.5.3), aún no estén anudadas.
7 Los restos de la cápsula impactada se eliminan del espacio
4
Placa de gancho (Wolter, Balser), articular.
4
Costura de las correas y refuerzo del cordón PDS, 7 Se perfora un orificio transversal a través de la clavícula
4
Conexión con tornillo de Bosworth (tornillo de hueso esponjoso utilizando la broca de 2 mm; Enhebrar el alambre de cerclaje.
a través de la clavícula hasta la coracoides) y sutura con banda.
6
7 Reposicionar la clavícula (por ejemplo, con una punta de bola). La estrecha palanca Hohmann se coloca debajo del acro.
7 Perfore una aguja de Kirschner gruesa (2 mm) mion guiado y enganchado en el borde dorsal.
desde el acromion hasta la clavícula. Por eso uno La palanca Hohmann está aproximadamente a 45° de esta
Figura ocho con el alambre de cerclaje colocado. la esquina exterior delantera con un cincel recto
7 Utilice un tensor de alambre o unos alicates para apretar el y el borde anterior del acromion dorsalmente
3 alambre de cerclaje. cincelado (acromioplastia).
7 Los extremos del cerclaje y las agujas de Kirschner se acortan 7 Ahora se expone el manguito de los rotadores, se sujeta
con unos alicates laterales y se doblan con unos alicates con una sutura y se moviliza dorsalmente tanto por debajo
de punta fina. Los extremos del alambre se colocan sobre el como por encima del manguito, en parte de forma roma y en
hueso. parte de forma nítida. Si el tendón se puede mover fácilmente

7 Ahora ate el korakoklaviku previamente colocado. hasta el tubérculo mayor, aparecerá un surco óseo encima
Costuras en U laren. del tubérculo.
7 Sutura de la cápsula articular, colocación de drenaje de aproximadamente 2 cm de largo, 3 mm de ancho y 5 mm de profundidad
Redon, cierre de la herida por capas, aplicación de vendaje de molinos. Se pueden insertar anclajes de sutura en este surco óseo.
Gilchrist (. Fig. 3.131). (. Fig. 3.201) se puede implantar. Los hilos unidos a estos
anclajes se utilizan para agarrar el manguito rotador refrescado
y tirarlo hacia la ranura del hueso.
Desgarros del manguito rotador
7 Después de insertar un drenaje de Redon, se sutura la bolsa
Los desgarros del manguito rotador, como la mayoría de las
subacromial, el deltoides se sutura a la acro
lesiones de tendón, afectan el tejido dañado degenerativamente.
Se volvió a fijar el mion y se cerró la herida de la piel.
En caso de dolor y pérdida de función (abducción impotente y
rotación externa del brazo), también se deben volver a fijar en
pacientes de mayor edad. Los desgarros del manguito rotador se
pueden detectar mediante un examen clínico, un examen de
ultrasonido o una resonancia magnética. En pacientes mayores que todavía tienen buena movilidad activa
del hombro, la expansión artroscópica del espacio subacromial
suele ser suficiente.
Instrumentos
k4 instrumentos básicos, Subacromial artroscópico
Descompresión (TEA)
4
instrumentos óseos generales,
4 Taladradora con fresadora. Instrumentos
k4 Pocos instrumentos básicos (bisturí punzante),
almacenamiento 4
instrumentos especiales artroscópicos,
k4 Posición semisentada (posición de silla de playa). 4
referencia de cámara,
4 4
Conecte el electrodo neutro según las instrucciones. lavado, sistema de succión,
4
Comprobación del funcionamiento de los dispositivos: fuente
cubrir de luz fría, sistema de vídeo, sistema de descarga, afeitadora, etc.
4 Envuelva el brazo en el lado afectado de forma estéril. almacenamiento
k4 El paciente está acostado de lado o en posición
de silla de playa.
Refijación del manguito del rotor. 4
El hombro a operar debe quedar bien expuesto.
7 Después de la desinfección de la piel y el uso de paños estériles. 4
Se realiza una incisión en la piel de aproximadamente 6 cm de largo desde el frente.
borde de la esquina del acromion lateral anterior cubrir

guiado distalmente. k4 Según estándares del departamento.
7 Empuje contundente de los músculos deltoides; Se 4 Envuelva el brazo en el lado afectado de forma estéril.
desprende aproximadamente 1 cm de la inserción
deltoides en la esquina anterior exterior del acromion.
División longitudinal de la bolsa subacromial. A
6
207 3
cirugía de TEA
7 Después de la desinfección y el uso de paños estériles, se
realiza una incisión en la piel aproximadamente al ancho de un
dedo por debajo y medial a la esquina posterior exterior del
acromion, a través de la cual se hace avanzar primero el

artroscopio hacia la articulación del hombro y, después de la
inspección, hacia el espacio subacromial.
7 Aproximadamente 34 cm ventral a la acroexterna anterior.
mionecks, se realiza una segunda incisión en la piel a través de la

cual se realiza la piel exterior anterior utilizando el gancho de palpación
Se encuentra la esquina del acromion. A través de este

acceso se introduce un bisturí giratorio en la . Fig. 3.131 Vendaje de Gilchrist. (De Siewert 2006)
articulación después de una extensa cauterización

(resección sinovial), con el que se limpia la superficie
inferior del acromion del tejido conectivo. 3.6.4 Parte superior y antebrazo
7 Una vez expuesto el hueso, el resector sinovial se cambia
por un “acromionizador” (fresadora giratoria), que se utiliza
Fracturas del extremo superior del húmero.
para biselar la parte inferior exterior frontal del acromion. Las fracturas de cabeza y cuello del extremo superior del
húmero se encuentran entre las lesiones más comunes,
especialmente en personas mayores. En el caso de fracturas
7 Después de insertar un drenaje en el espacio conminutas y huesos osteoporóticos, a menudo no es posible
subacromial a través del eje de artroscopia, se pueden una reconstrucción anatómicamente adecuada de la cabeza.
suturar las incisiones. El espectro de tratamiento abarca desde la simple
inmovilización hasta el reemplazo endoprótesis.
Las fracturas humerales subcapitales ligeramente retorcidas en
Dislocaciones de hombro niños y algunas fracturas no desplazadas en pacientes mayores
Según su origen, se pueden dividir en 5 formas: dislocaciones pueden tratarse de forma conservadora, p. B. con un vendaje de
habituales Gilchrist (. Fig. 3.131).
4
por factores constitucionales, Si no se puede sujetar la cabeza humeral deslizada y reducida,
se recomiendan agujas de Kirschner y tornillos percutáneos.
4
dislocaciones relacionadas con lesiones,
4
Luxación recurrente después de una dislocación relacionada con En el caso de fracturas conminutas de cabeza se pueden
una lesión. considerar los siguientes 4 procedimientos:
4 4
Luxación arbitraria, es decir, que puede ser provocada por el paciente Exposición quirúrgica de la fractura con extracción de los
tantas veces como desee, fragmentos más pequeños; Cubriendo el eje con la sección
4
formas congénitas (teratológicas), extremadamente raras. de cabeza más grande cubierta de cartílago, que se fija
con agujas de Kirschner y un cerclaje de alambre o
Dependiendo de la dirección de la luxación del hombro, se cordón PDS.
4
distingue entre las llamadas inestabilidades unidireccionales Osteosíntesis con placas de soporte de ángulo estable.
4
y multidireccionales. Sólo se pueden operar las inestabilidades Implantación de una endoprótesis de cabeza humeral
unidireccionales, mientras que las inestabilidades (cementada).
multidireccionales son dominio del tratamiento de fisioterapia. 4 Agujas de Kirschner percutáneas o tornillos canulados.
En casos excepcionales, estos pacientes pueden experimentar el llamado
Se debe considerar la reducción de la cápsula. La cápsula Fracturas del eje
articular se encoge y se cicatriza mediante cauterización. Muchas fracturas extraarticulares de la diáfisis del húmero pueden
La cirugía para las luxaciones de hombro se puede tratarse de forma conservadora, p. B. con el llamado aparato
realizar de forma abierta o artroscópica. En principio, el ortopédico Sarmiento (7 Sección 3.3.1) o con un yeso colgante.
labrum glenoideo desgarrado se vuelve a fijar con anclajes Si no hay formación de callos ni complicaciones neurovasculares,
de sutura (Mitek, etc.) y al mismo tiempo se recoge la estas fracturas de la diáfisis humeral deben estabilizarse
cápsula articular anterior, normalmente desenrollada. quirúrgicamente.
También existen varios procedimientos plásticos para tensar la cápsula anterior
Debido (p.
al riesgo ej.el nervio radial, las placas son menos adecuadas
para
Cápsula Tshift según Neer). para esto que los clavos intramedulares que provienen del nervio proximal o
dislocación del codo

La dislocación del codo no es infrecuente. Las “reconstrucciones”
operativas son difíciles y los resultados suelen ser decepcionantes.
Es por eso que muchos médicos tratantes se limitan a colocar un
yeso (circular) en la parte superior del brazo en flexión de 90° con
el antebrazo en supinación. Un fijador externo con 2 × 2 clavos
3 roscados dorsales en el húmero y el cúbito es más estable y
confiable. El tratamiento con ejercicios se puede iniciar después de
34 semanas.
fractura de olécranon
Las fracturas de olécranon del cúbito son comunes y siempre requieren
cirugía como fracturas articulares. En la mayoría de los casos es
suficiente una osteosíntesis con banda tensora ( cap. 7).
. Fig. 3.132 Decúbito prono para tratar una fractura de olécranon. (De
3.5.3). Si el Proc. Si el coronoideo (el cojinete anterior del
rodillo condilar) se fractura en un trozo grande, se puede
Krettek y Aschemann 2005)
fijar al eje cubital con un tornillo.
En el caso de luxaciones inestables y fracturas conminutas de la
se puede insertar distalmente. Deben implantarse en parte proximal del antebrazo que afectan al cúbito y al radio, los
sentido proximal y distal y de manera rotacionalmente estable. intentos de reconstrucción complejos suelen resultar desventajosos.
Con el clavo anterógrado, puede resultar difícil ajustar el Es mejor estabilizar rápidamente el cúbito con una placa de ángulo
lector de imágenes en la posición semisentada. El estable.
manguito rotador también está comprometido.
El clavo retrógrado no tiene estas desventajas: el paciente se k Instrumentos
opera en decúbito prono y la parte superior del brazo se Ver explosión de la articulación acromioclavicular (ver arriba).
coloca sobre una placa radiotransparente.
Las fracturas supracondíleas del húmero justo por almacenamiento
encima del codo (sin afectación articular) se pueden k4 Posición boca abajo: La parte superior del brazo se coloca
estabilizar con placas (de ángulo estable). Con el paciente bien acolchada sobre una tabla o soporte; el antebrazo
acostado boca arriba, se coloca el brazo sobre la mesa de permanece libremente movible (. Fig. 3.132).
mano. El cirujano puede sentarse y exponer el extremo 4
Si es habitual, torniquete o anemia (7 Sección 3.4.3).
inferior del húmero desde el lado medial. El nervio cubital 4
puede exponerse fácilmente y mantenerse hacia atrás. 4
Convertidores de imágenes y protección radiológica (7 Apartado 3.4.2).
Fracturas epicondíleas cubrir

Como todas las fracturas articulares, las fracturas percondíleas del
húmero requieren cirugía. Con el paciente en decúbito prono, la parte

4 Envuelva el antebrazo afectado de forma esterilizada.
superior del brazo se apoya en una tabla para el brazo o en un soporte
radiotransparente para el brazo ( fig. 3.132).

