FORMATO DE DEBIDA DILIGENCIA – POLICÍA NACIONAL

INSTRUCCIONES:

 Por favor, complete este formulario y entréguelo en el día de ingreso a su Escuela de

Formación Asignada.
 TENGA EN CUENTA QUE NINGÚN CONTRATO SE PUEDE EFECTUAR HASTA QUE RECIBAMOS
ESTE FORMULARIO COMPLETO Y LOS DOCUMENTOS DE APOYO APLICABLES.

CIUDAD Y FECHA QUITO, JUEVES 14 DE MARZO DEL 2024

I. ¿MANTIENE O HA MANTENIDO ALGUNA RELACIÓN CONTRACTUAL CON LA INSTITUCIÓN?

FECHA DE LA RELACIÓN
DETALLE EL TIPO DE RELACIÓN CONTRACTUAL
CONTRACTUAL

INGRESO A LA INSTITUCIÓN (Si su respuesta anterior fue, SI)

TIPO DE CONTRATO:

II. IDENTIFICACIÓN PARA PERSONA NATURAL

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN (CI, PASAPORTE, OTRO)

CHALUISA BAÑO MARLENE SALOME

PAÍS DE
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO
NACIMIENTO

02/02/2002
0550255194 ECUADOR
NACIONALIDA EN CASO DE EXTRANJERO: PROVINCIA DE
PAÍS DE RESIDENCIA CIUDAD DE RESIDENCIA
D FECHA DE INGRESO AL PAÍS RESIDENCIA

ECUATORIANA ECUADOR COTOPAXI PANGUA

TELÉFONO OTRO TELÉFONO DE
TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO CONTACTO

0984362168 0987273934 marlenechaluisa@gmail.com

FACEBOOK INSTAGRAM TWITTER TIKTOK

REDES SOCIALES LINKEDIN

OTROS Explique

NIVEL DE BACHILLER
PROFESIÓN
INSTRUCCIÓN

III. DIRECCIÓN DOMICILIARIA

BARRIO O CALLE PRINCIPAL / CALLE
SECTOR AZAGLOMA NÚMERO VIA LATACUNGA TRANSVERSAL ENTRADA AZAGLOMA

1
 TIPO DE
FAMILIAR PISO / N° DPTO. REFERENCIA FRENTE A LA ESCUELA 12 DE
DOMICILIO
OCTUBRE
IV. DATOS DE LOS PADRES
DATOS DEL PADRE
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN (CI, PASAPORTE, OTRO)

CHALUISA QUISHPE SEGUNDO MANUEL JOSE

PAÍS DE
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO
NACIMIENTO

0501226047 ECUADOR 27/12/1953

EN CASO DE EXTRANJERO:
PROVINCIA DE
NACIONALIDAD FECHA DE INGRESO AL PAÍS DE RESIDENCIA CIUDAD DE RESIDENCIA
RESIDENCIA
PAÍS

ECUADOR COTOPAXI PANGUA

ECUATORIANO
TELÉFONO OTRO TELÉFONO
TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO DE CONTACTO

0983075153 0979253767 ivanchaluisa0@gmail.com

NIVEL DE
PROFESIÓN AGRICULTOR
INSTRUCCIÓN

DATOS DE LA MADRE
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN (CI, PASAPORTE, OTRO)

BAÑO DE LA CRUZ BERTA CENAIDA

PAÍS DE
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO
NACIMIENTO

0501568091 ECUADOR 14/01/1966

EN CASO DE EXTRANJERO:
PROVINCIA DE
NACIONALIDAD FECHA DE INGRESO AL PAÍS DE RESIDENCIA CIUDAD DE RESIDENCIA
RESIDENCIA
PAÍS

ECUATORIANA ECUADOR COTOPAXI PANGUA

TELÉFONO OTRO TELÉFONO
TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO DE CONTACTO

