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    Planilla de Solicitud de Pasaporte

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    PlanillaDeSolicitudDePasaporte (6)

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    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

    SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

    Serial: CCBF166881716302324263

    DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

    Oficina para tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud
    Sabaneta OF043 23/05/2024 a las 09:00 am Pasaporte de 10 años de vigencia

    DATOS PERSONALES

    Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido


    5170417 Romero Soto
    Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
    Masculino Efrain De Jesus

    DATOS DE NACIONALIDAD

    Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento


    Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
    Zulia Maracaibo Cacique Mara 10 03 1958
    Ciudad País Nacionalidad
    MARACAIBO Venezuela Venezolana

    DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

    Estado Municipio Parroquia Ciudad


    Zulia Maracaibo Cacique Mara MARACAIBO
    Urbanización Teléfonos
    San Jose Av 37A con calle 89 (0424) 653-1021
    Nº Casa o apto. Avenida / calle
    32B65 La Limpia

    DATOS DEL PAGO

    Fecha de pago Monto Cédula del titular de la cuenta Banco emisor Número de orden
    21/05/2024 10:36:07 am Bs 7899.18 V7709270 Banco de Venezuela 382773

    RECAUDOS A CONSIGNAR:

    - Cédula de identidad del solicitante

    Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

    Firma del solicitante

    ___________________________________

    Este trámite de identidad tiene un costo único de 3.6 petros, según la conversión de la petrocalculadora. La cancelación comprobada
    de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el funcionario público, como
    para el Usuario.
    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

    SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

    Quien suscribe, Efrain De Jesus Romero Soto, titular de la cédula de


    identidad N° 5170417, mediante la presente declaro y afirmo de forma
    irrevocable, que los datos suministrados en la presente planilla son ciertos,
    verdaderos y correctos, correspondiendo a mis datos de identificación o a los
    de mi representado (a). De igual forma, entiendo que los datos aquí aportados,
    serán utilizados en los campos de identificación de mi pasaporte o prórroga o
    en el pasaporte o prórroga de mi representado (a), por lo que cualquier error
    en su llenado o transcripción, será de mi entera y única responsabilidad, sin
    perjuicio de las consecuencias pecuniarias, civiles, penales o administrativas
    que pudieran desprenderse del llenado de la misma bien sea por errores u
    omisiones en su contenido o por haber delegado tal responsabilidad a terceras
    personas.

    En tal sentido, el Servicio Administrativo de Identificación, Migración y


    Extranjería no se hará responsable por los errores que pudieran presentarse en
    el contenido del Pasaporte o Prórroga como consecuencia del incorrecto
    llenado de los datos de identificación de la planilla de datos personales, bien
    sea por el titular o por cualquier tercero a quien le haya delegado tal
    responsabilidad, en cuyo caso procederá a la anulación del pasaporte
    defectuoso, siendo responsabilidad del titular dar inicio al trámite de solicitud
    de un nuevo pasaporte y de pagar el importe correspondiente al mismo.

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