4
Primero, se debe exponer y enrollar el nervio Flejes tensores para fracturas de olécranon
cubital. 7 Incisión cutánea en forma de arco en el lado radial,

4
Para poder visualizar el rodillo condilar roto, se corta rodeando la punta del olécranon.
el olécranon y se dobla con el músculo tríceps 7 Exponer los bordes de la fractura, retirar la coagula y las
desprendido. partes de tejido con una cuchara afilada o “gancho
4
Las partes condilares se unen y estabilizan con dental”, enjuagar el espacio de la fractura.
agujas de Kirschner y tornillos canulados para 7 Reducción con pinzas de un solo punto o de dos puntos.
fragmentos pequeños (¡titanio!). 7 Perfore dos agujas de Kirschner paralelas (1,6 a 1,8
4
Con placas de reconstrucción, mejor con placas de Mayo mm) desde la punta del olécranon hasta la corteza del
preformadas, el rodillo condilar reconstruido se fija a ambos lado flexor del cúbito proximal.
lados de la diáfisis humeral. 7 Con la fresa helicoidal de 2 mm se perfora un orificio (aprox.
3 cm distal a la fractura) a través del cúbito.
El olécranon se vuelve a fijar con una correa tensora (7 6
Sección 3.5.3) y se estabiliza durante el ejercicio.

209 3
pone; Pasar un alambre de cerclaje a través y

Formando un recorrido en forma de ocho alrededor del Kirschner libre
El alambre termina debajo del tendón del tríceps.

7 Utilice un tensor de alambre para apretar, torcer y
pellizcar el alambre de cerclaje. Los alambres de
Kirschner se doblan con unos alicates de punta fina y se
pellizcan con unos alicates laterales. Los ganchos de
alambre de Kirschner se giran de modo que abarquen
el lazo de la correa tensora. Todos los extremos del
alambre deben estar en contacto con el hueso ( fig. 3.133).
7 Inserción de drenaje de Redon, cierre de la herida
por capas, vendaje acolchado y férula dorsal de . Fig. 3.133 Osteosíntesis con banda de tensión para una fractura de olécranon
yeso.
En los adultos, los fragmentos de radios inclinados o rotos

Fractura de la cabeza radial cerca de la muñeca a veces causan problemas importantes. La
Algunas fracturas del cuello de la cabeza del radio se pueden tratar zona conminuta a menudo impide que la fractura se mantenga en
de forma conservadora si la cabeza no se inclina demasiado (¡TC!). una posición estable, incluso si parece estar bien reducida y
De lo contrario, tiene sentido la reconstrucción quirúrgica con agujas mantenida en su lugar con agujas de Kirschner o un fijador externo.
de Kirschner, pines PDS/Ethipins o miniplacas. Es por eso que la mayoría de los cirujanos han cambiado a placas
de ángulo estable que se insertan desde el lado flexor.
Las fracturas conminutas no reducibles a veces
requieren resección primaria, mientras que las
deformidades artróticas y dolorosas requieren resección
secundaria. La banda anular debe conservarse porque 3.6.5 Fémur
une el extremo superior del radio mientras gira alrededor del cúbito.
En el fémur se distinguen las siguientes fracturas:
Fracturas de ambos huesos del antebrazo. 4
fracturas del cuello femoral medial y lateral,
Las fracturas completas del antebrazo suelen tratarse de forma
4
fracturas pertrocantéreas (a través de los
conservadora en niños y quirúrgicamente en adultos. Se trocánteres mayor y menor),
recomienda la osteosíntesis con placa y clavos elásticos
4
fracturas subtrocantéricas,
intramedulares del radio y el cúbito. Debido a la tracción de la
4
fracturas del eje,
membrana interósea como transmisor de fuerza entre los dos
4
fracturas distales/supracondíleas,
huesos del antebrazo, la fractura de un solo hueso del antebrazo 4
Fracturas percondíleas (con afectación articular).
tiende a provocar una desalineación y, por lo tanto, debe ser
intervenida. Esto es particularmente cierto en el caso de fracturas Existen muchas variaciones congénitas en la posición
de un hueso y dislocaciones del otro (lesiones de Monteggia y tridimensional del extremo superior del fémur (displasia de
Galeazzi). cadera). Si la cabeza femoral apenas está cubierta por el
Al igual que en la parte inferior de la pierna, también son acetábulo, los adultos muestran una rotación interna pronunciada
posibles síndromes compartimentales en el antebrazo debido a o hay una diferencia significativa en la longitud de las piernas,
los espacios estrechos. Su tratamiento consiste en una división una osteotomía de conversión puede tener sentido. Las
longitudinal inmediata de la piel y la fascia en toda su longitud. indicaciones para los niños son las dislocaciones graves de la
cabeza femoral y algunas enfermedades perthes (una
Fractura de radio distal
enfermedad infantil que conduce a la necrosis de la cabeza femoral debido a tra
Una fractura del radio distal con o sin avulsión de la apófisis del
Fracturas del cuello femoral medial
cúbito del pene (Proc. styloideus ulnae) es una de las lesiones más
comunes y afecta a todos los grupos de edad, especialmente a En el caso de fracturas del cuello femoral medial, se debe
personas de mediana edad y mayores. aclarar si la posición de la cabeza femoral y la edad del
En los niños, suelen ser las llamadas fracturas en tallo verde, paciente justifican intentar un tratamiento para preservar la
que pueden necesitar reducirse y sanar fácilmente con un cabeza. Si el paciente todavía es joven o está en buena
tratamiento con yeso de 3 a 4 semanas. forma a pesar de su avanzada edad y la cabeza no se ha
deslizado, en ocasiones se puede utilizar la fijación con tornillos.
Para encenderse, el arco en C debe girarse hacia el

plano axial y la cubierta debe levantarse del suelo.
4 Por eso la funda desechable de tela vertical es una

ventaja aquí.
3
Trayendo al DHS
7 Antes de desinfectar la piel y cubrirla,
La maniobra de reducción no estéril se realiza bajo

fluoroscopia en la mesa de extensión.
7 Con el dorso del cuchillo y el conversor de imágenes.
. Fig. 3.134 Almacenamiento para DHS. La pierna sana se eleva

7
Se determina la altura de la incisión en la piel.
Preparación hasta el hueso e inserción de palancas Hohmann.

sobre un soporte de Göpel. (empresa Stryker)
7 Utilizando la guía DHS (130–135–150°), se perfora

o incluso un tratamiento conservador es suficiente. Sin embargo, la aguja guía roscada (Ø 2,5 mm) debajo del cartílago
dado que las fracturas del cuello femoral suelen afectar a pacientes de la cabeza femoral. Lo ideal es que esté situado
mayores que se encuentran en un estado general deteriorado, la cerca del arco de Adán en la imagen AP y en la mitad
cabeza femoral se ha deslizado, existe riesgo de necrosis de la del cuello femoral en la imagen axial ( fig. 3.135).
cabeza y es necesario movilizar a los pacientes lo más rápido Debe permanecer en su lugar hasta que se atornille el tornillo DHS.
posible, endoprótesis (7 Apartado 3.5. 10) suelen ser necesarios. dejarse.
Para ello son especialmente adecuadas las denominadas 7 Conecte la varilla de medición (. Fig. 3.82) al alambre
endoprótesis de dos cabezas o de carcasa bipolar, que permiten roscado. La longitud especificada es la distancia a la
conservar la cavidad natural de la cadera: la cabeza de la prótesis, que se encuentra el alambre en el hueso (. Fig. 3.136).
de cerámica o metal, se encuentra en el interior de plástico de una 7 Montaje y ajuste de las tres etapas.
carcasa de metal que se puede mover libremente. cuyo tamaño taladrador. A la longitud determinada hay que restarle
corresponde a la cavidad natural de la cadera. 10 mm, ya que la broca de tres etapas sólo perfora hasta 10
mm de la junta.
Fracturas laterales y pertrocantéreas.
En el caso de fracturas laterales y pertrocantéreas se debe 7 Ejemplo: Si en la regla se lee 105 mm, el taladro escalonado
conseguir una osteosíntesis lo más estable posible bajo debe ajustarse a 95 mm (. Fig. 3.137). La broca de tres
carga. Para ello son más adecuadas las placas con tornillos etapas prepara el soporte para el tornillo y el cilindro
con orificio deslizante (DHS; 7 Apartado 3.5.9) o sistemas portaplanchas. El cable objetivo a menudo se arranca
de clavos especiales (PFN, clavo Gamma; 7 Apartado 3.5.8) . cuando se regresa el taladro de tres etapas. Con ayuda del
casquillo de centrado corto y un tornillo DHS invertido se
Tornillo dinámico de cadera (DHS) puede volver a colocar el cable correctamente.
almacenamiento
k4
Posición en decúbito supino sobre una mesa extensible (.
Fig. 3.134). 7 Si la estructura ósea es sólida, el hilo puede ser
4
Los pies deben estar bien acolchados antes de la fijación. ser cortado. Para ello se necesita: mango en T, cortahilos,
casquillo de centrado corto.
4
El brazo del lado a operar se suspende de la barra 7 Atornillar el tornillo con eje guía, el tornillo de unión, el tornillo
de anestesia con un acolchado. DHS, la llave DHS y el casquillo de centrado largo.
4
Reducción no estéril bajo control del intensificador de imágenes.
4
Aplique el electrodo neutro según las instrucciones. 7 Hay uno en la llave
4
Convertidores de imágenes y protección radiológica (7 Apartado 3.4.2). Escala (015). Si al atornillar la marca 0 llega a la cortical
lateral, el tornillo está correctamente situado a 10 mm de la
cubrir articulación (. Fig. 3.138). Si el hueso es osteoporótico, el
k4 Según estándares del departamento. tornillo se puede atornillar un poco más.
4
Cubrir esterilizadamente a un paciente colocado
sobre la mesa extensible y el aparato de rayos X 6
siempre es problemático porque durante el intraoperatorio

211 3
7 Es importante que el mango de la llave quede paralelo al eje Lámina. Consta de una llave, un tornillo de conexión largo,
femoral al final del atornillado. un casquillo de centrado abierto y el perno de percusión
Sólo así se podrá deslizar posteriormente la placa correspondiente.
en la posición correcta sobre el eje del tornillo.
7 Deslizar sobre la placa DHS correspondiente. 7 Inserción de los tornillos de cortical con el 3.2
7 Extracción del eje guía y del alambre guía. Introduzca mm, el macho de 4,5 mm, el
ligeramente el cilindro portaplanchas con el perno de impacto guía de broca DCP céntrica, etc.
y el martillo. 7 Si es necesario, ahora se puede atornillar el tornillo de

compresión en el tornillo DHS con el destornillador
7 Una llave DHS recientemente desarrollada permite hexagonal grande (. Fig. 3.139).
la inserción de tornillos y tornillos al mismo tiempo 7 Primero hay que relajar la extensión.
7 Cierre de herida en capas, vendaje.
6
. Fig. 3.135 Implantación del tornillo dinámico de cadera: dispositivo de . Fig. 3.138 Atornillado del tornillo DHS. (De Müller et al. 1992/1997)
.
orientación con alambre guía. (De Müller et al. 1992/1997)
. Fig. 3.139 DHS con tornillo de compresión. (De Müller et al.
.
Fig. 3.136 Implantación de DHS: determinación de la longitud del tornillo.
(De Müller et al. 1992/1997) 1992/1997)
Fig. 3.137 Implantación de DHS: fresado en tres etapas. (De Müller
et al. 1992/1997)
Eliminación de materiales Clavar con clavo gamma

7 Al retirar metal, primero se retira el tornillo de compresión, 7 La mesa extensible se coloca inicialmente debajo
luego la placa y luego el tornillo DHS. La fractura se redujo de forma no estéril mediante fluoroscopia.
Desinfección de la piel y posterior cubrimiento.
3 7 Para retirar el tornillo DHS se necesita el tornillo de conexión

7
pollo.
largo, que ejerce tensión durante el proceso de desatornillado. Para lograr la posición correcta del cuello femoral, se
Este se empuja a través de la llave DHS y se atornilla desde puede insertar percutáneamente una aguja de Kirschner de 2
atrás en el tornillo DHS. mm paralela al eje del cuello femoral.
Este paso también se puede realizar más tarde, antes de
insertar el tornillo del cuello femoral.
7 Incisión cutánea: proximal al trocánter mayor.
Fractura subtrocantérea de fémur 7 Clavo intramedular (7 Sección 3.5.7): la corteza se perfora
Como sugiere el nombre, las fracturas femorales subtrocantéreas a través de la punta del trocánter con el punzón grande.
son en realidad fracturas de diáfisis; A menudo apenas se pueden
distinguir de las roturas pertrocantéreas. Ni el DHS ni el clavo 7 Inserción del pincho guía con extremo de botón.
gamma que se describen a continuación producen resultados Perforación del canal medular con las brocas flexibles
confiables. ondas 2 mm más anchas que el diámetro distal del clavo de