0979253767 0983075153 ivanchaluisa0@gmail.com

NIVEL DE
PROFESIÓN AGRICULTORA
INSTRUCCIÓN

V. ACTIVIDAD LABORAL
especifique
SITUACIÓN LABORAL ☐ EMPLEADO ☐ INDEPENDIENTE / PROPIETARIO ☐ JUBIADO ☐ OTRO DESEMPLEADA

EMPLEADO
(en caso de dos o más empleadores utilizar los casilleros necesarios)

TIPO DE EMPLEADO ☐ EMPLEADO ☐ EMPLEADO ☐ O Explique

PÚBLICO PRIVADO TRO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Y CARGO QUE INGRESOS
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELEFONO EMPRESA AÑOS DE SERVICIO
EMPRESA NÚMERO DE RUC OCUPA MENSUALES

2
 INDEPENDIENTE – PROPIETARIO DE EMPRESAS O NEGOCIOS
(en caso de dos o más actividades utilizar los casilleros necesarios)
¿ES SUJETO OBLIGADO ANTE LA UAFE (UNIDAD DE ANÁLISIS ECONÓMICO Y FINANCIERO)?
(en caso de ser positiva la respuesta deberá adjuntar el certificado de cumplimiento de obligaciones)
VENTAS O
RAZÓN SOCIAL / NOMBRE NÚMERO DE GASTOS
NÚMERO RUC DIRECCIÓN / CIUDAD ACTIVIDAD ECONÓMICA INGRESOS
COMERCIAL EMPLEADOS MENSUALES
MENSUALES

¿LA EMPRESA O NEGOCIO CUENTA CON SOCIOS O SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA POR

ACCIONISTAS ADICIONALES? FAVOR LLENAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DE SOCIOS O
ACTIVIDAD ¿HA TRABAJADO O TRABAJA EN
ACCIONISTAS CON PARTICIPACIÓN IGUAL O % DE PARTICIPACIÓN N° DE IDENTIFICACIÓN NACIONALIDAD
ECONÓMICA EL SECTOR PÚBLICO?
MAYOR AL 25%

HISTORIA LABORAL
(registrar el historial laboral sin incluir el trabajo actual)
FECHA DE INGRESO FECHA DE SALIDA INGRESOS
EMPRESA CARGO MOTIVO DE SALIDA TELÉFONO
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) PERCIBIDOS

FARMACIA ECONOMICA ATENCION AL CLIENTE 12/07/2019 22/01/2020 MOTIVO DE $20.00

(SOLO DIAS ESTUDIOS 0981481270
DOMINGOS)

PANIFICADORA SELECTA JR CAJERA 21/03/2021 07/08/2022 MOTIVO DE $425.00

HORARIOS 0984315549
EXTENSIVOS

PANCITA TU MANDINGO ASISTENTE 29/11/2022 12/06/2023 MOTIVO DE $450.00

ADMINISTRATIVA CONFUSION EN EL 0987065632
AREA DE
CONTABILIDAD

VI. INFORMACIÓN FINANCIERA

☐ EMPLEADO ☐ EMPLEADO ☐ INDEPENDIENTE ☐ JUBILAD

ORIGEN DE RECURSOS
PÚBLICO PRIVADO O
Especifique
☐ RENTISTA ☐ REMESAS País ☐ OTROS
EXTERIOR

INGRESOS MENSUALES VALORES ESPECIFIQUE GASTOS MENSUALES VALORES ESPECIFIQUE

INGRESOS FIJOS GASTOS BÁSICOS

INGRESOS VARIABLES ARRIENDO

OTROS INGRESOS OTROS EGRESOS

INGRESO CÓNYUGE CUOTA CRÉDITO MES

3
TOTAL INGRESOS TOTAL EGRESOS

DATOS PATRIMONIALES
ACTIVOS
FECHA DE ADQUISICIÓN AVALUO
TIPO DE BIEN 1 N° PREDIO ¿BIEN HIPOTECADO? PAÍS / CIUDAD
(dd/mm/aaaa) ACTUAL

☐ ☐ DP ☐ TERR ☐ OTR
CASA TO ENO O

METRAJE

FORMA ADQUISICIÓN DEL BIEN DETALLADO CON ANTERIORIDAD:

☐ CRÉDITO
NOMBRE DE LA
INSTITUCIÓN FINANCIERA
MONTO DEL
CRÉDITO
PLAZO

DESCRIBA LA PROCEDENCIA
☐ CONTADO DE LOS FONDOS CON QUE SE
ADQUIRIÓ EL BIEN
NOMBRE DE
☐ HERENCIA O DONACIÓN ANTERIORES
PARENTEZCO
PROPIETARIOS

☐ OTROS
DETALLE LA FORMA DE
ADQUISICIÓN
FECHA DE ADQUISICIÓN AVALUO
TIPO DE BIEN 2 N° PREDIO ¿BIEN HIPOTECADO? PAÍS / CIUDAD
(dd/mm/aaaa) ACTUAL

☐ ☐ DP ☐ TERR ☐ OTR
CASA TO ENO O

METRAJE

FORMA ADQUISICIÓN DEL BIEN DETALLADO CON ANTERIORIDAD:

NOMBRE DE LA MONTO DEL

☐ CRÉDITO INSTITUCIÓN FINANCIERA CRÉDITO
PLAZO

DESCRIBA LA PROCEDENCIA
☐ CONTADO DE LOS FONDOS CON QUE SE
ADQUIRIÓ EL BIEN
NOMBRE DE
☐ HERENCIA O DONACIÓN ANTERIORES
PARENTEZCO
PROPIETARIOS

☐ OTROS
DETALLE LA FORMA DE
ADQUISICIÓN
FECHA DE ADQUISICIÓN AVALUO
TIPO DE BIEN 3 N° PREDIO ¿BIEN HIPOTECADO? PAÍS / CIUDAD
(dd/mm/aaaa) ACTUAL

☐ ☐ DP ☐ TERR ☐ OTR
CASA TO ENO O

METRAJE

FORMA ADQUISICIÓN DEL BIEN DETALLADO CON ANTERIORIDAD:

☐ CRÉDITO
NOMBRE DE LA
INSTITUCIÓN FINANCIERA
MONTO DEL
CRÉDITO
PLAZO

DESCRIBA LA PROCEDENCIA
☐ CONTADO DE LOS FONDOS CON QUE SE
ADQUIRIÓ EL BIEN
NOMBRE DE
☐ HERENCIA O DONACIÓN ANTERIORES
PARENTEZCO
PROPIETARIOS

☐ OTROS
DETALLE LA FORMA DE
ADQUISICIÓN
FECHA DE ADQUISICIÓN AVALUO
TIPO DE BIEN 4 N° PREDIO ¿BIEN HIPOTECADO? PAÍS / CIUDAD
(dd/mm/aaaa) ACTUAL

4
☐ ☐ DPT ☐ TER ☐ O
CASA O RENO TRO

METRAJE

FORMA ADQUISICIÓN DEL BIEN DETALLADO CON ANTERIORIDAD:

NOMBRE DE LA MONTO DEL

☐ CRÉDITO INSTITUCIÓN FINANCIERA CRÉDITO
PLAZO

DESCRIBA LA PROCEDENCIA
☐ CONTADO DE LOS FONDOS CON QUE SE
ADQUIRIÓ EL BIEN
NOMBRE DE ANTERIORES
☐ HERENCIA O DONACIÓN PROPIETARIOS
PARENTEZCO

☐ OTROS DETALLE LA FORMA DE

ADQUISICIÓN
FECHA DE ADQUISICIÓN AVALUO
TIPO DE BIEN 5 N° PREDIO ¿BIEN HIPOTECADO? PAÍS / CIUDAD
(dd/mm/aaaa) ACTUAL

☐ ☐ DPT ☐ TER ☐ O
CASA O RENO TRO

METRAJE

FORMA ADQUISICIÓN DEL BIEN DETALLADO CON ANTERIORIDAD:

NOMBRE DE LA MONTO DEL

☐ CRÉDITO INSTITUCIÓN FINANCIERA CRÉDITO
PLAZO

DESCRIBA LA PROCEDENCIA
☐ CONTADO DE LOS FONDOS CON QUE SE
ADQUIRIÓ EL BIEN
NOMBRE DE ANTERIORES
☐ HERENCIA O DONACIÓN PROPIETARIOS
PARENTEZCO

