CÁNCER DE PÁNCREAS

El cáncer de páncreas es una neoplasia de alta letalidad.

Es la cuarta causa de muerte por cáncer en EEUU. Segunda causa de muerte por cáncer
digestivo (la primera es el CA de colon).
La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo, pero por su presentación tardía, sólo el
15-20% de los pacientes son candidatos a la pancreatectomía. Pese a la resección completa el
pronóstico es malo:
- Sobrevida a 5 años 25-30%
- Sobrevida a 5 años 10 % si tenia ganglios

FACTORES DE RIESGO:
● Tabaco y Alcohol: los principales ● Pancreatitis crónica y hereditaria: 15
● Dieta: consumo elevado en grasas y veces el incremento de sufrir cáncer.
carnes. Frutas y verduras tienen efecto ● Sustancias tóxicas: exposición laboral a
protector. 2-naftilamina, bencidina y derivados de
● Obesidad la gasolina.
● Diabéticos ● Café
● Gastrectomía parcial luego de 15/20 ● Cáncer de páncreas familiar: 3% de los
años por menor acidez. casos. Mutaciones: BRCA2 y Palb 2.

PATOLOGÍA
Comúnmente el término cáncer de páncreas se usa para el adenocarcinoma ductal de
páncreas, porque representa al 85% de los tumores. Más del 95% de los CA de páncreas se
originan del páncreas exocrino. El 5% restante, son tumores que se originan del páncreas
endocrino, es decir que son más raros, y dentro de estos el más frecuente suele ser el
Insulinoma, que casi nunca se metastatiza.

CLÍNICA
Los síntomas más comunes en la presentación del cáncer de páncreas están comprendidos
en la TRIADA:
● Pérdida de peso
● Ictericia
● Dolor epigástrico

Los signos más frecuentes:

● Ictericia – 55 %
● Hepatomegalia – 39 %
● Masa en el HCD – 15 %
● Caquexia – 13 %
● Signo de Courvoisier - 13%
(vesícula palpable y no dolorosa en el HCD)
● Masa epigástrica – 9 %
● Ascitis – 5 %
● DEPRESIÓN: ES EL SÍNTOMA QUE PRECEDE A TODO EL RESTO.
 No se sabe porque la depresion pero tiene una asociación directa con esta patología.
(Dicho por la doctora).

La presentación clínica depende del sitio de localización del tumor:

➔ 60 / 70 % en cabeza de páncreas.
Ictericia 73-114%. Esteatorrea 28%.
➔ 20 / 25 % en cuerpo y cola.
Ictericia y Esteatorrea 11-19 % | Cuerpo.
Ictericia y Esteatorrea 0-11% | Cola.
➔ Resto en todo el órgano

Comparado con la cola y el cuerpo, los tumores de la cabeza del páncreas se presentan más
frecuentemente con ictericia, pérdida de peso y esteatorrea (es decir, una clínica similar a la
del paciente con pancreatitis crónica).

DOLOR:
Es el síntoma más común. Aún en tumores pequeños < 2 cm. Es típicamente insidioso, 1 a 2
meses hasta el diagnóstico. Tipo visceral, en epigastrio que irradia a los flancos o al dorso.
Puede ser intermitente. Empeorar con el decúbito, la alimentación o por la noche. Puede
mejorar con la posición fetal. El dolor dorsal severo puede ser síntoma de cáncer de cuerpo o
cola. Es raro el dolor agudo, pero puede ocurrir si el tumor ocluye el conducto pancreático.

Ante la presencia de dolor, realizar estudios por imágenes: Eco y/o tomografía.

Diagnóstico diferencial de dolor:

EPIGÁSTRICO PALPABLE Y NO DOLOROSO EN
HIPOCONDRIO DERECHO
- Apendicitis
- Pancreatitis - Vesícula biliar
- Infarto de cara inferior - Tum. cabeza de páncreas
- Cetoacidosis
- Insuficiencia renal
- Sme. uremico
- Coartación de aorta
- Gastritis
- ERGE
- Hernia de hiato

Saber mínimo 6, porque fue lo que

pregunto durante la clase la doc.