Si el trocánter mayor y el trocánter menor no están fracturados, 11 mm. La zona del trocánter debe abrirse.
la mejor manera de lograr la estabilización es utilizando soportes Se puede perforar 15,5 mm, como alternativa hay disponible
de fuerza intramedulares con un tornillo axial para el cuello femoral. un taladro previo.
En este procedimiento se fija el extremo superior del fémur de forma 7 Inserte con cuidado el clavo a mano utilizando el dispositivo
estable. Al igual que con el DHS, el cuello femoral atornillado de inserción. Al finalizar el clavado, el mango de este
también se puede cargar con el clavo Gamma sin riesgo de que el dispositivo debe quedar paralelo a la aguja de Kirschner.
tornillo perfore la cabeza femoral. Con los “clavos gamma”, el
bloqueo distal con 1 o 2 tornillos es útil para garantizar la estabilidad 7 Retire el pasador guía e inserte el calibre de orientación
rotacional. correspondiente en el dispositivo de inserción. La guía
de destino indica las direcciones para el tornillo del
cuello femoral y los tornillos de bloqueo distales.
clavo gamma
Dado que muchos de los pasos del clavo intramedular (7 Sección 3.5.7) 7 Atornillado del tornillo del cuello femoral:
son similares, el proceso se abreviará a continuación. –

Inserte la vaina guía con la guía de broca en el
dispositivo objetivo; incisión en la piel; Centre la
corteza lateral con la broca de 4,2 mm.
almacenamiento –
Retire la vaina de la guía de broca e inserte la vaina
k4 Posición en decúbito supino sobre una mesa extensible (. Fig. de la guía de agujas de Kirschner. Introduzca el
3.134). alambre roscado a través del casquillo para aguja de
4
¡Extensión de alambre supracondilar! Kirschner hasta el hilo.
4
La pierna se extiende y la pierna sana se eleva, si superficie de dirección de la cabeza femoral;
es posible, en un soporte de Göpel para garantizar Determine la longitud del tornillo con el dispositivo de
un trasluz sin problemas. medición de longitud que se coloca en el alambre
4
Aplique el electrodo neutro según las instrucciones. (indicación de longitud = longitud de la brocheta sin parte de rosca).
4
Convertidores de imágenes y protección radiológica (7 Apartado 3.4.2). –
Ajuste el taladro escalonado a la longitud del tornillo
correspondiente. La broca se empuja sobre el
cubrir asador guía.
–
Perforar con máquina hasta el tope en el casquillo guía;
4 La cubierta estéril de un paciente colocado sobre la Montaje del tornillo del cuello femoral en el dispositivo
mesa extensible y el convertidor de imágenes de inserción.
siempre es problemática, ya que durante la fluoroscopia –
El tornillo se inserta a través del casquillo guía. El
intraoperatoria el dispositivo debe girarse hacia el tornillo debe ser 5 mm más largo que el valor
plano lateral y al mismo tiempo debe levantarse la cubierta. determinado para que salga del
4
Recubrimiento separado del dispositivo de fluoroscopia o 6
lámina de pared grande.

213 3
almacenamiento
la corteza lateral sobresale y se desliza k4 Posición supina sobre una mesa de rayos X recta o sobre
poder. Finalmente, el mango del atornillador. una mesa extensible.
dispositivo paralelo o perpendicular al medidor objetivo 4
Coloque el lado a operar hacia el borde de la mesa.
pararse. 4 Almohada plana debajo de las nalgas.
7 Insertar el perno de bloqueo con el 4
Llaves hexagonales y cardán desde proximalmente a 4
través del clavo hasta una de las ranuras longitudinales del
Tornillo de cuello femoral. Después de atornillar cubrir
aflojado un cuarto de vuelta. Esto hace posible el k4 Según estándar del departamento.
deslizamiento, pero la rotación es limitada. 4 Envuelva la pierna afectada de forma esterilizada.
obstaculiza.
7 Se atornilla un tapón roscado con el destornillador hexagonal

para evitar perder la porción proximal del clavo. Valgo intertrocantérico de 20°
7 Incisión en la piel: Incisión en la piel larga y recta
7 Si se requiere bloqueo distal, después de retirar la aguja en la parte exterior del tercio superior del fémur.
de Kirschner y el manguito guía, se afloja ligeramente el Después de dividir la fascia lata, primero se expone
y se reseca la cápsula anterior de la cadera en
tornillo moleteado del medidor de orientación y se inserta el
forma de huso. El M. vastus lateralis se separa en
manguito guía distal con el estilete en el orificio superior
forma de L del tuberculum innominatum y del
del dispositivo de orientación.
septum intermusculare con el bisturí y el raspador.
7 incisión en la piel; Eliminación del estilete.
Se tira hacia adelante y hacia abajo con un retractor
7 Taladre ambas corticales con la broca de 4,2 mm y la grande y luego se mantiene alejado con palancas Hohmann.
guía adecuada; Determinar la longitud del tornillo; Atornille 7 Si desea realizar una valgusación de 20° y utilizar una placa
el tornillo de bloqueo autorroscante con el distal de 130°, primero debe marcar el ángulo de impacto
correspondiente de la hoja de sugerencia: Se coloca una
Destornillador. aguja de Kirschner en un ángulo de 130°–20°=110° con
7 Mismo procedimiento para el segundo tornillo utilizando una respecto a la diáfisis femoral perforada. en el extremo
segunda vaina guía distal (opcional). superior del fémur (. Fig. 3.140). Para controlar la
antetorsión del cuello femoral.
7 Se coloca una aguja de Kirschner libre.

Control radiológico final. Una vez retirado el dispositivo
7 Debajo del tubérculo innominado
de inserción, la herida se cierra en capas, posiblemente
La corteza se abre para el impacto de la hoja con la broca
con la inserción de un drenaje redon y un apósito.
de 3,2 mm.
7 La placa guía se ajusta a un ángulo de 70°; El instrumento de
asentamiento de la placa se introduce en paralelo a las
dos agujas de Kirschner utilizando un martillo y un martillo
Osteotomía de ajuste valgating con ranurado.
placa en ángulo de 130° El impacto de la hoja de sugestión no debe inclinarse en
ningún plano, de lo contrario existe riesgo de perforación
k
Instrumentos especiales
del cuello femoral, lesiones del nervio ciático y problemas
Los necesarios están en el . Figura 3.68 a . Instrumentos que se muestran
importantes con la reducción y el montaje de la placa. En el
en la figura 3.73 .
instrumento del asiento de la placa hay una escala de
medición en la que se puede leer la longitud de la hoja
insertada.
k4 instrumentos básicos, 7 Al introducir el instrumento de asiento de la placa (cuchilla de
4
Instrumentos óseos básicos (7 Sección 3.5.1), sugerencia) a 5060 mm, se pueden retirar las dos agujas
4 de Kirschner y osteotomizar el extremo superior del fémur:
Taladro, sierra oscilante para osteotomías de ajuste,
Para ello, 2 cm
4 osteotomizado por debajo y absolutamente paralelo a la

Agujas de Kirschner (Ø 2,0 mm; 7 Sección 3.5.3),
hoja de sugerencia con una sierra oscilante ancha. La
4
cincel de 16 mm,
4
resección de la cuña completa de base lateral se realiza a
posiblemente pinzas de reducción (7 Sección 3.5.1),
130° de la diáfisis femoral ( fig. 3.141).
4
Juego de tornillos e instrumentos estándar, ángulo y 7 Ahora el instrumento de asiento de placa se puede utilizar con el
placa condilar. El martillo ranurado puede caerse. Incluido
6
. .
. .
Fig. 3.140 Perforación de la corteza e introducción de la Fig. 3.142 Quitar la hoja de sugerencias e introducir la placa
hoja de impacto en un ángulo de 70° con respecto al eje del fémur angular de 130°
Fig. 3.141 Osteotomía paralela a la lámina 1520 mm por debajo de la Fig. 3.143 Cierre con válvula de la osteotomía y fijación de la placa con 4
lámina de sugerencia en decúbito y resección de una cuña lateral básica de 20° tornillos corticales
La pieza de cabeza y cuello que se puede mover libremente debe 7 Llene 2 de los 4 orificios para tornillos con 2 tornillos corticales
sujetarse con unas pinzas de reducción de segundo punto. perforados de forma neutra. Utilizando la guía de broca
7 La placa de 130° con una longitud de hoja de 60 DCP verde, la broca de 3,2 mm y el macho de 3,5 mm.
mm se sujeta en el dispositivo de accionamiento Desmontaje del tensor de placa. Inserción de una
debajo del ángulo de la placa de modo que sea una excéntrica (guía de broca DCP amarilla; fig . 3.39) y
finalmente un tercer tornillo cortical neutro.
extensión recta de la hoja de la placa angular, que
se inserta con cuidado (. Fig. 3.142).
Apretar los tornillos de distal a proximal añade un tercer
7 La diáfisis femoral se fija a la osteotomía y el
componente de compresión a la osteotomía oblicua.
Se introdujo la placa y se sujetó provisionalmente con unas
pinzas de reducción grandes (Ulrich). El tensor de placa (ver 7 Contar textiles e instrumentos y documentar.
Fig . 3.51 y Fig . 3.60b) se monta y se utiliza como máximo tación del conteo.
con la llave cardán. 7 Refijación del músculo vasto lateral en el tubérculo
tenso. La osteotomía debe cerrar de forma “impermeable” innominado. Drenaje profundo de Redon, sutura fascial,
(. Fig. 3.143). subcutánea y cutánea. Apósito estéril, control radiológico
6 postoperatorio.
215 3
. .
.. .
Fig. 3.144 Cincel plano curvo; los llamados cinceles de borde de encaje Fig. 3.150 Cortador raspador para cojinetes de copa en el acetábulo.
para endoprótesis de cadera. (Aesculap AG) (Más Ortopedia)
Fig. 3.145 Pinzas de agarre. (Aesculap AG) Fig. 3.151 Instrumento de ajuste con collarín para cotilos de PE.
. Fig. 3.146 Extractor de la cabeza femoral (extractor en T). (Aesculap AG)

.
(Más Ortopedia)
Fig. 3.152 Palanca puntiaguda y curva según Hohmann
.. .
Fig. 3.147 Gubia, utilizada, entre otras cosas, para abrir la cavidad medular femoral.
(Aesculap AG) Aldinger, el llamado cuello de cisne. (Aesculap AG)
Fig. 3.148 Palanca para luxación de la cabeza femoral. (Aesculap AG) Fig. 3.153 Ariete reductor. (Stryker Howmedica)
Fig. 3.149 Pieza intermedia para cortador raspador (TEP). (PlusOrto
pedicura)
4
Jeringa de cemento óseo ( Fig. 3.9),
4
si es necesario bomba de vacío.
Instrumentos especiales
k4 Los detalles de los instrumentos son tan variados como los
implantes. . Figura 3.144 a . Figura 3.156
3
mostrar algunos ejemplos.
4
Cada fabricante ofrece su propio modelo de prótesis con
el instrumental correspondiente. Por lo tanto, el siguiente
procedimiento quirúrgico sólo se describe en términos
generales y con ejemplos de instrumentos.
Acceso y almacenamiento
k4
Abordaje anterolateral según WatsonJones:
5
El lado afectado se coloca ligeramente por encima del borde
de la mesa.
5
El brazo se cuelga bien acolchado.
5
5
La correa para la pierna se fija por encima de la rodilla de
la pierna que no requiere cirugía.
5
La incisión en la piel comienza debajo de la espina ilíaca
anterior, rodea el trocánter mayor desde atrás y continúa
hasta el tercio proximal de la diáfisis femoral.
División de la fascia lata.