☐ OTROS DETALLE LA FORMA DE

ADQUISICIÓN

VEHÍCULOS
AÑO DE FECHA DE PROCEDENCIA DE LOS
MARCA Y MODELO N° DE PLACA PRENDADO AVALÚO
FABRICACIÓN ADQUISICIÓN FONDOS

TOTAL

CUENTAS EN INSTITUCIONES FINANCIERAS NACIONALES E INTERNACIONALES (Bancos, Cooperativas, otros)

LOS FONDOS QUE
No. DE FECHA DE APERTURA SE MANEJA EN LA
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN TIPO DE CUENTA PAÍS Y CIUDAD SALDO A LA FECHA
CUENTA (dd/mm/aaa) CUENTA PROVIENEN
DE

BANCO PICHINCHA 2208292097 28/06/2022 AHORROS ECUADOR, QUITO $00.00

5
 TOTAL

INVERSIONES
No. DE FECHA DE APERTURA FECHA DE VENCIMIENTO PAÍS DE PROCEDENCIA DE
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN VALOR INVERSIÓN
CERTIFICADO (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) APERTURA FONDOS

TOTAL

ACCIONES Y PARTICIPACIONES
PAÍS DONDE SE LOCALIZA PORCENTAJE PROCEDENCIA DE
NÚMERO DE ACTIVIDAD
SOCIEDADES O EMPRESAS LA ACCIÓN Y/O DE LOS FONDOS DEL VALOR TOTAL
RUC ECONÓMICA
PARTICIPACIÓN PARTICIPACIÓN CAPITAL INVERTIDO

TOTAL

PASIVOS
DESGLOCE DE DEUDAS CONTRAÍDAS
FECHA OTORGAMIENTO DE
NOMBRE DEL ACREEDOR O TIPO DE PAÍS DONDE SE MONTO ORIGINAL SALDO ACTUAL DE
LA DEUDA PLAZO
INSTITUCIÓN FINANCIERA OBLIGACIÓN LOCALIZA LA DEUDA DEL GRAVAMEN LA DEUDA
(dd/mm/aaaa)

TOTAL

PATRIMONIO

TOTAL ACTIVOS

TOTAL PASIVOS

TOTAL PATRIMONIO

DETALLE DE TARJETAS DE CRÉDITO

EMISOR FECHA DE EXPEDICIÓN (dd/mm/aaaa) VALOR CUPO OTORGADO

6
 VII. INFORMACIÓN LEGAL
Si responde SÍ a cualquiera de las preguntas a continuación, adjunte una hoja por separado que contenga una explicación detallada de dicha
conducta.

No. ANTECEDENTE RESPUESTA

¿Ha tenido alguna vez una sentencia (civil o criminal), una penalidad o sanción por fraude, robo o malversación de
1
fondos?
¿Ha estado involucrado(a) en una investigación por parte de una agencia gubernamental relacionada con
2
alegaciones o acusaciones de corrupción, cohecho (soborno) o fraude?
¿Ha recibido una solicitud de información, como una citación, por parte de una agencia gubernamental relacionada
3
con denuncias de corrupción, cohecho (soborno) o fraude?
¿Está actualmente bajo investigación por parte de un gobierno o entidad pública en algún país por, o está
4
realizando una investigación interna de, denuncias de corrupción, cohecho (soborno) o fraude?
¿Ha sido suspendido(a), excluido(a) o inhabilitado(a) alguna vez por alguna agencia de licencias profesional o
programa de credenciales del gobierno? (Ejemplos: asociación médica o de abogados, asociación de acreditación
5
de contadores públicos certificados, acreditación de investigación clínica, oficina de licencias
de
importación/exportación)