ICTERICIA
Es generalmente progresiva. Por obstrucción del colédoco por una masa en la cabeza del
páncreas. Puede estar acompañada de prurito, coluria y acolia. Bilirrubina directa.

Signo temprano en los tumores de cabeza:

- Los tumores con ictericia indolora tienen mejor pronóstico.
 - La ictericia puede ser por un tumor de cuerpo y cola, generalmente por MTS
hepáticas.

DATO: en el caso de una ictericia que va y viene, pensar en la posibilidad de tumor de la vía
biliar o extrahepático (tumor de Klatskin) y ante la sospecha/duda realizar estudios por
imágenes.

Síndrome de Trousseau:
● Tromboflebitis superficial migratoria
● Refleja un estado de hipercoagulabilidad (en general asociado a
enfermedades cancerosas de pulmón, ovario y páncreas)
● Alta incidencia de eventos tromboembólicos venosos y arteriales,
generalmente con cáncer avanzado.
● Generalmente de tumores de cuerpo y cola

Comienzo reciente de diabetes mellitus en adultos delgados. Aumenta la posibilidad de

resecabilidad. El tamizaje en estos pacientes está discutido.

Signos de enfermedad metastásica: Generalmente afecta al hígado, peritoneo, pulmón, es

más raro en huesos.

Signos:
● Masa Abdominal
● Ascitis
● Nódulo de Virchow (linfadenopatía supraclavicular izquierda)
● Nódulo de la hermana María Josefa (masa periumbilical 10%)
● Los análisis de laboratorio son generalmente anormales (transaminasas, Falc,
bilirrubina) pero no específicos.

Lesión sólida Incidental

Hallazgo poco común en una TC hecha por algún otro motivo.
En un reporte, 24 de 321 pacientes con lesiones pancreáticas sólidas en un periodo de 7 años.
50% adenocarcinomas, el resto tumores neuroendocrinos.
La mayoría son lesiones quísticas: Neoplasias mucinosas papilares intraductales.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:
Sospecha:
● Ictericia
● Dolor epigástrico
● Pérdida de peso
● El valor predictivo positivo de estos síntomas es bajo, siendo en mayores de 60 años
solo 22%
● Si se lo evalúa sin la ictericia es menor al 3%

No es posible diagnosticar el cáncer de páncreas solamente por los signos y síntomas

Se lo debe evaluar serológicamente y con imágenes.
ESTUDIOS POR IMÁGENES:
ECOGRAFÍA TAC

Estudio inicial en los pacientes con El hallazgo más común es una masa dentro
ictericia. del páncreas, aunque también se puede ver
toda la glándula agrandada.
Masa focal hipoecoica con márgenes
La sensibilidad es alta en tumores grandes y
irregulares.
es óptima en una TAC con las 3 fases de
La vía biliar dilatada también puede sugerir
contraste (89-97%).
la presencia de la masa (signo indirecto).
Llega al 100% en tumores > 2 cm, pero solo
del 77% en tumores > 2 cm.

El hallazgo típico es un masa hipodensa poco

definida.

Tumores por debajo de la sensibilidad de la

ecografía (PETs Scan).
Siempre y cuando este estudio nos aporte
algún dato nuevo y que sea relevante. Sirve
para la localización 1ria del tumor. Este estudio
mide la actividad metabólica por sustancias
marcadas radioactivamente).
La TAC es el estudio de elección, ya que permite evaluar la resecabilidad de la enfermedad.

Para saber el tipo de tumor y la estirpe celular del mismo, se debe realizar si o si anatomía
patológica, a partir de acá, elegir el tratamiento oncológico más adecuado.

MARCADORES TUMORALES BIOPSIA: FORMA DE CONFIRMAR LA NEOPLASIA

CA 19.9 ● Obligatoria en aquellos no aptos para
● Sensibilidad y especificidad del 70 cirugía o con enfermedad metastásica.
al 92, y 68 al 92 % ● Generalmente guiada por ecografía.
● La sensibilidad es muy baja en
tumores pequeños En pacientes aptos para la pancreatectomía es
● Si es superior a 130, es más importante la evaluación de la
probablemente irresecable resecabilidad:
● Tiene valor pronóstico en el ● Tamaño
seguimiento ● Invasión vascular
● Metástasis

Neoplasias neuroendocrinos de páncreas:

Son tumores que se originan de los islotes, y pueden secretar hormonas y péptidos.
(Insulina, Glucagón, VIP, Gastrina). Dan una gran cantidad de síndromes clínicos.
El 50 -70 % son no funcionantes.