5
5
Concéntrese en la cápsula articular entre M. glutaeus
medius y M. tensor fasciae latae.
4
Abordaje posterolateral
5
Posicionamiento lateral estable con apoyo seguro mediante
soportes y cojines fijados al lateral de la mesa o con
alfombrilla de vacío (. Fig. 3.157).
5
El brazo del lado a operar se cuelga bien acolchado o
se guarda en una media carcasa.
..Fig. 3.154 Sierra oscilante para huesos. (Aesculap AG)

5
.
5
La correa para la pierna se fija por encima de la rodilla de
Fig. 3.155a–c hojas de sierra. (Más Ortopedia)
la pierna que no requiere cirugía.
Fig. 3.156 Escofina femoral para prótesis diafisarias no
5
cementadas. Con un cabezal de prueba acoplado, se puede La incisión en la piel comienza en una ligera curva detrás
reducir y permite comprobar la estabilidad de la articulación. (Más Ortopedia) del trocánter mayor y termina en el área proximal del eje
femoral.
5
División de la fascia lata.
Las placas en ángulo recto son adecuadas para variaciones 5
Dirigido a la cápsula articular detrás del músculo glúteo
intertrocantéreas y ajustes supracondíleos. Tienen un respaldo de mayor. Los rotadores externos se separan por su base y
10, 15 o 20 mm, 4 orificios DCP y una hoja de 50 mm o 60 mm de posteriormente se vuelven a unir.
largo. Se insertan como las placas angulares de 130° (. Fig. 3.66). 4
Acceso transglúteo:
5
Posición supina o lateral (. Fig. 3.158).
eso cubrir
Instrumentos generales k4 Según estándar del departamento.
k4 instrumentos básicos, 4
La pierna afectada se envuelve esterilizada.
4
4
taladro grande con sierra oscilante,
217 3
Implantación de uno cementado.

Endoprótesis de cabeza duo
7 Si la cápsula articular está expuesta, se hace una incisión

en forma de T. Inserción de varias palancas Hohmann
(primero puntiagudas, luego romas).
7 El cuello femoral se corta en su base, proximal al trocánter
menor, utilizando la sierra oscilante. A menudo se utiliza
un cincel ancho y recto.
7 Saque la cabeza femoral haciendo palanca con el extractor
.
en T (. Fig. 3.146).
7 Extracción parcial de la cápsula articular con unas pinzas Fig. 3.157 Posicionamiento lateral estable durante la implantación de una
de agarre de la cápsula ( fig. 3.145) y un bisturí. prótesis de cadera. (De Krettek y Aschemann 2005)
7 Mida la cabeza femoral con el calibrador.
Ahora se decide el tamaño del accesorio de polietileno con
la tapa metálica, que luego revestirá la sartén natural. Esto
no esta permitido
ser más pequeño que la cabeza femoral extraída. Ahora se

puede realizar una implantación de prueba.
Rellena la sartén con una compresa.
7 Preparación de la diáfisis femoral: El primer hueso
esponjoso se retira de la diáfisis con una cuchara afilada y
se almacena. la médula femoral
La cavidad se expande con raspadores moldeados

(adecuados al tipo de prótesis respectivo). A veces es
necesario expandir primero el canal medular con fresas
.
para el canal medular. La prótesis seleccionada o la escofina
de prueba se inserta en el eje para comprobar el ajuste. Fig. 3.158 Posicionamiento lateral estable durante la implantación de una prótesis
La cavidad medular se enjuaga y se seca con una tira. de cadera. El paciente se apoya hacia atrás sobre un soporte superior sobre el sacro
cubierto por una tela. La pierna afectada se puede desinfectar de forma circular
7 Mezcle el cemento óseo según las instrucciones del fabricante. desde los dedos hasta el arco costal vendado.
Instrucciones con doble guante (7 Apartado 3.4.4) o

preparación con la bomba de vacío. En el pozo se inserta
un drenaje Redon, cuyo extremo perforado está acortado,
y se conecta a la ventosa (para la ventilación del pozo).
Con una jeringa de cemento se presiona el cemento óseo 7 La cabeza de metal o cerámica necesaria (la longitud del
en el cuerpo, se extrae el drenaje de Redon y se coloca la cuello varía) se inserta en la incrustación de polietileno con la
prótesis limpia y seca. tapa metálica y se coloca sobre la prótesis de vástago.
7 Reducción con el émbolo de reducción. Comprobación

7 Utilizando el impactador y el martillo adecuados, se de la posición y movilidad correctas, así como
introduce la prótesis y se mantiene en la posición correcta. comparación de la longitud de las piernas (es posible
Se elimina el exceso de cemento óseo que sobresale. una corrección eligiendo una longitud de cuello
diferente del cabezal del plug).
Durante el curado en caliente, enjuague con solución de 7 Instrumentos de conteo y textiles y documentación.
Ringer fría. Después de 8 a 10 minutos, el cemento óseo mentación del conteo.
estará sólido. 7 Se coloca un drenaje Redon en la articulación.

7 Los bordes de cemento que sobresalen se fijan con un Los drenajes subfasciales y subcutáneos suelen ser
Alicates Luer o un cincel. sensitivo.
7 Retire la tira de la sartén. 7 Cierre de la herida en capas, posiblemente vendaje
6 elástico, control radiológico postoperatorio.
k
Instrumentos para clavado intramedular.
Con endoprótesis total
Los instrumentos especiales utilizados aquí están en . Figura 3.159 a .
7 Decartílago de la cavidad articular con rebabas de tamaño Se muestra la figura 3.173 .
creciente. Decidir qué copa se implantará.
7 k4 instrumentos básicos,
3 Mezcle una pequeña cantidad de cemento óseo,
4
que se coloca en el alvéolo con la mano (usando posiblemente retractores de heridas,
guantes dobles). La introducción de la sartén se

4
gran taladro.
realiza mediante el empujador de sartén
k
almacenamiento
correspondiente. Se elimina el exceso de cemento óseo.
Enfriamiento con solución de Ringer. . Figura 3.134 y . Figura 3.185.
7 Procedimiento adicional ver arriba (endoprótesis de doble cabeza). El clavado se realiza bajo constante control
radiológico. Es obligatorio el cumplimiento de las
directrices de protección radiológica (7 Sección 3.4.2)
para los pacientes y el personal. Si no es posible
3.6.6 Diáfisis femoral colocarlo en la mesa de extensión, se puede colocar
al paciente en una mesa de fluoroscopia recta, pero
Las fracturas subtrocantéreas de fémur afectan el “extremo se le debe proporcionar un distractor para fines de reducción.
superior del fémur” y se clasifican como fracturas cercanas a la
cadera; Según criterios anatómicos son fracturas diafisarias. Ni el cubrir
trocánter mayor ni el menor están fracturados.
4 La cubierta estéril de un paciente colocado
Las fracturas de la diáfisis del fémur, especialmente las sobre la mesa extensible y el dispositivo de rayos
fracturas multinivel y conminutas, se estabilizan mejor con clavos X siempre es problemática, ya que durante la
intramedulares (7 Sección 3.5.7) . El extremo más corto de la radiografía intraoperatoria hay que girar el
fractura, a veces también el extremo más largo, debe estabilizarse dispositivo hacia el plano lateral y levantar la cubierta.
con tornillos de bloqueo. De lo contrario, existe riesgo de compresión 4
Cubierta separada del dispositivo de fluoroscopia.
y torsión de la fractura porque el clavo no tiene suficiente agarre en
Clavos femorales retrógrados
las metáfisis esponjosas en expansión. Los clavos intramedulares
no fresados siempre están bloqueados en ambos extremos. Con el clavo retrógrado, después de la reducción bajo el
control del intensificador de imágenes, se hace avanzar
un clavo intramedular a través de una incisión a través de
Clavo intramedular anterógrado
la articulación de la rodilla hasta la diáfisis femoral para
Colocación sobre una mesa de extensión, ¡extensión de alambre estabilizarlo y bloquearlo en el fragmento periférico y
supracondíleo! central mediante tornillos transversales. Este procedimiento
es especialmente adecuado para huesos osteoporóticos
porque el cóndilo femoral, que es muy blando, se puede
Peligros y problemas del clavo intramedular
fijar mediante tornillos de bloqueo especiales o una hoja retorcida.
4
Uña postiza, p.e. B. en el fémur a la derecha en lugar de a la izquierda Para los clavos femorales retrógrados ( fig. 3.174), la pierna se
4
Orden incorrecto de los cabezales de perforación. puede sostener con un rodillo debajo del muslo, como en una
4
Inclinar o romper el cabezal de perforación en el meniscectomía artroscópica.
Cavidad medular
4
Primer pincho guía sin punta de botón
Clavado medular femoral no perforado
4
Estallido o perforación del eje.
4
Clavo femoral en recurvación 7 En la mesa extensible antes de la desinfección.
antecurvación La colocación y el recubrimiento bajo control radiológico
4
Elección incorrecta de longitud (ap.p. y lateral) se reducen con la mayor precisión posible.
4
Errores de rotación debidos a errores de posicionamiento o 7 Incisión en la piel por encima de la punta del trocánter
reducción inadvertidos y exposición del mismo.
4
Falta de contacto óseo de la fractura (pseudoartrosis) 7 Se perfora la punta del trocánter con el punzón
después de introducir el clavo: ¡deje paso a la grande (. Fig. 3.159) y se corta el cordón femoral.
extensión en el dispositivo de posicionamiento! 6
219 3
.
.
Fig. 3.159 Punzón para abrir la cavidad medular en la punta del trocánter
mayor, en la cabeza del húmero o en la cabeza de la tibia. (Sintetizadores)
Fig. 3.160 Mandril de broca de 2,5 mm. Para facilitar el enhebrado
de la fractura, se puede doblar el extremo del botón; Previene la
.
perforación cortical accidental y asegura el cabezal de perforación.
(Sintetizadores)
Fig. 3.161 Portabrocas universal con mango en T; Esto permite
girar, introducir y extraer el mandril de perforación.
(Sintetizadores)
. Fig. 3.163 Clavo femoral distal (DFN), diámetro de 19 mm y 12 mm,

longitud de 160 a 420 mm. Los clavos se introducen a través de la
.
articulación abierta de la rodilla hasta la diáfisis femoral y son
especialmente adecuados para fracturas supracondíleas de fémur. (Sintetizadores)
Fig. 3.164 Clavo humeral macizo de titanio (UHN), de distintos
diámetros y longitudes. Los clavos pueden insertarse anterógradamente
.
desde la cabeza del húmero y retrógrados desde el extremo inferior del
húmero. (Sintetizadores)
.
Fig. 3.165 Tubo de plástico radiotransparente, permite cambiar
los pinchos guía. (StrykerHowmedica)
..
Fig. 3.166 Instrumento de inserción y extracción de clavos tibiales y
humerales no perforados. (Sintetizadores)
Fig. 3.167 Martillo ranurado. (Sintetizadores)
Fig. 3.168 Gancho de extracción para clavos intramedulares dañados.
(Sintetizadores)
. Fig. 3.162 Fresa del canal medular (SynReam) con cabezal cortante
(diámetro 6,0–10,5 mm, longitud 385 mm, húmero). (Sintetizadores)
. Fig. 3.174 Clavo femoral retrógrado (a), clavo tibial (b) y clavo
humeral retrógrado (c). (Stryker Howmedica)
7 Hay clavos medulares femorales derecho e izquierdo