REFERENCIAS
TIPO DE RELACIÓN /
NOMBRE N° TELEFÓNICO / EXT. CORREO ELECTRÓNICO EMPRESA CARGO
PARENTEZCO

BERTA CENAIDA BAÑO DE LA CRUZ MADRE 09792537607 ivanchaluisa0@gmail.com AGRICULTURA AGRICULTOR

SEGUNDO MANUEL JOSE PADRE 0983075153 ivanchaluisa0@gmail.com AGRICULTURA AGRICULTOR

CHALUISA QUISHPE

CARLOS ALFREDO CONDOR CASA NOVIO 0983371099 carlos.tecniqm@gmail.com SUZUKI TECNICO

AUTOMOTRIZ

NANCY YOLANDA CHALUISA BAÑO HERMANA 0987273934 chaluisanancy10@gmail.com BODEGON DEL CAJERA
ARTESANO

JAIME DARIO RECALDE MONCAYO CUÑADO 0961704956 rmjdpnde@gmail.com POLICIA CABO SEGUNDO
NACIONAL

Declaro que soy una persona “Expuesta Políticamente”, por desempeñar o haber

desempeñado alguna dignidad Pública de elección popular o de alta responsabilidad de Estado.

Dignidad / Cargo / Entidad

Declaro que mantengo relaciones:

☐ Comerciales ☐ Contractuales ☐ Laborales o me encuentro asociado de cualquier

forma con una “Persona Expuesta Políticamente”.

Tipo de relación / Entidad

7
 “Declaro bajo juramento que: 1) La información detallada en este documento es veraz, íntegra y fidedigna y autorizo a la Policía
Nacional del Ecuador a realizar el análisis y/o validación que considere pertinentes respecto de esta información y cualquier otra
(incluye burós de crédito) que se pueda obtener de fuentes públicas o privadas en el momento que lo requiera, sin que este
hecho signifique violación alguna a mis derechos. Cualquier modificación la daré a conocer en el plazo máximo de 30 días luego
de ocurrido el cambio. En el evento de no realizarse ninguna modificación, me comprometo a actualizar por lo menos
anualmente esta información, suministrando la documentación legal requerida de acuerdo a la legislación vigente y aplicable.
En caso de incumplimiento de esta obligación asumo cualquier responsabilidad por tal omisión; 2) Conozco que en caso de
verificarse la falsedad de la información entregada, por el aspirante, para el análisis que realice la Policía Nacional del Ecuador,
esta entidad procederá con la separación inmediata del/a aspirante dentro de la selección, sin perjuicio de derivar la
información encontrada ante la Autoridad competente para su tratamiento; 3) Los bienes y fondos con los cuales opero
provienen de fuentes lícitas y no se destinarán a actividades relacionadas con la producción, consumo, comercialización y tráfico
de sustancias estupefacientes y psicotrópicas o cualquier otra actividad ilícita o relacionada al Lavado de Activos y el
Financiamiento de Delitos como el Terrorismo, eximiendo a la Policía Nacional del Ecuador de la comprobación de esta
declaración, sin perjuicio de lo cual el firmante autoriza a la Policía Nacional del Ecuador para que efectúe todas las
indagaciones que razonablemente considere oportuno realizar para comprobar el origen de tales bienes.; y, 4) En caso de que
se inicien investigaciones sobre mi persona, relacionadas con las actividades antes señaladas o de producirse transacciones
inusuales o injustificadas la Policía Nacional del Ecuador podrá proporcionar a las autoridades competentes toda la información
que disponga sobre las mismas o que le sea requerida. En tal sentido, renuncio a presentar en contra de la Policía Nacional del
Ecuador, sus funcionarios o empleados, cualquier reclamo o acción legal, judicial o extrajudicial, administrativa, civil, penal o
arbitral en la eventualidad de producirse tales hechos

FIRMA

PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIÓN

Certifico/certificamos que la firma que antecede concuerda con la registrada en los archivos interno y/o fue registrada en mi presencia
LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN DEL FORMULARIO:
ENTIDAD DE RECEPCIÓN:
NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE EL
FORMULARIO:
CARGO DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE EL
FORMULARIO:

FIRMA DEL FUNCIONARIO DE POLICÍA NACIONAL