Presentación clínica:
La presentación clínica varía con los años:
● Hasta hace 20 años la mayoría de los TNE eran funcionantes y eran detectados por la
evaluación de un síndrome hormonal.
● Actualmente la mayoría son no funcionantes.

TUMORES FUNCIONANTES:
Se presenta como hipoglucemia episódica que puede causar
INSULINOMA confusión, alteraciones visuales, trastornos de la conducta,
palpitaciones, diaforesis. La amnesia es común.

Se presentan con enfermedad ulcerosa péptica, también pueden tener

GASTRINOMAS diarrea (Sme de Zollinger Ellison).

Eritema necrolítico migratriz , queilitis (boquera) , diabetes, anemia,

GLUCAGONOMA pérdida de peso, diarrea, TVP y síntomas neuropsiquiátricos
 Diarrea acuosa, hipokalemia e hipoclorhidria (es el término médico
para un nivel bajo de ácido estomacal. Las personas con
VIPOMA hipoclorhidria pueden experimentar problemas digestivos, deficiencias
nutricionales e infecciones gastrointestinales)

Los tumores funcionantes pueden desarrollar otras características por secreción de más de una
hormona.

TUMORES NO FUNCIONANTES:
Secretan sustancias (cromogranina, polipéptido pancreático, grelina) pero no tienen síndrome
endocrino. Generalmente se presentan más tardíamente con síntomas de compresión o
metástasis. Pese a eso, se ha progresado en el diagnóstico debido a los estudios por
imágenes. Puede pasar que tumores que parecían no funcionantes, al crecer comienzan a
tener síntomas endocrinos.

Los síntomas más comunes son:

- Dolor abdominal
- Pérdida de peso
- Anorexia
- Náuseas

Otros síntomas menos comunes son:

- Ictericia
- Hemorragia intraabdominal
- Masa palpable.

Muchos dan síntomas por las metástasis (50%)

LABORATORIO:
● Tumores no funcionantes: Secretan sustancias.
- Cromogranina A (70%)
- Polipéptido pancreático
Si se usan en conjunto aumentan la sensibilidad y especificidad

● Tumores funcionantes
- Hormonas
- Cromogranina A

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CLASIFICACIÓN TMN:
T1 y T2 son resecables en gral
T3 y T4 suelen ser irresecables
MINI RESUMEN:

GENERALIDADES DEL TTO ONCOLÓGICO

Se debe realizar: Anamnesis y semiología.
Performance status:

Escala ECOG:
Etapa 0: actividad normal

Etapa 1: síntomas de enfermedad, pero ambulatorio y capaz de desarrollar las actividades

diarias.

Etapa 2: ambulatorio más del 50% del tiempo. Necesita asistencia solo ocasionalmente.

Etapa 3: en cama más del 50% del tiempo. Necesita cuidados de enfermería.

Etapa 4: Postrado. Debe permanecer en cama o sentado permanentemente. Necesita

cuidados de enfermería.
(Hacemos tto en escala 0, 1 y 2. Si un px tiene un mal performance generalmente no se trata,
pero se pueden realizar cuidados paliativos, salvo en cáncer de testículo, ovario y pulmón de
células pequeñas que suelen responder mucho al tto y pueden tratarse a pesar de que el px
este muy mal)

Escala Kamofsky
Laboratorio: hemograma completo con plaquetas, fx renal y fx hepática.
Tto oncológico abarca:
● Cirugía
● Quimioterapia (terapias target, hormonoterapia, inmunoterapia)
● Radioterapia (IMRT, protones, 3D).
● Se pueden combinar.
● Cuando queremos realizar terapias preventivas se denominan: adyuvante (previene la
micrometástasis), cuando se quiere disminuir el tumor antes de la cx por ej, se llama
neoadyuvancia y también existe la quimioterapia paliativa.