porque se incorpora una antecurvación.
7 Ahora se introduce el clavo intramedular sobre el
pincho utilizando el dispositivo de impactación
correspondiente (. Fig. 3.176). El clavo debe terminar
proximalmente con la punta del trocánter y extenderse
.
distalmente hacia la metáfisis.
7 Una vez que el clavo ha pasado la fractura, se relaja la
Fig. 3.169 Clavo femoral macizo de titanio (UFN), diámetro 9–
.
12 mm, longitud 300480 mm. (Sintetizadores)
Fig. 3.170 Destornillador hexagonal de 3,5 mm para tornillos
extensión.
..
7 Después de retirar la lanza guía y cerrar la herida, se
de bloqueo. (Sintetizadores)
completa el clavado intramedular.
Fig. 3.171 Medidor de profundidad para pernos de bloqueo. (Sintetizadores)
.
Fig. 3.172 Soporte de orientación para clavo femoral no perforado (UFN).
(Sintetizadores)
Fig. 3.173 Accesorio para bloqueo estándar en la UFN.
(Sintetizadores)
Bloqueo proximal
7 Se empuja un casquillo de centrado a través del
dispositivo de impactación y orientación proximal,
espacio abierto; posiblemente utilizando un retractor
que determina la trayectoria del tornillo de bloqueo
de heridas.
7 autorroscante especial de 130°.
La longitud del clavo se determina midiendo el extremo
7 Se perfora la corteza con el pequeño punzón; La broca
libre de la púa con una regla metálica estéril y restando el
helicoidal de 5 mm perfora ambas cortezas. retirada de la
resultado de la longitud total de la púa guía. Para ello también
manga; Medición de la longitud del tornillo. El tornillo
se pueden utilizar plantillas de medición (. Fig. 3.175).
se atornilla a través de la guía utilizando el destornillador
en T.
7 Eliminación del dispositivo de destino.
6
221 3
bloqueo distal
7 Es importante que los orificios para clavos en la
trayectoria del haz lateral aparezcan circulares en el
monitor. Para ello, la pierna debe estar en extensión.
7
estar separados.
incisión punzante de la piel; Centro puñetazos los laterales
. Fig. 3.175 Plantilla radiotransparente para longitud y
Determinación del espesor del clavo intramedular. (Stryker Howmedica)
Cortical con el pequeño punzón. Perforando ambos
Cortical con la broca helicoidal de 4,5 mm; Expanda la

primera corteza con la broca en espiral de 6 mm. Este
procedimiento facilita el atornillado del tornillo, que se vuelve
más grueso hacia la cabeza del tornillo. Determinar la
longitud del tornillo; Atornillar el tornillo autorroscante con la
llave en T
Destornillador.
7 Mismo procedimiento para el segundo tornillo de bloqueo.
7 Cierre de herida en capas proximales.

7 Sutura cutánea distal de las incisiones.
7 Asociación.
7 Si está presente, retire la extensión del cable.
7 Documentación radiológica final.
Se inserta un clavo sin perforar después de abrir el canal

medular. La fractura se rosca con el clavo.
Todos los demás pasos quirúrgicos son idénticos al
procedimiento para el clavo perforado. Esto elimina la . Fig. 3.176 Perforación de la aguja guía en el extremo inferior del
fémur para un clavo intramedular retrógrado. (Stryker Howmedica)
necesidad de insertar el pasador guía, taladrar y cambiar el
pasador guía.
La mayoría de las fracturas percondíleas de fémur también tienen un

3.6.7 Extremo inferior del fémur componente supracondíleo. Por tanto, tras la reconstrucción de la masa
condilar es necesaria la osteosíntesis con placa. Para ello son adecuadas
Fracturas supra y percondíleas las placas de ángulo estable (unidireccionales: LISS, Synthes;
La cuestión de la participación conjunta es crucial. multidireccionales: Wolter, Litos; 7 , apartado 3.5.6).
Fracturas supracondíleas de fémur

Por debajo de cierta distancia de la articulación de la rodilla (5 a 8 cm), las
fracturas del fémur distal se denominan fracturas supracondíleas. Los 3.6.8 Daño traumático y degenerativo de la rodilla
métodos de estabilización modernos son los clavos intramedulares
retrógrados (7, apartado 3.5.7) y las placas de ángulo estable (LISS,
Synthes; Wolter, Litos). La articulación de la rodilla tiene que soportar un estrés
En niños se recomienda una osteosíntesis mínima con considerable no sólo en el deporte sino también en la vida
agujas de Kirschner. cotidiana. Sin ninguna guía ósea, debe ser estable cuando se
estira y se flexiona. El complicado movimiento de rodadura
Fracturas percondíleas y deslizamiento de los cóndilos femorales sobre la meseta
En las fracturas percondilares, la afectación de la articulación siempre tibial y la llamada rotación final de la pierna durante la
requiere una reconstrucción anatómicamente adecuada de la masa condilar extensión sólo están garantizados por músculos, tendones y
(cf. fractura condilar del húmero; 7 Sec. 3.6.4). Esto es posible con unas ligamentos. Los músculos son componentes activos/
pinzas grandes de dos puntas y se puede fijar con tornillos largos para dinámicos y el sistema cápsulaligamento son componentes
hueso esponjoso o tornillos canulados (7 Sección 3.5.4). pasivos/estáticos. Un componente puede compensar las
deficiencias del otro, al menos temporalmente y de forma limitada.
Estabilización dinámica k Instrumentos

La estabilización “dinámica” es principalmente responsabilidad de Ver rotura de la articulación acromioclavicular (7 Sección 3.6.3).
los siguientes músculos y tendones:
4
M. cuádriceps femoral – rótula – ligamento rotuliano: frontal.
4
Pes anserinus (Mm. gracilis, semitendinoso y almacenamiento
sartorio): medial y anterior. k4

Posición supina.
3 4
Mmm. gastrocnemio y semimembranoso: dorsal.
4
Ligera flexión de la rodilla colocando un rodillo acolchado
debajo.
4
Músculo poplíteo: dorsal y lateral. 4
Si es necesario, baje ligeramente la pierna sana.
4
Tractus iliotibialis con su inserción en el punto 4
Torniquete o exangüe, documentación (7 Sección 3.4.3).
Gerdy de la meseta tibial: lateral.
4
M. biceps femoris con su inserción lateral en la 4
cabeza del peroné. 4
Estabilización estática cubrir

k4
Las siguientes estructuras aseguran la estabilización “estática”: Según estándar del departamento.
4
Retináculo La parte inferior de la pierna afectada se envuelve de forma esterilizada.
4 medial y lateral de la rótula.
4 Ligamento colateral medial con una parte superficial y otra
Fractura rotuliana
profunda y los ligamentos meniscofemoral y meniscotibial.
7 Incisión en la piel a lo largo de la mitad de la rótula. representación
4 Ligamento colateral lateral. prestó la fractura y empujó el tejido
Ambos ligamentos colaterales están tensos cuando la articulación de la Borde de fractura (raspatorio o cuchillo). Reposicionar
rodilla está extendida y relajada cuando está doblada. con z. B. Pinzas de reposicionamiento rotuliano ( fig. 3.22).
4
Meniscos: Amortiguadores fibrocartilaginosos, ayudas de
guía y estabilizadores de la articulación de la rodilla. Su base Diferentes procedimientos: 1. Con la
está fusionada a la cápsula articular y a la parte profunda 7 ayuda de una cánula gruesa, se guía con fuerza un
del ligamento colateral medial.
alambre de cerclaje grueso y suave sobre el hueso debajo
4 Ligamento cruzado anterior.
del tendón del cuádriceps alrededor del polo superior
4 Ligamento cruzado posterior.
de la rótula, se cruza sobre la rótula y también se guía con
Ambos ligamentos constan de varios haces principales, están torcidos
fuerza sobre el hueso alrededor del Polo inferior de la rótula.
en forma de medio tornillo y no están completamente relajados ni
Apretar el cable con el tensor de cable y
completamente tensos en ninguna posición de la articulación de Cortar con cortadores laterales.
la rodilla.
7 2. El mismo procedimiento descrito en 1, pero con dos
alambres de cerclaje; Aquí el primero es profundo a través
del tendón, el segundo es superficial.
3.6.9 Fractura rotuliana y flejado a tensión
pasa a través del tendón (sin formar un recorrido en forma
de ocho sobre la rótula).
La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo. Concentra
7 3. Con la broca de 2 mm, se perforan dos orificios paralelos
la fuerza de los músculos cuádriceps y la transfiere a la parte
en el fragmento proximal de rótula ( fig. 3.177a). A
inferior de la pierna a través del ligamento rotuliano. Está sostenido
continuación se realiza la reposición con unas pinzas. Se
lateralmente por los retináculos. Las fracturas no son infrecuentes
guían dos alambres a través de los orificios y se perforan
y casi siempre requieren cirugía. No deben confundirse con las
más distalmente ( fig. 3.177b). El alambre de cerclaje se
variantes de inversión (patella bipartita).
coloca alrededor de los cuatro extremos del alambre de
Kirschner y se tensa ( fig. 3.177c). Muchos cirujanos
k
principio prefieren un cerclaje con alambre colocado en una
Luxación causada por el tirón del tendón del cuádriceps o del configuración en forma de ocho.
ligamento rotuliano. Doblar y hundir los extremos proximales de la aguja de

4
Fractura transversal → debido a flejes tensados, Kirschner. Los extremos distales son
4
Fractura longitudinal → por unión atornillada, acortado y ligeramente hundido.
4
Fractura conminuta → procedimientos combinados, a 6
veces extirpación de la rótula.

223 3
7 Se puede suturar el aparato extensor de reserva

lateral; Sutura capsular, drenaje de Redon, cierre
de herida. Posiblemente una férula dorsal de yeso en
una posición ligeramente flexionada, o una férula ROM
(“rango de movimiento”) que limita la movilidad, o una
férula de estabilización de rodilla con 10°
predeterminados sin opciones de ajuste.
Avulsiones de inserción en la rodilla.
Las avulsiones de las inserciones del tendón al hueso son menos

comunes que los desgarros del tendón. La avulsión del ligamento
rotuliano o el desgarro del tendón del cuádriceps en el borde
superior de la rótula requiere cirugía. En el primer caso, las suturas
se fijan mediante la denominada sutura de marco con alambre
(McLaughlin) o material tendinoso autólogo. En el caso de daño del
ligamento capsular dorsolateral, el tendón poplíteo puede
desgarrarse y luego debe reinsertarse.
3.6.10 Daños en la correa
Desgarros del ligamento colateral
Los desgarros aislados del ligamento colateral medial son i.

Generalmente tratado de forma conservadora. Son más comunes
en daños complejos a los ligamentos de la rodilla. Luego se suturan
con suturas absorbibles de tamaño 20.
Las reinserciones se pueden fijar con grapas o tornillos. Las
arandelas con dientes proporcionan una sujeción firme. Para
reconstruir algunos daños en la cubierta capsular dorsolateral y la
capa profunda del ligamento colateral medial, puede ser necesario
cincelar la inserción ósea de un ligamento colateral y luego volver
a fijarlo.
Desgarros del ligamento cruzado

. Fig. 3.177ac Osteosíntesis con cinturón de tensión para una fractura de rótula.
Las roturas de los ligamentos cruzados a menudo ocurren como resultado (Según Müller et al. 1992). Los cerclajes en forma de ocho no pueden deslizarse por
los lados
de daños complejos en ligamentos, cápsulas y meniscos. La mayoría de las
veces se ve afectado el ligamento cruzado anterior, que es más delgado y
más susceptible a lesionarse que el ligamento cruzado posterior. El

tratamiento de las roturas del ligamento cruzado posterior es controvertido.
k4
Clínicamente, las lesiones graves se evalúan mejor bajo Alambres de Kirschner, recogedores de alambre, horquillas de alambre,
4
anestesia (antes de la artroscopia o artrotomía). El diagnóstico brocas helicoidales perforadas o brocas huecas,
4
preoperatorio incluye imágenes por resonancia magnética (MRI). Dispositivos de orientación para perforación transósea,
4
Dispositivos de medición isométrica, tensiómetros,
En la operación de sustitución “clásica” del ligamento cruzado

4
banco de costura,
anterior se utiliza una tira mediana libre del ligamento rotuliano con
4 Tornillos de interferencia de titanio o material absorbible,
inserción ósea de ambos extremos. La técnica artroscópica
4
(semiabierta) con el tendón semiendinoso, que se describe a grapas,
4
continuación, se considera el tratamiento de elección. sierra oscilante fina,
4 Cincel y luer.
Reemplazo del ligamento cruzado anterior con una

tira libre del ligamento rotuliano
7 La incisión en la piel se realiza justo medial a la punta de la
rótula desde la punta de la rótula hasta la tuberosidad tibial
3 (aproximadamente 5 cm).
7 Representación del ligamento rotuliano. Mida el ancho de
aproximadamente 1 cm del tercio medio de la rótula.
Bentendón. Cortar bloques óseos de aproximadamente 1

cm de ancho y 1,5 cm de largo desde la punta de la rótula
y la tuberosidad tibial. Antes de que los bloques de hueso
estén completamente cincelados, en cada uno de ellos se
hace un agujero de 2 mm de diámetro. Luego se cincelan
los bloques óseos y se obtiene el trasplante.
7 Los trasplantes se pueden preparar utilizando las guías de

broca. El diámetro del orificio se puede determinar para el
canal tibial y femoral. Los bloques óseos pueden
a través de los agujeros perforados con fuerte

Reforzado con hilos Mersilene o alambre fino
el (. Fig. 3.178). El trasplante se coloca húmedo.
3.6.11 Cirugía artroscópica de rodilla
Operaciones artroscópicas de la articulación de la rodilla.
1. Cirugía de meniscos
– Meniscectomía medial parcial y subtotal
y laterales
– Refijaciones de menisco medial y lateralmente
. Fig. 3.178a, b Plastia del ligamento cruzado anterior. a Injerto libre, b Perforación 2. Operaciones sobre el cartílago articular.
a través del cóndilo femoral lateral utilizando una aguja de Kirschner –
Eliminación de cartílago suelto.
–
Refijación de fragmentos osteocondrales.
Pequeño fragmento perforado con tornillo, material
absorbible (Ethipin)
almacenamiento –
Agujeros Pridie Aguja de Kirschner de 1,2 mm
k4 Posición supina. –
Molino de bolas para condroplastia por abrasión
4
La rodilla lesionada se coloca en un soporte de ligamento cruzado –
Plásticos cartílagoóseos: trasplante de cilindros óseos y
(“soporte de pierna”) de modo que la articulación de la rodilla esté a 100– de cartílago sanos de partes no sometidas a tensión
Se puede doblar 110°. de la articulación de la rodilla a zonas destruidas
4
Se coloca un manguito de torniquete lo más alto posible en el muslo mediante fresadoras huecas
(7 Sección 3.4.3). 3. Operaciones sobre la membrana sinovial.

4 El electrodo neutro se fija en el otro muslo según las –
biopsia sinovial
instrucciones. –
sinovectomía subtotal
–
Resección de la plica mediopatelar
cubrir – Resecciones de vellosidades
k4 Según estándar del departamento. 6
4
La parte inferior de la pierna se envuelve de forma esterilizada.
225 3
4. Operaciones sobre el cuerpo graso de Hoffa.

–
Eliminación parcial del cuerpo graso de Hoffa.
5. Operaciones de ligamentos
–
Reemplazo del ligamento cruzado anterior (ligamento rotuliano,
semitendinoso)
–
Cirugías de reemplazo del ligamento cruzado posterior
6. Operaciones en la articulación femoropatelar.

–
Retinaculotomía lateral para el deslizamiento rotuliano
–
Sutura del retináculo medial junto con una retinaculotomía lateral
en jóvenes
rotuliano crónico, recurrente o habitual

dislocaciones . Fig. 3.179 Posición en decúbito supino, plegando hacia abajo el segmento inferior.
7. Fracturas en la zona de la articulación de la rodilla. la placa de la pierna. Fijación del muslo en rodillera.
– Torniquete como acolchado contra la presión del soporte de rodilla.
Refijación de osteocondral dislocado
(De Krettek y Aschemann 2005)
Tornillo canulado para fragmentos pequeños, clavijas
PDS (Ethipin)
–
Ciertos tipos de fracturas de la meseta tibial se pueden
perforar con un tornillo para fragmentos grandes. De localización lateral, afectan el asta anterior, la pars intermedia o
el asta dorsal y varían desde cambios degenerativos marginales
hasta avulsiones capsulares. El daño del menisco puede ocurrir
Instrumentos aislado o en combinación como asa de cesta, colgajo o desgarro
k4 Pocos instrumentos básicos (bisturí punzante), radial. El curso de la ruptura puede ser horizontal; Pueden aparecer
4
instrumentos especiales artroscópicos, grietas longitudinales completas o incompletas en la superficie
4
referencia de cámara, superior o inferior. Los cambios degenerativos en los meniscos
4
lavado, sistema de succión, son de gran importancia, desde el deshilachamiento de los bordes
4
Dotación de una torre con el equipamiento técnico para hasta la destrucción de todo el tejido.
artroscopia.
k
almacenamiento El daño del menisco se trata casi exclusivamente mediante
Las cirugías artroscópicas se pueden realizar en las siguientes artroscopia. La resección y refijación generalmente están
posiciones según sea necesario: disponibles para el tratamiento de lesiones de menisco. Se
4
Posición supina con un soporte lateral colocado a un necesitan instrumentos especiales para la cirugía de menisco.
ancho de una mano por encima de la rodilla,
4
con la rodilla colgando sobre una rodillera acolchada.
k Instrumentos
4
Almacenamiento en un soporte para artroscopia (. Fig. Instrumentos para procedimientos de resección:
3.179). 4
cortador de cesta,
4
Aplicar un torniquete en el muslo (7 Sección 3.4.3). 4
meniscotomas,
4
golpes,
4 4
Conecte el electrodo neutro según las instrucciones. maquinilla de afeitar,
4
Provisión y control del funcionamiento de los dispositivos: 4
artroresectores,
fuente de luz fría, sistema de vídeo, afeitadora, sistema 4 Láser.
de descarga, etc.
Instrumentos para la refijación de meniscos: cánulas
cubrir 4 de sutura o
4
el llamado TFix (Smith & Nephew) que utiliza tecnología
4
La parte inferior de la pierna se envuelve de forma esterilizada. insidein, outsidein o insideout.
Daño al menisco
El daño del menisco puede ser de naturaleza traumática y/o
degenerativa. Ocurren de forma aguda (obstrucción, derrame) o
crónica. El daño del menisco es medial o
cirugía de menisco 7 Se hace avanzar un extractor de anillos (7 , figura 4.13) en

7 Incisión anterolateral justo al lado de la punta de la rótula. dirección proximal sobre el tendón hasta que se pueda
liberar el tendón en la inserción del músculo. El tendón se
7 Con la rodilla doblada aproximadamente 70°, la vaina se extrae de la cabeza tibial con un fino colgajo perióstico.
3 inserta directamente en la articulación de la rodilla con

movimientos ligeramente giratorios en dirección al ligamento
7 Si es posible, el tendón semitendinoso se coloca cuatro veces
cruzado anterior. Después de perforar la membrana sinovial, y se fija sobre una mesa de sutura. Utilizando una técnica
se estira con cuidado la articulación de la rodilla y se inserta de sutura especial, ambos extremos del tendón se cosen
el trócar en la región medial superior. con hilos de poliéster recubiertos (p. ej. Ethibond, Ethicon)
proceso avanzado. Extracción del trocar romo de la vaina, y los hilos se dejan largos. Una vez completado el complejo
inserción de la cámara proceso de sutura, el trasplante de semitendinoso se tensa

Con cable de luz fría. En los dos grifos en la mesa de sutura durante aproximadamente 30 minutos.
la entrada para el líquido de lavado y la aspiración están

conectadas.
7 7 El artroscopio se inserta en la articulación mediante un
El gancho de palpación se inserta en la articulación a través
de una segunda incisión suprameniscal medial con una abordaje anterolateral. Se muestra la fosa intercondílica.
colocación precisa mediante sondaje con cánula. Cualquier tejido cicatricial o material del ligamento cruzado
que aún pueda estar presente se elimina de la fosa
7 La inspección diagnóstica es la siguiente: comenzando en intercondílica y se realiza la muescaplastia, que expande el
el receso superior, pasando por la articulación femoropatelar, interior de la rodilla.
la cápsula articular medial hasta el compartimento medial.

7 Bajo control artroscópico, se coloca un dispositivo de
Con la rodilla doblada, se accede al artroscopio hasta el
receso dorsomedial para evaluar el asta posterior del menisco orientación para insertar la aguja de Kirschner tibial. La aguja
medial y la cápsula de la articulación dorsomedial. de Kirschner se inserta en un ángulo ascendente de 45°

desde la cabeza tibial hasta el centro de la inserción del
Después de inspeccionar y evaluar los ligamentos cruzados antiguo ligamento cruzado anterior. Perforación excesiva
y la plica infrapatelar, se evalúan el compartimento lateral de la aguja de Kirschner con fresas flexibles de hasta 8 mm
y el receso dorsolateral después de que la articulación de

Diámetro.
la rodilla se haya reubicado en las llamadas cuatro
posiciones. Ladrones 7 Se crea un segundo objetivo a través del canal de perforación tibial.
La evaluación de la cápsula articular lateral completa el el medidor avance hacia la articulación. Colocación del
examen. dispositivo de puntería para determinar el punto

7 La mayoría de las intervenciones quirúrgicas isométrico. Inserción de un ancla de sutura en el centro del
punto isométrico y carga.
necesarias en la articulación son posibles mediante el
abordaje medial suprameniscal. Esto se aplica estado de ánimo de los isométricos. Si las condiciones
especialmente a las operaciones en el menisco medial. isométricas son buenas, se perfora una aguja de Kirschner de
7 Inserción de un drenaje Redon intraarticular según sea 2,5 mm en el fémur a través del canal de perforación tibial y
necesario. Suturas cutáneas de las incisiones punzantes, se guía percutáneamente en dirección anterolateral al muslo.
asociación de irritantes. Una vez determinado el diámetro del trasplante, se perfora
la aguja de Kirschner con una broca especial. La longitud
del canal de perforación a insertar también debe determinarse
Reemplazo del ligamento cruzado anterior
en el trasplante y sus suturas de anclaje.
Reemplazo del ligamento cruzado anterior

Técnica semitendinosa 7 La parte proximal del tendón está provista de una placa de
7 A través de una incisión en la piel de aproximadamente 2 cm sutura (Endobutton, Ethicon). Bajo visión artroscópica, la
de largo, al ancho de un dedo, medial a la tuberosidad tibial, la semi semitendinosusplastia se introduce en la articulación a
tendón tendinoso visitado. Una vez que se enrolla el tendón, través de los canales de perforación creados previamente.
se libera de los tendones circundantes, especialmente del El Endobutton se inclina tirando de los dos hilos para que
pie anserino.
6 6
227 3
llega a quedar plano sobre el fémur. Eliminación de los

dos hilos. Luego se utiliza un tensiómetro para asegurar
suficiente tensión sobre el trasplante y su anclaje a la
cabeza tibial con un cabezal de sutura.
7 Se inserta un drenaje en la articulación de la rodilla

mediante el artroscopio. La herida se cierra en capas.
3.6.12 Endoprótesis de rodilla
implantación
Entre la gran cantidad de endoprótesis de rodilla, se
puede distinguir entre modelos acoplados, parcialmente
acoplados y desacoplados, que pueden utilizarse total o
parcialmente cementados o sin cemento. Aunque el
reemplazo de superficies bicondíleas parcialmente
acopladas y desacopladas se ha establecido en todo el
mundo, las endoprótesis acopladas siguen siendo
importantes para las deformidades reumáticas y las
articulaciones inestables. Algunas endoprótesis permiten
la llamada rotación final de la articulación de la rodilla
gracias a un inserto giratorio en la cabeza tibial.
Muestra de ello es una de las prótesis de rodilla más utilizadas
en el mundo . Figura 3.180.
Instrumentos
4
4
Instrumentos especiales para endoprótesis de rodilla
(cada empresa ofrece los instrumentos adecuados
para su sistema),
4
instrumentos de rodilla,
4
sierra oscilante,
4 posiblemente cemento óseo (7 Sección 3.4.4).
almacenamiento
4
Aplique el electrodo neutro según las instrucciones,
4
Torniquete (7 Sección 3.4.3).
cubrir
.
4
Cubreguantes con compresa sobre los dedos Fig. 3.180 Endoprótesis de rodilla. a Una de las endoprótesis de
rodilla (Sigma PFC) más instaladas en todo el mundo. Con esta
de los pies; Debe ser posible evaluar de forma
renovación de superficie bicondilar, se reseca poco hueso. En esta
fiable el eje tibial. variante también se extirpa el ligamento cruzado posterior; la
incrustación la “sustituye”. b El mismo sistema con adiciones modulares
que se utilizan en las operaciones de reemplazo: los vástagos no
cementados brindan más estabilidad en la cavidad medular del
fémur y la tibia, los aumentos compensan los defectos óseos en el
extremo inferior del fémur y en la meseta tibial. (DePuy)
Implantación de una endoprótesis de rodilla. tesis. Casi todas las mesetas tibiales están cementadas,
7 generalmente con cementación bilateral.

Sección media extensora y artrotomía desde el lado medial.
Cemento óseo en la meseta y en la base.
parte posterior de la prótesis.
7 Inclinación de la rótula lateralmente y máxima flexión posible
7 El escudo protésico femoral puede ser no cementado.
3 de la rodilla. Usando unas pinzas y un cuchillo, los meniscos
y el anterior para ser abierto; especialmente cuando re
El ligamento cruzado posterior decorado es el de dos lados.
Ligamento cruzado resecado.
7 Con una ranura ancha y una estrecha. Se requiere cementación oportuna. Reducción de la
Con un cincel recto se retira la muesca osteofítica y se

articulación con una incrustación de prueba y luego con
posibilita el acceso a la cavidad medular del fémur.

una incrustación definitiva que se ajuste.
7 Si se realiza un reemplazo de la superficie articular de la rótula
7 Si es necesario, primero se determina el grosor de la rótula

La larga barra de alineación, común en todos los modelos
y se reseca hasta alcanzar el tamaño adecuado. La
protésicos, se inserta profundamente en el fémur y mantiene
en su lugar varios bloques de flexión. membrana sinovial periférica y los osteofitos se eliminan con
un bisturí y unas pinzas Luer. También se cementa el
ter y frente de los cóndilos femorales (. Fig. 3.181a). Esto
implante de PE correspondiente por ambos lados y se
hace posible una resección del ángulo correcto desde la parte
sujeta bajo presión con unos alicates.
inferior de los cóndilos femorales. Se agregarán más a esta
área de resección
7 Apertura del torniquete, 2 drenajes Redon, cierre de la
Se colocan bloques de flexión sobre las superficies
artrotomía. Redon Drai subcutáneo
cortadas del tamaño correcto para la prótesis correspondiente.
vendaje, suturas subcutáneas y cutáneas, vendaje estéril,
se puede serrar con precisión (. Fig. 3.181b). Se coloca un
posiblemente acolchado con algodón y envolviendo la
implante de prueba para comprobarlo.
pierna con una venda elástica.
7 Al preparar la meseta tibial, el eje longitudinal de la pierna
es crucial; porque la meseta tibial se reseca en ángulo recto
con respecto a ella ( fig. 3.181c). La mayoría de las
prótesis utilizan sistemas de varillas externas que se
3.6.13 Fracturas y deformidades de la
enganchan en el centro de la meseta tibial (en la eminencia
pierna y el tobillo
intercondílica) y se sujetan por encima de la articulación del
tobillo con una abrazadera grande. Las varillas de
alineación insertables deben apuntar a la base del segundo
Fracturas de la meseta tibial
metatarsiano.
Las fracturas de la meseta tibial casi siempre afectan a la
Si se desea conservar el ligamento cruzado posterior, la articulación. La meseta tibial medial y/o lateral en el centro
inserción tibial se protege desde delante con un cincel de la articulación de la rodilla está rota en dirección
estrecho y recto. Usando el bloque de sierra montado en la
longitudinal, desplazada hacia abajo y a veces incluso dividida
parte frontal de la cabeza tibial, ahora se puede resecar sobre sí misma. Estas fracturas requieren una reconstrucción
la meseta tibial medial y lateral con una sierra y un cincel
lo más precisa y estable posible; de lo contrario,
ancho. El muslo debe ser de uno inevitablemente se producirán inestabilidades secundarias y
destrucción artrítica de las superficies articulares.
Los asistentes se pueden levantar manualmente o con una Una evaluación fiable de la meseta tibial sólo es posible mediante
barra de soporte en el fémur. Determinación del tamaño del radiografías (tomografía) o TC. Si las fracturas son simples sin impresiones/
implante tibial y reducción de prueba con incrustación (. desplazamientos, son suficientes fijaciones con tornillos largos para hueso
Fig. 3.181d). esponjoso o tornillos canulados. De lo contrario, la meseta tibial en cuestión
7 Si el eje de la pierna es recto, la rodilla es completamente debe abrirse a través de una ventana cortical y revestirse con el propio
extensible y la estabilidad lateral es buena e igual, se hueso del cuerpo (extracción de hueso esponjoso 7, apartado 3.6.2). Luego
retiran los implantes de prueba y se prepara la meseta tibial se debe apoyar la meseta tibial reducida con 1 o 2 placas de soporte en
para recibir el implante final. En muchas prótesis se utilizan forma de (T o) L.
para ello pasadores de gran calibre y láminas antirrotación
en la parte inferior de la prótesis tibial.
6
229 3
. Fig. 3.181 Implantación de una endoprótesis de rodilla. a Resección inferior de y colocado de tal manera que ambas superficies articulares de la placa tibial
los cóndilos femorales mediante plantilla de sierra intramedular. b Resección Los tés se pueden resecar. d Según el anverso y el reverso
condilar anterior y posterior con plegado oblicuo sobre un bloque. c La plantilla de Después de la resección de los cóndilos femorales y la meseta tibial, se
resección tibial está determina el tamaño de la pieza protésica tibial mediante plantillas. (DePuy)
(generalmente extramedular) alineado transversalmente al eje de la parte inferior de la pierna
suministros 5
Estabilización medial mediante placa DC estrecha:
4
Fractura dividida o fractura de cincel sin impresión articular y osteosíntesis con doble placa.
ensanchamiento de la meseta:
5
Osteosíntesis con tornillos con tornillos estándar para Instrumentos
fragmentos de hueso esponjoso (tornillos perforados).
4 4
Fractura de impresión: instrumentos óseos básicos,
5 4
Levantando la superficie articular con un empujador curvo de posiblemente instrumentos de menisco, ganchos especiales,
hueso esponjoso, 4 Instrumentos para la extracción y colocación del hueso
5
material de reemplazo o rebase de hueso esponjoso esponjoso (7 Sección 3.6.2): cincel, cuchara, martillo,
autólogo (p. ej., Endobone). mortero (. Fig. 3.129),
5
placa de soporte adicional. 4 Fragmento estándar (tornillos 7 sección 3.5.4, placas 7 sección
4
Fractura bicondilar: 3.5.5),
5
soporte lateral a través de una placa, 4
posiblemente pinzas de reducción,
4
Taladro,
4
alambres de Kirschner,
4 posiblemente gabinete de hierro.
almacenamiento
k4
3 4
posicionamiento supino,
ligeramente doblada en la rodilla colocando un cojín o

soporte para rodilla debajo,
4
posiblemente baje un poco la pierna sana,
4
Aplicar el torniquete (7 Sección 3.4.3),
4
Aplique el electrodo neutro según las instrucciones,
4
cubrir
4
La parte inferior de la pierna afectada se envuelve de forma esterilizada.
4
Si es necesaria la extracción del hueso esponjoso, la cresta
ilíaca anterior debe permanecer libre durante la cobertura.
Accesos
k4 abordaje lateral,
4
acceso a los medios,
4
abordaje bilateral (placa TLC medial).
> La distancia mínima entre los dos accesos
parapatelares debe ser de 56 cm para no poner
en peligro la circulación sanguínea.
Fractura de meseta tibial lateral
7 Exponer la meseta tibial lateral: incisión cutánea

pararrotuliana lateral, división longitudinal de la fascia,
incisión de la banda iliotibial hasta el ángulo superior de la
herida. Empujar los músculos
Latura e inserción de una palanca Hohmann.
lateral. Apertura transversal de la articulación debajo del

menisco lateral. Debe quedar una costura en la meseta tibial
para poder volver a colocar el menisco más tarde. Levante
el menisco con
un anzuelo de Langenbeck. Medialmente se separan el

ligamento rotuliano y el cuerpo graso de Hoffa, también con
un gancho.
7 En el caso de una fractura de cincel con la mitad de la
meseta hundida, se utilizan inicialmente agujas de Kirschner.
Pretaladrado, con el que se puede elevar y ajustar

correctamente la superficie de la articulación. A continuación
se realiza la osteosíntesis con 2 tornillos de esponjosa con
. Fig. 3.182 Fractura de la meseta tibial. a Crear la ventana cortical, b

arandelas o, mejor, con una placa de soporte.
levantar la superficie articular con un émbolo, c placa de soporte. 7 Prepare una ventana cortical de 1 × 1 cm en el exterior de la
(Según Müller et al. 1992/1997)
tibia proximal.
6
231 3
un cincel plano y un martillo (. Fig. 3.182).
7 La superficie de la articulación se eleva a través de

esta abertura usando un émbolo (ver Fig . 3.182).
7 Rellenar el defecto de la meseta tibial con el hueso
esponjoso previamente extraído (7 Sección 3.6.2).
7 Colocación de una placa de soporte para hueso esponjoso.
Relleno de los orificios de la cabeza de la placa con
tornillos de esponjosa de 6,5 mm: broca helicoidal de 3,2
mm con protección de tejido; Medida; Atornille con una
rosca suficientemente larga.
. Fig. 3.183 Instrumentación: 1 = palanca roma de Hohmann, que
se inserta entre la meseta tibial y el ligamento rotuliano y rodea la
7 Se necesitan principalmente tornillos de cortical de 4,5 mm meseta tibial ventromedial; 2 = palanca roma de Hohmann utilizada
en el cuerpo de la placa: fresa helicoidal de 3,2 mm con en el lado dorsal de la meseta tibial; 3 = punzón triangular para
protección del tejido; Medida; cortahilos de 4,5 mm con perforar previamente los puntos de entrada de las grapas; 4 =
protección de tela; Tornillo (. Fig. 3.182). gancho romo de una sola punta para sacar el hilo de la correa
tensora en el lado dorsal del peroné; 5 = soporte de paso; 6 =
7 Ahora, si es necesario, se reconstruye el aparato del
pinza epifisaria de Blount; 7 = Alicates de aplicación universal con
ligamento capsular y se vuelve a fijar el menisco. Inserción de dispositivo de sujeción para introducir la abrazadera; 8 = Luer
drenajes Redon; cierre de la cápsula articular; Mayor cierre delgado para retirar el cilindro del peroné y los restos dorsales de
de la herida en capas. Colocación de una férula removible la cuña correctora; 9 = cincel de corte largo para cortar la corteza
de la meseta tibial medial; 10 = Instrumento de impacto para
en la rodilla.
buscar las grapas después de retirar la pinza de aplicación universal. (De Blauth et a
Ajuste de la meseta tibial

Osteotomía de ajuste valgizante (Coventry) Osteotomía valgating de la meseta tibial
Indicaciones
k4 Gonartrosis varo, meniscopatía medial, 7 Incisión en la piel de aproximadamente 15 cm en el borde exterior de la
4
Genu varum (pierna arqueada) de diversas causas en Articulación de la rodilla y cabeza tibial. El nervio peroneo
adultos. puede ubicarse y enrollarse detrás del tendón lateral del
bíceps. Desprendimiento del músculo tibial anterior del
Instrumentos borde exterior de la inserción del
k4 instrumentos básicos, Lig. rótula sobre la parte exterior de la meseta tibial hasta el
4
Instrumentos óseos básicos frente del extremo superior del peroné
4
sierra oscilante con hoja de sierra grande y raspatorio recto.
pequeña, 7 Extirpación parcial del peroné: la pieza subcapital del peroné,
4
taladro y taladro de 2,0 mm, que se ajusta con palancas romas de Hohmann, se elude
4
alambres de Kirschner, estrictamente por vía subperióstica mediante un raspatorio
4
Pinzas de Coventry con pinzas de agarre e instrumento curvo. Mientras se sujetan los músculos hacia abajo con un
de impactación. gran gancho de Langenbeck, se corta un trozo de 35 mm de
4 Cable PDS con extremos de alambre. ancho del peroné. Se perfora un orificio de 2,0 mm a través
del extremo superior libre del eje del peroné, a través del
almacenamiento cual se pasa un cordón PDS con alambres.
k4 Posición supina.
4
Rodillo de gel debajo del muslo para que los vasos y nervios
de la fosa poplítea no queden presionados contra la parte 7 Osteotomía: circunvalación estrictamente subperióstica de la
posterior de la meseta tibial durante la operación. parte posterior de la meseta tibial con un raspador curvo y
4
Instalaciones de electrodo neutro según normativa. palancas romas de Hohmann. Rodee la parte frontal de
4
Aplicación del torniquete (7 Apartado 3.4.3). la cabeza tibial cerca de la articulación de la rodilla
con un raspador curvo, lo más cerca posible del borde
cubrir superior de la tuberosidad.
k4 Según estándar del departamento. 6
4
La parte inferior de la pierna afectada se envuelve de forma esterilizada.
en el exterior de la meseta tibial con un punzón recto (. Fig.

3.184).
7 El cordón PDS del peroné se enrolla alrededor del punto de inserción.
La parte del ligamento colateral lateral se guía alrededor y

anudado.
3 7 Redon de drenaje sobre la meseta tibial, apertura del
torniquete, detención del sangrado, refijación del
músculo tibial anterior desprendido, sutura subcutánea
y cutánea. Apósito estéril. Instalación de una ortesis simple,
p.ej. B. Férula de Mecron.
3.6.14 Pierna
Las fracturas de la diáfisis proximal, las fracturas conminutas y las

fracturas del tercio medio y, a veces, también del tercio distal de la
tibia se pueden estabilizar con clavos de bloqueo. Si la distancia
desde el extremo inferior de la fractura de tibia hasta la articulación
superior del tobillo es inferior a 5 cm, el clavo intramedular es
prácticamente imposible.
. Fig. 3.184 Osteotomía de ajuste de la meseta tibial. (Después Dado el ya crítico suministro de sangre en esta sección del
Blauth y Schuchardt 1986)
esqueleto, la osteosíntesis abierta es problemática, por lo que, si
es posible, se prefiere el tratamiento conservador de las fracturas o
el enclavado intramedular. En casos difíciles, se pueden utilizar
dispositivos tensores externos (fijador externo; 7 Sección 3.5.11) .
tibias. Inserte una palanca Hohmann roma y posiblemente
curvada. Marcación del espacio articular medial de la rodilla
con una aguja de Kirschner fina y fina. La osteotomía Clavado intramedular de la tibia
ligeramente ascendente con la hoja de sierra grande termina
Para conocer los estándares quirúrgicos (instrumentos, almacenamiento
entre 1 y 1,5 cm por debajo de esta aguja de Kirschner,
y cobertura) para el clavo intramedular en el clavo medular tibial,
pero por encima del punto de unión inferior del ligamento consulte la Sección 3.6.6 (clavos femorales retrógrados) y . Figura 3.185.
colateral medial. Se inserta una hoja de sierra suelta o un
cincel largo en el espacio de la osteotomía. Esto facilita la
orientación y asegura la superficie superior de la osteotomía Clavado medular tibial
cuando se corta la cuña de base lateral. Sólo debe tener entre 7 Reducción exacta en 2 niveles en la mesa extensible.
dos tercios y tres cuartos del ancho de la osteotomía Una extensión de calcáneo tiene ventajas
(abertura medial, longitud de borde más corta).
partes (reducción rotacionalmente estable), pero dificulta
Compruebe y, si es necesario, complete el primer nivel de
el control del intensificador de imágenes y el bloqueo
osteotomía con un cincel largo.
distal del clavo.
7 Desinfección de la piel y posterior cubrimiento.
7 Maniobra de ajuste de valgating: El peroné se guía con el
ckung.
cordón PDS de modo que el extremo superior del eje empuje 7 Incisión cutánea entre la tuberosidad tibial y
hacia la parte inferior de la cabeza. Con unas pinzas de
el borde inferior de la rótula medial al ligamento de la rótula.
agarre especiales se inserta una pinza continua sobre la
osteotomía desde delante. Se introduce un soporte de escalón
7 Inserción de una barrera para heridas.
adecuado desde un lado en el plano frontal; La corteza dura 7 Abriendo el canal medular con el punzón grande.
debe mantenerse contra el interior de la cabeza tibial. 7 Inserción del pincho guía con extremo de botón.
7 Perforación del canal medular con las brocas flexibles
ondas.
6 6
233 3
7 El pasador guía se coloca sobre el tubo de teflón.

cambios.
7 Determinación de la longitud de las uñas.
7 El clavo se impulsa hacia adelante con la ayuda del dispositivo

de accionamiento (. Fig. 3.186).
7 Pérdida de extensión. Retirada del pincho.
7 El clavo debe terminar proximalmente en el borde frontal de la
tibia y distalmente aproximadamente 1 cm por encima de la
articulación del tobillo.
Bloqueo proximal . Fig. 3.185 Colocación del clavo intramedular tibial. La pierna
7 El bloqueo proximal sólo debe realizarse de forma rota puede colgar libremente del soporte para rodillas. La pierna sana
transversal u oblicua, ya que existe riesgo de lesión de la
se coloca alta y doblada lo más posible en la articulación de la cadera.
arteria poplítea en dirección sagital ( fig. 3.187).

7 incisión punzante de la piel; inserción del manguito guía a
través del dispositivo de orientación; Se perfora la corteza
con el pequeño punzón; ambas cortezas se perforan con la
broca helicoidal de 3,5 mm; Ampliar la primera cortical con
la broca helicoidal de 5 mm (facilita la inserción del tornillo);
Medir la longitud del tornillo, insertar el auto
tornillo de corte con destornillador en T.
bloqueo distal
7 Los dos tornillos distales se colocan debajo de la imagen.
Control del transductor introducido por medial. El

procedimiento es similar al bloqueo proximal:
– cierre de la piel de los sitios de incisión,
– Asociación,
– quitar la extensión del cable,
–
Documentación radiológica final.
Fracturas de pilón
Las fracturas distales de la parte inferior de la pierna que afectan a la

articulación de la tibia se denominan fracturas pilóntibiales ( fig. 3.188).
En cuanto al mecanismo del accidente y al tratamiento, estas fracturas . Fig. 3.186 Impacto de un clavo intramedular tibial sobre una guía.
(Stryker Howmedica)
deben diferenciarse estrictamente de las fracturas (comunes) de la
articulación superior del tobillo. Dado que todos los tratamientos
quirúrgicos han demostrado ser propensos a sufrir complicaciones, ahora
4
existe una tendencia hacia tratamientos de varios pasos. Se deben buscar soluciones de compromiso cautelosas,
Los tensores externos juegan el papel más importante. Las particularmente en el caso de fracturas abiertas y contaminadas:
5
reconstrucciones suelen realizarse en dos o tres pasos si los tejidos fijador externo de articulación transversal,
blandos se han consolidado mediante medidas conservadoras o
5
tornillos percutáneos,
semiconservadoras. 5
Alambres de Kirschner.
4
Tercera placa tubular para el peroné, placa para el pilón (7 Sección
3.5.5 con hueso esponjoso distal y tornillos de cortical proximales Alternativamente, la fractura se puede estabilizar con una placa y
para la tibia (. Fig. 3.189). un anillo fijador (fijador híbrido).
Lo crucial es la colocación del peroné en el surco en la parte

exterior de la tibia (Incisura tibiae). Si no es perfecta, la sindesmosis
(y la membrana interósea) no sanarán. La horquilla del tobillo se
abre. En este caso, la tomografía computarizada antes y después
de la operación es útil.
3 La sindesmosis posterior se inserta en el llamado

triángulo de Volkmann. Si está desplazado hacia arriba y es
suficientemente grande (más de una quinta parte de la
superficie articular tibial), se debe reducir y fijar.
Diagnosticar una fractura de Maisonneuve es difícil.
La fractura y la sindesmosis ensanchada no se pueden
ver en las radiografías estándar. Sin embargo, la presión
del dedo sobre el extremo superior del peroné provoca
dolor e indica una fractura subcapital alta del peroné.
. Fig. 3.187 Bloqueo proximal del clavo tibial con dispositivo de orientación. principio
(Stryker Howmedica)
k4 Fíbula:
5
Punta del tobillo exterior (debajo de la sindesmosis): flejes
tensores.
Peroné: placa de tercer tubo (dos placas superpuestas
5
para fracturas muy largas).

4
Sindesmosis:
5
Tornillo de ajuste (ver más abajo) y
5
Costura.
4 Tobillo interno:
5
Dos tornillos para hueso esponjoso con rosca corta,
tornillos perforados o
5
Fleje tensor con tornillo de pilar.
5
Sutura del ligamento deltoides si el espacio articular
medial se puede abrir mediante fluoroscopia.
4 Triángulo de Volkmann posterior:
5
Reposición desde medial (una sola punta),
5
tornillo de orificio percutáneo con arandela de
frente.
4 Fractura de Maisonneuve:
5
solo un tornillo de ajuste.
Ejemplo de operación por fractura del OSG.
7 Para insertar un tornillo de ajuste en caso de lesión de

la sindesmosis, es decir En general se elige un tornillo
. Fig. 3.188 Fractura del pilóntibial. (Según Heberer et al. 1993)
de calibre cortical de 3,5 mm. Este se inserta
aproximadamente 46 cm por encima de la articulación.
7 Con broca Ø 2,5 mm con protección de tejido
3.6.15 Articulación superior del tobillo sólo se perforan las tres cortezas.
7 Medición de longitud Grifo de 3,5 mm en el mango con
Fracturas del OSG protección de tejido Destornillador para fragmentos pequeños
Casi todas las fracturas del maléolo externo e interno se operan, con hueso cortical de 3,5 mm
especialmente en las dislocaciones del astrágalo. No existe una tornillo.
clasificación probada y generalmente aceptada de las fracturas
OSG. Incluso los más conocidos de Danis y Weber han perdido
relevancia.

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Directorio de fabricantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713

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Seide, Klaus Welk, Ina

Simón, Ángela Dra. Westphal, Christel

Steinmüller, Lutz Dr.

Thönnessen, Rainer Dr.

Weissflog, Martín Dr.

1.1 Tareas de una enfermera en el servicio de quirófano – 2

1.2 Posiciones operativas – 4

1.3 Aspectos de la documentación de enfermería – 8

1.4 Gestión de riesgos en el quirófano – 12

1.5 Material de sutura quirúrgica – 14

1.6 Materiales de los instrumentos quirúrgicos – 21

1.7 Instrumentos básicos y su manejo – 21

1.9 Indicaciones de cirugía – 28

1.10 Heridas y su cuidado – 29

M. Liehn y otros (ed.), Manual quirúrgico, DOI 10.1007/978­3­642­16845­1_1,

En el equipo operativo, el puente conecta los dispositivos de

Se retiran de la sala los equipos e instrumentos que fueron histológico posterior.

1.2 Posiciones operativas Responsabilidad legal

recta, comienza el posicionamiento quirúrgico propiamente dicho.

Departamento de Operaciones Centrales Nehse, Günter Priv

Operaciones Hospital Bundeswehr Hamburgo Clínica Martini HamburgoEppendorf

EhrlichStr. 1 22763 Hamburgo

Clínica Asklepios Altona Paul medicina

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Centro quirúrgicotraumatológico Asklepios Klinik Departamento de Cirugía

M. Liehn y otros (ed.), Manual quirúrgico, DOI 10.1007/9783642168451_1,

5100 Operaciones en los músculos oculares: tenotomía y

0,2 100 0,0200,029

0.3 9–0 0,0300,039

La Farmacopea Europea contiene definiciones y normas vinculantes 0,5 70 0,0500,069

Estados Unidos fue elegida arbitrariamente. No 2 30 0,2000,249

La clasificación de la Farmacopea Europea se basa en el 7 5 0,7000,799

1.5.2 Hilos El material está trenzado (Vicryl, Safil, Dagrofil, Mer